Proliferatif Diabetik Retinopati`de Cerrahi Tedavi (Berati

Proliferatif Diabetik Retinopati’de Cerrahi Tedavi
Prof. Dr Berati Hasanreisoğlu
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
1.Retina Günleri
Hilton, İstanbul, 2013

Görmeyi tekrar sağlamak
 Vitreus hemorajisi
 Traksiyonel Dekolman
▪ Makülanın yatıştırılması
 Katarakt tedavisi

Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu
 Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması
 İskemik retinanın endofotokoagülasyonu
12‐2013
Hasanreisoğlu

Görmeyi tekrar sağlamak
 Vitreus hemorajisi
 Traksiyonel Dekolman
▪ Makülanın yatıştırılması
 Katarakt tedavisi

Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu
 Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması
 İskemik retinanın endofotokoagülasyonu
12‐2013
Hasanreisoğlu

Absorbe olmayan vitreus hemorajisi
 Fibrovasküler proliferasyona uygulanan vitreus 



12‐2013
traksiyonu
Neovaskülarizasyon olmadan AVD gelişimi
Venöz oklüzyon
Akut gelişen traksiyon
İatrojenik‐ fotokoagülasyon
Hasanreisoğlu

3‐6 ay bekleme vs erken cerrahi

Diabetic Retinopathy Vitrectomy Study
 616 göz
 6 ay içinde vitrektomi vs izlem
 2 yıllık takip
▪ Vitrektomi: %25
▪ İzlem: %15
 Tip 1 diabet için anlamlı
12‐2013
Hasanreisoğlu

Endikasyon Konulması
 Prognozun belirlenmesi
▪ Optik atrofi
 Retinopatinin durumu
▪ Traksiyonun makülayı tehdit etmesi
 Fotokoagülasyon durumu
 Hemorajinin sıklığı ve yoğunluğu
 Diğer gözün durumu
 Diğer gözün cerrahiye cevabı
 Rubeosis mevcudiyeti
 Sistemik faktörler (yaş, diabet regülasyonu, genel)
12‐2013
Hasanreisoğlu
Preoperatif GK: EH
12‐2013
Hasanreisoğlu
Postoperatif GK: 0,3
12‐2013
Hasanreisoğlu

Görmeyi tekrar sağlamak
 Vitreus hemorajisi
 Traksiyonel Dekolman
▪ Makülanın yatıştırılması
 Katarakt tedavisi

Diabetik neovasküler olayın stabilizasyonu
 Vitreus iskeletinin ve yüzeyel fibrovasküler proliferasyonun tümü ile alınması
 İskemik retinanın endofotokoagülasyonu
12‐2013
Hasanreisoğlu

Retinal iskemi ve anjiogenik faktör salınımı

Retina damarlarında neovaskülarizasyon

Vitreus korteks yapışıklığı

Kontraksiyon

Hemoraji

Fibrozis ve kontraksiyon
12‐2013
Hasanreisoğlu
TRAKSİYON- OLASI SONUÇLAR
1.
Traksiyonel retina dekolmanı
 Kombine dekolmanlar
2.
Premaküler fibrozis
 Maküler heterotopi
 Metamorfopsiye neden olan pililenme
3.
12‐2013
Diyabetik maküla ödemi
Hasanreisoğlu

Makülada TRD (+)
 3 aydan uzun ise prognoz sınırlı

Vitreus hemorajisi ile birliktelik
12‐2013
Hasanreisoğlu

Avasküler stabil membranlar

Makülayı tehdit etmeyen stabil dekolmanlar
12‐2013
Hasanreisoğlu

Maküler dekolman gelişimi  1 yılda : %14
 2 yılda : %21

DRV çalışması:
 1 yılda %15 inde,  2 yılda %23’ünde ciddi görme kaybı (cerrahisiz)
İlk yıllardaki Diabetik PPV başarısızlık oranlarından (%30‐
40) daha düşük!!!
12‐2013
Hasanreisoğlu

Makülayı tehdit eden progresif TRD

Foveayı etkileyen retinal traksiyon çizgileri veya maküler distorsiyon varlığı

Parsiyel vitreus dekolmanı ile birliktelik

Arkuatlarda vitreoretinal traksiyon

Progresif görme kaybı
12‐2013
Hasanreisoğlu
sayol.lnk
Kısa süreli maküla dekolmanı
 Sınırlı dekolman mevcudiyeti
 Preop PRP (+)
 Vitreus hemorajisi veya ciddi neovaskülerizasyon olmayışı

12‐2013
Hasanreisoğlu

Makülada heterotopi

Metamorfopsiye neden olan pililenme

Makülada ödem
Cerrahi
12‐2013
Hasanreisoğlu
Cerrahi Teknikler

Segmentasyon

En blok eksizyon 
Delaminasyon

Bimanuel cerrahi

Transkonjonktival sütürsüz vitrektomi
12‐2013
Hasanreisoğlu
Traksiyonel RD: Segmentasyon
12‐2013
Hasanreisoğlu
Traksiyonel RD: En Blok Eksizyon
12‐2013
Hasanreisoğlu
Traksiyonel RD‐ video 12‐2013
Hasanreisoğlu
Traksiyonel RD: Bimanuel Cerrahi






Pikli endoilluminatör
OFFISS (optic fiber free intravitreal surgery system)
Işıklı forsepsler ve makaslar
Işıklı infüzyon kanülü
Chandelier (tekli veya çoklu)
Torpedo
12‐2013
Hasanreisoğlu
12‐2013
Hasanreisoğlu
Bimanuel cerrahi (Işıklı infüzyon)
12‐2013
Hasanreisoğlu
Membrane Blue‐ video
12‐2013
Hasanreisoğlu
Traksiyonel RD‐ video 12‐2013
Hasanreisoğlu
Maküler Traksiyon‐ video 12‐2013
Hasanreisoğlu
Preop GK: 3 mps
12‐2013
Hasanreisoğlu
Postop GK: 0,2
Preop
GK:EH
Preop
GK:EH
Postop
GK: 0,3
12‐2013
Postop
GK: 4mps
Hasanreisoğlu
Preop
Postop
GK: 2 MPS
9.AY GK: 0.15
SFK: 585 µ
SFK: 279 µ
12‐2013
Hasanreisoğlu
Preop
Postop
7 AY GK: 0.2
GK: 2 MPS
SFK: 200 µ
SFK: 424 µ
12‐2013
Hasanreisoğlu

Anti‐ VEGF
 Cerrahi öncesi vasküler komponentin azaltılması
▪ Uygulama zamanlaması
 Post vitrektomi tekrarlayan hemorajilerde
12‐2013
Hasanreisoğlu

İntraoperatif
 Kornea epitel ödemi
 Hifema
 Miyozis
 Lens opasiteleri
▪ Basınç, metabolik durum, mekanik
 İntraoküler hemoraji
▪ Göz içi fibrinöz membran oluşumu
 İatrojenik delikler ve yırtıklar
12‐2013
Hasanreisoğlu

Postoperatif‐ erken





Diabetik regülasyonda bozulma
Göz içi basınç artışı
Kornea epitel defektleri
İatrojenik katarakt
İntraoküler hemoraji: ▪ %50 spontan resorpsiyon
 Retina dekolmanı: %5‐10
 Endoftalmi
12‐2013
Hasanreisoğlu

Postoperatif‐ geç
 Erken dönem komplikasyonların iyileşmemesi
 Rekürren korneal erozyonlar
 İris & açı neovaskülarizasyonu‐ glokom
 Katarakt: ▪ vitrektomiye sekonder ~%100
 Retrolental fibrovasküler proliferasyon
 Tekrarlayan vitreus hemorajileri
12‐2013
Hasanreisoğlu

Nasrallah: İlk kez maküla ödeminde vitreusun rolü (1988 )
 Arka hyaloidin dekole olmadığı olgularda makula ödemi daha sık

Kaiser ve .ark: Arka hyaloid traksiyonunun makulada traksiyonel dekolman ve DMÖ oluşturduğu ‐OCT‐ (AJO 2001)
12‐2013
Hasanreisoğlu
MAKÜLA ÖDEMİNDE TEDAVİ ALGORİTMASI
Kan retina bariyeri
Mekanik faktörler
MEDİKAL!
CERRAHİ!
12‐2013
Hasanreisoğlu

Preop cerrahi endikasyonu değerlendirmede çok önemli
 Foveada retinal kalınlaşma
 Maküler dekolman varlığı***
 Arka hyaloid ve maküla yüzey ilişkisi (traksiyon)

Tedavi sonucunun değerlendirilmesinde önemli
12‐2013
Hasanreisoğlu
12‐2013
Hasanreisoğlu

Klinik:  Kalın ve gergin parlak arka hyaloid
 Kısmi arka vitreus dekolmanı
 Premaküler membran 
OCT:
 Makülada traksiyon yapan kısmi AVD, membran
 Foveada retinal kalınlaşma (<800 mikron)
 Seröz foveal dekolman
12‐2013
Hasanreisoğlu

23G, 25G, 25G+, 27G
kesici
20G- 23G- 25G
23G vs 25G
forseps
laser
27G
12‐2013
Hasanreisoğlu

7500- 8000/dk kesici hızı

“Duty cycle” kavramı

Sıvı dinamiklerinde gelişme
 Birim sıvı akımı alınan vitreus
 Retinada oluşturulan vakum etkisinin azaltılması



12‐2013
Aktif göz içi basıncı
Proportional reflux
Ayak pedalı kontrollü forseps ve makaslar
Hasanreisoğlu
12‐2013
Hasanreisoğlu