PELVİS VE KALÇA YARALANMALARI Pelvik Yaralanmalar Anatomi

27.09.2012
Pelvik Yaralanmalar
PELVİS VE KALÇA YARALANMALARI
• %5 mortalite; kompleks kırıklarda %22
• AİTK ve ADTK, • Düşmeler – yaşlılarda minör
– Major travma
19/06/2012
• İliopektineal hat Anatomi ve Biyomekanik
– Gerçek ve yalancı pelvis
sınırı
– Femorosakral arkın en önemli kısmıdır (ayaktayken yük dağılımı)
– Pubik kemik ve superior
pubik
b k kol arasında devam k l
eder ( zayıf hat)
– İlk kırılan yapılar • Koruma , destek ve hematopoez
• Kemik halka,
– 2 leğen kemiği ( ilium, iskium, pubis) ve sakrumdan oluşur
– İlium‐iskium‐pubis 16 yaşından sonra birleşir
– Halkanın tek yerden kırılması genelde stabil; iki yerden y
g
; y
kırık= instabilite, deplase
• Asetabulum;
– İlium– asıl ağırlığı taşıyan üst kenar
– Pubis– en zayıf – İskion– posterior
• simfizis pubis, pubik rami,
• Sakroiliak eklemin hemen laterali
• Koksiks
Ağırlık dağılımı • Bağ yapı, asıl stabilizasyon
• Posterior SI
• Anterior SI • Interosseoz ligamanlar
• Pubik
bik simfizis
i fi i
• Sakrotuberöz
• Sakrospinöz
– Posterior yapı daha sağlam
– ST, SP, posterior Sİ, en sağlam komponentleridir
– LS, Sİ, SK, Symp pubis az bir harekete izin verir
• Sİ eklemde < 6mm translasyon, < 6° rotasyon
– Posterior Sİ eklem; posterior stabilizasyonun en kuvvetli komponenti
Femorosakral ark iskiosakral ark
1
27.09.2012
Sacrospinous ligament Sacrotuberous ligament
SI joint and ligaments
Pubic symphisis
Anatomy • Pelvis çok vaskülerdir
• İliak arter ve venöz trunkus SI eklemin hemen önünden geçer
• Posterior dal yaralanmaya daha müsait
– En geniş dalı SGA
• Pelvik travmaya bağlı kanamalar %90 venöz kaynaklıdır
–
–
–
–
Hemostatik sistemlerlle kontrol edilebilir
Direkt‐indirekt kompresyon
Destek kan ürünleri
Girişimsel koagülasyon gerekebilir Komşu viseral anatomi
• Erişkinde mesane • İnen kolonun küçük bir kısmı, sigmoid, rektum, anüs
• Uterus, vajen, prostat
Hastane öncesi
• Hastanın güvenli, efektif transferin önemi çok fazla!!!
– A‐B‐C
ABC
– Kanama kontrolü, uzun kemik kırıklarının stabilizasyonu
– Havalı antişok elbisesinin yerine pelvik kemer, 2
27.09.2012
Klinik‐1 Hastanede; • Lokalize ağrıdan pelvik instabilite ve şoka kadar giden klinik tablo
• %17 genitoüriner, %23 göğüs/abdomen, %31 kafa yaralanmaları ile birliktelik;
yaralanmaları ile birliktelik; A irway maintenance with cervical spine protection
B reathing and ventilation
C irculation with hemorrhage control
D isability: Neurologic status
E xposure/environment control: undress patient but prevent hypothemia
• Pelvik kırık = ciddi künt multitravma
• Mekanizma ve hastane öncesi bakım‐tedavi önemli
• Ağrı odakları sorulmalı, –
–
–
–
–
–
S üi
Son ürinasyon
ve defekasyon
d f k
Mesane duyarlılığı ve doluluğu,
Gebelik
Tıbbi özgeçmiş
Son yemek
Alerjiler Klinik‐2
– Ciltteki yaralanma odakları, • Ekimoz, abrazyon, deformite, aktif kanama
• inguinal ligaman üstünde veya skrotumda (labial) hematom, üretral mea
– Kemik yapı, ( iliak kanatlar, pubik ve iskion kollar, kalça eklemi( büyük torakanterler, ROM,…), sakrum, koksiks
• Pelvik tiltte ağrı; pelvik stabliteyi değerlendirmede spesifitesi yüksek , sensivitesi düşük
– Dikkatli nörovasküler muayene – Muayenede aşırı hareket ve kuvvetten kaçınılmalı ( önce lateral
yüklenmeye bak mesela…)
– Pelvik kırık varsa ürolojik , jinelokojik, retroperitoneal, intraabdominal yaralanma ekarte edilmeli
 Rektal tuşe; anal tonus , kemik parçaları, geniş hematom, hassasiyet, earle sign
prostat(superior‐posterior yer değiştirmiş),,  Obstetrik muayene, •
•
Genel yaklaşım stabilizasyon‐fiksasyon, anjiografi, eksploratif laparotomi
ATLS; öncelikle hayati yaralanmalar( ABCD, O2, uygun sıvı, 2 LT salin‐‐ pulmoner ödem, koagülopati ‐‐, 5lt RBC, 2‐3 u tdp,7‐8 U plt, son çare masif kan tx faktör VIIa)—
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ağrı kontrolü sağlanmalı
Tetanoz, açık kırık, vajina‐barsak rüptürü–üriner yaralanma varsa antibiyoterapi
Torakanterlerden geçen pelvik kemer ( çarşaf vs…) …..İliak kanatlardan değil !!!
Torakanterlerden geçen pelvik kemer ( çarşaf vs…)
…..İliak kanatlardan değil !!!
Düz radyografiler
İnspeksiyon; özellikle bilinci kapalı hastada
Travma paterni Baş‐boyun ve alt ekstremte yaralanması ( sandiviç)
Üretral meada kanama ( şüphe varsa retrograd ürogram)
İleri dönem gebelikte görece daha labil pelvik yapı
ABDOMEN
KAFA
PELVİS
GÖĞÜS
3
27.09.2012
Görüntüleme
Direkt grafiler
– duyarlılıkları < %80
– Bir çalışmada BT’ ye göre % 64‐78 duyarlılık
• Ap pelvis
– Hemodinamik stabil, bilinci açık, pelvik
stabil bilinci açık pelvik veya abdominal
veya abdominal BT BT
çekilecek hastada gereksiz
• Lateral, ap hemipelvis, internal‐eksternal oblik
hemipelvis ( gerçek pa görüntü ve asetabulum), in‐let, out‐let pelvis grafileri
• Stabil olmayan künt travmalı hastalarda önemli
– Pelvik kırıkların hızlı tespiti, strateji belirleme; erken stabilizasyon manevraları, erken acil anjio hazırlığı
AP pelvis; iliopektineal ( iliopubik hat) ve ilioiskial hat ön ve arka kolonun sınırlarıdır
Asetabular göz yaşı damlası; inferomedial yapıların kompozit gölgesidir, ilioiskial hatla devam eder
Normal SI=1‐4mm
Normal symphysis=5mm
İnlet (Kaudad) görüntüleme
•
İn let (sefalik) pelvis grafisi : – pelvik halkada ant‐post ayrışmayı gösterir
– Horizontal düzlemde rotasyon
– Posterior ayrışma
– Sakral ve ilial kanatlar, iliopektineal hat
İn let(
let(sefalik)
sefalik)pelvis:
pelvis: pelvik
halkada ant
ant--post ayrışmayı
gösterir
Outlet (sefalik) görünütleme
• Sakrum,sakral foramina
• Sefalik (sup‐inf) ayrışma
4
27.09.2012
• CT
Obturator oblik (sol); – Hasta 45 ° karşı tarafa çevirlir
– obturatuvar halka,asetabulumun arka kenarı, ön kolon
İliak oblik( sol);
•
•
Hasta 45 ° aynı tarafa çevirilir
İliak kanat ve arka kolon
• Anjiografi
– Hemodinamik stabil olmayan, diğer kanama odakları ekarte edilen hasta
– Arteryel embolizasyon ile kanama kontrolü şansı ( Arteryel embolizasyon ile kanama kontrolü şansı (
> %90 ) – BT’ de opak ekstravazasyonu bazıları için endikasyon – Bazı protokollerde hemodinamik status ve transfüzyon ihtiyacına göre anjiografi kararı
– Pelvik yaralanmalarda gold standart
– Küçük kırıklar, yumuşak doku‐organ yaralanmaları, retro‐
intraperitoneal kanama,asetabular fraktürler, posterior halka stabilitesinin değerlendirilmesi
– Kontrastlı BT’ lerde hematom, sızıntı( devam eden kanama varlığı veya yokluğunun tespiti), yumuşak doku hasarı
– Kontrast ekstravazasyonu ; arteryel kanamalarda % 80‐90 sensivite
– Hızlı prosedür belirleme ( ortopedik veya vasküler)
– Kanama miktarının tespitine göre fiksasyon yöntemini belirleme
• USG‐FAST
– Retroperitoneal ve barsak yaralanmalarında yetersiz
• DPL
– Ekuivokal kanama şüphesi olan hastalarda kanama şüphesi olan hastalarda
– Hemodinamik anstabil hastalarda – Aspiratta > 8 ml kan ya da barsak içeriği varlığında acil laparatomi
– Umblikus üstünden yapılmalı ( pelvik hematom
varlığında yanlış +’ lik riskini azaltmak için))
Pelvik Kırıklar
• Pelvik ring
• Tek kemik kırıkları
• Asetabular kırıklar
5
27.09.2012
Pelvik kırıklar
• Pelvik ring kırıkları
– Farklı sınıflama sistemleri
– Travmada mekanizmanın fiziksel özelliklerine göre
• Lateral kompresyon ( LC); en sık % 50, yandan çarpma/ yaya trafik kazaları
• AP kompresyon ( APC/open
AP kompresyon ( APC/open book ); % 25, kafa kafaya trafik ); % 25 kafa kafaya trafik
kazaları
• Dikey ayrılma ( VS/vertical shear); % 5, yüksekten düşme
• Kombine yaralanmalar; % 20‐25 ( LC/VS)
– Kırık paternine göre komplikasyon • Ön halka ‐‐ ürogenital, • Arka halka ‐‐ vasküler
– Kalça çıkıkları ( LC/ santral; APC/ arka) LC tip I
•
•
•
•
LC tip II
• Ön‐lateralden etkiyen kuvvet,
– Tipik pubik kol kırığı – Rotasyonel kuvvet, •
•
•
•
Posterior sakroiliyak ligamanda ayrılma veya Ligaman yaralanması olmaksızın iliyak kanatta kırık
Sakral kemikte non deplase kırık oluşabilir
Tip I’ e göre artmış mesane yaralanması ; üretral yaralanma %0 Arka yan taraftan gelen kuvvet
Pubik kolda transvers kırık
Aynı taraf sakrumda kompresyon, non deplase kırık oluşabilir
Yatak istirahati, ağrı medikasyonu
LC tip III
• Aynı tarafta hemipelviste iç rotasyonel, karşı hemipelviste
dış rotasyonel kuvvet
– Aynı tarafta tip I veya II kırık, karşı taraf open book kırığı
– Aynı tarafta post. Sİ, karşı tarafta ant. Sİ ve sakrotubröz/ sakrospinöz
ligaman yaralanması
– Pubik halkda çift kırık
– %60 ciddi kanama, %20 mesane rüptürü, %20 üretral yaralanma
– ARİF
6
27.09.2012
APC tip I
APC tipII
•
•
•
•
•
Pubik bileşkede ve/veya ant Sİ eklemde hafif ayrışma, intakt ligamanlar
Ciddi kanama riski az, Üretral (%8) ve mesane yaralanmalarına ( %12) dikkat
Yatak istirahati, ağrı kontrolü, yükten kaçınma •
•
•
•
Pubik bileşke ve ön sakroiliyak eklemde belirgin açılma,
Ön Sİ ligaman rüptürü; arka Sİ ligaman
intakt
Zorlanmış/rüptüre sakro tüberöz/spinöz
ligamanlar
%28 ciddi kanama, %11 mesane rüptürü, %23 üretral yaralanma
ARİF
APC tipIII
•
•
•
•
Tam Sİ eklem ayrılması
ST, SP ligamanlarda ayrılma
% 53 ciddi kanama, % 14 mesane rüptürü, % 36 üretral yaralanma
ARİF
Dikey açılma ( VS)
• Ön‐arka vertikal total ayrılma
• İpsilateral L5 transvers prosses kırığı
• % 75 ciddi kanama, % 25 üretral yaralanma, %15 mesane rüptürü
• Avülsiyon ve tek kemik kırıkları
– Spina iliaka sup‐ant/ sup‐inf, tuber iskiadikum, pubik
ramus, iskion cisim, iliyak kanat, sakrum, koksiks
– Tek başlarına pelvik halka bütünlüğü bozmayan fraktürler
– Genelde yatak istirahati veya yükten kaçınma ile 1‐2 hafta içinde ortopedi takibiyle taburcu edilebilirler
– İliak kanat ve sakral fraktürlere dikkat!!!
• Karın ağrısı veya açık kırık varsa yatış
• Nörolojik defisit veya deplase kırık varsa kons…
7
27.09.2012
Asetebular kırıklar
• Taşıt kazaları (AİTK) Knee‐versus‐dashboard
• Diz, femur yaralanmaları; kalça çıkık‐ kırıkları ile birliktelik
• Erken ortopedi konsültasyonu ve yatış
– Deplase kırıklarda erken redüksiyon ve fiksasyon…
• Uzun dönemde morbitite sık
• AP, 45° iliak oblik, 45° obturatuvar oblik ( judet filmleri)
• BT
Normal pelvic bone anatomy. Anteroposterior radiograph shows iliopectineal line (green), ilioischial line (blue), anterior acetabular wall (yellow), posterior acetabular wall (pink), and obturator foramen (O).
• 5 tip kırık ( Judet‐Letournel sınıflaması)
–
–
–
–
Arka duvar
Ön duvar
Ön kolon Transvers
– Sensitif, deplase fragmanların detaylı görüntüsü, açılanmalar…..preop plan
• Diz, 8
27.09.2012
– Arka duvar kırıkları; •
•
•
•
Sol obturatuvar oblik ; arkaya deplase arka kolon, arka Sol
obturatuvar oblik ; arkaya deplase arka kolon arka
duvar, ve femur başı
Sol iliyak oblik grafi; arka kolondaki belrgin Sol
iliyak oblik grafi; arka kolondaki belrgin
ayrışma. – Arka kolon kırıkları;
•
•
•
•
•
•
Abduksiyon ve fleksiyondaki bacağa arkaya doğru travma
Asetabulum arka kolondan tam ayrılmış
Obturatuvar halka, ilioiskial hat ayrılmış
% 40 siyatik sinbir hasarı– yatış
AP grafide mediale deplase siyatik çıkıntı ve femur başı İlioiskial hatta bozulma • Ön kolon kırıkları
– Pubik ramusun ortasından iliyak kanadın ön kısmına uzanan kırıklardır
– İliak oblik grafide obturatuvar halka, iliopektineal hattın ve asetabular
kubenin düzensizliği – Mekanizma ön duvar krıkıları ile aynı
–
Sadece arka duvara sınırlı
Sadece arka duvara sınırlı
Diz fleksiyonda dirket travma,
Arka femur çıkıkları
Siyatik sinir hasarı, femur kırıkları
• Ön duvar kırıkları
– Ant‐inf iliak çıkıntıdan başlayıp eklemin kubbesine ve sup. ramusa
uzanan kırık hattı
– İliopektineal hat bozulmuş
– Kalça dış rotasyondayken, büyük torakantere lateral travma
– Grafide iliopektineal hatta bozulma, iliak parçada ( yükün bindiği bölüm) düzensizlik
– En sık komplikasyonu siyatik sinir yaralanması
• Transvers kırıklar
– Lateralden mediale doğru büyük torakanter üzerine veya kalça fleksiyonundayken arka pelvise ön‐arka travma
Ön kolondan arka kolona doğru uzanır
İliak bölümü içerebilir
ilioiskial ve iliopektinal hat bozulmuş, iskial halka sağlam kalmış
AP grafide santral kalça çıkığı ile birlikte kırık
Siyatik sinir hasarı
–
–
–
–
–
9
27.09.2012
Tedavi
Anterior column fracture with a posterior hemitransverse acetabular fracture, as depicted on computed tomography (CT) scans obtained above and at the level of the right acetabulum. Left: The image shows an iliac wing fracture (arrow) that was not appreciated on the anteroposterior radiograph. (The oblique radiographs were not of good quality.) Middle: The image clearly depicts a column‐type fracture (arrow) that is oriented horizontally on the CT scans. Right: The image again demonstrates the column fracture (long arrow), but now a transverse (vertically oriented) fracture can be seen posteriorly (short arrow)
(short arrow). •
•
•
•
•
Anterior column fracture with a posterior hemitransverse acetabular fracture. An
anteroposterior radiograph of the pelvis shows disruption of the iliopectineal (long arrow) and
ilioischial (short arrows) lines. The obturator ring is intact.
Hacim=4/3π r3
Genelde venöz kökenli, kırık uçları ve %10-15 arteryel ( int iliak sistem : Sup. Gluteal ve obt.
Arterler )
Şok ve ölüm genelde arteryel kanamalarda-- Bütün pelvik kırıklarda arteryel yaralanma riski
Sıvı resüsitasyonuna rağmen stabil olmayan hasta (FAST (-) ve başka kanama odağı yok)
• Anjiografik embolizasyon
• Eksternal fiksasyon ( venöz kanamalarda)
• Pelvik packing ( ciddi unstabil, anjioya yetişemeyecek hasta)
Diğer ilişkili yaralanmalar ekarte edilip hasta stabilize edildikten sonra;
• LC tipI ve AP tipI evde yatak istirahati ve yükten sakınma, kademeli yük
• Diğer bütün kırıklar 5-14 gün içinde ARİF ( kırık lokalizsayonu ve pelvik stabiliteye göre)
2
1
•
Supin pozisyonu
•
2 “örtü”
•
Yerleştirme •
Klempleme
4
3
Routt et al, JOT, 2002
Komplikasyonlar
•
Ürogenital;
– Şüphe varsa önce retrograd ürografi sonra foley, (hatta gerekirse nefrostomi)
– Bayanlarda bimanuel pelvik muayene
• 5lt RBC, 2‐3 u tdp,7‐8 U plt, son çare masif kan tx faktör VIIa
• Kanama varsa spekulum
• Vajnal laserasyon varsa irigasyon‐debridman‐cerrahi onarım antibiyoterapi
• Gebelikte artmış fetal mortalite
•
•
•
Rektal yaralanma:
– Üriner yaralanmalar ve siyatik kırıklarda yaralanmalar ve siyatik kırıklarda
– RT veya proktoskopi– gross rektal kanama
– Erken kolostomi açılması, distal kolonun yıkanması, presakral alanın drenajı
– Gr (‐) bakterilere etkin antibiyoterapi
Sinir kökü yaralanmaları
– Traksiyon, kanamaya bağlı bası, kallus‐fibröz doku, kemik fragmanları
– Sonradan ortaya çıkabilir
– Sakroiliak eklemde lumbar kök; S1‐S2 kırıklarında sakral kök etkilenir
Uzun dönemde morbititeler
• Kronik ağrı
• Seksüel disfonksiyon
• İş‐güç kaybı
10
27.09.2012
Kalça yaralanmaları
• Yaşlı populasyonda
– 50 yaş sonrası her dekatta risk 2 kat artar
• Yıllık > 300 bin yatış
• Irk, cinsiyet ( K/E: 2)
• En önemli morbidite
En önemli morbidite ve
ve mortalite nedenlerinden ( mortalite nedenlerinden (
uzamış immobilizasyon; DVT‐PTE)
– İlk 1 yıl içinde % 20 mortalite ( ilk 6 ay)
– % 20 ev bakımı
– İleri yaş ve komorbit hastalığı olanlarda oran artar
Anatomi
• Ball‐and‐socket joint
• Fibröz kapsül önde asetebulum‐
intertorakanterik hat; arkada – İliofemoral ( ant‐sup, en kuvvetli)
– Pubofemoral ( inf)
Pubofemoral ( inf)
– İskiofemoral ( posterior‐en zayıf)
– Lig. Teres ( foveal arter)
• Gençlerde yüksek enerjili ve/veya odaklanmış travma
• Sistemik hastalıklar, malignite
•
•
İntrakapsüler alanda (baş‐boyun) narin vasküler yapı—aseptik nekroz
–
–
–
Medial‐lateral sirkumfleks arterler ( ekstrakapsüler ring‐torakanterik anostomoz)→ retinaküler yada epifizyel arterler
Metafizyel arterlerden destek
Obturatuvar arterin foveal dalı
Kalça kırıkları
• Yaşlılarda – Boyun ve intertorakanterik kırıklar ( 75‐81 yaş) sık
– Artmış mortalite ve morbitite ( immobilizasyon DVT,PTE, pnömoni, müsküler atrofi, cerrahi, anetezi, postop
enfeksiyonlar, kaynamama, yanlış veya kötü kaynama, özellikle yaşlılarda kırık öncesi standartlara ulaşamama‐ depresyon)
• < 44 yaş – Yüksek ve/veya odaklanmış kinetik enerjiye maruziyet
– % 75 femur başı ( taşıt kazaları)
– Daha yaşlılarda risk faktörleri (sigara, sedanter yaşam, annede kalça kırığı hikayesi, önceki kırıklar, Colles
•
•
•
•
Femur başı ve boynu
Torakanterik
İntertorakanterik
Subtorakanterik
krırğı, uzun‐ince –zayıf bayanlar, erken menapoz, alkolizm osteoporoz, sistemik hastalılar, kanser)
• Özellikle deplase intrakapsüler kırıklarda acil müdahale edilmezse ciddi sonuçlar ( yapı ve vaskülarite)
–
–
–
–
–
–
Sıkı ve dar alanda
Yırtılma
Hemartroza bağlı kompresyon
Kemik fragmanlarına bağlı sıkışma, kink
6 saatte redükte edilmeli ( buna rağmen % 15‐35 avasküler nekroz)
Baziller boyun ve intertorakanterik hattın altındaki kırıklarda risk azalır
11
27.09.2012
İlk bakı
• Hikaye
– Mekanizma?
•
•
•
•
•
•
•
Koşarken?,spontan?, Düşme? Islak zemin?
İşitme‐görme azlığı?, demans?, ilaç?
Baş dönmesi?
Göğüs ağrısı?
Nöbet? SVO?
Görgü tanıkları: uzamış immobilizasyon var mı?
– Dehidratasyon?, rabdomiyoliz– BFT, K+
• A‐B‐C‐D‐E
• Stabilizasyon
– Stabil? İnstabil? ( pelvik alana 4lt, uyluk içine 1,5 lt’ ye kadar kanama)
• (mekanizma) Major ve ek yaralanma? ( intraabdominal, retroperitoneal, ürogenital, pelvik, femoral şaft, diz ve ayak) • İnspeksiyon ( laserasyon, abrazyon, ekimoz, deformite, kısalma, rotasyon), pelvik muayene, palpasyon, • ROM
– İlk önce bacak ekstansiyondayken kalça rotasyonuna bak!!!‐‐ ağrılıysa diğer muayenelere dikkat!!
– RT!!!
• Nörovasküler muayene
– Bacak kompartmanlarına dikkat!!!
İnterkapsüler kırıklar ( baş/ boyun)
• Lab,
• Görüntüleme
– Bilinci kapalı her hastada pelvis ve kalça eklem görüntüleme
– Ap pelvis, Judet, ap‐lat kalça grafileri
– Alt ekstremite uzun kemik kırıkları ekarte edilmeli
– İleri görüntüleme ( BT, MR, sintigrafi)
– Ciddi klinik şüphe
– Belirgin duyarlılık, özellikle ağırlık verildiğinde ( ayağa kalkamayan hasta!!!) • Femur başı kırıkları
– Nadiren izole; genelde çıkılarla birlikte
– Semptom ve bulgular daha çok çıkıkla ilişkili
– Genç hasta grubu– yüksek enerjili travma
• Ek daha ciddi yaralanmalara dikkat
– Depresyon, düzleşme, subkondral kırık
Depresyon düzleşme subkondral kırık
• Judet grafileri ve/veya BT
– Öncelikle çıkık redüksiyonu sonra kırık fiksasyonu
– AS’ te kapalı redüksiyon sınırlı olmalı
– ARİF
– Yatak başı doppler
• İnterkapsüler kırıklar
• Femur boyun
–
–
–
–
–
–
Yaşlı hasta grubu
Gençlerde stress kırıkları (adölasan) veya travma
İntrakapsüler– kan dolaşımına dikkat
Non‐deplase? ( hafif kasık ve uyluk içinde ağrı, yürüyebilir bile), Deplase? ( ciddi ağr d ş rotas on abd ksi on k salma)
Deplase? ( ciddi ağrı, dış rotasyon, abduksiyon, kısalma)
Ap pelvis grafisi ( maksimum internal rotasyonda)
•
•
•
•
Shenton çizgisi (obturatuvar foramen ile femoral metafizin medial üst köşesi arasında)
Semptomatik % 30 hastada yanlış (–) (MR+)
Stress, inkomplet/ nondeplase fraktürlerde
Aksial yüklenmede ağrı, sınırlanmış mobilitenin prediktif olduğu gösterilmiş
• % 10 ipsilateral femur şaft kırıkları; % 30’ u atlanır
12
27.09.2012
• Tedavi
– Özellikle genç hastalarda hızlı, uygun cerrahi redüksiyon ve fiksasyon ( stabilite)– ARİF – Yaş, aktivite düzeyi, kırık ciddiyetine göre ARİF veya total ç
p
kalça artroplastisi
– Operasyon riski olanlarda veya subakut mobilize asemptomatik hastalarda konservatif yaklaşım
– Traksiyon femur başı kırıklarında KE ( femur başı dolaşımını daha çok bozabilir)
– Belirgin komplikasyonlar…( prognozu komplikasyonların ciddiyeti ve çokluğu )
– Ayrılmanın şiddeti prognozu ve iyileşme kalitesini belirler
•Subtrokanterik kırıklar:
– Yaşlılarda osteoporoza bağlı ayakta veya oturuken düşme
– Gençlerde yüksek enerjili travma ( hayatı tehdit eden ek yaralanmalar dışlanmalı)
– Metastatik kanser
– Lokal ağrı, deformite, şişlik, krepitasyon
– Standart grafiler genelde yeterli
g
g
y
– Diz, pelvis, femurda ilişkili kırıklar
– Kan kaybına dikkat
– Hastane öncesi hare, hager splintleme
– Teorik olarak ağrı kontrolü, hemostaz, redüksiyon sağlasa da etkinliklerini gösteren çalışma yok, bazı çalışmalar önermiyor.
– Nörovasküler yaralanma varsa traksiyon yapılmamalı ortopediyi bekle
– ARİF!!!
– İntertorakanterik kırıklarla aynı komplikasyonlar; daha kötü kaynama
– Fragmante olmamamış proksimal kırıklarda prognoz daha iyi
– Ekstrakapsüler (aseptik nekroz nadir)
İntertrokanterik
kırılar
– Düşmüş, yaşlı, bayan ( osteoporoz)
– Belirgin ağrı, deformite– AP ve lateral grafilerde kolaylıkla görülür
– Hayatı tehdit edici yaralanmaların ekartasyonundan sonra ortopedi konsültasyonu ve yatış gerekebilir ( ARİF)
– Buck traksiyonunun etkinliği kanıtlanmamış bazı kaynaklar önermiyor
– Ek yaralanmalar, eski hastalıklar, prognozda belirleyici
k
l
l
k h
l kl
d b l l
– Uyluk içine kanama riski ( bazı hastalarda sıvı‐kan resusitasyon gerekir)
– İnfeksiyon ve PTE ana komplikasyonlardır
– % 10‐30 mortalite
– Nekroz ve kaynamama nadirdir. • İzole trokanter fraktürleri
– Büyük trokanter
• Gluteus med. insersiyosunda avülsiyon ( 7‐17 yaş gerçek epifizyel ayrışma)
• Yetişkinde direkt travma
– Küçük trokanter :
• İliopsoas kontraksiyonu ( genç atlet, jimnastikçi ve dansçılarda)
• Patolojik fraktürler; yetişkinde minimal travma ile
• Ap/lat kalça grafileri; BT gerekebilir
– İmmobilizasyon, ağırlık kısıtlama, kademeli ağırlık verme
– Yakın takip; sağlıklı kemikte tam iyileşme
– Cerrahi; belirgin deplase kırıklarda (>1 cm Torakanter maj için)
13
27.09.2012
Kalça çıkıkları Gerçek kalça acilidir; (6 saat )
– Anterior çıkıklar
• %10
• Motorlu taşıt kazaları, çömelme sırasında arkadan çarpma/darbe • Femur asetebulum koronal düzlemin önündedir ( abduksiyonda dış rotasyonda femur)
• Femur başı superiorunda kırıklar, • Mekanizma zorlu abdüksiyon sonucu ön kapsüler yırtılma( abduksiyon, dış rotasyon, fleksiyon/ekstansiyonda arkadan öne doğru kuvvet)
• Superior (pelvik) ve inferior ( obturatuvar) çıkıklar
• Nörovasküler etkilenim nadir; femoral arter ve sinir muayenesine dikkat!!!
• Bigelow
–
Allis
•
•
Ap grafide net görülür
– Lateral grafi daha net ancak hasta pozisyonu sıkıntılı
Güçlü traksiyonda kalça fleksiyonu ve iç/dış rotasyon
Traksiyon, dış rotasyon
• AS’ te redüksiyon sınırlı olmalı
• Okkült kırık, inkarsere tendon veya kapsül redüksiyonu zorlaştırır
• Erken sedasyon analjezi ile kapalı veya genel k
d
lj i il k l
l
anestezi ile açık redüksiyon kararı için erken ortopedi ile birlikte karar
• Postredüksiyon düz grafi veya BT ( asetabular veya femur başı fragmanları)
14
27.09.2012
Posterior çıkıklar:
– % 90
–
–
–
–
–
–
Diz fleksiyonunda arkaya doğru direkt kuvvet ( dashboard versus knee)
Asetabular ve femur başı inferioru kırıkları ile birliktelik Siyatik sinir yaralanması, pelvik ve alt ekstremite kırıkları, Kısa iç rotasyonda adduksiyonda uyluk
Ek hayati yaralanmalar dışlanmalı
Pa/lat kalça‐pelvis grafileri luksasyonu gösterir
• Asetabular ve/veya femoral kırıklar için Judet veya BT gerekir
– Femoral şaft fraktürleri varken farkedilmesi zor olabilir
• Bu hastalarda rutin A‐p pelvis ve kalça grafileri istenmeli
•
•
•
•
•
Kırıksız çıkıklar kapalı redüksiyon ( ilk 6 saatte)
Doğrusal traksiyon, nazik 90° fleksiyon, nazik iç‐dış rotasyon
Stimson manevrası
– Bir elle dış‐iç rotasyon yaparken dizden femuru aşağı doğru traksiyon
% 10 hastada siyatik sinir hasarı
Gecikmiş veya yanlış redüksiyon: Avasküler nekroz
• Tintinalli 7th edition
• Managemet and Treatment of Pelvic and Hip Injuries
(Jean Williams‐Johnson, MBBS, MSc, DM; Eric Williams, MBBS, MSc, DM; Harold Watson, MBBS, MSc, DM)
15