süt dişi vital pulpa tedavilerinde kullanılan materyaller

süt dişi vital pulpa tedavilerinde kullanılan materyaller

1
1.GİRİŞ
Süt dişlerinin erken kaybı, malokluzyona, fonksiyonel ve estetik problemlere
sebep olabilmektedir. Bu sebeple, arkın bütünlüğünü koruyabilmek için süt dişlerini
daimi dişler sürene kadar ağızda tutmak önemlidir. Süt dişlerinin pulpası histolojik
olarak daimi dişler ile benzerdir. Süt dişlerinde endodontik tedaviler vital pulpa
tedavileri ve kök kanal tedavisi olmak üzere ikiye ayrılmaktadır. Vital pulpa
tedavileri ise indirekt pulpa kaplaması, direkt pulpa kaplaması ve amputasyonlar
olarak üç grupta sınıflandırılmaktadır.[1]
Geniş
çürük
lezyonları
olan
süt
dişlerinde
pulpanın
durumunu
değerlendirebilmek için bitewing ve periapikal radyografiler alınmalıdır. Lamina
duranın kaybı ve furkasyon bölgesinde kemikte azalmış radyoopasite, canlılığını
kaybetmiş bir pulpanın belirtisidir ve bu dişler vital pulpa tedavisine aday
değildir.[2]
Vital pulpa tedavisi endikasyonları

Tüm çürük dokusu kaldırıldığında muhtemelen pulpa ekspozu
olabilecek, pulpaya yakın geniş çürüklü dişler

Restore edilebilir dişler

Kökünün en az 1/3’ü var olan dişler

Furkasyon
bölgesinde
radyolusensi,
internal/eksternal
kök
rezorbsiyonu ya da periapikal patolojisi olmayan dişler [2]
1.1.İndirekt Pulpa Kaplaması
İndirekt pulpa kaplaması, pulpaya yakın ancak herhangi bir semptomu
olmayan derin çürüklü dişlerde endikedir. Bu tedavi kalan dentin dokusunun en
derin tabakasına biyouyumlu bir materyal ile kaplanmasıyla gerçekleştirilmektedir.
İndirekt pulpa kaplaması için, kalsiyum hidroksit, çinko oksit öjenol patı,
mineral trioksit agregat (MTA), rezin modifiye cam iyonomer simanlar, dentin
bonding ajanları, mine matriks proteini (Emdogain) gibi materyaller kullanılabilir.[1]
2
İndirekt pulpa kaplamasının amacı; derin dentin tabakalarında yaşayabilen
bakteri miktarını en aza indirmek ve kavite iyi bir şekilde izole edildikten sonra
bakterilerin inaktive olmasıdır.[3]
1.2 Direkt Pulpa Kaplaması
Direkt pulpa kaplaması, travma ya da operatif işlemler sırasında sağlıklı
pulpa dokusu mekanik ya da kaza ile ekspoze olduğunda uygulanmaktadır. Bu
uygulamanın yapılabilmesi için dişin asemptomatik olması ve ekspojürün iğne ucu
büyüklüğünde ve oral sıvılardan izole bir şekilde meydana gelmesi gerekmektedir.
Direkt pulpa kuafajında pulpanın vitalitesinin korunması için ekspoze pulpanın
biyoaktif bir materyal ile kaplanması gerekmektedir. Bu tedavinin amacı ekspojür
alanında pulpayı tersiyer reperatif dentin oluşumunu başlatmak için uyarmaktır.
Ancak bu tedavinin başarısı daimi dişlerdeki kadar yüksek değildir, bunun sebebi
de farklılaşmamış mezenşimal hücrelerin odontoklastlara dönüşmesi ve bunun
sonucunda internal rezorbsiyonların meydana gelmesidir. [3]
1.3.Amputasyon
Amputasyon, çürük ile ekspoz olan, hiçbir semptomu bulunmayan ve
periapikal patolojisi olmayan derin çürüklü süt dişlerinde sıklıkla tercih edilen bir
tedavi şeklidir. Bu uygulama ile, etkilenmiş ya da enfekte olan koronal pulpanın
çıkarılması ile radiküler pulpanın sağlıklı bir şekilde varlığını sürdürmesi
amaçlanmaktadır.[1,4] Koronal pulpada herhangi bir enfeksiyon işareti veya
semptomu bulunan dişlerde, fistül, patolojik mobilite, patolojik eksternal veya
internal kök rezorbsiyonu, periapikal veya interradiküler radyolusensi ve pulpa
kalsifikasyonları varlığında amputasyonlar kontrendikedir.[3]
Amputasyonlar farmakolojik ve farmakolojik olmayan teknikler kullanılarak
uygulanabilir.
Elektrocerrahi
ve
lazer
farmakolojik
olmayan
tekniklerdir.
Farmakolojik teknikler ise formokrezol, gluteraldehit, ferrik sülfat, kalsiyum
hidroksit, mineral trioksit agregat (MTA), sodyum hipoklorit, biyoseramikler,
kalsiyum ile zenginleştirişmiş siman (CEM) gibi materyalleri içermektedir.[1]
Amputasyon materyalleri aynı zamanda tedavi etme yöntemlerine göre de
sınıflandırılmaktadır. Ranly [5] amputasyon tedavilerini uygulanan işlemleri taşıdığı
amaca göre şu şekilde sınıflandırmıştır:
3
1.Devitalize edici ajanlar: Kalan pulpa dokusunu mumyalaştıran veya
koterize etmeye yönelik tedavilerdir. Formokrezol, elektrocerrahi ve lazer bu
amaçla kullanılmaktadır. Öte yandan yıllar içinde tekniğin modifiye olması ile ve
formokrezolün daha kısa süre ile pulpa dokusu üzerine uygulanmasıyla apikalde
fikse olmamış pulpa dokusunun kaldığını düşünen ve bu tedaviyi vital ya da semimortal olarak değerlendiren araştırıcılar da vardır [6]
2. Koruyucu ajanlar: Kalan pulpa dokusuna minimal şekilde zarar veren
materyallerdir. Reperatif dentin yapımını indükleyici etkisi olmayan fakat minimal
devitalizasyona yol açan tedaviler bu gruba girmektedir. Ferrik sülfat, gluteraldehit
sodyum hipoklorit ve çinko oksit öjenol bu grupta sayılabilir.
3. Rejeneratif ajanlar: Kalan pulpa dokusunun vital ve sağlıklı olarak
korunması ve kullanılan ajanın reperatif dentin yapımını indüklemesine dayanan
materyallerdir. Kalsiyum hidroksit bu gruptadır.[5]
Güncel bir görüş olarak; Kramer ve diğerleri [7] süt dişi ampütasyonlarında
kullanılan materyalleri formokrezol (devitalize edici tedavi), Ca(OH) 2 (Rejeneratif
tedavi), Ferrik Sülfat (koruyucu tedavi) ve MTA (Rejeneratif tedavi) olarak 4 grupta
toplamışlardır.
İdeal bir pulpa kaplama materyali, bakterisidal olmalı, pulpa ve çevre
dokular için zararsız olmalı, radiküler pulpada iyileşmeye izin vermeli, fizyolojik kök
rezorpsiyonuna engel olmamalıdır, ancak pulpa üzerine konulacak ideal malzeme
henüz belirlenememiştir.[8]
2.VİTAL PULPA TEDAVİLERİNDE KULLANILAN MATERYALLER
2.1 Formokrezol
Formokrezol 1900’lerde Buckley tarafından tanıtılmış ve 1932 yılında Sweet
tarafından amputasyon materyali olarak klinik uygulamaya sokulmuştur. [9]
Formokrezolün aktif ajanı formaldehittir (CH2O). Formaldehit ise metanolün
tam olarak yanmasından oluşan bir gazdır; hızla su ve karbondioksite dönüşebilen
yüksek oranda reaktif bir moleküldür. Doku fiksatifi olarak %10’luk formalin
solüsyonu
(%14
formaldehit)
kullanılmaktadır.
Formaldehitin
proteinlere
4
bağlanarak
doku
otolizini
önlediği
düşünülmektedir.
Alkalen
ortamlarda
formaldehit-protein bağlanması artmaktadır. [10]
Formokrezol oldukça etkili bir bakterisidal ajandır ve en yaygın olarak
kullanılan pulpa kaplama materyalidir.[5] Geleneksel formülü % 19 formaldehit, %
35 krezol ve taşıyıcı olarak % 15 gliserin ve %50 oranında su içermektedir.
Formokrezolün
toksisitesi
ve
potansiyel
karsinojenitesi
materyalin
kullanımıyla ilgili şüphe uyandırmaktadır. Uluslararası Kanser Araştırma Ajansı
2004 haziranında formaldehiti insanlar için karsinojenik olarak sınıflandırmasının
ardından formokrezole ek materyaller aranmaya başlanmıştır.[11] Ancak Milnes
[12] formaldehitin metabolizması, farmakokinetiği ve karsinojenitesi üzerine yaptığı
kapsamlı bir araştırmada formaldehitin düşük dozda kullanıldığında insanlar için
risk oluşturmayacağını bildirmiştir. Bugüne kadar formokrezol amputasyonu ve
kanser arasında bir ilişki saptanamamıştır. Ayrıca WHO tarafından sunulan
raporda formaldehitin süt (3,3mg/kg), armut(60mg/kg) gibi birçok gıdada doğal
olarak bulunduğu bildirilmiştir. Materyalin en büyük dezavantajı zaman içinde klinik
başarısının
zamanla
düşmesi
ve
pulpadaki
histolojik
cevabın
kronik
enflamasyondan nekroza doğru giden bir değişkenlik göstermesidir.[9]
Formokrezolün dezavantajlarını ortadan kaldırmak için 1:5 oranında
seyreltilmiş solüsyonlarının kullanılması önerilmektedir. 1:5 oranında seyreltilmiş
solüsyon 3 bölüm gliserinin 1 kısım distile su içinde seyreltilip karıştırılması ve
ardından bu 4 bölüm seyreltiğe 1 kısım formokrezol eklenmesiyle elde
edilmektedir.[9]
2.2.Gluteraldehit
Aldehit grubundan doymuş bir dialdehit olan gluteraldehit, suda çözünebilen
renksiz ve yağlı bir sıvıdır. İlk olarak elektron mikroskop ve histokimya işlemlerinde
hücre organellerini korumak amacıyla fiksatif olarak kullanılmıştır. [13]
Gluteraldehit amputasyon ajanı olarak yüksek fiksatif özellikleri ve düşük
toksisitesiyle formokrezole alternatif bir ajandır. Gluteraldehit uygulandığında pulpa
dokusunun altında hızlı bir yüzey fiksasyonu sağlanır. [14] Gluteraldehit
formokrezole oranla daha büyük moleküllüdür, bu sebeple difüzyonu daha azdır,
daha az pulpa devitalizasyonu oluşturur. Ticari olarak akrolein ve vinil eterden
5
sentez edilebilmektedir. Genellikle %25’lik solüsyon halinde bulunur ve pH değeri
3-5 arasındadır. Renksiz, berrak ve hafif kokulu bir likittir. Solüsyonun bazik
ortamda etkinliği artmaktadır. %0.3’lük sodyum bikarbonat ilavesi solüsyonun pH
değerini 8’e çıkartır fakat bu pH değerinde solüsyonun ömrü yaklaşık olarak 20
gündür.
Gluteraldehitin
hazırlanma
ve
saklanma
güçlüğü
materyalin
uygulamalarını sınırlandırmaktadır.
Gluteraldehit formokrezol ile karşılaştırıldığında;

Proteinlerle sıkı moleküler bağlantılar yaptığından daha iyi bir
fiksasyon sağlar.

Difüzyon yeteneği daha sınırlıdır.

Antimikrobiyal etkinliği fazladır.

Pulpa dokusunda daha az nekroz oluşturur.[7]
Alaçam, insan süt molarlarında yaptığı çalışmada amputasyon bölgesindeki
fiksasyon alanının kollajen doku ile yer değiştirdiğini ve bütün pulpa dokusunun
canlılığını devam ettirdiğini bildirmiştir. [15]
Fuks ve diğerleri [16]
gluteraldehitin %2’lik konsantrasyonu kullanılarak
amputasyon yapılmasını takiben 25 ay sonraki değerlendirmelerde insan süt dişi
pulpalarında %18’lik başarısızlık oranı bildirmişlerdir. Aynı çalışmanın 42 aylık
takibinde amputasyon yapılmış dişlerin %45’inin kontrol grubu dişlere göre daha
hızlı rezorbe olduğu bildirilmektedir.[17]
2.3.Ferrik Sülfat
Günümüzde amputasyonda kullanılan hemostatik ajanlar arasında en
popüler olanı ferrik sülfattır. %20’lik ferrik subsülfat [Fe4(OH)2(SO4)5] Monsel
solüsyonu olarak bilinmektedir ve tıpta ilk defa Fransa’da askeri bir hastanede cilt
ve mukoza biyopsilerinde hemostaz sağlamak amacıyla kullanılmıştır. Bu ajanın
diğer bir formu ferrik sülfattır,(Fe2(SO4)). Geleneksel hemostatik ajanlardan farklı
olarak ferrik sülfat kanın demir ve sülfat iyonları ile kimyasal reaksiyona girerek
demir-iyon protein kompleksi oluşturmaktadır. Bu kompleks kesilmiş damar
yüzeyini mekanik olarak kaplamakta ve bu sayede hemostaz sağlanmaktadır.[13]
6
Ferrik sülfat yüksek asidik pH ’ya sahip olduğu için sterilize edilmesi
gerekmez, oda ısısında saklanabilir ve ucuz bir materyaldir.[9] Etkisi fiksatif ve
bakterisid değil hemostatiktir .[18]
Ferrik sülfat diş hekimliğinde ölçü işlemlerinden önce dişeti retraksiyonunu
ve
endodontik
cerrahide
kanama
kontrolünü
sağlamak
amacıyla
kullanılmaktadır.[13] Ferrik sülfatın amputasyon tedavisinde kullanımı ise ilk kez
1988 yılında Landau ve Johnsen tarafından olmuştur. Landau ve Johnsen [19]
ferrik sülfat kullanılarak kanama kontrolü yapılmış dişlerle, klasik kalsiyum hidroksit
amputasyonsi uygulanan dişler histolojik olarak karşılaştırıldığında ferrik sülfatın
kullanıldığı grupta tamir dentini yapımı ve daha iyi bir pulpal cevap izlendiğini
belirtmiş ve bu sebeple ajanın amputasyonda kullanılmasını ümit verici bulmuştur.
2.4. Sodyum Hipoklorit
Sodyum hipoklorit kök kanallarının irrigasyonunda yaygın olarak kullanılan
bir ajandır, aynı zamanda hemostazın sağlanması, debris ve biyofilmin
uzaklaştırılması ve süt dişlerinde amputasyon ajanı olarak kullanılmaktadır.[20]
Vargas ve diğerleri [21] süt dişi amputasyon tedavisinde ferrik sülfat ve
sodyum hipokloriti karşılaştırdıkları randomize klinik çalışmada sodyum hipokloritin
başarılı bir amputasyon ajanı olduğu rapor etmişlerdir.
Sodyum hipokloritin avantajları kolaylıkla ulaşılabilmesi, ucuz olması ve
uygulama zamanının kısa olmasıdır. Bunun yanında eksternal/internal kök
rezorbsiyonu ve radiküler kemikte yıkıma yol açabilme gibi dezavantajları da
bulunmaktadır. [22]
2.5. Ankaferd
Ankaferd kanama durdurucu 5 değişik bitkisel içerikten oluşmaktadır:
Thymus vulgaris, Glycyrrhiza glabra, Vitis vinifera, Alpinia officinarium ve Urtica
dioca. Ankaferd endotel, kan hücreleri, anjiyogenez, hücresel büyüme ve damarlar
üzerinde çeşitli etkilere sahiptir. Ankaferd, fizyolojik pıhtılaşmadan bağımsız olarak
kan hücrelerini içeren bir protein ağını kullanarak eritrositlerin agregasyonunu
7
sağlamaktadır. Mekanizması koagülasyon faktörlerinden etkilenmediği için primer
ya da sekonder hemostaz defekti olan hastalarda da kullanılabilmektedir.[23]
Ankaferd, tonsillektomi sonrası kanamalarda, gastorintestinal ve rektal ülser
sebepli kanamalarda kullanılabilmektedir. Pulpada mekanik eskpojürü takiben
meydana gelen pulpal kanamaları da kontrol etmekte de kullanılabileceği
düşünülmektedir. Odabaş ve diğerlerinin [23] yaptığı bir çalışmada süt molarlarda
kalsiyum hidroksit ve ankaferd ile yapılan amputasyonların klinik ve radyografik
başarıları
değerlendirilmiştir.
12
ay
sonra
kalsiyum
hidroksit-ankaferd
amputasyonlarının total başarısı % 95, yalnızca kalsiyum hidroksit ile amputasyon
yapılmış kontrol grubunda başarı %90 bulunmuş ve iki grup arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.
2.6.Kalsiyum Hidroksit
Kalsiyum hidroksit Ca(OH)2 formasyonu ile beyaz, kokusuz bir tozdur ve
molekül ağırlığı 74,08 ‘dir. Suda çözünebilirliği azdır ve ısı arttıkça azalmaktadır.
Yüksek bir pH değerine (12,5-12,8) sahiptir. Vital dokularla direkt temasta doku
sıvılarında çözünebilirliği azdır.[13]
Kalsiyum hidroksit 1930 yılında Herman tarafından pulpa kaplama ajanı
olarak endodonti alanına girmiştir. Genel olarak vital pulpa üzerine kaplama
materyali olarak kullanılmakla birlikte kanal tedavilerinde ara seanslarda kanal içi
medikament olarak da kullanılmaktadır. Yüksek pH değerinden dolayı pulpa
dokusunda 2 mm’lik bir yüzeyel nekroz alanı oluşturmaktadır, bu tabaka hafif
şiddette bir enflamasyon cevabı oluşturmakta ve bu sayede bölgede bakterilerin
üremesi engellenmekte ve sert doku oluşumu uyarılmaktadır. Hidroksil grubu
kalsiyum hidroksitteki en önemli komponenttir, alkalin bir çevre oluşturur ve
kalsifikasyonu aktifleştirir. Alkali pH osteoklastların ürettiği laktik asidi nötralize
ederken
aynı
zamanda
dentinin
mineral
yapısındaki
çözünmeleri
de
engellemektedir. [24]
Pat ya da toz/likit formlarında bulunabilen kalsiyum hidroksit, antimikrobiyal
aktivitesini hem yüksek alkalen özelliği, hem de aşırı derecede reaktif bir serbest
radikal olan hidroksil iyonunun salınımı ve bu iyonun çeşitli biyomoleküller ile
reaksiyona girmesi sayesinde göstermektedir. [13]
8
Kalsiyum hidroksit, dentin rejenerasyonunu uyarma kapasitesi olduğu
belirtilen ve kök pulpasının canlı kalmasını sağlayan ilk amputasyon ajanıdır. [25]
Süt dişi amputasyon tedavilerinde fiksatiflerin kullanımını destekleyen görüşe
karşın kalsiyum hidroksit gibi ajanların kullanımını öneren araştırıcılar da
bulunmaktadır; fakat kalsiyum hidroksitin pulpa dokusunda yarattığı yaralanma süt
dişlerinde çoğunlukla rezorbsiyonla sonuçlandığından ve süt dişinin zamanından
önce kaybına sebep olduğundan amputasyon materyali olarak pek fazla tercih
edilmemektedir. [9] Moretti ve diğerleri [26] MTA, formokrezol ve kalsiyum hidroksit
ile yapılan süt dişi ampütasyonlarını karşılaştırmış, en başarısız grubu 24 ay
sonunda kalsiyum hidroksit kullanılan grup olduğunu bulmuşlardır.
2.7.Çinko Oksit Öjenol
Tozunda çinko oksit, rezin ve çinko asetat bulunmaktadır. Rezin kırılma
direncini, çinko asetat ise reaksiyon hızını arttırır. Likit, çinko öjenolatın amorf
şelatını oluştumak amacıyla tozla reaksiyona giren öjenol preparatıdır.[3] Çinko
oksit öjenol dentine uygulandığında pulpanın ağrı ve hassasiyetini azaltan bu
nedenle de sedatif ve ağrı dindirici olarak kabul edilen bir materyaldir. Bakteriyel
sızıntıya karşı etkili bir dolgu maddesi olduğundan dentin kavitelerinde kullanımda
tercih sebebidir.[9]
Çinko oksit öjenol, prostoglandin sentezini inhibe ederek antienflamatuvar
etki yapmakta, antibakteriyel etki göstermekte, ağrı impulslarını bloke ederek ağrı
dindirici etki yapmaktadır.
Çinko oksit öjenol indirekt pulpa kaplamalarında sağlıklı dentin üzerine
yerleştirildiğinde terapotik bir etki yaratmakta ancak doğrudan doğruya nemli doku
üzerine örneğin pulpanın üzerine uygulanırsa, doku sıvılarından su elde ederek
öjenol serbestlenmesini sağladığından sitotoksik etki göstermekte ve prognozu
olumsuz etkileyebilmektedir.[9]
Çinko oksit öjenol simanlar ayrıca rezinin polimerizasyonunu olumsuz
etkilediklerinden rezin bazlı kompozitin yerleştirilmesinden önce çinko oksit öjenol
üzerine cam iyonomer siman yerleştirmelidir.[3]
9
2.8. Rezin Modifiye Cam İyonomerler
Rezin modifiye cam iyonomer simanlar, dentine bağlanma özellikleri ve
antimikrobiyal etkinlikleri sebebiyle geride kalan dentin kalınlığının çok az olduğu
kavitelerde indirekt pulpa kaplama materyali olarak kullanılmaktadır. Ancak olumlu
özelliklerinin yanında insan dişlerinde direkt pulpa kaplamalarında zayıf bir etkisi
vardır.[27] Vitrebond (3M ESPE, ABD) ile yapılan pulpa kaplamasında orta
dereceden şiddetliye doğru değişen enflamatuvar bir cevap ve geniş bir nekrotik
alan ortaya çıkmış ve dentin köprüsü oluşumuna rastlanamamıştır. Bu sebeple
rezin
modifiye
cam
iyonomerlerin
pulpa
dokusunda
direkt
uygulanması
önerilmemektedir. [28]
2.9. Adheziv Rezinler
Rezin adezivlerin gelişimi ile mikrosızıntının önemli ölçüde azaltılması ve
biyolojik uyumlarının iyi olması sebebiyle bu materyallerin pulpa üzerinde direkt
olarak da kullanılabileceği düşünülmüştür. [9] Ancak; self etch adeziv sistemlerin
pulpa kaplama materyali olarak kullanımı geri dönüşümsüz enflamatuvar cevaba
sebep olmakta ve bunun sonucunda da pulpal dokuda sınırlı bir iyileşme
gerçekleşmektedir. Dentin adezivlerin içindeki birçok rezin içerik vazodilatasyon
yapmakta ve hemostatik ajanlarla kanamanın durdurulmasının ardından yeniden
kanamanın başlamasına sebep olabilmektedirler. Sonuçta oluşan kan göllenmesi
adheziv polimerizasyonunu bozmakta ve bu da sitotoksik etkilerinin artmasına
sebep olmaktadır. Ek olarak, pulpada bulunan rezin partikülleri enflamasyonu
tetiklemekte ve yabancı doku reaksiyonlarına sebep olabilmektedir. Reperatif
dentin köprüsü formasyonunun oluşmamasının da enflamasyona yol açtığı
düşünülmektedir.[27]
Çalışmalar
[29]
bir
rezin
monomeri
olan
2-hidroksietil
metakrilat
(HEMA)’nın pulpa kök hücrelerinde ve odontoblast benzeri hücrelerde apoptoza
yol açtığı göstermektedir.
2.10.Mineral Trioksit Agregat(MTA)
Mineral Trioksit Agregat (MTA) dişhekimliği alanına Loma Linda Üniversitesi
tarafından 1993 yılında lateral perforasyonları tamir etmek amacıyla üretilmesi ile
girmiştir. MTA tip 1 Portland çimentosunun bir çeşididir, dikalsiyum silikat,
10
trikalsiyum
silikat
trikalsiyum
aluminat
ve
tetrakalsiyum
alimunoferritten
oluşmaktadır. MTA’nın yapısı, doku sıvıları ve kanla temasta bozulmamaktadır,
ayrıca MTA’nın toksisitesi oldukça düşüktür, yüksek antimikrobiyal özellikleri
vardır. Buna ek olarak sementogenezi indüklemekte, sementin ve periodontal
ligametin gelişimini hızlandırmakta ve kemik oluşumuna önderlik etmektedir. MTA
insan dokularıyla direkt temasa girdikten sonra kalsiyum hidroksit oluşturur, hücre
tutunması ve çoğalması için kalsiyum iyonu salmaktadır. Aynı zamanda IL-4,IL-6
ve IL-8 gibi sitokinlerin salınımını uyarmakta ve sert doku oluşturan hücrelerin
farklılaşmasını ve göçünü desteklemektedir.[31]
MTA tozu su ile karıştırıldığında yaklaşık 3 saatte sertleşen kolloidal jel
haline gelmektedir, sertleşme reaksiyonunun başlangıcında pH 10,2 iken
sertleşme reaksiyonu sonrasında pH yaklaşık olarak kalsiyum hidroksitin pH
değeri olan 12,5 kadar yükselmektedir.
MTA’nın gri ve beyaz olmak üzere iki çeşidi vardır, her iki MTA türü de
ağırlıkta % 75 Portland çimentosu, % 20 bizmut oksit ve %5 alçıdan oluşmaktadır.
Alçı, materyalin sertleşme zamanını düzenlerken opasitesi yapıya eklenen bizmut
oksit ile sağlanmaktadır. Beyaz ve gri MTA’nın içerik özellikleri birbirine
benzemektedir, ancak renkleşme problemini ortadan kaldırmak amacıyla 2002
yılında materyalin içinden tetrakalsiyum aluminoferrit çıkarılarak beyaz MTA
geliştirilmiştir. [32]
MTA’yı süt dişlerinde amputasyon ajanı olarak, diğer ajanlarla karşılaştıran
birçok çalışma vardır, bu çalışmalarda MTA’nın gri ve beyaz formları formokrezol
ile karşılaştırılmış ve MTA’nın formokrezole bir alternatif olabileceği saptanmıştır.
Percinoto ve diğerleri [33] MTA ve kalsiyum hidroksiti süt dişlerinde amputasyon
uygulamalarında karşılaştırmış ve her ikisinin de eşit derecede etkili olduğu
sonucuna ulaşmışlardır.
Süt dişlerinde ampütasyon materyalleri ile ilgili yapılan kanıta dayalı bir
çalışmada 22 çalışma değerlendirilmiştir, bu çalışmaların 17 tanesi MTA ile
formokrezolü, 4 çalışma kalsiyum hidroksit, ferrik sülfat, Portland siman ve
kalsiyum ile zenginleştirilmiş siman ile MTA’yı ve bir tanesi de beyaz MTA ile gri
MTA’yı karşılaştırmış ve çalışmanın sonucunda MTA’ nın diğer materyallere
üstünlüğü saptanamamıştır.[34]
11
Birçok olumlu özelliğinin yanında MTA’nın maliyetinin fazla olması,
karıştırma güçlüğü, uzun sertleşme süresi ve uygulama alanında dağılması gibi
çeşitli dezavantajları bulunmaktadır. Ayrıca materyalin gri renkte olan çeşidinin
amputasyon ve pulpa kuafajı gibi uygulamalarda renklenmeye sebep olabileceği
bildirilmektedir. [32]
2.11.Biyoseramikler
2.11.1. Biodentin
MTA’nın uzun sertleşme zamanı, renklenme ve manipülasyonunun zor
olması gibi dezavantajları olması nedeniyle Biodentin geliştirilmiştir. Biodentin’in
tozu trikalsiyum silikat simandan oluşmaktadır ve yapısı MTA ile benzerdir. Aynı
zamanda yapısında dikalsiyum silikat, kalsiyum karbonat ve radyoopasiteyi
sağlamak için zirkonyum oksit bulunmaktadır. Likiti ise sertleşme zamanını azaltan
kalsiyum klorit ve suda çözünebilen polimerden oluşmaktadır. MTA’nin 3-4 saatlik
sertleşme zamanı ile karşılaştırıldığında 12 dakika ile biodentinin sertleşme
zamanı oldukça kısadır.[35] Aynı zamanda MTA’ya göre Biodentin basınç altında
yüksek direnç göstermektedir, örtücülük özelliği, biyouyumluluğu ve antibakteriyel
özellikleri de daha üstündür.[36]
Biodentin kompozit rezin restorasyonların altında dentin yerine kullanılır,
aynı zamanda pulpa kaplamalarında ve endodontik tamir materyali olarak
kullanılmaktadır.[36] Biyolojik ve hayvan çalışmalarında biodentinin dental pulpa
hücrelerinden TGF-β1 salınımını indüklediği ve direkt pulpa kaplaması için uygun
bir materyal olduğu gösterilmiştir.[37]
Biodentin’in toz ve likiti ayrı ayrı tek kullanımlık kapsüllerde bulunmaktadır.
Tozun bulunduğu kapsüle beş damla likit ilave edilerek, amalgamatörde 30 saniye
süreliğine 4000-4200 devir/dakika karıştırılıp elde edilen karışım diş yüzeyine
uygulanabilmektedir. [38]
Biodentine’in
direkt
pulpa
kaplama
ajanı
olarak
bir
hayvan
dişinde
kullanılmasını inceleyen bir araştırma raporunda pulpa üzerinde direkt olarak kalsiyum
silikat esaslı siman, MTA, Biodentin ve Ca(OH)2 yerleştirilmiş ve ardından kaviteler
cam iyonomer simanla kapatılmıştır. Yedinci günde hem MTA hem Biodentin’in hücre
proliferasyonunu indüklediği ve mineral odaklarının oluştuğu ve ilerleyen zamanlarda
12
pulpa bölgesinin hemen üstünde homojen dentin köprülerinin oluştuğu gözlenmiştir.
Buna karşın Ca(OH)2 uygulanan dişlerde daha poröz yapılar ortaya çıkmış ve farklı bir
onarım mekanizması olduğunu gösterilmiştir.[39]
2.11.2 Bioagregat
Bioagregat kök kanalı dolumunda, perforasyon tamir materyali, vital pulpa
tedavisi ve apeksifikasyon tedavilerinde kullanılabilen trikalsiyum silikat bazlı bir
materyaldir. İçeriğinde trikalsiyum silikat, hidroksiapatit, amorfoz silikon dioksit ve
tantalum oksit bulunmaktadır. Trikalsiyum silikat ana fazı oluşturur, tantalum oksit
ise radyoopasite özelliği için eklenmiştir. Bioagregat’ın içinde MTA ‘daki Portland
siman ve bizmut oksit yerine trikalsiyum silikat ve tantalum oksit bulunmaktadır.
Bizmut
oksit
zamanla
dişlerde
renklenme
yapabilmektedir,
bu
sebeple
bioagregatta bu dezavantaj olarak görülmemektedir.
Bioagregat, biyoaktif ve biyouyumlu bir materyaldir, fibroblast, osteoblast ve
mezenşimal hücrelerin farklılaşmasını hızlandırmaktadır. Aynı zamanda materyalin
antibakteriyel ve antifungal özellikleri vardır. [40] De-deus ve diğerleri [41]
bioagregatı MTA kadar biyouyumlu bulmuşlardır. Ayrıca yapılan başka bir
çalışmada [42] MTA ile karşılaştırıldığında bioagregatın kollajen-1, osteokalsin ve
osteopontin üretimini düzenleyen genlerde artışa neden olduğu belirlenmiştir. Aynı
zamanda MTA ile benzer şekilde materyal IL-1β, IL-6 ve IL-8 salınmasını
arttırmaktadır.[40]
2.11.3. Endosequence kök tamir materyali (ERRM)
Endosequence kök tamir materyali (Brassaler, ABD) putty ve enjektörlü pat
formları bulunan biyoseramik bir materyaldir.[43] İçeriğinde kalsiyum silikat,
kalsiyum hidroksit, kalsiyum fosfat ve zirkonyum oksit bulunmaktadır. Aynı
zamanda hidrofilik, radyopak ve alüminyum içermeyen bir materyaldir. [44]
Çalışma zamanı 30 dakikadır, antibakteriyel etki göstermektedir ve pH değeri
yüksektir. [43] Henüz materyalle ilgili yapılmış bir vital pulpa tedavi çalışması
bulunmamaktadır.
13
2.11.4. iRoot BP Plus
iRoot BP Plus (Kanada) kök kanal dolgu materyali ve tamir materyali olarak
kullanılan putty formunda biyoseramik bir materyaldir. İçeriğinde trikalsiyum silikat,
bi-kalsiyum
silikat,
kalsiyum
fosfat,
tantalum
oksit
ve
zirkonyum
oksit
bulunmaktadır. Materyal nemi absorbe etmekte ve çevre dokulardan gelen su
trikalsiyum silikat ve bi-kalsiyum silikatın hidrasyon reaksiyonlarını başlatmakta ve
bunun sonucunda kalsiyum hidroksit ve silika hidrojel açığa çıkmaktadır.[45] Aynı
zamanda yapılan çalışmalar iRoot BP Plus’ ın mineralizasyonu uyardığı ve insan
pulpa hücrelerinde odontoblastik farklılaşmayı uyaran gen ekspresyonunu
arttırdığı gösterilmiştir.[46] Materyalin sertleşme zamanı 2 saat 30 dakikadır ve
sitotoksisitesi [47] ve antibakteriyel etkinliği MTA ile benzer bulunmuştur. [48]
Köpek kesici dişlerine iRoot BP Plus ve MTA ile direkt pulpa kaplaması
yapılan bir çalışmada iki materyalin de birbirine benzer ve başarılı sonuçlar
gösterdiği saptanmıştır.[45]
2.12.Kalsiyum ile Zenginleştirilmiş Siman (CEM)
Kalsiyum ile zenginleştirilmiş siman 2006 yılında endodontik dolum
materyali olarak üretilmiştir. Simanın tozunda kalsiyum oksit, sülfür trioksit, fosfor
pentaoksit ve silikon dioksit bulunmaktadır. Bu materyalin pH’ı 10,7 civarındadır,
alkalin bir özellik göstermektedir.[49] Akışkanlık, film kalınlığı ve sertleşme zamanı
(yaklaşık 50 dakika) gibi fiziksel özellikleri MTA ile benzerdir. [27]
Kalsiyumla zenginleştirilmiş siman biyouyumludur, sert doku oluşumunu ve
hidroksiapatit formasyonunu uyarmaktadır. Aynı zamanda yüksek derecede
antimikrobiyal etkinlik göstermektedir.
Malekaflazi ve diğerleri [50], süt dişlerinde MTA ve CEM ile yapılan
amputasyonları karşılaştırdıkları 2 yıllık randomize klinik bir çalışmada MTA ve
CEM grupları arasında klinik ve radyolojik başarı yönünden anlamlı bir fark
bulamamışlardır. Bu nedenle kalsiyumla zenginleştirilmiş siman (CEM) da etkili bir
amputasyon ajanı olarak bulunmuştur ancak, süt dişlerinde amputasyon ajanı
olarak etkinliğinin değerlendirilmesi için daha fazla klinik çalışmaya ihtiyaç
vardır.[27]
14
2.13. Trikalsiyum fosfat simanlar
Kalsiyum fosfat simanlar, biyouyumlu oluşları ve osteokondüktif etkileri ile
kemik ve periodontal defektlerinin tedavilerinde kullanılmaktadır. Aynı zamanda
pulpayı uyarmakta ve reperatif dentin oluşumunu da sağlamaktadır. Ancak
sertleşme zamanının uzun olması, basınç altında düşük dayanıklılık göstermesi
gibi dezavantajlar gösterdiğinden daha sonra hızlı sertleşen α-trikalsiyum fosfatlar
geliştirilmiştir ve vital pulpa tedavilerinde, perforasyon tamirlerinde ve kök ucu
kapama materyali olarak kullanıma sunulmuştur.[51]
Pulpa kaplama materyali olarak α-trikalsyum fosfat siman (α-TCP) ve MTA’
nın fiziksel özellikleri ve biyolojik etkilerinin karşılaştırıldığı bir çalışmada MTA’nın
fiziksel özelliklerinin α-TCP’den daha üstün olduğunu ancak her iki materyalin de
benzer biyolojik ve odontojenik etkiler gösterdiği saptanmıştır. [51]
2.14. Kemik Morfojenik Proteinler
Kemik morfogenetik proteinler (bone morphogenetic protein (BMP)) 1965
yılında tanımlanmış ve 1979 yılında izole edilmişlerdir. Bu güne kadar 30 tip BMP
tanımlanmıştır. Bir metalloproteaz olan BMP-1 dışındaki tüm BMP'ler, transforme
edici faktör beta (TGF-β) süper ailesinin üyesidirler. Yetişkin memelilerde BMP'ler,
osteoblastlar ve osteositler tarafından sentez edilmekte ve primer olarak kemik ve
dentinde yer almaktadırlar.
Kemik
morfojenik
proteinler
alveoler
kret
ogmentasyonunda
doku
mühendisliği ve rejenerasyonunda, TME'de kıkırdak onarımında, oral implantlarda,
endodontik tedavide, periodontal doku rejenerasyonunda ve kemik defektlerinin
rekonstrüksiyonunda kullanılmaktadırlar.[52]
Kemik morfojenik proteinler ve rekombinant insan kemik morfojenetik
protein (rhBMP)'leri enflamasyonun olmadığı durumlarda pulpa kuafajında ve
amputasyonda osteodentin ve ardından tubüler reparatif dentin formasyonunu
uyarmaktadırlar.[52] Yapılan bir çalışmada, pulpa kuafajında, rekombinant insan
proteinlerinin, pulpayı sağlıklı bir şekilde koruyarak tamir dentini oluşturdukları
bildirilmiştir.[53]
15
2.16. Diğer Biyoaktif Materyaller
Pulpa kaplaması için kullanılan diğer biyoaktif materyaller ise mine matriks
türevleri ve propolistir. [27]
Epitelden
köken
alan
mine
matriks
proteinleri
mezenşimal
hücre
farklılaşmasını uyarmaktadır. Bu proteinlerin ticari ürünleri mine matriks türevleridir
ve periodontal defektlerin rejenerasyonunda, yeni sement ve alveoler kemik
üretiminde ve periodontal ligamentin yenilenmesinde kullanılmaktadırlar. Mine
matriks türevleri mezenşimal hücreler ile etkileşerek normal odontogenezi taklit
etmektedir ve pulpa kaplama ajanı olarak kullanıldıklarında pulpadaki yara
iyileşmesi ve sert doku oluşumunu hızlandırmakta ve bu sırada sağlıklı pulpa
dokusunda negatif bir etki oluşturmamaktadırlar.[54]
Propolis, işçi arıların bitkilerin filiz ve tomurcuklarından topladıkları
reçinemsi maddeleri ve bitki salgılarını salgıladıkları enzimlerle biyokimyasal
değişikliğe uğratarak oluşturdukları sarıdan kahverengiye kadar değişen renkte
suda erimeyen oda sıcaklığında yarı katı halde olan bir üründür. [55] Doğal bir
ürün olan propolis antimikrobiyal ve antienflamatuar özellikler göstermektedir.
Propolis prostoglandin sentezini inhibe eder ve fagositik aktiviteyi arttırarak immun
sistemi güçlendirir, ayrıca içerdiği çinko ve demir gibi elementler kollajen sentezi
için önemlidir.[27]
Kalsiyum hidroksit ve propolis özlü patlar ile domuz dişlerinde yapılan
amputasyonların değerlendirildiği bir çalışmada her iki materyalin de etkili olduğu
ve her ikisinin de sert doku bariyeri oluşumu uyardığı gösterilmiştir.[56]
16
3.SONUÇ
Süt dişlenme çocuklarda ark uzunluğunun korunması, çiğneme, konuşma
ve estetik için çok önemlidir ve kalıcı dişler çıkana dek süt dişlerinin korunması
gerekmektedir. Çürüğe ya da travmaya bağlı olarak pulpanın etkilendiği
durumlarda indirekt pulpa tedavileri, direkt pulpa tedavileri ve amputasyon gibi vital
pulpa tedavileri önerilmektedir. [1] Ancak bu tedavileri gerçekleştirirken pulpanın
durumu doğru değerlendirmek ve uygun tekniği kullanmak çok önemlidir, bunun
yanında, vital pulpa tedavilerinde kullanılabilecek ideal bir materyale ulaşmak
çalışmalar devam etmektedir.