PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ Journal of Pediatrics

Transkript

ISSN: 2147-446X
PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ
Journal of Pediatrics Speciality Academy
www. puader.org.tr
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yayın Organıdır / Official Journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy
Derlemeler / Reviews
Editör / Editor
Özkan Karaman, İzmir, Türkiye
Çocukluk Çağında Fonksi̇ yonel Konsti̇ pasyonun Tanı ve Tedavi̇ si
Diagnosis and Treatment of Functional Constipation in Children
Emel Ulusoy, İzmir Türkiye
Neonatolojide Oksijen Uygulamaları: Geçmişten Günümüze
Editör Yardımcıları /
Associate Editors
Oxygen Therapy in Neonatology: From Past to Present
Alper Soylu, İzmir, Türkiye
Şule Sözmen, İzmir, Türkiye
Dilek Dilli, Anakara, Türkiye
Yeni̇ doğan Dönemi̇ nde Temel Transfüzyon İlkeleri̇ : Güncel Öneriler
The Basic Principles of Transfusions in Neonatal Period: Current Recommendations
Ömer Erdeve, Ankara, Türkiye
Özgün Araştırmalar / Original Articles
Sağlam Çocuk Polikliniği’ne Başvuran Hastalarda Ulusal Aşı Programı Dışında Kalan
Aşıların Uygulanma Sıklığı
The Application Frequency of Vaccines which are not in the National Immunisation Programme
in a Well Child Clinic
Zilha Şentürk, İstanbul, Türkiye
Olgu Sunumu / Case Report
Henoch Schoenlein Nefritli Erkek Çocukta Pulse Metil Prednizolon Tedavisi Ilişkili
Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu
Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Associated with Pulse Methyl Prednisolone
Treatment in a Boy with Henoch Schoenlein Nephritis)
Derya Özmen, İzmir, Türkiye
Asi̇ klovi̇ r İle Tedavi̇ Edi̇ len Bi̇ r Neonatal Vari̇ sella Olgusu
A Case of Neonatal Varicella Treated by Acyclovir
Esra Bilici, Ankara, Türkiye
Endemi̇ k Olmayan Bölgede Vi̇ seral Lei̇ shmani̇ si̇ s: Olgu Sunumu
Visceral Leishmaniasis in Nonendemic Region: Case Report
Esra Karabağ Yılmaz, İstanbul, Türkiye
Tekrarlayan Bel Ağrısı ve Ayaklarda Güçsüzlük Yakınması İle Başvuran
Holmes-Adie Sendromu
cilt / volume 1
sayı / issue
Holmes-Adie Syndome Presenting with Recurrent Low Back Pain and Leg Weakness
2
Nisan-Haziran / April-June 2013
Yasemin Topçu, İzmir, Türkiye
Tanınız Nedi̇ r?
Özlem Üzüm, İzmir, Türkiye
Tanınız Nedi̇ r?
Nevin Köremezli, İzmir, Türkiye
www. puader.org.tr
Editör / Editor
Özkan Karaman, İzmir, Türkiye
Editör Yardımcıları /
Associate Editor
Yurdanur Kılınç (Adana)
Mustafa Kır (İzmir)
Emine Kocabaş (Adana)
Gülşen Köse (İstanbul)
Zafer Kurugöl (İzmir)
Tezer Kutluk (Ankara)
Necdet Kuyucu (Mersin)
Nejat Narlı (Adana)
Aytül Noyan (Adana)
Çağatay Nuhoğlu (İstanbul)
Füsun Okan (İstanbul)
Çetin Okuyaz (Mersin)
Neslihan Önenli Mungan (Adana)
Nazan Özbarlas (Adana)
Hasan Özen (Ankara)
Metehan Özen (Isparta)
Ferda Özkınay (İzmir)
Yeşim Öztürk (İzmir)
Nuran Salman (İstanbul)
Tansu Sipahi (Ankara)
Alper Soylu (İzmir)
Özlem Bekem Soylu (İzmir)
İlgen Şaşmaz (Adana)
Atila Tanyeli (Adana)
Mehmet Ali Taş (Diyarbakır)
Gülnur Tokuç (İstanbul)
Ali Kemal Topaloğlu (Adana)
Mehmet Turgut (Adıyaman)
Gökhan Tümgör (Adana)
Dilşad Türkdoğan (İstanbul)
Beyhan Tüysüz (İstanbul)
Nevin Uzuner (İzmir)
Fadıl Vardar (İzmir)
Ayça Vitrinel (İstanbul)
Dinçer Yıldızdaş (Adana)
Hacer Yıldızdaş (Adana)
Hayri Levent Yılmaz /Adana)
Mustafa Yılmaz (Adana)
Uluç Yiş (İzmir)
Kadriye Yurdakök (Ankara)
Dost Zeyrek (Urfa)
Pelin Zorlu (Ankara)
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Yönetim Kurulu
Executive Committee of Pediatric Speciality Academy
Başkan / President
Emre Alhan, Adana
Alper Soylu, İzmir, Türkiye
Şule Sözmen, İzmir, Türkiye
Başkan Yardımcısı / Vice-President
Necdet Kuyucu, Mersin
Bilimsel Danışma Kurulu
Ayhan Abacı (İzmir)
Genel Sekreter / General Secretary
Betül Acunaş (Edirne)
Mehmet Ceyhan, Ankara
Ahmet Akçay (İstanbul)
Gayaz Akçurin (Antalya)
Sayman / Accountant
Emre Alhan (Adana)
Bülent Antmen, Adana
Derya Altıntaş (Adana)
Özden Anal (İzmir)
Üyeler / Members*
Ali Anarat (Adana)
Mustafa Bakır, İstanbul
Ali Bülent Antmen (Adana)
Kemal Baysal, Samsun
Sertaç Arslanoğlu (İzmir)
Uğur Dilmen, Ankara
Reha Artan (Antalya)
Sami Hatipoğlu, İstanbul
Adem Aydın (İzmir)
Özkan Karaman, İzmir
Sema Aydoğdu (İzmir)
Sema Orhan, Batman
Denizmen Aygün (Elazığ)
Pelin Zorlu, Ankara
Mustafa Bakır (İstanbul)
Kemal Baysal (Samsun)
* Soyadı sırasına göre yazılmıştır.
Serpil Uğur Baysal (İstanbul)
* Listed according to surnames.
Buket Erer Del Castello (İzmir)
Mehmet Ceyhan (Ankara)
Dernek Yazışma Adresi / Correspondence Adress for Society
Peyami Cinaz (Ankara)
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Enfeksiyon
Ergin Çiftçi (Ankara)
Hastalıkları Ünitesi 6. kat 06100, Sıhhiye, Ankara
Ayhan Dağdemir (Samsun)
Tel: (0312) 3114963
Fax: (0312) 3108241
Uğur Dilmen (Ankara)
E-mail: [email protected]
Web: www.puader.org.tr
Ener Çağrı Dinleyici (Eskişehir)
Derya Erçal (İzmir)
Editör Yazışma Adresi / Correspondence Adress for Editor
İsmail Göçmen (İstanbul)
Prof. Dr. Özkan Karaman
Nermin Güler (İstanbul)
Adres
: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Mustafa Hacımustafaoğlu (Bursa)
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı,
Kenan Haspolat (Diyarbakır)
Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir
Sami Hatipoğlu (İstanbul)
Ateş Kara (Ankara)
E-mail : [email protected]
Metin Karaböcüoğlu (İstanbul)
Özkan Karaman (İzmir)
Salih Kavukçu (İzmir)
Yayınevi / Publisher
Reklam Sorumlusu / Adverting Counselor
Akademi Yayınevi
Adres
: Musa Dayı Sok. Dülek İş Merkezi
Bülent Antmen, Adana, Türkiye
No:7 Kat:3 Mecidiyeköy/İSTANBUL
*Soyadı sırasına göre yazılmıştır. / Listed according to the surnames.
Tel
: (212) 258 33 51 Faks: (212) 258 33 61
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği (PUADER) adına e-posta
: [email protected] Sahibi ve Sorumlu Yazı İşleri Müdürü /
Web
: www.akademiyayinevi.com
Owner - On behalf of Society of Pediatrics Speciality Academy Baskı
: İkon Matbaacılık
Emre Alhan
Basım Tarihi : Nisan-Haziran 2013
Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve Ekim-Aralık aylarında
Yayın Türü : Yerel Süreli Yayın
olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanır
ISSN
: 2147-446X
It is published quarterly in January-March, April-June, July-September and
October-December PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ
www. puader.org.tr
Amaç ve Kapsam
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi, Pediatrik Uzmanlık Akademisi Derneğinin (PUADER) bilimsel içerikli yayın organıdır; Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve
Ekim-Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. İlaveten PUADER kongresi için bir ek sayı yayınlanmaktadır. Derginin hedefi çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında bilimsel açıdan yüksek nitelikli araştırma makalelerini yayınlamaktır. Ayrıca derleme, editör görüşü, editöre mektup, olgu sunumları ve eğitim amaçlı bilimsel
yazılar (tanınız nedir?, rutinler, soru-cevap, klinik ipuçları, dünya literatüründen haberler) de kabul edilmektedir. Yayın dili Türkçe ve İngilizce olan bağımsız, önyargısız ve
çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan bir dergidir.
Abone İşlemleri
Dergiye abone olmak isteyen kişiler editöre başvurmalıdır.
Editör: Prof. Dr. Özkan Karaman
Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir
E-mail: [email protected] Web: www.puader.org.tr
Baskı İşleri
Baskı izinler için başvurular editöre yapılmalıdır.
Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk İmmünoloji ve Allerji Bilim Dalı, İzmir
Reklam
Reklam ile ilgili başvurular editöre veya reklam sorumlusuna yapılmalıdır.
Reklam Sorumlusu: Prof. Dr. Bülent Antmen
Adres: Acıbadem Hastanesi, Adana
Yazarlara Bilgi
Yazarlara Bilgi kısmına dergi sayfalarından, www.puader.org.tr internet adresinden ve PUADER sekreterliğinden ulaşılabilir.
Aims and Scope
Journal of Pediatrics Speciality Academy is the scientific, official journal of the Society of Pediatrics Speciality Academy (PUADER). It is published quarterly in
January-March, April-June, July-September and October-December. Moreover an additional issue is published for the Congress of PUADER. The aim of the journal is to
publish high quality scientific research papers about pediatric health and disease. Also review articles, editorial reviews, letters to the editor, case reports and scientific
articles for educational purpose (what is your diagnosis?, routines, question and answers, clinical clues, news from world literature) are accepted. Publishing language is
both Turkish and English. The editorial policy of the journal is based on independent, unbiased, and double-blinded peer-review.
Subscription Information
The people who want to subscribe for the journal should apply to the editor.
Editor: Prof. Dr. Özkan Karaman
Adress: Dokuz Eylül University Medical School, Department of Pediatrics, Division of Immunology and Allergy, İzmir, Türkiye.
Publishing Permissions
Applications for advertisements should be sent to the editor.
Adress: Dokuz Eylül University Medical School, Department of Pediatrics, Division of Immunology and Allergy, İzmir, Türkiye.
Advertising
Applications for advertisements should be sent to the editor or advertisement officer.
Advertisement Officer: Prof. Dr. Bülent Antmen
Adres: Acıbadem Hospital, Adana, Türkiye
Instructions to the Authors
Instructions to the authors can be accessed from the journal pages, the web site of the journal adress www.puader.org.tr and the secretary of PUADER.
www. puader.org.tr
Yazarlara Bilgi
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi, Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği’nin
dışında hakemlere gönderebilir. Yayına kabul edilmeyen yazılar geri gönderil-
bilimsel içerikli resmi yayın organıdır; Ocak-Mart, Nisan-Haziran, Temmuz-Eylül ve
mez, yazarlar bu konuda bir hak iddia edemez. Editörlerin yazının mesajını de-
Ekim-Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. İlaveten PUADER
ğiştirmeyen düzeltmeleri ve kısaltmaları yapma yetkisi vardır.
Kongresi için bir ek sayı yayınlanmaktadır. Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi’nin
hedefi çocuk sağlığı ve hastalıkları alanında bilimsel açıdan yüksek nitelikli araştırma makalelerini yayınlamaktır. Ayrıca derleme, editör görüşü, editöre mektup, olgu
sunumları ve eğitim amaçlı bilimsel yazılar (tanınız nedir?, rutinler, soru-cevap, klinik
ipuçları, dünya literatüründen haberler) da kabul edilmektedir. Yayın dili Türkçe ve
İngilizce olan bağımsız, önyargısız ve çift-kör hakemlik (peer-review) ilkelerine dayanan bir dergidir.
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi’nde çocuk sağlığı ve hastalıkları ile ilgili
konularda orijinal makaleler, derleme, olgu bildirisi, editöre mektup ve kongre özetleri
yayınlanır.
8. Editörler yayın koşullarına uymayan yazıları yayınlamamak, düzeltmek veya
kısaltmak üzere yazarlara geri göndermek, ayrıca yazıları biçim olarak düzenlemek yetkilerine sahiptir. Yazarlar; Türkçe ve İngilizce dili açısından olduğu gibi,
metinde temel değişiklik yapmamak kaydı ile düzeltmelerin editörlerce yapılmasını kabul etmiş sayılır.
9. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Yazıların Türk Dil Kurumu sözlüğüne
ve Yeni Yazım Kılavuzuna uygun olması gerekir. Yazarlardan Türkçe terim kullanmaları konusunda dikkatli ve özenli olmaları beklenir. Anatomik terimlerin Latinceleri kullanılmalıdır. Gündelik tıp diline yerleşmiş terimler ise okundukları gibi
Türkçe yazım kurallarına göre yazılmalıdır. Yazar tarafından yabancı dildeki şek-
1. Yazıların dergide yayınlanmak üzere kabul edilmesi için; özgün, dikkate değer
li ile yazılması istenen terimler tırnak içinde belirtilmelidir. Kısaltmalar yazı içinde
ve bilimsel düzeyde olması gerekir. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir,
ilk geçtiği yerde açıklandıktan sonra yazı içinde kısaltma şeklinde verilecektir.
İngilizce yazılar Türkçe özet olmak kaydıyla basılmaya uygun kriterleri taşıdığı
Metin içinde kullanılan Latince mikroorganizma adı daha sonraki kullanılışların-
takdirde yayınlanabilir.
da cins adının ilk harfi kullanılarak kısaltılmalıdır. Streptococcus pneumoniae / S.
2. Dergide yayınlanmak üzere gönderilen yazıların daha önce başka yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Daha önce bir
kongrede tebliğ edilmiş çalışmalar bu durum belirtilmek koşuluyla kabul edilir.
Yazarlar dergide yayınlanan yazıların yayın haklarını dergiye devredeceklerini
yazılı olarak beyan ederler. Bu durumlar tüm yazarlarca imzalanan ve yayın için
editöre başvuru mektubunda belirtilir.
3. Makalelerin formatı Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication (http://www.icmje.
org/) kurallarına göre düzenlenmelidir.
4. Dergide yayınlanacak yazılar araştırma ve yayın etiğine uygun olmalıdır. Deneysel, klinik ve ilaç araştırmaları için insan ve hayvan hakları ile ilgili uluslararası
anlaşmalara uygun etik kurul raporu (Helsinki Declaration of 1975, revised 2002http://www.wma.net/e/policy/b3.htm ve “Guide for the care and use of laboratory
animals - www.nap.edu/catalog/5140.html) ve hastaların çalışma hakkında bilgilendirdiklerine ve olurlarının alındığına dair onay formu gereklidir.
5. Tüm otörler bilimsel katkı ve sorumluluklarını ve çıkar çatışması olmadığını bildiren toplu imza ile yayına katılmalıdır. Araştırmalara yapılan kısmi de olsa nakdi
ya da ayni yardımların hangi kurum, kuruluş, ilaç-gereç firmalarınca yapıldığı
makalenin tam metin dosyasının sonunda kaynaklardan önce dip not olarak bildirilmelidir.
6. Yayınlanan bütün yazıların içerikli yazarların görüşlerini yansıtır, hiçbir şekilde
editör ve yayıncı sorumlu değildir. Dergiye gönderilen yazılara telif hakkı ödenmez.
7. Yayınlanmak üzere gönderilen bütün makalelerin dergimiz yazım kurallarına
titizlikle uyularak hazırlanmış olması gerekir. Yayınlanmak üzere gönderilen yazılar en az iki danışman (hakem) tarafından değerlendirildikten sonra yayınlanması uygun görülürse dergide basılır. Editörler konunun özelliğine göre gerekli
gördüğünde, yazıyı yayın kurulunda veya danışma kurulunda yer alan hakemler
pneumoniae gibi. Streptokok, stafilokok gibi dilimize yerleşmiş adlar ve antibiyotik adları Türkçe yazılmalıdır. Yanında birim gösterilmeyen ondan küçük sayılar
yazı ile yazılmalı, rakam ile yazılan sayılardan sonraki takılar kesme işareti ile
ayrılmalıdır; yedi çocuk, olguların 12’si gibi. Yüzde (%) işaretinden veya birimli
sayılardan sonra boşluk bırakılmamalıdır; %95.12 ml gibi. Cümleye zorunluluk
olmadıkça rakam ile başlanmamalı, rakam sözel olarak ifade edilmelidir.
10. Derginin bir sayısında, ilk isim olarak bir yazarın üçten fazla eseri basılamaz.
Yazım Formu: Yazılar standart A4 kağıda bilgisayar ile standart 11 punto, Times
News Roman karakterinde, çift aralıklı olarak yazılmalı, fotoğraf, grafik ve şemalarla
birlikte 3’er kopya gönderilmelidir. Fotoğraf, grafik ve şemaların her biri ayrı sayfaya
yerleştirilmelidir. Yayınların hakemlere gönderilecek iki kopyasında kesinlikle yazara
ait ad, soyad, adres gibi bilgiler bulunmamalıdır. Ek olarak yayın metni IBM uyumlu
bilgisayar programında (Microsoft Windows, en az Word 98) hazırlanmış ve 3,5 inçlik
HD diskete veya taşınabilir belleğe kaydedilmiş olarak 1 kopya gönderilmelidir.
Sayfanın her iki tarafından 2,5 cm boşluk bırakılmalı, sayfalara başlık sayfasından başlayarak sırayla numara verilmelidir. Sayfa numarası her sayfanın sağ üst
köşesine yazılmalıdır. Orijinal makaleler 16, derlemeler 10, olgu bildirimleri 8, editöre
mektuplar 2 sayfayı geçmemelidir.
Başlık sayfası: Yazının başlığı metne uygun ve kısa olmalıdır. Yazının Türkçe
başlığının altında parantez içinde belirtilen İngilizce başlığı Türkçe başlıkla uyumlu olmalıdır. Bütün yazarların açık adı ve soyadları, akademik ünvanları, adresleri
alt alta olacak şekilde belirtilmelidir. Çalışmanın yapıldığı klinik, depatman, enstitü
ve kuruluşun adı ve adresi belirtilmelidir. Çalışma, daha önce bir kongre yada sempozyumda bildiri olarak sunulmuş ise belirtilmelidir. Yazışma adresi: yazışmaların
yapıldığı yazarın adı, tam posta adresi, telefon, faks numaraları ve elektronik posta
adresi yazılmalıdır. Yazının kısa başlığı (maksimum 50 harf) bu bölüme eklenmelidir.
Gerek duyuluyor ise teşekkür yazısı bu kısımda verilmelidir. Teşekkür yazısı ayrıca
referanslardan önce tekrar eklenmelidir.
www. puader.org.tr
Özet: Türkçe ve İngilizce özet, derleme ve özgün makaleler için 300, kısa ma-
Dergiler: Dergilerin kısaltmaları Index Medicus’un her yılın Ocak sayısına göre
kale vaka takdimleri için 150 kelimeyi geçmemeli, Yazının 50 karakteri geçmeyecek
yapılır. Altı yazar ve daha az olan makalelerde tüm yazarlar yazılır. Yedi ve fazla olan
kısa başlığı yazılmalıdır. İngilizce başlık ve özet, Türkçe başlık ve özetle eşdeğer
yazarlardan ilk üçü yazılır ve “ve ark” ilave edilir. Yazar isimlerinden sonra, o yazının
olmalıdır. Özet, çalıştırma ve araştırmanın amacını ve kullanılan öntemleri kısaca
tam başlığı, yıl, cilt ve sayfalar sıralanır.
belirtmeli, ana bulgular varılan sonucu destekleyecek ölçüde ayrıntılarla belirtilmelidir. Özet: amaç, gereç ve yöntemler, bulgular ve sonuç bölümlerini kısaca içerecek
şekilde kurgulanmalıdır. Türkçe ve İngilizce özetlerin altında anahtar kelimeler (Key
words) yazılmalıdır.
Anahtar kelimeler: Türkçe ve İngilizce özetin altında Index Medicus Medical
Subject Headings (MESH) uygun olarak en fazla beş adet olmalıdır. Yeni girmiş terimlere uygun İndex Medicus tıbbi konu başlıklarına ait terimler yoksa var olan terimler kullanılabilir.
Özgün Makale: Özgün makalelerde giriş, gereç ve yöntem, bulgular, tartışma,
sonuç, kaynaklar; olgu bildirilerinde giriş, olgu (ların) bildirimi, tartışma kaynaklar bölümleri yer almalıdır.
Giriş: Makalenin amacı, çalışma ve gözlemin gerekçesi özetlenmelidir. Çalışmanın verileri veya varılan sonuçları burada açıklanmamalıdır.
Gereç ve Yöntemler: Deneysel ve klinik araştırmalar için etik kurul kararı varlığı
belirtilmelidir. Yerleşmiş yöntemler için kaynak gösterilmeli, yeni yöntemler için kısa
açıklama verilmelidir.
İstatistiksel Analiz: Yöntem bölümünün son paragrafında, kullanılan istatistiki
analizlerin neler olduğu ve aritmetik ortalama veya orandan sonra (±) işareti ile verilen değerlerin ne olduğu belirtilmelidir. Yanılma olasılığı (p) gerçek değeri belirtilmelidir (örneğin; p<0.05 yerine p=0.012).
Bulgular: Bulgular net ve karışıklığa yol açmayacak biçimde verilmelidir. Tabloda belirtilen bilgilerin metinde gereksiz tekrarından kaçınılmalıdır. Tablolar, başlık
ve dipnotları ile birlikte, makale metninden ve referanslardan sonra her tablo ayrı bir
sayfada olmak üzere yazılmalıdır. Tablolar metin içinde geçtikleri sıraya göre ardarda
Romen rakamı ile numaralanmalıdır. Tablolarda standart olmayan kısaltmalar dipnotlarla açıklanmalıdır. Şekiller (çizim, grafik ve fotoğraflar) makale metninden ve referanslardan sonra her şekil ayrı bir sayfaya olmak üzere yazılmalıdır. Şekiller, metin
içinde geçtikleri sıraya göre numaralanmalı ve dipnotları metinden ayrı bir sayfaya
sırasıyla yazılmalıdır.
Tartışma: Varılan sonuçların daha önceki mevcut literatür bilgileri, çalışma sonuçları veya orijinal hipotezler ile ilgisi vurgulanarak karşılaştırılmalı ve yorumları
yapılmalıdır.
Kaynaklar: Makalenin tam metninde cümle içine “ve ark.”dan sonra veya cümle sonlarına parantez içinde arabik rakamlarla yazılmalı ve yararlanılan kaynaklar
yazıdaki geçiş sırasına göre parantez içerinde verilmelidir. Kaynaklar derlemede ve
Örnek: Mesrazos A, Orosz M, Mesko A, Vincze Z. Evaluation of asthma knowledge and quality of life in Hungarian asthmatichs. Allergy 2003; 58: 624-8.
Kitaplar: Kitap bölümü: Kaynaklar şu sırayı takip etmelidir: İlk üç yazarın ismi,
bölüm başlığı, editörler, kitap başlığı, varsa cilt ve baskı sayısı, şehir, yayınevi, yıl ve
ilgili sayfalar.
Örnek: Jane JA, Persing JA. Neurosurgical treatment of craniosynostosis. In:
Cohen MM,Kim D (eds). Craniosynostosis: Diagnosis and Management. 2nd edition.
New York: Raven Press; 1986. p.249-95.
Kitap: Örnek: Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental Health Care for Elderly People. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone; 1996, p. 125-96. yazarlı kitap için
özgün sayfa numarası (numaraları) kullanılır. Örnek: Cohn PF. Silent Myocardial
Ischemia and Infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker; 1993. p.33.
Kongre Bildirileri: Aşağıdaki örnekte olduğu gibi verilmelidir: Ildırım İ, Köksal N,
Canıtez Y. Yenidoğan döneminde Salmonella typhimurium enfeksiyonu. XXXV. Milli
Pediatri Kongresi, 12-15 kasım 1991, Adana, Bildiri Özet Kitabı, s.38, 1991.
Tez: Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi). Ankara: Ankara Üniversitesi; 1978.
Yayınlanmamış gözlemler ve kişisel görüşmeler kaynak olarak kullanılmaz.
Diğer çeşitli kaynak yazımları konusundaki geniş bilgi “ International Commitee of
Medical Journal Editors” web sitesinden edinilebilir (www.icmje.org).
Resimler, Şekiller ve Tablolar: Resimlerin her bir takımı ayrı zarfa (3 zarf) konulur. Resimlerin arka yüzlerine sıra numarası, ilk yazarın soyadı ve metin başlığının
ilk kelimeleri ve resmin üste gelecek üst kısmı okla işaretlenerek belirlenir. Grafiklerde yeteri kalınlıkta çizgi kullanılır. Böylece gerekli küçültmelerde kayıplar en aza iner.
Çizimlerin profesyonellerce yapılması uygundur. Bir başkasının daha önceki yayınından alındı ise yazılı baskı izni birlikte yollanmalıdır. Özellikle tablolar metni açıklayıcı
ve kolay anlaşılır hale getirme amacı ile hazırlanmalı ve metnin tekrarı olmamalıdır.
Kullanılan kısaltmalar alt kısımda mutlaka açıklanmalıdır.
Derlemeler: En son yenilikleri kapsayacak ve ülkemizdeki gelişmeleri de içine
alacak şekilde, tercihen o konuda çalışmaları veya atıfta bulunulmuş yazıları olan
yazarlarca deneyimleri ve/veya literatür bilgilerine dayalı olarak yazılmalıdır. Özetler
250 kelimeyi geçmemelidir. Kaynak sayısı 40 ile sınırlı kalmalıdır.
Olgu sunumları: Özellikli ve eğitici olmalıdır. Özetler 150 kelimeyi geçmemelidir, kaynak sayısı 15 ile sınırlandırılmalıdır.
özgün makalede en fazla 40, olgu sunumlarında en fazla 15 olmalıdır. Kaynaklar
Editöre Mektuplar: Yayınlanan bir yazının önemini, gözden kaçan bir yönünü
yazının alındığı dilde aşağıdaki gibi düzenlenmelidir. Kullanılacak kısaltmalar Index
ya da eksikliğini tartışır. Başlık ve bölümleri yoktur, 5’ten fazla kaynak gösterilmez.
Medicus’a ve Science Citation Index’e uygun olmalıdır.
Sonunda yazarın adı ve tam adresi bulunur. Mektuplara cevap değerlendirmesini
orijinal yazının yazarlarının fikrini alarak ve veya doğrudan editör kararlaştırır.
www. puader.org.tr
Instructions to Authors
Journal of Pediatrics Speciality Academy is the scientific official journal of the
8. Editors are entitled to not to publish the manuscripts that do not comply with the
Society of Pediatrics Speciality Academy (PUADER). It is published quarterly in
criteria of publication, send the manuscripts back to the authors for corrections
March, June, September and December. Moreover, an additional issue is published
and shortcuts, as well as to format the manuscripts. Authors are regarded as
for the Congress of National Pediatric Infectious Diseases PUADER. The aim of
having accepted the corrections of editors in the language of article, both in re-
the Journal of Pediatric Infection is to publish high quality scientific research papers
about pediatric health and disease. Also review articles, editorial reviews, letters to
the editor, case reports and training oriented scientific articles (what is your diagnosis?, routines, questions-answers, clinical clues, news from world literature) are
accepted. Publishing language is both Turkish and English. The editorial policy of the
journal is based on independent, unbiased, and double-blinded peer-review.
spect of English and Turkish, without a major change in the text.
9. The publication language of the journal is both Turkish and English. Manuscripts
should comply with the dictionary of Turkish Linguistic Society and Spelling
Book. Authors are required to be careful and attentive in using Turkish terms.
Latin versions of anatomic terms should be used. The terms that are casually
used in daily medical language should be written as their spelling in accordance
Original articles, reviews, case reports, letters to the editors and congress ab-
with Turkish rules of spelling. The terms that authors require to be written in a
stracts about children health and diseases, especially pediatric infectious diseases,
foreign language should be indicated in quotation marks. After the explanation
are published in the Journal of Pediatrics Speciality Academy.
of abbreviations when they are first mentioned in the text, only the abbrevia-
1. Manuscripts should be original, considerable and scientific to be accepted for
publishing in the journal. The publication language of the journal is Turkish and
English; manuscripts in English can be published only if criteria for publication
are fulfilled and a Turkish abstracts is provided.
tion should be used in the rest. The Latin names of microorganisms should be
shortened by writing the first initial of genus name after its first usage in the text;
e.g. Streptococcus pneumoniae / S. pneumoniae. The names of microorganisms like “streptokok” or “stafilokok” and antibiotics which are commonly used
2. Manuscripts that have been submitted for publication in the journal must not
have been published in or submitted to elsewhere. Studies that have been presented in a congress previously are accepted as long as this condition is predicated. Authors give written declarations to state that they will transfer publishing
rights of their manuscripts to the journal. These conditions are designated in the
letter of application to the editor which is signed by all authors.
should be written Turkish. Numbers smaller than ten that have no unit should be
3. Articles should be formatted according to the Uniform Requirements for Manu-
10. The name of an author as in the first order can be used in one issue of the journal
scripts to Biomedical Journals: Writing and Editing for Biomedical Publication
(http://www.icmje.org/).
4. All information which will be published in the journal must be in accordance with
research and publication ethics. Experimental and clinical studies as well as
drug trials should be submitted along with ethics committee reports that are in
compliance with the international agreements about human and animal rights
(Helsinki Declaration of 1975, revised 2002-http://www.wma.net/e/policy/
b3.html and “Guide for the care and use of laboratory animals”-www.nap.edu/
catalog/5140.html) and patient consent forms that show the patients have been
informed about the study and their consent was obtained.
5. All authors must declare their scientific contribution to the study, their responsibilities and conflict of interest within a signed document submitted along with
the manuscript. All financial or property supports of corporations, institutions or
drug-material companies for the research should be identified in the manuscript.
6. Contents of all published manuscripts reflect the view of authors; editor or publisher is not responsible. No copyright fee is paid for the manuscripts that have
been sent to journal.
7. All articles that are submitted for publishing should be prepared according to the
manuscript writing rules of the journal. Manuscripts are published in the journal
if they are considered to be compatible for publishing, after the evaluation of
at least two advisors (reviewers). If it is considered to be necessary according
the characteristics of the subject, editors may send the article to the advisors
who are not in broadcast council or advisory board. Manuscripts that are not accepted for the publication will not be sent back and authors can not have a claim
about this subject. Editors are entitled to make revisions and shortcuts without
changing the message of the manuscript.
written in words and suffixes following the numbers should be separated with a
apostrophe; e.g. seven children. Before percentage mark (%) or after numbers
with units a space should be given; e.g. 95.12% ml. Unless it is necessary, sentences should not be given with numbers, in stead, numbers should be indicated
in words.
in three studies at most.
Manuscript Rules: Manuscripts should be 11-point font sized of Times New
Roman, double spaced in a standard A4 paper and should be sent in 3 copies with
photographs, graphics and tables. Each photograph, graphic and table should be
placed in a different page. No information about author; such as name, surname and
address, should be written in the two copies of manuscripts that have been sent to
the advisors. Additionally, the text should be prepared in an IBM compliant computer
program (Microsoft Windows, at least Word 98) and sent by saving in 3.5 inch HD
diskette or in a removable disc.
The margins of the pages should be 2.5 cm from every side and the pages should
be numbered consecutively starting from the title page. Page numbers should be
placed at the right top corner. The number of pages should be at most 16 for original
articles, 10 for reviews, 8 for case reports and 2 for letters to editors.
Title Page: Title of the manuscript should be concordant with the text and short.
The English version of the Turkish title which is indicated in the parenthesis should
be in accordance with the Turkish version. Full names, affiliations and addresses of
all authors should be indicated with one under the other. The name and address of
the clinic, department and institute where the study has been performed should also
be indicated. If the study has been reported in a congress or symposium previously,
it should be indicated.
Address of Correspondence: The name, address, telephone number, fax
number and e-mail address of the corresponding author should be written. The running title (max 50 letters) of the manuscript should be added in this part. If acknowl-
www. puader.org.tr
edgement is required, it should be given in this part. Acknowledgement should also
more than seven authors list the first three followed by “et al.”. After names of the
be indicated before the references.
authors, list all title of the manuscript, year, volume and pages.
Abstract: Both the Turkish and English versions of the abstracts of reviews and
original articles should be maximum 300 words and the abstracts of case reports
Example: Mesrazos A, Orosz M, Mesko A, Vincze Z. Evaluation of asthma knowledge and quality of life in Hungarian asthmatichs. Allergy 2003; 58: 624-8.
should the title should be limited by 50 characters be maximum 150 words. Turkish
Books: Book Chapter: References should follow this order; name of the first
and English versions of the abstracts and titles should be in accordance with each
three authors, title of the chapter, editors, title of the book, volume and printing (if
other. The objectives and methods of the study or investigation should be briefly ex-
present), city, publisher, year and related pages.
plained in the abstract whereas the main findings of the study should be explained in
detail to support the obtained results. The abstract should briefly include the parts of
objective, material and methods, results and conclusion. Keywords should be written
after both Turkish and English version of abstracts.
Keywords: Keywords should be maximum five words in accordance with Index
Medicus Medical Subject Headings (MESH) following both Turkish and English versions of abstract. If no terms in MESH are found concordant with the new terms, the
existing terms can be used.
Original Article: Original articles should include the sections as introduction,
materials and methods, results, discussion, conclusion and references.
Case Reports: Case reports should include the sections as introduction,
case(s), discussion and references.
Introduction: The aim of the study should be summarized in the introduction
part. The data or results of the study should not be explained in this part.
Material and Methods
For experimental and clinical studies, ethics committee approval should be introduced. Common experimental methods should be cited by references; however a
short description should be presented for the new methods.
Statistical Analysis: The statistical analyses that are used in the study should
be mentioned in the last paragraph of materials and methods section, by indicating the arithmetic mean of data or data given with (±) marking after the ratio. Actual
values of probability (p value) must be specified (for example; p=0.012 instead of
p<0.05).
Example: Jane JA, Persing JA. Neurosurgical treatment of craniosynostosis.
In: Cohen MM,Kim D (eds). Craniosynostosis: Diagnosis and Management. 2nd
edition. New York: Raven Press; 1986. p.249-95.
Book: Example: Norman IJ, Redfern SJ, (eds). Mental Health Care for Elderly
People. 3rd edition. New York: Churchill Livingstone; 1996, p. 125-96.
Original page number(s) should be used for books with author.Example: Cohn
PF. Silent Myocardial Ischemia and Infarction. 3rd ed. New York: Marcel Dekker;
1993. p.33.
Congress Handouts: They should be presented as in the below example.
Example: Yıldırım, Köksal N, Canıtez Y. Yenidoğan döneminde Salmonella typhimurium enfeksiyonu. XXXV. Milli Pediatri Kongresi, 12-15 kasım 1991, Adana,
Bildiri Özet Kitabı, s.38, 1991.
Thesis : Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi). Ankara:
Ankara Üniversitesi; 1978.
Unpublished observations and personal interviews can not be used as a reference. Detailed information about other reference writing can be found at the web
site “International Committee of Medical Journal Editors” (www.icmje.org).
Pictures, Figures and Tables
Each set of pictures should be put in a separate envelope (3 envelopes). Each
picture should have a label on its back indicating the number of the figure, first author’s surname, first words of the manuscript title and an arrow that orients the top
margin of the picture. Sufficient line thickness should be used in graphics so that
losses due to required downsizings are decreased to minimum. Designs should be
Results: Results should be mentioned clearly. Unnecessary repeating of the
professional. If it was taken from a manuscript of someone else, written publishing
information given in the tables should be avoided in the text. Each table should be
permission should be sent along with the main manuscript. Especially, the tables
placed in a different page after references with brief headings and footnotes. Tables
should be prepared in a way to make the text more explanatory and simply under-
should be numbered by Roman numbers according to the sequence cited in the text.
stood, and they should not repeat the text. Abbreviations must be explained after
Abbreviations that are not commonly used should be described in footnotes of tables.
the tables.
Each figure (illustrations, graphics and photographs) should be placed in a different
page after references. Figures should be numbered according to the sequence cited
in the text and figure legends should be mentioned in a different page.
Discussion: In the discussion section, the obtained results should be compared
and discussed with literature or results of previous studies or original articles.
References: The references should be cited within the main text after “et al.”
within sentences or at the end of the sentences, with arabic numbers in paranthesis
and they should be numbered consecutively in the order of appearance. Reference
number should be limited to 40 in review and original articles, and 15 in case reports.
Reference should be formatted in the original language of the study, as shown below.
The abbreviations should comply with Index Medicus and Science Citation Index.
Journals: The journal titles should be abbreviated according to the style used
in Index Medicus that is published in January each year. List all authors up to six; for
Reviews:They should preferably be written by authors having studies or citations about the subject in question, based on their experiences and/or literature
knowledge. They should be written in a way to include recent innovations and the
developments in our country. Abstracts should be limited to 250 words. The number
of references should be 40 at most.
Case reports: They should be well-qualified and educating. Abstracts should
not exceed 150 words and references should be limited to 15.
Letters to the Editor: They should discuss the importance, an escaped observation or a limitation of a published paper. There should be no title page and sections.
Number of references is limited to 5. There should be the name and address of author
at the end of the text. Editor decides the evaluation of answers to the letters by consulting the authors of the text and/or directly.
www. puader.org.tr
ÖNSÖZ
Değerli meslektaşlarımız,
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği’nin (PUADER) üç ayda bir yayınlanan dergimizin ikinci sayısını
çıkartmanın mutluluğunu yaşıyoruz.
Elinizdeki bu sayıya ilaveten 2. PUADER Kongresi’ndeki değerli konuşmacılarımızın konuşma metinlerini
ve meslektaşlarımızın sundukları poster ve sözel bildirilerine ait özetleri içeren “kongre özel sayısını” da
birlikte çıkarıyoruz. Kongre konuşmalarına ait sunular her zaman olduğu gibi ayrıca derneğimizin web sayfasında da (http://puader.org.tr/) yayınlanacaktır.
Dergimize internet ortamında ulaşabilmeniz ve göndereceğiniz yazılar için online başvuru yapabilmeniz
amacı ile alt yapı çalışmalarımızın önümüzdeki günler içinde tamamlanmak üzere olduğunu da müjdelemek
istiyoruz.
Özgün araştırma, derleme ve olgu sunumlarınızla dergimize destek vermenizi bekliyor, hepinizi sevgi ve
saygı ile kucaklıyoruz.
Prof. Dr. Emre Alhan
Pediatri Uzmanlık Akademisi Derneği Başkanı
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi Editörü
İÇİNDEKİLER
Derlemeler / Reviews
1
Çocukluk Çağında Fonksi̇ yonel Konsti̇ pasyonun Tanı ve Tedavi̇ si
Diagnosis and Treatment of Functional Constipation in Children
Emel Ulusoy, Sevim Çakar, Nur Arslan
6
Neonatolojide Oksijen Uygulamaları: Geçmişten Günümüze
Dilek Dilli, Ayşegül Zenciroğlu
10 Yeni̇ doğan Dönemi̇ nde Temel Transfüzyon İlkeleri̇ : Güncel Öneriler
The Basic Principles of Transfusions in Neonatal Period: Current Recommendations
Ömer Erdeve, Serdar Alan Özgün Araştırmalar / Original Articles
15 Sağlam Çocuk Polikliniği’ne Başvuran Hastalarda Ulusal Aşı Programı Dışında Kalan Aşıların Uygulanma Sıklığı
The Application Frequency of Vaccines which are not in the National Immunisation Programme in a Well Child Clinic
Zilha Şentürk, Bahar Kural, Canan Hasbal Akkuş, Sami Hatipoğlu
23 Henoch Schoenlein Nefritli Erkek Çocukta Pulse Metil Prednizolon Tedavisi İlişkili Posterior Reversibl
Ensefalopati Sendromu
Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Associated with Pulse Methyl Prednisolone Treatment in a Boy
with Henoch Schoenlein Nephritis)
Derya Özmen, Alper Soylu, Uluç Yiş, Handan Güleryüz, Sülen Sarıoğlu
26 Asi̇ klovi̇ r İle Tedavi̇ Edi̇ len Bi̇ r Neonatal Vari̇ sella Olgusu
Esra Bilici, Serdar Beken, Banu Aydın, Dilek Dilli, Ayşegül Zenciroğlu, Nurullah Okumuş
29 Endemi̇ k Olmayan Bölgede Vi̇ seral Lei̇ shmani̇ si̇ s: Olgu Sunumu
Esra Karabağ Yılmaz, Neslihan Baranoğlu Him, Eda Kepenekli, Burcu Volkan, Engin Tutar, Ahmet Koç, Çiğdem Çelikel, Ahmet Soysal
32 Tekrarlayan Bel Ağrısı ve Ayaklarda Güçsüzlük Yakınması ile Başvuran Holmes-Adie Sendromu
Holmes-Adie Syndome Presenting with Recurrent Low Back Pain and Leg Weakness
Yasemin Topçu, Uluç Yiş, İbrahım Öztura, Özlem Akdoğan, Erhan Bayram, Pakize Karaoğlu, Semra Hız Kurul
35 Tanınız Nedi̇ r?
Özlem Üzüm, Suzan Yılmaz, Pınar Edem
37 Tanınız Nedi̇ r?
Nevin Köremezli, Handan Güleryüz
Dergi Adı
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi
Akademi Uluslararası Yayıncılık, Reklamcılık, Bilişim,
Sağlık Hizmetleri San. ve Tic. Ltd. Şti.
Yayına Hazırlık
Akademi Yayınevi
PUADER adına sahibi
Emre Alhan
Akademi Yayınevi Adına İmtiyaz Sahibi ve Gen. Yay.
Yönetmeni
Mustafa GÖKÇE
[email protected]
Baskı
İkon Matbacıılık
Kağıthane - İstanbul
Sorumlu Müdür
Şifanur AKTAŞ
[email protected]
Kitap içerisinde yer alan bilgi ve görsel materyallerle
ilgili sorumluluk her konunun yazarına, reklamlar ile ilgili
sorumluluk reklam veren firmaya aittir.
Kaynak gösterilerek kullanılabilir.
Yayın Türü
Yerel-Süreli 3 Ayda Bir
Cilt: 1 Sayı: 2
ISSN - 2147-446x
Nisan-Haziran 2013
Yazışma adresi
Adres: Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk
Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İmmünoloji ve Alerji
Bilim Dalı, İzmir
Yönetim Yeri
Musa Dayı Sok. Dülek İş Merkezi No:7 Kat:3
Mecidiyeköy/İSTANBUL
Tel: 0212 258 33 51 Fax:0212 258 33 61
e-posta: [email protected]
Dergimiz Basın Meslek İlkelerine
Uymaktadır.
Derleme / Review
Çocukluk Çağında Fonksi̇ yonel Konsti̇ pasyonun
Tanı ve Tedavi̇ si
Diagnosis and Treatment of Functional
Constipation in Children
Emel Ulusoy¹, Sevim Çakar², Nur Arslan²
¹Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
² Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Gastroenteroloji ve Beslenme Bilim Dalı, İzmir
Özet
Fonksiyonel konstipasyon çocukluk çağının en sık görülen gastrointestinal sistem yakınmalarından birisidir. Az sayıda ve ağrılı
dışkılama, dışkı kaçırma ve karın ağrısı ile karakterizedir. Konstipe çocukların sadece %5’inden azında altta yatan organik bir neden
bulunduğundan, iyi bir öykü ve fizik muayene ile fonksiyonel konstipasyon tanısı konabilir. İleri laboratuvar incelemeler ve görüntüleme yöntemleri, tanıda şüphe olan vakalarda altta yatan olası hastalığın araştırılması amacıyla kullanılmalıdır. Çocukluk çağında
konstipasyonun tedavisi; ailenin eğitimi, sert dışkının boşaltılması, dışkının birikiminin önlenmesi ve takip olmak üzere dört basamağı
içerir. Bu yazıda çocukluk çağı konstipasyonunun tanısı, klinik bulguları ve tedavi yöntemlerinden bahsedilecektir.
Anahtar kelimeler: Çocuk, konstipasyon, tanı, tedavi
Abstract
Functional constipation is one of the most common gastrointestinal complaint in children. It is characterized by infrequent painful
defecation, faecal incontinence and abdominal pain. Since, only less than 5% of children with constipation have an underlying organic
disease, a thorough medical history and complete physical exam are usually sufficient to confirm the diagnosis of functional constipation. Further laboratory or radiological investigations should only be performed in case of doubt, to exclude an underlying disease.
Treatment of childhood constipation consists of four steps: family education, disimpaction, prevention of re-accumulation of faeces
and follow-up. In this review, it will be discussed diagnosis, clinical findings and treatment of childhood constipation.
Key words: Child, constipation, diagnosis, treatment
Konstipasyon normal dışkılama fonksiyonunun yapılamayışı veya yetersiz oluşu sonucu sert ve seyrek dışkılama problemidir. Konstipasyon çocuk kliniklerinde sık
karşılaşılan ve görülme sıklığı giderek artan bir sorundur.
Bu yazıda çocukluk çağında konstipasyona eşlik eden
bulgular, tanı ve tedavi yaklaşımlarından bahsedilmesi
amaçlanmıştır.
Sıklık
Çocukluk çağı konstipasyonunun sıklığı net olarak bilinmemektedir. Bunda en önemli faktör tanımlamalar ara-
sındaki farklılıklardır. Yapılan çalışmalarda çocuklarda
konstipasyon sıklığı %0.3-29.6 arasında bulunmuştur1-3.
Hastalık, hem gelişmiş hem de gelişmekte olan ülkelerde
benzer sıklıkla ortaya çıkmaktadır ve sıklık giderek artmaktadır4,5. Konstipasyon, genel pediatri kliniklerine başvuruların %3’ünü, çocuk gastroenteroloji polikliniklerine
başvuruların %30’unu oluşturur ve genel olarak her iki
cinste de eşit sıklıkta görülür6,7.
Kabızlığı olan çocukların yaşam kalitelerinin hem
sağlıklı yaşıtlarından hem de kronik gastrointestinal sistem hastalığı olan hastalardan daha düşük olduğu belir-
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Prof. Dr. Nur Arslan, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Gastroenteroloji ve Beslenme
Bilim Dalı, Metabolizma Ünitesi, İzmir Tel: 0232 412 61 07 Faks: 0232 412 60 05
1
Peditari Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (2): 1-5 / Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (2): 1-5
tilmektedir. Yapılan bir çalışmada kronik konstipasyonu olan 80
çocuğun yaşam kaliteleri değerlendirilmiş, hem sağlıklı çocuklardan (46 çocuk) hem de enflamatuvar barsak hastalığı gibi çok
daha şiddetli hastalığı olan hasta çocuklardan (56 çocuk) daha
düşük olduğu sonucuna varılmıştır8. Bu nedenlerle konstipe çocuklar normal yaşamda daha az aktif olmaya eğilimlidirler, ayrıca
emosyonel ve davranış problemleri de bu çocuklarda daha sık
ortaya çıkar7,9.
Etyoloji ve patogenez:
konyumu yeşilimsi siyah renkte, yapışkan görünümde iken anne
sütü ile beslenen bebekte renk sarıya döner.
Günümüzde konstipasyon tanısı için revize edilmiş Roma III
kriterleri kullanılmaktadır21-23 (Tablo 2). Dört yaşına kadar olan
çocukların bu belirtilerin 2 veya daha fazlasını en az bir ay; dört
yaşından büyük çocukların ise en az iki ay taşımış olması ile tanı
konulmaktadır.
Tablo 1: Konstipasyon nedenleri
Anatomik nedenler
İmperfore anüs, anal stenoz,
anterior yerleşimli anüs,
pelvik kitle (sakral teratom),
apse, fissür, hemoroid
Metabolik ve gastrointestinal
nedenler
Hipotiroidi, hiperparatiroidi,
hiperkalsemi, hipopotasemi,
hiponatremi, hipomagnezemi, hipofosfatemi,
kistik fibrozis, diyabet, çölyak
hastalığı
Nöropatik durumlar
Spinal kord anomalileri,
spinal kord travması, meningomiyelosel, serebral palsi
1. Fonksiyonel konstipasyon: Çocukluk çağı kabızlığının
çok büyük kısmını (%95) oluşturur11. Bu grupta altta yatan
organik bir patoloji yoktur. Dışkının tutulması patogenezin
temelini oluşturur7,12. Çocuk daha önceki zorlu ve ağrılı
dışkılama deneyimlerine dayanarak dışkıyı tutar. Bu davranış, dışkının barsak içinde kalış süresinin uzamasına;
dışkı içindeki suyun rektum mukozasından emiliminin artmasına ve sonuç olarak dışkının sertleşmesine yol açar.
Bu çocuklarda dışkılama sırasında ağrı olur ve anal fissür
ortaya çıkabilir. Çocuk bu ağrılı defekasyonu engellemek
ister ve dışkının son barsakta birikmesine sebep olur. Bu
kısır döngü, çocukta dışkı tutmayı alışkanlık haline getirir.
Konstipe çocukların %89-100’ünde dışkı tutma alışkanlığı
mevcuttur3,6. Kronik olarak dışkının rektumda birikmesi bir
süre sonra rektumun genişlemesine (megarektum) ve rektal duyunun kaybına neden olur.
İntestinal sinir ve kas bozuklukları
Hirschsprung, intestinal
nöronal displazi, visseral
myopati, visseral nöropati
Anormal karın kas yapısı
Prune Belly, gastroşizis,
Down sendromu
Bağ doku hastalıkları
Skleroderma, sistemik lupus
eritematozus, Ehler Danlos
sendromu
Diyet faktörleri
İnek sütü allerjisi, yetersiz
lif alımı, yetersiz sıvı alımı,
malnutrisyon
İlaçlar
Opiyatlar, fenobarbital,
sukralfat, antasitler, antihipertansif, antikolinerjik,
antidepresan, sempatomimetikler
2. Organik nedenlere bağlı konstipasyon: Bu grupta altta
yatan bir hastalık vardır. Çocukluk döneminde ortaya çıkan
kabızlığın %5’inden azını oluşturur. Bu hastalarda genellikle kabızlığa eşlik eden başka yakınmalar ve bulgular tespit
edilir4. Kabızlığa yol açan tüm nedenler tablo 1’de özetlenmiştir4,13-16.
Diğer
Ağır metal alımı, D vitamini
intoksikasyonu, botulizm,
cinsel istismar, anoreksi nevroza, ailesel predispozisyon,
psikolojik stres varlığı
Konstipasyonun patofizyolojisi tam olarak açıklanamamıştır
ve hastalığın gelişmesinde pek çok mekanizma bir arada rol oynamaktadır4. Anne sütünden ek gıdaya ya da farklı bir mamaya
geçiş, daha büyük çocuklarda ise lif içeriği fakir besinlerle beslenme en sık rastlanan tetikleyici faktörlerdir. Yapılan çalışmalar
konstipe çocukların yaşıtlarından daha az lif aldıklarını ortaya
koymuştur10. Ayrıca, çocuk henüz hazır olmadığı bir dönemde tuvalet eğitimine zorlanırsa direnç göstererek dışkı tutma davranışı
geliştirebilir. Bunlara ek olarak, kendi tuvaleti dışında başka tuvaleti kullanmayı reddeden çocuklar da dışkıyı tutarak konstipasyonun tetiklenmesine yol açabilir7. Temelde konstipasyon, organik
ve fonksiyonel nedenli olmak üzere ikiye ayrılır.
Tanı
Pek çok araştırmacı haftalık dışkılama sayısının 3’ten az olmasını tüm yaş grupları için “kabızlık” olarak değerlendirmektedirler17-19. Dışkılama sıklığı hem çocuklar arasında hem de çocukluk dönemleri arasında farklılık göstermektedir. Anne sütü ile
beslenen bebeklerin dışkılama sayısı fazla iken yaş büyüdükçe
sayı azalacaktır. Hayatın ilk haftasında günlük dışkılama sayısı
4 iken, bu rakam dört yaşında 1.2 olmaktadır20. Benzer şekilde,
yaşa göre dışkının özellikleri de değişmektedir. Yenidoğanın me-
2
Tablo 2. Çocukluk çağı fonksiyonel konstipasyonu tanısında
kullanılan Roma III kriterleri
Haftada 2 veya daha az dışkılama
Haftada en az bir dışkı kaçırma
epizodu olması
Dışkı tutma postürü
Ağrılı ve zorlu dışkılama
Rektumda büyük dışkı kitlesi varlığı
Tuvaleti tıkayacak kadar kalın çaplı
dışkı olması
Ek kriterler:
Patolojik bir nedenin
objektif bulgularının
olmaması
İritabl barsak
hastalığı kriterlerinin
karşılanmaması
Ulusoy ve ark. / Çocukluk Çağında Fonksi̇ yonel Konsti̇ pasyonun Tanı ve Tedavi̇ si
Yapılan bir çalışmada, tanıda Roma III kriterlerinin kullanılması ile çocuklarda konstipasyon tanısı koyma sayısının 2.5 kat
arttığı belirtilmekte, bunun da tanı kriterlerinin genişletilmesine
bağlı olarak hastaların atlanmaması ile ilişkili olduğu düşünülmektedir24.
Öykü ve fizik muayene:
Konstipasyon tanısı öykü ve klinik bulgularla konur. Konstipasyonun klinik bulguları tablo 3’de özetlenmiştir. Yapılan çalışmalarda konstipasyonun çoğunlukla 2-4 yaşlar arasında geliştiği
belirtilmekle beraber25; çocukların %17-40’ında şikâyetler ilk bir
yıl içinde başlamaktadır26. En sık başvuru yakınması sert ve zorlu
dışkılama ve dışkının tutulmasıdır. Bazı aileler dışkı kaçırılmasını yanlışlıkla ishal olarak nitelendirmektedirler. Çocukta dışkıyı tutma davranışının olması organik hastalık olma olasılığını
azaltır4,11. Özellikle okul çocuklarının okuldaki tuvaleti kullanmak
istememesi dışkının tutulması ve kabızlığın şiddetlenmesi ile
sonuçlanır. Bu nedenle çocuklar bu açıdan da takip edilmelidir.
İştahta azalma ve kilo alamama konstipe çocuklarda sıklıkla ortaya çıkan bulgulardır. Kabızlığı olan bir çocukta okul başarısında
düşme, letarji ve kilo alma yakınmaları olması hipotiroidi olasılığını akla getirmelidir4.
Öyküde; mekonyum zamanı, şikâyetin süresi, sıklığı, dışkının
kıvamı, kanlı dışkılama öyküsü olup olmadığı, ağrılı dışkılamanın ve karın ağrısının varlığı sorgulanmalıdır. Doğumdan sonraki
ilk 48 saatte dışkı yapılmamış olması Hirschsprung hastalığının
ekarte edilmesini gerektirir. Tablo 4’de organik nedenlerin araştırılmasının gerekli olduğu uyarıcı semptomlar sıralanmıştır11,27.
Tablo 3. Konstipasyonun klinik bulguları
Bulgu
Görülme oranı (%)
Dışkı kaçırma
75-90
Haftada 3 kezden az dışkılama
75
Sert dışkı
75
Dışkılama sırasında ağrı
50-80
Dışkı tutma postürü
35-45
Karın ağrısı / karın şişliği
10-70 / 20-40
İştahsızlık / kusma
10-25 / 10
İdrar kaçırma / idrar yolu enfeksiyonu
30
Psikolojik problemler
20
Tablo 4. Çocuklarda konstipasyonun organik nedenlere bağlı
olabileceğini düşündüren uyarıcı bulgular
Öykü
Fizik muayene bulgusu
Mekonyum pasajının
doğumdan sonra 48 saatten
fazla gecikmesi
Kanlı ishal
Yorgunluk
Ateş yüksekliği
Safralı kusma
Egzema
Büyüme geriliği
Ateş yüksekliği
Batın distansiyonu
Perianal fistül
Anüsün anormal yerleşimli olması
Alt ekstremite gücü ve refleksinin
azalmış olması
Sakral bölgede kıllanma, sakral
“dimple”, spina bifida
Konstipasyon yakınması ile başvuran her hastada bu uyarıcı
semptomlar sorgulanmalı ve fizik muayene bulguları aranmalıdır.
Abdominal muayenede özellikle sol alt kadranda kitle (fekalom)
palpe edilebilir. Nörolojik hastalıklar açısından alt ekstremite motor ve duyu muayenesi, sakral bölgenin ve rektal tuşe ile anal
tonusun değerlendirilmesi yapılmalıdır. Öykü ve fizik muayene ile
fonksiyonel kabızlık ayırımı yapılabilir ve ek görüntüleme tetkiklerine gerek kalmadan tedavi düzenlenebilir.
Laboratuvar incelemeler ve görüntüleme:
Laboratuvar incelemeler, uyarıcı semptomları olan ve çölyak
hastalığı ve hipotiroidizm gibi etyolojide organik patoloji düşünülen hastalardan istenmelidir11. Bu amaçla, serum elektrolit düzeyleri, tiroid hormon testleri, gluten sensitif enteropati için antikor
taraması, tam idrar tetkiki yapılabilir. Direkt karın grafisi, özellikle
rektal muayene yaptırmayacak kadar ajite olan hastalarda fekal
yükün gösterilmesi açısından yararlı olabilir4. Ancak, fonksiyonel
konstipasyonu olan çocuklarda rutin olarak görüntüleme yapılması önerilmemektedir11,27,28. Hirschsprung hastalığı şüphesi
olduğunda baryumlu kolon grafisi istenmelidir. Kesin tanı için kolon biyopsisi alınarak intramural ganglion hücrelerinin değerlendirilmesi gereklidir. Anorektal manometrik incelemeler, özellikle
megarektumu olan çocuklarda rektal duyunun eşiğinin arttığını
göstermektedir. Ancak, konstipasyonlu çocuklarda anorektal manometrinin en önemli faydası Hirschsprung hastalığının ekarte
edilmesinde kullanılabilmesidir. Genel olarak, anorektal manometrik incelemelerde rektoanal inhibitör refleksin varlığı Hirschsprung hastalığını ekarte eder. Kolonik manometrik incelemeler
özellikle dirençli kabızlığı olan çocuklarda uygulanabilir ve kolonu
tutan nöromuskuler hastalıkların ayırıcı tanısında yararlıdır.
Tedavi
Altta yatan organik bir nedene bağlı olan kabızlıklarda tedavi,
bu hastalığın tedavi edilmesidir. Fonksiyonel konstipasyonda ise,
konstipasyon tedavisi dört basamağı içerir: ailenin eğitimi, rektumda var olan sert dışkının boşaltılması, diyet veya ilaçlarla yeni
oluşan dışkının sertleşmesinin önüne geçilmesi ve uzun vadede
kabızlığın tekrar oluşumunun önlenmesi (yaşam ve dışkılama
alışkanlığı değişiklikleri) bu basamakları oluşturur9,11. Hastalığın
tedavisi genellikle 6-24 ay sürer29.
Eğitim: Hastalığın tedavisi ailenin eğitimi ile başlar. Yapılan
çalışmalarda konstipasyonu olan hastaların büyük kısmının önerilenden daha kısa süre laksatif tedavisine devam ettikleri saptanmıştır30. Bu durumun ortadan kalkabilmesi için aileye hastalığın tanımı, sıklığı, tedavisinin devamı ve hastalığın düzelmeler
ve kötüleşmeler ile seyredebileceği hakkında ayrıntılı bilgi verilmelidir31.
Sert dışkının boşaltılması: Tedavinin başlangıcını rektumda
birikmiş olan sert dışkının boşaltılması oluşturur. Bu amaçla öncelikle oral polietilen glikol (1-1.5 g/kg/g, 3-4 gün süreyle) kullanılması önerilmektedir32,33. Ağızdan tedavi başarısız olursa rektal
yolla lavman yapılarak dışkı boşaltılmalıdır4. Bu amaçla, sodyum
fosfat (1-18 yaş arası, 2.5 mL/kg, maksimum 133 mL/doz), sod-
3
yum klorür (1 kg üzerinde 10 mL, 1 yaşından sonra günde 1 veya
2 kez 6 mL/kg) ve mineral yağları (2-11 yaşta 30-60 mL, >11 yaşta 60-150 mL, tek doz) kullanılabilir11.
İdame tedavisi: Rektumdaki sert dışkı boşaltıldıktan sonra
uzun vadeli tedavi başlanması çok önemlidir. Bu dönemde tedavinin aksatılmaması gerektiği aileye belirtilmelidir. Dışkı kıvamının artırılması amacıyla osmotik ve stimulan laksatifler kullanılmaktadır4,12. Laktuloz (1-3 mL/kg, günde 2 kez) en sık kullanılan
laksatiftir, emilmeden barsaklara ulaşır ve dışkının yumuşamasını sağlar. Yapılan çalışmalar idame tedavide etkili ve güvenli
olduğunu göstermiştir34-36. Polietilen glikol (0.26-0.84 g/kg/g)
da belirgin yan etki olmadan laktuloza benzer tedavi edici etkisi
olduğu belirlenen bir laksatiftir33,37,38. Magnezyum sütü (magnezyum hidroksit, 400 mg/5 mL, 1-3 mL/kg/gün) dirençli vakalarda
kullanılabilir. Stimulan laksatiflerle ilgili çocuklarda yapılmış geniş randomize kontrollü çalışmaların sayısı çok azdır. Bu nedenle etkinliği ve yan etkileri tam olarak değerlendirilememektedir.
Bu grupta bisakodil, senna, sodyum pikosulfat bulunmaktadır.
Mineral yağları (1-3 mL/kg/g) bu grup içinde en sıklıkla kullanılanlardır.
Diğer destek tedavileri: Liften zengin gıdalarla beslenme
ve sıvı alımının artırılmasının konstipasyon üzerine pozitif etkileri olduğunu gösteren bir çocukluk çağı çalışması yoktur. Ancak
çocukların günlük alması gereken lif miktarının (yaş + 5 gram)
tüketilmesi önerilmelidir. Konstipasyonu olan çocukların %20’sinde psikiyatrik problemler olması nedeniyle hasta bu açıdan da
değerlendirilmeli ve bu hastalar psikiyatri departmanlarıyla ortak
takip edilmelidir.
Yeni tedavi yöntemleri: Konstipasyon tedavisinde klasik
yaklaşımların yanı sıra tamamlayıcı uygulamalar da sıklıkla kullanılmaktadır. Avusturalya’da yapılan ve 6 ay-16 yaş arası 92 çocuğun tedavisinin incelendiği araştırmada, ailelerin %35.9’unun
standart tedaviye ek olarak yardımcı tedavi modalitelerini uyguladığı ve bu grubun %23.8’lik kısmının probiyotik kullandığı saptanmıştır39. Ayrıca bu çalışmada yer alan ailelerin %98.6’sı hekimler önerdiği takdirde bu tür destek tedavilere açık olduklarını
belirtmişlerdir. Literatürde konstipe çocuklara laktobasil verilerek
yapılan çalışmalarda probiyotiklerin, klasik tedaviye üstünlüğü olmadığı gösterilmiştir, ancak bu konuda geniş çalışmalara ihtiyaç
duyulmaktadır. Konstipasyonun tedavisinde akupunktur, masaj
yöntemleri ve bazı bitkisel ajanların kullanılması ile ilgili alternatif
yaklaşımlar da bulunmaktadır40.
Standart tedaviye ve destek tedavilerine dirençli vakalarda
eğer lavmanla dışkı boşaltılamıyorsa elle boşaltma denenebilir.
Cerrahi işlemler, ancak hiçbir medikal tedaviye yanıt vermeyen
şiddetli ve uzun süreli konstipasyonlarda gündeme gelmelidir. Bu
amaçla dilate sigmoid kolonun çıkarılması, sigmoid rezeksiyonu
yapılması, apendikoçekostomi ile retrograd lavman yapılması
yöntemlerden bazılarıdır.
Sonuç olarak, konstipasyon tüm dünyada yaygın olarak görülen bir hastalıktır. Hastalığın tam nedeni bilinememektedir ve
büyük bir kısmı fonksiyoneldir. Bu nedenle dikkatli bir öykü ve
muayene ile tanı konulabilir ve organik bir neden düşündürecek
bulgu olmadığı sürece ileri tetkik yapılması önerilmemektedir. Tedavi basamaklarını ailenin ve çocuğun eğitimi, sert dışkının boşaltılması, idame tedavi ve izlem oluşturmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006; 101:
2401-9.
2. Sonnenberg A, Koch T. Epidemiology of constipation in the United
States. Dis Colon Rectum 1989; 32: 1-8.
3. Loening-Baucke V. Constipation in early childhood: patient characteristics, treatment and long-term follow-up. Gut 1993; 34: 606-11.
4. Rajindrajith S, Devanarayama RM. Constipation in children: novel insight into epidemiology, pathophysiology and management. J Neurogastroenterol Motil 2011; 17: 35-47.
5. Everhart JE, Ruhl CE. Burden of digestive diseases in the United
States part II: lower gastrointestinal diseases. Gastroenterology 2009;
136: 741-54.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 41: 56–60.
9. Culbert TP, Banez GA. Integrative approaches to childhood constipation and encopresis. Pediatr Clin North Am 2007; 54: 927-47.
10. Lee WT, Ip KS, Chan JS, Lui NW, Young BW. Increased prevalence of
constipation in pre-school children is attributable to under- consumption of plant foods: a community-based study. J Paediatr Child Health
2008; 44: 170-5.
11. Tabbers MM, Boluyt N, Berger MY, Benninga MA. Diagnosis and treatment of functional constipation. Eur J Pediatr 2011; 170: 955–63.
12. Borowitz SM, Cox DJ, Tam A, et al. Precipitant of constipation during
early childhood. J Am Board Fam Pract 2003; 16: 213-8.
13. Youssef NN, Di Lorenzo C. Childhood costipation. Evaluation and
treatment. J Clin Gastroenterol 2001; 33: 199-205.
6. Partin JC, Hamill SK, Fischel JE, Partin JS. Painful defecation and fecal soiling in children. Pediatrics 1992; 89: 107-9.
14. Nowicki MJ, Bishop PR. Organic causes of constipation in infants and
children. Pediatr Ann 1999; 28: 293-300.
7. Benninga MA, Voskuijl WP, Taminiau JA. Childhood constipation: is
there new light in the tunnel. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2004; 39:
448-64.
15. Inan M, Aydiner CY, Tokuc B, et al. Factors associated with childhood
constipation. J Paediatr Child Health 2007; 43: 700-6.
8. Youssef N, Langseder A, Verga B, et al. Chronic childhood constipation is associated with impaired quality of life: a case-controlled study.
4
16. Daher S, Tahan S, Solé D, et al. Cow’s milk protein intolerance and
chronic constipation in children. Pediatr Allergy Immunol 2001; 12:
339-42.
Ulusoy ve ark. / Çocukluk Çağında Fonksi̇ yonel Konsti̇ pasyonun Tanı ve Tedavi̇ si
17. Corrazziari E, Cucchiara S, Staiano A, et al. Gastrointestinal transit
time, frequency of defecation, and anorectal manometry in healthy and
constipated children. J Pediatr 1985; 106: 379–82.
30. Pijpers MA, Bongers ME, Benninga MA, Berger MY. Functional constipation in children: a systematic review on prognosis and predictive
factors. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2010; 50: 256–68.
18. Read N, Timms J. Defecation and the pathophysiology of constipation.
Clin Gastroenterol 1986; 15: 937–65.
31. North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology
and Nutrition. Evaluation and treatment of constipation in children:
summary of updated recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2006; 43: 405–7.
19. Wyman J, Heaton K, Manning A, et al. Variability of colonic function in
healthy subjects. Gut 1978; 19: 146–50.
20. Weaver L, Steiner H. The bowel habit of young children. Arch Dis Child
1984; 59: 649–52.
21. Rasquin A, Di Lorenzo C, Forbes D, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: child/adolescent. Gastroenterology 2006; 130:
1527-37.
22. Benninga M, Candy DC, Catto-Smith AG, et al. The Paris consensus
on childhood constipation terminology (PACCT) group. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2005; 40: 273–5.
23. Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, et al. Childhood functional gastrointestinal disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006; 130:
1519-26.
24. Devanarayana NM, Adhikari C, Pannala W, Rajindrajith S. Prevalence
of functional gastrointestinal diseases in a cohort of Sri Lankan adolescents: comparison between Rome II and Rome III criteria. J Trop
Pediatr 2011; 57: 34-9.
25. Plunkett A, Phillips CP, Beattie RM. Management of chronic functional
constipation in childhood. Paediatr Drugs 2007; 9: 33-46.
26. Loening-Baucke V. Prevalence, symptoms and outcome of constipation in infants and toddlers. J Pediatr 2005; 146: 359-63.
27. Bardisa-Ezcurra L, Ullman R, Gordon J. Guideline development group.
Diagnosis and management of idiopathic childhood constipation: summary of NICE guidance. BMJ 2010; 340: c2585.
28. Reuchlin-Vroklage LM, Bierma-Zeinstra S, Benninga MA, Berger MY.
Diagnostic value of abdominal radiography in constipated children: a
systematic review. Arch Pediatr Adolesc Med 2005;159:671-8.
29. van Ginkel R, Reitsma JB, Büller HA, et al. Childhood constipation:
longitudinal follow-up beyond puberty. Gastroenterology 2003; 125:
357-63.
32. Pashankar DS, Bishop WP. Efficacy and optimal dose of daily polyethylene glycol 3350 for treatment of constipation and encopresis in
children. J Pediatr 2001; 139: 428-32.
33. Candy DC, Edwards D, Geraint M. Treatment of faecal impaction with
polyethylene glycol plus electrolytes (PEG + E) followed by a doubleblind comparison of PEG + E versus lactulase as maintenance therapy.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006; 43: 65-70.
34. Martino AM, Pesce F, Rosati U. The effects of lactitol in the treatment of
intestinal stasis in childhood. Minerva Pediatr 1992; 44: 319-23.
35. Pitzalis G, Deganello F, Mariani P, et al. Lactitol in chronic idiopathic
constipation in children. Pediatr Med Chir 1995; 17: 223-6.
36. Perkin JM. Constipation in childhood: a controlled comparison between
lactulose and standardized senna. Curr Med Res Opin 1977; 4: 540-3.
37. Dupont C, Leluyer B, Maamri N, et al. Double-blind randomized evaluation of clinical and biological tolerance of polyethylene glycol 4000
versus lactulose in constipated children. J Pediatr Gastroenterol Nutr
2005; 41: 625-33.
38. Voskuijl W, de Lorijn F, Verwijs W, et al. PEG 3350 (Transipeg) versus
lactulose in the treatment of childhood functional constipation: a double
blind, randomised, controlled, multicentre trial. Gut 2004; 53: 1590-4.
39. Day A. Use of complementary therapies and probiotic agents by children attending gastroenterology outpatient clinics. J Paediatr Child
Health 2002; 38: 343–6.
40. Anders EF, Findeisen A, Nowak A, Rüdiger M, Usichenko TI. Acupuncture for treatment of hospital-induced constipation in children: a retrospective case series study. Acupunct Med 2012; 30: 258-260.
5
Derleme / Review
Neonatolojide Oksijen Uygulamaları:
Geçmişten Günümüze
Dilek Dilli, Ayşegül Zenciroğlu
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum, Çocuk Sağlığı ve Hastaıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, Ankara
Özet
İnsanoğlunun varoluşundan bu yana oksijen, tek yaşam kaynağıdır. Normal hücresel işlevler için oksijen desteğinin devamlı
olması gereklidir. Oksijenin kullanıma girmesi ile yenidoğan bebeklerin şanslarının belirgin olarak yükseldiği bir gerçektir. Bir yandan
yaşam kurtarıcı olmasının yanı sıra diğer yandan yüksek parsiyel basınçlarında toksik olabilmesi nedeniyle oksijen “iki ucu keskin
bıçak” gibidir. Oksijen tedavisinin zararlı etkisi özellikle yenidoğan yoğun bakım ünitesinde (YYBÜ) günlerce oksijen verilen prematürelerde önem taşımaktadır. Güncel verilere göre, doğum salonunda yüksek konsantrasyonda oksijen ile resüsitasyon yapılmasının
doğruluğu tartışmalıdır. Bu yazıda hem YYBÜ izleminde hem de yenidoğan canlandırmasında oksijen uygulamalarındaki geçmişten
günümüze olan değişiklikler irdelendi.
Anahtar kelimeler: Oksijen, yenidoğan, yoğun bakım, canlandırma,
Abstract
Since existence of mankind, the only source of life is oxygen. Continuous oxygen supply is required for normal cellular function.
It is fact that there is a significant increase in survival rate of newborns after oxygen use. However, oxygen is like a “double-edged
sword”; being essential for human survival at one edge, it may become toxic at an elevated partial pressure, at the other. This hazardous effect of oxygen is important, especially in neonatal intensive care units (NICU), where oxygen therapy may be administered
over a period of days. According to current data, the suitability of resuscitation with high concentrations of oxygen in delivery room is
controversial. Here, changes from past to the present- of oxygen use in both NICU care and neonatal resuscitation are discussed.
Key words: Oxygen, newborn, intensive care, resuscitation
Giriş
Oksijen ilk kez 1774 yılında Joseph Priestly tarafından keşfedildi1. Priestly, cıva oksitin ısıtılması ile bir gaz
elde etti ve ona “deflogistik hava” adını verdi. Başlangıçta, ortamda oksijen bulunması halinde mumun daha
çabuk yanıp tükenmesi nedeniyle bu gazın canlılar için
zararlı olabileceğini düşündü. Yaptığı deneyde ise fareyi oksijen dolu bir kavanoza kapattığında beklediğinden
daha uzun süre yaşadığını fark etti. Ancak oksijenin solunumla ilişkisini açıklayamadı. Aynı yıllarda, Antoine La-
voisier, Priestly’in deneylerine benzer araştırmalar yaptı.
Yanan herhangi bir cismin oksijenle kimyasal olarak birleştiğini gözlemleyen Lavoisier, bulduğu elemente “asit
yapan” anlamına gelen “oksijen” adını verdi2. Lavoisier,
solunum esnasında oksijen alınıp karbondioksit verildiğini saptadı ve bu bilginin ardından araştırmalar oksijenin
solunum üzerine etkileri üzerine yoğunlaştı. Yenidoğan
bir bebeğe doğumhanede oksijen uygulayan ilk kişi Fransız bir doktor olan Prof. Francoise Chaussier’dir (1882).
Daha sonra 1940 yılında Wilson3, %70’in üzerinde oksi-
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Dr. Dilek Dilli, Yenidoğan Kliniği Dr. Sami Ulus Kadın Doğum,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tel: 0 312 306 5000 Faks: 0 312 306 6230 E-posta: [email protected]
6
Dilli ve ark. / Neonatolojide Oksijen Uygulamaları: Geçmişten Günümüze
jen desteği alan prematürelerde solunum şeklinin düzeldiğini bildirdi ve bu tarihten sonra oksijen tedavisi “hasta yenidoğan” larda
yaygın ve sınırsızca kullanılmaya başlandı.
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde oksijen kullanımı
Oksijenin kullanıma girmesi ile yenidoğanların yaşam şanslarında belirgin artış olduğu bir gerçektir. Bununla birlikte, yenidoğanlar oksijenin biyokimyasal ve fizyolojik etkilerine karşı çok
duyarlıdırlar. Hiperoksemi ve hipoksinin ardından gelen reoksijenasyon durumunda toksik radikaller açığa çıkar. Oksijenin zararlı etkilerinden korunmada antioksidan savunma mekanizmaları
önem taşır. Özellikle prematüreler beta karoten ve antioksidan
enzimler (glutatyon peroksidaz, superoksit dismutaz vb.) gibi antioksidan savunma mekanizmalarının yetersiz olması nedeniyle
oksidatif strese karşı daha duyarlıdırlar (Şekil 1).
Prematürelerde, yaşamın ilk günlerindeki hiperoksemi akciğer, beyin ve gözde önemli toksisiteye yol açmaktadır. Çok düşük
doğum ağırlıklı prematürelerde kronik akciğer hastalığı (KAH)
gelişiminde yüksek konsantrasyonda oksijen verilmesinin rolü
olduğu gösterilmiştir4. Yüksek oksijen, myelinizasyonunu tamamlamamış beyinde, hipokapni veya hipotansiyondan bağımsız olarak beyin kan akımını azaltıp, periventriküler lökomalazi (PVL)
ve serebral paralizi ile sonuçlanan hasara yol açabilmektedir5.
Collins ve ark.6 yaşamın ilk sekiz gününde hiperoksemiye maruz kalan prematürelerde serebral paralizi gelişme riskinin iki kat
fazla olduğunu rapor etmişlerdir. Hiperoksemi vaskülarizasyonunu tamamlamamış göz damarlarında daralma ve tıkanmaya yol
açmaktadır7. Dünyada ilk prematüre retinopatisi (ROP) olgusu
1942’de rapor edilmiş, 1954 yılına gelindiğinde ise ROP’un yaklaşık 10.000 yenidoğanın kör olmasına neden olduğu bildirilmiştir8. Cochrane meta-analizinde, 1954-1956 yıllarında yürütülen üç
randomize kontrollü çalışmanın verilerine göre ROP’un en büyük nedeninin oksijenin sınırsızca kullanılması olduğu sonucuna
varılmıştır9. O yıllarda, arteriyel oksijen düzeyleri ölçülemediği
için verilmesi gereken oksijen konsantrasyonu hedefi belirlenemiyordu. Bu nedenle, araştırma sonuçlarına dayanılarak ROP’u
önlemek amacıyla prematüre bebeklere verilen oksijen konsantrasyonu %40’ın altına düşürüldü. Ne yazık ki, sonraki 20 yılda
150.000’den fazla bebek hipoksik solunum yetmezliğinden kaybedildi10,11.
Oksijen satürasyonu hedefleri
Term yenidoğanlarda ve sağlıklı prematürelerde doğumdan
sonraki ilk saatlerdeki normal arteriyel kan parsiyel oksijen basıncı (PaO2) değerleri 50-60 mmHg civarında olup 24. saatte 70
mmHg’e ulaşır12. Oksijen tedavisi sırasında hedef PaO2 düzeyi
doku oksijenasyonunun yeterli olmasına göre belirlenmektedir.
Genel olarak 50-80 mmHg’lik PaO2 düzeylerinde yeterli doku
gereksinimi karşılanmış olur. Daha yüksek basınçlarda oksijen
toksisitesi riski başlamaktadır. Bazı özel durumlarda (prematüreler, konjenital kalp hastalığı olan bebekler) daha düşük PaO2
hedefleri kabul edilebilmektedir (40-50 mmHg).
Oksijeninin büyük bir kısmı dolaşımda hemoglobine bağlı
olup çok az miktarda plazmada çözünmüş halde bulunur. Oksihemoglobin disosiyasyon eğrisi hemoglobinin oksijen ile satürasyonunun PaO2 ile ilişkisini gösterir. PaO2 ile oksihemoglobin
(O2Hb) arasında sigmoid bir ilişki vardır. Bu satürasyon değerlerinde göreceli olarak geniş bir PaO2 değişikliği oldukça az olarak
satürasyona yansırken, bunun altında değerlerde O2Hb eğrisinin
eğimi dik olan alanında kalan hastada küçük oksijen parsiyel basınç değişiklikleri büyük satürasyon değişikliklerine neden olmaktadır (Şekil 2).
Yeterli doku oksijenasyonu için oksijen miktarı ve dağılımının tüketilen oksijenden daha fazla olması gerekir. Yeterli oksijen
miktarı sağlamak için de hemoglobin ve PaO2’nin normal düzeyde olması gerekir. Dikkate alınması gereken bir nokta da hemoglobin F ile ilgilidir. HbF’in oksijene afinitesinin yüksek olması
sayesinde PaO2 düzeyi %50 mmHg’nin altında iken bile yüksek
oksijen satürasyonlarına ulaşılmakta, ancak 50 mmHg’nin üzerinde oksijen satürasyonunda önemli değişiklik olmamaktadır.
HbF yüksekliği intrauterin dönemde avantaj iken postnatal dönemde dezavantajtır. Gebelik haftası ilerledikçe düşen HbF miktarı 28. gebelik haftasında doğan bir prematürede yaklaşık %90
kadardır.
Pulse oksimetre cihazı hemoglobin satürasyonunu (SpO2)
non-invazif olarak ölçer ve hemoglobinle taşınan arteriyel oksijen miktarının %98’ini yansıtır. Hasta izleminde pulse oksimetre
kullanımı 1980’li yıllardan sonra yaygınlaşmıştır. Günümüzde,
YYBÜ’de PaO2 hedeflerinden çok pulse oksimetre ile ölçülen
100
•
•
•
•
Superoksit
Hidrojen peroksit
Serbest hidroksil radikalleri
Tekli oksijen
an
oksid
Anti
•
•
•
•
nma
savu
Lipit: hücre membran yapısı değişir
DNA: kırık, çapraz bağlantı
Protein enzim inaktivasyon
Alveol: kalıcı hasar
Hemoglobin O2 Saturasyonu (%)
90
† 2,3 DPG
† PCO2
† H+
† Temperatür
80
70
60
50
40
PO2 (mm Hg) O2 Saturasyon
(%)
60
90
40
75
27
50
30
20
10
0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
PO2 (mm Hg)
Şekil 1: Oksijen toksisite mekanizmaları
Şekil 2: Oksihemoglobin disosiyasyon eğrisi
7
SpO2 hedefleri kullanılmaktadır. Araştırmalar, genel olarak SpO2
değerlerinin %85-95 arasında olması halinde hiperoksi riskinin
olmadığını göstermektedir1,13,14. YYBÜ’de izlenen ve ek oksijen
tedavisi gereken prematüre bebeklerde doku gereksinimini karşılayacak ancak toksisiteye yol açmayacak hedef SpO2 düzeyinin
belirlenmesi için uzun yıllardan beri çalışmalar devam etmektedir.
Bu alanda yapılan ilk çalışmada STOP-ROP)15 YYBÜ’de yatan
ve eşik öncesi ROP saptanan prematüreler satürasyon hedefleri
%88-94 ve %96-99 olacak şekilde iki grupta incelenmiştir. Çalışma sonunda gruplar arasında ROP ilerlemesi yönünden fark
olmadığı ancak yüksek SpO2 grubunda toplam oksijen alma süresinin daha uzun ve düzeltilmiş 3. ayda solunum problemlerinin
daha fazla olduğu bildirilmiştir. Diğer çalışmalarda önerilen SpO2
hedefleri ise farklılık göstermektedir; BOOST16: %91-94, BOOSTII17 %91-95 ve SUPPORT18: %91-95.
Prematüre izleminde hangi oksijen satürasyonu hedefinin benimsenmesi gerektiği konusunda çok merkezli çalışmalar halen
devam etmektedir. Bu alanda devam etmekte olan, çok sayıda
küçük prematüre bebeği kapsayan araştırmaların sonucu henüz bildirilmemiştir19. Çünkü bu çalışmalardan hiçbiri tek başına
prematüre bebeklerde düşük oksijen satürasyonu hedeflerinin
yararlı olup olmadığını göstermede yeterli değildi. Ayrıca, bu
popülasyonda ağır nöromotor gerilik veya ölüm riskindeki küçük
ama anlamlı bir %4’lük farkı göstermek için çalışmaya %80 istatistiksel güç ile 5000 bebek alınması gerekmekte idi. Metaanaliz
sonuçlarının 2014 yılında açıklanması beklenmektedir.
Tüm bu çalışmaların ortak amacı, prematürelerde önemli bir
morbiditeye yol açmadan yaşam şanslarının en yüksek düzeyde
olmasını sağlayacak oksijenasyon hedefini saptamaktır. Bugüne dek yapılan araştırmalara bakıldığında prematürelerde SPO2
düzeylerinin %89’un altında veya %95’in üzerinde tutulmasının
sonuçları olumsuz görünmektedir. Yaşamın ilk haftalarında satürasyon hedefleri düşük tutulduğunda ölüm, serebral paralizi,
patent duktus arteriyozus, pulmoner vasküler direnç ve apne riski
artmakta, yüksek tutulduğunda ise KAH, PVL ve ROP riski artmaktadır.
Yenidoğan canlandırmasında oksijen uygulamaları
İntrauterin yaşamdan ekstrauterin yaşama geçişin başarılı
olması için doğum esnasında önemli fizyolojik değişiklikler olur.
Devamlı solunum çabalarının başlaması, akciğer sıvısının hava
ile yer değiştirmesi, pulmoner vazodilatasyon, duktusun ve diğer
fetal şantların kapanması bu değişikliklere örnektir. Yenidoğanların çoğunda (%90) bu değişiklikler ek yardım gerektirmeden gerçekleşir, ancak %10’u ek girişim ve %1’i de ileri yaşam desteği
gerektirir20.
Bir anestezist olan Virginia Apgar21 1950’li yıllarda “pembe
bebek”lerin daha sağlıklı olduğunu gözlemlemiş ve katıldığı binlerce doğumdan sonra yenidoğanların çok fazla incelenmeden
hemen bebek hemşiresine verilmesinin sakıncalı olduğu sonucuna varmıştır. Apgar’ın bu amaçla geliştirdiği skorlama sistemi
günümüzde yaygın olarak kullanılmaktadır. Benzer bir şekilde,
Klaus ve Myer22 doğum işleminin asfiktik bir süreç olduğunu,
yaşamın ilk dakikalarında yüksek konsantrasyonda oksijen vermenin bir zararı olmayacağını ve yaşam kurtarıcı olduğunu ifade
etmişlerdir. O yıllarda oksijen, solunum desteği gereken bebeklerde sınırsız bir şekilde uygulanmakta idi.
8
Yenidoğan canlandırma programı (NRP) Amerikan Pediatri
Akademisi (AAP) ve Amerikan Kalp Akademisi (AHA) tarafından
geliştirilen ve yenidoğan canlandırmasının esaslarını ve uygulamalarını sistematik olarak öğretmeyi amaçlayan bir programdır.
NRP ile ilgili ilk rehber 1977 yılında yayınlanmış olup program
üzerinde çok sayıda düzeltme yapılmıştır21. NRP eğitimleri sonrası yapılan araştırmalar, bu eğitimlerin resusitasyon basamaklarının doğru ve zamanında uygulanmasını sağladığını ve bunun
sonucunda yenidoğanlarda yaşam şansının arttığını göstermektedir23. NRP uygulamalarında geleneksel yaklaşım %100 oksijen
ile resusitasyondur. Doku hipoksisi ile tüm vücut sıvılarında hipoksantinin artarak biriktiğinin gösterilmesi, reperfüzyon ve/veya
reoksijenizasyon evresinde oksijen radikallerinin aşırı üretiminin
gerçekleştiğinin ortaya konması ve sentezlenen oksijen radikalleri miktarının hem hipoksantin konsantrasyonu, hem de oksijen
konsantrasyonu ile doğru orantılı olması, asfiksi sonrası gerçekleştirilen neonatal resüsitasyonda oksijenin daha az konsantrasyonda, hatta oda havası konsantrasyonunda (%21 oksijen)
olarak kullanılmasının posthipoksik reoksijenizasyon hasarını
azaltabileceği fikrini gündeme getirmiştir24-27.
İlk kez 1993 yılında Ramji ve ark.24 yaptıkları tek merkezli
çalışmada %100 ve %21 (oda havası ) oksijenle canlandırılan
bebekleri karşılaştırmış; iki grup arasında Apgar skoru ve asit baz
dengesi bakımından fark olmadığını ileri sürmüşlerdir. İlerleyen
yıllarda, Vento ve ark.26 doğum salonunda uygulanan yüksek
konsantrasyondaki oksijenin toksisitesine dikkat çekmişler ve redükte/okside glutatyon oranının %100 oksijenle resusite edilen
bebeklerde postnatal 28. günde bile düşük kaldığını göstermişlerdir. Benzer şekilde, çok merkezli Resair çalışmasında %100
oksijen ile resusitasyonun zararlı olabileceğine dikkat çekilmiştir.
Yüksek konsantrasyonda oksijenle resusite edilen yenidoğanlarda ilk solunumun daha geç başladığı ve uzun dönemde nörogelişimsel sonuçların daha olumlu olmadığı bildirilmiştir27.
Uluslararası bir çalışma grubu olan AAP, AHA ve Uluslararası
Resüsitasyon Komitesi Birliği (ILCOR) tarafından prematüre bebekler için olmasa da term bebeklerde doğum sonrası ilk dakikalardaki SpO2 hedefleri belirlenmiştir20.
Bu hedef SpO2 düzeylerinin prematüre bebeklere uyarlanabileceği kabul edilmektedir. Yakın zamanda (2011) yayınlanan
ROAR28 çalışması sonucunda doğum salonunda %100 oksijenle
resusitasyona başlamak yerine oksijenin titre edilmesinin hedef
SpO2 düzeylerine daha erken ulaşmayı sağladığı bildirilmiştir.
NRP rehberlerinde ilk kez 5. revizyonda oda havası ile resüsitasyona yer verilmiştir29. Son revizyonda, kanıta dayalı güncel
verilere dayanılarak AAP, AHA ve Uluslararası Resüsitasyon Komitesi Birliği (ILCOR) çalışma grubu tarafından sunulan önerilere
göre20:
• Resusitasyona medikal hava ile karıştırılmış oksijenle
başlanmalıdır. Oksijen karıştırıcısı yoksa oda havası kullanılabilir.
• Oksijen konsantrasyonu pulse oksimetre ile izlenen ve
ulaşılması hedeflenen satürasyon düzeyine göre ayarlanmalıdır.
• Resusitasyondan sonra 90. saniyede kalp tepe atımı 60/
dk’ın altında ise normal kalp atım hızına ulaşılıncaya kadar oksijen konsantrasyonu %100’e kadar artırılmalıdır.
Dilli ve ark. / Neonatolojide Oksijen Uygulamaları: Geçmişten Günümüze
Yakın zamanda yapılan çeşitli çalışmaların ve meta-analizlerin sonuçlarına göre zamanında ve zamanına yakın doğan bebeklerde oda havası ile resüsitasyon en az %100 oksijen kadar
etkili görünmekte ve giderek daha fazla merkezde ilk seçenek
olarak kullanılmaktadır. En ideal yaklaşım, pratik olarak her doğumhane ortamında bu ekipmanı sağlamak kolay ve mümkün
olmasa da, verilecek oksijenin konsantrasyonunun bir pulse oksimetre kontrolünde transkütan oksijen satürasyonu ve kalp hızı iz-
lemiyle ayarlanmasıdır30. Prematüre bebeklerde günümüzde uygulanan neonatal resüsitasyon programlarında önerilen oksijen
konsantrasyonlarında değişiklik yapmadan önce pulse oksimetre
kontrolünde %100’den daha düşük oksijen konsantrasyonları ile
gerçekleştirilen ve gebelik haftası, asfiksi ve solunum depresyonunun nedeni gibi parametreleri de değerlendiren çalışmaların
sonuçlarının beklenmesi uygun olacaktır.
KAYNAKLAR
1. Edmonds C, Lowry C, Pennefather J. Oxygen toxicity. In: Edmond C,
Lowry C, Pennefather J (eds). Diving and Subaquatic Medicine. 3rd edition. Butterworth Heinemann, Oxford; 1992. p.241-56.
2. Leslie Alan Horvitz. Eureka!: Scientific Breakthroughs that Changed the
World. 1st edition Hoboken, NJ: Wiley & Sons, Inc. 2002. p.20.
3. Wilson WM. The care of the premature child. Can Med Assoc J 1940;
42: 133–7.
4. Jobe AH, Bancalari E. Bronchopulmonary dysplasia. Am J Respir Crit
Care Med 2001; 163:1723-9.
5. Haynes RL, Folkerth RD, Keefe RJ, et al. Nitrosative and oxidative injury to premyelinating oligodendrocytes in periventricular leukomalacia.
J Neuropathol Exp Neurol 2003; 62: 441-50.
6. Collins MP, Lorenz JM, Jetton JR, Paneth N. Hypocapnia and other ventilation-related risk factors for cerebral palsy in low birth weight infants.
Pediatr Res 2001; 50: 712-9.
7. Hellström A, Perruzzi C, Ju M, et al. Low IGF-I suppresses VEGF-survival signaling in retinal endothelial cells: direct correlation with clinical
retinopathy of prematurity. Proc Natl Acad Sci USA 2001; 98: 5804-8.
8. Silverman WA, Blodi FC, Locke JC, Day RL, Reese AB: Incidence of
retrolental fibroplasia in a New York nursery. Arch. Ophthalmol. 1952;
48: 698–711.
tion targets and outcomes in extremely preterm infants. N Engl J Med
2003; 349: 959.
17. Stenson B, Brocklehurst P, Tarnow-Mordi W, et al. Increased 36-week
survival with high oxygen saturation target in extremely preterm infants.
N Engl J Med 2011; 364:1680.
18. SUPPORT Study Group of the Eunice Kennedy Shriver NICHD Neonatal Research Network, Carlo WA, Finer NN, et al. Target ranges of
oxygen saturation in extremely preterm infants. N Engl J Med 2010;
362:1959.
19. Askie LM, Brocklehurst P, Darlow BA, Finer N, Schmidt B, Tarnow-Mordi
W; NeOProM Collaborative Group. NeOProM: Neonatal Oxygenation
Prospective Meta-analysis Collaboration study protocol. BMC Pediatr.
2011; 11: 6.
20. Kattwinkel J, Perlman JM, Aziz K, et al. Part 15: neonatal resuscitation:
2010 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2010; 122
(18 Suppl 3): S909.
21. Apgar V. A proposal for a new method of evaluation of the newborn
infant. Curr Res Anesth Analg. 1953; 32: 260-67.
22. Klaus M. Meyer BP. Oxygen therapy for the newborn. Pediatr Clin N Am
1966; 13: 731-52.
9. Askie LM, Henderson-Smart DJ: Restricted versus liberal oxygen exposure for preventing morbidity and mortality in preterm or low birth weight
infants. Cochrane Db Syst Rev 2001, 4, Art. No.: CD001077.
23. Patel D, Piotrowski ZH, Nelson MR, Sabich R. Effect of a statewide neonatal resuscitation training program on Apgar scores among high-risk
neonates in Illinois. Pediatrics. 2001; 107: 648.
10. Bolton DPG, Cross KW. Further observations on cost of preventing retrolental fibroplasia. Lancet 1974; 16: 445-8.
24. Ramji S, Ahuja S, Thirupuram S, Rootwelt T, Rooth G, Saugstad OD.
Resuscitation of asphyxic newborn infants with room air or 100% oxygen. Pediatr Res. 1993; 34: 809-12.
11. -McDonald AD. The aetiology of spastic diplegia. A synthesis of epidemiological and pathological evidence. Dev Med Child Neuro 1964; 11:
277-85.
12. Koch G, Wendel H. Adjustment of arterial blood gases and acid base
balance in the normal newborn infant during the first week of life. Biol
Neonat 1968; 12: 136-61.
13. Castillo A, Sola A, Baquero H, et al. Pulse oxygen saturation levels and
arterial oxygen tension values in newborns receiving oxygen therapy in
the neonatal intensive care unit: is 85% to 93% an acceptable range?
Pediatrics 2008; 121: 882.
25. Poulsen JP, Oyasaeter S, Saugstad OD. Hypoxanthine, xanthine and
uric acid in newborn pigs during hypoxemia followed by resuscitation
with room air or 100% oxygen. Crit Care Med 1993; 21: 1058-65.
26. Vento M, Asensi M, Sastre J, et al. Resuscitation with room air instead
of 100% oxygen prevents oxidative stress in moderately asphyxiated
term neonates. Pediatrics 2001; 107: 642-7.
27. Saugstad OD, Ramji S, Irani SF, et al. Resuscitation of newborn infants
with 21% or 100% oxygen: follow-up at 18 to 24 months. Pediatrics
2003; 112: 296-300.
14. Quine D, Stenson BJ. Arterial oxygen tension (PaO2) values in infants
<29 weeks of gestation at currently targeted saturations. Arch Dis Child
Fetal Neonatal Ed 2009; 94: F51.
28. Rabi Y, Singhal N, Nettel-Aguirre A. Room-air versus oxygen administration for resuscitation of preterm infants: the ROAR study. Pediatrics
2011; 128:e374-81.
15. Supplemental Therapeutic Oxygen for Prethreshold Retinopathy of
Prematurity (STOP-ROP), a randomized, controlled trial. I: primary outcomes. Pediatrics 2000; 105:295.
29. Barber C, Karimi P, Anderson JM. “Educational Perspectives: Changes
in The Neonatal Resuscitation Program”. Neo Reviews 2006; 7: 449-53.
16. Askie LM, Henderson-Smart DJ, Irwig L, Simpson JM. Oxygen-satura-
30. Vento M, Saugstad OD. Oxygen supplementation in the delivery room:
updated information. J Pediatr 2011; 158(2 Suppl): e5-7.
9
Derleme / Review
Yeni̇ doğan Dönemi̇ nde Temel Transfüzyon İlkeleri̇ :
Güncel Öneriler
The Basic Principles of Transfusions in Neonatal Period:
Current Recommendations
Ömer Erdeve, Serdar Alan
Ankara Üniverstesi Tıp Fakültesi Neonatoloji Bilim Dalı, Ankara
Özet
Yenidoğan döneminde kan ve kan ürünleriyle transfüzyon birçok durumda doğrudan etkili ve yaşam kurtarıcıdır. Allojenik eritrosit
transfüzyonlarının immünolojik ve immünolojik olmayan yan etkilerinin yanı sıra nekrotizan enterokolit ve prematüre retinopatisi gibi
yenidoğan morbiditeleri ile ilişkisinin ortaya çıkması bu transfüzyonları kısıtlayıcı yaklaşımlara neden olmuştur. Yenidoğan döneminde
trombosit transfüzyonları ise genellikle aktif bir kanamayı durdurmaktan çok kanamayı önlemeye yönelik profilaksi amaçlı verilmektedir. Bu da ihtiyaç olmadığı halde gereksiz transfüzyon oranını arttıran bir durumdur. Günümüzde profilaktik trombosit transfüzyonunda; bebeğin sadece klinik durumu ve trombosit sayısının değil, aynı zamanda trombosit fonksiyonlarının da değerlendirilmesi gerekliliği tartışılmaktadır. Yenidoğanda sık yapılan transfüzyonlardan biri de plazma transfüzyonudur. Uzun dönem çalışmalar prematüre
bebeklerde kanamayı önlemek amacıyla erken dönemde taze donmuş plazma kullanımının faydasını gösterememiştir. Bu derlemede
yenidoğan döneminde doğru transfüzyon kararlarına ilişkin güncel bilgiler değerlendirilmiş ve transfüzyon tekniği ayrıntıları ile tartışılmıştır.
Anahtar kelimeler: Eritrosit, taze donmuş plazma, trombosit, transfüzyon, yenidoğan
Abstract
Transfusion of blood and blood products in the neonatal period is crucial and life-saving for many instances. As well as immunological and non-immunological side effects, allogeneic red blood cell transfusions may be associated with necrotizing enterocolitis and
retinopathy of prematurity. Therefore, guidelines limiting transfusion have been proposed. Platelet transfusions are usually used for
prophylaxis rather than to stop active bleeding in the neonatal period, and this also increases the rate of unnecessary transfusions.
Nowadays, not only the clinical condition and platelet count of the infant, also the evaluation of platelet functions are recommended
in case of prophylactic platelet transfusion. Plasma transfusions are among other common transfusion types in the neonatal period.
Long-term studies could not demonstrate any benefit of early prophylactic fresh frozen plasma use for the prevention of bleeding. In
this review, current knowledge and evidence regarding the correct transfusion decisions are evaluated and technical details of performing a proper transfusion are discussed.
Key words: Erythrocyte, fresh frozen plasma, thrombocyte, transfusion, newborn.
Giriş
Yenidoğan döneminde kan ve kan ürünleriyle transfüzyon birçok durumda doğrudan etkili ve yaşam kurtarıcı olmakla birlikte diğer yaş gruplarından farklılıklar
göstermektedir. Yenidoğanlarda eritrosit ömrünün kısa
olması, hastalık ve takip nedenli olarak flebotomi kayıplarının fazla olması ve bazı hemolitik hastalıkların sıklığı
nedeniyle transfüzyon ihtiyacı daha sık karşımıza çıkmaktadır. Özellikle prematüre bebekler en sık transfüzyon uygulanan hasta grubu olarak bilinmektedirler. 1000
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Doç. Dr. Ömer Erdeve, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastanesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Neonatoloji Bilim Dalı, 06100 Dikimevi, Ankara, Türkiye
Telefon: +90 312 5957459 Faks: +90 312 2362101 e-posta: [email protected]
10
Erdeve ve ark. / Yeni̇ doğan Dönemi̇ nde Temel Transfüzyon İlkeleri̇ : Güncel Öneriler
g altı bebeklerin neredeyse tamamı en az bir kez transfüzyon
ihtiyacı göstermektedir. Transfüzyon gereksiniminin fazla olması
belli bir maliyetin yanı sıra yan etki riskini de beraberinde getirmektedir. Örneğin eritrosit transfüzyonuna bağlı yan etki riski ilk
bir yıl içerisinde erişkin serilerine göre yaklaşık 3 kat daha fazladır (37:100000)1-3.
Yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde kullanılan güncel transfüzyon rehberlerinde; liberal transfüzyondan uzak durmayı sağlayacak sınırlayıcı indikasyonların belirlenmesi, doğum sırasında
kordonun geç klemplenmesi veya sağılması ile bebeğe otolog
transfüzyon uygulamasının vurgulanması ve flebotomi kayıplarını en aza indiren tetkik imkanlarının sunulması gibi yaklaşımlar
ile transfüzyon ihtiyacının azaltılması sağlanmışsa da ihtiyacın
tamamen ortadan kalkması mümkün olmamıştır1.
3.
4.
5.
Yenidoğan dönemi transfüzyonları için özel öneriler
6.
Yenidoğan döneminde kan ürünlerinin transfüzyonunda
standart önlemlere ek olarak dikkat edilmesi gereken özel
durumlar vardır3-5. Bu önlemlerde ulusal ve uluslararası tam bir
uzlaşı sağlanmamışsa da temel prensipler aşağıdakiler gibidir:
1. Farklı donör maruziyetini ortadan kaldırmak amacıyla kan
ürünü pediatrik torbalara bölünmelidir. Örneğin eritrosit
transfüzyonu için yenidoğanlarda genelde 10-15 ml/kg süspansiyon kullanıldığı düşünüldüğünde pratikte bu uygulama çok büyük avantajlar (tek donör, maliyet, zor bulunan
kan grubu, infeksiyonun önlenmesi vs.) sağlayacaktır.
2. Yenidoğanda ilk test negatif ise ilk 4 ay boyunca verilecek
ABO uygun kan için her seferinde çapraz karşılaştırma
testine gerek olmayabilir. Çünkü bu dönemde yenidoğan
immünolojik sistemi henüz yeteri kadar olgunlaşmadığı için
antijenik uyarılara karşı nispeten cevapsızdır ve tekrarla-
nan eritrosit transfüzyonlarına karşı herhangi bir reaksiyon
geliştirmezler.
Standart mikrobiyolojik taramalara ek olarak çeşitli ulusal
rehberlerde doğum ağırlığı ve gestasyon haftalarında farklılıklar olmasına rağmen genelde sitomegalovirüs (CMV)
negatif ve daha önceden kan vermiş donörlerin tercih edilmesi önerilmektedir. Eğer intrauterin transfüzyon yapılacak
ise bu bir zorunluluktur. Bazı ülkelerde 1200 g altı veya immün yetmezlikli bebeklerde CMV negatif kan uygulamaları
standart olarak rehberlere girmiştir.
Eritrosit ve trombosit transfüzyonu sırasında CMV geçişini
engellemek amacıyla birçok ülkede yaygın olarak lökosit
filtresi kullanımı önerilmektedir. Lökosit filtreleme ve azaltma işlemi kanın toplanması sırasında da uygulanabilir.
Kan değişimi gibi yüksek hacimli transfüzyonlarda 5 günden taze kanların kullanılması önerilmektedir.
Graft-versus-host hastalığını engellemeye yönelik ışınlama tercih edilmektedir, ancak indikasyonlar ülkeden ülkeye
farklılıklar göstermektedir. Tablo 1’den de anlaşılacağı gibi
intrauterin transfüzyon, 1250 g altı bebekler, zorunlu olarak
akraba kanı kullanılması ve immün yetmezlik durumunda
ışınlama önerilmektedir. Kan değişimi konusunda tam bir
uzlaşı olmamakla birlikte genelde intrauterin transfüzyon
uygulanmış bir bebekte eğer kan değişimi gerekliliği doğmuşsa önerilmektedir. Işınlama Kanada’da tüm kan değişimi uygulamalarında önerilirken, ABD’nin Atlanta eyaletinde 6 ay altında doğanlara yapılan tüm transfüzyonlarda
önerilmektedir. Işınlanan kanın erişkin yaş grubundan farklı
olarak, pediatrik yaş grubu için en geç 48 saat içerisinde
(intrauterin transfüzyon ve kan değişiminde 24 saat) kullanılması gerekmektedir.
Tablo 1. Hücre konsantrelerinin ışınlama indikasyonları
ÜLKE
İUT
Kan değişimi
Avustralya
+
Öncesinde İUT varsa
Brezilya
Akraba verici
İmmünyetmezlik
+
+
+
+
+
Öncesinde İUT varsa
+
Hollanda
İngiltere
≤30 gün
≤1200 g
<1500 g veya ≤27 6/7 hafta
ise ilk 7 gün
Finlandiya
İtalya
Diğer
+
+
+
≤30 hafta
≤1500 g
+
Öncesinde İUT varsa,
<1500 g veya <32 hafta
olanlarda
+
ABD, Atlanta
6 aydan küçüklerde
ABD, Washington
<1250 g
ABD, Iowa
Kanada
1 yaşın altındakiler
+
+
+
+
ECMO kullanımı
İUT; intrauterin transfüzyon, ECMO; extracorporeal membrane oxygenization
11
Eritrosit transfüzyonu
Genelde verilen transfüzyonun amacı prematüre anemisini tedaviye yöneliktir ve bunlara verilen eritrosit süspansiyonu
(ES) transfüzyonlarının büyük çoğunluğunu ‘küçük volümlü’
yani, 10-20 ml/kg, %60 veya 70 hemotokrit (Hct) düzeyinde ve
koruyucu solüsyon ile depolanmış allojenik ES’lerdir. Bu ES’ler
modern koruyucu solüsyonlar olan AS-1, AS-3, AS-5 ile 42 gün,
eski koruyucu solüsyonlardan olan CPDA (sitrat, fosfor, dekstrozadenin) ile 35 gün boyunca kullanılabilmektedir. Küçük volüm
transfüzyonlarında yeni ve eski koruyucuların birbirine üstünlüğü gösterilememiştir. Prematüre anemisi tedavisinde ES verilme
süresi 2-4 saattir6. Ekstrasellüler sıvı miktarı çok az olduğu için
ES’leri düşük volümlerde yavaş transfüze edilmelidir. Antikoagülan ve koruyucu solüsyonların prematüre bebeklerin çoğu için
bildirilen bir zararı yoktur. Böylece çoğu merkez eskiden yalnızca taze ES (<7 gün) kullanırken, günümüzde 42 gün saklanabilen ES’lerden küçük volümlere bölünmüş olarak hazırlananları
kullanmaktadırlar. Böylece çoklu donör maruziyeti azaltılmaktadır. Bunlara ek olarak uzun süre saklanabilen ES’lerdeki, yüksek
potasyumlu plazma, eritrositlerin içinde azalan 2,3-difosfogliserat, mannitol ve adenin gibi eklentilerin olumsuz etkileri ve eritrositlerin deformiteye uğraması gibi olumsuz etkiler, büyük volümlü
(>25 ml/kg) ve hızlı transfüzyonlarda gözlense de, küçük volümlü transfüzyonlarda görülmemektedir6,7. Sonuç olarak, ES’lerin
bağışlandıktan sonra 42 gün saklanması etkinlik ve güvenilirlik
bakımlarından özellikle 10-20 ml/kg gibi küçük volümle transfüzyonlarda sorun oluşturmamaktadır6.
Son zamanlarda, prematüre bebeklerde ES transfüzyonları ile NEK ilişkisi gündeme gelmiştir. Prematüre anemisi, ES
transfüzyonu ve NEK ilişkisini araştıran Singh ve arkadaşlarının çalışmasında; düşük Hct düzeylerinin NEK riskini artırdığı,
ES transfüzyonlarının ise NEK başlangıcı ile zamansal ilişki
gösterdiği ve transfüzyondan sonraki 24 saat içinde NEK riski
7,60 kat, 48 saatte 5,55 kat arttığı gösterilmiştir8. Çok düşük doğum ağırlıklı bebeklerde transfüzyon ile NEK ilişkisini araştırmak
amaçlı yapmış olduğumuz çalışmamızda transfüzyonun NEK
için bir risk faktörü olduğunu ancak bu durumun multifaktöriyel
olduğunu göstermiştik9. Öncesinde var olan anemi, transfüzyon
ile olan reperfüzyon hasarı, eritrositlerdeki hemoglobinin yapısı
ve uyarılan immün sistem muhtemel mekanizmalar olarak işaret edilmektedir. Bu nedenle prematüre bebeklerde özellikle geç
dönemde yapılan transfüzyonlarda transfüzyon sonrası NEK
açısından yakın takip önerilmektedir3,9. Yine son zamanlarda,
prematüre retinopatisi ile ilişkilerde bildirilmeye başlanmıştır3,10.
Transfüzyonda artış gösteren transferine bağlı olmayan plazma
demiri ve erişkin hemoglobinin oksijene düşük afinitesi prematüre retinopatisi etyopatogenezinde suçlanmaktadır10.
Allojenik kan transfüzyonlarının komplikasyonlarını immünolojik ve immünolojik olmayan şeklinde iki başlıkta sınıflandırabiliriz11. İmmün komplikasyonlar, ES içinde bulunan eritrosit, lökosit,
trombosit veya plazma proteinlerinde var olan yabancı alloantijenler ile olmaktadır. Uygun olmayan eritrosit antijenleri hemolitik
reaksiyonlara, lökosit ve trombosit antijenleri febril veya pulmoner reaksiyona, çözünür antijenler alerjik, anaflaktik veya immün
yetmezlikli alıcılarda verilen lenfositlerin engraftmanı ile gelişen
12
graft-versus-host hastalığına nadiren neden olabilir12,13. İmmün
olmayan komplikasyonların en önemli bölümünü enfeksiyöz
komplikasyonlar oluşturmasına karşın, sıvı yüklenmesi, hipotermi, elektrolit ve asit-baz dengesizliği, demir yüklenmesi, serbest
O2 radikallerine bağlı hasarlar da görülebilmektedir12. Kan transfüzyonları ile virüsler başta olmak üzere bakteriler, parazitler, riketsiya ve az da olsa mantarlar bulaşabilir. Tüm tarama testlerine
karşın kan ve kan ürünleri ile virüs bulaşma riski günümüzde halen az da olsa devam etmektedir. Transfüzyonla başlıca Hepatit
B, C ve HIV virüsleri bulaşırken, daha az sıklıkla ise CMV, Ebstein barr virus, Parvovirüs B19, Human T hücre lenfotropik virüsü
bulaşabilir. Bakteriyel ajanlar daha çok dışardan bulaşırlar, gram
pozitif bakteriler negatiflere oranla sık olsa da gram negatiflerin
bulaşması ile oluşan durum daha ciddi seyreder. En sık, stafilokok ve streptokoklar, gram negatiflerden ise E. coli, Serratia,
Enterobakter ve Yersinia türleri görülür14,15.
Özet olarak ES’ler prematüre anemisi tedavisinde halen
anahtar tedavi şeklidir. Ancak hangi endikasyonlar ile hangi hemoglobin ve/veya Hct eşik değerinde verilmesi gerektiği,
ayrıca kısa ve uzun dönem sonuçları ile ilgili tartışmalar devam
etmektedir. Bunlara ek olarak, bu tedavinin immünolojik ve enfeksiyöz morbiditeleri halen dikkat çekmektedir. Bu nedenlerle,
prematüre anemisini tedavi etmek yerine önleyici yaklaşımlar son
zamanlarda daha fazla ön plana çıkmaktadır.
Transfüzyon rehberleri genelde ünite bazlı olup, ulusal veya
uluslararası öneriler pratikte ön plana çıkamamaktadır. Yapılan
çalışmalar, olan rehberlere de uyum oranın düşük olduğunu ve
klinisyen kararı doğrultusunda öneri dışı transfüzyon sayısının
fazla olduğunu göstermektedir5,11,16. Ünitemizde kullanılan prematüre bebekler için ES transfüzyon protokolü Tablo 2’ de gösterilmiştir17.
Son zamanlarda otolog kordon kanı transfüzyonları da prematüre anemisi tedavisinde allojenik transfüzyonlara alternatif
yöntem olarak belirtilmektedir. Bu yöntemle donör maruziyetinin
engellenmesi ve geçebilecek infeksiyonlardan uzaklaşılması da
amaçlanmıştır. Ünitemizde de yapılan çalışmalarda kordon kanının saklanması ve kullanılmasının pratikte uygun olduğu ancak
Tablo 2. Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Yenidoğan Yoğun
Bakım Ünitesi prematüre bebek ES transfüzyon protokolü.
Postnatal Yaş
Solunum Desteği Yok
Solunum Desteği Var
0-7 gün
Hb ≤ 13 g/dl
Hct ≤ % 40
Hb ≤ 14 g/dl
Hct ≤ % 45
8-14 gün
Hb ≤ 12 g/dl
Hct ≤ % 36
Hb ≤ 13 g/dl
Hct ≤ % 40
15-21 gün
Hb ≤ 11 g/dl
Hct ≤ % 33
Hb ≤ 12 g/dl
Hct ≤ % 36
22-28 gün
Hb ≤ 10 g/dl
Hct ≤ % 30
Hb ≤ 11 g/dl
Hct ≤ % 33
> 28 gün
Hb ≤ 9 g/dl
Hct ≤ % 27
Hb ≤ 10 g/dl
Hct ≤ % 30
Hb: Hemoglobin, Hct: Hemotokrit
Erdeve ve ark. / Yeni̇ doğan Dönemi̇ nde Temel Transfüzyon İlkeleri̇ : Güncel Öneriler
tüm transfüzyon ihtiyaçlarını karşılayamadığı gösterilmiştir. Bu
nedenle kordon kanının geç klemplenmesi veya sağılması yöntemleri ile prematüre anemisinin önlenmesi ve transfüzyon ihtiyacının azaltılması pratikte ucuz ve kolay bir yöntem olarak daha
çok kabul görmektedir2,11,18.
Kan değişimi
Kan değişimi doğumda ciddi anemiyi düzeltmek veya ciddi indirekt bilirubinemiyi tedavi etmek amaçlı kullandığımız bir tedavi
şeklidir. Sarılık tedavisinde genelde çift volüm (80 ml x vücut ağırlığı x 2) kan değişimi tercih edilir. Kan değişimi yüksek bir hacimle
yapıldığından depolamaya bağlı sorunları yaşamamak için taze
kan ürünleri (5 günü geçmeyen) tercih edilir. Taze tam kan indike değildir. Yenidoğanın hemolitik hastalığında 0 grubu eritrosit
ve güvenli taze donmuş plazma (bebeğin grubu veya AB grup)
şeklinde hazırlanmış süspansiyon kullanılabilir3. Kan değişiminde
ışınlama indikasyonları açısından Tablo 2’deki uygulamalar tercih
edilebilir.
Trombosit transfüzyonu
Yenidoğan döneminde trombosit transfüzyonlarının neredeyse %98’i aktif bir kanamayı durdurmaktan öte kanamayı önlemeye yönelik profilaksi amaçlıdır. Bu da ihtiyaç olmadığı halde
gereksiz transfüzyon oranını yükselten bir durumdur. Profilaktik trombosit transfüzyonunda genelde iki durumu dikkate alır;
a) bebeğin durumu, b) trombosit sayısı. Klinik olarak stabil olan
yenidoğanlarda 20.000-30.000 /μL üzeri bir değer istenirken, stabil olmayan hastalarda 50.000 /μL üzeri değerler hedeflenir. Aktif
kanaması olan yenidoğan da ise 100.000 /μL üzeri hedeflenir19.
Yakın zamanda Gerday ve ark. trombosit fonksiyonun da önemli olduğunu vurgulayarak ‘trombosit sayısı x MPV değeri’ şeklinde basitçe hesaplanan trombosit kütlesine göre transfüzyon
yapıldığında kanama riski artmadan transfüzyon sayısının 1/3
oranında azaltılabildiğini göstermişlerdir20. Trombosit kütlesine
göre; cerrahi vakalarda 800, stabil olmayan hastalarda 400 ve
stabil olan hastalarda 160 değerlerinin altında kalınıyor ise transfüzyon önerilmektedir21.
Yenidoğanda trombosit transfüzyonunda trombosit antijenlerinden korumak amaçlı ABO grup uyumlu tek donör tercih edilir. Plazmada geçebilen pasif anti-A ve anti-B antikorlar hemoliz
nedeni olabileceğinden A veya B grubu hastalarda tekrarlayan
0 grubu trombosit transfüzyonundan gerekmedikçe kaçınılmalıdır22.
Yenidoğan döneminde özel trombositopeni nedenlerinden biri
de neonatal alloimmun trombositopeni tablosudur. Bu durumda
annenin trombosit antijen negatifliğine göre bebekte gelişebilen
ciddi trombositopeni ve kanama durumlarında genelde HPA 1a
veya 5b yönünden negatif trombosit vermek gerekir. HPA 1a/5b
negatif donörden aferezle hazırlanmış trombosit veya yıkanmış
anne trombositleri tedavide tercih edilir23,24.
Taze donmuş plazma
Plazma içerdiği albümin başta olmak üzere proteinler,
komplemanlar, transport molekülleri, immunoglobilinler ve koagulasyon faktörleri (FXIII, vWF, FVIII, ve K vitamin bağımlı faktörler; FII, FVII, FIX, FX) nedeniyle yenidoğan döneminde de
kullanılırlar. Uzun dönem çalışmalar erken dönemde kanamayı
önlemek amaçlı prematüre bebeklerde taze donmuş plazma
kullanımının faydasını gösterememiştir25,26.
Plazma genelde tam kandan bazen de plazmaferez yöntemi
ile elde edilir. Alındıktan sonar ilk 6-8 saatte dondurulan ve -18
derecede tutulan plazma taze donmuş plazma olarak adlandırılır
ve FVIII ve FV yönünden daha zengin olduğundan geç dondurulmuşlara (24 saat) göre daha çok tercih edilir. Genelde 10-20
ml/kg dozunda verilerek faktör seviyesinde %30’luk bir düzelme
amaçlanır26. Taze donmuş plazma kullanımında doğru indikasyon, gereksiz transfüzyonu azaltacaktır.
Sonuç
Yenidoğan dönemi transfüzyonlarının; indikasyonları, hazırlanışları, verilişleri, yan etkileri ve ışınlama indikasyonları için
ulusal rehber önerilerine ihtiyaç vardır. Transfüzyonların çoğu
profilaktik olduğundan, temel strateji ihtiyacı azaltma olmalıdır.
Bu nedenle, doğum salonunda kordu geç klempleme-sıvazlama
güncel stratejilerdir. Otolog kord kanı transfüzyonu, ihtiyacı ancak kısmen karşılayabilir. Profilaktik trombosit transfüzyonun gerekliliği tartışmalıdır. Trombosit fonksiyonlarının da dahil edildiği
trombosit kütlesi hesaplamaları gereksiz transfüzyonları önlemede etkili olabilir.
KAYNAKLAR
1. Chirico G, Beccagutti F, Sorlini A, Motta M, Perrone B. Red blood cell
transfusion in preterm infants: restrictive versus liberal policy. J Maternal
Fetal Neonatal Med 2011;24(S1):20-2.
2. Strauss RG, Widness JA. Is there a role for autologous/placental red
blood cell transfusion in the anemia of prematurity? Transfus Med
2010;24(2):125-9.
3. Fanaro S. Blood transfusion in infants: techniques and adverse events.
J Maternal Fetal Neonatal Med 2011;24(S1):47-9.
4. New HV, Stanworth SJ, Engelfriet CP, et al. Neonatal transfusions. Vox
Sanguinis. 2009;96:62-85.
5. Roseff SD. Neonatal transfusion practice: should our policies mature
with our patients? Transfus 2011;51:908-13.
6. Strauss RG. Anemia of Prematurity: Pathophysiology and treatment.
Blood Reviews. 2010;24:221-25.
7. Juul SE, McPherson RJ, Bauer LA, et al. A phase I/II trial of high dose
erythropoietin in extremely low birth weight infants. Pharmacokinetics
and safety. Pediatrics. 2008;122:383-391.
8. Singh R, Visintainer PF, Frantz ID, et al. Association of necrotizing enterocolitis with anemia and packed red blood cell transfusions in preterm
infants. J Perinatol. 2011; 31:176-182.
13
9. Demirel G, Celik IH, Aksoy HT, Erdeve O, Oguz SS, Uras N, Dilmen U.
Transfusion-associated necrotizing enterocolitis in very low birth weight
premature infants. Transfus Med 2012;22:332-7.
10. Dani C, Reali MF, Bertini G, Martelli E, Pezzati M, Rubaltelli FF. The role
of blood transfusions and iron intake on retinopathy of prematurity. Early
Human Dev 2001;62:57-63.
11. Altaş B. Çok düşük doğum ağırlıklı premature yenidoğanların anemisinde
otolog kordon kanı transfüzyonunun etkinliğinin ve güvenilirliğinin
araştırılması. AÜTF Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Tıpta Uzmanlık
Tezi. 2010, Ankara.
12. Hendrickson JE, Hillyer CD. Noninfectious serious hazards of transfusion. Anesthesia and analgesia. 2009;108(3):759-769.
13. Vamvakas EC, Blajchman MA. Transfusion-related mortality: the ongoing risks of allogeneic blood transfusion and the available strategies for
their prevention. Blood. 2009;113(15):3406-3417.
14. Stramer SL. Current risks of transfusion-transmitted agents: a review.
Archievs of Pathology and Laboratory Medicine. 2007;131(5):702-707.
15. Blajchman MA. Bacterial contamination of cellular blood components:
risks, sources and control. VoxSanguinis.2004;87(1):98-103.
16. Aher S, Mawatkar K, Kadam S. Neonatal anemia. Seminars in fetal and
neonatal medicine. 2008;13(4):239-247.
17. Akın IM, Okulu E. Prematüre Yenidoğanda sık karşılaşılan sorunlar.Transfüzyon. In: Türmen T, Arsan S, Atasay B (eds). Yenidoğan yoğun
bakım protokolleri. Ankara: Ankara Üniversitesi Basım Evi; 2010.
p.32-33.
14
18. Nicholl RM. Is delayed clamping of the umbilical cord in moderately preterm babies beneficial? Arch Dis Child 2010;95(3):235-7.
19. Vecchio AD, Motta M. Evidence-based platelet transfusion recommendations in neonates. J Matern Fetal Neonatal Med 2011;24(S1):38-40.
20. Gerday E, Baer VL, Lambert DK, et al. Testing platelet mass versus
platelet count to guide platelet transfusions in the neonatal intensive
care unit. Transfus 2009;49:2034-9.
21. Christensen RD. Platelet transfusion in the neonatal intensive care unit:
benefits, risks, alternatives. Neonatology 2011;100:311-8.
22. Strauss RG. Platelet transfusions in neonates: questions and answers.
Expert Rev Hematol 2010;3:7-9.
23. Bessos H, Seghatchian J. What’s happening? The expanding role of
apheresis platelet support in neonatal alloimmune thrombocytopenia:
current status and future trends. Transfus Apher Sci. 2005;33(2):191-7
24. Risson DC, Davies MW, Williams BA. Review of neonatal alloimmune
thrombocytopenia. J Paediatr Child Health. 2012;48(9):816-22.
25. NNTI Trial Group. A randomized trial comparing the effect of prophylactic intravenous fresh frozen plasma or gelatin or glucose in preterm
babies; outcome at 2 years. Lancet 1996;348:229-232.
26. Poterjoy BS, Josephson CD. Platelets, frozen plasma, and cryoprecipitate: What is the clinical evidence for their use in the neonatal intensive
care unit? Seminar Perinatol 2009;33:66-74.
Özgün Araştırma / Original Article
Sağlam Çocuk Polikliniği’ne Başvuran Hastalarda
Ulusal Aşı Programı Dışında Kalan Aşıların
Uygulanma Sıklığı
The Application Frequency of Vaccines which are not in the
National Immunisation Programme in a Well Child Clinic
Zilha Şentürk1, Bahar Kural2, Canan Hasbal Akkuş2, Sami Hatipoğlu2
¹Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Aile Hekimliği Kliniği, İstanbul
²Bakırköy Dr.Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, İstanbul
Özet
Aşılama, çocuk ve erişkin sağlığını koruma ve bulaşıcı hastalıkları önlemede en etkin, en güvenli ve en düşük maliyetli yaklaşımdır. Bu çalışma ile Ulusal Aşı Programı dışındaki aşıların (Rotavirüs, Suçiçeği ve Hepatit A aşılarının) çocuk sağlığı açısından
önemini vurgulamayı, bu aşıların uygulanma sıklığını tespit etmeyi ve uygulanma sıklığını etkileyen faktörleri saptamayı hedefledik.
Çalışmamız Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği Sağlam Çocuk ve Aşı Polikliniğine
sağlam çocuk takibine gelen çocukların dosyalarının retrospektif olarak taranması ile yapıldı. Çalışmaya alınan 349 çocuğun tamamına Ulusal Aşı Programında yer alan aşılar düzenli olarak uygulanmıştı. Bu çocukların % 74.21’ine Ulusal Aşı Programında yer
almayan bu aşılardan da en az biri uygulanmıştı. Bu üç aşıdan herhangi bir aşının uygulanma oranı % 62,40, aşılardan herhangi
ikisinin beraber uygulanma oranı % 30,20 ve her üç aşının beraber uygulanma oranı % 7,40 olarak tespit edildi. Üniversite mezunu
anne ve babaların çocuklarının ve çalışan annelerin çocuklarının; bu üç aşı ile aşılanma oranlarının daha yüksek olduğunu gözlemledik. Gelişmiş ülkelerde olduğu gibi Rotavirüs aşısı, Suçiçeği aşısı ve Hepatit A aşısının Ulusal Aşı Takvimine eklenmesi daha sağlıklı
nesillerin yetişmesini sağlayacaktır.
Anahtar Kelimeler: Ulusal Aşılama Programı, Aşılama, Sağlam Çocuk Takibi
Abstract
Vaccination is the most effective, the safest and the lowest cost approach for protecting children’s and adults’ health and preventing infectious diseases. With this study, we aimed to emphasize the importance of vaccines, which are not in the National Vaccination
Program (Rotavirus, Varicella and Hepatitis A), to identify their application frequency and to determine the factors, which impact their
application frequency. Our study has been performed retrospectively by scanning the files of children who come to Dr. Sadi Konuk Research and Training Hospital’s Well-Child Clinic.Vaccines in the National Vaccination Program were regularly applied to all of the 349
children, who were included our study. At least one of the vaccines, which are not in the National Vaccination Program was applied to
74.21% of these children. The application rate of any of the three of these vaccines was determined to be 62.40%, the application rate
of any two of these vaccines 30.20% and the application rate of all three of these vaccines was determined to be 7.40%. We observed
that children of university graduate parents and working mothers have higher rates of having all three of these vaccines. The inclusion
of Rotavirus, Varicalla and Hepatitis A vaccines into the National Vaccination Programme like in the developed countries will enable
healthier generations.
Key words: National Immunisation Programme, Vaccination, , Well-Child Follow Up.
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Uzm. Dr. Bahar Kural, Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Kliniği. Zuhuratbaba, Bakırköy,Türkiye Telefon: +90 212 414 73 47, Faks: +90 212 466 30 30, E-mail:[email protected]
15
Giriş
Aşılama, çocuk ve erişkin sağlığını koruma ve bulaşıcı hastalıkları önlemede en etkin, en güvenli ve en düşük maliyetli yaklaşımdır. Etkin ve güvenilir aşısı olan hastalıklara karşı bağışıklanmak her çocuğun hakkıdır.
Türkiye’nin Genişletilmiş Bağışıklama Programı kapsamında
yıllardır başarıyla uygulanan ve son yıllarda hızla güncellenen bir
Çocukluk Çağı Ulusal Aşı Takvimi vardır. Aşı alanındaki gelişmelerin uygulamaya yansıtılması ve Ulusal Aşı Takvimi’nin güncellenmesi kaçınılmaz ve gereklidir. Her ülkenin toplumsal koşulları
ve parasal olanaklarına uygun bir aşı takvimi uygulaması olağandır. Ancak, ülke ölçeğindeki aşılamaların toplum sağlığına katkısı
ve sağladığı olağan ötesi yarar, aşılar üstündeki parasal gideryarar hesaplarını anlamsız kılmaktadır. Bu bağlamda, Ulusal Aşı
Takvimimiz de sık aralarla güncellenmeli, ülkemizin epidemiyolojik verilerinin ışığında kapsamı genişletilerek gelişmiş ülkelerin
seviyesine ulaştırılmalıdır1.
Türkiye’de henüz yürürlükte olan 2 farklı aşı takvimi vardır.
Bunların ilki ve tüm sağlık ocaklarında ücreti devlet tarafından
karşılanarak ve çocuklara ücretsiz olarak uygulanan Çocukluk
Çağı Ulusal Aşı Takvimidir. Bu takvimde yer alan aşılar hepatit
B, BCG, difteri, boğmaca, tetanoz, hemophilus influenzae tip b,
poliovirus, konjuge pnömokok, kızamık-kızamıkçık-kabakulak
aşılarıdır. Diğerleri ise (çalışmamızı yaptığımız tarihteki) Ulusal
Aşı Programı takvime ek olarak ücretsiz uygulama kapsamında
olmayan ve ücreti aileler tarafından ve/veya varsa özel sağlık sigortaları tarafından karşılanabilen ek aşıları da (hepatit A, suçiçeği, rotavirüs ve human papilloma virus aşıları) içeren Çocukluk
Çağı Genişletilmiş Aşı Takvimidir1. Çalışmamızın tamamlandığı
tarihten sonra, Eylül 2012’den beri hepatit A aşısı, Ulusal Aşı
Programında uygulanmaya başlandı2.
Aşılama çalışmalarında gerekli teknik altyapının ve personelin sağlanması yanında bir o kadar önemli olan bir konu da bebeğin ailesinin yeterli şekilde bilgilendirilip, aşının gerekliliğine
inandırılmasıdır.
Biz çalışmamızda T.C Sağlık Bakanlığı Bakırköy Dr Sadi
Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sağlam Çocuk ve Aşı Polikliniğine başvuran çocukların Ulusal Aşı Programı dışındaki
aşılardan (rotavirüs, suçiçeği ve hepatit A aşılarının) uygulanma
sıklığını tespit etmeyi ve uygulanma sıklığını etkileyen faktörleri
saptamayı hedefledik. Bunu yaparken de ailelerinin demografik
özelliklerini belirleyerek elde edeceğimiz sonuçları sonraki çalışmalarımızda aşılanma hızını arttırmada kullanabilmeyi planladık.
Ulusal Aşı Programı dışındaki aşılardan human papilloma virus
(HPV) aşısı, sağlam çocuk polikliniğimizde takip ettiğimiz yaş
grubundan daha büyük çocuklara uygulandığı için çalışmamızda
yer almamıştır.
Materyal-Metod : Haziran 2011 – Nisan 2012 tarihleri arasında Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi Sağlam Çocuk Polikliniğinde takipli 592 çocuktan 30 aydan büyük
349 çocuğun dosyası retrospektif olarak incelendi. 30 ay üzerindeki çocukları çalışmaya dahil etmemizin sebebi özel aşıların ilk
30 ay içinde uygulanmasıdır. Çocukların yaş ortalaması 34 ay 10
gündü.
16
Çalışmaya dahil olma kriterleri; Dr. Sadi Konuk Eğitim ve
Araştırma Hastanesi Sağlam Çocuk Polikliniği’nde kontrollerine
düzenli gelen ve aşılarını yaptıran sağlam çocukların dosyalarının ve aşı takvimlerinin düzenli olarak kaydedilmiş olması idi.
Araştırmanın bağımlı değişkenleri; çocukların ulusal aşılama
programı dışındaki aşıların aşılanma durumları, bağımsız değişkenleri ise, annenin yaşı, çalışma durumu, eğitim düzeyi, babanın yaşı, eğitim düzeyi, ailenin sosyal güvence durumu, kaçıncı
çocuk ve çocuğun cinsiyeti olarak belirlendi.
Bu çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken; istatistiksel analizler NCSS (Number Cruncher Statistical System)
2007 Statistical Software (Utah, USA) paket programı kullanıldı.
Verilerin değerlendirilmesinde tanımlayıcı istatistiksel metotların (sıklık dağılımları ve yüzde dağılımları) yanı sıra nitel verilerin karşılaştırmalarında ki-kare testi kullanılmıştır. Sonuçlar,
anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
Bulgular: Sağlam çocuk izlem dosyaları incelenen 349 çocuğun hepsine Ulusal Aşılama Programı eksiksiz uygulandı.
Bu çocuklardan 258’ine ( % 74.21) Ulusal Aşı Programında yer
almayan rotavirüs, suçiçeği, hepatit A aşılarından en az biri uygulanmıştı. Bu üç aşıdan herhangi bir aşının uygulanma oranı
% 62,40, aşılardan herhangi ikisinin beraber uygulanma oranı %
30,20 ve her üç aşının beraber uygulanma oranı % 7,40 olarak
tespit edildi (Tablo I). Ulusal Aşı Programı dışındaki özel aşıları
yapılan ve sadece Ulusal Aşı Programındaki aşıların uygulandığı
çocukların cinsiyetlerini karşılaştırdığımızda cinsiyetler arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (p >0.05) .
(Şekil 1).
Rotavirüs, suçiçeği, hepatit A aşılarının bu grupta uygulanma
oranının etkileyen değişkenler arasındaki ilişkiyi belirlemek için
Ki-Kare testi uygulandı. Babaların eğitim durumlarına göre, çocuklara yapılan özel aşıların hepsini yaptırma oranları arasında
anlamlılığa yakın olmakla birlikte, istatistiksel olarak anlamlı bir
fark bulunmamıştır (p >0.05).
Dosyalarını incelediğimiz ve rotavirüs, suçiçeği, hepatit A aşılarından tek aşı yapılan çocukların anneleri yaş olarak % 37,90
oranında 25-29 yaş grubunda idiler. Annelerin % 31,70’inin eğitim düzeyi, üniversite seviyesinde idi.
Tablo I : Sağlam Çocuk Polikliniğinde Ulusal Aşılama
Programında Olmayan Aşıların Uygulanma Oranları
Sayı
Rotavirüs
Suçiçeği
Hepatit A
Aşı
Yüzde
Rotavirüs (-)
145
56,20%
Rotavirüs (+)
113
43,80%
Suçiçeği (-)
100
38,80%
Suçiçeği (+)
158
61,20%
Hepatit A (-)
155
60,10%
Hepatit A (+)
103
39,90%
Tek aşı
161
62,40%
İki Aşı
78
30,20%
Üç Aşı
19
7,40%
Şentürk ve ark. / Sağlam Çocuk Polikliniği’ne Başvuran Hastalarda Ulusal Aşı Programı Dışında Kalan Aşıların Uygulanma Sıklığı
Babaların % 36,6’sının eğitim düzeyi de üniversite seviyesinde idi (Tablo II).
Yine anlamlı bir fark bulunmamakla birlikte, üniversite mezunu anne ve babaların özel aşı yaptırma oranlarının, ilköğretim ve
Erkek
lise mezunu annelerin bu üç aşıyı yaptırma oranlarından daha
yüksek oluşu dikkat çekicidir. Üniversite mezunu anne ve babaların her üç aşıyı yaptırma oranlarının daha yüksek olduğu gözlenmektedir (Tablo II). Annelerin ve babaların yaşlarına göre özel
Kız
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Rota (-)
Rota (+)
Su çiçeği (-) Su çiçeği (+)
Rota
Su çiçeği
Hepatit A (-) Hepatit A (+)
Hepatit A
Şekil 1 : Ulusal Aşılama Programı Dışında Kalan Aşıların Uygulandığı ve Uygulanmadığı Çocukların Cinsiyet Dağılımı
Ulusal Aşılama Programı dışında kalan aşıların uygulandığı ve uygulanmadığı çocuklar arasında aşı sayısı ve cinsiyetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık
bulunmadı (p>0.05).
Tablo II: Ulusal Aşılama Programı Dışında Kalan Aşıların Yapılma Oranları ile Anne- Baba Yaşı ve Eğitim Durumlarının
Değerlendirilmesi
Anne Yaşı
Anne Öğrenim Durumu
Baba Yaşı
Baba Öğrenim Durumu
Tek Aşı
İki Aşı
Üç Aşı
<20 Yaş
6
3,70%
3
3,80%
0
0,00%
21-24 Yaş
22
13,70%
7
9,00%
1
5,30%
25-29 Yaş
61
37,90%
32
41,00%
9
47,40%
30-34 Yaş
46
28,60%
25
32,10%
7
36,80%
χ²:3,81
>35 Yaş
26
16,10%
11
14,10%
2
10,50%
p=0,874
Okuryazar Değil
1
0,60%
0
0,00%
0
0,00%
İlköğretim
42
26,10%
15
19,20%
0
0,00%
Ortaöğretim
21
13,00%
10
12,80%
3
15,80%
Lise
46
28,60%
23
29,50%
4
21,10%
χ²:11,61
Üniversite
51
31,70%
30
38,50%
12
63,20%
p=0,170
21-24 Yaş
3
1,90%
1
1,30%
0
0,00%
25-29 Yaş
42
26,10%
21
26,90%
2
10,50%
30-34 Yaş
57
35,40%
30
38,50%
13
68,40%
χ²:8,22
>35 Yaş
59
36,60%
26
33,30%
4
21,10%
p=0,222
İlköğretim
36
22,40%
12
15,40%
1
5,30%
Ortaöğretim
22
13,70%
13
16,70%
0
0,00%
Lise
44
27,30%
26
33,30%
6
31,60%
χ²:10,67
Üniversite
59
36,60%
27
34,60%
12
63,20%
p=0,099
Her üç aşının uygulandığı grupta çalışan annelerin oranı (% 73,70), çalışmayan annelerin oranlarından (% 26,30) anlamlı düzeyde yüksektir (p=0,029)
17
aşıların yapılama oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir
fark bulunmamıştır (p >0.05).
Her üç aşının uygulandığı grupta çalışan annelerin oranı
(%73,70), çalışmayan annelerin oranlarından (%26,30) anlamlı
düzeyde yüksektir (p=0.029). (Şekil 2).
Ailelerin sosyal güvenceleri ayrıntılı sorgulandığında özel aşı
yaptıran ve yaptırmayan grup arasında anlamlı bir farklılık saptanmadı (Tablo III).
Tartışma
Koruyucu hekimlik uygulamalarının başarısı, bu uygulamaların sahaya ne kadar yansıdığı, ailelerin aşılar konusunda ne
kadar bilgilendirildiği ve nasıl algılandığı ile yakından ilgilidir.
Hastanemiz Sağlam Çocuk Polikliniğinde takipli çocuklar
düzenli kontrole çağrıldığı ve aileleri aşılar hakkında bilgilendirildiği için Ulusal Aşı Programındaki aşıların uygulanma oranı
%100’dür.
İl Sağlık Müdürlüğü gebe, lohusa, bebek ve çocuk tespitlerini
ve izlem sayılarını artırmak, daha iyi ve kaliteli hizmet sunmak
amacıyla GEBLİZ Modülü (Gebe-Bebek-Loğusa-Çocuk İzlem
Modülü) geliştirilmiş olup, sağlık hizmeti veren kurumlarda 2008
Eylül ayı itibariyle uygulamaya konulmuştur3. Aşı takiplerinin
daha düzenli olması ile aşılanma oranlarında artış saptanmıştır
(Tablo 3). Türkiye genelinde yapılan bebek aşılama çalışmaları ve GEBLİZ projesi sayesinde 2003’te binde 28.5 olan bebek
ölüm oranı, 2010’da binde 10.9’a kadar geriledi3.
Tablo III : Annelerin Çalışma Durumu ve Ailelerin Sağlık Güvenceleri
Özel Aşı (-)
Özel Aşı (+)
Anne
Çalışma Durumu
Çalışmıyor
55
61,80%
129
50,20%
χ²:3,58
Çalışıyor
34
38,20%
128
49,80%
p=0,059
SGK
58
65,20%
149
57,80%
Yeşil Kart
2
2,20%
3
1,20%
Bağkur
3
3,40%
22
8,50%
Emekli Sandığı
14
15,70%
59
22,90%
Ücretli
1
1,10%
2
0,80%
χ²:6,09
<18 Yaş
11
12,40%
23
8,90%
p=0,298
Sağlık
Güvencesi
Anne Çalışma Durumu
Tek Aşı
İki Aşı
Üç Aşı
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
Çalışmıyor
Çalışıyor
Şekil 2: Ulusal Aşılama Programı Dışında Kalan Aşıların Uygulanma Sayısı ve Anne Çalışma Durumu
Her üç aşının uygulandığı grupta çalışan anne varlığı oranı anlamlı düzeyde yüksek bulunmuştur (p=0.029).
18
Bu gelişmeler ailelerin bilgilendirilmesi ve aşıların takibinin
yapılmasının aşının yapılma oranlarını arttırdığının göstermektedir ( Tablo IV).
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi (AÜTFH)’ nde
100 gebe ve yeni doğum yapmış anne ile gerçekleştirilen bir çalışmada annelerin % 38’i ilk aşının ne zaman yapılması gerektiğini bilmediğini ifade etmiştir4. Özmert ve arkadaşlarının 233 yeni
doğum yapmış anne ile yaptıkları benzer bir çalışmada, ilk aşının
ne zaman yapılması gerektiği sorusuna annelerin % 64,4’ü doğru, % 5,6’sı yanlış yanıt vermiş, % 30’u ise bu soruyu yanıtsız
bırakmıştır5. Ulusal aşı takvimlerinin uygulamasında, zaman içinde gereksinimlere göre değişiklikler yapılmaktadır, bu nedenle
annelerin zaman konusunda yanılgıları olabilir, ancak aşının zamanına ilişkin bilginin eksikliği çocuğun aşılarının yaptırılmamasında potansiyel etkendir6.
Gelişmiş ülkelerde rutin aşı takviminde yer alan ancak Türkiye Ulusal Aşı Programına girmeyen aşıların hemen hemen tümü
ülkemizde lisans almıştır ve piyasada bulunmaktadır. Vesikari ve
arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, annelerin % 75’inin bu
aşılardan haberdar olmadığı saptanmıştır. Ülkemiz çocukları için
de çok gerekli olan ancak çalışmamızı yaptığımızda henüz Ulusal Aşı Programına girmemiş hepatit A, suçiçeği ve rotavirus gibi
aşılardan maalesef çok az çocuğumuz yararlanabilmekteydi. Bu
aşıların az kullanılmasında ekonomik sıkıntıların yanı sıra toplumdaki bilgi eksikliği de rol oynamaktadır7.
Altun Ş. annelerin aşılar hakkındaki düşüncelerini değerlendirdikleri niteliksel çalışmasında, annelerin detaylı bilgiye sahip
olmayışı, sağlık personeli ile iletişimin zayıf oluşunu aşılamaya karşı bir bariyer olarak nitelemişlerdir8. Aşı eğitimi verilirken,
aşıların içeriğinden, olumlu ve olumsuz tüm etkilerinden ayrıntılı
olarak bahsedilmesi, annenin aşının yapılması konusunda daha
kararlı davranmasını sağlayabilir. Bu verilere ek olarak çalışmamızda, sağlık çalışanlarının anneler ile yeterli iletişimi sağlaması ve anne eğitimine yeterli vakti ayırabilmesi halinde Ulusal Aşı
Programı dışında olan ücretli aşılardan en az birinin çocukların %
74,21’ine uygulandığını göstermiştir.
İncili H.D. çalışmasında, aşılama oranlarının arttırılması için
çalışanlara yönelik öneriler, çalışanları motive etme, işlevlerini
hatırlatıcı etkinlikler düzenleme, sağlık çalışanlarının karar sürecine katılmalarını sağlama olarak sıralamıştır9.
Tablo IV: Türkiye’de Yıllara Göre Aşılanma Oranları4
2000
2002
2006
2007
2008
2009
2010
DaBT 1
88
82
90
98
97
97
98
DaBT 2
84
80
88
96
96
96
98
DaBT 3
80
78
90
96
96
96
97
BCG
77
77
88
94
96
96
97
HBV 3
66
72
82
96
92
94
96
KKK*
81
82
98
96
97
97
97
KPA **
-
-
-
-
-
97
95
* 2006’dan önce KKK değil sadece kızamık aşısı olarak uygulanmıştır.
** KPA aşılamasına Kasım 2008 yılında başlanmıştır.
Çocukların her üç özel aşı ile aşılanma durumunu etkileyen
faktörler incelendiğinde öncelikle iki faktör göze çarpmakta idi.
Üniversite mezunu anne ve babaların çocuklarının ve çalışan annelerin çocuklarının; her üç özel aşı aşıyı yaptırma oranlarının
daha yüksek olduğu gözlenmektedir. Bizim çalışmamızda her üç
özel aşının uygulanma oranı arasında anne ve babanın eğitim
durumu açısından istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık gözlenmedi (p>0.05). Ancak her üç özel aşının uygulandığı grupta çalışan annelerin oranı, çalışmayan annelerin oranlarından anlamlı
düzeyde yüksektir (p=0,029). Anneleri çalışan çocuklara özel aşıların her üçünün de uygulanması ekonomik olarak daha iyi olan
ailelerin özel aşıları daha fazla uygulattığını düşündürmektedir.
Çocuğun ailenin kaçıncı çocuğu olduğuna göre özel aşı yaptırma oranları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık
bulunmamaktadır (p>0.05). Ailenin üçüncü veya daha sonraki
çocuklarına her üç özel aşıyı yaptırma oranlarının % 0 olması
dikkat çekicidir. Ailelere neden aşı yaptırmadıkları ayrıntılı olarak
sorgulandığında, bazı aileler maddi sıkıntı nedeniyle özel aşıya
ayıracak bütçelerinin olmadığını ifade etti. Bazı aileler, önceki çocuklarına özel aşı uygulatmadığı için küçük çocuklarına da uygulatmak istemediklerini, çünkü ilk çocuklarını büyütürken özel aşı
hakkında bilgileri olmadığını, polikliniğimizde bilgi edinmelerine
rağmen aşı uygulamanın diğer kardeşlere karşı haksızlık olacağını ifade ettiler. Az sayıda aile ise, büyük çocuklarına özel aşı
uygulanmadığını ve buna rağmen rotavirüs, suçiçeği ve hepatit
A’ya bağlı enfeksiyonları geçirmediklerini, hastalıkları çocuklarının hafif atlattığını gibi deneyimleri sonucunda özel aşıyı yaptırmak istemediklerini dile getirdiler.
Dünyada ve Türkiye’de çocukların sağlığını etkileyen ve ekonomik yükü fazla olan rotavirüs enfeksiyonları aşı ile önlenebilmektedir. ABD’de rutin rotavirüs aşılaması, 5 yaş altı çocuklarda
255.000 hekim başvurusunu, 137.000 acil servis başvurusunu,
44.000 hastane yatışını ve 113 ölümü önlenmiştir. Böylece, aşılamanın çocuk başına 66 USD, aşı dozu başına 22 USD kazanç
sağlayacağı tahmin edilmektedir7. Avrupa’da yapılan çalışmalarda da, RV aşılamasının maliyet etkin bir uygulama olduğu ve
RV gastroenteritinin medikal ve finansal yükünü azalttığı gösterilmiştir10. Aşılama sonrası 2 yıllık izlemde rotavirüse bağlı hastane
yatışları % 96, acil servis başvuruları % 94 ve hekim başvuruları
% 87 azalttığı gözlenmiştir. Son olarak, aşının 3 yıllık izlem sonuçları yayınlanmış ve 3. yılda da RV bağlı hastane yatışları ve
acil servis başvuruları % 94 azalttığı bildirilmiştir11.
Bizim çalışmamızda 113 çocuğa (% 43,80) rotavirus aşısı yapıldığı saptanmıştır (Tablo I). Çocukların hayatını tehdit eden ve
finansal yüke sebep olan rotavirüs ishallerini azaltmak için rotavirus aşısının ABD ve pek çok ülkede olduğu gibi rutin uygulaması
ülkemizde de rotavirüs gastroenteritinin medikal ve finansal yükünü azaltacaktır.
Ülkemizde suçiçeği epidemiyolojisi ile ilgili veriler yetersizdir,
suçiçeği ihbarı mecbur hastalık olmadığından resmi kayıtlar bulunmamaktadır, şimdiye kadar yapılmış sürveyans çalışması yoktur. Ülkemizde suçiçeği epidemiyolojisi ile ilgili en geniş çalışma
Kanra ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Dokuz ilde rando-
19
mize seçilen 4800 kişide yapılan seroepidemiyolojik çalışmada,
ılıman kuşaktaki diğer Avrupa ülkelerinde olduğu gibi, ülkemizde
de suçiçeğinin çocukluk çağı hastalığı olduğu, 10 yaşına kadar
çocuklarımızın %80’inin, 16 yaşından büyüklerin %90’ından fazlasının suçiçeği geçirdiği saptanmıştır12. Kurugöl ve arkadaşları tarafından 14 ilde 27 merkezde 2008-2010 yıllarında yapılan
çalışmada, 824 çocuğun suçiçeği komplikasyonu ile hastaneye
yatırıldığı, bunların 604 (% 73.3)’ünün altta yatan herhangi bir
hastalığı olmayan daha önceden sağlıklı çocuklar olduğu bildirilmiştir. Türkiye’de suçiçeği hastalığı nedeni ile hastaneye yatış
insidansı 100.000’de 5.29-6.89 olarak hesaplanmıştır. Suçiçeği nedeni ile hastaneye yatış direkt maliyetinin 1.276.520 TL ile
1.809.011 TL arasında değiştiği öngörülmüştür. Hastanede yatış
maliyetleri, tüm suçiçeği hastalığı maliyetinin küçük bir bölümünü
oluşturmakta olup, sonuçlar poliklinik ve acillere başvuran, tedavisi ve takibi düzenlenen hastalara ait maliyeti ve hastalığın indirekt maliyetini (okula gidememe, anne ve babanın işgücü kaybı
ve diğer indirekt maliyetleri) içermemektedir13. Suçiçeği aşısını
ulusal aşı programına alan Amerika Birleşik Devletlerinde (ABD)
suçiçeğine bağlı morbidite ve mortalitede belirgin düşme gözlenmiştir. 2004 yılında, Avrupa Aşı Çalışma Grubu (The European
Working Group on Varicella, EuroVar) tüm Avrupa ülkelerinde 1218 aydaki tüm sağlıklı çocuklara rutin suçiçeği aşılamasını önermektedir14. Dünya geneline bakıldığında suçiçeği aşısı ABD’nin
yanında (1996), Kanada, Kosta Rika, Ekvator, Uruguay, Kore,
Almanya (2004), Yunanistan (2006), Litvanya (2008) ve İtalya’nın
bazı bölgelerinde ulusal aşı programına girmiştir. Türkiye, dünyada henüz suçiçeği aşı politikası olmayan 16 ülke arasında yer
almaktadır15.
Suçiçeği aşısı çocuk hekimleri tarafından muayenehane ve
sağlam çocuk polikliniklerinde tek doz olarak uygulanmaktadır.
Çocukların ancak %10-15’ine suçiçeği aşısı yapıldığı tahmin edilmektedir. Bu düşük oranlar nedeniyle ülkemizde sık sık suçiçeği
salgınları olmaktadır15. Bizim çalışmamızda yer alan çocukların
% 61,20’sine suçiçeği aşısı uygulanmıştır (Tablo I). Sonuç olarak,
suçiçeği epidemiyolojisi konusunda ülkemizde epidemiyolojik veriler yetersizdir ancak genel gözlemlerimiz bu hastalığın özellikle
okul çağı ile birlikte zaman zaman salgınlar yaptığını doğrulamaktadır. Suçiçeği enfeksiyonları eğitim, sağlık sistemi ve çalışan anne-babalar açısından ekonomik kayba neden olmaktadır.
Ayrıca iyi gidişli bir hastalık olmakla beraber bazen ciddi komplikasyon ve hatta ölüme bile neden olabilir. Bu nedenle bu aşının
Ulusal Aşılama Programımıza suçiçeği aşısının dâhil edilmesi,
suçiçeği komplikasyonlarının ve bununla ilişkili hastaneye yatışların önlenmesinde büyük yarar sağlayacaktır.
Hepatit A virüsünün (HAV) epidemiyolojisi, sosyoekonomik
durum ve yaşam şartları ile doğrudan ilişkilidir. Sosyoekonomik
koşulların düzelmesi ve sanitasyon koşullarının iyileşmesi ile
HAV enfeksiyonu insidansında belirgin azalma izlenmiştir. Ancak
iyileşen yaşam koşulları ile bir yandan HAV insidansında azalma
olurken, öte yandan HAV ile temas yaşında giderek daha ileriye
20
kayma olmuştur. Dünyanın çeşitli bölgelerinden, Güney Amerika,
Orta Doğu, Doğu Avrupa ve Güney Asya’da yapılan çalışmalar
HAV ile temas yaşının çocukluktan ergenliğe doğru kaydığını göstermektedir16,17. Ergenlerde ve erişkinlerde semptomatik
hastalık, morbidite, mortalite ve ekonomik kayıplara neden olur.
ABD’de, erişkinlerde HAV enfeksiyonu nedeniyle iş gücü kaybı
ortalama 30 gün olarak hesaplanmıştır. Bunun ülke ekonomisine
getirdiği yük yıllık 3 milyar dolar olarak bildirilmektedir18.
Türkiye, bölgesel farklılıklar söz konusu olsa da, HAV enfeksiyonu için bir orta endemisite ülkesidir19. Türk populasyonunda
hepatit A seroprevansı Kanra ve arkadaşlarının yaptığı ve ülke
bütününü temsil edebilecek 9 şehirde 30 yaş altı 4462 kişide incelendiğinde % 71.3 olarak bulunmuş, seropozitiflik 1. yaşta %
42.7 iken 25-29 yaş gurubunda %91.1 düzeyine yükselmiş ve
çocukların % 50’sinin 10. yaşa kadar seropozitif hale geldiği belirlenmiştir20. Ülkemizde hepatit A seroepidemiyolojisi ile ilgili yapılan diğer araştırmalarda Erzurum ‘da 30 yaş altında seropozitivite
% 84.221, Ankara’da 15-75 yaş arası1046 erişkinde anti HAV pozitifliği %87.4 bulunmuştur22. Manisa’da 6 ay- 17 yaş arası 1395
adolesan ve çocukta seropozitifliği araştıran bir çalışmada total
seropozitiflik % 44.6 olarak bulunmuş ve seropozitifliğin yaşa
paralel olarak arttığı saptanmıştır23. Aynı şekilde Edirne’de 0-19
yaş arası 645 çocukta da seropozitifliğin yaşın artması ile arttığı, 15-19 yaş gurubunda % 43.2 olduğu, annenin eğitim düzeyinin, ailenin sosyoekonomik durumunun, aile bireylerinde hepatit
varlığının ve kardeş sayısının seropozitifliği artıran risk faktörleri
olduğu belirlenmiştir24. Kahramanmaraş ve Türkiye’nin Doğu Akdeniz bölgesinde 6 ay-18 yaş arası 1142 çocukta seropozitiflik
tüm gurupta % 57.2, 15-18 yaş gurubunda %92.8 bulunmuştur25.
Hastalığın endemik olduğu bir bölgede hepatit A antikorları pozitif
annelerden doğan bebeklerde maternal hepatit A antikorlarının
devam süresini belirleyen bir çalışmada 12.aya kadar antikorların
saptandığı fakat 12 ay üstündekilerin üçte ikisinin hepatit A enfeksiyonu bakımından risk altında olduğu belirlenmiştir26.
Son yıllarda, tüm dünyada olduğu gibi, ülkemizde de, yaşam
standartlarının yükselmesi ve sanitasyon koşullarının düzelmesi
ile bir yandan HAV insidansında azalma olurken, öte yandan HAV
ile temas yaşında ileriye doğru kayma görülmektedir. İzmir’de
Kurugöl ve ark. yaptığı seroepidemiyolojik çalışmada, 1998 ve
2008 yılları arasında anti-HAV seroprevelansı değerlendirildiğinde, HAV ile temas yaşının anlamlı şekilde çocukluktan ergenliğe, hatta genç erişkinliğe kaydığı saptanmıştır27. Ülkemizin diğer
bölgelerinden yapılan çalışmalar böyle bir kaymayı destekler
niteliktedir. Dolayısı ile genç erişkin nüfus, giderek daha fazla
oranda hepatit A’ya duyarlı hale gelmektedir18. Ülkemiz için diğer önemli bir durum da bölgesel farklılıkların olmasıdır. Batı ve
Orta Anadolu bölgelerimiz HAV için orta endemisite bölgesi iken,
Doğu Anadolu bölgemiz hala yüksek endemisite bölgesi özelliği
göstermektedir19.
Türkiye‘de HAV insidansı 2007 ve 100 000 de 11, 2008 de
100 000 de 9.8 bildirilmektedir3. 1999 yılından beri 1-4 yaş gru-
bu çocuklara rutin hepatit A aşılaması uygulayan İsrail’de, aşı
uygulanan grupta hepatit A insidansı yüz binde 80-88’den yüz
binde 1.3’e düşmüştür (% 98 azalma). Çalışmamıza alınan 258
çocuktan 103 tanesine (% 39.90 ) hepatit A aşısı uygulanmıştır.
Ülkemizde hepatit A salgın riskinin halen yüksek olması göz önüne alındığında, mevcut duyarlı genç erişkin havuzunu olası bir
hepatit A salgınından korumak üzere, hepatit A aşılmasının rutin
aşı takvimimize girmesi ve kitlesel aşılama programlarının oluşturulması halk sağlığımız açısından önem taşımaktadır.
Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün 2011 Aralık ayında 3.000.000 doz Pediatrik Tip Hepatit
A Aşısı alımı için ihale düzenlemesi Hepatit A aşının yakın za-
manda rutin aşı takvimine alınacağını göstermekteydi28. Eylül
2012’den beri hepatit A aşısı, Ulusal Aşı Programında uygulanmaya başlandı2. Suçiçeği, aşısının da yakında rutin aşı takvimine
alınması konusunda çalışmalar devam etmektedir3,29.
Sonuç: Biz çalışmamızda özel aşıların çocuk sağlığı açısından önemini vurgulamak ve Ulusal Aşı Programında yer almayan
aşıların yakın tarihte rutin aşı şemasına eklenmesinin gerekliliğine dikkat çekmeyi planladık. Tüm çocukların ‘sağlıklı yaşamak’
en doğal hakkıdır. Henüz ülkemizde uygulanmayan, etkinliği ve
güvenilirliği kanıtlanmış aşıların, ülkemizde de uygulanması için,
gerekli çalışmaların yapılarak, Ulusal Aşı Programına eklenmesi,
daha sağlıklı nesillerin yetişmesine katkıda bulunacaktır.
KAYNAKLAR
1. Çocuk Enfeksiyon Hastalıkları Derneği Aşı Çalışma Grubu, Aşı Takvimi,
2009, Çocuk Enf Derg 2008; 2 (Özel Sayı 2): 101-6
2. 06.09.2011 tarihli Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
B.10.1.HSK.013.00.00/131.99/944 sayılı Hepatit A aşısının çocukluk
dönemi aşı takvimine eklenmesi ile ilgili yazısı.
3. İstanbul’da Sağlık Dergisi. “Sağlık Hizmetlerinde İstanbul’da Gelinen
Nokta”, 2010; 22-25 www.istanbulsaglik.gov.tr (Son ziyaret tarihi:
11/07/2012)
4. Aktürk Y, Ceyhun AG, Ekıner AS, Kurtay G. Gebe kadınların ve yeni
doğum yapmış annelerin çocukluk çağı aşıları hakkındaki bilgi düzeyi.
VI. Ulusal Aile Hekimliği Kongresi Kongre Kitabı. Bursa; 2004. p.107.
5. Özmert Elif N., Dünyada ve Türkiyede Aşılama Takvimindeki Gelişmeler.
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Dergisi 2008;51:168-17
6. Sağlık Profesyonelleri” www.asidanisma.com (Son ziyaret tarihi:
25.06.2012)
7. Vesikari T, Clark HF, Offit PA, ve ark. Effects of the potency and composition of the multivalent human-bovine (WC3) reassortant rotavirus vaccine on efficacy, safety and immunogenicity in healthy infants. Vaccine
2006; 24: 4821-9.
8. Altun Ş. 6-14 Yaşa Arası Çocuklarda Aşılanma Oranı ve Ailelerin Özel
aşılarla İlgili Bilgi Düzeyi (Uzmanlık Tezi). İstanbul: Dr. Sadi Konuk
Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2008.
9. İncili H.D.Çocuk Polikiniklerimize Başvuran Çocukların Annelerinin
Aşılar ile İlgili Bilgi Düzeyleri. (Uzmanlık Tezi). İstanbul: Dr. Sadi Konuk
Eğitim ve Araştırma Hastanesi; 2009.
10. Goossens LM, Standaert B, Hartwig M, ve ark. The cost-utility of rotavirus vaccination with Rotarix (RIX4414) in the Netherlands. Vaccine
2008; 26: 1118-27.
11. Vesikari T, Karvonen A, Allen S, ve ark. Serotype-specific efficacy of the
pentavalent rotavirus vaccine against hospitalizations and emergency
department visits up to three years: the Finnish Extension Study. 48th
Annual ICAAC/IDSA 46th Annual Meeting, Washington, D.C. October
2008
12. Kanra G, Tezcan S, Badur S, Turkish National Study Team. Varicella
seroprevalence in a randomsample of the Turkish population. Vaccine
2002; 20: 1425-1428
13. Kurugöl Z. Suçiçeği Aşısı Ülkemiz Rutin Aşı Takvimine Alınmalı mı?.
Klinik Gelişim dergisi 2012; 25: 32-35
14. Chaves SS, Zhang J, Civen R, Watson BM, Carbajal T, Perella D, ve
ark. Varicella Disease among Vaccinated Persons; Clinical and Epidemiological Characteristics, 1997-2005. JID 2008; 197(Suppl 2): 127-131
15. Alp H, Altınkaynak S, Ertekin V, Kılıçarslan B, Giraksin A. seroepidemiology of varicella-zoster virus infection in a cosmopolitan city (Erzurum) in
the eastern Turkey. Health Policy 2005; 72: 119-124
16. Barzaga B.N. Hepatitis A shifting epidemiology in South-east Asia and
China. Vaccine 205 2000; 18: 61–64.
17. Green M.S., Aharonowitz G., Shohat T., Levine R., Anis E., Slater P.E.
The changing epidemiology of viral hepatitis A in Israel. Isr Med Assoc
J 2001; 3: 347-351.
18. Kurugöl Z., Aslan A. Hepatit A Aşısı Ülkemiz Rutin Aşı Takvimine
Alınmalı mı? Klinik Gelişim dergisi 2012; 25: 30-31
19. Ceyhan M., Yildirim I., Kurt N., Uysal G., Dikici B., Ecevit C. Ve ark. Differences in hepatitis A seroprevalence among geographical regions in
Turkey: a need for regional vaccination recommendations. J Viral Hepat
2008; 15: 69–72.
20. Kanra G., Tezcan S., Badur S. Turkish National Study Team. Hepatitis
A seroprevalence in a random sample of the Turkish population by simultaneous EPI cluster and comparison with surveys in Turkey. Turk J
Pediatr. 2002; 44: 204-10.
21. Vancelik S., Guraksin A., Alp H. Hepatitis seroepidemiology in Eastern
Turkey. East Afr Med J. 2006; 83: 86-90.
22. Cesur S., Akın K., Doğaroğlu I., Birengel S., Balık I. Hepatitis A and
hepatitis E seroprevalence in adults in Ankara area. Mikrobiol Bul 2002;
36: 79-83.
23. Tosun S., Ertan P., Kasırga E., Atman U. Changes in seroprevalans of
Hepatitis A in children and adolescents in Manisa, Turkey. Pediatr Int.
2004;46: 669-72.
24. Erdoğan M.S., Otkun M., Tatman-Otkun M., Akata F., Türe M. The epidemiology of hepatitis a virus infection in children, in Edirne, Turkey.Eur
J Epidemiol. 2004; 19: 267-73.
21
25. Kaya D., Guler E., Ekerbicer H.C., Dilber C ve ark. Hepatitis A seroprevalenceand its relationship with environmental factors in children of
different age groups in Kahramanmaras, Eastern Mediterranean region
of Turkey. J Viral Hepat. 2007; 14: 830-4.
26. Derya A., Necmi A., Emre A., Akgün Y. Decline of maternal hepatitis a
antibodies during the first 2 years of life in infants born in Turkey. Am J
Trop Med Hyg. 2005; 73: 457-9.
27. Kurugol Z., Aslan A., Turkoglu E., Koturoglu G. Changing epidemiology
of hepatitis A infection in Izmir, Turkey. Vaccine. 2011; 29: 6259– 6261.
22
28. 13.12.2011 tarihli Sağlık Bakanlığı Temel Sağlık Hizmetleri Genel
Müdürlüğü 3.000.000 doz Pediatrik Tip Hepatit A Aşısı alımı http://www.
ihale.gen.tr/yilan.php?foy=00878474 (Son ziyaret tarihi:08/06/2012)
29. 31.12.2012 tarihli Sağlık Bakanlığı Türkiye Halk Sağlığı Kurumu
99858683/900/1534 sayılı Suçiçeği aşısının çocukluk dönemi aşı
takvimine eklenmesi ile ilgili yazısı.
Henoch Schoenlein Nefritli Erkek Çocukta Pulse
Metil Prednizolon Tedavisi İlişkili Posterior Reversibl
Ensefalopati Sendromu
Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome Associated
with Pulse Methyl Prednisolone Treatment in a Boy with
Henoch Schoenlein Nephritis
Derya Özmen1, Alper Soylu1, Uluç Yiş1, Handan Güleryüz2, Sülen Sarıoğlu3
1
2
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir
3
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, Patoloji Anabilim Dalı, İzmir
Özet
Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES), değişen derecelerde inflamasyon, hipertansiyon, immünosupresyon ve nefropati birlikteliğinde görülebilen bir komplikasyondur. PRES çocuk hastalarda, özellikle kritik bakım gerektiren böbrek hastalıkları olan
çocuklarda sıklıkla bildirilmiştir. İki ana risk faktörü hipertansiyon ve kalsinörin inhibitörleri ile tedavidir. Bununla birlikte steroid tedavisi
ile ilişkili PRES vakaları da bildirilmiştir. Burada Henoch Schoenlein nefriti olan ve pulse metil prednizolon tedavisi sırasında PRES
gelişen bir çocuk olgu sunulmuştur.
Anahtar kelimeler: Henoch Schoenlein nefriti, hipertansiyon, metil prednizolon, posterior reversibl ensefalopati sendromu
Abstract
Posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is a complication of a unique set of conditions comprising of inflammation,
hypertension, immunosupression and nephropathy in different degrees. PRES has been frequently reported in children, especially
in those with renal disease requaring critical care. Two main risk factors are hypertension and treatment with calcineurin inhibitors.
However, PRES cases associated with steroid treatment have also been reported. The authors report a boy with Henoch Schoenlein
nephritis who developed PRES during treatment with pulse methyl prednisolone treatment.
Key words: Henoch Schoenlein nephritis, hypertension, methyl prednisolone, posterior reversible encephalopathy syndrome
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Dr. Alper Soylu, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Nefroloji Bilim Dalı,
35340 Balçova, İzmir Tel: 0 232 4126197 e-posta: [email protected]
23
Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi 2013; 1 (2): 23-25/ Journal of Pediatrics Speciality Academy 2013; 1 (2): 23-25
Giriş
Posterior reversibl ensefalopati sendromu (PRES) veya reversibl posterior ensefalopati sendromu (RPLS) çeşitli hastalık
ve ilaçlarla ilişkili bir nörolojik komplikasyondur. İki ana risk faktörü hipertansiyon ve kalsinörin inhibitörleri ile tedavidir1. Nedenleri
arasında romatolojik hastalıklar ve bu hastalıkların tedavisinde
kullanılan ilaçlar da bulunmaktadır. Burada Henoch Schoenlein
nefriti olan ve pulse metil prednizolon (PMP) tedavisi sırasında
PRES gelişen bir olgu sunulmuştur.
Olgu Sunumu
On iki yaşında erkek hasta makroskobik hematüri ve kusma
yakınmaları ile getirildi. Öyküsünden bir ay önce karın ağrısı ve
bacaklarında döküntü nedeni ile bir sağlık kurumunda Henoch
Schoenlein purpura tanısı aldığı, azotemi ve proteinüri saptandığı, izlemde bulguların spontan gerilemesi üzerine biyopsi yapılmadan takip edilmesinin planlandığı öğrenildi. Fizik muayenesinde kan basıncı dahil vital bulguları normal sınırlar içinde idi. Her
iki ayak sırtı, ayak bileği ve pretibial bölgelerde purpurik döküntüler belirlendi. Bunun dışında bir özellik saptanmadı.
Laboratuvar tetkiklerinden idrar sedimentinde bol dismorfik
eritrosit, çok sayıda lökosit ve lökosit silendiri görüldü; idrar kültüründe üreme olmadı. Hemoglobin 10,5 g/dL, beyaz küre 8700/
mL, trombositler 333,000/mL, C-reaktif protein 0,4 mg/L, kan üre
azotu 48 mg7dL, kreatinin 3,66 mg/dL, albumin 2,8 g/dL, kalsiyum 8,3 mg/dL, fosfor 6,6 mg/dL, potasyum 4 mmol/L, bikarbonat
22,9 mmol/L bulundu. Kreatin klirensi 25 mL/dk/1.73m2 ölçüldü;
nefrotik düzeyde proteinürisi (98 mg/m2/saat) saptandı. ANA ve
ANCA negatif, C3-C4 ve serum IgA düzeyleri normal bulundu.
Hastaya Henoch Schoenlein nefriti nedeni ile perkütan böbrek biyopsisi uygulandı ve şiddetli endokapiller proliferasyon ile birlikte
kresentik IgA nefriti olarak rapor edildi. Bunun üzerine kresentik
glomerülonefrit tedavi protokolüne göre 30 mg/kg/gün pulse metil
prednizolon tedavisine başlandı2.
Tedavinin üçüncü gününde birkaç saat süre ile kan basıncı
yüksekliği gelişen hastanın iki kez jeneralize tonik-klonik konvülziyonu oldu. Konvülziyonlar fenitoin ile kontrol altına alındı. Bu
sırada yapılan tetkiklerinde hiperglisemi (155 mg/dL) ve hipokalemi (2,9 mmol/L) saptandı; serum kreatinin düzeyi gerilemişti
(1,1 mg/dL). Kranial bilgisayarlı tomografi normal olarak rapor
edildi. Bunun üzerine yapılan kranial MR görüntülemede PRES
ile uyumlu bulgular tanımlandı (Resim 1a,b).
Antihipertansif tedavi ile kan basıncı kontrol altına alınan hastanın immunsupressif tedavisine protokole uygun olarak devam
1a
24
1b
edildi. Bir ay sonra tekrarlanan tetkiklerinde serum kreatinin 0.69
mg/dL, albumin 3,4 g/dL ve idrar protein/kreatinin oranı 0,95 mg/
mgbulundu; kranial MRG’de daha önce tanımlanan bulguların tamamen gerilediği gözlendi.
Tartışma
PRES başağrısı, nöbetler, bilinç bozukluğu ve kortikal körlük
ile karakterize bir nörolojik tablodur3. 1960’lı yıllardan bu yana
maliyn hipertansiyon ve preeklempsinin bir komplikasyonu olarak bilinmekle birlikte, tipik MRG bulguları (vazojenik ödemi düşündüren yaygın subkortikal beyaz cevher hiperintensiteleri) çok
daha sonra tanımlanmıştır4,5. PRES romatolojik hastalıklar içerisinde en çok sistemik lupus eritematozus ile ilişkilendirilmiştir6.
PRES gelişimi bildirilen diğer otoimmun hastalıklar arasında sistemik skleroz, Behçet hastalığı, Hashimato ensefalopatisi, Wegener granulomatozu ve poliarteritis nodoza tanımlanmıştır3,6.
PRES ile en çok ilişkilendirilen ilaç siklosporindir7. Bununla
birlikte, PRES gelişen hastalar sıklıkla altta yatan hastalık için
steroid kullanmaktadırlar (otoimmun hastalık, malignansi, nefrotik sendrom, post-transplant). Steroid kullanımı PRES gelişen
böbrek hastalarında sık bir tetikleyici olaydır. Steroidlerin neden
olduğu veya alevlendirdiği hipertansiyon suçlanmakla birlikte,
doğrudan ilaç etkisi dışlanamaz8.
PRES’e yol açtığı düşünülen tüm durumların ortak özelliği inflamatuar ortamdaki ani bir değişiklik ve/veya değişen derecede
hipertansiyon varlığıdır. Günümüzde PRES serebral otoregülasyonun kaybı ve endoteliopatiye bağlı olarak serebral dolaşımın
belirli bölgelerini etkileyen vazojenik ödem olarak tanımlanmaktadır8. Bu hastaların uzun dönem izlemi, PRES’in predispozan
faktörlerin kendine özgü bir karışımından kaynaklandığını, sebep
olduğu düşünülen aynı olaylara tekrar maruz kalınması durumunda tekrarlamadığını göstermiştir9. Bununla birlikte, nefrotik
sendromlu hastalar arasında siklosporin tedavisine yeniden dönülmesi ile tekrarlayan PRES vakaları bildirilmiştir10.
Sonuç
PRES tanısı predispozan faktörlerin varlığında karakteristik
klinik ve radyografik bulgular ile konulur. Hastamızda olduğu gibi
akut böbrek hasarı, metil prednizolon tedavisi ve hipertansiyon
predispozan faktörler arasındadır. Yüksek doz metil prednizolon
tedavisi sırasında hiperglisemi, hipokalemi ve hipertansiyon gibi
yan etkiler görülebileceği akılda tutulmalı, PRES gelişme olasılığı
nedeni ile kan basıncı yüksekliklerine erken müdahale edilmelidir.
Resim 1: Kranial MR görüntülemede posterior
fossada serebellum sağ hemisferde (1a) ve
supratentorial kesitlerde bilateral periventriküler frontoparietal kortikosubkortikal (1b) T2
sinyali yüksek fokal lezyonlar.
Özmen ark. / Henoch Schoenlein Nefritli Erkek Çocukta Pulse Metil Prednizolon Tedavisi İlişkili Posterior Reversibl Ensefalopati Sendromu
KAYNAKLAR
1. Soylu A, Kavukçu S, Türkmen M, Akbaş Y. Posterior leukoencephalopathy syndrome in poststreptococcal acute glomerulonephritis. Pediatr
Nephrol 2001;16:601-3.
6. Min L, Zwerling J, Ocava LC, Chen IH, Putterman C. Reversible posterior leukoencephalopathy in connective tissue diseases. Semin Arthritis
Rheum. 2006;35:388–95.
2. Bagga A. Crescentic glomerulonephritis. In: Pediatric Nephrology (6th
edn). Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N (eds). Springer
Verlag, Berlin 2009, pp814-28.
7. Gijtenbeek JM, van den Bent MJ, Vecht CJ. Cyclosporine neurotoxicity:
a review. J Neurol. 1999;246:339-46.
3. Bagga A.Crescentic glomerulonephritis. Pediatric Nephrology. In:
Avner ED, Harmon WE, Niaudet P, Yoshikawa N. Berlin:Springer
Varlag;2009.p.814-828.
4. Duncan R, Hadley D, Bone I, Symonds EM, Worthington BS, Rubin PC.
Blindness in eclampsia: CT and MR imaging. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1989;52:899–902.
5. Hauser RA, Lacey DM, Knight MR. Hypertensive encephalopathy. Magnetic resonance imaging demonstration of reversible cortical and white
matter lesions. Arch Neurol 1988;45:1078–83.
8. Kumar S, Rajam L. Posterior reversible encephalopathy
syndrome(PRES/RPLS) during pulse steroid therapyin macrophage activation syndrome. Ind J Pediatr 2011;78:1002–4.
9. Roth C, Ferbert A. Posterior reversible encephalopathy syndrome long-term follow-up. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:773–7.
10. Sakai N, Kawasaki Y, Imaizumi T et al. Two patients with focal segmental glomerulosclerosis complicated by cyclosporine-induced reversible
posterior leukoencephalopathy syndrome. Clin Nephrol 2010;73:482-6.
25
Asi̇ klovi̇ r İle Tedavi̇ Edi̇ len Bi̇ r Neonatal Vari̇ sella Olgusu
Esra Bilici, Serdar Beken, Banu Aydın, Dilek Dilli, Ayşegül Zenciroğlu, Nurullah Okumuş
Dr.Sami Ulus Kadın Doğum Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Yenidoğan Kliniği, Ankara
Özet
Suçiçeği (varisella), varicella-zoster virüsunun primer enfeksiyonu sonucu oluşan çok bulaşıcı, polimorfik döküntü ile karakterize
bir hastalıktır. Çocukluk çağında sık görülmesi ve genellikle hafif seyirli olmasına rağmen, yenidoğan döneminde nadirdir ve ciddi
komplikasyonlara neden olabilir. Suçiçeği yenidoğan döneminde üç farklı tip hastalık şeklinde karşımıza çıkar; konjenital varisella
sendromu, perinatal varisella ve neonatal varisella. Postnatal 10-14. günden sonra geçirilen enfeksiyonlar neonatal varisella olarak
adlandırılır. Normal sağlıklı bireylerde suçiçeği kendini sınırlayan bir hastalık olmakla birlikte, immün yetmezlikli bireylerde antiviral
tedavi verilmesi yaşam kurtarıcı olabilir. Bu yazıda, döküntü yakınmasıyla getirilen, ev içi temas öyküsü nedeniyle neonatal varisella
tanısı alan ve asiklovir ile başarılı bir şekilde tedavi edilen 18 günlük kız hasta nadir görülmesinden dolayı sunuldu.
Anahtar Kelimeler: Neonatal varisella, varicella-zoster, asiklovir
Abstract
Chickenpox (varicella) is a highly contagious illness caused by the varicella-zoster virus and characterized by polymorphic skin
rashes. Although varicella is a mild and common illness of childhood, it is rare in the neonatal period and may result in serious
complications. There are three clinical types of varicella; congenital varicella syndrome, perinatal varicella and neonatal varicella. If
infection occurs after 10-14 days of life, this lead to neonatal varicella. Varicella is a self-limited disease in otherwise healthy children,
but antiviral treatment may be life-saving in immunocompromised individuals. In this paper, a 18-day-old newborn, admitted with
skin rash, diagnosed as neonatal varicella infection because of history of household contact and treated by acyclovir successfully is
presented due to its rarity.
Key words: Neonatal varicella, varicella-zoster, acyclovir
Giriş
Suçiçeği (varisella) varicella zoster virüsunun (VZV)
primer enfeksiyonu sonucu oluşan polimorfik veziküler
döküntülerle karakterize, hafif seyirli ancak immün yetmezlikli bireylerde ciddi komplikasyonlar ve ölüme neden
olabilen, aşılamanın rutin olmadığı ülkelerde beş yaşından küçük çocukların %95’inden fazlasını enfekte eden
bulaşıcı bir hastalıktır. Suçiçeği enfeksiyonunda komplikasyon gelişme riski yaş ile değişiklik göstermektedir.
Adolesanlarda, yetişkinlerde, bir yaşından küçük çocuklarda ve altta yatan hastalığı olan bireylerde komplikasyon oranı yüksektir1.
Seronegatif yetişkinlerde gebelik döneminde geçirilen suçiçeği hem anne hem de fetüste ciddi sorunlara yol
açabilir. Suçiçeği pnömonisi gebe olmayan yetişkinlerde
olduğu gibi gebelerde de (özellikle 3. trimesterde) önemli
bir morbidite ve mortalite nedenidir. Gebeliğin ilk 20 haftasında geçirilen enfeksiyonlarda spontan düşük, konjenital varisella sendromu, prematüre doğum ve fetal ölüm
riski yüksektir. Doğumdan 5 gün önce veya 2 gün sonraki
perinatal dönemde geçirilen, %30 mortalite ile seyreden
enfeksiyonlar perinatal varisellaya neden olur. Neonatal
varisella olarak adlandırılan postnatal 10-14. günden
sonra görülen enfeksiyonlar daha hafif seyirlidir2.
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Uzm. Dr. Serdar Beken, 87. sokak 26/6 Emek, Ankara, Türkiye
Tel: 0 532 6713196 E-posta: [email protected]
26
Bilici ve ark. / Asi̇ klovi̇ r İle Tedavi̇ Edi̇ len Bi̇ r Neonatal Vari̇ sella Olgusu
Bu makalede, döküntü ve burun tıkanıklığı yakınmasıyla getirilen, aile içi temas öyküsü olması nedeniyle neonatal varisella
tanısı alan ve asiklovir ile başarılı bir şekilde tedavi edilen 18 günlük bir kız hasta sunulmaktadır.
Olgu
Yirmisekiz yaşındaki annenin 8. gebeliğinden 4. yaşayan olarak sezaryen ile 36 haftalık 2730gr olarak doğan 18 günlük kız
bebek döküntü ve burun tıkanıklığı yakınmasıyla yenidoğan polikliniğine getirildi. Öyküden, bebekteki döküntülerin iki gün önce
başladığı, 5 yaşındaki kardeşinin yaklaşık 20 gün önce, ardından
3 yaşındaki kardeşinin 4 gün önce suçiçeği enfeksiyonu geçirdiği, annede gebelik dönemi ve sonrasında döküntü olmadığı öğrenildi.
Fizik muayenede vücut sıcaklığı 36.4°C, vücut ağırlığı 3600
gram (50-75p), boy 50 cm (3-10p) ve baş çevresi 34 cm (25-50p)
idi. Tüm vücutta az sayıda (<20) ve dağınık veziküler lezyonlar
mevcut olup diğer sistem muayeneleri normaldi (Şekil 1). Laboratuvar incelemelerinde; hemoglobin 13.2 gr/dl, lökosit sayısı 9900/
mm3, serum C-reaktif protein: 1,36 mg/L idi. Periferik kan yaymasında %26 nötrofil, %64 lenfosit, %2 eozinofil, %4 monosit ve %2
bazofil saptandı. Deri sürüntü, idrar ve kan kültürlerinde üreme
olmadı. ELİSA yöntemi ile çalışılan serolojik incelemelerde; bebekte VZV IgM: (-) ve VZV IgG: 11,9 mIU/ml (<9 mIU/ml: seronegatif; >11 mIU/ml: seropozitif; 9-11 mIU/ml: ara değer), annede
ise VZV IgM: (-) ve VZV IgG: 21,39 mIU/ml idi.
Ev içi temas öyküsü olan, klinik ve laboratuvar bulguları ile
neonatal varisella tanısı konulan bebeğe gebelik yaşı 28 haftadan büyük olması ve annenin bağışık olması nedeniyle VZIG/
IVIG yapılmadı. Hastaya 10 mg/kg/doz olacak şekilde, günlük
üç dozda, intravenöz infüzyon şeklinde asiklovir başlandı ve 5
gün süreyle uygulandı. Tedavinin ilk 48 saatinde tüm lezyonları
kurutlanan, yeni döküntüsü çıkmayan ve izlemde komplikasyon
gelişmeyen hasta önerilerle taburcu edildi.
Tartışma
Varicella-zoster virusu herpes virus ailesinden çift sarmallı,
nörotropik bir DNA virüsüdür. Primer, latent ve rekürren enfeksiyonlar şeklinde ortaya çıkabilir. Virus, primer enfeksiyon olarak
varisellaya, duyu sinir ganglionlarında latent kalarak ileri dönemde reaktivasyonla da herpes zoster’e (zona) neden olur. Bilinen
en bulaşıcı hastalıklardan biri olan suçiçeği, enfekte kişilerden
damlacık yoluyla veya aktif enfeksiyon geçiren bir kişiye direkt
temas yolu ile bulaşır3. Hastalığın sınırlandırılmasında konağın
immun cevabı önemlidir. Gebelikte geçirilen suçiçeği enfeksiyonunda fetusun etkilenme riski %25 olup, nadiren konjenital va-
Şekil 1. Olgunun veziküler deri döküntülerinin görünümü.
risella sendromu veya neonatal varisella gelişebilir. Konjenital
varisella sendromu ekstremite hipoplazisi, skatrizan döküntü,
mikrosefali, kortikal atrofi, hidronefroz, otonomik disfonksiyon ile
karakterize multisistemik bir hastalıktır4. Doğumdan 5 gün önce
veya 2 gün sonraki dönemde geçirilen enfeksiyonlar perinatal
varisellaya neden olur. Perinatal varisellada bebekte postnatal
1. hafta sonunda veya 2. hafta başında suçiçeği bulguları görülmektedir1. Hastalığın bu tipinde annede antikor oluşup plasenta
yoluyla geçecek kadar süre bulunmadığı ve bebekte yüksek virüs
yükü olduğu için hastalık daha ağır seyretmekte, mortalite oranı
%30’lara ulaşmaktadır5.
Döküntülerin postnatal 10. gün özellikle de 14. günden sonra
ortaya çıktığı hastalarda enfeksiyon etkeninin postnatal kazanıldığı kabul edilir1,4. Bu enfeksiyonlar VZV’ye özgün maternal antikorların varlığı sayesinde daha hafif seyretmektedir. İki aydan
küçük bebeklerde vezikül sayısının 20’den az olması hafif hastalığı gösterir, prognoz daha iyidir. Ev içi temas sonrasında gelişen suçiçeği olgularında virüs yükünün fazla olması nedeniyle
hastalık daha ağır seyredebilir6,7. Bu makalede sunulan olguda
ev içi temas öyküsü mevcut olup döküntüler postnatal 16. günde
ortaya çıkmıştı. Hastada vezikül sayısı <20 idi.
Varicella-zoster IgM fetal dönemde ve postnatal ilk 15 günde konjenital veya perinatal kazanılmış enfeksiyonları gösterme
açısından oldukça değerli bir tanı yöntemidir2. Olgumuzda VZVIgM’nin negatif olması enfeksiyonun perinatal olmadığını, VZVIgG düzeyinin yüksek olması ise maternal antikor geçişini göstermektedir. Ancak, ev içi uzun süreli temas öyküsü ve maternal
antikor seviyesinin düşük olması nedeniyle postnatal enfeksiyon
geliştiği, anneden geçen antikorlara bağlı hastalığın hafif seyrettiği düşünüldü.
Neonatal antikor titresini etkileyen en iyi belirteçin maternal
titre olduğu gösterilmiştir. Çeşitli çalışmalarda gebelik yaşı ve
doğum ağırlığının antikor titrelerini bağımsız olarak doğru orantılı etkilediği belirtilmektedir8. Olgumuzda antikor düzeyinin ara
değere yakın olması, bebeğin geç preterm olmasına (36 hafta)
ve transplasental antikor geçişinin yeterli olmamasına bağlandı.
Seropozitif anne bebeklerinde nadiren karşımıza çıkan aktif varisella enfeksiyonu, hastamızda antikor koruyuculuğunun azalmış olması ve postnatal aile içi yoğun temasın önemine işaret
etmektedir.
Neonatal dönemde varisella tedavisinde ev içi ikincil vakalarda daha yoğun temas nedeni ile hastalığın daha ağır geçirilme riski göz önüne alınarak tedavi verilmesi önerilmektedir1,2.
Antiviral süspansiyon şeklinde tek ilaç olan asiklovir, ne kadar
erken kullanılmaya başlanırsa yanıt o kadar iyi olmaktadır. Yenidoğanlara 10-30 mg/kg/gün, üç dozda asiklovir uygulanmasının
mortalite ve morbiditeyi azalttığı gösterilmiştir9. Döküntüler başladıktan sonraki ilk 72 saatte tedavi başlandığında varisellanın
progresyonu önlenmekte, hastalığın süresi %25-30 oranında
hafiflemektedir2. Riskli hastalarda tedaviye 7-10 gün veya yeni
lezyon izlenmediği dönemden 48 saat sonrasına kadar devam
edilmesi önerilmektedir. Gözmen ve arkadaşlarının yaptığı bir
çalışmada, neonatal varisella ile izlenen yenidoğanlarda; 30mg/
kg/gün dozunda başlanan asiklovir tedavisinin mortalite ve morbiditenin azalttığı ve ilaca bağlı yan etkilerin izlenmemesi nedeni
27
güvenilir bir tedavi olduğu gösterilmiştir10. Bizim hastamızda da
tedavi sonrasında döküntüler ilk 48 saat içinde kurutlanmış ve
yeni lezyon çıkmamıştır. Hasta 5 günlük tedavinin ardından şifa
ile taburcu edilmiştir.
Suçiçeği, aşı ile önlenebilir bir hastalıktır. Oniki ay-12 yaş arası çocuklarda tek doz ve iki doz suçiçeği aşısından sonra serokonversiyon oranı bir hafta sonra %85.7, altı hafta sonra %99.4
olarak bildirilmiştir11. Ülkemizde suçiçeği aşısı 2013 yılında rutin
aşı programına girmiş olup 12. ayda tek doz olarak yapılması
planlanmaktadır.
Sonuç olarak, annede suçiçeği geçirme öyküsü yoksa yenidoğanları hastalığı geçirmekte olan kişilerden (özellikle aynı
evde yaşayanlardan) uzak tutmak ve seronegatif anne adaylarına suçiçeği aşısının gebelik öncesi uygulanması akılcı olacaktır.
Neonatal varisella gelişen hastalarda asiklovir tedavisi uygulanması klinik seyri olumlu etkilemektedir.
KAYNAKLAR
1. LaRussa SP, Marin M. Viral infections. In: Kliegman RM, Stanton BF, St
Geme III JW, Schor NF, Behrman RE editors. Nelson Textbook of Pediatrics. 19th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2011. p. 1104-10.
6. Kluthe M, Herrera A, Blanca H, Leung J, Bialek SR, Schmid DS. Neonatal vaccine-strain varicella-zoster virus infection 22 days after maternal
postpartum vaccination. Pediatr Infect Dis J 2012; 31(9):977-9.
2. Baley JE, Toltzis. Perinatal viral infections. In: Martin RJ, Fanaroff AA,
Walsh MC editors. Fanaroff and Martin Neonatal-Perinatal Medicine.
8th ed. Philadelphia: WB Saunders; 2006. p. 847-9.
7. Jackson C, Aitken C. Rash in a neonate. J Clin Virol 2011; 52(4):281-3.
3. Baba K, Yabuuchi H, Takahashi M, Ogra PL. Immunologic and epidemiologic aspects of varicella infection acquired during infancy and early
childhood. J Pediatr 1982; 100(6):881-5.
4. Harish R, Jamwal A, Dang K. Congenital varicella syndrome/vericella
zoster virus (VZV) fetopathy. Indian J Pediatr 2010; 77(1):92-3.
5. Sanchez MA, Bello-Munoz JC, Cebrecos I, Sanz TH, Martinez JS, Moratonas EC, Roura LC. The prevalence of congenital varicella syndrome
after a maternal infection, but before 20 weeks of pregnancy: a prospective cohort study. J Matern Fetal Neonatal Med 2011; 24(2):341-7.
28
8. Leineweber B, Grote V, Schaad UB, Heininger U. Transplacentally acquired immunoglobulin G antibodies against measles, mumps, rubella
and varicella-zoster virus in preterm and full term newborns. Pediatr Infect Dis J 2004; 23(4):361-3.
9. Huang YC, Lin TY, Lin YJ, Lien RI, Chou YH. Prophylaxis of intravenous
immunoglobulin and acyclovir in perinatal varicella. Eur J Pediatr 2001;
160(2):91-4.
10. Şükran Keskin Gözmen, Hurşit Apa, İlker Günay, Erhan Özbek, Ferah
Genel, Süleyman Nuri Bayram, İlker Devrim. Neonatal varisella deneyimlerimiz. İzmir Dr. Behçet Uz Çocuk Hast. Dergisi 2012; 2(3):154-160.
11. CDC. Prevention of Varicella Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR 2007;56 (No. RR-04).
Endemi̇ k Olmayan Bölgede Vi̇ seral Lei̇ shmani̇ si̇ s:
Olgu Sunumu
Esra Karabağ Yılmaz1, Neslihan Baranoğlu Him1, Eda Kepenekli1, Burcu Volkan1, Engin Tutar1,
Ahmet Koç1, Çiğdem Çelikel2, Ahmet Soysal1
1
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
2
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Anabilim Dalı, İstanbul
Özet
Leishmaniasis, tatarcık cinsi sinekler tarafından taşınan protozoonların sebep olduğu zoonotik bir hastalıktır. Viseral Leishmaniasis güney ve orta Anadolu’da endemiktir. İstanbul’da yaşayan 2 yaşında erkek hasta uzamış ateş, hepatosplenomegali ve pansitopeni ile başvurdu. Viral serolojisi ve kemik iliği incelemeleri normal saptandı. Endemik bölgelerde bulunma öyküsü olmamasına karşın
Viseral Leishmaniasis için serolojik test (Leishmania immun floresan antikor testi) istendi ve pozitif bulundu (1/160). Karaciğer biyopsi
materyalinde Leishmania amasigotları görüldü. Liposomal amfoterisin B tedavisi ile bulgu ve semptomları geriledi. Sonuç olarak, uzamış ateş, hepatosplenomegali ve pansitopeni ile başvuran bir hasta, endemik bölgede bulunmasa bile, VL yönünden incelenmelidir.
Anahtar Kelimeler: Leichmaniasis, visceral leichmaniasis, kala-azar, çocuklar
Abstract
Leishmaniasis is a zoonotic disease caused by protozoan parasites carried by sandflies. Visceral Leishmaniasis (VL) is endemic
in south and central Anatolia. A 2-year-old boy living in Istanbul presented with prolonged fever, hepatosplenomegaly and pancytopenia. Viral serology and bone marrow examination were normal. Although he has not been found in endemic regions before, serologic
test for VL (Leishmania immunefluorescence antibody test) was ordered and found to be positive (1/160). Liver biopsy revealed Leishmania amastigotes. He was given liposomal amphotericin B with improvement in signs and symptoms. In conclusion, in a patient
with prolonged fever, hepatosplenomegaly and pancytopenia, VL must be considered in differential diagnosis even if the patient does
not live in an endemic region.
Key words: Leichmaniasis. visceral leishmaniasis, kala-azar, children
Giriş
Viseral Leishmaniasis, kala-azar hastalığı, tropikal
bölgelerde ve Akdeniz ülkelerinde endemik olup tatarcık türü sineklerin leishmania türü protozonlara vektör
olarak görev yaptığı zoonotik bir hastalıktır. Leishmania
infantum ve leishmania donovani neden olmakla birlikte Akdeniz ülkelerinde daha çok İtalya, Fransa, Malta ve
Türkiye’de görülmektedir2. Ülkemizde Ege, Akdeniz ve İç
Anadolu bölgelerinde Viseral Leishmaniasis’ in endemik
olduğu bilinmektedir. Asemptomatik olabileceği gibi solukluk, ateş, hepatosplenomegali yapabilir. Laboratuar
bulguları içinde pansitopeni dikkat çeker ve diğer semptomlarla birlikte tanıda primer hematolojik hastalıklarla
(hemofagositik sendrom, lösemiler)karışabilir. Tedavide
beş değerlikli antimon bileşikleri ve lipozomal amfoterisin
B kullanılmaktadır1. Beş değerlikli antimon bileşiklerinin
yan etkilerinden dolayı liposomal amfoterisin B tedavide
ilk kullanılan ajan haline gelmiştir3-7.
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Dr. Esra Karabağ Yılmaz, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, Çocuk Hastalıkları Kliniği, İstanbul, Türkiye Tel.: +90 216 625 45 45 E-posta: [email protected]
29
Olgu sunumu
Giriş
Viseral Leishmaniasis (VL), kala-azar hastalığı, tropikal bölgelerde ve Akdeniz ülkelerinde endemik olup tatarcık türü sineklerin leishmania türü protozonlara vektör olarak görev yaptığı
zoonotik bir hastalıktır. Leishmania infantum ve leishmania donovani neden olmakla birlikte Akdeniz ülkelerinde daha çok İtalya, Fransa, Malta ve Türkiye’de görülmektedir2. Ülkemizde Ege,
Akdeniz ve İç Anadolu bölgelerinde VL’ in endemik olduğu bilinmektedir. Asemptomatik olabileceği gibi solukluk, yüksek ateş,
ileri derecede hepatosplenomegali yapabilir. Laboratuar bulguları içinde pansitopeni dikkat çeker ve diğer semptomlarla birlikte
tanıda primer hematolojik hastalıklarla karışabilir (hemofagositik
sendrom, lösemiler). Tedavide beş değerlikli antimon bileşikleri
ve lipozomal amfoterisin B kullanılmaktadır1. Beş değerlikli antimon bileşiklerinin yan etkilerinden dolayı liposomal amfoterisin B
tedavide ilk kullanılan ajan haline gelmiştir3-7.
Olgu sunumu
Yirmi üç aylık erkek hasta uzamış ateş ve pansitopeni nedeniyle başvurdu. Hikayesinde yaklaşık bir ay önce ateşinin başladığı, antibiyotik tedavisine rağmen ateşinin devam ettiği, incelemelerde pansitopeni saptanması üzerine sevk edildiği öğrenildi.
Doğduğundan beri hiç İstanbul dışına çıkmamış olan hastanın öz
ve soygeçmişinde özellik yok idi.
Fizik muayenesinde vücut ısısı 39 0C, soluk, hepatomegali
(kot kavsini 4 cm geçen), splenomegali (kot kavsini 4 cm geçen)
ve Traube kapalı, lenfadenopati saptanmayan hastanın diğer
sistem muayeneleri normaldi.
Laboratuar incelemelerinde idrar tetkiki, kan şekeri, serum
elektrolitleri ve böbrek fonksiyon testleri normal saptandı . Tam
kan sayımında hemoglobin 6,7 g/dl, lökosit 3000/mm³ (PNL %30,
lenfosit %66, monosit %4), trombosit 90.000/mm³ saptandı. Periferik yaymada atipik hücre ve blast saptanmadı. Biyokimyasal
analizde; total protein 6,4 g/dL, albumin 2,4 g/dL, ALT 225 IU/L
(normal:10-37 IU/L), AST 217 IU/L (normal:10-40 IU/L), CRP 11
mg/L(0-5mg/L), eritrosit sedimantasyon hızı 24 mm/saat (normal:
0-10 mm/saat), ferritin 464 ng/ml (normal:7-140 ng/ml), fibrinojen 2,9 g/L (normal: 2-4 g/L), trigliserit 194 mg/dL(normal: 30-200
mg/dL) bulundu. Pansitopeni, transaminaz düzeylerinde artış ve
uzamış ateş nedenlerine yönelik incelemelerde HbsAg, antiHIV,
antiHCV, EBV VCA IgM, EBV VCA IgG, CMV IgM, CMV IgG,
Gruber Widal ve Wright aglutinasyon testleri negatif saptandı.
Kemik iliği aspirasyonunda atipik hücre, amastigot ya da hemofagositik hücreler görülmedi. Kemik iliği kültüründe üreme olmadı. Pansitopeni ve hepatosplenomegali yapan diğer nedenlere
yönelik karaciğer biyopsisi yapıldı. Seyahat öyküsü olmayan ve
İstanbul’da yaşayan olguda, epidemiyolojik olarak uyumlu olmadığı halde ayırıcı tanıda Viseral Leishmaniasis (VL) düşünülerek
Leishmania immun floresan antikor testi (IFAT) IFAT 1/160 pozitif
bulundu. Karaciğer biyopsi materyalinde Leishmania amasigotları görüldü (şekil 1). Olguda fizik muayene ve laboratuar bulgularıyla VL tanısı konularak lipozomal amfoterisin B tedavisi 3 mg/
kg/gün, 10 gün süre ile kümülatif dozu 30 mg/kg olacak şekilde
uygulandı. Tedavinin üçüncü gününde ateşi gerileyen, karaciğer
30
ve dalak boyutlarında küçülme saptanan, pansitopenisi düzelen,
transaminazları ve albumin düzeyi normale dönen hasta taburcu
edildi. İzleminde relaps izlenmedi.
Tartışma
Viseral Leishmaniasis (VL), kemirgen ve köpekler tarafından taşınan ve tatarcık sineğinin ısırması ile insana bulaşan
bir zoonozdur. Ülkemizde Ege, Akdeniz ve İç Anadolu bölgelerinde VL`nin endemik olduğu bilinmektedir3. Olgumuz endemik
bölgede yaşamamakta olup, endemik bölgeden gelen bir kişiyle teması bulunmamaktadır. Kuluçka döneminin uzun olması ve
başlangıç bulgularının özgül olmaması nedeniyle çocuklarda tanı
koymak güçtür ve çoğunlukla tanıda gecikilmektedir. Ateş, solukluk, iştahsızlık en sık başvuru nedeni olup, fizik muayenede
belirgin splenomegali ve hepatomegali sık görülen bulgulardır1.
Olgumuzda ateş, hepatosplenomegali ve solukluk mevcut idi.
Hastalığın sık görülen laboratuar bulguları içinde, hastamızda
da görülen, pansitopeni ve hiperglobulinemi yer alır1. Tanı amastigotların kemik iliği, dalak veya lenf nodlarında gösterilmesiyle
veya serolojik olarak konulur. VL’de enzim immunassay (EIA),
indirekt fluoresan assay (IFAT) gibi serolojik testler, antileishmanial antikorların çok yüksek değerlerde olması nedeniyle tanı konulmasında çok yararlıdır1. Viseral Leishmaniasis hemafagositoz
dahil birçok hematolojik hastalığa ve benzer tablolara neden olabilir. Olgumuzda pansitopeni ve hepatosplenomegali hemofagasitozu düşündürmekte olup kemik iliği aspirasyonu ve karaciğer
biyopsisinde hemofagositoz saptanmamıştır. VL tedavisinde beş
değerli antimon bileşikleri (20 mg/kg/gün, 28 gün ) veya liposomal amfoterisin B ( 3 mg/kg/gün 10 gün) kullanılmaktadır1. Yan
etki profili göz önünde bulundurulduğunda liposomal amfoterisin
B tedavisinin beş değerlikli antimon bileşiklerine tercih edilebilirliği nedeniyle olgumuzda liposomal amfoterisin B tedavisi uygulanmıştır4,7. Olgumuz geç başvurmasına rağmen tanı konulup
tedavi başlanması ile tam iyileşme göstermiş olup, altı aylık izleminde relaps gözlenmemiştir.
Sonuç olarak tipik yakınma ve klinik bulguları olan, özellikle
de endemik bölgelerde yaşayan hastalarda VL öncelikli olarak
düşünülmeli, endemik bölgede yaşamasa bile pansitopeni ve hepatosplenomegali ile başvuran hastalarda VL ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır.
Şekil 1. Karaciğer biyopsi materyalinde amastigotların
görünümü
Yılmaz ve ark. / Endemi̇ k Olmayan Bölgede Vi̇ seral Lei̇ shmani̇ si̇ s: Olgu Sunumu
KAYNAKLAR
1. Melby PC. Leishmaniasis. Behrman RE, Kliegman RM, Jenson HB,
Stanton BF (eds). Nelson Textbook of Peditrics. 19th edition. Philadelphia: WB Saunders; 2011. p.1186-1190.
5. Dursun O, Erişir S, Yeşilipek A. Visceral Childhood Leishmaniasis In
Southern Turkey: Experience Of Twenty Years. Turk J Pediatr 2009; 51:
1-5.
2. Ozbel Y, Turgay N, Ozensoy S, et al. Epidemiology, diagnosis and control of leishmaniasis in the Mediterranean region. AnnTrop Med Parasitol 1995; 89 Suppl 1: 89-93.
6. Weatherall DJ. Leishmaniasis. In: Nathan DG, Oski FA (eds). Hematology of Infancy and Childhood. 4th ed. Philedelphia: W.B. Saunders
Company 1993. p. 1902
3. Ok UZ, Balcıoğlu IC, Taylan Özkan A, Özensoy S, Özbel Y. Leishmaniasis in Turkey. Acta Trop 2002; 84: 43-8.
7. Davidson RN, Di Martino L, Gradoni L, et al. Liposomal amphotericin
B (AmBisome) in Mediterranean visceral leishmaniasis: a multi-centre
trial. Q J Med 1994; 87: 75-81.
4. Syriopoulou V, Daikos GL, Theodoridou M, et al. Two doses of a lipid
formulation of amphotericin B for the treatment of Mediterranean visceral leishmaniasis. Clin Infect Dis 2003; 36:560-6.
8. Guerin PJ, Olliaro P, Sundar S, et al. Visceral leishmaniasis: current status of control, diagnosis, and treatment, and a proposed research and
development agenda. Lancet Infect Dis 2002; 2:494-501.
31
Tekrarlayan Bel Ağrısı ve Ayaklarda Güçsüzlük
Yakınması ile Başvuran Holmes-Adie Sendromu
Holmes-Adie Syndome Presenting with Recurrent Low
Back Pain and Leg Weakness
Yasemin Topçu1, Uluç Yiş1, İbrahım Öztura2, Özlem Akdoğan3, Erhan Bayram1,
Pakize Karaoğlu1, Semra Hız Kurul1
1
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Nöroloji Bilim Dalı, İzmir
2
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir
3
Mustafa Kemalpaşa Devlet Hastanesi, Nöroloji Bölümü, Bursa
Özet
On dört yaşında kız olgu tekrarlayan bel ağrısı ve bacaklarda güçsüzlük şikâyeti ile başvurdu. Sağ gözünde tonik pupillası olan
hastanın sağ alt ekstremitede derin tendon refleksleri alınamıyordu. Beyin ve omurilik manyetik rezonans görüntüleme incelemesi
ile yapısal anormallikler ekarte edildi. Derin tendon reflekslerinin olmaması ve pilokarpin uygulaması sonucu ortaya çıkan tonik pupil
cevabı ile olguya Holmes Adie sendromu tanısı kondu. Holmes Adie sendromlu olguların çoğunun asemptomatik olmasına veya otonom sistem anormallikleri bulunmasına karşın, tonik pupil ve arefleksi ile birlikte tekrarlayan bel ağrısı, bacaklarda güçlük şikâyeti ile
başvuran olguların ayırıcı tanısında Holmes Adie sendromu düşünülmelidir.
Anahtar kelimeler: Holmes Adie sendromu, tekrarlayan bel ağrısı, bacaklarda güçsüzlük, tonik pupil, arefleksi
Abstract
A fourteen year old girl presented with recurrent lower back pain and leg weakness. She also had a tonic pupil in the right eye and
deep tendon reflexes were absent in the right lower extremity. Magnetic resonance imaging of spine and brain ruled out a structural
abnormality. She was diagnosed as Holmes Addie syndrome based on absent tendon reflexes and tonic pupil responsive to pilocarpine administration. Although most of the patients with Holmes Adie syndrome are asymptomatic or present with autonomic system
abnormalities, we suggest that Holmes Adie syndrome should be included in the differential diagnosis of cases with recurrent lower
back pain and legs weakness associated with tonic pupil and areflexia.
Key words: Holmes Adie syndrome, recurrent low back pain, leg weakness, tonic pupil, areflexia
Giriş
Holmes Adie sendromu tonik pupil, pupillerde kolinerjik aşırı duyarlılık ve derin tendon reflekslerinin olmaması
ile karakterize bir hastalıktır1. Sıklıkla idiopatik olmakla
birlikte polinöropati, otoimmun, paraneoplastik, metabolik veya infeksiyöz hastalıkların bir parçası olabilmektedir2. Bu hastalık genellikle asemptomatik olmasına kar-
şın okuler ve otonomik disfonksiyon hastalığı komplike
edebilmektedir3. Bu yazıda tekrarlayan bel ağrısı ve bacaklarda güçsüzlük şikayeti ile başvuran ve Holmes-Adie
sendromu tanısı alan 14 yaşında bir kız olgu nadir görülmesi ve atipik bir prezentasyona sahip olması nedeniyle
sunulmuştur.
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Uzm. Dr. Yasemin TOPÇU, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Çocuk Nörolojisi Bilim Dalı 35340 Balçova, İzmir, Türkiye Tel: 0 505 493 40 70, e-mail: [email protected]
32
Topçu ve ark. / Tekrarlayan Bel Ağrısı ve Ayaklarda Güçsüzlük Yakınması ile Başvuran Holmes-Adie Sendromu
Olgu Özeti
On dört yaşında kız hasta ani başlayan bel ağrısı ve bacaklarını hareket ettirememe ile başvurdu. Sağ bacağındaki güçsüzlüğü daha belirgin olan hastanın başka bir şikâyeti ve ailesel hastalık öyküsü yoktu. Ani gelişen bel ağrısı ve bacaklarda güçsüzlük
şikâyetlerini içeren atağın altı ay öncede olduğu ve birkaç saat
içinde kendiliğinden tamamen gerilediği öğrenildi. Vücut ısısı, solunum sayısı, kalp hızı ve kan basıncı normal sınırlardaydı. Kas
gücü sağ bacakta 2/5 ve sol bacakta 4/5 idi. Lomber ve sakral
bölgeye sınırlı bel ağrısı mevcuttu. Patella ve Aşil refleksleri sağ
alt ekstremitede yoktu fakat sol alt ekstremitede normaldi. Her iki
üst ekstremitede biceps ve triceps refleksleri normal olarak alındı. Kas gücü üst ekstremitelerde normaldi. Olguda duyu kusuru, mesane ve bağırsak fonksiyon bozukluğu saptanmadı. Göz
muayenesinde sağ pupil midriyatikti ve ışık refleksi alınamadı
(Şekil 1). Ekstraoküler hareketler ve her iki gözün fundus muayenesi normal olarak saptandı. Diğer fizik muayene bulguları ise
normal sınırlardaydı.
Yapısal bir anormalliği ekarte etmek üzere yapılan beyin ve
omurilik manyetik rezonans görüntüleme incelemeleri normal bulundu. Sinir iletim çalışmaları, motor ve duyusal sinirlerin bileşik
kas aksiyon potansiyelleri normal olmasına rağmen H-refleksi
iki yanlı alınamadı. Göz kırpma refleksi normaldi. Sağ göze pilokarpin uygulaması ile pupilde güçlü kasılma gözlendi. Bel ağrısı
ve bacaklardaki güçsüzlük herhangi bir tedavi uygulanmaksızın
birkaç saat içinde tamamen geriledi. Pilokarpin uygulaması ile
ortaya çıkan tek taraflı tonik pupilla ile birlikte alt ekstremitelerde arefleksi saptanması ve H-reflekslerinin olmaması nedeniyle
olguya Holmes Adie sendromu tanısı kondu. Ortostatik hipotansiyon, fokal veya jeneralize hipohidroz veya diare gibi otonomik
fonksiyon bozuklukları olmayan hastanın total kan sayımı, serum
glukoz ve elektrolitleri, böbrek ve karaciğer fonksiyon testleri, sedimentasyon hızı, C-reaktif protein, antinükleer antikor, anti dsDNA, romatoid faktör, antigangliozid antikorlar ve antistreptolizin
O titresini de içeren laboratuvar incelemelerinde patolojik bir bulgu saptanmadı.
Tartışma
Holmes Adie sendromu genellikle iyi seyirli ve idiopatik bir
hastalıktır. Tonik pupilla, parasempatik silier ganglion hasarının
bir sonucudur. Dorsal kök gangliyonlarında da dejenerasyon
mevcuttur. Arefleksi, büyük iğcik afferentlerinin (Ia) veya bu liflerin motor nöronla monosinaptik bağlantılarının seçici bir disfonsiyonunun bir sonucu olup elektrofizyolojik olarak H refleks
Şekil 1: Oda ışığında değerlendirme ile sağ pupil çapında sola
göre genişlik
yokluğu ile karakterizedir. Nöronal dejenerasyonun nedeni bilinmemektedir. Bir enfeksiyon veya inflamatuvar hastalık sonucu
ortaya çıkmasını destekleyen görüşler, patolojik incelemelerde
inflamatuvar hücrelerin saptanmaması nedeniyle pek mümkün
gözükmemektedir4. Bizde hastamızın elektronöromiyografi incelemesinde H refleksini elde edemedik ve altta yatan etiyolojik bir
neden saptayamadık.
Holmes Adie sendromlu olguların çoğu asemptomatiktir. Hastalık bazen fotofobi ve astenopi gibi oküler problemler, ortostatik
hipotansiyon, hiperhidroz, ısıya intolerans, senkop, kronik öksürük ve migren gibi sistemik otonomik fonksiyon bozuklukları ile
karşımıza çıkabilmektedir3,5. Olgumuzda oküler ve otonom sistem fonksiyon bozukluğu bulguları yoktu. Akut bel ağrısı ve bacak güçsüzlüğü tablosunun yineleyen atakları ile başvuran ve
asimetrik arefleksi ile birlikte tek taraflı tonik pupilla, bel ağrısı ve
bacaklarda güçsüzlük saptanan hastada öncelikli olarak yapısal
kranial ve spinal patolojiler düşünüldü. Ancak, hastanın bilincinin tamamen normal olması, kranial ve spinal manyetik rezonans
görüntülemede herhangi bir patoloji saptanmaması ile travma,
tümör, miyelit, kord infarktı gibi bir yapısal ve enflamatuar hastalık tabloları dışlandı. Ayrıca öyküde akut intermitan porfiri gibi bir
metabolik bozukluk düşündürecek bulgular bulunmamaktaydı.
Benzer yakınmalarla gelen hastalarda hızlı seyirli Guillain Barre
sendromu ve enterovirüs enfeksiyonlarıda ayırıcı tanıda dikkate
alınmalıdır. Olgumuzda şikâyetlerin birkaç saat içinde spontan
iyileşmesi ve tekrarlama özelliği göstermesi ile başta hızlı seyirli
Guillan barre sendromu olmak üzere diğer inflamatuvar polinöropatilerde dışlandı.
Bu hastalığın başvuru bulguları arasında akut bel ağrısı ve
bacak güçsüzlüğü daha önceden tarif edilmemiştir. Ayrıca Holmes Adie sendromunda akut bel ağrısı ve bacak zayıflığının
mekanizmalarını açıklamakta güçtür. Literatürde Holmes Adie
sendromu ile ilişkilendirilmiş migren ve hemikrani olguları bildirilmiştir5,6. Migrendeki baş ağrısı ve aura nörovasküler hipotez
ile açıklanmaktadır. Migrende serebral vazokonstriksiyonu takip
eden vazodilatasyon her kardiyak vurudan sonra kan hacminin
artmasına neden olmaktadır. Artan pulsasyon damar duvarındaki gerilme reseptörleri tarafından algılanmakta ve perivasküler
trigeminal duyusal sinir aktivitesindeki artış baş ağrısını tetiklemektedir7. Hemikrani ve Holmes Adie sendromu olan hastalarda,
genikulat ganglionlarındaki lezyonların trigeminal duyusal sinir
aktivitesini bozabileceği ve baş ağrısına neden olabileceği ileri
sürülmektedir6. Benzer şekilde, dorsal kök gangliyonlarındaki dejenerasyonda lumbosakral bölgedeki duyusal fonksiyonları bozarak ağrıya neden olabilir. Bacak güçsüzlüğü, duyusal ve motor
sinirler arasındaki bağlantılardan kaynaklanan geçici alt motor
fonksiyon bozukluğunun sonucu olabilir. Hastamızda saptanan
sağ göz tutulumu, lumbosakral bölgeye lokalize ağrı, bacaklarda
güçsüzlük ve sağ alt ekstremitedeki arefleksi Holmes Adie sendromundaki multifokal tutulumu doğrulamaktadır.
Sonuç olarak, Holmes Adie sendromu birkaç saat içinde kendiliğinden gerileyen tekrarlayan bel ağrısı ve bacaklarda güçsüzlük şikayeti ile karşımıza çıkabilir. Holmes Adie sendromunda
lokalize ağrı ve güçsüzlüğün fizyopatolojik mekanizmalarının aydınlatılması için daha fazla olguya ihtiyaç vardır.
33
KAYNAKLAR
1. Martinelli P. Holmes-Adie syndrome. Lancet 2000; 356:1760-1761.
2. Kawasaki A. Disorders of pupillary function, accommodation, and lacrimation. In Miller N, Newman N, eds. Clinical neuro-ophthalmology,
Philadelphia: Lippincott; 2005. p.739- 805.
3. Ford P, Barnes P, Usmani O. Chronic cough and Holmes– Adie syndrome. Lancet 2007; 369: 342.
4. Ulrich J. Morphological basis of Adie’s syndrome. Eur Neurol. 1980; 19:
390-395.
34
5. Jacome DE. Status Migrainosus and Adie’s syndrome. Headache.
2002;42:793-795.
6. Rodrigues CL, de Andrade DC, Monteiro ML, Marchiori PE, et al. Holmes-Adie pupil in a patient with hemicrania: a spectrum of a multifocal
autonomic dysfunction? Arq Neuropsiquiatr. 2008;66:423-424.
7. Villalón CM, Centurión D, Valdivia LF, de Vries P, et al. Migraine: pathophysiology, pharmacology, treatment and future trends. Curr Vasc
Pharmacol. 2003;1:71-84.
Olgu Sunumu
On bir yaşında kız hasta kollarında ve bacaklarda uyuşma, karıncalanma, yaygın kas ağrısı, yürümede bozukluk
ve giderek yürüyememe yakınmaları başvurdu. Yakınmalarının son 3-4 gün içinde ortaya çıktığı ve bunun öncesinde
bir üst solunum yolu enfeksiyonu geçirdiği ifade edildi. Fizik muayenede baldır kaslarında hassasiyet ve kas gücünde
azalma (alt ekstremitede 3/5, üst ekstremitelerde 4/5) saptandı. Alt ekstremite derin tendon refleksleri alınamadı.
Beyin omurilik sıvısında (BOS) protein düzeyi 70 mg/dl (15-45), glukoz 75 mg/dl (60-80) bulundu; direk bakıda hücre
görülmedi. Elektromyografi (EMG) üst ve alt ekstremite sinirlerinde motor aksonal ağırlıklı polinöropati ile uyumlu olarak değerlendirildi. Fizik muayene, BOS bulguları ve EMG sonucu ile tanınız nedir?
Tanınız Nedi̇ r?
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence: Dr. Pınar EdemDokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı 35340 Balçova, İzmir, Türkiye e-posta: [email protected]
35
Özlem Üzüm, Suzan Yılmaz, Pınar Edem
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
Yanıt
Kol ve bacaklarda uyuşma ve yürüyememe; alt ve üst ekstremitelerde güç kaybı ve derin tendon reflekslerinin alınamaması; BOS incelemesinde albuminositolojik ayrışma ve EMG’de motor aksonal ağırlıklı polinöropati bulguları olan
hastaya Guillain Barre Sendromu (GBS) tanısı konuldu. Hastaya beş gün süreyle 0,4 g/kg/g intravenöz immunglobulin
(IVIG) tedavisi verildi.
GBS ilerleyici güçsüzlük ve derin tendon reflekslerinin azalması veya kaybı ile karakterize bir grup nöropatik durumu
içerir. Hastalığın sinir dokusunu hedef alan anormal bir immun yanıttan kaynaklandığı düşünülmektedir. Bu yanıt cerrahi, aşılamalar veya enfeksiyonlar ile tetiklenebilmektedir. Semptomlar tipik olarak dört hafta içerisinde tepe noktasına
ulaşır, plato yapar ve sonra geriler. Hastaların yarısından fazlasında şiddetli ağrı, üçte ikisinde ise otonomik semptomlar
(kardiyak aritmi, kan basıncı düzensizlikleri, üriner retansiyon gibi) görülür1. Semptomların ilerlemesi ile solunum ve vital
fonksiyonlar bozulabilir. Tanı klinik bulgular, BOS bulguları ve sinir iletim çalışmalarına dayanır. BOS incelemesinde protein seviyesinin artmasına karşın, hücre sayısı normaldir. Sinir ileti çalışmalarında iletim hızının yavaşlaması veya bloke
olması gösterilir. Hastalar multidisipliner destekleyici bakım ve hastalık modifiye edici tedavi için hastaneye yatırılmalıdır.
Destekleyici tedavi ağrı kontrolü için nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, karbamazepin veya gabapentin; solunumsal ve
otonomik komplikasyonların monitorizasyonu; venöz trombozun ve bası yaralarının oluşumunun önlenmesi; beslenme
ve sıvı-elektrolit dengesinin yakından takibi, sık aspirasyon ve fizik tedavi desteğini içerir2. Plazmaferez ve IVIG tedavilerinin kısa ve uzun dönem prognozu iyileştirdiği gösterilmiştir3. Kortikosteroidleri de içeren diğer tedavilerin yararı gösterilememiştir. GBS’de mortalite oranı yaklaşık %3’tür; persistan nörolojik problemler %20 hastada görülürken, bunların
yarısında ağır fonksiyon kaybı görülür1.
KAYNAKLAR
1. Walling AD, Dickson G. Guillain-Barré syndrome. Am Fam Physician 2013; 87:191-7.
2. Rosen BA. Guillain-Barré syndrome. Pediatr Rev 2012;33:164-70
3. Hughes RA, Swan AV, van Doorn PA. Intravenous immunoglobulin for Guillain-Barré syndrome. Cochrane Database Syst Rev
2012;7:CD002063.
36
Olgu Sunumu
6 yaşında erkek hasta prodüktif öksürük, ateş, solunum sıkıntısı yakınmaları ile çocuk acil servisine getirildi. Hastanın akciğer grafisi (Resim 1) ve toraks bilgisayarlı tomografisi (BT) (Resim 2) aşağıda görülmektedir.
Klinik bulgular, akciğer grafisi ve BT görüntüleri ile tanınız nedir?
Resim 1: Akciğer grafisi
Resim 2: Bilgisayarlı tomografi görüntüleri.
Tanınız Nedi̇ r?
Yazışma Adresi/Adress for Corrospendence:
PUADER Pediatri Uzmanlık Akademisi Dergisi, Akademi Yayınevi tarafından basılmıştır. Her hakkı saklıdır
Journal of the Academy of Pediatrics Expertise, published by Akademi Publishing. All Rights reserved.
37
Nevin Köremezli, Handan Güleryüz
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Çocuk Radyolojisi Bilim Dalı, İzmir
Yanıt
Akciğer grafisinde sağ akciğer üst zonda mediasten komşuluğunda içerisinde hava-sıvı seviyesi olan kalın duvarlı kistik yapı izlenmektedir (Resim 1). Bu bulgularla ayırıcı tanıda enfeksiyöz nedenler (kist hidatik, akciğer absesi) ya da konjenital kistik hastalıklar
(bronşial atrezi, konjenital adenomatoid malformasyon, bronkojenik kist, sekestrasyon gibi) düşünülmelidir. Toraks BT incelemesinde
(Resim 2a ve 2b) sağ akciğer üst lobda seviye içeren kistik oluşumun distalinde hava hapsi görülmesi bronşial atrezi tanısını ön plana
çıkarmaktadır. Koronal BT kesitinde bronş ile bağlantının gösterilmesi tanıyı doğrulamaktadır (Resim 2c).
Bronşial atrezi
Nadir bir anomali olan konjenital bronşial atrezi, proksimal segmental ya da subsegmental bronşun fokal tıkanıklığı ve santral hava
yolu ile bağlantısının olmaması sonucu ortaya çıkar. Distal yapıların gelişimi normaldir. Bronşial atrezi sıklıkla segmental bronşun ilk
çıkış bölgesini ya da ona yakın kısmını etkiler. Ancak lober ya da subsegmental bronş da etkilenebilir. Daha distaldeki bronş mukus ile
dolarak bir bronkosel halini alır. Bu bronş yolu ile havalanan bronşioller ve hava aralıkları kollateral hava yolu ile dolarak hava hapsine
uğrar. Bunun sonucunda dilate bronşun etrafında bölgesel bir havalanma artışı görünümü olur. Bazı vakalarda bronşial atrezi, postnatal travma ya da postinflamatuar değişiklikler sonucunda edinsel olarak da görülebilir. Üst lob bronşu daha fazla, orta ve alt lob bronşu
daha nadir etkilenir. Bu anomali %50 olguda insidental olarak saptanabilir. Yenidoğan döneminde bronşial atrezi su dansitesindedir.
Çocukluk çağında ise bu bölgeden sıvının uzaklaşması ile fokal hava hapsi görünümü oluşur. Kısa atretik segmentte mukus birikmesi
ve bronkosel görünümü, etkilenen akciğer kısmında havalanma azlığı oluşturur. Erişkinde ise soliter pulmoner nodül ve daha az sıklıkla konjenital lober amfizem şeklinde görülebilir. Klasik grafi bulgusu hilusa yakın ışınsal dallanan kısımları olan yuvarlak bir opasite
şeklindedir. Bronkosel hava-sıvı seviyesi içerebilir; distal akciğerde havalanma artışı görülür. BT bu tipik bulguları görüntülemede
oldukça faydalıdır1,2.
Resim 1: Ön arka akciğer grafisinde sağ akciğer üst zonda mediasten komşuluğunda içerisinde hava-sıvı
seviyesi olan kalın duvarlı kistik yapı.
a
b
c
Resim 2: Çok kesitli akciğer bilgisayarlı tomografi incelemesinde aksiyal (a), sagital (b) ve koronal
(c) görüntülerde kistik lezyon içerisindeki hava-sıvı seviyesi (Resim 2a’ da beyaz ok), distal üst lob
akciğerindeki hava hapsi alanları (Resim 2a ve 2b’de siyah oklar) görünümü. Koronal kesitte bronş ile olan
bağlantı görülmektedir (Resim 2c, beyaz ok).
KAYNAKLAR
1. Berrocal T, Madrid C, Novo S, et al. Congenital Anomalies of the Tracheobronchial Tree, Lung, and Mediastinum: Embryology, Radiology, and Pathology. Radiographics 2003;24:17-25.
2. Caffey’s Pediatric X-ray Diagnosis: an Integrated Imaging Approach, 9th ed. Mosby Year Book Publishers; 2004. p.752-761.
38

PEDİATRİ UZMANLIK AKADEMİSİ DERGİSİ Journal of Pediatrics

Transkript

Benzer belgeler

Hac ve Umre Ziyaretine Gidecek Kişilere Konjuge Meningokok Aşısı

hastalık kapıya gelmeden önlemini almak için gecikmeden aşı olunuz

BIO-VAC LA SOTA

BIO-VAC LS-H120

Impfungen - Sicherer Schutz vor Infektionskrankheiten für Kinder

Situationsbericht vom 26

Aufklärungsinformation zur Varizellen

Aşı durumu konusunda doktor belgesi

fluad aşı