001 hpb giri. 16.qxp

Transkript

Türk
HPB
Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Dergisi
Türk Hepato-Pankreato-Bilier Cerrahi Derneði Yayýn Organýdýr
©Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk SÜRELÝ YAYINLAR dizisi
“Türk HPB” Dergisi Editör: Prof. Dr. Ali Emre
Ýstanbul Üniversitesi, Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý
2008 Cilt 4 Sayý 4
ISSN 1305 - 4708
www.hpb.org.tr
“TÜRK HPB DERGÝSÝ”NÝN YAYIN HAKLARI
TÜRK HEPATO PANKREATO BÝLÝER CERRAHÝ DERNEÐÝ’NE AÝTTÝR.
Yasalar uyarýnca, bu yapýtýn basým haklarý Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.'ye aittir. Yazýlý
izin alýnmadan ve kaynak olarak gösterilmeden, elektronik, mekanik ve diðer yöntemlerle kýsmen veya tamamen kopya edilemez; fotokopi, teksir, baský ve diðer yollarla çoðaltýlamaz.
Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.
Ereðli Mah., Turgut Özal Cad., Börekçi Veli Sok., No. 4/A, 34104, Çapa - ÝSTANBUL
• Tel: (0212) 584 20 58 (3 hat) •
• Faks: (0212) 584 20 61 •
www.istanbultip.com.tr
[email protected]
Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk
Yayýna Hazýrlayan / Ýstanbul Medikal Yayýncýlýk Ltd. Þti.
Redaksiyon ve Düzelti / Prof. Dr. Yaman Tekant, Prof. Dr. Ýlgin Özden
Sayfa Düzeni / E. Recai Tosun (0212) 584 20 60/18 - 0532 410 77 19
Kapak / Özlem Arabacý (0212) 584 20 60/13
Baský ve Cilt / Ekspres Matbaacýlýk Ltd. Þti. (0212) 671 61 51
Türk HPB Dergisi’nin basýmýnda asitsiz kaðýt kullanýlmaktadýr
www.hpb.org.tr
Türk
HPB
TÜRK HEPATO - PANKREATO - BÝLÝER CERRAHÝ DERGÝSÝ YAZIM KURALLARI
“Türk HPB Dergisi” Türk Hepato-PankreatoBilier Cerrahi Derneði yayýn organýdýr. Yazým dili
Türkçe’dir. Derlemeler, özgün makaleler, klinik ve
deneysel notlar, vaka sunumlarý, hýzlý yayýnlar ve
editöre mektuplar yayýnlar. Dergi yýlda dört kez
(Ocak - Nisan - Temmuz - Ekim) yayýnlanýr. Daha
önce herhangi bir dilde özet dýþýnda yayýnlanmadýklarý veya deðerlendirme aþamasýnda olmadýklarý
bildirilen yazýlar yayýn kurulu tarafýndan ele alýnýr
ve hakem deðerlendirmesine sunulur.
Haberleþme
Yazýnýn asýl metni ve üç kopyasý (asýl metni içeren CD
ile beraber) aþaðýdaki adrese gönderilmelidir:
Prof. Dr. Ali Emre
Türk HPB Dergisi Editörü
Ýstanbul Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim
Dalý, Karaciðer Safra Yollarý Cerrahisi Birimi,
Monoblok, K:7 Çapa 34390 ÝSTANBUL.
Gönderilen yazýlarla ilgili olarak aþaðýdaki telefon, faks, e-postalara baþvurulabilir:
Telefon: 0212 6312113 / 0212 4142000/31259
Faks: 0212 6353082
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
[email protected]
Yazým kurallarý
Yazarlar "Biyomedikal Dergilere Gönderilen
Yazýlar Ýçin Tek Tip Kurallar”dan yararlanmalýdýrlar (Ann Intern Med 1997;126:36-47, JAMA
1997;277:927-34). Bu belge www.icmje.org
adresinde de bulunabilir.
Yabancý kökenli sözcüklerin Türk Dil Kurumu
tarafýndan önerilen karþýlýklarý esas alýnmalýdýr.
www.tdk.org.tr
Gönderilen bütün yazýlara, yazarlarýn tümü tarafýndan imzalanan, okunup onaylandýðýný belirten bir
mektup eklenmelidir.
Yazý kabul edildiði takdirde bütün baský haklarý
(copyright) dergiye geçmiþ olur.
Eðer metindeki malzeme, ilaç ve aletlerden
yazarlarýn yarar saðlamasý durumu veya böyle bir
olasýlýk varsa bu durum belirtilmelidir. Dergi bu
bilgiyi yayýnlayýp yayýnlamama hakkýna sahiptir.
Ýnsan denekleri üstündeki çalýþmalar 1975
Helsinki Bildirgesinin 1983’te düzenlenmiþ þekline uygun olmalý, her denekten bilgilendirilmiþ
onam alýnmalýdýr.
Metin kategorisi
Derleme
Yazar ilgili konuda yayýnlanmýþ çalýþmalarý ile
tanýnmýþ olmalýdýr. Bir konu geniþ literatür taramasý ile birlikte detaylý bir biçimde ele alýnmalýdýr. Bir özet verilmelidir.
Özgün makaleler
Metin her biri ayrý sayfalarda baþlayan bölümler
þeklinde gönderilmelidir: Özet (Türkçe ve Ýngilizce, en fazla 200 sözcük)-giriþ-gereç ve yöntemler-bulgular-sonuçlar-kaynaklar-þekil veya resim
alt yazýlarý bulunmalýdýr.
Türk
HPB
Klinik veya deneysel notlar
Baþlýk sayfasý
Özgün gözlemler, bir yöntemin yararlý varyasyonlarý, sýk rastlanan teknik güçlükler için pratik
çözümler bildirilebilir. Altýyüz kelimeyi aþmamalý, kýsa bir özet verilmelidir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Vaka sunumu
500 kelimeyi geçmemeli, kýsa bir özet verilmelidir.
Hýzlý yayýnlar
Araþtýrýcýlar çabuk iletmek istedikleri özgün bulgularý 600-1200 kelimelik ön raporlar halinde bu
bölümde deðerlendirebilirler. Kýsa bir özet verilmeli,
bu kategorinin seçilme nedeni açýklanmalýdýr.
Editöre mektuplar
Yayýnlanan herhangi bir yazý hakkýnda görüþler bu
bölümde iletilebilir. Ayrýca özgün makale boyutlarýnda olmayan yazýlara yer verilebilir. Bu yazýlar
toplam 1200 kelime, 10 kaynak, 2 adet resim, þekil
veya tabloyu aþmamalýdýr.
Makalenin baþlýðý (Türkçe ve Ýngilizce)
Yazarlarýn isim ve soyisimleri
Çalýþmanýn yapýldýðý kurum veya kurumlar
Haberleþme adresi (telefon, faks ve e-posta)
Mali destek kaynaklarý
Metin kategorisi
Anahtar sözcük (3-10 kelime)
Özet
Her yazýda en fazla 200 sözcük içeren Türkçe ve
Ýngilizce özet olmalýdýr. Özet þu þekilde yapýlandýrýlmalýdýr: amaç, yöntem, bulgular ve sonuçlar.
Kaynaklar
Metinde geçiþ sýralarýna göre numaralandýrýlmalýdýr. Dergi adlarý Index Medicus sistemine
göre kýsaltýlmalýdýr. Kaynaklara atýflar "tek tip
kurallar"a uygun olmalýdýr. Kaynaklarýn doðruluðu yazarýn sorumluluðundadýr.
Örnek
Tablo, resim ve þekiller
Kullanýlan gereç özgün olmalýdýr. Alýntý yapýldýðýnda ilgili yayýnevinin yazýlý izni gereklidir. Her tablo
veya þekil ayrý sayfada verilmelidir. Resmin arkasýna aþaðýdaki bilgiler kaydedilmelidir:
1. Üst taraf okla gösterilmelidir.
2. Tablo, þekil veya resmin numarasý yazýlmalýdýr.
3. Ýlk yazarýn ismi belirtilmelidir.
4. Fotoðraflar kaliteli olmalýdýr. Renkli basým, masraf yazarlar tarafýndan karþýlandýðý takdirde
mümkündür.
Makale: Hermanek P, Sobin L, Wittekind C. How
to improve the present TNM staging system.
Cancer 1999;86:2189-91.
Kitap: Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, Senn
T, Beger H.G. Chronic pancreatitis with inflammatory mass in the head of the pancreas.: a special
entity. Chronic pancreatitis (Beger HG, Büchler
M, Ditschuneit H, Malfertheiner P, eds). 2nd-ed.
Springer-Verlag, Heidelberg 1990:41-7.
Türk
HPB
Editör
Ali Emre, Ýstanbul
Yardýmcý editörler
Yaman Tekant, Ýstanbul
Ýlgin Özden, Ýstanbul
Onursal üye
OrhanArýoðul, Ýstanbul
Bilimsel danýþma kurulu
Osman Abbasoðlu, Ankara
Koray Acarlý, Ýstanbul
Bülent Acunaþ, Ýstanbul
Ethem Alhan, Trabzon
Aydýn Alper, Ýstanbul
Hüseyin Astarcýoðlu, Ýzmir
Ýbrahim Astarcýoðlu, Ýzmir
Fuat Atalay, Ankara
Sema Aydoðdu, Ýzmir
Orhan Bilge, Ýstanbul
Mehmet Çaðlýkülekçi, Mersin
Yýlmaz Çakaloðlu, Ýstanbul
Saadettin Çetiner, Ankara
Ahmet Çoker, Ýzmir
Aydýn Dalgýç, Ankara
Alper Demirbaþ, Antalya
Haluk Demiryürek, Adana
Þükrü Emre, New Haven
Sadýk Ersöz, Ankara
Ertuðrul Göksoy, Ýstanbul
Haldun Gündoðdu, Ankara
Alihan Gürkan, Antalya
Sedat Karademir, Ýzmir
Hamdi Karakaya, Ankara
Zeki Karasu, Ýzmir
Kaan Karayalçýn, Ankara
Selim Karayalçýn, Ankara
Cüneyt Kayaalp, Malatya
Sabahattin Kaymakoðlu, Ýstanbul
Murat Kýlýç, Ýzmir
Sadýk Kýlýçturgay, Bursa
Vedat Kýrýmlýoðlu, Malatya
Atilla Ökten, Ýstanbul
Durkaya Ören, Erzurum
Yýlmaz Özen, Bursa
Yalçýn Polat, Erzurum
Ýzzet Rozanes, Ýstanbul
Ýskender Sayek, Ankara
Özlem Süoðlu, Ýstanbul
Ýbrahim Taçyýldýz, Diyarbakýr
Hasan Taþçý, Ýstanbul
Yaman Tokat, Ýstanbul
Nurdan Tözün, Ýstanbul
Özgür Yaðmur, Adana
Cumhur Yeðen, Ýstanbul
Hasan Yersiz, Los Angeles
Sezai Yýlmaz, Malatya
Zeki Yýlmaz, Kayseri
Cihan Yurtaydýn, Ankara
Yýldýray Yüzer, Ýstanbul
Türk
HPB
Ýçindekiler
136
Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn Analizi ve Tedavi Yaklaþýmlarýmýz
Mehmet Çaðlýkülekçi, Musa Dirlik, Hakan Canbaz, Özgür Türkmenoðlu,
Uður Altun, Semra Erdoðan, Süha Aydýn
146
Safra Yolu Hastalýklarýnda Per oral Kolanjioskopinin Yeri ve Önemi
(erken dönem sonuçlarýmýz)
Gökhan Adaþ, Muharrem Battal, Oðuzhan Karatepe, Emin Gürbüz,
Servet Karahan
151
Akut Biliyer Pankreatitli Hastalarda Ýlk Baþvuru Sýrasýnda Laparoskopik
Kolesistektomi Uygulamasýnýn Yeri
E. Özlem Gür, Hüdai Genç, Ulaþ Urgancý, A. Serhat Gür,
Burhan Yolcuoðlu, Cengiz Tavusbay, Mehmet Hacýyanlý
156
Pankreas Kistadenomu: Olgu Sunumu
Ýlhan Karabýçak, Murat Yýldýrým, Bekir Kuru, Murat Danacý, Mete Kesim
160
Komplet Duplike Safra Kesesi: Olgu Sunumu
Leyla Özel, Melih Kara, Osman Krand, Erdal Erdoðdu, Ýbrahim Berber,
Pýnar Ata Eren, Ýzzet Titiz
Türk HPB 2008 Cilt 4 Sayý 4
Vaka Sunumu
Türk HPB
Leyla Özel, Melih Kara, Osman Krand, Erdal Erdoðdu,
Ýbrahim Berber, Pýnar Ata Eren, Ýzzet Titiz
Haydarpaþa Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi 1. Genel Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL
Özet
Safra kesesi anomalileri nadirdir. Sað üst kadran aðrýsý ve bulantý ile acil servise baþvuran 45 yaþýnda bir erkek hastanýn ultrasonografisinde ve magnetik rezonans görüntülemesinde bilobüle safra kesesi saptandý. Safra yollarýnda bir anomali yoktu.
Cerrahi eksplorasyon birbiri ile iþtiraký olmayan çift safra kesesinin varlýðýný ortaya koydu. Her iki safra kesesi için açýk kolesistektomi uygulandý. Ameliyat sonrasý dönem olaysýz seyretti.
Anahtar kelimeler: duplike safra kesesi, açýk kolesistektomi
Case Report
Complete Duplicated Gallbladder: A Case Report
Summary
Anomalies of the gallbladder are rare. We present here a 45-year -old male patient who was admitted to the Emergency
Department of Haydarpaþa Teaching and Research Hospital with the complaints of right upper abdominal pain and nausea.
Ultrasonography and magnetic resonance imaging displayed bilobulated gallbladder with normal biliary tree. Surgical exploration
revealed two gallbladders without an obvious communication. Open cholecystectomy was performed for both gallbladders.
Postoperative period was uneventful.
Key words: duplicated gallbladder, open cholecystectomy
Giriþ
Vaka
Safra kesesinin duplikasyon anomalileri nadir olup
görülme sýklýðý 1/3000 ila 1/12000'dir1. Ýlk kez
1674 yýlýnda Blasius tarafýndan bildirilmiþ, Harlaftis ve ark. 200 vakalýk bir diziyi yayýnlamýþlardýr2.
Duplikasyon anomalileri beþ tip olarak sýnýflandýrýlmýþ olup bunlarýn bilinmesi olasý komplikasyonlarýn azaltýlmasý açýsýndan önemlidir. Bu sunumda,tedavi etme fýrsatýný bulduðumuz bir hasta nedeniyle bu anomaliler gözden geçirilmiþtir.
Kýrkbeþ yaþýnda erkek hasta polikliniðimize sað
üst kadran aðrýsý, bulantý, kusma yakýnmasý ile
baþvurdu. Fizik muayenede sað üst kadranda hassasiyet saptandý. Alanin transaminaz (ALT)
113IU/L (30-65), Aspartat transaminaz (AST) 75
IU/L (15-37), WBC 12.4 10 3/mL idi. Çekilen ultrasonografide (US) safra kesesi bilobule olup her
iki kese lümeninde en büyüðü 12 mm çapýnda kalküller saptandý. Manyetik rezonans kolanjiyopankreatografi (MRKP)'de birbiri ile belirgin luminal
Leyla Özel,
Haydarpaþa, Numune Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi,
1. Genel Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL
160
Tablo 1. Safra kesesinin duplikasyon anomalilerinin sýnýflamasý
Tip I
Septumlu tip: Safra kesesi bir septumla ikiye bölünmüþtür.
Tip II
Bilobüle tip (V tipi): Kese fundusta ayrýlmýþ, boyun kýsmýnda birleþmiþtir.
Tip III
Tam duplikasyon (Y tipi): Ýki ayrý safra kesesi vardýr. Sistik kanallar ana safra yoluna açýlmadan birleþir.
Tip IV
Tam duplikasyon (H tipi): Ýki ayrý safra kesesi ve iki ayrý sistik kanal vardýr. En sýk görülen tiptir.
Tip V
Tam duplikasyon (trabeküler tip): Aksesuar safra kesesinin kanalý sað hepatik kanala açýlýr.
iliþkisi bulunmayan, koledoka iki ayrý sistik kanal
ile açýlan, içinde kalkülleri bulunan iki ayrý safra
kesesinin olduðu görüldü (Resim 1-2).
Hastaya bu anatomik varyasyondan dolayý
cerrahi sýrasýnda bir komplikasyona neden olmamak için açýk kolesistektomi uygulandý.Kolesistektomi sonrasý hasta postoperatif birinci gün sorunsuz taburcu edildi.
travmaya yol açmadan ameliyatý tamamlamak
için hastaya açýk kolesistektomi uyguladýk.
Biliyer sistem varyasyonlarýnýn varlýðý açýk
kolesistektomi (AK) yada laparoskopik kolesistektomi (LK) operasyonlarýný komplike hale getirilebilmekte ve yatrojenik travmalara yol açabilmektedir7-9. Pek çok seride major safra yolu yaralanmasý oraný AK'de %0.1-0.2 iken LK'de %0.4
veya daha yüksek bulunmuþtur10.
Safra yollarý cerrahisinde komplikasyon oranýný arttýrabilecek obezite, akut kolesistit, lokal
hemoraji gibi faktörlerin yaný sýra biliyer anatomide görülebilecek varyasyonlar operasyon sýrasýnda tanýnmadýklarý takdirde hasar görme olasýlýðýný arttýran bir risk faktörüdür6-8. AK'de ana safra kanalýnýn lokalizasyonu LK'ye göre nispeten
daha kolay olup dikkatli bir diseksiyon ile varyasyonlar daha kolay tespit edilebilmektedir9,11.
Duplike keselerde özellikle de çift sistik kanala sahip duplikasyonlarda safra yolu yaralanma
Tartýþma
Safra kesesinin doðumsal duplikasyonu nadir
görülen bir anatomik malformasyondur ve sýklýkla kolesistektomi sýrasýnda insidental olarak bulunur (Tablo 1)3-6. Bizim olgumuzda biliyer kolik
yakýnmalarý ile acil servise baþvuran hastada yapýlan US ile çift safra kesesi görüldü. Yapýlan
MRKP de ise safra keselerinin iki ayrý sistik kanalla ana hepatik kanala açýldýðý saptandý. Bu nadir varyasyondan dolayý anatomik yapýlarý güvenli bir þekilde ortaya koyarak, yatrojenik bir
1
2
Resim 1-2. Koledoka iki ayrý sistik kanal ile açýlan, içinde kalkülleri bulunan iki ayrý safra kesesi.
161
Özel L ve ark.
riski daha fazladýr. Bu nedenle LK konusunda ýsrarcý olmamalý, ameliyat sýrasýnda en ufak þüphede açýða geçilmelidir.
Literatürde reoperasyon gerektiren vakalar
bildirilmiþtir. Vaka sunumunda bir yýl önce safra
taþý nedeni ile laparoskopik kolesistektomi yapýlan bir olgu bir yýl sonra obstrüktif ikter nedeni
ile tekrar baþvurmuþ ve çekilen abdominal ve
MRKP’de bir safra kesesinin daha varlýðý ortaya
konulmuþtur4,5. Yine Demetriades ve ark.11 yayýnladýklarý makalelerinde laparoskopik kolesistektomi sonrasý aðrý ve sarýlýkla ortaya çýkan remnant safra kesesi olgularýný tekrar opere ettiklerinden bahsetmiþlerdir11.
Ameliyat öncesi ileri görüntüleme yöntemleri
ile bu anatomik varyasyonlarýn ortaya konulmasý,
safra yollarýnda bir hasarýn oluþmasýný ve gereksiz reoperasyonu önlemede önemli bir rol oynar.
Bu nedenle safra yollarý varyasyonlarýný bilmek,
cerrahi sýrasýnda karþýlaþýldýðýnda ortaya koymak
oluþabilecek komplikasyonlarý önlemek açýsýndan son derece önemlidir. Son yýllarda MRKP ile
anatomik varyasyonlarýn erken ve doðru bir þekilde tanýnmasý cerrahýn uygun operasyon tekniði
seçimine de yardýmcý olmaktadýr.
Kaynaklar
1.
Skandalakis JE, Gray SW, Rowe JS. Anatomical Complications
in General Surgery
2. Harlaftis N, Gray SW, Skandalakis JE. Multiple gallbladders.
Surgery Gynecol Obstet 1977;145:928-34.
3. Papaziogas B, Lazaridis C, Paraskevas G, et al. A variant of the
double gallbladder. A possible cause of cholelithiasis? Folia
Morphol (Warsz) 2005;64:229-32.
4. Singh B, Ramsaroop L, Allopi L, Moodley J, Satyapal KS.
Duplicate gallbladder: an unusual case report. Surg Radiol Anat
2006;28:654-7.
5. Marin-Pineda R, Arnaud- Carreno C, Leyva - Ramos A, MarinDominguez R. Accessory gallbladder. Diagnosis by ERCP. Rev
Gastroenterol Mex 2002;67:100-2.
6. Cueto Garcia J, Weber A, Serrano Berry F, tanur Tatz B. J Laparoendosc Surg 1993;3.153-5.
7. Mortele K, Ros PR. Anatomic variants of the biliary tree: MR
cholangiographic findings and clinical applications. Am J Roentgenol 2001;177:389-94.
8. Taourel P, Bret PM, Reinhold C, Barkun AN, Atri M. Anatomic
variants of the biliary tree: diagnosis with MR cholangiopancreatography. Radiology 1996;199:521-7.
9. Martin RF, Rossi RL. Bile duct injuries: spectrum, mechanisms
of injury, and their prevention. Surg Clin North Am
1994;74:781-803.
10. Michael J. Zinner, Stanley W. Ashley. Gallbladder and bile
ducts. In :Maingot's Abdominal operations 11 th ed . Mc Graw
Hill 2007:847-921.
11. Demetriades H, Pramateftakis MG, Kanellos I, Angelopoulos
S, Mantzoros I, Betsis D. Retained gallbladder remnant after laparoscopic cholecystectomy. J Laparoendosc Adv Surg Tech
2008;18:276-9.
162
Vaka Sunumu
Türk HPB
Pankreas Kistadenomu
Ýlhan Karabýçak1, Murat Yýldýrým1, Bekir Kuru1, Murat Danacý2, Mete Kesim1
Ondokuz Mayýs Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, SAMSUN
Ondokuz Mayýs Üniversitesi, Týp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalý, SAMSUN
Özet
Pankreasýn seröz kistadenomlarý çok nadir görülmektedir. Hastalar genellikle asemptomatiktir. Semptomatik hastalar genellikle kistin basýsýna baðlý olarak karýn aðrýsý yakýnmasý ile baþvururlar. Taný çoðu zaman radyolojik görüntüleme ile rastlantýsal olarak konur.
Pankreasýn seröz kist adenomlarýnýn tedavisi tartýþma konusudur. Genel görüþ semptomatik olmayan hastalarýn takip edilmesidir. Semptomatik ve 4 cm'den büyük lezyonu olan hastalarda cerrahi rezeksiyon önerilmektedir. Bu yazýda karýn aðrýsý þikayeti ile baþvuran ve pankreas baþýnda kistik kitle saptanan hastanýn rehberliðinde pankreasýn selim kistlerine yaklaþým irdelenmiþtir.
Anahtar kelimeler: Pankreas, kistadenom
Case Report
Pancreas Cystadenoma
Summary
Serous cystadenomas of the pancreas are rare. Patients are generally asymptomatic although some cases have symptoms due to
compression of the tumor to adjacent organs. Diagnosis is incidental during a radiologic examination for another disease. Management is under debate and close follow-up is recommended although surgical resection in symptomatic lesions and in tumors larger
than 4 cm is advised. In this brief report we present a case with a cystic mass in the head of the pancreas.
Key words: pancreas, cystadenoma
niyle pankreasýn seröz kist adenomlarýnýn tedavisi tartýþma konusudur. Kliniðimizde tedavi ettiðimiz bir kist adenom olgusunu sunmayý ve güncel
literatürü gözden geçirmeyi uygun bulduk
Giriþ
Pankreasýn seröz kistadenomlarý çok nadir görülmektedir ve hastalar genellikle asemptomatiktir.
Semptomatik hastalar ise sýklýkla kistin basýsýna
baðlý olarak karýn aðrýsý yakýnmasý ile baþvururlar. Taný radyolojik görüntüleme ile rastlantýsal
olarak konulmaktadýr.
Nadir görülmesi ve habaset potansiyeli olan
kistik tümörlerden ayýrýmýnýn güç olmasý nedeÝlhan Karabýçak , Ondokuz Mayýs Üniversitesi Týp Fakültesi Genel Cerrahi Anabilim Dalý
Kurupelit, Samsun
[email protected] [email protected]
Olgu Sunumu
Altmýþ üç yaþýnda kadýn hasta epigastrik bölgede
6 aydýr var olan karýn aðrýsý þikayeti ile kliniðimize baþvurdu. Hastanýn fizik muayenesinde ve öz156
geçmiþinde bir özellik saptanmadý. Laboratuar
tetkikleri tümör belirteçleri dahil, normal olarak
saptandý. Batýn ultrasonografisinde (US) pankreasta küçük kistik lezyon tespit edildi. Tüm batýn
bilgisayarlý tomografisinde (BT) pankreas baþboyun bileþkesinde yerleþmiþ, öne doðru egzofitik büyüme gösteren, mide ile temas halinde, lobüle konturlu düzgün sýnýrlý 4x4 cm boyutlarýnda,
kalýn septasyonlarý bulunan, multiloküle görünümde kistik kitle lezyonu saptandý (Resim I).
Hastaya BT eþliðinde ince iðne aspirasyon biopsisi uygulandý. Sitolojik incelemede kan elemanlarý ile kaplý bir zeminde histiyositler izlenmiþ
olup epitelyal hücre içermemesi nedeni ile kesin
taný konulamadý. Hastanýn karýn aðrýsýnýn devam
etmesi ve kesin tanýsýnýn olmamasý nedeniyle
ameliyata karar verildi. Eksplorasyonda pankreas
baþ kesiminde mide inferioruna uzanan 4x5 cm
çapýnd egzofitik kitle saptandý (Resim 2). Bu kistik kitle eksize edilerek frozen incelemeye gönderildi. Frozen inceleme sonucunun selim kistik oluþum gelmesi üzerine pankreas baþýndaki açýklýða
omentopeksi ve kapitonaj uygulandý. Postoperatif
dönemde komplikasyon geliþmeyen hasta 4. gün
taburcu edildi. Kistin patolojik incelemesi pankreasýn seröz kistik adenomu olarak belirtildi.
Hastaya ameliyattan 1 ay sonra kontrol amaçlý çekilen batýn BT' de bir özellik saptanmadý.
(Resim 3).
Tartýþma
Pankreasýn kistik tümörleri görüntüleme yöntemlerinin sýk kullanýlmasý nedeniyle daha sýk saptanmaktadýr ve pankreasýn kistik lezyonlarýnýn yaklaþýk %10'unu oluþturmaktadýr1,2. Pankreasýn en sýk
görülen kistik tümörleri; seröz kistadenom, müsinöz kistadenom, intraduktal papiller müsinöz neoplazm, solid psödopapiller neoplazmdýr3. Selim kistadenomlar (seröz ve müsinöz) pankreasýn kistik
tümörlerinin yaklaþýk %75'ini oluþturmaktadýr4,5.
Seröz kistik neoplaziler genelde kadýnlarda ve
ortalama 65 yaþ civarýnda görülür5. Pankreasýn
kistik neoplazileri genellikle asemptomatiktir.
Hastalarýn çoðu radyolojik görüntüleme ile rastlantýsal olarak saptanýr6. Semptomatik hastalar
genellikle kistin basýsýna baðlý olarak karýn aðrýsý
þikayeti ile baþvururlar. Bu hastalarda daha az
sýklýkla kilo kaybý, bulantý, iþtahsýzlýk, ishal, distansiyon þikayetleri bulunabilir7. Pankreas baþýndaki seröz kist adenomun safra yollarýna basýsý
sonucu sarýlýk ile baþvurmuþ hastalar bildirilmiþtir8-11. Bizim olgumuz uzun süredir var olan karýn
aðrýsý þikayeti ile kliniðimize baþvurmuþtu.
Taný yöntemi olarak en çok batýn US ve BT
kullanýlýr. Kistlerin sayýsý ve boyutlarý ayýrýcý taný
için çok önemlidir. BT'de çok sayýda septasyonlarý olan, küçük bal peteði þeklinde kitle görülebilir3. Olgularýn %10-30'unda septa içinde kalsifikasyon ve santral skar bildirilmiþtir. Makrokistik
Resim 1. BT'de pankreas baþ-boyun bileþkesinde yerleþmiþ,
anterÝor kesimine doðru egzofitik büyüme gösteren, mide ile
temas halinde, lobüle konturlu düzgün sýnýrlý 4x4 cm boyutlarýnda, kalýn septasyonlarý bulunan, multiloküle görünümde kistik
kitle lezyonu görülmektedir.
Resim 2. Eksplorasyonda pankreas baþ kesiminde mide inferioruna uzanan 4x5 cm çapýnda kistik kitle saptandý.
157
Karabýçak Ý ve ark.
oluþur. Seröz kistiktümörlerin sýnýflandýrmasýnda, lezyonun makroskopik görünümü-kistlerin
boyutu ve sayýsý-yaný sýra, histopatolojik özellikleri de önemlidir18,19.
Pankreasýn seröz kist adenomlarýnýn tedavisi
tartýþma konusudur. Genel görüþ semptomatik olmayan hastalarýn takip edilmesidir5. Semptomatik ve 4 cm'den büyük lezyonu olan hastalarda
cerrahi rezeksiyon önerilmektedir13. Kistin lokalizasyonu, büyüklüðü ve hastada oluþturduðu bulgulara göre palyatif veya küratif cerrahi giriþimler yapýlabilir. Pankreasýn seröz kist adenomlarýnýn cerrahi tedavisi için kistin kýsmi rezeksiyonu,
fenestrasyon, enükleasyon, whipple ameliyatlarý
bildirilmiþtir8. Bu cerrahi tedaviler laparoskopik
olarak da yapýlabilmektedir20.
Resim 3. Hastaya ameliyattan 1 ay sonra kontrol amaçlý çekilen batýn BT' de bir özellik saptanmadý
adenomlarda lokuller daha büyüktür ve septasyon daha azdýr3. Endoskopik ultrasonografi ile
kistin morfolojisi hakkýnda daha detaylý bilgi elde edinilebilir12.
Pankreasýn seröz kist adenomlarýnýn ayýrýcý tanýsýnda psödokist, retansiyon kistleri, çok nadir
seröz kist, adenokarsinom, müsinöz kistik neoplazm, intraduktal neoplazmlar akýlda tutulmalýdýr.
Endoskopik ultrasonografi eþliðinde ve/veya perkutan yapýlan ince iðne apirasyon biyopsisi ile
kist içeriði incelenebilir. Kist sývýsý içinde tümör
belirteçleri, arnilaz, lipaz bakýlmasý ayýrýcý tanýda
yardýmcý olmaktadýr. Psödokisti olan hastalarýn
geçirilmiþ pankreatit öyküsü veya travma hikayesi genellikle mevcuttur13. ERCP ile psödokist ve
intraduktal papiller pankreatik tümöderin ayýrýcý
tanýsý yapýlabilir. BT incelemede seröz kistik lezyonlarda intrarnural kalsifikasyon mevcut iken
müsinöz kistik neoplasmlarda ve psödokistlerde
periferal kalsifikasyon gözlenir.
Seröz kistadenomlar genelde selim kabul edilmekle birlikte son yýllarda habis formu olan seröz
kistadenokarsinoma vakalarý bildirilmiþtir14. Seröz kist adenomIarda habis transformasyon %3
oranýnda bildirilmiþtir. Þimdiye kadar karaciðer
metastazý geliþen ?? seröz kist adenom vakasý bildirilmiþtir15,16.
Seröz kist adenomlarýn makroskopik tipini ilk
olarak Lewandrowski 1992 yýlýnda tanýmlanmýþtýr17. Patolojik incelemede küboidal veya yassý þekilli, küçük oval santral yerleþimli nükleuslu ve
soluk þeffaf sitoplazmalý benzer hücre tiplerinden
Sonuç
Pankreasýn seröz kistik adenomlarý nadir görülen
selim lezyonlardýr. Pankreasýn kistik diðer lezyonlarýndan özellikle kistadenokarsinomlardan
ve müsinöz kistik lezyonlardan ayýrýcý tanýlarýnýn
yapýlmasý gerekmektedir. Cerrahi tedavisi tartýþma konusu olmakla birlikte semptomatik hastalarda ve ayýrýcý tanýsýnýn ameliyat öncesi kesin
olarak konulamamasý nedeniyle cerrahi giriþim
önerilmektedir.
Kaynaklar
l.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
158
Barreto G, Shukla PJ, Ramadwar M, Arya S, Shrikhande SV.
Cystic tumours of the pancreas. HPB (Oxford) 2007;9:259-66.
Femandez-del Castillo C, Warshaw AL. Cystic tumors of the
pancreas. Surg Clin Nort Am 1995;75:101-16.
Garcea G, Ong SL, Rajesh A, et al. Cystic lesions of the pancreas. A diagnostic and management dilemma. Pancreatology
2008;8:236-51.
Le Borgne J. Cystic tumours of the pancreas. Br J Surg
1998;85:577-9.
Sarr MG, Kendrick ML, Nagorney DM, Thompson GB, Farley
DR, Farnell MB. Cystic neoplasms of the pancreas: benign to
malignant epithelial neoplasms. Surg Clin Nort Am
2001;81:497-509.
Sarr MG, Murr M, Smyrk TC, et al. Primary cystic neoplasms
of the pancreas: neoplastic disorders of emerging importancecurrent stateof-the art and unanswered questions. J Gastrointest
Surg 2003;7:417-28.
Kiely JM, Nakeeb A, Komorowski RA, Wilson SD, Pitt HA.
Cystic pancreatic neoplasms: Enucleate or resect? J Gastrointest
Surg 2003;7:890-7.
Watanabe H, Ohtsubo K, Yamaguchi Y, et al. Successful cystic
fenestration for a macrocystic serous cystadenoma of the pancreas causing obstructive jaundice: Report of a case. Surg Today 2006;36:89-93.
Kishi S, Takeuchi T, Hinohara T, et al. Serous cystadenoma of
the pancreatic head. Report of a case. Geka 1979;41:404-6.
10. Rin H. Two cases of the pancreatic tumor mimicking cancer.
Sindan To Chiryo (Diagnosis Treatment) 1987;75.1358-61.
11 Hirata M, N agahori J, Kamita N, Miura K, Komuro H. A case
of serous cystadenoma of the pancreas with obstructive jaundice. J Biliary Tract Pancreas 1988;9:1111-6.
12. Wiersema MJ, Vilmann P, Giovannini M, Chang KJ, Wiersema
LM. Endosonography-guided fine-needle aspiration biopsy:
Diagnostic accuracy and complication assessment. Gastroenterology 1997;112:1087-95.
13. Rojai J. Rasai and Akkerman's. Surgucel patoloji, 9 ed. Piladelphia. Mosby 2004;10756.
14. C Lundstent, S Dasiskiba. Serous and musinous cystadeno
a/cystadenocarsinoma of the pancreas. Abdomin imag
2000;5:20 1-6.
15. Strobbel O, Z'Graggen K, Schmitz-Winnenthal FH, Friess H,
Kappelar A, Zi.mmerman A. RÝsk ofmalignancy in serous eys-
tic neoplasms of the pancreas. Dgestion 2003;68:27-33.
16. Salvia R, Festa I, Butturini G, et al. Pancreatic cystic tumours.
Minerva Chir 2004;59:185-207.
17. Lewandrowski K, Warshaw A, Compton C, Maeroeystie serous
cystadenoma of the panereas. A variant ofserous cystic adenoma. Hum Pathol 1992;23:871-5.
18. Doðan B, Bahadýr B, Kökten N, Uçan B, Özdamar Þ. Pankreasýn seröz kistadenomu (mikrokistik adenom) olgu sunumu
Akademik Gast. Dergisi 2066;5:130-3.
19. Kosmahl M , Pauser U , Peters K et al. Cystie neoplasms of the
panereas and tumor-like lesions with eystie features:s review of
418 eases and a classifieation proposal. Virehows Arch
2004;445:168-78.
20. Baba M, Yoshioka U, Saotome T, et al. A case of von HippelLindau's disease and multiple serous cystadenoma of the pancreas showing pancreatic erine and exoerine disordes and biliary
stenosisi. J Jpn Soe Intem Med 1996;85:1765-7.
159
Akut Biliyer Pankreatitli Hastalarda Ýlk Baþvuru Sýrasýnda
Laparoskopik Kolesistektomi Uygulamasýnýn Yeri
Türk HPB
E. Özlem Gür1, Hüdai Genç1, Ulaþ Urgancý1, A. Serhat Gür2,
Burhan Yolcuoðlu1, Cengiz Tavusbay1, Mehmet Hacýyanlý1
Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Cerrahi Kliniði1, ÝZMÝR
Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 1. Cerrahi Kliniði2, ÝZMÝR
Özet
Son yýllarda endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi (ERCP) kullanýmýnýn artmasý ile, biliyer pankreatit nedeniyle tedavi edilen
hastalara, semptomlarý geriledikten sonra taburcu etmeden laparoskopik kolesistektomi (LK) uygulanmasý yaygýnlaþmýþtýr. Bu çalýþmada, akut biliyer pankreatit nedeniyle tedavi edilen hastalarda ayný yatýþta LK uygulamasýnýn güvenilirliðini saptamayý amaçladýk.
Akut biliyer pankreatit nedeniyle týbbi tedavi uygulanan ve ayný yatýþta LK yapýlan hastalar çalýþmaya dahil edildi. Hastalarýn, yaþ,
cinsiyet, baþvurudaki þikayet, laboratuar bulgularý ve ultrasonografi (US) bulgularý deðerlendirildi. Biyokimyasal parametreler ve US
bulgularýna göre hastalara ERCP uygulandý. Hastalar rekürren pankreatit ve sarýlýk açýsýndan ortalama 20 ay takip edildi.
Kliniðimize 1 Kasým 2001-1 Kasým 2006 tarihleri arasýnda akut biliyer pankreatit tanýsýyla yatýrýlan 73 hastanýn 47'sine ayný yatýþta
týbbi tedavinin ardýndan LK uygulandý. Bu 47 hastanýn 36'sý (%76.5) kadýn, 11'i (%23.5) erkek olup yaþ ortalamasý 59.5 (29-79) idi.
Yüksek alkelen fosfataz, yüksek total bilirübin deðeri ve US'de ana safra kanalýnda geniþlik saptanan 13 hastaya ERCP yapýldý. Bunlardan 3'ünde ana safra kanalýnda taþ saptandý. Kýrkyedi hastanýn birinde açýk cerrahiye geçildi (%2.1). Postoperatif ortalama yatýþ
süresi 2.7 gün olarak bulundu. Ortalama 20 aylýk takipte rekürren pankreatit veya sarýlýk tespit edilmedi.
Sonuç olarak, akut biliyer pankreatitli hastalarda ERCP, laboratuar bulgularý ve US bulgularý göze alýnýp selektif olarak uygulanabilir. LK akut biliyer pankreatitli hastalarýn ilk yatýþlarýnda, týbbi tedavi sonrasýnda güvenle uygulanabilir.
Anahtar kelimeler: laparoskopik kolesistektomi, biliyer pankreatit, ERCP
Laparoscopic Cholecystectomy at Initial Admission in Patients With Acute Biliary Pancreatitis
Summary
In recent years, with widespread availabilit of endoscopic retrograde choledocopancreatography (ERCP), laparoscopic cholecystectomy (LC) in the same admission after regresiv of the symptoms of biliary pancreatitis has become popular. In our
study, thus, we aimed to determine the safety of performing LC at the same admission.
Patients with acute biliary pancreatitis which underwent LC after medical treatment were included in this study. The patients
were evaluated regarding age, sex, main complaint at admission, biochemical parameters, and ultrasound (US) findings. Selective ERCP was indicated by with biochemical parameters and US findings. The patients were followed for a mean time of 20
months for recurrent pancreatitis and jaundice.
Seventy-three patients were hospitalized for acute biliary pancreatitis between November 1st 2001 and November 1st 2006.
Forty-seven of these patients were included in the study because they underwent LC in the same admission after the medical
treatment. The mean age was 59.5 (32-79), 11 were male (23.5%) and 36 were female (76.5%). LC was performed successfully on 46 of the 47 patients (97.8%). High alkaline phosphatase, high bilirubin levels, and dilatation of the common bile duct
were present in 13 patients. ERCP was performed on these patients. No complication related to ERCP occurred. Mean postoperative hospitalization period was 2.8 days. There was no mortality. In the follow up period of 20 months, no jaundice or recurrent pancreatitis was observed.
Performed conclusion, ERCP should only beformed when laboratory and US findings entail it. Laparoscopic cholecystectomy
can safely be achieved in patients with acute biliary pancreatitis in the initial admission.
Key words: laparoscopic cholecystectomy, biliary pancreatitis, ERCP
Özlem Gür
Ýzmir Atatürk Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi
2. Cerrahi Kliniði Yeþilyurt/Ýzmir
[email protected]
151
Gür ÖE ve ark.
ðerlendirildi. Ranson kriterleri 3'ün altýnda olan
hastalar hafif, 3 ve 3'ün üstünde olan hastalar aðýr
pankreatit olarak kabul edildi. Hastalara kliniðimize yatýrýldýktan sonra týbbi tedavi uygulandý;
hastalarýn oral alýmý kesildi, ÝV yoldan sývý ve
elektrolit desteði yapýldý, ÝV yoldan H2 reseptör
blokerleri verildi, bulantý ve kusma þikayeti olan
hastalara nazogastrik tüp kondu, methamizol ve
gereðinde meperidin HCl ile aðrý kontrolü yapýldý. Ateþi olan hastalara ampirik olarak imipenem
grubu antibiyotik verildi.
Hastalarýn ilk baþvurularýndaki total bilirubin,
amilaz, alkalen fosfataz deðerleri ölçüldü. Klinik
takip sýrasýnda, bilirubinleri ilk baþvuruda yüksek
olup takipte düþme olmayan, alkalen fosfatazý
yüksek seyreden ve US'de ana safra kanalýnda taþ
saptanan hastalara preoperatif dönemde ERCP
planlandý. Diðer hastalara ERCP uygulanmadý.
ERCP, ÝV diazepam ve meperidine verilerek sedasyon ve analjezi saðlandýktan sonra yapýldý. 2040 mg ÝV buscopan ile duodenal peristaltizm azaltýldý. Papilla vateri görüldü ve kanüle edildi. Buradan radyoopak madde enjekte edildi. Pankreatik
duktus görüldüðünde enjeksiyon durduruldu.
ERCP esnasýnda endoskopik sfinkterotomi uygulandý. Ortak safra kanalýnda taþ saptandýysa, basket ile taþ çýkarýldý. Týbbi tedavi uygulanan hastalarýn pankreatit bulgularý geriledikten sonra, tümüne LK uygulandý. Taburcu edildikten sonra
hastalar, ortalama 20 ay (2-38 ay) takip edildi. Takipte hastalarýn klinik olarak akut pankreatit bulgularýnýn tekrar edip etmediði, sarýlýk geliþip geliþmediði dikkate alýndý. Hastane baþvurularýnda 6
ay ara ile serum bilirübin, alkalen fosfataz, amilaz
deðerleri ölçüldü ve kontrol batýn US yapýldý.
Giriþ ve Amaç
Akut pankreatit, nonbakteriyel, enflamatuar bir
hastalýktýr. Hastalýðýn hafif formu olarak organ
yetmezliði yapmayan ödemli formundan, aðýr formu olan organ yetmezliði, ve nekroz ile seyreden
formuna kadar farklý klinik çeþitleri olabilir1,2.
Akut pankreatitin en sýk nedenleri; safra taþý
ve alkolizmdir. Safra taþlarý ve alkolizm tüm pankreatitlerin %60-80'inden sorumludur3. Ýdiopatik
pankreatit olgularýnýn da yaklaþýk %75'inde daha
sonradan mikrolitiazis olduðu saptanmýþtýr.
Akut biliyer pankreatitli hastalarda nüksleri
önlemek için kolesistektomi endikasyonu olmakla beraber, giriþimin zamanlamasý konusunda halen görüþ birliði yoktur. Kolesistektomi üç farklý
zamanda yapýlabilir: erken (baþvurudan sonraki
ilk 24-72 saat), geç (ilk yatýþta hasta taburcu edilmeden), interval (6-8 hafta sonra) kolesistektomi.
Endoskopik retrograd kolanjiopankreatografi
(ERCP) tekniklerinin son yýllarda geliþmesi ile
birlikte erken kolesistektomi önemini yitirmiþtir.
Ýnterval kolesistektomi uygulanýncaya kadar geçen süre içinde görülebilen rekürren pankreatit
ataklarýnýn önüne geçmek için bir çok merkezde
geç kolesistektomi uygulanmaktadýr4-7.
Biz bu çalýþmamýzda; akut biliyer pankreatit tanýsý ile yatan hastalarda, geç dönemde laparoskopik kolesistektomi (LK) uygulamasýnýn güvenilir
bir yöntem olup olmadýðýný saptamayý amaçladýk.
Hastalar ve Yöntem
Kliniðimize 1 Kasým 2001-1 Kasým 2006 tarihleri arasýnda, akut biliyer pankreatit tanýsýyla yatýrýlan ve ayný yatýþta týbbi tedavi sonrasýnda LK uygulanan hastalar çalýþmaya dahil edildi. Hastalara akut biliyer pankreatit tanýsý konulurken 1) karýn aðrýsý ve hassasiyet varlýðý 2) serum amilaz
seviyesinin normalin 3 katýndan fazla olmasý 3)
Ultrasografi (US)'de biliyer sistemde taþ saptanmasý 4) alkol öyküsünün olmamasý dikkate alýndý. Bilgisayarlý tomografi (BT) rutin olarak uygulanmadý. Klinik olarak pankreatit tanýsýnda kuþku
olan, genel durumu kötüleþen, takipte karýn bulgularý þiddetlenen, ateþ ve lökositoz devam eden,
medikal tedaviye raðmen 48-72 saat içinde bulgularýnda gerileme olmayan hastalara BT yapýldý.
Pankreatitin þiddeti Ranson kriterlerine göre de-
Bulgular
Kliniðimize 1 Kasým 2001-1 Kasým 2006 tarihleri arasýnda akut biliyer pankreatit tanýsý ile 73 hasta yatýrýldý. Bu hastalardan týbbi tedavi sonrasý taburcu olmadan LK uygulanan 47 hasta çalýþmaya
dahil edildi. Geri kalan 26 hasta týbbi tedavi sonrasý taburcu edilip interval kolesistektomi için
çaðrýldý. Ayný dönemde kliniðimizde 389 hastaya
LK uygulandý. Çalýþmaya dahil edilen 47 hastanýn
36'sý (%76.5) kadýn, 11'i (%23.5) erkek olup yaþ
ortalamasý 59.5 (29-79) idi. Baþvuru þikayetlerine
bakýldýðýnda; karýn aðrýsý hastalarýn %100'ünde
152
Akut Biliyer Pankreatitli Hastalarda Ýlk Baþvuru Sýrasýnda....
Tablo 1. Ortalama laboratuar deðerleri
Lökosit/mm3
Minimum
Maksimum
Ortalama
7540
24830
15326+4150
< 10000
Normal deðerler
42-128
ALP U/L
97
1603
302+297
LDH U/L
284
615
398+92
240-480
Amilaz U/L
385
3270
1278+682
20-125
GGT U/L
55
431
228+99
7-49
0.2-1.2
T. Bilirubin mg/dl
0.50
10.3
2.60+2.31
D. Bilirubin mg/dl
0.30
6.4
1.31+1.26
0.1-0.5
AST U/L
34
720
187+148
10-40
ALP: alkalen fosfataz; LDH: laktat dehidrogenaz; GGT: gama glutamil transferaz; T. Bilirubin: total bilirubin;
D. Bilirubin: Direk bilirubin; AST: aspartat transaminaz
(47 hasta), bulantý ve kusma %65.9'ünde (31 hasta), sarýlýk %21,2'inde (10 hasta) mevcuttu.
Biyokimyasal deðerlere bakýldýðýnda, baþvuru
sýrasýnda amilaz ortalama 1278 U/L (385-3270),
aspartat transaminaz (ALT) ortalama 187 U/L (34720), alkalen fosfataz (ALP) ortalama 302 U/L
(97-1603), gama glutamil transferaz (GGT) ortalama 228 U/L (55-431), laktat dehidrogenaz (LDH)
ortalama 398 U/L (284-615), total bilirubin ortalama 2.6 mg/dl (0.5-10.3), direk bilirubin ortalama
1.31 mg/dl (0.3-6.4), lökosit ortalama 15326 /mm3
(7540-24830) olarak bulundu (Tablo 1).
Sekiz hastada aðýr (%17.0), 39 hastada hafif
(%83.0) pankreatit tespit edildi. Ýlk baþvuruda yapýlan batýn US sonuçlarýnda hastalarýn tümünde safra
kesesinde taþ saptandý. Dört hastada safra kesesinde hidrops, 13 hastada geniþ (>10 mm) koledok, 6
hastada karaciðer içi safra yollarýnda geniþleme
tespit edildi. Hastalarýn hiçbirinde ultrasonografik
olarak ana safra kanalýnda taþ saptanmadý. Sekiz
hastaya BT yapýldý (%17.0). BT yapýlan hastalarýn
7'sinde akut pankreatit lehine bulgular saptandý. Bir
hastanýn BT'si normal olarak deðerlendirildi.
Týbbi tedavi sýrasýndaki takiplerde hastalarýn
hepsinde amilaz deðerleri normal deðerlere indi.
Hastalarýn 34'ünde ALP ve total bilirubin deðerleri normal düzeylere gerilerken, 13 hastada bu
deðerler normal düzeye gerilemedi. Bu hastalarýn
13'ü de ultrasonografik olarak ana safra kanallarý
geniþ olan hastalardý. Bu hastalara erken dönem-
de ERCP uygulandý. Bu hastalarýn, 3'ünde
ERCP'de ana safra kanalýnda taþ saptandý ve çýkarýldý. ERCP yapýlan hastalara bu sýrada endoskopik sfinkterotomi uygulandý. ERCP sonrasý
hiçbir hastada komplikasyon geliþmedi. Bu hastalarýn laboratuar deðerleri ERCP sonrasý normal
deðerlere geriledi.
Kýrk yedi hastaya baþvurularýndan ortalama
10.5±5.4 gün (4-23 gün) sonra LK uygulandý.
Kýrk altý hastada bu iþlem baþarýyla tamamlanýrken, bir hastada yoðun yapýþýklýklar nedeniyle
açýða geçildi. Hastalarýn hiçbirinde postoperatif
komplikasyon geliþmedi ve þifa ile taburcu edildiler. Hastalarýn postoperatif hastanede kalýþ süresi ortalama 2.7 gün (1-10gün) olarak bulundu.
Hastalarýn toplam hastanede kalýþ süreleri ortalama 13.3 gün (6-27gün) olarak bulundu.
Hastalarýn 6 aylýk periyotlarda yapýlan klinik,
laboratuar ve ultrasonografik takiplerinde, hiçbir
hastada tekrarlayan pankreatit bulgularý veya ana
safra kanalýnda taþ saptanmadý.
Tartýþma
Akut biliyer pankreatit oluþumunda, safra kesesinden kaynaklanan taþlarýn, ana safra kanalýna
düþüp papilla Vateri’de týkanýklýk yapmasýnýn rol
oynadýðý kabul edilmektedir8. Akut biliyer pankreatit, safra taþý hastalýðý olan hastalarýn %48'inde geliþmektedir9. Kolesistektomi uygulan153
Gür ÖE ve ark.
Akut biliyer pankreatitte ERCP uygulanmasý
veya gerekliliði tüm dünyada tartýþmalý bir konudur. Literatürde bu konuda yapýlmýþ bir çok çalýþma bulunmaktadýr. Bu çalýþmalardan Karjalainen'nin21 ve De Virgilio'nun22 yaptýðý çalýþmalarýn her ikisinde hastalarýn %50'sinden fazlasýnda
ana safra kanalýnda erken ERCP ile taþ tespit edilmiþ ve ERCP'nin gerektiði söylenmiþtir. Ayný þekilde yapýlan diðer iki çalýþmada da23,24 erken
ERCP gerekliliði vurgulanmýþtýr. Bunun aksine
Tang ve ark. 142 hafif biliyer pankreatitli hastaya
ERCP yapmýþlar ve sadece 3'ünde ana safra kanalýnda taþ saptamýþlar25. Folsch ve ark. çalýþmalarýnda biliyer pankreatitli hastalarda erken
ERCP'yi yararlý bulmamýþlardýr26.
Son yýllarda yayýnlanan bir seride ERCP'nin
akut biliyer pankreatitli hastalarýn %70-75'inde
baþarýyla uygulandýðý, ve bunlarýn %60-70'inde
ana safra kanalýnda taþ saptandýðý bildirilmiþ olmasýna raðmen, yazarlar ERCP'lerin %25-35'inin
gereksiz yapýldýðýný vurgulamýþlardýr4. Ayný seride
yazarlar, gereksiz ERCP uygulamalarýndan kaçýnmak için manyetik rezonans görüntüleme uyguladýklarýný bildirmiþlerdir. Bazý yazarlar ERCP ve
endoskopik sifinkterotominin seçilmiþ hastalara
uygulanmasý gerektiðini bildirmiþlerdir27.
Biz de çalýþmamýzda ERCP'yi seçilmiþ hastalara uyguladýk. Bizim serimizde kolanjitli hasta
yoktu ama bilirubin yüksekliði dirençli olarak
azalmayan, alkalen fosfatazý düþmeyen ve US'de
geniþ koledok tespit edilen hastalara seçici olarak
ERCP ve endoskopik sifinkterotomi uygulandý.
Sonuç olarak, akut biliyer pankreatit tanýsý ile
yatan hastalara, týbbi tedavi sonrasýnda ayný yatýþta emniyetli olarak LK uygulanabilir. ERCP
akut biliyer pankreatit tanýsý ile yatan hastalara
laboratuar ve US bulgularýna göre uygulanacak
bir yöntemdir.
madýðý durumlarda 1-6 ay içinde %50 oranýnda
nüks pankreatit geliþtiði gösterilmiþtir10. Akut biliyer pankreatit geçiren hastalarda hastalýðýn baþlangýcýnda, ana safra kanalýnda taþ olduðu teorik
olarak kabul edilmektedir. Yapýlan çalýþmalarda,
ilk 48 saat içinde opere edilen hastalarýn %75'inde ana safra kanalýnda taþ saptanýrken, 4. günde
opere edilen hastalarda bu oran %25'e, 7. gün
opere edilen hastalarda bu oran %5'e düþmektedir. Ana safra kanalýndaki taþlarýn çoðunun kendiliðinden duodenuma geçtiði anlaþýlmaktadýr11.
Son yýllarda akut biliyer pankreatit tedavisinde üç ayrý tedavi protokolü tanýmlanmaktadýr.
Uygulanma zamanýna göre, erken, geç ve aralýklý
kolesistektomi. ERCP tekniklerinin geliþmesiyle
erken kolesistektomi (ilk 24-72 saat) önemini
kaybetmiþ ve geç kolesistektomi yaygýnlaþmýþtýr.
Bu yöntemle, aralýklý (6-8 hafta sonra) kolesistektomi yapýlýncaya kadar geçen sürede görülebilen rekürren pankreatit ataklarýnýn da önüne geçileceði savunulmaktadýr6,12. Akut biliyer pankreatitli hastalarýn taburcu olduktan sonraki iyileþme
dönemlerinde pankreatit ataðýnýn tekrarlama ihtimali %32-%6513-15 arasýnda deðiþtiðinden, taburcu olmadan, pankreatit bulgularý geriledikten
sonra kolesistektomi uygulanmasý önerilmektedir. Hastalýk derecesi ciddi olan hastalara da ilk
yatýþta tedavi olarak cerrahi uygulanabilir16.
Önceleri LK, akut biliyer pankreatit hastalarýnda önerilmezken17, son 10 yýldýr artan oranlarda
kullanýlmaktadýr. Prospektif kohort çalýþmalara
göre LK'nin akut biliyer pankreatit tedavisinde baþarý oraný ortalama %94.5, morbidite oraný ortalama %5.5 ve mortalite oraný ortalama %0.4'tür18,19.
Bu sonuçlara dayanarak LK'nin akut biliyer pankreatitli hastalarýn ilk yatýþlarýnda bulgular geriledikten sonra uygulanmasý kabul görmüþtür16.
Biz de çalýþmamýza aldýðýmýz hastalarýn tümüne geç zamanlý LK uyguladýk. Bu olgularda literatürle uyumlu olarak hiç komplikasyon görülmedi. Sadece bir hastada açýða geçildi (%2.1).
Yine ayný dönem içinde diðer nedenlerle LK yapýlan 389 hastanýn 9'unda (%2.3) açýða geçildi.
Ammori ve ark. yaptýðý çalýþmada biliyer pankreatit ve diðer nedenlerle LK uygulanan hastalar
arasýnda intraoperatif, postoperatif komplikasyon
ve açýða geçme oranlarý arasýnda anlamlý fark tespit edilmemiþtir20.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
154
Pfrimmer M. Acute pancreatitis. J Contin Educ Nurs
2008;39:341-2.
Dedeli Ö, Özutemiz A. Akut pankreatit ve akut akciðer hasarý.
Genel Týp Dergisi 2007;17:59-66.
Alexakis N, Neoptolemos JP. Algorithm for the diagnosis and
treatment of acute biliary pancreatitis. Scand J Surg
2005;94:124-9.
Palazzo L, O'Toole D. Biliary stones: Including acute biliary
pancreatitis. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2005;15:63-82.
Alimoglu O, Ozkan OV, Sahin M, Akcakaya A, Eryilmaz R,
Akut Biliyer Pankreatitli Hastalarda Ýlk Baþvuru Sýrasýnda....
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17. Tate JJ, Lau WY, Li AK. Laparoscopic cholecystectomy for biliary pancreatitis. Br J Surg 1994;81:720-2.
18. Rhodes M, Armstrong CP, Longstaff A, Cawthorn S. Laparoscopic cholecystectomy with endoscopic retrograde cholangiopancreatography for acute gallstone pancreatitis. Br J Surg
1993;80:247.
19. Ballestra-Lopez C, Bastida-Vila X, Bettonica-Larranaga C, Zaraca F, Catarci M. Laparoscopic management of acute biliary
pancreatitis. Surg Endosc 1997;11:718-21.
20. Ammori BJ, Davides D, Vezakis A, Larvin M, Mc Mahon MJ. Laparoscopic cholecystectomy: are patients whit biliyery panncreatitis at increased operative risk? Surg Endosc 2003;17:777-80.
21. Karjalainen J, Airo I, Norback I. Routine early endoscopic cholangiopancreatography, sphincteartomy and removal of common duct stones in acute gallstone pancreatitis. Eur J
Surg.1992;158:549-53.
22. De Virgilio C, Verbin C, Chang C, Linder J, Stabik BE, Klein S.
Gallstone pancreatitis: the role of preoperative endoscopic retrograd cholangiopancreatography. Arch Surg 1994;129:909-13.
23. Fan ST, Lai EC Mole FP, Lo CM, Zheng SS, Wong J. Early treatment of acute biliary pancreatitis by endoscopic papillotomy.
N Eng Med 1993;328:228-32.
24. Neoptolemos SP, Stonelake P, Radley S. Endoscopic sphincteratomy for acute pancreatitis. Hepatogastroenterology
1993;40:550-5.
25. Tang E, Stain SC, Tang G, Froes E, Berne TV. Timing of laparoscopic surgery in gallstone pancreatitis. Arch Surg
1995;130:496-500.
26. Folsch UR, Nitscher R, Ludtke R, Hilgers RA, Creutzfeldt W.
Early ERCP and papillotomy compared with conservative treatment for acute pancreatitis. N Engl Med 1997;336:237-42.
27. Phillips EH. Laparoscopic transycytic duct common bile duct
exploration. Surg Endosc 1998;12:365-6.
Bas G. Timing of cholecystectomy for akut biliary pancreatitis:
Outcomes of cholecystectomy on first admission and after recurrent biliyer pancreatitis. World J Surgery 2003;27:256-9.
Taylor E, Wong C. The optimal timing of laparoscpic cholecystectomy in mild gallstone pancreatitis. Am Surg 2004;70:971-5.
Cotton PB, Geenen JE, Sherman S, et al. Endoscopic sphincteratomy for stones by experts is safe, even in younger patients
with normal duct. Ann Surg 1998;227:201-4.
Ros E, Navarro S, Bru C, Garcia-Puges A, Valderamarra R. Occult microlitiasis in 'idiopatic' acute pancreatitis. Prevention of
relapses by cholesistectomy or ursodeoxycholic acid therapy.
Gastroenterology 1991;101:1701-9.
Pellegrini CA. Surgery for gallstone pancreatitis. Am J Surg
1993;165:515-8.
DeIorio AV Jr, Vitale GC, Reynolds M, Larson GM. Acute biliary pancreatitis. The roles of laparoscopic cholecystectomy and
endoscopic retrograde cholangiopancreatography. Surg Endosc
1995;9:392-6.
John L. Cameron. Güncel Cerrahi Tedavi, Avrupa Yayýncýlýk,
2001:481-508.
Ricci F, Castaldini G, Giovanni de M, et al. Teatment of gallstone pancreatitis: six-year experience in a single center. Word
J Surg 2002;26:85-90.
Ranson JH. The timing of biliary surgery in acute pancreatitis.
Ann Surg 1979;189:654-63.
Frei GJ, Frei VT, Thirlby RC, McClelland RN. Biliary pancreatitis: Clinical presentation and surgical management. Am J
Surg 1986;151:170-5.
DeIorio AV Jr, Vitale GC, Reynolds M, Larson GM. Acute biliary pancreatitis. The roles of laparoscopic cholecystectomy and
endoscopic retrograde cholangio-pancreatography. Surg Endosc 1995;9:392-6.
Mayumi T, Takada T, Kawarada Y, et al. Management strategy
for acute pancreatitis in the JPN Guidelines. J Hepatobiliary
Pancreat Surg. 2006;13:61-7.
155
Safra Yolu Hastalýklarýnda Per oral Kolanjioskopinin
Yeri ve Önemi (erken dönem sonuçlarýmýz)
Türk HPB
Gökhan Adaþ, Muharrem Battal, Oðuzhan Karatepe, Emin Gürbüz,
Servet Karahan
Saðlýk Bakanlýðý, Okmeydaný, Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi, 2. Genel Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL
Özet
Per oral kolanjioskopi (PK), bir duodenoskop yardýmýyla safra ve pankreas yollarýnýn direk olarak görüntülenmesidir. Taný amacýyla PK kullanýmý hakkýnda literatürde az oranda bilgi mevcuttur. Bazý çalýþmalarda çeþitli safra yollarý hastalýklarýnýn deðerlendirilmesinde PK kullanýmý önerilmektedir. Endoskopik retrograt kolanjiopankreatografi (ERCP) ile beraber PK iþlemi yapýlan 8
hasta retrospektif olarak incelendi. Bütün hastalarda cinsiyet, yaþ, toplam iþlem süresi, baþarý oraný, taný, morbidite ve mortalite
araþtýrýlmýþtýr. Hiçbir hastada mortalite görülmedi. Bir hastada akut kolanjit geliþti. Ýþlemin baþarý oraný %87.5 olarak bulundu. Mekanik ikteri olan iki hastadan forseps ile biyopsi alýndý. Sonuç olarak per oral kolanjioskopi çeþitli safra yollarý hastalýklarýnýn tanýsýnda emniyetli ve yararlý minimal invaziv bir metottur. Ýlave olarak safra yollarýnýn PK ile görüntülenmesi, safra yollarý lezyonlarýnýn tanýsýnda ve özellikle doluþ defektlerinde ERCP'ye yardýmcýdýr.
Anahtar kelimeler: per oral kolanjioskopi, ERCP, safra yollarý hastalýklarý
The Role of Per oral Cholangioscopy in Diseases of the Biliary Tract
Summary
Per oral cholangioscopy performed with duodenoscopic assistance allows direct visualization of the bile and pancreatic duct. Little is known about the diagnostic utility of per oral cholangioscopy. Several clinical studies suggest the utility of per oral cholangioscopy for the management of various bile duct lesions. We investigated retrospectively records of 8 patients with biliary disorders at the time of ERCP and PC. The patients were investigated for sex, age, duration of ERCP+PC time, success rate, diagnose, mortality and morbidity. There was no mortality. One patient had acute cholangitis. We found 87.5% percent of success rate. Forceps biopsy was performed in two patients. In conclusion, per oral cholongioscopy is useful and safe minimally invasive
method for diagnosis and therapy of various biliary diseases. The addition of per oral cholangioscopic visualization of the bile
duct to ERCP may help to diagnose the cause of bile duct lesions, especially filling defects
Key words: per oral cholangioscopy, ERCP, biliary disorders
Per oral kolanjioskopi (PK) bir duodenoskop yardýmý ile safra yollarýnýn direk olarak görüntülenmesi amacýna dayanan endoskopik bir yöntemdir1-3. Per oral kolanjioskopi 1970'li yýllarda
Rosch ve Nokojima tarafýndan safra yollarýnýn
direk olarak görüntülenmesinde kullanýlmýþtýr4.
Bu yýllardaki teknik problemler nedeniyle yaygýn
kullaným alaný bulamamýþ olup, son yýllarda optik ve video endoskopik geliþmelere baðlý olarak
safra yollarý patolojilerinin tanýsýnda rolü ve önemi artmýþtýr5-8. Literatürde kullanýlan terminolojiye göre kolanjioskopi, duodenoskop-yardýmlý
kolanjiopankreatoskopi, per oral kolanjioskopi,
polydiagnost ve mother and baby endoskop ola-
Gökhan Adaþ
Okmeydaný, Eðitim ve Araþtýrma Hastanesi,
2. Genel Cerrahi Kliniði, ÝSTANBUL
[email protected]
rak adlandýrýlmýþtýr9-11. Safra yollarýnýn direk endoskopik olarak gösterilmesi perkütan transhepatik yolla anterograde olabildiði gibi, duodenoskop yardýmý ile retrograd olarak da yapýlabilir.
Transhepatik yol tümür ekilmesi açýsýndan daha
riskli olarak kabul edilmektedir10,12. Birçok hastalýk safra yollarýnda obstrüksiyon ve patolojiye
neden olabilmektedir. Ýnflamatuar hastalýklar, selim veya malin safra yolu tümörleri, safra yolu
striktürleri sebepler arasýndadýr. Endoskopik retrograt kolajiopankreatografi (ERCP) iþlemi esnasýnda pek çok hastalýk radyolojik olarak doluþ
defekti þeklinde benzer görüntü verebilmektedir.
Tanýnýn tam konulamadýðý bu tip olgularda PK
146
mýþtýr. Tüm hastalara önce kanülasyon yapýlarak
safra yollarý radyolojik olarak görüntülendikten
sonra sfinkterotom ile endoskopik sfinkterotomi
(10-12 mm) yapýldý. Daha sonra PK cihazý (PTCscope PD-PS-0804) ile ERCP çalýþma kanalý
içinden safra kanallarýna girilerek ekstrahepatik
ve intrahepatik kanallar görüntülendi. Bu esnada
ayrý bir video endoskopi sistemi kullanýlarak bulgular kaydedildi.
Araþtýrma retrospektif olarak yapýlmýþ olup
tüm hastalarýn demografik özellikleri (yaþ, cins),
taný, yapýlan tedavi, mortalite, morbidite ile iþlemin yapýlma süresi ve iþlemin baþarýlý olup olmadýðý incelenmiþtir. Tüm hastalara ERCP ve PK ile
ilgili olarak yapýlacak iþlem ve meydana gelebilecek komplikasyonlar anlatýlmýþ ve bu konuda
hazýrlanan 2 ayrý onam belgesi (ERCP ve PK
için) hasta ve 1. derece yakýnýndan alýnmýþtýr. Bütün hastalara ERCP konusunda deneyimli olan ve
PK konusunda ön eðitim alan tek endoskopist tarafýndan iþlem yapýlmýþtýr.
ile safra yollarý direkt olarak görülmekte, varolan
patoloji tanýnarak uygun taný ve tedavi yapýlabilmektedir13. Ayrýca PK esnasýnda mukoza ve patolojik lezyondan örnek alýnmasý ile histositolojik
inceleme yapýlabilmektedir3,10,13. PK'nin safra yollarýnda kullaným endikasyonlarý kýsaca tablo 1'de
verilmiþtir10. Ülkemizde bu konu ile ilgili olarak
yapýlan literatür ve internet araþtýrmasýnda herhangi bir bildirime rastlanmamýþtýr. Amacýmýz
birçok ileri merkezde kullanýlmaya baþlanan per
oral kolanjioskopi cihaz ve video-endoskopi sisteminin kendi kliniðimizde uygulaným alanýný
görmek taný ve tedavi üzerine olan olumlu ve
olumsuz yanlarýný literatür eþliðinde irdelemektir.
Bu konuyla ilgili olarak baþlangýç ön deneyimimiz olan 8 hasta retrospektif olarak incelenmiþtir.
Gereç ve Yöntem
Bu çalýþmada Ocak 2006-Mayýs 2007 yýllarý arasýnda Saðlýk Bakanlýðý, Okmeydaný Eðitim ve
Araþtýrma Hastanesi, 2. Cerrahi Kliniði ERCP
Ünitesi'nde safra yollarý patolojisi düþünülen toplam 8 hastaya ERCP ile beraber PK yapýlmýþtýr.
Profilaktik olarak hastalara operasyon öncesi 2 gr
ampisilin+sulbaktam ÝV (Alfacid® flakon 1 gr
X2) yapýldý. Tüm hastalara iþlem öncesi topikal
farengeal anestezi (lidokain, %2 spray) verildi,
damar yolu açýlarak ÝV yoldan sedasyon için 3-5
ml midazolam (Dormicum ampul 3-5 ml) ve 2060 mg N butil bromid (Buscopan ampul 10 mg)
uygulandý. Yüzükoyun pozisyon verilen hastaya
önce ERCP iþlemi yapýldý. ERCP iþlemi Fujinon
EPX-2200 duodenoskop ve Simens Siremobil
Compact L radyoloji cihazý kullanýlarak yapýl-
Bulgular
Çalýþma grubundaki 8 hastanýn 5'i erkek (%62.5),
3'ü kadýn (%37.5) olup yaþ ortalamasý 65.6 yýl
(45-74 yýl) idi. Sekiz hastaya toplam 9 kez PK yapýldý. Bir hasta (%12.5) tolere edemediðinden iþlem yapýlamadý. Bir hastada ise ilk denemede baþarýlý olunmadý daha sonra akut kolanjit olan hasta medikal tedavi ile iyileþtikten sonra iþlem tekrarlanarak baþarýlý olundu. Hastalar ve yapýlan iþlemle ilgili ayrýntýlý bilgi tablo 2'de verilmiþtir. Ýþlem sýrasýnda ve hastalar hastaneden taburcu edilinceye kadar hiçbir hastada mortalite görülmedi.
Hafif derecede mekanik ikteri olan ve koledoðu
dilate olan bir hastanýn yapýlan incelemesinde
herhangi bir patolojik bulguya rastlanmadý (Tablo 2 - No: 1). Bir hastada (%12.5) akut kolanjit
geliþmiþ olup medikal tedaviyle iyileþmiþtir. Üç
hastada (%37.5) distal koledok tümörü tanýsý
konmuþ olup, bir hastadan teknik nedenle biyopsi alýnamadý. Biyopsi alýnan 2 hastadan biri
negatif sonuç gelmesi üzerine takibe alýnmýþtýr.
Bu hastada daha sonra mekanik ikterin devam etmesi üzerine opere edilmiþ ve distal koledok tümörü tanýsý ile Whipple procedürü uygulanmýþtýr.
Bir hastada biyopsi sonucu malin tümör gelmesi
Tablo 1. Peroral kolangioskopi endikasyonlarý
(EHL: Elektohidrolik litotripsi)
ERCP iþlemi ile taný
Per oral kolanjioskopi
Koledokta darlýk
(malin-selim)
Tanýyý doðrulama ve direk
görüþ altýnda biyopsi alýnarak
sitolojik inceleme saðlamasý
Koledokta doluþ
defekti
Tanýnýn doðrulanmasý ve kesin
tedavi
Ýnatçý ve
rekürrens taþ
Kanalý tam temizleme, ek
patoloji araþtýrmasý ve EHL ile
beraber tedavi amaçlý
147
Adaþ G ve ark.
oskopi ve perkütan transhepatik kolanjioskopi
uygulamalarýna ihtiyaç duyulmaktadýr13-15. PK'nin
perkütan transhepatik yaklaþýma olan üstünlükleri herhangi bir safra yoluna körlemesine sokulmamasý, traktýn dilatasyon ihtiyacý olmamasý, daha emniyetli ve hýzlý olmasý yanýnda daha az invaziv bir giriþim olduðu bir çok çalýþmada gösterilmiþtir16-18. PK sýklýkla koledok taþlarýnýn tedavisinde lazer veya elektrohidrolik litotriptör ile beraber kullanýlmaktadýr19-21.
Safra yollarý patolojilerinde klinik ve laboratuar incelemeleri özellikle týkanma sarýlýðý olan
olgularda çok önemli bilgiler vermektedir. Ancak
bu bulgular ile hastalýðýn selim veya malin ayýrýmý kesin olarak yapýlamamaktadýr. Tümör belirteçlerinin spesifitesi ve sensitivitesi düþüktür3.
US ile safra yollarý ve karaciðer parankimi deðerlendirilebilmesine karþýn kesin taný bulgularý elde
edilememektedir. BT bu bölgenin deðerlendirilmesi için en sýk kullanýlan yöntemdir. Bu yöntem
üzerine bu hastaya da Whipple ameliyatý yapýlmýþtýr. Üç hastada koledokta taþ (%37.5) tanýsý
konmuþtur. Bu hastalardan birinde iþlem öncesi
taný þüpheli olduðundan (ERCP: Þüpheli dolum
defekti) koledok direk olarak görüntülenerek taný
doðrulanarak taþ çýkartýlmýþtýr. Diðer 2 hastada
rekürren taþ olduðundan hem kanalýn tam temizlenmesi, hem de baþka bir patoloji açýsýndan koledok görüntülenmiþtir. Ýþlem süresi en kýsa 38 en
uzun 70 dakika olup ortalama süre 51 dakikadýr.
Tartýþma
Safra yolu hastalýklarý tanýsýnda klinik, laboratuar sonuçlarý, ultrasonografi (US), bilgisayarlý tomografi (BT), manyetik rezonans görüntüleme
(MR), ERCP ve endoskopik ultrasonografi gibi
iþlemler çok önemlidir. Tüm bu uygulamalara
raðmen bazý durumlarda taný koymada güçlüklerle karþýlaþýlmaktadýr. Bu nedenle safra yollarýnýn
direkt görüntülenmesi amacýyla per oral kolanji-
Tablo 2. Tüm hastalarýn özellikleri, iþlem öncesi ve sonrasý taný ile bulgular, komplikasyon oranlarý ve iþlemin baþarýlý olup
olmadýðý aþaðýda verilmiþtir. (+ iþlem baþarýlý, - komplikasyon görülmedi)
Hasta
No
Yaþ
(yýl)
Cinsiyet
Ýþlem
öncesi
taný
Bulgular
Ýþlem
sonrasý
taný
Patolojik
taný yok
1
67
Kadýn
Distal
koledok
striktürü
Mukoza
yüzeyi
düzgün
2
72
Erkek
Mekanik
ikter
-
3
70
Kadýn
Mekanik
ikter
Mukoza
hiperemik
düzensiz
Distal
koledok tm.
4
45
Erkek
Mekanik
ikter
Mukoza
hiperemik
düzensiz
5
72
Erkek
Mekanik
ikter
6
74
Erkek
7
57
8
68
Komplikasyon
Ýþlem
süresi
(dak)
+
38
Baþarýlý
olunmadý
25
-
+
55
Koledok taþý
-
+
45
Koledokta
1cm’lik taþ
Koledok taþý
-
+
62
Mekanik
Ýkter
Mukoza
ülsere
düzensiz
Distal koledok tm
-
+
42
Erkek
Koledok
taþý
Mukoza
Koledok taþý
hiperemik+taþ
-
+
50
Kadýn
Mekanik
Ýkter
Mukozada
düzensizlik
Damarlanma
artmýþ
Akut kolanjit
+(2
kez
yapýldý)
70
+
45
148
Distal
koledok tm
-
Ýþlemin
baþarýsý
%58 bulunmuþtur. Biyopsi alýnan kýsmý deðerlendirmek için endoskopik olarak çalýþma kanalý içinden mukozal boyama (kromoskopi) yapýlabilir14.
Burada önemli bir sorun biyopsinin kolay alýnamamasýdýr. Bunun sebebi PK aletinin manevra kabiliyetinin sýnýrlý olmasý ve biyopsi forsepsinin çok
ince bir yapýya sahip olmasýdýr. Aþýrý manevra PK
aletinde kolaylýkla kýrýlmalara sebep olmaktadýr.
Alýnan biyopsi materyali çok küçük olduðundan
inceleme bazen yetersiz kalabilir. Ayrýca hedeflenen bölgeden alýnmasý bazen zor olabilir. Proksimal lezyonlarda ise kullanýmý daha zor olmaktadýr.
Deneyim arttýkça bu tip olumsuz durumlarýn düzeleceði inancýndayýz.
Toplam üç hastaya ise koledok taþý nedeniyle
PK yapýlmýþtýr. Bir hastada taný tam konamamýþ
PK ile taný doðrulanmýþ ve taþ çýkartýlmýþtýr. Diðer iki hastada ise rekürren safra yollarý taþý geliþtiðinden PK ile safra yollarý deðerlendirilmiþtir. Bu iki hastaya toplam 11 kez ERCP yapýlmýþtýr. Bu hastalar bugün takip altýnda olup PK iþlemi sonrasý birinci yýlda bir hastada akut kolanjit
geliþmiþ, yeniden ERCP yapýlmýþ herhangi bir
patoloji bulunamamýþtýr. Bu durum çok geniþ
olan sfinkterotomi sonucu olan duodenal reflüye
baðlanmýþtýr. ERCP ile bazen %5-10 oranýnda taþ
kanaldan temizlenemeyebilir. Burada PK ile
elektrohidrolik litotripsi (EHL) taþlarýn kýrýlmasýnda tedavi amacýyla kullanýlmaktadýr26,27. Ayrýca
PK kolanjiokarsinomlarda palyatif amaçlý olarak
fotodinamik tedavi ile beraber kullanýlmaktadýr28.
Komplikasyon olarak bakteremi29, aspirasyon,
kanama, kolanjit, perforasyon ve pankreatit görülebilir10. Komplikasyonlar ERCP iþleminde görülenlere benzer olup, burada farklý olarak aspirasyon dikkatimizi çekmiþ, bu durum iþlem sýrasýnda PK'nin görüntü kalitesini arttýrmak için verilen
bol miktarda serum fizyolojiðin mide içeriðiyle
beraber aspire edilmesine baðlanmýþtýr. Biz
hastalarýmýzda bu komplikasyonu görmedik.
ile lenf nodlarý, vasküler yapý, karaciðer parankimi ve morfolojik yapý baþarýlý bir þekilde deðerlendirilir. MR ve manyetik rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP) kullanýlmasý ile özellikle
safra yollarý kanserleri teþhisi ve rezektabilitenin
belirlenmesinde ilerleme saðlanmýþtýr. Ancak safra yollarýna yerleþtirilen stentler veya perkütan
safra yolu giriþimleri nedeniyle meydana gelen
inflamasyon etkinliðini kýsýtlamaktadýr3,22.
Tüm görüntüleme yöntemlerinde benzer bulgular elde edilmektedir. Safra yollarýnda dilatasyon
ve doluþ defektleri en sýk tespit edilen bulgulardýr.
Doluþ defekti oluþturan birçok selim ve malin hastalýk vardýr. Taþlar, intraduktal tümörler, Mirizzi
sendromu23, koledokosel24, hemobilia25 gibi birçok
klinik durumda benzer görüntüleme bulgularý elde
edilir13. Bu gibi olgularda direkt endoskopik görüntüleme ile taný konulabilmekte ve uygun tedavi
seçilip uygulanabilmektedir13. Bizim iþlem öncesi
mekanik ikteri olan 3 hastamýzda taný tam konulamadýðýndan PK yapýlma endikasyonu koyduk.
Bulgularýmýz malinite lehinde olup burada endoskopik görüntülemenin yorumlanmasýnda dikkat
edilecek özellikler þunlardýr. 1) Ýrregüler ve dilate
venler 2) Buradan kolaylýkla sýzýntý olmasý 3) Mukozal yüzeyin düzensizliðidir10,13. Bizim bu konuda
deneyimimiz çok yeni olduðundan bazý bulgularý
baþlangýçta tam yorumlayamadýk. Örneðin dilate
ve irregüler venler tarafýmýzdan daha çok hiperemik alan olarak yorumlanmýþtýr. Bu yorum inflamasyonla karýþabilir. Bizim düþüncemiz baþlangýçta en önemli bulgunun mukoza düzensizliði olduðu yönündedir. Selim striktürü malin sitriktürden ayýran en önemli özellik ise selim striktürde
mukozanýn düzgün yüzeye sahip olmasýdýr, malin
striktürde ise neovaskülarizasyon13 oldukça geliþmiþtir. Bu bakýmdan 1 numaralý hastamýz buna örnek teþkil etmektedir (Tablo 2). Bu hastada malin
selim ayrýmý PK ile yapýlmýþ olup hastanýn daha
sonraki takiplerinde herhangi bir patoloji geliþmemiþtir. Papillar tip tümörler ayrýca sýklýkla mukus
salgýlarlar. Koledok içinde ve mukoza üstünde görülmesi tanýda kolaylýk saðlar, infiltratif tip adenokanserlerde ise taný en zor konur. Yetmiþ iki hasta
üzerinde yapýlan PK'de hastalardan biyopsi alýnmýþ duyarlýlýk %100, özgüllük %87 bulunmuþtur10.
Doksan yedi hastada yapýlan baþka bir çalýþmada
ise PK'nin tanýda doðruluðu %78, duyarlýlýðý ise
Sonuç
Safra yolu hastalýklarý tanýsýnda klinik, laboratuar,
US, BT, MR gibi görüntüleme yöntemleri ve
ERCP gibi hem taný hem de tedavi amacýyla kullanýlan endoskopik yöntemler güncelliðini korumaktadýr. Ancak tüm bu tetkiklere raðmen taný
149
Adaþ G ve ark.
konulamayan veya tanýnýn þüpheli olduðu durumlarda PK tercih edilmesi gereken bir yöntemdir.
Direkt görüþ saðlamasý yanýnda þüpheli dokudan
biyopsi alýnmasý hastanýn taný ve tedavisinde çok
önemlidir. Çalýþmamýz çok yeni olup baþlangýç
aþamasýndadýr. Daha iyi sonuç ve yorumlar için
karþýlaþtýrmalý, geniþ gruplu randomize çalýþmalarýn yapýlmasý gereklidir. Yapýlan iþlem çok seçici
olduðundan randomize çalýþma yapmak oldukça
zor olabilir. Ayrýca bu iþleme baþlamadan önce
ERCP konusunda mutlaka deneyim sahibi olunmalý ve PK iþlemi ile ilgili olarak ön eðitim alýnmalýdýr. Görüntüleme sistemlerinin ve endoskopik
uygulamalarýn teknolojik geliþmesi ile safra yollarý hastalýklarý daha iyi deðerlendirilebilecektir.
troenterology 2008;55:58-61.
13. Fukuda Y, Tsuyuguchi T, Sakai Y, Tsuchiya S, Saisyo H.
Diagnostic utility of per oral cholangioscopy for various bileduct lesions. Gastrointest Endosc 2005;62:374-82.
14. Igarasshi Y, Ukita T, Inoue H, et al. Clinical evaluation of the
per oral cholangioscopy using a new videoscope. Diagn Ther
Endosc 1999;5:231-7.
15. Classen M, Tytgat GN, Lightdale CJ. Gastroenterological Endoscopy. In: Biliary tract diseases (Baillie J). Grammlich, Stuttgart 2002;614-33.
16. Sim CS, Neuhaus H, Tamada K. Direct cholangioscopy. Endoscopy 2003;35:752-8.
17. Kim HJ, Kim MH, Lee SK, Yoo KS, Seo DW, Min Y. Tumor
vessel:a valuable cholangioscopic clue of malignant biliary
stricture. Gastrointest Endosc 2000;52:635-8.
18. Seo DW, Kim MH, Lee SK, et al. Usefulness of cholangioscopy
in patients with focal stricture of the intrahepatic duct unrelated
to intrahepatic duct unrelated to intrahepatic stones.
Gastrointest Endosc 1999;49:204-9.
19. Hixson LJ, Fennerty MB, Jaffee PE, Pulju JH, Palley SL. Per oral
cholangioscopy with intracorporeal electrohydraulic lithotripsy
for choledocholithiasis. Am J Gastroenterol 1992;87:296-9.
20. Hochberger J, Bayer J, May A, et al. Laser lithotripsy of difficult bile duct stones: Results in 60 patients using a rhodamine
6G dye laser with optical stone tissue detection system. Gut
1998;43:823-9.
21. Neuhaus H, Zillinger C, Born P, et al. Randomized study of intracorporeal laser lithotripsy versus extracorporeal shock-wave
lithotripsy for difficult bile duct stones. Gastrointest Endosc
1998;47:327-34.
22. Blumgart HL. Surgery of the liver, biliary tract, and pancreas.
In:Computed tomography of the liver, biliary tract, and pancreas. (Winston C,Teitcher J) Fourth Edition. Saunders Elsevier,
Philadelphia 2007:266-305.
23. Tsuyuguchi T, Saisho H, Ishihara T, Yamaguchi T, Onuma KE.
Long-term follow-up after treatment of Mirizzi syndrome by
per oral cholangioscopy. Gastrointest Endosc 2000;52:639-44.
24. Horaguchi J, Fujita N, Noda Y, et al. Choledochocele associated
with superficial spreading cancer with cholesterolosis of the bile duct. J Gastroenterol 2007;42: 318-24.
25. Prasad GA, Abraham SC, Baron HT, Topazian MD. Hemobilia
caused by cytomegalovirus cholangiopathy. Am J Gastroenterol
2005;100:2592-5.
26. Binmoeller KF, Bruckner M, Thonke F, Soehendra N.
Treatment of difficult bile duct stones using mechanical, electrohydraulic and extracorporeal shock wave lithotripsy. Endoscopy 1993;25:201-6.
27. Arya N, Nellers SE, Haber GB, Kim YI, Kortan PK. Electrohydraulic lithotripsy in 111 patients: A safe and effective therapy
for difficult bile duct Stones. Am J Gastroenterol
2004;99:2330-4.
28. Harewood GC, Baron TH, Rumalla A, et al. Pilot study to assess patient outcomes following endoscopic application of photodynamic therapy for advanced cholangiocarcinoma. J Gastroenterol Hepatol 2005;20:415-20.
29. Chen MF, Jan YY. Bacteremia following postopertive choledochofiberscopy-a prospective study. Hepatogastroenterology
1996;43:586-9.
Kaynaklar
1.
Tsuyuguchi T, Fukuda Y, Saisho H. Per oral cholangioscopy for
the diagnosis and teratment of biliary diseases. J Hepatobiliary
Pancreat Surg 2006;13:94-9.
2. Uno Y, Nagaoka Y, Okuda K, et al. Per oral direct cholangioscopy for diagnosis and treatment. Nippon Shokakibyo Gakkai
Zasshi 2007;11:1614-24.
3. Weber A, Schmid MR, Prinz C. Diagnostic approaches for cholangiocarcinoma. World J Gastroenterol 2008;14:4131-6.
4. Wakai T, Shirai Y, Hatakeyama K. Per oral cholangioscopy for
non-invasive papillary cholangiocarcinoma with extensive superficial ductal spread. World J. Gastroenterol 2005;11:6554-56.
5. Kodama T, Tatsumi Y, Sato H, et al. Initial experience with a
new per oral electronic pancreatoscope with an accessory channel. Gastrointest Endosc 2004;59:895-900.
6. Seo DW, Lee SK, Yoo KS, et al. Cholangioscopic findings in
the bile duct tumors. Gastrointest Endosc 2000;52:630-4.
7. Somogyi L, Dimashkieh H, Weber FL, Buell J. Biliary intraductal papillary mucinous tumor: Diagnosis and localization by
endoscopic retrograde cholangioscopy. Gastrointest Endosc
2003;57:620-2.
8. Fogel EL, Sherman S. How to improve the accuracy of diagnosis of malignant biliary strictures. Endoscopy 1999;31:758-60.
9. Marin A, Constantinescu G. Per oral cholangioscopy. Chirurgia
2004;1:79-85.
10. Baron HT, Kozarek R, Carr-Locke LD. ERCP. In: Cholangioscopy (Kelsey BP) First Published. Saunders Elsevier, Philadelphia 2008:211-7.
11. Wang HP, Chen JH, Wu MS, et al. Application of per oral cholangioscopy in an endemic area with high prevalance of hepatocellular carcinoma and choledocholithiasis. Hepatogastroenterology 2000;47:1555-9.
12. Sakai Y, Tsuyuguchi T, Tsuchiya S, et al. Value of per oral cholangioscopy for mucin-producing bile duct tumor. Hepatogas-
150
Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn
Analizi ve Tedavi Yaklaþýmlarýmýz
Türk HPB
Mehmet Çaðlýkülekçi1, Musa Dirlik1, Hakan Canbaz1, Özgür Türkmenoðlu1, Uður
Altun1, Semra Erdoðan2, Süha Aydýn1
Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalý, Hepato Pankreato Biliyer Cerrahi
Birimi1, MERSÝN
Mersin Üniversitesi Týp Fakültesi, Bioistatistik Anabilim Dalý2, MERSÝN
Özet
Amaç: Periampüller bölge kanserlerinde cerrahi öncesi doðru taný konulmasý ve dikkatli olgu seçimi morbidite ve mortalitenin
azalmasýnda önemli bir faktör olarak karþýmýza çýkmaktadýr. Pankreatikoduodenektomi bu bölgenin tümörlerinde etkin tedavi yöntemi olarak bilinmektedir. Bu çalýþmada amacýmýz pankreatikoduodenektomi yapýlan olgularýn dökümünü vermek ve klinik sonuçlarýmýzý paylaþmak olmuþtur.
Yöntem: Genel Cerrahi Anabilim Dalý'mýzda Ocak 2001-Þubat 2008 tarihleri arasýnda periampüller bölge kanseri nedeni ile pankreatikoduodenektomi ve/veya total pankreatektomi yapýlan 60 olgu çalýþma kapsamýna alýndý.
Bulgular: Altmýþ olgumuzun 41'i erkek (%68), 19'u kadýn (%32) olup yaþlarý 43 ile 80 arasýnda deðiþmekte idi (yaþ ortalamasý
66,3). Kliniðimize en sýk baþvuru nedeni (%60) sarýlýk idi. Ameliyat öncesi tüm olgularda ultrasonografi ve bilgisayarlý tomografi
ile radyolojik görüntüleme yapýldý. 25 olguda pankreas baþý, 15 olguda ampulla Vateri, 11 olguda duodenum ikinci kýta, 9 olguda
distal koledok tümörü saptandý. Total bilirubin deðerleri 36 olguda yüksek olup 0,5 ile 36,3 arasýnda deðiþmekte idi ve ortalama
total bilirubin deðeri 10,8 mg/dL olarak bulundu. Ortalama 1,6 ünite kan transfüzyonu yapýldý. Yirmidört (%40) olguda postoperatif komplikasyon geliþti. 3 olguda (%5) pankreatikojejunostomi kaçaðý geliþti. 3 olguya da tamamlayýcý pankreatektomi yapýldý.
10 olguda (%16) operatif mortalite (ilk 30 gün içinde ortaya çýkan ölümler) geliþti. Ölümlerin 6'sý ilk 20 olgumuzda geliþti. Olgularýn hastanede kalýþ süresi ortalama 26 gün olarak tespit edildi. Ortalama yaþam süresi 359 gün (~1 yýl) olarak bulundu.
Sonuçlar: Kliniðimizde pankreatikoduodenektomi kabul edilebilir morbidite ve mortalite oranlarý ile yapýlabilmektedir. Klinik materyalimizin az olmasýna karþýn, periampüller kanser olgularýnda dikkatli ve titiz hasta seçiminin, doðru taný konulmasýnýn ve cerrahi ekibin tecrübesinin önemli olduðunu düþünmekteyiz.
Anahtar kelimeler: periampuller kanserler, Whipple, morbidite, sarýlýk, total pankreatikoduodenektomi
Analysis of Periampullary Tumors and our Treatment AproachSummary
Aim: Preoperative true diagnosis and careful selection of cases emerge as an important factor to decrease morbidity and mortality for periampullary region cancers. Pancreaticoduodenectomy is an effective treatment method for the tumors of this region.
The aim of us in this study is to document the cases with pancreaticoduodenectomy and share our clinical results.
Methods: 60 cases with pancreaticoduodenectomy or total pancreaticoduodenectomy performed for periampullary region cancers
in Department of General Surgery hepatopancreaticobiliary unit between January 2001-February 2008 were included in the study.
Results: Out of 60 cases 41 (68%) were male and 19 (32%) were female with the age ranging between 43 and 80 years (mean=66,3). The most frequent reason for recourse to our clinic was icterus (60%). Radiological screening was performed for all
cases preoperatively by using ultrasonography and computerized tomography. We diagnosed tumor of pancreas head in 25 cases, ampulla Vateri in 15 cases, second part of duodenum in 11 cases and distal common bile duct in 9 cases. Total bilirubine
value ranging between 0,5 and 36,3 mg/dl had a mean of 10,8 mg/dl and was high in 36 cases. Mean of blood transfusion was
1,6 units. Postoperative complication was developed in 24 (40%) cases. Pancreaticojejunostomy leakage was observed in three
cases (5%). Completion pancreatectomy was performed to these three cases. Operative mortality (mortality seen in the first 30
days) was observed in 10 cases (16%). Six mortality were occurred in the first 20 cases. Mean hospital stay of the cases was
26 days. Overall mean survival time was found 359 days (~1 year).
Conclusion: Pancreaticoduodenectomy can be performed by an acceptable morbidity and mortality rate in our clinic. Although
the number of cases is fnot high, we think that careful and meticulous selection of patients, accurate diagnosis and experience
of the surgical team are important.
Key words: periampullary cancer, Whipple procedure, morbidity, obstructive jaundice, total pancreaticoduodenectomy
Mehmet ÇAÐLIKÜLEKÇÝ
Mersin Üniversitesi, Týp Fakültesi, Genel Cerrahi AD,
Eski Otogar Yaný-Zeytinlibahçe, Mersin-33100
mcaglýkü[email protected]
136
Periampuller Bölge Yerleþimli Kanser Olgularýnýn....
5.
6.
7.
8.
Preoperatif yapýlan endoskopik tetkikler
Tümörün anatomik lokalizasyonu
Preoperatif barsak hazýrlýðý
Preoperatif albumin, biluribin, AST, ALT,
ALP, CA19-9 hemoglobin ve hematokrit deðerleri
9. Preoperatif antibiyotik profilaksisi
10.Ameliyat bulgularý ve yapýlan cerrahi giriþim
11.Ameliyat süreleri ve tahmini kan kaybý
12.Yapýlan kan transfüzyonu sayýsý
13.Ameliyat sýrasýnda geliþen komplikasyonlar
14.Postoperatif geliþen komplikasyonlar
15.Patoloji sonuçlarý
16.Operatif mortalite
Giriþ
Periampuller bölge kanserleri (PAK) ampuller, biliyer, pankreatik ve duodenal olmak üzere 4 farklý
tipten oluþmaktadýr. Ampulla Vateri, distal koledok
(intrapankreatik bölge), pankreas baþý, duodenum
(2. kýsým) tümörleri klinik, radyolojik, laboratuar
tetkikleri açýsýndan birbirinden belirgin farklýlýklar
göstermemesi nedeni ile periampuller bölge kanserleri olarak adlandýrýlmaktadýr. Periampüller bölge kanserlerinde, farklý kökenlerden geliþmesine
karþýn, yerleþim yerleri ve karýþýk bölgesel anatomik lokalizasyonu nedeni ile ortak bir cerrahi yaklaþým uygulanmaktadýr. Whipple prosedürü veya
pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi ile birlikte standart veya geniþletilmiþ lenf disseksiyonu
bu bölge tümörlerinde uygulanan cerrahi giriþimlerdir. Gelinen süreçte anastomoz ve cerrahi yöntemlerindeki bazý deðiþiklikler, yoðun bakým ve
reanimasyon desteðinin artmasý, parenteral ve enteral nütrisyonel destek sonucunda günümüzde bu
tür ameliyatlar gittikçe azalan morbidite ve mortalite oranlarý ile yapýlmaktadýr. Günümüzde periampüller bölge kanserlerinde ortalama operatif mortalite %0-15, morbidite ise %30-50 arasýnda deðiþmektedir1. Ortalama 5 yýllýk yaþam süresi, duodenal ve ampulla Vateri tümörlerinde en yüksek iken,
pankreas baþý kanserlerinde en düþüktür.
Çalýþmamýzda pankreatikoduodenektomi ve/veya total pankreatektomi yaptýðýmýz 60 periampuller
bölge kanserli olgumuzun analizi yapýlmýþ ve bu tümörlerdeki etyolojik faktörler, klinik bulgular, taný,
sýnýflandýrma ve tedavi yaklaþýmlarý literatür bilgisi
altýnda irdelenmiþtir.
Sonuçlar
Altmýþ olgumuzun 41'i erkek (%68), 19'u kadýn
(%32) olup yaþlarý 43 ile 80 arasýnda deðiþmekte
idi. Erkek olgularýn yaþ ortalamasý 58, kadýn olgularýn yaþ ortalamasý 61 olarak bulundu.
Olgularýn içinde kliniðimize en sýk baþvuru
nedeni (%60) sarýlýk idi. Bunu epigastrik aðrý ile
12 olgu (%20), yediklerini içerir tarzda kusma ile
6 olgu (%10), kilo kaybý ile 5 olgu (%8) takip
ediyordu. Bir olgu (%2) pankreatik travma nedeni ile akut batýn tablosu ile acil olarak yatýrýldý.
Olgularýn baþvuru þikâyetleri ile ilgili veriler tablo-1'de gösterilmiþtir.
Ameliyat öncesi tüm olgulara US ve BT yapýldý. Ayrýca 33 olguda (%55) endoskopik retrograd
kolanjiopankreatografi (ERCP), 29 olguda (%48)
endoskopik inceleme, 25 olguda (%42) manyetik
rezonans kolanjiopankreatografi (MRCP), 18 olguda (%30) manyetik rezonans (MR) görüntüleme yapýldý.
Abdominal ultrasonografi yapýlan olgularýn
26'sýnda (%42) safra kesesi hidropik, koledok ve
Gereç ve Yöntem
Genel Cerrahi Anabilim Dalý'mýzda Ocak 2001Þubat 2008 tarihleri arasýnda Whipple prosedürü
ve/veya total pankreatektomi yapýlan 63 olgu arasýndan, periampüller bölge kanseri nedeni ile yatýrýlýp pankreatikoduodenektomi ve/veya total
pankreatektomi yapýlan 60 olgu incelendi. Retrospektif klinik çalýþmamýzda incelenen parametreler aþaðýdaki þekilde gösterilmiþtir.
1. Olgularýn yaþý ve cinsiyeti
2. Baþvuru þikayetleri
3. Özgeçmiþ ve soygeçmiþ özellikleri
4. Preoperatif yapýlan radyolojik tetkikler
Tablo 1. Olgularýn kliniðimize baþvuru þikâyetleri (n:60)
Baþvuru Þikâyeti
Sarýlýk
Epigastrik aðrý
Kusma
Kilo kaybý
Travma
137
Hasta Sayýsý
36
12
6
5
1
Çaðlýkülekçi M ve ark.
intrahepatik safra yollarýnda geniþleme bulgularý,
15 olguda (%25) periampuller bölgede kitle, 6 olguda (%10) pankreas baþýnda heterojen görünümlü kitle saptandý.
Üst abdominal tomografi yapýlan olgularýn
31'inde (%51) periampüller bölgede kitle ile
uyumlu görüntü saptandý. Tomografide periampuller bölgede kitle saptanmayan olgularda
ERCP ve/veya MRCP planlandý.
ERCP yapýlan 33 (%55) olgunun incelenmesinde, 16 olguda pankreas baþý tümör, 7 olguda
duodenum 2. kýsým tümör, 5 olguda distal koledok tümör, 5 olguda ampulla Vateri tümör ile
uyumlu görünüm saptandý. MRCP yapýlan 25 olgunun, 16'sýnda pankreas baþý tümörü, 9'unda
ampulla Vateri tümörü ile uyumlu görünüm saptandý. MR yapýlan 18 olgunun, 13'ünde pankreas
baþý tümör, 5'inde pankreas baþ gövde bileþkesinde tümör ile uyumlu görünüm saptandý. Olgulardaki tümör lokalizasyonu ile ilgili veriler tablo2'de gösterilmiþtir.
Olgularýmýzýn tamamýnda preoperatif barsak
hazýrlýðý yapýlmýþtýr. Olgulardaki CA 19-9 deðerleri ortalama 237.25U/ml (6-561), hemoglobin
deðerleri ortalama 11,6 g/dL (7,52-15), hematokrit deðerleri 30,6 (%21-44) olarak bulundu.
Önemli bir prognostik kriter olan albumin deðerleri ortalama 3,42 gr/dL (2,8 ile 4,73 gr/dL)
olarak bulundu.
Preoperatif bakýlan ALP deðeri 40 olguda
yüksek olup, deðerler ortalama 593,9 U/L (26 ile
1881 U/L) olarak bulundu.
Preoperatif bilirubin deðerleri 36 olguda yüksek olup ortalama total bilirubin deðeri 10,8
mg/dL (0,5 ile 36,3 mg/dL) olarak bulundu.
Yirmi beþ pankreas baþý kanser olgumuzun 13'ü
Evre IIB, 12'si Evre III idi. Pankreas kanserlerinde
Tablo 3. Pankreas kanserlerinde AJCC-TNM
sýnýflandýrmasý
Evre
Evre
Evre
Evre
Evre
Evre
Evre III
Evre IV
T
Tis
T1
T2
T3
T1
T2
T3
T4
Herhangi bir T
N
N0
N0
N0
N0
NI
NI
N1
Herhangi bir N
Herhangi bir N
M
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
AJCC sýnýflandýrýlmasý tablo-3'de gösterilmiþtir.
Elli üç olguya standart pankreatikoduodenektomi, 7 olguya total pankreatektomi (kalan pankreas dokusunun atrofik ve düzensiz görünümü
nedeniyle) yapýldý. Ortalama ameliyat süresi 250
dakika (180-400 dakika arasýnda) olarak bulundu.
Ameliyat sýrasýnda ortalama 1,6 ünite (1-7
ünite) kan transfüzyonu yapýldý.
Bir olguda (%1,6) ameliyat sýrasýnda komplikasyon geliþti. Süperior mezenterik vene invaze
olan bir olguda tümör rezeke edilirken ven yaralanmasý oldu. Primer vasküler onarým yapýldý.
Yirmi dört (%40) olguda postoperatif komplikasyon geliþti. Üç olguda (%5) safra fistülü geliþti. Üç olguda geliþen fistül medikal tedavi ile kendiliðinden kapandý. Olgulardan birinde (%1,6) safra fistülü ile birlikte, kolanjit ve çoðul organ yetmezliði geliþti. Bir olguda postop hematemez ve
melena geliþti. Üç olguda (%5) postoperatif 20.
gün intraabdominal abse geliþti, perkütan drenaj
yapýldý. 11 (%18) olguda yara enfeksiyonu ortaya
çýktý. Olgularýmýzýn üçünde (%5) PJ kaçaðý geliþti.
Üç olguya da tamamlayýcý pankreatektomi yapýldý.
On olguda gecikmiþ gastrik boþalma ortaya çýktý,
kontrastlý pasaj grafilerinde belirgin bir obstrüksiyon saptanmadý. Medikal tedavi ile düzeldi.
On olguda (%16,7) operatif mortalite (ilk 30
gün ortaya çýkan ölümler) geliþti. Bir olgu safra
fistülü, çoðul organ yetmezliði ve sepsis nedeni
ile yedi olgu ARDS, pulmoner emboli ve diðer
respiratuar komplikasyonlar nedeni ile iki olgu
ise üst gastrointestinal kanamasýna baðlý olarak
kaybedildi. Olgularýn hastanede kalýþ süresi ortalama 26 gün (14-58 gün) olarak tespit edildi.
Biyokimyasal parametreler olan alkalen fosfa-
Tablo 2. Tümör lokalizasyonunun daðýlýmý
Pankreas baþý
Ampulla Vateri
Duodenum 2. kýta
Distal koledok
TOPLAM
0
IA
IB
IIA
IIB
25
15
11
9
60
138
%40-60, distal safra yolu tümörlerinde 22-24 ay,
%20-30, duodenum tümörlerinde (henüz belli deðil ve %60) olarak bildirilmektedir6. Rezektabilite
oraný pankreas baþý kanserlerinde (PBK) %15-20
iken, diðer PBK'lerinde bu oran %40-60'lara ulaþabilmektedir. Lokal ilerlemiþ ancak uzak metastaz yapmamýþ bir pankreas baþý kanserinde ortalama yaþam süresi 6-12 ay, uzak metastaz yapmýþ
olgularda (%40-45) ise 3-6 ay olarak bildirilmektedir. Onbeþ serinin metaanalizinin yapýldýðý bir
çalýþmada deðiþik merkezlerde 2075 rezeksiyon
yapýlan pankreas kanser olgularýnda 5 yýllýk yaþam süresi %4 olarak bildirilmektedir. Lenf nod
tutulumu, tümör çapý, rezeksiyon sýnýrýnýn pozitif
olup olmamasý önemli prognostik kriterler olarak
karþýmýza çýkmaktadýr7.
Ampulla Vateri, duodenum ve distal safra yolu kanserlerinin, pankreas baþýna göre daha erken
dönemde sarýlýk ile ortaya çýkmasý önemlidir. Bu
olgularýn çoðunda düþük oranda lenf nodu metastazý olmasý nedeniyle yapýlan cerrahi sonrasý pankreas baþý kanserine göre çok daha iyi bir prognoz ve yaþam süresi göstermektedir8.
Pankreas kanserlerinde diðerlerine göre lenfatik, perinöral ve vasküler invazyon riski biraz daha fazladýr. Tümörün biyolojik davranýþý yaþam
süresini etkilemektedir. Örneðin duodenum tümörlerinde %36-47 oranýnda lenfatik metastaz
olmasýna karþýn 5 yýllýk sað kalým %50-60'lara
ulaþmaktadýr. Oysa lenf nod pozitif pankreas kanserlerinde 5 yýllýk yaþam süresi %5 düzeyinde
seyretmektedir11,12.
Perinöral invazyon kötü prognozu göstermektedir. Özellikle pankreas baþý kanserlerinde nöral
invazyon %80'lere ulaþmaktadýr. Özellikle retroperitoneal lokal nüksün önemli bir nedenidir. Buna karþýn ampulla Vateri ve duodenum kanserinde perinöral invazyon oraný %5-17 arasýnda deðiþmektedir. Distal safra yolu kanserlerinde %85
gibi çok yüksek perinöral invazyon olmasýna karþýn lokal nüks bu kadar sýk görülmemektedir13.
Duodenum ve ampulla Vateri tümörleri benzer genetik deðiþiklikleri içerdiðinden en iyi
prognozu göstermektedir. Özellikle K-ras onkogen mutasyonunun pankreas baþý kanserinde çok
fazla olmasý, epidermal büyüme faktörün (EGF)
pankreas kanseri dýþýnda artmamasý yine kötü
taz, albümin, total bilirubin, hemoglobin ve hematokrit düzeylerinin yaþam süreleri üzerine etkisi görülmemiþtir.
Tüm olgular ameliyat sonrasý dönemde onkoloji konseyinde tartýþýlarak kemoterapi ve/veya
radyoterapi tedavilerine baþlanýlmýþtýr
Olgularýn ortalama yaþam süreleri ve survival
eðrileri þekil 1'de gösterilmiþtir. Yaþam süresi gün
cinsinden deðerlendirilmiþtir. Buna göre ortalama
yaþam süresi 359 gündür. 6 aylýk yaþam oraný
%77,1 yýllýk yaþam oraný %46, 2 yýllýk yaþam
oraný %28,3 yýllýk yaþam oraný ise %16 olarak
bulunmuþtur.
Tartýþma
Periampüller bölge kanserlerinin klinik, radyolojik ve laboratuar yöntemlerinin benzerlik göstermesi ve benzer cerrahi yöntemlerin uygulanmasý
nedeniyle genellikle bu isimle anýlmaktadýr. Bu
bölge kanserleri arasýnda en sýk gözüken ve prognozu diðerlerine göre daha kötü olan pankreas baþý kanserleri oldukça önem arz etmektedir. Erkeklerde 4. kadýnlarda 5. sýklýkta görülmektedir. Erkeklerde 2 kat daha sýk görülmektedir1,2. Deðiþik
serilerde ortalama yaþam süresi 16, 22 ay, 5 yýllýk
yaþam süresi ise %10-15 arasýnda deðiþmektedir35
. Olgularýn %2'den az bir kýsmý 5 yýl, %8'i 2 yýl ,
%45'i üç ay veya daha fazla yaþayabilmektedir.
Diðer 3 periampuller bölge kanser tiplerinde ise
ortalama yaþam süresi ve 5 yýllýk yaþam süresi sýrasý ile ampulla Vateri tümörlerinde 24-45 ay,
100
Yaþam olasýlýðý (%)
80
60
40
20
0
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
Zaman
Þekil 1. Olgularýn yaþam eðrisi
139
lýþmada endoskopik ultrsonografi (EUS)-ince iðne aspirasyon biyopsisi (ÝÝAB) yapýlmasý ile duyarlýlýk %78, özgünlük %100, pozitif prediktif
deðer %100 ve negatif prediktif deðer %78 olarak bulunmuþtur. Bir çok otöre göre <1 cm lezyonlarýn deðerlendirilmesinde EUS ve EUS-ÝÝAB'nin çok deðerli olduðu vurgulanmaktadýr22-27.
Kliniðimizde pankreas kanserlerinin klinik
evrelemesinde AJCC'nin TNM sýnýflandýrýlmasýný kullanmaktayýz. AJCC-TNM sýnýflamasýna göre 13 olgu, Evre IIB, 12 olgu, Evre III idi.
Günümüzde 3 boyutlu vasküler yapýlarýnda
gösterildiði dinamik helikal BT (3D-CTscan) ile
çok önemli görüntüler elde edilmektedir. Bu tetkik ile pankreas baþý kanserlerinde rezektabilite
%80 oranýnda doðru olarak tespit edilmektedir.
Laparoskopi gibi diðer tetkiklerinde eklenmesi
sonucu bu oran %95'lere kadar yükselmektedir28,29. Aksiyel görüntülemedeki bu geliþmeler
endoskopi ve ERCP'yi ikinci plana itmiþlerdir.
Günümüzde gereksinim olursa, duktal görüntülemede, periampuller kitleden biyopsi alýnmasýnda
ve endoskopik biliyer stent konulmasýnda kullaným alaný bulmaktadýr.
Kliniðimizde BT ve MR ile kitle tespit edemediðimiz ve týkanma sarýlýðý olan olgularda ya da anrezektabýl olduðu düþünülen olgularda endoskopik
stent konulmasý amacý ile ERCP'yi kullanmaktayýz.
MD Anderson Kanser Merkezi’nde safra yolu
týkanýklýðýný ortaya koymak için US, patalojik anatomiyi göstermek için BT yapýlmaktadýr. Spiral
BT ile pankreas kitlesi saptanan olgularda ÝABB
alýnmakta, adenokanser gelenlerde ise önce laparoskopi ile sitoloji yapýlmaktadýr. Lokal ilerlemiþ
pankreas kanserinde cerrahi öncesi kemoradyoterapi ve sonrasýnda cerrahi önerilmektedir. Kitlenin
olmadýðý olgularda ise ERCP ile periampuller bölgeyi incelenmekte ve cerrahiye hazýrlanmaktadýr30.
Periampuller kanser olgularýnda tartýþmalý bir
konu sarýlýk geliþen olgularda ameliyat öncesi
stent uygulamasý ile ilgilidir. On beþ yirmi yýl önce hemen her olguda preoperatif stent ile biliyer
dekompresyon yapýlýrken, günümüzde bu oran
gittikçe azalmaktadýr. Önemli bir meta analizde
týkanma sarýlýðýna yol açan tümörlerde preoperatif safra yolu drenajýnýn, drenaj yapýlmayanlara
belirgin bir faydasý olmadýðý, morbidite ve mortaliteyi azaltmadýðý belirtilmektedir. Biliyer stent
prognostik kriterler olarak karþýmýza çýkmaktadýr14,15.
Son yýllarda PAK geliþiminde inflamatuar ve
genetik mekanizmalarýn etkisi gündeme gelmektedir. Bu bölge kanserlerinde, karsinoembriyonik
antijen (CEA), c-neu, K-ras, c-erbB2, c-erbB3
onkogen mutasyonlarý, p53, transforme edici büyüme faktörü (TGF), EGF ve epitelyal membran
antijen ekspresyonlarý artmaktadýr. Özellikle cneu onkogen varlýðý ile yaþam süresi arasýnda ters
iliþki söz konusudur. Normal pankreas, kronik
pankreatit ve pankreas doku örneklerini immünohistokimyasal, lazer mikrodiseksiyon yöntemleriyle incelendiði bir çalýþmada kanser dokusunda
EGF, nükleer faktör kapa b (NF-B), S100A4,
matriks metalloproteinaz 2 gibi tümör oluþumunu
artýran mediatörlerin ekspresyonunda artýþ olduðu gösterilmiþtir. Kromozomal deðiþiklikler
(9p,17p, 18q, 3p, 8p kromozom kollarýnda kayýp), mikrosatellit instabilite (hMLH1 mutasyonu), gen mutasyon (p16, p53, DPC4), gen ekspresyonu (mesotelin) pankreas kanserlerinde görülen baþlýca genetik anomalilerdir16-19.
PBK'lerinde sarýlýk, kilo kaybý, genel düþkünlük, iþtahsýzlýk sýk rastlanan bulgulardýr. Genellikle aðrýsýz sarýlýk ortaya çýkmaktadýr. Sarýlýkla
birlikte sýrta ve karýna vuran aðrýnýn oluþmasý sýklýkla tümörün retroperitoneal sinirlere invazyonunu düþündürmektedir. Yüzde on beþ olguda son
bir yýl içinde yeni baþlayan diabet öyküsü olabilir. Virchow, sister Mary Joseph nodülleri, Blummer rektal kitle bulgularýnýn olmasý, ele gelen abdominal kitlenin olmasý (omental kalýnlaþma) ve
asit geliþmesi tümörün peritona yayýlmýþ olduðunu, peritoneal karsinomatozisi ve uzak metastazý
düþündürmektedir20,21.
PBK'lerinde cerrahi öncesi taný ve doðru evreleme cerrahi yaklaþým açýsýndan önem arz etmektedir. Lezyonun ortaya konulmasýnda US, BT,
MR, ERCP, MRCP kullanýlýrken, rezektabilitenin
deðerlendirilmesinde endosonografi dupleks sonografi, anjiografi (çok az kullanýlmaktadýr), laparoskopik ultrasonografi, BT ve MR anjiografi
sýk kullanýlan güncel tetkikler olmaktadýr. Ýki yüz
elli üç olgudan oluþan bir çalýþmada %97 olguda
US, %56 olguda BT, %39 olguda ERCP, %4 olguda ise tanýsal laparoskopi taný için kullanýlan
yöntemler olmuþtur. Ylang ve ark. yaptýðý bir ça140
konulan olgularda safra yolu enfeksiyonu, sepsis
ve ameliyat sýrasýnda kanamanýn daha sýk görüldüðü bildirilmektedir31. Ancak bu yöntemde hastanýn cerrahi öncesi uzun süre hastanede kalmasý
gerekmektedir. Heslin ve ark. periampuller kanserlerde cerrahi öncesi preoperatif stent uygulanmasýnýn morbiditeye olan etkilerini incelemiþlerdir. Bu çalýþmada stent uygulanan grupta yara enfeksiyonu, karýn içi apse, sepsis, pankreatik ve biliyer fistül gibi komplikasyonlar daha sýk görülmüþtür. Ayrýca stent kullanýlan grupta hastanede
kalýþ süresi yüksek bulunmuþtur32.
Preoperatif stent uygulanmasýný son 50 olguda
yapmamaya çalýþtýk. Daha önce stent uyguladýðýmýz olgulardan ikisinde kolanjit ve organ yetmezliði geliþmesi ve bir olgununda kaybedilmesi bu
uygulamanýn sona erdirilmesine neden olmuþtur.
Gastroenteroloji kliniði ile yapýlan konsey sonucunda yatýrýlan PAK olgularýnda rutin ERCP ve
stent uygulanmamaktadýr. Olgular hýzlý bir þekilde cerrahiye hazýrlanmakta ve cerrahi ile biliyer
dekompresyon tercih edilmektedir. Ancak herhangi bir neden ile cerrahi giriþim ertelenecekse
ve sarýlýk var ise bu durumda endoskopik biliyer
drenajý uygulamaktayýz.
Son yýllarda periampuller kanserlerde laparotomi öncesi laparoskopi yapýlmasý gündeme gelmektedir. Özellikle pankreas baþý kanserleri cerrahi öncesi yapýlan laparoskopi ile olgularýn
%30-70'inde gereksiz laparotomilerin önlendiði
belirtilmektedir. BT'nin önemli bir dezavantajý
karaciðerdeki küçük metastazlarý ve peritoneal
veya pelvik peritondaki metastazlarý göstermemesidir. Jimeney ve ark. 125 olguluk çalýþmalarýnda spiral BT ile birlikte laparoskopinin etkinliðini deðerlendirmiþlerdir. Bu yöntemle 39 olguda, BT ile deðerlendirilemeyen metastatik lezyon
saptanmýþ ve gereksiz laparotomi önlenmiþtir33.
Bir baþka çalýþmada 8 yýllýk sürede 239 olguda
laparoskopik US ile birlikte peritoneal sitoloji ve
evrelendirme yapýlmýþtýr. Bu tetkiklerde olgularýn
%30'unda BT ile tespit edilemeyen gizli metastatik hastalýk saptanmýþtýr. Yazarlara göre laparoskopi ile olgularýn %75'inde doðru evrelendirme
olmakta ve gereksiz cerrahi önlenebilmektedir34.
Son yýllarda bu konuda tartýþmalar devam etmektedir. Günümüzde helikal BT ile yalnýzca %10-20
olguda küçük hepatik ve peritoneal metastazlarýn
gözden kaçtýðý %85 olguda ise ameliyat süresinde gereksiz uzamaya neden olduðu bildirilmektedir Bu nedenle bazý yazarlar laparoskopinin rutin
olarak yapýlmasýný önermemektedir35,36. Mayo
Kliniði’nde yapýlan çalýþmada laparoskopik
US'nin rutin kullanýmý önerilmemektedir. Çünkü
portal ven ve diðer büyük venler cerrahi sýrasýnda daha iyi palpe edilebilmektedir. Cerrahi sýrasýnda portal ven invazyonu bile olsa günümüzde
portal ven rezeksiyonu yapýlabilmektedir37.
Kliniðimizde periampuller kanser olgularýnda
cerrahi öncesi laparoskopik evrelendirme yapmadýk. Gastroenteroloji kliniði ile yaptýðýmýz ortak
konseylerde, uzak organ metastazý ve/veya yaygýn assiti olan inoperabl olgularda cerrahi eksplorasyon yerine endoskopik stent uygulamasýný tercih etmekteyiz. Bu bulgularýn saptanmadýðý olgularda laparotomi sýrasýnda eðer tümör anrezektabýl olarak bulunmuþ ise genellikle hastalar hepatikojejunostomi ve gastrojejunostomi þeklinde
by-pass uygulamaktayýz.
Bu bölge tümörlerinde Whipple prosedürü yani pankreatikoduodenoktomi (PD) ile cerrahi saðaltým saðlanmaktadýr. Ýlk kez 1935 yýllýnda
Whipple tarafýndan uygulanmýþtýr. Önceleri çift
seansta yapýlan bu operasyon 1941 yýlýndan itibaren pankreatikojejunostominin ve rezeksiyonun
eklenmesi ile tek seansta yapýlmaya baþlanmýþtýr.
Cerrahi teknik, yoðun bakým, antibiyoterapi,
anestezi, nutrisyonel destek alanlarýndaki geliþmeler sonucu operatif mortalite giderek azalmaktadýr. Günümüzde pankreatikoduodenal rezeksiyon %1/5 mortalite oraný ile yapýlabilmektedir.
Bir yýlda yapýlan pankreatikoduodenektomi sayýsý beþin altýnda olan merkezlerde mortalite oraný
%18 iken, 10-19 arasýnda yapýlan merkezlerde
%8 iken yýlda 20 den fazla pankreatikoduodenektomi yapýlan merkezlerde ise bu oran %5'in altýnda bildirilmektedir38,39.
Kliniðimizde, periampuller kanser olgularýnda cerrahi giriþim olarak Whipple operasyonu uygulamaktayýz.
Deðiþik anastomoz teknikleri olmasýna karþýn,
kliniðimizde sýklýkla uç-yan pankreatikojejunostomi (PJ) þeklinde anastomoz yapýlmaktadýr. Wirsung çapý, pankreasýn kývamý tekniðin seçiminde
bize yol göstermektedir. Rutin olarak Wirsung
kanalýna konulan küçük bir stent dýþýnda herhan141
karþýmýza çýkmaktadýr. Bu konuda yapýlan önemli randomize bir çalýþmada PJ ile PG karþýlaþtýrýlmýþtýr. 73 olguda PG yapýlýrken 72 olguda ise
anastomoz PJ þeklinde yapýlmýþtýr. Pankreatik
fistül insidansý PG sonrasý %12.3, PJ sonrasý ise
%11.1 olarak bulunmuþtur. Bu çalýþmanýn sonucunda PG yapýlmasýnýn belirgin bir avantaj saðladýðý gösterilememiþtir45.
PD sonrasý en sýk ortaya çýkan ciddi problem
PJ kaçaðýdýr. Ýnsidansý %5 ile 26 arasýnda deðiþmektedir. PD'nin en zayýf noktasýnýn bu anastomoz olduðu belirtilmektedir. PJ kaçaðý sonrasý
mortalite %8 ile 40 arasýnda deðiþmektedir. Tedavisi peritonitin olup olmamasýna göre deðiþiklik
göstermektedir. Peritonitin olmadýðý, klinik sepsis bulgularýnýn ortaya çýkmadýðý olgularda genellikle medikal destek tedavisi ve gerekirse perkütan drenaj uygulanmaktadýr. Eðer olguda peritonit geliþmiþ ise konservatif tedavi mümkün deðildir. Son yýllarda peritonit geliþmiþ PJ kaçaklarýnda tamamlayýcý pankreatektominin yararlý olduðu belirtilmektedir46.
Olgularýmýzýn üçünde (%5) PJ kaçaðýna rastladýk. Tüm olgularýmýzda operasyon sonrasý yedi gün
süre ile takip ettiðimiz dren amilaz ve lipaz seviyelerinde, özellikle ilk üç gün yükselme olmasýna
karþýn klinik bulgularýn belirgin olduðu 6 olgunun
3'ünde peritonit bulgularýnýn olduðu PJ kaçaðýna
rastladýk. 3 olguda da tamamlayýcý PD yapýldý.
Whipple prosedürü sonrasý görülebilen dumping sendromu, safra reflüsüne baðlý geliþen ülserasyon ve gastrit pilor koruyucu modifikasyonun
geliþmesine yol açmýþtýr. Seksenli yýllarýn baþýnda Traverso ve Longmire ile uygulamaya baþlanan Pilor koruyucu pankreatikoduodenektomi
(PKPD) ile ilgili tartýþmalar halen devam etmektedir. PKPD olgularýnda gecikmiþ mide boþalmasýnýn (GMB) daha sýk görüldüðü, uzamýþ nazogastrik sonda süresinin olduðu belirtilmektedir.
Son yýllarda PKPD ile malign olgularda yetersiz
bir rezeksiyon yapýldýðý þeklinde eleþtiriler olmaktadýr. Ancak diðer yandan PKPD ile operasyon süresinin daha kýsa sürdüðü, beslenme durumunun daha iyi olduðu ve daha az kan kaybnýn
olduðu belirtilmektedir47-50.
Yüz yetmiþ olgunun irdelendiði prospektif bir
çalýþmada her iki teknik karþýlaþtýrýlmýþtýr. Kan
kaybý, operasyon süresi, gecikmiþ mide boþalma-
gi bir baþka stent konulmamaktadýr. Safra yolu
anastomozunu genellikle PJ'nin 10-15 cm altýna
uç-yan hepatikojejunostomi þeklinde uygulamaktayýz. Cerrahi iþlemi gastrojejunostomi anastomozu ile tamamlamaktayýz. Genellikle 4-5. günlerde oral alýma baþlanýldýðý için feeding jejunostomi yapmamaktayýz. Batýn drenleri rutin olarak
konulmaktadýr. Böylece hem dren amilaz ve lipazý takip edilmekte, hem kaçak takibi yapýlmaktadýr. Olgularýmýzýn postoperatif takiplerinde yedi
gün süre ile dren amilazlarýný takip edip kontrol
US sonrasý batýn drenleri çekilmektedir. PD sonrasý mortalite oranlarýndaki azalmaya karþýn postoperatif morbidite halen oldukça yüksek olup
%25 ile 60 arasýnda deðiþmektedir. PD sonrasý
geliþen erken komplikasyonlar, myokard infarktüsü, PJ kaçaðý, intraabdominal abse, safra fistülü, GI kanama, eroziv gastrit, portal ven trombozu, gecikmiþ mide boþalmasý, atelektazi, yara enfeksiyonu, pulmoner emboli olarak sayýlabilir.
PD sonrasý geliþen geç komplikasyonlar ise, marjinal ülser, diabetes mellitus, safra yolu darlýklarý,
dumping, ileus, alkalen reflü gastrit olarak sayýlabilir40-42. Klinik materyalimizde 24 olguda (%40)
morbidite geliþmiþtir.
Bu tür radikal ameliyatlarda ameliyat öncesi
olgunun genel týbbi kondisyonu ve ek medikal
hastalýklarý önem kazanmaktadýr. Genel anestezi
alabilen her olguda PD yapýlmasýný düþünmek
cerrahi dýþý mortaliteye yol açabilmektedir. Operatif mortalite geliþen 10 olgumuzun 4'ünde týbbi
kondisyonun kötü olmasý ve ek sistemik hastalýklarýn olmasý PD öncesi bu tür olgularýn çok iyi
hazýrlanmasýnýn önemini ortaya koymaktadýr. Yapýlan bir araþtýrmada mortaliteyi azaltabilmek
için ameliyat öncesi olgunun dikkatli bir þekilde
hazýrlanmasý ve deðerlendirilmesi gerektiði bildirilmektedir. Gouma ve ark. daha önce %4.9 olan
mortalite oranýnýn %1'e düþmesindeki önemli nedenlerden birinin olgulara ait risk faktörlerinin ve
albümin düzeylerinin iyi deðerlendirilmesi olduðunu belirtmektedir43.
Pankreas güdüðünün nasýl anastomoz edileceði konusunda tartýþmalar devam etmektedir44.
Pankreas dokusunun kývamý, Wirsung çapý,
PAK'tipi PJ anastomozun tipinin seçiminde bize
yol göstermektedir. Pankreatikogastrostomi (PG)
güdüðün bir diðer anastomoz edilme þekli olarak
142
yöntemlerindeki farklýlýklar nedeniyle sonuçlarý
deðerlendirmek zor olmaktadýr. Pozitif lenf nodu
bulunan olgularda uygulanan geniþletilmiþ lenfadenektominin sað kalým avantajý saðladýðýný bildiren bir tane prospektif randomize çalýþma vardýr54. Japon cerrahlar tarafýndan öne çýkarýlan geniþletilmiþ disseksiyon ile ilgili olarak Amerika'da yapýlan çalýþmalarda bu yöntem ile belirgin
bir üstünlük gösterilemediði gibi, bu yöntemle
hastanede kalýþ süresi, morbidite, kan kaybý, operasyon süresinde artýþ olduðu bildirilmektedir.
Ayrýca geniþletilmiþ disseksiyon ve SMA etrafýndaki sinir pleksuslarýnýn disseksiyonu sonucu GI
fonksiyon bozukluklarý ve ciddi diyarelerin olabileceði belirtilmektedir55. Yeo'nun56 148 ve 146
olgudan oluþan çalýþmasý ile Farnell'in57 39 ve 40
olgudan oluþan çalýþmasýnda standart ve geniþletilmiþ lenf disseksiyon yapýlan olgular arasýnda
anlamlý fark bulunmamýþtýr. Sarma ve ark. radikal
rezeksiyonlarýn randomize çalýþmalarda belirgin
bir sürvi avantajý saðlamadýðýný ve morbidite ve
mortaliteyi artýrdýðýný bildirmektedir58.
Sonuç olarak; bu çalýþmamýzda 60 periampuller kanser olgumuz çeþitli yönleri ile incelenmiþ ve
literatür desteði altýnda irdelenmeye çalýþýlmýþtýr.
Mortalite oranlarýnýn son yýllarda azalmasýna karþýn PD sonrasý morbidite halen yüksek oranda ortaya çýkmaktadýr. Mortalite ve morbidite oranlarýnýn azaltýlmasýnda, dikkatli hasta seçimi, ameliyat
öncesi olgularýn iyi hazýrlanmasý, cerrahi ekibin
tecrübesi, anestezi ve yoðun bakým olanaklarýnýn
bulunmasý ve postoperatif takibin titizlikle yapýlmasýnýn önemli kriterler olduðunu düþünmekteyiz.
sý açýsýndan anlamlý fark saptanmamýþtýr. Standart Whipple prosedürü yapýlan olgularda daha
belirgin kilo kaybý ortaya çýkmýþtýr. PKPD grubunda 19 olguda, Whipple grubunda 12 olguda
tümör pozitif rezeksiyon sýnýrý bulunmuþtur.
PKPD de daha fazla tümör pozitif sýnýr olmasýna
karþýn bu fark anlamlý bulunmamýþtýr. Yazarlara
göre her iki tekniðinde güvenle yapýlabileceði belirtilmektedir51.
Genel bilgilerimize göre gecikmiþ mide boþalmasýnýn daha sýk olduðunun belirtilmesi, dar bir
rezeksiyon marjýnýn kalma riski ve standart
Whipple prosedürünü daha sýk uygulamamýz nedeni ile kliniðimizde PKPD tekniðini uygulamadýk. Kliniðimizde nazogastrik sondayý postoperatif 4. günde, ek bir problem yoksa çekip, ayný gün
sulu diyet baþlamaktayýz (genellikle yaðdan fakir,
yumuþak gýda). GMB geliþen 10 olgumuzda pasaj grafisi çekilerek mekanik bir neden olup olmadýðýna bakýlmýþtýr. Bu olgular medikal önlemlerle sorunsuz olarak tedavi edilmiþtir. Medikal
tedavide nazogastrik aspirasyon, metaklorapamid, sývý ve elektrolit replasmaný yapýlmýþtýr.
Pankreas kanserlerinin %30 oranýnda multi fokal
yerleþebileceði belirtilmektedir. Bu nedenle bazý
durumlarda total pankreatektomi tercih edilmektedir. Ancak total pankreatektomi sonrasý pankreasýn diðer cerrahi yöntemlerine göre daha yüksek
bir mortalitenin olduðu, ciddi bir ekzokrin ve endokrin yetmezlik geliþtiði bilinmektedir. Bu nedenle sýk olarak yapýlmamaktadýr. Müller ve arkadaþlarýnýn primer olarak total pankreatektomi
yaptýklarý 100 olguluk serilerinde morbidite,
mortalite ve yaþam kalitesinin, Whipple yapýlan
olgular ile farklýlýk göstermediði, seçilmiþ olgularda yapýlabileceði belirtilmektedir52.
Klinik serimizde, 2 olguda teknik nedenler ile
5 olguda ise kalan pankreas dokusunun atrofik ve
düzensiz görünümü nedeni ile total pankreatektomi yapýldý. Total pankreatektomi yaptýðýmýz 7 olgudan 2 olgu kaybedildi.
PAK'lere ve özellikle pankreas baþý kanserlerinde radikal (geniþletilmiþ) lenf nodu disseksiyonu yapýlýp yapýlmamasý konusunda tartýþma olmaktadýr. Japon cerrahlar pankreas baþýnýn duktal
karsinomlarýnda uygulanan geniþletilmiþ lenfadenektomi ile daha yüksek sað kalým oraný bildirilmiþlerdir53. Fakat evreleme sistemi ve kontrol
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
143
John P. Duffy, Howard A. Reber. Pancreatic Neoplasms.
2003;19(5):458-66.
Sarmiento JM, Nagomey DM, Sarr MG, Farnell MB. Periampullary cancers: are the differences? Surg Clin North Am
2001;81:543-55.
Neoptolemos JP, Russell RC, Bramhall S, Theis B. Low mortality following resection for pancreatic and periampullary tumours in 1026 patients: UK survey of specialist pancreatic units.
UK pancreatic cancer group. Br J Surg 1997;84:1370-6.
Chew DK, Attiyeh FF. Experience with the Whipple procedure
(pancreaticoduodenectomy) in a university-affiliated community hospital. Am J Surg 1997;174:312-5.
Elbir O, Þavkýlýoðlu M, Atalay F, Seven C, Akoðlu M, Gencer
A. Whipple ameliyatý uyguladýðýmýz olgular ve postoperatif deðerlendirilmesi. Gastroenteroloji 1991;3:274-7.
Wagner M, Redaelli C, Lietz M, Seiler CA, Friess H, Büchler
MW. Curative resection is the single most important factor de-
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30. Evans DB. Pankratikoduodenektomi. Çeviren: Tunçyürek P,
Çoker A. Onkolojik Cerrahi. Editör: Ahmet Çoker. Ege Üniversitesi Basýmevi 1999;4:1-44.
31. Sewnath ME, Karsten TM, Prins MH, Obertop Huug, Gouma
DJ, A meta-analysis on the efficacy of preoperative biliary drainage for tumors causing obstructive jaundice. Ann Surg 2002;
236:17-27.
32. Heslin MJ, Brooks AD, Hochwald SN, Harrison LE, Blumgart
LH, Brennan MF. A preoperative biliary stent is associated with
increased complications after pancreatoduodenectomy. Arch
Surg 1998;133:149-54.
33. Jimenez RE, Warshaw AK, Rattner DW, et al. Impact of laparoscopic staging in the treatment of pancreatic cancer. Arch
Surg 2000;135:409-14.
34. Jimenez RE, Warshaw AL, Fernandez-DelCastillo C. Laparoscopy and peritoneal cytology in tha staging of pancreatic cancer. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2000;7:15-20.
35. Nieveen van Dijkum EJM, Romijn MG, Terwee CB, et al. Laparoscopic staging and subsequent palliation in patients with
peripancreatic carcinoma. Ann Surg 2003;237:66-73.
36. Salman B, Tatlýcýoðlu E, Ferahköþe Z, Menteþ B, Yýlmaz E, Akyürek N. Pankreas kanserlerinde palyasyon. Ulusal Cerrahi
Dergisi 2003;19:41-8.
37. Conlon KC. Value of laparoscopic staging for upper gastrointestinal malignancies Surg Oncl 1999;71:71-3.
38. Sosa JA, Bowman HM, Gordon TA, et al. Importance of hospital volume in the overall management of pancreatic cancer. Ann
Surg 1998;228:429-38.
39. Imaizumi T, Hanyu F, Harada N, Hatori T, Fukuda A. Radical
Whipple resection for cancer of the pancreatic head: Operative
procedure and results. Dig Surg 1998;15:299-307.
40. Yeo CJ, Cameron JL, Sohn TA, et al. Six hundred fifty consecutive pancreaticoduodenectomies in the 1990s: Pathology,
complications and outcomes. Ann Surg 1997;226:248-57.
41. Bostanoðlu A, Kayaalp C, Atalay F. Pankreatikoduodenektomiler: 50 olgunun Mortalite ve Morbidite analizi. Ulusal Cerrahi
Dergisi 2002;18:271-7.
42. Cameron JR. Pancreaticoduodenectomy. The John Hopkins experience. Sem Surg Oncol 1995;11:114-21.
43. Gouma DJ, Van Geenen RC, Van Gulk TM, De Haan RJ, Busch
OR, Obertop H. Rates of complications and death after pancreaticoduodenectomy: Risk factors and the impact of hospital volume. Ann Surg 2000;232:786-95.
44. Farsi M, Boffi B, Cantafio S, Miranda E, Bencini L, Moretti R.
[Treatment of the pancreatic stump after pancreaticoduodenectomy. Wirsung duct occlusion versus pancreaticojejunostomy]
Minerva Chir 2007;62:225-33.
45. Yeo CJ, Cameron JL, Maher MM, Sauter PK, Talamini MA. A
prospective randomized trial of pancreaticogastrostomy versus
pancreaticojejunostomy after pancreaticoduodenectomy. Ann
Surg 1995;222:580-8.
46. Gueroult S, Parc Y, Duron F, Paye F, Parc R. Completion pancreatectomy for posoperative Peritonitis after Pancreaticoduodenectomy early and late outcome. Arch Surg 2004;139:16-9.
47. Sugiyama M, Abe N, Ueki H, Masaki T, Mori T, Atomi Y. A
new reconstruction method for preventing delayed gastic emptying after pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy. Am J
Surg 2004;187:743-6.
48. Traverso LW, Longmire WP Jr. Preservation of the pylorus in pancreaticoduodenectomy. Surg Gynecol Obstet 1978;146:959-62.
49. Zerbi A, Balzano G, Patuzzo R. A comparison between pylorus
preserving and Whipple pancreaticoduodenectomy. Br J Surg
1995;82:975-9.
50. Balcom JH, Rattner DW, Warshaw AL, Chang Y, Fernandez-del
Castillo. Ten-year experiance with 733 pancreatic resections:
Changing indications, older patients and decreasing length of
termining outcome in patients with pancreatic adenocarcinoma.
Br J Surg 2004;91:586-94.
Cooperman AM. Pancreatic cancer: The bigger picture. Surg
Clin North Am 2001;81:557-74.
Kayahara M, Nagakawa T, Ueno K, Ohta T. Role of nodal involvement and the periductal soft tissue magrin in middle and
distal bile duct cancer. Ann Surg 1999;1:76-82.
Kayahara M, Nagakawa T, Ueno K. Lymphatic flow in carcinoma af the distal bile duct based on clinicopathological study.
Cancer 1993;72:2112-9.
Pancreatic carcinoma in perspective. A continuing challenge.
Cancer 1996;78:580-91.
Pancreatic cancer symposium: epidemiology, etiology, pathogenesis, and therapy. Pancreas.1995;10:27-221.
Cameron JL, Christ DW, Sitzmann JW. Factors influencing survival after pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Am
J Surg 1991;161:20-4.
Nakai T, Koh K, Kawabe T. Importance of microperineural invasion as a prognostic factor in ampullarycarcinoma. Br J Surg
1997;84:1399-404.
Eibl G, Reber HA, Wente MN, The selective cyclooxygenase-2
inhibitor nimesulide induces apoptosis in pancreatic cancer
cells independent of COX-2. Pancreas 2003;26:33-41.
Bartsch DK, Sina-Fey M, Lang S. CDKN2A germlike mutations in familial pancreatic cancer. Ann Surg 2002;236:730-7.
Farrow B, Sugiyama Y, Chan A, Uffort E, Nealon W, Evers M.
Inflammatory mechanism contributing to pancreatic cancer development. Ann Surg 2004;239:763-71.
Hruban RH, Wilentz RE, Kern SE. Genetic progression in the
pancreatin ducts. Am J Pathol 2000;156:1821-5.
Telomere shortening is nearly universal in pancreatic intraepithelial neoplasia. Am J Pathol 2002;161:1541-7.
Cao D, Hustinx SR, Sui G, et al. Identification of novel highly
expressed genes in panreatic ductal adenocarcinomas through a
bioinformatics analysis of expressed sequence tags. Cancer Biol Ther 2004;3:1081-9.
Kaminski DL. Palliation in pancreatic cancer: The controversies continue. Curr Surg 2005;62:19-25.
Costamagna G, Pandolfi M. Endoscopic stenting for biliary and
pancreatic malignancies. J Clin Gastroenterol 2004;38:59-67.
Ylagan LR, Edmundowicz S, Kasal K, et al. Endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration cytology of pancreatic carcinoma: A 3-year experience and review of the literature. Cancer 2002;96:362-9.
Hernandez LV, Mishra G, Forsmark C, et al. Role of endoscopic ultrasound (EUS) and EUS-guided fine needle aspiration in
the diagnosis and treatment af cystic lesions of the pancreas.
Pancreas 2002;25:222-8.
Lai R, Stanley MW, Bardales R, et al. Endoscopic ultrasoundguided pancreatic duct aspiration: diagnostic yield and safety.
Endoscopy 2002;34:715-20.
House MG, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Predicting resectability
of periampullary cancer with tree-dimensional computed tomography. J Gastrointest Surg 2004;8:280-8.
DeWitt J, Devereaux B, Chriswell M, et al. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern
Med 2004;141:753-63.
Rösch T, Hofrichter K, Frimberger E, et al. ERCP or EUS for
tissue diagnosis of biliary strictures? A prospective comparative study. Gastrointest Endosc 2004;60:390-6.
Fenchel S, Fleiter TR, Aschoff AJ, Effect of iodine concentraion of cantrast media on contrast enhancement in multishce CT
of the pancreas. Br J Radiol 2004;77:821-30.
Tunaci M. Multdetector row CT of the pancreas. Eur J Radiol
2004;52:18-30.
144
hospitalizations. Arch Surg 2001;136:391-98.
51. Greve JD, Tran KT, Smeenk HG, et al. Pylorus preserving
pancreaticoduodenectomy versus standart Whipple procedure:
A prospective, randomized, multicenter analysis of 170 patients
with pancreatic and periampullary tumors. Ann Surg
2005;240:738-45.
52. Müller MW, Friess H, Kleeff J, Dahmen R, Büchler MW. Is
there a stil role for total pancreatectomy? Ann Surg
2007;246:966-74.
53. Takahaski S, Ogata Y, Miyazaki H. Aggressive surgery for pancreatic duct cell cancer: Feasibility, validity, limitations. World
J Surg 1995;19:863-9.
54. Pedrazzoli S, DiCarlo V, Diogonigi R. Standard, versus extended lymphadenectomy associated with pancreaticoduodenectomy in the surgical treatment of adenocarcinoma of the head of
the pancreas: A multicenter, prospective, randomized study:
Lymphadenectomy Study Group. Ann Surg 1998;228:508-17.
55. Yeo CJ. The Johns Hopkins experience with pancreaticoduodenectomy with or without extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma. J Gastrointest
Surg 2000;4:231-2.
56. Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinoma,
part 2: Randomized controlled trial evaluating survival, morbidity and mortality. Ann Surg 2002;236:355-66.
57. Farnell MB, Pearson RK, Sarr MG, DiMagno EP. A prospective randomized trial comparing standart pancreatoduodenectomy with pancreatoduodenectomy with extended lymphadenectomy in resectable pancreatic adenocarcinoma. Surgery
2005;138:618-28.
58. Sarma JS, Gananadha S, Hugh TJ. Surgical management of carcinoma of the head of pancreas: Extended lymphadenectomy.
ANZ J Surg 2008;78:228-36.
145

001 hpb giri. 16.qxp

Transkript

Benzer belgeler

Meltem Ergün

Safra Kesesi Duplikasyonu*

Sunum

Cholecyctitis

Robotik Cerrahi Dr. Eyüp Gümüş

Sunum

Akut Batın Sağ Üst Kadran Ağrısında Radyolojik Yaklaşım

Hayaller tercihlere karışıyor