Pediatrik Katarakt Cerrahisinde Yeni Yaklaşımlar

PEDĠATRĠK KATARAKT
CERRAHĠSĠNDE YENĠ
YAKLAġIMLAR
Dr. Metin ÜNLÜ
Dr. Ahmet HONDUR
KASIM 2010
GiriĢ

Pediatrik katarakt




Tedavi edilebilir çocukluk
çağı körlük nedenleri en sık
neden
% 10 körlük
200 bin görmeyen çocuk
Katarakt yönetimi ekip işi


Pediatrist, oftalmolog
En önemli AİLE
GĠRĠġ

Türkiye 10 görme engelli
okul çalışması




962 olgu
% 28 makuloretinopati
% 16 konjenital katarakt
Berk ve ark. 4 yıllık
kesitsel çalışma



Çocuk göz hst
Legal körlük
% 22,9 konjenital katarakt
PEDĠATRĠK KATARAKT

Konjenital katarakt


İnfantil katarakt


1.yıl
Juvenil katarakt


doğumda
10 yaş
1/2000



1/3 izole kalıtsal
1/3 sistemik hst birlikte
1/3 nedeni bilinmeyen
Asemptomatik
opasite
Ciddi görme
bozukluğu
Sınıflama






İzole/ sistemik sendrom
Konjenital/ kazanılmış
Kalıtsal/ sporadik
Unilateral/ bilateral
Parsiyel/ total
Stabil/ progresif
MORFOLOJĠ
Kapsülo-lentiküler katarakt
-polar
-kapsüler
Lentiküler(nükleer) katarakt
normal lens taslağında
sütüral katarakt, çekirdek katarakt,
toz katarakt, lameller katarakt
anormal lens taslağında
fuziform, koraliform, floriform, disk
katarakt
Total katarakt
Bilateral Kataraktlar



İdyopatik
Herediter (OD)
Kromozom anomali


Kraniyofasyal sendrom



Galaktozemi, Fabry, Wilson, DM
Maternal enfeksiyon (TORCH)
Oküler anomali


Lowe, Alport
Metabolik


Myotonik distrofi, Albright
Renal


Hallerman-Streif, Rubenstein-Taybi
Kas-iskelet sistemi


Trizomi 13,18,21
Aniridi, Axenfeld Rieger Send
Toksik

Steroid, radyasyon
Unilateral kataraktlar
•İdyopatik
•Oküler anomali
•PFV
•Anterior segment disgenezisi
•Posterior segment tm
•Travmatik
•Çocuk istismarı
DEĞERLENDĠRME

Tüm yenidoğanlarda




Kırmızı refle
muayenesi,İlimunasyon
testi, Brückner testi
Hemşire, pediatrist, aile
hekimi
Retinoskopi, aksiyel lens
opasite görsel prognozu
için dilate olmayan pupil
muayene
Santral opasite ya da
çevresinde >3 mm kortikal
opasite
DEĞERLENDĠRME
Anterior kapsül opasiteleri
genellikle prognoz iyi

 Santral
ve posterior >3 mm
opasiteler görmeyi etkiler


Unilateral katarakt ŞAŞILIK
Bilateral katarakt NİSTAGMUS


Cerrahi için optimal zamanın geçirilmiş olduğu
Cerrahi ile prognozda bir miktar iyileşme olabilir
DEĞERLENDĠRME

<3 ay infant



Normal fiksasyon refleksi
2-3 ay
<2 ay infant fiksasyon (–)
>3 ay infant



Fiksasyon tercihi,
kapamaya cevap
Teller kard
VEP
OKÜLER MUAYENE

Ön Segment





Kornea
İris
Lens
Ön kamara
Arka segment


Optik sinir, retina ve
makula
USG ile posterior
segment patolojileri
DEĞERLENDĠRME
Unilateral kataraktlar genellikle
sistemik/metabolik hst ilişkili değil



laboratuar test (–)
Bilateral katarakt (sistemik hst (-)


İnfantil ve konjenital katarakt aile hx (+)
Lab test






İdrarda redüktan madde
TORCH,
VDRL
Ca, P
Galaktokinaz düzeyi
Ek gelişimsel anomali +

Pediatrik genetik, metabolizma,
PEDĠATRĠK KATARAKT

Tedavi zamanlaması çok
kritik







Deprivasyon ambliyopisi
Görsel sistem gelişim
nörofizyolojisi
Latent, kritik, sensitif peryodlar
Başarılı rehabilitasyon erken tanı
Cerrahi teknik
Refraksiyonda değişim
Fonksiyonel sonuç
CERRAHĠ ZAMANLAMASI

UNİLATERAL 4-8 HAFTA

<4 hft cerrahi sekonder glokom riski









Patofizyoloji ???
İnflamasyon trabeküler hasarı
Trabeküler ağ mekanik destek kaybı
Vitreustan trab ağ toksik madde
>8 hft görsel prognoz
6 hft latent periyod visual
deprivasyon
3 ay binokülarite
Kısmi katarakt GK <20/70
BİLATERAL 2 AY

Kısmi katarakt GK <0,1, >3mm
EriĢkin katarakt cerrahisinden farklıdır!!!!

Pediatrik gözler farklı







Kapsül, kornea elastisitesi fazla
Skleral rijidite az
Mitotik lens epitel hc (PKO)
Kalın vitreus jel (KMÖ koruyucu)
Postoperatif afaki düzeltilmesi
Ambliyopi tx
Postoperatif komplikasyonlar



Postop yoğun enflamasyon, membran oluşumu
Yoğun arka kapsül kesifleşmesi
Afakik/psödofakik glokom
CERRAHĠ TEKNĠK-Genel Anestezi




Subtenon % 2 lidokain+%0,75 bupivakain
uygulaması
Ağrı,bulantı,kusma azaltmakta
Postop analjezi ihtiyacı azaltmakta
Cost-Effective
CERRAHĠ TEKNĠK

ANTERİOR YAKLAŞIM

POSTERİOR YAKLAŞIM
CERRAHĠ TEKNĠK
Anterior Yaklaşım








Parasentez insizyonu
Şeffaf korneal insizyon
Ön Kapsülotomi
İrigasyon/aspirasyon-fako
Arka Kapsülotomi
Ön Vitrektomi
GİL implantasyonu
 > 2-3 yaş
Optik Capture
ANTERĠOR YAKLAġIM

ZORLUKLAR


Mikroftalmik gözler
Ön kapsülü fibrotik olgular
CERRAHĠ TEKNĠK
Posterior Yaklaşım





Ön kamara reaksiyonu az
Pars plana infüzyon
Ön vitrektomi+ arka kapsulotomi
Vitrektör ile lens aspirasyonu
Ön kapsulotomi


<3 y ise sekonder IOL implant
>3 y ise GİL implantasyonu
 Sulkusa, her iki kapsül önüne
POSTERĠOR YAKLAġIM

ZORLUKLAR



Küçük pupilli olgular
Arka segmente lens parça düşme riski
İOL implantasyonu yapılacaksa, ilave ön kamara
girişi
CERRAHĠ TEKNĠK

Kliniğimizde PPL sonrası

ÇİFT KAPSÜL DESTEKLİ GİL İMPLANTASYONU

5 yıllık takiplerde hiçbir olguda arka kapsül
opasifikasyonu görülmemiştir.
Ort yaş 4,3 y (min-max 3,5-6y)

Long-term results of pars plana lensectomy with double-capsulesupported intraocular lens implantation in children.
Onol M, Ozdek S, Aktas Z, Hasanreisoglu B.
Can J Ophthalmol. 2008 Dec;43(6):673-7.
CERRAHĠ TEKNĠK ĠNSĠZYON



İnce sklera, skleral rijidite az
Ön kamara kollapsı
Gy küçük 20-G MVR



Sert nükleus (-)
Korneal tünel insizyon
Self sealing (-)

düşük korneal rijidite, balık ağzı,
iç korneal valf (-)

<11 y 10/0 sütür

EYESHIELD
Anterior
Kapsülotomi

Vitrektoreksis



Manuel KKK




< 2y
Güvenli alternatif
Kapsül elastikiyeti
Daha büyük çocuklarda
Radyo-frekans
diatermi
Fugo plasma blade
Anterior capsule management for pediatric intraocular lens implantation.
J Pediatr Ophthalmol Strabismus. 1999 Nov-Dec;36(6):314-9
Anterior lens capsule management in pediatric cataract surgery.
Trans Am Ophthalmol Soc. 2004;102:391-422.
CERRAHĠ TEKNĠK
-KKK






Yüksek viskositeli
viskoelastik ajanlar
Trypan mavisi
Kapsülotomi istenilen
büyüklükten daha küçük
başlanmalı
Kenardan sık yakalama
Kuvvet merkeze çekilmeli
Kapsüloreksis perifere
kaçarsa

Vitrektoreksis, RF diatermi
LENS ASPĠRASYONU




Yumuşak, yapışkan
A/I ya da okütom (burst cutting)
Fakoemülsifikasyon (-)
Hidrodiseksiyon (-)

Posterior polar katarakt kontrendike

hidrodeleminasyon
Arka kapsül Yönetimi




En önemli problem PKO
<yaş PKO daha erken ve ↑
insidans
VA korunması ambliyojenik yaş
aralığında önemli
<5 yaş

ÖN VİTREKTOMİ +posterior
kapsulotomi

Santralde, dairesel 3,5-4mm
İOL implantasyonundan önce veya
sonra


>8 yaş Nd:YAG kapsulotomi
Ön Vitrektomi Gerekli mi?





Anterior vitreus yüzeyi
arka kapsül ile yakın ilişkili
İnfantlarda reaktif
Lens epitelyal hc ve
metaplastik hc için çatı
İntakt ön vitreus ciddi
fibröz membran
>5 y ön vitrektomi
gerekli değil
IOL implantasyonu





Primer/ Sekonder implantasyon
Biometri ölçüm ??
Postop hedef refraksiyon
Doğru IOL gücü hesaplaması
IOL seçimi
Primer IOL ĠMPLANTASYONU??

Afakik gözlük/KL


SEKONDER IOL implantasyonu
Primer IOL implantasyonu


>2-3y ENDİKE
<2y ????




yoğun PKO
Uveal inflamasyon
Mikrokornea, mikroftalmus, üveit KONTRENDİKE
Aniridi, glokom, PFV relatif KONTRENDİKE
Biometri ve IOL hesaplaması


Kısa aksiyel aks ,dik kornea, dar ÖK
Genel anestezi ve nonfikse göz


Aksiyel aks ve keratometri???
200 pediatrik göz



1,08 D±0,93 hata payı
Holladay-1, SRK2, SRK/T fark yok
<2 y undercorrection

Pediatrik IOL Hesaplama Formülü
Aksiyel Uzunluk Değişimi

MYOPİK SHIFT





en fazla ilk 2 yılda
İlk 6 ay 0,62 mm/ay
6-18 ay 0,19 mm/ay
18 ay-18 y 0,01 mm/ay
Afaki/psödofaki artmış

Psödofaki daha az
Keratometri-AL-Lens Gücü DeğiĢimi
AKSĠYEL UZUNLUK DEĞĠġĠMĠ
EMETROPİZASYON
Yaşla Birlikte
 AL Artmakta
 Keratometri Azalmakta
 Lens Gücü Azalmakta
IOL REFRAKTĠF BÜYÜME HIZINI
DEĞĠġTĠRĠR MĠ?



Kugelberg ve ark (1997)- tavşan
Lambert (1998)- neonatal maymun
Mc Clatchey ve ark (2000)-rat
MYOPİK SHIFT AZALTMAKTA
 İnsan çalışmaları >2 y
 Myopik shift kaçınılmaz ve öngörülemez
 ???
2-3y
6-7y
8-9y
>10y
Postoperatif hedef refraksiyon
IOL
tercihi
Avantaj
Dezavantaj
Erişkin Refraksiyon
Hiperopi
Daha az
myopik
shift
Gözlük/KL
ihtiyacı
Düşük myopi/emetropi,
hiperopi
Emetropi Başlangıçta
Gözlük/KL
ihtiyacı -
Fazla
myopik shift
Myopi(orta-yüksek)
Myopi
Fazla
Myopi(yüksek)
myopik Shift
Ambliyopiyi
önlemek için
gözlük/KL -
Standart Ölçüm
erişkin
gerekmez
IOL gücü
Öngörülemez Yüksek myopi-hiperopi
refraksiyon
Intraoküler Lens Tipi
IOL TİPLERİ
Hidrofobik tek parça
Hidrofobik üç parça
Heparin kaplı PMMA
ENDİKASYON
“In the bag” fiksasyon
Sulkus fiksasyon
Üveitik olgular
CZ70BD IOL 9/0 prolen Kapsül desteği
zayıf(ektopia lentis, Marfan
Send, travma, kapsül yok)
Intraoküler Lens

Multifokal IOL




İyi sonuç ??
18ay- 18 y 2 D shift
????
Ayarlanabilir (adjustable) IOL



Acri.Tec AR-1 PC/IOL
Postoperatif refraksiyon değiştirilebillir
PKO ve GK benzer
Cristóbal
SEKONDER IOL
ĠMPLANTASYONU

Yeterli kapsül desteği (+)







Siliyer sulkus
Kapsül içine (bag)
Viskodiseksiyon
İris-Kapsül arası Posterior
Sineşi açılması
En sık hidrofobik 3 parça
(Acrysof® IOL)
Skleral fiksasyon
İris fiksasyon
POSTOPERATĠF ĠZLEM

Medikal tedavi

Korteks temizliği(+) lens implant (-)



Ab ve steroid tx
Midriasis (atropin/sikloplejik) uzun süre
IOL (+)


Daha yoğun topikal steroid
Yoğun pigmentli iris, küçük çocuklarda
 Oral steroid
AMBLĠYOPĠ TEDAVĠSĠ


Pediatrik kataraktların %
70’inde az görmenin ilk nedeni
Görme sistemi doğumda
immatür


Subkortikal
Latent periyod sonrası Sensitif
Dönem

Optik sinir miyelinizasyonu ,fovea,
oksipital korteks gelişimi
AMBLĠYOPĠ

Deprivasyon ambliyopisinin geri
dönüşebilmesi




Görme sisteminin olgunluk derecesi
Deprivasyonun(katarakt) süresi
Tx başlama zamanına bağlı
Tedavi edilmezse görme azlığı ciddi ve
kalıcı olmakta
Ambliyopi Nedenleri










Görsel deprivasyonun erken başlaması
Cerrahinin latent periyod içinde yapılmaması
Kataraktın yoğunluğu
Tutulumun tek veya çift taraflı
Preoperatif nistagmus
Oküler (mikroftalmi, PFV, panoftalmopati) ve sistemik
sorunlar(IU enf, MR, sendrom) Postop gelişen
komplikasyonlar
 PM, Afak glokom, RD, sekonder membran
Şaşılık gelişimi ve akomodasyon kaybı
Optik rehabilitasyonda yaşanan sorunlar
 Gözlük ve kontakt lens uyumu
Kapama tx uyumu
Bebek, aile, hekim uzun süreli takiplerin aksaması
OPTĠK REHABĠLĠTASYON

Zamanında yapılmış cerrahi kadar önemli







Dinamik refraksiyon değişikliklerine uyumlu
Yüksek hipermetropiyi düzelten
Kesintisiz net görüntü
İrritasyon (-)
Komplikasyon oranı düşük
Kristalin lensin optik özelliklerini taşıyan
İDEAL YÖNTEM ???
AFAK GÖZLÜK

Avantaj






Hemen takılabilir
Refraksiyon değiştikçe değiştirilebilir
İrritasyon(-)
komplikasyon (-)
Mikroftalmi ve ezotropyada net kesintisiz görüntü
Dezavantaj

Unilateral olgularda




Anizokoni ve anizometropi
Optik distorsiyon
Görma alanı daralması
KOZMETİK değil
AFAK KONTAKT LENS

Avantaj




Unilateral afakide gözlüğe üstün
<12 ay daha fizyolojik
Refraktif değ göre değiştirilebilir
Erken kesintisiz net görüntü


CERRAHİ SONUNDA TAKILMALI
Dezavantaj





İrritatif
Enfeksiyon riski
Kaybolup düşebilir (ambliyopi)
Lens temizliği, bakım, takıp
çıkarma zorlukları
Aile için stresli ve masraflı
+32 D / +29 D 7,5 mm BC(45D) 11,30 mm
Kontakt Lens Intoleransı

Lensler sıklıkla kayboluyor
mu?


Ebeveynler lens takıp çıkartma
işleminde zorlanıyor mu?


Yumuşak>silsoft>RGP
Lensler rahat değil mi?


Dik BC, artmış çap,azalmıs kenar
kalınlığı
Çok hareketli, sıkı
Lens takılıyken gözler kırmızı
mı?

Sıkı lens, temizleme solüsyon
problemi
Monoküler Afakide
Primer IOL implant/ Kontakt Lens
INFANT APHAKIA TREATMENT STUDY GROUP
 114 infant
 Unilateral konjenital katarakt
 1-6 ay cerrahi
 Primer IOL/ Afak Kontakt Lens
1 yaş görme keskinlikleri arasında fark yok
IOL grubunda ek cerrahi ihtiyacı (+)
A randomized clinical trial comparing contact lens with intraocular lens correction of
monocular aphkiaduring infancy:grating acuity and adverse events at age 1 year.
INFANT APHAKIA TREATMENT STUDY GROUP
Arch Ophthalmol 2010 Jul;128(7:931-3)
AMBLĠYOPĠ KAPATMA TEDAVĠSĠ

Unilateral Afaki


İlk 6 ay uyanık olduğu saatlerin < % 50’si
Her ay için 1 saat/gün kapatma pratik



1 ay 1 saat/gün 2 ay 2 saat/gün 3 ay 3 saat/gün
Sensitif peryod (6-7 yaş) sonuna kadar kapatma
Bilateral Afaki


Fiksasyon tercihi (-) kapatma (-)
Fiksasyon tercihi (+) teller kart fark (+)

Farkın büyüklüğüne göre kapatma tx
ĠNTRAOKÜLER LENS

Avantaj




Kristalin lense en yakın anatomik yerleşim
Tam zamanlı optik düzeltme
KL ten daha iyi görme ???
Dezavantaj




Emetropizasyon refraktif değişiklikler
KL ve gözlük ihtiyacı
Postop inflamasyon
Cerrahi teknik zor, kapsül içi implantasyon
KOMPLĠKASYONLAR

GLOKOM

Postop erken dönem


Postop geç dönem (10 yıl)



Cerrahi ilişkili açı kapanma glokom
Açık açılı glokom
Uzun takip peryodunda glokom insidansı
artmakta
Mikroftalmi risk faktörü
GLOKOM- Gonyoskopi
Mikrokornea ve geç başlangıçlı afakik glokom
•Yüksek iris insersiyosu
•Açı resesyonu (-)
•Açıyı örten iris damarları ve pigmente
membranöz doku
•Skleral spur seçilememekte
Konjenital nükleer katarakt
/mikrokornea
Normal iris
Silier cisim band
Trabeküler ağ
GLOKOM- Histopatoloji
Geç başlangıçlı afakik glokom
•Skleral spur seçilememekte
•Trabeküler ağ intakt
•Trabeküler ağı örten neovasküler membran
GLOKOM

63 pediatrik katarakt cerrahisi 10 yıl takip




Glokom ve Oküler HT % 59
Glokom % 19 (yarısında ilk 5 yılda)
% 23 oküler HT glokom progresyon
18 yıl takip süresi Magnusson ark



% 12 glokom
<10 gün cerrahi geçiren
Mikroftalmi
GLOKOM

Diğer çalışmalarda glokom %20-%25,1



Erken yaşta cerrahi (< 1ay)
Psödafakik ve afakik çocuklarda glokom insidansı
benzer (Trivedi ve ark)
Primer IOL implantasyonu glokom için koruyucu
???



377 primer psödofaki 1 gözde glokom (% 0,26)
Afakik gözlerde % 11,4
Takip süresi kısa, cerrahi uygulanan yaş büyük
GLOKOM



Glokom tanısında GİB tek
başına yeterli değil
Santral Korneal Kalınlık(SKK)
Şimşek ve ark
 SKK 626 µm afak
 SKK 556 µm Psödofak
 Yalancı yüksek GİB
GLOKOM-TEDAVĠ


Medikal tx +
Genellikle cerrahi tx
gerekmekte


Trabekülektomi(mitC)
düşük başarı
Siklodestrüktif tx


Geçici ve komplikasyon
Drenaj implantları
yüksek başarı

Ahmed valf/ Baerveldt
implant
ĠNFLAMASYON

İris manipülasyonu ve
uzamış cerrahi

Posterior sineşi, seklüzyo
pupilla, iris bombe ve açı
kapanması glokomu
Anterior ve posterior lens
epitel hc proliferasyonu
(Soemering halkası)

ĠNFLAMASYON-TEDAVĠ





Yoğun topikal steroid +
sikloplejik
Sistemik, intrakamaral,
periorbital depo steroid
Heparin (infüzyon, intrakamaral)
Plazminojen aktivatör
 Fibrinöz membran < 3 hft
 <3 gün hifema riski
Cerrahi diseksiyon ya da
viskodiseksiyon
RETĠNA DEKOLMANI VE KMÖ

Lensektomi sonrası RD nadir





% 1,8 (65 göz)
% 3,2 (579 hst 1017 göz)
Ön vitrektomi ve posterior kapsülotomi risk
faktörü değil
PFV anormal kalın ön vitreus temizlenirken
traksiyon ve RD
KMÖ problem oluşturmamakta
Sealed capsule irrigation-perfect
capsule device

Lens kapsül epitel hc
 Farmokolojik ajanlar
 5-FU ve distile su
 Selektif toksisite
 Kapsüler kese
içerisinde
 Minimal yan etki
 Milvella Pty Ltd, Sydney,
Australia
 FDA onaylı
asa
SONUÇ

Pediatrik katarakt cerrahisi farklı


Cerrahi manipülasyonlar zor





daha küçük, mikroftalmik
Azalmış korneal ve skleral rijidite ve artmış vitreus
basıncı,
Ön kamara stabil değil, kapsül yönetimi zor
Glob büyümesi IOL gücü seçimi ???
Postoperatif takip ve muayene
Hayat boyu takip gerekli