Sinir Greftleri

SİNİR ONARIMI
SİNİR GREFTLERİ
SİNİR TRANSFERLERİ
Prof Dr Atakan Aydın
Sinir Onarımı Tarihçesi
 Nelaton: 1863 insanda ilk sinir onarımı
 Tavignot: 1845 otolog greftleme konsepti
 Philippeaux ve Vulpian: 1870 insanda ilk otolog
greftleme
 Sonra Albert 1876,Johnson 1882, Huber 1895
 Gluck:1880 dekalsifiye kemik tüpleri ile
tübülarizasyon
 Büngner: 1891 arter veya venlerle tülülarizasyon
Sinir Onarımı Tarihçesi
 Millesi: 1972 fasiküler sinir graftlemesi
 Taylor ve Ham: 1974 ilk vaskülarize sinir grefti
 Lundborg: 1981 silikon tüp konsepti
 Mackinnon: 1984 sinir allografti
 Bour,Merle: 1989 vaskülarize sinir allogrefti
 Restrepo,Merle:1985,Perinöral sinir tüpleri
 Mackinnon,Dellon:1990,resorbe olan sinir tüpleri
Onarımda Başarısızlık
 kaslarda fonksiyon kaybı
 duyu kaybı
 ağrılı nöropati
Sinir hasarının derecesi
PERİFERİK SİNİR YARALANMASI
 Seddon :Neuropraxia / Sunderland I
 Distale ilerleme : hızlı
 Geri dönüş : tam
 Süre :1-3 hafta/12 hafta
 Cerrahi : gerekmez
 Basınç ile oluşan paraliziler
PERİFERİK SİNİR YARALANMASI
 Seddon :aksonomezis/Sunderland : II.
 Akson devamlılığı bozulmuş
 Distale ilerleme : hızlı
 Geri dönüş : tam
 Süre :2.5-3 cm/ ay
 Cerrahi :gerekmez
 Traksiyon yaralanmaları
PERİFERİK SİNİR YARALANMASI
 Seddon :aksonomezis/Sunderland : III.
 Akson ve endoneureum devamlılığı bozulmuş,




rejenerasyon düzensizdir ,endoneural
skar!,aksonal yanlış yönlenim!
Distale ilerleme : hızlı
Geri dönüş : değişebilir
Süre :2.5-3 cm/ ay
Cerrahi :gerekebilir
PERİFERİK SİNİR YARALANMASI
 Seddon :aksonomezis/Sunderland : IV.
 Akson , endoneureum ve perineureum
devamlılığı yok, elektrolit dengesizliği, kan-sinir
bariyeri bozulmuş, rejenerasyon yok
 Distale ilerleme : yok
 Geri dönüş ?
 Cerrahi :Gerekiyor
PERİFERİK SİNİR YARALANMASI
 Seddon :neurotmesis /Sunderland : V.
 Sinirde tam kat kesi
 Distale ilerleme : yok
 Geri dönüş : yok
 Cerrahi :+
Strateji
 kesik sinir uçlarının bir araya getirilmesi
 aksonal rejenerasyon için bir iskelet
 uçlar arasında defekt varsa otojen sinir grefti
Onarım
 Erken primer onarım
 Gecikmiş primer onarım
 Erken sekonder onarım
 Geç sekonder onarım
Erken primer Onarım
 Keskin sinir kesileri
 Minimal kontaminasyon
 Sinir yatağının kanlanmasının iyi olması
 Eşlik eden başka yaralanma olmaması
 Hastanın metabolik ve emosyonel
durumunun uygun olması
 Cerrahiyi yapacak ekip ve aletlerin yeterli
olması
Sekonder Onarım
 Uygun olmayan şartlarda yapılan primer onarımdan
iyidir
 sinir uçlarının kabaca tutturulup elastik
retraksiyonun yenilmesi
 retraksiyon miktarı 10.günden sonra sabit kalır
 Aksonun rejenerasyon yeteneği artarken end
organlar atrofiye gider
 Bir sinir anatomik ve fizyoljik bütünlüğü
bozulmadan %6 sına kadar gerilebilir
Amaç
 Proksimal ve distal sinir segmentindeki
fasiküllerin uygun dizilimi
 Sütur hattında gerilim olmamalı
 Mikrocerrahi, atravmatik teknik
(Mikrovasküler cerrahi seti ile 8.0, 9.0, 10.0
süturler)
 Sütur materyali en az irritasyona neden
olmalı
Temel Kurallar
 Sinir uçları hazırlanır
 Bir kısım epinörium temizlenir
 fasiküller gözlenerek ortaya konur
 Sinir uçlarındaki açıklık çok fazla gerilim
uygulamadan yaklaştırılır
 Fasiküllerin nörorafi yüzeylerinin uygunluğu
ve optimum temas yüzeyi sağlanmalı
Epinöral Onarım
 Sinir uçları birbirlerine uyum sağlayacak şekilde
kesilmelidir
 Anatomik işaretler dikkatle takip edilmelidir
 Uygun fasiküller ağızlaştırılmalı
 Minimum gerginlik olmalı
 Mobilizasyon gerekiyorsa çok sınırlı olmalı
 Epinörum hafifçe everte edilerek 180 derece
açıyla iki yaklaştırma süturu konur,
 Takiben çevresel süturle konur
 Sinir uçları ağızlaştırılır ama komprese edilmez
(postoperatif ödemin azaltılması için)
1,2- Epinörium, 3- Fasikül Grupları
4-Perinerium, 5, Fibriller, 6-Endonerium
Sekonder Onarım
Genelde epinöral teknik
fibrozis artmıştır
elastik retraksiyon oluşmuştur
sinir defekti vardır
grup fasiküler veya fasiküler sütur konamaz
Nöroma varsa eksize edilir
Sinir defekti için:
eklemler fleksiyona getirilir
sinir grefti konur
sinir transpozisyonu yapılır
veya ekstremite kısaltılır
Sinir Greftleri
 Hesaplanan uzunluktan %15-20 uzun alınmalı
 Distal ve proksimal uçlarda gerginlik
olmamalı
 Yaranın temiz, sağlıklı ve kanlanmasının iyi
olması başarı şansını artırır
 Greftin damarlanması 3. günde başlar
 İdeal greft çapı 2-3 mm dir
Sinir Greftlemesi İndikasyonları
 Primer sinir onarımı gergin olacaksa
 Travmatik veya cerrahi olarak sinir defekti varsa
 Nöroma eksizyonundan sonra sinir defekti
oluşuyorsa
 Primer onarım sonrası , ven grefti veya sentetik
konduit kullanımı sonrası başarısız sinir
rejenerasyonu olmuşsa
Sinir Defektinin Onarımı
 Sinir uçlarının mobilizasyonu
 Yakın eklemlerin fleksiyona getirilmesi
 Sinir grefti
 Vaskülarize sinir grefti
 Ven grefti
 Sentetik konduit
 Sinir Allogrefti
Sinir grefti indikasyonunun tesbiti
 Tek 9/0 epinöral dikişle
sinirin iki ucu biraraya
gelmiyor ise
 Mikroskop altında iki
mikro forseps sinirin
kesik uçlarını
birleştiremiyorsa
Sinir Grefti Çeşitleri
 Trunkal sinir greftleri
 Kablo sinir gerftleri
 Pediküllü sinir greftleri
 Grup fasiküler sinir greftleri
 Fasiküler sinir greftleri
 Vaskülarize sinir greftleri
Kütanöz Sinir Grefti










Sural sinir
Safen sinir
Lateral femoral kütanöz sinir
Medial antebrakial kutanöz sinir
Medial brakial kütanöz sinir
Lateral antebrakial kütanöz sinir
Dorsal antebrakial kütanöz sinir
Süperfisyal radyal sinir
Servikal pleksusun kütanöz dalları
Interkostal sinirler
Sinir Grefti Çeşitleri
Trunkal Sinir Grefti
 Sinir segmentinin tamamı
defekte adapte edilir
 Kötü vaskülarizasyon
 Santral nekroz
Pediküllü Sinir Grefti
Sinir Grefti Çeşitleri
 Kablo Sinir Grefti
 Küçük çaplı kutanöz sinir greftleri




biraraya getirilip uçları kesilerek
düzgün bir yüzey elde edilir
Kablo grefti sinir defektine adapte
edilir
Her segmentin revaskülarizasyonu
arttırılmış olur
Greftler bağ dokusunada
tutturulmuş olabilir!!!
Proksimal bölgedeki sinir topografisi
dikkate alınmaz
ÜT
C7
OT
AT
BP
C 5 6 8 T1 avülsyonu
C7 rüptürü / nöroması
SPİNAL ACCESSUAR
Spinal accessuar
C5
Rüptür
C6,C7,C8,T1 Avülsiyon
 Süral Sinir Grefti
Alınması
 Longitudinal insizyon
 Multipl kısa transfer
insizyon
 Endoskopik yöntem
Grup
Fasiküler Sinir Greftlemesi
 Sinir greftlerinin motor ve duyu fasikülleri arasında proksimal
ve distal sinir uçlarında tanımlanarak yerleştirilmesi
Grup
Fasiküler Sinir Greftlemesi
 Grup Fasiküllerinin Eşleştirilmesi
 Aynı görüntüsünün kullanılması
 Topografik haritalandırma
 Histolojik boyama
Motor :Asetilkolinesteraz(24-36 sa)
Duyu: Karbonikanhidraz(3-4 sa)
Uyanık hastada elektrik
stimülasyon
Grup Fasiküler Greftleme

6cm den az sinir defektlerinde birbirine karşılık gelen grupları eşlemek
mümkündür

Bundan daha uzun sinir defektlerinde ise eşleştirme yapmak zordur

Greftleri olabildiğince biribirine uyan daire dilimine dikmek gerekir.

Proksimalde nöroma ve distalde glioma normal fasiküler görünene kadar
eksize edilir.

Defektin boyutu dirsek ekstansiyonda ve elbileği nötralde iken ölçülür.

Elastik çekmeyi de hesaba katarak greftin boyu %10-15 daha uzun tutulur.

Sinir greftlerinin polarizasyonuna dikkat edilir.

Her grefte 1-3 adet 10/0 dikişle eksternal internal epinöral nörorafi yapılır.
Median Sinirin İnternal Topografisi
 Elbileğinde 30 fasikül
halindedir
 Motor dallar
elbileğinde volar ,
önkolda radyal
kuadrandadır
 İzole bir grup fasikülü
70 mm kadar diseke
edilebilir (İnterfasiküler
dallanma)
Ulnar Sinirin İnternal Topografisi
 Elbileği seviyesinde 1525 fasikül içermektedir
 Motor fasiküller
elbileği ve proksimal
önkolda dorsalde
yeralmaktadırlar
 Duyu fasikülleri
genellikle volardadır.
Vaskülarize sinir grefti
 Taylor: 1976 radyal
 Comtet Medial sinir
 Birch: Ulnar sinir önkol
 Lebreton-Merle: Ulnar kol
 Gilbert: Süral
 Alnot: Siatik
Vaskülerize Sinir Greftleri
 Sinir greftlerinin bağımsız kan dolaşımı
mevcuttur.
 Santral nekrozu önlemeyi amaçlamaktadır
 Schwann hücreleri canlı kalmaktadır.
 Sinir –Arter-Ven
 Sinir-Ters akımlı arteriyalize ven
Tromboze brakial arter ve
başarısız olmuş median sinirin
süral sinir greftlemesi
Vaskülarize Sinir Greftleri
 Konvansiyonel sinir greftlerinden daha hızlı








rejenerasyon ?!
Skarlı bölgelerde kullanımı tavsiye ediliyor ?!
10 cm nin üzerindeki defeklerde kullanım ?!
Sonuç : VSG lerinin konvansiyone SG üstünlüğü
kanıtlanamamış.
Sinir greftlerinde prognostik faktörler
Yaş≤ 20 yaş
Greftin boyu ≤ 5 cm
Yaralanma süresi ≤ 3 ay
PİS˃Radyal ˃Median ˃Ulnar
 Sinir Koaptasyon
bölgesinin sentetik
veya otojen (ven)
materyelle sarılmasının
avantajı
gösterilememiştir.
Motor Sinir Transferi
İndikasyon: Denerve kasın hızlı bir şekilde ve yüksek sayıda
motor aksonla innervasyonu gerektiğinde.
Sinir Transferi:
Denerve kasın yakınında donör sinir kullanılarak
Hızlı ve kaliteli kas innervasyonu istendiğinde uygulanır.
Motor sinir transferi kuralları
 Donör sinir hedef kasın yakınındadır
 Dönor sinirin eksikliği klinik olarak sorun yaratmaz
 Donör sinir sadece motor lifler içermelidir
 Donör sinirde yüksek sayıda motor akson bulunmalıdır.
 Donör sinir hedef kasa sinerjistik olmalıdır.
Median sinirden radyal sinire transfer
Median sinir FDS dalının AİS’e transferi
C 5,6 avülsyonu sinir transferi ile onarımı
nXI—SS, Ph—pdÜT,Parsiyel Ulnar -- mcn
Uç-Yan, Yan-Yan Koaptasyon
 Uç-yan
 yaralanma sonrası proksimal segmenti olmayan
sinirler için
 sağlıklı sinirden gelen kollateral filizler için
nörotropizm kavramına dayanır
 Yan-yan
 tümör rezeksiyonu sonrası ya da sinir grefti
alınacağında belirli sinir segmenti kaybı öncesinde
Postoperatif Bakım
 Genelde 3 hafta immobilizasyon
 Eklemlere hafif fleksiyon
 1-2 hafta splint
 Eklem sertliğini önleyici hareketler
 Elevasyon
 Masaj
 Takipte Tinel işareti
Vaskülarize Allogreftler (tavşan ve
köpek) Bour/Merle 1985 BP onarımı
Vaskülarize Allogreftler (tavşan ve
köpek) Bour/Merle 1985 BP onarımı
 Immunsupresif tedavinin sonunda masif
rejeksiyon ve fonksiyon kaybı
Vaskülarize otogreft/Vaskülarize
allogreft Mackinnon 1993
 Otogreft ve allogreft (immunsupresif tedavili
ve tedavisiz) karşılaştırılması
 Vaskülarize otogreftlerle, immunsupresif
allogreftlerin aynı derecede rejeneresyon
sonuçları gösterdikleri kanıtlanmış
Immunsupresif tedavi
 Siklosporin/FK506 ile
 Allogreftte aksonal rejenerasyon gösterilmiş
 Allogreftte donör Schwann hücreleri
azalırken; alıcı Schwann hücreleri artıyor
 İmmunsupresyon olmadan rejeksiyon
reaksiyonu hızla gerçekleşiyor ve sinir
rejenerasyonunu engelleyen fibröz kord
oluşuyor
Sinir Defektlerini Köprüleme
 Bir sinir grefti sinir rejenerasyonu için “bazal
lamina” sağlar
Sinir Konduitleri ve Doku Mühendisliği
Matriks/Skafold
Hücreler
Faktörler
Biyolojik uygun
Schwann hüc
kültürü
Nörotropinler
Degrade edilen
Bioaktif
(tüpler,fiberler,baz
al lamina,jel)
Gen mühen.
Hücreleri
Kök hücre
(NGF,NT-3,NT-4/5)
CNTF,GDNF,VEGF,IG
F-1,FGF-2
Interlökin-6
Tüpler
 Resorbe olmayanlar (Silikon)
 Resorbe olanlar (polyglaktik asit)
Resorbe Olmayan Tüpler :Silikon
 Avantajları: Tüpün santral
aksında düzenli ve iyi organize
aksonal rejenerasyon
gerçekleşir.İnert bir madde
olduğu için iyi tolere
edilir,inflamatuar reaksiyon
minimaldir.
 Dezavantajları: Resorbe olmaz,
bazen çıkarılmayı gerektirir,
geçirgen değildir uzun
defektlerin köprülenmesi için
uygun değildir.
 Silikon tüpler kısa defektlerde
sinir greftlerine alternatif olarak
kullanılır
Venler
 Sıçanların siyatik sinirlerinde defekt
onarımında denenmiş (Chiu 1982,FoidartDessalle 1997)
 Periferik sinirlerin 3 cm den az defektlerinde
insanlarda başarıyla uygulanmış (Chiu,
strauch 1990,Chiu 1999)
Ven içinde kas kullanımı
Periferik sinir defektlerinde kontinü
longitudinal sütür kullanımı
Kasdan bazal lamina skafold transferi
 Dondurulmuş ve çözülmüş kas (Ide
1983,Glasby 1986,1991, Hall 1986)
 Kimyasal ekstrakte edilmiş kas (Arai,Dahlin,
Lundborg 2000)
Dondurulmuş ve çözülmüş kas
Sinirden bazal lamina skafold
transferi Sondell 1999
Tendon Kollajeni
Sonuç
 Çok çeşitli tipde biyolojik ve sentetik materyeller
tekbaşına veya kombine şekilde sinir
defektlerinin onarımında deneysel olarak
kullanılmıştır.
 Klinik olarak absorbe olan olmayan polimerler,
kollajen, ven, kas bazal laminası ve ven-kas
kombinasyonu denenmiştir.
 Sinir defektleri için hala altın standart otojen sinir
greftleridir.
TEŞEKKÜRLER