SEMPTOM YÖNET‹M‹ - Prof Dr. Adnan Aydıner

Yorumlar

Transkript

SEMPTOM YÖNET‹M‹ - Prof Dr. Adnan Aydıner
Onkoloji Hemflireli¤inde
Kan›ta Dayal› Semptom Yönetimi
© 2007 3P-Pharma Publication Planning
ISBN: 978-9944-318-32-7
Editör:
Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz Can
‹stanbul Üniversitesi, Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu
‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi
Redaksiyon:
Hande Ölçero¤lu
Grafik Tasar›m:
Serpil Atm›fl
Grafik Uygulama:
Bar›fl Oylum
Bu kitab›n Türkiye’de yay›n haklar› 3P-Pharma Publication Planning, Mavi ‹letiflim Dan›flmanl›k Tic. A.fi.’ye aittir.
5848 ve 2936 say›l› Fikir ve Sanat Eserleri yasas› gere¤i bu kitab›n herhangi bir bölümü, içinde yer alan
herhangi bir resim, yaz› veya grafik Mavi ‹letiflim Dan›flmanl›k Tic. A.fi.’nin izni olmadan bas›lamaz, ço¤alt›lamaz,
mikrofilme çekilemez, dolayl› dahi olsa kullan›lamaz, teksir, fotokopi veya baflka bir teknikle ço¤alt›lamaz,
bilgisayarda ve/veya dizgi makinelerinde ifllenebilecek bir ortama aktar›lamaz.
www.pharmapublication.com
Adres: Meriç Cad. Kamelya Çarfl› No: 14 Ataflehir-Kad›köy / ‹STANBUL
Tel: 0216 456 40 00 / Fax: 0216 456 39 95
e-posta: [email protected]
3P-Pharma Publication Planning, Mavi ‹letiflim Dan›flmanl›k A.fi’nin medikal yay›nc›l›k servisidir.
Novartis Onkoloji’nin karflılıksız e¤itim katkısıyla hazırlanmıfltır.
‹Ç‹NDEK‹LER
Önsöz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
Hemflirelikte Kan›ta Dayal› Uygulama . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Anemi ve Yorgunluk . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13
Trombositopeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25
Nötropeni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .33
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Bulant› ve Kusma . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43
Tat ve Koku Alma Duyusunda De¤ifliklik . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65
‹fltahs›zl›k ve Anoreksi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69
Mukozit . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .81
Diyare . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101
Konstipasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111
C‹LT SORUNLARI
Ekstravazasyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119
Alopesi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133
El Ayak Sendromu (Palmar-Plantar Eritrodisestezi) ve Cilt Reaksiyonlar› . . . . . . . . . . . . . . . .141
T›rnak De¤ifliklikleri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .149
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
Nörotoksisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .159
KARD‹YAK SORUNLAR
Kardiyak Toksisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .175
HEPAT‹K SORUNLAR
Hepatotoksisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183
PULMONER SORUNLAR
Pulmoner Toksisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .187
ÜR‹NER SORUNLAR
Hemorajik Sistit ve Nefrotoksisite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201
VAZOMOTOR SORUNLAR
S›cak Basmalar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .209
C‹NSEL SORUNLAR . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .219
i
‹Ç‹NDEK‹LER
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
Anksiyete . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .229
Depresyon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .243
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M‹
Onkolojide Hasta ve Ailenin E¤itimi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .255
B‹FOSFONATLAR
Bifosfonatlar›n Uygulanmas›nda Hemflirenin Rol ve Sorumluluklar› . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .263
ii
ÖNSÖZ
Ülkemizde onkoloji hemfliresi, kanser tarama merkezi, acil bak›m ünitesi, yatakl› tedavi ünitesi
(radyoterapi, kemoterapi, hematoloji, kemik ili¤i transplantasyonu… vs.) ve özel dal merkezi gibi
pek çok alanda hastalara hizmet vermektedir. Kanserin tan› ve tedavisinde benimsenen
multidisipliner ekip yaklafl›m›n›n bir parças› olarak farkl› görev ve sorumluluklar üstlenmektedir.
Sa¤l›kl› bireyleri kanserin önlenmesinde benimsemesi gereken sa¤l›kl› yaflam biçimi davran›fllar›
ve kanser tarama testleri hakk›nda bilgilendirmekte, kanser tan›s› alm›fl hastalar›n tedavi ve
bak›m›n› sürdürmektedir.
Kanser tan›s›n›n konmas› ile bafllayan tedavi sürecinde hasta ve yak›nlar› bireyin biyo-psikososyal do¤as›n› etkileyecek pek çok sorun ile karfl› karfl›ya kalmaktad›r. Bu nedenle sistemik
tedavi alan kanser hastalar›nda görülen yan etkileri inceleyen bu kitapta, tedaviye ba¤l› oluflan
sorunlar›n yönetiminde etkili giriflimler kan›ta dayal› verilere dayanak sunulmufltur ve bak›mda
hangi giriflimlerin etkili ve hangilerinin etkili olmad›¤› sorular›na cevap aranm›flt›r.
Ülkemizde onkoloji alan›nda emek veren ve deneyimini benimle bu kitapta yans›tan tüm
yazarlara, kitab›n bas›m›nda sa¤lad›¤› destekten dolay› Novartis Onkoloji A.fi.’ye, özverili
çal›flmalar›ndan dolay› Graph-inn Reklam Ajans›na teflekkür eder, bu kitab›n sistemik tedavi alan
hastalar›n semptom yönetiminde bir baflvuru kayna¤› olarak kullan›lmas›n› dilerim.
Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN
‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu
‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal› Ö¤retim Üyesi
1
2
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
HEMfi‹REL‹KTE KANITA DAYALI UYGULAMA*
Prof. Dr. Gülseren KOCAMAN
Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ‹ZM‹R
G‹R‹fi
Kan›ta dayal› uygulama, kan›ta dayal› t›p, kan›ta dayal› hemflirelik konular› son on y›ld›r, sa¤l›k ve
hemflirelik literatüründe h›zla artmakta, konu ile ilgili kitaplar yay›nlanmakta, kongreler
yap›lmakta ve kan›ta dayal› hemflirelik merkezleri aç›lmaktad›r. Konu, ülkemizde de son y›llarda
giderek artan bir ilgi ile tart›fl›lmaya bafllanm›flt›r. Araflt›rmalar, kan›t de¤eri tafl›yan sonuçlar
sa¤l›yor mu? Uygulamalar kan›ta dayal› m›? Bu sorular soruluyor, uygulamalar›n kan›ta dayal›
olmas›ndan söz ediliyor; ancak yap›lan tart›flmalardan kullan›c›lar›n bu terimlere farkl› anlamlar
yükledikleri anlafl›l›yor. Konunun dünyadaki geliflimi incelendi¤inde benzer sorunlar›n yafland›¤›
görülmektedir. Kitson (1997) hemflirelerin konu ile ilgili kavramlar› tam olarak bilmeden bu
hareketin içine girdiklerini;1 Ingersoll (2000) kan›ta dayal› uygulamalar›n hemflirelik aç›s›ndan
anlafl›l›r hale getirilmesi gerekti¤ini vurgulam›flt›r.2 Ülkemizde de Kan›ta Dayal› Hemflirelik (KDH)
konusunda anlay›fl birli¤ine gereksinim oldu¤u gözleminden yola ç›k›larak oluflturulan bu yaz›da
temel tan›mlar, kan›t kaynaklar› üzerinde durulmufl ve konu ile ilgili ileri bilgilere ulafl›labilecek
kaynaklar sunulmufltur.
Kan›ta Dayal› Uygulama Hareketi ve Hemflirelik
Kan›ta dayal› uygulamalar (KDU), pek çok disiplinin oldu¤u gibi hemflirelerin de yak›ndan
ilgilendi¤i bir konudur. Bu hareketin h›zlanmas›nda sa¤l›k sistemleri ve profesyonel örgütlerin
talepleri yan› s›ra t›bbi uygulama hatalar›nda (malpractice) art›fl da belirleyici olmufltur.3 Sa¤l›k
bak›m uygulamalar›n›n kan›ta dayand›r›lmas› gereklilikleri olarak “bak›m maliyetinde art›fl,
bak›m›n sadece %20’sinin kan›ta dayal› olmas›, hastalar›n hatal› uygulama kayg›s›, hastalar›n
bilgi taleplerinde art›fl ve sa¤l›k personeline güvenin azalmas›” konular›na dikkat çekilmektedir.
Hemflirelik uygulamalar›n›n kan›ta dayal› olmas› bak›m kalitesini ve bak›m sonuçlar›n›
iyilefltirmek, klinik uygulamalarda ve hasta bak›m sonuçlar›nda fark yaratmak, bak›m›
standardize etmek ve hemflire memnuniyetini artt›rmak gibi sonuçlar› aç›s›ndan önemlidir.4,5,6
Profesyonel hemflirelerden güvenli ve etkili bak›m vermesi, uygulamalar› konusunda hizmet
sunulan topluma, sa¤l›k ekibine ve meslektafllar›na hesap vermesi beklenir. Bak›m, elde edilebilen
en bilimsel bilgiye dayal› olmal›d›r. Bilgi ve karar verme aras›ndaki iliflki hemflireli¤in
profesyonelleflmesinde en belirleyici unsurdur. Kan›ta dayal› uygulamalar hemflirelik
uygulamalar›n›n bilimselleflmesini sa¤lar.
Di¤er disiplinlerde oldu¤u gibi hemflirelikte de bilgiler bir yandan h›zla eskimekte, öte yandan
yeni bilgiler h›zla ço¤almaktad›r. Hemflirelik uygulamalar›n›n gelene¤e dayal› yap›s›n› korumas›
yeni bilgilerin uygulamaya aktar›ld›¤› t›bbi bak›m ortam›nda bir uyumsuzlu¤a neden olmaktad›r.
Daha da önemlisi teori ve uygulama aras›nda uçurumun giderilmesi ülkemiz hemflireli¤inin
öncelikli sorunu olmaya devam etmesine karfl›n bu bofllu¤u doldurmaya dönük kapsaml›
çal›flmalar bafllat›lmam›flt›r. ABD’de 1970’li y›llarda bafllayan “hemflirelikte araflt›rma kullan›m
projeleri” son y›llarda yerini “kan›ta dayal› hemflirelik projeleri”ne b›rakm›flt›r.7,8
Ülkemizdeki hemflirelik araflt›rmalar›n›n özellikleri ve hemflirelik uygulamalar›n›n gelene¤e dayal›
yap›s›, kan›ta dayal› hemflireli¤in hayata geçirilmesi konusunda Platin’in (2000) dile getirdi¤i
kayg›lar› do¤rular niteliktedir.9 KDH uygulamalar› konusunda, yak›n bir gelecek için gerçekçi bir
* Bu yaz› HEMAR-G dergisinin 2003 y›l› 5(2) say›s›nda yay›nlanm›flt›r.
3
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
beklenti, kan›t de¤eri tafl›yan çal›flmalara yönelmek ve dünyada yap›lan çal›flmalar›n bak›m
ortam›na tafl›nmas›na katk› sa¤lamak olabilir. Hemflirelik, t›p ve di¤er sa¤l›k disiplinlerinin kan›t
temelli uygulamalar›na ayak uydurmak zorundad›r. Daha kaliteli bak›m verme sorumlulu¤u
hemflirelik kararlar›n›n da kan›ta dayand›r›lmas›n› gerektirmektedir. Dünya Sa¤l›k Asamblesi’nin
2001 y›l›nda hemflirelik ve ebelik hizmetlerinin güçlendirilmesi konusunda ald›¤› kararlarda
müdahale gerektiren befl önemli alan vurgulanm›flt›r. Bu alanlardan birisi, ebelik ve hemflirelik
hizmetlerinin bilimsel tabana ve klinik kan›tlara dayal› olarak yürütülmesi ve kan›ta dayal› ebelik
ve hemflirelik hizmetlerinin sa¤lanmas› için gerekli alt yap›n›n kurulmas›d›r.10
Kan›ta Dayal› Uygulaman›n Tarihçesi
4
KDU hareketi, bir ‹ngiliz hekim-epidemiyolog olan Archie Cochrane’›n, 1970’li y›llar›n bafllar›nda,
sa¤l›k bak›m kararlar›n›n t›bbi görüfllere ya da deneyimlere de¤il kan›ta dayal› olmas› gerekti¤ine
dikkat çekmesiyle bafllam›flt›r. T›pta kan›ta dayal› karar verme ve KDU konusunda politika
belirleme ça¤r›s› yap›lm›fl; Cochrane hareketinin h›z kazanmas› ile t›p e¤itim ve uygulamalar›nda
yeni bir yaklafl›m egemen olmaya bafllam›flt›r.11,12,13 Kan›ta Dayal› T›p (KDT), ilk kez 1992 y›l›nda
Kanada McMaster Üniversitesi’nde t›p ö¤rencilerinin e¤itiminde; daha sonra klinik problemlerin
çözümünde kullan›lm›flt›r. KDT hareketinden sonra yayg›nlaflan kan›ta dayal› karar verme ve
kan›ta dayal› uygulamalar Kanada, ‹ngiltere, Avusturalya ve Yeni Zelanda’da daha çok ilgi
görmektedir. ‹ngiltere’de kurulan ve sistematik incelemelerin öncülü¤ünü yapan Cochrane
Merkezi ABD’de daha az yayg›nlafl›rken, bu ülkede de AHRQ (Agency for Health Research and
Quality) benzer çal›flmalar› yapmaktad›r.11,14
Kan›ta Dayal› Hemflirelik, di¤er sa¤l›k disiplinlerinde oldu¤u gibi KDT hareketinden do¤mufltur.
Kan›ta dayal› uygulamalar›n hemflireli¤e yans›malar› henüz s›n›rl›d›r. Kan›ta Dayal› Hemflirelik
uygulamalar› da, KDT gibi Kanada, ‹ngiltere ve Avusturalya’da bafllam›flt›r.11,15 Kan›ta Dayal›
Hemflirelik Dergisi 1998’de yay›nlanmaya bafllam›fl; ‹ngiltere, Kanada ve Yeni Zelanda’da
hemflirelik kan›t merkezleri oluflturulmufltur.11,16 Hemflirelikte araflt›rma kullan›m› konusunda
model gelifltiren Stetler, ABD’de KDH uygulamas› ile ilgilenen ilk hemflirelerdendir.7,17,18 Türkiye’de
KDH konusu ilk kez 2000 y›l›nda Platin taraf›ndan, ülkemizde kan›ta dayal› hemflireli¤in
uygulama engelleri ele al›narak gündeme getirilmifltir.9 Kara ve Babada¤ taraf›ndan 2003 y›l›nda
yay›nlanan “Kan›ta Dayal› Hemflirelik” konulu ilk makalede konu ile ilgili temel kavramlara ve
tart›flmalara yer verilmifltir.19
Tan›mlar
Kan›ta Dayal› T›p: KDT, hasta bak›m› ile ilgili kararlarda eldeki en iyi kan›t›n özenli, aç›k ve do¤ru
bir flekilde kullan›lmas›d›r. Kan›ta dayal› t›p uygulamas›n›n anlam›, sistematik araflt›rmalarla elde
edilen en iyi kan›tlar›n klinik deneyimlerle entegre edilmesidir.13
Kan›ta Dayal› Uygulama: KDU, klinik kararlar› desteklemek için, elde edilebilen en iyi kan›tlar›n
kullan›lma sürecidir.7 Sa¤l›k bak›m›nda KDU, belli bir konuda araflt›rma sonuçlar›n›n seçilmesi,
sonuçlar›n sentezlenmesi ve bu sonuçlar›n klinik uygulama kararlar› için haz›rlanmas›d›r.11,20 KDU,
araflt›rma ile uygulama aras›ndaki uçurumu kapatmay› amaçlar. Kan›ta dayal› t›p ilkelerinin tüm
sa¤l›k disiplinlerinde uygulanmas› Kan›ta Dayal› Sa¤l›k Bak›m› olarak da tan›mlanmaktad›r.
Kan›ta Dayal› Hemflirelik: KDH, kaynaklar›n elde edilebildi¤i bak›m ortamlar›nda, hemflirelerin
klinik uzmanl›klar›n›, hasta tercihlerini ve eldeki en iyi kan›tlar› kullanarak karar almalar› süreci
olarak tan›mlanmaktad›r.16,21 Youngblut&Brooten (2001), kan›ta dayal› hemflireli¤in, deneyimlere
dayal› karardan kan›ta dayal› karar almaya geçifl oldu¤unu belirtmifllerdir.3
KDU, hemflirelik literatüründe araflt›rma kullan›m›n›n yerine kullan›lmaktad›r. Ancak KDU ve
araflt›rma kullan›m› ayn› fley de¤ildir. KDU, sistematik araflt›rmalardan elde edilen en iyi kan›tlar›n
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
klinik uzmanl›kla birlefltirildi¤i uygulamalar olarak tan›mlad›¤›nda; KDU, araflt›rma kullan›m›ndan
daha genifl bir anlam tafl›r. Uygulamalarda araflt›rmalar›n kullan›m› KDU de¤il araflt›rma kullan›m›
olarak düflünülmeli ve ifade edilmelidir.11,16,22
Kan›t düzeyleri: Elde edilebilir en iyi kan›t nedir?
Kan›ta dayal› uygulama neyin kan›t kabul edildi¤ine ve kan›t›n kullan›l›fl flekline göre de¤iflir.
Araflt›rma sonuçlar› evrensel olarak kan›t›n en iyi kayna¤› olarak kabul edilmekle birlikte konu ile
ilgili araflt›rmalar›n say›s›n›n ve araflt›rma tasar›m›n›n ne olaca¤› konusunda görüfl ayr›l›klar›
vard›r. Birçok alanda, belli bir uygulamay› destekleyen çal›flmalar oldu¤u gibi ayn› uygulamay›
reddeden çal›flmalar da vard›r. Bu de¤iflkenlik nedeniyle tek bir araflt›rmaya dayal› uygulama
kararlar› tehlikeli olabilmektedir. Bu nedenle, belli bir konu üzerinde yap›lm›fl araflt›rmalar›n
sonuçlar› klinik uygulamalarda kullan›lmadan önce titizlikle de¤erlendirilmelidir. Böyle bir
inceleme araflt›rmalar›n yöntemi, örneklemi ve istatistiksel analizlerin do¤ru bir flekilde
de¤erlendirilmesini gerektirir.3
En iyi kan›t kayna¤› yüksek kaliteli araflt›rmalard›r. Ancak araflt›rman›n kalitesi ve uygunlu¤u
de¤iflkendir. Bu nedenle araflt›rmalar›n gücünün anlafl›lmas›na gereksinim vard›r.23 Muir Gray
(1997) kan›t›n gücünü befl kategoride s›n›fland›rm›flt›r.24 Tablo 1’de gösterildi¤i gibi t›pta kan›t
düzeyi s›n›flamas›na göre en güçlü kan›t için iyi tasarlanm›fl randomize kontrollü çal›flmalarla
(RKÇ) yap›lan en az bir sistematik inceleme gerekmektedir. Giriflimin etkilili¤ini de¤erlendirmede
en iyi araflt›rma tasar›m›n›n RKÇ’ler oldu¤u kabul edilir. Ancak hemflirelikte bu düzey kan›t›n çok
s›n›rl› oldu¤u Cullum’un (1997) çal›flmas›nda gösterilmifltir.15 Yar› deneysel ve deneysel olmayan
ve daha az kontrollü olan çal›flmalar daha zay›f tasar›mlar olarak kabul edilir. Kan›t düzeyleri
listesinde kalitatif çal›flmalardan hiç söz edilmez.11 Hemflirelikte kan›t düzeyi de¤erlendirme
s›n›flamalar›na örnek olarak Joanna Briggs Merkezi taraf›ndan kabul edilen s›n›fland›rma ve
Stetler’in kan›t gücü s›n›flamas› Tablo 1’de verilmifltir. Stetler ve arkadafllar›n›n (1998b)
uyarlad›klar› kan›t flemas› hemflirelik araflt›rmalar›n›n özellikleri ile uyumludur.17 Bu s›n›flamada
en güçlü kan›t “Düzey I” olmakla birlikte, düzeyin kalitesi A’dan D’ye do¤ru derecelenmektedir.
Her düzey için, kalite düzeyi D oldu¤unda (araflt›rma sonuçlar›n›n güvenilirli¤i konusunda kuflku
varsa) bu çal›flma otomatik olarak incelemeden ç›kar›lmaktad›r. Kalitatif çal›flmalar, düflük
düzeyde de olsa kan›t olarak kabul edilmifltir. Hemflirelik ve t›p kan›t düzeyi s›n›fland›rmalar›ndaki
bu farkl›l›k hemflirelik araflt›rma konular› ve tasar›mlar›ndaki farkl›l›klarla ilgilidir.
T›pta, kan›ta dayal› t›bb›n randomize kontrollü çal›flmalar ve meta-analizlerle s›n›rl› olmad›¤›
belirtilmekle birlikte, bilimsel kan›t s›n›flamas›nda birinci düzey kan›t RKÇ’lerle s›n›rland›r›lm›fl ve
“alt›n standart” olarak kabul edilmifltir.13 Randomize kontrollü çal›flmalar, sistematik incelemeler
ve meta-analizler kan›ta dayal› uygulamada “alt›n standart” olarak hemflirelik uygulamalar›nda
da kullan›lmaya bafllamas›na karfl›n;25 “elde edilebilir en iyi kan›t nedir?” sorusu henüz tam olarak
yan›tlanabilmifl de¤ildir.2,16 Estabrooks (1999) bilginin h›zla art›fl›, elektronik veri tabanlar›, KDH
dergisi ve KDH merkezleri gibi geliflmelere iflaret ederek; hemflireli¤in, elde edilebilir en iyi kan›t›
bulmak ve kullanmaktan baflka seçene¤i olmad›¤›n› vurgulamaktad›r.11 McPheeters (1999), benzer
bir yaklafl›mla, hemflireli¤in KDU konusundaki geliflmelere uyum sa¤layarak, 21. yüzy›lda
hemflireli¤i kan›ta dayal› uygulamalar›n flekillendirece¤ini öngörmektedir.26
5
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
Tablo 1. T›pta ve hemflirelikte kan›t düzeyi s›n›flamalar›
T›pta kan›t düzeyleri s›n›flamas› (Muir Gray, 1997)24
Düzey
Kan›t tipi
I
‹yi tasarlanm›fl RKÇ’lerden yap›lm›fl en az bir sistematik incelemelerden elde edilen güçlü kan›tlar
II
‹yi tasarlanm›fl ve uygun büyüklükte en az bir RKÇ’den elde edilen güçlü kan›tlar
III
‹yi tasarlanm›fl randomize olmayan, tek gruplu pre-post de¤erlendirmeli, kohort, zaman serileri ve
vaka kontrol çal›flmalar›ndan elde edilen kan›tlar
IV
‹yi tasarlanm›fl birden fazla araflt›rma merkezi/grubu taraf›ndan yap›lm›fl deneysel olmayan
tasar›mlardan elde edilen kan›tlar
V
Sayg›n otoritelerin görüfllerine, klinik kan›tlara, uzman komitelerin tan›mlay›c› çal›flmalar›na dayal›
kan›tlar
Hemflirelikte kan›t düzeyi s›n›flamalar›
Joanna Briggs Enstitüsü kan›t düzeyi s›n›flamas› (Joanna Briggs, 2003)27
Düzey
Kan›t tipi
I
RKÇ’lerle yap›lm›fl sistematik incelemelerden elde edilen kan›tlar
II
En az bir, iyi tasarlanm›fl, RKÇ’den elde edilen kan›t
III.1
Randomize olmayan iyi tasarlanm›fl kontrollü çal›flmalardan elde edilen kan›t
III.2
Birden fazla merkez/grup taraf›ndan yap›lm›fl, iyi tasarlanm›fl kohort ya da vaka-kontrol
çal›flmalar›ndan elde edilen kan›t
III.3
Giriflimli ya da giriflimsiz çoklu zaman serilerinden elde edilen kan›t. Kontrolsüz deneysel
çal›flmalar›n etkileyici sonuçlar›.
IV
Klinik deneyimlere dayal›, sayg›n otoritelerin görüflleri, tan›mlay›c› çal›flmalar ya da uzman komite
raporlar›.
6
Stetler’›n (1998b) kan›t düzeyi ve kalitesi s›n›flamas›17
Düzey
kalite
Kan›t kayna¤›
I (A-D)
Kontrollü çal›flmalarla meta-analiz
II (A-D)
Deneysel çal›flma
III (A-D)
Yar›-deneysel çal›flma
IV (A-D)
Deneysel olmayan çal›flma (tan›mlay›c›, kalitatif, vaka çal›flmalar›)
V (A-D)
Sistematik olarak elde edilmifl kalite iyilefltirme program› sonuçlar› ya da vaka raporu
verileri
VI (A-D)
Ulusal olarak tan›nm›fl otoritelerin deneyimlerine dayal› görüflleri, uzman komite görüflleri,
araflt›rmaya dayal› olmayan görüfller, resmi görüfller
Kan›ta nas›l karar verece¤iz?
Yay›nlanan bir çal›flman›n de¤erini anlamak araflt›rmalar› elefltirel olarak de¤erlendirme
becerisine ba¤l›d›r. Kullan›lan yönteme bakmaks›z›n her araflt›rman›n s›n›rl›l›klar› vard›r.23 Bir
araflt›rman›n elefltirel olarak nas›l okunaca¤› ve sonuçlar›n› kullanma karar› verilece¤i konusunda
Greenhalgh’›n (2001) t›p doktorlar› için yazd›¤› kitap hemflirelik araflt›rmalar› için de yararl› bir
kaynakt›r.28
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
Kan›ta Dayal› Uygulama Süreci
Kan›ta Dayal› Hemflirelik uygulamalar›n›n gerçeklefltirilebilmesi için:
‹lgili konuda yeterli araflt›rma yap›lm›fl/yay›nlanm›fl olmal›,
Hemflirelerin bu araflt›rmalara ulaflma ve elefltirel olarak analiz becerisi olmal›,
Hemflire, kan›ta dayal› olarak gerekli de¤ifliklikleri hayata geçirebilmelidir.
Sistematik bir süreç olan KDU flu ad›mlardan oluflur: a) bir klinik sorun saptama ve belli bir hasta
problemi için soru oluflturma; b) bu soruyu yan›tlamada kullan›labilecek araflt›rma kan›tlar› için
sistematik araflt›rma yapma; c) kan›tlar› geçerli¤i, güvenirli¤i ve uygulanabilirli¤i aç›s›ndan
elefltirel olarak de¤erlendirme; d) uygulamada yap›lacak de¤iflikli¤e karar verme; e) kan›tlar›
deneyimlerle ve hastan›n özel durumu ile entegre ederek uygulama; f) klinik baflar›y›
de¤erlendirme.22,25
Kan›ta dayal› hemflirelik tan›mlar›nda da belirtildi¤i gibi kan›t›n uygulanabilmesinin di¤er üç temel
unsuru “klinik uzmanl›k, hasta tercihleri ve elde edilebilen kaynaklar”d›r. KDU karar›n› oluflturan
bu dört unsur olguya ve koflullara göre de¤ifliklikler gösterecektir.16
Kan›ta Dayal› Uygulama Kaynaklar›
Kurumlar ve hemflireler kendi kan›ta dayal› uygulamalar›n› gelifltirebilecekleri gibi baflkalar›n›n
oluflturdu¤u kan›tlar› da kullanabilirler. KDU gelifltirmek için ilgili makalelerin bulunmas›,
okunmas› ve elefltirel olarak de¤erlendirilmesi, sonuçlar›n sentezlenmesi ve yorumu zaman al›c›
bir süreçtir. Ayr›ca araflt›rmalar›n do¤ru de¤erlendirilmesi için araflt›rma yöntemleri ve veri
analizi konular›nda uzmanl›k gerekir. Kurumlar›n ve hemflirelerin, uzmanlar›n gelifltirdi¤i kan›ta
dayal› uygulamalar› kullan›m› zaman ve enerji kayb›n› önler. Uygulamadan önce KDU’nun
kalitesini de¤erlendirmek de çok önemlidir. Bu ad›m, kan›t rehberinin oluflturulma sürecini,
kullan›lan kan›t›n miktar› ve tipini, incelemenin nesnelli¤ini ve uygulanabilirli¤ini de¤erlendirmeyi
içerir.3
Sistematik ‹nceleme (Systematic reviews)
Sistematik inceleme, belli bir konuda yap›lan orijinal araflt›rmalar›n belli yöntemlerle incelendi¤i
bilimsel incelemedir. Sistematik inceleme, araflt›rma kullan›m›n› KDU’dan ay›ran bir yöntemdir.
KDU liderleri, sistematik incelemeyi uygulamaya rehberlik etmede “en güçlü ve yararl› kan›t
kayna¤›” olarak tan›mlamaktad›r.29
Standart bir literatür incelemesinde araflt›r›c›n›n yan tutma olas›l›¤› vard›r. Sistematik
incelemelerde, araflt›r›c› yanl›l›¤› çeflitli yöntemlerle önlenir ve en aza indirilir. Araflt›rmalar
metodolojik güçlülük ve zay›fl›klar›na göre de¤erlendirilir. Bir sistematik incelemede, konu ile
ilgili tüm araflt›rmalar örnekleme al›n›r ve sistematik olarak de¤erlendirilir. Her çal›flman›n
özellikleri ve sonuçlar› özetlenir, say›sallaflt›r›l›r, kodlan›r ve bir veritaban› oluflturulur. Bazen bu
sonuçlar meta-analiz kullan›larak istatistiksel olarak birlefltirilir. Bu yöntem, örnek büyüklü¤ünü
artt›r›r ve giriflim konusunda daha kesin bir tahmin oluflturulur. Sistematik inceleme özetleri,
“yöntem, sonuçlar ve belli bir klinik karara rehberlik etmek üzere kan›t›n yeterlili¤i konusunda
inceleyenlerin vard›¤› sonuç” bölümlerini içermek üzere standart bir formatta yay›nlan›r.22,29
Sistematik incelemenin yarar›, konu ile ilgili ulafl›labilen tüm araflt›rmalar› tek bir raporda
birlefltirmesi, çok miktarda bilgiyi özetleyerek kullanabilir hale getirmesidir. En önemli avantaj›
ise neden-sonuç iliflkisinin gücünü ve geçerli¤ini artt›rmas›d›r.29
7
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
Sistematik inceleme flu aflamalarda yap›l›r:29
Belli bir sorunun seçimi
Ayr›nt›l› bir araflt›rma protokolü haz›rlama
‹ncelemeye al›nacak araflt›rmalar için kriterleri belirleme
Literatürün sistematik ve kapsaml› incelenmesi
Hangilerinin kabul kriterlerini karfl›lad›¤›n› belirleme
Araflt›rmalar›n kalitelerini elefltirel olarak de¤erlendirme
Araflt›rma raporundaki sonuçlar› alma
‹statistiksel olarak birlefltirme
En iyi kan›t olanlar› özetleme
8
Bu süreç sistematik inceleme raporlar›nda ayr›nt›l› olarak belirtilir ve di¤er araflt›rma
raporlar›nda oldu¤u gibi hakemler taraf›ndan de¤erlendirilir.
KDU sürecinin temeli olan en iyi kan›t› bulma, sistematik inceleme yapma ve uygulama rehberleri
oluflturma Cochrane Merkezi taraf›ndan kullan›lan bir süreçtir. Cochrane Merkezi kan›ta dayal›
kararlar konusunda ilgili gruplara yard›mc› olmak amac›yla 1993 y›l›nda kurulmufl uluslararas› bir
kurulufltur. Merkezde, de¤iflik klinik giriflimlerle ilgili gerekti¤inde meta-analizi de içeren
sistematik incelemeler yap›l›r; bu incelemeler sürekli olarak güncellenir ve yay›nlan›r. Cochrane
inceleme grubu say›s› 50’dir; “yara bak›m› grubu”, “a¤r›, palyatif bak›m ve destekleyici bak›m
grubu” hemflirelik konular›n› içermektedir. Cochrane Kütüphanesinde 1000’in üzerinde
sistematik inceleme yer almaktad›r; bu bölüme eriflim için abonelik gerekir. Cochrane
Kütüphanesinden sistematik inceleme özetlerine (1800) ücretsiz eriflim sa¤lan›r.22
Kan›ta Dayal› Uygulama Rehberleri
Rehberler, elde edilebilen en iyi kan›tlardan yap›lan bir sentezle haz›rlan›r ve kan›ta dayal›
uygulaman›n gerçeklefltirilmesine yard›mc› olur. Yüksek kaliteli KDU rehberleri iyi düzenlenmifl
sistematik incelemelere ve meta-analizlere dayal› olarak haz›rlanm›flt›r.15,22 Çal›flmalar bilimsel
olarak yeterlidir, hakem de¤erlendirmesi yap›lm›fl ve bilimsel de¤eri kabul edilmifltir. KDU
rehberleri, hemflirelik uygulamalar› için geçerli ve test edilmifl araçlard›r.26 Rehberler, bak›m
protokolleri ile efl anlaml› olarak kullan›lmaktad›r. Kan›ta dayal› rehberler haz›rlayan ulusal
kurulufllar ve hemflirelik dernekleri vard›r.
Kan›ta Dayal› Hemflirelik Merkezleri
Son y›llarda ‹ngiltere, Kanada, ABD, Almanya, Yeni Zelanda ve Avusturalya’da KDH merkezleri
kurulmufltur. Bu merkezlerde KDH uygulamalar›n› destekleyen e¤itim programlar›
düzenlenmekte, sistematik incelemeler ve kan›ta dayal› uygulama rehberleri
yay›nlanmaktad›r.12,14,30 Kan›ta dayal› Hemflirelik ve Ebelik Merkezi olan Joanna Briggs Enstitüsü
Royal Adelaide Hastanesi ve Adelaide Üniversitesi iflbirli¤i ile 1996 y›l›nda kurulmufltur.
Sistematik incelemeler yapmakta ve bunlar› “en iyi uygulama raporlar›” olarak yay›nlamaktad›r.
Raporlar›n bir bölümüne ücretsiz olarak eriflilebilmektedir.
Kan›ta dayal› uygulamalar konusunda internet ortam›ndan pek çok veritaban›na ve kayna¤a
ulaflarak konunun ayr›nt›lar› incelenebilir. Kan›ta Dayal› Hemflirelik Dergilerini de içermek üzere
konu ile ilgili baz› adresler Tablo 2’de verilmifltir.
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
Tablo 2. Kan›ta dayal› uygulama ve kan›ta dayal› hemflirelik için internet kaynaklar›
KDH Dergileri
Kan›ta Dayal› Hemflirelik (http://ebn.bmjjournals.com)
Bu dergide sa¤l›kla ilgili literatürden, hemflirelik aç›s›ndan önemli geliflmelerle ilgili araflt›rma ve
incelemelerin özeti ve uzman görüflleri yay›nlan›r. Abonelik koflulu vard›r. Baz› makaleler ücretsizdir.
Online Journal of Knowledge Synthesis for Nursing (Sigma Theta Tau) (www.nursingsociety.org)
Klinik kararlara rehberlik edecek kan›tlara; kan›ta dayal› uygulama ö¤retimine yer verilir. Büyük bölümü
ücretsizdir.
Kan›ta Dayal› Hemflirelik ve Sa¤l›k Bak›m› Kaynaklar›
Cochrane Collaboration: http://www.cochrane.org/
Campbell Collaboration (http://www.campbellcollaboration.org)
2000 y›l›nda çal›flmalar›n› bafllatm›flt›r. Cochrane’›n kardefl kurulufludur; bir veri koordinatör merkezi olarak
çal›fl›r. E¤itim ve sosyal bilim alanlar›nda sistematik incelemeler yapar.
Onkoloji Hemflireli¤i Derne¤i (www.ons.org )
Joanna Briggs Enstitüsü (http://www.joannabriggs.edu.au/)
York Üniversitesi Kan›ta Dayal› Hemflirelik Merkezi (http://www.york.ac.uk/healthsciences/)
Rochester Üniversitesi kan›ta dayal› kaynak rehberi
(http://www.urmc.rochester.edu/hslt/miner/digital_library/evidence_based_resources.cfm)
Bandolier (http://www.jr2.ox.ac.uk/Bandolier)
Sheffield Üniversitesi (www.shef.ac.uk/~scharr/ir/netting)
National Guideline Clearinghouse (www.guideline.gov) Bu merkezde 700’ün üzerinde rehber vard›r.
SONUÇ
Kan›ta Dayal› hemflirelik hareketinin ilgi görmesinin nedenlerinden birisi kaliteli bak›m sunmak,
di¤eri de bu hareketin hemflireleri beceri ve bilgi aç›s›ndan daha zay›f konuma düflürme
korkusudur.11,30 KDH uygulamalar›n›n yaflama geçirilebilmesi için öncelikle hemflirelerin
araflt›rmalar› elefltirel olarak de¤erlendirme becerilerinin gelifltirilmesine ve uygulamalar›n›
bilimsel bilgiye dayand›rma kültürünün oluflturulmas›na gereksinim vard›r. Araflt›r›c›lar, hizmet
alan ve veren gruplar›n gereksinimlerine uygun araflt›rmalar yapmal› ve sonuçlar›n› yayma
yöntemleri gelifltirmelidir. Hizmet sunumu için en iyi kan›tlar› oluflturmak üzere uygulay›c› ve
araflt›r›c›lar›n etkili iflbirli¤i yollar›n› bulmalar› gerekmektedir. Bak›m›n daha etkili sunumu ortak
amaç olmal›d›r. Sözü edilen iflbirli¤i KDH uygulamas› ile ilgili engelleri aflmada bir f›rsat olarak
görülmelidir. Bu ifl ve güç birli¤i yaklafl›m›yla hemflirelerin kan›ta dayal› bak›m sürecinde yerlerini
almalar› ve karar mekanizmalar›na kat›lmalar› da kolaylaflacakt›r. KDU engelleri düflünüldü¤ünde
bu ortakl›¤›n taraflar› hemflireler, yönetici hemflireler ve araflt›r›c› hemflirelerdir. Hemflireli¤in
profesyonelleflme gerekleri aç›s›ndan ülkemizden neredeyse yar›m as›r önde giden ABD’de KDH
uygulamalar› konusunda hastane okul iflbirli¤i çal›flmalar›nda art›fl oldu¤u görülmektedir12,31
Joanna Briggs Hemflirelik Kan›t Merkezi’de benzeri bir iflbirli¤inin Avusturalya örne¤idir.
Hemflirelik lisans ve lisansüstü e¤itim programlar›nda KDH uygulamalar›n›n ö¤retimi ve projeler
gelifltirilmesine f›rsat sa¤layacak biçimde düzenlemeler yap›lmas›na gereksinim vard›r. Bilgiyi
üreten gruplar›n ise bilginin bilimsel de¤eri ve kullan›m› konusunda daha fazla sorumluluk almas›
gerekmektedir.
Pape’in (2003) vurgulad›¤› gibi KDU, araflt›rma, e¤itim ve profesyonel geliflim süreçlerini entegre
eder.32 Kan›ta dayal› hemflirelik uygulamalar›n›n bu süreçleri ayn› zamanda gelifltirece¤i de
unutulmamal› ve profesyonelleflme sürecinin h›zland›rma f›rsat› olarak de¤erlendirilmelidir.
Ülkemiz hemflireli¤inin, henüz sadece kuramsal düzeyde ele ald›¤› bu konuda ataca¤› ilk ve en
önemli ad›m, uygulamalar›n› kan›ta dayand›rma sorumlulu¤unu ve niyetini gözden geçirmek
olabilir!
9
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
KAYNAKLAR
1.
Kitson, A. (1997). Using Evidence to Demonstrate the Value of Nursing. Nursing Standard, 11(28), 34-39.
2.
Ingersoll, G.L. (2000) Evidence-Based Nursing: What It Is And What It Isn’t? Nursing Outlook, V 48 (4), 151-152.
3.
Youngblut, J.M. Brooten, D. (2001) Evidence-Based Nursing Practice: Why is it Important. AACN, V 12 (4), 468-476.
4.
Jennings, B.M. (2000) Evidence-Based Practice: The Road Best Traveled? Research in Nursing&Health, 23, 343-345.
5.
Jennings, B.M. Loan, L.A. (2001) Misconceptions Among Nurses About Evidence-based Practice. J Nurs Scholarship, 33 (2),
121-127.
6.
Romny, D.M. Allen, M.N. Boschma, G. et al. (2003) The Notion of Evidence-Based Practice by the Nursing Philosophy
Working Group. J of Professional Nursing, V 19(4), 184-188.
7.
Stetler, C.B. Brunell, M. Giuliano, K.K. et al. (1998a) Evidence-Based Practice and the Role of Nursing Leadership. JONA, V
28(7/8), 45-53.
8.
Stetler, C.B. (2001). Updating the Stetler Model of Research Utilization to Facilitate Evidence-Based Practice. Nursing
Outlook, 49, 272-279.
9.
Platin, N. (2001) Kan›ta Dayal› Hemflirelik Ülkemizde Uygulanamaz: Neden? I. Uluslararas›&VIII. Ulusal Hemflirelik Kongresi,
Kongre Kitab›, 23-26.
10. WHA (2003) (Çev: G. Telatar) Hemflirelik ve Ebeli¤in Güçlendirilmesi Sekretarya Raporu 56. Dünya Sa¤l›k Asamblesi, Geçici
Gündem Maddesi. 14.11, A56/19, 2 Nisan 2003. (http://www.un.org.tr/who/WHA/hemsire.htm)
10
11.
Estabrooks, C.A. (1999)Will Evidence-Based Nursing Practice Make Practice Perfect? Canadian Journal of Nursing
Research, 30(4): 273-294.
12.
Melynk, B.M. Fineout-Overholt, E. Ackerman, M. (2000) Evidence-Based Practice: the Past, the present, and
recommendations for the millenium. Pediatric Nursing, V.26, I 1, 77-80.
13.
Sackett, D.L. Rosenberg, W.M.C. Gray, J. Haynes, R.B. Richardson, W.S. (1996) Evidence Based Medicine: what it is and what
it isn’t. B MJ. 312, 71-72.
14. Gennaro, S. Hodnet, E. Kearney, M. (2001) Making Evidence-Based Practice a Reality in Your Institution. MCN, V 26(5), 236244.
15. Cullum, N. (1997) Identifcation and Analysis of Randomised Controlled Trials in Nursing: a Preliminary Study. Quality in
Health Care, 6, 2-6.
16. DiCenso, A. Cullum, N. Ciliska, D. (1998) Implementing Evidence-Based Nursing: Some Misconceptions. Evidence-based
Nursing, 1 (2), 38-40.
17.
Stetler, C.B. Morsi, D. Rucki, S. et al. (1998b) Utilization-Focused Integrative Reviews in a Nursing Service. Applied Nursing
Research, 11 (4), 195-206.
18. Krugman, M. Evidence-Based Practice: The Role of Staff Development. J for Nurses in Staff Development, V 19 (6), 279285.
19. Kara, M. Babada¤, K. Kan›ta Dayal› Hemflirelik. Atatürk Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi, C.6 (3), 96-104.
20. Bjorn, A. (1999) Editorial, Evidence-Based Care. Scand J Caring Sci, 13, 145-146.
21.
Mullhal, A. (1998) EBN notebook. Nursing, Research and the Evidence. Evidence Based Nursing, 1 (1), 4.6.
22. Ciliska, D.K. et al (2001) Resources to Enhance Evidence-based Nursing Practice. AACN, V 12 (4), 520-528.
23. Closs, S.J. Cheater, F.M. (1999) Evidence for Nursing Practice: A Clarification of the Issues. Journal of Advanced Nursing,
30(1), 10-17
24. Muir Gray, J.A. (1997) Evidenec-Based Healthcare. Churchill Livingstone, Edinburgh.
25. Colyer, H. Kamath, P. (1999) Evidence-based practice. A philosophical and political analysis: some matters for
consideration by professional practitioners. Journal of Advanced Nursing; 29:188-193.
26. McPheeters, M. Lohr, K.N. (1999) Evidence-Based Practice and Nursing: Commentary Outcomes Management for Nursing
Practice, V 3(3), 99-101.
27. Joanna Briggs Institue (2003) www.joannabrggis.edu.au./about.html
28. Greenhalgh, T. (2001) How to Read a Paper: The Basics of Evidence Based Medicine. 2nd ed. BMJ Books. London.
29. Stevens, K.R. (2001) Systematic Reviews: The Heart of Evidence-based Practice. AACN, V, 12(4), 529-538.
KANITA DAYALI HEMfi‹REL‹K
30. Morris, M. Scott-Findlay, S. Estabrooks, C.A. (2001) Evidence-based Nursing Web Sites: Finding the Best Resources. AACN,
V 12 (4), 578-587.
31.
Caramanica, L. Maljanian, R. McDonald, D. et al. (2002) Evidence-based Nursing Practice, Part 1: A Hospital and University
Collaborative. JONA, V.32(1), 27-30.
32. Pape, T.M. (2003) Evidence-Based Nursing Practice: to Infinity and Beyond. The Journal of Continuing Education in
Nursing, 34-4, 154-161.
11
12
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
ANEM‹ VE YORGUNLUK
Dr. Öznur USTA YEfi‹LBALKAN
Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
ANEM‹
Kanserli hastalarda malign hücrelerin kemik ili¤ine infiltre olmas›, kemoterapi veya
radyoterapiye ba¤l› hemoglobin (Hb) üretiminde bozulma, demir eksikli¤i ve düflük endojen
eritropoetin düzeyi anemiye neden olmaktad›r.1 Sa¤l›k ekibi önemli semptom kayna¤› ve hastan›n
flikayeti olmad›¤› sürece anemiyi sürekli olarak yeterince de¤erlendirmemektedir. Anemide risk
faktörleri uygulanan tedavi planlar›, özel tümör tipleri ve hemoglobin düzeyinin düflük olmas›d›r.2
Anemi hastan›n performans durumunu, yaflam kalitesini, tedavinin etkinli¤ini ve yaflam süresini
etkileyebilmektedir. Tedavi yaklafl›m›nda öncelikle aneminin altta yatan nedeninin belirlenmesi
gereklidir. Anemi tedavisinde uygulanan tedaviler demir deste¤i, kan transfüzyonu ve
eritropoetin tedavisidir.1,3 Onkoloji hemfliresi antikanser tedavisi gören hastalarda aneminin
belirti bulgular›n› de¤erlendirmeli, hasta ve yak›nlar›n› aneminin belirti ve bulgular›, uygulanan
tedaviler hakk›nda e¤itim vererek bilgilendirmelidir.
Fizyopatoloji
Eritrositlerin olgunlaflma ve farkl›laflmas› temel olarak böbrekler taraf›ndan üretilen büyüme
faktörü eritropoetin (EPO) taraf›ndan kontrol edilir. Dolafl›mdaki eritrosit say›s›n›n azalmas›na
ba¤l› olarak hemoglobin düzeyi düfltü¤ünde hücrelere oksijen tafl›nmas› azal›r. Oluflan doku
hipoksisi ile EPO uyar›l›r ve eritropoez bafllat›larak gerekli olan eritrosit üretimine bafllan›r.
Kandaki eritrosit düzeyi belli bir düzeye ulaflt›¤›nda eritropoez durdurulur. Bu mekanizmay›
bozacak herhangi bir neden olmad›kça vitamin B12, folik asit ve demir gibi eritropoez için gerekli
elemanlar›n da deste¤i al›narak bu süreç insan›n yaflam› boyunca devam eder.4
Kansere ba¤l› aneminin immün sistem ve tümör hücreleri aras›ndaki etkileflimden meydana
geldi¤i ve interleukin-1, interferon gamma ve tümör nekrotik faktör gibi baz› sitokinlerin anemiyi
tetikledi¤i bildirilmektedir. Bu sitokin düzeylerinin artmas› kemik ili¤inde öncü eritroid hücrelerin
farkl›laflmas›n› azalt›r, normal demir kullan›m›n› etkiler ve eritropoetin üretimini azalt›r.2
Görülme S›kl›¤›
Kanserli hastalardaki anemi prevelans› tümörün tipine, evresine, önceden ve flu an uygulanan
tedavinin tipine ve zaman›na göre farkl›l›k göstermektedir. Harrison ve arkadafllar› (2000)
random retrospektif çal›flmalar›nda radyoterapiye devam eden 202 kanserli hastan›n %45’inde
anemi bulundu¤unu, tedavinin sonunda %57’sinin anemik oldu¤unu saptam›fllard›r.4 Klinik
araflt›rmalarda kemoterapi hastalar›n›n neredeyse tümünün hafif anemi yaflad›klar›, %80’inin ise
fliddetli anemilerinin oldu¤u belirlenmifltir.1 Retrospektif bir çal›flmada kolorektal (%67), akci¤er
(%63) ve serviks kanseri (%82) için radyoterapi alan hastalar›n tedavi sonunda anemik oldu¤u
belirlenmifltir.5 Groopman (1999) farkl› hasta gruplar›nda anemi insidans›n› belirlemek için yapt›¤›
bir çal›flmada, kemoterapi alan meme kanserli hastalarda grade 1-2 anemi oran›n %55, grade 34’ün %11, over kanserli hastalarda bu oranlar›n ise grade 1-2 için %67, grade 3-4 için %32 ve NHL
hastalar›nda grade 1-2 için %49, grade 3-4 için %17-79 düzeyinde oldu¤unu saptam›flt›r.3
Oranlardaki bu fark farkl› tümörlerin tedavisinde kullan›lan kemoterapötik ajanlar›n farkl›l›¤›na
ba¤l›d›r (Tablo 1).6
13
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Tablo 1. Kemik ili¤i supresyonuna neden olan antineoplastik ajanlar
Ajan Grubu
Antineoplastik Ajanlar
Alkilleyici ajanlar
Busulfan, cyclophosphamide, ifosfamide, melphalan, nitrogfen mustard
Topoisomeraz I inhibitörleri
‹rinotekan, topotekan
Antimetabolitler
Cytarabine, fludarabine, 5 fluorouracil, gemcitabine,
hydroxyurea, 6 mercaptopurine, methotrexate, 6- thioguanine
Antitümör antibiyotikler
Bleomycin, daunorubicin, doxorubicin, idarubicin, mitomycin, mitoxantrone
Bitki alkaloidleri
Etoposide, teniposide, vinblastine, vincristine, vinorelbine
Montoya L, Managing hematologic toxicites in the oncology patient, journal of Infusion Nursing, 30:3,168-172, 2007
Etyoloji/Risk Faktörleri
Kanserli hastalarda anemi neoplastik süreç, malign hücrelerin kemik ili¤ine infiltrasyonu,
kemoterapi ve radyoterapiye ba¤l› hemoglobin üretiminde azalma, kanama, önceki tedavilerin
kemik ili¤ine hasar vermesi, hemoliz, tedavi öncesi hemoglobin düzeyi, yetersiz beslenme, efllik
eden di¤er hastal›klar (böbrek, karaci¤er ve kalp hastal›¤›), tekrarlayan enfeksiyonlar, demir, folik
asit, B vitamini eksikli¤i gibi pek çok nedene ba¤l› olabilir.2,3,5,7,8
Belirti ve Bulgular
14
Anemi, dokulara yeterince oksijen tafl›nmas›n› sa¤layan k›rm›z› kan hücrelerinde azalma olarak
tan›mlanmaktad›r ve aneminin derecesi hemoglobin düzeyine göre s›n›fland›r›lmaktad›r (Tablo
2). Kanser hastalar›nda geliflen anemiye ba¤l› flikayetler aneminin geliflim h›z› ve fliddeti ile
do¤rudan iliflkili olmakla birlikte hastalar›n bu soruna iliflkin en s›k ifade etti¤i flikayetler
yorgunluk, güçsüzlük, dermans›zl›k, so¤u¤a karfl› entolerans, bafl a¤r›s›, biliflsel bozukluk ve
yaflam kalitesinde azalmad›r. Letarji, egzersiz tolerans›nda azalma, solunum güçlü¤ü ve
palpitasyon gibi semptomlar genellikle uzun süreli fliddetli (<8 g/dl) anemisi olan hastalarda
görülmektedir.1,7,9,10 Anemi hastalar›n performans durumunu, yaflam kalitesini, klinik
semptomlar›n›, tedavinin etkilili¤ini ve yaflam süresini etkilemektedir. Ancak demir tedavisi, kan
transfüzyonu ve eritropoezisi stimüle eden ajanlar›n kullan›m› ile aneminin düzeltilmesi ve
hastan›n iyi bir tedavi süreci geçirmesi mümkündür.1,11
Tablo 2. Anemide toksisite s›n›fland›rmas› (Hemoglobin düzeyleri g/dl)
GRADE
fi‹DDET‹
NCI
WHO
0
Yok
Normal s›n›rlarda
>11
1
Hafif
10
9.5-10
2
Orta
8-9.9
8-9.4
3
fiiddetli
6.5-7.9
6.5-7.9
4
Yaflam› Tehdit Edici
<6.5
<6.5
Cancer and Treatment Related Anemia, National Comprehensive Cancer Network (NCCN), Version 3, 2007.www.nccn.org
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
De¤erlendirme
Ulusal Kanser Enstitüsü [National Cancer Institute (NCI)] normal hemoglobin de¤er aral›¤›n›
kad›n hastalar için 12-16 g/dl, erkek hastalar için de 14-18 g/dl olarak tan›mlamas›na ra¤men
hemoglobin de¤erinin 10 g/dl alt›na düflmesi hafif anemi olarak kabul edilmektedir.11 Ancak
anemiye yönelik standart bir tan›m›n olmamas›, cinsiyete özgü normal hemoglobin de¤erlerinin
önemsenmemesi ve transfüzyon gerektiren hemoglobin de¤erinin de¤iflim göstermesi anemi ve
anemi ile iliflkili semptomlar›n de¤erlendirilmesini zorlaflt›rmaktad›r.4
Kansere ba¤l› anemi zaman içinde yavafl olarak geliflmekte ve hastalar›n ço¤unun fonksiyonel
kapasiteleri azalmaktad›r. De¤erlendirmede uygun giriflimlerin planlanmas› için altta yatan
nedenin belirlenmesi gereklidir. Daha sonraki süreçte beslenme yetersizli¤i, enflamasyon,
enfeksiyon, hemoliz, kan kayb›, ve kanserle birlikte olan tan›lar›n belirlenmesi gereklidir. Ayr›ca
var olan aneminin tipi ve nedenleri belirlenmelidir. Uygun giriflimleri belirlemeden önce klinik
semptomlar de¤erlendirilmelidir. Olas› semptomlar›n hepsinin tam olarak de¤erlendirilmesi
güçtür çünkü bu bulgular›n tam olarak derecelendirilmesini sa¤layan araçlar bulunmamaktad›r.
Bugün kliniklerde aneminin fliddetinin tan›mlanmas›nda en s›k kullan›lan tan›lama araçlar› Dünya
Sa¤l›k Örgütü (World Health Organization) ve Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI) toksisite
kriterleridir.11 Bunun yan› s›ra aneminin hastalar›n yaflam kalitesine etkisini belirlemek için
genellikle klinik araflt›rmalarda kullan›lan de¤erlendirme araçlar› da mevcuttur. Yellen ve
ark.’lar›n›n kanserli hastalarda anemiye ba¤l› semptomlar›n özellikle yorgunlu¤un etkisini ölçmek
için gelifltirdikleri Functional Assessment of Cancer Theraphy –Fatigue ve Functional Assessment
of Cancer Theraphy - Anemia bu araçlara örnek olarak gösterilebilir.4,11
Aneminin de¤erlendirilmesi s›ras›nda laboratuar parametlerin (retikülosit miktar›, demir, serum
B12 ve folat düzeyleri, laktat dehidrogenaz, fraksiyone bilirubin, kreatin veya kreatin klirensi,
kemik ili¤i, direkt coombs ve hemoglobin eritropoezis), fiziksel semptomlar›n ve yaflam
kalitesinin de de¤erlendirilmesi gereklidir. Hem objektif hem de subjektif kriterler aneminin
ciddiyetini ve süresinin tam olarak de¤erlendirilmesi ve etyolojinin anlafl›lmas› için kullan›lmal›d›r.
Bu faktörlerin tümü gerekli giriflimlerin belirlenmesi için önemlidir.4,11
Anemi belirlendikten ve aneminin özel nedenleri de¤erlendirildikten sonra aneminin fliddeti,
gö¤üs a¤r›s› veya dispne gibi semptomlar›n olup olmad›¤› incelenmelidir. Hastan›n fonksiyonel
durumu Karnofsky Performans Durum ölçe¤i kullan›larak de¤erlendirilebilir ancak bu yeterli
olmayabilir, hastan›n kendi kendini de¤erlendirmesi daha güvenilirdir. Hastan›n fonksiyonel
durumunu de¤erlendirmek için say›sal ölçekler kullan›labilir. Yap›lan bir çal›flmada 7 ve daha
yüksek puan fonksiyonel durumda bozulma oldu¤unu göstermektedir. Daha sonra sürekli
de¤erlendirme yap›lmal›d›r. Hasta asemptomatikse, semptomatik anemiye neden olan risk
faktörleri (son alt› ayda kan transfüzyonu, daha önce miyelosupresif tedavi öyküsü, vücudun
>%20 radyoterapi uygulanmas›, miyelosupresyona neden olan ilaçlar, ileri yafl ve düflük
hemoglobin düzeyi) bak›m›ndan izlenmelidir.4
Semptom Yönetimi
Anemi tan›s› konulan hastalarda altta yatan nedenin belirlenmesi ve tedavisinin yap›lmas›
istenen sonuçtur. Beslenme yetersizli¤i gibi baz› nedenler kolayl›kla belirlenebilir ve tedavi
edilebilir. Kan kayb›, enfeksiyon, hemoliz gibi di¤er durumlar›n daha ayr›nt›l› olarak
de¤erlendirilmesi ve tedavi edilmesi gereklidir. Hastalar asemptomatikse standart bak›mda kan
de¤erleri düzenli olarak kontrol edilmelidir. Baz› vakalarda anemi miyelosupresif tedaviden
kaynaklan›yorsa, bir sonraki tedavi daha geç uygulanabilir ve anemiye neden oldu¤u düflünülen
ajan veya ajanlar›n dozu azalt›labilir veya kesilebilir.2,11
Onkoloji hemflireleri kemoterapik ilaçlar›n uygulanmas› ve hastalarda meydana gelen yan
15
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
etkilerin yönetiminde destek sa¤lamaktan sorumludur. Hemflire hastan›n beslenme durumunu,
kan de¤erlerini, var olan kronik hastal›klar›n› de¤erlendirmelidir. Bu de¤erlendirme anemi belirti
ve bulgular›n›n erken belirlenmesini sa¤lamaktad›r. Hemflire hastalarda meydana gelebilecek
aneminin erken belirti ve bulgular› konusunda hasta ve yak›nlar›na e¤itim vermelidir. Özellikle
eritropoetik ajanlar›n kullan›m› ve yan etkileri hakk›nda bilgi vermelidir.6
Beslenme Yetersizli¤i
Sürekli kan kayb› aneminin altta yatan nedeni de¤ilse ve aneminin semptomlar› azalmad›ysa
hasta demir, folat veya B12 vitamin yetersizlikleri bak›m›ndan de¤erlendirilmeli ve yetersizlik
belirlendiyse uygun destek tedavi uygulanmal›d›r. Aneminin düzeyi çok fliddetli de¤ilse destek
tedavi birçok hastada normal hemoglobin düzeylerine dönmek ve semptomlar› iyilefltirmede
yarar sa¤lamaktad›r.2
Demir Tedavisi
16
Aneminin etkin olarak tedavi edilebilmesi için demir tedavisinin EPO tedavisiyle birlikte kombine
olarak uygulanmas› gereklidir. Ayr›ca demir tedavisi hemoglobin düzeyini düzeltmek için
gereksinim duyulan toplam EPO miktar›n› azaltabilir. Eritropoezis için gerekli olan demirin
yetersiz kullan›m veya tafl›nmas› nedeniyle oluflan demir eksikli¤i kronik böbrek yetmezlikli
hastalarda EPO tedavisine yan›t al›nmamas›n›n en önemli nedenidir ve kansere ba¤l› anemide de
en önemli faktördür. Demir a¤›z veya intravenöz olarak verilmektedir. Serum ferritin düzeyi 100
ng/ml ve transferrin saturasyonu (TSAT) düzeyi %20’den düflükse bu demir eksikli¤inin
göstergesidir ve oral destek bafllanmal›d›r. Oral kullan›mda gastrointestinal rahats›zl›klar ve de
uyum sorunlar› görülebilmektedir. Bunun yan›nda intravenöz demir deste¤i rahats›z verici
olabilir ve maliyetlidir, ve anaflaksi gibi ciddi yan etkilere neden olabilir.2,11
Eritrosit Transfüzyonu
Kanama sonras› akut geliflen anemi vakalar›nda, demir tedavisine yan›t vermeyen ancak kronik
anemi semptomlar› olan vakalarda ve EPO tedavisinin kullan›m›na izin verecek yeterli zaman
olmad›¤› durumlarda eritrosit transfüzyonu uygulanmaktad›r. Transfüzyon tedavisine
bafllamadan önce transfüzyon yoluyla bulaflan enfeksiyon hastal›klar›, transfüzyon reaksiyonlar›,
alloimmünüzasyon ve immünosupresyon gibi durumlara dikkat edilmelidir.2
Eritropoezisi Uyaran Tedaviler
Eritropoetik protein rekombinant insan eritropoetini (RHUEPO, epoetin alfa, epoetin beta)
darbepoetin alfa tedavisi kanserli hastalarda kan transfüzyonuna alternatif tedavilerdir. Bu
tedavilerin amac› kanserli hastalarda hemoglobin düzeyini artt›rmak, yaflam kalitesini
iyilefltirmek ve eritrosit transfüzyonu gereksinimini azaltmakt›r.6,11
Eritropoetik tedavi anemi geliflmesi bak›m›ndan risk alt›nda olan hastalarda göz önünde
bulundurulmal›d›r. EPO tedavisine hemen bafllan›p bafllanmamas› veya hemoglobin düzeyinin 10
g/dl alt›na düfltükten sonra m› bafllanmal› karar› klinik koflullara göre belirlenmelidir.
Semptomatik hastalarda transfüzyon veya eritropoetin tedavisi uygulanmal›d›r. Hemoglobin
düzeyi 10-11 g/dl transfüzyon tedavisi ile birlikte ya da transfüzyon tedavisi olmadan eritropoetin
tedavisinin düflünülmesi, hemoglobin de¤eri <10 g/dl ise kesin olarak eritropoetik tedavinin
uygulanmas› ve EPO tedavisinin haftada bir veya haftada üç kez uygulanmas› önerilmektedir.12,13
EPO tedavisine hedef hemoglobin de¤erine (11-12 g/dl) ulafl›l›ncaya kadar devam edilmelidir. EPO
tedavisinin etkinli¤i 4 hafta, darbepoetin alfa tedavisinin ise 6 hafta sonras›nda
de¤erlendirilmelidir. 8-12 hafta içinde hemoglobin de¤eri 1 g/dl artarsa doz ayarlamas› yeniden
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
yap›lmal›d›r. 8-12 hafta içinde tedaviye yan›t al›nmazsa eritropoetik tedavi kesilmeli transfüzyon
tedavisi bafllanmal›d›r. Haftada bir uygulama flekli hastalar için daha uygundur ve klinik
uygulamada s›k olarak bu flekilde uygulanmaktad›r. Darbepoetin alfa tedavisine haftada 2.25
mcg/kg bafllanmas›, 6 hafta sonras›nda hemoglobin de¤eri < 1 g/dl ise dozun 4.5 mcg/kg
ç›kar›lmas› önerilmektedir. ‹ki haftal›k süre içinde hemoglobin de¤eri 1g/dl fazla artarsa doz %25
oran›nda azalt›lmal›d›r. Hemoglobin de¤eri 12 g/dl geçtiyse tedavi durdurulmal›d›r. Çünkü
hemoglobin de¤eri 12 g/dl üzerinde oldu¤unda mortalite riskinin artt›¤› bildirilmektedir. Bundan
dolay› kansere ba¤l› anemi tedavisinde transfüzyon ihtiyac›n› azaltmak ve hemoglobin
konsantrasyonu yavafl olarak artt›rmak için düflük doz EPO kullan›lmas›, 2 haftadan 6 haftaya
kadar hemoglobin de¤erlerinin haftada iki kez kontrol edilmesi önerilmektedir. Eritropetik tedavi
öncesinde ve tedavi s›ras›nda hipertansiyon, tromboz, saf k›rm›z› hücre aplazisi gibi yan etkiler
de¤erlendirilmelidir. Trombolitik komplikasyon riskini azaltmak için hemoglobin düzeyi 11-12 g/dl
olarak hedeflenmelidir. EPO tedavisine bafllamadan önce hastalar›n kan bas›nçlar› kontrol
edilmeli ve tedavi gören hastalarda sürekli olarak izlenmelidir.11
Littleewood ve arkadafllar› (2001) taraf›ndan yap›lan randomize çift kör çal›flmada haftada 3 kez
150 IU/kg epoetin alfa olmak üzere 28 hafta tedaviye devam eden kemoterapi tedavi alan 375
hastan›n kan transfüzyonu olmadan anlaml› olarak hemoglobin de¤erlerinde ≥2 g/dl art›fl oldu¤u,
transfüzyon gereksinimlerinin azald›¤› belirlenmifltir.14 Baflka bir çal›flmada kemoterapi tedavi
alan hastalarda epotein alfa tedavisinin transfüzyon ihtiyac›n› azaltt›¤› belirlenmifltir.11
Vansteenkiste ve arkadafllar› (2002) kemoterapi gören akci¤er kanseri hastalarda (n=320)
haftada 2.25 mcg/kg darbepoetin tedavisinin anemiyi azaltmada ve hastalar›n yaflam kalitesini
gelifltirmede yüksek oranda etkili oldu¤unu saptam›fllard›r.15
Ross ve arkadafllar› (2006) taraf›ndan hem eritropoetin hem de darbepoetin kullan›m›n›n
incelendi¤i 40 çal›flmada her iki ilac›n klinik olarak transfüzyon gereksiniminde istatistiksel
olarak anlaml› farkl›l›k olmad›¤› belirlenmifltir.16
Kemoterapi almayan hastalarda eritropoezisi stimüle eden ajanlar›n (ESAs) kullan›m› 4
çal›flmada de¤erlendirilmifltir. FDA taraf›ndan yap›lan randomize çal›flmada (n=989) hemoglobin
de¤eri ≥11 g/dl olan hastalarda 16 haftal›k darbepoetin kullan›m› incelenmifltir. Her iki grupta
transfüzyon insidans›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›k olmad›¤› belirlenmifltir. Bunun
yan›nda darbepoetin kullananlarda daha fazla ölümlerin oldu¤u bildirilmifltir. ‹kinci plasebo
kontrollü çal›flmada eritropoetinle tedavi edilen hastalarda mortalite oran›n›n yüksek oldu¤u
bildirilmifltir. ESAs’n›n yaflam süresi üzerinde avantaj ve dezavantajlar›n› gösteren meta analiz
çal›flmalar› yoktur. Sa¤l›k ekibi kemoterapi almayan anemik kanserli hastalarda ESAs
kullan›m›n›n yarar ve zararlar›n› göz önünde bulundurmal› ve bu sorunlar› hastalarla
paylaflmal›d›r.11
YORGUNLUK
Yorgunluk tüm bireylerin yaflamlar›nda deneyimleyebilecekleri bir semptomdur ve sa¤l›kl›
bireylerde fiziksel güç harcama, stres ve yetersiz uyku yorgunlu¤a neden olmaktad›r. Kanserli
bireylerdeki yorgunluk yayg›n olarak görülen semptomlardan biridir ve fakat nedeni tam olarak
bilinmemektedir.17 Kanserli bireyler taraf›ndan yorgunluk “performans gücünde azalma, enerji
eksikli¤i, uyku hali, depresyon, konsantre olmada zorlanma, motivasyon eksikli¤i ve uykusuzluk”
fleklinde tan›mlanmaktad›r.18,19 National Comprehensive Cancer Network (NCCN)’un kansere ba¤l›
yorgunluk yönetimi panelinde, kansere ba¤l› geliflen yo¤unlu¤un tan›m› ise en son flu flekilde
yap›lm›flt›r.20,21 Kansere ba¤l› yorgunluk “her zaman yap›lan ifllevleri engelleyen kanser veya
kanser tedavisi ile iliflkili olan yayg›n, sürekli ve subjektif yorgunluk hissidir”. Kansere ba¤l›
yorgunluk sa¤l›kl› bireylerde yeterli dinlenme ve uyku ile geçen yorgunluktan farkl›d›r ve
17
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
bireylere daha fliddetli, daha fazla rahats›zl›k vermekte ve dinlenmekle geçmemektedir. Hatta
kanser tedavisi bittikten sonra haftalarca veya aylarca sürebilmektedir.22 Yorgun olma subjektif
bir deneyimdir. Bu nedenle tan› tamamen hastan›n semptomu tan›mlamas›na veya yorgunluk
hakk›nda neler yaflad›¤›n› söylemesine dayanmaktad›r.20,21
Fizyopatoloji
Yorgunluk hem santral hem de periferal olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. Santral-periferal yorgunluk
modeline göre santral ve periferal mekanizma ya yaln›z ya da birlikte yorgunlu¤a neden
olmaktad›r. Santral yorgunluk santral sinir sisteminden kaynaklanmaktad›r ve kaslarda meydana
gelen uyar›lma sürecindeki bozuklukla ilgilidir. Santral yorgunlu¤un nedenleri spinal kord
iletiminde bozulma, motivasyon kayb›, ve sinir hücrelerindeki bozukluktur. Santral yorgunlu¤un
di¤er nedenleri 5 hydroxytryptamine (5HT)’nin artmas›d›r. Periferal yorgunluk güç harcama
s›ras›nda kaslarda meydana gelen yorgunlukla ilgilidir ve periferal sinirlerde ve kas kas›lmas›nda
meydana gelen bozukluklar nedeniyle oluflmaktad›r. Periferal k›s›mda oluflan bir hasar
nöromüsküler kavflakta uyar› geçiflinin bozulup sinir liflerinde aktivasyon kayb›na neden
olmaktad›r. Bioterapi, nörotoksik kemoterapi, antidepresan, antiemetik, antiepileptik ve
hipnotiklerin bu model üzerinden afl›r› yorgunlu¤a neden oldu¤u düflünülmektedir.23
Görülme S›kl›¤›
18
Yorgunlu¤a yönelik alanlardaki metadolojik çal›flmalar epidemiyolojiktir. Çünkü kansere ba¤l›
oluflan yorgunluk konusunda yay›nlanm›fl çal›flmalar prevelans bak›m›ndan k›s›tl›d›r ve gerçek
insidans çal›flmalar› bulunmamaktad›r.20 Kanser hastalar›n›n % 78’inin hastal›k ve tedavi boyunca
yorgunluk yaflad›¤› saptanm›flt›r. Kemoterapi uygulanan kanserli hastalardaki yorgunluk
prevelans›n›n %75-96 radyoterapi alan hastalarda %75-100, ileri evre kanseri olanlarda ise
%33-89 aras›nda oldu¤u bildirilmektedir.24
Etyoloji /Risk Faktörleri
Yorgunluk kompleks ve çok yönlü, subjektif, semptomdur. Yorgunluk geneldir, yayg›nd›r ancak
her kanserli hasta taraf›ndan farkl› flekilde yaflanmaktad›r. Tedaviye veya hastal›¤a ba¤l› çeflitli
faktörler yorgunluk geliflimine katk›da bulunabilse de kansere ba¤l› yorgunlu¤un kesin nedeni
hala bilinmemektedir.25 Bu konuya iliflkin bir çok literatür incelemesinde yorgunlu¤un
nedenlerinin farkl› flekillerde ele al›nd›¤› görülmektedir.26,27,28 NCCN’in en son yorgunluk klinik
uygulama rehberinde yorgunlu¤a neden olan yedi faktör belirlenmifltir. Bu faktörler; a¤r›, ruhsal
sorunlar, uyku bozukluklar›, anemi, beslenme, aktivite düzeyi, ve di¤er efllik eden hastal›klard›r.
Kanser d›fl›nda var olan enfeksiyon, kardiyak disfonksiyon, pulmoner disfonksiyon, renal
disfonksiyon, hepatik disfonksiyon, nörolojik disfonksiyon, endokrin disfonksiyon (hipotrodizim,
hipogonadizm, adrenal yetersizlik) gibi t›bbi problemler ve rahats›zl›klar yorgunlu¤a neden
olmaktad›r.20,21
De¤erlendirme
Onkoloji hemfliresi Oncology Nursing Society (ONS)’nin önerisi do¤rultusunda NCCN’in
yorgunluk tan›lama rehberini kullanarak kanserli bireylerin yorgunluk durumunu izleyebilir,
de¤erlendirebilir ve gerekli giriflimleri uygulayabilir.29
Kansere ba¤l› yorgunluk klinik uygulama rehberi ilk kez 2000 y›l›nda yay›nlanm›fl ve bu alandaki
klinik araflt›rmalar ve deneyimler, ve bak›m için tavsiye edilen öneriler do¤rultusunda sentez
edilerek 2003 ve 2007 y›l›nda revize edilmifltir.21,25 Ayr›ca bu rehberde kansere ba¤l› yorgunlu¤un
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
yönetimi için bak›m standartlar› belirlenmifltir. Bu yorgunluk standartlar› kanserli hastalardaki
yorgunlu¤un de¤erlendirilmesi ve yönetimi için en iyi düzeydeki bak›m› göstermektedir. Bu
standartlar›n ve rehberin amac› yorgunluk yaflayan tüm kanserli hastalar›n belirlenmesini ve efektif
olarak tedavi edilmesini sa¤lamakt›r.21 NCCN’in kansere ba¤l› yorgunluk klinik rehberindeki
yorgunluk de¤erlendirme ve tedavi algoritmi; tarama (screening), primer de¤erlendirme (primer
evaluation), giriflimler (intervention) ve yeniden de¤erlendirme (re-evaluation) olmak üzere 4
fazdan oluflmaktad›r. Tarama faz› süresince; e¤er yorgunluk yok (0 puan) veya hafif düzeyde
yorgunluk (1-3 puan) var ise, sa¤l›k ekibi e¤itim ve destek bak›m sa¤lar. E¤er yorgunluk düzeyi orta
(4-6 puan) ve fliddetli (7-10 puan) ise; sa¤l›k ekibi yorgunlukla iliflkili olan primer faktörlerin
de¤erlendirilmesini içeren ayr›nt›l› yorgunluk de¤erlendirmesiyle öykü ve fiziksel muayeneye
odaklan›r. Yorgunluk de¤erlendirmesinde yorgunluk patternini belirlemek ve yorgunluk geliflimine
katk›da bulunan faktörleri belirlemek için dikkatli bir öykü al›nmal›d›r.21 ‹lk de¤erlendirmede
yorgunluk patterni, bafllang›c›, süresi ve yo¤unlu¤u de¤erlendirilmelidir. Yorgunlu¤u azaltan veya
artt›ran faktörler belirlemelidir. Öykü var olan sa¤l›k sorunlar›, kulland›¤› ilaçlar, tedaviye ba¤l› yan
etkiler de¤erlendirilmelidir. Ayr›ca uyku ve dinlenme paterni ve yorgunlu¤un günlük yaflam
aktiviteleri üzerindeki etkisi de¤erlendirilmelidir. Ayn› zamanda beslenme durumu, ifltah ve kilo
durumundaki de¤ifliklikler ve psikolojik faktörlerde de¤erlendirilmelidir.17,21 Ayr›ca yorgunlu¤un akut
ya da kronik oldu¤unun belirlenmesi önemlidir.30 Akut yorgunlu¤un nedeni genellikle
tan›mlanabilmektedir ve özel bir aktivite veya mekanizma ile iliflkilidir. Buna karfl›n kronik yorgunluk
daha sinsi bafllang›ca, giderek artan (kümülatif) etkiye sahiptir ve özel nedensel mekanizmay›
belirlemek çok zordur.10 Bunlar›n yan›nda kontrol alt›na al›nmas› mümkün olan faktörlerden a¤r›,
ruhsal sorunlar, uyku sorunlar›, anemi durumu, beslenme durumu, aktivite düzeyi ve kansere ba¤l›
olmayan di¤er hastal›k durumlar›n› de¤erlendirmelidir.10,20,21 Yorgunlu¤u de¤erlendirmek için birçok
geçerli ve güvenilir araç bulunmaktad›r. Bu araçlar yorgunlu¤un objektif ve subjektif olarak
de¤erlendirilmesini sa¤lamaktad›r.29
Semptom Yönetimi
Yorgunluk yönetimi temel e¤itim ve dan›flmanl›kla bafllamaktad›r. Ek giriflimler yorgunlu¤u
azaltmak için nonfarmakolojik ve farmakolojik yaklafl›mlar kadar yorgunlu¤a neden olan
durumlar› düzeltmeyi içerir.20,31
Non Farmakolojik Yaklafl›mlar
Hasta ve Aileye E¤itim ve Dan›flmanl›k
Tüm kanserli hasta ve yak›nlar›n›n yorgunluk hakk›nda e¤itilmesi önerilmektedir. Optimal olarak
yorgunluk oluflmadan önce yorgunluk biçimi ve süresi konusunda bilgi vermek gereklidir. Tüm
hastalar; radyoterapi, kemoterapi veya bioterapi gibi tedavilere devam ettikleri zaman orta veya
fliddetli düzeyde yorgunluk yaflayabilecekleri konusunda bilgilendirilmelidirler. E¤er yorgunluk
meydana gelirse bunun tedavinin bir sonucu oldu¤u, tedavinin etkin olmad›¤› veya hastal›¤›n ilerledi¤i
anlam›na gelmedi¤i konusunda aç›klama yap›lmal›d›r. E¤itime ek olarak NCCN’nin yorgunluk klinik
bak›m rehberinde yer alan ve yorgunluk ile bafl etmede yararl› stratejiler konusunda hastaya
dan›flmanl›k yap›lmal›d›r.21 Bu stratejiler enerjiyi koruma, aktivite yönetimi ve dikkati baflka yöne
çekme stratejileridir. Enerjiyi koruma ve aktivite yönetimi, enerjiyi koruma ve aktivite yönetimi
prensiplerini ö¤renme ve hastalar›n bu aktiviteleri yaflam biçimlerine entegre etmelerine odaklanan
bir uygulamad›r. Enerjiyi koruma hastalar›n gerekli olmayan aktivitelerini ertelemesini, enerjisinin
yüksek oldu¤u zaman› belirlemesini, enerjisinin yüksek oldu¤u zamanlarda aktivitelerine ve dinlenme
periyotlar›na gün içinde yer vermesini sa¤layan bir yaklafl›md›r.32 Hastalar›n günlük veya haftal›k
olarak günlük tutmas› enerjisinin ne zaman pik yapt›¤›n› anlamas›n› sa¤lamaktad›r.
19
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Barsevick ve arkadafllar› taraf›ndan yap›lan çal›flmada (N=296) kanser tedavisi alan hastalarda
enerjiyi koruma ve aktivite yönetimine yönelik giriflim uygulanan hastalar›n anlaml› olarak daha
az yorgunluk yaflad›¤› bildirilmektedir.33
Aktiviteyi Artt›rma /Egzersiz
20
Kanserli hastalarda tedavi süresince toksik tedaviler ve aktivite düzeyinde azalma fiziksel
performans›n azalmas›na neden olmaktad›r. Bu nedenle hastalar günlük aktivitelerini yapmak
için daha fazla güç ve daha fazla enerji harcamakta ve bu da hastalarda yorgunlu¤a neden
olmaktad›r. Egzersiz program›na bafllayan her kanser hastas› fiziksel terapi veya fiziksel tedavi
ve rehabilitasyon ihtiyac›n› gösteren komorbidite ve komplikasyonlar yönünden izlenmelidir.
Egzersiz program› hastan›n yafl›, fiziksel aktivite düzeyi, kanser tipi ve evresi, kanser tedavi flekli
göz önünde bulundurularak hastaya özgü olmal›d›r. Aktif olmayan veya yüksek düzeyde
yorgunluk belirten kifliler için egzersiz programlar› en düflük yo¤unluk düzeyinde ve süresinde
bafllat›lmal›, yavafl olarak artt›r›lmal› ve hastan›n durumunda de¤ifliklik görüldü¤ünde modifiye
edilmelidir. Hastada kemik metastaz›, nötropeni, trombositopeni, atefl veya di¤er
komplikasyonlar oldu¤u zaman egzersiz çok dikkatli planlanmal› ve izlenmelidir.21,31 Egzersizin
yorgunluk yönetiminde etkinli¤inin incelendi¤i yedi çal›flma bulunmaktad›r.29 Bu çal›flmalarda
egzersizin kanser tedavisi s›ras›nda ve sonras›nda yorgunlu¤u azaltmada etkin olabilece¤i
bildirilmektedir. Sonuç olarak ONS meme kanserli, solid tümörlü ve hematopoetik kök hücre nakli
olan hastalarda kanser tedavisi ve sonras›ndaki yorgunluk tedavisinde egzersizin yararl›
oldu¤unu desteklemektedir. Araflt›rmalardan genel olarak elde edilen sonuçlar her hafta birkaç
kez yap›lan egzersizin kanserli hastalarda tedavi s›ras›nda ve sonras›nda yorgunlu¤u azaltt›¤›n›
göstermektedir. Egzersizin güvenilirli¤inin sistematik olarak de¤erlendirilece¤i farkl› onkoloji
hastalar›na egzersiz yo¤unluk, s›kl›k, süre ve tipinin belirlendi¤i çal›flmalar›n yap›lmas›
önerilmektedir.21,29,32
Psikolojik E¤itim Yaklafl›mlar›
Birçok yeterli güçlü, randomize kontrollü çal›flmalar e¤itimsel giriflimlerin hastalar›n yorgunlukla
pozitif olarak bafl etmelerini sa¤lad›¤›n› göstermektedir. Randomize kontrollü bir çal›flmada
onkoloji hemflireleri taraf›ndan yap›lan e¤itim, dan›flmanl›k, destek, koordinasyon ve etkin
iletiflimin kanser tan›s› konulmufl olan hastalarda a¤r›, yorgunluk ve toplam semptom yükünü
azaltt›¤› belirlenmifltir.34 Baflka bir randomize kontrollü çal›flmada sonuçlar istatistiksel olarak
anlaml› olmamas›na karfl›n, radyoterapi tedavisi süresince ne yaflayacaklar› konusunda objektif
bilgi verilen hastalar›n kontrol grubundaki hastalara göre daha az yorgunluk yaflamaya e¤ilimli
olduklar› belirlenmifltir.35 Baflka çal›flmalarda yorgunluk tedavisi için bireysel ve grup
psikoterapileri uygulanm›flt›r. Yorgunlu¤a yönelik uygulanan fiziksel egzersiz, gevfleme
teknikleri, sanat terapisi, akran gruplarla birlikte olma, kanser ve kanserin psiko-sosyal etkileri ve
bafl etme stratejileri hakk›nda bilgi verme gibi destek bak›m giriflimlerinden sonra hastalar›n
yorgunluk durumlar›nda istatistiksel olarak iyileflme oldu¤u, ancak bu iyileflmenin 3-6 ayl›k
izlemde devam etmedi¤i belirlenmifltir.36,37,38,39
Uyku Tedavisi
Kanserli hastalar uyku biçiminde önemli bozukluklar›n oldu¤unu bildirmektedirler. Hem insomnia
hem de hipersomnia yayg›n olan uyku sorunlar›d›r.21 Uyku kalitesini optimize etmek için yap›lan
befl çal›flma biliflsel davran›flsal giriflimlerin yorgunlu¤u iyilefltirdi¤ini desteklemektedir. Bu
giriflimler gevfleme teknikleri, uykuyu iyilefltirme stratejileri (uzun süreli ve ö¤leden sonra
flekerleme yapmaktan sak›nma, gerçek uyku saatini belirlemek), davran›fl de¤iflikli¤i (uyku saati
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
geldi¤inde yata¤a gitme, yatak odas›n› sadece uyku ve cinsel aktivite için kullanma, ayn› saatte
yatma ve kalkma, kafein kullan›m›ndan sak›nma ve gece uyar›c› aktivitelerden sak›nma) biliflsel
duygusal canl›l›¤› azaltma stratejileri (yata¤a gitmeden önce en az›ndan 1 saat gevfleme egzersizi
yapma). Araflt›rma sonuçlar› bu giriflimlerin bireysel ve grup olarak uygulanabilece¤ini
desteklemektedir. Sonuçlar insomnia için biliflsel-davran›flsal giriflimlerin kemoterapi süresince
ve sonras›nda yorgunlu¤un stabil olmas›n› sa¤lad›¤›n› giriflim uygulanmayan hastalarda ise
yorgunlu¤un artt›¤›n› göstermektedir.40,41,42,43,44
Beslenme Tedavisi ve Konsültasyonu
Kanserli hastalar›n ço¤unda beslenme durumunda de¤ifliklikler meydana gelmektedir. Çünkü
kanser ve kanser tedavisi besin al›m›n› s›n›rlayabilir, beslenme konsültasyonu anoreksiya, diyare,
bulant› ve kusman›n neden oldu¤u beslenme yetersizliklerinin tedavisinde yard›mc›
olabilmektedir. Yeterli hidrasyon ve elektrolit dengesi yorgunlu¤un önlenmesi ve tedavi
edilmesinde gereklidir.21 Kanserli hastalar beslenmede zorluk yafl›yorsa, bulant› ve kusma,
insomnia veya uzun süreli hareketsizlik varsa, bu durumlar tedavi edilmelidir. Çünkü bu durumlar
yorgunlu¤a neden olabilmekte ve hatta enerji kaynaklar› ve enerji tüketimi aras›nda direkt olarak
dengesizli¤e neden olabilmektedir.31
Beslenme tedavisine yönelik üç çal›flma yap›lm›flt›r. ‹lk çal›flmada Omega 3 ya¤ asit deste¤inin
incelendi¤i plasebo kontrollü randomize çal›flmada hastalar›n daha az yorgunluk yaflamaya
e¤ilimli olduklar›, bununla birlikte bu tedavinin iyi tolere edilemedi¤i belirlenmifltir. Kombine
medroxyprogesteron, celecoxib ve enteral beslenme deste¤inin incelendi¤i baflka bir çal›flmada
tedavi öncesi ve sonras›nda yaflanan yorgunluk düzeylerinde anlaml› olarak farkl›l›k oldu¤u
ancak çal›flma grubunun küçük olmas› ve kontrol gruplu çal›flma olmamas› nedeniyle bu
sonuçlar›n s›n›rl› oldu¤u bildirilmektedir. Hastaneden taburcu olduktan sonra soya protein
deste¤i ve beslenme dan›flmanl›¤›n›n etkili¤inin incelendi¤i baflka bir çal›flmada ise giriflim
uygulanan hastalar›n kontrol grubundaki daha göre daha fazla protein tüketti¤i, daha fazla kilo
ald›klar› ancak her iki grupta yorgunluk puanlar›n›n benzer oldu¤u belirlenmifltir.29
Farmakolojik Yaklafl›mlar
Kansere ba¤l› yorgunlu¤un en son tedavisi farmakolojik tedavidir. Farmakolojik tedavide
kemoterapiye ba¤l› anemi tedavisinde eritropoetin, depresyon yorgunlu¤a neden olursa
antidepresan gibi nedene özgü tedaviler ve hastalar›n kendilerini daha enerjik ve daha az yorgun
hissetmelerini sa¤layan psikostimulan ilaçlard›r.31 Dört sistematik incelemeden elde edilen veriler
anemi tedavisi için günde 10 g/dl daha az rekombinant human eritropoetin tedavisi alan
hastalar›n daha güçlü olduklar› ve yorgunluklar›n›n azald›¤›n› göstermektedir. Anemi fliddetli
oldu¤u zaman eritropoetin tedavisinin yorgunlu¤u iyilefltirdi¤ini gösteren kan›tlar çok s›n›rl›d›r.
Veriler hedef hemoglobin de¤erinin 11-12 g/dl yorgunluk ve yaflam kalitesi sonuçlar›n›n daha iyi
oldu¤unu göstermektedir. Hem eritropoetin hem de darbepoetin iyi tolere edilmesine karfl›n bu
ajanlar›n özellikle yorgunluk tedavisinde kullan›laca¤› zaman artm›fl trombolitik risk,
hipertansiyon, k›rm›z› hücre aplazisi ve eritropoetinin belli hastal›k alanlar›nda tümör
büyümesine neden oldu¤u bilgisi gibi durumlar göz önünde bulundurulmal›d›r.32
Hastaya depresyon tan›s› kondu ise antidepresan ilaçlar kullan›lmaktad›r ve insomnia problemi
oldu¤u zaman ise hipnotik kullan›m› yararl› olabilmektedir.21 Kanser tedavisi s›ras›nda ve
sonras›nda yorgunlu¤u azaltmada birçok farmakolojik ajan›n etkilili¤i incelenmifltir.
Paroxetine’nin etkilili¤inin incelendi¤i dört çal›flmadan ikisinde (genifl, çok merkezli, randomize,
çift kör plasebo kontrollü çal›flmalar) a¤›z yoluyla günlük al›nan 20 mg paroxetine’nin yorgunluk
üzerinde etkili olmad›¤› depresyon ve ruhsal durumda iyilik sa¤lad›¤› belirlenmifltir.45,46 ‹ki küçük
21
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
çal›flmada ise s›cak basmas› olan ve interferon kullanan kad›n hastalarda yorgunluk tedavisinde
paroxetine’nin yaral› oldu¤u bildirilmektedir.47,48 Methylphenidate’nin yorgunlu¤u azaltmada
etkisi dört çal›flmada incelenmifltir. Bu çal›flmalar›n tümünde Methylphenidate tedavisinin
yorgunlu¤u azaltt›¤› bildirilmektedir. Bununla birlikte bir çal›flmada hastalar›n yar›s›ndan
ço¤unun insomnia, ajitasyon, kusma ve bulant› ve a¤›z kurulu¤u gibi ayn› etkiler yaflad›¤›
bildirilmektedir.49,50,51,52 Günlük 5 mg Donepezil kullan›m›n›n de¤erlendirildi¤i bir çal›flmada (n=27)
tedaviden sonraki 7 gün içinde yorgunlu¤un anlaml› olarak iyileflti¤i bildirilmektedir. 27 hastadan
7’si yan etki (diyare) nedeniyle tedaviye devam etmemifltir. Büyük örneklemde Donepezil’in
yorgunlu¤u azaltmada etkilili¤inin ve toksisitesinin de¤erlendirildi¤i randomize kontrollü
çal›flmalar›n yap›lmas› önerilmektedir.32 Günde bir veya iki kez 100 mg modafinil kullan›m›n›n
incelendi¤i vaka kontrollü çal›flmada, gün içinde hastalar›n hastalar›n uyan›k kalmas›n› ve uyuma
ve uyanma siklüsünü düzenledi¤i belirlenmifltir. Modafinil kullan›m›na yönelik herhangi bir yan
etki bildirilmemifltir.53 Modafinil kullan›m› uzmanlar taraf›ndan da desteklenmektedir.54 Günde
100-150 mg bupropion kullanan hastalar›n tedavi bafllad›ktan sonraki 2-4 hafta içinde yorgunluk
durumlar›n›n iyileflti¤i bildirilmektedir.55
Alternatif Tamamlay›c› T›p
22
Yoga, masaj, gevfleme teknikleri, stres azaltma giriflimleri, akupunktur, duygular›n› yazarak ifade
etme, ayak refleksolojisinin etkileri küçük örneklem gruplar›nda pilot çal›flmalar fleklinde
de¤erlendirilmifltir ve bu yöntemlerin kanserli hastalar›n yorgunlu¤unu gidermede preliminary
kan›tlar elde edilmifltir. Bu çal›flmalar›n küçük örneklem grubu içermesi, open-label veya kontrol
gruplu çal›flmalar fleklinde planlanmamas› nedeniyle yeterlilikleri hakk›ndaki sonuçlar›n› güvenilir
olarak kabul etmek zordur. Bu s›n›rl›l›klara ra¤men çal›flmalar bu tamamlay›c› tedavilerin kanserli
hastalar›n yorgunluk tedavisinde potansiyel olarak kullan›labilece¤ini desteklemektedir.32
KAYNAKLAR
1.
Cunnigham RS, Anemia in the oncology patient, Cancer Nursing, 26:65,38S-42S, 2003.
2.
Gillespie TW, Anemia in cancer, Cancer Nursing, 26:2,119-128, 2003.
3.
Groopman JE, Itri LM, Chemotheraphy –induced anemia in adults: Incidence and treatment, J Natl Cancer Inst, 91:19, 16161634, 1999.
4.
Harrison LB, Shasha D, White C et al. Radiotheraphy-associated anemia: the scope of the problem, Oncologist, supp2, 17,
2000.
5.
Cancer and treatment related anemia, version I, 2003, www.nccn.org
6.
Montoya L, Managing hematologic toxicites in the oncology patient, Journal of Infusion Nursing, 30:3,168-172, 2007.
7.
Glaspy J, Anemia and fatigue in cancer patients, Cancer Supplement, 15,92 (6),1719-1724, 2001.
8.
Tavio M, Milan I, Tireli V, Cancer related fatigue, International Journal of Oncology, 21,1093-1099, 2002.
9.
Holzner B, Kemler G, Greil R et al. The impact of Hemoglobine levels on fatigue and quality of life in cancer patiens, Ann
Oncol, 13:6, 965-73, 2002.
10. Jacobs LA, Piper BF, The phenomenon of fatigue and cancer patient, Cancer Nursing, A Comprehensive Textbook, Second
Edition, WB Saunders Company, 1996, pp:1193-1207.
11.
Cancer and treatment-related anemia, National comprehensive cancer network (NCCN), V-3,2007, www.nccn.org.
12.
Seidenfeld J, Piper M, Flom C et al. Epoetin treatment of anemia associated with cancer theraphy: A systematic review
and meta analysis of controlled clinical trials J Natl Cancer Inst, 93:1204-1214, 2001.
13.
Rizzo JD, Lichtin AE, Woolf SH et al. Use of epoetin in patients with cancer: Evidence based clinical practice guidelines of
American Society of Clinical Oncology and the American Society of Hematology, J Clin Oncol, 20:19, 4083, 2002.
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
14. Littleewood TJ, Bajetta E, Nortier JWR et al. Effects of epoetin alfa on hematologic parameters and quality of life in cancer
patients receiving nonplatinum chemotheraphy: Results of a randomized, double –blind, placebo-controlled trial, J Clin
Oncol, 19,2865-2874, 2001.
15. Vanteenkiste J, Pirker R, Massuti B et al. Double-blind, placebo controlled, randomized phase III trflial of darbepoetin alfa
in lung cancar patients receiving chemotheraphy, J Natl Cancer Inst, 94:16,1211-20, 2002.
16. Ross SD, Allen IE, Henry DH et al. Clinical benefits and risks associated with epoetin and darbepoetin in patients with
chemotheraphy-induced anemia: a systematic review of the literature, Clin Ther, 28, 801-31, 2006.
17.
Mc Daniel RW; Rhodes VA, Fatigue, in yarbro CH (ed) Cancer Nursing, Principles and Practice, Fifth Edition, Jones and
Barlett Publish,, Canada, 2000, pp:738-753.
18. Weert EV, Weebers JH, Otter R. et al. Cancer- related fatigue: Predictors and effects of rehabilitation, The Oncologist,
11:184-196, 2006.
19. Winningham ML. Strategies for managing cancer- related fatigue syndrome, Cancer, 92: 988-97, 2001.
20. Stasi R, Abriani A, Beccaglia P et al. Cancer – related fatigue, evolving concepts in evaluation and treatment, Cancer,
Nowember, 98: 1786-1801, 2003.
21.
National Comprehensive Cancer Network, Cancer-Related Fatigue 2007, http://www.nccn.org/physician_gls/f_guidelines.html
22. Barnes EA, Bruera E, Fatigue in patients with advanced cancer: A review, International Gynecol Cancer 12: 424-428, 2002.
23. Argon A, Onat H, Kanserde Yorgunluk, Mandel N, Onat H (Ed), Kanser Hastas›na Yaklafl›m, Nobel T›p Kitabevi, ‹zmir, 2002,
pp:255-259.
24. Hahn K.A, Supportive Care And Rehabilitation, http://www.gsdhelpline.com / cancer feed. htm
25. National Comprehensive Cancer Network, American Cancer Society, National Comprehensive Cancer Network (2003)
Cancer–Related Fatigue and Anemia, Treatment Guidelines for Patients, Version II, April, http: / www. nccn. org /
patient_gls /_english /_fatigue / index. htm
26. Beger A. Treating fatigue in cancer patients, The Oncologist; 8 (1), 10-14, 2003.
27. Stone P, Richards M, Hardy J (1998) Fatigue in patients with cancer, European Journal Of Cancer, 34(11):1670–1676, 1998.
28. Visovsky C, Schneider SM Cancer – Related Fatigue, Journal of Issues In Nursing, September 23, http//www.
nursingworldorg/ ojin / hirsh / topic 3 / 1.htm
29. Measuring oncology nursing-sensitive patient outcomes: evidence base summary, www.ons.org
30. Portenoy RK, Itri LM. (1999) Cancer-related fatigue: Guidelines for evaluation and management., Oncologist ;4(1):1-10, 1999.
31.
Mock V. Evidence-based treatment for cancer-related fatigue.J Natl Cancer Inst Monogr;(32):112-8. 2004.
32. Mitchell SA, Maryland B, Berger AM, Ccncer related fatigue: The evidence base for assessment and management,The
Cancer Journal, 12(5): 374-387, 2006.
33. Barsevick AM, Dudley W, Beck S et al, A randomized clinical trial of energy conservation for patients with cancer –related
fatigue. Cancer, 100, 1302-1310, 2004.
34. Given B, Given CW, McCorkle R et al. Pain and fatigue management: results of a nursing randomized clinical trial. Oncol
Nurs Forum, 25;333-341, 2002.
35. Kim Y, Roscoe JA, Morrow GR. The effects of information and negative affect on severity of side effects from radiation
theraphy for prostate cancer. Support Care Cancer, 10:416-421, 2002.
36. Goodwin PJ, Leszcz M, Ennis M et al. The effect of group psychosocial support on survival in metastatic breast cancer. N
Engl J Med;345:1719-1726, 2001.
37. Dalton JA, Kefe FJ, Carlson J et al. Tailoring cognitive –behavioral treatment for cancer pain. Pain Manag Nurs;5:3-18,
2004.
38. Boesen Eh, Ross L,Frederiksen K et al. Psychoeducational intervention for patients with cutaneous malignant melanoma:
J Clin Oncol;23:1270-1277, 2005.
39. Lindemalm C, Strang P, Lekander M. Support group for cancer patients. Does it improve their physical and psychological
wellbeing? A pilot study. Support Care Cancer; 13:652-657, 2005.
40. Savard J, Simard S, Ivers H et al. Randomized study on the efficacy of cognitive-behavioral theraphy for insomnia
secondary to breast cancer part I: sleep and psychological effects. J Clin Oncol; 23:6083-6096, 2005.
41. Davidson JR,Waisberg JL, Brundage Md et al, Nonpharmacologic group treatment of insomnia: A preliminary study with
cancer survivors. Psychooncology; 10:389-397, 2001.
23
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
42. Quesnel C, Savard J,Simard S et al. Efficacy of cognitive-behavioral theraphy for insomnia in women treated for
nonmetastatic breast cancer. J Consult Clin Psychol; 71:189-200, 2003.
43. Berger AM, VonEssen S, Khun BR et al. Feasibilty of a sleep intervention during adjuvant breast cancer chemotheraphy.
Oncol Nurs Forum, 29:1431-1441, 2002.
44. Berger Am, VonEssen S, Khun BR et al.Adherence, sleep and fatigue outcomes after adjuvant breast cancer
chemotheraphy: results of a feasibility intervention study. Oncol Nurs Forum; 30:513-522, 2003.
45. Morrow GR,Hickok JT,Roscoe JA et al. Differential effects of paroxetine on fatigue and depresion: a randomized, doubleblind trial from university of Rochester cancer center community clinical oncology program. J Clin Oncol, 21:4635-4641,
2003.
46. Roscoe JA, Morrow GR,Hickok JT et al. Effect of paroxetine hydrochloride (paxil) on fatigue and depresion in breast
cancer patients receiving chemotheraphy. Breast cancer res treat, 89:243-249, 2005.
47. Weitzner MA,Moncello J, Jacobsen PB et al. A pilot trial of paroxetine for the teratment of hot flashes and associated
symptoms in women with breast cancer. J Pain Symptom Manage; 23:337-345, 2002.
48. Capuron L, Gumnick JF, Musselman DL et al. Neurobehavioral effects of interferon-alpha in cancer patients:
phenomenology and paroxetine responsiveness of symptom dimensions. Neuropsychopharmacology; 26:643-652, 2002.
49. Bruera E, Driver L, Barnes EA et al. Patient-controlled methylphenidate for the management of fatigue in patients with
advanced cancer: a preliminary report. J Clin Oncol; 21:4439-4443, 2003.
50. Sarhill N, Walsh D, Nelson KA et al. Methylphenidate for fatigue in advanced cancer: a prospective open-label pilot study.
Am J Hosp Palliat Care; 18:187-192, 2001.
51. Sugawara Y, Akechi T, Shima Y et al. Efficacy of methylphenidate for fatigue in advanced cancer patients: a preliminary
study. Palliat Med; 16:261-263, 2002.
52. Schwartz AL, Thompson JA, Masood N. Interferon –induced fatigue in patients with melanoma: a pilot study of exercise
and Methylphenidate. Oncol Nurs Forum; 29:85-90, 2002.
53. Caraceni A, Simonetti F, Psychostimulants: a new concepts for palliative care from the modafinil experience? J pain
symptom manage; 28:97-99, 2004.
54. Cox Jm,Pappagallo M, Modafinil A gift to portmanteau. Am J Hosp Palliat Care; 18;408-410, 2001.
24
55. Cullum JL, Wojciechowski AE, Pelletier G et al. Bupropion sustanied release treatment reduces fatigue in cancer patients.
Can J Psychiatry; 49:139-144, 2004.
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
TROMBOS‹TOPEN‹
Uzm. Hem. Fatma GÜNDO⁄DU
Hacettepe Üniversitesi Onkoloji Hastanesi, ANKARA
G‹R‹fi
Trombositopeni kanser ve kanser tedavilerine ba¤l› çok s›k görülen bir yan etki olmakla birlikte
literatürde trombositopeni ve trombositopeni kontrolüne yönelik yap›lan çal›flmalar s›n›rl›
say›dad›r. Trombositopeniye ba¤l› kanamalar bazen hayat› tehdit edici olabilece¤inden
trombositopeni önemli bir yan etkidir. Bu nedenle trombositopeni ve trombositopeniye ba¤l›
kanamalar› kontrol etmeye yönelik yaklafl›mlar› hem sa¤l›k çal›flanlar›, hem hasta/ailesi çok iyi
bilmeli ve uygulamal›d›rlar.
F‹ZYOPATOLOJ‹
Trombositler kemik ili¤inin megakaryosit ad› verilen büyük ve multinükleer hücrelerinden üretilirler.
Esas yap›m yeri olan karaci¤erin d›fl›nda, böbrek, kemik ili¤i ve dalakta da yap›lan trombopoetin
hormonu ise megakaryositlerin farkl›laflmas›n›, böylece trombosit yap›m›n› ve ço¤almas›n› kontrol
eder.1,2 Normal sa¤l›kl› bir eriflkinde trombosit say›s› 150.000-400.000 mm3 olmakla birlikte,3 günlük
yaklafl›k olarak 30.000/mm3 trombosit üretilir. Bu mekanizmay› bozacak herhangi bir neden
olmad›kça trombosit say›s› belli bir düzeyde tutulur. Ancak özellikle kanser hastalar›nda
antineoplastik ajanlar›n kullan›m› kemik ili¤i bask›lanmas›na neden oldu¤undan trombosit üretimi
azal›r ve trombosit say›s› 150.000 mm3 alt›na düflerek trombositopeni meydana gelir.4 Trombositlerin
yaflam süresi yaklafl›k olarak 10 gündür, ancak günlük yaflamdaki küçük damarsal zedelenmelerde
kullan›ld›¤›ndan ço¤u 7 gün gibi k›sa süre yaflarlar.3 Transfüze edilen trombositlerin ortalama yaflam
süresi ise 24-48 saat gibi daha k›sad›r.5
Trombositlerin vücudumuzda en önemli görevi, kanama oldu¤unda p›ht›laflamay› sa¤layarak
kanamay› durdurmakt›r. Damar içindeki endotel tabakada hasar olufltu¤unda alt›ndaki kollajen a盤a
ç›kar. Kollajen ile temaslar›nda aktive olan trombositler kollajene ba¤lanarak hasarl› bölgede
kümelenir ve trombotik t›kaç oluflturur. Bunun sonucu olarak da ihtiva ettikleri granüllerin içeri¤ini
ortama boflalt›rlar. Ortama boflalt›lan baz› maddeler yüzünden trombositler birbirine ba¤lan›r, yeni
gelen trombositler hasarl› yüzeye ba¤lanm›fl trombositlere ba¤lan›r. Ayr›ca ortaya ç›kan serotonin,
endoteldeki düz kaslar›n kas›lmas›na neden olarak hasarlanm›fl bölgeden kan ak›m›n› engeller.
Agregasyon s›ras›nda trombositlerde yüksek oranda bulunan myozin ve aktin flamentleri kas›larak
oluflan t›kac› güçlendirirler. Trombositler plazmada bulunan fibrinojene ilave olarak fibrinojen
salg›lar. Bunun sonucu olarak p›ht›laflma s›ras›nda daha çok fibrinojen fibrine dönüflerek, daha çok
(trombosit ve di¤er) kan hücrelerinin tutunaca¤› fibröz a¤ oluflturur. Von Willebrand faktörü hasarl›
damar duvar›na yap›flarak trombositlerin buraya tutunmas›n› kolaylaflt›r›r. Damar duvar› prostasiklin
(PGI2) isimli kuvvetli bir trombosit agregasyon inhibitörü sentezleyerek trombosit t›kac›n›n sadece
hasarl› bölgede oluflmas›n› sa¤layarak, yay›lmas›n› engeller.1,2
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Kanser hastalar›nda trombositopeninin görülme s›kl›¤› tedavi protokolünde kullan›lan ilac›n
trombositopenik etkisine/dozuna, hastal›k tan›s›na ve beraberinde kullan›lan tedavilere ba¤l›
olarak farkl›l›k göstermektedir (Tablo 1).
25
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Tablo 1. Trombositopeni ile iliflkili kemoterapötik ajanlar
Kemoterapi Ajan›
Trombositopeni Derecesi
Busulfan
Carmustine
Chlorambucil
Cladribine
Cyclophosphamide
Orta
Belirgin
Orta
Orta
Orta
(doz iliflkili:100 mg/m2)
Belirgin
Belirgin
(doz iliflkili:200 mg/m2/gün IVx5 gün)
Belirgin
Belirgin
Orta/belirgin
Orta/belirgin (doz iliflkili)
Orta
Orta (doz iliflkili:12-15mg/kg)
Orta
Orta
Orta
Belirgin
Orta
Orta
Orta(doz iliflkili:100 mg/m2)
Belirgin
Belirgin
Orta
Orta
Orta
Orta/belirgin
Orta
Orta
Orta/belirgin
Hafif/orta
Cytarabin
Dacarbazine
26
Dactinomycin
Daunorubicin hydrochloride
Docetaxel
Doxorubicin
Epirubicin hydrochloride
5-Fluorouracil
Gemcitabine
Hydrowyurea
Idarubicin
Lomustin
Mechlorethamine
Melphalan
Methotrexate
Mitomycin C
Paclitaxel
Plicamycin
Procarbazine
Streptozocin
6-Thioguanine
Thiotepa
Topotecan
Vinblastine
Vinorelbine
Nadir Dönem
Tekrar Normal
De¤erine Ulaflma
Dönemi (Recovery)
21-28
28-42
21-28
14
7-14
42-56
35-42
42-56
60
21
10
10-14
21
21-28
14
10
8
10-14
10-14
9-21
21-28
21-28
14
21
21
21
7
10-15
21-28
10-14
14-21
10
21-28
8-15
14
14
14
25
42
21-28
21-28
14
42-56
21
21
21-28
14-28
14-21
10-12
10
14
28-35
40-50
15-21
21
21
Gobel HB. Bleeding Due to Thrombocytopenia, in Yasko J.M. (Ed): Nursing Management of Symptoms Associated With Chemotherapy, Pharmacia
Corporation, Pittsburgh, 2001, pp 165-180.
Standart doz kemoterapi uygulamalar›nda trombositopeni s›k görülen bir sorun olsa da bu
durum nadiren doz azaltmay› gerektirir. Ancak Koloni Stimüle Edici Ajanlar›n (G-CSF ve GM-CSF)
kullan›ma girmesi yüksek doz kemoterapi uygulamalar›na olanak sa¤lad›¤›ndan trombositopeni
görülme s›kl›¤›/fliddeti artm›flt›r. Gemcitabine, Carboplatin, Carmustine, Cytarabine, Dacarbazine,
Dactinomycin, Irinotecan, Lomustine, Mytomycin C, Paclitaxel, Streptozocin, Thiotepa ve
Fludarabine, Alemtuzumab, Bortezomib, Ibritumomab tiuxetan, Imatinib mesylate, Lenolidomide
ve Tositumomab trombositopeni geliflme potansiyeli olan ajanlar olup antineoplastik ajanlar›n
trombositopeni oluflturma potansiyeli Tablo 1’de ve kemoterapi/biyoterapi ajan›/potokollerin
trombositopeni insidans› Tablo 2’de verilmifltir.3,4,7
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Tablo 2. Kemoterapi ve biyoterapi ajan›/protokoller: trombositopeni insidans›
Protokol/Ajan
Kanser Türü
Gemcitabin ve sisplatin
Mesane
Topotekan
Grade III/IV Toksisite* %
Küçük Hücreli Olmayan Akci¤er Kanseri
%50-75
Over
%52-58
Küçük Hücreli Akci¤er Kanseri
Larson Protokolü
ALL
%95-97
EMA-86
AML
%100
H‹DAC
AML
%86
PCDE
Küçük HÜcreli Akci¤er Kanseri
%78
MOPP
Hodgkin's Hastal›¤›
%52
CODOX-M-IVAC
Non- Hodgkin's Lenfoma
CODOX-M
%71 (18 yafl alt›)
%49 (18 yafl üstü)
ESHAP
Non- Hodgkin's Lenfoma
%50
Dartmouth rejimi
Melanom
%57
‹matinib (Gleevec™)
KML
%58
Gemtuzumab ozogamicin
(Myelotarg™)
AML
%99
Alemtuzumab (Campath®)
%50
Ibiritumomab tiuxetan (Zevalin)
%63
NCI Toksisite Kriteri: Grade 3: Trombosit de¤eri <50.000/mm3-≥10.00/mm3; Grade IV: Trombosit de¤eri < 10.000/mm3
(Gündo¤du F. Kemik ili¤i bask›lanmas›. Kemoterapi Hemflireli¤i Sertifika Kursu, Ankara 2005.)
27
R‹SK FAKTÖRLER
Kemik ili¤inin daha fazla bulundu¤u kemiklere (pelvik, sternum) radyoterapi uygulanmas› ya/ya
da hematolojik toksisite riski yüksek ilaçlar›n kullan›lmas›, hastal›¤›n kemik ili¤ine infiltre olmas›
nedeniyle kemik ili¤inin görevini yerine getirememesi, trombosit ifllev bozukluklar› (Bernard
Soulier Sendromu), Sistemik Lupus Eritamatozus (SLE) ve di¤er otoimmün hastal›klar, yayg›n
damar içi koagülasyon (DIC), trombositlerin y›k›m›na neden olan yüksek atefl, antibiyotiklerin,
antidepresanlar›n, s›tma ilaçlar›n›n, nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar›n, indometasinin,
sulfonamidler ve etanolun trombositopeni riskini artt›rd›¤› bilinen ilaçlar, beraberinde
trombositopenin bafllamas›nda ya da fliddetinin artmas›na neden olabilecek hastal›¤›n olmas›
(siroz, diabet, HIV, skleroderma, aplastik anemi, osteomyelofibrozit, myelodisplazi, splenomegali
ya da von Willebrand hastal›¤›) tedavide kullan›lan kemoterapi ajan› ve protokolünün yan› s›ra
trombositopeni oluflumunu ve fliddetini artt›racak risk faktörlerdir.8
DE⁄ERLEND‹RME
Kanserli hastalarda trombositopeni kanamaya neden olmas› aç›s›ndan tek bafl›na önemli bir
faktördür. Petefli, ekimoz ve hematom önemli klinik bulgulard›r. Ancak intrakraniyal kanamalar
trombositopenide mortalite nedeni olabilecek en korkulan ve istenmeyen bir bulgudur. Bu
nedenle intrakranial kanamay› gösterebilen nörolojik bulgular bafla¤r›s›, konfüzyon, letarji
(uykuya e¤ilim) acilen de¤erlendirilmesi gereken klinik bulgulard›r.
Trombositopeni nedeniyle kanama riski olan hastalarda olas› kanaman›n erken saptanmas› ve
tedavisi için bütün sistemlerin muayenesi yap›lmal›d›r.3
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Gözler: Görme bozukluklar›, skleral, konjonktiva alt›na kanamalar, göz çukuru çevresinde
ödem, göz a¤r›s›. Göz içi kanamalar kal›c› görme bozuklu¤una yol açabilir.
Burun ya da orofarenks: Burun kanamas›, a¤›z mukozas› ya da a¤›z mukoz membranlar›nda
kanama
Santral Sinir Sistemi: Huzursuzluk, bilinç bulan›kl›¤›, bafl dönmesi, hassasiyet, nöbet geçirme
ve komay› içeren zihinsel durum de¤ifliklikleri
Deri: Deri yüzeyinde petefli, ekimoz görülmesi ve vene yap›lan giriflimlerden, biyopsi
yerlerinden, kateterler ya da nazogastrik tüplerden s›z›nt› olmas›
Kalp-Damar: Bütün ekstremitelerin renk ve ›s›s›, periferal nab›zlar, hayati bulgularda
de¤ifliklikler, taflikardi, hipotansiyon
Akci¤er: Akci¤er seslerinin h›fl›rt›l› olmas›, ›sl›k sesi fleklinde olmas›, gürültülü olmas›, solunum
güçlü¤ü, solunum say›s›n›n artmas›, balgamda kan görülmesi, siyanoz
Mide-Ba¤›rsak: Herhangi bir kar›n ya da rektal a¤r›, rektal kanama, hemoroid kanamas›
Genitoüriner: Hematüri, ald›¤›-ç›kard›¤› idrar miktar›, menstrasyonun miktar› ve özelli¤i.3,9,10
Laboratuvar Sonuçlar›
28
Kanser hastalar›nda normal trombosit say›s› 150.000-400.000 mm3 olmakla birlikte,3 trombosit
say›s›n›n 150.000 mm3 alt›na düflmesi trombositopeni olarak tan›mlanmaktad›r. NCI’in toksisite
kriterlerine göre bu de¤erin 20.000-75.000 mm3 olmas› grad 1 ve 2 toksiste olarak kabul
edilirken, 20.000mm3 alt›nda olmas› grad 3-4 toksisite olarak kabul edilmektedir (Tablo 3).
Trombosit say›s›n›n de¤eri uygulanacak tedavinin planlanmas›nda önemlidir. Tedavi öncesi
trombosit de¤eri de¤erlendirilmeli, kemoterapi protokolde öngörülen de¤erin alt›nda ise hekime
dan›flmadan ilaç uygulamas› bafllat›lmamal›d›r. Kemoterapi protokolünde bulunan ajanlar›n
trombositopeni gelifltirme potansiyeline göre doz azalt›m›na ya da tedavinin ertelenmesine karar
verilebilir.
Tablo 3. NCI toksisite kriterlerine göre trombositopeni s›n›fland›rmas›
Grad
0
1
2
3
4
Trombosit De¤eri (X109)
-
50-75
20-50
10-20
<10
Johnson BG, Ouiett K. Hematologic Effects, in Ezzone S.(Ed): Hematopoietic Stem Cell Transplantation A Manual for Nursing Practice,Oncology
Nursing Society Pittsburgh, 2005, pp:133-145 (National Cancer ‹nstitue Common Toxicity Criteria, 1999).
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Hastan›n trombosit de¤erine göre giriflim ve yaklafl›mlar belirlenir. E¤er trombosit de¤eri
100.000 hücre/mm3 alt›nda ise mutlaka kanama belirtileri de¤erlendirilmeli, kanaman›n
azalt›lmas›na yönelik önlemler al›nmal› ve kanama belirti ve bulgular›na yönelik hasta/ailesi
tekrar bilgilendirilmelidir.
Tablo 4'te trombosit düzeyine göre kanama riski ve kanaman›n kontrol alt›na al›nmas›na yönelik
yaklafl›mlar verilmifltir.3,6 Ancak hastan›n kanamas› varsa trombosit say›s› tedavide bir yol
gösterici olarak al›nmamal›d›r.
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Tablo 4. Trombosit düzeyleri ve giriflimler
Trombosit Düzeyi
Hastan›n Durumu ve Yaklafl›mlar
150.000-400.000 hücre/mm3
<100.000 hücre/mm
3
Normal
Hafif kanama riski
Kemoterapi ya da radyoterapi dozu azalt›labilir ya da ertelenebilir.
<50.000 hücre/mm3
Orta derecede kanama riski
Kanamadan koruyucu önlemler al›n›r ve trombosit say›s› daha s›k
aral›klarla kontrol edilir.
<20.000 hücre/mm3
Hastaneye yat›r›lmas› ya da evde desteklenmesi düflünülebilir.
<10.000 hücre/mm
3
Gastointestinal ya da serebral kanama yönünden risk alt›ndad›r ve
yak›ndan izlenmesi gerekir. Trombosit transfüzyonu yap›labilir.
Gobel HB. Bleeding Due to Thrombocytopenia, in Yasko J.M. (Ed): Nursing Management of Symptoms Associated With Chemotherapy, Pharmacia
Corporation, Pittsburgh, 2001, pp:165-180 ve Özden G, Trombositopeni, Trombositopeni, Anemi ve Nötropeni (TITAN) E¤itim Program›, Kanserli
Hastalarda Hematolojik Toksisitelerin Önlenmesi, Tan›lanmas› ve Yönetimi Kurs Kitab›, Onkoloji Hemflireli¤i Derne¤i, Ankara, 2005’ten
yararlan›larak düzenlenmifltir.
Hastan›n aktivite, beslenme, boflalt›m ve günlük bak›m›na yönelik gerekli giriflimler ve
düzenlemeler yap›larak trombositopeniye ba¤l› kanamaya neden olabilecek konstipasyon,
düflme, kafa içi bas›nc›n artt›r›lmas› gibi durumlar kontrol alt›na al›narak kanama önlenebilmekte
ya da risk azalt›labilmektedir. Bu nedenle afla¤›daki giriflimlere özen gösterilmesi önemlidir.3,9,10,11
1. Hasta yatakta hareket ederken, defekasyon s›ras›nda ve a¤›r objeleri kald›r›rken valsalva
manevras›ndan kaç›n›lmal›, yaralanmalar› önlemek için çevre güvenli¤i sa¤lanmal› (eflya
düzenlemesi, banyo v.b.), gerekti¤inde aktivite k›s›tl›l›¤› yap›lmal›d›r.
2. Protein megakaryositlerin ço¤almas› için gerekli oldu¤undan yüksek proteinli, yüksek kalorili
besinler ve içecekler ile en iyi flekilde beslenme durumu korunmal› ve sürdürülmelidir.
Konstipasyon, ›k›nmaya neden olarak intrakraniyal kanama riskini artt›r›r. Bu nedenle
trombositopeni riski olan hasta, posal› yiyecekler ve yeterli s›v› almas› yönünde
cesaretlendirilmeli ve konstipasyon takibi yap›lmal›d›r.
3. Hastalara trafl b›ça¤› yerine elektrikli trafl makinesi kullanmas›, cinsel iliflkiden önce su içerikli
kayganlaflt›r›c› kullanmas›, e¤er trombosit say›s› 50.000 hücre/mm3'ün alt›na düflerse vajinal
travma ya da penil zedelenmeye neden olabilece¤inden cinsel iliflkiden kaç›nmas›, tampon
kullan›m› ya da anal iliflkide bulunmamas› önerilir.3,10,11,12
4. ‹ntrakraniyal bas›nç art›fl›n› önlemek için sistolik kan bas›nc› 140 mm/Hg'n›n alt›nda tutulmal›d›r.
Konstipasyonu önlemek için d›flk› yumuflat›c› ve laksatifler kullan›lmal›d›r. Ço¤u trombosit
agregasyonunu de¤ifltirdikleri için nonsteroid antiinflamatuvarlar›n ve aspirin içeren ilaçlar›n
kullan›m› engellenmelidir.
5. Deri ve mukoz membran bütünlü¤ünü korumak için kas içi, cilt alt› enjeksiyonlardan rektal ›s›
alma, supozutuvar uygulama ve kateter yerlefltirme ifllemlerinden mümkün oldu¤unca
kaç›n›lmal›d›r. Mümkün oldu¤unca I.V. yol kullan›lmal›d›r. Çünkü kas içi ya da deri alt›
enjeksiyonlar hematom geliflme riski yarat›r ve hasta da granülositopenide varsa bu hematomlar
enfekte olabilir. E¤er kas içi enjeksiyon uygulamas› gerekli ise enjeksiyon sonras› enjeksiyon
yerine 3-5 dakika bas›nç uygulad›ktan sonra, hematomu önlemek için bas› bantlar› kullan›lmal›d›r.
Vazokostriksiyon için so¤uk uygulama yap›labilir.
6. Kemik ili¤i aspirasyonu ya da biyopsi yp›lan trombositopenili hastalara uygulama bölgesine
bas›nçl› pansuman uygulanmal› ve hastaya bu bölgenin üzerine yatmas› söylenmelidir. Kanama
10 dakika içinde durmazsa, hekim bu konuda bilgilendirilmelidir ve hekim istemi ile gerekli
giriflimler uygulanmal›d›r.
29
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
7. Burun kanamas›nda vazokonstriksiyon amac› ile buz uygulamas› yap›labilir. Geçici
trombositopeni için isteme göre düflük doz kortikosteroidler bafllanabilir.
Farmakolojik Yaklafl›mlar
30
Trombositopenide kanama oluflmas› ciddi bir yan etki oldu¤undan trombositopeni potansiyeli yüksek
olan ajanlarda uygulama esnas›nda ilaç yan etkisini azaltmaya yönelik ilaçlar›n kullan›lmas› ile
kanama riski azalt›labilir. Bu nedenle kemoterapinin yan etkisini kontrol alt›na almaya yönelik
koruyucu ilaçlar›n isteme uygun verilmesi gerekir. Siklofosfamid ve ifosfamidin yan etkisi olan
hemorajik sistiti önlemek için Mesna, yüksek doz methotreksat ile oluflan myelosüpresyonu ve
mukoziti önlemek için leucovorin ve genellikle ileri over ve küçük hücreli olmayan akci¤er
kanserlerinde sisplatin'e ba¤l› böbrek toksisitesinin fliddetinin ve görülme s›kl›¤›n› azaltmada
amifostin ad› verilen ilaçlar kullan›labilmektedir.3
Trombositopeniye ba¤l› kanaman›n önlenmesi ya da var olan kanaman›n kontrol alt›na al›nmas›nda
trombosti transfüzyonlar› önemli bir yer oluflturmaktad›r. Hemflire trombosit temini, trombosit
transfüzyon ilkelerini çok iyi bilmelidir.
Hastan›n trombosit de¤eri kaç oldu¤unda koruyucu olarak trombosit transfüzyonu yap›lmas›
gereklili¤ine yönelik farkl› görüfller olmakla birlikte, genellikle kanamay› önlemede trombosit düzeyi
10.000 hücre/mm3 olan ateflsiz hastalarda trombosit transfüzyonu yap›lmas› düflünülmez. E¤er
hasta ateflli ve enfeksiyon ihtimali varsa bir çok klinisyen transfüzyon alt eflik de¤eri olarak 20.000
hücre/mm3 tercih etmektedir. Hasta stabilse eflik de¤eri korumak için 2-3 günde bir trombosit
transfüzyonu yeterlidir. Trombosit transfüzyonu için trombosit de¤erini belirlemede hastan›n atefli
ve enfeksiyon varl›¤›n›n yan› s›ra primer hastal›¤› ve invaziv ifllem durumu göz önünde
bulundurulmal›d›r.13
E¤er hastaya trombositopenik oldu¤u zamanda herhangi bir giriflimsel ifllem ya da cerrahi yap›lmas›
zorunlu ise profalktik olarak trombosit transfüzyonu yap›lmas› gerekir. Trombosit transfüzyonu ile
hastan›n trombosit de¤eri istenilen de¤ere getirildikten sonra ifllem yap›lmal›d›r. Trombositopenik
hastalarda giriflimsel ifllemler ya da cerrahi öncesinde profilaksi Tablo 5’te verilmifltir. Hemflire bu
önerileri göz önüne alarak hekim istemi do¤rultusunda trombosit transfüzyonunu yapar.
Tablo 5. Trombositopenik hastalarda giriflimsel ifllem ya da cerrahi durumunda önerilen
trombosit de¤erleri
Olmas› Gereken Trombosit De¤eri
Giriflim Türü
≥50.000 hücre/mm
Minör Giriflimler
Lomber ponksiyon,
Epidural anestezi,
Gastroskopi ya da biyopsi,
Transbronfliyal biyopsi,
Karaci¤er biyopsisi,
Laparatomi,
Santral ven/arter kateter tak›lmas›/ç›kart›lmas›,
Entübasyon
≥100.000/mm3
Genel/lokal anestezi alt›nda yap›lan toraks, bat›n, bafl/boyun, beyin
ve göz cerrahisi gibi majör ifllemler
3
≥20.000/mm3
Difl çekimi
≥20.000-50.000/mm
Normal do¤um
≥50.000-80.000/mm3
Sezeryan
3
Ar C. Trombosit Transfüzyonu, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri Herkes ‹çin Transfüzyon T›bb› Sempozyum Dizisi,
No:44, May›s 2005; s. 151-161.
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Trombosit de¤eri düflük olan hastalarda kanamay› önlemek ya da kontrol alt›na almak için üç tip
trombosit transfüzyonu kullan›lmaktad›r:
Random-donör trombositler: Alt› ünite trombositin ortalama 4-6 kifliden al›nmas›d›r.
Random donör trombositlerin riski çok kifliden al›nd›¤›ndan kan yoluyla bulaflan hastal›klar›n
özellikle hepatit bulaflma riskinin olmas›d›r. Çok fazla trombosit transfüzyonu gereksinimi
olmayacak hastalarda uygulanabilir.
Tek-donör trombositler: Aferez yolu ile tek donörden 6-8 ünite trombositin al›nmas›d›r.
Alloimmünizasyon oluflma riskini azaltmak için uzun süreli trombosit transfüzyonu
gereksinimi olan hastalarda tercih edilir.
Human Lökosit Antijen (HLA)- Uyumlu Trombositler: Alloimmünizasyon geliflmifl hastalar
ya da uzun süreli trombosit alacak hastalarda HLA-uyumlu trombosit verilebilir.3
Kemik ili¤i transplantasyonu ya da yüksek doz kemoterapi uyglamalar›nda alloimmünizasyonu ya
da Graft Versus Host Hastal›¤› (GVHD) azaltmaya yönelik trombosit transfüzyonlar›n›n özel
ifllemlerden geçmesi gerekebilir. Hemflirenin bu ifllemleri bilmesi ve ifllemin yap›lmas› gerekti¤i
durumda yap›l›p yap›lmad›¤›n› kontrol etmesi gerekir. Bunlar;
Trombositlerin Y›kanmas›: Plazmay› uzaklaflt›rarak allerjik reaksiyon h›z›n› azalt›r.
Lökosit azalt›c› filtreler: ‹mmün sistemi bask›lanm›fl hastalarda trombositlere karfl› atefl
reaksiyonunu, alloimmünizasyon h›z›n›, CMV geçiflini ve GVHD hastal›¤›n›n geliflimini azalt›r.
Trombositlerin Ifl›nlanmas›: ‹leri derecede immün sistemi bask›lanm›fl olan hastalarda ya da
kemik ili¤i transplantasyon aday› olan hastalarda gerekebilir. Ifl›nlama ile trombosit
transfüzyonunda var olan lenfositlerin ölmesi sa¤lan›r. GVHD hastal›¤›n› önlemeye yard›m eder.3
Trombosit Transfüzyonu S›ras›nda Dikkat Edilecek Durumlar:
Transfüze edilecek trombosit süspansiyonlar› mutlaka hasta ile ayn› Rh grubundan olmal›,
transfüzyondan optimum yarar elde etmek için ABO uygun trombosit süspansiyonlar›
kullan›lmal›d›r.15
Acil durumlarda e¤er ayn› ABO grubundan trombosit süspansiyonu bulunamazsa farkl› ABO
grubundan trombosit süspansiyonlar› kullan›labilir. Ancak grup uygunsuz transfüzyonlarda
trombosit süspansiyonu ile birlikte verilen plazmada bulunan izohemaglütininlerin hastada
hemolize neden olabilece¤i unutulmamal›d›r, Bu nedenle donör plazmas› ile al›c› eritrositleri
tercihen ABO uygun olmal›d›r.15
Kan merkezinden ç›kar›l›rken ›s›s›n› 20-24ºC aras›nda koruyacak bir kaba yerlefltirilmelidir. Daha
düflük ›s›larda saklanan trombositler p›ht›laflma yeteneklerini kaybederler. Asla buzdolab›na
koyulmamal›d›r.15 Hemflire uygun flekilde transfer edilip edilmedi¤ini de¤erlendirmelidir.
Random ya da tromboferez ile elde edilmifl 6-8 ünitelik trombosit süspansiyonlar› için öngörülen
transfüzyon süresi 20-30 dakikad›r. Bu süre çocuk hastalarda 20-30 ml/kg/saat olarak
belirlenmelidir.3, 14
Antipiretik ilaçlar (örn. asetaminofen), kortikosteroidler ve antihistaminikler (örn.
difenilhidramin) atefl reaksiyonunun azalt›lmas›nda gerekebilir. Lökosit azalt›c› filtrelerin geliflimi
ile bu reaksiyon azalm›flt›r. Atefl reaksiyonu, transfüzyon s›ras›nda ya da sonras›nda herhangi
baflka bir neden olmaks›z›n ateflin yükselmesi ile tan›mlan›r. Üflüyerek titreme s›kl›kla ateflle
birlikte yer al›r ve fliddetli olaylarda meperidin gerekebilir.3
Trombositopeni Tedavisinde ‹laç Kullan›m›
Kemoterapiye ba¤l› fliddetli trombositopeninin tedavisi için FDA onayl› tek ajan Oprelvekin (rhIL11, Neumega®)’dir. Oprelvekin trombositlerin geliflim sürecinde farkl› dönemlerdeki hücreler
üzerine etki eder ve megakoryositlerin olgunlaflmas›na yard›mc› olur. Oprelvekin kemoterapi
31
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
bitiminden 6-24 saat sonra bafllan›r ve trombosit say›s› istenen düzeye gelinceye kadar devam
edilir (50.000 hücre/mm3'ün üzerinde olana kadar).3
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M‹
Trombositopeni geliflme riski alt›nda olan hasta ve ailesinin bilgilendirilmesi bu sorunun
önlenmesi ve erken kontrol alt›na al›nmas› aç›s›ndan çok önemlidir. Bu nedenle kanamaya iliflkin
nedenler aç›klanarak hasta ve ailesi kanaman›n belirti ve bulgular›, kanamay› önlemede ve
kontrol alt›na al›nmada etkili giriflimler hakk›nda bilgilendirilmelidir. Kanaman›n erken fark
edilmesi ve erken giriflim önemli oldu¤undan afla¤›daki belirtiler görüldü¤ünde hemen sa¤l›k
kurumuna gelmesinin önemi çok iyi vurgulanmal›d›r. Bunlar;
Beklenmeyen morarmalar,
Cilt alt›nda küçük k›rm›z› noktalar,
K›rm›z› ya da pembe renkte idrar,
Siyah ya da kanl› gayta,
Beklenmeyen difl eti ya da burun kanamas›,
fiiddetli bafl dönmesi ve kas ya da eklem a¤r›s›d›r.3,12
KAYNAKLAR
1.
Baykal Y, Özet G, Özet A. Trombopoetin, T Klin T›p Bilimleri, 1998,18:292-298.
2.
Trombosit http://tr.wikipedia.org/Wiki/Trombosit
3.
Gobel HB. Bleeding Due to Thrombocytopenia, in Yasko J.M. (Ed): Nursing Management of Symptoms Associated With
Chemotherapy, Pharmacia Corporation, Pittsburgh, 2001, pp:165-180.
4.
Gündo¤du F, Kemik ili¤i bask›lanmas›. Kemoterapi Hemflireli¤i Sertifika Kursu, Ankara 2005.
5.
Johnson BG, Ouiett K. Hematologic Effects, in Ezzone S.(Ed): Hematopoietic Stem Cell Transplantation A Manual for
Nursing Practice,Oncology Nursing Society Pittsburgh, 2005, pp:133-145.
6.
Özden G, Trombositopeni, Trombositopeni, Anemi ve Nötropeni (TITAN) E¤itim Program›, Kanserli Hastalarda Hematolojik
Toksisitelerin Önlenmesi, Tan›lanmas› ve Yönetimi Kurs Kitab›, Onkoloji Hemflireli¤i Derne¤i, Ankara, 2005.
7.
Updates in the Management of Thrombocytopenia, April 23-27 2007, Kimberly Noonan NP, Division of Hematologic
Oncology Dana-Farber Cancer Institute, http://professional.cancerconsultants.com/cme_2007_ons.aspx?id=39882,
Eriflim Tarihi: 27.09.2007.
8.
Baldwin PD, Thrombocytopenia. Clinical Journal of Oncology Nursing 7:3, May/June 2003.
9.
Friend HP, Pruett J, Bleeding and Thrombotic Complications, Cancer Symptom Manangment Yarbro CH, Frogge HM,
Goodman M, 2004, Jones and Bartlett Publishers, Third Edition, Boston, 233-251.
32
10. Brown KA, Esper P, Kelleher LO, O'neill JEB, Polovich M, White JM. (editors) Chemotherapy and Biotherapy: Guidelines
and Recommendations for Practice, Oncology Nursing Society, United States of America, 2001.
11.
Alexander J. Symptom Manangment, in Gullate MM(Ed):Clinical Guide to Antineoplastic Therapy A Chemotherapy
Handbook, Oncology Nursing Society Pittsburgh, 2001, pp:297-320.
12.
Supportive
Care
for
Patients
With
Lung
Cancer
Undergoing
www.ons.org/ceCentral/pdf/osc_DoseDense_F‹NAL pdf, Eriflim Tarihi 20 Eylül 2007.
13.
Kan›n Klinik Kullan›m› El Kitab›, Dünya Sa¤l›k Örgütü Kan Transfüzyon Güvenli¤i Cenevre, World Health Organization 2001,
‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Hastane Transfüzyon Komitesi, Ar C, Bilgen E, Utku T. (Çeviri Ed): ‹stanbul, 2005 Bask›: Türk
K›z›lay› s. 56, 108.
Dose-Dense
Chemotherapy,
14. Ar C. Trombosit Transfüzyonu, ‹.Ü. Cerrahpafla T›p Fakültesi Sürekli T›p E¤itimi Etkinlikleri Herkes ‹çin Transfüzyon T›bb›
Sempozyum Dizisi, No:44, May›s 2005; s. 151-161.
15. Özcebe O. Hematopoietik Kök Hücre Transplantasyonunda Transfüzyon Deste¤i, Türk Hematoloji Derne¤i Kan ve Kemik
‹li¤i Transplantasyon Kursu http://www.thd.org.tr/
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
NÖTROPEN‹
Dr. Medine ÇALIfiKAN YILMAZ
Ege Üniversitesi T›p Fakültesi Tülay Aktafl Onkoloji ve Transplantasyon Merkezi Pediatrik Kök Hücre Nakil Ünitesi, ‹ZM‹R
G‹R‹fi
Antineoplastik tedavi alan kanser hastalar›nda nötropeni, bazen ciddi olmakla birlikte s›k görülen
bir durumdur. Bu hasta grubunda mutlak nötrofil say›s› 1000 mm3’ün alt›na düfltü¤ünde
enfeksiyon riski, s›kl›¤› ve ciddiyeti artabilmektedir.1
Enfeksiyonun önlenmesi kanserli hastalarda önemlidir. Çünkü enfeksiyöz komplikasyonlar
mortalite ve morbiditenin önemli bir nedenidir. Hemflireler, verdikleri bak›m ve sürdürdükleri
hasta e¤itimi ile kanserli hastalarda enfeksiyonun önlenmesinde önemli rol oynarlar. Ancak
enfeksiyonu önlemeye yönelik pek çok hemflirelik uygulamas› geleneksel temele veya uzman
görüflüne dayanmaktad›r ve bilimsel temelden uzakt›r.1,2
Nötropenik hastalarda enfeksiyonlar› önlemek amac› ile ayaktan tedavi uygulamas› tercih
edilmekte; hastaya profilaktik antibiyotik ve CSF uygulamas› yap›lmakta; hastanede laminar
ak›m, HEPA filtre, eldiven, özel oda gibi çevresel koruyucu önlemler al›nmakta, deri, temel g›da
ve su kontaminasyonu önlenmekte; kiflisel hijyen sürdürülmekte; kateterler gibi invaziv araçlar›n
kullan›m›nda aseptik tekni¤e dikkat edilmesi gibi çeflitli önlemler al›nmaktad›r.3
F‹ZYOPATOLOJ‹
Vücudu enfeksiyonlara karfl› korumada görev alan lökositlerin ço¤unlu¤unu –toplam›n yaklafl›k
%50-70’ini nötrofiller oluflturmaktad›r. Nötrofiller immünolojik savunman›n önemli bir bileflenini
oluflturan fagositik hücrelerdir. Kemik ili¤inde çok yönlü kök hücrelerinden türeyen fagosit
prokürsörleri, granülosit monosit koloni uyar›c› faktör (GM-CSF) ve granülosit koloni uyar›c›
faktör (G-CSF) gibi uyar›c›larla, kemik ili¤inde prolifere olarak olgun segmente nötrofillere
dönüflmektedirler. Nötrofil olgunlaflmas›n›n ilk üç basama¤› olan myeloblast, promyelosit ve
myelosit aflamas›ndaki hücreler bölünme yetene¤ine sahip genç hücrelerdir. Myelosit evresinden
sonra hücreler bölünme yeteneklerini kaybederek metamyelosit, band hücreleri ve son olarak
segmente polimorfonükleer nötrofiller (PNL) haline gelirler. Myelositten olgun nötrofil
aflamas›na kadar geçen zaman 11 gündür. Nötrofiller olgun ça¤a erifltikten sonra ortalama 6-8
gün kemik ili¤inde yaflarlar (depo kompartman›) ve daha sonra baz› sal›n›m faktörlerinin etkisiyle
dolafl›ma sal›n›rlar. Nötrofiller irreversibl olarak dokuya infiltre olmadan önce 6-12 saat
dolafl›mda kal›rlar, yaflam sikluslar›n› ise 24 saat sonra tamamlarlar. Stres, kortikosteroidler,
katekolaminler matür nötrofillerin dolafl›ma kar›flmas›n› h›zland›r›rken, metamyelosit ve band
hücrelerinin periferik dolafl›ma kar›flmas›na neden olmaktad›rlar.4,5
Nötrofiller geliflimlerinden itibaren fonksiyonel ve anatomik olarak belirlenen birkaç yerleflim
bölgesinde bulunurlar. Bunlar, kemik ili¤inde myeloblast›n farkl›laflma geçirdi¤i bölge olan
medüller yap›m kompartman›, tampon bölge olarak görev yaparak, vücudun gereksinime ba¤l›
olarak çok say›da nötrofilin kana verilmesini sa¤layan medüller depolanma kompartman›,
nötrofillerin içinde yüzdü¤ü ve damarlar içinde doland›¤› bölge olan dolafl›m kan› kompartman›
ve genellikle kapiller a¤ bölgeleri olan marginal kompartmand›r. Marginal kompartmanda,
vazokonstriksiyon ile bu k›s›mlardaki kan dolafl›ma kat›lamamaktad›rlar. Akci¤erlerde ise
marginal zon nötrofillerin endotele yap›flarak damarlar›n periferine yerlefltikleri ve dolafl›ma
kat›lmad›klar› bölgedir. Marginal ve dolafl›m kan› kompartmanlar› eflit büyüklükte olup ikisi
33
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
34
aras›nda sabit bir nötrofil de¤iflimi gözlenmektedir. Bu iki kompartmandaki nötrofillerin
yar›lanma ömrü yaklafl›k olarak 6-7 saat kadard›r. Nötrofiller ve di¤er granülositer hücrelerin
kapillerler ve post kapiller venüllerin endotel hücreleri aras›ndaki ba¤lant› bölgelerinden geçerek
ba¤ dokusuna ulaflmas›na diapedesis ad› verilir. Ba¤ dokusu nötrofiller için beflinci
kompartmand›r. Nötrofiller bu kompartmanda 1-4 gün yaflad›ktan sonra ölmektedirler.
Nötrofilerin endotele tutunmas› k›smende olsa integrin ad› verilen adeziv bir glikoprotein ile
gerçekleflmektedir. ‹ntegrin moleküllerin expresyonunu etkileyebilen faktörler, (GM-CSF, IFN
gama, TNF, IL-1, LT B4, PAF, ve bakterilerden türemifl endotoksinler, kemoatraktanlar)
nötrofillerin endotele adhezyonunu art›rmaktad›rlar. Endotele adezyondan sonra nötrofiller
dokulara geçerler ve kompleman reseptörleri ile birlikte enflamatuar de¤iflikliklere yol açarak
mikroorganizmalar› ve doku debrisini yok ederler. Hücre iskelet a¤›, mikrotubulleri oluflturan
yap›sal protein tubulin, aktin ve myozinden oluflmaktad›r. Hücre iskeletini oluflturan
komponentlerin ayr›lmas› nötrofil motilitesini ve fagositozun gerçekleflmesini sa¤lamaktad›r.5,6
Nötropeni kemik ili¤i hücre yap›m›n›n bask›lanmas›na ba¤l› ortaya ç›kan kemoterapinin en önemli
komplikasyonlar›ndan biridir. Nötrofillerin say›s›nda azalma olarak tan›mlanan nötropeni,
Amerika Birleflik Devletleri (ABD) Ulusal Kanser Enstitüsü taraf›ndan mutlak nötrofil say›s›n›n
(MNS) 2000/mm3 (2x 109/L)‘ün alt›nda olmas› fleklinde tan›mlanmaktad›r.7 Nötrofil say›s›ndaki
azalma, hastan›n çeflitli enfeksiyonlara yakalanma riskinin artt›¤›n› göstermektedir. Kemik
ili¤inde nötrofillerin azalm›fl üretimi sonucunda veya olgun nötrofillerin perifere sal›n›m›n›n
azalmas›yla sonuçlanan heterojen bir bozukluktur.
Kemoterapi ve radyoterapi kemik ili¤inin yeni hücre üretme yetene¤ini bozar ve yeni hücrelerin
yap›lma h›z›nda azalmaya neden olur. Hücrelerin h›zl› ölmeleri sonucu lökosit ve buna ba¤l›
olarak nötrofil say›s› düfler. Tedavi rejimine ba¤l› olarak nötrofil say›s› kemoterapi sonras› 7-10.
günlerde en düflük düzeyine ulafl›r. Bu dönem nadir dönem olarak adland›r›l›r ve hastalar›n
enfeksiyon riskinin en yüksek oldu¤u dönemdir. Nadir dönem, kemoterapi sonras› kesin nötrofil
say›s›n›n en düflük oldu¤u düzeyi gösterir. Özellikle yüksek doz kemoterapilerde kök hücrelerin
yeniden ço¤al›p lökositleri tamamlamalar› uzun zaman alaca¤› için nadir dönem uzar.8
Nötropeni hastal›kla iliflkili ya da tedaviye ba¤l› olabilir. Primer hematolojik malignensiler
(aplastik anemi, myelodisplazi ve lösemi vb.) yan›nda kemik ili¤ini bask›layan di¤er hastal›klar ya
da kemik ili¤i metastazlar› nötropeniye neden olmaktad›rlar. Di¤er taraftan nötropeni kanser
tedavisi sonucu ikincil olarak geliflebilmektedir. Kemik ili¤ini bask›lay›c› (miyelosüpresif)
kemoterapi rejimlerinde ve kombine kemoterapi rejimlerinde derin nötropeni görülmektedir.
Kortikosteroidler, antibiyotikler, antifungaller ve allopurinol gibi ilaçlar, iki ya da daha fazla ilac›n
kullan›m› da nötropeniye neden olmaktad›r.9
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Nötropeni, kanserli hastalarda ciddi enfeksiyonlardan sorumlu en önemli risk faktörüdür.
Enfeksiyonunun s›kl›¤› ve fliddeti, nötropeninin derecesi ve nötropenik dönemin süresi ile
yak›ndan iliflkilidir. Enfeksiyon s›kl›¤› mutlak nötrofil say›s› <1000 mm3 oldu¤unda artmakta,
<500 mm3 oldu¤unda belirgin artmakta, <100 mm3 oldu¤unda ise büyük oranda bakteriemi
olmaktad›r. Nötropenik ateflli hastalar›n %20-25’inde bakteriemi, %25’inde bakteriemi d›fl›nda
mikrobiyolojik olarak kan›tlanm›fl infeksiyonlar sorumludur. Nötropeninin devam süresi de
önemli olup bir haftadan uzun süren nötropenide hastalar›n %60’›nda enfeksiyon oldu¤u
bildirilmektedir.10 Yap›lan çeflitli çal›flma sonuçlar› ise hastanede yatan ciddi nötropenili hastalar
aras›nda nozokomiyal enfeksiyon oran›n›n en az %40 oldu¤unu göstermektedir.11,12 Castagnola ve
arkadafllar›n›n13 kanserli çocuklarda kemoterapiyi takiben nötropeni ve febril nötropeni ataklar›n›
inceleyen prospektif 3 y›ll›k çal›flma sonuçlar›, 1792 nötropeni periodun (%34) 703’ünün (%39.2)
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
febril atak oldu¤unu, primer febril ata¤›n en yüksek oranda allojeneik nakilden sonra gözlendi¤ini
(%58) göstermektedir.
R‹SK FAKTÖRLER‹
Kanser hastalar›nda tedavi dozlar›n›n azalt›lmas›na veya gecikmesine neden olabildi¤i gibi
mortalite ile de sonuçlanabilen nötropeni için tan›mlanm›fl çeflitli risk faktörleri bulunmaktad›r.
Tedaviye bafllamadan önce tüm tedavi ve tedavi öncesi hasta faktörleri de¤erlendirilerek
hastalar için bir risk profili belirlenebilmektedir. Bu risk faktörleri Tablo 1’de görüldü¤ü gibi
tedaviyle, hastayla ve kanserin kendisiyle iliflkili olmak üzere üç grupta toplanmaktad›r.13,14
Tablo 1. Nötropeniye iliflkin risk faktörleri
Tedaviyle ‹liflkili Faktörler
Hastayla ‹liflkili Faktörler
Kanserle ‹liflkili Faktörler
• Daha önce al›nan benzer
kemoterapideki ciddi
nötropeni öyküsü
• ‹leri yafl
• Kemik ili¤i tutulumunun olmas›
• Kemoterapinin tipi
(antrasiklinler ve platinli
rejimler)
• Kad›n olma
• Kanserin ilerlemifl olmas›
• Planlan relative doz
yo¤unlu¤unun %80’den fazla
olmas›
• Zay›f performans durumu
• Laktat dehidrogenezin artmas›
(lenfomadaki gibi)
• Daha önce varolan nötropeni
veya lenfositopeni
• Kötü beslenme (düflük serum
albumin düzeyi)
• Çok kemoterapi görme
• ‹mmun fonksiyonda azalma
• Kemik ili¤ine iliflkin daha önce
radyoterapi görme
• Aç›k yaralar veya aktif doku
enfeksiyonu
• Radyoterapi bölgesi
• Kardiyovasküler hastal›k,
karaci¤er hastal›¤›, diabetes
mellitus gibi efllik eden
durumlar
• Çok modelli tedavi
Febril Nötropenik Hastalarda Tan› ve Tedavi K›lavuzu’nda nötropenik hastada enfeksiyon
geliflme olas›l›¤›n› belirgin olarak art›ran baz› önemli faktörler üzerinde durulmaktad›r. Bu
faktörler;16
Derin nötropeni (nötrofil düzeyinin 100 mm3’ün alt›nda olmas›)
Nötrofil düzeyinin h›zl› düflmesi
Nötropeni süresinin 10 günden daha uzun sürmesidir.
DE⁄ERLEND‹RME
Amerika Birleflik Devletleri Ulusal Kanser Enstitüsü’nün nötropeni de¤erlendirme kriterleri Tablo
2’de görülmektedir.7 MNS 1500/mm3’ün alt›nda oldu¤unda hafif, 1500-1000/mm3 aras›nda ise
minimal, 1000-500/mm3 aras›nda orta, <500/mm3 oldu¤unda ise ciddi nötropeniden söz
edilmektedir.
35
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Tablo 2. Ulusal Kanser Enstitüsü’nün nötropeni derecelendirmesi
Nötropeni Derecesi
Toksisite
1
2
3
4
MNS
<1500/mm3
1500-1000/mm3
1000-500/mm3
<500/mm3
Nötropeni
1.5x109/L
1.5-1.0 x109/L
1.0- 0.5x109/L
<0.5x109/L
Febril nötropenik hastalar›n izleminde tüm hastalar geliflebilecek komplikasyonlar yönünden ayn›
riski tafl›mamaktad›rlar. Son y›llarda hastane izlemi gereksinimi ve seçilecek antibiyotiklerin cins
ve verilifl yolu aç›s›ndan fakl› yaklafl›mlara f›rsat sa¤layacak flekilde hastalar düflük veya yüksek
risk gruplar›na ay›rma e¤ilimi güçlenmifltir. Bu risk gruplar›n›n belirlenmesinde yayg›n olarak
birçok merkezde “The Multinational Association for Supportive Care in Cancer (MASCC)”
kriterleri kullan›lmaktad›r. Düflük-yüksek riskli febril nötropenik hastan›n tan›mlanmas›nda
MASCC skoru hasta febril atak geliflti¤inde Tablo 3’teki kriterlere göre hesaplanmaktad›r.
Maksimum skor 26 olup, skorun 21’den büyük olmas› komorbidite ve komplikasyonlar aç›s›ndan
düflük riski belirlemektedir (Tablo 3).16
Tablo 3. MASCC kriterleri (Ateflle baflvuru s›ras›nda düflük riskli nötropenik atefl skorlama
sistemi)
Özellik
36
Febril nötropeniye ba¤l› semptomlar›n yayg›nl›¤›*
Asemptomatik
Hafif semptom
Orta derecede semptom
A¤›r derecede semptom veya ölümcül
Hipotansiyon olmamas›
KOAH olmamas›
Solid tümörlü olmas› veya hematolojik hastal›¤› olup önceden fungal
enfeksiyon geçirmemifl olmas›
Intravenöz s›v› gerektiren dehidratasyon olmamas›
Atefl bafllang›c›nda hastane d›fl›nda olma
Yafl <60**
Skor
5
5
3
0
5
4
4
3
3
2
* Sadece birini seçiniz
** 16 yafl ve alt› için geçerli de¤ildir
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Nötropenik hastalarda enfeksiyonu önlemeye yönelik uygulamalar›n ço¤u gelenekseldir ve teorik
durumlara dayanmakta, birkaç çok iyi araflt›rma bulunmaktad›r, ancak ileri araflt›rmalara
gereksinim vard›r. Yay›nlanan araflt›rmalar›n ço¤u nonrandomize, tek merkezli, küçük örneklemli
çal›flmalard›r. Afla¤›da yer alan farmakolojik ve non-farmakolojik yaklafl›mlar›n etkinli¤i göz
önüne al›narak hastan›n bak›m› planlanabilir.
Farmakolojik Giriflimler
Koloni-Stimülan Faktör (Colony Stimülating Factor-CSF): CSF’ler miyelosüpressif
kemoterapinin nötropenik komplikasyonlar›n› azaltmak ve kemoterapi doz yo¤unlu¤unu
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
sürdürmek için 1990’larda kullan›lmaya bafllanm›flt›r. Kullan›m›n›n bafllanmas› ile gerçeklefltirilen
araflt›rmalar CSF’nin, nötropeninin fliddet ve süresini, febril nötropeni ve kemoterapi alan
çocuk/yetiflkin hastalarda enfeksiyon insidans›n› azalt›¤›n› göstermifltir. Ancak son y›llarda
yap›lan çal›flmalar bu ajanlar›n enfeksiyonlara ba¤l› mortalite veya sa¤kal›m› etkilemedi¤i
bildirilmektedir.18
National Comprehensive Cancer Network–NCCN da 2005 y›l›nda oluflturdu¤u nötropeni
rehberinde antineoplastik tedavi alan hastalarda nötropenik atefl dahil, nötropeni riski %20’den
daha fazla ise CSF’nin kullan›m›n› önermekle birlikte bazen hastan›n yafl›na, önceden ald›¤›
kemoterapi protokolüne, performans durumuna, kemik ili¤i tutulumuna ve tedavi öncesi kan
say›mlar›na dayanarak baz› hastalarda nötropeni geliflme riski %20’den daha az da olsa CSF
kullan›labilece¤ini de vurgulamaktad›r.19
Profilaktik Antibiyotik Kullan›m›: NCCN19 ve Infection Disease Society of America20
oluflturduklar› klinik uygulama rehberlerinde enfeksiyon riskini azaltmak amac› ile nötropeni
döneminde profilaktik antibiyotik kullan›m› önerilmemektedir. Fluoroquinolon içeren antibiyotik
profilaksisinin enfeksiyon geliflme riskini, tüm enfeksiyonlar› ve atefli azaltt›¤› bildirilse de
antibiyotik profilaksisinin sa¤kal›m› artt›rd›¤›na iliflkin güçlü herhangi bir kan›t bulunmamaktad›r.
Buna ek olarak antibiyotik profilaksisi hastan›n antibiyotik direncini artt›rabilir. Bu nedenle kök
hücre ve yüksek doz kemoterapi alan hastalar derin nötropeniye (MNS<100 mm3) girmedikçe ve
nötropeninin yedi günü aflmas› beklenmedikçe profilaktik antibiyotik kullan›lmamal›d›r.19,20 Benzer
flekilde Infection Disease Society of America da sa¤kal›ma yarar› olmamas› ve antibiyotik
direncini artt›rmas› olas›l›¤› ile nötropenik kanserli hastalarda rutin antibiyotik profilaksisini
önermemektedir.19,21,22
Antifungal profilaksi: Nötropenik hastalarda antifungal enfeksiyonlar yüksek mortalite
oranlar›yla ve genellikle tan› koymada güçlüklerle iliflkilidir. Bununla birlikte kanserli tüm
nötropenik hastalar için rutin antifungal profilaksi önerilmemektedir. Profilaksi sadece akut
lösemi gibi yüksek riskli hastalarda ve kök hücre al›c›lar›nda önerilmektedir.19,23 Antifungal
profilaksi fungal kolonizasyonu ve akut lösemi ya da kök hücre nakli gibi ciddi nötropenili
hastalarda invaziv fungal enfeksiyon riskini azaltmaktad›r. Antifungal profilaksi için uygun
ajanlar fluconazole, itraconazole süspansiyon veya intravenöz formu ve amphotericin B’dir.
Afl›lamalar: Etkinli¤ine iliflkin çal›flma sonuçlar› tart›flmal› olmakla birlikte NCCN, kemoterapiyle
iliflkili olarak afl›lama zaman› tam belirlenmemifl olmas›na ra¤men, kanserli tüm hastalara ve bu
hastalarla temasta bulunan ev halk›na y›ll›k influenza afl›lamas› yap›lmas›n› önermektedir. Ancak
son zamanlarda kanserli hastalar aras›nda influenza afl›lama oran› düflmektedir.19
Non Farmakolojik Giriflimler
Koruyucu ‹zolasyon: ‹mmün sistemi bask›lanm›fl hastalar için var olan izolasyon
uygulamalar›n›n çok çeflitli oldu¤u, bununla birlikte bu uygulamalar›n etkinli¤inin tam olarak
belirlenmedi¤i bilinmektedir. Kanserli nötropenik yetiflkin hastalarda yap›lan randomize bir
çal›flma24 koruyucu izolasyon uygulanan ve uygulanmayan hastalar aras›nda enfeksiyon görülme
s›kl›¤› aç›s›ndan bir fark olmad›¤›n› göstermektedir. Koruyucu izolasyon uygulanan ve
uygulanmayan hastalar› karfl›laflt›ran baflka bir çal›flmada da,25 iki hasta grubu aras›nda ortalama
ateflli gün say›s›, sistemik antibiyotik kullan›m›ndan önceki gün say›s› veya antifungal kullan›m›
aç›s›ndan önemli bir fark olmad›¤› bildirilmektedir. Literatürde koruyucu izolasyonun enfeksiyon
riskini azaltt›¤›na iliflkin önerilen bir kan›t bulunmamaktad›r.3,26 Bununla birlikte sa¤l›k bak›m
37
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
çal›flanlar› nötropenik hastalar›n olas› enfeksiyonu olan bireylerle temas›ndan ve ziyaretinden
kaç›nmalar›n› önermeye devam etmelidirler. Ziyaretçiler olas› üst solunum yolu enfeksiyonu
semptomlar› yönünden taranmal› ve enfeksiyon varsa ziyaret yasaklanmal›d›r.3
El Y›kama ve Eldiven Kullan›m›: El y›kaman›n, çok yönlü, iyi dizayn edilmifl çal›flmalar taraf›ndan
enfeksiyonun önlenmesinde en etkili yollardan birisi oldu¤u kan›tlanm›flt›r.26,27,28 El y›kaman›n
enfeksiyon riskini azaltt›¤›na iliflkin güçlü kan›tlara ra¤men, klinisyenlerin hastayla temastan
önce ve sonra el y›kamaya yeterince uyum göstermedi¤i de bilinmektedir. El y›kamadaki en
önemli nokta, y›kama s›ras›nda friksiyon hareketi ve sonras› ellerin iyi kurulanmas›d›r. Y›kamada
hem sabun hem so¤uk su veya el dezenfektan› kullan›labilir, eller görünü bir flekilde kirli ise su ve
sabun tercih edilmelidir. Ellerin kurulanmas› da çok önemlidir, çünkü uygun olarak kurulanmayan
ellerde el y›kamadan sonra mikroorganizmalar kolonize olabilir.27 Sekresyon veya vücut
at›klar›yla temas durumlar›nda eldiven ve önlük giyilmelidir.26
Diyet: Uygulamada kanserli nötropenik hastalar için diyet k›s›tlamalar›n›n yayg›n olmas›na
ra¤men uygulamalar›n etkinli¤ini destekleyen araflt›rma ve kan›tlar eksiktir. Diyet
k›s›tlamalar›n›n enfeksiyon riskini azaltt›¤›na iliflkin kan›tlar›n eksik olmas›na ra¤men, son
zamanlarda tüm kurumlar hastalar›na diyet s›n›rlamas› önermektedirler. En yayg›n öneriler
piflmemifl ya da az piflmifl etlerden, deniz ürünlerinden, yumurtadan ve iyi y›kanmam›fl sebzemeyvelerden kaç›n›lmas›d›r.3,29 Literatür ve uygulamadaki bu tür farkl›l›klar› elimine etmek için
enfeksiyonu önlemede nötropenik diyetin rolü ve etkinli¤ini gösteren ileri araflt›rmalara
gereksinim vard›r.
38
Çiçek ve Bitkiler: Çiçek ve bitkilere maruziyetten kaynaklanabilecek olas› enfeksiyonu gösteren,
de¤erlendiren bir araflt›rma bulunmamaktad›r. Bununla birlikte CDC, nötropenik hastalar›n
odas›na çiçek ve bitki al›nmamas›n› önermektedir.26
HASTA E⁄‹T‹M‹
Nötropenik hastalarda enfeksiyonu önlemeye yönelik olarak hasta ve bak›m verenlerinin e¤itimi
son derece önemlidir. Hasta e¤itiminde flu konular üzerinde durulmal›d›r;
El y›kama flekli ve önemi (su ve sabun kullan›m›, ellerin kurulanmas›)
Beslenme (piflmemifl ya da az piflmifl etlerden, deniz ürünlerinden, yumurtadan ve iyi
y›kanmam›fl sebze-meyvelerden kaç›n›lmas›)
Literatürde koruyucu izolasyonun enfeksiyon riskini azaltt›¤›na iliflkin önerilen bir kan›t
bulunmamas›na karfl›n olas› enfeksiyonu olan bireylerle temas›ndan ve ziyaretinden
kaç›nmalar›
Taze veya kuru çiçekler /bitkilerden uzak durma (aspergillius enfeksiyon riski)
Hastalara hayvan d›flk›s›, sekresyonu, idrar›yla temas ve bulafltan kaç›nmas›
Hastalara sunulan bak›m›n sa¤l›k sonuçlar›n gelifltirmek için kaliteli bak›m sunumu önemlidir.
Kan›ta dayal› uygulamalar hasta bak›m sonuçlar›n› gelifltirmede hangi giriflimlerin etkin oldu¤unu
belirlemede yard›mc› olur. Ayr›ca hastaya objektif kaliteli bak›m sunmay› sa¤lar. KMT ile iliflkili
nötropeninin yönetimi için hemflirelik bak›m protokolleri Amerika Onkoloji Hemflireleri
Derne¤inin (Oncology Nursing Society), 2005 y›l›nda gerçeklefltirdikleri “Prevention of Infection
Outcomes Intervention Project” sonuçlar› temel al›narak oluflturulabilir (Tablo 4).1
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Tablo 4. Nötropenik kanserli hastalarda enfeksiyonu önlemede etkin giriflimler
UYGULAMADA ÖNER‹LEN G‹R‹fi‹MLER
Nötropeni yönetiminde etkili giriflimler iyi planlanm›fl çal›flmalar, meta analiz çal›flmalar› ve sistematik
incelemelerden elde edilen güçlü kan›tlarla gösterilmektedir.
El hijyeninde kullan›lan su, sabun veya antiseptik el dezenfektanlar›
Su–sabun ya da el dezenfektan› kullan›larak yap›lan el hijyeni kifliden kifliye temas yoluyla bulaflma riskini
azaltarak sa¤l›k bak›m›yla iliflkili enfeksiyonlar›n riskini azaltt›¤› gösterilmektedir
• E¤er ellerde özellikle görünür kir veya proteinaköz materyaller varsa eller su ve sabunla y›kan›r
• Ellerde görünür kir veya kontaminasyon yoksa su-sabun veya alkol bazl› el dezenfektan› kullan›l›r
• Eller y›kand›ktan sonra uygun olarak kurulanmazsa mikroorganizmalar elde kolonize olarak kalabilir
Febril nötropeni riski %20’den büyük olan kemoterapi alan hastalar için CSF kullan›m›
The National Comprehensive Cancer Network’s (NCCN’s) rehberleri febril nötropeni riski %20’den daha
büyük olan kemoterapi alan tüm hastalar için profilaktik CSF kullan›m›n› önermektedir. CSF’nin nötropeni,
febril nötropeni, kemoterapi alan yetiflkin ve çocuk hastalarda enfeksiyon riskini azaltt›¤› gösterilmektedir.
Tüm kanserli hastalar için y›ll›k olarak influenza afl›s›
Olas› yarar› anlaml› olarak daha a¤›r gelmekte, yan etkileri için düflük risk oldu¤u bildirilmektedir. Afl›n›n
zaman› ve etkinli¤i literatürdeki çeliflkilere dayanarak tam olarak belirlenmemifltir.
Tüm riskli hastalar için Pneumocystis Carini pnömonisini (PCP) önlemek için Trimethoprimsulfamethoxazole kullan›m› önerilir
Ateflsiz ciddi nötropenik hastalar için antifungal profilaksisi (bir haftadan daha uzun süredir MNS’nin
1000’in alt›nda olmas›)
• Genelde kanserli tüm nötropenik hastalar için antifungal profilaksi önerilmez ancak ALL veya KHN olan
hastalar gibi yüksek riskli hastalarda kullan›m› önerilir
• Antifungal profilaksi, ciddi nötropenik hastalarda fungal kolonizasyonu ve invaziv fungal enfeksiyon
riskini azalt›r.
• Etkin ajanlar fluconazole, oral itraconazole süspansiyonu (400 mg), günlük intravenöz (IV) 200 mg
itraconazole veya IV amphotericine B’yi içeren ajanlard›r. IV Amphotericine B’nin lipide dayal›
formulasyonlar› hastan›n tolerans›n› art›rd›¤› için etkinli¤i artabilir. Itraconazole kapsülleri etkili de¤ildir.
Kemoterapi alan, ateflsiz yüksek riskli nötropenik hastalarda kinolonlu antibakteriyel profilaksi
• Kinolonlar (günde iki kez bir hafta süreyle ciprofloxacin 500-750 mg, günde bir kez, yedi gün levofloxacin
500 mg) kemoterapiden sonra yüksek riskli ateflsiz nötropenik hastalarda enfeksiyon riskini önlemede
kullan›m› önerilir. Enfeksiyon riski yüksek olan hastalar hematolojik maliyniteli, kök hücre nakli yap›lan veya
beklenenden daha uzun süreli nötropenik olan hastalard›r. Kinolonlar gram (-) ve (+), tüm enfeksiyonlar ve
atefl riskini azalt›r. Amerika Enfeksiyon Hastal›klar› Birli¤i (Infectious Disease Society of America) ve NCCN
2002 y›l› rehberi atefl ve nötropeni için antibakteriyel profilaksiyi önerir.
Seçilmifl Seropozitif kanserli hastalarda Herpes viral Profilaksisi
• Herpes viral profilaksisi flu durumlarda önerilir; Tedavi gerektiren önceki reaktivasyonu olan kanserli
hastalarda sitotoksik kemoterapi ile iliflkili nötropeni s›ras›nda
• Allojeneik nakil yap›lan hastalarda nakilden itibaren nakil sonras› 30. güne kadar
• Akut lösemide indüksiyon veya reindüksiyon tedavi s›ras›nda nötropenik period için
Respiratuvar sekresyonlarla kirlenme varsa eldiven kullan›l›r
• Respiratuvar sekresyonlarla kirlenme varsa eldiven kullan›l›r, kirlenmeden sonra ve baflka bir hastaya
bak›m vermeden önce de¤ifltirilir.
39
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Tablo 4. Nötropenik kanserli hastalarda enfeksiyonu önlemede etkin giriflimler
UYGULAMADA ÖNER‹LEN G‹R‹fi‹MLER
Respiratuvar enfeksiyonu olan ziyaretçilerin k›s›tlanmas›
• Respiratuvar enfeksiyonu olan ziyaretçilerin, immün sistemi bask›lanm›fl hastalara ziyaretine kesinlikle
izin verilmez
Çevresel Giriflimler
• The Centers for Disease Control and Prevention uzmanlar›n›n incelemesi, merkezlerde pencere
aç›lmas›n›n havayolu enfeksiyon riskini art›rabilece¤ini belirlemifllerdir.
• Havayolu respiratuvar virüslü (varicella, tbc gibi) hastalar uygun hava deste¤ini sürdürmek için bekleme
odas› olan odalarda tutulmal›d›r. HEPA filtreler hava sirkülasyonunu sa¤lamak için kullan›lmal›d›r.
Bekleme odas› olmad›¤›nda tafl›nabilir HEPA filtreler kullan›lmal›d›r.
• Negatif bas›nçl› odalar havayolu enfeksiyonu veya viral hemorajik atefli olan bildirilmifl veya flüphe
edilen hastalarda kullan›lmal›d›r.
MUHTEMELEN ETK‹L‹ UYGULAMALAR
Bir önceki s›rada yer alan “Uygulama için önerilerden” daha az iyi kan›ta sahip giriflimleri içermektedir.
Oksijen ve respiratuar bak›m
• Oksijen humidiferleri; humidifer tüpleri, nazal tüpler ve/veya maskeler gözle görünür kir veya
kontaminasyon oldu¤unda de¤ifltirilir.
• Küçük volume tedavi nebulizerleri; 1) Dezenfeksiyon, steril suyla çalkalanmal› ve ayn› hastada kullan›m
aralar›nda kuru tutulmal›, 2) nebulizasyon için sadece steril s›v› kullan›m› ve aseptik olarak ilaçl› s›v› ve
3) tercih edilen tek doz ilaçl› s›v› kullan›l›r
40
Uzun süreli nötropenisi olan hastalarda HEPA filtre kullan›m›
• Uzun süreli nötropenide HEPA filtreler kullan›lmal›d›r. Koruyucu çevrede yer alan immün sistemi
bask›lanm›fl hastalar, koruyucu alan›n d›fl›na ç›kt›klar›nda koruyucu maske kullanmal›d›r
Çiçek ve bitkiler
• Hastalar aspergillius enfeksiyon riski nedeniyle taze veya kuru çiçekler /bitkilerden uzak durmal›
• Direkt hastalara bak›m veren çal›flanlar›n bitki bak›m› s›n›rlanmal›
• Bitki bak›m› yap›lmas› gerekiyorsa mutlaka eldiven giyilmeli ve eldiven giymeden önce ve sonra eller
mutlaka y›kanmal›
• Her iki günde bir vazo de¤ifltirilmeli ve bu de¤iflim hasta odas›n›n d›fl›nda yap›lmal›
• Kullan›mdan sonra vazolar dezenfekte edilmeli ve temizlenmeli
Hayvanlarla temas
• Hastalara hayvan d›flk›s›, sekresyonu, idrar›yla temas ve bulafltan kaç›nmas› söylenmeli
• Kesik, ›s›r›k veya di¤er yaralar hemen temizlenmeli ve tedavi edilmeli
• Sürüngenler ile direk veya dolayl› temastan kaç›n›lmas› gerekti¤i söylenmeli
• Her bir hayvan temas› sonras› el hijyenine dikkat edilmeli
ETK‹NL‹⁄‹ BEL‹RLENMEM‹fi G‹R‹fi‹MLER
Yetersiz veri ve kan›ttan dolay› etkinli¤i belirlenmeyen uygulamalar› içerir
Koruyucu izolasyon
Nötropenik hastalar için s›k› koruyucu izolasyon kullan›m›n› inceleyen çal›flmalar, bildirilen enfeksiyonlar,
ateflli epizotlar veya antibiyotik kullan›m›nda istatistiksel olarak anlaml› farkl›l›klar olmad›¤›n› ortaya
ç›karm›flt›r.
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
Tablo 4. Nötropenik kanserli hastalarda enfeksiyonu önlemede etkin giriflimler
ETK‹NL‹⁄‹ BEL‹RLENMEM‹fi G‹R‹fi‹MLER
Nötropenik Hastalar ‹çin Diyet K›s›tlamalar›
Nötropenik kanserli hastalarda diyet k›s›tlamalar›yla düflük enfeksiyon riski aras›nda iliflki oldu¤unu
gösteren çal›flma yoktur. Bununla birlikte piflmemifl yiyecek, et, deniz ürünü ve yumurta, y›kanmam›fl sebze
ve meyveler gibi temel prensipler göz önüne al›nabilir.
ETK‹NL‹⁄‹ BEL‹RS‹Z G‹R‹fi‹MLER
Laminar airflow
Yararlar› belirsizdir. Laminar airflow üniteleri koruyucu çevrenin bir parças› olarak cayd›r›c› olabilir.
UYGULAMADA ÖNER‹LMEYEN G‹R‹fi‹MLER
Herhangi bir kan›ta dayanmayan, etkinli¤i belirgin veya zarars›z olarak gösterilemeyen veya giriflimleri
içerir.
Solid tümörlü nötropenik hastalarda antifungal profilaksisi
Solid tümörlü nötropenik hastalarda antifungal profilaksisi önerilmez. Sadece akut lösemi ve kök hücre
nakli olan hastalar gibi yüksek riskli hasta gruplar› için önerilir.
Itraconazole kapsüller herhangi bir kanser populasyonunda etkili de¤ildir.
Ateflsiz nötropenik hastalarda antibakteriyel profilaksi için trimethoprim-sulfamethoxazole önerilmez.
Kanserli ateflsiz nötropenik hastalarda antibakteriyel profilaksi için gram- pozitif profilaksi ve
fluoroquinolon kombinasyonu önerilmez.
Putting Evidence Into Practice (2003). Ulafl›m 28 A¤ustos 2007, from http://www.ons.org/outcomes/measures/summaries.shtml
41
KAYNAKLAR
1.
Zitella C, Friese BH, Hauser et al (2006). Putting evidence into practice: prevention of infection. Clinical Journal of
Oncology Nursing, 10 (6):739-750.
2.
Gobel BH, Beck SL, O’Leary C. (2006). Nursing-Sensitive Patient Outcomes: The development of the Putting Evidence Into
Practice resources for nursing practice. Clinical Journal of Oncology Nursing 10 (5):621-624.
3.
Larson E, Nirenberg A. (2004). Evidence-based nursing practice to prevent infection in hospitalized neutropenic patients
with cancer. Oncology Nursing Forum, 31, 717-725.
4.
Yang D K, Hill H R. (1991).Neutrophil function disorders: Pathophysiology, prevention and therapy. Pediatrics; 119:343-353.
5.
Howard H T, Watts G R.(1992). Advances in pathophysiology, diagnosis and treatment of neutrophil defects. Pediatrics;
4:991-998.
6.
Bernini C J. (1996).Diagnosis and management of chronic neutropenia during childhood. Pediatric Clinical North of
America; 43:773-791.
7.
National Cancer Institute (2003). Common Toxicity Criteria (version 3.0)© National Cancer Institute Bethesda, MD, USA.
8.
Hoffbrand AV, Pettit JE, Moss PAH (2001). Haematology. Fourth Edition. ©Blackwell Science Ltd (updated 2003).
9.
Mercadante S, Gebbia V, Marrazzo A, Filosto S.(2000). Anaemia in cancer:pathophysiology and treatment. Cancer
Treatment Review 26 (4):303-311.
10. Aksoylar S (2005). Nötropenik atefl ve enfeksiyonlar. ‹çinde Pediatrik Onkoloji Hemflireli¤i Kurs Kitab›. N Çetingül, Z Conk
(Ed).75-81.
11.
Velasco E, Thuler LC, Martins CA et al (1997). Nosocomial infections in an oncology intensive care unit. American Journal
of Infection Control, 25, 458-462.
12.
Viscoli C (2002). Management of infection in cancer patients: Studies of the EORTC International Antimicrobial Therapy
Group (IATG). European Journal of Cancer, 38 (Suppl 4):82-87.
13.
Castagnola E, Fontana V, Caviglia I, et al (2007). A Prospective study on the epidemiology of febrile episodes during
chemotherapy-induced neutropenia in children with cancer or after hemopoietic stem cell transplantation. Clinical
Infection Diseases. 15;45(10):1296-304.
HEMATOLOJ‹K SORUNLAR
14. Nirenberg A, Bush AP, Davis A et al (2006). Neutraopenia: State of the knowledge Part I, Oncology Nursing Forum, 33
(6):1193-1201.
15. Lyman GH (2000). A predictive model for neutropenia associated with cancer chemotherapy. Pharmacotherapy 20 (7 Pt
2): 104S-111S.
16. Febril Nötropenik Hastalarda Tan› ve Tedavi K›lavuzu (2004). Febril Nötropeni Çal›flma Grubu, Flora, 9(1):5-28.
17.
Putting Evidence Into Practice (2003). Ulafl›m 28 A¤ustos 2007, from http://www.ons.org/outcomes/measures/summaries.shtml
18. Bohlius J, Reiser M, Schwarzer G, et al. (2003). Granulopoesis-stimulating factors in the prevention for adverse effects in
the therapuetic treatment of malignant lymphoma. Cochrane Database of Systematic Reviews, 3,3. systematic
review.Pubmed abstract.
19. National Comprehensive Cancer Network (2005a). National Comprehensive Cancer Network clinical practice guidelines in
oncology. Fever and neutropenia-v.l.2005. Ulafl›m 28 A¤ustos 2007, from http://www.nccn.org/professionals/physcian_gls /PDF/fever.pdf
20. Infectious Diseases Society of America. 2005. Infectious Diseases Society of America. Ulafl›m 28 A¤ustos 2007, from
http://www.idsociety.org
21.
Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP. et al. (2002). 2002 guidelines for the use of antimicrobial agents in neutropenic
patients with cancer. Clinical Infectious Diseases, 34, 730-751.
22. Bucaneve G, Micozzia,Menichetti F, et al. (2005). Levofloxacin to prevent bacterial infection in patients with cancer and
neutropenia. New England Journal of Medicine, 353, 977-987.
23. Bow EJ, Laverdiere M, Lussier N, et al. (2002). Antifungal prophylaxis for severely neutropenic chemotherapy recipients:
a meta analysis of randomized-controlled clinical trials. Cancer, 94, 3230-3246.
24. Mank A& van der Lelie H. (2003). Is there still an indication for nursing patients with prolonged neutropenia in protective
isolation? An evidence-based nursing and medical study of 4 years experience for nursing patients with neutropenia
without isolation. European Journal of Oncology Nursing, 7, 17-23.
25. Nauseef WM & Maki DG (1981). A study of the value of simple protective isolation in patients with granulocytopenia. New
England Journal of Medicine, 304, 448-453.
42
26. Sehulster L, Chinn RY. (2003). Guidelines for environmental infection control in health-care facilities. Recommendaitons
of CDC and the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC). Morbidity and Mortality Weekly
Report. Recommendations and Reports, 52 (RR-10), 1-44.
27. Boyce JM& Pittet D (2002). Guideline for Hand Hygiene in health care settings: Recommendations of the healthcare
Infection Control Practices Advisory Committee and the HICPAC /SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene Task Force. Infection
Control and Hospital Epidemiology, 23 (12, suppl), S3- S40.
28. Shelton BK (2003). Evidence-based care for the neutropenic patient with leukemia. Seminars in Oncology Nursing, 19, 133141.
29. Smith LH, Beser SG (2000). Dietary restrictions for patients with neutropenia: A survey institutional practices. Oncology
Nursing Forum, 27, 515-520.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
BULANTI VE KUSMA
Yard. Doç. Dr. Sultan KAV
Baflkent Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri Fakültesi Hemflirelik Bölümü, Ba¤l›ca, ANKARA
“Dünyadaki en kötü fley- a¤r›lar›mdan daha kötü. Yiyemiyorum, hiçbir fleyin tad› güzel gelmiyor ve bir fley
yapmak istemiyorum.” (52 yafl›nda kolanjiokarsinomlu bayan hasta)
G‹R‹fi
Bulant› ve kusma birçok faktöre ba¤l› olarak geliflen karmafl›k bir problemdir. Kanser hastalar›n›n
ço¤u küratif tedavi ya da palyatif kanser bak›m› süresince bulant› ve/veya kusma yaflayabilir.
Kontrol alt›na al›nmayan bulant› ve kusma s›v› elektrolit dengesizli¤i, dehidratasyon, anoreksi,
kilo kayb› ya da yiyeceklere karfl› isteksizlik, ilac›n emilimi ya da böbrek yoluyla at›l›m›nda azalma
gibi fizyolojik etkilerinin yan› s›ra sosyal, ifl, günlük aktiviteleri ve psikolojik durumunu olumsuz
etkilemektedir (fiekil 1).1,2
Bulant› ve kusma tedavi yaklafl›mlar› ve önleme stratejilerindeki geliflmelere ra¤men
kemoterapinin en s›k›nt›l› yan etkileri olarak görülmeye devam etmektedir.3,4 Araflt›rmalarda
antiemetik profilaksisine ra¤men akut ve geç bafllang›çl› bulant› ve kusman›n %50’den fazla
görüldü¤ü belirtilmektedir.4,5 Seratonin antagonistlerini içeren tedavi yaklafl›mlar› ile
kemoterapiden 24 saat sonra olan bulant› kusma hastalar›n %70-80’inde tam olarak kontrol
alt›na al›nabilmektedir.6
Yap›lan çal›flmalarda sa¤l›k personelinin kemoterapiye ba¤l› akut ve geç bafllang›çl› bulant›kusman›n hastalarda daha az görülebilece¤ini düflündükleri; ancak gerçekte hastalar taraf›ndan
düflünülenden daha fazla oranda görüldü¤ü ve bu hastalar›n profilaktik/önleyici antiemetik
ilaçlar› yeteri kadar alamad›klar› belirlenmifltir.7-8 Onkoloji hemflireleri kemoterapiye ba¤l› bulant›kusman›n tedavisi konusunda bilgili ve proaktif olmal›d›r. Bulant› ve kusmay› önleme, kontrol ve
tedavi için baflar›l› giriflimler semptomla iliflkili s›k›nt›y› azalt›r, hasta ve ailesinin yaflam kalitesini
ve iyilik durumunu gelifltirir.9
fiekil 1. Bulant› ve kusman›n yaflam kalitesine etkisi*
Fiziksel iyilik
• Besin kayb›
• S›v›-elektrolit dengesizli¤i
• Yorgunluk
• Fonksiyon yetene¤i
• Öz-bak›m
Psikolojik iyilik
• S›k›nt›
• Anksiyete
• Korku
• Mutluluk
• Zevk
Bulant› ve kusma
Sosyal iyilik
• Roller
• ‹liflkiler
• Sevgi/seksüel ifllevler
• Bak›m verenin yükü
Spiritüel iyilik
• Hastal›¤›n anlam›
• Ac› çekme
*(Grant M. Introduction; Nausea and Vomiting, Quality of Life and Oncology Nurse. Oncology Nursing Forum, 24 [7, Suppl.], 1997).
43
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Tan›mlar
Bulant›: Epigastrium ve bo¤az›n arkas›nda deneyimlenen, kusma ile sonuçlanabilen yada
sonuçlanmayan, hofl olmayan bir duygudur. Baz› kifliler bulant›y› “midede rahats›zl›k ya da
hastal›k hissi” olarak tan›mlamaktad›r.
Ö¤ürme: Hiçbir fley ç›karmaks›z›n kusmaya teflebbüs etmektir. Bireyler bunu “kuru kabart›” ya
da “ö¤ürtü” olarak da belirtebilir.
Kusma: Mide, duodenum ya da jejunumdaki içeri¤in güçlü bir flekilde a¤›zdan at›lmas›d›r.
Genellikle baz› belirtiler eflli¤inde görülür: Afl›r› salya ak›fl›, kusma öncesinde taflikardi, kusma
s›ras›nda bradikardi, hipotansiyon, bafl dönmesi, solgunluk, soluk alma s›kl›k ve derinli¤inde art›fl
gibi.
F‹ZYOPATOLOJ‹
Bulant›, ö¤ürme ve kusma birbirinden ba¤›ms›z olgulard›r, art arda ya da tek bafl›na meydana
gelebilir. Bulant› mekanizmas› subjektif özelli¤i nedeniyle tam olarak aç›klanamam›flt›r; ancak
kemoterapiye ba¤l› kusma mekanizmas› daha iyi anlafl›lm›flt›r. Kusma çeflitli yollarla ve
nörotransmittör reseptörlerin aktivasyonunu içeren karmafl›k bir sürecin uyar›m› sonucu
meydana gelir. Mide ile kusma merkezi aras›nda negatif bir feedback çemberi olmad›¤›ndan,
mide boflalt›lm›fl bile olsa uyar›m sürmekte ve ö¤ürme meydana gelmektedir.10,11 Kusma merkezi,
çeflitli afferent yollarla ve CTZ taraf›ndan uyar›lmaktad›r (fiekil 2).
44
1. Beyin kökünde belli nöronlar “kusma merkezi” ni uyar›r; gastro-intestinal sistemden visseral
ve vagal afferent yollarla, kemoreseptör tetikleme alan›, vestibüler aparatus ve serebral
korteks yoluyla aktive olur.
2. Kemoterapi ve radyasyon incebarsaklar›n enterokromaffin hücrelerini uyararak seratonin
(5HT3) sal›n›m›na neden olur. Kemoterapi, radyasyon tedavisi, abdominal gerginlik ya da
obstrüksiyon sonucu uyar›lan vagus siniri emesiste önemli rol oynar. Vagus sinirinin
uyar›m›yla aktive olan seratonin kusma merkezini do¤rudan ya da CTZ (Chemoreseptör
Trigger Zone: Kemoreseptör tetikleme alan›) yoluyla uyar›r.
3. Kemoreseptör tetikleme alan› (CTZ): Medullan›n önünde area postremada, 4. ventrikülün
taban›nda bulunur. Bu bölgede kan-beyin bariyeri bulunmaz, kandaki ve beyin-omurilik
s›v›s›ndaki kimyasal maddelere karfl› duyarl› bir sinir a¤› vard›r ve uyar›ld›¤›nda kusma
merkezine giden impulslar› bafllat›r, ancak CTZ tek bafl›na kusmay› bafllatamaz. Bu bölgede
dopamin, seratonin (5HT3), gama-aminobütirik asit (GABA), histamin ve asetilkolin gibi
nörotransmitterler bulunmaktad›r.
4. Vagal afferent nöronlarda bulunan P maddesi (substance P) ve NK1 reseptörüne
ba¤lanmas›yla kusma meydana gelir. Bu mekanizman›n anlafl›lmas› yeni bir antiemetik s›n›f›
olan NK1 reseptör antagonistlerinin geliflimine yol açm›flt›r.
5. Seyahat hastal›¤› iç kulak yoluyla vestibüler aparatusun uyar›m›yla bulant›-kusmaya neden
olur.
6. Bellek/haf›za, korku, beklenti, a¤r› ve hofl olmayan koku serebral korteks yoluyla bulant› ve
kusmay› tetikleyebilir.
7. Kemoterapi, biyoterapi, radyasyon tedavisi, cerrahi, opioidler ve di¤er ilaçlar bulant› ve
kusmaya neden olabilir.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
fiekil 2. Emetik yollar
Kimyasallar
Radyasyon
Toksinler
Kemoreseptör
Tetikleyici Bölge
Serebral Kortex
Sempatik Viseral Afferentler
Vegal Viseral
Afferentler
Vastibüloserebellar Afferentler
Nörotransmitterler
Emetik Merkez
Tükrük Merkezi
Vazomotor Merkez
Respiratuar Merkez
Kranil Sinirler
Somatik ve Viseral
Afferentler
Ösefagus
Diafram
Kar›n Kaslar›
Mide
45
Emetik yollar ve Transmitter/reseptörler
‹ç organlar (Kemoterapi)
Akut N&V: 5HT/5HT3
Gecikmifl N&V: 5HT/5HT3, 5HT4, D/D2
Di¤er (abdominal radyasyon, gerilme,
obstrüksiyon, irritasyon): dopamin/D2,
seratonin/5HT3
Kan Dolafl›m›, SSS
KT, di¤er ilaçlar
CTZ: Kemoreseptör Tetikleme Alan›
Dopamin (D2), seratonin (5HT3), nörokinin tip1 (NK1)
Kusma Merkezi
‹ç kulak/vestibuler yol
(seyahat hastal›¤›, Meniere hastal›¤›, muscarinik,
kolinerjik ve histamin
Bulant› ve kusma meydana gelir
CNS (korteks ve limbik sistem);
duygusal s›k›nt›, koku, a¤r›, di¤er (öksürük,
infeksiyon, kafa içi bas›nc›n artmas›)
Liau CT, Chu NM, Liu HE, et al. Incidence of chemotherapy-induced nausea and vomiting in Taiwan: Physicians’ and nurses’ estimation vs. patients’
reported outcomes. Supportive Care in Cancer, 13, 277-286, 2005; Neymark N, Crott R. Impact of emesis on clinical and economic outcomes of cancer
therapy with highly emetogenic chemotherapy regimens: A retrospective analysis of three clinical trials. Supportive Care in Cancer, 13, 812-818. 2005.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Kemoterapiye ba¤l› bulant› ve kusma mekanizmas› karmafl›kt›r ve henüz tam olarak
anlafl›lmam›flt›r. Kemoterapiye ba¤l› akut bulant›-kusma mekanizmas› gecikmifl ve beklentisel
bulant› ve kusmadan farkl›d›r. Ayr›ca bir kemoterapi ilac›/ajan› ile iliflkili mekanizma di¤erinden
farkl› olabilmektedir. Kemoterapi ve radyoterapi ya da biyoterapi kombinasyonu hastan›n
bulant›-kusma profilini etkileyebilmektedir. Tüm bu nedenlerle tek antiemetik rejimi her zaman
ya da tüm ortamlarda etkili olmayabilir.12
Kemoterapiye Ba¤l› Bulant›-Kusmay› Etkileyen Faktörler: Kemoterapiye ba¤l› bulant›kusmay› etkileyen faktörler hasta ile iliflkili faktörler, kemoterapi protokolü ve antiemetik ilaçlar
ile iliflkili faktörler olarak grupland›r›labilir.13
Hasta ile iliflkili faktörler
• Daha önce kemoterapi alma öyküsü ve kemoterapi kürünün say›s›
• Yafl (genç hastalarda kemoterapi ile iliflkili bulant›-kusma riski artar)
• Cinsiyet (kad›nlarda bulant›-kusma s›kl›¤› yüksektir)
• Alkol kullan›m› öyküsü (günde 100 gr’› aflan miktarda / alkol
ba¤›ml›l›¤› öyküsü bulant›–kusma s›kl›¤›n› azalt›r)
• Seyahat hastal›¤› öyküsü (artt›r›r)
• Anksiyete
Kemoterapi ile iliflkili faktörler
• Kemoterapi ilac›n›n emetik potansiyeli (bak›n›z Tablo 1)
• Dozu, verilifl yolu ve h›z›
• Kemoterapi ilaçlar›n›n kombinasyonu
Antiemetik ilaçla ilgili faktörler
• Dozu ve verilifl yolu
• Yan etkileri
• Antiemetik ilaçlar›n kombinasyonu
46
Kemoterapiye Ba¤l› Bulant›–Kusma fiekilleri: Kemoterapiye ba¤l› bulant› kusma bafllang›ç
zaman›na göre üç flekilde incelenmifl; daha sonra semptom tedavisi ile iliflkili iki tipi daha
tan›mlanm›flt›r.14,15
1. Akut Bulant›-Kusma: Genellikle tedaviyi takiben birkaç dakika ya da saatler içerisinde
görülen ve 24 saat içinde geçen/iyileflen kusmad›r. Kusma genellikle 5-6 saatlerde en
yo¤un/fliddetli düzeydedir.
2. Gecikmifl Bulant›-Kusma: Tedavi sonras› bulant›- kusma kemoterapi uygulanmas›ndan
sonraki ilk 24 saatten sonra, s›kl›kla 48 – 72 saatler aras›nda görülür. Baz› kemoterapi
rejimlerinde 6 -7 gün sürebilir.
3. Beklentisel Bulant›–Kusma (ANV: Ancipatory Nausea and Vomiting): Kemoterapi
uygulamas› s›ras›nda yada öncesinde ortaya ç›kan semptomlard›r.
4. Breakthrough kusma: Optimal antiemetik tedavi kombinasyonunun profilaktik kullan›m›na
ra¤men hasta kemoterapiyi takiben ilk 24 saatte tekrar ortaya ç›kan ve ek tedavi gerektiren
kusma fleklidir.
5. Refrakter kusma: Daha önceki kemoterapi kürlerinde proflaktik antiemetik kullan›m›na
ra¤men önleyici ve/veya tedavi edici giriflimlere yan›t vermeyen ciddi kusma yaflayan
hastalarda refrakter (inatç›/tedaviye dirençli) kusma görülebilir.
Beklentisel bulant›-kusma ö¤renilmifl ya da durumsal yan›tlard›r ve genellikle iyi kontrol
edilmeyen bulant›-kusmalardan sonra görülmektedir. Limbik bölge beyin korteksinin içindedir ve
dolayl› yoldan bulant› kusmay› bafllat›r. Bu bölge, e¤er hastan›n ilk kemoterapi kürlerinde bulant›
kusma yeterli tedavi edilmemiflse ortaya ç›kan beklentisel ve ö¤renilmifl yan›tlardan sorumludur.
Bu ifllem direkt uyarandan daha çok bulant› kusman›n psikolojik bilefleniyle iliflkilidir. Klasik
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Tablo 1. Çeflitli kemoterapi ilaçlar›n›n ematojenik potansiyeli
‹nsidans
Düzey
Çok yüksek
(>%90)
5
Yüksek
(%60-90)
4
Orta
(%30-60)
3
Düflük
(%10-30)
2
Çok düflük
(<%10)
1
Ajan
2
Cisplatin (>50 mg/m )
Dacarbazine
Mecholerathamine
Melphalan-Yüksek doz
Streprozocin
Cytarabine-yüksek doz (>1gr/ m2)
Carmustine
Cyclophosphamide
Procarbazine
Etoposide-yüksek doz
Semustine
Lomustine
Dactinomycin
Plicamycin
Methotrexate-yüksek doz
Actinomycin-D
Cytarabine (500 mg/m2)
Epiribucin/Idarubucin
Doxorubucin
Mitoxantrone
5-fluorouracil
Mitomycin C
Carboplatin
Daunorubucin (>50 mg/m2)
L-asparaginase
Topotecan
Ifosfamide
Irinotecan
Epiribucin
Idarubucin
Bleomycin
Cytarabine
Etoposide
Melphalan
6-mercaptopurine
Methotrexate
Vinblastine
Hydroxyurea
Teniposide
Gemcitabine
Vinorelbine
Fludarabine
Topotecan
Capecitabine
Trimetrexate
Vincristine
Chlorambucil
Busulfan
Thioguanine
Hormonlar
Paclitxel
Docetaxel
Thiotepa
Bafllangݍ (saat)
Süresi (saat)
1-6
1-3
0.5-2
0.3-6
1-6
1-4
2-4
4-12
24-72
4-6
1-5
4-6
2-5
1-6
1-12
1-12
1-12
6-12
4-6
4-6
3-6
1-4
4-6
2-6
1-4
6-12
3-6
6-12
3-6
6-12
3-8
6-12
4-8
4-12
4-8
4-8
48-72
4-8
-
24-48 +
1-12
8-24
6-12
12-24
12-48
4-24
12-24
De¤iflken
24 +
12-24
12-24
24
12-24
24-72
24-48
24-48
24 +
6+
6+
24+
48-72
12-24
24
2-12
24-72
24-72
24+
3-12
3-12
-
(Camp-Sorrell D.Chemotherapy: Toxicity management. in: Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Groenwald S. (Eds): Cancer Nursing Principles
and Practice (6th Ed). Sudbury: Jones and Bartlett, 2006, p.428)
47
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
flartlanma teorisine göre flarts›z bir uyaran olan emetik ajan, düzenli flarts›z bir cevap ve
beklentiye neden olur. fiarts›z uyaran›n varl›¤›nda herhangi bir nötral uyaran flartl› uyarana
dönüflebilir. Emetik ajan verilirken, nötral bir uyaran olan fiziksel çevre, bulant›-kusma ile
birleflme yoluyla, h›zla flartl› bir uyarana dönüflebilir. Bu ö¤renilmifl bir cevapt›r ve ayn› zamanda
emetik ajan olmaks›z›n meydana gelebilir. Bu nedenle hastalar›n kanser hastanesi, alkollü pamuk,
beyaz önlük ya da hemflireyi görmesi ile bulant› yaflanabilir. Kemoterapi ile iliflkili klasik
flartlanma sonucu hastalar›n %25’inde meydana gelebilmektedir. Beklenti-bulant› kusmas› için
risk faktörleri aras›nda genç yafltaki hastalar, seyahat hastal›¤› öyküsü, kemoterapi infüzyonu
s›ras›nda a¤›zda hofl olmayan tat hissi, ilk kemoterapi küründe zay›f yada yetersiz kontrol edilen
bulant› kusma, anksiyete ve i¤ne yada kan ald›rma korkusu yer almaktad›r.16-18 ‹lk kemoterapi kürü
sonras› bulant›-kusma yaflamaks›z›n beklentisel bulant›-kusma geliflmedi¤i gösterilmifltir. Bu
nedenle beklentisel bulant›-kusman›n yönetiminde temel ilke kemoterapiye uygun antiemetik
rejimin ilk tedavi öncesi verilmesiyle önleyici yaklafl›md›r. Benzodiazepin grubundan lorezepam
tedavide yayg›n kullan›lan bir ilaçt›r.19
DE⁄ERLEND‹RME
48
Bulant› ve kusman›n tan›lanmas›, verilen tedavinin etkisinin de¤erlendirilmesi ve kayd› optimal
semptom kontrolünün önemli bileflenleri olup kanserli hastalara bak›m veren hemflireler için
önemli bir görevdir. Tan›lama hasta ile ilk karfl›laflmada bafllay›p hastan›n tedavisi boyunca
devam eden bir süreçtir.1,12 Bulant› kusma ve/veya ö¤ürme ile birlikte ya da tek bafl›na
oluflabilece¤inden semptomlar› de¤erlendirirken bu üç fenomeni birinden ay›rmak gerekir.21
Semptomu tan›mlarken hastalar klinisyenle ayn› tan›m› kullanmayabilir, bu nedenle soru formu,
öz-bildirim araçlar› ya da görüflme yoluyla de¤erlendirmede ayn› kelimelerin kullan›lmas› son
derece önemlidir.12 Hastan›n semptom deneyimini de¤erlendirirken yaln›zca bulant› ve kusman›n
s›kl›¤› de¤il, yo¤unlu¤u/fliddeti, süre ve alg›lanan semptom s›k›nt›s› da de¤erlendirilmelidir.21,22
Tablo 2’de bulant› ve kusma de¤erlendirmesinde yayg›n kullan›lan ölçüm araçlar› verilmifltir.
Genel olarak araflt›rmalarda kullan›lan de¤erlendirme/ölçüm araçlar› ile ilgili belirtilen tart›flmal›
konular:19,23
Bulant› ve kusma çeflitli yöntemlerle ölçülmektedir, bu ölçüm yöntemlerinin ço¤unun geçerlilik
ve güvenirlilik çal›flmas› yap›lmam›flt›r/belirtilmemifltir.
Araflt›rmac› taraf›ndan oluflturulan soru formunun kullan›m› yayg›nd›r.
Bulant›, kusma ve ö¤ürme s›kl›kla efl anlaml› kullan›lm›flt›r.
Bulant›, kusma ve ö¤ürmenin di¤er semptomlarla iliflkisi bilinmemektedir.
Baz› çal›flmalarda ö¤ürme ayr› bir semptom olarak ele al›nmam›fl/belirtilmemifltir.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Tablo 2. Bulant› ve kusma de¤erlendirmesinde yayg›n kullan›lan ölçüm araçlar›
Ad›/Yazar/Y›l
Faktörler
Madde Say›s› Derecelendirme
Dil
Morrow Bulant› ve Emezis
De¤erlendirme Skalas›
(MANE: Morrow
Assessment of Nausea
and Emesis)
Morrow, 198418
Beklentisel ve tedavi
sonras› bulant› ve kusma
• Tedavi süresince ve
sonras› s›kl›k
• Süre
• fiiddeti
• Kötüleflti¤i zaman
16
fiiddeti-6 puanl› skala
Oluflumu-evet ya da hay›r
Süresi- (saat/dk)
Tedavi öncesi ve sonras›
bulant› ve kusma
oluflumu, fliddeti ve
süresi ayr› ayr›
de¤erlendirilir
‹ngilizce
Çince
Portekizce
Fonksiyonel Yaflam
‹ndeksi Emezis (FLIE:
Functional Living Index
Emesis) Lindley et al,
199224
Bulant› ve kusman›n fizik
aktivite, sosyal ve
emosyonel ifllevler ve
yeme üzerine etkisi
18
9-Bulant›
9-Kusma
1-7
Her bir maddeden elde
edilen say›n›n
toplam›yla global bir
de¤er elde edilir
‹ngilizce
Frans›zca
Japonca
Bulant›, Kusma ve
Ö¤ürme ‹ndeksi (INVR:
Index of Nausea,
Vomiting, and Retching)
Rhodes & McDaniel,
199922
Bulant›, kusma, ö¤ürme ve
her bir semptomun
s›kl›k/miktar, süre, fliddet,
s›k›nt›s›
Toplam 8
5-oluflumu
3-s›k›nt›s›
5’li likert skala
BK ve ö¤ürme için
global de¤er
Her bir semptomun
oluflumu (5 madde) ve
s›k›nt› (3 madde) için
alt skala skoru
‹ngilizce
Japonca
Çince
Kore
MASCC (Multinational
Association of Supportive
Care in Cancer)
Antiemezis Tool
MASCC, 200425,26
Akut ve geçikmifl bulant›
ve kusma, say›s› ve fliddeti
Toplam 8
Akut bulant› ve kusma
oluflumu; kusma say›s›
ve bulant› fliddeti (0-10)
Almanca
Arapça
‹ngilizce
‹spanyolca
‹talyanca
Frans›zca
Portekizce
fiekil 3 ve Form 1’de de¤erlendirme araçlar›ndan MASCC Antiemezis ve INVR Ölçe¤i örnek olarak
verilmifltir.22,25 Bulant›, kusma ve ö¤ürmenin de¤erlendirilmesinde do¤ru ve kapsaml› tan›lama için
ölçüm arac› dikkatle seçilmelidir.19,23,27 Önemli kriterler:
Gözlem yoluyla de¤erlendirme yerine hastan›n kendi bildirimini içeren yöntemlerin
kullan›lmas›
Psikometrik özellikleri (geçerlilik ve güvenirlilik gibi) bilinen ölçüm araçlar› kullan›lmas›
Öz-bildirim (self-report) araçlar›n› kullan›rken aç›kl›k, netlik, kültürel duyarl›l›k ve kelimelerin
anlafl›labilirli¤i yönünden de¤erlendirilmesi
Kolay okunabilir formattaki araçlar› tercih edilmesi
Ölçülen spesifik semptomlar› ve özelikleri/boyutlar›n›n tan›mlanmas›
Hasta grubuna (demografik özellikleri, kanser ya da tedavi flekli gibi) ya da semptom tipine
(kemoterapiyle iliflkili (akut ya da gecikmifl), beklentisel gibi) göre amaca uygun arac›n
belirlenmesi
Ölçüm arac›n›n puanlama flekli ve kolayl›¤›n›n göz önünde bulundurulmas›
Efllik eden di¤er semptomlar›n da geçerli ve güvenilir ölçüm araçlar›yla dikkatli
de¤erlendirilmesi gerekir.
49
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Olabildi¤ince fazla
Lütfen bu formu doldurduktan hemen sonra bize geri veriniz. Teflekkür ederiz!
Hiç
0
Bugün araban›z› park etmede ne kadar güçlük yaflad›n›z?
(Say›y› bu kutuya yaz›n›z)
Soru 4 ve soru 8’in farkl› bir biçimde oldu¤una dikkat ediniz. Bu sorular derecelendirilmifltir. Bu türde sorular için sizin yaflad›¤›n›z bulant› ve kusma yo¤unlu¤una en yak›n
say›y›, 0 ile 10 aras›nda, daire içerisine al›n›z ve bu say›y› sa¤daki kutucu¤a yaz›n›z. Afla¤›da bu türde soru flekline park etme ile ilgili bir örnek verilmifltir.
Bu örnekle deneme yapabilir ya da birlikte bakabiliriz.
Lütfen tüm sorular› cevaplay›n›z. Do¤ru ya da yanl›fl cevap yoktur, yaln›zca sizin ifadelerinizdir. Bu formu nas›l ve ne zaman dolduraca¤›n›z konusunda endifleniz varsa
lütfen sorunuz.
Bu formdaki tan›mlar:
Kusma: Mide içeri¤inin a¤›zdan ç›kar›lmas›.
Bulant›: Kusabilece¤iniz hissi.
Bu k›sa form hakk›nda bilgi:
MASCC Antiemesis Ölçe¤i (MAT) doktor ve hemflirelere kemoterapiye ba¤l› oluflan bulant› ve kusmay› önlemek için en iyi bak›m› ald›¤›n›zdan emin olmalar›na yard›m
etme yoludur. Bu formu doldurarak oluflabilecek bu yan etkilerin en iyi flekilde kontrol alt›na al›nd›¤›ndan emin olmam›za yard›mc› olabilirsiniz.
Bilgiler
Ad›n›z:
Kemoterapi Tarihi (Bu kür):
Gün / Ay/ Haftan›n günü:
Onkoloji Hemflireniz:
Telefon:
Onkoloji Doktorunuz:
Telefon:
50
fiekil 3. MASCC Antiemesis Ölçe¤i
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Evet
Evet
Hiç
0
1
2
3
4
5
6
24 saat içerisinde bulant›n›z ne kadar oldu?
7
8
9
10
Olabildi¤ince fazla
Hay›r
(Say›y› bu kutuya yaz›n›z)
Hay›r
(Say›y› bu kutuya yaz›n›z)
4) Bulant›n›z olduysa, deneyiminize en yak›n say›y› daire içerisine al›n›z ya da say›y› kutucu¤a yaz›n›z.
3) Kemoterapiden sonraki 24 saat içerisinde hiç bulant›n›z oldu mu?
(Birini seçiniz)
2) Kemoterapiden sonraki 24 saat içerisinde kustuysan›z, kaç kez kusma meydana geldi?
(Say›y› bu kutuya yaz›n›z)
1) Kemoterapiden sonraki 24 saat içerisinde hiç kusma oldu mu?
(Birini seçiniz)
Bulant› ve Kusma:
(Bu sayfa kemoterapiyi takiben ilk 24 saat için doldurulmal›d›r):
Kemoterapiden sonra ilk 24 saat süresince
Lütfen bu formu kemoterapi ald›ktan bir gün sonra doldurunuz:
Gün / Ay/ Haftan›n günü:
fiekil 3. MASCC Antiemesis Ölçe¤i
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
51
52
Hay›r
Hiç
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Olabildi¤ince fazla
(Say›y› bu kutuya yaz›n›z)
8) Bulant›n›z olduysa, deneyiminize en yak›n say›y› daire içerisine al›n›z ya da say›y› kutucu¤a yaz›n›z. Bu süre içerisinde bulant›n›z ne kadar oldu?
Evet
7) Kemoterapiden 24 saat sonra ya da daha sonra bulant›n›z oldu mu?
(Birini seçiniz)
Hay›r
(Say›y› bu kutuya yaz›n›z)
Evet
6) Bu dönemde kustuysan›z, kaç gün kusma oldu ?
(Kaç kez oldu¤unu bu kutuya yaz›n›z)
5) Kemoterapiden 24 saat sonra ya da daha sonra kustunuz mu?
(Birini seçiniz)
Geç Bafllang›çl› Bulant› ve Kusma
Gün / Ay/ Haftan›n günü:
Lütfen bu bölümü kemoterapiden sonraki 4 gün için doldurunuz:
Bu sayfada size kemoterapiden sonraki bir günden 4 güne kadar olan süre sorulmaktad›r. Bu yüzden ilk 24 saatten sonraki zaman sorulmaktad›r.
fiekil 3. MASCC Antiemesis Ölçe¤i
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Form 1. Rhodes Bulant›, Kusma ve Ö¤ürme Indexi (INVR: Rhodes Index of Nausea,
Vomiting ve Retching)*
Aç›klama: Lütfen deneyiminizi en iyi aç›klayan/belirten kutucu¤u iflaretleyiniz. Her bir maddede verilen boflluk
için yaln›zca bir kutucu¤u seçiniz/iflaretleyiniz.
Anket no:………………………. Tarih:………………….. Zaman/saat:……………….
1. Son 12 saat içerisinde ___________
kez kustum
2. Son 12 saat içerisinde ö¤ürme ya
da kuru kabart› nedeniyle
___________ s›k›nt› hissettim
3. Son 12 saat içerisinde kustu¤um
ya da a¤›zdan ç›kard›¤›m için
___________ s›k›nt› hissettim
4. Son 12 saat içerisinde midemde
rahats›zl›k ya da bulant› hissini
___________ yaflad›m
5. Son 12 saat içerisinde midemde
rahats›zl›k ya da bulant› nedeniyle
___________ s›k›nt› hissettim
6. Son 12 saat içerisinde her
kusmamda ___________ miktarda
ç›kard›m
7. Son 12 saat içerisinde midemde
rahats›zl›k ya da bulant› hissini
___________ kez yaflad›m
8. Son 12 saat içerisinde bir fley
ç›karmaks›z›n ö¤ürtü ya da kuru
kabart› hissini ___________ kez
yaflad›m
Hiç
kusmad›m
Ciddi/
fliddetli
5-6
3-4
1-2
Hafif
Orta
Çok
Çok
Orta
Hafif
1 saat ya
Hiç/
hissetmedim da daha az
2-3 saat
4-6 saat
6 saatten
daha fazla
Hafif
Hiç /
hissetmedim
Orta
Çok
Ciddi/fliddetli
Küçük
(1/2 fincan
kadar)
1-2
Hiç
ç›karmad›m/
kusmad›m
Hiç bulant›m
olmad›
5-6
7 ya da daha
fazla
7 ya da daha
fazla
Hiç /
hissetmedim
Ciddi
Orta
Çok fazla (3 Bol
fincan ya da (2-3 fincan) (1/2-2 fincan)
daha fazla)
3-4
7 ya da daha 5-6
fazla
Hiç
1-2
3-4
Hiç/
hissetmedim
53
Kullan›m›na iliflkin aç›klamalar: INVR skalas› akflam saat 7, 8 ya da 9’da doldurulmaya bafllanmal›d›r.
Program›n›za uyan en uygun saati seçiniz ve seçti¤iniz saatten bafllayarak 12 saatte bir toplam 6 kez
doldurunuz. Örne¤in akflam 7- sabah 7; akflam 8- sabah 8; akflam 9-sabah 9 gibi.
Puanlamaya iliflkin aç›klamalar: INVR’yi puanlamak için 1, 3, 6 ve 7 maddeler ters çevrilir. Her bir yan›t için
“0” en az düzeyde s›k›nt›; “4” en fazla s›k›nt› fleklinde puanland›r›l›r. Hastan›n 8 maddenin her birindeki bulant›
ve kusma deneyimi toplan›r. Olabilecek en yüksek de¤er 32’dir. Alt skala puanlar› afla¤›da verilmifltir:
Alt skala puanlar›n›n hesaplanmas›
Semptom deneyimi alt skalas›
Bulant› deneyimi
Kusma deneyimi
Ö¤ürtü deneyimi
Toplam deneyim puan›
Skala maddeleri
4, 5, 7
1, 3, 6
2, 8
Tüm maddeler
Potansiyel puan aral›¤›
0-12
0-12
0-12
0-32
Semptom oluflumu alt skalas›
Bulant› oluflumu
Kusma oluflumu
Ö¤ürtü oluflumu
Toplam semptom oluflumu puan›
Skala maddeleri
4, 7
1, 6
8
Tüm maddeler
Potansiyel puan aral›¤›
0-8
0-8
0-4
0-20
Semptom s›k›nt›s› alt skalas›
Bulant› s›k›nt›s›
Kusma s›k›nt›s›
Ö¤ürtü s›k›nt›s›
Toplam s›k›nt› puan›
Skala maddeleri
5
3
2
Tüm maddeler
Potansiyel puan aral›¤›
0-4
0-4
0-4
0-12
*(Rhodes V, McDaniel R [1999]. The Index of nausea, vomiting and retching: A new format of the index of nausea and vomiting. Oncology
Nursing Forum, 26(5); p. 894)
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Bulant› ve kusman›n yönetiminde amaç bulant› ve kusma oluflumunu önlemektir. Kanserli
hastalar farkl› nedenlerle bulant› ve kusma yaflamaktad›r ve nedeni ne olursa olsun antiemetik
kullan›m› gerekli olabilmektedir. Ancak antiemetik kan›ta dayal› olmal› ve non-farmakolojik
giriflimlerle desteklenmelidir.27
Bulant› ve Kusma için Araflt›rmalarla Desteklenen Giriflimler
Uygulama için öneriler
• Benzodiyazepinler, 5-HT3 reseptör antagonistleri, kortikosteroidler ve NK1 reseptör antagonistlerini içeren
farmakolojik giriflimler.
Etkili olabilecek non-farmakolojik giriflimler
• Akupunktur
• Akupressure
• Hayal/düfl kurma (Guided imagery)
• Müzik terapisi
• Progresif kas gevfleme (Progressive muscle relaxation)
• Psiko-e¤itimsel destek ve bilgi
Yarar/zarar eflit
• Virtual reality (sanal gerçeklik)
54
Etkinli¤i henüz kan›tlanmam›fl
• Egzersiz
• Hipnoz
• Masaj ve aromaterapi
• Kol band› ile elektriksel uyar›m
• Zencefil (Ginger)
Kanserli Hastalarda Bulant›-Kusman›n Kontrolünde Temel ‹lkeler
• Bulant›-kusman›n önlenmesi amaçlan›r.
• Orta ve yüksek riskli kemoterapi alan hastalar için bulant› ve emezis riski en az 4 gün sürebilir. Hastalar›n
bu riskli dönemde korunmas› gerekmektedir.
• Antiemetik ilaçlar›n oral ve intravenöz formlar› eflit düzeyde etkinli¤e sahiptir.
• Kemoterapi ya da radyoterapi öncesi antiemetik dozunun mümkün olan en düflük dozu kullan›lmal›d›r.
• Antiemetiklerin toksisitesi göz önünde bulundurulmal›/dikkate al›nmal›d›r.
• Kullan›lacak antiemetiklerin seçimi tedavinin emetik riskinin yan› s›ra hasta faktörlerine göre yap›lmal›d›r.
• Kanserli hastalarda emezisin di¤er potansiyel nedenleri vard›r. Bunlar:
- K›smi ya da tam barsak obstrüksiyonu
- Vestibüler disfonksiyon
- Beyin metastazlar›
- Elektrolit dengesizli¤i: hiperkalsemi, hiperglisemi, hiponatremi
- Üremi
- Opioidleri içeren eflzamanl› ilaç tedavileri
- Gastroparezi, tümör ya da kemoterapiye ba¤l› (vinkristin gibi..)
- Psiko-fizyolojik: Anksiyete, beklenti bulant› ve kusmas›
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
FARMAKOLOJ‹K TEDAV‹
Antiemetikler 5HT3 reseptör antagonistleri, dopamin reseptör antagonistleri, kortikosteroidler,
kannabinoidler, benzodiyazepinler ve di¤erleri fleklinde s›n›flanabilmektedir1,20,28,29 (Tablo 3).
Tablo 3. Yayg›n kullan›lan antiemetik ilaçlar
S›n›f›/ ismi
Yolu
Doz
Etki Yeri
Yan etkileri
iv*/po
1-2 mg/kg
CTZ,Dopamin/5HT3
antagonisti, GI
hareketlili¤ini art›r›r
Distoni, akatizi,
hipotansiyon, sedasyon,
ekstrapiramidal
reaksiyonlar, diyare
iv/im/po
10-50 mg
CTZ, kusma merkezi,
dopamin antagonisti
Sedasyon, distoni,
akatizi, hipotansiyon,
antikolinerjik etkiler,
ekstrapiramidal
reaksiyonlar
Proklorperazin
10-50 mg
CTZ, kusma merkezi,
dopamin antagonisti
Sedasyon, distoni,
akatizi, hipotansiyon,
antikolinerjik etkiler,
ekstrapiramidal
reaksiyonlar
Perfenazin
12.5-25 mg
CTZ, kusma merkezi,
dopamin antagonisti
Sedasyon, distoni,
akatizi, hipotansiyon,
antikolinerjik etkiler,
ekstrapiramidal
reaksiyonlar
Benzamid türevleri
Metoklopramid
Fenotiazinler
Klorpromazin
Butirofenonlar
Haloperidol
iv*/im/po
1-4 mg
CTZ,dopamin
antagonisti
Distoni, hipotansiyon,
sedasyon, akatizi
Droperidol
iv*/im
1.25 -2.5 mg
CTZ, dopamin
antagonisti
Ekstrapiramidal
reaksiyonlar
Deksametazon
iv/im/po
8-20 mg
Metlprednisolon
iv/im/po
250-500 mg iv
Bilinmiyor
Hiperglisemi, öfori,
insomnia, rektal a¤r›
po
2.5-10 mg
Bilinmiyor
Disfori, konfüzyon,
hipotansiyon, taflikardi,
hallüsinasyon, ataksi
Ondansetron
iv/po
8-32 mg iv
CTZ, ince ba¤›rsak;
seratonin reseptör
bölgelerinin inhibisyonu
Hipotansiyon, bafl a¤r›s›,
konstipasyon
Granisetron
iv/po
3 mg
Tropisetron
iv/po
5 mg
Palonosetron
iv/po
100 mg po/iv
Steroidler
Kanabinoidler
Dronabinol
5HT3 Antagonistleri
*Hipotansiyon ve ekstrapiramidal semptom olas›l›¤›n› en aza indirmek için iv uygulama yavaflça 15 - 30 dk boyunca yap›lmal›d›r.
55
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Tablo 3. Yayg›n kullan›lan antiemetik ilaçlar
S›n›f›/ ismi
Yolu
Doz
Etki Yeri
Yan etkileri
po
1. gün 125 mg;
2 ve 3. gün
80 mg
Merkezi etki
Konstipasyon, h›çk›r›k,
ifltah kayb›, ishal,
yorgunluk
iv/po
0.5-3 mg
Kusma merkezi
Hipotansiyon,
konfüzyon, sedasyon,
amnezi
iv/po
25-50 mg
CTZ, histamin
antagonisti
Antikolinerjik
sedasyon
NK-1 Antagonisti
Aprepitant
Benzodiazepin
Lorazepam
Antihistaminik
Difenhidramin
etkiler,
Tablo 4. Kemoterapiye ba¤l› bulant› ve kusma kontrolünde önerilen farmakolojik tedavi
Risk
Akut (Kemoterapinin 1. günü)
Gecikmifl
Yüksek
5 HT3 reseptör antagonisti + aprepitant
+ steroid
Steroid + aprepitant (daha iyi yan›t) ya da
steroid + 5 HT3 reseptör antagonisti
Orta
5 HT3 reseptör antagonisti + steroid
Tek bafl›na steroid ya da 5 HT3 reseptör
antagonisti
Düflük
Tek ajan (steroid ya da di¤er ajanlara)
Önleyici giriflimlere gerek yok
Minimal
Önleyici giriflimlere gerek yok
Önleyici giriflimlere gerek yok
56
a
Di¤er ajanlar: dopamin reseptör antagonistleri, fenotiyazinler ve butiroferonlar olabilir.
Tablo 5. Kemoterapiye ba¤l› bulant› ve kusmada önerilen tedavi
‹laç
Akut (Kemoterapinin 1. günü)
Gecikmifl (2. günü ve sonras›)
Dolasetron
iv:100 mg ya da 1.8 mg/kg
po: 100 mg
Po: 100 mg /gün
Granisetron
iv:1 mg ya da 10 μg/kg
po: 2 mg
Po: 1 mg (günde 2 kez)
Ondansetron
iv:8 mg ya da 0.15 mg/kg
po: 16 mg
Po: 8 mg (günde 2 kez)
Tropisetron
iv:5 mg
po: 5 mg
Po: 5 mg (günlük)
Metoclopramide
Önerilmemektedir
40-20 mg (günde 2- 4 kez)
Aprepitant
125 mg oral olarak bir kez
80 mg, oral olarak, 2 gün için
Dexamethasone: yüksek risk durumunda
Orta risk durumunda
Düflük risk durumunda
iv:20 mg
po: 20 mg
8 mg, bir kez
4-8 mg, bir kez
Po: 8 mg (günde 2 kez)
8 mg günlük, 2-3 gün için;
ya da po: 4 mg günde iki kez
giriflim önerilmemektedir
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Kemoterapiye ba¤l› bulant›-kusman›n optimal kontrolünde farmakolojik tedavi son derece
önemlidir. Son 20 y›l süresince en etkili farmakolojik tedaviyi gerçeklefltirmek için çeflitli klinik
çal›flmalar gerçeklefltirilmifltir. Ancak mevcut çal›flma sonuçlar›na dayanan bilgileri uygulamaya
yans›tmak klinisyenler için güç olabildi¤inden çeflitli grup ve organizasyonlar bu bilgileri
inceleyerek ve sentezleyerek klinik uygulamalara yard›mc› rehberler gelifltirmifltir.12,19,28,29 Bulant›
ve kusma için farmakolojik giriflimler kemoterapinin ematojenitesine ve bulant›-kusman›n tipine
göre önerilmektedir. Amerikan Ulusal Kanser A¤› (NCCN: National Comprehensive Cancer
Network) Antiemetik Uygulama Rehberi (2007) ve MASCC Antiemetik Rehberi beklentisel bulant›
ve kusma için alprazolam ve lorazepam gibi benzodiyazepinlerin kullan›m›n›
desteklemektedir.16,19,28
Radyasyon Tedavisine Ba¤l› Bulant› ve Kusma
Radyasyon tedavisine ba¤l› bulant› ve/veya kusman›n primer profilaksisinde rasyasyon bölgesi
ve kemoterapi kombinasyonu esas al›nmaktad›r (Tablo 6). Radyasyon tedavisi kemoterapi ile
kombine/efl zamanl› kullan›ld›¤›nda kemoterapi rejimninin ematojenitesine göre proflaksiye
karar verilmektedir.29,30
Tablo 6. Radyasyon Tedavisine (RT) Ba¤l› Bulant›-Kusma için Emetik Risk ve Öneriler
RT’ye ba¤l› bulant› ve kusmay›
etkileyebilecek risk faktörleri
Risk
RT Alan›
Antiemetik
•
•
•
•
Yüksek
Total vücut ›fl›nlamas›
(TBI)
Her bir fraksiyon öncesi 5HT3
Antagonisti
Orta
Yar›m Vücut
Üst abdomen
Abdomino-pelvik
Mantle, Beyin
Her bir fraksiyon öncesi 5HT3
Antagonisti veya dopamin
reseptör antagonisti
Meme
Bafl ve boyun
Ekstremite
Pelvis, Toraks
Gerekti¤inde; dopamin reseptör
antagonisti veya
5HT3 Antagonisti
Doz h›z›, tek ve toplam doz,
Fraksinasyon,
Tedavi alan›/›fl›nlanan volüm,
RT tekni¤i, kullan›lan enerji
kayna¤›,
• Önceki ya da efl zamanl›
tedaviler,
• Hastan›n genel sa¤l›k durumu,
• Tedavi süresince pozisyon
Düflük
NON-FAMAKOLOJ‹K YAKLAfiIMLAR
Kemoterapiye ba¤l› bulant›-kusman›n kontrolünde kullan›lan non-farmakolojik yöntemlerin
bafl›nda “hastan›n e¤itimi” gelmektedir. Hasta bulant› ve kusman›n önlenmesine ve azalt›lmas›na
yönelik özbak›m önlemleri konusunda bilgilendirilmelidir. Hasta olumlu deneyimler yaflad›kça
bulant›-kusmas›yla daha iyi bafl edebilir.31,32 Öz-bak›m önlemlerine iliflkin spesifik bilgi sa¤lamada
dan›flmanl›k, destek ve interaktif e¤itim yöntemleri ya da medya (kaset, bilgisayar destekli
programlar, telefon gibi) yoluyla planl›/yap›land›r›lm›fl e¤itimsel giriflimlerin kullan›m›n›n etkinli¤i
çeflitli çal›flmalarda incelenmifltir. Meme kanseri nedeniyle kemoterapi alan hastalarda (n=70) özbak›m davran›fllar›na iliflkin bilgileri içeren kasetin yan etkilerin kontrolünde etkili oldu¤u
belirlenmifltir.33 Psiko-e¤itimsel ve psikososyal bak›ma iliflkin 116 giriflimsel çal›flman›n incelendi¤i
meta analizde bulant› ve kusma için giriflimlerin yararl› etkisi gösterilmifltir.34
Ülkemizde Kav (1997) ve Aslan (2006) yap›lan iki çal›flmada, kemoterapi alan hastalarda bulant›
semptomunun e¤itimle kontrol alt›na al›nabildi¤i gösterilmifltir.32,35 Kav taraf›ndan (2003) yap›lan
di¤er bir çal›flmada Orem’in Özbak›m Modeline temellendirilen hemflirelik giriflimlerinin (öz-bak›m
uygulamalar›n›n ö¤retimi ve izlemi, yaz›l› öz-bak›m rehberleri, telefon görüflmeleri ve destek
57
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
grup toplant›lar›) kemoterapi ve/veya radyoterapi alan kanserli hastalardaki (n=74) yan etkilere
etkisi incelenmifltir. Bu çal›flmada hastalar›n en fazla mukozit, bulant›-kusma ve enfeksiyonu
önlemeye yönelik öz-bak›m uygulamalar›n› kulland›klar›; kemoterapi süresince (n=38) en s›k
yorgunluk, saç dökülmesi ve bulant› yaflad›klar›; bu yan etkilerin fliddetini ve yaflad›klar› s›k›nt›y›
azaltmak için kulland›klar› öz-bak›m uygulamalar›n›n kendilerini orta düzeyde rahatlatt›¤›
belirlenmifltir. Destek grup toplant›lar›na kat›lan hastalar›n genel olarak saç dökülmesi, bulant›,
kusma ve yorgunluk için daha fazla say›da öz-bak›m uygulamas› yapt›klar› görülürken; bulant›
için kulland›klar› öz-bak›m uygulamas› say›s›ndaki art›fl istatistiksel olarak önemli bulunmufltur.36
Akupunktur ve Akupressure
58
fiekil 3. P6 Akupunktur noktas›27
Akupuntur ince tel fleklinde bir i¤nenin
vücudun özel meridyenleri boyunca
yerlefltirilmesini içerir. S›kl›kla bulant› ve
kusma tedavisinde kullan›lan P6 akupunktur
noktas› (fiekil 3)’d›r.
Kemoterapiye ba¤l› bulant› kusman›n
kontrolünde tek bafl›na ya da antiemetikle
birlikte kullan›m›na iliflkin çeflitli çal›flmalar
gerçeklefltirilmifltir. Ezzo ve ark (2005)
taraf›ndan yap›lan literatür incelemesinde
akupunkturun akut kusma insidans›n›
azaltmada etkili oldu¤u ancak bulant›
fliddetini azaltmad›¤› belirtilmifltir.38 Dibble
ve
arkadafllar›
(2007)
taraf›ndan
gerçeklefltirilen çal›flmada meme kanseri
nedeniyle kemoterapi alan ve önceki kürlerinde orta düzeyde bulant›s› olan 160 kad›n üç grupta
randomize edilmifl; aktif P6 noktas› (deney); S13 noktas› (plasebo) ve normal bak›m alan grupta
akut ve gecikmifl bulant› kusma yönünden de¤erlendirilmifltir. Sonuç olarak P6 noktas›na
uygulanan akupressure geç bulant› kusma miktar›n› ve fliddetini azaltt›¤› belirlenmifltir.39 Dibble
ve ark. (2000) ve Shin ve ark. (2004) taraf›ndan yap›lan çal›flmalarda da benzer sonuçlar elde
edilmifl olup meme kanseri nedeniyle kemoterapi alan kad›nlarda gecikmifl bulant›-kusma
kontolünde önerilebilece¤i belirtilmektedir.40,41 Yine randomize kontrollü di¤er bir çal›flmada
meme kanseri nedeniyle tedavi alan (n=104) antiemetiklerle birlikte electro-acupuncture
uygulanan grupta plasebo ve antiemetik grubuna göre emetik kontolün daha etkin oldu¤u
belirlenmifltir.42
Akupressure yine P6 noktas›na dijital (elle) ya da elektriksel uyar› veren kol band›yla
uygulanmaktad›r. Kontrollü iki çal›flmada kemoterapi alan toplam 482 eriflkin bireyde bulant›n›n
azalabilece¤i gösterilmifltir.37 Akupressure gastrik kanser nedeniyle tedavi alan Koreli hastalarda
da etkili bulunmufltur.41
Düflleme (Guided imagery), Müzik Tedavisi ve Progresif Kas Gevfleme
(Progressive muscle relaxation)
Çeflitli çal›flmalarda düflleme, müzik terapisi ve progresif kas gevfleme (Progressive muscle
relaxation) yöntemlerinin bulant› ve/ya da kusmay› azaltabilece¤i gösterilmifltir.43-47 Bu
giriflimlerin birço¤u beklentisel bulant› ve kusman›n önlenmesi ve tedavisinde yard›mc›
giriflimlerdir. Çal›flmalar›n ço¤unda en az iki giriflim (örne¤in müzikle birlikte düflleme gibi) birlikte
kullan›lm›flt›r.48
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Tablo 7. Kemoterapiye ba¤l› bulant›-kusman›n kontrolünde kullan›lan Non-Farmakolojik yöntemler
Akupressure
Sitotoksik kemoterapi alan kanser hastalar›n›n yaflad›¤› bulant›-kusma ile deniz
hastal›¤› aras›ndaki benzerlikten yola ç›karak, gemicilerin deniz tutmas›na karfl›
kulland›klar› akupressure band›n›n (deniz band›) etkisini incelenmifl ve do¤ru
pozisyonda kullan›ld›¤› zaman bu bantlar›n hem kemoterapiye ba¤l› bulant›kusmay›, hem de antiemetik ilaç gereksinimini azaltt›¤›n› ortaya ç›km›flt›r. Basit
elastik bir bant olan akupressure band›, “P6 Nei-Kuon” olarak isimlendirilen
akupunktur noktas›na bas›nç uygulayarak etki eder. El bile¤inin üzerine üç
parmak koyulup 1cm afla¤›s›nda fleksör carpi radians ve palmaris longus
aras›ndaki bölge “P6 Nei- Kuon” antiemetik noktas› olarak adland›r›lmaktad›r.
Dikkati Baflka Yöne
Çekme ve Düfl Kurma
Hastan›n kemoterapi uygulanan yerden, zevk ald›¤›, güvenli ve rahat hissetti¤i bir
çevrede olma (evinin hoflland›¤› bir bölümü, evinin bahçesi, deniz k›y›s›nda bir
plajda yada ormanda olma gibi) düflüncesine yo¤unlaflarak, kemoterapi
uygulamas›ndan kaynaklanan negatif flartl› uyaranlar› serebral kortekste bloke
etmek için kullan›lan yöntemlerdir. Müzik dinleme, televizyonda hofllan›lan bir
program izleme, bilgisayar oyunlar› ve kitap okuma gibi dikkati baflka yöne çekme
teknikleri de yine ayn› amaçla kullan›labilir.
Gevfleme Teknikleri
Hasta derin nefes al›p verme ile birlikte boyundan bafllayarak her bir kas›n›
gevflek b›rakmaya çal›flmal› ve tüm vücudunu rahatlatmay› amaçlamal›d›r. S›kl›kla
düfl kurma ile birlikte kullan›l›r. Hasta gevfleme tekniklerini bu konuda uzman bir
kifli taraf›ndan hoflland›¤› bir müzik eflli¤inde kullanmay› ö¤renebilir.
Biofeetback
Rahatlama durumuna ba¤l› oluflan tepkilerdeki de¤ifliklikler hakk›nda bilgi
edinerek özel fizyolojik cevab›n kontrolüdür. ‹ki tipi vard›r: elektromyografik ve
cilt s›cakl›¤›. Tek bafl›na veya gevfleme teknikleri ile birlikte kullan›labilir.
Sistemik
Duyars›zlaflt›rma
Beklentisel bulant›-kusman›n kontrolü için kullan›lan yöntemlerden birisidir.
Ancak bu yöntemi kullanabilmesi için, hastaya öncelikle gevfleme teknikleri
ö¤retilmelidir. Hasta iyice gevfledi¤inde beklenti kusmas›n› bafllatan ilk olay›
zihninde canland›rmas›n› ve bu olaya 20 saniye kadar konsantre olmas›
söylenmelidir. Daha sonra hasta zihnindeki bu düflüncenin çözüldü¤ünü yada
kayboldu¤unu düfllemelidir. Sistemik duyars›zlaflt›rma yönteminin kullan›m›n›n
beklenti semptomlar›n›n süre, s›kl›k ve fliddetini azaltt›¤› saptanm›flt›r.
Hipnoz
Beklenti bulant›-kusmas›n› kontrol etmede kullan›lan ilk psikolojik tekniktir.
Hipnozu bilinçlilik halinin de¤iflik bir düzeyi olarak tan›mlayabiliriz. Beklenti
semptomlar›n› azaltmak veya yok etmek için hastan›n trans denen duruma
geçmesi gerekir. Birçok çal›flmada bu tekni¤in etkinli¤i özellikle çocuklarda ve
adölesanlarda gösterilmifltir. Hipnoz tekni¤inin baflar›l› olmas› için uygulay›c›s›n›n
deneyimli ve yetenekli olmas›n›n yan› s›ra, kiflinin tekni¤in tedavi edici etkisine
inanmas› gerekir.
Masaj
Özellikle s›rta yap›lan hafif masaj›n kemoterapiye ba¤l› bulant›-kusmada etkili
oldu¤u belirtilmektedir. Bunun için hasta s›rt üstü yatar, hemflire hastan›n s›rt›na
hafif bas›nç uygular. Hasta, kaslar› gevfledikten üç dakika sonra dinlenmeye
b›rak›lmal›d›r. S›rta yap›lan hafif masaj›n bir çeflit terapötik dokunma oldu¤u ve
hasta ile hemflire aras›ndaki güven iliflkisinin kurulmas›na yard›mc› oldu¤u
düflünülmektedir.
Progresif kas gevfleme yöntemi kemoterapi alan hastalarda bulant›-kusman›n önlenmesi ya da
kontrolünde komplementer bir tedavi olarak yararl› olabilir. Çeflitli çal›flmalarda progresif kas
gevfleme yöntemi di¤er yöntemlerle kombine ya da tek bafl›na etkinli¤i de¤erlendirilmifltir.
Molassiotis ve ark. (2002) Çinli meme kanseri hastalar›nda (n=71) gerçeklefltirdi¤i deneysel
çal›flmada 25 dakika progresif kas gevfleme ile 5 dakika düflleme girifliminin akut ve gecikmifl
bulant›-kusma kontrolünde tek bafl›na standart antiemetik tedavisine göre daha etkili oldu¤unu
59
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
ortaya koymufltur.45 Kemoterapi alan Japon hastalarda (n=60) gecikmifl bulant›-kusmay› azaltt›¤›
gösterilmifltir.43
Müzik tedavisi bulant› ve kusmada etkili olabilir; kemik ili¤i nakli yap›lan ve müzik terapisi alan 33
hastada daha az bulant› ve kusma oldu¤u belirlenmifltir.44 Kemik ili¤i al›c›lar›nda yap›lan vaka
kontollü di¤er bir çal›flmada müzik terapisi ile bulant›n›n azald›¤› gösterilmifltir.46
Egzersiz, hipnoz, masaj ve aromaterapi, elektriksel uyar›mla kol band› araçlar› ve zencefil
incelenmifl, ancak henüz etkinli¤i gösterilememifltir.49-54 Hipnoz beklentisel bulant› ve kusmas›
olan hastalarda bir giriflim olarak incelenmifl; 16 hastan›n 14’ünde hipnoterapiyi takiben
beklentisel bulant› ve kusmada tam bir gerileme elde edilmifltir.49 Bulant› için masaj ve
aromaterapinin birlikte uyguland›¤› iki randomize kontrollü çal›flmada bulant›da önemli azalma
oldu¤u görülmüfl ancak farkl› aromaterapi çeflitleri kullan›ld›¤› için etkinli¤i
de¤erlendirilememifltir.50
Elektriksel uyar›mla birlikte kol band›n›n (acustimulation bands) kullan›m›n›n etkinli¤ine iliflkin
yap›lan çal›flmalarda çeliflkili bulgular elde edilmifltir. ‹ki çal›flmada olumlu ancak yetersiz sonuç
ve di¤er iki çal›flmada ise sonuç istatistiksel olarak önemsiz bulunmufltur.51-53 Sistematik
incelemede ise Collins ve Thomas (2004) elektriksel uyar›mla birlikte kol band›n›n yarar›
olmad›¤›n› belirtmifltir.55
Kemoteapiye ba¤l› bulant›-kusman›n kontrolünde zencefil kullan›m›n› destekleyen araflt›rma
destekli bir kan›t bulunmamaktad›r.
S›n›rl› bilgi olmakla birlikte bulant›-kusmay› azaltmak için diyet giriflimlerine iliflkin uzman
önerileri flunlar› içermektedir:27
Az az, s›k aral›klarla yemek
60
Yiyecek kokular›n› ve odadaki di¤er kokular› azaltmak
Afl›r› ya¤l›, baharatl› ve tuzlu yiyeceklerden kaç›nmak
Antiemetikleri ö¤ünden/yemekten önce almak
Daha önce kullan›lan etkili yöntemleri tekrarlamak; bulant›y› azaltan ve rahatlat›c› besinleri tüketmek
fiekil 4’te kemoterapiye ba¤l› bulant› ve kusmay› önleme ya da kontrolü için hasta e¤itiminde
kullan›labilecek özbak›m rehberi örne¤i yer almaktad›r.36
fiekil 4. Bulant› ve kusmada öz-bak›m rehberi
Öz-Bak›m Rehberi: Bulant› ve Kusma
Semptom ve tan›m›: Kemoterapi nedeniyle bulant› (midede hastal›k hissi) ve/veya kusma meydana gelebilir.
Baz› kemoterapi ilaçlar›, beyindeki kusma merkezini ve mideyi etkileyerek bulant› ve kusmaya neden olabilir.
Bu etkiler genellikle tedaviden hemen sonra ya da 8-12 saat sonra bafllayabilir. Baz› kifliler de tedaviden önce
bulant› hissedebilirler ki bu duruma “beklentisel ya da ö¤renilmifl bulant›” ad› verilmektedir.
Ö¤renim Gereksinimi: Bulant› ve kusma hofl olmayan bir durumdur. Çok fazla kusman›z oldu¤unda
vücudunuzdan s›v› ve tuz kayb› sonucu birçok problemler yaflayabilirsiniz.
• Birkaç günden fazla süren bulant›n›z varsa veya bulant› nedeniyle hiçbir fley yiyip içemiyorsan›z,
• Günde birden fazla kusman›z oluyorsa,
• Midenizde hiçbir fley, s›v›lar› bile tutam›yor ve hemen ç›kar›yorsan›z, doktor ya da hemflirenizi hemen
aramal›s›n›z.
Önleme: Bulant› ve kusma genellikle kontrol alt›na al›nabilir ya da azalt›labilir. Doktorunuz bu yan etkilerin
oluflmas›n› önlemek ya da azaltmak için kemoterapi öncesinde baz› ilaçlar alman›z› isteyebilir. ‹laçlar›n etkisi
kifliye göre de¤iflebilir. Bu yan etkileri rahatlatmak için birden fazla ilac› kullanman›z gerekebilir. Kesinlikle
vazgeçmemeli, doktor ve hemflirenizle birlikte size en uygun ilaç ya da yöntemleri bulmaya çal›flmal›s›n›z.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
fiekil 4. Bulant› ve kusmada öz-bak›m rehberi
Öz-Bak›m Rehberi: Bulant› ve Kusma
Kontrolü: Bulant› giderici ilaç alman›n yan› s›ra bulant› hissini azaltmak için afla¤›daki önerileri de
uygulayabilirsiniz:
• Bazen geçmiflte olumlu bir izlenim b›rakan bir yiyecek veya içecek bile bulant› hissinizi azaltabilir. Bu
nedenle daha önce bulant›-kusma deneyiminizde yarar gördü¤ünüz uygulama varsa öncelikle bu
uygulamay› deneyin.
• S›cak yiyeceklerin kokusu bulant› hissini artt›rabilece¤i için, so¤uk yiyecekler s›cak yiyeceklerden daha iyi
tolere edilebilir. Bu nedenle sandviç, peynir, süzme peynir tah›llar, tatl›lar gibi oda s›cakl›¤›nda veya so¤uk
servis yap›labilen besinleri yemeyi tercih ediniz.
• Bulant›y› azaltmak için s›v› ve yumuflak bir diyet uygulay›n›z. Elma suyu, k›z›lc›k suyu, limonata, nektarlar,
et suyu, çay, kola gibi s›v›lar ile ezilmifl patates, elma püresi, flerbet, kraker, tost ve süzme peynir gibi
yiyecekler genellikle iyi tolere edilir. Ancak bu s›v›lar h›zl› içildi¤inde midede dolgunluk hissi ve bunun
sonucunda bulant›-kusmaya neden olabilece¤inden s›v›lar› yavaflça yudumlayarak içiniz.
• Limon, turflu, kat› flekerleme ya da limonata gibi ekfli yiyecekleri deneyiniz ve a¤z›n›zda yara yoksa kusma
sonras› a¤z›n›z› limon suyu ve su kar›fl›m› ile çalkalay›n›z.
• Bulant› hissini artt›rabilece¤inden tatl›, ya¤l›, çok baharatl› ve a¤›r kokulu yiyeceklerden kaç›n›n›z.
• Bulant› hissini bafllatabilecek kötü koku, bulant›s› olan yada kusan kifliler, yemek yiyen kifliler ya da yemek
piflirilen ortam gibi uyar›lardan, görüntü ses veya kokulardan kaç›n›n›z.
• Bulant›n›z oldu¤unda yemek yapma konusunda baflka birinden yard›m almaya çal›fl›n›z. Böyle bir flans›n›z
yoksa kemoterapi almadan önce çeflitli yemekler haz›rlay›p, derin dondurucuda saklayabilir ve
kemoterapiden sonra bulant›n›z oldu¤u dönemlerde ›s›t›p yiyebilirsiniz.
• Kemoterapi s›ras›nda a¤z›n›zda hofl olmayan, metalik ya da ilaç tad› alg›lamas›n› azaltmaya yard›mc› olan,
sert veya yumuflak, naneli ve ekfli flekerlemeler yemeyi deneyiniz.
• Kemoterapi uygulamas›ndan 1-12 saat önce ve 1-24 saat sonras›nda s›v› bir diyetle beslenin, kemoterapi
uygulamas›ndan 1-2 saat önce ve sonra herhangi bir fley yemek ve içmekten kaç›n›n, gün boyunca s›k veya
hafif ö¤ünlerle beslenmeyi tercih ediniz (5-6 ö¤ün fleklinde olabilir).
• Yo¤un bulant›n›z oldu¤unda sevdi¤iniz yiyeceklerden kaç›nman›z, daha sonra bu yiyece¤e karfl› geliflen
tiksintinin önlenmesi aç›s›ndan önemlidir.
• Hoflland›¤›n›z müzik, televizyon programlar›, elektronik oyunlar ve kitap okuma gibi u¤rafl›lara
yo¤unlaflarak bulant› hissinizden uzaklaflmaya çal›fl›n›z.
• Müzikle birlikte derin nefes al›p-vererek kaslar›n›z› gevflek b›rak›p, rahatlamay›; afl›r› bulant› hissetti¤iniz
dönemlerde ise uyumay› deneyiniz.
• Tolere edebildi¤iniz oranda egzersiz yapabilir, kendinizi yorgun hissetmiyorsan›z aç›k havada yürümeyi
deneyebilirsiniz.
• Düzenli bir a¤›z bak›m› uygulaman›z hem a¤›zda yara geliflmesini önleyecek hem de sizi rahatlatacakt›r.
Bunun için bir çay barda¤› kaynat›l›p so¤utulmufl su içerisine bir silme çay kafl›¤› karbonat (yemek sodas›)
ilave ederek haz›rlad›¤›n›z kar›fl›mla günde en az dört defa a¤›z gargaras› yapabilirsiniz. Bu uygulama ile
a¤z›n›zda yara oluflmas›n› da önlemifl olursunuz. Bunun d›fl›nda her kusma döneminden sonra a¤z›n›zda
yara yoksa su ve limonata kar›fl›m›n› kullanabilirsiniz.
• Uyand›¤›n›zda bulant› hissediyorsan›z size önerilen antiemetik (bulant› giderici) ilac› yataktan kalkmadan
al›n ve 30-60 dakika kadar dinlendikten sonra kahvalt›n›z› yap›n. ‹lac› ald›ktan sonra ilac›n ad›n› ve ne kadar
sürede bulant›n›za etki etti¤ini kaydedin.
Tüm bunlara ra¤men bulant›-kusman›z devam ediyor ve 24 saat boyunca a¤›zdan hiç s›v› alam›yor iseniz,
doktor ya da hemflirenizi mutlaka aray›n›z.
(Wickham R: Nausea and Vomiting, in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (eds): Cancer Symptom Management (3rd Ed). Sudbury: Jones and
Bartlett, 2004; Kav, S. Kemoterapiye Ba¤l› Oluflan Bulant›-Kusmada Hemflirelik Uygulamalar›n›n Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri
Enstitüsü, Yay›nlanmam›fl Master Tezi, Ankara, 1997)
61
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
KAYNAKLAR
1.
Wickham R. Nausea and Vomiting. in: Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, (editors). Cancer Symptom Management (3rd
ed). Boston: Jones and Bartlett; 2004. p. 187-212.
2.
Grant M. Introduction; Nausea and Vomiting, Quality of Life and Oncology Nurse. Oncology Nursing Forum, Vol: 24
(Suppl.), No:7, 1997.
3.
Rhodes VA, McDaniel RW. Nausea, vomiting, and retching: Complex problems in palliative care. CA: A Cancer Journal for
Clinicians, 51, 232-248, 2001.
4.
Foubert J, Vaessen G. Nausea: the neglected symptom?. European Journal of Oncology Nursing, Volume 9, Issue 1, Pages
21-32, 2005.
5.
Miller M, Kearney N. Chemotherapy-related nausea and vomiting—Past reflections, present practice and future
management. European Journal of Cancer Care, 13(1), 71-81. 2004.
6.
Schwartzberg, L.S. Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: Clinician and Patient Perspectives. Journal of
Supportive Oncology, 5(suppl 1):005-012, 2007.
7.
Liau CT, Chu NM, Liu HE, et al. Incidence of chemotherapy-induced nausea and vomiting in Taiwan: Physicians’ and nurses’
estimation vs. patients’ reported outcomes. Supportive Care in Cancer, 13, 277-286, 2005.
8.
Neymark N, Crott R. Impact of emesis on clinical and economic outcomes of cancer therapy with highly emetogenic
chemotherapy regimens: A retrospective analysis of three clinical trials. Supportive Care in Cancer, 13, 812-818. 2005.
9.
Bender CM, McDaniel RW, Murphy-Ende K, Pickett M, Rittenberg CN, Rogers MP, et al.. Chemotherapy-induced nausea and
vomiting. Clinical Journal of Oncology Nursing, 6, 94-102, 2002.
10. Hogan CM, Grant M. Physiologic Mechanisms of Nausea and Vomiting in Patient with Cancer. Oncology Nursing Forum,
Vol: 24 (Suppl.), No:7, 1997.
11.
Rhodes VA. Nausea, Vomiting and retching. Nursing Clinics of North America, Vol.:25, No:4, pp:885-900, 1990.
12.
Mollassiotis A, Börjeson S. Nausea and vomiting. in: Kearney N, Richardson A (Editors). Nursing Patients with Cancer,
Elsevier-Churchill Livingstone, Edinburgh, 2006, pp: 415-437.
13.
Goodman M. Risk Factors and Antiemetic Management of Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting. Oncology Nursing
Forum 24 (7; Suppl);20-32, 1997.
62
14. Polovich M, White JM, Kelleher LO. (Eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recommendations for practice
(2nd ed.). Pittsburgh, PA: Oncology Nursing Society. 2005.
15. Rhodes V, McDaniel R. Measuring oncology-nursing sensitive patient outcomes: Evidence-based summary. Retrieved
October 20, 2007, from http://www.ons.org/outcomes/measures/pdf/NauseaSummary.pdf
16. Aapro MS, Molassiotis A, Olver I. Anticipatory nausea and vomiting. Supportive Care Cancer, 13, 117-121, 2005.
17.
Eckert R. Understanding anticipatory nausea. Oncology Nursing Forum, 28(10):1553-1558, 2001.
18. Morrow G. Assessment of nausea and vomiting: Past problems, current issues and suggestions for future research.
Cancer, 53, 2267-2278, 1984.
19. National Comprehensive Cancer Network. Antiemesis practice guidelines in oncology [Version 1.2007]. Retrieved October
20, 2007, from http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/PDF/antiemesis.pdf
20. Camp-Sorrell D.Chemotherapy: Toxicity management. in: Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Groenwald S. (Eds): Cancer
Nursing Principles and Practice (6th Ed). Sudbury: Jones and Bartlett, pp.425-431, 2006.
21.
Rhodes VA. Criteria for Assessment of Nausea, Vomiting and retching. Oncology Nursing Forum, Vol: 24 (Suppl.), No:7,
1997.
22. Rhodes V, McDaniel R. The Index of nausea, vomiting and retching: A new format of the index of nausea and vomiting.
Oncology Nursing Forum, 26(5):889-894, 1999.
23. Martin CG, Rubenstein EB, Elting LS, Kim YJ, Osoba D. Measuring chemotherapy-induced nausea and emesis. Cancer, 98,
645-655, 2003.
24. Lindley CM, Hirsch JD, O'Neill CV, Transau MC, Gilbert CS, Osterhaus JT. Quality of life consequences of chemotherapyinduced emesis. Quality of Life Research, 1, 331-340, 1992.
25. Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC) Antiemesis Tool, 2004. Retrieved October 20, 2007,
from http://www.mascc.org/content/126.html
26. Molassiotis A, Coventry PA, Stricker CT, Clements C, Eaby B, Velders L, Rittenberg C, Gralla RJ. Validation and
psychometric assessment of a short clinical scale to measure chemotherapy-induced nausea and vomiting: the MASCC
antiemesis tool. Journal of Pain and Symptom Management, 34(2):148-59, 2007.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
27. Tipton JM, McDaniel RW, Barbour L et al. Putting Evidence Into Practice: Evidence-Based Interventions to Prevent,
Manage, and Treat Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting. Clinical Journal of Oncology Nursing 11 (1):69-78, 2007.
28. Gralla R, Osoba D, Kris MG, Kirkbride P, Hesketh PJ, Chinnery LW, et al. Recommendations for the use of antiemetics:
Evidence-based, clinical practice guidelines. American Society of Clinical Oncology. Journal of Clinical Oncology, 17,
2971–2994. 1999.
29. American Society of Clinical Oncology, Kris MG, Hesketh PJ, Somerfield MR, Feyer P, Clark-Snow R, Koeller JM, Morrow
GR, Chinnery LW, Chesney MJ, Gralla RJ, Grunberg SM. American Society of Clinical Oncology guideline for antiemetics in
oncology: update 2006. Journal of Clinical Oncology, 20;24(18):2932-47, 2006
30. Antiemetic Subcommittee of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer. Prevention of chemotherapyand radiotherapy-induced emesis: Results of the 2004 Perugia International Antiemetic Consensus Conference. Annals of
Oncology, 17, 20-28, 2006.
31.
King CR. Non-pharmacologic Management of Chemotherapy Induced Nausea and Vomiting”, Oncology Nursing Forum, 24
(7, Suppl.): 41-48, 1997.
32. Kav S. Kemoterapiye Ba¤l› Oluflan Bulant›-Kusmada Hemflirelik Uygulamalar›n›n Etkisi. Hacettepe Üniversitesi Sa¤l›k
Bilimleri Enstitüsü, Yay›nlanmam›fl Master Tezi, Ankara, 1997.
33. Williams SA, Schreier AM. The effect of education in managing side effects in women receiving chemotherapy for
treatment of breast cancer [Online exclusive]. Oncology Nursing Forum, 31, E16–E23, 2004.
34. Devine EC, Westlake SK. The effects of psychoeducational care provided to adults with cancer: Meta-analysis of 116
studies. Oncology Nursing Forum, 22, 1369-1381, 1995.
35. Aslan O, Vural H, Kömürcü fi, Özet A. Kemoterapi alan kanser hastalar›na verilen e¤itimin kemoterapi semptomlar›na
etkisi, Cumhuriyet Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 10(1), 16-28, 2006.
36. Kav S. Kanser Tedavisinin Yan Etkilerinin Kontrolüne Öz-bak›m Modelinin Etkisi, Hacettepe Üniversitesi Sa¤l›k Bilimleri
Enstitüsü ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Program› Doktora Tezi, Ankara, 2003.
37. Klein J, Griffiths P. Acupressure for nausea and vomiting in cancer patients receiving chemotherapy. British Journal of
Community Nursing, 9, 383-387, 2004.
38. Ezzo J, Vickers A, Richardson MA, Allen C, Dibble SL, Issell B, et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapyinduced nausea and vomiting. Journal of Clinical Oncology, 23, 7188-7198, 2005.
39. Dibble S, Luce J, Cooper BA, Israel J, et al. Acupressure for Chemotherapy-Induced Nausea and Vomiting: A Randomized
Clinical Trial. Oncology Nursing Forum, 34,(4):813-820, 2007.
40. Dibble SL, Chapman J, Mack KA, Shih A. Acupressure for nausea: Results of a pilot study. Oncology Nursing Forum, 27, 4147, 2000.
41. Shin YH, Kim TI, Shin MS, Juon H. Effect of acupressure on nausea and vomiting during chemotherapy cycle for Korean
postoperative stomach cancer patients. Cancer Nursing, 27, 267-274, 2004.
42. Shen J, Wenger N, Glaspy J, Hays RD, Albert PS, Choi C, et al. Electroacupuncture for control of myeloablative
chemotherapy-induced emesis: A randomized controlled trial. JAMA, 284, 2755-2761, 2000.
43. Arakawa S. Relaxation to reduce nausea, vomiting, and anxiety induced by chemotherapy in Japanese patients. Cancer
Nursing, 20, 342-349, 1997.
44. Ezzone S, Baker C, Rosselet R, Terepka E. Music as an adjunct to antiemetic therapy. Oncology Nursing Forum, 25, 15511556, 1998.
45. Molassiotis A, Yung HP, Yam BMC, Chan FYS, Mok TSK. The effectiveness of progressive muscle relaxation training in
managing chemotherapy-induced nausea and vomiting in Chinese breast cancer patients: A randomised controlled trial.
Supportive Care in Cancer, 10, 237-246, 2002.
46. Sahler OJZ, Hunter BC, Liesveld JL. The effect of using music therapy with relaxation imagery in the management of
patients undergoing bone marrow transplantation: A pilot feasibility study. Alternative Therapies, 9(6), 70-74, 2003.
47. Troesch LM, Rodehaver CB, Delaney EA, Yanes B. The influence of guided imagery on chemotherapy-related nausea and
vomiting. Oncology Nursing Forum, 20, 1179-1185, 1993.
48. Luebbert K, Dahme B, Hasenbring M. The effectiveness of relaxation training in reducing treatment-related symptoms and
improving emotional adjustment in acute non-surgical cancer treatment: A meta-analytical review. Psycho-Oncology, 10,
490-502, 2001.
49. Marchioro G, Azzarello G, Viviani F, Barbato F, Pavanetto M, Rosetti F, et al. Hypnosis in the treatment of anticipatory
nausea and vomiting in patients receiving cancer chemotherapy. Oncology, 59, 100-104, 2000.
50. Fellowes D, Barnes K, Wilkinson S. Aromatherapy and massage for symptom relief in patients with cancer. Cochrane
Database of Systematic Reviews, 2, CD002287, 2004.
63
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
51. Roscoe JA, Morrow GR, Hickok JT, Bushunow P, Pierce I, Flynn PJ, et al. The efficacy of acupressure and acustimulation
wrist bands for the relief of chemotherapy-induced nausea and vomiting: A University of Rochester Cancer Center
Community Clinical Oncology Program multicenter study. Journal of Pain and Symptom Management, 26, 731-740, 2003.
52. Roscoe JA, Matteson SE, Morrow GR, Hickok JT, Bushunow P, Griggs J, et al.Acustimulation wrist bands are not effective
for the control of chemotherapy-induced nausea in women with breast cancer. Journal of Pain and Symptom
Management, 29, 376-384, 2005.
53. Treish I, Shord S, Valgus J, Harvey D, Nagy J, Stegal J, et al. Randomized double-blind study of the Reliefband as an
adjunct to standard antiemetics in patients receiving moderately-high to highly emetogenic chemotherapy. Supportive
Care in Cancer, 11, 516-521, 2003.
54. Grealish L, Lomasney A, Whiteman B. Foot massage: A nursing intervention to modify the distressing symptoms of pain
and nausea in patients hospitalized with cancer. Cancer Nursing, 23, 237-243, 2000.
55. Collins KB, Thomas DJ. Acupuncture and acupressure for the management of chemotherapy-induced nausea and
vomiting. Journal of the American Academy of Nurse Practitioners, 16(2), 76-80, 2004.
64
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
TAT VE KOKU ALMA DUYUSUNDA
DE⁄‹fi‹KL‹K
Hem. Nurseven KARAMAN
Ankara Onkoloji Hastanesi Pediatrik Onkoloji Klini¤i, ANKARA
G‹R‹fi
Kanser hastalar›nda tat ve koku de¤ifliklikleri san›landan çok daha s›k görülmektedir. Kilo kayb›na
neden olmakla birlikte bu sorunun s›kl›¤›n› de¤erlendirmek oldukça zordur ve ölçülebilir kay›p ise
çok nadirdir.1 Bunun nedeni, tat reseptörlerinin genifl bir alana yay›lmas›, birden çok kranial sinir
ile ilgili olmas› ve kemosensör sistemin (kimyasal alg›lama) çok karmafl›k olmas›d›r. Bütün bu
sebeplerle oluflan fokal defisitler hastalar taraf›ndan fark edilmemekle birlikte yönetimine iliflkin
giriflimlerin etkinli¤i yayg›n olarak araflt›r›lmam›flt›r.
TAT ALMA DUYUSUNDA DE⁄‹fi‹KL‹K
Uygulanan tedaviye ba¤l› olarak kanser hastalar›n›n tat alma duyusunda kay›p (ageusia), art›fl
(hypergeusia) ve azalma (hypogeusia) olabilir ya da hasta tat alma duyusunda ekfli, metalik, ac›,
tuzlu tat hissi gibi de¤iflimler (dysgeusia) yaflad›¤›n› bildirebilir.1
‹nsanlar›n alg›lad›¤› dört ana tat duyusu tatl›, ekfli, tuzlu ve ac›d›r. Tat alma duyusunda dilin ön
k›sm›nda bulunan Trigeminal (5. kranial sinir) sinirin Lingual dal› ve dilin posterior k›sm›nda yer
alan Glossofarengeal (9. kranial sinir) sinir önemlidir.2 Ayr›ca dil üzerinde, yumuflak ve sert
damak aras›nda ve bo¤azda papillalar üzerindeki tat tomurcuklar› da tat alma duyusunun bir
parças›d›r. Dil üzerinde birbirinden farkl› befl papilla tan›mlanm›flt›r: fungiform papilla - dilin
ucunda ve kenarlar›nda yo¤un bir flekilde bulunur; foliat papilla - dil kökünde ve kenarlarda yer
al›r; sirkumvalate (vallate) papilla - dil kökünde ters V fleklinde yerleflmifltir; konik papilla ve
filiform papilla. Fasial sinir (7. kranial sinir)’in korda timpani dal› fungiform papillalardan duyu
al›rken, büyük yüzeyel petrozal dal› damak bölgesi ve foliat papilladan duyu al›r. N.
Glossofaryngeus (9. kranial sinir) foliat ve arka yüzdeki vallat papillalardan ve n.vagus (10. kranial
sinir) bo¤az bölgesinden tat duyusunu al›r.
Tat nöronlar› belli bir tada spesifik de¤illerdir ancak sadece bir tada en iyi yan›t verirler. Dilin tat
haritas› dilin ucunda tatl›, gerisinde ac› de¤ildir,2 tat her bölgeden ve damaktan da alg›lan›r.
Ancak aralar›nda kompenzasyon (birbirlerinin görevlerini tamamlama) vard›r ve örne¤in 7. sinir
ile 9. sinir birbirlerini beyinde inhibe ederler. Sonuç olarak birisi zarar görürse, zarar görenin
inhibitör etkisi ortadan kalkt›¤›ndan di¤erinin etkinli¤i artar ve kompenzasyon sa¤lan›r.2 Böylece
hastalarda tat duyusunda de¤iflim meydana gelir. Uygulanan tedavinin d›fl›nda tat de¤iflimine
neden olan di¤er nedenler: a¤›z cerrahisi sonras› oluflabilen sinir hasar›, kulak cerrahisi sonras›
kordo timpani hasar›, difl hastal›klar›, ilaçlar, reflü ve kronik geniz ak›nt›s› olabilir.3
Genetik temellerine bak›larak insanlar tat alg›lama becerilerine göre 3 grupta incelenebilirler;
1. Tat almayanlar: Propiltiourasil (PTU)’in tad›n› almayanlar.
2. Orta düzeyde tat alanlar: PTU’nun tad›n› orta derecede ac› olarak tan›mlayanlar.
3. Süper tat alanlar: PTU’nun tad›n› fliddetli derecede ac› olarak tan›mlayanlar.
65
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Hormonal etkilerin de en yo¤un yafland›¤› dönemler olan adet dönemi ve gebelikte artm›fl koku
hassasiyeti yaflanabilir.2 Süper tat alan insanlar›n; anatomik olarak fungiform papilla say›lar›n›n
çok yüksek oldu¤u, ac› biber, alkol gibi irritanlara daha hassas olduklar›, g›dalar›n dokular›n› daha
iyi hissedebildikleri (özellikle ya¤l› yiyecekler) ve oral lezyonlardan sonra daha çok a¤r›
tan›mlad›klar› saptanm›flt›r.2
KOKU DUYUSUNDA DE⁄‹fi‹KL‹K
Üç de¤iflik koku alg›lama yöntemi tan›mlanm›flt›r; pasif - solunum esnas›nda; ortanazal - aktif
olarak koklama esnas›nda ve retronasal - çi¤neme ve yutma esnas›nda.
Burundaki reseptörler asl›nda koklama nöronlar›n›n silial› dendridleridir. Buradan alg›lanan
sinyaller Koklama siniri (1. kranial sinir: Olfactory nerve) ile Kribriform plate ve buradan da
Korteks ve subkortekse ulafl›rlar.
Tat reseptörlerinin ömrü yaklafl›k 10 gündür ancak bazen bu süre 30 günün üzerine de
ç›kabilmektedir. Koku reseptörlerinin ömrü ise 30 gündür. Reseptör ile Merkezi Sinir Sistemi
aras›ndaki periferik yap›lar rejenere olabilir. Ancak rejenerasyonun derecesi yaralanman›n
fliddeti ile iliflkilidir ve sonuçta alg›lamada bozulmalar olabilir.2
Çi¤neme esnas›nda tat ve koku birbirinden ayr›lamaz iki duyudur. Bir yiyecek hakk›nda tat
yorumu ac›, tatl›, ekfli veya tuzlu fleklinde olabilirken, koklama yorumu örne¤in çikolata veya
kahve fleklinde olabilir.
Koku duyusunda oluflan de¤ifliklikler:
1. Dysosmia: Bozulmufl koku hissi fleklinde tan›mlan›r ve genellikle koku kayb› vard›r.
A. Parosmia: Çevresel uyar›lara karfl› koku kayb› vard›r.
66
B. Phantosmia: Kokusal halusinasyonlard›r.1 Genellikle kendili¤inden oluflan, geçici veya kal›c›
olabilen, hofl olmayan ve ekfli olarak tan›mlanan bir durumdur ve ba¤lant› kopuk bir
sistemin göstergesidir.
2. Hyperosmia: Artm›fl koku alg›lamas›d›r.
3. Hyposmia: Azalm›fl koku alg›lamas›d›r.
4. Anosmia: Koku alg›lamas›n›n olmamas›d›r.
KANSERL‹ OLGULARDA DURUM
Hastanede yatan kanser hastalar›n›n %40’›nda malnütrisyon vard›r ve bu durumda, prognoz
kötüleflir, tedaviye yan›t azal›r, morbidite artar ve yaflam kalitesi azal›r.4 Kanserli olgularda tat ve
koku de¤ifliklikleri yeteri kadar çal›fl›lmam›fl, hakk›nda veriler s›n›rl› olan bu soru san›landan daha
yayg›n bir durumdur.
Kemik ‹li¤i Transplantasyonu hastalar›na standart dozun 2-20 kat› dozlarda kemoterapi
uygulan›r ve özellkle bu grup hastalar›n tümü tat de¤iflikliklerinden flikayet ederler. Özellikle
sisplatin, karboplatin, siklofosfamid, doksorubisin, 5-Flourourasil, levamizol, metotreksat,
dakarbazin, paclitaksel, vinkristin tat de¤iflikliklerine neden olan kemoterapötik ajanlard›r.5
Kemoterapi (KT) ilaçlar› h›zla ço¤alan hücreleri etkiler ve bu nedenle s›kl›kla mukozit oluflumunu
da h›zland›r›rlar. Reseptörler de h›zl› ço¤alan hücrelerdir ve kemoterapiden etkilenmeleri son
derece do¤ald›r. Mattsson ve arkadafllar›n›n yüksek doz kemoterapi alan 10 hasta ile yapt›klar›
çal›flmada; tuz alg›lamas› en s›k bozulan duyu olarak saptanm›fl ve hastalar›n %80’inde tedaviyi
takiben birinci y›l›n sonunda bu sorunun düzeldi¤i ifade edilmifltir. Yazarlar çal›flmalar›n›n
sonucunda bu bozuklukta düzelmenin mümkün olabilece¤ini bildirmifllerdir.3 Kemoterapötik
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
ilaçlar›n tad› genellikle ac›d›r. Hastalar ilaç uygulamas› s›ras›nda, birkaç saat ile günler, haftalar,
hatta aylar süren ac› tat hissi yaflad›¤›n› tan›mlanm›flt›r. Örne¤in Cisplatin alan %77 hastada
birkaç saat ile 3 hafta aras›nda sürebilen metalik tat tan›mlanm›flt›r.5 KT esnas›ndaki tat
de¤iflikliklerinin di¤er nedenleri aras›nda; ilaçlar›n tükrü¤e geçmesine ba¤l› koku ve tat
de¤ifliklikleri, çürük difl, kötü a¤›z hijyeni, infeksiyonlar, geniz ak›nt›s›, gastroesofageal reflü,
solunum havas›ndaki uçucu gazlar ve venöz yolla ulaflan tat say›labilir.6 KT esnas›ndaki koku
de¤ifliklikleri nazal kapiller damarlardan koku reseptörlerine difüzyon ile olan geçiflle iliflkilidir. Bu
durumda belirli kokulara olan hassasiyet artar. Bu nedenle, basit bir önlem olarak yemeklerin
kapa¤› hasta odas›na gelmeden önce aç›lmal›d›r. Hastalarda kokusal halusinasyonlar oluflur ve
KT hakk›nda düflünmekle bile koku alg›lan›r.
Radyoterapi (RT); lokal, tüm vücut ›fl›nlama ve monoklonal antikor ile iflaretli RT olarak
uygulanabilir. RT’nin erken döneminde reseptör uyar›m› olurken, geç dönemde reseptör hasar›na
ba¤l› metalik tat oluflur. RT’nin direkt toksik etkisi ile de koku kayb› oluflabilir ve düzelmesi 6 ay›
geçebilir.2,6,7 Bafl-boyun ›fl›nlamas›na ba¤l› birinci haftan›n sonunda azalm›fl tükrük salg›s› ve ikinci
haftan›n sonunda da tat duyu azalmas› geliflebilir.7
Radyoterapi s›ras›nda ciddi tat de¤ifliklikleri oluflmakta ve bu bozukluklar s›kl›kla tedavi öncesi
döneme dönememektedir.8,9,10 Azalm›fl tükrük salg›s›na ve de¤iflmifl a¤›z floras›na ba¤l›; sekonder
enfeksiyonlar, artm›fl difl çürükleri, reseptörlere azalm›fl tat molekülü ulafl›m› görülebilmektedir.10
Sulfidril grubu içeren ilaçlar çinko da dahil olmak üzere baz› a¤›r metalleri ba¤lar ve emilimini
azalt›r. Buna ba¤l› olarak Çinko eksikli¤i geliflir. Bu hastalarda tat ve koku de¤iflikliklerine daha
s›k rastlan›r. Bununla birlikte çinko deste¤i nadiren tat de¤iflikli¤i olan bu hastalarda fayda
sa¤lar.11,12
Bütün bu faktörlerin efl zamanl› veya de¤iflik zamanl› birlikteli¤i KT ve RT’ye ba¤l› tat ve koku
de¤iflikliklerinin oluflmas›nda etkili olabilmektedir.
Onkoloji hastalar›nda antibiyotikler, analjezikler, bifosfonatlar, antihipertansifler, kardiak ilaçlar,
bronkodilatatörler, adele gevfleticiler, antidepresanlar, antikonvulzanlar ve tamoxifen gibi KT ile
efl zamanl› kullan›lan birçok ajan tat de¤iflikliklerine neden olabilir.2,5
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Tat tomurcuklar›n›n duyarl›l›¤›n› art›rmaya yönelik olarak;
1. Baharatlar ve tatland›r›c›lar kullan›labilir.
2. Besin aromalar› kullan›labilir.
3. Yemekle fazla s›v› al›m› önerilir.
4. A¤›z bak›m›na dikkat edilir.
Yiyeceklere yönelik olarak;
1. Besinlere daha fazla tatland›r›c› konabilir.
2. Etler tatl› s›v›larda bekletilebilir.
3. Kolay tolere edilen protein kaynaklar› tercih edilir.
4. Tiksinti yaratan besinlerin koku ve görüntüsünden kaç›n›l›r.
Tükrük sal›n›m›n› art›rmaya yönelik olarak;
1. S›v› al›m› art›r›lmal›
2. Yumuflak limonlu veya meyveli fleker, çiklet çi¤nenmeli ve pastil emilmeli
3. Alkol ve sigaradan kaç›n›lmal›
4. Ortam havas› nemlendirilmelidir.
67
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Tat ve koku de¤iflikliklerinin geliflimi, s›kl›¤›, ciddiyeti, süresi ve kanser hastalar›n›n yaflam
kalitesine olan etkileri konular›nda yeni araflt›rmalara ihtiyaç vard›r. Bu çal›flmalar ile kanser
hastalar›n›n kemoterapiye olan yan›tlar›n›n ne flekilde de¤iflece¤i, tedavi maliyetlerinin
düflürülebilece¤i ve yaflam kalitelerinin art›r›labilece¤i öngörülebilir. Ayr›ca tat ve koku
de¤iflikliklerinin ölçülebilece¤i objektif ölçüm metotlar›na da ihtiyaç vard›r. Bu metotlar ile de
kifliye özgü tedavi planlamalar›na gidilmesi mümkün olabilecektir.13
KAYNAKLAR
1.
Seiden A. Taste and smell disorders: the initial assessment of patients with taste and smell disorders, chap 2. Thieme
Medical, York, Pa,1997, pp 4–19.
2.
Duffy V, Lucchina L, Fast K, Bartoshuk L. Taste and cancer. In: Berger A (ed) Principles and practice of supportive
oncology. Lippincott-Raven, Philadelphia, 1998, pp 141–151.
3.
Mattsson T, Arvidson K, Heimdahl A, et al. Alterations in taste acuity associated with allogeneic bone marrow
transplantation. J Oral Pathol Med 21:33–37, 1992.
4.
Holmes S. Food avoidance in patients undergoing cancer chemotherapy. Support Care Cancer 1:326–330, 1993.
5.
Wickham RS, Rehwaldt M, Kefer C, et al. Taste changes experienced by patients receiving chemotherapy. Oncol Nurs
Forum 26:697–706, 1999.
6.
Bartoshuk L. Chemosensory alterations and cancer therapies. NCI Monogr 9:179–184,1990.
7.
Mossman K, Shatzman A, Chencharick J. Long-term effects of radiotherapy on taste and salivary function in man. Int J
Radiat Oncol Biol Phys 8:991–997, 1982.
8.
Epstein JB, Emerton S, Kolbinson D, et al. Quality of life and oral function following radiotherapy for head and neck cancer.
Head Neck 21:1–11, 1999.
9.
Epstein JB, Robertson M, Emerton S, et al. Quality of life and oral function in patients treated with radiation therapy for
head and neck cancer. Head Neck 23:389–398, 2001.
68
10. Fernando I, Patel T, Billingham L, et al. The effect of head and neck irradiation on taste dysfunction: a prospective dtudy.
Clin Oncol 7:173–177, 1994.
11.
Ruz S, Cavan K, Bettger W, et al. Development of a dietary model for the study of mild zinc deficiency in humans and
evaluation of biochemical and functional indices of zinc status. J Clin Nutr 53:1295–1303, 1991.
12.
Lindsey A, Piper B. Anorexia, serum zinc, and immunologic response in small cell lung cancer patients receiving
chemotherapy and prophylactic cranial radiotherapy. Nutr Cancer 8:231–238, 1986.
13.
Comeau TB, Epstein JB, Migas C. Taste and smell dysfunction in patients receiving chemotherapy: a review of current
knowledge. Support Care Cancer 9(8):575-80, 2001.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
‹fiTAHSIZLIK VE ANOREKS‹
Hem. Ayflin KAYIfi
Ac›badem Kozyata¤› Hastanesi Onkoloji Vaka Yönetici Hemfliresi, ‹STANBUL
G‹R‹fi
‹fltahs›zl›k aç olmamak, temel kalori ihtiyaçlar›nda azalma, yeme iste¤inin olmamas› ve/veya a¤›z
tad›n›n bulunmamas› olarak tan›mlanabilir. Kanser hastalar› tedavi boyunca genellikle hiç
ifltahlar› olmad›¤›n› ya da çabuk doyduklar›n› ifade eder. Tedaviyi takiben besinlerin tatlar›n ve
kokular›n de¤iflik geldi¤ini, bunun da ifltahlar›n› kapatt›¤›n› da bildirir. Bu nedenle tüm yemek
ö¤ünlerinin yenmesi ve ihtiyaç duyulan besinlerin al›nm›fl olmas› ifltahs›zl›¤›n önlenmesinde
önemlidir.1 Bu hasta grubunda ifltahs›zl›¤a neden olan pek çok neden olmakla birlikte genellikle
mide bulant›s›, kusma, a¤r›, yorgunluk, uykusuzluk, tedavide kullan›lan ilaçlar, yutma güçlü¤ü,
kab›zl›k, ishal, anksiyete ve depresyon bu sorunu tetikleyen etkenlerdir.2 Bu sorunun çözümsüz
kalmas› beraberinde pek çok soruna neden olmakla birlikte çözülmesi hastalar›n yaflam kalitesini
yükseltmekte ve kanser tedavisinin daha iyi tolore edilmesini sa¤lamaktad›r. Anoreksi; ifltah
kayb›n›n artmas›yla beslenme yetersizli¤inin olmas›d›r ve genellikle kanser hastalar›n›n
%78’inde ölmeden önceki son bir y›l içerisinde rastlanan ikinci en yayg›n semptomdur.
F‹ZYOPATOLOJ‹
Kanserli hastalarda, kilo kayb› s›k rastlanan bir klinik bulgudur ve tüm hastalar›n yar›s›nda
bulunmaktad›r. Bu tabloyu a¤›rlaflt›ran cerrahi, kemoterapi ve radyoterapi etkilerinin yan› s›ra
post operatif ileus, stomatit ve özafajit gibi nedenlerde beslenme bozuklu¤unu art›rabilir.
‹fltahs›zl›¤›n hasta üzerinde etkisini yans›tan en önemli bulgu kilo kayb›d›r. Vücut a¤›rl›¤›n›n
%10’undan fazla olan kilo kayb› ayn› anda hastalar›n sa¤ kal›m› olumsuz etkiler. Enfeksiyon ve
yara iyileflmesinde gecikme gibi nedenler de anoreksiyaya katk›da bulunur. Çeflitli biyokimyasal
etkenler oral al›m› azalt›r; tümör faktörü olarak salg›lanan serotonin ifltah› azaltabilir.
Salg›lanmas› artan interlökin-1 ve 6, TNF ve interferon gibi sitokinler anoreksi ve kafleksiyi
art›rabilir.1
‹fltahs›zl›¤›n pek çok nedeni olmakla birlikte nörolojik disfonksiyon (yutma reflexi kayb› vb.),
tümörün gastrointestinal sisteme etkisi (obstrüksiyon), tat ve koku duyular›nda bozulma, kronik
bulant› ve kusma, psikolojik etkenler, artm›fl glukoneogenez, tümörün üretti¤i sitokinler (TNF,
IFN,IL-1, Serotonin) (fiekil 1) sonucunda geliflebilir.2
Görülme s›kl›¤› kemoterapi alanlarda %2, ileri evre kanserde %51 ve terminal dönemde %80
olan kansere ba¤l› anoreksi ve kaflekside metabolik aç›dan glukoz tolerans› ve insülin duyarl›l›¤›
azal›r, glukoz artar, glisemi ve serum insülini de¤iflmez, glukoneogenez ve serum laktat› artar.
Protein metabolizmas›nda ise daha fazla protein harcan›r. Kas katabolizmas› artar. Ayr›ca ya¤
metabolizmas›nda da de¤ifliklikler olur. Lipoliz ve trigliserid düzeyi artar, lipoprotein lipaz azal›r.3
‹fltahs›zl›kla bafllayan beslenme bozuklu¤u sonucu meydana gelen kilo kayb› artt›kça halsizlik,
anemi, lipid / protein / karbonhidrat metabolizmas›nda bozukluklar, iskelet kas atrofisi, visseral
organ atrofisi ve hipoalbüminemi ile karakterize bir tablo ortaya ç›kmaktad›r4 (Tablo 1).
69
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
fiekil 1. Lipoliz metabolizmas›
Tümör Faktörleri
Lipolitik, proteolitik
Metabolik Anormallik
L‹POL‹Z
Katabolizma
ANOREKS‹
KAfiEKS‹
TÜMÖR
Sitokinler
(TNF, IL-6)
‹mmün Cevap
(Kömürcü fi. Kanser Hastalar›nda Beslenme Yetersizli¤i, ‹stanbul, 2007, www.gata.edu.tr/dahilibilimler/onkoloji/ders)
Tablo 1. Anoreksi / Kafleksi sendromu mekanizmas›
70
Mekanizma
Etki
‹fltah kayb›
Doku kayb›, kronik bulant›, hasta hissetme,
asosyalite
Halsizlik, bitkinlik (kas-iskelet sisteminde)
Kas-iskelet sisteminde zay›fl›k
Enfeksiyon riski art›fl›
Komplikasyonlarda art›fl ya da erken ölüm
Motor aktivitelerde kay›p
Kaslar›n protein sentezinde azalma
Ba¤›fl›kl›k sisteminde yetersizlik
Terapiye verilen cevab›n azalmas›
Kanser hastalar›nda ifltahs›zl›k-anoreksiya neden olan en önemli sebeplerden birisi hastal›k ve
kemoterapi tedavisine ba¤l› kronik bulant› ve kusmad›r.4
Kanser hastalar›nda kronik bulant›: metabolik nedenlere (hiperkalsemi, renal yetmezlik,
aderanalik yetmezlik); gastrointestinal nedenlere (konstipasyon, intestinal obstrüksiyon,
otonomik yetmezlik) artm›fl kafa içi bas›nca; anksiyeteye; genel t›bbi sorunlara ve kullan›lan
ilaçlara (antikolinerjikler, antibiyotikler, nonsteroid antiinflamatuarlar ilaçlar) ba¤l› geliflebilir.
(Anoreksiyi tetikleyen etkenler, fiekil 2.) Bu nedenlere ek olarak kronik bulant› kusma
kemoreseptörlerden ve gastro-intestinal kanal, akci¤er ve pelvisteki mekanik reseptörlerden
gelen sinyallerden de etkilenebilir.5
fiekil 2. Anoreksiyi tetikleyen etkenler
Tümör ve host faktörleri
A¤r›
Tat almada de¤ifliklik, mukosit
KT/ ‹laçlar
Disfaji, gastrik boflalmada azalma
Anoreksi
Depresyon
Emezis
Depresyon
Konstipasyon
Kantarjian HM, Wolf RA, Koller CA. The MD Anderson Manuel of Medical Oncology, 130-131, 2001.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
GÖRÜLME SIKLI⁄I VE ‹L‹fiK‹L‹ R‹SK FAKTÖRLER‹
‹fltahs›zl›k, anoreksi kanser hastalar›n›n %40-70’ini etkiler. Özellikle çocuk ve 65 yafl ve üstü hastalar
riskli gruptad›r. Akci¤er, meme, mide, kolorektal ve jinekolojik kanser tan›s› alan hastalardan s›kça
ifade edilen bu sorun kad›n hastalarda erkeklere k›yasla daha fazla görülmektedir.6
Hastaya uygulanan kemoterapi tedavisi de bu sorunun görülmesinde önemli de¤iflken olabilir
(Tablo 2). Hastan›n psikolojik durumu da bu semptomlar›n yaflanmas›na neden olabilir, özellikle
hastan›n kendini koflullamas› etken olabilir.6,7
Tablo 2. ‹stahs›zl›¤› art›ran kemoterapötik ajanlar
KEMOTERAPÖT‹K ‹LAÇLAR
Yüksek Riskli
Sisplatin
Carmustin(>250 mg/m2)
Siklofosfamid(>1500 mg/m2)
Dacarbazine(>500 mg/m2)
Lomustine (>60 mg/m2)
Pentostatin
Dactinomicin, Streptozotocin
Orta Riskli
Düflük Riskli
2
Sisplatin (<50 mg/m )
Carmustin (<250 mg/m2)
Siklofosfamid (<1500 mg/m2)
Doksorubicin
Epirubicin
‹darubicin
Carboplatin
Melphalan
Cytrabine
Methotraxate
Fluoraurocil
Doksoribicin (<1g/m2)
Temozolomid
Etoposit (P.O)
Gemcitabin
Mitomicin
Paclitaxel
Topotekan
Docetaxel
Minimal (%10) Riskli
Capecitabin
Vinciristin
Vinblastin
Vinorelbine
Etoposit
Bleomycin
Rituximab
Trastuzumab
TEDAV‹ PROTOKOLLER‹
Tedavi Protokolü
‹laçlar
Tan›
FOLFOX 4
AC
TAXOTERE
CT
CAELYX
PE
FEC(CEF)
Oksaliplatin, 5 FU, Ca Lecovor›n
Siklofosfamid, Doksorubicin
Docetaxel
Carboplatin, Paclitaxel
Lipozomal doksorubicin
Etoposid, Cisplatin
Siklofosfamid, 5 FU, Epirubicin HCL
Kolon kanseri
Meme kanseri
Akci¤er kanseri
Over kanseri
Over kanseri
Akci¤er kanseri
Meme kanseri
DE⁄ERLEND‹R‹LME
Klinikte ve araflt›rmalarda hastan›n ifltaha karfl› kiflisel yaklafl›m›n› anlamak için birçok ölçek
kullan›l›r. Görsel, say›sal, sözlü de¤erlendirme ölçekleri vard›r. Hastalara ”çok az”dan “çok iyi”ye
do¤ru ifltahlar›n› nas›l tan›mlad›klar› sorulabilir ve cevaplar bu ölçekte gösterilir.
Anoreksi ve kilo kayb›, hasta taraf›ndan alg›land›¤› flekliyle di¤er semptomlarla birlikte
bulunabilir. Yaflam›n›n son günlerine gelen hastalarda ifltahs›zl›¤› tetikleyen etkenler oldu¤undan
a¤r› ve nefes darl›¤› gibi sorunlar›n de¤erlendirilmesine ihtiyaç olabilir.
Hastalara daha basit olarak; tedavi bafllad›ktan sonra ifltahlar›nda geliflme olup olmad›¤›n›
sorgulamak amac› ile afla¤›da yer alan sorular sorulabilir:
“Tedavi bafllad›¤›ndan beri yemekten daha çok keyif al›yor musunuz?”
“Bu tedavinin sizin için faydal› oldu¤unu düflünüyor musunuz?”
“Tedavi bafllad›ktan sonra görünümünüzde bir de¤ifliklik oldu mu?”
Kanser hastalar›n›n beslenme yeterlili¤ini de¤erlendirmede Subjektif Global De¤erlendirme
(SGD) [Subjective Global Assessment (SGA)] ölçe¤i kullan›labilir. Bu de¤erlendirme arac› Dr.
Jeebhaj ve ark. taraf›ndan 1987 y›l›nda gelifltirildi, Faith Ottany ve Destky taraf›ndan SGD kanser
71
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
hastalar›na uyarland›. Bu araç kanser hastalar›n›n nutrisyonel durumun belirlenmesinde
güvenilir bir de¤erlendirme arac› olarak kabul edilmektedir. SGD hastan›n antropometrik
ölçümleri, vücut a¤›rl›¤›, vücut kitle indeksi, cilt k›vr›m kal›nl›¤› (triseps, biseps), üst kol orta
bölüm çevresi (mid upper arm circumference), biyokimyasal de¤erleri (albümin, transferrin,
kolesterol, kan üre nitrojeni düzeyi, lenfosit say›m›) gibi beslenmede önemli parametrelerin
de¤erlendirmesi gerektiren sorular› sorgulayarak hastalar›n beslenme durumu hakk›nda bilgi
sa¤lamaktad›r. Ayr›ca hem hastan›n öyküsüne ait faktörleri hem de fiziksel bulgular›n› içeren
sorular› sorarak beslenme dengesinin de¤erlendirilmesinde kullan›lan bir araçt›r (Tablo 3).9
Tablo 3. Subjektif Global De¤erlendirme (SGD)
Hastan›n Ad›-Soyad›:
C (2)
……………. kg
……………. alm›fl - <% 5kaybetmifl
……………. %5-10 kay›p
……………. > %10 kay›p
................ alm›fl
................ vermifl
................ de¤iflmemifl
C. Son 2 haftadaki de¤iflim
2. G›da al›m›ndaki de¤iflim
A. Genel
72
SGD Puan›
B (1)
A (0)
BÖLÜM 1: TIBB‹ ANAMNEZ
1. Kilo De¤iflimi
A. Son 6 aydaki de¤iflim
B. Yüzde de¤iflim
................ de¤iflmemifl
……………. azalm›fl
……………. a¤›zdan beslenemiyor
……………. hafta
B. Süre
C. De¤iflim türü
supoptimal kat› g›da
tam s›v› g›da
hipokalorik s›v›lar
açl›k
3. Gastrointestinal semptomlar (> 2 haftay› aflan sürede mevcut)
Yok bulant› kusma diyare
anoreksi
(A) Yok
(B) Az say›da flikayet (bulant›, kusma, diyare, anoreksi )
(C) Çok say›da flikayet
4. Fonksiyonel yetersizlik (beslenmeyle ilgili)
A. Genel
................ yok
................ orta
................ ciddi
B. Süre
………….... hafta
C. De¤iflim türü
çal›flabiliyor
dolaflabiliyor
yata¤a ba¤›ml›
A (0)
Yok
BÖLÜM 2: F‹Z‹KSEL MUAYENE
B (1)
Hafif
Orta
C (2)
fiiddetli
Subkutan ya¤ kayb› (triseps gö¤üs)
Kas zay›fl›¤› (kuadriseps, deltoid)
Ayak bile¤i ödemi
Sakral ödem
Asit
BÖLÜM 3: SGA DE⁄ERLEND‹RMES‹
A (0-1p)
‹yi beslenmifl, giriflime
ihtiyaç yok
B (2-8p)
Hafif–orta derecede
malnutrisyon, hasta ve
ailenin beslenme konusunda
e¤itime ihtiyac› var
C (≥9p)
fiiddetli malnutrisyon,
beslenmeyi destekleyecek
giriflimler planlanmal›
Detsky AS, Mc Laughlin JR, Baker JP, et al.What is subjective global assessment? J Parent Ent Nutr 11 (1):8, 1987
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Kanser hastalar›nda birço¤u araflt›rmalarda kullan›lmakla birlikte beslenme yetersizli¤inin
de¤erlendirilmesinde kullan›lan pek çok de¤erlendirme arac› vard›r.6,1 Bu araçlar genellikle
beslenme yetersizli¤ini gösteren bulgular› de¤erlendirdi¤inden yetersiz beslenmede hastalar›n
yaflam kalitesininin de¤erlendirilmesi de unutulmamal›d›r. Kilo kayb› hastalar›n yaflam kalitesini
olumsuz etkilerken, kilo art›fl› yaflam kalitesinin yükseltilmesinde önemli bir de¤iflken olabilir.8
Beslenme durumunun belirlenmesinde en önemli basamak detayl› bir öykünün al›nmas› ve genel
fizik muayenenin yap›lmas›d›r. Hastalarda var olan beslenme sorunlar›n›n önceden belirlenmesi
ve zamanda uygun müdahale yap›larak flikayetlerin giderilmesi ile hastalar›n yaflam kalitesi ve
tedavi cevab› art›r›labilir.
Hastalar›n beslenme durumunun de¤erlendirilmesinde albümin, transferrin, retinol ba¤lay›c›
protein, prealbümin, glukoz intolerans›, vitamin ve eser element eksiklikleri gibi biyokimyasal
de¤erlerin de¤erlendirilmesi önemli olabilir.
Malnütrisyonun derecesinin belirlenmesinde kilo kayb›n›n derecesini saptamak, BMI (body mass
index) hesaplamak ve serum albümin düzeyine bakmak yararl› olabilir.
Kilo: Kilo de¤iflikli¤inin yüzdesi afla¤›daki formüle göre hesaplanabilir. Elde edilen de¤er bir
haftal›k de¤erlendirmede %1-2’nin, bir ayl›k de¤erlendirmede %5’in ve alt› ayl›k de¤erlendirmede
%15’in üstünde ise hastada ciddi kilo kayb› oldu¤u düflünülmelidir.
(normal kilo-flu anki kilo) X 100
Kiloda de¤iflikli¤in yüzdesi = ------------------------------------------------Normal kilo
Albümin: Kanda albümin de¤erinin 3 g/dl‘nin alt›nda olmas› beslenme yetersizli¤ini gösterebilir.
Farkl› nedenlerden de etkilenmekle birlikte bu parametredeki de¤iflikliklerin izlenmesi hastan›n
beslenme durumunun de¤erendirilmesinde önemli olabilir.
Vücut Kitle ‹ndeksi (BMI): Vücut kitle indeksi kilonun boyun karesine bölünerek hesaplan›r.
Normalin alt s›n›r› 18.5‘tir. Ancak kanser hastalar›nda 22 de¤eri ve alt› protein-kalori beslenme
bozuklu¤unun göstergesi olarak kabul edilebilir.10
SEMPTOM YÖNET‹M‹
‹fltahs›zl›k (anoreksi) ve ileri derecede zay›flama (kafleksi), tümöre ve tedavi sürecine ba¤l› olarak
ortaya ç›kan ve fizyolojik de¤iflikliklerden kaynaklanan, karmafl›k ve çok etmenli sorunlard›r. Bu
nedenle bu sorunlar›n etkin yönetiminde bir dizi efl zamanl› uygulamalar›n yap›lmas› gerekebilir.
Anoreksi-kafleksi yönetiminde:
1.
2.
3.
4.
Önleyici takip ve kapsaml› de¤erlendirme,
Beslenme durumunu sarsabilecek tüm belirtilerin yönetimi,
Beslenme deste¤i temini (farmakolojik ve di¤er müdaheleler) ve
Hasta ve yak›nlar›na beslenme e¤itiminin sürdürülmesi gibi dört hedefe odaklanma
gereksinimi olabilir.
Hastay› izleyerek ve kapsaml›ca de¤erlendirerek onkoloji hemflireleri beslenme deste¤ine ve
e¤itime ihtiyac› olan hastalar› zaman›nda belirleyebilirler. Tedavinin bafl›ndan bafllayarak tedavi
boyunca hastalar› beslenmesi konusunda destekleyebilir.
73
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
74
Hastay› besinlerle afl›r› doyurmak yerine, beslenme problemlerini önlemek, risk, uygulanabilirlik
ve maliyet bak›m›ndan tercih edilmelidir. Yak›n zamanda yap›lan bir araflt›rmada hemflire ve
hekimlerin, beslenme yeterlili¤ini de¤erlendirmeden yükümlü olduklar›n› ortaya koymufltur;
ancak çal›flmadan elde edilen sonuçlar bu konuda yap›lan de¤erlendirmelerin genellikle sadece
ifltahs›zl›k, besin al›m› ve kilo de¤iflimlerine odaklan›ld›¤›, buna karfl›n, hastan›n performans›na,
fiziksel muayene bulgular›na ve önceden tahmin edilen (beklenen) beslenme problemlerine
odaklanmad›¤› görülmüfltür.11
Asl›nda beslenme yetersizliklerin yönetiminde hemflirenin yapt›¤› hasta takibinin önemli oldu¤u
asla unutulmamal›d›r.
Herhangi bir hastan›n semptomatik tedavisinde, onkoloji hemflirelerinin, müdahelelerini mevcut
bulgular›n en yenilerine dayand›rmalar› gerekir. Belirtilerin tedavisi onkoloji hemflireleri için
öncelikli oldu¤undan, bu kifliler en son araflt›rmalara dayanan uygulama, yöntem de¤iflikliklerini
çok yak›ndan takip etmekle yükümlüdürler.
Brown,19 yak›n zamanda, kansere ba¤l› anoreksi ve kafleksi belirtilerinin tedavisiyle ilgili
geliflmeleri ele alan sistematik ve elefltirel bir incelemeyi (‘review’) tamamlam›flt›r. Bu
incelemede, çok çeflitli veritabanlar›ndan al›nan raporlar kullan›lm›fl, özellikle g›da al›m›n›n
art›r›lmas›, enerji tüketiminin azalt›lmas› ve kanser hastalar›nda kilo kayb›n›n en aza indirilmesi
konular›na odaklan›lm›flt›r. Brown, yapt›¤› sentezde, beslenme de¤erlendirmelerinde a¤›rl›kl›
olarak anl›k bulgular›n dikkate al›nd›¤›n›, uygulanan tedavinin sonucu olarak gelecekte ortaya
ç›kmas› muhtemel sorunlar›n pek az ele al›nd›¤›n› ortaya koymufltur. Oysa bu yaklafl›m, önleyici
müdahelelere imkan tan›mamaktad›r. Araflt›rman›n sonucunda, beslenme riskini önceden tahmin
etmekte kullan›labilecek parametrelerin daha kesin olarak belirlenmesi için ek araflt›rma
yap›lmas› tavsiye edilmifltir. G›da al›m›n› art›rmak, enerji tüketimini azaltmak ve beslenme
sorunlar›na ba¤l› belirtilerle bafl etmek gibi müdahelelerin kombinasyonlar›ndan oluflan
uygulamalar›n etkilerinin araflt›r›lmas›n›n öncelikli oldu¤u vurgulanm›flt›r.12
Kanser hastalar›, genellikle, birbirinden izole, tek tek belirtilerle de¤il, belirti kümeleriyle
karfl›lafl›rlar. Her ne kadar flu anki bilgiler k›s›tl›ysa da, baz› bulgular, kompleks belirtilerin
(semptom kümelerinin) sinerjik olarak etkileflerek klinik bulgular› güçlendirdiklerine iflaret
etmektedir. Anoreksi-kafleksiden etkilenen hastalar için müdaheleler tasarlarken, bu gerçe¤in
göz önünde bulundurulmas› gereklidir. Özellikle, daha çok say›da efl zamanl› belirtinin ve bu
belirtilere ba¤l› olarak, daha fliddetli s›k›nt›lar›n beklendi¤i, ileri kanser vakalar›nda, bu konunun
üzerinde hassasiyetle durulmal›d›r.
Farmokolojik Yaklafl›mlar
Tedavi s›ras›nda anlaml› kilo kayb› azalm›fl survi ve tedaviye yan›tta azalma ile iliflkilidir (son 6
ayda %10 kilo kayb›). Bu nedenle beslenme probleminin nedenini tespit edip soruna yönelik
tedavinin planlanlanmas› önemlidir. Medikal tedavide kullan›lan ilaçlar›n ortak hedefi ifltah›
art›rmakt›r. Onkoloji hastas›n›n beslenme sorunlar›n›n yönetiminde s›kl›kla kullan›lan ilaçlar:
Megestrol (Megace) oral tablet ya da likit form, Metaclopramide (Reglan) oral tablet ya da likit
form, Dronabinol (Marinol) oral kapsul, Steroid prednisolon ya da deksametazon (Dekadron) oral
tablet ya da likit formudur. Bu ilaçlar ifltah art›r›r, duyular› iyilefltirir.1
Kortikosteroidler anoreksi ve beslenme bozuklu¤unda ilk kullan›lan ajanlard›r. Deksametazon,
metilprednizalon ve prednizalon ile 1970-1980 y›llar› aras›nda çift kör, randomize kontrollü
çal›flmalar yap›lm›flt›r. Bu ilaçlar›n ifltah› hangi mekanizma ile art›rd›¤› net olmasa da ifltah
art›fl›n›n ilaçlar›n antienflamatuar ve eförik etkisine ba¤l› olabilece¤i düflünülmektedir.
Çal›flmalar olumlu olmakla birlikte k›sa dönemde kilo al›m›n›, oral al›m› ve kendini iyi hissetme
duygusunu art›rd›¤› belirtilse de, uzun dönemde bu etkinin azald›¤› bildirilmifltir. Ayr›ca
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
immunsupresyon, hiperglisemi, osteoporoz, deliryum gibi istenmeyen baz› yan etkileri uzun
dönem kullan›m› k›s›tlamaktad›r.
Progestinal ajanlar, Medroksiprogestron asetat ve megestrol asetat (MA), progesteron
hormonunun sentetik deriveridir. Bafllang›çta over ve meme kanserinin tedavisinde kullan›lm›fl olan
her iki ajan›n kanser hastalar›nda ifltah› art›r›c› ve kilo ald›r›c› etkisi vard›r. Rahat tolere edilmekle
birlikte hastalarda ödem, bulant› ve tromboemboliye neden olabilirler. Tromboembolizm riski
özellikle günlük doz >800 mg olan hastalarda daha aflikar ortaya ç›kar (Tablo 4).
Tablo 4. Megestrol Asetat (MA) ile gerçeklefltirilen baz› önemli çal›flmalar
Araflt›rmac›lar
Hasta Say›s›
Çal›flma Dizayn›
Günlük MA dozu
/Y›l (mg)
Sonuç
Loprinzi ve ark.
1993
342
Randomize, doz
yan›t çal›flma
160, 480, 800,
1280
‹fltah artm›fl
Rowland ve ark.
1996
243
Randomize,
plasebo kontrollü
160, 320
‹fltah artm›fl
Beller ve ark.
1997
240
Randomize, çok
merkezli, plasebo
kontrollü
480, 160
‹fltah ve kilo artm›fl
Westman ve ark.
1999
255
Çok merkezli, çift
kör, randomize
320
‹fltah ve kilo artm›fl
Erkurt ve ark.
2000
115
Randomize,
plasebo kontrollü
480
‹fltah ve kilo artm›fl
Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Semin Oncol. 22 (supp13): pp 98-111, 1995.
Dronabinol 1992’den beri AIDS hastalar›nda ifltah art›r›c› olarak kulan›lmaktadir. Çok az kilo
de¤iflimi yapar, bafl dönmesi ve sedasyona neden olur.
Antihistaminikler: En çok kullan›lan siproheptadindir, ancak çok fazla çal›flma yoktur, üstelik
yan etkiler yarar›n› azaltmaktad›r. Bulant› ve kusmay› art›rabilir.
Metoklopromid, antiemetik ajan. Erken doymay› engeller fakat diyare yapabilir.
Antisitokinler de kullan›l›r. Örne¤in melatonin, talidomid gibi. Melatonin 20 mg/gün/akflam
al›nan dozlar›nda performans art›r›c› ve antidepresan etkisi vard›r. Talidomid 200-400 mg
gün dozlar›nda özellikle AIDS hastalar›nda belirgin kilo al›m› sa¤lam›flt›r.14
Non Farmakolojik Yaklafl›mlar
Beslenme Deste¤i
‹leri evre kanser tan›s› olan ve terminal dönemde olan hastalarda agresif beslenme deste¤i
yararl› olmakla birlikte, antineoplasti tedavi alan hastalarda uygulanan tedaviye ba¤l› geliflen
beslenme bozuklu¤unda hastalar›n besin takviyesi almas› uygun olabilir. Besin deste¤i
sa¤lanmadan önce hastan›n genel durumunun, hastal›¤›n evresi ve bu evredeki hastal›kta yaflam
beklentisinin, uygulanan tedavinin bulant›, kusma, ishal, ifltahs›zl›k, mukozit gibi yan etkilere
neden olma düzeyinin belirlenmesi önemlidir. Buna ek olarak her hastada bireysel olarak
ifltahs›zl›¤a yol açan etmenlerin düzeltilmesi, yemek al›flkanl›klar›n›n düzeltilmesi ve beslenme
deste¤inin sa¤lanmas› tedavi s›ras›nda beslenme yetersizliklerinin düzeltilmesinde yararl›
olabilir.
Tedavi s›ras›nda iyi beslenmek tedavinin yan etkileri ile bafla ç›kabilmek, enfeksiyondan korunmak
ve ilaç nedeniyle hasar görmüfl normal dokular›n iyileflmesini h›zland›rmak aç›s›ndan çok önemlidir.
‹yi beslenmek; tüm besin ö¤elerini içeren dengeli bir besin program› uygulamak demektir.4
75
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Enteral ve Parenteral Beslenme
‹lk tercih enteral beslenme olmal›d›r; bu yol fizyolojik ve ekonomiktir. Temel kalori gereksinimi,
ek stres faktörü ve enfeksiyonlar göz önünde bulundurulmal›d›r. Protein ihtiyac› 1-1,5 g/kg olarak
hesaplan›r. Oral yolla beslenemeyenler, gerekirse nazogastrik (NG) ve PEG ile beslenebilir.15
Kür flans› olan tümörü rezeke edilmifl olan ama post operatif nekahat dönemi uzun sürmesi
beklenen hastalar, post operatif dönemde uzun süre NG sonda kullan›lmas› gereken 4- 7 gün oral
alamayacak olan hastalar, kemoterapiye ba¤l› a¤›r stomatit, diyare, bulant›, kusmas› olup kilo
kaybetmifl hastalar, ciddi malabsorpsiyonu, çeflitli nedenlere ba¤l› özafagus t›kan›kl›¤› ve disfajisi
olan hastalar paranteral beslenme adaylar›d›r.
Kanser hastalar›nda günde 200-300 mg/kg’l›k nitrojen al›m›n›n, yani günde 1-1,5 g/kg protein
al›m›n›n, 2700-4000 kalori/gün miktar›n›n yeterli oldu¤u, bunun üstündeki de¤erlerin ek katk›
sa¤lamad›¤› saptanm›flt›r (Tablo 5). Bu hastalarda bazal enerji tüketimi: Erkeklerde BEE = 66 +
(13.7 x kilo) + (5 x boy)-(6.8 x yafl) ve Kad›nlarda BEE = 655 + (9.5 x kilo) + (1.8 x boy)-(4.7 x yafl)
formülleri kullan›larak hesaplanmal›d›r.10
Tablo 5. Kanser hastalar›n›n almas› önerilen kalori ve protein miktar›
76
Kalori gereksinimi
25-35 Kkal/kg/gün
Glukoz 5 g/kg/gün
Lipidler (uzun / orta zincirli trigliseridler) 0.5 – 1 g/kg/gün
24 saatlik sürekli infüzyon daha iyi tolore edilebilir.
Protein gereksinimi
0.25 – 0.35 g/kg/gün (standart amino asit solüsyonlar› veya
protein diyetleri fleklinde)
Nazogastrik Sonda
Kolay uygulan›r. Ö¤ün fleklinde, evde haz›rlanan yiyeceklerle beslenme sa¤lan›r. Normal mide
boflal›m› fizyolojisi iflleyebildi¤inden barsaklar›n yüklenmesi sonucu oluflan kramp ve ishal
önlenir. Az miktarlar (50-100 ml/3 st) ile bafllan›r. G›da verilmeden önce mide içeri¤i aspire edilir.
Ö¤ün miktar› ve yo¤unlu¤u giderek art›r›l›r.
Gastroözafagial reflü, trakeobronflial aspirasyon, retansiyon, burun ve bo¤azda tüpe ba¤l›
rahats›zl›k temel komplikasyonlar›d›r. Burunda tüp olmas› da ayr›ca hastay› rahats›z edebilir.
Nazoduedonal Sonda
Retansiyon sorunu yoktur. Tüp daha ince oldu¤undan reflü ve aspirasyon sorunu daha azd›r.
Ancak hipo–ozmolar solüsyonlarla uzun süreli devaml› infüzyonla beslenme flart›r; yavafl ve
düflük ozmolariteli solüsyonlarla bafllanarak infüzyon h›z› ve ozmolarite toleransa göre art›r›l›r.
Kramplar, diyare gibi intestinal yan etkiler s›kt›r. Burun ve bo¤azda tüpe ba¤l› rahats›zl›k ve
görüntü bu yöntemde de sorun olabilmektedir.
Gastrostomi
Fizyolojik mide boflal›m› ile ö¤ün tarz›nda evde haz›rlanan yiyeceklerle beslenme sa¤lar.
Endoskopik / perkütan yöntemlerle gastrostomi aç›labilmektedir. Burun, bo¤az, özafagus
irritasyonu sorun olmaz. Genifl lümenli tüpler kullan›labildi¤inden beslenme kolaylafl›r. Az
miktarla bafllan›r (50-100 ml/3 saat); g›da verilmeden önce mide içeri¤i aspire edilir. Ö¤ün miktar›
ve yo¤unlu¤u giderek art›r›l›r. Gastroözafagial sfinkter kusuru olanlarda reflü, aspirasyon riski
tafl›r. Retansiyon oluflabilir.15
Enteral durdurlamayan kusma, üst G‹S kanama, intestinal obstrüksiyon / ileus, gastrointestinal
sistemde fistül varsa, enteral beslenme önerilmez.6
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Total Parenteral Beslenme (TPN)
Oral veya enteral beslenme flans› olmayan hastalar için di¤er bir beslenme flekli parenteral
beslenmedir. Kür flans› olan, tümörü rezeke edilmifl, olan ama postoperatif iyileflme dönemi uzun
sürmesi beklenen hastalar, postoperatif dönemde uzun süre NG sonda kullanmas› gereken (4-7
gün), oral alamayacak olan hastalar, kemoterapiye ba¤l› a¤›r stomatit, diyaresi, bulant›, kusma
olup kilo kaybetmifl hastalar parenteral beslenme adaylar›d›r.
TPN oral beslenmeye göre daha pahal›d›r ve potansiyel komplikasyonlar›n› önlemek için bir tak›m
kurallara uyarak, hastan›n metabolik parametreleri periyodik takip edilerek verilmelidir.
Ancak son y›llarda yap›lan çal›flmalarda, ASPEN (American Society of Parenteral and Enteral
Nutrition) önerileri ve yap›lan prospektif klinik çal›flmalar›n sonuçlar› do¤rultusunda günümüzde
parenteral tedavi endikasyonlar› kanser hastalar›nda oldukça k›s›tlanm›flt›r.10
Parenteral beslenmede periferik ve santral yol kullan›l›r. Periferik venöz yolla parenteral
beslenmede hiperozmolar solüsyonlar tromboflebit oluflturdu¤u için kullan›lamaz. Günde 400500 kkal dekstroz solüsyonu ve efl zamanl› olarak sorvitol içermeyen %3-3.5‘lik aminoasit
solüsyonlar› uygulan›r; protein d›fl› kaloriyi art›rmak ve ozmolariteyi azaltmak için buna lipid
solüsyonlar› eklenebilir.
Elektrolit yo¤unlu¤una ve volüm yüklenmesine dikkat edilmeli, IV infüzyon yeri s›k s›k
de¤ifltirilerek flebit engellenmeli ve hastan›n lipid düzeyleri izlenmelidir.
Santral venöz kateter yoluyla TPN uygulan›r; hiperozmolar solüsyonlar verilebildi¤inden (+) azot
bilançosu ve hiperkalorik beslenme sa¤lanabilir. Ancak kateterin bak›m›, infüzyon pompalar› ile
devaml› infüzyon ve beslenme s›ras›nda metabolik fonksiyonlar›n yak›ndan takibini gerektirir.15
Kanser ve Kemoterapi Sonras› Geliflen ‹fltahs›zl›k ‹çin Neler Yap›lmal›d›r?
Hem vücutta tümör olmas› hem de kemoterapi, radyoterapi gibi tedaviler ifltah azalmas›,
beslenme bozuklu¤u ve zay›flamaya yol açabilir. Ancak tedavi s›ras›nda kilo kayb› hasta ve
doktor taraf›ndan istenmeyen bir durumdur. ‹fltahs›zl›k durumunda beslenmenin sa¤lanabilmesi
için basit baz› önlemler al›nabilir. Hastal›k ve tedaviye ba¤l› (bulant›, kusma, mukozit, a¤r›,
kab›zl›k, diyare, depresyon gibi) yan etmenlerin düzeltilmesi ile ifltahs›zl›k yenilemiyorsa
farmakolojik olarak tedavi edilmelidir. Farmakolojik tedavi ile birlikte ve sonras›nda beslenme
deste¤inde hemflire, doktor ve diyetisyen birlikte hareket etmelidir.16
Beslenme deste¤inde a¤›zdan beslenme yolu ilk ve en uygun seçenektir. Hastan›n kendisini
normal yaflam›n parças› olarak hissetmesini sa¤lamakta, yemenin anlam›n› biraz daha anlamas›n›
sa¤lamaktad›r. Sadece tad›n› almak için veya aç oldu¤u için de¤il, beslenmesi gerekti¤i için ifltah›
olmasa da yemek yemesi gerekti¤ini anlamas› çok önemlidir. Bu konuda diyetisyenle iflbirli¤i
yap›larak, onkoloji hemfliresi taraf›ndan hasta / yak›nlar›na destek ve e¤itim verilmelidir.1,2
Psikososyal Destek
Kanser, hasta ve ailesinde kayg›, korku ve ölümü ça¤r›flt›ran kronik bir hastal›kt›r. Hastal›kla
beraber yemenin azalmas›, ifltah kayb› ve buna ba¤l› olarak kilo kayb›, ölüme yak›nlaflma gibi
alg›lanabilir. Bu durum çat›flma yaratabilir ve kilo kayb› genellikle beden imaj›n› olumsuz etkiler.
Hastal›k ve semptomlar tekrarlad›¤›nda kiflilik de¤ifliklikleri ve afl›r› duyarl›l›k olabilir.
Anoreksi fiziksel bir sebepten olabilirken; hastal›¤a ba¤l› depresyon, anoreksi ve kilo kayb›n›n
nedeni olabilir. Hastal›¤a ba¤l› beden imaj›ndaki yetersizlik düflüncesi de depresyona neden
olabilir.
Hastan›n günlük yaflam›n› sürdürebilmesini desteklemek, ifl ve ö¤renim gibi sosyal ifllevselli¤inin
hastal›k nedeniyle aksamas›n› önlemek, durumuna karfl› geliflen do¤al ve duygusal tepkilerin
77
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
ifade edilip, anlafl›lmas›na çal›flmak, umutsuzluk, de¤ersizlik, suçluluk düflüncelerini denetlemek
yararl› olacakt›r.17
Egzersiz
Bazen yavafl aktiviteler 20 dk. yürüme ya da yoga gibi aktiviteler ifltah› uyarmaya yard›mc›
olabilir. Bu sorunla bafl etmede hastaya haftada 3 kez yürüyüfl ya da hafif egzersiz yapmas›
önerilebilir.17 Bu egzersizler metabolizmay› h›zland›racak ancak enerji tüketimini dengeleyecek
egzersizler olabilir. Yatak içinde önkol, dirsek, diz esnetme egzersizleri, otururken; bel, el, kol,
bacak ve ayak egzersizleri yap›lmal›d›r. Beraberinde gevfleme ve solunum egzersizleri de
yap›lmal›d›r.18
Yap›lan baz› çal›flmalarla günlük düzenli yap›lacak yürüyüfllerin metabolizma üzerinde olumlu
etkileri oldu¤u gösterilmifltir. ‹lk gün 5 dakikal›k süre ile bafllanarak, yavafl yavafl temponun
art›r›lmas› gerekmektedir. 20 – 30 dk. süreye kadar bu yürüyüfllerin yap›lmas› önerilmifltir.
Düzenli egzersiz ve yürüyüflün kan bas›nc›n› düzenledi¤i, kan lipit düzeyleri ve p›ht›laflma
mekanizmalar› üzerinde olumlu etkilere neden oldu¤u, kan dolafl›m›n› art›rarak, organlar›n
kanlanmas›n›, dolay›s›yla beslenmesini ve metabolizma art›klar› ile toksik maddelerin vücuttan
at›lmas›n› h›zland›rd›¤› ortaya konulmufltur.19
Courney, Frienderich ve arkadafllar›n›n yapt›¤› 18 ayr› çal›flma ile yemeklerden 30 dakika önce
yap›lan relaksasyon egzersizlerinin ve aerobik hareketlerinin ifltah› art›rd›¤› sonucuna
ulafl›lm›flt›r.20
Yoga
78
Düzgün durufl ve solunum aktivitesi içeren non aerobik bir egzersiz program›d›r. Kanser gibi
kronik hastal›klar›n semptomlar›n›n giderilmesinde yararl› bir yöntemdir. Yoga uygulamas›
kiflinin fiziksel sa¤l›¤›n›, mutlulu¤unu, bar›fl› ve sakinli¤i gelifltirir. Doktora dan›flarak yap›labilir.17
HASTA / HASTA YAKINLARININ E⁄‹T‹M‹
A¤›zdan Beslenme, Yemeklerin Haz›rlanmas› ve Tüketilmesine ‹liflkin Öneriler
Yemek seçiminde çi¤neme ve yutma fonksiyonlar›, ifltah durumu tat duyusu. Ö¤ün say›s› ve
boyutlar› göz önüne al›nmal›.
Günlük üç büyük ö¤ün yemek yerine iki üç saatte bir, az az ve hafif yiyecekler yenmeye
çal›fl›lmal›. (Genifl seçenekli menü hayal etmemeli)
Pratik, hafif fakat bol protein ve kalorili yiyecekler seçilmeli; örne¤in sütlü yiyecekler, peynir,
meyve, f›nd›k, f›st›k, tereya¤, kraker, meyve, sebze ve et suyu
Ya¤l›, baharatl›, asitli yiyeceklerden kaç›nmal›.
Yemekleri haz›rlarken renkli ve göze hitap edecek yiyecekler seçilmeli.
Kemoterapi sonras› ifltahs›zl›k ve lezzetsizli¤i azaltmak amaçl› farkl› baharatlar denenmeli.
‹fltah›n en iyi oldu¤u saatte en büyük ö¤ünü yemeli, ö¤ün aras›nda at›flt›rmalar yap›lmal›.
Yemekten 30-60 dk. önce doktorun önerisiyle antiemetik kullan›lmal›.
Doktorun önerisiyle beslenmeye destek amac›yla haz›r enteral beslenme ürünleri (mama) ve
ifltah aç›c› olarak al›nabilir. Böbrek ve karaci¤er yetmezli¤i olanlar, diabetik olanlar, çocuklar
için farkl› formüllerde olup kendilerine uygun olan› doktor tavsiyesi ile alabilirler.
Kalori bak›m›ndan zengin beslenilmeli. Yenilen yiyecekler kaydedilip kalorileri hesaplan›r.
Günlük tutulabilir.
Yeni yiyecekler yemekten korkma, de¤iflik tatlar, de¤iflik yiyecekler belki mutlu edebilir.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Her gün düzenli olarak ayn› saatte tart›lmal›.
Hastal›k s›ras›nda kendisine iyi gelen yiyecekleri yiyebilir. Limonlu soda, et suyu, buzlu fleker
gibi.
Tedavi s›ras›nda mide bulant›s› hisssetti¤inde sevdi¤i fleyleri yemekten kaç›nmal›, mide
bulant›s›yla bu yiyecekleri ba¤daflt›rabilece¤i ve daha sonra bu yiyeceklerden tiksinebilece¤i
için kokusu olmayan, so¤uk yiyecekler tercih edilmeli.4
E¤er yemek kokusu rahats›z ediyorsa so¤uk ya da oda s›cakl›¤›nda yiyeceklerle beslenilmeli.
Doktoru istemedikçe kanser tedavisi devam ederken zay›flamaya çal›fl›lmamal›.
Karbonatl› besinler al›nmamal›, tokluk hissi verir ama beslenme aç›s›ndan kötüdür.
Bol s›v› almaya çal›flmal›, günde en az 8 bardak s›v› tüketilmeli.21,22
‹stahs›zl›kla Bafl Etmeye Yönelik Öneriler
Bal›k, yumurta, puding, peynir gibi kalori de¤eri yüksek g›dalar tüketilmeli,
Ailesine ve arkadafllar›na yemek ve market al›flveriflinde yard›m etmesi sa¤lanabilir,
‹yi bir müzikle, masada çiçeklerle iyi bir yemek yemesi sa¤lanabilir,
‹fltahs›zl›¤›n günlük aktiviteleri ve duygusal durumu etkiledi¤i söylenebilir,
Aile/arkadafllardan yemek konusunda öneride bulunmalar›n› istenebilir.16
Çevrenin ve Di¤er Faktörlerin ‹fltahs›zl›¤a Etkisini Azaltmada
Rahat olabilece¤i, hofl bir ortamda yemek yemesi sa¤lanmal›,
Ailesi veya sevdikleri ile birlikte yemek yemesi ifltah› art›raca¤›ndan yeme¤i toplumsal olay
haline getirip, bazen çok say›da insan ile yemek yemesi sa¤lanmal›,
Yemek yedi¤i mekan›, toplumu ve zaman› de¤ifltirmesi önerilmeli, örne¤in favorisi olan TV
program›n› izlerken yemek yemesi önerilebilir,
Yürüyüfl ve hafif egzersiz ifltah› art›rabilece¤inden yemekten 30 dk. önce egzersiz yapmas›
önerilmeli,
Yeme¤in konuldu¤u tabak porsiyonu küçük gösterecek flekilde büyük seçilmeli,
Yemek yerken kötü kokulu ve rahats›z edici yerlerden uzak durulmal›,
A¤›zda kötü bir tat varsa, geç eriyen flekerleri emmek, nane flekeri ya da sak›z çi¤nemek kötü
tad› uzaklaflt›rmada yararl› olabilir,
Günde en az iki kez difllerinizi yumuflak difl f›rças›yla f›rçalamal›s› önerilmeli,
‹fltah›n›z› kapatan a¤›z yaras›, bulant›, a¤r› gibi baflka sorunlar varsa bu sorunlar›n edavi
sa¤lanmal›,
A¤›z kurulu¤u;
Doktorunuzun baflka bir önerisi olmad›¤› sürece, alman›z gereken s›v› miktar›n› de¤ifltirmedi¤i
sürece; a¤›z kurulu¤unu gidermek amac›yla günlük iki litre alkolsüz s›v›lar tüketilmeli.
Tükrük salg›s›n› uyarmak için fleker ya da sak›z kullan›lmal›d›r.
A¤›zda A¤r›;
Yemek yerken a¤›z içindeki a¤r› ya da yaralar için yumuflak difl f›rças› kullan›lmal›, yar›m su
barda¤›na bir çay kafl›¤› karbonat ya da tuz ile kar›flt›r›larak günde 4-5 kez a¤›z çalkalanabilir.
Doktorunuzun önerisiyle Tylenol veya Ibuprofen kullan›labilir.17
79
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Tat De¤iflikli¤i;
Kokular tat duyusunu etkileyebilir, yemek yaparken havaland›rmay› açmal›, k›zartma ve
›zgara evde yap›lmamal›.
So¤uk yiyecekler, s›cak yiyeceklere göre daha rahat tolore edilebilir. Dondurma, milk shake,
puding, muhallebi vb.
Bazen k›rm›z› etin tad› daha kötü gelebilir, bu durumda tavuk, bal›k, yumurta ve süt gibi
besinlerle protein ihtiyac› karfl›lanabilir.
Çeflitli baharatlarla yiyeceklerin tad› de¤iflitirilebilir.
Niflastal› yiyeceklere, örene¤i makarna ve pirince tereya¤› ve margarin eklenmemeli.
Tedavi öncesi yeni yiyecekler denenmemeli.
A¤›zda metalik bir tat varsa yemekler metal olmayan kaplarda haz›rlanmal›.16,22
KAYNAKLAR
1.
Care During Chemotherapy and Beyond Cancer and Chemo-Based Lack of Appetite and Early Satiety.
http://www.chemocare.com/
2.
Berbero¤lu U. Gastrointestinal Komplikasyonlar, Ayd›ner A, Onat H. (Ed) in Onkoloji El Kitab›, 759-776, ‹stanbul, 2006.
3.
Lopez MJ, Tehrani HY: Nutrition and the cancer patient, in Lenhard RE, Osteen RT, Gansler T. (Ed): Clinical Oncology.
Atlanta, American Cancer Society, 811-822, 2001.
4.
Symptom Assessment and Management. Anorexia and Cachexia Syndrome, 145, 2003.
5.
Kantarjian HM, Wolf RA, Koller CA. The MD Anderson Manuel of Medical Oncology, 130-131, 2001.
6.
Devita VT, Hellman S, Rosenberg SA, Cancer Principles & Practise; Berger AM, Clark RA, Chapter 54, Adverse Effects Of
Treatment, Nausea and Vomiting, 2518, 2005.
7.
Kayaalp O.Türkiye ‹laç Klavuzu, T‹K-5, ‹stanbul, 2007.
8.
Derek D, Geoffrey H, Nathon C, Kenneth C. (ed): Oxford Textbook of Palliative Medicine. Clinical Assessment and DecisionMaking in Cachexia and Anorexia, 539-548, 2004.
9.
Subjektif Global De¤erlendirme. Atasoyu EM, Ünver S, Evrenkaya R, Tülbek MY. Türk Nefroloji ve Transplantasyon Dergisi,
12 (3) 134-136, 2003.
80
10. Baflaran G, Kanser Hastalar›nda Beslenme, Klinik Geliflim, 24-32, 2004.
11.
Nutrition in Cancer Care. National Cancer Institute Supportive care. www.cancer.gov
12.
Betty R, Farrell and Nessa Coyle. Textbook of Palliative Nursing, Second Ed:Research Scientist Department of Nursing
Research and Education City of Hope National Medical Center Duarte, Chapter 9- 26, pp 524-538, 2006, California, USA.
13.
Ottery FD. Supportive nutrition to prevent cachexia and improve quality of life. Semin Oncol. 22 (supp13): 98-111, 1995.
14. Connie HY, Margaret HF, Michella G. Cancer Symtom Management, Third Edition, Farmocology Treatment, Chapter 9, The
Anorexia – Cachexia Syndrome, Regina S. pp 149 –150, 2002.
15. Onat H, Molinas MN. Kanser Hastas›na Yaklafl›m. Tan›, Tedavi ve Takipte Sorunlar. (Ed):Kanser Hastas›nda Beslenme.
Bavbek S. sy 249-252. 2002, Nobel T›p Kitabevi, ‹stanbul.
16. Tucker SM, Canobbio MM, Elanor, Marjorie FW. Patient & Nursing Interventions, Seventh Edition.
17.
Lack of Appetite. MSU Nursing Partners in Care, Semptom Management, 2007, http://www.partnersincare.msu.edu
18. Sutton LM, Demark-Wahnefried W, Clipp EC. Management of terminal cancer in elderly patients. Lancet Oncol, 4: 149-157. 2003.
19. John R:Cancer and Nutrition. The New England Journal Of Medicine, 338:94-99, 1999.
20. Courneya KS, Friedenreich CM. Physical Exercise and Life Following Cancer Diagnosis: Aliterature Review Ann Behav
Med.21:171,179, 1999.
21.
Türk Onkoloji Derne¤i Web Sitesi, Toplum için E¤itim. www.kanser.gov
22. Brown JK: A systematic review of the evidence on symptom management of cancer-related anorexia and cachexia. Oncol
Nurs Forum 29:517-530, 2002.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
MUKOZ‹T
Yard. Doç. Dr. Gülbeyaz CAN
‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹STANBUL
G‹R‹fi
Oral mukozitler, stomatoksik ajanlar›n uygulanmas› sonucunda oral mukozan›n etkilenmesi ile efl
zamanl› oluflan pek çok olay›n aktivasyonu ile meydana gelir. Kanser hastalar›nda s›k görülen bu
sorunun görülme s›kl›¤›, uygulanan tedavi yaklafl›m›na ve hastan›n bireysel özelliklerine göre
farl›l›k göstermektedir. Genellikle a¤›zda kuruluk, a¤r›, yanma ve k›zar›kl›k ile bafllayan bu sorun,
tedavi edilmezse hastan›n yaflam kalitesinin bozulmas›na neden olabilir. Gerçeklefltirilen pek çok
çal›flmada uygulanan farkl› giriflimlerin mukozitlerin azalt›lmas›nda ve tedavisinde etkili
olabilece¤i bildirilse de, yönetiminde etkili olabilecek standart bir yaklafl›m tan›mlanmam›flt›r. Bu
nedenle onkoloji hemflirelerinin uygun de¤erlendirme araçlar›n› kullanarak hastan›n a¤›z
sa¤l›¤›n› de¤erlendirmesi ve elde etti¤i verilere dayanarak bu semptomun yönetiminde kan›ta
dayal› verileri kullanmas› ve oral mukozitlerin yönetiminde etkili olabilecek giriflimleri planlamas›
sadece hastan›n yaflam kalitesi aç›s›ndan de¤il, tedavinin etkinli¤i aç›s›ndan da önemli bir
konudur.
F‹ZYOPATOLOJ‹
Literatürde oral mukozay› etkileyen antineoplastik ajanlar›n uygulanmas› ile bafllayan ve
eflzamanl› oluflan pek çok olay›n aktivasyonu ile meydana gelen oral mukozitlerin geliflim süreci
(1) tetikleme [initiation], (2) reseptör art›fl› [upregulastion] ve cevap oluflturma [message
generation] (3) tepki verme [signaling] ve tepkiyi art›rma [amplification], (4) a¤›z içinde yara
oluflturma [ulceration] ve (5) iyileflme [healing] olarak 5 aflamada aç›klanmaya çal›fl›lm›flt›r.1, 2, 3
Bu süreçte, oral mukozay› etkileyen antineoplastik ajanlar uyguland›¤›nda oral mukozada yer
alan hücrelerin DNA’s›n› do¤rudan etkileyerek reaktif oksijen ürünlerinin (ROS) sal›n›m›n›n
artmas›na neden olur. Takibinde sal›n›m› artan ROS’lar hücrelerde, dokularda ve kan
damarlar›nda hasara ve yo¤un hücre ölümüne neden olur ve sekonder hasar› teflvik eden nükleer
faktör–kB (NF-kB) sal›n›m›n› art›r›r. ROS’lara cevaben aktive olan NF-kB ve kemoterapi, doku
hasar›na ve hücre ölümüne neden olan tümör nekrotik faktör-α (TNF-α), interlökin-1β (IL-1β) ve
interlökin 6 (IL-6) gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini ve apoptozisi art›r›r. ‹nflamatuar
sitokinlerin art›fl› ek doku hasar›na neden olur ve oral mukozan›n bütünlü¤ü bozulur. Bakteriler,
virüsler ve funguslar için aç›k kap› oluflturan mukozadaki hasar bu alanlarda gram (+), gram (-)
ve anaerobik organizmalar›n birikmesine neden olur. Bu alanlarda oluflan bakteri kolonileri
salg›lad›klar› maddeler ile TNF-α, IL-1β ve IL-6 gibi proinflamatuar sitokinlerin üretimini art›ran
doku makrofajlar›n› aktive eder ve mukozadaki enflamasyon daha da fazla artar. Bafllang›çta
mukozitlerin varl›¤›n› hissetmeyen hasta, geliflim sürecinin 4. faz› olan ülserasyon faz›nda a¤›zda
ve dudaklarda kuruluk, hassasiyet ve a¤r› ile mukozitlerin varl›¤›n› hissetmeye bafllar. Genellikle
tedavi uygulamas›n› takiben 5-8. günlerde oluflan mukozitler, 6-12. günlerde en üst düzeye
ulaflarak hastan›n yeterli beslenmesini engelleyebilir ya da hastan›n genel iyilik halini olumsuz
yönde etkileyebilir, hatta grad 3 ve 4 mukozitler hastan›n tedavisinin geciktirilmesine veya
sonland›r›lmas›na neden olabilir. ‹yileflmesi tedaviyi takiben 12-16. günlerde olur.1, 2, 3, 4
81
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Tedavi protokolüne, hastan›n yafl›na, tan›s›na, tedavi s›ras›ndaki a¤›z hijyenine ve genetik
faktörlere ba¤l› olarak farkl›l›k göstermekle birlikte,4 literatürde genel anlamda mukozit insidans›
myelosupresif kemoterapi alan solid tümörlü hastalarda %37,5 kemoradyoterapi alanlarda %89
ve agressif myelo-ablatif tedavi alanlarda ise %90–1004 olarak tan›mlanm›fl ve uygulanan tedavi
protokolüne göre farkl›l›k gösterdi¤i bildirilmifltir (Tablo 1).
Tablo 1. Kemoterapi protokolüne göre grad 3 veya 4 mukozit geliflme riski
Çal›flma, n
82
Anthrasiklinler
+ Cyclophosphamide
+ 5-FU/cyclophosphamide (FAC, FEC)
+ 5-FU/platinum
+ Paclitaxel
+ Docetaxel
+ Docetaxel/cyclophosphamide
+ Docetaxel/5-FU
+ Paclitaxel/platinum
+ Docetaxel/platinum
Taksanlar
Docetaxel (tek bafl›na)
Paclitaxel (tek bafl›na)
Docetaxel + RT
Paclitaxel + RT
Docetaxel/5-FU
Paclitaxel/5-FU
Paclitaxel/5-FU + RT
Docetaxel/platinum
Paclitaxel/platinum
Docetaxel/platinum + RT
Paclitaxel/platinum + RT
Docetaxel/platinum/5-FU
Paclitaxel/platinum/5-FU
Docetaxel/gemcitabine
Paclitaxel/gemcitabine
Docetaxel/vinorelbine
Docetaxel ve di¤er ajanlar
Paclitaxel ve di¤er ajanlar
Platinum
Platinum + RT
Oxaliplatin + RT
Platinum/gemcitabine
Platinum/gemcitabine/taxane
Platinum/gemcitabine/5-FU
Platinum ve herhangi taksan
Platinum/taxane + RT
Platinum/taxane/irinotecan
Platinum/methotrexate/leucovorin
Platinum/UFT
Hasta, n
Grad 3 ve 4 Oral Mukozit Riski
%
%95 CI
19
4
8
3
10
17
2
2
2
2
1139
872
1382
130
790
845
105
108
107
53
10
9
3
8
11
11
11
66
5
12
9–12
7–10
2–4
3–12
9–13
5–18
5–18
58–74
3–10
2–25
16
3
1
7
3
1
2
4
4
1
10
2
3
10
1
5
3
6
3
6
1
3
1
3
10
12
1
3
1
1697
167
21
117
303
16
113
311
296
15
346
115
225
347
45
625
77
257
55
309
29
237
36
168
671
329
21
73
46
13
3
98
48
46
6
75
2
1
20
60
43
27
7
2
7
18
13
3
11
31
3
3
4
2
64
5
18
1
11–15
1–6
90–98
39–56
41–50
3–19
67–83
1–3
1–3
3–40
56–64
34–52
23–31
5–10
1–7
5–10
9–27
9–17
3–8
8–14
17–48
2–6
1–8
2–6
1–3
59–69
2–14
10–27
1–4
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Tablo 1. Kemoterapi protokolüne göre grad 3 veya 4 mukozit geliflme riski
Çal›flma, n
Hasta, n
Grad 3 ve 4 Oral Mukozit Riski
%
5-FU
5-FU CI
5-FU/leucovorin
5-FU CI + RT
5-FU/cyclophosphamide/methotrexate
5-FU/platinum
5-FU/leucovorin/platinum
5-FU/platinum + RT
5-FU/LPALM
5-FU/di¤er ilaçlar
5-FU CI/ di¤er ilaçlar
5-FU/ di¤er ilaçlar + RT
5-FU/leucovorin/ di¤er ilaçlar
5-FU/leucovorin/ di¤er ilaçlar + RT
5-FU/leucovorin/taxane
5-FU/leucovorin/mitomycin C
Irinotecan
Irinotecan/5-FU
Irinotecan/5-FU + RT
Irinotecan/5-FU CI + RT
Irinotecan/5-FU/platinum
Irinotecan/5-FU/leucovorin
Irinotecan/5-FU/leucovorin/platinum
Irinotecan/taxane
Irinotecan/UFT/leucovorin
Yetiflkin K‹T
+ TBI
Busulfan haz›rl›k protokolü (TBI yok)
Di¤er haz›rl›k protokolleri (TBI yok)
Kök hücre: Myeloma
Kök hücre: Solid tümörler
Çocuk K‹T
+ TBI
+ busulfan/etoposide/cyclophosphamide
haz›rl›k protokolü (TBI yok)
+ melphalan/carboplatin/etoposide haz›rl›k
protokolü (TBI yok)
Çocukta uygulanan di¤er protokoller
Ara-C, idarubicin, fludarabine
Methotrexate
Doxorubicin/L-asparaginase
Doxorubicin/5-FU/cyclophosphamide
Mitoxantrone
Thiotepa/cyclophosphamide
Topotecan
Ifosfamide/etoposide
%95 CI
5
3
21
1
5
12
16
12
1
5
7
1
8
1
4
3
4
3
2
1
1
5
3
3
1
1615
146
3177
84
810
508
763
687
687
543
213
9
338
43
145
161
409
524
36
22
70
318
130
57
24
2
1–3
14
10–18
14
12–15
6
1–12
3
2–4
18
15–21
5
4–7
38
35–41
7
5–9
6
4–8
12
8–17
11
6–33
4
2–6
7
1–16
41
34–49
15
9–20
2
1–4
3
1–4
36
22–47
Bildirilmemifl Bildirilmemifl
9
3–16
5
3–8
6
2–11
3
3–9
4
2–13
8
10
3
5
9
611
360
439
139
266
64
52
31
36
27
61–68
47–55
27–35
30–43
24–31
7
3
320
36
42
27
37–47
13–42
4
59
31
25–40
4
3
1
1
1
1
1
1
192
132
36
12
66
51
49
60
20
23
27
0
12
6
0
20
10–33
16–30
13–42
0–17
5–21
1–14
0–4
12–30
%95CI: %95 güven aral›¤›; 5-FU: 5-fluorouracil; FAC: 5-FU, doxorubicin ve cyclophosphamide; FEC: 5-FU, epirubicin ve cyclophosphamide; RT:
radyoterapi; UFT: tegafur–uracil; CI: sürekli infüzyon; K‹T: Kemik ili¤i transplantasyonu; TBI: total vücut ›fl›nlamas›; ara-C: cytosine arabinoside.
(Sonis ST et. al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement, epidemiology, and consequences for patients.
Cancer. 2004 May 1;100 (9 Suppl): 2007-2008.)
83
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Sonis ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada grad 3-4 mukozit geliflme riskinin en fazla
gastrointestinal tümörlerde, bafl-boyun kanserli hastalarda, akut lenfoblastik lösemide ve en az
jinekolojik kanserlerde, sarkomlarda ve kolorektal kanserlerde oldu¤unu ifade etmeleri ile
birlikte,2 Non-Hodgkin Lenfoma tan›s› ile standart kemoterapi ve meme kanseri tan›s› ile standart
doxorubicin veya taxane bazl› tedavi alan hastalarda genellikle ciddi mukozit geliflme oran›n %310 ile benzer oldu¤u ve akci¤er kanseri tan›s› ile eflzamanl› kemoradyoterapi s›ras›nda ciddi
mukozit görülme s›kl›¤› düflük olmas›na ra¤men, bu hasta grubunda radyoterapiye ba¤l› grad 34 özofajit geliflme riskinin %18 ile yüksek oldu¤u6,7 bildirilmifltir. Kolorektal kanser tan›s› ile tedavi
gören hastalarda ciddi oral mukozit geliflme riski düflük iken, son dönemde yayg›n kullan›ma
giren hedefe yönelik tedavilerde bu risk tan›mlanmam›flt›r.6
R‹SK FAKTÖRLER‹
Pek çok nedeni olmakla birlikte, sistemik tedavi alan kanser hastalar›nda mukozit geliflimini
tetikleyen risk faktörlerlerini tedaviye (örn. kullan›lan kemoterapi protokolünün türü, tedavi dozu
ve tedavi protokolünün uygulama flekli, nötrofil say›s› ve efl zamanl› farkl› ilaçlar›n kullan›m›) ve
hastaya (örn. hastan›n yafl›, beslenme durumu, tedavi öncesi oral mukozan›n durumu,
sigara/alkol kullan›m› ve immün sistemdeki yetersizlik) iliflkin risk faktörleri olarak iki grup
alt›nda incelemek mümkündür.1,3,8
Tedaviye ‹liflkin Risk Faktörleri
84
Yap›lan çal›flmalarda tedavide kullan›lan ilac›n türü, verilifl flekli ve efl zamanl› kemoradyoterapi
uygulamas› mukozit gelifliminde tedavi aç›s›ndan önemli olan risk faktörleri olarak
tan›mlanm›flt›r.9 Miyelosupresif kemoterapi alan hastalarda tedavi sonras› meydana gelen nadir
dönemde oluflan nötropeninin de bu sorunu art›rabilen nedenlerden biri olabilece¤i
vurgulanm›flt›r.5,10 Oral mukozadaki hücrelerin DNA sentezini etkileyen antimetabolitler,
antitümör antibiyotikler, alkilizan ilaçlar, bitki alkaloidleri ve biyoterapötik ajanlardan özellikle IL2 ve interferonlar mukozit geliflimini tetikleyen antineoplastik ajanlar olarak tan›mlanmas›n›n
yan› s›ra,11 kanser hastas›na uygulanan destek tedavilerin de bu soruna neden olabilece¤i ifade
edilmifltir. Oral mukozada kurulu¤u art›rarak oksijen tedavisi, salya ak›fl›n› azaltarak
antikolinerjikler, difl eti hiperplazisi yaparak fenitoin ve fungal enfeksiyon geliflme riskini
art›rarak steroidler bu sorunu art›ran destek tedavilerdir.11 Farkl› kanser tan›s› ile standart tedavi
dozu alan 514 hasta ile yapt›klar› bir çal›flmada Goldberg ve ark., oral mukozitlerin gelifliminde
önemli risk faktörlerinin kemoterapi kürünün, hematolojik hastal›k tan›s›n›n ve tedavi
protokolünün antrasiklin, bitki alkaloidleri, cyclophosphamide, fludarabine, cisplatine /
carboplatin gibi antineoplastik ilaçlar› içermesinin ve radyoterapi uygulamas›n›n oldu¤unu
vurgulam›fllard›r.12 Lösemi ve lymphoma tan›s› ile yüksek doz kemoterapi alan ya da kök hücre
transplantasyonuna efl zamanl› yüksek doz kemoterapi protokolü ile tedavi gören hastalarda,
tedavi sonras› nötropeni geliflme riski yüksek oldu¤undan mukozit geliflim oranlar› daha yüksek
bulunmufltur.2
Hastaya ‹liflkin Risk Faktörleri
Literatürde hastan›n yafl›, beslenme durumu, tedavi öncesi oral mukozan›n durumu, sigara/alkol
kullan›m› ve immün sistemdeki yetersizlik mukozit geliflim riskini art›ran ve hastan›n bireysel
özellikleri ile iliflkili oldu¤u düflünülen risk faktörleridir.11
Yap›lan çal›flmalarda kad›nlarda mukozit görülme oranlar›n›n daha fazla oldu¤u bildirilmesine
ra¤men,12 bu hasta grubunda cinsiyetten çok özellikle yüksek doz kemoterapi ya da yüksek doz
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
kemoterapi ile eflzamanl› uygulanan periferal kök hücre transplantasyonu13 ve 5 fluorouracil
tedavisi14 uygulamas›n›n bu sorunu art›ran nedenler oldu¤u bildirilmifltir. Risk faktörü olarak yafl
de¤erlendirildi¤inde ise, immün sistemleri tam geliflmedi¤inden çocuklar›n ve yafla ba¤l›
dejeneratif de¤ifliklikler olufltu¤undan ve salya üretimi azald›¤›ndan yafll›lar›n risk alt›nda oldu¤u
saptanm›flt›r.11 Bunun yan› s›ra hastalar›n savunma sistemini olumsuz etkilenmesine neden
oldu¤u için otoimmun hastal›¤›n veya diyabetus mellitus hikâyesinin olmas›;15 bakteri üretimine,
mukozan›n tahrifline ve bütünlü¤ünün bozulmas›na neden oldu¤u için tedavi öncesi dental
hastal›¤›n olmas›, takma difllerin kullan›lmas›, yetersiz a¤›z bak›m›n›n sürdürülmesi ve
alkol/sigara kullanma hikâyesinin olmas› oral mukozit insidans›n› art›rmada önemli faktörler
olarak tan›mlanm›flt›r. Ayr›ca kötü beslenme, dehidratasyon, beslenmede difl çürümesini
tetikleyen rafine edilmifl fleker kullan›m›, mukozan›n bütünlü¤ünün bozulmas›na neden olan asitli
ve baharatl› yiyeceklerin tüketimi11 de bu sorunu alevlendiren di¤er nedenler olarak bildirilmifltir.
BEL‹RT‹ VE BULGULAR
Oral mukozitler a¤›zda kuruluk, a¤r›, yanma, k›zar›kl›k ve ülserasyon gibi farkl› semptomlara
neden olarak hastan›n yaflam kalitesini olumsuz etkileyebilir. Grad 1 ve 2 mukozitlerin geliflimi
hastay› olumsuz yönde etkilemezken iken özellikle grad 3 ve 4 mukozitler hastalar›n yemek
yemesini, s›v› içmesini, g›dalar› yutkunmas›n› ve konuflmas›n› engelleyebilir (Tablo 2).
Mukozitlere ba¤l› a¤r› kilo kayb›na, ifltahs›zl›¤a, kafleksi ve dehidratasyona neden olabilir.
Sonuçta önemli doz k›s›tlay›c› toksisite olarak da tan›mlanan mukozitler,10 tedavi dozunun
azalt›lmas›na ve tedavisinin geçiktirilmesine neden olarak tedavinin etkinli¤ini azaltabilir.12
DE⁄ERLEND‹RME
Mukozitlerin önlenmesinde ve tedavisinde yak›n izlem ve de¤erlendirme çok önemlidir.10Avrupa
Kan ve Kemik ‹li¤i Transplantasyon Hemflireleri Grubu, 16 Avrupa ülkesinde yer alan 46
transplantasyon merkezini de¤erlendirerek yapt›klar› bir çal›flmada merkezlerin %59’unda oral
mukozitlerin de¤erlendirilmesinde standart de¤erlendirme arac›n›n kullan›ld›¤›n› bildirse de,10
genel olarak rutin klinik uygulamada tedaviyi takiben mukoza de¤erlendirmesi ve takibi
yap›lmamakta ve bu soruna iliflkin toksisite insidanslar› genellikle sadece klinik araflt›rmalarda
bildirilmektedir.16 Ancak, tedavinin süreklili¤inin sa¤lanmas›nda, tedaviden sorumlu onkoloji
hemfliresinin geçerlili¤i ve güvenirlili¤i ispatlanm›fl de¤erlendirme araçlar›n› kullanarak mukozit
geliflimi aç›s›ndan risk alt›nda olan hastalar› tedaviyi takiben 1 hafta içinde de¤erlendirmesi ve
oral mukoza de¤erlendirmesi hakk›nda hasta ve hasta yak›n›n› bilgilendirmesi oldukça
önemlidir.10 Buna ek olarak tüm hastalar›n, özellikle bafl-boyun kanseri tan›s› alanlar, tedaviye
bafllamadan difl hekimli¤ine gönderilerek difl muayenesini ve gerekirse tedavisini (difl çürü¤ü, difl
destek dokular›na ait hastal›klar, kötü dolgu ve protezler, ortodontik braketler ve apareyler vb.)
yapt›rmas› ve tedavi boyunca difl kontrollerine devam etmesi bu sorunun önlenmesinde
önemlidir.6,17
Günümüzde sitostatik ajanlar›n neden oldu¤u yan etkilerin de¤erlendirilmesinde yayg›n olarak
WHO ve NCI’n›n toksisite kriterleri kullan›lmaktad›r.18,19 Tek boyutlu olan her iki s›n›fland›rmada da,
oral mukozitlere iliflkin subjektif ve objektif bulgular tek bir parametre alt›nda birlefltirilip, 0-4
likert puanlama kullan›larak bu sorunun fliddeti yans›t›lmaktad›r.18 Oral mukozitlere iliflkin
anatomik de¤ifliklikleri yans›tan ve WHO ve NCI’n›n toksisite kriterlerine benzer kullan›labilecek
di¤er bir tek boyutlu araç Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR)’›n oral
mukozay› de¤erlendirme arac›d›r.20
85
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Table 2. Oral mukozay› de¤erlendirmede kullan›lan tek boyutlu de¤erlendirme araçlar›
Hafif
Grad NCI
WHO
WCCNR
0
Yok
Yok
Lezyon say›s›:
yok
Renk: pembe
Kanama: yok
1
A¤›zda
k›zar›kl›k ve
inflamasyon
var, ülser yok
A¤r›
±k›zar›kl›k
Lezyon say›s›: 1-4
Renk: hafif
k›zarm›fl
Kanama: -
2
A¤›zda a¤r›ya
neden olan
k›zar›kl›k, ödem,
inflamasyon ya
da ülserler var.
Ancak hasta s›v›
ve kat› besinleri
alabiliyor
K›zar›kl›k,
ülserler var ve
hasta kat›
g›dalar›
yutabiliyor
Lezyon say›s›: >4
Renk: orta
derecede
k›zarm›fl
Kanama: spontan
3
A¤r›l› k›zar›kl›k,
ödem ve
ülserler var,
ancak hasta
sadece s›v›
besinleri
alabiliyor
Yayg›n
k›zar›kl›kla
birlikte ülserler
mevcut ve
hasta kat›
g›dalar›
yutam›yor
Lezyon say›s›:
birleflmifl
Renk: çok
k›zarm›fl
Kanama:
spontan
4
Hasta a¤›zdan
beslenemiyor.
Parenteral ya
da enteral
beslenmeye
ihtiyaç var
A¤›zdan g›da
alamayan
hastada yayg›n
mukozit var
-
Ciddi
86
Dil
Mukoza
NCI = Ulusal Kanser Enstitüsü, WHO = Dünya Sa¤l›k Örgütü; WCCNR = Western Consortium for Cancer Nursing Research
Hastan›n a¤›z sa¤l›¤›n› daha kapsaml› olarak de¤erlendimek için farkl› a¤›z de¤erlendirme
rehberleri de kullan›lmaktad›r. Eirlers ve arkadafllar›n›n (1988) gelifltirdi¤i, geçerlik ve
güvenirlili¤i pek çok çal›flmada test edilmifl “A¤›z Degerlendirme Rehberi” (Oral Assesment
Guide) bunlardan biridir (Tablo 3). Sekiz bölümden oluflan bu de¤erlendirme arac›nda, 1, 2, 3 gibi
say›sal de¤erler kullan›larak seste, yutmada, dudaklarda, dilde, tükrükte, müköz membranda, difl
etlerinde, difller ya da protezlerde oluflan de¤ifliklikler puanlanmakta ve a¤z›n durumunu
yans›tan ve 8-24 puan aras›nda degiflim gösteren toplam puan elde edilmektedir. Puan art›fl›
de¤iflime u¤ram›fl parametreler göz önüne al›narak, mukozit geliflme riskinin artt›¤›n› ya da
mukozit olufltu¤unu gösterir. Ayr›ca bu rehber, her bireyin a¤›z durumunu günlük olarak
de¤erlendirme ve kaydetmede oldu¤u kadar, mukozitin seyri ve tedavinin etkinli¤ini saptamada
da yararl›d›r.21 Buna ek olarak onkoloji hemfliresi, a¤›z bak›m rehberinden al›nan puana dayanarak
hastaya verilecek a¤›z bak›m›n›n s›kl›¤›n› ve kullan›lacak a¤›z bak›m protokolünü de belirleyebilir.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Tablo 3. A¤›z de¤erlendirme rehberi
Kategori
De¤erlendirmede
kullan›lan araçlar
De¤erlendirme
Yöntemleri
Nümerik ve Tan›mlay›c› Puanlama
1
2
3
Ses
Dinleme
Hastayla
konuflarak
Yutkunma
Dil spatulas› ve
gözlem
Normal
Hastaya yutmada
bir sorunu olup
olmad›¤›n› sorun.
Ö¤ürme refleksini
de¤erlendirmek
için dil spatulas›n›
dilin arkas›na
yerlefltirip bast›r›n.
Sonucu gözleyin.
Dudaklar
Gözlem ve elle
muayene
Dudaklar› gözle
inceleyip elle
dokuyu hissedin.
Dil
Gözlem ve elle
muayene
Tükrük
Normalden
daha bo¤uk
veya çatlak ses
Konuflma
s›ras›nda
zorlanma ya da
a¤r›
Yutkunma
s›ras›nda hafif
a¤r›
Yutkunam›yor
Pürüzsüz,
pembe ve
nemli
Kuru veya
çatlam›fl
Ülserli veya
kanamal›
Dili gözle inceleyip
elle dokuyu
hissedin.
Pembe ve
nemli, papila
mevcut
Çatlam›fl
K›zar›k veya
k›zar›kl›k
olmadan dilin
üstü kirli sar› bir
tabakayla
kaplanm›fl
Dil spatulas› ve
gözlem
Spatulay› hastan›n
a¤z›na sokunup,
dilin merkezine ve
a¤z›n girifline
dokunun. Tükrü¤ü
de¤erlendirin.
Sulu
Koyu veya
yap›flkan
Mukoz
Membranlar
Gözlem
Dokunun
görünümünü
gözleleyin.
Pembe ve
nemli
Kanamal› ya da
K›rm›z› veya
kanams›z ülser
beyaz bir
var
tabaka ile
kaplanm›fl, ülser
yok
Difl etleri
Dil spatulas› ve
gözlem
Spatulan›n ucuyla
difl etlerine
nazikçe bast›r›n.
Difl etlerini
gözleyin.
Pembe ve
normal
K›rm›z›l›kla veya Spontan ya da
bas›nç
k›zar›kl›k
olmadan ödemli uygulamas› ile
kanama
Difller ya da
protez
Gözlem
Diflleri veya protez Temiz, ölü
doku yok
alan›n› gözleyin.
Normal
-
Yok
Difl ve difl eti
aras›ndaki
s›n›rda veya
protezin
yerleflti¤i
alanda plak
veya ölü doku
(_____ Chemotherapy and biyotherapy guidelines and recomendation for practice. ‹n Polovich M, White JM, Kelleher LO (eds), Oncology Nursing
Siciety, Pittsburgh, PA, 2005. s.126.)
87
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
SEMPTOM YÖNET‹M‹NDE FARMAKOLOJ‹K VE
NON-FARMAKOLOJ‹K YAKLAfiIMLAR
Kanser tedavisi alan hastalarda mukozit s›k görülen bir komplikasyondur ve bu sorunun önlenmesine
ve tedavisine iliflkin çok say›da araflt›rma yap›lm›flt›r. Randomize ve randomize olmayan klinik
çal›flmalarla özellikle düzenli a¤›z bak›m protokollerinin uygulanmas›n›n; a¤›zda buz tutulmas›n›n
(kryoterapi); antiseptik, antifungal ajanlar›n kullan›lmas›n›n; topikal analjeziklerin uygulanmas›n›n ve
büyüme faktörlerin kullan›lmas›n›n mukozitlerin azalt›lmas›nda ve tedavisinde etkili oldu¤u
bildirilmifltir.1,8 Ancak bu konuda yap›lan meta-analizlerde oral mukozitlerin fliddetinin önlenmesinde
PTA (polymyxin E, tobramycine ve amphotericin B) (OR=0.61; %95CI 0.39-0.96), GM-CSF (OR=0.53;
%95CI 0.33-0.87), buz uygulamas› (OR=0.3; %95CI 0.16-0.56) ve amifostinin (OR=0.37; %95CI 0.150.89),4 oral mukozitlerin tedavisinde ise allopurinol içeren a¤›z gargalar›n›n, vitamin E’nin ve
immunoglobulinin etkili olabilece¤i bildirilmifltir (fiekil 1).22
fiekil 1. Mukozit geliflim sürecinin aflamalar›na göre mukozitleri önleme ve tedavide
önerilen giriflimler
Kemoterapi ve Radyoterapi
Amifostine
88
Tetikleme
Reaktive oksijen ürünlerin (ROS) üretimi
DNA hasar›
GM-CSF/G-CSF
TGF-β3
rHuKGF
Cevap Oluflturma
Nükleer faktör–kB (NF-kB) aktivasyonu
Proinflamatuar sitokinlerin (TNF-α, IL-6) üretimini
Pentoxifylline
Tepki Verme ve Tepkiyi art›rma
Proinflamatuar sitokinlerin (TNF-α) üretimini
A¤›za buz
uygulamas›
Azelastine
Vitamin E
Zinc sulfate
Benzydamine
Prostaglandin
E1 ve E2
Kortikosteroid
PTA (polymyxin
E, tobramycine ve
amphotericin B)
Yara Oluflturma
Bakterileri birikimi
Sitokin sal›n›m›n› tetikleme
Sucralfate
‹yileflme
Mezenkimal hücreler ve ekstrasellüler matriks uyar›lar›
Kloreksadin
Povidone-iyot
Iseganan
Düflük enerjili
Helyum-Neon
lazer
Stokman MA, Spijkervet FK, Boezen HM, Schouten JP, Roodenburg JL, de Vries EG. Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and
chemotherapy-induced oral mucositis: results of meta-analyses. J Dent Res. 2006 Aug; 85 (8): 690-700, p. 691.
Etkili baz› giriflimlerin az say›da çal›flmada de¤erlendirilmesi, yap›lan çal›flmalarda farkl›
araflt›rma protokollerinin uygulanmas› (çal›flmaya al›nan örneklem grubunun küçük olmas›,
kontrol grubu kullan›lmamas›) ve uygulanan giriflimlerin etkinli¤inin de¤iflkenlik göstermesi
nedeni ile bugüne kadar bu sorunun yönetimine iliflkin etkin bir strateji oluflturulmam›flt›r. Hatta
çal›flma sonuçlar› uygulanan bir giriflimin mukozit’in belirli bir faz›nda etkili olabilece¤ini
bildirirken di¤er bir fazda, aksine y›k›c› etkiye sahip olabilece¤ini vurgulamaktad›r. Bu, k›smen,
oral mukozitlerin multifaktöryel do¤as› ile iliflkili olup ‘bir önlem tüm semptomlar›n giderilmesini
sa¤lar’ yaklafl›m›n›n baflar›s›z olaca¤›n› düflündürmektedir.10,17,24
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Temel A¤›z Bak›m›
Temel a¤›z bak›m›, oral mukozan›n bütünlü¤ünü sürdürmede ve oral komplikasyonlar›n riskini
azaltmada etkili olabilece¤i düflünülerek antineoplastik tedavi alan kanser hastalar›na
klinisyenler taraf›ndan s›k önerilen bir giriflimdir.1,10,25 Ancak oral mukozitleri önleme ve
tedavisinde etkinli¤ine iliflkin bulgular yetersizdir. Bu nedenle uzmanlar›n görüflüne ve temel a¤›z
bak›m›na iliflkin k›s›tl› verilere dayanarak MASCC (Multinational Association of Supportive Care)
ve ISOO (International Society for Oral Oncology) bu konuda oluflturduklar› guideline’da
mukozitlerin önlenmesinde koruyucu a¤›z bak›m protokollerinin ve mukozit geliflti¤inde rutin
destek tedaviye ek olarak tedavi edici a¤›z bak›m protokollerinin hastaya a¤›z bak›m›n› nas›l
yapaca¤› konusunda e¤itim verildikten sonra kullan›lmas›n›n uygun olaca¤›n› önermektedir
(Tablo 4)6
Tablo 4. Oral mukozit geliflen hastalar›n bak›m›nda MASCC/ISOO’nun kan›ta dayal› klinik
uygulama rehberi özeti
Temel a¤›z bak›m› ve iyi klinik uygulama
1. Panel, a¤›z bak›m protokollerinin multidisipliner ekip taraf›ndan oluflturulmas›n› ve de¤erlendirilmesini
ve kemoterapiye ba¤l› mukozitlerin önlenmesinde hasta ve ekibin bu protokollerin kullan›m› konusunda
e¤itilmesini öneriyor. A¤›z bak›m protokolünün bir parças› olarak difllerin, düzenli olarak yumuflak difl
f›rças› ile f›rçalamas›n› önermektedir. ‹yi klinik uygulama kapsam›nda geçerlili¤i ispatlanm›fl ölçekler
kullan›larak a¤r› ve a¤›z durumu de¤erlendirilmelidir. Tedavi s›ras›nda ve takibinde difl uzman›n kat›l›m›
önemlidir.
2. Panel, Hematopoeitik Kök Hücre Nakli (HKHN) yap›lan hastalarda oral mukozit a¤›r›s›n›n tedavisinde
seçenek olarak morfin içeren hasta kontrollü analjeziyi tavsiye etmekte.
Standart doz kemoterapide korunma
1. Panel oral mukozitlerin önlenmesinde, kemoterapi protokolünde 5-FU’yu bolüs olarak alan hastalarda
a¤za 30 dakikal›k buz uygulamas› (oral kryoterapi) tavsiye etmekte.
2. Panel kemoterapi protokolünde edatrexate’› bolüs olarak alan hastalarda a¤za 20-30 dakikal›k buz
uygulamas› (oral kryoterapi) önermekte.
3. Panel oral mukozitlerin önlenmesinde, acyclovir ve analoglar›n›n rutin kullan›lmamas› gerekti¤ini
tavsiye etmekte.
Standart doz kemoterapide tedavi
1. Panel, chlorhexidine’nin oral mukozit geliflen hastalar›n tedavisinde kullan›lmamas› gerekti¤ini tavsiye
etmekte.
Yüksek doz kemoterapi ile birlikte olan veya olamayan Total Vücut Ifl›nlamas› art› Hematopoeitik Kök
Hücre Nakli: Korunma
1. Yüksek doz kemoterapiye ve Otolog Kök Hücre Nakli ile Total Vücut Ifl›nlamas› alan hematolojik
maligniteli hastalarda panel oral mukozitlerin önlenmesinde tedaviden 3 gün önce bafllayarak 3 gün
sonras›na kadar günlük 60 μg/kg keratinosit büyüme faktörü (palifermin) kullan›m›n› tavsiye etmekte.
2. Panel yüksek doz melphalan alan hastalarda oral mukozitlerin önlenmesinde a¤za buz uygulamas›n›
(kryoterapi) önermekte.
3. Hematopoeitik Kök Hücre Nakli olan hastalarda, panel mukozitlerin önlenmesi için pentoxifylline
kullan›m›n› tavsiye etmemekte.
4. Hematopoeitik Kök Hücre Nakli olan hastalarda, panel mukozitlerin önlenmesinde GM-CSF içeren a¤›z
gargaralar›n›n kullan›m›n› önermemekte.
5. Merkezde düflük enerjili helyum-neon lazer tedaviye iliflkin araç/gereçler iyi ve deneyim yeterli ise,
panel Hematopoeitik Kök Hücre Naklinden önce yüksek doz kemoterapi veya kemoradyoterapi alan
hastalarda oral mukozitlerin insidans›n›n veya oral mukozitlere ba¤l› geliflen a¤r›n›n azalt›lmas›nda laser
tedavinin kullan›m›n› önermektedir.
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of mucositis. Cancer. 2007 Mar
1;109(5):827’den uyarlanm›flt›r.
89
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
90
Multidisipliner ekip (hemflire, hekim, diflçi, diyetisyen, eczac› ve ilgili di¤er kifliler) yaklafl›m›
benimsenerek tüm hastalara önerilen a¤›z bak›m protokolü difl f›rçalamay›; difl ipini; steril su,
normal salin ve sodyum bikarbonat gibi solüsyonlar› içeren gargara ve nemledirici kullan›m›n›
kapsamal›6,25 ve uygulama s›kl›¤› a¤›z de¤erlendirme rehberinden al›nan puana göre
planlanmal›d›r. De¤erlendirme puan› 8 olan hastalarda a¤›z bak›m› 8 saatte bir, 8 – 14 olanda 4
saatte bir ve 14 üstü olanlarda 2 saatte bir uygulanmal›d›r. Yüksek doz methotrexate, kemik ili¤i
transplantasyonu veya kök hücre transplantasyonu uygulanan ve önceden mukozit hikayesi
olanlar mümkün ise gece de bir kez a¤›z bak›m› yapmal›d›r. Mukozit riski düflük antineoplastik
ajanlar ile tedavi gören hastalar›n a¤›z bak›m›nda yumflak difl f›rças›n›n kullan›m› uygun iken,
kemik ili¤i transplantasyonu uygulanan veya lösemi tan›s› ile tedavi gören hastalarda super
yumuflak difl f›rças› kullan›lmad›d›r. A¤›z bak›m›nda kullan›lan difl f›rças›n›n a¤›z içindeki
bakterileri azaltmak amac› ile belli aral›klarla de¤ifltirilmesi, uygulanan bak›m›n etkinli¤inde
önemlidir. Trombosit say›s› düflük ve difl eti kanamalar› var ise, difller f›rçalanmamal› ve
trombosit say›s› 50 000 mm3 alt›nda ise bak›mda difl ipi kullan›lmamal›d›r.26,27
Yap›lan çal›flmalarda, tedavi s›ras›nda özel a¤›z bak›m protokollerinin kullan›m›n›n mukozit
insidans›n› önemli derecede azaltt›¤›, oral mukozan›n durumunu iyilefltirdi¤i ve oral
komplikasyonlar›n görülme s›kl›¤›n› azalt›¤› bildirilerek,25 klinik olarak anlaml› olmasa da yo¤un
a¤›z bak›m› protokolü uygulamas› k›s›tl› a¤›z bak›m› protokolüne k›yasla üstün bulunmufltur.28
A¤›z bak›m›nda en s›k önerilen a¤›z gargaralar› serum fizyolojik, sodyum bikarbonat ve
klorheksidin içeren a¤›z gargaralar› olmakla birlikte,29 a¤›z bak›m›n›n hangi solüsyonla yap›lmas›
gerekti¤ine veya hangi solüsyonun daha etkili oldu¤una yönelik literatürde tam bir görüfl birligi
yoktur.24,25 Ancak yap›lan çal›flmalarda a¤›z bak›m›nda farkl› solüsyonlar aras›nda etkinlik
aç›s›ndan fark olmad›¤› ifade edilmifltir.16,30
Klinik uygulamada %0.9'luk salin solüsyonu, sodyum bikarbonat ve salin ve sodyum bikarbonat
kar›fl›m› (bir bardak kaynat›lm›fl so¤umufl suya 1 çay kafl›¤› tuz ve 1 çay kafl›¤› sodyum bikarbonat)
ucuz ve ulafl›lmas› kolay ajanlar oldu¤undan a¤›z bak›m protokollerinde en s›k kullan›lan
ajanlard›r, ancak bunlar oral mukozit geliflim riskinin en az oldu¤u vakalarda tercih edilmelidir.17,24
Kriyoterapi (A¤›zda buz uygulamas›)
Kryoterapi, a¤›za buz parçac›klar›n›n uygulanmas›na dayal› bir yöntemdir. Tedavi s›ras›nda a¤›za
al›nan buz a¤›z içindeki ›s›n›n düflmesine neden olarak, antineoplastik ajanlar›n oral mukozaya
ulaflmas›n› engelleyen lokal vazokonstrüksiyona neden olur. Bu da hastada mukozit geliflme
riskini azaltmaktad›r.31 Yap›lan iki randomize çal›flmada özellikle bolüs 5-fluouracil’e ba¤l› geliflen
oral mukozitlerin insidans›n› %50 azaltarak32,33 etkili oldu¤u bildirilen bu yaklafl›m›n, 5fluorouracil, edatrexate ve kemik ili¤i transplantasyon ünitelerinde yüksek doz melphalan ile
tedavi alan hastalarda kullan›m› önerilmektedir (Tablo 4). K›sa süreli ilaç uygulamas›nda (5
fluorouracil gibi) etkili oldu¤u bildirilirken, uzun süreli kemoterapi infüzyonu uygulanan
hastalarda etkinli¤i kabul edilmemektedir.6,34
A¤›zda buz uygulamas›na, bolus 5-fluorouracil ve edartexate tedaviden 5 dakika önce bafllay›p
tedaviyi takiben 5-fluorouracil için 30 dakika ve edartexate için 20-30 dakika boyunca devam
edilmesi önerilirken,6 yüksek doz melphalan (140 mg/m2) alan hastalarda tedaviden 15 dakika
önce bafllayarak, tedavi buyunca ve tedaviyi takiben 90 dakika boyunca devam edilmesinin etkin
oldu¤u ifade edilmifltir.35,36,37 Buna ek olarak a¤›zda buz tutulmas›n›n mukozitleri önlemede
etkinli¤ini de¤erlendiren bir meta-analizde, bu uygulaman›n OR=0.3 CI 0.16–0.56 ile bolüs 5fluorouracil tedavisi s›ras›nda oral mukozitleri önlemede etkili oldu¤u kabul edilmifltir.4
Literatürde özellikle 5-fluorouracil, edatrexate ve yüksek doz melphalan alan hastalarda etkinli¤i
onaylanan oral kyoterapinin, yap›lan bir çal›flmada etoposide (Vepesid), platinol (Cisplatin),
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
A¤›z Bak›m Protokolü
ÖNCES‹ HAZIRLIK
• Kanser tedavisine bafllamadan önce tüm hastalar (özellikle kemik ili¤i transplantasyonu, lösemi tan›s› ile
indüksyon/reindüksyon ve bafl-boyun radyasyon tedavisi alacak olan hastalar) difl hekimli¤ine difl
muayenelerini ve gerekirse difl tedavilerini yapt›rmas› için yönlendirilmeli
DE⁄ERLEND‹RME
• Günde 1 kez A¤›z De¤erlendirme Rehberi kullan›larak yap›lmal›
A⁄IZ BAKIMI
S›kl›k
• A¤›z De¤erlendirme Rehberi puan›na göre planlanmal›:
• Puan› 8 olan hastalarda a¤›z bak›m› günde 3 kez yemeklerden sonra ve yatmadan önce yap›lmal›d›r
(yüksek doz methorexate alan, kemik ili¤i transplantasyonu olan ve önceden mukozit hikayesi olan
hastalar gece uyanarak 1 kez a¤›z bak›m› yapmas› önerilmeli)
• Puan› 8 – 14 aras›nda olan hastalar 4 saatte bir a¤›z bak›m› yapmal›
• Puan› 14 üstü olan hastalar 2 saatte bir a¤›z bak›m› yapmal›
Difl F›rçalama
• Standart tedavi alan hastalar difl f›rçalamada yumuflak (soft) difl f›rças› kullanmal›
• Kemik ili¤i transplantasyonu yap›lan, lösemi tan›s› ile tedavi gören hastalar en yumuflak (supersoft) difl
f›rças›n› kullanmal›
• Difl f›rçalama kontrendike ise (trombosit say›s› 50 000 mm3 alt›nda, difl eti kanamas› veya periodontal
hastal›k var) difller f›rçalanmamal› a¤›z temizli¤inde alkol içermeyen gargara kullan›lmal›
• Difl f›rças› s›k aral›klarla de¤ifltirilmeli
Difl ipi kullan›m›
• Günde 1 kez kullan›lmal›
• Trombosit say›s› 50 000 mm3 alt›nda olan hastalarda kullan›lmamal›
A¤›z gargaras›
• A¤›z gargaras›nda salin solüsyon (%0.9’luk NaCl) tercih edilmelidir. Hastan›n iste¤ine ba¤l› olarak
bikarbonat, steril su, veya alkol içermeyen a¤›z gargararalar› alternatif a¤›z gargaras› olarak kullan›labilir.
• Alkol içermeyen chlorhexadin mukozitlerin önlenmesinde kullan›m› önerilmemektedir, fakat difllerini
f›rçalamayan hastalarda dental karieslerin önlenmesinde kullan›labilir.
• Hidrojen peroxide a¤›z gargaras› olarak kullan›lmamal›d›r.
Topikal fluorid (%0.1 solüsyonu veya %0.4’lük jel)
• Bafl-boyun kanseri tan›s› ile radyoterapi alan ve xerostomi olan hastalarda difl temizli¤i ve kariesleri
önlemek için önerilmelidir
Nemlendirici
• Gereksinime göre dudaklara veya oral kaviteye sürülmeli
Topikal analjezik
• Lidocain, dephenhydramine, antacid ve/ veya sodyum bikarbonat içeren “kar›fl›m gargaralar”
kullan›lmamal›
• Tek ajanl› analjezik veya lidocaine tercih edilmelidir.
mitomycin (Mitomycin-C) ve vinblastin (Velbe) alan hastalar›n mukozit insidans›n› azaltmada da
etkili olabilece¤i vurgulanm›flt›r.38 Mukozitlerin önlenmesinde normal buz uygulamas› standart
bak›m ve tadland›r›lm›fl buz uygulamas› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda normal buz uygulamas›n›n
standart bak›ma k›yasla daha etkili oldu¤u, normal buz (n=5) ve standar bak›m (n=1) uygulayan
hastalara k›yasla tatland›r›lm›fl buz uygulayan hastalarda (n=11) daha fazla bulant›, duyarl›l›k ve
bafl a¤r›s› yafland›¤› ifade edilmifltir.39
91
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Mukoza Örtüleyicileri
Mukoza iyileflmesini ve hücre yenilenmesini art›rmak için kullan›l›rlar. Sükralfat süspansiyonu,
prostoglandin E2, hidroksipropil selüloz film, polivinilpirrolidon/polivinilpirrolidon/sodyum
hiyalüronat ve amifostin bu s›n›ftad›r. Kullan›mlar›n› k›s›tlayan en önemli engel, genifl çapl›
mukoza yüzeyini koruma etkinliklerinin olmay›fl›d›r. Oral mukozitleri önlemede etkili olmad›¤›
(OR=0.82 CI 0.05-1.33)4 bildirilen sükralfat’›n, a¤›z kurulu¤unu, fibrozisi ve tat alma bozuklu¤unu
hafifletti¤i gösterilmifltir.17 Benzer etkiye sahip amifostinin mukozitleri önlenmedeki etkinli¤i
genellikle bafl-boyun kanseri tan›s› ile kemoradyoterapi alan hastalarda farkl› çal›flmalar
yap›larak incelenmifltir.40 Yap›lan bir meta-analizde bu ajan›n kemoterapiye ve radyoterapiye
ba¤l› geliflen grad 3 ve 4 mukozitleri önlemede etkili oldu¤u (OR=0.37 CI 0.15-0.89)4 ifade edilse
de, kemoterapi hastalar› ile yap›lan iki çal›flmada41,42 etkili olabilece¤i, yap›lan di¤er çal›flmalarda
ise etkili olmad›¤› bildirilmifltir. Bu nedenle bu konuda bir karar›n oluflturulabilmesinin mümkün
olmad›¤› savunulmufltur.40
Antiseptik Maddeler
92
Bu s›n›fta klorheksidin, hidrojen peroksit ve povidon-iyot yer al›r. A¤›z gargaras› olarak
chlorexadine’nin oral mukozitleri önlemedeki etkinli¤i, en az %0.12 konsetrasyonunda
de¤erlendirilmifl ve etkinli¤ine iliflkin farkl› sonuçlar elde edilmifltir. Ancak klorheksidin’nin
kemoterapi ve radyoterapiye ba¤l› mukozitleri önlemede etkinli¤ini de¤erlendiren bir metaanalizde bu ajan›n etkili olmad›¤› (OR=0.7 CI 0.43-1.12)4 ifade edilse de, dental plaklar›n birikimini
önledi¤inden ve antifungal özelli¤e sahip oldu¤undan klinik uygulamada tercih edilen bir
ajand›r.29 Salin solüsyon gargaralar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, klorheksidinin oral mukozitlerin
fliddetini, bafllama zaman› ve insidans› azaltmada daha etkili olmad›¤› çift-kör ve plasebo
kontrollü klinik çal›flmalarda gösterilmifltir.43 Hidrojen peroksit iyi bir debridman ajan› olmakla
birlikte, yeni oluflmufl granülasyon dokusuna zarar vermekte ve normal a¤›z floras›n›n yap›s›n›
bozmaktad›r. A¤›zda kuruluk, yanma ve a¤r› yapabilir ve mide bulant›s›na neden olabilir. Klinik
olsarak kullan›m› yoktur.24,43 Benzer flekilde povidon-iyot, antiseptik aktivitesine ve iyi tolere
edilebilmesine ra¤men, granülasyon dokusu oluflmufl hastalarda kullan›m› önerilmemektedir.24
Bafl-boyun tan›s› ile kemoradyoterapi alan hastalarla gerçeklefltirilen prospektif randomize bir
çal›flmada, povidone-iodine solüsyonun etkinli¤i steril su solüsyonu ile karfl›laflt›r›lm›flt›r.44,45
Yap›lan bu çal›flmalarda povidone-iodine solüsyonun mukozitlerin insidans›n›, fliddetini ve
süresini azaltmada steril suya k›yasla daha etkili oldu¤u gösterilmifltir, ancak potansiyel klinik
de¤erinin görülebilmesi için konuyla ilgili çal›flmalar gereklidir.17,44,45
Antienflamatuvar Maddeler
Papatya (kamomil) suyu, adaçay›, tormentil ve rezene bu grupta kullan›lan bitkisel maddelerdir.
Papatya suyunun antibakteriyel, antiseptik etkisinden yararlan›larak rematoid artrit tan›s› ile
methotrexate tedavisi alan hastalarda geliflen mukozitlerin tedavisinde etkili oldu¤u bildirilen46
bu ajan›n, 5-fluorourasile ba¤l› mukozitleri önlemedeki etkinli¤ini inceleyen çift kör, randomize
klinik bir çal›flmada etkili olmad›¤› saptanm›flt›r.47
Topikal Analjezikler
Topikal analjezikler de mukoza örtüleyicilerine benzer flekilde, yo¤un mukozitlerde yetersiz
kalmaktad›r. Bununla birlikte, küçük mukoza lezyonlar›ndan kaynaklanan a¤r›n›n
hafifletilmesinde yararl›d›rlar.17 MASCC ve ISOO oral mukozitlere ba¤l› geliflen a¤r›n›n
de¤erlendirmesinin önemli oldu¤unu vurgulayarak, a¤›z mukozas›nda rahatlamay› sa¤lamak için
lokal anestetiklerin ve di¤er ajanlar›n kullan›labilece¤ini ifade etmektedir.6,25 Lidocain ve
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
benzocaine gibi analjezik içeren a¤›z gargaralar› mukozite ba¤l› a¤›r›n›n kontrolünde yayg›n
olarak kullan›lmaktad›r, ancak yeterli düzeyde a¤r› kontrolünü sa¤lamada yetersiz kald›klar›ndan
ço¤u hasta paraneteral a¤r› kesicilere ihtaç duymaktad›r. Bunun yan› s›ra mukozitlere ba¤l›
a¤r›n›n kontrolünde çok say›da opioid ajan kullan›lm›fl olmas›na ra¤men, MASCC/ISOO a¤r›
kontrolünde PCA (hasta-kontrollü analjeziyi) önermektedir (Tablo 4).6,10
Destek Maddeler
Bu grupta A ve E vitaminleri, ß-karoten, allopurinol ve L-glutamin yer almaktad›r. A ve E
vitaminlerinin topikal yoldan uygunmas› ve ß-karotenin parenteral uygulanmas›n›n, mukosit
tedavisinde yararl› etkilerinin oldu¤u bildirilmektedir.17 Plasebo kontrollü, çift kör çal›flmada
allopurinol içeren a¤›z gargaras›n›n mukozitleri önlenmede etkili olmad›¤› bildirilse de,48 5fluorouracil’e ba¤l› mukozitleri azaltmada etkili olabilece¤i gösterilmifltir.4,49
L-Glutamin, vücutta en çok bulunan aminoasitlerden olup büyüme ve intestinal ifllevin idamesi
için vazgeçilmez bir diyet bileflenidir. Stomatotoksik kemoterapi alacak hastalara topikal yoldan
uyguland›¤›nda, glutaminin, orta ve fliddetli oral mukositi %20 oran›nda azaltt›¤› ve grade 0
mukosit insidans›n› %10 art›rd›¤› ifade edilmifltir,17 ancak yarar› gösterilememifltir (OR=1.25 CI
0.61-2.59)4 ve klinik kullan›m› için mevcut çal›flmalar yeterli de¤ildir.17
Düflük Enerjili Helyum-Neon Lazer Tedavi
Düflük enerjili Helyum-Neon lazer (Low-energy helium-neon laser) tedavisi yara iyileflmesini
sa¤lamakta ve a¤r› ve inflamasyonu azaltmaktad›r. Kemik ili¤i transplantasyonu uygulanan
hastalarda kemoterapiye ba¤l› mukozitlerin fliddetini ve süresini azaltmaktad›r.50,51 Lazer
uygulamas›n›n travmatik olmay›fl› uygulanmas›n› kolaylaflt›rmaktad›r. Bununla birlikte, özel ve
pahal› donan›m gerektirir ve zaman al›c›d›r.17
Sitokin Benzeri Ajanlar ve Büyüme Faktörleri
Oral mukozitlerin önlenmesi ve tedavisinde en s›k kullan›lan sitokin benzeri ajanlar ve büyüme
faktörleri G-CSF, CM-CSF, KGF ve TGF-β3’tür. Koloni stimülan faktörler (CSF), kemik ili¤indeki
progenitor hücrelerin mature kan hücresine dönüflmesi için gerekli olan hematopoeitik büyüme
faktörleridir. Klinikte, Granulosit koloni stimulan faktör (G-CSF) ve Granulosit-monosit koloni
stimulan faktör (GM-CSF) genellikle kanser tedavisine ba¤l› geliflen nötropenin önlenmesinde
kullan›l›r. Oral mukozitlerin tedaviyi takiben nötropeni geliflme riskinin artt›¤› dönemde olufltu¤u
bildirildi¤inden, G-CSF ve GM-CSF kullan›m›n›n mukozitleri önlemede etkili olabilece¤ini
düflündürmüfltür.52 Bu nedenle bu konuda pek çok çal›flma yap›lm›fl ve birbirleri ile çeliflkili
sonuçlar elde edilmifltir. A¤›z gargaras› olarak uyguland›¤›nda G-CSF ve GM-CSF içeren a¤›z
gargaralar›n›n kemoterapiye ba¤l› mukozitleri azaltmada etkili olmad›¤›,53,54 ancak mukozitlerin
fliddetini ve süresini azaltmada etkili olabilece¤i55,56 vurgulanm›flt›r. Kemoradyoterapi alan
hastalarla yap›lan bir çal›flmada da CSF a¤›z gargaras›n›n oral mukozitlerin fliddetini azaltmadan
sadece mukozitlerin süresini k›salt›¤› ifade edilirken,57 baflka bir çal›flmada bu konuya iliflkin
olumlu sonuçlar elde edilmemifltir.58 Bu hasta gruplar›nda bu gargaralar›n tedavi amac›yla
kullan›m› profilaktik kullan›mla karfl›laflt›r›ld›¤›nda ise sadece profilaktik kullan›m›nda baz› olumlu
sonuçlar elde edilmifltir.59 Yüksek doz kemoterapi ile birlikte periferal kök hücre
transplantasyonu alan hastalarda, GSF’li a¤›z gargaralar›n›n profilaktik60 ve tedavi amaçla61
kullan›m›n›n ise etkili olmad›¤› bildirilmifltir. Buna dayanarak MASCC/ISOO oluflturduklar›
guideline’da, daha önce kullan›m›n› önermesine ra¤men, 2005 y›l› sonras›nda transplantasyon
ünitelerinde yap›lan çal›flmalarda CM-CSF a¤›z gargaralar›n›n kullan›m›n›n mukozitlerde etkili
93
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
94
olmad›¤› bildirildi¤inden, bu ünitelerde bu gargaralar›n›n profilaktik olarak kullan›lm›n›
önermemektedir (Tablo 4).62 Subkutan olarak uyguland›¤›nda GM-CSF’in mukozitlerin insidans›n›,
fliddet ve süresini azaltt›¤›63,64 ve profilaktik kullan›mlar›n›n etkili oldu¤u65 belirlenmifltir.
Kemoterapi ve kemoradyoterapi alan hastalarda CSF’lerin sistemik ve a¤›z gargaras› fleklinde
kullan›m›n›n oral mukozitleri önlemedeki etkinli¤ini de¤erlendiren bir meta-analiz çal›flmas›nda,
CSF’lerin oral mukozitleri önlemede sistemik olarak uyguland›¤›nda etkili oldu¤u (OR=0.53 CI
0.33-0.87) bildirilirken, lokal olarak uyguland›¤›nda etkili olmad›¤› (OR=0.32 CI 0.06-1.67) ifade
edilmifltir.4
Randomize, çift kör, plasebo-kontrollü bir Faz III çal›flmada, rekombinant human keranocyte
growth faktor-1 (KGF-1)’in (paliferminin) yüksek doz kemoterapi ve total vücut ›fl›nlamas› alan
hastalarda geliflen mukozitleri önlenmedeki etkinli¤i de¤erlendirilmifltir. Kemoterapi ve total
vücut ›fl›nlamas›ndan 3 gün öncesinden bafllanarak 3 gün sonras›na kadar damardan uygulanan
palifermin enfeksiyonu 60 μg/kg/gün plasebo ile karfl›laflt›r›lm›fl ve pelifermin alan hastalarda
oral mukozitlerin insidans›n›n, fliddetinin ve süresinin anlaml› derecede azald›¤› belirlenmifltir.66
MASCC/ISOO, 2005 y›l› sonras›nda elde ettikleri araflt›rma sonuçlar›na dayanarak oluflturduklar›
guideline’da, yüksek doz kemoterapi ve kök hücre nakli uygulanan hastalarda bu ajan›n oral
mukozitlerin önlenmesinde kullan›m›n› önermektedir.52
Transforming Büyüme Faktörü β3’ün, epitelial hücrelerin bölünmesini bask›lad›¤›ndan,
mukozitlerin insidans›n›n azalt›lmas›nda etkili olabilece¤i düflünülmüfltür.52 Kemoterapiye ba¤l›
mukozitleri önlemede bu ajanla gerçeklefltirilen Faz I çal›flmada olumlu sonuçlar elde edilmesine
ra¤men,76 çok merkezli yap›lan baflka bir çal›flmada etkili olmad›¤› bildirilmifltir.67 Bu ajan›n
etkinli¤ini göstermek için daha fazla çal›flman›n yap›lmas›na ihtiyaç vard›r.
Günümüzde, oral mukozitleri önlenmek ve tedavi etmek amac›yla pek çok çal›flma yap›lm›flt›r.
Araflmalardan elde edilen sonuçlar farkl›l›k gösterdi¤inden, bu sorunun yönetiminde etkili
olabilecek standart bir tedavi yaklafl›m› oluflturulmam›fl ve bu sonuçlarda etkinli¤i gösterilen
yaklafl›mlar sadece tavsiye veya öneri baz›nda kalm›flt›r. Bu nedenle, bu konuyla ilgili
multidisipliner ekip yaklafl›m› benimsenerek klinik çal›flma protokollerinin tasarlanmas›,
uygulanmas› ve etkinli¤inin de¤erlendirilmesi etkin stratejilerin oluflturulmas›nda yararl›
olacakt›r. Antineoplastik tedavi alan hastalarda mukozit ve mukozite iliflkin belirtileri sürekli
olarak izlemekten ve kay›t kaydetmekten, mukozitlerin önlenmesinde ve tedavisinde hastaya
uygun giriflimleri planlamaktan ve hasta e¤itimini sürdürmekten sorumlu onkoloji hemfliresi,
hastan›n a¤›z sa¤l›¤›n› uygun de¤erlendirme araçlar›n› kullanarak izlemeli ve kan›ta dayal›
verilere dayanarak Oral Mukozitleri De¤erlendirme ve Bak›m› Sürdürme Algoritmas›’n›
kullanarak oral mukozitlerin yönetiminde etkili olabilecek giriflimleri planlamal›d›r (fiekil 2).
HASTA E⁄‹T‹M‹
Hasta ve ailesinin e¤itimine tedavi karar›n›n al›nmas› ile bafllanmal› ve tedavi boyunca devam
edilmelidir. Tedaviye bafllamadan tüm hastalar ve özellikle risk grubunda yer alan hastalar, difl
hekimli¤ine gönderilerek difl muayenelerini ve gerekirse tedavilerini yapt›rmas› için teflfik
edilmelidir. Hasta ve ailesine tedavi s›ras›nda a¤›z hijyenin ve yeterli beslenmenin
sürdürülmesinin önemi aç›klanmal›d›r. Oral mukozay› de¤erlendirme rehberinin kullan›m› hasta
ve ailesine ö¤retilerek, de¤erlendirmeden elde etti¤i puana dayanarak uygulamas› gereken a¤›z
bak›m protokolü ö¤retilmelidir. Hassasiyet, a¤r›, k›zar›kl›k ve difl eti kanamas› gibi oral
mukozitlere iliflkin belirti ve bulgular ö¤retilmeli ve tedavisinden sorumlu hemflire veya hekime
hangi durumlarda baflvurmas› gerekti¤i konusunda bilgilendirilmelidir. OM’ye ba¤l› a¤r›
hastalar›n yaflam kalitesini olumsuz etkiledi¤inden, hastaya a¤r›y› azalt›c› önlemler hakk›nda bilgi
verilmelidir. A¤z› tahrifl eden g›dalar›n al›m› önlenmeli, sert g›dalardan kaç›nmas› ve yumflak
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
fiekil 2. Oral mukozitleri de¤erlendirme ve bak›m› sürdürme algoritmas›
De¤erlendirme ve Bak›m
Subjektif Bulgular
Objektif Bulgular
Tibbiye Hikaye
A¤r›
Yutkunmada Zorlanma
A¤›zda kuruluk
Tat almada de¤ifliklik
K›zar›kl›k
Ülser veya lezyonlar
Ödem
Pseudomemran
Oral al›m
Ses tonunda de¤ifliklik
Kemoterapi radyoterapi
türü
Alkol/sigara kullan›m›
Di¤er ilaçlar (steroid,
antikolinerjikler)
Beslenme durumu
Periodontal hastal›k
Tedavi öncesi dental
muayene ve bak›m
Mukozit
Toksisite S›n›fland›rmas›
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
A¤r›l› ülser
K›zar›kl›k
Lezyon olmaks›z›n
hafif a¤r›
A¤r›l› k›zar›k
Ödem
Ülser
Yiyebilir yutkunabilir
Bölgesel
pseudomembran
A¤r›l› k›zar›k
Ödem
Ülser
Parenteral beslenmeye
ihtiyaç var
Bütünleflmifl
pseudomembran
Ciddi ülser veya nekroz
Besin deste¤ine ihtiyaç
var
Profilaktik entubasyon
gerektirebilir
Spontan kanama
95
Yönetim
Yönetim
Yönetim
Yumflak difl f›rças›
kullan›lmal›
Difl ipi kullan›lmal›
A¤›z bak›m›nda
%0.9’luk NaCl /
NaHCO3 kullan›lmal›
Nemlendirici
uygulanmal›
S›v› ve g›da al›m›
sürdürülmeli
‹ritanlar›n kullan›m›
engellenmeli
Mukozay› koruyucu
ajanlar kullan›lmal›
A¤›z bak›m› s›kl›¤› art›r›lmal›: 2-4 saatte bir
Difl f›rçalama a¤r›l› ise bak›mda yumflak aplikatörler
kullan›lmal›
A¤r› var, trombosit ve lökosit say›s› düflük ise difl ipi
kullan›lmamal›
Mukozay› koruyucu ajanlar kullan›lmal›
A¤r› kontrolünde topikal analjezikler kullan›lmal›
‹ritanlar›n kullan›m› engellenmeli
Oral al›m enteral veya parenteral beslenme ile
desteklenmeli
Gereksinime göre oral analjezik ve antibiotikler
bafllanmal›
fiüpheli alanlardan kültür gönderilmeli
Kemoterapi
radyoterapi türü
Alkol/sigara kullan›m›
Di¤er ilaçlar (steroid,
antikolinerjikler)
Beslenme durumu
Periodontal hastal›k
Tedavi öncesi dental
muayene ve bak›m
Günlük izlem yap›lmal›
Günlük izlem yap›lmal›
Sorun çözüldü veya
stabil
Bak›ma devam
Mukozitler iyileflti
Mukozitler kötüleflti
Beck SL. Mucositis. ‹n CH Yarbro, MH Frogge, M Goodman (Eds.) Cancer Symptom Management, 3rd Ed, Jones and Bartlett Publishers, Boston 2004, p.284.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
g›dalar› tercih etmesi önerilmelidir. Ciddi mukozit oral al›m› azaltt›¤›ndan, hasta ve ailesine bu
dönemde destek tedavi ve beslenmeye ihtaç olabilece¤i aç›klanmal›d›r. Buna ek olarak, mukozit
insidans›n› azaltaca¤›ndan alkol ve sigara kullan›m›n› k›s›tlayan sa¤l›kl› yaflam biçimi davran›fllar›
önerilmelidir.
Hasta A¤›z Bak›m› E¤itim Protokolü
• Difllerini üstten, d›fltan, içten dikkatli bir flekilde en az 90 sn. günde 2 kez (kahvalt›dan sonra ve yatmadan
önce) f›rçalay›n›z.
• Difl f›rçalama s›ras›nda a¤r› olur ise sa¤l›k uzman›n›n önerisi do¤rultusunda aplikatör kullan›n›z.
• Günde 1 kez difllerinin aras›n› temizlemek için difl ipi kullan›n›z.
• 30 sn. boyunca a¤z›n›z› su ile çalkalay›n›z.
• Takma diflleriniz var ise, a¤›z bak›m›ndan önce ç›kart›n›z.
• Ç›kan takma diflleri günde bir kez antiseptik solüsyon ile temizleyiniz.
• A¤r› var ise ç›kan takma diflleri kullanmay›n›z veya sadece yemek yerken kullan›n›z.
• Sigara ve alkol kullanmay›n›z.
• Tedaviden önce, s›ras›nda ve sonras›nda afl›r› tuzlu, baharatl›, asit içeren afl›r› s›cak ve so¤uk besin
maddelerini kullanmay›n›z.
• Yumuflak, a¤›z içini tahrifl etmeyen g›dalar tüketiniz.
• Bol s›v› içiniz.
• Proteinden zengin g›da ile besleniniz.
• A¤›da kuruluk var ise, a¤z› tahrifl etmeyecek ve flekersiz g›dalar› tercih ediniz.
• Dudaklara nemlendirici sürünüz.
• A¤r›, kanama ve rahats›zl›k hissederseniz sizi tedavi eden sa¤l›k uzman›n› aray›n›z.
• Her gün ›fl›¤›n yeterli oldu¤u, büyük bir ayna kullanarak a¤›zda oluflan de¤ifliklikleri resimlerde
gösterildi¤i flekilde inceleyiniz. A¤›zda k›zar›kl›k, a¤r› veya yara var ise hekime baflvurunuz.
96
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
KAYNAKLAR
1.
Rubenstein EB, Peterson DE, Schubert M, et al. Clinical practice guidelines for the prevention and treatment of cancer
therapy-induced oral and gastrointestinal mucositis. Cancer 100 (9 Suppl.): 2026–2046, 2004.
2.
Sonis ST, Elting LS, Keefe D, et al. Perspectives on cancer therapy-induced mucosal injury: pathogenesis, measurement,
epidemiology, and consequences for patients. Cancer100 (9 Suppl): 1995–2025, 2004.
3.
Dodd MJ. The pathogenesis and characterization of oral mucositis associated with cancer therapy. Oncology Nursing
Forum 31(4):5–11, 2004.
4.
Stokman MA, Spijkervet FK, Boezen HM, et al. Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapyinduced oral mucositis: results of meta-analyses. J Dent Res. 85(8): 690–700, 2006.
5.
Elting LS, Cooksley C, Chambers M, et al. The burdens of cancer therapy—clinical and economic outcomes of
chemotherapyinduced mucositis. Cancer 98, 1531–1539, 2003.
6.
Keefe DM, Schubert MM, Elting LS, et al. Updated clinical practice guidelines for the prevention and treatment of
mucositis. Cancer 109(5): 820–31, 2007
7.
Jones JA, Avritscher EB, Cooksley CD, et al. Epidemiology of treatment-associated mucosal injury after treatment with
newer regimens for lymphoma, breast, lung, or colorectal cancer. Support Care Cancer 14(6): 505–15, 2006.
8.
Eilers J. Nursing interventions and supportive care for the prevention and treatment of oral mucositis associated with
cancer treatment. Oncology Nursing Forum 31(4 Suppl.): 13–23, 2004.
9.
Barasch A, Peterson DE. Risk factors for ulcerative oral mucositis in cancer patients: unanswered questions. Oral Oncol
39: 91–100, 2003.
10. Stonea R, Fliednerb MC, Smiet ACM. Management of oral mucositis in patients with cancer. European Journal of Oncology
Nursing 9, S24–S32, 2005.
11.
_____ Chemotherapy and biyotherapy guidelines and recomendation for practice. in Polovich M, White JM, Kelleher LO
(eds). Pittsburgh, Oncology Nursing Siciety, 2005.
12.
Goldberg SL, Chiang L, Selina N, et al. Patient perceptions about chemotherapy-induced oral mucositis: implications for
primary/secondary prophylaxis strategies. Support Care Cancer 12: 526–530, 2004.
13.
Vokurka S, Bystrická E, Koza V, et al. Higher incidence of chemotherapy induced oral mucositis in females: a supplement
of multivariate analysis to a randomized multicentre study. Support Care Cancer 14(9): 974–976, 2006.
14. Chansky K, Benedetti J, Macdonald JS. Differences in toxicity between men and women treated with 5-fluorouracil
therapy for colorectal carcinoma. Cancer 103:1165–1171, 2005.
15. Sonis, S.T. The pathobiology of mucositis. Nature Reviews 4, 277–284, 2004.
16. Dodd MJ, Facione NC, Dibble SL, et al. Comparison of methods to determine the prevalence and nature of oral mucositis.
Cancer Practice 4, 312–318, 1996.
17.
Çubukçu ÇE, Baytan B, Günefl AM. Oral Mukozitin Önlenmesi ve Tedavisi: Güncel Yaklafl›mlar. Güncel Pediatri 2: 52–55,
2006.
18. National Cancer Institute. (2006, August). Common terminology criteria for adverse events [version 3.0]. Retrieved
November 19, 2006, http://ctep.cancer.gov/reporting/ ctc_v30.html
19. World Health Organization. (1979). Handbook for reporting results for cancer treatment. Retrieved November 19, 2006,
http://whqlibdoc.who.int/publications/9241700483.pdf
20. WCCNR: Assessing stomatitis; refinement of the Western Consortium for Cancer Nursing Research (WCCNR) stomatitis
staging system. Can Oncol Nurs J 8: 160–165, 1998.
21.
Eilers J, Berger A, Petersen M. Development, testing and application of the oral assessment guide. Oncology Nursing
Forum 15, 325–330, 1988.
22. Worthington HV, Clarkson JE, Eden OB. Interventions for treating oral mucositis for patients with cancer receiving
treatment. Cochrane Database of Systematic Reviews 3, CD001973, 2005.
23. Stokman MA, Spijkervet FK, Boezen HM, et al. Preventive intervention possibilities in radiotherapy- and chemotherapyinduced oral mucositis: results of meta-analyses J Dent Res. 85 (8): 690–700, 2006.
24. Dalg›çG, Karada¤ A, Kuzu N. Kemoterapiye Ba¤l› Geliflen Stomatitte Hemflirelik Bak›m› C. Ü. Hemflirelik Yüksekokulu
Dergisi, 2 (2): 53–59, 1998.
25. McGuire D, Correa M, Johnson J, et al. The role of basic oral care and good clinical practice principles in the management
of oral mucositis. Supportive Care in Cancer 14: 541–547, 2006.
26. Yoneda S, Imai S, Hanada N, et al. Effects of oral care on development of oral mucositis and microorganisms in patients
with esophageal cancer. Jpn J Infect Dis. 60(1): 23–8, 2007.
97
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
27. Stricker CT. Evidenced based oncology oral care clinical practice guidelines: development, implementation and evaluation.
Clinical Journal of Oncology Nursing 7 (2): 222–227, 2003.
28. Borowski B, Benhamou E, Pico JL, et al. Prevention of oral mucositis in patients treated with high-dose chemotherapy and
bone marrow transplantation: a randomised controlled trial comparing two protocols of dental care. Eur J Cancer B Oral
Oncol 30B(2): 93–7, 1994.
29. Barker GJ, Epstein JB, Williams KB, et al. Current practice and knowledge of oral care for cancer patients: a survey of
supportive health care providers. Support Care Cancer 13: 32–41, 2005.
30. Dodd MJ, Dibble SL, Miaskowski C, et al. Randomized clinical trial of the effectiveness of 3 commonly used mouthwashes
to treat chemotherapy-induced mucositis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology, Oral Radiology, and Endodontics
90: 39–47, 2000.
31.
Migliorati, C.A., Oberle-Edwards, L., Schubert, M. The role of alternative and natural agents, cryotherapy and/or laser for
management of alimentary mucositis. Supportive Care in Cancer, 14: 533–540, 2006.
32. Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al. Oral cooling (cryotherapy), an effective treatment for the prevention of 5-fluorouracilinduced stomatitis. Eur J Cancer B Oral Oncol 30(B): 234–236, 1994.
33. Mahood DJ, Dose AM, Loprinzi CL, et al. Inhibition of fluorouracil-induced stomatitis by oral cryotherapy. J Clin Oncol 9:
449–452, 1991.
34. Edelman MJ, Gandara DR, Perez EA. Phase I trial of edatrexate plus carboplatin in advanced solid tumors: amelioration of
dose-limiting mucositis by ice chip cryotherapy. Invest New Drugs 16: 69–75, 1998.
35. Mori T, Yamazaki R, Aisa Y, et al. Brief oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalan-induced stomatitis in
allogeneic hematopoietic stem cell transplant recipients. Supportive Care in Cancer, 14, 392–395, 2006.
36. Tartarone A, Matera R, Romano G, et al. Prevention of high-dose melphalan-induced mucositis by cryotherapy. Leukemia
and Lymphoma, 46: 633–634, 2005.
37. Aisa Y, Mori T, Kudo M, et al. Oral cryotherapy for the prevention of high-dose melphalaninduced stomatitis in allogeneic
hematopoietic stem cell transplant recipients. Support Care Cancer 13: 266–269, 2005.
38. Karagözo¤lu S, Filiz Ulusoy M. Chemotherapy: the effect of oral cryotherapy on the development of mucositis. J Clin Nurs
14(6): 754–65, 2005.
98
39. Nikoletti S, Hyde S, Shaw T, et al. Comparison of plain ice and flavoured ice for preventing oral mucositis associated with
the use of 5 fluorouracil. J Clin Nurs. 14(6): 750–753, 2005.
40. Bensadoun RJ, Schubert MM, Lalla RV, et al. Amifostine in the management of radiation-induced and chemo-induced
mucositis. Supportive Care in Cancer, 14, 566–572, 2006.
41. Buntzel J, Glatzel M, Kuttner K, et al. Amifostine in simultaneous radiochemotherapy of advanced head and neck cancer.
Semin Radiat Oncol 12: 4–13, 2002.
42. Martin LM, Moran A, Damour MD, et al. Amifostine (A) reduces acute mucosal toxicity of accelerated radiotherapy (ART)
and Carboplatin (CBP) in locally advanced head and neck cancer (HNSC). ASCO Annual Meeting Proceedings. J Clin Oncol
22(14S):5566, 2004.
43. Miller M, Kearney N. Oral care for patients with cancer: a review of the literature. Cancer Nursing, 24, 241–254, 2001.
44. Adamietz IA, Rahn R, Bottcher HD, et al. Prophylaxis with povidone-iodine against induction of oral mucositis by
radiochemotherapy. Support Care Cancer 6(4): 373–7, 1998.
45. Rahn R, Adamietz IA, Boettcher HD, et al. Povidone-iodine to prevent mucositis in patients during antineoplastic
radiochemotherapy. Dermatology 195 Suppl 2: 57–61, 1997.
46. Mazokopakis EE, Vrentzos GE, Papadakis JA, et al. Wild chamomile (matricaria recutita l.) mouthwashes in methotrexateinduced oral mucositis. Phytomedicine 12(1–2): 25–7, 2005.
47. Fidler P, Loprinzi CL, O'Fallon JR, et al. Prospective evaluation of a chamomile mouthwash for prevention of 5-FU-induced
oral mucositis. Cancer 77: 522–525, 1996.
48. Loprinzi CL, Cianflone SG, Dose AM, Etzell, et al. A controlled evaluation of an allopurinol mouthwash as prophylaxis
against 5-fluorouracil-induced stomatitis. Cancer 65: 1879–1882, 1990.
49. Porta C, Moroni M, Nastasi G. Allopurinol mouthwashes in the treatment of 5-fluorouracil-induced stomatitis. Am J Clin
Oncol 17: 246–247, 1994.
50. Barasch A, Peterson DE, Tanzer JM, et al. Helium-neon laser effects on conditioning-induced oral mucositis in bone
marrow transplantation patients. Cancer 76: 2550–2556, 1995.
51. Cowen D, Tardieu C, Schubert M, et al. Low energy helium-neon laser in the prevention of oral mucositis in patients
undergoing bone marrow transplant: results of a double blind randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 38: 697–703,
1997.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
52. von Bültzingslöwen I, Brennan MT, Spijkervet FK, et al. Growth factors and cytokines in the prevention and treatment of
oral and gastrointestinal mucositis. Support Care Cancer 14(6): 519-27, 2006.
53. Cartee L, Petros W, Rosner GL, et al. Evaluation of GM-CSF mouthwash for prevention of chemotherapy-induced mucositis:
a randomised double-blind, dose-ranging study. Cytokine 7: 471–477, 1995.
54. Van der Lelie H, Thomas BLM, van Oers RHJ, et al. Effect of locally applied GM-CSF on oral mucositis after stem cell
transplantation: a prospective placebo-controlled doubleblind study. Ann Hematol 80: 150–154, 2001.
55. Hejna M, Köstler WJ, Raderer M, et al. Decrease of duration and symptoms in chemotherapy-induced oral mucositis by
topical GM-CSF: results of a prospective randomised trial. Eur J Cancer 37(16): 1994–2002, 2001.
56. Ibrahim EM, Al-Mulhim FA. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on chemotherapy-induced oral
mucositis in non-neutropenic cancer patients. Med Oncol 14: 47–51, 1997.
57. Bez C, Demarosi F, Sardella A, et al. GM-CSF mouthrinses in the treatment of severe oral mucositis: a pilot study. Oral Surg
Oral Med Oral Pathol 88: 311–315, 1999.
58. Sprinzl GM, Glava O, de Vries A, et al. Local application of granulocyte-macrophage colony stimulating factor (GM-CSF) for
the treatment of oral mucositis. European Journal of Cancer, 37, 2003–2009, 2001.
59. Mantovani G, Massa E, Astara G, et al. Phase II clinical trial of local use of GM-CSF for prevention and treatment of
chemotherapy- and concomitant chemoradiotherapy-induced severe oral mucositis in advanced head and neck cancer
patients: An evaluation of effectiveness, safety and costs. Oncology Reports 10: 197–206, 2003.
60. Dazzi C, Cariello A, Giovanis P, et al. Prophylaxis with GM-CSF mouthwashes does not reduce frequency and duration of
severe oral mucositis in patients with solid tumors undergoing high-dose chemotherapy with autologous peripheral blood
stem cell transplantation rescue: A double blind, randomized, placebo-controlled study. Annals of Oncology 14: 559–563,
2003.
61. Thieblemont C, Dumontet C, Saad H, et al. Amifostine reduces mucosal damage after high-dose melphalan conditioning
and autologous peripheral blood progenitor cell transplantation for patients with multiple myeloma. Bone Marrow
Transplantation, 30: 769–775, 2002.
62. Cheng KK, Chang AM, Yuen MP. Prevention of oral mucositis in pediatric patients treated with chemotherapy: A
randomized crossover trial comparing two protocols of oral care. European Journal of Cancer, 40, 1208–1216, 2004.
63. Chi KH, Chen CH, Chan WK, et al. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on oral mucositis in head
and neck cancer patients after cisplatin, fluorouracil, and leucovorin chemotherapy. J Clin Oncol 13: 2620–2628, 1995.
99
64. Rosso M, Blasi G, Gherlone E, et al. Effect of granulocyte-macrophage colony-stimulating factor on prevention of mucositis
in head and neck cancer patients treated with chemo-radiotherapy. J Chemother 9: 382–385, 1997.
65. Rossi A, Rosati G, Colarusso D, et al. Subcutaneous granulocytemacrophage colony-stimulating factor in mucositis
induced by an adjuvant 5-fluorouracil plus leucovorin regimen. Oncology, 64, 353–360, 2003.
66. Spielberger R, Stiff P, Bensinger W, et al. Palifermin for oral mucositis after intensive therapy for hematologic cancers.
New England Journal of Medicine 351: 2590–2598, 2004.
67. Foncuberta MC, Cagnoni PJ, Brandts CH, et al. Topical transforming growth factor-beta3 in the prevention or alleviation
of chemotherapy-induced oral mucositis in patients with lymphomas or solid tumors. J Immunother 24(4): 384–388, 2001.
68. Beck SL. Mucositis. in Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M (eds.) Cancer Symptom Management, 3rd Ed, Boston, Jones and
Bartlett Publishers, 2004, pp.276–292.
100
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
D‹YARE
Yard. Doç. Sevinç KUTLUTURKAN
Gazi Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ANKARA
G‹R‹fi
Kanser, dünyada ve ülkemizde görülme oran› giderek artan önemli bir sa¤l›k sorunudur. Kanserin
tedavisinde; kemoterapi, radyoterapi, cerrahi, biyoterapi ve kemik ili¤i transplantasyonu
yöntemleri kullan›lmaktad›r. Kanserin en temel tedavi yöntemleri aras›nda yer alan
kemoterapide kullan›lan ilaçlar, kanserli hücrelerin geliflmesi ve ço¤almas›n› önlemek amac›yla
kullan›lmaktad›r. Ancak bu ilaçlar baz› yan etkilere de neden olabilmektedir.1,2 Kemoterapiye ba¤l›
geliflen yan etkiler kullan›lan ilac›n türüne, dozuna, hastal›¤›n türüne göre de¤ifliklikler
göstermektedir. Bu yan etkilerden birisi diyaredir.3,4
Kemoterapi verilen hastalar›n yaklafl›k %75’inde diyare olufltu¤u belirtilmektedir. Diyarenin
süresi ve fliddeti, kemoterapi de kullan›lan ilaca, dozuna ve uygulama s›kl›¤›na göre
de¤iflmektedir.5
D‹YARE TANIMI
Diyare, ba¤›rsak hareketlerinin frekans›nda (günde 2-3 kezden daha fazla olmas›) ve s›v›
içeri¤inde art›fl olmas› ile birlikte miktar olarak gaita a¤›rl›¤›n›n 200 g/gün’ün üzerinde bulunmas›
fleklinde tan›mlanmaktad›r.6
D‹YAREN‹N SINIFLANDIRILMASI
Diyare bafllang›ç ya da süresine göre akut ya da kronik olarak s›n›fland›r›lmaktad›r. Akut diyare,
tipik olarak 24-48 saat içinde bafllar ve uygun müdahalelerle 7-14 günde düzelme gösterir. Kronik
diyare ise neden olan faktöre ba¤l› olarak 2-3 haftadan daha uzun süre devam eder.3
‹NS‹DANS
Kanser ya da kanser tedavilerine ba¤l› geliflen diyare, yaflam› tehdit edici sonuçlar›na ba¤l› olarak
önemli bir sorundur. ‹leri kanser hastalar›nda tahmin edilen insidans yaklafl›k %10 oran›ndad›r.
Kanserle iliflkili diyare yüksek insidansa sahiptir. Bu oran›n karsinoid tümörlerde %80’in
üzerinde, VIPomalarda %30’un üzerinde, kemik ili¤i transplantasyonu yap›lan hastalarda %40’›n
üzerinde, abdominal-pelvik alana radyoterapi uygulanan hastalarda %20-%49, Fluoropyrimidine
ve Irinotecan (CPT-11) ile tedavi edilen hastalarda %50-80 aras›nda de¤iflti¤i belirtilmektedir.3
Diyare, hasta üzerinde fiziksel etkilerinin yan› s›ra tedavi sonuçlar›n› etkiler. Antineoplastik ilaç
dozunda azalma, ilaç uygulamas›n›n geciktirilmesi ya da ara verilmesi gibi istenmeyen etkilere
yol açabilir. Diyare s›kl›kla klinik uygulamalarda doz azalt›m›na neden olmaktad›r. ‹laç ve
radyasyon dozunun azalt›lmas› ya da geciktirilmesi geçici olarak diyareyi düzeltebilir. Ancak bu
durumda antineoplastik ilaca karfl› duyarl›k azal›r ve ilac›n tedavi edici etki düzeyi s›n›rland›r›ld›¤›
için tümöre karfl› cevab› negatif olarak etkiler.3,7
101
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Diyarenin Etiyolojisi ve Fizyopatolojisi
102
Gastrointestinal sistemin bafll›ca görevi besinleri sindirmek, absorbe etmek ve suyun toplanmas›
ve emilimini sa¤lamakt›r. Üst gastrointestinal sistemin primer fonksiyonu (Örne¤in: a¤›z,
özefagus, mide) sindirimdir. Sindirim sistemi, sinirsel aktivite ve koordineli kaslar›n kompleks
düzeni ile fonksiyonlar›n› yerine getirir. Mide içindeki besinlerin varl›¤› bu aktiviteyi bafllat›r ve
belirli gastrik, pankreatik ve safra sekresyonlar›n›n sal›n›m›n› uyar›r. Birkaç saat içinde mide
kapsam› içeri¤i ince ba¤›rsaklara geçer ve ço¤u besin ve s›v›lar burada emilir. ‹nce
ba¤›rsaklardaki villiler önemli elektrolitlerin ve suyun emilimini sa¤lar. S›v›, demir, kalsiyum, folat,
ya¤lar, proteinler, karbonhidratlar ve fleker ile birlikte inceba¤›rsa¤›n proksimal k›sm›nda emilir.
6-9 saat sonra ba¤›rsak içeri¤indekiler kolona girer. Besinlerin sindirimi ya da stres ve aktiviteyle
uyar›lan ritmik peristaltik dalgalarla oluflan kolon kas kontraksiyonlar›, kolon yoluyla gayta
içeri¤inin fiziksel hareketinden sorumludur. Kas aktiviteleri ile pasajdaki gayta kapsam›, kapat›lan
glottise karfl› diyafragman›n kontraksiyonu, abdominal kaslar›n gerilmesi, pelvik zeminin
gevflemesi ile de iliflkilidir. Rektumda biçimlenmifl gayta varl›¤› acil defekasyonu uyar›r. Ayr›ca
ba¤›rsaklar›n normal fizyolojik fonksiyonu, hem ince ba¤›rsak hem de kal›n ba¤›rsaktaki dengeli
sekresyon ve absorbsiyonu içeren transport mekanizmalar›na (absorbsiyonla ilgili) ba¤l›d›r. Bu
sekresyon ve absorbsiyonu içeren transport meknizmalar›ndan birinde ya da ikisinde olan
anormallikler, ba¤›rsa¤›n absorbe etme kapasitesini total s›v› volümü ve elektrolitler aflt›¤› için
ba¤›rsak absorbsiyonu ve sekresyonu aras›ndaki dengeyi bozar ve bunlar›n sonucunda diyare
geliflir. Bu temel meknaizmalar, iki primer anormallik meydana getiren mekaniksel ve
biyokimyasal faktörler taraf›ndan etkilenebilir. Artm›fl sekresyon, ba¤›rsak lümenindeki su ve
klorid difüzyonu için gerekli iyon transport sürecinin afl›r› uyar›lmas›na ba¤l› geliflir. Bu afl›r›
uyar›lma belirli kimyasal uyaranlar› içeren nörotransmiterler, inflamatuar mediatörler, bakteriyel
enterotoksinler ve ba¤›rsak kapsam›n› içeren biyokimyasal uyar›lar›n sonucunda geliflir. Yetersiz
absorbsiyon ba¤›rsak villuslar›ndaki defektler, ba¤›rsak lümenindeki ozmotiksel-madde aktivetesi
ya da ba¤›rsak hipermotilitesine ba¤l› geliflir.3,7
Kanserli hastalarda diyarenin gelifliminde etki eden bafll›ca faktörler aras›nda barsak nörolojik
fonksiyonu, mukozal bütünlük, motilite, absorptif kapasite yer almaktad›r. Kanser hastalar›nda
birden fazla mekanizman›n etkilenmesi söz konusudur.3,6,7
KANSERL‹ HASTALARDA D‹YARE NEDENLER‹
Kemoterapiye ba¤l› diyare
Ozmotik diyare
Cerrahi
Sekretuar diyare
Enflamatuar hasar
‹laçlar
Paraneoplastik sendromlar6
Kanserle ilgili diyare kompleks ve multifaktöriyel kliniksel bir problemdir ve birçok spesifik ve
nonspesifik rastlant›sal faktörler taraf›ndan meydana gelen absorbsiyon ve sekresyon süreci
aras›nda dengesizlik sonucu geliflir. Diyarenin kanserli hastalarda direkt olarak geliflme nedeni
kansere ba¤l› ya da tedaviye ba¤l›d›r. ‹ndirekt nedenleri ise al›nan diyetteki de¤ifliklikler,
enfeksiyonlar, hormonal dengesizlikler, sindirim ve absorbsiyon bozukluklar›, inflamasyon süreci ve
farmokolojik manipülasyondur. Kanserle ilgili diyareyle iliflkili tan›mlanan patofizyolojik
mekanizmalar, 1) ozmotik aktivite 2) malabsorbsiyon (emilim bozuklu¤uyla) 3) salg›yla/sekresyonla
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
4) inflamasyona cevap olarak geliflen eksudayla ve 5) dismotilite ve 6) kemoterapi tedavisiyle
iliflkili olarak geliflir. Ozmotik aktivitenin nedeni intestinal hemoraji ve hiperozmalar maddelerin
sindirimidir. Malabsorbisyona enzim eksiklikleri, membran permeabilitesini de¤ifltiren mukozal
de¤ilifliklikler vb. neden olabilir. Endokrin tümörler, enterotoksin üreten patojenler vb.
hipersekresyona neden olabilir. Eksudatif nedenler aras›nda ise ba¤›rsak mukozas›na radyasyon
uygulanmas›, f›rsatç› enfeksiyonlar vb. olarak belirtilmektedir. Narkotikler, ba¤›rsak sendromu
gibi kliniksel nedenler dismotiliteye neden olabilir.3
Kemoterapinin neden oldu¤u diyarenin patofizyolojisi komplekstir. Kemoterapiye ba¤l› geliflen
diyarenin nedeni, barsakta aktif olarak ço¤alan yüzeyel tabakan›n hasarlanmas› sonucu
barsaktan emilimi sa¤layan yüzeyin yok olmas›d›r. Gastrointestinal yol boyunca afl›r› s›v› ve
elektrolit sekresyonu ve ba¤›rsak absorbsiyonunda bozulmay› kapsayabilir. Bu bozulmalar direkt
olarak biyokimyasal toksisiteden ve gastrointestinal yolun h›zl› bölünen crypt hücrelerin
ölümünden kaynaklanabilir. Bu salg›lay›c› özelli¤i olan immatür crypt hücrelerinin oran›nda art›fla
yol açar. S›v›y› absorbe etme rolü olan intestinal villuslar›n zarar görmesi sonucu s›v› sekresyonu
ve absorbsiyonu aras›nda dengesizlik geliflir. Bunun yan›nda inflamasyon geliflirse hastada s›v›
sekresyonunu ilave olarak uyaran sitokinler, lökotrenler, prostaglandinler gibi sekresyon
faktörlerinin sal›n›m›na neden olur. Kemoterapiye ba¤l› diyarenin primer olarak kemoterapi
ilac›n›n verilmesinden sonra 24-96 saat içinde tipik olarak geliflti¤i belirtilmektedir.7
D‹YAREYE NEDEN OLAN BAfiLICA KEMOTERAP‹
AJANLARI
Diyare bireyin yaflam kalitesini anlaml› olarak olumsuz etkileyebilir. Diyare, fiziksel (bireyin
rahatl›k ve performans düzeyinin azalmas› vb.) ve psikolojik pek çok soruna (hasta ve ailelerinin
kifliler aras› iliflkilerinin de¤iflmesi vb.) neden olmaktad›r. Kanser hastalar›n›n tedavisinde pek çok
kemoterapötik ajan kullan›lmas› ile birlikte, genellikle Tablo 1’de yer alan kemoterapötik ajanlar›n
diyare ile iliflkili oldu¤u bildirilmektedir.7
Tablo 1. Diyareye neden olan kemoterapötik ajanlar
Kemoterapi ajanlar› ya da kombinasyonlar›
fiiddetli (Garade 3/4) toksiteleri
Capecitabine (5-FU prodrug)
Capecitabine (5-FU prodrug)/oxaliplatin
UFT (5-FU prodrug)/LV
S-1 (5-FU prodrug)
‹nfuzyonal (5-FU (vs bolus)
Irinotecan/oxaliplatin
Oxaliplatin+ infuzyonal 5-FU/LV
Diyare, yaklafl›k %30
Diyare, bulant›, kusma
Diyare, mukozit, bulant›, kusma
Lökopeni, diyare
Diyare, %12-21
Diyare %20
Diyare %11
K›saltmalar: 5-FU, 5-fluorouracil; UFT, ftorafur plus uracil; LV, leucovorin; S-1, ftorafur plus 5-chloror-2,4-dihydroxypyridine plus potassium oxonate.
Birey, diyare geliflebilece¤i düflüncesi içerisinde yemek yememe davran›fl› içerisinde bulunabilir.
Yemek yememeye ba¤l› olarak bireylerde malnutrisyon ve dehidratasyon geliflti¤i
belirtilmektedir. Bunun d›fl›nda hastada inkontinans ya da elbisenin kirlenece¤i korkusuna ba¤l›
emosyonel stres görülebilir ve bu durum hastan›n sosyal iliflkilerini olumsuz etkileyebilir. S›k
noktürnal gayta sorunu da hastada yorgunluk ve uyku paterninde de¤iflikli¤e yol açabilir. Ayr›ca
birey iflten ayr›lma gibi sorunlarla da karfl›laflabilir. Kronik diyareli baz› bireyler ba¤›rsak
103
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
hareketlerini düzenlemeye yard›mc› olmak için yaflam stillerini ve diyet davran›fllar›n›
de¤ifltirebilir. Baz› bireylerde de diyare nedenli seksüel yak›nl›ktan kaç›nma, al›fl›k olmad›klar›
çevrede yemek yememe, aktivite-sporla ilgili u¤rafl›lar›n› k›s›tlama görülebilir. Bireylerde sosyal
izolasyon, beden imaj›nda de¤iflim ve kendine sayg›da azalmaya ba¤l› depresyon, anksiyete,
malnütriyon, seyahatlerin s›n›rlanmas›, bak›m vericinin yükünde artma gibi sorunlara neden
olabilmektedir. fiiddetli diyare; a¤r›, zay›fl›k, laterji, kilo kayb›, dehidretasyon, elektrolit
dengesizli¤i, böbrek yetmezli¤i gibi fiziksel sorunlara da yol açabilmektedir. Tüm sorunlar
tedaviye uyumsuzluk ve istenilmeyen tedavi sonuçlar› ve yaflam kalitesinde bozulmaya yol
açabilmektedir.3,7
Diyarenin bireyde neden oldu¤u bu sonuçlar; etkili bir semptom yönetimi için diyarenin
de¤erlendirilmesi ve yönetiminin/kontrolünün sa¤lanmas›n›n önemini göstermektedir.3
D‹YAREN‹N DE⁄ERLEND‹R‹LMES‹
Diyareli hastada d›flk›laman›n bafllang›c›, süresi, özelli¤i, miktar›, birlikte gaz, kramplar, kar›n
fliflli¤i, son barsak bölgesinde soyulmalar ve hemoroid varl›¤›, anüs ve çevresinin durumu, idrar
miktar›, a¤›zdan s›v› ve elektrolit al›m› konusunda veri toplanmas› gerekti¤i
vurgulanmaktad›r.3,5,7,8
Diyareyle ilgili hastadan al›nmas› gerekli bilgiler objektif ve subjektif verileri ve hastadan al›nan
öyküyü içerir.3,5,7,8
Subjektif veriler
Efllik eden semptomlar (atefl, kar›n a¤r›s›, tenesmus, bulant›, kusma, bafl dönmesi, laterji)
104
Müköz membranlar›nda kuruluk
Objektif veriler
Günlük gayta bafllang›c›, süresi
Gayta rengi, miktar›, süreklili¤i
Dehidratasyon de¤erlendirmesi (24 saatlik ald›¤› ç›kard›¤›, günlük diyet izlenmesi, aktivite
düzeyi, kilo kayb›)
Noktürnal diyare
Rektal kanama
Hastadan Al›nan Öykü
Al›nan kemoterapi tipi
Abdomene radyasyon alma durumu
Ba¤›rsak diversiyonu (kolostomi/ileostomi) varl›¤›
Araflt›r›lan protokol
Son seyahat
Atefl, stomatit,gastrit durumu
Kullan›lan ilaçlar
Ba¤›rsak al›flkanl›¤›
Enteral tüp beslenme durumu
G‹S enfeksiyonu ve kemik ili¤i transplantasyon durumu.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
OBJEKT‹F DE⁄ERLEND‹RME ‹Ç‹N
‘National Cancer Institute’ taraf›ndan önerilen toksisite skalas› kullan›l›r (Tablo 2).8 Neden aç›k
de¤ilse, gaita incelemeleri (c. Diffisile, staf, campylobacter, candida) yap›labilir.
Tablo 2. Kanserli hastalarda diyarenin de¤erlendirilmesinde NCI’n›n toksisite kriterleri8
Grad
Diyare
1
<4 defekasyon/gün
art›fl
2
3
4-6 defekasyon/gün >7 defekasyon/gün
veya nokturnal
veya inkontinans;
parenteral destek
gereksinimi
4
Yo¤un bak›m
gerektiren fizyolojik
de¤ifliklikler;
hemodinamik
kollaps
D‹YAREYLE ‹L‹fiK‹L‹-KANSER TEDAV‹S‹N‹N OPT‹MAL
DE⁄ERLEND‹RME KR‹TERLER‹
Gayta tutarl›l›¤›n› örneklerle derecelendirme
S›v› gayta volümle ölçülür/de¤erlendirilir
Kramp, abdominal a¤r›, acil tuvalete gitme iste¤i olma durumunu de¤elendirme
Diyarenin bafllang›c›, süresi ve efllik eden semptomlar
Peri anal ya da peristomal deri bozulmas› varl›¤› ya da yoklu¤u
Hasta kendi bak›m›n› ve giriflimlerin etkisini rapor eder (örne¤in, günlük tutar vb.)
Yaflam kalitesi de¤erlendirmeleri (fonksiyon kapasitesi üzerindeki etkisi gibi)8
HASTANIN H‹DRASYON DURUMUNU BEL‹RLEMEDEK‹
KL‹N‹K KR‹TERLER
Susuzluk düzeyi
Ven dolgunlu¤u
Deri turgoru
Mukozal nem derecesi (konjektivalar, dudak, dil ve oral mukoza)
Yaflam bulgular›
Ald›¤› ç›kard›¤› karfl›laflt›rmas›
‹drar dansitesi/ozmoloritesi3
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Uzman multidisipliner ekip taraf›ndan kemoterapinin neden oldu¤u diyarenin tedavisini içeren rehber
gelifltirilmifltir. Bu rehber, kemoterapi alan tüm hastalarda yan etki olarak diyare geliflebilece¤ini ve
herhangi bir fliddetteki diyarenin yak›ndan takip edilmesi, dan›fl›lmas› ve agresif olarak tedavi
edilmesi gerekti¤ini belirtmektedir. Bu rehberde, diyet de¤ifliklikleri ile çözümlenemeyen diyarenin
tedavisinde/farmokolojik yaklafl›m›nda bafllang›çta opioid loperamid tavsiye edilir. Agresif opioid
loperamid tedavisine ra¤men devam eden ishalin tedavisinde ise, afl›r› sekresyonu azaltan
somastostatin analogue octreotide gibi farmolojik tedaviden yararlan›lmaktad›r.9
105
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
2004 y›l›nda, kemoterapinin neden oldu¤u diyarenin yönetiminde standartlar belirlenmifltir ve
amac›n diyarenin volümünü azaltmak, agresif dehidretasyonu tedavi etmek, nötropeninin efllik
etmesi ya da semptomlarda direnç olursa antibiyotik kullanmak oldu¤u belirtilmifltir. Yüksek doz
loperamide tedavisi diyarenin tedavisinde tavsiye edilmektedir. Loperamid bafllangݍta 4 mg
daha sonraki 12 saate kadar her 2 saatte bir 2 mg verilir. Gece süresince her 4 saate 4 mg olacak
fleklinde verilebilir. Loperamid tedavisine dirençli vakalarda, Octreotide (subkutanöz olarak
bafllang›çta 100–150 μg) verilir ve gerekirse bu doz art›r›l›r, budesonide ya da kodein türevlerinin
hastalar için kullan›lmas› gerekir.10
Antienflamatuar ajanlardan Thalidomide’nin de diyaredeki etkisi araflt›r›lm›flt›r. Bu ilaç glutamik
asit türevidir ve multiple myelomay› içeren, hematolojik durumlar ve fliddetli malignent
hastal›klar› tedavi etmede kullan›lmaktad›r. Her 21 gün irinotecan (300 mg/m2) ile kombine
flekilde her gün 400 mg Thalidomide’nin verilmesi sonucu 15 metastatik kolorektal kanser
hastas›nda yap›lan çal›flmada, grade 3–4 diyare görülmedi¤i saptanm›flt›r.10
Özetlenecek olursa;
Konservatif yaklafl›m
Nedenin ortadan kald›r›lmas›
Kafein, alkol, süt ürünleri, ya¤l› yiyeceklerden kaç›n›lmas›
Semptomatik tedavi
Oral glukoz elektrolit solusyonlar›
Bizmut subsalisilat (enfeksiyöz diyare)
106
Simetikon (gaza ba¤l› intestinal distansiyon)
PG E inhibitörleri – Salisilat, indometazin (sekretuar diyare)
Opioids – Loperamid, diphenoxylate
Oktreotid
Etyolojiye yönelik tedaviyi içerir.6
Diyare Tedavisinde Opioid Kullan›m›
Kullan›lan Opioidler
Loperamid
Loperamid 2 mg
Diphenoxylate hidroklorid
Lomotil (2.5mg DH+0.025mg Atropin)6
Opioidler transit zaman›n› uzatt›klar›ndan barsaktan su absorpsiyonu artar. ‹leoçekal tonusu
art›r›r, defekasyon refleksini ve anorektal sfinkter relaxasyonunu inhibe ederler. Loperamid bu
grup içinde yan etkileri az olan ve antidiyarel/analjezik oran› en yüksek olmas› nedeniyle
genellikle ilk tercih olarak belirtilmektedir. Kan beyin bariyerini geçmez. Loperamidin etkisini
potansiyelize etmek amac›yla Enkephalinaz inhibitörü Acetorphan da KBD tedavisinde
araflt›r›l›yor. Diyarede terapötik profili iyi olan di¤er bir ajan Difenoksilatt›r. 20 mg/gün al›nan
dozda analjezi ve sedasyon pek beklenmemektedir.6
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Kontrendike olduklar› durumlarda kullan›lan ilaçlar
Oktreotid
Sandostatin 0.1 mg
Sandostatin LAR 10-20-30 mg
Somatostatin analogu
Endokrin ve ekzokrin sekresyonun potent inhibitörü kullan›l›r.
Endokrin ve ekzokrin sekresyonun potent inhibitörü endokrin tümörlerin ve kemoterapinin yol
açt›¤› diyarede oldukça etkindir.
Oktreotid fliddetli diyarenin tedavisinde oldukça etkin, siklik tetradekapeptid somatostatinin
8 aminoasid yap›s›nda analogudur.
‹nhibisyon, spesifik hücre yüzey reseptörlerine ba¤lanarak gerçeklefliyor.6
Kemoterapinin neden oldu¤u ishal geliflen pankreatomi ya da gastroktomi yap›lan malignensili
hastalarda, ekzokrin pankreas yetmezli¤i araflt›r›lmal›d›r. Bu hastalarda pankteatik enzimlerin
d›flar›dan verilmesi gerekebilir.9
NON-FARMAKOLOJ‹K YAKLAfiIMLAR
Nonfarmakolojik giriflimler içinde diyet düzenlenmesi, s›v› ve elektrolit verilmesi ve deri bak›m›
yer almaktad›r.3
Diyareyle ilgili diyet düzenlemesinde;
107
Baharatl›, çi¤ sebze, a¤›r hamur iflleri, k›zarm›fl g›dalar, gazl› içecekler, gaz oluflturan g›dalar,
kafein içeren besin ve içecekler, alkol, çikolata, baharatl› ve ac›l› yemekler, sar›msak, hardal
turflu ve alkollü içecekler gibi sindirim sistemini tahrifl edecek besinlerin diyetten kald›r›lmas›,
Yüksek kalorili ve potasyum aç›s›ndan zengin g›dalar; peynir, yumurta, hafllanm›fl patates,
pirinç lapas›, makarna, muz, fleftali, tuzlu ayran, yo¤urt al›nmas›,
Her gün d›flk› ile kayb›n yan›nda günlük idame s›v›n›n a¤›zdan al›nabilmesidir.
Vücudumuz için gerekli elektrolitlerin yerine konulmas› (özellikle sodyum ve potasyum)
önemlidir. En az›ndan 3 litre s›v› al›nmal›d›r. S›v› ihtiyac› için sudan baflka et suyu, elma suyu,
üzüm suyu, aç›k çay, ayran gibi s›v›lar da al›nmal›d›r. S›v›lar oda s›cakl›¤›nda ve yavafl
içilmelidir.
Kola gibi gazl› içecekleri içmeden önce gaz› ç›kart›lmal›d›r. Kafeinli ve karbonatl› içeceklerden,
üzüm pekmezinden, kahve, koyu çay, alkol, tütün ve tatl›lardan uzak durulmal›d›r.
Az ve s›k beslenmek, afl›r› s›cak ve so¤uk besinlerden kaç›nmak, süt flekeri laktoza
dayan›ks›zl›k durumlar›nda süt ve ürünlerini besine dahil etmemek gereklidir.
Ancak a¤›zdan al›namayan ve ishalin devam etti¤i dönemlerde mutlaka damardan yeterli s›v›
takviyesi gereklidir. E¤er ishal günde 6-8 kereyi aflar ve 2 günden fazla sürerse ve kar›nda
kramp tarz› a¤r›lar›n›z 2 günden fazla sürerse doktora bildirilmelidir.9,11,12
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Kanser hastalar› için di¤er yaklafl›mlar
108
Kanser hastalar›nda di¤er kullan›m› düflünülenlerden probiotiklerin diyareyi azaltmadaki yarar›,
radyasyona ba¤l› geliflen diyarede de bir çal›flma ile gösterilmifltir. Özellikle hydrolyzed guar
gum’un irritabl ba¤›rsak hastal›¤› olan hastalarda ve total enteral beslenme alan hastalarda
diyareyi azaltt›¤› gösterilmifltir.9
Bir amninoasit olan glutaminin kemoterapiye ba¤l› geliflen diyarenin azalt›lmas›nda yard›mc›
oldu¤u de¤erlendirilmifltir. Kemoterapi ilaçlar›ndan 5-FU’nun neden oldu¤u ishalde oral
glutamine (18 g/gün)’nin koruyucu etkisi olabildi¤i bir çal›flmada gösterilmifltir. Bununla birlikte
pelvik radyasyon süresince düflük doz glutamin (günde iki kez 4 gr) al›n›m›n diyareyi azaltmada
baflar›s›z oldu¤u bir çal›flmada gösterilmifltir.9 Glutamin, gastrointestinal sistemin h›zl› geliflen
hücreleri için primer enerji kayna¤›d›r. Kemoterapi süresince glutamin suplementasyonunun,
antineoplastik ilaçlar›n yol açt›¤› gastrointestinal yararlar› azaltt›¤› gösterilmifltir. Özellkle 5-FU
ve methotrexaten gibi kemoterapi ilaçlar›n›n yaratt›¤› a¤›r iltihabi durumu azaltmaktad›r.
Muscaritoli ve arkadafllar›n›n yapt›¤› vaka-kontrol çal›flmas›nda, kemoterapiden 3 gün önce
bafllan›p, ortalama 18 gün boyunca günde 3 kez olmak üzere 6 gr glutamin verilmifltir. Sonuç
olarak, vakalarda oluflan ishalin süresi ve ciddiyetinin azald›¤› görülmüfltür. Glutaminin
kemoterapi ve radyoterapi alan kanser hastalar›nda mukozay› korudu¤u ve diyareyi önledi¤ine
iliflkin çal›flmalar bulunmakla beraber henüz tart›flma aflamas›ndad›r.13
Bal›k ya¤› ve COX2 inhibitörlerinin kemoterapi tedavisinin (irinotecan) diyarereyi kontrol
etmedeki etkinli¤i tavflanlar ve fareler üzerinde ve kolorektal kanserli hastalarda yap›lan
deneysel çal›flmalarda gösterilmifltir. Bal›k ya¤›n›n içindeki Omega-3 ya¤ asitleri anti inflamatuar
özellik tafl›maktad›r. Bu ajanlar›n intestinal zarar› önledi¤i, ba¤›rsak mukozas›n› korudu¤u ve bu
koruyucu etkilerinin ise prostaglandinlerin arac›l›k etmesi ile sa¤land›¤› düflünülmektedir.10
Diyare gibi toksik etkilerden sorumlu genlerin belirlenmesiyle ilgili genetik çal›flmalar da
yap›lmakta ve devam etmektedir.10
D‹YAREDE D‹⁄ER YAKLAfiIMLAR
Andersan ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada, kemoterapi tedavisini ayaktan alan hastalar›n
bulundu¤u hemotoloji kliniklerinde ya da onkoloji klini¤ine kabul edilen 54 hastada (kemoterapi
alan kanser hastalar›nda) çok boyutlu egzersiz program›n›n a¤r›, diyare, yorgunluk gibi yan
etkiler ve semptomlar üzerinde 6 haftal›k mulltidisipliner egzersiz programlar›n›n etkisine
bak›lm›flt›r. Hastalarda 6 hafta boyunca görülen semptomlar /yan etkiler kaydedilmifltir.
Öncelikle hastalarda görülebilecek olas› semptonlar›/yan etkileri hastalardan günlük olarak
kaydetmeleri ve skalada yer alan 0-4 aras› skorlar› 6 hafta boyunca iflaretlemeleri istenmifltir. 6
haftal›k multidisipliner egzersiz program›: dayan›kl›l›k/direnç ve sa¤l›k (= resistence ve fitnees)
e¤itimi, masaj, gevfleme ve beden fark›ndal›k e¤itimini içerir.
Hastalara yapt›r›lan bu egzersizler yüksek yo¤unlukta ve düflük yo¤unlukta egzersizler olarak
grupland›r›lm›flt›r. Yüksek yo¤unlukta egzersizler resitence ve fitness egzersizleridir. Bunlar
›s›nma egzersizleri, denge koordinasyon e¤itimi (a¤›rl›k kald›rma, top oynama, koflma, bisiklet
sürmedir. Düflük yo¤unlukta fiziksel egsersizler gevfleme egzersizlerini (progresif gevfleme
egzersizleri), masaj ve beden fark›ndal›¤› e¤itimini içerir. Beden fark›ndal›¤› e¤itimi, dengekoordinasyon, duyular›n temel bilgisi ve integrasyonu üzerine odaklan›r.14
Hastalara yapt›r›lan 6 haftal›k egzersiz e¤itimi fizyoterapist ve e¤itimli uzman bir hemflire
taraf›ndan yapt›r›lm›flt›r. Bu e¤itim program›n›n hastalar›n a¤r›, diyare, yorgunluk, gibi tedaviye
ba¤l› geliflen semptomlar›nda azalmaya neden oldu¤u bu çal›flmada saptanm›flt›r.14
Ça¤dafl radyasyon ve cerrahi yönetim yaklafl›mlar›nda kullan›l›r. Çünkü radyasyon ya da kanserle
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
ilgili cerrahi müdahalelerde anotomik olarak ba¤›rsaklar›n etkilenmesi ve buna ba¤l› diyare
geliflebilir. Hastalara uygun pozisyon verilerek, anatomik blokaj› sa¤lanarak sa¤lam dokunun
etkilenmesi önlenebilir. Ayr›ca do¤ru dozda tedavinin verilmesinde ve normal dokunun zarar
görmemesinin ayarlanmas›nda bilgisayardan yararlanma yoluyla anatomik blokaj yoluyla
koruma sa¤lanabilinir.3
ONKOLOJ‹ HEMfi‹RES‹N‹N KEMOTERAP‹YE BA⁄LI
GEL‹fiEN D‹YAREL‹ HASTADA BAfiLICA YAPACAKLARI:
Hastan›n öncelikle ba¤›rsak boflalt›m al›flkanl›¤›, s›kl›¤›, gayta volümü, özelli¤i, ald›¤›, ç›kard›¤›
s›v› miktar› belirlenmeli,
Dehidratasyon belirtileri var m›, kilo de¤iflikli¤i var m›?
Sosyal aktivitelerinde de¤ifliklik var m›, seyahat edebiliyor mu?
Kulland›¤› ilaçlar, ald›¤› bitki, çay, vitamin, tamamlay›c› tedaviler vb. araflt›r›lmal›.
Hemflire hastan›n abdominal perianal, periostomal fiziksel muayenesini yapmal›, ba¤›rsak
seslerinin varl›¤› ve sesin kalitesini de¤erlendirilmeli,
Kar›nda hassasiyet, sertlik varm›?
Perianal bölge deri bütünlü¤ü aç›s›ndan gözlenmeli,
Hastan›n hidrasyon durumu de¤erlendirilmeli. Deri turgoru, müköz membranlara, kan
bas›nc›na bak›lmal›d›r. Laboratuar testlerinden elektrolitler, üre nitrojeni, kretainin
hidrasyonu de¤erlendirmek için takip edilmeli,
Hastalar enfeksiyon aç›s›ndan de¤erlendirilmeli. Enfeksiyona ba¤l› fliddetli diyare geliflmesi
durumunda kan kültürü al›nmal›.
Hastalara onkoloji hemflireleri taraf›ndan tedavi yan etkilerini önleme ve kontrol alt›na almaya
yönelik e¤itim verilmelidir.7,8
Aslan ve arkadafllar›n›n yapt›¤› Kemoterapi Alan Kanser Hastalar›na Verilen E¤itimin Kemoterapi
Semptomlar›na Etkisi konulu çal›flmada, deney grubunda kontrol grubuna göre s›kl›¤› istatistiksel
olarak önemli derecede azalan semptomlar aras›nda tedavi sonras› görülen diyarede oldu¤u
belirtilmektedir. Ayr›ca kemoterapi alan hastalarda, hemflirenin, kemoterapinin neden oldu¤u
diyare ve konstipasyon hakk›nda de¤erlendirme yapma, hastay› ve bak›m verenleri e¤itme
f›rsat›n›n oldu¤u ve araflt›rmada bu semptomlar›n s›kl›k, fliddet ve rahats›zl›k derecelerinde
hafifleme görülmesinin, hemflirenin e¤itim rolünün etkili oldu¤unu gösterdi¤i belirtilmektedir.15
KAYNAKLAR
1.
K›l›ç D, Kaya ‹, Kamafl, A. Sa¤l›k ‹statistikleri 2002, Bakanl›k Yay›n No: 653, Ankara, Kas›m 2003.
2.
Schulmeister, L. Epidemiology. Otto SE.(ed): Oncology Nursing. Fourth Edition. St. Louis, Missouri, 2001, pp: 42-53.
3.
Engelk›ng C. Diarrhea, Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M(ed): Cancer Symptom Managament. Third Edition. Boston,
2004, pp: 528-559.
4.
Otto SE. Chemotherapy. Otto SE.(ed): Oncology Nursing. Fourth Edition. St. Louis, Missouri, 2001, pp: 638-672.
5.
Kanserli çocuklara umut vakf›. Eriflim adresihttp://www.kanserlicocuklaraumut.org/bilgi04.html, Eriflim tarihi: 17 Eylül
2007.
109
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
6.
Er Ö. Kanserli Hastalarda Diyare. Eriflim Adresi: http://www.gata.edu.tr/ dahilibilimler/ onkoloji/, Eriflim tarihi: 17 Eylül
2007.
7.
Viele CS. Overview of chemotherapy-induced diarrhea. Seminars in Oncology Nursing 2003, 19(Supplement 3), November
2003, pp: 2-5.
8.
Kornblau S, Benson AB, Catalano R, Champlin RE, Engelking C et al. Management of Cancer Treatment–Related Diarrhea.
Journal of Pain and Symptom Management 2000; 19(2), pp: 118-129.
9.
Stern J, Ippoliti C, Management of acute cancer treatment-induced diarrhea. Seminars in Oncology Nursing 2003,
19(Supplement 3), pp: 11-16.
10. Sharma R, Tobin P, Clarke SJ.Management of chemotherapy-induced nausea, vomiting, oral mucositis, and diarrhoea.The
Lancet Oncology 2005; 6(2), pp: 93-102.
11.
Hastalar için kemoterapi rehberi. Eriflim Adresi: http://www. kanser.org/, Eriflim Tarihi 17 Eylül 2007.
12.
Kemoterapi ajanlar› ve yan etkileri. Eriflim adresi: http://www.kanser.org/toplum/ kemo_ilac.php, 2007, Eriflim tarihi: 17
Eylül 2007.
13.
Kemoterapide besinlerin rolü. Eriflim adresi: http://www.sdonmez.com/sf-index-of-Kemoterapide_Besinlerin_Rolu-cp2_95.htm. Eriflim Tarihi: 17 Eylül 2007.
14. Andersen C, Adamsen L, Moeller T et al. The effect of a multidimensional exercise programme on symptoms and sideeffects in cancerpatients undergoing chemotherapy—The use ofsemi-structured diaries. European Journal of Oncology
Nursing 2006; 10(4), 2006, pp: 247-262
15. Aslan Ö, Vural H, Kömürcü fi, Özet A. Kemoterapi alan kanser hastalar›na verilen e¤itimin kemoterapi semptomlar›na
etkisi. C.Ü. Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 2006; 10(1), ss: 15-28.
110
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
KONST‹PASYON
Yard. Doç. Dr. Sabire YURTSEVER
Mersin Üniversitesi Sa¤l›k Yüksekokulu, MERS‹N
G‹R‹fi
Konstipasyon, sözlükte “feçesin kuru ve sert olmas›, boflalt›m›n güç ve s›k olmamas›” olarak
tan›mlanmaktad›r.1 Konstipasyon bireyden bireye de farkl› tan›mlanmaktad›r. En s›k belirtilen
kriterler boflalt›m›n s›k olmamas› (haftada üç d›flk›laman›n alt›nda boflalt›m›n olmas›),2 anormal
sert gaita ya da ekstra güç gerektiren defekasyon konstipasyon olarak tan›mlanmaktad›r.3
Kanser ile ilgili konstipasyona ilginin az olmas›ndan dolay› tan›m›na iliflkin konsensüs
bulunmamaktad›r. Genel olarak kabul edilen konstipasyon tan›m› yoktur.4 Bu konudaki
literatürün çok az olmas› tan›m›ndaki belirsizli¤in nedenidir.5 Baz› araflt›rmac›lar konstipasyonu
boflalt›m s›kl›¤›6 di¤er baz›lar› da güç gaita yapma olarak ele alm›flt›r.7 Konstipasyon subjektif bir
semptom oldu¤u için tan›m› her birey için farkl›d›r ve tan›mlanmas› güçtür. Tan›m›ndaki çeflitlilik,
her bireyin bireysel barsak al›flkanl›¤›n›n olmas›ndan ve çeflitli semptomlar›n, örne¤in abdominal
dolgunluk, a¤r›, fliflkinlik, kat› gaita ve güç defekasyon efllik etmesinden kaynaklan›yor olabilir.
Bireysel tan›m› kültürel ve sosyal inançlar da etkilemektedir.5
F‹ZYOPATOLOJ‹
Konstipasyonu aç›klamada iki farkl› fizyopatolojik mekanizma kullan›lmaktad›r.6 Bunlardan biri
kolonik inertia ya da yavafl geçiflli konstipasyondur. Barsak lümenindeki peristaltizmin yoklu¤u,
gaitada bakteri ço¤almas›na ve su ve tuz emiliminde artmaya neden olur. Böylece gaita s›kl›¤› ve
miktar› azal›r. Gaitadaki su ve solitlerde azalma görülür.2 ‹kinci mekanizma fonksiyonel ç›k›fl
obstrüksiyonunun bulunmas›, pelvik duvarda, rektumda ya da anüste geçici obstrüksiyon ve güç
gaita yapmaya neden olabilmektedir.2
Kanser hastalar›nda konstipasyon geliflimini daha iyi aç›klayabilmek için defekasyon
mekanizmas›n› gözden geçirmek gerekir. Defekasyon ifllemi "defekasyon refleksi" ile bafllar.
Refleks için gerekli uyar›m rektum duvar›n›n gerilmesidir. Rektumun kitlesel hareketler sonunda
feçesle dolarak pasif flekilde gerilmesi, rektum duvar›n›n refleks yoldan aktif kontraksiyonuna
neden olur. Bu durum, defekasyon hareketlerinin artmas›na yol açar ve bu s›rada iç anal sfinkter
gevfler. Refleksin rektum ve iç anal sfinkterlerde meydana getirdi¤i gerginlik de¤iflmeleri,
medulla spinalisin sakral segmentleri ile ilgilidir. Rektumdaki afferent lifler uyar›ld›klar› zaman,
uyar›lar medulla spinalise iletilir ve oradan "nervus erigentes"in içindeki parasempatik sinir
lifleriyle refleks olarak geriye sigmoid kolona, inen kolona, anüs ve rektuma gelir. Bu
parasempatik uyar›, kitlesel hareketleri büyük ölçüde fliddetlendirir ve defekasyon refleksini,
kolonun büyük bir k›sm›n› tamamen boflaltabilecek kuvvetli bir hale getirir.
Defekasyon iflleminin meydana gelebilmesi için defekasyon refleksinden baflka, baz› etkilerin
varl›¤› gerekir. ‹ç anal sfinkterin gevfleyerek feçesin anüse do¤ru ilerlemesi (geçici olarak
defekasyonu önleyen eksternal sfinkterin kas›lmas›na neden olur) ve istemli kontroldür.
Defekasyonun meydana gelmesi için koflullar uygunsa d›fl anal sfinkter istemli olarak gevfletilir.
Bu s›rada kolonda sürekli bir kitlesel kontraksiyon olur. Buna yard›mc› olarak diyafragma ve kar›n
ön duvar› kaslar›n›n istemli kontraksiyonu kar›n içi bas›nc›n› art›r›r. Bunun etkisi ile feçes
rektumdan d›flar› at›l›r ve anal kanal otomatik olarak kapan›r.
111
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Kal›n barsakta inhibisyon yaparak defekasyonu engelleyen di¤er refleksler: Peritoneal intestinal
refleks, peritonun irritasyonu sonucu oluflur. Özellikle peritonitli hastalarda, uyar›c› enterik
sinirleri kuvvetle inhibe ederek intestinal paraliziye neden olabilirler. Renointestinal ve
vezikointestinal refleksler; s›ras›yla böbrek ve mesane irritasyonu sonucu intestinal aktiviteyi
inhibe ederler. Ayr›ca, kar›n derisinin irritasyonu ile uyar›lan somatointestinal refleks de barsakta
inhibisyona neden olur.6 Görüldü¤ü gibi kanser hastalar›nda defekasyonu etkileyecek çok say›da
faktör bulunmaktad›r.
GÖRÜLME SIKLI⁄I
112
Kanser hastalar›nda konstipasyonu de¤erlendirmeye iliflkin s›n›rl› say›da çal›flma bulunmaktad›r. Kanser
hastalar›n›n %50’den fazlas› konstipasyon deneyimlemekte ve bu semptom emosyonel ve fiziksel
s›k›nt›ya neden olmaktad›r. Bir prospektif çal›flmada 1635 kanser hastas›nda kanserle ilgili konstipasyon
%33 olarak bildirilmifltir.8 Konstipasyon kanser tedavisinde yayg›n problemlerden biridir ve kesin
insidans› bilinmemekle birlikte, kanser tedavisi sonucu hastalar›n %50’den fazlas›n›n konstipasyon
deneyimledi¤i belirtilmektedir.8 Çal›flmalar, palyatif bak›m servislerindeki kanser hastalar›nda
konstipasyon s›kl›¤›n›n %40-80 oldu¤unu göstermektedir.9 E¤er hasta opioid kullan›yorsa, bu say›
%90’›n üstüne ç›kmaktad›r.9,10,11
Konstipasyon, abdominal ve rektal a¤r›, anoreksiya, bulant›-kusma, hemoroidler, anal fissür ve perianal
abseye neden olabilmekte ya da varolan sorunu daha da kötülefltirebilmektedir. Hatta nötropenik
hastalarda fissürler ve abseler ciddi sorunlarla birlikte sistemik infeksiyonlara neden olabilmektedir.8,12,13
Konstipasyon kontrol edilemedi¤inde; fekal impakfl›n ve spurious diyare, abdominal a¤r›, bulant› ve
kusmaya neden olan barsa¤›n pseudo obstrüksiyonu, ilaç uygulamalar›n›n ve emiliminin kesintiye
u¤ramas›na neden olabilmektedir.14,15,16,17 Bu sorunlardan dolay› bireyin hastanede kal›fl süresi uzamakta
ve sa¤l›k bak›m maliyeti artmaktad›r. Tüm bu olumsuz sonuçlar, hastan›n rahats›zl›¤›n› daha fazla
artt›rmakta ve birçok hastada a¤r›y› ve morbiditeyi artt›rmaktad›r.18 Sa¤l›k profesyonellerinin
konstipasyonu olan kanser hastalar›na her hafta 20-70 dakika ay›rd›¤›, hemflirelerin ise bak›m için
zamanlar›n›n haftada 55-70 dakikas›n› ay›rd›¤› saptanm›flt›r.19
Ço¤u kanser hastas› için konstipasyon a¤r›dan çok rahats›zl›k verebilmektedir. Konstipasyonun neden
oldu¤u s›k›nt›, hastalar›n günlük yaflam aktivitelerini, besin al›m›n› ve sosyalizasyonunu ve böylece
yaflam kalitesini etkilemektedir.20
R‹SK FAKTÖRLER‹
Kanser hastalar›nda konstipasyona neden olabilecek faktörler flu flekilde belirtilebilir:
Diyet
Diyette yeterli lif almama
Yeterli s›v› almama
Barsak Al›flkanl›klar›nda De¤iflme
Barsak boflalt›m›n› erteleme
S›k laksatif ve lavman uygulama
‹mmobilite ya da Egzersiz Azl›¤›
Spinal kord hasar›, spinal kord bas›s›, k›r›k, yorgunluk, uzam›fl yatak istirahati
Solunum ve kardiyak sorunlar nedeniyle hareketi ve egzersizi tolere edememe
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
‹laç Tedavisi
Kemoterapi tedavisi
Analjezikler
Antiemetikler
Alüminyum tuzlar›
Nonsteroidal antiinflamatuar ilaçlar
Antikolinerjik ilaçlar
Anksiyolitik ve antidepresanlar
Antiasitler
Diüretikler
Demir ve kalsiyum al›m›
Uyku ilaçlar›
Genel anestezi
Barsak Hastal›klar›
‹rritabl kolon
Divertikülitler
Barsak tümörü
Hemoroidler
Anal fissür
Kas ve Sinir Hastal›klar› (sinir hasar› barsaklarda kas tonüsünün kayb›na
neden olabilir)
Beyin tümörleri
Tümör ya da spinal kord hasar› sonucu spinal kord bas›s›
Kas güçsüzlü¤ü ya da hareketine engel olan inme ve di¤er hastal›klar
Derin solunum yapmay› ve barsak hareketini sa¤layan abdominal ve diyafram kaslar›n›n
güçsüzlü¤ü
Metabolizma Hastal›klar›
Tiroid bezin sekresyon azl›¤›
Hiperkalsmi
Hipopotasemi ve hiponatremi
Nöropatinin geliflti¤i diyabetes mellitus
Çevresel Faktörler
Barsak boflalt›m› için tuvalete gitmede baflkas›na ba¤›ml› olma
Al›fl›lmad›k ya da koflturmacan›n yafland›¤› bir ortamda bulunma
Dehidratasyona neden olan çok s›cak yerde yaflama
Sürgü ya da komod kullanma
Mahremiyete sayg› duyulmamas›.4,6,8
113
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
114
Yukar›da da belirtildi¤i gibi, konstipasyon primer, sekonder veya iatrojenik faktörler nedeniyle
ortaya ç›kabilmektedir. Primer konstipasyon egzersiz azl›¤›, düflük lifli diyet, yetersiz mahremiyet
gibi ekstrinsik faktörlerle ilgilidir. Kusma nedeniyle afl›r› s›v› kayb›, hiperkalsemi, hipokalemi gibi
metabolik etkiler ya da barsak obstrüksiyonu nedeniyle sekonder olarak da geliflebilmektedir.
‹atrojenik konstipasyon farmakolojik ajanlar›n kullan›m› ya da t›bbi uygulamalar sonucu
geliflebilmektedir. Opioidler, kemoterapötik ilaçlar, antiemetikler, cerrahi tedavi ve radyoterapi
neden olabilmektedir. Kanser hastalar› bu nedenlerden dolay› konstipasyon
deneyimleyebilmekte, ancak iatrojenik faktörlerin etkisinin daha güçlü oldu¤u belirtilmektedir.20,21
Kemoterapi uygulanan kanser hastalar›, konstipasyon geliflimi aç›s›ndan risk alt›ndad›rlar. Vinca
alkaloidleri (Vincristine ve Vinblastine) literatürde en yayg›n belirtilen ajanlard›r. Çal›flmalar bu
ilaçlar› alan hastalar›n %35’ten fazlas›nda ciddi konstipasyon geliflti¤ini göstermektedir.22 Bir
çal›flmada Carboplatin ile tedavi edilen hastalar›n %70’inde konstipasyon geliflti¤i
belirlenmifltir.22 Kemoterapötik ilaçlar›n büyük ço¤unlu¤u konstipasyona neden olmakta ya da
konstipasyon geliflimine katk›da bulunmaktad›r. Ancak literatürde bu konu ile ilgili araflt›rma
kan›t› s›n›rl› say›dad›r.
Opioid ve antiemetik tedavi onkoloji alan›nda genifl oranda kullan›lmaktad›r. Opioid tedavi ile
konstipasyon aras›ndaki iliflkiyi araflt›ran çok say›da çal›flma bulunmaktad›r.23,24 Opioid
reseptörleri, barsaklar›n düz kas hücrelerinde ve intestinal afferent nöronlar›n tüm seviyelerinde
bulunmaktad›r. Opioidler, ileoçekal valv tonüsünü artt›rarak, kolon ve ince barsaktaki mobiliteyi
azaltarak ve rektal distansiyonun neden oldu¤u hassasiyeti azaltarak konstipasyona neden
olurlar. ‹nsanlara parenteral olarak morfin uygulanmas› ile barsaktan geçiflin azald›¤›
gösterilmifltir.25 Bir baflka çal›flmada da, tedavi öncesi profilaktik barsak rejimini içeren stimülant
laksatif, bisacodyl ve laktulose’a karfl›n morfin kullan›m›na baflland›ktan sonra kanserle ilgili
konstipasyonun önemli oranda artt›¤› belirlenmifltir.26 Farkl› opioid deriveleri aras›nda di¤er
ajanlara göre kodein daha fazla konstipasyona neden olabilmektedir.27 Transdermal opioidlerin
(örn. fentanyl) oral ya da parenteral opioidlere göre konstipasyon gelifliminde daha az önemli
oldu¤u belirlenmifltir.26
Çok say›da hastan›n konstipasyon nedeniyle a¤r› tedavisinde kullan›lan opioid dozunu azaltt›¤› ya
da düzensiz kulland›¤› ve bunun da a¤r›n›n kontrolünü olumsuz yönde etkiledi¤i saptanm›flt›r.16,28
Bir retrospektif çal›flmada analjezik olarak methadone kullan›ld›¤›nda laksatif dozunun önemli
oranda azald›¤› belirlenmifltir.29
Antiemetikler kemoterapiye ba¤l› bulant› ve kusman›n tedavisinde s›kl›kla kullan›lmaktad›r.
Ondansetron s›kl›kla tercih edilen ve bulant›-kusman›n kontrolünde etkili bir ilaçt›r.
Ondansetronun gastrointestinal yan etkilerinden en önemlisinin konstipasyon oldu¤u
belirlenmifltir.30 Ancak onkoloji hemflireleri antiemetik tedavi uygulamalar›na karfl›n, bu ilaçlar›n
konstipasyon etkilerinin oldu¤unu ço¤unlukla bilmemektedirler. Bunun nedeni olarak da, ilac›n
antiemetik etkisine yo¤unlaflmalar›, sekonder etkilerini göz ard› etmeleri düflünülmektedir.21
Hatta düzenli olarak Ondansetron uygulanan hastalara profilaktik olarak laksatif verilmesi
önerilmektedir.31
DE⁄ERLEND‹RME
Onkoloji hemflireleri barsak boflalt›m›n› de¤erlendirmede önemli role sahiptir.8 Konstipasyon
hemflirelik tan›lar› aras›nda da varolan ve olas› sorun olarak tan›mlanm›flt›r.19 Literatür
incelemesi, de¤erlendirmede sistematik bir yaklafl›m›n olmad›¤›n› göstermektedir. Hemflirenin
hastaya sadece “bugün barsak boflalt›m›n› yapt›n›z m›?” sorusu ve arkas›ndan “gaita yapm›fl”
notunu koymas› yeterli de¤ildir.32 Hatta hiçbir giriflimde bulunmadan “gaita yapmam›fl” notunu
koymak da kabul edilebilir bir kay›t de¤ildir.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
Zernike and Henderson,33 risk de¤erlendirme araçlar› ve barsak yönetimi protokolünün yüksek
risk grubundaki yetiflkin hastalarda konstipasyon insidans›n› azaltt›¤›n› göstermifllerdir.
Kan›tlar, eliminasyon de¤erlendirilirken, hastalar›n al›fl›lm›fl barsak al›flkanl›klar›n›n da
kaydedilmesini ve bunun içeri¤inde gaita karakteri, miktar› ve s›kl›¤›n›n da belirtilmesini
önermektedir.34 Literatürde, sa¤l›k profesyonelleri taraf›ndan normal barsak fonksiyonu
de¤erlendirilirken, defekasyon s›kl›¤›,35 yeterli beslenme ve s›v› al›m› ile birlikte normal barsak
hareketleri,36 rektal doluma iliflkin duyusal fark›ndal›k, normal sfinkter fonksiyonu ve önemli bir
konu olarak tuvalete ulafl›labilirli¤in37 de ele al›nmas› önerilmektedir. Kullan›lan non-farmakolojik
uygulamalar, alternatif yöntemler (örn. masaj, egzersiz, bitkisel tedavi, pozisyon ve mahremiyet)
de¤erlendirilmelidir.38 Retrospektif bir çal›flmada hemflirelik ve t›bbi kay›tlar›n konstipasyona
iliflkin çok az ya da hiç bilgi içermedi¤i belirlenmifltir.39 Kay›ttaki atlamalar hatalara neden
olabilmektedir (örn. diyare ya da impakfl›n›n geliflmesi atlanabilir).39 Risk de¤erlendirmesi,
konstipasyonun önlenmesi ve yönetiminde önemli bir faktördür. Risk de¤erlendirme araçlar›
sa¤l›k bak›m profesyonellerine uygulamalar›nda yard›mc› olabilmektedir.
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Farmakolojik Yaklafl›mlar
Konstipasyon yönetimine iliflkin destekleyici uygulamalar› içeren aç›k bir rehber ve kay›t yoktur.
Ancak konstipasyonun önlenmesi ve tedavisine iliflkin çok çeflitli tedaviler uygulanmaktad›r.
Laksatiflerin maliyeti, etkinliklerini göstermektedir.40 Petticrew41 ‹ngiltere’de her y›l 43 milyon
€’dan fazla laksatife iliflkin harcama oldu¤unu belirtmektedir. Lewis42 laksatiflerin genellikle
uygunsuz kullan›ld›¤›n› belirtmektedir.
Nötropenik onkoloji hastalar›nda süposituarlar›n ve enamalar›n kullan›m›, anal bölgede anal
fissürla sonuçlanan travma riskini, infeksiyon ve kanamay› artt›rabilmektedir. Kat› gaita da
travma ve anal fissur riskini artt›rd›¤› için her bireyin de¤erlendirilmesi gerekir. Fallon and
O’Neill,43 süposituarlar ve enamalar›n yaflam kalitesini negatif yönde etkiledikleri için rutin
kullan›lmamalar›n› belirtmektedirler.
Kanserle ilgili konstipasyonun tedavisinde çeflitli laksatiflerin etkinli¤ine iliflkin iyi kontrollü
çal›flmalar bulunmamaktad›r. Bu nedenle laksatif tedaviye iliflkin öneriler primer olarak anekdotal
deneyimlere dayanmaktad›r. Araflt›rma ya da kan›ta dayal› çok az say›da rehber bulunmaktad›r.
Twycross44 ve Tuchman,45 opioid alan onkoloji hastalar› için konstipasyon tedavisi rehberleri
gelifltirmifllerdir. Rehberlerde gaita flekillendirici ajanlarla bafllanmas› önerilmekte ve s›v› al›m›n›n
yeterli olmas› vurgulamaktad›r. Gaita flekillendirici laksatifler, s›v› k›s›tlamas› olan, yatak
istirahatinde olan, striktür ya da k›smi obstrüksiyonu olan hastalarda kullan›lmamas›
önerilmektedir. Ancak bu tedavi opioidlerin neden oldu¤u konstipasyon için yeterli
olamamaktad›r. ‹kinci bir laksatif gerekirse Docusate sodyum (sena) takip etmelidir. E¤er
konstipasyon devam ediyorsa, bu aflamada lactulose eklenebilece¤i önerilmektedir.
Ancak, sürekli lactulose kullan›m› uygun olmayabilmektedir. S›kl›kla etkili olabilmesi için yüksek
doz kullan›lmas› gerekmekte ve bu da kolike neden olabilmektedir.32 Laktulose, laksatif tedaviler
aras›nda en pahal› olan›d›r.42 Patel,40 bir çal›flmada laksatif kullan›m›n› ve maliyetini araflt›rm›flt›r.
Lactulose bir sa¤l›k otoritesi taraf›ndan önerilmedi¤inde ve alternatif laksatif önerildi¤inde yan
etki bildirilmedi¤i ve iki y›ll›k sürede 29.000 £’dan fazla maddi kazanç sa¤land›¤› belirlenmifltir.
Opioidlerin neden oldu¤u konstipasyona iliflkin yap›lan çal›flmada, bir stimülant laksatif (sena) ve
d›flk› yumuflat›c› laksatifin (lactulose) birlikte kullan›m›n›n en az maliyet ve en az istenmeyen etki
ile normal barsak fonksiyonunu devam ettirdi¤i belirlenmifltir.29
Di¤er çal›flmalarda konstipasyon yönetiminde oral ve rektal laksatif kullan›m› araflt›r›lm›fl ve
sa¤l›k profesyonellerinin laksatifleri uygunsuz kulland›klar› belirlenmifltir. Laksatif politikalar›n›n
115
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
oluflturulmas› ile konstipasyon yönetiminin önemli oranda geliflebilece¤i belirtilmifltir.46 Uygun
olmayan laksatif önerileri ve laksatif kullan›m›, kanser hastalar›nda etkisiz olmakta ve maliyeti
artt›rmaktad›r. Konstipasyon nedeniyle hastaneye yat›fllar finansal kay›p ve yatak iflgaline neden
olmaktad›r. Oysa tedavi rehberlerinin uygun kullan›lmas› ile konstipasyonun da büyük oranda
önlenebilece¤i belirtilmektedir.
Stimülant laksatifler, genellikle k›sa süreli kullan›mda yayg›n kullan›lmaktad›r. Uzun süre
kullan›mlar› normal klonik fonksiyonu, laksatif ba¤›ml›l›¤›, enterik sinir sistemi ve/veya intestinal
düz kaslarda hasar ve kolorektal ve di¤er kanser risklerini artt›rmaktad›r.47
Non-Farmakolojik Yaklafl›mlar
116
Farmakolojik tedaviye ek olarak, literatürde yeterli diyet ve hidrasyon, egzersiz, düzenli tuvalet
al›flkanl›¤› gelifltirmek için yeterli zaman ve mahremiyete sayg›dan bahsedilmektedir.37 Resende
ve ark.48 masaj ve egzersizin yafll› hastalarda enema kullan›m›n› azaltt›¤›n› belirlemifllerdir. Buna
karfl›n araflt›rmac›lar, palyatif bak›m alan›nda non-farmakolojik uygulamalar›n her zaman etkili
olmad›¤›n› belirtmektedirler.5,37,49
Birkaç çal›flmada, kronik konstipasyonu olan bireylerde diyette lif al›m›na bak›lm›flt›r ve kontrol
grubu ile fark bulunamam›flt›r. Ancak, konstipasyonu olan hastalarda lif tüketimi ve lifin etkisine
iliflkin veri yoktur.50,51,52,53,54
Diyetteki lif, sa¤l›kl› bireylerde flüphesiz gaitan›n hacmini ve s›kl›¤›n› artt›rmakta ve yo¤unlu¤unu
azaltmaktad›r. Ayn› zamanda barsaklardan geçifl zaman›n› k›saltmakta ve ortalama gaita
miktar›n› artt›rmaktad›r. Diyette lif al›m›n›n yetersiz olmas›n›n konstipasyona katk›da bulunan bir
faktör olabilece¤i belirtilmektedir. Baz› hastalara diyette lif al›m›n› artt›rmas› önerilebilir. Ancak
ço¤u hastada konstipasyon semptomlar›n› artt›rabilmektedir.53,54
Fiziksel aktivite kolonik motor fonksiyonu etkilemektedir. Uyku ile kolonik aktivite aras›nda iliflki
görülmektedir. Sa¤l›kl› bir bireyde uyku s›ras›nda barsak fonksiyonu azal›r, uyanma ile birlikte
barsak fonksiyonu artar. Fiziksel aktivitenin artmas› ile birlikte konstipasyon insidans›n›n azald›¤›
belirlenmifltir.55,56 Ancak iliflki tam olarak belli de¤ildir.
Yap›lan bir çal›flmada s›v› ve lif al›m›n›n artt›r›lmas› ve egzersizle birlikte, laksatif kullan›m›n›n
azald›¤› ve spontan barsak hareketlerinin artt›¤› saptanm›flt›r.57 Benzer sonuçlar, kontrolsüz
çal›flmalarda da elde edilmifltir.48
Alternatif ve Tamamlay›c› T›p Yaklafl›mlar›
Konstipasyona iliflkin t›bbi tedavi hastalar taraf›ndan s›kl›kla tercih edilen yöntemdir.58
Konstipasyona iliflkin uygulanan alternatif yöntemler; masaj, biyofeedback, bitkisel tedavi ve
spesifik diyetler vb’dir.48 Bu uygulamalar farmakolojik uygulamalara tamamlay›c› olabilmektedir.
Kanserle ilgili konstipasyonun yönetiminde alternatif uygulamalar›n etkinli¤ine iliflkin çal›flmaya
ulafl›lamam›flt›r.
KAYNAKLAR
1.
Flexner SB, Hauck LC. Random House Dictionary of the English Language, 2nd ed. New York, Random House, 1987, pp:436.
2.
Aichbichler BW, Wenzl HH, Santa Ana CA, et al. A Comparison of stool characteristics from normal and constipated people.
Dig Dis Sci 43: 2353-62, 1998.
3.
Everhart JE, Go VL, Johannes RS, et al. A longitudinal survey of self-reported bowel habits in the United States. Dig Dis
Sci 34: 1153-62, 1989.
4.
Norton C. The causes and nursing management of constipation. Br J Nurs 3: 1252-1258, 1996.
5.
Cameron J. Constipation related to narcotic therapy. A protocol for nurses and patients. Cancer Nurs 15: 372-377, 1992.
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
6.
Donatelle EP. Constipation, pathophysiology and treatment. AFP Prac Therap 42: 1335-1342, 1990.
7.
Aitken TJ. Gastrointestinal manifestations in the child with cancer. J Paediatr Onco Nurs 9: 99-109, 1992.
8.
Grond S, Zech D, Diefenbach C, et al. Prevalence and pattern of symptoms in patients with cancer pain: a prospective
evaluation of 1635 cancer patients referred to a pain clinic. J Pain Symptom Manage 9: 372-382, 1994
9.
Smith S. Evidence-based management of constipation in the oncology patient. European J Oncol Nurs 5: 18-25, 2001
10. Pappagallo M. Incidence, prevalence, and management of opioid bowel dysfunction. Am J Surg 182: 11S-18S, 2001 (suppl
November 2001).
11.
Bisanz A. Managing bowel elimination problems in patients with cancer. Oncol Nurs Forum 24: 679-686, 1997.
12.
Foltz AT, Gaines G, Gullate M. Recalled side effects and selfcare actions of patients receiving inpatient chemotherapy.
Oncol Nurs Forum 23: 679-683, 1996.
13.
Curtis EB, Krech R, Walsh TD. Common symptoms in patients with advanced cancer. J Palliat Care 7: 25-29, 1991.
14. Portenoy RK. Management of common opioid side effects during long-term therapy of cancer pain. Ann Acad Med 23: 160170, 1994.
15. Schug SA, Zech D, Grond S. Advers effects of systemic opioid analgesics. Drug Safety 7: 200-213, 1992.
16. Glare P, Lickiss JN. Unrecognized constipation in patients with advanced cancer: a recipe for therapeutic disaster. J Pain
Symptom Manage 7: 369-371, 1992.
17.
Mercadante S, Fulfaro F, Casuccio A. The impact of home palliative care on symptoms in advanced cancer patients. Supp
Care Cancer 8: 307-310, 2000
18. Klepstad P, Kaasa S, Skauge M et al. Pain intensity and side effects during titration of morphine to cancer patients using
a fixed Schedule dose escalation. Acta Anaesthesiol Scand 44: 656-664, 2000
19. Basch A. Changes in elimination. Semin Oncol Nurs 3: 287-292, 1987
20. Fallon MT. Constipation in cancer patients: prevalence, pathogenesis, and cost-related issues. Eur J Pain 3: 3-7, 1999
(Suppl A).
21.
Wright PS, Thomas SL. Constipation and diarrhoea the neglected symptoms. Semin Oncol Nurs 11: 289-297, 1995.
22. Buckingham R, Fitt J, Sitzia J. Patients experiences of chemotherapy side effects of Carboplatin in the treatment of
carcinoma of the ovary. European J Cancer Care 6: 59-71, 1997.
23. Dean GE. Controlling pain, when analgesia leads to constipation. Nursing 25: 31, 1995.
24. Sykes NP. An investigation of the a¤abeylity of oral naxalone to correct opioid related constipation in patients with
advanced cancer. Pal Med 10: 135-140, 1996.
25. Kaufman PN, Krevsky B, Malmud LS, et al. Role of opiate receptors in the regulation of colonic transit. Gastroenterol 94:
1351-1356, 1988.
26. Klepstad P, Borchgrevink PC, Kasa S. Effects on cancer patients’ health-related quality of ife after the start of morphine
therapy. J Pain Symptom Manage 20: 19-26, 2000.
27. Walsh TD. Prevention of opioid side effects. J Pain Manage 5: 362-367, 1990.
28. Whitecar PS, Jonas AP, Clasen ME. Managing pain in the dying patient. Am Fam Physician 61: 755-764, 2000.
29. Mancini I, Hanson J, Bruera E. Opioid type and other clinical predictors of laxative dose in advanced cancer patients: a
retrospective study. J Pain Symptom Manage 15: S16, 1998. (Abstr).
30. Harvey VJ, Evans BD, Mitchell PLR. Reduction of Carboplatin induced emesis by ondansetron. Br J Cancer Care 63: 942944, 1991.
31.
Smith DB, Rustin GJS, Howells N, et al. A phase II study of ondansetron as antiemetic prophylaxis in patients receiving
Carboplatin for advanced ovarian cancer. Ann Oncol 2: 607-608, 1991.
32. White T, Dealing with constipation. Nurs Times 91: 57-60, 1995.
33. Zernike H, Henderson A. Evaluation of a constipation risk assessment scale. Int J Nurs Prac 5: 106-109, 1999.
34. Levy MH, Constipation and diarrhoea in cancer patients. Cancer Bulletin 43: 412-422, 1991.
35. Cimprich B, Symptom management: constipation. Cancer Nurs 8: 39-43, 1985, (Suppl 1)
36. Bisanz A, Managing bowel elimination problems in patients with cancer. Oncol Nurs Forum 24: 679-687, 1997.
37. Sykes NP, Current approaches to the management of constipation. Cancer Surveys 21: 137-146, 1994.
117
GASTRO‹NTEST‹NAL SORUNLAR
38. Daeninck P, Bruera E, Reduction in constipation and laxative requirements following opioid rotation to Methadone: A
report of four cases. J Pain Symptom Manage 18: 303-309, 1999.
39. Ross H, Constipation, cause and control in an acute hospital setting. Br J Nurs 7: 907-913, 1998.
40. Patel K, A policy for rationalising laxative use and expenditure. Pharm J 6: 185-186, 1993.
41. Petticrew M, Treatment of constipation in older people. Nurs Times 93: 55-56, 1997.
42. Lewis C, Laxative prescribing policies in hospitals. Gastroent Prac 7: 10-11, 1992.
43. Fallon M, O’Neill B, Constipation and Diarrhoea. Br Med J 315: 1293-1296, 1997.
44. Twycross R, Symptom management in advanced cancer. Radcliffe Medical Pres Ltd, New York, 1995.
45. Tuchmann L, Constipation symptom management. In: Gates RA and Fink R (Eds) Oncology Nursing Secrets. Hanley and
Belfus Inc, Philadelphia, 1997.
46. Wood SI, Kay EA, Hayton B, et al. Are health professionals guilty of laxative abuse? Pharm J 255: 659-661, 1995.
47. Fioramonti J, Bueno L, Toxicity of laxatives: How to discriminate between myth and fact? Eur J Gastroenterol Hepatol 7:
5-7, 1995.
48. Resende TL, Brocklehurst JC, O’Neill PA, A pilot study on the effect of exercise and abdominal massage on bowel habit in
continuing care patients. Clin Rehabil 7: 204-209, 1993.
49. Portenoy RK, Constipation in the cancer patient: causes and management. Med Clin North Ame 71: 303-311, 1987.
50. Chung BD, Parekh U, Sellin JH, Effect of increased fluid intake on stool output in normal healthy volunteers. Z
Gastroenterol 28: 29-32, 1999.
51. Lindeman RD, Romero LJ, Liang HC, et al. Do elderly persons need to be encouraged to drink more fluids? J Gerontol A
Biol Sci Med Sci 55: M361-5, 2000.
52. Ronson KM, Kiely DK, Lembo T, Development of constipation in nursing home residents. Dis Colon Rectum. 43: 940-3,
2000.
53. Anti M, Pignataro G, Armuzzi A, et al. Water supplementation enhances the effect of high-fiber diet on stool frequency and
laxative consumption in adult patients with functional constipation. Hepatogastroenterol 45: 727-32, 1998.
118
54. Ziegenhagen DJ, Tewinkel G, Kruis W, et al. Adding more fluid to wheat bran has no significant effects on intestinal
functions in healthy subjects. J Clin Gastroenterol 13: 525-30, 1991.
55. Basotti G, Germani U, Fiorella S, et al. Intact colonic motor response to sudden awakening from sleep in patients with
chronic idiopathic constipation. Dis Colon Rectum 41: 1550-5, 1998.
56. Bingham SA, Cummings JH, Effect of exercise and physical fitness on large intestinal function. Gastroenterol 97: 1389-99,
1989.
57. Karam SE, Nies DM, Student/staff collaboration: A pilot bowel management program. J Gerontol Nurs 20: 32-40, 1994.
58. Canty SL, Constipation as a side effect of opioids. Oncol Nurs Forum 21: 740-745, 1994.
C‹LT SORUNLARI
EKSTRAVAZASYON
Yard. Doç. Dr. Ayfer ÖZBAfi
‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Cerrahi Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹STANBUL
G‹R‹fi
Ekstravazasyon kemoterapi ilaçlar›n›n infüzyonu s›ras›nda ya da tedaviden k›sa bir süre sonra
çok s›k olmasa da hastalar taraf›ndan deneyimlenen komplikasyonlarlardan biridir.
Ekstravazasyon damar içine uygulanan s›v› veya ilac›n, damar d›fl›na ç›karak doku içine s›zmas›
ile ortaya ç›kan doku yaralanmas› olarak tan›mlanabilir. Doku d›fl›na ç›kan ilac›n, sinir, tendon ve
eklemlerde hasar oluflturdu¤u ve bu hasar›n haftalar ya da aylarca sürdü¤ü bilinmektedir.
Kemoterapi ilaçlar›n›n ekstravazasyonu, istenmeyen ve hastalar taraf›ndan büyük stres
yaflanmas›na neden olan üzücü bir deneyimdir.1,2,3,4
Kemoterapi ilaçlar›, neden olduklar› doku yaralanmalar›na ba¤l› olarak, vezikant ya da irritan
ilaçlar olarak s›n›fland›r›lmaktad›r.4 Vezikant ilaçlar, doku yaralanmas› ve nekroza, irritan ilaçlar
ise doku nekrozu olmaks›z›n, enjeksiyon alan›nda ya da ven boyunca a¤r›, sertlik ve flebite yol
açan ilaçlar olarak tan›mlanmaktad›r. Hemflirelerin intravenöz (IV) yolla verilen ve doku
yaralanmas›na neden olan kemoterapi ilaçlar› ve di¤er ilaçlar hakk›nda bilgi ve beceri sahibi
olmalar›, ilaç yan etkilerinin erken belirtilerini tan›lamak ve uygun giriflimleri bafllatmak aç›s›ndan
önemlidir. Hemflirelerin, kemoterapi komplikasyonu olan ekstravazsyonu, lokal reaksiyonlar
aras›nda yer alan ven irritasyonu ve k›zar›kl›k reaksiyonu gibi belirtilerin di¤er reaksiyonlardan
ay›rt edebilmeleri üzerinde önemle durulmaktad›r. Bu nedenle hemflirelerin, hemflirelik bak›m›n›
sürekli de¤erlendirerek, klinik ve psikososyal becerilerini gelifltirmeleri, bilgilerini sürekli
güncellemeleri ve bu alanda yap›lan araflt›rma bulgular›ndan yararlanmalar› zorunludur.2,4,5,6,7
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Hadaway (2007) çal›flmas›nda, dökümantasyonun yeterince önemsenmedi¤inden,
ekstravazasyon görülme s›kl›¤›n› belirlemenin güç oldu¤undan söz etmektedir. Ancak baz›
çal›flmalarda, kemoterapi ilaçlar›na ba¤l› ekstravazasyonun çocuklarda %11, yetiflkinlerde %22,
implante port kateterden ilaç uygulamalar›nda ise %0.3-%6 s›kl›kta görüldü¤ü belirtilmektedir.
Saurlend (2006) ise, kemoterapi uygulanan hastalarda ekstravazasyon görülme s›kl›¤›n›n düflük
oranda oldu¤unu, yeterli kay›tlar›n olmamas›na karfl›n, periferal IV ilaç uygulamalar›nda %0.1%6 ve implante port kateterden ilaç uygulamalar›nda %0.3-%4.7 s›kl›kta görüldü¤ünü
bildirmektedir. Ener (2004), ekstravazasyon görülme s›kl›¤›n› do¤ru say›larla bildirmenin güç
olmas›na karfl›n, vakalar›n yaklafl›k %0.1- %6.5’inde geliflti¤ine dikkat çekmektedir.
F‹ZYOPATALOJ‹S‹
Kemoterapi ilaçlar›n›n do¤rudan hücre toksisitesine neden oldu¤u bilinmektedir. Kemoterapi
ilac›n›n, DNA’ya ba¤lanma özelli¤inin olup olmamas›, ekstravazasyon riskinin önemini
artt›rmaktad›r (Tablo 1). DNA’ya ba¤lanan ilaçlar, anthracyclines (doxorubicin, daunorubicin,
idarubicin ve mitoxantrone), antitümör antibiyotikler ve baz› alkylating ilaçlar› (mechlorethamine
ve platin analoglar›) olarak belirtilmektedir. Anthracyclines’lerin DNA’daki nükleik asiti
ba¤lamalar› ve topoisomerase II’ye toksik etkisi, ço¤ul DNA zincirinde bozulman›n bafllamas›na
neden olmaktad›r. Alkylating ilaçlar›n›n sitotoksik mekanizmalar› serbest radikal biçimindedir.
119
C‹LT SORUNLARI
Bunun DNA’n›n çapraz zincirlerinde ya ciddi hasar oluflturdu¤u ya da zinciri kopararak hücre
ölümüne neden oldu¤u belirtilmektedir.1,8,9,10
Tablo 1. Vezikant ve irritan ilaçlar
DNA’ya ba¤lanan vezikant ilaçlar
Alkilleyici ajanlar
Antrasiklinler
Di¤erleri
Nitrojen mustard
Daunorubicin, doxorubicin, epirubicin, idarubicin
Dactinomycin, mitoycin C
DNA’ya ba¤lanmayan vezikant ilaçlar
Vinca Alkaloidler
Taksanlar
Vinblastine, vincristine, vinorelbine
Docetaxel, paclitaxel
‹rritan ilaçlar
Alkilleyici ajanlar
Antimetabolitler
Di¤erleri
Carmustine, dacarbazine, carboplatin, cisplatin,
cyclofosfamide, ifosfamide, melphalan, oxaliplatin, thiothepa
Cytarabine, fludarabine, 5-fluorouracil, gemcitabine, raltitrexed,
Methotrexate
Irinotecan, bleomycin, etoposide
Schrijvers DL. Extravasation: A dreaded complication of chemotherapy Ann. Onc., Jun; 14: iii26 - iii30, 2003.
120
Kemoterapi ilaçlar› aras›nda yer alan intraselüler mikrotübül toksinler ve topoisomerase
inhibitörleri, mitozisi engelleyerek DNA’ya ba¤lanamazlar. Mikrotübül toksinler, mikrotübül
formasyonunu bask›lay›c› vinca alkoloidleri (vincristine, vinblastine, ve vinorelbine) ve
mikrotübül stabilizasyonunu artt›ran taxanesleri (paclitaxel ve docetaxel) içermektedir.
Topoisomerase inhibitörlerinin (etoposide, irinotecan ve topotecan), DNA aç›lmas›n› ve hücre
bölünmesinden önce ve sonra rekonstrüksiyonunu kolaylaflt›ran enzimleri bloke ettikleri
bilinmektedir. Bunun da, DNA’n›n kopyalanmas›n› ve replikasyonunu engelleyerek hücre ölümüne
neden oldu¤u vurgulanmaktad›r. DNA’ya ba¤lanmayan ilaçlar›n, ekstravazasyon alanlar›ndaki
dokudan kolayl›kla netrolize ve metobolize edildi¤inden, DNA’ya ba¤lanan ilaçlara göre daha az
doku hasar›na neden olduklar› ifade edilmektedir.1,8, 9,10
R‹SK FAKTÖRLER‹
Ekstravazasyon risk faktörleri, damar içine kateter uygulamalar›n›n yan› s›ra, tedavide kullan›lan
ilaçlar, hastaya ve klinik uygulamalara iliflkin özellikleri içermektedir (Tablo 2).
Damar içine kateter uygulamalar›na iliflkin risk faktörleri
Kemoterapi ilaçlar› periferal damar yolundan uyguland›¤›nda, ekstravazasyon riskinin artaca¤›
bilinmektedir. Periferal damar yolunun yaln›zca k›sa süreli infüzyonlar için kullan›lmas›
önerilmekte ve hemflirenin sürekli izleminin önemi üzerinde durulmaktad›r. Ekstravazasyonu
önlemek için, kemoterapi ilaçlar› verilmeden önce periferal IV kateterden %0.9 NaCl veya %5
Dextroz içeren s›v›lar verilerek damar yolunun aç›k olup olmad›¤› kontrol edilmelidir. Damar
yolunun aç›kl›¤› ile ilgili bir kuflku varsa, infüzyon bafllat›lmamal›d›r. Metal i¤nelerin esneklik
özelli¤inin olmamas› ve vene uygularken plastik kanüllere göre daha fazla travmaya yol açmas›
nedeniyle, vezikant ilaç infüzyon uygulamalar›nda kullan›lmamas›, ekstravazasyon riskini
artt›rd›¤›ndan, kelebek i¤nelerinin de kullan›lmas›n›n sak›ncal› oldu¤undan söz edilmektedir.1,2,4,9
C‹LT SORUNLARI
Tablo 2. Ekstravazasyon risk faktörleri
Damar içine kateter uygulamalar›na iliflkin risk faktörleri
Periferal intravenöz kateterlere iliflkin,
• Metal i¤neler ve büyük kateterlerin kullan›m›,
• Güvenli olmayan i¤ne veya kataterlerin uygulanmas›,
• Kateter uygulanan yerin özelli¤i (el ve ayak üstü, antekübital fossa, eklem çevresi ),
Santral venöz kateterlere iliflkin,
• Cerrahi yerlefltirilen kateterlerin harekete dayan›ks›z bölgeye yerlefltirilmesi,
• Kateterin güvenli¤inin iyi sa¤lanmamas›,
• Port üzerindeki enjeksiyon i¤nesinin tam girmemifl ya da hiç girmemifl olmas›,
• Kateterin bükülmesi veya kateter ucunun kendili¤inden yerinden ç›kmas›,
• Küçük i¤neli enjektörle y›kama yap›lmas›,
• ‹¤ne etraf›nda afl›r› geri bas›nç,
• Kateter ucunda fibrin birikimi veya trombozis,
Tedavide kullan›lan ilaca iliflkin risk faktörleri,
• ‹lac›n vezikant potansiyelinin yüksek olmas›,
• ‹lac›n infiltre edilen volüm miktar›n›n fazla olmas›,
• ‹lac›n konsantrasyon yo¤unlu¤unun fazla olmas›,
• Vezikant özelli¤i olan ilaçlar›n ayn› venden tekrar kullan›lmas›,
Hastaya iliflkin risk faktörleri,
• Frajil cilt ve venlere sahip oldu¤u için çocuk ve yafll› hastalara uygulanmas›,
• A¤r› yanma ya da batma gibi rahats›zl›klar›n fark›na varamayacak bilinci olmayan, sedatize veya konfüze
hastalara uygulanmas›,
• Periferik nöropati, raynaud sendromu veya periferik damar hastal›¤› gibi dolafl›m ve hissiyat›n azalmas›na
neden olan durumlar›n olmas›,
• Çok kez kateter uygulanm›fl ve tromboze venleri olan hastalar,
• Lenfödem alan›nda veya mastektomi yap›lm›fl tarafa infüzyon uygulanmas›,
Uygulamaya iliflkin risk faktörleri,
• Kateter uygulama bilgi ve becerisinin yetersiz olmas›,
• Santral venöz kateter kulan›m› ve bak›m›n›n yetersiz yap›lmas›,
• ‹laç uygulama s›ras›nda ekstravazasyon geliflti¤inde, uygulamay› durdurmama risk faktörler aras›nda yer
almaktad›r.
Sauerland C, Wickham R. Vesicant extravasation part I: Mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncology Nursing Forum
33(6):1134-1141, 2006.
Devaml› infüzyon yap›lmas› gereken hastalarda, güvenli kemoterapi için santral bir yolun tercih
edilmesi önerilmektedir. Çal›flmalar, gerek subkutan yerlefltirilen portlar, gerekse periferal
yerlefltirilen santral kateterlerin ekstravazasyon riskini azaltt›klar›n›, ancak tamamen yok
etmediklerini göstermektedir. Literatürde, kateterin gövdeden ayr›lmas› durumu, kateter
ç›k›fl›nda katlanma, port bölümünde y›rt›lma/rüptür, i¤ne etraf›nda afl›r› geri bas›nç, port
üzerindeki enjeksiyon i¤nesinin tam girmemifl ya da hiç girmemifl olmas› ve subklavian venden
kateter ucunun istemsizce geri çekilmesinin ekstravazasyon nedeni oldu¤una dikkat
çekilmektedir.1,3,11
Tedavide kullan›lan ilaca iliflkin risk faktörleri
Ekstravazasyon riskini, uygulanan kemoterapi ilaçlar› ve uygulanma s›kl›¤›n›n artt›rd›¤›
bilinmektedir. Kemoterapi ilac›n›n yo¤unlu¤u, miktar›, ilac›n vezikant yap›s›, uygulama yeri ve
karfl›laflma süresi ekstravazasyon yaralanmas›nda önemli rol oynamaktad›r. Çok say›da kateter
uygulanmas›, tromboze venleri olmas›, vezikant özelli¤i olan ilaçlarda ayn› venin tekrar
121
C‹LT SORUNLARI
kullan›lmas›, damar bütünlü¤ünü bozarak travma ve ekstravazasyon riskinin artmas›na neden
gösterilmektedir.1,2,3,9
Hastaya iliflkin risk faktörleri
Hastan›n yafl›, ekstravazasyon geliflimi için bir risk faktörü oldu¤u ve özellikle ileri yafl ve bebeklik
döneminin ekstravazasyon aç›s›ndan önemi vurgulanmaktad›r. Çocuklar ve yeni do¤anlar›n,
ekstravazasyona iliflkin a¤r› ve yanma bulgular›n› ifade edememeleri yetiflkin hastalara göre
daha fazla risk alt›nda olmalar›na ortam haz›rlamaktad›r.1,2,3,9
Bilinçsiz, sedatize veya konfüze hastalar a¤r›, yanma ya da batma gibi rahats›zl›klar›
bildiremeyeceklerinden, daha fazla ekstravazasyon riskine sahip olduklar› yads›namaz. Periferik
nöropati, raynaud sendromu veya periferik damar hastal›¤› gibi dolafl›m ve duyu azalmas› olan
hastalarda, ekstravazasyon riskinin artt›¤› ya da varolan ekstravazasyonun belirlenmesinin
gecikti¤i vurgulanmaktad›r.1,2,3,9
Uygulamaya iliflkin risk faktörleri
Kemoterapi ilaçlar›n›n yeterli bilgi ve beceriye sahip olmayan hemflireler taraf›ndan
uygulanmas›n›n, ekstravazasyon riskini artt›raca¤› aç›kt›r. Klinik uygulamada yeterli bilgiye sahip
olan hemflirenin, ekstravazasyonun erken belirti ve bulgular›n› tan›layabilmesi ve
ekstravazasyon olas›l›¤›nda ya da olufltu¤unda doku yaralanmas›n› en aza indirgeyecek önlemleri
almas› olas›d›r.1,2,3,9
TANILAMA
122
Tüm önlemlere karfl›n ekstravazasyon geliflebilece¤i unutulmamal›d›r. Kemoterapi tedavisi
uygulayan tüm hemflirelerin, ekstravazasyonun belirti ve bulgular›n› bilmeleri önemlidir.
Ekstravazasyonda;
A¤r›, flifllik, lokal s›cakl›k,
IV giriflim alan›nda k›zar›kl›k, yanma, eritem,
Damar boyunca hassasiyet,
Ciltte endürasyon,
Ciltte kuruma veya bül oluflumu,
Nekroz, skar oluflumu ve ülserasyon gibi lokal belirtiler görülmektedir.
Eksrtravazasyon tan›s›, genellikle klinik olarak lokal a¤r›, yanma hissi, flifllik, k›zar›kl›k, enjektörle
çekildi¤inde kan›n geri dönüflünün olmamas› ile belirlenmektedir. Ekstravazasyon ya h›zla a¤r›ya
neden olmakta ya da bazen a¤r›s›z ortaya ç›kmaktad›r. A¤r›dan genellikle birkaç saat sonra,
eritem ve ödem belirtilerinin oldu¤u, birkaç günlük bir zaman döneminde ise endurasyonun
artt›¤› belirtilmektedir. 1-3 hafta içerisinde cilt ülserasyonu ve nekroz geliflebilece¤i ve nekrozun
fasya, tendon ve periostiuma kadar uzanabilece¤inden söz edilmektedir. Belirlenen nekrotik
dokular›n ç›kar›lmas›nda genifl cerrahi rezeksiyon, debridman ve deri grefti uygulama
gereksinimi olabilir. Cerrahi ifllem, a¤r›y› hemen durdururken, iyleflmeyi kolaylaflt›ran uygun yara
örtüsünün oluflumunu sa¤lamaktad›r. Erken dönemde fark edilmezse, ciddi organ yetersizli¤ine,
hatta ekstremite ampütasyuna kadar gidebilece¤i vurgulanmaktad›r. Hastalar›n büyük k›sm›nda
ilerleyici doku fonksiyon kayb›n›n klinik belirtileri ortaya ç›k›ncaya kadar asemptomatik olarak
seyredebilece¤inden de söz edilmektedir.2,3,5,9,12
C‹LT SORUNLARI
Ekstravazasyonun ay›r›c› tan›s› için hemflire kemoterapi tedavisinde ortaya ç›kan di¤er
reaksiyonlar konusunda bilgi sahibi olmal›d›r (Tablo 3).
Tablo 3. Di¤er reaksiyonlara karfl› ekstravazasyonun hemflirelik de¤erlendirmesi
De¤erlendirme
Parametreleri
Ekstravazasyon
Ven ‹ritasyonu
‹lk belirtiler
Gecikmifl belirtiler
A¤r›
Genellikle ilaçlar verilirken
i¤ne girifl yeri ve çevresinde
dakikalarca ya da saatlerce
süren fliddetli a¤r› ya da
yanma hissi vard›r.
Genellikle 48 saat
içinde meydana
gelmektedir.
K›zar›kl›k
‹¤ne girifl yeri ve çevresinde Geç ortaya
ç›kmaktad›r.
lekeli k›zar›kl›klar, her
ekstravazasyonda
görülmemektedir.
Tüm ven
boyunca
k›zar›kl›k ya da
koyulaflma
görülmektedir.
‹laç uygulan›rken
ven boyunca ani
lekeler veya
çizgiler ortaya
ç›kar. Tedaviyle
ya da tedavi
edilmeksizin 30
dakika içinde
kaybolmaktad›r.
Ülserasyon
Yavafl geliflir, genellikle 4896 saat sonra oluflmaktad›r.
Daha sonra
geliflmektedir.
Genellikle
yoktur.
Genellikle yoktur.
fiifllik
Genellikle ciddi fliflli¤in,
hemen geliflti¤i
görülmektedir.
Genellikle 48 saat
içinde
oluflmaktad›r.
Olas› de¤ildir.
Olas› de¤ildir.
Kan›n geri gelmesi Kan›n geri dönüflünü
sa¤lamada yetersizlik; ilaç
tedavisi s›ras›nda kan›n geri
gelmesi iyi olarak
de¤erlendirilmektedir.
Di¤er
‹nfüzyonun niteli¤inde
de¤iflim göstermektedir.
-
Lokal
kar›ncalanma ve
duyu kayb› vard›r.
Flare (K›zar›kl›k reaksiyonu)
A¤r› yoktur.
Ven boyunca
a¤r› ve gerginlik
hissi vard›r.
123
Genellikle vard›r. Genellikle vard›r.
-
Ürtiker vard›r.
Polovich M, White JM, Kelleher LO. (eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recomendations for practice.2nd ed Pittsburg, PA,In:
Oncology Nursing Society; 75-87, 2005.
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Ekstravazasyonun Önlenmesi
Ekstravazasyonda oldukça fazla oldu¤u bilinen risk faktörleri nedeniyle, kemoterapi ilaçlar›n›
uygulama iflleminin belirlenen standartlar do¤rultusunda, bilgili ve becerili hemflireler taraf›ndan
yap›lmas› ekstravazasyonun önlenmesinde önemli rol oynar (Tablo 4).
Onkoloji hemflireli¤ine ait literatür, kemoterapi ilaçlar›n›n uygulanmas›nda dikkat edilecek
noktalara yönelik gelifltirilen rehber do¤rultusunda, uygulaman›n ekstravazasyonun
önlenebilmesine yard›mc› olabilece¤i belirtilmektedir. Gelifltirilen bu rehberlerde;
1. Hastan›n ekstravazasyon risk faktörlerine sahip olup olmad›¤› tan›lanmal›d›r.
2. Uygulanacak olan kemoterapi program› hakk›nda bilgi al›nmal› ve ekstravazasyon olas›l›¤›na
karfl› yeterli önlem al›nmal›d›r.
3. Daha fazla fonksiyonel zararlara neden olabilece¤i için eklem, kemik ç›k›nt›lar›, el üzeri veya
antekübital alandan infüzyon uygulanmas›ndan kaç›n›lmal›d›r.
C‹LT SORUNLARI
Tablo 4. Ekstravazasyonu önleme veya azaltma giriflimleri
Damar ‹çine Kateter Uygulamalar› ‹le ‹lgili Önlemler
Periferal kateter uygulama
• Ön kol üzerindeki kas alan›na kateter yerlefltirilmeli,
• Küçük i¤neli plastik kateterler kullan›lmal›,
• Venöz, arteryal, lenfatik dolafl›m› bozulmufl ekstrimiteye ve eklem yerlerine kateter uygulanmaktan
kaç›n›lmal›,
• Kateter girifl yeri görülecek flekilde, güvenli olarak sabitlenmeli,
• Periferal kateterler 24 saatten daha fazla tutulmamal›,
• ‹laç uygulanmadan önce kan›n geri gelifli kontrol edilmeli,
Santral venöz kateter uygulama
• ‹mplante port kateterinin i¤nesinin septumda do¤ru yerde oldu¤u araflt›r›lmal›,
• Deri üzerindeki i¤ne girifl yeri gözlemlenecek flekilde transparan pansuman ile i¤nenin güvenli¤i sa¤lanarak
kapat›lmal›,
• Kateter bölgesinden her hangi bir endiflemiz varsa, port katetere radyoopak madde enjekte edilerek
floroskopi alt›nda de¤erlendirilmeli,
Hasta ile ilgili önlemler,
• Vezikant ilaçlar›n riski hakk›nda hasta bilgilendirilmeli,
• Port ya da kateter girifl yerinde herhangi bir a¤r›, yanma veya duyuda de¤ifliklikler hissetti¤inde hemflireye
bildirmesi konusunda e¤itim verilmeli,
• Cilt üzerine herhangi bir s›v› s›z›nt›s› hissetti¤inde,
• Kateter rahats›z etti¤inde hemflireye bildirmesi konusunda hastaye e¤itim verilmeli,
124
Uygulamayla ilgili önlemler;
• Kemoterapi uygulayan hemflireler bilgili ve becerili olmal›,
• Damar yolunu tedaviye bafllamadan önce ve sonras› sürekli izlemeli,
• Kateterin ilaç verilmeden önce ve infüzyon bitiminde 5 dk. %0.9 Sodyum klorid ve ya %5 Dextroz vererek
irigasyonu sa¤lanmal›,
• Kemoterapi ilac›, prospektüste belirtilen en uygun s›n›fland›rma ve uygulama yöntemlerine göre verilmeli,
• Uygulama s›ras›nda s›k olarak kan›n geri gelmesini, ak›fl h›z›n› ve infüzyon oda¤› kontrol edilmeli,
• K›zar›kl›k, fliflme gibi ekstravazasyon belirtilerinin olup olmad›¤› gözlenmeli,
• En küçük bir ekstravazasyon belirtisi veya flüphesinde uygulama kesilmeli,
• Kurum politikalar› do¤rultusunda ekstravazasyon belirtisi veya flüphesinde yap›lan uygulamalar yerine
getirilmeli ve kay›t edilmelidir.
Sauerland C, Wickham R. Vesicant extravasation part I: mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk. Oncology Nursing Forum
33(6):1134-1141, 2006.
4. Devaml› infüzyon uygulanacaksa, ilaçlar her zaman santral bir ven üzerinden uygulanmal›d›r.
5. Periferal damar yolu kullan›ld›¤›nda, dolafl›m› bozulmufl kol ya da bacak bölgelerinden ya da
lenf nodu diseksiyonu yap›lan alanlardan kaç›n›lmal›d›r.
6. Damar yolu açmak için tek giriflimle plastik kateter uygulanarak ilaçlar verilmelidir.
7. E¤er periferal alan kullan›lacaksa, yan kol infüzyon tekni¤i tercih edilmelidir.
8. Aç›lan damar yolu bafllang›çta asla kemoterapi ilac› ile test edilmemelidir. Bölge fliflme,
k›zar›kl›k ve a¤r› aç›s›ndan gözlenmeli, kemoterapi ilaç uygulanmadan önce yavaflça kan gelip
gelmedi¤i test edilmelidir.
9. Hastalar herhangi bir yanma ve a¤r›s› oldu¤unu ifade etti¤inde, derhal bu durum rapor
edilmeli ve bir flüphe varsa infüzyon durdurulmal› ve bölge de¤ifltirilmelidir.
10. Venöz kan dönüflü ve/veya ilaç verilmesi s›ras›nda k›zar›kl›k ve flifllik olup olmad›¤› s›k s›k
kontrol edilmeli ve kemoterapi ilaçlar› uygulanmadan önce ve tedavi bitti¤inde ven IV s›v›larla
3-5 dakika süreyle mutlaka y›kanmal›d›r.9,2,3
C‹LT SORUNLARI
Ekstravazasyonun Yönetimi
Ekstravazasyon geliflen hastalar›n yak›n izleminin yan› s›ra kay›tlar›n›n düzenli bir biçimde
dökümente edilmesi önerilmektedir. Kay›tta, zaman, yer ve i¤ne numaras›, delinme say›s› ve
lokasyonu, verilen ilaçlar ve verilifl s›ras›, ekstravaze olan ilaçlar›n tahmini miktar›, bölgenin
görünüflü, ekstravazasyonun tedavisi için yap›lanlar ve hasta yan›tlar› yer almal›d›r. Mümkünse
lezyonun foto¤raf›na da yer verilmelidir. Tedavi edilmedi¤inde, tüm vezikant ekstravazasyonlar›n
yaklafl›k 1/3’ü ülserasyonla sonuçlanmaktad›r. Lokal toksisiteyi azaltmada, kemoterapi ilac›n›
da¤›tmak/yaymak ve subkutan dokulardan emilimini kolaylaflt›rmay› amaçlayan birkaç antidot
önerilmektedir.3
Ekstravazasyon yönetiminde, lokal toksisiteyi azaltmada kullan›lan farmakolojik tedavinin yan›
s›ra non farmakolojik yöntemlerinin de etkili oldu¤u vurgulanmaktad›r. Etkilenen ekstremetiyi
yükseltme ve s›cak ya da so¤uk uygulamay› içeren non farmakolojik yöntemler y›llard›r
kullan›lmakta ve doxorubicin ekstravazasyonu için so¤uk uygulama, önerilmektedir. So¤u¤un
vazokontrüksiyon etkisinin ilac›n hücresel al›m›n› yavafllatmas›n›n, lokal yay›l›m ve yaralanma,
düzeyini azalt›c› oldu¤u bilinmektedir. Ancak taxane ekstravazasyonunda yararl› olmad›¤›
belirtilmektedir. Di¤er aç›dan önerilen s›cak uygulaman›n DNA‘ya ba¤lanmayan vinca alkoloid
ekstravazasyonunda, vazodilatasyona neden olurken, ilaç yay›l›m›n› geniflletici özelli¤i dokuyu
korudu¤undan söz edilmektedir. Literatürde, ekstravazasyon tedavisinde aral›kl› olarak 24 - 48
satte her 4 saatte bir 15 dakika s›cak veya so¤uk uygulaman›n yarar› üzerinde
durulmaktad›r.2,3,4,5,9,13
Kan›ta Dayal› Antidotlar
Sodium thiosulfate 1/6 molar solüsyonu, konsantre cisplatin (>20cc 0.5 mg/ml)veya
mechlorethamine ekstravazsyonu için Onkoloji Hemflireler Derne¤i (Oncology Nursing Society)
taraf›ndan antidot olarak önerilmektedir.9,5 Mechlorethamine hydrochloride ekstravazasyonunda
her bir 1 mg için 2 ml Sodium thiosulfate, mümkünse subkutan enjeksiyon olarak yap›lmal›d›r.
‹nsan ve hayvan çal›flma bulgular›, vinca alkaloid veya taxane için hyaluronidase’›n etkisini
desteklemekte, hyaluronidase’›n dokunun geçirgenli¤ini de¤ifltirerek ilac›n, subkutan dokudan
emilim gücünü artt›rd›¤›n› belirtmektedir.5,14
Potansiyel antidot olarak dimethyl sulfoxide (DMSO), dexrazone ve büyüme faktörü kullan›ld›¤›
bilinmektedir. Son çal›flmalarda, anthracycline ve mitomycin ekstravazasyon tedavisinde lokal
DMSO uygulanmas› önerilmektedir. Çeflitli hayvan deneylerinde intradermal veya topikal DMSO
uygulaman›n, ekstravazasyon tedavisinde baflar› sa¤lad›¤› gösterilmektedir.4,5 Bertelli ve
arkadafllar›n›n çal›flmalar›nda (1995) antracycline ekstravasazyonu olan hastalara, 7 gün 8 satte
bir topikal olarak DMS ve so¤uk uygulaman›n birlikte yap›ld›¤›, sadece 1 hastada ülserasyon
geliflirken di¤er hastalarda ülserasyon ve cerrahi giriflime gereksinim olmad›¤›ndan söz
edilmektedir (Tablo 5).
Kardiotoksite neden olan anthracycline ekstravazasyonunu önlemede kullan›lmakta olan
dexrazoxane’nin, kalbi koruma mekanizmas› tam olarak bilinmemektedir. Son y›llarda hayvan
çal›flmalar›nda, doxorubicin, daunorubicin veya idarubicin enjeksiyonundan sonra bir kez
dexrazoxane subkutan enjeksiyonun doku lezyonlar›n› anlaml› bir biçimde azaltt›¤›ndan söz
edilmektedir. Literatürde, anthracycline ekstravazasyonu sonras› 3-6 saat içinde dexrazoxane
uygulanmas› önerilmektedir.4,16,17 Langer ve arkadafllar› (2000) epirubicin ekstravazasyonu olan
iki hastaya, 5 saat içinde 1000mg/m2, 2. gün 1000mg/m2, 3. gün 2500mg/m2 sonra dexrazoxane
enjeksiyonu uygulad›klar›n› ve hastalarda cerrahi giriflime gereksinim olmad›¤›n›, ancak
hastalarda yan etki olarak karaci¤er transaminaz de¤erlerinde yükselme oldu¤unu
belirtmektedirler. Mouridsan (2006) ve arkadafllar›n›n anthracycline ekstravazasyon tedavisinde
125
C‹LT SORUNLARI
Tablo 5. Vezikant ve iritan ilaçlarda kullan›lan antidot ve hemflirelik giriflimleri
S›n›fland›rma /
‹laç ‹simleri
Antidot
Lokal bak›m
Hemflirenin dikkat
etmesi gereken noktalar
Vezikantlar
Alkilleyici ajanlar
Cisplatin (Platinol)
Mechlorethamine
hydrochloride(nitrojen
mustard, mustargen)
126
Antitümör
antibiyotikler
Doxorubicin
(Adriamycin)
- ‹zotonik sodyum
thiosülfat Solüsyon 1/6
oran›nda haz›rlan›r.
- *%10 sodyum
thiosülfat
solüsyonunun 4 ml’si
6 ml steril su ile
haz›rlanmal›.
- *%25 sodyum
thiosülfat
solüsyonunun 1,6 ml’si
8,4 ml steril su ile
haz›rlanmal›.
- Her bir 100 mg
Cisplatin için 2 ml %10
sodyum thiosülfat
kullan›l›r.
- Rezidüel ilaç (kalan
ilaç) çekilir.
- ‹¤ne uzaklaflt›r›l›r.
- Subkutan doku içine
antidot enjekte edilir.
- Vezikant özelli¤i 0.5
mg/ml’lik solusyondan
20 ml’den daha fazla
konsantrasyonu
extravaze oldu¤unda
görülebilir.
- Az miktarda ilaç cilt
alt›na kaçarsa ilaç
irritand›r ve tedaviye
gereksinim olmaz.
- ‹zotonik sodyum
thiosülfat solüsyon 1/6
oran›nda haz›rlan›r.
- *%10 sodyum
thiosülfat
solüsyonunun 4 ml’si
6ml steril su ile
haz›rlanmal›.
- *%25 sodyum
thiosülfat
solüsyonunun 1,6 ml’si
8,4 ml steril su ile
haz›rlanmal›.
- Rezidüel ilaç (kalan
ilaç) aspire edilir.
- Her bir 1 mg ilaç için
2 ml antidot kullan›l›r.
- ‹¤ne uzaklaflt›r›l›r.
- Subkutan olarak
enjekte edilir.
- Sodyum thiosülfat ile
nitrojen mustard
böbreklerle at›ld›¤› için
nötralize etmede
kullan›l›r.
- Extravazasyon
tedavisinde zaman
önemlidir.
- S›cak ve so¤uk
uygulaman›n etkisi
kan›tlanmam›flt›r.
Yok
- ‹lk 24-48 saat için günde
en az 4 kez 15-20 dk. buzlu
su, buz paketi ya da
so¤utucu paket
dönüflümlü olarak
uygulan›r.
- 48 saat boyunca
ekstrimite elevasyona
al›nmal›d›r.
- Bölgeye her 6saatte bir 1-2
ml %99 dimetil sulfoxide
(DMSO) uygulanmas› baz›
çal›flmalarda faydal›
oldu¤u belirtilmifltir.
- Extravazasyonda 1-2
ml’den daha az ilaç
gitmiflse yara
kendili¤inden iyileflir.
- 3 ml’den daha fazla
miktarda gitmiflse
sonuçta s›kl›kla ülser
geliflti¤i belirtilmifltir.
- Extravazasyon bölgesi
günefl ›fl›¤›ndan ve
›s›dan korunmal›d›r.
C‹LT SORUNLARI
Tablo 5. Vezikant ve iritan ilaçlarda kullan›lan antidot ve hemflirelik giriflimleri
S›n›fland›rma /
‹laç ‹simleri
Antidot
Lokal bak›m
Hemflirenin dikkat
etmesi gereken noktalar
Vezikantlar
Antitümör
antibiyotikler
Daunorubicin
(Cerubidine)
Yok
- Hayvan deneylerinde
topikal uygulanan
DMSO’nun baz›
yararlar› bulunmufltur.
- Çok az bilgi vard›r.
Mitomycin
(Mutamycin)
Yok
- Baz› çal›flmalar 14 gün
boyunca her 6 saatte
bir hasarl› bölgeye
1-2 ml %99 DMSO
uygulanmas›n›n faydal›
oldu¤unu göstermifltir.
Daha fazla çal›flmaya
gereksinim vard›r.
- Baz› çal›flmalar 14 gün
boyunca her 6 saatte
bir hasarl› bölgeye
1-2 ml %99 DMSO
uygulanmas›n›n faydal›
oldu¤unu göstermifltir.
Daha fazla çal›flmaya
gereksinim vard›r.
- Extravazasyon alan›
günefl ›fl›¤›ndan
korunmal›d›r.
- Uygulama bölgesinden
uzak alanlarda cilt
ülserasyonlar›
görülebilir.
Dactinomycin
(Actinomycin-D,
Cosmegen )
Yok
- Bölgeye buz uygulamak
rahat› sa¤layabilir.
- 48 saat boyunca
ekstrimite elevasyona
al›nmal›d›r.
- S›cak uygulama doku
hasar›n› fliddetlendirir.
Epirubicin (Ellence),
‹darubicin (Idamycin
Yok
- So¤uk uygulama,
DMSO ve
kortikosteroitler
deneysel çal›flmalarda
etkisiz bulunmufltur.
- Lokal bak›m› hakk›nda
yeterli bilgi
bulunmamaktad›r.
Vinka alkolaid ya da
mikrotübüler inhibisyon
ilaç
Vinkristin (onkovin)
Vinblastine (Velban)
Vindesine (Eldisine)
Vinorelbine (Navelbine)
- Hyaluronidase
150 ünite hyaluronidase
1-3 ml serum fizyolojik
ile ha›rlan›r.
- IV kanülden veya IV kanül
- Hyaluronidase uygulanmal›
ç›kar›ld› ise subkutan olarak ve ilk 24-48 saat için en az
her 1 ml ekstravazasyon için günde 4 kez 15-20 dk. için
1 ml enjekte edilir.
s›cak uygulama yap›lmal›d›r.
Taxane
Paclitaxel (Taxol)
Hyaluronidase
- ‹lk 24 saat için en az
günde 4 kez 15-20 dk.
için buz uygulan›r.
- Vezikant özelli¤e
sahiptir. Paclitaxelde
Vezikant potansiyeli
nadirdir (muhtemelen
500 ml ile
suland›r›ld›¤›ndan).
127
C‹LT SORUNLARI
Tablo 5. Vezikant ve iritan ilaçlarda kullan›lan antidot ve hemflirelik giriflimleri
S›n›fland›rma /
‹laç ‹simleri
Antidot
Lokal bak›m
Hemflirenin dikkat
etmesi gereken noktalar
‹rritanlar
Alkylating ajanlar
Carboplatin (Paraplatin)
-
-
- Flebite neden olabilir
- Lokal bak›m yöntemleri
bilinmemektedir.
Dacarbazine
(DTIC-Dome)
-
-
- Flebite neden olabilir.
- Dacarbazine günefl
›fl›¤›ndan korunmal›d›r.
Ifosfamide (Ifex)
-
-
- Flebite neden olabilir.
- Lokal bak›m yöntemleri
bilinmemektedir.
Melphalan (Alkeran)
-
-
- Flebite neden olabilir.
- Lokal bak›m yöntemleri
bilinmemektedir.
Mitoxantrone
(Novantrone)
-
-
- Dikkatli bir flekilde
izlenmelidir.
- Ekstravazasyon
olufltu¤unda doku
hasar›na yol açmaktad›r.
- Lokal bak›m yöntemleri
bilinmemektedir.
-
-
- Vezikant özelli¤i
belirtilmemifltir, bu ilaç
en az›ndan bir irratan
olarak belirtilmifltir.
- Yüksek dozda
ekstravazasyon
inflamasyon
semptomlar›n›n ortaya
ç›kmas›na neden olur.
-
-
- Flebite neden olabilir.
- Lokal bak›m
yöntemleri bilinmiyor.
Antitümör-antibiyotik
Daunorubicincitrate
liposomal
-
-
- IV alanda yanma ve
a¤r›ya neden olabilir.
- Çok az bilgi vard›r.
Doksorubicin liposomal
-
-
- K›zar›kl›k ve ödeme
neden olabilir.
- Ülserasyon potansiyeli
düflüktür.
- Ülser olursa, a¤r›,
k›zar›kl›k veya inatç›
ödem oluflur.
Bleomycin
-
-
- Dokuda irritasyona
neden olabilir.
Epidopyylotoxin
Etopiside
-
S›cak uygulama önerilir.
- Tedavi sadece ekstravaze
olan s›v› miktar› fazla ise
gereklidir.
- Bu durumda, tedavi
vinkristin ve vinkroblastin
de oldu¤u gibidir.
- Flebit, ürtiker ve k›zar›kl›k
meydana gelebilir.
Alkylating ajanlar
Oxaliplatin (Eloxatin)
128
Nitros ürea
Carmustine
Wickham R, Sauerland C. Vesicant extravasation part II: Evidence-based management and continuing contoversies. Oncology Nursing Forum
33(6): 1143-1150, 2006.
C‹LT SORUNLARI
dexrazoxane kullan›m›na iliflkin prospektif çal›flmalar›nda dexrazoxane tedavisinin k›sa ve uzun
süreli etkili oldu¤u gösterilmektedir.
Büyüme faktörünün de yara iyleflmesini düzenledi¤i ve vezikant ekstravazasyon sonucu oluflan
doku hasar›n› önlemede rol oynad›¤› belirtilmektedir.4,16
Geçmiflte, topikal kortikosteroitlerin kullan›m›, doxorubicin ekstravazasyonunda antienflamatuar
yararlar› nedeniyle önerilmekteydi. Buna karfl›n, ekstravazasyon geliflti¤inde hasar olan dokuda
çok az inflamatuar hücre bulundu¤u, bu nedenle de tedavide topikal kortikostroitlerin de¤eri
olmad›¤› ifade edilmekte, vinca alkaloid veya anthracycline ekstravazasyonu sonras› cilt
ülserasyonlar›na neden oldu¤u vurgulanmaktad›r.13,5,3,17
Ekstravazasyon tedavisinde cerrahi giriflim için uygun zaman aç›kça belirtilmemekte ve baz›
hekimlerin konservatif yaklafl›mlar› savundu¤u görülmektedir. Ekstravazasyon gelifltikten
sonraki haftalarda iyleflme görülmedi¤inde, hasta ciddi a¤r› deneyimliyor ve ekstrave olan ilaç
miktar› fazla ise, plastik cerrahi hekimi taraf›ndan hastan›n görülmesi önerilmektedir.
Ekstravazasyon tedavisinde önerilen algoritma fiekil 1’de gösterilmifltir.5,18
fiekil 1. Önerilen ekstravazasyon yönetim stratejisi
fiüpheli ya da kesin ekstravazasyon
‹nfüzyonu durdurulur.
‹lac›n özelli¤i belirlenir (nonvezikan, iritan,vezikan)
Vezikan
‹ritan
Nonvezikan
129
Yeri, süresi ve miktar›
belirlenir.
Nekroz olas›l›¤› yoktur.
Sertlik
yoktur.
Gözetim
alt›nda
tutulur.
24 saat
içinde
sertlik
oluflumu
vard›r.
Cerrahla
konsülte
edilir.
MRI çekilir.
Cerrahi
debridman
uygulan›r.
Nekroz olas›l›¤› vard›r.
Kan›ta dayal› önlemler al›n›r
(s›cak ya da so¤uk uyg,
kol/bacaklar› yükselt)
Gözetim alt›nda tutulur.
24 saat içinde ilaç
uzaklaflt›r›l›r.
Bistüriyle insizyonlar
oluflturulur.
Normal tuzlu su ile
bolca y›kan›r.
24 saatte drene edilir.
Gözetim alt›nda
tutmaya devam edilir.
Wickham R, Sauerland C. Vesicant extravasation part II: Evidence-based management and continuing contoversies. Oncology Nursing Forum
33(6): 1143-1150, 2006.
C‹LT SORUNLARI
Ekstravazasyon Tedavisi ‹çin Genel Uygulamalar
1. E¤er bir ekstravazasyon flüphesi ya da belirtisi varsa infüzyon durdurulmal›d›r.
2. IV yol bafllang›çta yerinde b›rak›lmal›d›r.
3. Ekstravazasyon periferal IV yoldan geliflmiflse, infüzyon durdurulduktan sonra, i¤ne
çekilmeden önce, ekstravaze olan s›v›lar olabildi¤ince aspire edilmelidir. E¤er antidotu varsa,
IV veya SC yolla verilmeli ve antidotun do¤rudan ekstravaze olan alana da¤›lmas›n›n
maksimum etki yönünden çok önemli oldu¤u bilinmelidir.
4. E¤er ekstravazasyon santral yoldan uygulama s›ras›nda geliflmiflse, hasta a¤r›, yanma,
duyarl›l›k, santral venöz kateter alan›nda ya da gö¤üsün ayn› yerinde flifllikten yak›n›yorsa
ifllem derhal durdurulmal›d›r. Hastada port varsa, uygun i¤ne yerlefltirilmesi yönünden
de¤erlendirilmelidir. Residüel ilaç bölgeden aspire edilmeli, antidotu varsa santral venöz
kateter alan›na afl›r› bas›nçtan kaç›n›larak, IV yolla yeterli miktarda verilmeli, hastada
implante port varsa antidot damla damla uygulanmal›d›r.
5. Antidot, ekstravazasyon alan› etraf›na 1 saat içinde subkutan olarak verilmelidir.
6. Etkilenen bölgenin 48 saat dinlendirilmesi ve yükseltilmesi, ekstravaze olan s›v›lar›n drenaj›na
ve emilimine yard›m edebilir. Bölge 2-4 saatte bir kontrol edilmelidir.
7. So¤uk uygulama ilk 24-48 saat için günde 4 kez en az›ndan 15-30 dakika uygulanmal›,
uygularken alana do¤rudan bas›nçtan kaç›n›lmal›d›r.
8. Antracycline ekstravazasyonunda so¤uk uygulama vazokonstrüksiyona neden olarak ilac›n
yay›lmas›n› engellemektedir.
9. Vinca alkoloid ekstravazasyonunda s›cak uygulaman›n lokal dilatasyona neden olmas›
bölgeye kan ak›fl›n› art›rmaktad›r.
10. Ekstravazasyon rapor edilmelidir.
130
11. Mümkünse bölgenin foto¤raf› çekilir. Erken plastik/rekonstrüktif cerrahi ve/veya fizik tedavi
ve rehabilitasyon konsültasyonu düzenlenmelidir.
12. Sistemik analjezikler ve/veya lokal a¤r› kesici ilaçlar verilebilir.
13. E¤er cilt aç›ksa, bül varsa ya da nekrotize ise iyileflene kadar her 12 saatte bir silver
sulfadiazine (Silvadene) uygulanabilir.5,3
Ekstravazasyon kay›t formuna afla¤›daki tüm bilgiler dikkatlice kay›t edilmelidir.
Ad›-Soyad›,
Tarih ve saat,
Venöz giriflim yeri ve i¤ne numaras›,
‹lac› uygulama tekni¤i,
Verilen ilaçlar ve verilifl s›ras›,
‹lac›n dozu ve dilüsyonu,
Ekstravazasyona neden olan ilac›n yaklafl›k miktar›,
Hastada görülen belirtiler ve oda¤›n görüntüsü,
Hastan›n flikayetleri ve ifadeleri,
Mümkünse lezyonun foto¤raf›,
Hekimin notu,
Takip önerileri,
Hemflirenin imzas› yer almal›d›r.
Ekstravazasyonda uygulanan hemflirelik giriflimleri ve sonuçlar› dökümante edilmelidir.
C‹LT SORUNLARI
131
‹zinle kullan›lmaktad›r.
C‹LT SORUNLARI
Hasta ve Ailenin E¤itimi
Hasta ve ailenin e¤itimi özellikle ayaktan kemoterapi uygulan›p eve giden hastalar için daha da
önemli olmaktad›r. Kemoterapi ilaçlar›n›n yan etkileri hakk›nda yeterince bilgilendirmede,
karfl›l›kl› konuflma kadar etkin olan hastan›n eline yaz›l› bilgi formlar›n›n verilmesidir. Hastan›n ilk
e¤itimi, santral sinir sistemini etkileyen ilaçlar uygulanmadan önce verilmeli ve belirli aral›klarla
verilen e¤itimi anlay›p anlamad›¤› sorgulanmal›d›r. Uygulanan ilaçlar›n yan etkileri konusunda
hastalar›n bilgilendirilmeleri, özellikle de ekstravazasyonun erken belirtileri oldu¤unda hemflireyi
bilgi vermelerinin önemi aç›klanmal›d›r.5,7
Sonuç Olarak
Onkoloji hemflireleri, ekstravazasyon oluflumunu önlemek, erken belirti ve bulgular› belirlemek,
ekstravazasyondan kuflku duyuluyorsa ya da var oldu¤u kabul edilmiflse haz›rlanan rehberler
do¤rultusunda doku yaralanmas›n› en aza indirgeyecek önlemleri almalar› beklenendir.
Hastalar›n yaflam kalitelerini yükseltmede ve üst düzeyde tutmada bilgilendirmenin önemi ve
hemflirelik giriflimlerinin katk›s› yads›namaz.
KAYNAKLAR
132
1.
Sauerland C, Wickham R. Vesicant extravasation part I: mechanisms, pathogenesis, and nursing care to reduce risk.
Oncology Nursing Forum 33(6):1134-1141, 2006.
2.
Hayden BK, Goodman M. Chemotherapy: principles of administration. Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M. (eds). In: Cancer
Nursing Principles and practice, 6. ed. Jones and Bartlett Publishers, Boston, pp 361-364, 2005.
3.
Ener RA, Meglathery SB, Styler M. Extravasation of systemic hemato-oncological therapies. Annals of Oncology 15:858862, 2004.
4.
Schrijvers DL. Extravasation: a dreaded complication of chemotherapy Ann. Onc., Jun; 14: iii26 - iii30, 2003.
5.
Wickham R, Sauerland C. Vesicant extravasation part II: Evidence-based management and continuing contoversies.
Oncology Nursing Forum 33(6): 1143-1150, 2006.
6.
Ece F. Ekstravazasyon. http://www.toraks.org.tr/10_kongre_kurs/pdf/444_446_Ekstravazasyon.pdf
7.
Akyolcu N. Ekstravazasyonda hemflirelik bak›m›. Hemflirelik Bülteni 7 (29): 41-48, 1993.
8.
Schulmeister L. Totec ™ : A new agent for treating anthracycline extravasation. Clinical Journal of Oncology Nursing 11 (3):
387-395, 2007.
9.
Polovich M, White JM, Kelleher LO. (eds). Chemotherapy and biotherapy guidelines and recomendations for practice.2nd
ed Pittsburg, PA,In: Oncology Nursing Society; 75-87, 2005.
10. Hoflnuter M, Babucçu O, Karg› E,ve ark. Yafll›larda s›k görülen Bir medikal travma:"ekstravazasyon
Yaralanmalar›"S›n›flama ve tedavi Yaklafl›mlar› Türk Geriatri Dergisi; 8 (2): 101-106, 2005.
11.
Yeflilbalkan ÖU. Onkoloji hastalar›nda s›k kullan›lan venöz girifl arac›:‹mplante port kateter. C.Ü. Hemflirelik Yüksekokulu
Dergisi 9 (2):49-54, 2005.
12.
Keskin G. Ekstravazasyonda hemflirelik bak›m›. XIII. TPOG Pediatrik Kanser Kanser Kongresi, Hemflirelik Program›, May›s
182-183, 2004.
13.
Hadaway L.Infiltration and extravasation, preventing a complication of IV catheterization. AJN 107 (8): 64-72, 2007.
http://www.nursingcenter.com
14. Bertilli G,Dini D,Forna GB,et all.Hyaluronidase as an antidote to exstravasation of vinca alkoloids:Cinical result. Journal of
Cancer Research and Clinical Oncology, 120.505-506,1994.
15. Mouridsen HT, Langer SW, Buter J,et al. Treatment of anthracycline extravasation with Savene (dexrazoxane): results
from two prospective clinical multicentre studies Ann. Onc., March; 18: 546-550, 2007.
16. Langer SW, Sehested M, Jensen PB. Treatment of anthracycline extravasation with dexrazoxane. Clinical Cancer Research
6:3680-3686, 2000.
17.
Langer SW, Sehested M, Jensen PB, et al. Dexrazoxane in anthracycline extravasation. Journal of Clinical Oncology 18(16):
3064, 2000.
18. Schummer W, Schummer C, Bayer O, et al.Extravasation injury in the perioperative setting.Anesth Analg. Mar;100(3): 722727, 2005.
C‹LT SORUNLARI
ALOPES‹
Dr. Hatice BALCI YANGIN
Akdeniz Üniversitesi Antalya Sa¤l›k Yüksekokulu, ANTALYA
G‹R‹fi
Saç tarih boyunca, sosyal, kültürel ve politik çevrenin, ek olarak da dini çevrenin sembolü olarak
görülmesinin yan›nda, estetik kimli¤in bir göstergesi olmufltur.1 ‹nsan güzelli¤inin de¤iflmez
önemli bir parças› olan saçlar, eski ça¤larda güç, kuvvet, özgürlük ve üstünlük sembolü olarak da
kabul edilmifl, yaflanan ça¤›n anlay›fl ve modas›na göre saçlara de¤iflik biçimler verilmifl, saç
güzelli¤i yüzy›llar boyunca flairlere, ressamlara ilham kayna¤› olmufltur. Toplum içinde saçlar›n
görünümü, s›kl›kla sa¤l›¤›n ve kiflinin kendini iyi hissetmesinin bir ifadesi olmufltur. Fiziki ve
estetik güzelli¤i önemli flekilde etkilemesi ve kiflili¤e de¤er katmas›n›n yan› s›ra, genç, düzenli ve
sa¤l›kl› görünülmesi bak›m›ndan da saçlar, insan›n en de¤erli varl›¤› olarak bilinmektedir. Bu
nedenle saç beden imgesini etkilemekte ve beden bütünlü¤ünü sa¤lamaktad›r. Saç problemleri
ve buna iliflkin konular önemli bir stres kayna¤› oluflturmaktad›r. Son dönemlerde yap›lan çeflitli
çal›flmalarda saç dökülmesi veya saç “anormalliklerinin” bireyin kendisi üzerinde derin psikolojik
sorunlara yol açt›¤› belirtilmektedir.1,2,3,4,5 Saç kayb›, çekicili¤in azalmas›, bireyselli¤in, itibar›n
düflmesi ve hastal›k olarak görülmekle birlikte, bunlara ek olarak yafllanma süreci, ölüm ve
cinselli¤in kayb› olarak görülmektedir.2
Saç kayb›n›n sembolizasyonu bireyin benlik ve kiflilik alg›s›nda düflmeye neden olur. Saç kayb›na,
memnuniyetsizlik ve i¤renç bir nesne olarak da bak›lmaktad›r.2
K›l Follikülünün Yap›s›
K›l, birçok memeli hayvan›n derisini kaplayan kal›n koruyucu bir örtüdür. K›l föllikül geliflimi
intrauterin hayatta 9. gebelik haftas›nda bafllar ve 22. gebelik haftas›nda tamamlan›r. K›l follikül
say›s›nda do¤umdan itibaren yaflam boyunca sürekli bir azalma görülür. ‹nsan vücudunda
ortalama befl milyon k›l follikülü vard›r. Bunlardan bir milyonu kafadad›r. Bunun da 100.000’i saçl›
deriyi çevreler. ‹nsan vücudunda sadece el içi ve ayak taban›nda k›l follükülleri bulunmaz. Yaflam
süreci boyunca yeni föllikül oluflmaz. Vücut yüzeyi büyüdükçe her santimetrekareye düflün
follikül say›s› azal›r. Bu kademeli azal›fl Tablo 1’de gösterilmifltir.3
Tablo 1. Yafla ba¤l› saçl› derideki saç yo¤unlu¤u
Yafl
Kafadaki saç yo¤unlu¤u (1 cm2)
Yenido¤an
1 yafl
30 yafl
1135
795
615
Draelos ZD. Hair Care An Illustrated Dermatologic Handbook. Taylor&Francis, London 2005, p. 2.
K›l föllikülleri lokalize olduklar› yere göre de¤iflik flekil ve büyüklükte olmalar›na ra¤men, yap›sal
olarak benzer temel özellik gösterirler. K›l follikülü, epidermal hücrelerin dermis veya subkutan
dokuya do¤ru oblik veya k›vr›k bir flekilde uzamas›yla geliflir. K›lda d›fl kök k›l›f› ve iç kök k›l›f›
olarak iki kök k›l›f› vard›r. ‹ç kök k›l›f› içinde melonositler, hücre sitoplazmas› ve büyük nükleuslar›
133
C‹LT SORUNLARI
bulunur. D›fl kök k›l›f›n›n yüzeyel bölümünde epidermisin tüm tabakalar› bulunur. K›l›n d›fl kök
k›l›f›n›n nisbeten sabit bir kanal oluflturmas›yla bu geliflmeyi sa¤lar. K›l›n germinal hücrelerin
proliferasyonu ile folliküler kanal içinde uzanan k›l gövdesi ve iç kök k›l›f› oluflur. Bulbus
bölgesinde d›fl kök k›l›f›, k›l matriksinin germinatif hücreleriyle devam eder. Distal olarak,
genifllemifl k›l bulbusu periadneksal fibröz doku k›l›f› ile devam eden k›l papillas›n› sarar. K›l
papillas› damardan zengin olup, hem miyelinli, hem de miyelinsiz olmak üzere bol miktarda sinir
ucu içerir.3,4
K›l Büyüme Siklusu
K›l büyüme siklusu anagen, katagen ve telogen olmak üzere üç ana fazdan oluflmaktad›r (fiekil 1).6
fiekil 1. K›l büyüme siklusu
134
Wang J, Lu Z, L. J, Au1 S, Protection against chemotherapy-›nduced alopecia. Phar Res 23(11):2507, 2006.
K›l›n büyüme h›z›; ›rk, cinsiyet, yafl ve genetik özelliklere ba¤l› olarak de¤ifliklik göstermektedir.2-5 K›l›n
büyüme h›z›, yaklafl›k 0.35 mm/gün ile 0.25-0.5 inch/ay aras›ndad›r.3,4 Geliflme evresi olarak
bilinen anagen yaklafl›k 1000 günün sonunda, afla¤› yukar› iki hafta sürecek olan katogen
evresine geçer. Telogen olarak bilinen dinlenme evresi yaklafl›k 100 günün sonunda tamamlan›r
ve tekrar siklus dönüflümü için anagen evresine girer (Tablo 2). Saçlarda anagen evre daha uzun
telogen evre daha k›sad›r. Telogen evrenin sonunda yeni k›l yap›m› ile birlikte yeni k›l gövdesi
görülmeye bafllar. Ortalama bir insan saçl› derisinde günde 50-100 telogen saç dökülmesi
normaldir. Bu dökülme normalde banyo, trafl veya saç taranmas› s›ras›nda izlenebilir. Saç kayb›
olmad›kça, herhangi bir zamanda insan saçl› derisinde k›l folliküllerinin %90’› anagen evresinde,
%10’undan daha az› telogen evresinde ve yaln›zca %1’inden az› katogen evresindedir.3,4
Tablo 2. K›l büyüme siklusu
Saç›n Büyüme evresi
Büyüme Evresinin Süresi
Geliflme Dönemi (Anagen evre)
Regresyon Dönemi (Katogen evre)
Dinlenme Dönemi (Telogen evre)
1000 gün
14 gün
100 gün
Draelos ZD. Hair Care An Illustrated Dermatologic Handbook. Taylor&Francis, London 2005, pp:3.
C‹LT SORUNLARI
Pek çok faktör k›l büyüme siklusuna etki ederek geçici veya kal›c› saç kayb›na neden
olabilmektedir. Bu nedenler aras›nda; ilaçlar, radyasyon, kemoterapi, kimyasal maddelere maruz
kalmak, hormonal ve beslenme faktörleri, troid ve immün sistem anormallikleri, yayg›n ve lokal
deri hastal›klar›, skar oluflumlar›, psikolojik veya fizyolojik stres gibi nedenler vard›r.3,4
Sitostatik kanser kemoterapisinin majör ve en s›k rastlanan üç toksitesi; kemik ili¤inin
bask›lanmas›, gastrointestinal rahats›zl›klar ve alopesidir.2-4,6 Alopesi insidans› %65‘tir.6 ‹lk tedavi
siklusundan 2-3 hafta sonra ortaya ç›kmaya bafllamakta, 1-2 ay içinde de tam saç kayb› meydana
gelmekte ve tedavi bittikten 1-2 ay içerisinde geri dönmektedir. Bu yan etki geçici olmas›na
ra¤men, yeni büyüyen saç›n yap›s›nda ve/veya renginde de¤ifliklik meydana gelebilmektedir.
%65 oran›nda kemoterapiyi takiben ç›kan saçlarda de¤ifliklik meydana gelmektedir. En yayg›n
de¤ifliklik saç›n rengindedir. %33-35 oran›nda saç›n yap›s›nda ve niteli¤indedir. Tekrar ç›kan
saç›n 0.25 inch/ay büyüdü¤ü rapor edilmifltir.2 Testiküler kanserli hastalar›n %28’inde saç
renginde, %41’inde saç›n niteli¤inde ve %53 oran›nda saç tipinde de¤ifliklik meydana gelmifltir.7
‹laç tedavisi saç büyümesini etkileyebilme özelli¤ine sahiptir. Sitostatik ilaç tedavisinin, deriye
iliflkin en yayg›n yan etkisi alopesidir.8 ‹nsan saçl› dersinde yap›sal de¤ifliklik kanser tedavisi için
kullan›lan de¤iflik kemoterapotik ilaçlar›n uygulanmas› ile oluflur.2 K›l follikülü üzerine etkisi k›l›n
büyüme h›z›n› azaltabilmekte, tam veya parsiyel saç kayb› olabilmektedir.9
Kanser tedavisinde kullan›lan ilaçlar›n birço¤u yaln›zca kanser hücrelerinin metabolizmas›n› ve
büyümesini de¤il, ayn› zamanda normal dokular› da etkilemektedir. H›zl› metabolik ve mitotik
özelli¤e sahip saçl› derideki k›l follikül köklerinde kaydede¤er bir etkileme görülmektedir.2 Son
çal›flmalarda kemoterapotik ajanlar›n apopitosisi (vücutta programlanm›fl hücre ölümünü)
artt›rd›¤› belirtilmektedir.10,11 Kemoterapi nedeniyle ortaya ç›kan alopesinin, azalm›fl hücre
proliferasyonundan ziyade artm›fl apopitotik hücre ölümünün bir sonucu olarak ortaya ç›kt›¤›
belirlenmifltir.11-14 Saç dökülmesi anagen veya telogen effluvium fleklinde görülmektedir.10
Çal›flmalar›n bir ço¤unda, sitostatik ajanlar nedeniyle ortaya ç›kan alopesi vakalar›n›n
%50’sinden fazlas›nda saçl› deride oldu¤u gibi vücudun di¤er bölgelerindeki (pubik, axiller, yüz)
k›llar›nda da kay›p meydana gelmektedir.2,16,17
R‹SK FAKTÖRLER‹
Kemoterapi nedeniyle ortaya ç›kan alopesinin insidans› ve ciddiyeti birçok faktöre ba¤l›d›r.
Bunlar; kemoterpotik ilaç›n vücuddaki yar›lanma ömrüne, dozuna, uygulama flekline, tedavi
plan›na, tek veya kombine olup olmad›¤›na, infüzyonun uzunlu¤una ve saç›n durumuna
ba¤l›d›r.2,3,17,18 ‹ntravenöz yüksek doz uygulama, s›kl›kla yo¤un saç kayb› ile iliflkilidir. Oral yolla ve
düflük doz tedavi protokolünde daha az muhtemeldir. Metastaza ba¤l› artm›fl karaci¤er fonksiyon
bozukluklar›nda, ilaç eliminasyonu ve metabolizmas›nda gecikme meydana gelebilmektedir. Ayn›
zamanda bireysel de¤ifliklikler, saç›n durumu da (kuru veya permal› olmas› gibi) önemli
olabilmektedir.12,18 Baz› kemoterapotik ajanlar fludarabine, estramustine, lomustine ve cladribine
saç kayb›na neden olmamaktad›rlar.2
Literatürde alopesiye neden olan ilaçlar ciddi, orta ve hafif derecede olmak üzere üç kategoride
s›n›fland›r›lm›flt›r (Tablo 2).2,19 Alopesiye sebep olan ilaçlar olarak bilinen antraksilinler (doxorubicin,
epirubicin) ve taksanlar (docetaxel ve paclitaxel)’d›r. Antraksilinlerin ya da taksanlar›n tek bafl›na
verilmesinde bile %90 oran›nda alopesi görülmektedir. Alopesi ile iliflkili di¤er kemoterapotikler
siklofosfamid, vinblastin, bleomycin, topotecan ve etoposid’dir (Tablo 3).2,4,5,15,17,18,20,21
Saç kayb›n› önlemeye yönelik uygulamalar yap›ld›¤›nda saç kayb› Grade 0-2 aras›nda ise baflar›l›,
Grade 3-4 aras›nda ise baflar›s›zd›r (Tablo 4).22
135
C‹LT SORUNLARI
Tablo 3. Alopesiye sebep olan ilaçlar›n derecelendirilmesi
Hafif
Orta
fiiddetli
Bleomycin
Carmustine
Busulfan
Mechlorethamine
(nitrogen mustard)
Floxuridine
Methotrexate
Mitomycin
Teniposide
Actinomycin
Topotecan
Irinotecan
Cyclophosphamide
Daunorubicin
Fluorouracil
Hydroxyurea
Melphalan
Dacarbazine
Cisplatin
Cytosine arabinoside
Thioguanine
Streptozocin
Chlorambucil
L-asparaginase
Thiotepa
Mercaptopurine
Hexamethylmelamine
Adriamycin
Vinblastine
Vincristine
Vindesine
Ifosfamide
Etoposide
Paclitaxel
Docetaxel
Batchelor D,Hair and cancer chemotherapy: consequences and nursing care – a literature study, Euro J Cancer Care 10:150, 2001.
Tablo 4. Alopesinin derecelendirilmesi
136
Grade
Saç kayb› Oran› (%)
0
1
2
3
4
<%25
%25-50 (peru¤a gerek yok)
%50-75
>%75
Katsimbri P, Bamias A, Pavlidis N, Prevention of chemotherapy-induced alopecia using an efective scalp cooling system European Journal of
Cancer 36:767, 2000.
Alopesinin Beden ‹maj› ‹le ‹lgili Yönü
Birçok insan için saç stili bireysel kimli¤in önemli bir parças› olarak rol oynar. Ayn› zamanda sosyal ve
cinsel iletiflim için de önemlidir. Alopesinin vücut imaj›n› de¤ifltirdi¤ine dair ilk çal›flma Wagner&Bye
(1979) taraf›ndan hemotolojik malignensi ve solid tümör tedavisi alan hastalarla yap›lm›flt›r.9 Alopesi
toplumsal aktiviteleri azaltmaktad›r.2 Baz› hastalar için ise saç kayb› memeyi kaybetmekten daha
travmatik olabilmektedir. Saç bireysellik ve kiflilik üzerinde güçlü etkiye sahip oldu¤u için, alopesi
yaflam kalitesini de¤ifltirebilmekte ve sonuçta alopesi geliflebilece¤i için baz› hastalar kemoterapi
uygulamas›na son verebilmektedirler.18,19,23 Kanser tedavisi s›ras›nda ortaya ç›kan saç kayb› yaflam›
tehdit etmemesine ra¤men, hastan›n fiziksel görünümünü, beden imaj›n›, cinselli¤ini ve öz sayg›s›n›
olumsuz etkilemektedir.24
Kemoterapinin neden oldu¤u alopesi, kanser hastas› bak›m›ndan en olumsuz faktörlerden biri olarak
göz önünde bulundurulmal›d›r.2,19,23 Saç kayb›n›n sosyal ve psikolojik yönü literatürde özetlenmifltir.
Alopesi meydana geldi¤i zaman, hastalar s›kl›kla fiziksel hastal›k hissederler ve demoralize olurlar.25
Hastalar saç kayb› deneyimi yaflad›klar›nda öfke, üzüntü, utanma ve korku hissi gibi deneyimler
yaflayabilirler.2 Ayr›ca saç kayb›, kendisi ve baflkalar› için kanserin bir sembolü, hastal›k veya ölüm ile
kiflinin yüz yüze gelmesi, güçsüzlük, mahremiyetin kayb›, kendi kiflilik alg›s›nda ve cinsel çekicili¤inde
de¤iflime neden olmaktad›r.1,2,26
C‹LT SORUNLARI
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Alopesiyi Önleme
1960’lar›n sonlar›ndan beri onkologlar ve onkoloji hemflireleri taraf›ndan kemoterapi nedeniyle
ortaya ç›kan alopesiyi önlemede de¤iflik yöntemler kullan›lmaya bafllanm›flt›r.2
Bu yöntemlerin ana amac›; saç kayb›n› önleyerek fiziksel görünümü gelifltirmek, optimize sosyal
etkileflimi sa¤lamak ve vücut imaj›n› korumakt›r.
Bu yöntemler:
1. Mekanik Yöntemler: Saçl› deriye uygulanan turnikedir. Birçok araflt›rmac› bu yöntemin baflar›
ve baflar›s›zl›¤›n› tart›flm›flt›r.2,27,28 Saçl› deri turnikesi, bafl›n çevresine uygulanan band ile bafl›n
bas›nç alt›nda tutulmas›d›r. Böylelikle bölgeye geçici kan ak›m› yavafllamakta ve sitostatik
ajanlar k›l föllikülüne daha az ulaflmaktad›r. fiimdilerde bu teknikten ziyade saçl› deriyi
so¤utma tekniklerinin kullan›m› tercih edilmektedir.2
2. Fiziksel Yöntemler: 1970 y›l›ndan beri saçl› deriyi so¤utma yöntemi de¤iflik flekillerde
kullan›lmaktad›r. Saçl› deriyi so¤utma iflleminin iki spesifik temelli vard›r. Önce
vazokontriksiyonla, kemoterapotik ajanlar›n plazma konsantrasyonunda pik yapt›¤› esnada k›l
folliküllerine kan ak›m› azal›r ve böylelikle bu ajanlar› hücreler az al›r (intradermal saçl› deri
›s›s› 30ºC ye indi¤inde %25 oran›nda saçl› deriye kan ak›m› azal›r). Bu, Bülow ve arkadafllar›
taraf›ndan gösterilmifltir.29 ‹kincisi, k›l fölliküllerindeki azalm›fl biyokimyasal aktivite,
kemoterapotik ajanlar›n hasar›na daha az duyarl› hale gelir. Son zamanlarda bu
vazokontriksiyondan daha önemli olmufltur. Hypotermik kafa derisi normal kafa derisinden
daha düflük glükoz/ laktat düzeyi göstermifltir.2,18,19
Saçl› deriyi so¤utma ile ilgili birçok de¤iflik so¤uma sistemleri gelifltirilmifltir. Bunlar; %0’dan %90’a
kadar etkili olabilmektedir. Buz türban›, so¤uk s›v›l› türban, so¤uk hava ve kriogelli bafll›klard›r. Buz
ve so¤uk s›v›l› türbanlar, kriogelli bafll›klar›n geliflmesinden sonra daha az popülerdir. Genellikle bu
geller bafla daha kolay uygulanabilmekte ve daha az rahats›zl›¤a neden olmaktad›r.2,18-23,30,31
Saç kayb›n› önlemeye yönelik yap›lan so¤utma yöntemlerin uzun dönemli yan etkileri konusunda
kayg›lar bulunmaktad›r. Solid ve hematolojik kanserli hastalar›n kemoterapisi esnas›nda saçl› deriye
so¤utma ifllemi uygulamas› sonucunda, k›sa ve uzun dönem rekürrens geliflebilece¤ine iliflkin kayg›lar
hala bulunmaktad›r. Bu kayg›lar›n nedeni ise; kemoterapotik ajan›n saçl› derideki tümör hücrelerine
so¤utma ifllemi ile yeterince ulafl›lamayaca¤› ve tedavi sonras›nda saçl› deride kalan tümör
hücrelerinin sonra tekrar büyüyebilece¤ine iliflkin az da olsa kan›t bulunmas›d›r.26,30,31 1998-2005 y›llar›
aras›nda de¤iflik tümörlü 442 hastaya so¤utma bafll›¤› uygulanm›fl, yaln›z iki meme kanserli hastada
kafa metastaz› gerçekleflmifltir. Bütün hastalar aras›nda kafa metastaz› geliflme insidans› %0.45,
meme kanserli hastalarda %0.88 bulunmufltur. Yine Grevelman ve Breed ise, 2500 hastay› içeren 56
araflt›rmay› incelemifller ve yaln›z 6 araflt›rmada 9 hastada (%0.36) kafa derisine metastaz
saptam›fllard›r.31 Kemoterapi esnas›nda kafay› so¤utma yöntemleri kullan›lan hastalarda kafa
metastaz› geliflme insidans› düflük ve bu klinik sonuçlar› etkilemezmifl gibi görülmektedir. Yaln›zca
Lemenager ve Ridderheim so¤utmadan sonra kafa derisine metastaz insidans›n› sistematik olarak
incelemifllerdir. Lemenager ve arkadafllar› kafa derisini so¤utma iflleminden sonraki 9 ayl›k takipte
kafa metastaz›n›n artmad›¤›n› göstermifltir ve Ridderheim ve arkadafllar› ise 15 ayl›k takipte kafa
metastaz› bulmam›fllard›r. Hatta bir çal›flmada kemoterapi esnas›nda kullan›lan so¤utma iflleminin
kafa derisine metastaz› azaltt›¤› rapor edilmifltir. Ancak, güvenli sonuçlara varabilmek için iyi
planlanm›fl randomize çal›flmalar›n yap›lmas› önerilmektedir.27,30,31
Hypoterminin baflar›s›n› ayn› zamanda deriyi so¤utma derecesi de etkilemektedir. Saçl› deri
›s›s›n›n <22ºC olmas› saça koruyucu etki yapmaktad›r. Literatürde bununla ilgili net görüfller
bulunmamakla birlikte so¤utma ifllemine 20-30 dakika öncesi bafllanmas› ve tedavi bitiminden
137
C‹LT SORUNLARI
sonra ilac›n yar›lanma zaman›na kadar uygulanmas› önerilmektedir. Sonuç olarak; çal›flmalarda
uygulama süresi, saçl› deri ›s›s›, kullan›lan so¤utma yönteminin flekli ve de¤iflik kemoterapi
rejimleri ile ve multi merkezli çal›flmalar›n yap›lmas› önerilmektedir. Saçl› deriyi so¤utma
iflleminin, lösemilerde ve di¤er birçok stem hücreyi içeren neoplastik hastal›klarda kullan›lmas›
önerilmemektedir.14,26
So¤utma Yöntemlerinin Yan Etkileri
Kafa derisini so¤utma yöntemleri, genellikle iyi tolere edilmifltir. Bafl a¤r›s›, bafl dönmesi, buzdan
hofllanmama, bulant› ve kusma, saçl› deride veya boylu boyunca vücutta so¤ukluk hissi, baflta
a¤›rl›k hissi, saçl› deri metastaz› ve bafll›k ç›kt›ktan sonra geçici bafl› hissetmeme gibi yan etkiler
görülebilmektedir. Migren geliflme e¤ilimi olan hastalarda hypotermi kontrandikedir.2
3. Biyolojik Yöntemler: K›l follikülünü koruyan ya da k›l büyümesini art›ran biyolojik metotlar
da vard›r.2
a. %2’lik Minoxidil; topikal olarak her gün günde iki kez deriye uyguland›¤›nda k›l büyümesini
indükledi¤i bilinmektedir. Anagen evredeki k›l follikülünü etkilemektedir.2
138
b. Di¤er biyolojik yöntemler; steroid 5 alpha-reduktazinhibitörü (4MA), hayvan deneylerinde
k›l büyüme modülatörü olan Cyclosporin A (CSA) ve FK 506 baflar›l› sonuçlar vermifllerdir.
Yaln›z hala insanlarda kullan›m› ile ilgili yeterli kan›t yoktur. Imurent ve interleukin 1; AraC ve Dokorubicinnin neden oldu¤u alopesinin önlenmesinde yeni do¤mufl fareler üzerinde
etkili oldu¤u saptanm›flt›r. AS101’in erkeklerdeki ve folik asit de MTX uygulamas› s›ras›nda
ortaya ç›kan alopesiyi önlemede etkili¤i oldu¤u belirlenmifltir. Yüksek doz vitamin alphatocopherol uyguland›¤›nda Doxirubicinin neden oldu¤u alopesi %69 azalmaktad›r.2,22
Calcitriol analoglar› ile hayvan deneylerinde alopesinin intrafölliküler apoptosisi azatl›¤›
rapor edilmifl olmas›na ra¤men, apopitosise karfl› bu ilaçlar›n etkilili¤i tam olarak hala
bilinmemektedir.11 Sonuç olarak biyolojik ajanlar›n saç kay›plar›n› önlemede yönelik
çal›flmalar devam etti¤i için tam önerilememektedir.12,22
Alopesinin Hemflirelik Yönü
Saç kayb›n›n etkileri çok büyük olabilmektedir. Örne¤in baz› kad›nlarda, saç kayb› mastektomiden
daha fazla kad›n› etkileyebilmektedir. Kemoterapi nedeniyle alopesi geliflen hastalarda,
anksiyete, negatif beden imaj›, benlik sayg›s›nda düflme ve iyilik hissinde azalma meydana
gelebilmektedir. Bu nedenle kemoterapi alan hastalar›n yeni görünümleri ile bafl edebilmeleri için
gerekli hasta e¤itiminin yap›lmas› gerekmektedir.19
Hasta E¤itim ‹çeri¤i:
1. Özellikle kendine iliflkin duygular›, düflünceleri, kendine bak›fl flekli konusunda duygular›n›
ifade etmesi için kifli cesaretlendirilmeli
2. Sa¤l›k problemi, tedavi, ilerlemeler, prognoz konusunda soru sormas› teflvik edilmeli
3. Do¤ru/güvenilir bilgi verilmeli ve verilen bilgiler pekifltirilmeli
4. Kendisi, bak›m› ya da bak›m vericiler hakk›ndaki yanl›fl anlamalar aç›kl›¤a kavuflturulmal›
5. Aile yak›nlar›n› fiziksel ve duygusal de¤iflmelere haz›rlamal›
6. Arkadafllar›n ve aile bireylerinin ziyaretleri teflvik edilmeli
7. Arkadafllar›yla veya aile bireyleriyle iliflki kurmas› için cesaretlendirilmeli
8. Benzer deneyimleri yaflayan insanlarla bu deneyimleri paylaflma f›rsatlar› sa¤lanmal›
9. Vücuttaki saçlar›n ya da k›llar›n kayb› durumunda:
C‹LT SORUNLARI
a. Kayb›n birey ve aile üyeleri için anlam›, kayb›n görünürlü¤ü, kayb›n fonksiyonu, duygusal
de¤eri ile ba¤lant› kurarak de¤erlendirilmeli
b. Bireyin kayba, inkar, flok, öfke ve depresyon ile tepki verebilece¤i bilinmeli
c. Kayba karfl› baflkalar›n›n tepkilerinin etkisinin fark›nda olunmal›
d. Duygular›n› ve ac›s›n› ifade etmek için bireye izin verilmeli
e. Kifliflin olanaklar›n› ve güçlü yönlerini kifli ile incelemeli/ ortaya ç›karmal›
10. Kemoterapi ile ilgili de¤iflimler için;
a. Saç kayb› tart›fl›lmal›
b. Endifleleri, korkular› ve bu de¤iflimlerin kiflinin yaflam› üzerine etkisinin nas›l alg›lad›¤›n›
paylaflmas› için cesaretlendirilmeli
c. Saç kayb›n›n nerelerde meydana gelece¤i (bafl, kirpikler, kafllar, aksiler, pubik ve bacak
k›llar›) tart›fl›lmal›
d. Tedaviden sonra saçlar›n yeniden ç›kaca¤›n›, ancak renk ve kalitenin de¤iflebilece¤ini
aç›klanmal›
e. Kiflinin tedaviden önce kendine uygun bir peruk, bandana, eflarp seçmesi ve saç kayb›
bafllamadan önce bunu takmas› sa¤lanmal›. Bu bafl› kapatma yöntemlerinin görünümünü
nas›l de¤ifltirece¤i, nas›l flekil verilebilece¤i (Ör: tokalar, taraklar) konusunda bir güzellik
uzman›na dan›fl›lmal›
f. Saç kayb›n› en aza indirgemek için ö¤retim yap›lmal›;
-
Yo¤un flampuan kullan›m›ndan kaç›n›lmas›, haftada iki kez kullan›lmas›
-
Saç›n nazikçe kurutulmas›
-
Elektrikli saç kurutma makinesi, elektrikli saç k›v›rma aletleri, toka, bant, saç boyas›, saç
spreyi kullan›m›ndan kaç›n›lmas›
-
Saç›n bandlar, tokalar ya da pensler ile çekilmesinin önlenmesi
-
Genifl diflli tarak kullan›lmas›, kuvvetli f›rçalamaktan kaç›n›lmas›
g. Periferik vazokontriksiyonun uygulanmas›
h. Baflkalar›n›n (efl, arkadafllar) görünen de¤iflimlerle ilgili güçlükleri olabilece¤i konusunda
bilgilendirilmeli
11. Aile üyelerinin korku ve düflüncelerini paylaflmalar› için f›rsatlar verilmeli
12. Bireyin olumlu yönlerinin fark›nda olmalar› için ve bunu nas›l paylaflabilecekleri konusunda
aile üyelerine yard›m edilmeli.2,32,33,34
KAYNAKLAR
1.
Freedman T.G. Social and cultural dimensions of hair loss in women treated for breast cancer. Cancer Nursing 17 (4):334-341, 1994.
2.
Batchelor D -Hair and cancer chemotherapy: consequences and nursing care – a literature study. Eur J Cancer Care 10: 147-163,
2001.
3.
Draelos ZD. Hair Care An Illustrated Dermatologic Handbook. Taylor&Francis, London. 2005.
4.
Bouillon C, Wilkinson J. The science of Hair Care. Taylor&Francis, London, 2005, pp:1-78.
5.
Cuzzell J, Workman ML, Assesment of the Skin, Hair and Nails. In Dona D. Ignatavicius, M. Linda Workman (Ed): Medical- Surgical
Nursing: Critical Thinking For Collaborative Care. St. Louis, Elsevier Saunders, 2006 pp:1156-1574.
6.
Wang J, Lu Z, L. J, Au1 S, Protection against chemotherapy-›nduced alopecia. Pharm Res 23(11):2505-2514, 2006.
7.
Higgs D.J. The patient with testicular cancer: nursing management of chemotherapy. Oncology Nursing Forum 17(2):243-249, 1990.
139
C‹LT SORUNLARI
8.
Dunagin W.G. Clinical toxicity of chemotherapeutic agents. Dermatological toxicity. Seminars in Oncology 9 (1), 14-22, 1982.
9.
Wagner L. & Bye M. Body image and patients experiencing alopecia as a result of cancer chemotherapy. CancerNursing October,
3659, 1979.
10. Hannun, Y.A. Apoptosis and dilemma of cancer chemotherapy. Blood 89, 1845-1853, 1997.
11.
Tsuda T, Ohmori Y, Muramatsu H, et al. Inhibitory effect of M50054, a novel inhibitor of apoptosis, on anti-Fas-antibody-induced
hepatitis and chemotherapy-induced alopecia Eur J Pharmacol 433(14):37-45, 2001.
12.
Cece, R., Cazzaniga, S., Morelli, et al.D,. Apoptosis of hair follicle cells during doxorubicin-induced alopecia in rat. Lab. Invest. 75, 601609, 1996.
13.
Schilli, M.B., Paus, R., Menrad, A., Reduction of intrafollicular apoptosis in chemotherapy-induced alopecia by topical calcitriolanalogs. J. Invest. Dermatol. 111, 598-604, 1998.
14.
Takahata, K., Tada, M., Yazawa, K., Tamaki, T., Protection from chemotherapy-induced alopecia by docosahexaenoic acid. Lipids
34(Suppl. S105), 1999.
15.
Aydemir EH. Kanser Hastalar›nda Dermatolojik Sorunlar “Kanser Hastas›na Yaklafl›m-Tan›, Tedavi, Takipte Sorunlar”, Ed: Haluk
Onat, Nil Molinas Mandel- Nobel t›p kitapevleri, ‹stanbul, 2002 pp:233-248.
16.
Y›ld›r›m Ak, Kemoterapi ve Hemflirelik Bak›m› “Onkolojik Hastal›klar ve Hemflirelik Bak›m› El Kitab›” Ed: Leyla Karakufl, Yaman
Karakoç, Mavi Ambalaj Ankara 2005, pp:153-165.
17.
Workman ML, General Interventions for Clients with cancer. In Dona D. Ignatavicius, M. Linda Workman(Ed):Medical- Surgical
Nursing: Critical Thinking For Collaborative Care. Elsevier Saunders, St. Louis, 2006, pp:494- 495.
18.
Ridderheim M, Bjurberg M, Gustavsson A, Scalp hypothermia to prevent chemotherapy- nduced alopecia is effective and safe: A
pilot study of a new digitized scalp-cooling system used in 74 patients. Support Care Cancer 11:371-377, 2003.
19.
Hesketh PJ, Batchelor D, Golant M, et al. Chemotherapy-induced alopecia: psychosocial impact and therapeutic approaches,
Supportive Care Cancer, 19:543-548, 2004.
20. Casciato DA, Lowitz BB, Klinik Onkoloji El Kitab› Çeviri: Osman Manavo¤lu, ‹stanbul Palme Yay›nc›l›k, 2004, pp:48-96.
21.
140
Seipp CA, Hair Loss In:DeVita VT,Hellman S, Rosenberg SA, Cancer: Principles & Practice of Oncology, Lippintcott Williams&Wilkins,
Philadelphia, 2001, pp:2922-2923.
22. Katsimbri P, Bamias A, Pavlidis N, Prevention of chemotherapy-induced alopecia using an efective scalp cooling system. Eur J
Cancer Care 36:766-771, 2000.
23. Fiebig HH, Bezler J, Klöpfer P, et al, Scalp hypothermia for 2 hours prevents alopecia after adriamycin based chemotherapy, Eur J
Cancer. 33: S53, 1997 (Supp 8).
24. Davidhizar R. & Bartlett D. When your patients lose their hair. Today’s OR Nurse May/June, 39-42, 1993.
25. Poulson J. Bitter pills to swallow. New England Journal of Medicine 338 (25), 1844-1846, 1998.
26. C Dawn, Chemotherapy: Toxicity Management “Cancer Nursing: Principles and Practice”, Ed: Connie henke Yarbro, Michelle
Goodman, Margaret Hansen Frogge, Susan L. Groenwald, Jones and Bartlett Publishers, London, 2000, pp:470-471.
27. P Wim, Breed M What is wrong with the 30-year-old practice of scalp cooling for the prevention of chemotherapy-induced hair loss?
Support Care Cancer, 12:3-52004.
28. Kennedy M., Packard R., Grant M. et al. The effects of using chemocap® on occurence of chemotherapy-induced alopecia. Oncology
Nursing Forum 10 (1), 19-24, 1982.
29. Bülow J., Friberg L., Gaardsting O. et al. Frontal subcutaneous blood flow, and epi- and subcutaneous temperatures during scalp
cooling in normal man. Scandinavian Journal of Clinical Laboratory and Investigations 45:505-508, 1985.
30. Christodoulou C, Tsakalos G, Galani E, et al, Scalp metastases and scalp cooling for chemotherapy-induced alopecia prevention, Ann
Oncol.17(2):350, 2006.
31.
Grevelman EG, Breed WP. Prevention of chemotherapy-induced hair loss by scalp cooling. Ann Oncol 16:352-358, 2005.
32. Karadakovan A, Kemoterapi Hemflireli¤i (Korunma ve Bak›m Standartlar›), Saray Medical Yay›nc›l›k ‹zmir 1997.
33. Carpenito L J, Hemflirelik Tan›lar› el Kitab›, Çev : Firdevs Erdemir, Nobel T›p Kitapevleri ‹stanbul, 1999, pp:74-77.
34. Tosun N, Lösemi “Hemflirelik Bak›m Planlar›(Dahiliye- Cerahi Hemflireli¤i ve Psikososyal Boyut)”, Ed: Nalan Akbayrak, Sibel Erkal,
Gülsüm Ançel, S. Ayla Albayrak, Alter yay›nc›l›k Ankara 2007, s-567.
C‹LT SORUNLARI
EL AYAK SENDROMU (PALMAR-PLANTAR
ER‹TROD‹SESTEZ‹) VE C‹LT REAKS‹YONLARI
Uzm. Hem. Sevcan ATAY
Dokuz Eylül Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu, ‹ZM‹R
G‹R‹fi
El ayak sendromu kemoterapi ilaçlar›n›n neden oldu¤u el ve ayaklar› etkileyen bir reaksiyondur.
Avuç içi ve ayak taban›nda k›zar›kl›k, flifllik ve a¤r›ya neden olur. Ayaklardaki kapillerlere
kemoterapi s›zmas› sonucu görülür. Kan damarlar› ve etraf›ndaki dokular› etkiler. Bazen de diz
ve el bileklerinde görülebilir. Literatürde akral eritem, palmar-plantar eritem, Burgdorf’s
reaksiyon ve el ve ayaklarda toksik eritem gibi efl anlaml› kelimeler kullan›lm›flt›r. ‹lk kez 1974
y›l›nda Lokich ve Moore taraf›ndan devaml› infüzyon ile 5-fluorouracil (5-FU) alan hastalarda
gözlenmifltir.1,2
F‹ZYOPATOLOJ‹
Fizyopatolojisi iyi anlafl›lmam›flt›r. Pegile Liposomal Doxorubicinin (PLD) el ve ayak
mikrokapillerinin derinliklerine ekstravaze oldu¤u düflünülmektedir. PLD el içindeki ter
bezlerinde yüksek konsantrasyonda saptanm›flt›r. Hastaya özgü terleme örüntüleri de katk›da
bulunabilir. El ve ayaklarda yüksek konsantrasyonda ter bezlerinin özel immun yan›t›n›n neden
olabilece¤i düflünülmektedir. Distal ekstiremitelerde bölgesel ›s›n›n düflük olmas›, h›zl› hücre
ço¤almas›, yerçekimi zorlamalar› ve el ve ayaktaki vasküler anatomi farkl›l›klar tipik
lokalizasyona katk›da bulunabilir. Kemoterapik ajanlar›n do¤rudan epidermal hücreleri etkilemesi
hipotezi üzerinde de durulmaktad›r. Son bildirilerde natural killer hücreler ile ekrin aparatta
keratinositlerin hücre hücreye etkileflimi düflülmektedir.3,4
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Kesin insidans bilinmemektedir. Klinik uygulamalarda s›k görülür, ama s›kl›¤› ilaçlara göre
de¤iflkenlik göstermektedir. Metastatik meme kanseri için sadece capecitabine alan hastalarda
afla¤› yukar› %50 risk vard›r.1 Akut Miyoloblastik Lösemi nedeniyle cytosine arabinoside,
doxorubicin ve lomustine uygulanan hastalarla yap›lan bir çal›flmada %39 insidans bulunmufltur.
El ayak sendromu ile ilaçlar›n iliflkisini belirlemek zordur. Baz› hastal›k serilerinde bu iliflkinin %664 aras›nda oldu¤u belirtilmektedir.1
Fluorouracil ve leucovorin (calcium folinate) alan hastalar›n %10-%24’ünde bildirilmifltir. Ama
insidans %6-67 aras›nda de¤iflmektedir.5 Sürekli infüzyon alan hastalarda yap›lan randomize
kontrollü çal›flmada %34, bolus alan hastalarda ise %13 bulunmufltur. Yani ilaç infüzon fleklinde
al›nd›ysa hastalardaki risk iki kat›na ç›kmaktad›r. Kad›n ve yafll› hastalarda risk anlaml› derecede
artar. Popescu ve arkadafllar›n›n çal›flmalar›nda kad›nlar da el ayak sendromu daha yüksek
bulunmufl, yafl ile iliflki bulunmam›flt›r.3
Cytarabine hematolojik malignensilerle di¤er ilaçlarla birlikte kullan›l›r. El ayak sendromu
cytarabinle birlikte %14-33 hastada görülebilir. Baz› hastalarda atefl, fasial ödem eritem ve
rashlar karekterizedir. Vakalar›n ço¤unda sadece eller etkilenir.6
Doxorubicin genellikle el ayak sendromu geliflimine yol açan di¤er ilaçlarla birlikte kullan›l›r. Baz›
141
C‹LT SORUNLARI
yazarlar tek bafl›na kullan›ld›¤›nda insidans›n %29, IV bolus uyguland›¤›nda %22, fluorouracil ile
birlikte %89 oldu¤unu bildirmektedirler.6 Pegile lizozamal doxorubicin (PLD) alan hastalarda bu
risk daha da artmaktad›r.
Docetaxela ba¤l› cilt toksisitesi hastalar›n %50 ve %75’inde görülebilir.7 Docetaxel haftal›k
uyguland›¤›nda insidans düflmektedir. Kapesitabinin Faz 1 ve 2 çal›flmalar›nda el-ayak sendromu
geliflme s›kl›¤›n›n %10-50.7 oldu¤u bildirilmektedir.8
R‹SK FAKTÖRLER‹
Baflta fluorouracil olmak üzere ço¤u kemoterapik ajan›n el ayak sendromu gelifltirme riski vard›r
(Tablo 1). Ayn› zamanda uygulanan ilac›n konsantre bir flekilde belli alanlarda (el, ayak) birikmesi
riski att›r›r. Uygulanan ilaç dozu da bu durumla iliflkilidir.
Tablo 1. El ayak sendromuna neden olan ajanlar
En s›k
Daha az s›kl›kla
Cytarabine
Docetaxel
Doxorubicin and liposome-encapsulated
Doxorubicin
Fluorouracil
Capecitabine
Cisplatin
Cyclophosphamide
Daunorubicin
Doxifluridine
Etoposide
Floxuridine
Hydroxyurea (hydroxycarbamide)
Mercaptopurine
Methotrexate
Mitotane
Paclitaxel
Tegafur
Vinorelbine
142
Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy–Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia (‘Hand-Foot’) Syndrome Incidence,
Recognition and Management. Am J Clin Dermatol 1: 225-234, 2000.
DE⁄ERLEND‹RME
Kemoterapiden iki-oniki gün sonra el ve ayaklarda kar›ncalanma ve his kayb› ile bafllar. Bu
semptomlar üç-dört gün sonra el içi ve ayak taban›nda simetrik ödem ve eritem fleklinde
seyreder. Eller ayaklardan daha s›k etkilenir. Eritemli plaklar ve ödemli benekler di¤er bas›nç
bölgelerinde hafiftir ve bir-iki haftada iyileflir. Baz› hastalarda eklem yüzeyi boyunca olabilir. Baz›
hastalarda ise eritemli ya da eritemsiz küçük soyulmalar olabilir. Büller özellikle ctabacine ve
methotrexate ile iliflkilidir. E¤er tedavi kesilmezse lezyonlar daha da kötüleflir. Tedavi kesilirse iki
hafta içinde lezyonlar azal›r. Çok az hastada tedavi kesilse bile lezyonlar devam edebilir. Nadiren
eritem el ve ayaklar›n d›fl›nda olabilir.
His kayb› ve eritem vücudun kas›k, gö¤üs alt› aksiller ve kalça gibi çeflitli bas›nç alanlar›nda,
ayr›ca inguinal, skrotal bölgede ve labialarda da olabilir. ‹kinci derece yan›¤a benzeyebilir. Baz›
bulgular Graft Versus Host Hastal›¤› ile kar›flt›r›labilir. Ama bu hastal›k sistemik seyreder.
Hastan›n ilaç öyküsü de el ayak sendromunun tan›s› için yard›mc› olabilir. El Ayak Sendromunun
de¤erlendirilmesi ve takibi Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO) ve Ulusal Kanser Enstitüsü (NCI)
S›n›flama Kriterleri do¤rultusunda yap›lmaktad›r (Tablo 2).
C‹LT SORUNLARI
Tablo 2. El ayak sendromunun Dünya Sa¤l›k Örgütü (WHO) ve Ulusal Kanser Enstitüsü
(NCI) s›n›flama kriterleri1
Grad
WHO
NCI
1
El ve ayaklarda distesi/parastesi
kar›ncalanma
A¤r›s›z dermatit ya da cilt
de¤ifliklikleri (örne¤in eritem,
soyulma)
2
Eritem ya da a¤r›s›z
flifllik,yürürken ve objeleri
kald›r›rken rahats›zl›k
Fonksiyonlar› etkilemeyen a¤r›l›
cilt de¤ifliklikleri
3
El ve ayaklarda a¤r›l› eritem ve
fliflme, t›rnak çevresinde eritem
ve fliflme
Fonksiyonlar› olumsuz
etkileyen a¤r›l› cilt de¤ifliklikleri
4
Soyulma, büllü ülserasyon
fliddetli a¤r›
143
Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy–Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia (‘Hand-Foot’) Syndrome Incidence,
Recognition and Management.Am J Clin Dermatol 1: 225-234,2000.
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Farmokolojik Yaklafl›mlar
Pridoksin (Vitamin B6)
Pridoksin tedavisinin etkin oldu¤unu gösteren baz› kontrolsüz çal›flmalar ve vaka çal›flmalar›
vard›r. Kontrolsüz bir çal›flmada pridoksin, 5-FU devaml› infüzyon alan hastalarda hem insidans›
hem de fliddeti azaltm›flt›r. Uslu ve arkadafllar›n›n vaka çal›flmas›nda pridoksin tedavisi ile
parestezik yak›nmalarda gerileme izlenmifltir.10 Köpeklerde yap›lan randomize kontrollü
çal›flmada NHL için Pegile Lizozomal Doxorubicin (PLD) alanlarda el ayak sendromu riski
azalm›flt›r.2
PLD paclitaxel ve cisplatin kombinasyonu alan 23 solid tümörlü hastayla yap›lan faz 1 çal›flmada
hastalara günde üç kez 50 mg pridoksin uygulanm›fl, hastalar›n hiçbirinde 3-4 derecede el ayak
sendromu görülmemifl, iki siklustan daha fazla kemoterapi alan 4 hastada bir iki derece el ayak
sendromu görülmüfltür. Pridoksin ucuz ve toksik olmayan bir tedavidir.2 Avrupa’daki hekimler
PLD alan hastalara profilaktik olarak 150-200 mg günlük pridoksin önermektedir. El ayak
sendromunu önlemede pridoksin ile ilgili randomize Faz III çal›flmalar devam etmektedir.
C‹LT SORUNLARI
Kortikostreoid Tedavisi
Kollmannsberger ve ark. solid tümörlü hastalara deksamatozon ve piridoksini efl zamanl›
verdikleri çal›flmalar›nda, el ayak sendromu fliddetinin ve s›kl›¤›n›n azald›¤›n› bulmufllard›r, 27
hastan›n 12’sinde 3 ve 4. derece el ayak sendromu geliflmifltir.2 Ama Pegile Lizozomal
Doxorubicin (PLD) alan hastalarda cilt semptomlar›n› kötülefltirebilir. Di¤er ajanlara iliflkin
çal›flmalar devam etmektedir.2
Di¤er ajanlar
Topikal dimethyl sulfoxide (DMSO) h›zla dokuya geçer. Kapillerlere kemoterapi s›z›nt›s›n› azalt›r.
Doxorubicin ile ekstravazasyonda baflar›l› bir flekilde uygulanabilir.9
Metastatik kolorektal kanseri olan 67 hasta ile yap›lan bir retrospektif çal›flmada COX-2
inhibitörleri (celecoxib) ile el-ayak sendromunun hem insidans›n›n hem de fliddetinin
azaltabilece¤i bildirilmifltir.10
Non-Farmokolojik Yaklafl›mlar
144
Akut reaksiyonlar› önlemede infüzyon h›z›n› azaltmak yararl›d›r. En iyi önlem el ayak ve aksillan›n
gözlenmesi sürtünmenin önlenmesidir. Il›k dufl, so¤uk buz torbalar›, s›cak banyo yapmama,
semptomlar görülürse doz azalt›lamas› ya da bir iki hafta tedaviye ara verilmesidir.
Kan damarlar›n›n dilatasyonunu önleme (s›cak dufl ve güneflten kaç›nma), cildin ovulmas› ya da
afl›r› bas›nçtan kaç›n›lmas›d›r. Bölgesel buz uygulamas› vazokonstriksiyon nedeniyle ilac›n distal
bölgelere ulafl›m›n› azalt›r. Böylece daha az ilaç subkutan dokuya ekstravaze olabilir. Is›
azalt›lmas› doxorubicin konsantrasyonunu azaltabilir.5,6,11,12
Yumuflat›c› kremler, aloe vera içeren losyonlar ve cilt bütünlü¤ünü sa¤layan sülfat hidroksilin
içerikli antiseptikli kremler kullan›lmaktad›r. Baz› klinisyenler a¤r›l› bölgelere buz uygulamalar›
önerir.6
Tablo 3. El ayak sendromunda genel ve spesifik önlemler*
Genel önlemler
Spesifik önlemler
Doz azalt›lmas› uygulama aral›¤›n› uzatma
Yara bak›m›
Ekstremite elevasyonu
So¤uk kompres
A¤r› kesici uygulama
Yumuflat›c›lar
Pridoksin (vitamin B6) [Fluorouracil PLD, docetaxel, etoposide)
Ellere buz uygulama (docetaxel)
Oral kortikostroidler (doxorubicin, fluorouracil);
Etkili topikal korikosteroidler (PLD, cisplatin, fluorouracil)
%99 topikal Dimetil sülfoksit (PLD)
*Bu maddelerin ço¤una iliflkin çal›flmalar gözlemseldir. Randomize kontrollü çal›flma yoktur.
Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy–Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia (‘Hand-Foot’) Syndrome Incidence,
Recognition and Management.Am J Clin Dermatol 1: 225-234,2000.
El-Ayak Sendromunu Önlemeye Yönelik Giriflimler
Bas›nca duyarl› alanlar› de¤erlendirme
Belirti ve bulgular›n erken tan›nmas›
Günefle ç›kmama ya da günefl koruyucusu kullanma
S›cak dufl ve jakuziden kaç›nma
S›cak su torbas› kullanmama
Kilolu hastalar›n kas›k. meme, alt› gibi bölgelerinin gözlenmesi
C‹LT SORUNLARI
Buz uygulamas› (do¤rudan olmayan)
El ve ayaklar›n irritanlardan korunmas›
K›r›fl›k bölgeleri kremlerle nemlendirme
S›kan giysiler kullanmama
Zorlay›c› müzik aleti çalmama
Sandalyeye oturmadan önce bacaklar›n yast›klarla desteklenmesi
Uyku s›ras›nda sürtünmeyi önlemek için bacaklar›n aras›na yast›k konulmas›
Zorlay›c› egzersiz ve yürüyüflten kaç›nma
Tedavi öncesi ayakta sert deri varsa pedikür yap›lmal›
Temizlik ürünleri ve deterjanlardan kaç›nma
S›cak maddelere dokunmadan lastik eldiven giyme
Tornavida, b›çak ve bahçe aletleri gibi ellere büyük bas›nç gerektiren aletleri kullanmama
Hava alabilen çorap ve giysi kullanma
Bül ve ülserasyon varsa doktorun yönlendirdi¤i flekilde nemlendirme, topikal yara tedavisi
uygulan›r.3,5,912,13
D‹⁄ER C‹LT REAKS‹YONLARI
Deri hücreleri h›zl› bölünme özelli¤ine sahip oldu¤undan kemoterapi ilaçlar›ndan etkilenir. Deride
kemoterapi ilaçlar›n›n neden oldu¤u maküler papüler rashlar, akneler, hiperpigmentasyon,
fotosensitif ve hipersensitif reaksiyonlar geliflebilir.14
Hiperpigmentasyon
Kemoterapik ilaçlar›n yan etkisi olarak ciltte, t›rnaklarda hatta difllerde görülen koyulaflmad›r
(Tablo 4). Fizyopatolajisi kesin olmamas›na ra¤men kemoterapinin psikolojik olarak s›k›nt›l›
hastalarda melonositlere toksik etki yapmas› olarak düflünülmektedir. Örne¤in 5-fluorouracil
ekstravazasyon ya da ilaç s›z›nt›s› olmamas›na ra¤men kemoterapiye maruz kalan vende
hiperpigmentasyona neden olabilir. Busulfan alan hastalarda busulfan bronzlu¤u olarak
adland›r›lan etki oluflturabilir.14
Kemoterapinin neden oldu¤u cilt ve mukoz mebranlarda melanin birikiminin artmas›d›r.
Kemoterapik ilaçlar do¤rudan uyararak ya da melanositlere toksik etkiye sahiptir ve epitel
hücrelerin tafl›nma h›z› ve yenilenmesi yavafllar.
Semptom Yönetimi
5-Fluorouracilin neden oldu¤u hiperpigmentasyon kendili¤inden iki ay sonra kaybolur.
Siklofosfamid alan hastalarda difllerdeki koyuluk kal›c› olabilir. Tedavi sonras› günefl ›fl›¤› ile
temas›n azalt›lmas› ya da günefl koruyucu kullan›lmas›, melanin sentezini azaltan topikal kremler
önerilebilir.
145
C‹LT SORUNLARI
Tablo 4. Hiperpigmentasyona neden olan ilaçlar15
‹laçlar
Etkisi
Bleomycin
Busulfan
Carmustine
Capecitabine
Cyclophosphamide
Daunorubicin
Doxorubicin
5-Fluorouracil
Hydroxyurea
Ifosfamide
Methotrexate
Thiotepa
Yayg›n, t›rnaklar
Yayg›n, mukoz membranlar
Lokalize
Yayg›n, t›rnaklar
yayg›n
Yayg›n, t›rnaklar
Yayg›n, t›rnaklar, mukoz membranlar
Lokalize
Yayg›n
Lokalize
Yayg›n
Lokalize
Green AF, Schuchter RL Cutaneous toxicities of cancer therapy Curr Opin Oncol 14:212–216, 2002.
Hipersensitif Reaksiyonlar
Tüm ilaçlar bireylerde allerji ya da hipersensitif reaksiyonlara neden olabilir (Tablo 5).
Kemoterapi ilaçlar›n›n da %5 hipersensitif reaksion yapma riski vard›r. Dört tip hipersensivite
belirlenmesine ra¤men kemoterapik ilaçlar daha çok Tip 1 reaksiyon gösterirler. Yani
immünglobulin E reaksiyonu, lokal eritem ve kafl›nt› ile bafllay›p, yaflam› tehdit eden sistemik
anafilaksilere de ilerleyebilir. Hastalarda bulant› bafl dönmesi gö¤üs s›k›flmas› ya da solunum
güçlü¤ü, fasial ödem ya da ürtiker, rash ve etkilenen vende eritamatöz çizgi olabilir.
146
Tablo 5. Hipersensitif reaksiyonlara neden olan yayg›n ilaçlar16
Ilaç
Reaksiyon Tipi
S›kl›¤›
L-Asparginas
Paclitaxel
Docetaxel
Procarbazine
Teniposide
Mechlorethamine (topical
Carboplatin
Melphalan
Daunorubicin
Doxorubicin
Etoposide
Cisplatin
Bleomycin
Chlorambucil
Cyclophosphamide
Cytarabine
Dacarbazine
5-Fluorouracil
Ifosfamide
Methotrexate
Mitomycin
Mitoxantrone
Pentostatin
Alemtuzumab
Rituximab
Trastuzumab
Tip I
Tip I
Tip I
Tip I, III
Tip I
Tip IV
Tip I
Tip I
Tip I
Tip I
Tip I, II
Tip I, II
Tip I
Tip I, II
Tip I
Tip I
Tip I
Tip I
Tip I
Tip I, III
Tip I, III, IV
Tip I
Tip I
Tip I
Tip I, III
Tip I
%10-20
%5-10
%5-10
%,5–15, Nadir
%5–15
%10–20
%5–8
%2–5
%1–5
%1–5
%1–3
%1
Nadir
Nadir
Nadir
Nadir
Nadir
Nadir
Nadir
Nadir
Nadir
Nadir
Nadir
%30–40
%8–15, Nadir
%3–18
Wyatt, A J, Leonard G D, Sach D L. Cutaneous Reactions to Chemotherapy and their Management. Am J Clin Dermatol. 7:45-63, 2006.
C‹LT SORUNLARI
Baz› kemoterapi ilaçlar›n› suland›rmada ya da çözündürmede kullan›lan maddelerde hipersensitif
reaksiyonlara neden olabilir. Monoklonal antikorlardan baz›lar› da hipersensitiveye neden
oldu¤undan profilaksi gerektirebilir.
Tablo 6. Hipersensitif toksisitelerin derecelendirilmesi
Grad
1
2
3
4
5
Geçici k›zar›kl›k ya da rash ilaç atefli <38
Rash, k›zar›kl›k, ürtiker dispne ilaç atefli >38
Ürtikerli ya da ürtikersiz bronkospazm, anjioödem/ödem hipotansiyon
Anafilaksi
Ölüm
Wyatt, A J, Leonard G D, Sach D L. Cutaneous Reactions to Chemotherapy and their Management. Am J Clin Dermatol. 7 : 45-63, 2006.
Hemflireler bu durumun ekstravazasyondan farkl› bir durum oldu¤unun ve ciddi bir anaflaktik
reaksiyona neden olabilece¤inin fark›nda olmal›d›lar. E¤er reaksiyon görülüyorsa o ajanla birlikte
rutin profilaksi bafllanmal›d›r. Bu reaksiyonlar bekleniyorsa kortikosteroidlerle H2 antagonistleri
ve antihistaminiklere gereksinim duyulur. Bleomycin ya da asparaginas uygulan›rken ço¤u
vakada test dozlar› uygulanabilir. Oncology Nursing Society yedinci dozdan sonra karboplatin
dozlar› tekrarlanan hastalarda deri testlerini önermektedir.
Platinum bileflikleri geçikmifl hipersensitif reaksiyonlardan sorumludur. Ama ilaç uygulanmadan
önce standart profilaksi gerektirmez.
Onkoloji hemflireleri hipersensitif reaksiyonlar›n fark›nda olup acil durumlar için haz›rl›klar›n›
gerçeklefltirmeldirler. Epinefrin, steroidler ve antihistaminikler haz›r bulunmal›, hastan›n IV yolu
aç›k olmal›d›r.14,15
Döküntü
Akne ve benzer rashlar farkl› kemoterapi ilaçlar› alan hastalarda görülebilir. Örne¤in eritem
multiforme, mechlorethamine, methotrexate, bleomycin, busulfan ve etoposide gibi ço¤u
kemoterapik ajanlarda görülebilir.14
Tablo 7. Cilt döküntüleri/toksisitesinin derecelendirilmesi
Grad
1
Semptomsuz maküler ya da papüler eritem ya da döküntü
2
Kafl›nt›l› maküler ya da papüler eritem ya da döküntü vücut yüzey alan›n›n %50’sinin üzerinde
lezyonlarla kaplanma ya da lokalize soyulma
3
Ciddi yayg›n eritroderme ya da maküler ya da papüler ya da veziküler döküntü; soyulma %50’nin
üzerinde
4
Yayg›n exfoliative, ülseratif ya da büller dermatit.
5
Ölüm
Viale PH, Chemotherapy and cutaneous toxicities: implications for Oncology nurses Seminars in Oncology Nursing,l 22: 144–151, 2006.
Dermatolojik belirtiler makülopapüler eritemli, veziküller ve etkilenen alanda soyulmad›r.
Spesifik tedavi önerilmez, bazen steroidli pomad önerilebilir. Hastalara güneflten korunmalar›
vurgulanmal›d›r. En az 30 faktörlü günefl koruyucu kullanmal›, terleme ve yüzme durumunda iki
saatte bir tekrarlanmal›d›r. Yumuflak sabun tecih edilmeli, vücut memlendirilmelidir.9
147
C‹LT SORUNLARI
KAYNAKLAR
1.
Nagore E, Insa A, Sanmartín O. Antineoplastic Therapy–Induced Palmar Plantar Erythrodysesthesia (‘Hand-Foot’)
Syndrome Incidence, Recognition and Management. Am J Clin Dermatol 1:225-234, 2000.
2.
Lorusso D, Di Stefano A,. Carone V. Pegylated liposomal doxorubicin-related palmar-plantar erythrodysesthesia ‘handfoot’ syndrome). Annals of Oncology 18:1159-1164, 2007.
3.
Lassere Y, Hoff P. Management of hand-foot syndrome in patients treated with capecitabine (Xelodas) European Journal
of Oncology Nursing 8:31-40, 2004.
4.
Gressett S M, Stanford BL, Hardwicke F. Management of hand-foot syndrome induced by Capecitabine. J Oncol Pharm
Practice 12:131-141,2006.
5.
Webster-Gandy JD, How C, Harrold K. Palmar–plantar erythrodysesthesia (PPE): A literature review with commentary on
experience in a cancer centre. European Journal of Oncology Nursing 11:238-246, 2007.
6.
Robinson LB, Pan TD, McDonald C J. Abeloff: Clinical Oncology, Chapter 40 – Alopecia And Cutaneous
Complications.Churchill Livingstone 3.ed 2004 http://www.mdconsult.com/das/book/body/786857362/0/1241/312.html?-tocnode=51160908&fromURL=312.html.
7.
Zimmerman GC, Keeling JH, Burris HA, et al. Acute cutaneous reactions to docetaxel, a new chemotherapeutic agent. Arch
Dermatol 131:202-205, 1995.
8.
Smorenburg CH, Bontenbal M, Verweij J: Capecitabine in breast cancer: current status. Clin Breast Cancer 1:288-293, 2001
(Abstract).
9.
Hand-Foot Syndrome (Palmar-Plantar Erythrodysesthesia) http://www.plwc.org/
10. Uslu ve ark. Kapesitabin Tedavisi Alan Hastada Geliflen El-Ayak Sendromu. Türkderm; 40:105-7, 2006.
148
11.
Lee,C. K Lynch J. Hand–foot syndrome in breast cancer patients receiving adjuvant Chemotherapy. Internal Medicine
Journal 37:281-282, 2007.
12.
Pat›ent Info Sheet Hand-Foot Syndrome http://www.cancercare.on.ca/pdfmedicationinfo/ Hand-foot%20Syndrome.pdf
13.
Wilkes GM, Doyle D. Palmar-plantar erythrodysesthesia. Cl›n›cal Journal of Oncology Nurs›ng 9.103-106,2005.
14. Viale PH, Chemotherapy and cutaneous toxicities: implications for Oncology nurses Seminars in Oncology Nursing, l
(22):144-151, 2006.
15. Green AF, Schuchter RL Cutaneous toxicities of cancer therapy Curr Opin Oncol 14:212-216,2002.
16. Wyatt, A J, Leonard G D, Sach D L. Cutaneous Reactions to Chemotherapy and their Management. Am J Clin Dermatol
7:45-63,2006.
17.
Cancer Therapy Evaluation Program. Common Terminology Criteria for Adverse Events v3.0. Rockville, MD, Division of
Cancer Treatment and Diagnosis, National CancerInstitute, National Institutes of Health, Department of Health and Human
Services. June 10, 2003.
C‹LT SORUNLARI
TIRNAK DE⁄‹fi‹KL‹KLER‹
Hem. Duygu D‹KBIYIK
Adnan Ayd›ner Özel Dal Merkezi, ‹STANBUL
G‹R‹fi
Antineoplastik ajan ve EGFR (epidermal büyüme faktör reseptörü) inhibitör kullan›m›na ba¤l›
olarak görülen t›rnak de¤ifliklikleri, uygulanan tedaviye ve hastan›n bireysel özelliklerine göre
farkl›l›k göstermektedir. Genellikle t›rnak yap›s›n›n bozulmas› ve t›rnak etraf› derinin
iltihaplanmas› ile bafllayan bu sorun hastalar›n yaflam kalitesini düflürmektedir. Bu nedenle
onkoloji hemflireleri t›rnak de¤ifliklikleri ile ilgili uygun de¤erlendirmeyi yaparak hastan›n yaflam
kalitesini ve tedavinin etkinli¤ini artt›rmal›d›r.
F‹ZYOPATOLOJ‹
T›rnaklar kolay görünen, muayenesi kolay olan, geliflmifl yap›da deri ekleridir. Fetal yaflam›n 9.
haftas›nda, distal falankslar›n distalindeki epidermis invaginasyonu sonucu oluflup matriksten
köken almaktad›r. Matriksteki hücrelerin çekirdeklerini kaybederek, keratin içeriklerinin artmas›
sonucu t›rnak oluflumu bafllamaktad›r. T›rnak ünitesi; t›rnak pla¤›, t›rnak yata¤›, matriks ve t›rnak
k›vr›mlar›ndan oluflmufltur. T›rnak pla¤›, yar› saydam, sert ve yüzeyi genellikle düz bir yap›dad›r.
Yar› saydam t›rnak pla¤›, alt›ndaki t›rnak yata¤›n›n genifl damar a¤›na ba¤l› olarak, homojen
pembe renkte görünmektedir. T›rnak pla¤›, t›rnak yata¤›na s›k›ca yap›fl›kt›r. Proksimalde, beyaz
yar›may fleklinde ‘lunula’ izlenmektedir. Lunula, t›rnak matriksinin distal k›sm›n›n görünmesidir.
Proksimal deri k›vr›m›n›n boynuzsu tabakas› (stratum korneum), t›rnak pla¤›na s›k›ca yap›fl›k
olup, t›rnak pla¤›n›n t›rnak yata¤›ndan ayr›lmas›n› önlemektedir.1
T›rnak matriksi, distal falanks›n üzerinde yer alan, ortas›ndan uca do¤ru uzanan özelleflmifl bir
epitelial yap›dad›r. T›rnak matriksindeki hücreler farkl›laflarak, keratinize olur ve çekirdeklerini
kaybederek opak renkli t›rnak pla¤›n› oluflturur. Her parma¤›n uç k›sm›nda, dikdörtgen flekilli,
parlak ve düz bir yap›ya sahip olan t›rnak ünitesi, fetal yaflam›n 20. haftas›nda
tamamlanmaktad›r.1
Literatürde kanser tedavisi alan hastalarda t›rnak de¤iflikliklerinin genellikle taksan bazl›
tedavilere ya da EGFR (epidermal büyüme faktör reseptörü) inhibitörlerine ba¤l› geliflti¤i
bildirilse de, bu sorunun oluflum mekanizmas› tam olarak aç›klanamam›flt›r. Kemoterapötik
ajanlara ba¤l› oluflan de¤iflikliklerin t›rnaktaki matriks gelifliminin ve t›rnak alt› melanin
depolar›n›n bask›lamas› sonucunda oluflabilece¤i ifade edilirken,1,2 EGFR inhibitörlerine ba¤l›
de¤iflikliklerinin stratum korneumun incelmesine ve keratinozit gelifliminin bask›lanmas›na ba¤l›
olabilece¤i düflünülmektedir.3,4
Antineoplastik ajanlara ba¤l› oluflan t›rnak de¤ifliklikleri, genellikle a¤r›s›zd›r ve ilaç dozunun
düflürülmesi, ilaç uygulamas›na bir süre ara verilmesi veya ilac›n tamamen kesilmesi ya da
tedaviye farkl› bir antineoplastik ajan ile devam edilmesi ile düzelebilir.1,2
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Antineoplastik ajanlara ba¤l› geliflen t›rnak de¤iflikliklerini belirlemek amac›yla farkl› çal›flmalar
yap›lm›flt›r ve yap›lan bu çal›flmalarda t›rnak de¤ifliklikleri ve insidans çal›flmada de¤erlendirilen
ajana veya tedavi protokolüne göre yans›t›lm›flt›r. Bu konuda genel bir inceleme yap›lmam›flt›r.
149
C‹LT SORUNLARI
Genellikle taksan bazl› tedavilere ya da EGFR (epidermal büyüme faktör reseptörü)
inhibitörlerine ba¤l› oluflan bu sorunun, Docataxel (Taxotere), Paclitaxel (Taxol, Anzatax, Onxol)
ve Etoposid (Vepesid) gibi mitoz bölünmeyi engelleyen ilaçlarda s›k görüldü¤ü ifade edilmifltir
(Tablo 1).2 Meme kanseri tan›s› ile haftal›k Paclitaxel tedavisi alan hastalarda görülme s›kl›¤›n›n
%25-30,2 Doxorubisin ve siklofosfamid alanlarda %19-232 ve losemi tan›s› ile tedavi alan
çocuklarda %30 civar›nda oldu¤u bildirilen bu sorunun, hastal›k tan›s›ndan ziyade do¤rudan
uygulanan ilaca ba¤l› oldu¤u gösterilmifltir.10 Hastalar›n ço¤unda genellikle grade 2 toksisite
geliflirken, çok az say›da hasta grad 3 toksisite ile tedaviye ara vermek zorunda kalmaktad›r.2
Kemoterapi ilac›na ba¤l› oluflan t›rnak de¤ifliklikleri, genellikle a¤r›s›zd›r ve ilaç dozunun
düflürülmesi, ilaç uygulamas›na bir süre ara verilmesi veya ilac›n tamamen kesilmesi ya da
tedaviye farkl› bir antineoplastik ajan ile devam edilmesi ile düzelebilir.1,2
Tablo 1. Kemoterapötik ilaçlara ba¤l› t›rnak de¤ifliklikleri
‹laç
Potansiyel T›rnak De¤ifliklikleri
Antrasiklinler (Doxorubisin, Daunorubisin, ‹darubisin)
Siklofosfamid, Vinkristin)
Beau’s çizgileri, melanonikya, t›rnak düflmesi,
onikolizis, transvers lökonoflia, muechrcke’s çizgileri
Bleomisin
Beau’s çizgileri, distrofi, hiperpigmantasyon, t›rnak
düflmesi, onikolizis
Etoposide
Beau’s çizgileri, distrofi, hiperpigmantasyon,
onikolizis
Fluorourasil (5-Fu)
Lökonoflia, onikolizis, hiperpigmantasyon
Metotreksat
Hiperpigmantasyon, lökonoflia, paronoflia
Taxanlar (Paclitaxel, Docataxel)
Beau’s çizgileri, hiperpigmantasyon, onikolizis,
t›rnakalt› iltihap, t›rnakalt› hematom, distrofi (t›rnak
üzerinde küçük toplu i¤ne bafl› gibi çukurcuklar›n
oluflmas› ya da t›rna¤›n s›rt k›sm›n›n kabarmas›).
150
Alexandrescu DT, Dasanu CA, Wiernik PH. Recognizing Nail and Skin Changes Associated Wiht Chemotherapy. Resident and Staff Physician 52(9),
2006, P:5.
R‹SK FAKTÖRLER‹
Konjenital olmakla birlikte t›rnak de¤ifliklikleri, sistematik hastal›klara, yetersiz beslenmeye, a¤›r
metallere ve radyasyon maruz kalma sonucunda oluflabilir ya da antineoplastik, retinoid gibi baz›
ilaç gruplar›n›n yan etkisi olarak görülebilir.2,4 Bu de¤ifliklikler aç›k tenli hastalara k›yasla koyu
tenli hastalarda daha s›k ortaya ç›kabilir.1,2
BEL‹RT‹ VE BULGULAR
Antineoplastik ajanlara ba¤l› oluflan t›rnak de¤ifliklikleri genellikle t›rnak matriksinde, t›rnak
yata¤›nda ve t›rnak etraf›ndaki damarlarda oluflmaktad›r. Paronoflia (t›rnak etraf› derinin
iltihaplanmas›) (fiekil 1), Beau’s çizgileri (t›rnak yüzeyinde oluk biçiminde yatay çizgiler) (fiekil 2),
onikolizis (t›rnak pla¤›n›n t›rnak yata¤›ndan ayr›lmas›) (fiekil 3), Muehrcke’s çizgileri (t›rnak
pla¤›ndaki paralel çift beyaz çizgiler) (fiekil 4), lökonoflia (t›rnak pla¤›n›n beyazlamas›), t›rnak alt›
hematom (fiekil 5) ve distrofi (t›rnak yap›s›n›n bozulmas›) (fiekil 6) en s›k rastlanan t›rnak
de¤ifliklikleridir. Bu de¤ifliklikler, birkaç t›rna¤› ya da tüm t›rnaklar› tutabilmektedir.2,3,4,5
C‹LT SORUNLARI
fiekil 1. Paronoflia
fiekil 2. Beau’s çizgileri
fiekil 3. Onikolizis
fiekil 4. Muehcrke’s çizgileri
fiekil 5. T›rnak alt› hematom
fiekil 6. T›rnak yap›s›n›n bozulmas›
T›rnak pigmantasyonu, Beau’s çizgileri, onikolizis, t›rnak alt› iltihap ve t›rnakalt› hematom
genellikle Paclitaxel ve Docataxel gibi taksan bazl› tedavilerde görülmesine ra¤men,2,5 yap›lan bir
çal›flmada meme kanseri tan›s› ile Doxorubisin-Siklofosfamid alan hastalar›n %23’ünde
t›rnaklarda yatay bantlar ve %19’unda t›rnak hiperpigmantasyonu oluflabilece¤i ve t›rnakta
oluflan bu de¤iflikliklerin tedavinin kesilmesi ile 3-6 ay içinde iyileflti¤i saptanm›flt›r.2,6,9
Taiwan’da bulunan Memorial Hospital’da yap›lan farkl› bir çal›flmada ise, tedavi s›ras›nda sadece
yetiflkinlerde de¤il, tan›yla iliflkili olmadan uygulanan ajana ba¤l› olarak çocuklarda da t›rnak
de¤iflikliklerinin görüldü¤ü ifade edilmifltir. Bu çal›flmaya yafllar› 3-8 aras›nda olan ve ortalama 8
haftal›k tedavi protokolünde vinkristin, etoposide, idarubicin, ifosfamide, metotreksat gibi farkl›
ilaç kombinasyonlar›n› alan toplam 30 çocuk al›nm›flt›r. Çal›flma sonucunda 30 çoçuk hastan›n
10‘nunda el ve ayak t›rnaklar› üzerinde Muehrcke’s ve Beau’s çizgileri gibi t›rnak de¤ifliklikleri
olufltu¤u gözlenmifltir.10
EGFR inhibitörlerine ba¤l› t›rnak de¤ifliklikleri, tedavi bafllang›c›n› takiben 3-24 hafta içinde
oluflur. Bu ajanlara ba¤l› en s›k görülen t›rnak de¤ifliklikleri t›rnak yüzeyinde ve gövdesinde
foliküler erüpsiyon, hiperpigmantasyon, akut paronoflia, eritem, a¤r› ve hassasiyettir.3,4
Busem ve ark. 2001 y›l›nda EGFR inhibitörlerine ba¤l› t›rnak toksisitelerini gösteren bir çal›flma
yay›nlam›flt›r. Bu çal›flmada, renal hücreli karsinom tan›s› ile cetuximab tedavisi alan 10 hastada
t›rnaklarda a¤r› ve hassasiyet ve 5 hastada (%50) paranoflia olufltu¤unu saptam›fllard›r. Klinik
olarak hastalar›n tüm ayak t›rnaklar›nda, özellikle ayak baflparmaklar›nda paronoflia
görülmüfltür. Semptom bafllang›c›nda kandida ve bakteri kültürleri negatif ç›km›flt›r. Fakat
stafilokokus aureus pozitif sonuç vermifltir (Tablo 2).3,4
151
‹laç
Cetuximab
Cetuximab
Gefinitib
Rapor
Busem15
2001
(N=5/10)
Boucher28
2002
(N=1)
Dainichi27
2003
(N=2)
(a) Evet
Hay›r
Evet, (10/10)
Folikülit
Görülmesi
152
Paronoflia ve
t›rnaklarda a¤r›l›
granülosit, k›rm›z›
papiller
Ödemli, koyu
k›rm›z› t›rnak
pla¤›
10/10: a¤r›,
duyarl›l›k ve distal
t›rnak alt›nda
fissür
5/10: t›rnak
lateralinde fliflme
el ve ayak t›rnak
kenar›nda
piyojenik grolama
benzeri lezyonlar
Klinik Belirtiler
20 gün
4 Hafta
-
Bafllangݍ
-
-
Bafllangݍta
kandida ve
bakteri
kültürleri
negatif. Daha
sonra baz›
lezyonlarda
s.aureus
üremifl
Kültür
Ödemli doku
içinde
enflamatuar
hücre içeren
granülasyon
dokusu
-
-
Biopsi
Tablo 2. EGFR inhibitörlerine ba¤l› t›rnak de¤ifliklikleri
Beta
metozon,
Minosiklin ve
elektro
diseksiyon
Antifungal
ajan
Triamcinolan
merhem
So¤uk su
uygulamas›,
yast›kla
destekleme,
s.aureus için
antibiyotik
Yönetim
Bafllangݍta
gefitinib
tedavisi
kesilmesine
ra¤men
flikayetler
kötüleflmifl,
tedavi
edilmesiyle ile
haftalar
içinde
papillerde
küçülme
olmufl
-
-
Süreç
Olumlu
Olumsuz
-
Anti EFGR’ye
cevap
C‹LT SORUNLARI
‹laç
Cetuximab
Gefinitib
Gefinitib
Rapor
Monti22
2003
(N=2)
Nalono27
2003
(N=3)
Chang17
2004
(N=2)
Evet
-
(a) El ve
ayaklarda t›rnak
etraf› a¤r›l› apse
El ve ayak t›rnak
kenarlar›nda
ödemli, koyu
eritemli
granülasyon doku
El, ayak
t›rnaklar›nda a¤r›,
eritem, ödem ve
paronoflia
T›rnak kenar›
granülasyonla
beraber
paranoflia
(b) Evet
Evet
Klinik Belirtiler
Folikülit
Görülmesi
1 ay
Yaklafl›k 1 ay
4 ay
28 gün
Bafllangݍ
Aliminyum
Klorit
Galenik Jel
Topikal ve
sistemik
antibiyotikler
etkili olmam›fl
-
Mantar
kültürü
Negatif
S.Aureus
Aliminyum
Klorit
Galenik Jel
-
-
Minosiklin
Günlük
dezenfektan
Topikal
kartikosteroidler
-
-
Yönetim
Biopsi
Kültür
Tablo 2. EGFR inhibitörlerine ba¤l› t›rnak de¤ifliklikleri
-
-
-
-
-
Gefinitibe bir
süre ara
verilince
tedavi olumlu
Gefinitibe
tekrar
bafllay›nca
klinik
belirtilerde
tekrarlama
olmufl
Olumsuz
Anti EFGR’ye
cevap
Paronoflia ve
granülasyon
dokusu
haftalarca
devam etmifl
ve lokal
tedaviyle
azalm›fl
Süreç
C‹LT SORUNLARI
153
‹laç
Gefinitib
Cetuximab
Rapor
Lee17
2004
(N=2)
Suh30
2006
(N=1)
(b) El ve ayak
t›rnak
kenarlar›nda
a¤r›l› eritem
Evet
El t›rnaklar›nda
paranoflia ve
onikolizis, ödem,
eritem, duyarl›l›k
6 ay
Ortalama 2 ay
1 ay
Bafllangݍ
-
-
-
Kültür
-
-
Belirgin
enflematuar
plazma
hücreli
lenfositler,
nötrofiller
dermiste
endotel
hücrelerle
tutulmufl
damarlar
Biopsi
Cetuximab
tedavisi
durduruldu
Mupirosin ve
Cepalexin;
doksisiklin
kullan›ld›
Gefinitib tedavisi
durduruldu
1 hafta t›rnak
avülsiyonu
yap›ld›
3 hafta topikal
antibiyotikler
kullan›ld›
Minosiklin
Geçici olarak
Gefinitib tedavisi
kesildi
Yönetim
Doksisikline
cevap
sa¤land›
Tedavi olumlu
Gefinitib
kesilince
tedaviye
olumlu cevap
Süreç
Fox LP. Nail toxicity associated with epidermal growth factor receptor inhibitor therapy. American Academy of Dermotology 56:460-465,2007.
-
4/64: A¤r›,
eritem,
granülasyon
dokusu, el ve
ayak t›rnaklar›nda
büyümeme
10/64: El ve ayak
t›rnaklar›n›n
distal bölümünde
desquamasyon
Klinik Belirtiler
Folikülit
Görülmesi
-
154
Tablo 2. EGFR inhibitörlerine ba¤l› t›rnak de¤ifliklikleri
-
-
-
Anti EFGR’ye
cevap
C‹LT SORUNLARI
C‹LT SORUNLARI
DE⁄ERLEND‹RME
T›rnak de¤ifliklikleri genellikle Ulusal Kanser Enstitüsü’nün toksisite kriterleri kullan›larak
de¤erlendirilmektedir (Tablo 3).2,3,4
Tablo 3. T›rnak de¤iflikliklerinde Ulusal Kanser Enstitüsü’nün toksisite kriterleri
Grad
T›rnak De¤ifliklikleri
1
T›rnakta renk kayb›, Pitting, Ridging
2
Fonksiyon bozuklu¤u yapmayan a¤r›,
T›rna¤›n t›rnak yata¤›ndan hafif ayr›lmas›
3
T›rna¤›n t›rnak yata¤›ndan ayr›lmas›,
T›rna¤›n tamamen kayb›, günlük
aktiviteleri engellemesi
Fox LP. Nail toxicity associated with epidermal growth factor receptor inhibitor therapy. American Academy of Dermotology 56:460-465, 2007.
T›rnak De¤iflikliklerinin Yönetiminde Farmakolojik ve Non-farmakolojik
Yaklafl›mlar
T›rnak de¤iflikliklerinin sebebi fizyolojik veya psikolojik nedenlere ba¤l› oluflabilmektedir. Bu
nedenle, özellikle bu sorunu artt›ran risk faktörlerini göz önüne alarak tedaviler s›ras›nda hastay›
yak›ndan izlemeli ve bu sorunun yönetiminde uygun giriflimleri planlamal›d›r.
Bu sorunun yönetimine iliflkin yap›lan çal›flmalar k›s›tl› olmakla birlikte, buz uygulamas›n›n t›rnak
de¤iflikliklerinin görülme s›kl›¤›n›n azalt›lmas›nda etkili olabilece¤ini düflündürmektedir. 2001
y›l›nda gerçeklefltirilen bir çal›flmada, buz eldiven uygulamas›n›n yarar› ve güvenilirlili¤i
incelenmifltir. Çal›flmaya 3 haftada bir 1 saatlik Docetaxel 75 mg/m tedavisi alan 45 hasta
al›nm›flt›r. Bir ele buz uygulan›rken di¤er ele buz uygulamas› yap›lmam›flt›r. Buz eldiven
uygulamas› yap›lmayan elde t›rnak toksisitesi %89’a var›rken, uygulama yap›lan elde %49’da
155
C‹LT SORUNLARI
kalm›flt›r. Buz eldiven uygulamas› hastalar›n yaflam kalitesini ve ifl yapabilirli¤ini artm›flt›r.8 Yine 45
hasta üzerinde yap›lan baflka bir çal›flmada, Docataxel, di¤er ajanlarla kombine (sisplatin,
vinkristin, endoksan) bir flekilde, ortalama 6 kür olarak uygulanm›flt›r. Bu hasta grubunda t›rnak
toksisitesi %51 iken, buz eldiven uygulamas› ile bu oran %11’e düflürülmüfltür. Buz eldiven kullanan
37 hastan›n %86’s› bu uygulamadan memnun kal›rken, 8 hasta so¤u¤a dayanamad›¤› için
uygulamay› reddetmifltir.6
Bu uygulamada elastojel-gliserinli, termal özellikte eldiven kullan›lm›flt›r. Eldiven kullan›lmadan 3 saat
önce buzdolab›nda –25oC –30oC aras›nda bekletilerek so¤umas› sa¤lanm›flt›r. Takibinde so¤uk eldiven
uygulamas›na ilaç verilmeden 15 dakika önce bafllanm›fl, ilaç infüzyonu esnas›nda 1 saat ve infüzyon
bittikten 15 dakika sonras›na kadar devam ederek, toplam 90 dakika boyunca devam edilmifltir.3,6,8
40 yafl›nda meme kanseri nedeni ile paclitaxel 80 mg/m kullan›lan bir hastada, ilaç kullan›m›n›n 5.
ay›nda el ve ayak t›rnaklar›nda a¤r›, kötü kokulu pürülan ak›nt› (sar›, kahverengi) geliflmifltir. T›rnaklar
antiseptik solüsyona dald›r›lm›flt›r ve bir ay sonra t›rnak de¤ifliklikleri var olmas›na ra¤men a¤r› ve
pürülan ak›nt› azalm›flt›r.9
Farkl› bir çal›flmada, paclitaxel tedavisine ba¤l› t›rnaklarda t›rnak alt› hematom, a¤r› ve onikolozis
geliflen 37 hasta 2 ayr› gruba ayr›larak incelenmifltir. Bu hastalardan 4’üne (%29,1) hiçbir giriflim
uygulanmam›flt›r, 33’ünde (%47,1) t›rnak de¤ifliklikleri parmaklar antiseptik solüsyona dald›r›larak
tedavi edilmeye çal›fl›lm›flt›r. Antiseptik solüsyonun t›rnak alt› hematomu ve t›rnak a¤r›lar›nda
azalmay› sa¤lad›¤› bildirilmifltir.7
Bu giriflimlere ek olarak, özellikle t›rnak de¤iflikliklerine neden olan ajanlarla tedavi gören hastalarda,
bu sorunun görülme s›kl›¤›n› azaltmak amac›yla afla¤›da yer alan önlemlerin al›nmas› konusunda
hastan›n bilgilendirmesi önemlidir. Hastalara tedavi s›ras›nda:
156
T›rnaklar›n› k›sa kesmesi,
Hijyene önem göstermesi,
T›rnak ve t›rnak etraf›na zarar verecek kimyasallardan ve deterjanlardan uzak durmas›,
Narin t›rnaklar› olan hastalara her gün ellerini B vitaminli (5 mg) suda (günde 2 kez 10 dakika
süreyle) bekletmesi, biotin uygulamas›,
Oje kullanmamas›, kullan›r ise t›rnak yata¤› aç›k ise aseton kullan›rken dikkat etmesi,
Günlük yaflam›n devam ettirilmesi için eldiven kullanmas›,
T›rnakta ve t›rnak etraf›nda a¤r› var ise hekimine dan›flarak uygun bir a¤r› kesici kullanmas›,
Gerekti¤inde lokal topikal antifungal ve antibiyotikler kullanmas›,
Docataxel ya da Paclitaxel tedavisi alanlara t›rnaklar›n› günefl ›fl›nlar›ndan korumas›
önerilmelidir.2,5,9,10,12,13
Buna ek olarak, EGFR inhibitörlerine ba¤l› geliflen t›rnak toksisitesinde Busem ve arkadafllar›n›n
yapt›¤› 10 hastal›k bir çal›flma grubunda, geçici olarak tedavi kesilerek lokal destek tedavi ile birlikte
minosiklin kullan›m›n›n etkili olabilece¤i bildirilmifltir (Tablo 2).3
EGFR inhibitör tedavisi alan hastalar›n tedavi bafllang›c›ndan itibaren tahrifl edici kimyasallardan
kaç›nmas› ve lokal bak›m uygulamas› (petrolyum yumuflat›c›lar, so¤uk su uygulamas› [dald›r›p
ç›karma] ve yast›kla destek tedavi) bu hastalarda sorunun görülme s›kl›¤›n› azaltmada etkili olabilir.3,4
Hafif ve orta vakalarda görülen paronoflia ise dezenfektanlar, topikal antibiyotikler ve topikal
kortikosteroidler ile tedavi edilebilir. Merhemler, kremlere göre daha iyi nüfuz etmeleri ve bariyer
koruyucu etkileri nedeniyle tercih edilebilir.3,4
C‹LT SORUNLARI
Tablo 4. EGFR inhibitörlerinde t›rnak toksisitesinin yönetimi
Tedavi Düzeni
Yönetim Seçenekleri
Profilaktik Tedavi
- Tahrifl edici kimyasallardan kaç›nma
Lokal Tedavi
- Petrolyum yumuflat›c›lar›n›n kullan›lmas›
- So¤uk su uygulamas›
- Yast›kla destek tedavisi
Hafif ve Orta T›rnak Toksikasyonlar›
- Dezenfektanlar
- Topikal ya da sistemik antibiyotikler
- Topikal Kortikosteroidler
- Lezyon içi kortikosteroidler
Ciddi Derecedeki T›rnak Toksikasyonlar›
- Elektro diseksiyon, krio cerrahi
- Cerrahi debidman
- T›rnak yata¤›ndan ç›kart›lmas›
- Kullan›lan EGFR inhibitörünün geçici olarak kesilmesi.
Fox LP. Nail toxicity associated with epidermal growth factor receptor inhibitor therapy. American Academy of Dermotology 56:460-465, 2007.
E¤er sekonder bir bakteriyel enfeksiyon düflünülüyor ise, kültür yap›lmal› ve sistemik antibiyotik
tedavisi uygulanmal›d›r. Ciddi t›rnak toksisitilerinde, özellikle yönetimi zor ise, lezyon içi
kortikosteroidlerin uygulanmas›, elektrodiseksiyon (koterle yakma) veya kriyo-cerrahi
(dondurarak cerrahi), cerrahi debidman (söküp-ç›karmak), t›rnak yata¤›n›n ç›kart›lmas›
(araflt›rmac›lar taraf›ndan t›rnak yata¤›n›n ç›kart›lmas› çok etkin olmamas› nedeni ile fazla
önerilmemektedir) ve EGFR tedavinin geçici olarak kesilmesi yararl› olabilir (Tablo 4).3,4
Yap›lan araflt›rmalarda da görüldü¤ü gibi, kullan›lan kemoterapi ilaçlar› ve EGFR inhibitörleri
çeflitli t›rnak toksisitelerine neden olmaktad›r. Hastalar, hemflireler taraf›ndan dikkatlice
izlenmeli ve hastalara gerekli e¤itim verilmelidir. Tedavi onkologlar›n, dermatologlar›n ve
hemflirelerin birlikte çal›flmas›yla gerçeklefltirilmelidir.
KAYNAKLAR
1.
Egemen A, Kaptano¤lu FA. Sa¤l›kl› Çocuk ‹zleminde T›rnak Muayenesi. Cilt 10, Say› 5: 168-172, 2001.
2.
Alexandrescu DT, Dasanu CA, Wiernik PH. Recognizing Nail and Skin Changes Associated Wiht Chemotherapy. Resident
and Staff Physician vol52, no:9, 2006.
3.
Fox LP. Nail toxicity associated with epidermal growth factor receptor inhibitor therapy. American Academy of
Dermotology 56:460-465, 2007.
4.
Fox LP. Pathology and Management of Dermotologic Toxicities Associated with Anti-EGFR Therapy. Novartis Oncology Vol
20, No:4 Suplement 2, 2006.
5.
Choi SJ, Hong J, Park SH. Nail Toxicity after Treatment with Docetaxel: A Prospective Analysis in Patients with Advanced
Non-small Cell Lung Cancer. Japanese Journal of Clinical Oncology 37 (6):424-428,2007
6.
Banu E, Scotte F, Tourani JM, et al. Multicenter Study of a Frozen Glove to Prevent Docetaxel-Induced Onycholysis and
Cutaneous Toxicity of the Hand. J Clin Oncol 23:4424-4429, 2005.
7.
Fotopoulou C, Haas N, Hackbarth M, Lichtenegger W, Sehouli J. Cemotherapy – Induced dermatolog‹cal toxicity:
freguencies and impact on quality of life in woman’s cancers. Results of a prospective study. Department of Gynecology
and Obtetrics, Support Care Cancer(E pub ahead of print), 2007.
8.
Adamson B, Anderson DN, et al. Onycholysis as a Comlication of Systemic Chemotherapy. Amerikan Cancer Society
88:2367-2371, 2000.
9.
Ghetti E, Pirracinni BM, Tosti A. Onycholysis and subunguel haemorrhages secondary to systemic chemotherapy
(paclitaxel). Department of Dermotology, Un›versity of Bologna. Europen Academy of Dermatology and Venereology
17:459-460, 2003.
157
C‹LT SORUNLARI
10. Chen W, Liu YH, Yu YS. Nail Changes associated with chemotherapy in children. Department of Dermotology and Oncology
21:186-190, 2006.
158
11.
Bajdik CD, Hislop TG, et al. Physical and Emotional Health Effects and Social Consequences After Participation in Low-Fat,
High-Carbohydrate Dietary Trial for More Than 5 Years. J Clin Oncol 24:2311-2317, 2006.
12.
Marrs J, Newton S. Cemotherapy – Induced Nail Changes: An Unsightly Nuisance. Clin J Oncol Nursing Vol, 8 No 5:527528, 2004.
13.
Crivellari D, Lombardi D, Spazzapan S, et al. Nail Toxicity Related to Weekly Taxanes: An Important Issue Requiring a
Change in Common Toxicity Criteria Grading. J Clin Oncol Vol20, Issue21: 4404–4405, 2002.
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
NÖROTOKS‹S‹TE
Dr. Yasemin KUZEYL‹ YILDIRIM
Ege Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ‹ç Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹ZM‹R
G‹R‹fi
Nörotoksisite kemoterapi dozunun azalt›lmas›na hatta tedavisinin kesilmesine neden olan doz
s›n›rlay›c› yan etkilerden birisidir.1-4 Kemoterapiye ba¤l› nörotoksisite; kemoterapi ilaçlar›n›n
santral sinir sistemi (SSS), periferal sinir sistemi (PSS) veya kraniyal sinirlere direkt veya indirekt
hasara ba¤l› geliflir.5 Kemoterapi temel olarak hem periferal nöropatiyi içeren periferal
nörotoksisiteye hem de minör biliflsel yetersizlikten ensefalopati fleklinde de¤iflik tablolarda
görülen santral nöropatiye neden olur.2 Hastalar›n büyük ço¤unlu¤u geçici nörotoksisite
deneyimlemesine karfl›n, baz› hastalar kal›c› nörolojik defisitler yaflamaktad›r.5 Nörotoksisite
insidans›n›n kemoterapi alan hastalarda en fazla %60 oldu¤u ve kanser hastalar›n›n %1020’sinde periferal nörotoksisite geliflti¤i bildirilmektedir.1,6
Platin analoglar›, vinka alkoloidleri, taksanlar, ifosfamid ve metotreksat› içeren kemoterapi
ajanlar› ile tedavi edilen hastalarda nörotoksisitenin daha s›k görüldü¤ü belirtilmektedir.2,7-9
Semptomlar, tedavinin hemen bafl›nda, tedavi süresince veya sonras›nda görülebilir. Kullan›lan
kemoterapi ilac›, yüksek doz tedavi, kümülatif doz, kombinasyon tedavisi, efl zamanl› kraniyal
radyoterapi ve intrakarotid veya intratekal kemoterapide nörolojik komplikasyonlar›n görülme
s›kl›¤› artmaktad›r.2,3,9
Kemoterapiye ba¤l› nörotoksisite, hastay› sadece fiziksel olarak de¤il ayn› zamanda fonksiyonel,
psikososyolojik ve tinsel olarak da etkilemektedir.3,4 Hemflireler nörotoksisite riski olan hastalar›n
bak›m›nda, nörotoksisitenin erken tan›s›nda, tedavisinde, hasta e¤itiminde ve hastan›n yaflam
kalitesini yükseltmede önemli rol oynamaktad›rlar.4,10
F‹ZYOPATOLOJ‹
Vucüt, sinir sistemini hasarlara karfl› koruyan endojen mekanizmalara sahiptir. Bunlardan biri
olan, kan-beyin bariyeri, beynin ekstrasellüler ortam›n›n s›k› bir flekilde düzenlenmesini sa¤layan
bir sistemdir. Suda çözülen maddelerin kandan santral sinir sistemine geçiflini, serebral
parankime penetrasyonunu k›s›tlayan kan-beyin bariyeridir. Kemoterapotik ajanlar›n ço¤u
intravenöz olarak uyguland›¤›nda ve bariyer sa¤lam oldu¤unda kan-beyin bariyerini geçmez.
Di¤er bir koruyucu mekanizma olan myelin k›l›flar› sinirleri hasardan korumay› sa¤lar ve sinir
impulslar›n›n h›zl› iletimine yard›mc› olur. Bu koruyucu mekanizmalara karfl›n, kemoterapi sinir
sistemine bazen zarar verebilir.4 Sinir sistemindeki hasar, nörotoksik kemoterapi ilaçlar›n›n
santral sinir sistemi, periferal sinir sistemi, kraniyal sinirler üzerine direkt ve indirekt etkilerinden
kaynaklanabilir. Nörotoksisiteler, genellikle geçicidir ve tedavi kesildi¤inde geçer. Fakat baz›lar›
kal›c›d›r ve hastan›n yaflam kalitesini ömür boyu etkiler.4,5
Santral sinir sistemi nörotoksisitesi: Santral sinir sistemi, beyin ve spinal kordan oluflur. Bu
sistemin toksisitesinde, primer olarak serebellum, vücut pozisyonu, kas aktivitelerinin
koordinasyonu ve vücut postürünün sürdürülmesi ile ilgili duyusal bilgi merkezi olarak hareket
eden beynin bir k›sm›n› etkilenir. Serebellum hasar› ataksi, sallant›l› yürüyüfl, de¤iflmifl reflekslere
ve konfüzyona neden olur.4
159
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
160
Periferal sinir sistemi nörotoksisitesi: Periferal sinir sistemi, beyin ve spinal korddan vücudun
tüm bölgelerine da¤›lan kraniyal ve spinal sinirlerin hepsi ve ayn› zamanda ilgili ganglionlar ve
reseptörlerden oluflur.4 Periferal sinir sistemi üç fonksiyonel bölümden oluflmaktad›r. Dokunma,
a¤r›, ›s›, pozisyon ve vibrasyon hissini sa¤layan duyusal sinirler; istemli hareketler, kas tonusu ve
koordinasyondan sorumlu olan motor sinirler; ve barsak motilitesi, kas bas›nc› ve istemsiz kaslar›
kontrol eden otonomik sinirler. Bu sistem myelinli ve myelinsiz nöronlar› içerir. Anatomik olarak,
iki tip periferal sinir lifleri bulunmaktad›r. ‹nce lif sinirleri myelinli de¤ildir ve a¤r›, ›s› hissini
alg›layan sinirleri içermektedir. Kal›n lif sinirleri myelinlidir, pozisyon ve vibrasyon hissini sa¤lar.11
PSS kemoterapinin nörolojik etkilerine santral sinir sisteminden daha hassast›r.10
Periferal nörotoksisite periferal sinir liflerinin herhangi bir flekilde yaralanmas›, inflamasyonu
veya dejenerasyonu fleklinde tan›mlanmaktad›r.11,12 Periferal nörotoksisite aksonlar, myelin
k›l›flar› veya hücre gövdelerinin hasar›na neden olur.10 Kanserli hastalar›n %10-20’sinde
görüldü¤ü tahmin edilmektedir.6 Teravainen ve Larsen (1977) taraf›ndan akci¤er kanseri olan
hastalarda gerçeklefltirilen çal›flmada; hastalar›n %48’inde klinik olarak periferal nöropati
bulundu¤u ve hastalar›n ço¤unun önceden kemoterapi ald›¤› saptanm›flt›r.13 Kanserli hastalarda
nöropati fliddeti hafif distal parastezilerden hastay› hareketsiz b›rakan ve yata¤a ba¤layan ciddi
semptomlar fleklinde olabilir.11 Periferik nörotoksisiteye neden olan bir ajan, ilk olarak kan-beyin
bariyerini geçer ve sinir sistemi ajana hassas olur. Ayr›ca, predispozan faktörler veya nöropatiye
neden oldu¤u bilinen di¤er ajanlar nörotoksisite s›kl›¤›n› etkileyebilir. Birçok durumda, periferal
nöropati ilac›n uygulamas› ile ilgilidir (nöropati ilac›n verilmesinden saatler, günler veya haftalar
içinde oluflur/geliflir). Sadece sisplatin ilac›n verilmesinden birkaç ay sonra semptom oluflturabilir
ve gecikmifl nöropatiye neden olur.11 Di¤er nöropatilere benzer olarak, kemoterapiden
kaynaklanan periferal nöropati simetriktir ve en uzun aksonlar›n (her iki aya¤›n parmaklar›nda)
distal ucunda bafllar. Nöropati genellikle ayak parmaklar›ndan bileklere ve sonra da baca¤›n alt
k›s›mlar›na ilerler. Üst ekstremitelerdeki nöropati tipik olarak daha sonra görülür ve parmak
ucundan parmaklara, ele ve yukar› hareket eder. Ancak, baz› hastalar ilk olarak ellerinde nöropati
bildirir.10,11 Periferik nöropatiye neden olan ajanlar›n hepsi derin tendon reflekslerinin kayb›na
neden olur.11
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Kemoterapiye ba¤l› nörotoksisite insidans› tam olarak bilinmemesine karfl›n, kemoterapi alan
hastalarda en fazla %60 oldu¤u belirtilmektedir.1 Klinik çal›flmalarda kullan›lan toksisite
oranlama skalalar›n›n yetersizli¤i nedeniyle, nörotoksisite oran› büyük oranda
bildirilmemektedir. Nörotoksisiteye neden olan kemoterapi ajanlar›n›n kullan›m›n›n artmas›,
hastan›n kanserle uzun süre yaflamas› ve birden fazla nörotoksik kemoterapotik ajanlar›n
kullan›lmas› ile nörotoksisite insidans›n›n artaca¤› tahmin edilmektedir.9,10
R‹SK FAKTÖRLER‹
Kemoterapiye ba¤l› nörotoksisite için risk faktörleri spesfik kemoterapi ajanlar›n›, toplam
kümülatif dozu, di¤er nörotoksik kemoterapi ilaçlar›n›n uygulanmas›n›, tek doz yüksek oranda
kemoterapotik ilaçlar›n uygulanmas›n› veya h›zl› infüzyonlar› içermektedir.10 Kemoterapotik
ajanlar nörotoksik di¤er ajanlar ile kombine verilirse veya hastada daha önceden nöropati
gelifltiyse, risk dramatik olarak artmaktad›r.14 Efl zamanl› kraniyal radyoterapi ve intrakarotid
veya intratekal kemoterapide de nörolojik komplikasyonlar›n görülme s›kl›¤› artmaktad›r.9
Hastaya özel risk faktörleri, özellikle nöropati riskini artt›rabilir. Periferal nöropati, alkolizm,
beslenme problemleri, diyabet, HIV ve di¤er immunosüpresif hastal›klar, konjenital nöropati veya
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
di¤er nörotoksik ilaçlar ve baz› toksinlere veya metallere maruz kalma durumunda görülebilir.10,14
Periferal nöropatisi olan hastalar›n %26’s›nda ay›rt edilebilir bir neden yoktur. ‹leri yafl›n,
kemoterapiyi tolere etme yetene¤inde azalma ve olas› yan etkilerin artmas› ile iliflkili oldu¤u
düflünülmektedir.10 Bununla beraber, bir çal›flmada paklitaksel ve sisplatin bazl› rejimden sonra
nöropati s›kl›¤› ve fliddetinin 65 yafl üstü bireylerde gençlerden daha fazla olmad›¤› saptanm›flt›r.
Boyun etkisi tam olarak kan›tlanamam›flt›r.15,16
Nöropati radyasyon tedavisi veya cerrahi tedaviden sonra daha az görülür. Radyasyon tedavisi
lokal tedavi oldu¤u için, tedavi sonras› fleksopatiler fokal ve tek tarafl›d›r. Cerrahiden önce
oksaliplatin alan hastalarda, cerrahi tedavi periferal nöropati tekrarlamas›na neden olabilir.10
BEL‹RT‹ VE BULGULAR
Nörotoksisiteye neden olan kemoterapotik ajanlar› bilmek hemflireler için önemlidir.4 Platin
analoglar›, vinka alkoloidleri ve taksanlar periferal nörotoksisiteye; metotreksat, sitarabin ve
ifosfamid primer olarak santral nörotoksisiteye neden olur.2,4 (Tablo 1).
Platin Analoglar›: Santral sinir sisteminin kan-beyin bariyerini çok az geçme yetene¤ine sahip
olan platin analoglar›n›n duyusal periferik sinir sistemine afinitesi daha fazlad›r. Sisplatin,
karboplatin ve oksaliplatin duyusal aksonlarda (motor nöronlarda de¤il) ve arka kök gangliada
birikir.2,10 Biriken platinler nükleer ve sitoplazmik komponentlerin büzülmesine, hücre
metabolizmas›n›n ve aksonal transportun bozulmas›na, arka kök ganglia atrofisine ve duyusal
sinirlerde akson kayb›na yol açar.10
Sisplatin: Sisplatin di¤er nörotoksik ajanlarla birlikte s›kl›kla kullan›lan bir a¤›r metaldir. Sisplatin
uygulamas›na ba¤l› nörotoksisite sinir hücrelerinin demyelinizasyonu ve kal›n liflerin hasar›ndan
kaynaklan›r.4,10 Sisplatin periferal nöropatiye neden olan en yayg›n kemoterapi ajan›d›r.
Nörotoksisitesi doz s›n›rlay›c›d›r.10 Sisplatin ile tedavi edilen hastalar›n %57-92’sinde periferal
nöropati geliflti¤i bildirilmifltir.17,18 Distal, simetrik, daha çok kal›n liflerin tutuldu¤u, pozisyon ve
vibrasyon duyusunun bozuldu¤u a¤r› ve ›s› duyusunun korundu¤u bir polinöropati geliflebilir.
Paresteziler oldukça s›kt›r. Spinal kordaki dorsal vertebran›n irritasyonu; boyunda bafllayan, s›rt
ve bacaklara yay›lan ve boynun fleksiyonunda görülen Lhermitte’s bulgusuna neden olur.
Otonomik fonksiyon bozuklu¤u nadirdir fakat ortostotik hipotansiyon görülebilir.10,11,14 Sisplatine
ba¤l› periferal nöropati dozla ilgilidir ve kümülatif doz 300 mg/ m2’yi afl›nca görüldü¤ü
bildirilmektedir. Kümülatif doz 500 mg/m2’yi aflarsa fliddetli etkiler görülebilir. ‹laç kesilmesi
sonras›nda da yak›nmalar artabilir ve uzun süre devam edebilir.11,14,19 Testis kanserinin tedavisi için
bleomisin, etoposid ve sisplatin tedavisi alan hastalar›n %12’sinde periferal nöropati
semptomlar›n›n geliflti¤i ve %54’ünde kemoterapi tamamland›ktan 3 ay sonra bu semptomlar›n
devam etti¤i belirtilmifltir.20
Oksaliplatin: Oksaliplatin direkt olarak nöronlar› etkiler, motor ve duyusal nöronlar›n akut
uyar›labilirli¤ine neden olan aksonlardaki iletkenli¤e zarar verir.10,21 Nörotoksisite akut ve kronik
olarak iki tiptir. Akut, geçici, semptomlar periferal duyusal ve motor hipersentivite; kümülatif,
kal›c› semptomlar ise kronik periferal duyusal nöropati nedeniyledir. Quasthoff ve Hartung
(2002) oxaliplatin ile tedavi edilen hastalar›n %80’inde nöropati geliflti¤ini, bunlar›n %40’›nda 68 ayda semptomlar›n tam olarak çözüldü¤ünü saptam›fllard›r.21 Akut nöropatinin, sinir
membranlar›ndaki iyon kanallar›n›n geçici fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› oldu¤u belirtilmektedir.
Oxaliplatin, vakalar›n yaklafl›k %90’›nda infüzyon s›ras›nda veya hemen sonra akut, h›zl›, geri
dönüflümlü nörosensoryal toksisiteye neden olur.2,10,11,22
161
Doz yo¤unlu¤u azalt›l›r;
glutamik asit, ve SBF
nöropatiden koruyabilir
Otonomik nöropati
genellikle haftalar içinde
düzelir
Sensoriyomotor periferik
nöropati, mononöropati,
kraniyal sinir palsi,
otonomik nöropati
Afl›r› doz: ensefalopati,
nöbetler, ataksi,
parkinsonizm
‹ntratekal: lethal
radikulomyeloensefalopati
Hafif: >5 mg
fiiddetli: >15 mg
Doza ba¤l› ve kümülatif
Vincristine
‹nfüzyon sonras› so¤uk
içeceklerden kaç›nma,
karmazepin periferik
nöropatiyi düzeltir
Doz yo¤unlu¤u azalt›l›r;
infüzyon süresi uzat›l›r;
a¤r› için amitriptilin; SBF,
glutamin, glutamat ve
amifostin koruyabilir
Nadiren kal›c›d›r
Doz azaltma; parezteziler
için piridoksin verilir
Amifostin perieral
nöropatide koruyabilir
Yönetim
Genelde 4-6 ayda
normale döner
Akut: Doza ba¤l› de¤ifliklikler
Kümülatif: >300 mg/m2
Oxaliptalin
Sensoriomotor periferal
nöropati, myalji,
proksimal kas
güçsüzlü¤ü
Tam iyileflme olmaz
Belirtilerin geri dönmesi 1
y›ldan fazla sürebilir
Geriye dönme
‹nfüzyondan 30-60
dakika sonra
parezteziler, duyusal
periferik nöropati
Akut ensepalopati,
nöbetler. Nadir olarak
görülür
Her 3 haftada >200 mg/m2
Paklitaksel
Bask›n olarak duyusal
periferal nöropati geliflir.
A¤r›l› dizesteziler; s›kl›kla
ilerleyici parezi, s›kl›kla
myalji veya otonomik
nöropati
Duyusal nöropati
görülür. Tedavinin
kesilmesi ile belirtiler
kötüleflir.
Hissizlik, kar›ncalanma,
vibrasyon hissinin
azalmas› ve DTR’nin
kayb›
PSS
Yan etki yok
Yan etki yok
Kümülatif doz >175 mg/m2
Doza ba¤l› de¤il
Doksataksel
Nadiren: ensepalopati,
bafla¤r›s›, inme, nöbetler
SSS
Kümülatif doz >300 mg/m
Olas›kl›kla doza ba¤l›
2
Nörotoksisiteye neden olan doz
Sisplatin
Ajan
162
Tablo 1. Çeflitli kemoterapi ilaçlar› ile ilgili santral ve periferal nörotoksik komplikasyonlar
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
Bildirilmemifltir
Bildirilmemifltir
Bildirilmemifltir
Bildirilmemifltir
Metotreksat
Sitarabin
Fluorasil
‹fosfamid
Ensefalopati
Nadiren: Serebellar
fonksiyon bozuklu¤u,
imflamatuar
lökoensefalopati
Aseptik menenjit,
myelopati.
Nadiren: ensefalopati,
nöbetler ve serebellar
fonksiyon bozuklu¤u
Aseptik menenjit,
transvers myelopati,
inme benzeri sendrom,
lökoensefalopati,
nöbetler
SSS
-
-
-
-
Nadiren: a¤r›l› duyusal
periferik nöropati,
brakiyal fleksopati
Nadiren: Periferik
nöropati
A¤r›l› aksonal periferik
nöropati
Doz azaltma;
fenobarbital ile birlikte
kullan›m›ndan kaç›n›ma,
metilen mavisi
ensefalopatiyi azalt›r
-
Yüksek dozlara dikkat
edilir; mümkün
oldu¤unda metotreksat
radyoterapiden önce
uygulan›r
-
Lumbosakral radikulopati
Yönetim
Geriye dönme
PSS
Verstappen CC, Heimans JJ, Hoekman K, et al. Neurotoxic complication of chemotherapy in patients with cancer: Clinical signs and optimal management. Drugs 63:1549-1563, 2003; Walker M, Ni O. Neuroprotection during
chemotherapy: a systematic review. Am J Clin Oncol 30 (1): 82-92, 2007; Wickham R. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review and implications for oncology nursing practice. Clin J Oncol Nurs 11(3):361-76, 2007.
Nörotoksisiteye neden olan doz
Ajan
Tablo 1. Çeflitli kemoterapi ilaçlar› ile ilgili santral ve periferal nörotoksik komplikasyonlar
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
163
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
164
Toplam doz 540 mg/m2’den fazla oldu¤unda nöropati geliflir.11,21 Akut semptomlar oksaliplatin
dozu ve verilifl h›z› ile ilgilidir.2 Akut oksaliplatine ba¤l› periferal nöropatinin en yayg›n semptomu
so¤u¤un (ör: so¤uk içecekler içme, so¤uk yiyecekleri yeme, so¤uk alanlara dokunma, so¤uk suyu
elinde tutma, ve aniden so¤u¤a maruz kalma) neden oldu¤u veya fliddetlendirdi¤i dizestezi ve
parastezilerdir. Baz› hastalarda a¤r›l› çene kontraksiyonlar› ve solunum s›k›nt›s› olmadan nefes
alamama hissi geliflir. Hastalar el ve ayaklar›nda kas kramplar›, spazmlar veya sertlik
semptomlar›n› tan›mlayabilirler.10,11,23 Sisplatinde görülen nöropatiye benzer olan kronik duyusal
nöropati ise; arka kök ganglialardaki platin birikiminden ileri gelen direkt, kümülatif nörotoksik
etkilerden kaynaklanabilir.2,10,11,22 Kümülatif periferal nöropatiye alg›laman›n bozulmas›, duyusal
ataksi ve duyusal motor koordinasyonda eksiklik efllik edebilir. 1,000 mg/m2’den fazla alan
hastalar›n küçük bir k›sm›nda Lhermitte’s bulgusu veya idrar retansiyonu geliflir.10
Vinka Alkoloidleri: Vinkristin, vinorelbin, vinblastin ve etoposidi içeren vinka alkoloidleri
nörotoksik olmas›na karfl›n, doz k›s›tlay›c› toksisite vinkristin uygulamalar›nda görülmektedir.4
Vinka alkoloidleri, mikrotübülleri hasara u¤ratarak aksonlar›n dejenerasyonuna ve atrofisine
neden olur.4, 16 Klinik olarak, vinkristin hasardan sonra gecikmifl iyileflme ile birlikte kronik, a¤r›l›
polinöropatiye neden olur.3 Risk faktörleri 2 mg/m2 doz üzeri ve önceki nöropatiyi kapsar.
Vinkristine ba¤l› nörotoksisite primer olarak periferal sinir hasar› olarak görülür; vinkristin
duyusal ve otonomik periferal sinir sistemine nörotoksiktir.4,10 Liflerin her iki tipi etkilenmesine
karfl›n, primer olarak ince lifler etkilenir.
Vinka alkoloidlerinden kaynaklanan periferal nöropatinin semptomlar› derin tendon
reflekslerinin kayb›, parestezi, ortostatik hipotansiyon ve azalm›fl gastrointestinal motiliteyi
içerir. Bu semptomlar geri dönüflümlüdür, ilac›n kesilmesiyle derin tendon refleks kayb› ve
sensoryal bulgular normale döner. Hastan›n tan›mlad›¤› ilk yak›nma, el ve ayaklarda hissizliktir.
Tedavinin devam› ile motor bulgular (arefleksi, motor kuvvette azalma ve düflük ayak) ortaya
ç›kar. Motor nöropati a¤r›l› olabilir. Nöropatinin baflka s›k görülen bir bulgusu konstipasyondur.
Uygulamay› takiben birkaç gün içinde görülür ve kar›n a¤r›s›na neden olur. Özellikle vinkristin
alan hastalar›n barsak al›flkanl›klar›n›n gözlenmesi gereklidir ve hastalar, ço¤unlukla laksatife
ihtiyaç duyar.16, 24
Taksanlar: Paklitaksel ve doksataksel mikrotübüllerin hasar›na ve duyusal ve motor
nöropatilerle sonuçlanan akson ve myelin k›l›f›n›n yaralanmas›na neden olur.
Paklitaksel, 200 mg/m2 doz alan hastalar›n ço¤unda hafif ve orta düzeyde sensoriomotor
nöropati oluflturur. Paklitaksel hücre mikrotübüllerini uyar›r, sinir liflerinin demyelinizasyonuna
ve nöral dokulardaki mikrotübüllerin hasar› ile nörotoksisiteye neden olur.4 Paklitaksel ile tedavi
edilen tüm hastalar›n %60’›nda periferal nöropatinin geliflti¤i bildirilmektedir.25 Paklitaksele ba¤l›
periferal nöropati doza ba¤l›d›r. Paklitakselin 250 mg/m2’den daha fazla dozlar› ataksi ve kas
güçsüzlü¤ü komplikasyonlar› olan duyusal nöropatiye neden olabilir.16 ‹nfüzyonu takiben myalji
ve artralji de görülür. K›sa süreli infüzyonlarda, özellikle 3 saatlik infüzyonlarda s›k karfl›lafl›lan
bir tablodur. ‹nfüzyon süresinin uzat›lmas› (24 saatlik inüzyon) ile nöropatik yak›nmalar
gerilemektedir. ‹hmal edilmifl ve sorgulanmam›fl hastalarda ciddi, hatta praplejiye giden nörolojik
komplikasyonlara yol açabilmektedir. Paklitakselin, özellikle sisplatin ile birlikte kullan›ld›¤›
kombine uygulamalarda nörotoksik etkisi artmaktad›r.24
Doksataksel tedavisine ba¤l› nöropati paklitaksele ba¤l› nöropatiden daha az fliddetlidir ve daha
az görülmektedir.16 Genellikle hafif ve orta düzeydedir. Parezteziler, derin tendon reflekslerinin
ve vibrasyon hissinin kayb› görülür. Daha fliddetli klinik ve elektrofizyolojik bulgular yüksek
kümülatif dozdan (≥400 mg/m2) sonra görülmektedir.2 Doksataksel nöropatisinin insidans›n›n
%49 olarak belirtilmifltir. Doksataksele ba¤l› nöropati genellikle kümülatif doz 600 mg/m2’yi
aflmad›kça fark edilmez.26
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
Taksan alan hastalarda yaflam kalitesi ile nöropati puanlar› aras›nda olumsuz bir iliflki
bulunmufltur. Nöropati artt›kça yaflam kalitesi azalmaktad›r.27
5-Fluorouracil: Fluorouracil ile tedavi edilen olgular›n %1’inde nörotoksisite görülebilir.
Nörotoksik bir metabolit olan fluorositra›n merkezi sinir sisteminde birikmesine ba¤l› olarak
nörotoksisitenin geliflti¤i düflünülmektedir. Genellikle serebellar toksisite fleklinde ortaya ç›kar.
Hastalar gövde ve ekstremite ataksisi, dismetri ve kaba nistagmus ile klini¤e baflvurur. Her türlü
uygulama ve dozda görülebilmesine karfl›n, haftal›k uygulanan yüksek dozlarda (>15
mg/kg/hafta) ve daha yo¤un dozlardaki günlük uygulamalarda daha s›k görülmektedir. Tedavinin
kesilmesini takiben 1-6 hafta içinde bulgular normale döner. Dozlar›n azalt›lmas› ve doz
aral›klar›n›n aç›lmas› da gerekir. Sonraki dozlarda ayn› yan etki görülmeyebilir. Timidin ve 5FU’nun kombinasyonu, tek bafl›na 5-FU’ya göre nörotoksisiteyi artt›rmaktad›r.2,24
Sitarabin: ‹ntravenöz veya intratekal olarak verilen Sitarabin, serebellar fonksiyon bozuklu¤u
(en yayg›n), yayg›n ensefalopati, periferal nöropati ve nöbetler fleklinde görülen nörotoksisiteye
neden olur. Serebellar toksisitenin belirti ve bulgular›, bafl a¤r›s›, haf›za kayb›, somnolans ve
nöbetler fleklindedir. Periferal nöropati paresteziyi içerir fakat bu nadir olarak görülür.4
Tedavinin bafllang›c›n› takiben 3-8 gün içinde ortaya ç›kar ve 3-10 gün içinde sonlan›r.
Semptomlar bazen 1 aydan uzun sürer. Tedavinin kesilmesinden sonra birkaç gün içinde iyileflme
görülür.4,24
Ifosfamid: ‹fosfamid santral sinir sistemi toksisitesine neden olur. Hasar mekanizmas› tam olarak
bilinmemesine karfl›n, toksisite genellikle yüksek asetaldehid konsantrasyonuna ba¤l›d›r. %30
olguda nörotoksisiteye neden olur. Bilinç de¤ifliklikleri, ataksi, myoklonus, konvülsiyon ve
komaya neden olur. Düflük albümin, yüksek kreatinin düzeyi, santral sinir sistemi tümörü, pelvik
hastal›k ve yafl nörotoksisiteyi artt›rmaktad›r. Semptomlar hafif iken ilac›n kesilmesi tabloyu
düzeltir.4,19
L-asparaginaz: Serebral fonksiyon bozuklu¤una ve bilinç de¤iflikliklerine neden olur. ‹nsidans
%25-50 aras›nda de¤iflir. ‹laç verildi¤i gün ortaya ç›kar ve birkaç gün içinde düzelir.
Nörotoksisite aspartik asit, glutamik asit ve amonyak art›fl›na ba¤l›d›r.19
Metotreksat: Standart dozlarda intravenöz, oral veya intramüsküler olarak uygulanan
Metotreksat nadiren nörolojik toksisitelere neden olur. Fakat standart dozlarda intratekal olarak
verildi¤i zaman s›kl›kla santral sinir sistemi toksisitesine neden olur. Beyin-omurilik s›v›s›nda
yüksek konsantrasyonlara ulaflt›¤› zaman toksisite görülür. Bafla¤r›s›, letarji, bulant› ve kusma,
ense sertli¤i, kraniyal sinir fonksiyon bozuklu¤u ve serebellar disfonksiyon en yayg›n bulgulard›r.
Klinik tablo 12-72 saat içinde düzelir. Nadir olarak, intratekal metotreksat›n tekrarlanmas›
durumunda ilerleyici nekrotizan lökoensefalopatiye neden olur.2,4
DE⁄ERLEND‹RME
Kemoterapi yan etkilerinin ve hasta öyküsünün bilinmesi nörotoksistenin önlenmesi, saptanmas›
ve tedavisinde onkoloji hemflirelerine yard›m eder.14 Kemoterapiye ba¤l› nörotoksisitenin
de¤elendirilmesi primer olarak öykü alma ve klinik muayeneye dayal›d›r.3,11 Bu nedenle, PN’ye
neden olan kemoterapi ajanlar›n› kullanan hastalar›n tedaviye bafllamadan önce PN varl›¤›
aç›s›ndan taranmas› ve nöropatinin bafllang›c› için rutin olarak de¤erlendirilmesi gereklidir.14
Olas› nörotoksik ilaçlar› alan hastalarda nörolojik de¤erlendirme önemlidir. Temel de¤erlendirme
duyusal fonksiyon, motor fonksiyon, yürüme, kraniyal sinirler ve refleksleri içermelidir. Böbrek
ve karaci¤er fonksiyonlar› yak›ndan takip edilmelidir. Hastan›n oda içerisinde yürümesi
sa¤lanarak yürüyüflü de¤erlendirilir. Motor sistemin de¤erlendirilmesinde alt ve üst
ekstremitelerdeki distal ve proksimal kas gücü karfl›laflt›r›l›r. Duyusal fonksiyonlar için his
yetene¤i de¤erlendirilir. Özellikle, vinka alkoloidleri alan hastalarda otonomik de¤erlendirme
165
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
gereklidir ve barsak sesleri dinlenir, hasta ortostatik hipotansiyon aç›s›ndan de¤erlendirilir.5,11
Sinir fonksiyonu de¤erlendirmeleri ve histolojik sinir muayenesi, lezyonun tipi ve periferal sinir
kuflat›m›n›n derecesi hakk›nda bilgi verir; bununla beraber bu sonuçlar hastan›n semptomlar›n›n
gösterilmesi aç›s›ndan gerekli de¤ildir.
Kemoterapiye ba¤l› nöropatinin do¤ru ve güvenilir kaydedilmesini sa¤lamak amac›yla çeflitli
kapsaml› toksisite derecelendirme sistemleri gelifltirilmifltir (Tablo 2). Derecelendirme skalalar›
Dünya Sa¤l›k Örgütü (DSÖ), Do¤u Ortak Onkoloji Grubu (Eastern Cooperative Oncology GroupECOG) ve Kanada Ulusal Kanser Enstitüsü–Yayg›n Toksisite Kriterleri (National Cancer Institue
of Canada-Common Toxicity Criteria-NCIC-CTC) gibi çeflitli medikal gruplar taraf›ndan
gelifltirilmifltir. Bu sistemler farkl›d›r fakat hepsi subjektif ve objektif parametrelerin bir
kombinasyonunu kullanmaktad›r. Bununla birlikte, s›kl›kla kullan›lan toksitite skalalar› belirsiz ve
tek boyutlu olduklar›, kan›ta dayal› olmad›klar›, nöropatinin erken belirtilerini saptamada
yeterince hassas ve spesifik olmad›klar› için k›s›tlamalar› bulunmaktad›r.3,10,28
Grad 2 veya daha üstü nöropatinin yaflam kalitesini olumsuz olarak etkiledi¤i tahmin
edilmektedir. Bu nedenle, yaflam kalitesi de¤erlendirme skalalar› periferal nöropatinin
de¤erlendirilmesinde önemli olabilmektedir. Parezteziler, a¤r› veya fonksiyon bozuklu¤u gibi
semptomlar yaflam kalitesini ciddi olarak etkileyebilir. Yaflam kalitesinin de¤erlendirilmesi çeflitli
klinik çal›flmalarda önemli sonuç parametresi olmaktad›r. Kanser Tedavisinin Fonksiyonel
De¤erlendirilmesi (The Functional Assessment of Cancer Therapy-FACT-G ve The Functional
Assessment of Cancer Therapy-FACT-Taxane) ve EORTC Yaflam Kalitesi Ölçe¤i (EORTC Quality
of Life Questionnaire) kullan›lan çeflitli yaflam kalitesi ölçekleridir. Bu ölçekler periferal sinirlerin
toksisitesi ile ilgili spesifik sorular›n yerine kanser hastalar›n›n genel yaflam kalitesini
de¤erlendiren sorular› içermektedir.3
166
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Farmakolojik Yaklafl›mlar
Günümüzde kemoterapiye ba¤l› nörotoksisitelerin etkin bir tedavisi yoktur. Nöropatilerin ço¤u
ilac›n kesilmesinden sonra düzelir. Kullan›lan tedavilerin ço¤u semptom kontrolü amac›na
yöneliktir. Trisiklik antidepresanlar, antikonvülsanlar (ör: gabapentin), topikal kremler ve
lidokainli bantlar ile semptomatik tedavi hastan›n rahatlamas›n› sa¤lar. Doz azalt›lmas›, geçici bir
süre daha az nörotoksik ajanlar› kullanma (ör: sisplatin yerine karboplatin kullanma) veya
nöroprotektif ajanlar› uygulama gibi yöntemlerle kemoterapiye ba¤l› nörotoksisiteler
önlenebilir.23,29
Paresteziler, hipoaktif DTR
Subjektif güçsüzlük, objektif
bulgu yoktur
DTR veya parestezi yoktur
Hipoaktif DTR, hafif
parestezi, hafif konstipasyon
Hiçbiri
Hiçbiri
Hiçbiri
Hiçbiri
Ajani Duyusal
Nöropati
Kanada Ulusal
Kanser Enstitüsü
–Yayg›n Toksisite
Kriterleri (National
Cancer Institue of
Canada-Common
Toxicity CriteriaNCIC-CTC)
Kanada Ulusal
Kanser Enstitüsü
–Yayg›n Toksisite
Kriterleri
Duyusal Nöropati
Do¤u Ortak
Onkoloji Grubu
(Eastern
Cooperative
Oncology GroupECOG)
Hafif veya geçici kas
güçsüzlü¤ü
Grad 1
Hiçbiri
Grad 0
Ajani Motor
Nöropati
Skala Ad› ve Tipi
Paralizi
Fonksiyonlar› etkileyen kal›c›
duyusal kay›p
GYA engelleyen objektif
güçsüzlük
GYA engelleyen duyusal
kay›p veya paresteziler
fiiddetli periferal nöropati,
inatç› konstipasyon, fliddetli
güçsüzlük, mesane
disfonksiyonu
Fonksiyonlarla iliflkili olan
GYA ile olmayan hafif
objektif anormallik
Fonksiyonlarla iliflkili olan
GYA ile olmayan objektif
duyusal kay›p veya parestezi
DTR yoktur, hafif güçsüzlük,
fliddetli konstipasyon
Güçsüzlü¤e ikincil solunum
fonksiyon bozuklu¤u, cerrahi
gerektiren inatç› kab›zl›k,
paraliziler
Tam duyusal kay›p, fliddetli
fonksiyon kayb›
Tam paralizi
Grad 4
fiiddetli parestezi, orta
derecede objektif anormallik,
fliddetli fonksiyonel
anormallik
Grad 3
Hafif objektif anormallik, DTR
yoktur, hafif veya orta
dereceli fonksiyonel
anormallik
Sürekli orta derecede
güçsüzlük fakat gezilebilir
Grad 2
Evrelerin Bulgular›
Tablo 2. Kemoterapiye ba¤l› periferal nöropati için derecelendirme skalalar›
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
167
Hafif zorluk, hafif güçsüzlük
(4/5)
Ayak bile¤i DTR azalm›fl,
semptomlar el ve ayak
parma¤› ile s›n›rl›d›r
Hiçbiri
Hiçbiri
Total Nöropati
Skalas› (TNS)
motor
Total Nöropati
Skalas› (TNS)
duyusal
Yard›m gerekir, fliddetli
güçsüzlük (2/5)
Ayak bile¤i DTR yoktur,
semptomlar diz ve dirsekte
azalm›flt›r
Ayak bile¤i DTR yoktur,
semptomlar el ve ayak
bile¤inde azalm›flt›r
Tolere edilemeyen
paresteziler ve/veya motor
kay›p
Grad 3
Orta derecede güçsüzlük
(3/5)
fiiddetli parestezi ve/veya
hafif güçsüzlük
Grad 2
Evrelerin Bulgular›
Diz ve dirsekteki tüm
refleksler azalm›flt›r
Parazi (0-1/5)
Paralizi
Grad 4
*DTR, Derin tendon refleksleri; GYA, Günlük yaflam aktiviteleri
Ocean, A.J., Vahdat, L.T. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: Pathogenesis and emerging therapies. Supportive Care in Cancer 12:619-625, 2003; Postma TJ, Heimans JJ. Grading of chemotherapy-induced peripheral
neuropathy. Annals of Oncology 11: 509-513. 2000; Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol 249(1):9-17, 2002; Walker M, Ni O. Neuroprotection during chemotherapy: a systematic review.
Am J Clin Oncol 30 (1): 82-92, 2007; Wickham R. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review and implications for oncology nursing practice. Clin J Oncol Nurs 11(3):361-76, 2007.
Parestezi ve/veya hipoaktif
DTR
Grad 1
Hiçbiri
Grad 0
Dünya Sa¤l›k
Örgütü-Toksisite
Kriteri (WHOToxicity Criteria)
Skala Ad› ve Tipi
168
Tablo 2. Kemoterapiye ba¤l› periferal nöropati için derecelendirme skalalar›
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
A¤r› Yönetimi
Nöropatik a¤r› nörotoksisiteye ba¤l› major bir sorundur. A¤r›ya neden olan patofizyolojik
mekanizma tam olarak bilinmemekle birlikte, yaralanm›fl sinir lifleri veya bu sinir lifleri ile ayn›
yerde bulunan sa¤lam liflerin hasar›n›n neden oldu¤u düflünülmektedir. A¤r› yönetiminde,
antikonvülsanlar, trisiklik antidepresanlar, topikal ajanlar gibi adjuvan tedaviler etkili
bulunmufltur. Baz› hastalar opioid kullan›m›ndan fayda görebilirler; uzun etkili opioidler (ör:
morfin, metadon) tercih edilebilir.10 Kronik nöropatik a¤r› depresyona neden olabilece¤i için,
depresyonun tan› ve tedavisinin yap›lmas›, a¤r›n›n giderilmesi üzerinde olumlu bir etkiye
sahiptir.4,11
Nöroprotektif Ajanlar
Nöroprotektif ajanlar, kemoterapinin etkinli¤ini azaltmadan sitotoksik ilaçlar ile ilgili toksisiteyi
gidermek ve hastan›n yaflam kalitesini artt›rmak için gelifltirilmifl ilaçlard›r. Bu ajanlar antitümör
etkiyi bask›lamadan normal dokular için bölgeye özel koruma sa¤larlar.3,29 Son klinik çal›flmalarda
çeflitli nöroprotektif ajanlar üzerinde çal›fl›lm›flt›r.
Asetil-L-karnitin: Asetil-L-karnitin; karnitinin orto-asetil türevidir, vücutça üretilebilir, sentetik
olarak imal edilir. Birçok hayvan deneyinde Asetil-L-karnitin’in oksaliplatin, sisplatin, paklitaksel
ve vinkristini kapsayan kemoterapiye ba¤l› nöropatide nöronlar›n korunmas›nda etkili oldu¤u
gösterilmifltir.30,31 Paklitaksel, sisplatin veya oksaliplatine ba¤l› nöropatinin asetil-L karnitin ile
tedavi edildi¤i hastalarda semptomatik ve elektrofizyolojik geliflmelerin oldu¤u ve periferal
nöropati derecelerinin azald›¤› saptanm›flt›r.30-33
Alfa-lipoik asit: Alfa-lipoik asit (ALA) genifl spektrumlu antioksidan oldu¤u bilinen bir siklik
disulfid’dir. ‹ndirekt olarak, ALA glutatyon, vitamin C ve vitamin E gibi di¤er antioksidanlar›
yenileme özelli¤i gösterir, birden fazla defa antioksidan olarak görev yapmalar›n› sa¤lar.29
Diyabette hem somatik hem de otonomik nöropatilerde etkili oldu¤u gösterilen ALA’n›n nöronal
kan ak›m›n› normale döndürdü¤ü, oksidatif stresi azaltt›¤› ve vasküler fonksiyon bozuklu¤unu
iyilefltirdi¤i gösterilmifltir.34 ‹ki vaka serisinde ALA’n›n doksataksel, sisplatin kombinasyonu veya
tek olarak oksaliplatinden kaynaklanan nöropatinin tedavisinde yararl› olabilece¤i
gösterilmifltir.35,36 Bununla birlikte bu bilgilerin geçerlili¤i için daha kapsaml›, prospektif, plasebo,
çift körlü, randomize klinik çal›flmalar gereklidir.23
Amifostin: Subkutan enjeksiyon olarak Amifostin’in (Ethol, WR-2721) rolü tam aç›k de¤ildir.
Normal hücreleri iyonize radyasyonun ve kemoterapinin sitotoksik etkilerinden korumaktad›r.22,37
Literatürde amifostinin nörotoksisite s›kl›¤› kadar hematolojik, mukozal ve renal toksisiteleri de
önemli ölçüde azaltt›¤› belirtilmektedir.37 Bir laboratuar çal›flmas›nda, amifostinin paklitaksele
maruz kalan hayvan hücrelerinde nöroprotektif oldu¤u, sisplatine ba¤l› nörotoksisiteyi k›smen
geri döndürdü¤ü fakat vinkristine ba¤l› nörotoksisite üzerine etkisinin olmad›¤› saptanm›flt›r.38
‹nsan çal›flmalar›nda da tutars›z sonuçlar al›nm›flt›r Paklitakselle birlikte amifostin uygulamas›
beklendi¤i gibi nöroprotektif etkileri göstermemifltir.39,40
Karbazepin: Karbazepin, epilepsi tedavisinde kullan›lan bir sodyum kanal blokeridir. Vaka
çal›flmalar›nda profilaktik olarak verilen karbazepinin oksaliplatine ba¤l› nöropatinin fliddetini
azaltt›¤› bildirilmifltir.41,42 Baflka bir çal›flmada da benzer sonuçlar saptanm›flt›r ve sodyum
kanallar›n›n kapanmas›n› sa¤lamak için karbazepinin oksaliplatinin ilk dozundan önce verilmesi
gerekti¤i belirtilmifltir.43
Dietilditiokarbamet (DDTC): DDTC disulfiram’›n aktif metabolitidir ve a¤›r metal› ba¤lay›c›
madde olarak fonksiyon görür. Nöroprotektif mekanizman›n ba¤lay›c› madde ve sisplatin
tedavisine devam eden hastalarda antitümör bisguinaz-DNA yaklafl›m›n› etkilemeksizin dokuya
ba¤lanan platinin uzaklaflt›r›lmas› ile ilgili oldu¤u düflünülmektedir. ‹nsan çal›flmalar›nda nöropati
169
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
170
primer olarak incelenmemifltir44 ve daha sonraki çal›flmalarda yararl› sonuçlar elde
edilememifltir.45
Elektrolit (Kalsiyum/Ma¤nezyum) infüzyonlar›: Kalsiyum/Ma¤nezyum infüzyonlar›
oksaliplatinden kaynaklanan akut, bazen kronik, ilerleyici periferal nöropatiyi azaltabilir.23 Akut
periferal nöropatinin; sinir hücre membranlar›ndaki iyon kanallar›n›n geçici fonksiyon bozuklu¤u
ve voltaja ba¤l› sodyum kanallar› üzerindeki etkiler nedeniyle nöronal uyar›labilirli¤in artmas›
nedeniyle görüldü¤ü düflünülmektedir.3,10,23,29 Kronik ve ilerleyici kemoterapiye ba¤l› periferal
nöropati dorsal kök ganglialardaki platinin birikimi ile iliflkilidir.10 Oksaliplatin oksalat oluflumu ile
kalsiyumun yap›s›n› güçlendirir.3,23,29 Kalsiyum ve ma¤nezyum infuzyonlar› teorik olarak sodyum
kanallar›n›n kapanmas›na olanak verir ve böylece akut periferal nöropati ile iliflkili nöronlar›n
afl›r› uyar›lmas›n› engeller.23 Gamelin ve ark (2004) ileri evre kolorektal kanseri olan hastalarda
oksaliplatine ba¤l› nörotoksisiteyi önlemek için kalsiyum glukonat ve ma¤nezyum klorid
infüzyonlar›n›n etkisini incelemifltir. Bu retrospektif çal›flmada; kalsiyum glukonat ve ma¤nezyum
klorid infüzyonu alan hastalar›n daha az nörotoksisite özellikle daha az faringolaringeal disestezi
yaflad›klar› ve kontrol grubundan daha fazla kümülatif oksaliplatin dozu ald›klar› saptanm›flt›r.
Kalsiyum/ma¤nezyum ile tedavi edilen grubun %6’s›nda, kontrol grubunun %56’s›nda
nörotoksisite geliflmesi nedeniyle tedavi durdurulmufltur. Kalsiyum/ma¤nezyum infüzyonu alan
hastalarda toksisite nedeniyle tedaviye daha az ara verilmifltir.45 Prospektif, randomize, çok
merkezli, çift kör, plasebo kontrollü çal›flmalar›n yap›lmas› gereklidir.
Gabapentin: Antikonvülsan bir ilaç olan gabapentin, a¤r›l› periferal nöropatinin tedavisinde
kullan›lmaktad›r. Gabapentin ile tedavi edilen yedi hastan›n incelendi¤i pilot çal›flmada, nöropati
düzelmifltir ve ilave kemoterapotiklerle tekrar görülmemifltir.47 Gerekti¤inde gabapentin dozlar›
artt›r›lan hastalarda, olas› yan etkiler nedeniyle sürekli uygulamalara engel olunmufltur.
Randomize, çift kör, plasebo-kontrollü bir çal›flmada ise, gabapentinin a¤r› fliddeti ve duyusal
nöropati için ECOG toksisite derecelendirme skalas›nda anlaml› düzelmeler olmad›¤›
saptanm›flt›r.48
Glutamin: Glikojenik aminoasid olan Glutamin hücrelerin h›zl› ço¤almas› ve dokular aras›nda
nitrojenin tafl›nmas› için temel enerji kayna¤›d›r. ‹nsan çal›flmalar› tedavi süresince, nöropati
fliddeti ile iliflkili olan sinir büyüme faktörü düzeyinin azald›¤›n› göstermifltir.49
Glutatyon: Glutatyon, a¤›r metallare yüksek afinitesi olan glutamik asit, glisin ve sistein’den
oluflan bir tripeptittir. Organizmada serbest radikallerin ve çeflitli toksik maddelerin zarars›z hale
getirilmesinde görev al›r.29 Sisplatin tedavisine devam eden bireylerde platin birikintilerin (ve
nöropati) glutatyon uygulamas›ndan sonra azald›¤› belirlenmifltir.50,51
Rekombinant insan lösemi bask›lay›c› faktör (HLIF): Rekombinant insan lösemi bask›lay›c›
faktör, kök hücrelerinin farkl›laflmas› ve nöronlar›n rejenerasyonu gibi çeflitli fonksiyonlarla ilgili
bir sitokindir.29 Hayvan çal›flmalar›nda; HLIF’n›n nöral yaralanmaya yan›tta baz› yararlar› oldu¤u
gösterilmesine karfl›n, insanlarda yap›lan randomize çift kör plasebo kontrollü faz II çal›flmas›nda
karboplatin ve paklitakselden kaynaklanan periferal nöropatiyi önlemede etkili olmad›¤›
saptanm›flt›r.52
Melatonin (N-acetyl-5-methoxytryptamine): Antioksidan olan melatonin triptofandan
türetilmifltir ve antineoplastik tedavi boyunca dokulara koruyucu olur. Kemoterapiye ba¤l› yan
etkileri önlemek amac›yla melatonin etkisinin de¤erlendirildi¤i insan çal›flmalar›nda, melanonin
alan grupta nöropati s›kl›¤›n›n anlaml› olarak daha düflük oldu¤u belirtilmifltir.53,54
Nimodipin: Nimodipin bir tip dihidropridin-kalsiyum kanal blokeridir ve yayg›n olarak serebral
vazodilatör etkisi nedeniyle kullan›lmaktad›r.29 Cassidy ve ark (1998) taraf›ndan yap›lan çal›flmada
sisplatin bazl› oral kemoterapi flemas›na nimodipin uygulamas›n›n etkinli¤inin incelendi¤i pilot
çal›flmada bulant› ve kusma problemleri ve yetersiz hasta uyumuna yol açt›¤› için nimodipin
uygulanmas›n›n durduruldu¤u ve nöroprotektif etkisinin gösterilemedi¤i saptanm›flt›r.55
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
ORG-2766 (ACTH 4–9): ORG-2766 (ACTH 4–9) adrenokortikotropik hormon (ACTH) ve melanin
stimülan hormon (MSH)’dan türetilmifl bir hekzapeptid melanokortin’dir. Melanokortinlerin
yaralanma sonras› dejenere olmufl sinirlerde bulundu¤u bilinmektedir.29 Sisplatine ba¤l› sinir
iletim h›z›ndaki de¤iflikliklerin ORG-2766 kullanan baz› hastalarda düzeltildi¤i halde,56-58
hastalar›n klinik olarak fayda görmedikleri belirlenmifltir.59,60
Sodyum tiyosülfat: Sodyum tiyosülfat›n, santral sinir sistemini kan-beyin bariyerini geçen
kemoterapotik ajanlarlandan korudu¤u gösterilmifltir.29 Periferal sistemdeki koruma
mekanizmas› bilinmemektedir fakat sisplatin ile yap›lan bir çal›flmada daha düflük toksisite
gösterilmifltir.61
Venlafaksin: Antidepresan olarak bilinen Venlafaksin, selektif bir noradrenerjik-serotonerjik
reuptake inhibitörüdür. Diyabetik PN’si olan hastalarda venlafaksin a¤r› puanlar›n› düzeltmifltir.23
Durand ve ark (2003) oksaliplatin toksisitesine sekonder olarak geliflen akut nörosensoryal
semptomlar üzerine venlafaksinin etkisini inceledikleri pilot çal›flmada; hastalara oksaliplatin
infüzyonunun bafllang›c›nda oral olaral 50 mg venlafaksin verilmifltir. Hastalar so¤ukta bile hiç
veya çok az parestezi deneyimlemifllerdir.62 Bu yararlar›n etkisini do¤rulamak için prospektif,
randomize kontrollü çal›flmalara gereksinim bulunmaktad›r.
Vitamin E (Alfa-tokoferol): Vitamin E (Alfa-tokoferol), selenyumun antioksidant aktivitesine
yard›mc› olan bir maddedir. Vitamin E, nöronlar›n fonksiyonlar› için gereklidir, eksikli¤i
durumunda çeflitli santral ve periferal sinir sistemi bulgular› görülmektedir.23,29 Sisplatin
kemoterapisi süresince vitamin E tüketiminin azalmas› veya böbreklerden kay›p olmas› nedeniyle
kanser hastalar›nda plazma vitamin E konsantrasyonlar›nda azalma oldu¤unu gösterilmifltir.63
Klinik çal›flmalar, paklitaksel veya sisplatin tedavisi süresince vitamin E verilmesinin
nöroprotektif etkileri oldu¤unu ve nörotoksisite s›kl›¤›n› azaltt›¤›n› göstermifltir.8,63,64
Non-Farmakolojik Yaklafl›mlar
Nonfarmakolojik tedaviler ve yaklafl›mlar özellikle periferal nöropatinin tedavisinde
kullan›lmaktad›r. Fonksiyonu sa¤lamak ve sürdürmek ve deformiteleri önlemek amac›yla da
nonfarmakolojik yöntemler kullan›lmaktad›r. Tek bafl›na veya farmakolojik yöntemlerle birlikte
uygulanabilir.10,14 Akupunktur ve akupressur, egzersiz, masaj, gevfleme teknikleri ve transkutan
sinir uyar›s› (TENS) nöropatik a¤r› yönetiminde kullan›lan nonfarmakolojik yöntemlerdir.4,10,14 Bu
yöntemlerin baflar›s›, büyük oranda hasta ve sa¤l›k profesyonellerinin bu giriflimleri kabul
etmesine ba¤l›d›r.4
Akupunktur: Akupunktur y›llard›r kullan›lmas›na karfl›n, nöropatili hastalarda kullan›m›
konusunda çok az veri bulunmaktad›r. HIV ile enfekte bireylerde veya diyabetik nöropatisi olan
bireylerde akupunktur tedavisinin semptomlar› anlaml› oranda azaltt›¤› belirlenmifltir.65,66 Won ve
Sagar (2006) taraf›ndan yap›lan 5 hastal›k vaka serisinde; sonuçlar›n kemoterapiye ba¤l›
periferal nöropati semptomlar›n› düzeltti¤i fakat daha ileri faz I/II çal›flmalar›na ihtiyaç oldu¤u
belirtilmektedir.67
Egzersiz: Egzesiz, nöropatik a¤r›y› azaltmada yararl› olabilir. Bununla birlikte, periferal
nöropatisi olan bireyler için egzersizin önemini gösteren çok az çal›flma bulunmaktad›r. A¤r›y›
azaltmaya ilave olarak, pasif olarak yap›lan ROM egzersizleri sinir reinnervasyonunu gelifltirir ve
tedavi edici önemi vard›r. Dayan›kl›l›k egzersizleri nöropatinin zay›flatt›¤› kas gücünü artt›rmada
yararl› olabilir.12,14
Hastay› fizik tedavi ve rehabilitasyon uzman›na veya fizyoterapiste yönlendirme, periferal
nöropatiye ba¤l› geliflen fonksiyonel bozukluk ve denge problemlerinin de¤erlendirilmesini ve
yönetimini gelifltirebilir.10
171
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
Gevfleme teknikleri: Gevfleme teknikleri a¤r›y› artt›ran kas gerilimini azaltmada güvenli ve
a¤r›s›z ilaç d›fl› giriflimlerdir. Derin nefes alma egzersizleri, yoga, meditasyon ve hayal kurma en
yayg›n kullan›lan gevfleme teknikleridir.14
HASTA E⁄‹T‹M‹
Hasta e¤itimi akut veya kümülatif nörotoksisite riski olan hastalar için önemlidir. E¤itim,
hastalar›n semptomlar›n› bildirme, çevre güvenli¤ini artt›rma ve yaralanmalardan korunma gibi
öz bak›m aktivitelerini kullanmalar›n› sa¤lar.
Tedavinin bafllang›c›nda kemoterapötik ajanlar›n olas› yan etkileri ve nörotoksisite konusunda
hasta ve ailesi bilgilendirilmeli.
Nörotoksisitenin belirti ve bulgular› hakk›nda hasta ve ailesi bilgilendirilmeli ve varl›¤›n›
hekime bildirmesinin önemi vurgulanmal›.
Uygun güvenlik önlemleri almas›n›n önemi vurgulanmal›. Yaralanmay› önlemek ve güvenli¤i
sa¤lamak özellikle periferal nörotoksisitesi olan hastalar için önemlidir. Hastaya el ve
ayaklar›ndaki his kayb›ndan kaynaklanan iskemik veya termal yaralanma riski hakk›nda bilgi
verilmelidir.
Oksaliplatin kullanan hastalara so¤u¤un akut periferal nörotoksisite semptomlar›n› artt›rd›¤›
hat›rlat›lmal›. Tedaviden sonra 5-7 gün süresince akut periferik nörotoksisiteye neden
olabilecek so¤uk durumlardan ve ani üflümekten (buzdolab› veya dondurucuyu açmak, yaz›n
klimaya maruz kalmak, so¤uk içecekler içmek, dondurma veya so¤uk yiyecekler yemek, so¤uk
dufl almak) kaç›nmak, so¤uk havalarda eldiven ve atk› takmak gerekti¤i aç›klanmal›d›r.
172
Otonomik fonksiyon bozuklu¤u semptomlar›n›n (postural hipotansiyon, konstipasyon, idrar
retansiyonu) yönetimi için yüksek lifli diyet, yeterli s›v› almak ve egzersiz yapmak gibi
stratejiler ö¤retilmelidir.4,10,12
KAYNAKLAR
1.
Kaplan RS, Wiernik PH. Neurotoxicity of antineoplastic drugs. Semin Oncol 9(1):103-30, 1982.
2.
Verstappen CC, Heimans JJ, Hoekman K, et al. Neurotoxic complication of chemotherapy in patients with cancer: Clinical signs
and optimal management. Drugs 63:1549-1563, 2003.
3.
Ocean, A.J., Vahdat, L.T. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: Pathogenesis and emerging therapies. Supportive
Care in Cancer 12:619-625, 2003.
4.
Nielsen E, Bran J. Chemotherapy-Induced Neurotoxicity: Assessment and interventions for patients at risk. Am J Nurs. 102
Suppl 4:16-9, 2002.
5.
Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, et al. Cancer Nursing: Principles and Practice, Fifth Edition, Jones adn Barlett Publishers,
2005.
6.
Forman A. Peripheral neuropathy in cancer patients: incidence, features and pathophysiology. Oncology (Williston Park).
4(1):57-62, 1990.
7.
Lee JJ, Swain SM. Peripheral neuropathy induced by microtubule-stabilizing agents. J Clin Oncol 24(10):1633-42, 2006.
8.
Argyriou AA, Chroni E, Koutras A, et al. Vitamin E for prophylaxis against chemotherapy-induced neuropathy: A randomized
controlled trial. Neurology 64(1):26-31, 2005.
9.
Macdonald DR. Neurologic complications of chemotherapy. Neurol Clin 9(4):955-67, 1991.
10. Wickham R. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a review and implications for oncology nursing practice. Clin J
Oncol Nurs 11(3):361-76, 2007.
11.
Armstrong T, Almadrones L, Gilbert MR. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Oncol Nurs Forum 32(2):305-311, 2005.
12.
Oncology Nursing Society. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. http://www.ons.org/outcomes/measures/pdf/NeuropathySummary.pdf (Eriflim: 12 A¤ustos 2007)
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
13.
Teräväinen H, Larsen A. Some features of the neuromuscular complications of pulmonary carcinoma. Ann Neurol 2(6):495502, 1977.
14. Marrs J, Newton S. Updating your peripheral neuropathy “know-how”. Clinical Journal of Oncology Nursing 7(3):299-303,
2003.
15.
Hildebrand J. Neurological complications of cancer chemotherapy. Curr Opin Oncol 18:321-324, 2006.
16. Argyriou AA, Polychronopoulos P, Koustra A, et al. Is advanced age associated with increased incidence and severity of
chemotherapy-induced peripheral neuropathy? Supportive Care in Cancer 14: 223-229, 2006.
17.
Roelofs RI, Hrushesky W, Rogin J, et al. Peripheral sensory neuropathy and cisplatin chemotherapy. Neurology 34 (7): 934-938, 1984.
18. Cersosimo RJ. Cisplatin neurotoxicity. Cancer Treat Rev 16: 195-211, 1989.
19. Erkol G, Siva A. Kanser hastalar›nda nörolojik sorunlar, içinde Onat H, Mandel NM (ed): Kanser Hastas›na Yaklafl›m: Tan›, tedavi,
takipte sorunlar. Nobel T›p Kitabevleri, 2002, ss 203-232.
20. von Schlippe M, Fowler CJ, Harland SJ. Cisplatin neurotoxicity in the treatment of testicular germ cell tumour: Incidence, time
course and prognosis (Abstract 776). Proceeding of the American Society of Clinical Oncology, 20, 195a.
21.
Quasthoff S, Hartung HP. Chemotherapy-induced peripheral neuropathy. J Neurol 249(1):9-17, 2002.
22. Pasetto LM, D'Andrea MR, Rossi E, et al. Oxaliplatin-related neurotoxicity: how and why? Crit Rev Oncol Hematol 59(2):159-68,
2006.
23. Wilkes G. Peripheral neuropathy related to chemotherapy. Seminars in Oncology Nursing, 23(3):162-173, 2007.
24. Befle Nfi, Özgüro¤lu M. Nörolojik komplikasyonlar, ‹çinde Ayd›ner A, T›puz E (ed): Onkoloji El Kitab›, 2006, ss 664-674.
25.
Bristol-Myers Squibb Company. 2000. Taxol® (paclitaxel) injection (Package insert). New York.
26. Aventis Pharmaceuticals. Taxotere® (docetaxel) injection (Package insert). Bridgewater.
27. Hay JW. Quality of life effects of chemotherapy-induced neuropathy in ovarian cancer. (Astract 886). Proceeding of the
American Society of Clinical Oncology, 21 222a.Postma TJ, Heimans JJ. Grading of chemotherapy-induced peripheral
neuropathy. Annals of Oncology 11: 509-513. 2000.
28. Walker M, Ni O. Neuroprotection during chemotherapy: a systematic review. Am J Clin Oncol 30(1):82-92, 2007.
29. Ghirardi O, Lo Giudice P, Pisano C, et al. Acetyl-L-carnitine prevents and reverts experimental chronic neurotoxicity induced by
oxaliplatin, without altering its antitumor properties. Anticancer Res 25: 2681–2687, 2005.
30. Ghirardi O, Vertechy M, Vesci L, et al. Chemotherapy-induced allodinia: neuroprotective effect of acetyl-L-carnitine. In Vivo 19:
631-637, 2005.
31.
Bianchi G, Vitali G, Caraceni A, et al. Symptomatic and neurophysiological responses of paclitaxel- or cisplatin-induced
neuropathy to oral acetyl-L-carnitine. Eur J Cancer 41:1746 -1750, 2005.
32. Maestri A, De Pasquale Ceratti A, Cundari S, et al. A pilot study on the effect of acetyl-L-carnitine in paclitaxel- and cisplatininduced peripheral neuropathy. Tumori. 91:135-138, 2005.
33. Nagamatsu M, Nickander KK, Schmelzer JD, et al. Lipoic acid improves nerve blood flow, reduces oxidative stress and improves
distal nerve conduction in experimental diabetic neuropathy, Diabetes Care 18: 1160-1167, 1995.
34. Gedlicka C, Kornek GV, Schmid K, et al. Amelioration of docetaxel/cisplatin induced polyneuropathy by alpha-lipoic acid. Ann
Oncol 14:339-340, 2003.
35. Gedlicka C, Scheithauer W, Schull B, et al. Effective treatment of oxaliplatin-induced cumulative polyneuropathy with alphalipoic acid. J Clin Oncol 20:3359-3361, 2002.
36. DiPaola RS, Schuchter L. Neurologic protection by amifostine. Semin Oncol 26(2):82-8, 1999, (Suppl 7).
37. Moore DH, Donnelly J, McGuire WP, et al. Limited access trial using amifostine for protection against cisplatin- and three-hour
paclitaxelinduced neurotoxicity: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. J Clin Oncol 21:4207-4213, 2003.
38. Openshaw H, Beamon K, Synold TW, et al. Neurophysiological study of peripheral neuropathy after high-dose paclitaxel: Lace
of neuroprotective effect of amifostine. Clinical Cancer Research 10: 461-467, 2004.
39. Verstappen CC, Postma TJ, Geldof AA, et al. Amifostine protects against chemotherapy-induced neurotoxicity: an in vitro
investigation. Anticancer Res 24(4):2337-41, 2004.
40. Eckel F, Schmelz R, Adelsberger H, et al. Prevention of oxaliplatininduced neuropathy by carbamazepine. A pilot study. Dtsch
Med Wochenschr 127:78-82, 2002.
41.
Wilson RH, Lehky T, Thomas RR, et al. Acute oxaliplatin-induced peripheral nerve hyperexcitability. J Clin Oncol 20:1767-1774, 2002.
42. Lersch C, Schmelz R, Eckel F, et al. Prevention of oxaliplatin-induced peripheral sensory neuropathy by carbamazepine in
patients with advanced colorectal cancer, Clin Colorectal Cancer 2: 54-58, 2002.
173
NÖROLOJ‹K SORUNLAR
43. Berry JM, Jacobs C, Sikic B, et al. Modification of cisplatin toxicity with diethyldithiocarbamate. J Clin Oncol 8:1585-1590, 1990.
44. Gandara DR, Nahhas WA, Adelson MD, et al. Randomized placebo controlled multicenter evaluation of diethyldithiocarbamate
for chemoprotection against cisplatin-induced toxicities. J Clin Oncol 13:490-496, 1995.
45. Gamelin L, Boisdron-Celle M, Delva R, et al. Prevention of oxaliplatin-related neurotoxicity by calcium and magnesium infusions:
a retrospective study of 161 patients receiving oxaliplatin combined with 5-fluorouracil and leucovorin for advanced colorectal
cancer. Clin Cancer Res 10: 4055-4061, 2004.
46. Mariani G, Garrone O, Granetto C, et al., Oxaliplatin induced neuropathy: could gabapentin be the answer? (abstract 2397), Proc
Am Soc Clin Oncol 19 (2000), p. 609a.
47. Wong GY, Michalak JC, Sloan JA, et al. A phase III double blinded, placebo controlled. Randomized trial of gabapentin in patients
with chemotherapy-induced peripheral neuropathy: a North Central Cancer Treatment Group Study. Proc Am Soc Clin Oncol
23, 2005 (Abstract).
48. De Santis S, Pace A, Bove L, et al. Patients treated with antitumor drugs displaying neurological deficits are characterized by a
low circulating level of nerve growth factor. Clin Cancer Res 6: 90-95, 2000.
49. Smyth JF, Bowman A, Perren T, et al. Glutathione reduces the toxicity and improves quality of life of women diagnosed with
ovarian cancer treated with cisplatin: results of a double-blind, randomised trial. Ann Oncol 8:569-573, 1997.
50. Cascinu S, Catalano V, Cordella L, et al. Neuroprotective effect of reduced glutathione on oxaliplatin-based chemotherapy in
advanced colorectal cancer: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Clin Oncol 20: 3478-3483, 2002.
51.
Davis ID, Kiers L, MacGregor L, et al. A randomized, double-blinded, placebo-controlled phase II trial of recombinant human
leukemia inhibitory factor (rhuLIF, emfilermin, AM424) to prevent chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Clin Cancer
Res 11(5): 1890-8, 2005.
52. Lissoni P, Paolorossi F, Ardizzoia A, et al. A randomized study of chemotherapy with cisplatin plus etoposide versus
chemoendocrine therapy with cisplatin, etoposide and the pineal hormone melatonin as a first-line treatment of advanced nonsmall cell lung cancer patients in a poor clinical state. J Pineal Res 23(1): 15-9, 1997.
53. Lissoni P, Tancini G, Barni S, et al. Treatment of cancer chemotherapy-induced toxicity with the pineal hormone melatonin.
Support Care Cancer 5(2):126-9, 1997.
54. Cassidy J, Paul J, Soukop M, et al. Clinical trials of nimodipine as a potential neuroprotector in ovarian cancer patients treated
with cisplatin. Cancer Chemother Pharmacol 41(2):161-6, 1998.
174
55. van der Hoop RG, Vecht CJ, van der Burg ME, et al. Prevention of cisplatin neurotoxicity with an ACTH(4–9) analogue in patients
with ovarian cancer. N Engl J Med 322:89-94, 1990.
56. van Gerven JM, Hovestadt A, Moll JW, et al. The effects of an ACTH (4 –9) analogue on development of cisplatin neuropathy in
testicular cancer: a randomized trial. J Neurol 241: 432-435, 1994.
57. van Kooten B, van Diemen HA, Groenhout KM, et al. A pilot study on the influence of a corticotropin (4 –9) analogue on Vinca
alkaloidinduced neuropathy. Arch Neurol 49: 1027-1031, 1992.
58. Roberts JA, Jenison EL, Kim K, et al. A randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled, dose-finding study of ORG
2766 in the prevention or delay of cisplatin-induced neuropathies in women with ovarian cancer. Gynecol Oncol 67: 172-177,
1997.
59. Koeppen S, Verstappen CC, Korte R, et al. Lack of neuroprotection by an ACTH (4 –9) analogue. A randomized trial in patients
treated with vincristine for Hodgkin’s or non-Hodgkin’s lymphoma. J Cancer Res Clin Oncol 130: 153-160, 2004.
60. Abe R, Akiyoshi T, Koba F, et al. “Two route chemotherapy” using intra-arterial cisplatin and intravenous sodium thiosulfate, its
neutralizing agent, for hepatic malignencies. Eur J Cancer Clin Oncol 24: 1671-1674, 1998.
61. Durand JP, Brezault C, Goldwasser F. Protection against oxaliplatin acute neurosensory toxicity by venlafaxine. Anticancer
Drugs 14(6): 423-5, 2003.
62. Argyriou AA, Chroni E, Koutras A, et al. A randomized controlled trial evaluating the efficacy and safety of vitamin E
supplementation for protection against cisplatin-induced peripheral neuropathy: final results. Support Care Cancer 14: 11341140, 2006.
63. Argyriou AA, Chroni E, Koutras A, et al. Preventing Paclitaxel-Induced Peripheral Neuropathy: A Phase II Trial of Vitamin E
Supplementation. J Pain Symptom Manage 32: 237-244, 2006.
64. Phillips KD, Skelton WD, Hand GA. Effect of acupuncture administered in a group setting on pain and subjective peripheral
neuropathy in persons with human immunodeficiency virus disease. J Altern Complement Med 10(3): 449-455, 2004.
65. Abuaisha BB, Costanzi JB, Boulton AJ. Acupuncture for the treatment of chronic painful peripheral diabetic neuropathy: a longterm study. Diabetes Res Clin Pract 39(2): 115-21, 1998.
66. Wong R, Sagar S. Acupuncture treatment for chemotherapy-induced peripheral neuropathy – a case series. Acupuncture in
Medicine 24(2): 87-91, 2006.
KARD‹YAK SORUNLAR
KARD‹YAK TOKS‹S‹TE
Doç. Dr. Fisun fiENUZUN
Ege Üniversitesi ‹zmir Atatürk Sa¤l›k Yüksekokulu, ‹ZM‹R
G‹R‹fi
Oldukça nadir görülse de, kardiyak toksisite kanser tedavisinin önemli komplikasyonlar›ndan
biridir. Yafll› popülasyonun art›fl› ile kanser tedavisine efllik eden di¤er sorunlar, özellikle kardiyak
sorunlar daha da önem kazanmaya bafllam›flt›r. Kemoterapi sonras› görülen sol ventrikül
yetersizli¤i, akut koroner sendrom ve toksik miyokardit tablolar› ana klinik durumlar›
oluflturmaktad›r.1
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Kardiyak toksisite insidans› ve derecesi ilac›n tipi, dozu, verilifl siklusu, yafl, önceden kardiyak
problem varl›¤› ve öncesinde radyoterapi alma durumu gibi risk faktörlerinin varl›¤›na göre
de¤ifliklik gösterir.2 Antrasiklinlerin, özellikle de doxorubicin kullan›m› sonras› doza ba¤l› olarak
oluflan direkt miyokardiyal toksisite en bilinen ve en s›k karfl›lafl›lan grubu oluflturmaktad›r. Son
y›l içerisindeki, örne¤in taksanlar ve trastuzumab gibi yeni ilaçlar ile kombine terapiler etkileyici
sonuçlara karfl›n kardiyak toksisiteye neden olabilmektedir. Baz› ilaç gruplar›n›n kardiyak
toksisite oluflma insidans› Tablo 1’de yer almaktad›r.3,4 Kardiyak toksisiteye neden olan
kemoterapötik ajanlar Tablo 2’de görülmektedir.5
Antrasiklinler
Antrasiklinler, DNA’n›n tek ve çift zincirinde k›r›klar yaparak ve/veya hücre membran› ile
do¤rudan etkileflerek sitotoksik etki oluflturur.6-8 Akut toksisiteleri kemik ili¤i süpresyonu,
mukozit, ishal, bulant›, kusma ve alopesidir. Bunun yan›nda deri, karaci¤er, ösefagus, akci¤er ve
kalp üzerine de etkileri ortaya ç›kabilir.9 Kalp üzerine akut ve kronik etkileri vard›r. Akut toksik
etki, aritmi ve iletim anormallikleri ile karakteristiktir. ST-T de¤ifliklikleri QRS kompleksinin
voltaj›nda azalma, uzam›fl QT intervali elektrokardiyografide görülebilinecek de¤iflikliklerdir.
Bununla birlikte sol ventrikül fonksiyonlar›nda azalma olabilir. Bu durum 24 saati geçebilir ve
iyileflmesi de¤iflkenlik gösterebilir.10
Antrasiklinlerin kronik etkileri kümülatif dozlar› ile iliflkilidir. Kümülatif doz; doksorubisin için
450-550 mg/m2, daunorubisin için 700 mg/m2 üstünde ise kardiyak toksisite riskinin artt›¤›
belirtilmifltir.11,12 ‹darubisin için kümülatif güvenlik dozu belirlenememekle birlikte, 150 mg/m2’nin
üstündeki toplam dozlar›n tolere edildi¤i görülmüfltür.13
Pouna ve arkadafllar›n›n14 kobaylarda yapt›¤› bir çal›flmada, antrasiklinlerin sol ventrikül
ifllevindeki de¤ifliklikleri incelenmifltir. Daunorubisin ve idarubisinin, doksorubisinden anlaml›
olarak daha az kardiyotoksik oldu¤unu gözlemlenmifltir. Piranbisin ve daunoksome’da ise anlaml›
olarak kalp ifllevinde de¤ifliklik saptamam›fllard›r.14 Platel ve ark.15 s›çanlardan izole edilmifl kalp
modellerinde antrasiklinlerin kardiyak etkisini incelemifllerdir. Kardiyak toksisitede,
doksorubisine göre idarubisinle daha düflük risk saptam›fllard›r. Dolafl›mdaki idarubisinin,
doksorubisine oranla daha fazla kalp dokusu taraf›ndan al›nmas›na ra¤men kardiyak
toksisitesinin daha az oranda görüldü¤ünü bildirmifllerdir.
175
KARD‹YAK SORUNLAR
Tablo 1. Kemoterapötik ajanlar ve kardiyak toksisite görülme insidans›
‹laçlar
‹nsidans (%)
A盤a Ǜkma
Amsacrine
Busulfan
Carmustine
Cisplatin
Cytarabine
Etoposide
1
2
Nadir
Nadir
Nadir
1–2
Nadir
Nadir
Doza ba¤l›
Nadir
10
3–10
2
14–23
3–6
10
Nadir
Akut, Subakut
Geç
Akut
Akut
Akut, Subakut
Akut
—
Akut, Subakut
Akut, Subakut
Subakut
—
Subakut
Akut
Akut, Subakut
Akut, Subakut
Akut, Subakut
—
Interferon
Interleukin-2
Mechlorethamine
Mitomycina
Pentostatin
Teniposide
Tretinoinb
Vinca alkaloids
AA, atrial aritmi; KKY, Konjestif kalp yetersizli¤i; AP, anjina pektoris; H, hipotansiyon; MI, miyokard infaktüsü; P, perikardit; VA, ventriküler aritmi.
(Gharib MI, Burnett AK. Chemotherapy-induced cardiotoxicity: current practice and prospects of prophylaxis. Eur J Heart Fail 2002;4(3):235.; Pai
VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence, treatment and prevention. Drug Saf 2000;22(4):263.)
‹laçlar
Kardiyak Etki
Tedavide
Kullan›m›
176
Spesifik
Yan Etki
Tablo 2. Kemoterapötik ajanlar ve kardiyotoksik profil
Antrasiklin
Doxorubicin
Daunorubisin
Epirubisin
‹darubicin
KKY/ SVD
+++
+++
KKY riski kümülatif doz ve kür s›kl›¤›na ba¤l›;
SVD serbest radikal üretiminin sekonder sonucu;
risk faktörleri: mediastinal TR, bayan, sürekli
infüzyon; Lipozomal sistemlerin veya
deksrazoksan kullan›m› toksik riski Mitoxantrone
KKY/ SVD
++
+
Antrakinon türevi; serbest radikal üretimi düflük
e¤ilim: infüzyon s›ras›nda miyokardit ve aritmi
Alkali ajanlar
Busulfan
Endomiyokardiyal
fibrozis, Kardiyak
tamponad
+
+
+
KKY riski ; kümülatif doz, öncesi antrasiklin uyg.
; yafl, gö¤üs RT sonras› veya öncesi antrasiklin
uygulamas› ile
Cisplatin
‹skemi,
HH,
KKY
++
++++
++
+++
Çok yüksek dozlarda hemorajik miyokardit
KKY riski ; yafl, kümülatif doz, gö¤üs RT sonras›,
antrasiklin uyg. öncesi veya sonras›
Siklofosfamid
Perikardit,
Miyokardit,
KKY
+
++
+++
KKY riski ; kümülatif doz, öncesi antrasiklin
uygulama
‹fosfamid
KKY,
Aritmi
++
++
++
KKY riski ; kümülatif doz, öncesi antrasiklin uyg.
gö¤üs RT
Mitomisin
KKY
++
+
Antimetabolitler
Capecitabin
‹skemi
+
+++
Aç›klama
S›kl›kla vazospazm ve trombozis’e ba¤l› KAH
KARD‹YAK SORUNLAR
‹laçlar
Kardiyak Etki
Spesifik
Yan Etki
Tedavide
Kullan›m›
Tablo 2. Kemoterapötik ajanlar ve kardiyotoksik profil
Cytarabin
Perikardit
KKY
+
+
+++
Nadiren siklofosfamid ile yüksek doz
kullan›m›m›nda kardiyomyopati
Fluorourcil
‹skemi
++
+++
KAH riski : Öncesi gö¤üs RT, cisplatin ile
kombine tedavi, h›z ve doz: vazospazm muhtemel
mekanizma
Sinüs bradikardisi, AV
blok, vetriküler taflikardi
H
KKY
+
+++
S›kl›kla hipersensivite reaksiyonu ile birlikte
KKY; doksorubinsin ile birlikte kullan›m
+
++
Vinka Alkoloidleri
‹skemi
++
++
KAH riski : Öncesi gö¤üs RT
Biyolojik Ajanlar
Monoklonal
antikorlar
Alemtuzumab
H
KKY
+++
+
+
‹nfüzyon reaksiyonu
Bevacizumab
HH
KKY
+++
++
++
Ciddi HH (>220/110 mmHg)
KKY; %14 hastada antrasiklin uyg. birlikte
Cetuximab
H
+
++
‹nfüzyon reaksiyonu (brokospazm, ürtiker, stridor)
Rituximab
H
Anjiyoödem
Aritmi
++
++
‹nfüzyon reaksiyonu: (H, hipoksi, brokospazm)
Ciddi anjiyoödem %1
Nadiren ölümcül KKY
KKY/SVD
++
++
Tekli ajan uygulmalar›nda SVD nadir
H
Aritmi
++++
++
+
Yüksek dozda kapiller kaç›fl sendromu
(H, hipoperfüzyon, ödem, efüzyon)
Denileukin diftitox
H
++++
+
Vasküler kaç›fl sendromu (H, ödem,
hipoalbuminemi)
Interferon α
H
‹skemi
SVD
+++
++
+
+++
Öncesi kardiyak disfonkisyon veya toksisite
varl›¤›nda
KKY, H
Perikardiyal efüzyon
++
++
+++
Retionik asit sendrromu (solunum distresi, atefl,
pulmoner infiltrasyon)
Antimikrotübüller
Paclitaxel
Transtuzumab
Interlökinler
IL-2
Di¤er
Retinoik asit
++
Aç›klama
Arsenik trioxid
QT uzamas›
++++
+
Elektrolit seviyesini izleme önemli, ölümcül
torsades de pointes
Imatinib
Perikardiyal efüzyon,
KKY
Ödem
++
+++
+++
Nadiren ciddi s›v› retansiyonunda ölümcül
Pentostatin
KKY
++
+
Kemik ili¤i transplantasyonu sonras› yüksek doz
siklofosfamid ile birlikte
Talidomid
Ödem,
H,
Bradikardi
++
+
++
+
Multipl Myelom hastalar›nda derin ven trombozu
riskini azaltmak için düflük doz heparin
uygulamas› ile birlikte
Etopozid
H
++
++
H›zl› infüzyon
KKY, Konjestif kalp yetersizli¤i; SVD, Sol ventrikül disfonksiyonu; H, hipotansiyon, HH: Hipertansiyon; KAH: Koroner arter hastal›¤›
* Spesifik Yan Etki: + (<%1), ++ (%1-5), +++ (%6-10), ++++ (>%10); † Tedavide kullan›m: + nadir, ++ s›k, +++ çok s›k
(Yeh ETH, Tong AT, Lenihan DJ, et al. Cardiovascular complications of cancer therapy: Diagnosis, pathogenesis, and management. Circulation 28:3122-3133.)
177
KARD‹YAK SORUNLAR
Risk faktörleri: Total kümülatif doz,12,16,17,18 yafl,12,20-22 verilifl h›z›,12,21,22 cinsiyet (kad›n),21,23
hipertansiyon ve kalp hastal›¤› varl›¤›,12 mediastinal radyoterapi.24
Fizyopatoloji: Kalp kas›nda görülen yap›lsal de¤ifliklikler; miyofibril kayb›, sarkoplazmik
redikulum genifllemesi, sitoplazmik vaküolizasyon, mitokondrilerde fliflme ve lizozom say›s›nda
artma gibi de¤iflikliklerdir.25 Kardiyotoksisite gelifliminde pek çok mekanizma rol oynamakatad›r.
Bunlar›n en önemlisi oksitatif süreçtir. Antrasiklinler yüksek afiniteleri nedeni ile kardiyolipine
ba¤lan›rlar; bu kompleks, serbest oksijen radikallerinin artmas›na yol açar, kalsiyum pompas›n›
etkiler, sonuçta atp sentezi azalmaktad›r.25
Doksorubisine ba¤l› kardiyotoksisitenin patogenezinde; serbest radikal oluflumunun, antioksidan
enzimlerde azalman›n ve lipid peroksidasyonunda artman›n rol oynayabilece¤ini
desteklemektedir.26,27 Patogenezde sorumlu tutulan serbest radikaller süperoksit, hidroksil
radikalleri ve nitrik oksittir (NO). Serbest radikallerin indükledi¤i malondialdehit (MDA) gibi lipid
peroksidasyon ürünlerinin de olaya katk›s› oldu¤u gösterilmifltir.26,28 Doksorubisinin serbest
radikal oluflumuna neden olmas› yan›nda; glutatyon peroksidaz (GSH-Px), süperoksit dismutaz
(SOD) ve katalaz gibi antioksidan enzimleri azaltarak kardiyotoksisiteye neden oldu¤u da
gösterilmifltir.26
Alkilleyici ajanlar
178
Sikolfosfamid lenfoma ve pek çok solid tümörlerin kombine tedavileri içerisinde
kullan›lmaktad›r.2 Özellikle yüksek doz siklofosfamid kullan›m› sonras› görülen ve bazen ölümcül
olabilen hemorajik miyokardit vakalar›na literatürde çok daha seyrek olarak rastlamak
mümkündür.29,30 Sol ventrikül duvar kal›nl›klar›nda artma, hemorajik perikardit, kardiyak
tamponad ve geri dönüflümsüz kardiyak arrest görülen bu klinik tablonun, postmortem
incelemesinde intramiyokardiyal yayg›n hemoraji gözlenmifltir.29 Siklofosfamid tedavisine ba¤l›
miyokarditlerde, serum troponinlerdeki art›fl›n tan›da hassas ve özgün bir belirteç oldu¤u
bildirilmifltir.29-31 Yüksek doz (7 gr/m2) siklofosfamid tedavisi alan 16 meme kanseri vakas›n›n takip
edildi¤i bir çal›flmada, hiç bir vakada kardiyak enzimlerde yükselme görülmemifl, ancak baz›
vakalarda EKG'de geçici QRS voltaj kayb› ve/veya ST anormallikleri ve ekokardiyografik olarak
sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu normalin alt›na inmeden, sol ventrikül çaplar›nda geçici artma
ve sol ventriküler diyastolik disfonksiyon (mitral kapakta E/A oran›n›n <1 olmas›) bulgular› elde
edilmifltir.31 Araflt›rmac›lar bu durumu miyokard hücre y›k›m› olmadan, geçici miyosit membran
fonksiyon bozuklu¤una ba¤l› interstisyel ödemle aç›klam›fllar ve yüksek doz siklofosfamid
tedavisinin güvenilirli¤ini savunmufllard›r.31 Al›fl›lm›fl dozda uygulanan siklofosfamid sonras› ve
cisplatin kullan›m›na ba¤l› ilac›n vazospastik etkisine ba¤lanan akut koroner sendrom ve
miyokard infarktüsü vakalar›na da literatürde rastlamak mümkündür.32-35
Antimetabolitler
Daha seyrek görülen ancak ölümcül sonuçlanabilen bir di¤er toksisite; solid tümörlerin tedavi
protokolleri içerisinde genifl oranda yer alan 5-fluorasil’in (5-FU), 5-FU kullan›m›na ba¤l› iskemik
sendromdur.2,36-38 Bu klinik tablodan 5-FU ve metabolitlerinin neden oldu¤u endoteliyal
disfonksiyon sorumlu tutulmufltur.37-39 Endoteliyal disfonksiyonun, vazokonstriktör madde olan
endotelin-1 sal›n›m›nda artma ve vazodilatatör prostasiklin sal›n›m›nda azalma sonucunda
geliflti¤i düflünülmektedir.38,39 Fluorouracil tedavisine ba¤l› kardiyak toksisite oran› %1,2-18
aras›nda bildirilmifltir.40 En s›k komplikasyonlar ilk kür s›ras›nda görülmektedirler. Koroner arter
spazm›, 5-FU kullan›m› sonras› normal koroner arterlerde görülebilece¤i gibi, daha önceden
mevcut olan aterosklerotik bir pla¤›n y›rt›lmas›na neden olarak, karars›z koroner sendrom
tablosuna da neden olabilmektedir.40
KARD‹YAK SORUNLAR
DE⁄ERLEND‹RME
Hasta izlemi ve de¤erlendirilmesinde endokardiyal biyopsi, troponin T, B-natriüretik peptid
(BNP), Atrial natriüretik peptid (ANP), endotelin I, radiyonükleotid MUGA, radiyonükleotid
anjiyografi, egzersiz testi ve ekokardiyogarfi önerilmektedir.41,42 Ekokkardiyogarfi ve Doppler
çal›flmalar› d›fl›nda, kanser tedavisi sonras› geliflen kardiyak toksisiteye yönelik kan›ta dayal›
genifl çapl› araflt›rmalar bulunmamaktad›r.41 Ekokardiyogarfi, kardiyak fonksiyonlar›
de¤erlendirmede en s›kl›kla kullan›lan non invaziv bir yöntemdir. Baz› çal›flmalarda, özelikle
antisikline ba¤l› geliflen kardiyotoksisitenin erken göstergesi olabilen diyastolik disfonksiyonun
en iyi belirleyicisi olarak ekokardiyogram hem yetiflkinlerde hem de çocuklarda önerilmektedir.2,41
Kardiyak biomarker olan Troponin T, miyokardiyal iskemik tan› ve prognozunda kullan›lmaktad›r.
Çocuklarda antrasiklin tedavisi s›ras›nda troponin T düzeyinde yükselme saptanm›flt›r.42
Yetiflkinlerde yap›lan çal›flmalarda troponin T yükselmesine yönelik sonuçlar çeliflkiler
göstermektedir. Bir çal›flmada troponin T düzeyinde yükselme saptanmaz iken, di¤er bir
çal›flmada troponin T düzeyindeki art›fl›n ventrikül ejeksiyon fraksiyonundaki (EF) azalma ile
paralellik gösterdi¤i saptanm›flt›r.2 Kalbin miyositleri arac›l›¤› ile sekrete edilen BNP ve ANP
hormonlar›n›n plazma konsantrasyonlar›, semptom veya asemptomatik sol ventrikül
disfonksiyonunda art›fl gösterir. BNP ve kardiyotoksisiteye yönelik çok az say›da çal›flma
mevcuttur. BNP’nin de¤erlendirildi¤i 27 hastal›k bir çal›flmada, antrasiklin tedavisi gören
hematolojik kanserlerde BNP düzeyinde art›fl saptanm›flt›r. Nousiainen ve ark.’n›n yapt›¤›
çal›flmada da, natriüretik peptid düzeyinin kardiyotoksisite için belirleyici olmad›¤› fakat sol
ventrikül disfonksiyonun belirlenmesi için yararl› olabilece¤i belirtilmifltir.42 Endotelin I kardiyak
toksisite de potansiyel belirleyicilerden biri olarak de¤erlendirilir. Küçük örneklemli yap›lm›fl
çal›flmalarda, sol ventrikül disfonksiyonu geliflimini takiben endotelin I düzeylerinde art›fl
saptanm›flt›r.2
Endomiyokardiyal biyopsi, antrasiklinlerin neden oldu¤u kardiyak toksisitede oldukça duyarl› bir
belirleyicidir.2 Kümülatif antrasiklin dozu ile iyi korele bir flekilde 1984’ten beri kullan›lan
histotolojik skorlama sistemi mevcuttur.2 ‹nvaziv giriflim olmas›, klinik uygulamada s›kl›kla
baflvurulan bir belirleyici olmas›na engel oluflturmaktad›r.
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Semptomlar›n yönetiminin temelini izlem ve önleme oluflturmaktad›r. Klinik ortamda kardiyak
fonkisyonlar›n düzenli takibi hala tedavi rejiminin ana komponenti durumundad›r.2,41 Teorik olarak
afla¤›da belirtilen önlemlerin al›nmas› kardiyak toksisiteyi önlemede etkin olabililmektedir:
Kemoterapi rejimine bafllamadan önce doz ayarlanmas›, sikluslar›n belirlenmesi ve h›z›n
düzenlenemsinde bireysel faktörlerin tan›mlanmas›
Antrasiklin terapisi süresince düzenli olarak hastan›n izlenmesi
Atrasiklin modifikasyonu:
Daha az kardiyotoksik olan antrasiklin analoglar›n›n kullan›m›
Kalbi koruyucu ilaçlar›n kullan›m› (örn. deksrazoksan)
Lipozomal kapsülleme (önceki iki ifllemin yerine gerekli ise)
Doksorubisin ve benzeri antrasiklinlerin kardiyotoksik etkisine yönelik kesin mekanizmalar› ile
ilgili çal›flmalar devam etmektedir. En önemli mekanizmalardan biri olan serbest oksijen
radikallerinin etkisini azaltmak için çeflitli yaklafl›mlarda bulunulmufltur. Bu amaçla E ve C
179
KARD‹YAK SORUNLAR
vitaminleri, N-asetilsistein ve çeflitli antioksidanlar kullan›lm›flt›r; ancak bu uygulamalar hayvan
deneylerinde ümit verici bulunulmuflsa da, insanlarda baflar›l› sonuçlar elde edilmemifltir.25 Demir
kelatör bir ajan olan deksrazoksan (ICRF-187), antitümör etkiyi azaltmadan, kardiyotoksik etkiyi
önemli ölçüde azaltmaktad›r. 300 mg/m2 kümülatif dozu aflm›fl ve hala doksorubisin uygulamas›
gereken hastalar için önerilmektedir.2,42
Doksorubisine ba¤l› kardiyotoksisitenin önlenmesine yönelik ilk çal›flmada Van Vleet ve
arkadafllar›43, tavflanlara doksorubisinle birlikte antioksidan olarak selenyum ve E vitamini
vermifller, on haftal›k çal›flma döneminde selenyum ve E vitamininin doksorubisine ba¤l›
kardiyotoksisiteyi azaltt›¤›n› belirlemifllerdir. Bu çal›flmay› kalsiyum kanal blokörü, koenzim Q,
deksrazoksan (ICRF-187) ve melatonin gibi ajanlar›n denendi¤i çal›flmalar izlemifltir.44
Melatoninin, doksorubisinin kardiyak toksisitesini azalt›c› etkisi oldu¤unu ilk kez Morishima ve
arkadafllar›45 belirlemifl ve bu etkiyi lipid peroksidasyonunu önleyip, antioksidan enzim
aktivitelerini artt›rarak sa¤lad›¤›n› bildirmifllerdir. Bir baflka çal›flmada da, doksorubisin
taraf›ndan indüklenen kardiak zedelenmenin, melatoninin düflük farmakolojik dozlar› ile de
önlenebildi¤i bildirilmifltir.46
Kardiyak toksisiteye yönelik olarak insidans ve tan›mlamaya yönelik iyi yay›n ve çal›flmalar
olmas›na ra¤men, tedavi sürecine yönelik yeterli bilgiler bulunmamaktad›r.41 Geliflen kardiyolojik
olaylar›n ço¤unlukla kronik süreç geliflinceye kadar asemptomatik seyretmesi tedavi
protokollerinin belirlenmesini k›s›tlamaktad›r. Kardiyak toksisiteye ba¤l› geliflen kardiyak
durumlarda, kalp yetersizli¤i gibi, hastal›¤a spesifik tedaviler (beta blokerler, ACE inhibitörleri,
anjiyotensin reseptör blokerleri, diüretikler, nitratlar vb) uygulanmal›d›r.41
180
KAYNAKLAR
1.
Raymond Ng R, Better N, Green MD. Anticancer agents and cardiotoxicity. Sem in oncology 33(1):2-14, 2006.
2.
Gharib MI, Bur›znett A. Cardiac complications, in Chang AE, Ganz PA, Hayes DF, Kinsella TJ, Pass HI,mSchiller JH, Stone
RM, Strecher VJ (ed): Oncology An Evidence-Based Approach. Springer NY, 1411-1417, 2006.
3.
Gharib MI, Burnett AK. Chemotherapy-induced cardiotoxicity: current practice and prospects of prophylaxis. Eur J Heart
Fail 4(3):235, 2002.
4.
Pai VB, Nahata MC. Cardiotoxicity of chemotherapeutic agents: incidence, treatment and prevention. Drug Saf 22(4):263,
2000.
5.
Yeh ETH, Tong AT, Lenihan DJ, et al. Cardiovascular complications of cancer therapy: Diagnosis, pathogenesis, and
management. Circulation 109:3122-3133, 2004.
6.
Pommier Y, Leteultre F, Fesen MR, et al. Cellular determinants of sensitivity and resistance to DNA topoisomerase
inhibitors. Cancer Invest 12:530-542, 1994.
7.
Cummings J, Anderson L, Willmott N, Smyth JF. The molecular pharmacology of doxorubicin in vivo. Eur J Cancer 27:532535, 1991.
8.
Goormaghtigh E, Ruysschaert JM. Anthracycline glycoside-membrane interactions. Biochim Biophys Acta 779:271-288,
1984.
9.
Wong KY, Lampkin BC. Anthracycline toxicity. Am J Pediatr Hematol Oncol 5:93-97, 1983.
10. Singer JW, Narahara KA, Ritchie JL, et al. Time- and dose-dependent changes in ejection fraction determined by
radionuclide angiography after anthracycline therapy. Cancer Treat Rep 62:945-948, 1978.
11.
Von Hoff DD, Rozencweig M, Layard MW, et al. Daunomycin-induced cardiotoxicity in children and adults. Am J Med
62:200-205, 1977.
12.
Von Hoff DD, Layard MW, Basa P, et al. Risk factors for doxorubicin-induced congestive heart failure. Ann Inter Med 91:710717, 1979.
13.
Anderlini P, Benjamin RS, Wong FC, et al. Idarubicin cardiotoxicity: a retrospective study in acute myeloid leukemia and
myelodysplasia. J Clin Oncol 13:2827-2834, 1995.
KARD‹YAK SORUNLAR
14. Pouna P, Bonoron-Adele S, Gouverneur G, et al. Development of the model of rat isolated perfused heart for the evaluation
of antracycline cardiotoxicity and its circumvention. Br J Pharm 117:1593-1599, 1996.
15. Platel D, Pouna P, Bonoron Adele S, Robert J. Comparative cardiotoxicity of idarubicin and doxorubicin using the isolated
perfused rat heart model. Anticancer Drugs 10:671-676, 1999.
16. Steinherz LJ, Steinherz PG, Tan CT, et al. Cardiac toxicity 4 to 20 years after completing anthracycline theraphy. JAMA
266:1672-1677, 1991.
17.
Boucek RJ Jr, Miracle A, Anderson M, et al. Persistent effects of doxorubicin on cardiac gene expression. J Mol Cell Cardiol
31(8):1435-46, 1999.
18. Kremer LC, van Dalen EC, Offringa M, et al. Anthracycline-induced clinical heart failure in a cohort of 607 children: longterm follow-up study. J Clin Oncol 19(1):191-196, 2001.
19. Lipshultz SE, Colan SD, Gelber RD, et al. Late cardiac effects of doxorubicin therapy for acute lymphoblastic leukemia in
childhood. N Engl J Med.324(12):808-815, 1991.
20. Lipshultz SE, Lipsitz SR, Mone SM, et al. Female sex and drug dose as risk factors for late cardiotoxic effects of doxorubicin
therapy for childhood cancer. N Engl J Med 332(26):1738-1743, 1995.
21.
Krischer JP, Epstein S, Cuthbertson DD, et al. Clinical cardiotoxicity following anthracycline treatment for childhood
cancer: the Pediatric Oncology Group experience. J Clin Oncol 15(4):1544-1552, 1997.
22. Torti FM, Bristow MR, Howes AE, et al. Reduced cardiotoxicity of doxorubicin delivered on a weekly schedule. Assessment
by endomyocardial biopsy. Ann Intern Med 99(6):745-749, 1983.
23. Silber JH, Jakacki RI, Larsen RL, et al. Increased risk of cardiac dysfunction after anthracyclines in girls. Med Pediatr Oncol
21(7):477-479, 1993.
24. Pihkala J, Saarinen UM, Lundstrom U, et al. Myocardial function in children and adolescents after therapy with
anthracyclines and chest irradiation. Eur J Cancer 32A(1):97-103, 1996.
25. Yücel ‹, K›nay M. Kardiyak komplikasyonlar, ‹çinde Ayd›ner A, Topuz E (ed): Onkoloji El Kitab›, 719-732, 2006.
26. Singal PK, Iliskovic N, Li T, Kumar D: Adriamycin cardiomyopathy: pathophysiology and prevention. FASEB J. 11:931-6, 1997.
27. Wojtacki J, Lewicka-Nowak E, Lesniewski-Kmak K: Anthracycline-induced cardiotoxicity: clinical course, risk factors,
pathogenesis, detection and prevention review of the literature. Med Sci Monit 6:411-20, 2000.
28. Singal PK, Deally CM, Weinberg LE: Subcellular effects of adriamycin in the heart: a concise review. J Mol Cell Cardiol
19:817-28, 1987.
29. Miura Y, Ueda M, Kondou Y, et al. Sudden cardiac tamponad due to hemorrhagic myocarditis after preconditioning marrow
transplantation with cyclophosphamide in a patient with aplastic anemia. Rinsho Ketsueki 38:526-31, 1997.
30. Birchall IW, Lalani Z, Venner P, Hugh J. Fatal haemorrhagic myocarditis secondary to cyclophosphamide therapy. Br J
Radiol 73:1112-1114, 2000.
31.
Morandi P, Ruffini PA, Benvenuto GM, et al. Serum cardiac troponin I levels and ECG/Echo monitoring in breast cancer
patients undergoing high-dose (7g/m2) cyclophosphamide. Bone Marrow Transplant 28:277-282, 2001.
32. Federman DG, Henry G: Chemotherapy-induced myocardial necrosis in a patient with chronic lymphocytic leukemia. Respir
Med 91:565-567, 1997.
33. Berliner S, Rahima M, Sidi Y, et al. Acute coronary events following cisplatin-based chemotherapy. Cancer Invest 8:583586, 1990.
34. Gerl A: Vascular toxicity associated with chemotherapy for testicular cancer. Anticancer Drugs 5:607-614, 1994.
35. Fukuda M, Oka M, Itoh N, et al. Vasospastic angina likely related to cisplatin-containing chemotherapy and thoracic
irradiation for lung cancer. Intern Med 38:436-438, 1999.
36. Brestescher C, Patuier P, Farge D: Chemotherapy and cardiotoxicity. Ann Cardiol Angiol 44:443-7, 1995.
37. Tutku A, ‹nanl› S, Caymaz O, Ayano¤lu E, Duman D: Cardiotoxicity of 5-Fluorouracil: two case reports. Auris Nasus Larynx
28:193-6, 2001.
38. Porta C, Moroni M, Ferrari S, Nastasi G: Endothelin-1 and 5-fluorouracil-induced cardiotoxicity. Neoplasma 45:81-2, 1998.
39. Cwikiel M, Eskilsson J, Albertsson M, Stavenow L: The influence of 5-fluorouracil and methotrexate on vascular
endothelium. An experimental study using endothelial cells in the culture. Ann Oncol 7:731-737, 1996.
40. Prunier F, Monsequ J, Coutant G, Ollivier JP: Emergency coronary angioplasty following treatment with 5-fluorouracil. Rev
Med Interne 2000;21:439-44, 2000.
41. Carver JR, Shapiro CL, Ng A, et al. American Society of Clinical Oncology clinical evidence review on the ongoing care of
adult cancer survivors: cardiac and pulmonary late effects. J Clin Oncol 25:3991-4008, 2007.
181
KARD‹YAK SORUNLAR
42. Schimmel KJ, Richel DJ, van den Brink RB, et al. Cardiotoxicity of cytotoxic drugs. Cancer Treat Rev 30(2):181-191, 2004.
43. Van Vleet JF, Ferrans VJ. Clinical and pathologic features of chronic adriamycin toxicosis in rabbits. Am J Vet Res 41:14621469, 1980.
44. Herman EH, Ferrans VJ. Preclinical animal models of cardiac protection from anthracycline-induced cardiotoxicity. Semin
Oncol 25:15-21, 1998.
45. Morishima I, Okumura K, Matsui H, et al. Zinc accumulation in adriamycin-induced cardiomyopathy in rats: effects of
melatonin, a cardioprotective antioxidant. J Pineal Res 26:204-210, 1999.
46. Agapito MT, Antolin Y, del Brio MT, Lopez-Burillo S, Pablos MI, Recio JM. Protective effect of melatonin against adriamycin
toxicity in the rat. J Pineal Res 31:23-30, 2001.
182
HEPAT‹K SORUNLAR
HEPATOTOKS‹S‹TE
Hem. Vildan Erdem ALG‹L, Hem. Fatma ATASEVER
Marmara Üniversitesi Hastanesi Gül Genç Tedavi Ünitesi, ‹STANBUL
G‹R‹fi
Karaci¤erin bedenimiz için toksik maddeleri detoksifiye etmek, safra salg›lamak (safra tuzu, safra
pigmentleri ve kolesterol), karbonhitratlar, ya¤lar ve proteinleri metobolize etmek, baz›
maddeleri (demir, A, D, E, K ve B12 vitaminleri) depolamak ve baz› plazma proteinlerini üretmek
gibi farkl› fonksiyonlar› vard›r.1 Hepatotoksiste, antineoplastik ajanlar›n karaci¤eri do¤rudan
etkilemesi sonucunda oluflabilir. Genellikle geçici ve semtomatiktir.2,3
F‹ZYOPALOLOJ‹
Hepatotoksiste, ilaçlar metabolize edilirken karaci¤ere direkt toksik etkisi nedeniyle oluflabilir.
Genellikle geçici ve semtomatiktir.2,3
‹laçlar metabolize edilirken karaci¤ere direkt toksik etkisi nedeniyle oluflabilir. Genellikle geçici ve
semptomatiktir. Kanserli hastalarda karaci¤er fonksiyon bozuklu¤u çeflitli nedenlere ba¤l› olarak
geliflebilir. Karaci¤erde neoplastik olay›n varl›¤›na ba¤l› olarak normal, fonksiyonel karaci¤er
dokusunun azalmas›, efllik eden hepatit veya sirozun varl›¤›, kemoterapiye ba¤l› toksisite.2,3
Karaci¤er fonksiyonunda bozulma antikanser ilaçlar›n›n metabolizmas›n› etkilemesi aç›s›ndan
önemlidir. Bu etkileme, direkt olarak ilac›n karaci¤erde aktivasyonunun yavafllamas› ile terapötik
etkinli¤inin azalmas› fleklinde olabildi¤i gibi, direkt olarak detoksifikasyonunun azalmas› ile
hipoalbuminiye yol açarak ilac›n proteine ba¤l› olmayan serbest fraksiyonunun artmas› ile
terapötik toksik etkilerinin ço¤almas› fleklinde de olabilir.4
Karaci¤er cerrahi rezeksiyon ya da toksin maruziyeti sonras› rejenere olabilen bir organd›r,
normal hücrelerin kayb› telafi edilebilir. Rezeksiyondan sonra birkaç hafta ile birkaç ay içinde
rejeneresyon bafllar. 3 ay – 1 y›l aras› bir sürede tamamlan›r.1
KEMOTERAP‹YE BA⁄LI HEPATOTOKS‹S‹TE
Hepatotoksik antineoplastik ajan (Tablo 1) say›s› çok fazla olmamakla birlikte,4 en hepatotoksik
kemoterapi ajan›n›n plicamicin (mitramisin) oldu¤u bildirilmektedir. Güçlü bir RNA sentez
inhibitörüdür ve normal karaci¤er fonksiyonu için gerekli olan birçok hücre içi enzimi bloke eder.
Mitramisin, günümüzde sadece di¤er tedavilere dirençli olan hastalarda ve hiperkalseminin
tedavisinde nadiren kullan›lmaktad›r.5
Metotreksat (MTX) ise, hepatotoksik oldu¤u ilk bulunan kemoterapi ilac›d›r. Esas olarak normal
dozlarda de¤iflmeden böbreklerden at›l›r. Yüksek dozlarda ise k›smen karaci¤erde metabolize
olur. Kreatinin kilirensi düflük hastalarda karaci¤er önemli rol oynayabilir. MTX tedavisini takiben
SGOT ve LDH gibi karaci¤er enzimlerinde yükselme oldukça s›k görülür. Bu de¤ifliklikler tedavi
kesildikten bir ay sonra normale döner. Hepatotoksitite total olarak iki gramdan az MTX kullanan
hastalarda daha az görülmektedir. Ayr›ca yafl, obezite, diabet, ve böbrek yetmezli¤i
hepatotoksititeyi artt›ran risk faktörleridir.6
183
HEPAT‹K SORUNLAR
Tablo 1. Hepatotoksik kemoterapi ilaçlar›
184
‹LAÇLAR
ETK‹
Metotraksate
6-merkaplopurin
Azatiopurin
Sitozinoalinozid
Mitramisin
L-asparaginaz
Nitrozüreler
Fibrozis, siroz
Kolestaz, nekroz
Kolestaz, nekroz
Karaci¤er emiliminde yükselme
Akut nekroz
Ya¤l› metamortoz
Karaci¤er enzimlerinde yükselme
6-Markoptopurin’e (6MP) (Purinethol) ba¤l› karaci¤er toksititesi de doza ba¤l› olarak ortaya
ç›kmaktad›r. Sar›l›k ataklar› genellikle günlük doz 2/5 mg/kg’yi geçerse ve tedaviye bafllad›ktan
30 gün sonra görülür. ‹nterhepatik kolestaz ve parankim nekrozuna yol açabilir.7
Transplantasyon öncesi rutin olarak at›l›m› önlemek amac›yla s›k kullan›lan Azatioprin (Imuran)
hepatatoksititesi 6 MP’ye göre daha az görülmektedir. Bu toksitite bilirubin, alkalen fozfataz ve
orta derecede teansaminaz yükselmesi ile kendini gösterir.4
AML tedavisinin temel ilac› olan Sitozin Azabinozidt (ara-C), hücre içinde arka arkaya üç
fosforolizasyon reaksiyonu ile ara CTP’ye dönüflerek DNA polimeraz› inhibe eder. ARA-C ba¤l›
karaci¤er bozukluklar› bildirilmiflse de, bunlar reverzibl olaylard›r ve ilac›n kullan›m›n› büyük
ölçüde k›s›tlamam›flt›r.8
Aspartik asit, asansiyel olmayan bir amino asit olup, ALL hücreleri bunu sentezleyemezler.
Dolay›s›yla E Coli’den elde edilen L-Asparaginaz, ALL hücrelerinin ölümüne yol açar. Lasparaginaza ba¤l› karaci¤er toksititesi oldukça s›kt›r ve mekanizmas› tam olarak
bilinmemektedir.9
Yüksek doz kemoterapi ve otolog kemik ili¤i trasplantasyonundan sonra, %5-10 oran›nda
görülebilen bir de¤er hepatik toksitite vena-oklüziv hastal›kt›r. Küçük intra hepatik venlerin nontrombotik t›kanmas›d›r. Klinikte hepatomegali, ani kar›n a¤r›s›, h›zl› biriken asite ba¤l› kilo art›fl›
ve sar›l›kla kendini gösterir. Tedavisi supportiftir. Su ve tuz k›s›tlan›r. Bu tablo, hodgkin
hastal›¤›nda ABVD tedavisinden sonra da bildirilmifltir.10
R‹SK FAKTÖRLER‹
Karaci¤erde önceden var olan tümör tutulumu
Diabetes mellitus
Önceden var olan karaci¤er enfeksiyonu veya hasar› (hepatit, siroz)
Önceden karaci¤er ›fl›nlamas›
Hepatotoksik ilaçlar›n uygulanmas›
Alkolizm hikayesi, özellikle siroz ile birlikte
Karaci¤er fonksiyonlar›nda azalma ile sonuçlanan ilerlemifl yafl
Total biliurubin 2 mg/dl’den fazla olmas›
Geçirilmifl transplant öyküsü (karaci¤er, böbrek, kemik ili¤i, periferik kök hücre nakli)
Yasad›fl› ilaç kullan›m›.11
HEPAT‹K SORUNLAR
KL‹N‹K BEL‹RT‹ VE BULGULAR
Hepatotoksisitenin derecesine göre de¤iflmekle birlikte hasta feçes (kil rengi) ya da idrarda (koyu
turuncu) renk de¤iflimi, kafl›nt›, bulant›, kusma, dispepsi, yorgunluk, s›k›nt›, kilo kayb›, gözlerde
sar›l›k, dehidratasyon gibi farkl› belirti ve bulgular ifade edebilir. Ayr›ca a¤r› (miyalji, eklem a¤r›s›,
kar›n a¤r›s›, s›rt-sa¤ üst kadranda) olabilir, cilt (sar›l›k, çürükler, purpura), kalp (periferik ödem,
kilo kayb›, aritmi), abdomen (asit, hepatomegali, kar›n a¤r›s›, balç›k görünümlü feçes) ve nörolojik
(mental durumdaki de¤ifliklikler) sistem ile ilgili farkl› flikayetler olabilir.
DE⁄ERLEND‹RME VE SEMPTOM YÖNET‹M‹
Hepatotoksisitede hemflirenin en önemli rolü hasta izlemini ve yak›n takibi sürdürmektir.
Hastada bilirubin (direkt ve indirekt bilirubin), aminotransferaz düzeyleri (alanin
aminotransferaz ve aspartat aminotransferaz), alken fosfataz sonuçlar› izlenmeli ve trombin ve
protrombin zaman›n›n uzamas›na bak›lmal›d›r.11 Elde edilen sonuçlara dayanarak gerekirse
tedavide doz ayarlamas› yap›lmal›d›r (Tablo 2). Bazen sorunun çözümünde hepatotoksisiteye
neden olan ilaç dozunun azalt›lmas› yeterli olmakla birlikte, hastada var olan flikayetlerin
izlenmesi ve destek tedavinin uygulanmas› gerebilir. Mental durumda de¤iflikli¤i olan hastalarda
koruyucu önlemler al›nmal› ve hasta gözlenmelidir.11,12
Tablo 2. Karaci¤er fonksiyonlar›na göre ilaç doz ayarlamas›
Parametre
SGOT (mg/dl)
60-180
Cyclophosphamide
Dactinomycin
Daunorubicin
Docetaxel
Doxorubicin
Liposomal Doxorubicin
Etoposide
5-Fluorouracil
Idarubicin
Methotrexate
Mitoxantrone
Paclitaxel
Thioguanine
Vinblastine
Vincristine
>180
Alkalen
Fosfataz
1.5-3
3.1-5
>5
%25
%25
%50
%50
%100
%100
verilmez
%75
%75
verilmez
verilmez
verilmez
%25
verilmez
%50
%25
verilmez
%50
%50
Bilirubin (mg/dl)
verilmez
%50
%50
%50
%25
verilmez
verilmez
185
verilmez
%50
%25
%25
verilmez
%50
%50
>2.5x NUS
verilmez
verilmez
verilmez
verilmez
verilmez
%50
%50
verilmez
verilmez
HASTA VE A‹LEN‹N E⁄‹T‹M‹
Bilinçlendirmek ve yeterli güvenlik önlemini almak.
a. Hasta ve ailesinin e¤itimi.
b. Hasta ve ailesinin herhangi bir davran›flsal ve ruhsal de¤iflimi rapor etmesini sa¤lamak.
Kanama an›nda yap›lacak ifllemleri bildirmek.
a. Hasta ve ailesine önlemleri ö¤retmek
b. Hasta ve ailesine kanama epizodlar›n› rapor etmesini söylemek.
Laboratuar verilerini takip edip, uygulamalar› gerçeklefltirmek.
HEPAT‹K SORUNLAR
Hasta hospitalize oldu ise dinlenmesini sa¤lamak.
A¤r› ile ilgili tüm ölçümlemeyi sa¤lamak.
a. Hastaya herhangi bir a¤r›s›n› bildirmesini ö¤retmek.
b. Hastaya gerekli oldu¤unda alabilece¤i ilaçlar› söylemek, uygulamas›n› bildirmek.
Kafl›nt› ile ilgili tüm ölçümlemeyi sa¤lamak.
a. Sar›l›k oldu¤unda, kafl›nt› oldu¤unu hasta ve aileye anlatmak.
b. Hasta antihistaminik ya da kortikosteroid alabilir.
c. Hastaya ›l›k dufl almas›n›, s›cak dufl almamas›n› tenbihlemek.
d. Hastaya vucudunu kuru tutmas›n› ö¤retmek.
e. ‹laçl› banyolar, anestezik kremler ya da rahatlat›c› kremler kullanmalar›n› anlatmak.
f. Hastaya parfüm, deodorant ve kozmetiklerden uzak durmas›n› söylemek.
Hastay› ve ailesini gerekli oldu¤u taktirde radyolojik uygulamalara haz›rlamak.12
ALTERNAT‹F VE TAMALAYICI TIP YAKLAfiIMLARI
Silymarin
Silymarin son zamanlarda hepatoprotektif bir ajan olarak tan›mlanm›flt›r. Silymarin, devedikeni
(Silybum marianum) bitkisinin tohum ve meyvesinin ekstresiden elde edilir. Silymarinin klinik
çal›flmalarda, do¤al etkenler içinde, alkol ve baz› kimyasallara ve kemoterapiye ba¤l› karaci¤er
hasar› ve sirozunun önlenmesinde en güçlü ajanlardan biri oldu¤u gösterilmifltir.13
Silymarinin yap›s›nda bulunan isosilybin B’nin prostat kanserinin profilaksi ve tedavisinde etkili
olabilece¤i düflünülmektedir.14
186
KAYNAKLAR
1.
Rapport AM. Anatomic considerations. Ed: Schiff L. Diseases of the liver. pp.1–43, JB Lippincott, Philadephia, 1975.
2.
Aithal PG. The natural history of histologically proved drug-induced liver disease. Gut, 44:731-735, 1999.
3.
Navarro V J, Senior J R. Drug-Related Hepatotoxicity. NEJM 354: 731-739, 2006.
4.
King PD, Perry MC. Hepatotoxicity of chemotherapy agents. in MC Perry (ed) The chemotherapy source book. 709726,1996.
5.
Zojer N, Keck AV, Pecherstorfer M. Comparative tolerability of drug therapies for hypercalcaemia of malignancy. Drug Saf
21:389-406, 1999.
6.
Malatjalian DA, Ross JB, Williams CN, et al. Methotrexate hepatotoxicity in psoriatics: report of 104 patients from Nova
Scotia, with analysis of risks from obesity, diabetes and alcohol consumption during long term follow-up. Can J
Gastroenterol 10:369-75, 1996.
7.
Novopharm Limited. Mercaptopurine Tablet Product Monograph. Toronto, Ontario; 2005.
8.
Donehower RC, Karp JE, Burke PJ. Pharmacology and toxicity of high dose cytarabine by 72-hour continuous infusion.
Cancer Treat Rep 70:1059-1065, 1986.
9.
Oettgen HF, Stephenson PA, Schwartz MK et al. Toxicity of E. coli L-asparaginase in man. Cancer 25:253-278, 1970.
10. Aykan F. Kanser hastas›nda karaci¤er sorunlar›, in Onat H, NM Mandel (ed): Kanser hastas›na yaklafl›m, 2002, pp 143-147.
11.
Baldwin DB, Gobel BH. Chemical Hepatitis. Clin J Oncol Nurs 7:99-100, 2003.
12.
Sorell D C, Chemotherapy Toxicity Manangment, Yarbro C H, Goodman M, Hansen M, et al. Cancer Nursing Principles and
Practice, Jones and Bartlett Publishers, London, 2000.
13.
Fraschini F, Demartini G, Eposti D. Pharmacology of silymarin. Clin. Drug Invest:79:313-316, 2002.
14. Davis-Searles PR, Nakanishi Y, Kim NC, Graf TN, Oberlies NH, Wani MC, Wall ME, Agarwal R, Kroll DJ. Milk thistle and
prostate cancer: differential effects of pure flavonolignans from Silybum marianum on antiproliferative end points in
human prostate carcinoma cells. Cancer Res15:65(10):4448-57, 2005.
PULMONER SORUNLAR
PULMONER TOKS‹S‹TE
Uzm. Hem. Derya KAYA
‹stanbul Üniversitesi Cerrahpafla T›p Fakültesi Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dal›, ‹STANBUL
G‹R‹fi
Kanser tedavisi nedeni ile görülen pulmoner komplikasyonlar, hastalar›n yaklafl›k %10’unda
görülen en ciddi potansiyel yan etkidir. Ço¤u zaman anlaml› derecede morbidite kayna¤› olan bu
komplikasyonlar, ölüme yol açan akut etkilerden, tedavinin bitiminden y›llar sonra ortaya ç›kan
kronik pulmoner sorunlara kadar genifl bir aç›da izlenir.1
Neoplastik ilaçlar›n, hem tümör hücresine hem de normal hücre üzerine toksik yan etkileri vard›r.
S›kl›kla ilaçlarda doz s›n›rlay›c›, hasta yaflam›n› tehdit edici, yaflam kalitesini bozan, hasta
taraf›ndan kabul edilemeyen toksisiteler, k›sa ya da uzun süreli olabilmektedirler. Neoplastik
ilaçlar›n toksisitesi, ilaç uygulamalar›ndaki doz ve tekrarlama süresini k›s›tlamaktad›r.
Toksisitelerin düzelebilmesi için tedavi kürleri aras›nda normal hücrelerin kendilerini
toparlayabilmesi için, f›rsat verilmelidir. Pek çok neoplastik ajana ve radyoterapiye ba¤l› olarak
pulmoner toksisite görülebilir. Pulmoner toksisitede, gerek radyoterapi gerek kemoterapi sonras›
oluflan histopatolojik anomaliler benzerdir. Tek fark kemoterapi tüm akci¤eri etkilerken,
radyoterapi sadece s›n›rl› bir bölgeyi etkiler.2,3,4
Ölümle sonuçlanan pulmoner fibrozis ilk olarak yaklafl›k 75 y›l önce ortaya ç›km›fl, Hamman ve
Rich taraf›ndan tan›mlanm›flt›r. Daha sonra de¤iflik derecelerde pulmoner fibrozisli akut ve
kronik akci¤er bozukluklar› tan›mlanm›fl olup, ço¤unlukla intertisyel akci¤er hastal›klar› olarak
bahsedilmifltir. Pulmoner fibrozisin temelinde henüz a盤a kavuflturulmam›fl birçok faktör vard›r.
Anormal akci¤er fizyolojisi sonucu; kollajen, elastin ve protoglikan gibi pek çok matriks
moleküllerin afl›r› üretimi ile karakterizedir.5
F‹ZYOPATOLOJ‹
Pulmoner toksisitenin mekanizmas› tam bilinmemekle birlikte, 5 ana mekanizman›n sorumlu
oldu¤u düflünülmektedir. Sitotoksik ilaçlara ba¤l› pulmoner toksisite, genellikle pulmoner hasara
neden olan enflamatuvar reaksiyonlarla, koruyucu detoksifikasyon reaksiyonlar› aras›ndaki
dengenin bozulmas› sonucu meydana gelmektedir.
1. Oksidasyon ile antioksidan mekanizmalar aras›ndaki dengenin bozulmas›: Monosit, makrofaj
ve nötrofiller gibi fagositik hücrelerle oksidan moleküllerin birleflmesi sonucu ortaya ç›kan ya¤
asidi oksidasyonu, membranda stabiliteyi bozarak otolog toksisite geliflmesine neden olur. Bu
oksidatif olaylar, hasara neden olan enflamatuvar reaksiyona yol açmaktad›r.
2. ‹mmunolojik sistemin etkisi: Sitotoksik ilaç uygulamas›ndan sonra akci¤er dokusunda a盤a
ç›kan reaktif oksijen metabolitleri, özellikle Tip I pnömositler ve pulmoner kapiller endotel
hücrelerinde, DNA hasar›na, lipit peroksidasyonuna, prostaglandin sentez ve y›k›m›nda
de¤iflikliklere neden olmaktad›r. Ortaya ç›kan bu hücre kayb›n› tamire yönelik ise, hasarl›
bölgeye nötrofiller baflta olmak üzere lenfosit, eozinofil ve plazma hücreleri göç etmektedir.
Bu hücrelerden salg›lanan sitokinler de {TGF-ß (transforming Growth Faktör-ß), IL-1
(‹nterleukin -1), TNF-α (Tümör Nekrozis Faktör-α), PDGF (Platid Derived Growth Faktör), IGF-1
187
PULMONER SORUNLAR
(‹nsülin Growth Faktör-1) gibi..} di¤er enflamatuvar hücreleri duyarl› bölgeye çekerek
immunolojik cevap oluflturmakta ve toksik reaksiyona katk›da bulunmaktad›r.
3. Matriks tamir mekanizmas›: Enflamatuvar hücrelerden sal›nan elastolitik enzimler ve
sitokinler fibroblast aktivasyonunu ve kollajen yap›m›n› bafllat›r. Özellikle nötrofil
enzimlerinden nötrofil elastaz›n fibrozis gelifliminde önemli rol oynad›¤› düflünülmektedir.
Fibroblast proliferasyonu ve kollajen birikimi üzerindeki homeostatik denge bozuldu¤unda
akci¤er dokusunda hasar ortaya ç›kmaktad›r.
4. Proteolitik sistem: Enflamatuvar hücreler pulmoner hasara yol açan proteolitik enzimleri
üretirler. Sitotoksik ilaç uygulamas› sonucu reaktif oksijen radikallerinin ortaya ç›kmas› ile
proteaz inhibisyonu bozulur. Bunun sonucu olarak pulmoner doku hasar görür.
5. Merkezi sinir sisteminin etkisi: Merkezi sinir sisteminin, pulmoner kapiller geçirgenlik üzerinde
etkisi vard›r. Sitotoksik ilaçlar, hipotalamusu etkileyerek pulmoner pemabiliteyi art›rmaktad›r.
‹ntertisyel ödem sonucu, kollojen fibrinlerin oluflumu, alveoler septalar›n kal›nlaflmas›, damar
duvarlar›n›n kollojen nedeniyle kal›nlaflmas› ve kapiller lümenin yerini almas› ile fibrozis
geliflir.3,6,7,8,9
R‹SK FAKTÖRLER‹
Pulmoner toksisite neoplastik ajan uygulanan her hastada görülmedi¤i gibi, fliddeti de her
hastada ayn› olmamaktad›r. Hasar›n duyarl›l›¤›n› artt›ran baz› kolaylaflt›r›c› faktörler vard›r.
Bunlar flu flekilde s›ralanabilir.
Kümülatif doz: Doz art›fl› ile birlikte, ilac›n do¤rudan akci¤er dokusunda birikmesi toksisite
riskini artt›rmaktad›r. Ayn› zamanda, belirli bir eflik de¤erin üzerinde doz verilmesi ya da uzun
süreli tedavi ile verilen toplam dozun artmas› toksisiteye neden olmaktad›r.
188
Yafl: Yafllanma ile antioksidan savunma sisteminin etkinli¤i azalmaktad›r. Buna ba¤l› olarak
hastan›n yafl› pulmoner toksisite gelifliminde etkili olmaktad›r. Ancak sadece bleomycin’de bu
faktörün etkili oldu¤u belirlenmifltir. Carmustin ve Lomustin’de ise yafl›n genç olmas› risk
faktörü olarak gösterilmifltir.
Radyoterapi: Radyoterapi sonras› akci¤er hasar›na neden olan oksidan maddeler a盤a
ç›kmaktad›r. Antioksidan dengeyi etkileyen ilaçlarla birlikte radyoterapi uygulanmas›
toksisiteyi önemli oranda artt›rmaktad›r.
Oksijen (O2) tedavisi: Yüksek konsantrasyonda oksijen inhalasyonu, reaktif oksijen
metabolitlerini a盤a ç›karmaktad›r. Bu durum, sitotoksik ilaç ve O2 tedavisinin sinerjik etki
oluflturmas› ile toksisiteye neden olur.
Kombine tedavi rejimleri: Pulmoner toksisite potansiyeli olan ajanlar›n kombine tedavisi,
toksisite riskini artt›rmaktad›r.
Sigara kullan›m›, baflka akci¤er hastal›¤›n›n (Kronik Obstrüktif Akci¤er Hastal›¤›-KOAH, ast›m,
bronjit, infektif pönomoni…) olmas› toksisite oran› üzerinde etkili olmaktad›r.
‹lac›n verilifl yolu, toksisite oran›n› etkilemektedir.
Renal disfonksiyonun olmas› (özellikle bleomycin’de), kreatinin klirensinin bozuk olmas›
toksisiteyi artt›r›r.7,10,11
BEL‹RT‹ VE BULGULAR
Genel olarak 3 klinik tablo tan›mlanm›flt›r. Baz› hastalarda birden fazla klinik tablo birlikte
görülebilir. Sitotoksik ajanlara ba¤l› semptomlar Tablo 1’de, Biyolojik Yan›t de¤ifltirici ajanlara
ba¤l› semptomlar Tablo 2’de gösterilmifltir.
‹nsidans
%1-10
Nadir
(%1’den az)
Nadir
Nadir
Sitotoksik Ajan
Busulfan
Cyclofosfamid
Chlorambucil
Melphalan
Kombine KT
RT
Uzun süreli
yüksek doz
tedavi
Oksijen tedavisi
Konvansiyonel
doz
Kombine KT
Yüksek doz
‹lac›n kendisi
(hipersensivte
/anaflaksi)
•
•
•
•
•
•
•
•
Kombine KT
Radyoterapi (RT)
Uzun süreli
yüksek doz
tedavi (>500mg)
•
•
•
Risk Faktörleri
Hasar mekanizmas›
bilinmiyor.
Pulmoner fibrozis,
bronkospazm,
intertisyel pönomoni
•
•
•
•
•
Toksik etki, reaktif
oksijen radikallerinin
üretimine neden olur.
Endotelyal ödem,
pönomosit displazi,
lenfatik ve histolojik
infiltrasyon, fibrozis,
intertisyel pönomoni
Hasar mekanizmas›
bilinmiyor.
‹ntertisyel pönomoni,
ölümcül fibrozis
•
Hasar Mekanizmas›/
Histopatoloji
• Hasar mekanizmas›
hakk›nda çal›flma yok.
Toksik etkinin epitel
hücrelere birikti¤i
düflünülüyor.
• Pönomosit displazi,
mononüklear
hücrelerde
infiltrasyon, fibrozis
Belirtiler genellikle
tedaviden 3 hafta – 8
y›l sonra geliflir.
Öksürük, dispne, atefl,
basiler raller
Belirtiler tedaviden
5 ay - 10 y›l sonra
bafllar.
Öksürük, dispne,
anareksia, bibasiler
raller
Tedaviden 1 - 48 ay
sonra bafllar(anaflaksi
akut geliflir).
Prograsif dispne,
sürekli öksürük, atefl,
titreme, bibasiler
raller, bronkospazm
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Steroid tedavisine
cevap verir.
Hipersensivite
olursa ilaç kesilir
ve antihistaminik,
steroid tedavisi ile
birlikte verilir.
‹lac›n verilmesi
durdurulur.
Steroid tedavisi
bafllan›r. Ancak
mortalite üzerinde
etkisi yoktur.
‹yileflme oran›
%65
Steroid bafllan›r.
Ancak cevap çok
iyi de¤ildir.
Semptomatik
tedavi uygulan›r.
Yüksek doz steroid
tedavisi bafllan›r.
Prognoz kötüdür.
Ortalama sa¤kal›m
tan›dan sonra 5
ayd›r.
•
•
•
Belirtiler genellikle
tedaviden 4 y›l (6 ay –
10 y›l) sonra geliflir.
Dispne, öksürük, hafif
atefl, kilo kayb›,
krepitan raller
•
Hikaye
Akc. filmi (Bibasiler
retiküler patern,
nadiren plevral
effüzyon, pulmoner
ossifikasyon)
Klinik belirtiler
Akc. Fonksiyon testleri
BAL analizi
Akc. Biopsisi
Hikaye
Akc. filmi (Bibasiler
retiküler patern, diffüz
pulmoner ödem)
Klinik belirtiler
Akc. Fonksiyon testleri
BAL analizi
Akc. Biopsisi
Hikaye
Akc. filmi (Nadiren
normal akc. görüntüsü
/ bibasiler retiküler
patern )
Klinik belirtiler
BAL analizi
Akc. Biopsisi
Hikaye
Akc. filmi (Retiküler
alveoler infiltrasyon )
Klinik belirtiler
BAL analizi
Akc. Biopsisi
Tedavi
Tan›
Klinik Belirtiler
Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba¤l› pulmoner toksisite
PULMONER SORUNLAR
189
Risk Faktörleri
Kombine KT
Yafl >70
Doz >400-500’ü
Kombine KT
RT
Oksijen tedavisi
Renal yetmezlik
Önceki akci¤er
hastal›¤›
‹lac›n IV bolus
verilmesi
RT
Kombine KT
(Özellikle vinka
alkoloidleri ile)
Tedavi s›kl›¤›
Oksijen tedavisi
Doz >30mg/m2 ile
birlikte kombine
KT
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
‹nsidans
Nadir
%1-10
(%3-40;
kaynak 9)
%3-36
Sitotoksik Ajan
Oxaliplatin
Bleomycin
Mitomycin C
•
•
•
•
190
•
•
•
Endotelyal hasar,
DNA alkalizasyonu ile
olur. Alveoler
makrofaj aktivasyonu
ve sitokinlerin a盤a
ç›kmas› hasarda rol
oynar.
Alveoler hasar ile
kapiller geçirgenlik
bozulur. Pulmoner
ödem geliflir.
Toksik etki, reaktif
O2 metabolitleri,
nötrofil aktivitesi ve
alveolar
makrofajlar›n
sal›n›m›na neden
olur.
Hasar Mekanizmas›/
Histopatoloji
• Hasar mekanizmas›
bilinmiyor.
• Pulmoner fibrozis,
bronkospazm
/laringospazm
•
•
•
•
•
•
Tedaviden 2 hafta – 12
ay sonra geliflir
Kuru öksürük, dispne,
bronkospazm, Adult
Respiratuary Distress
Syndrome (ARDS),
bibasiler raller
Belirtiler akut ya da 6
ay sonra bafllayabilir.
Öksürük, dispne, atefl,
taflipne, krepitan
raller, hipersensivite
pönomoniti, vital
kapasitede azalma.
Akut geliflir.
Dispne, öksürük,
çatallaflm›fl ses,
anaflaksi bulgular›.
Klinik Belirtiler
Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba¤l› pulmoner toksisite
Hikaye
Akc. filmi (Normal
görüntü ya da diffüz
intertisyel/alveoler
infiltrasyon)
Klinik belirtiler
Akc. Fonksiyon testleri
BAL analizi
Akc. Biopsisi
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hikaye
Akc. filmi ( pulmoner
infiltrasyon)
Klinik belirtiler
Akci¤er fonksiyon
testleri
BAL analizi
Akc. Biopsisi
Hikaye
Akc. filmi (Bibasiler
retiküler patern,
nadiren infiltre ve
kaviteli nodüller)
Klinik belirtiler
Akc. fonksiyon testleri
(CO difüzyon kapasitesi
anormal olabilir)
BAL analizi
Akc. Biopsisi
•
•
‹laç kesilir ve
steroid tedavisi
bafllan›r. Steroid
belirteleri azalt›r,
ancak, kesin
tedavide yeri
tart›flmal›d›r.
Hipersensivite
reaksiyonlar›nda
steroidin rolü
büyüktür.
Mortalite oran›
%3-50
‹laç kesilir
Steroid tedavisine
cevap iyidir.
Mortalite oran›
%14-50
‹laç hemen kesilir.
Anaflaktik
reaksiyonda
epinefrin,
kortikosteroid ve
antihistaminik
verilir.
Tedavi
Tan›
PULMONER SORUNLAR
Nadir
Bilinmiyor
Lomustin
Cytosine
Arabinoside
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
%2-30
Carmustin
(BNCU)
Konvansiyonel
doz
Daha önceki
akci¤er hastal›¤›
Yafl (5 yafl ↓ )
Doz >1100 mg/m2
Daha önceki
akci¤er hastal›¤›
Sigara kullan›m›
RT
Kombine KT
Yafl (5 yafl ↓)
Doz >1500mg/m2
ya da >1 g/m2
total doz
Risk Faktörleri
‹nsidans
Sitotoksik Ajan
•
•
K›rm›z› kan
hücrelerinin
ekstravazasyonu ile
proteinlerin doku
aras›na ç›kmas›
sonucu akci¤er
ödemi geliflir.
Carmustine benzer
Hasar Mekanizmas›/
Histopatoloji
• Direk hasar, toksik
oxidant moleküller
vas›tas›yla olur
(glutathione ?)
• Bleomycin’e benzer
fibrozis
• ‹ntertisyel pönomoni
Hikaye
Akc. filmi (Bibasiler
retiküler patern,
tedaviden 10 y›l sonra
periferal fibrozis)
Klinik belirtiler
Akc. fonksiyon testleri
BAL analizi
Akc. Biopsisi
Klinik tablo tan›y›
koydurur.
Akci¤er filmi(diffüz
intertisyel alveoler
patern)
•
•
Tedaviden 6 ay – 17 y›l
sonra görülebilir.
Kuru öksürük, dispne,
raller
Akut geliflir.
Dispne, raller
G‹S toksisitesi de
birlikte bulunur.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Hikaye
Akc. filmi (Bibasiler
retiküler patern,
tedaviden 10 y›l sonra
periferal fibrozis)
Klinik belirtiler
Akc. fonksiyon testleri
BAL analizi
Akc. biopsisi
•
•
Tedaviden 2 ay - 17 y›l
sonra görülür
Kuru öksürük, dispne,
bibasiler raller.
•
•
Tan›
Klinik Belirtiler
Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba¤l› pulmoner toksisite
•
•
•
•
•
Suportif tedavi
uygulan›r.
(Çal›flma yok)
Yüksek doz tedavi
sonras› steroid
hemen verilirse
faydal› olabilir.
Ancak intrakranial
sorundan dolay›
daha önce steroid
ald› ise faydal›
olmaz.
Carmustin 5 yafl›n
alt›nda al›nd›ysa
prognoz daha
kötüdür.
Mortalite oran›
%24-90
Steroid bafllan›r.
Tedavi
PULMONER SORUNLAR
191
Risk Faktörleri
Kombine KT
‹lac›n verilme
s›kl›¤›
Steroid
tedavisinin
azalt›lmas›
‹nfüzyon h›z› (60
dk.’dan h›zl›) ve
tedavi s›kl›¤›
(Haftada 1’den
fazla olmas›)
Yüksek doz
Kombine KT
RT
•
•
•
•
•
•
‹nsidans
%2 - 10
Nadir
%3 - 10
Sitotoksik Ajan
Methotrexate
Gemsitabin
Paclitaxel
•
192
Histamin sal›m›na
ba¤l› mast
hücrelerinin
aktivakyonu ile
geliflir.
Anaflaktik
hipersensivite ve
pönomoni
Alveolit ve septal
kal›nlaflma
•
•
•
•
Hasar mekanizmas›
bilinmiyor.
Nadir diffüz alveoler
hasar, ARDS’ye
benzer bulgular
•
Hasar Mekanizmas›/
Histopatoloji
• Direkt toksik etki rol
oynar. Ancak tam
bilinmiyor.
• Eozinofil, lenfosit ve
plazma hücrelerinin
intertisyel ve
alveollere geçmesi ile
fibrozis geliflir.
•
•
•
•
•
•
•
Anaflaktik
hifersensivite; eritem,
ürtiker, hipotansiyon,
dispne ve
bronkospazm
Pönomoni; tedaviden
sonra birkaç gün
süren öksürük, atefl,
krepitan raller
Akut ya da son
tedaviden 2 hafta
sonra bafllar.
fiiddetli dispne,
ilerleyen solunum
güçlü¤ü, kuru öksürük,
ince raller, atefl
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
‹nfüzyon yavafl
verilir.
Premedikasyonda
steroid ve H1- H2
histamin blokerleri
kullan›lmal›d›r.
Toksisite
geliflti¤inde steroid
bafllan›r (cevap iyi)
ve duruma göre
tedavi uygulan›r.
‹laç hemen kesilir.
Steroid erken
bafllan›rsa iyileflme
sa¤lanabilir. Fakat
nadiren ölümle de
sonuçlanabilir.
‹laç kesilir. Fakat bu
belirtilerin
gerilemesini
sa¤lamaz.
Steroid tedavisine
cevap iyidir.
Mortalite oran›
%1
•
Hikaye
Akc. filmi (normal
olabilir ya da erken
intertisyel infiltrasyon,
geç alveoler
infiltrasyon, hilar ve
mediastinal adenopati,
plevral effüzyon)
Klinik belirtiler
Akc. Fonksiyon testleri
BAL analizi
Akc. Biopsisi
Hikaye
Klinik tablo tan›
koydurur. Ancak di¤er
nedenler ekarte
edilmelidir.
Akc. filmi (retiküler
nodüler infiltrasyon ya
da buzlu cam
görüntüsü)
Hikaye
Klinik tablo tan›
koydurur. Ancak di¤er
nedenler ekarte
edilmelidir.
Akc. filmi (normal
olabilir ya da parçal›
retiküler/nodüler
infiltrasyon
•
•
•
Tedaviden 10 gün – 5
y›l sonra ortaya ç›kar.
Akut; atefl, titreme,
öksürük
Subakut; dispne,
öksürük, raller
Deri döküntüsü (%17),
kanda eozinofili
(%40), ilerleyici
fibrozis (%10)
Tedavi
Tan›
Klinik Belirtiler
Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba¤l› pulmoner toksisite
PULMONER SORUNLAR
•
•
•
Bilinmiyor
Kombine KT
(Özellikle 5-Fu /
Leucovorin ile)
RT
Paclitaxel ile
kombinasyonda
pönomonit riski ↑
•
Nadir
‹rinotecan
•
•
Hasar mekanizmas›
•
•
bilinmiyor
Alveoler hemoraji,
intertisyel pönomonit,
pulmoner fibrozis
•
•
‹nfüzyon
konsantrasyonunun
fazla olmas›
•
‹nfüzyonun h›zl›
verilmesi
Yüksek doz
•
Nadir
(IV tedavi
%0,7 - %2,
Oral tedavi
%1)
Etoposide
•
•
•
•
•
Akut bafllar,
Titreme, atefl,
•
brokospazm, dispne,
öksürük, siyanoz,
nadiren apne geliflir.
Çocuklarda anaflaktik
reaksiyon oran› yüksektir.
Dispne, artan öksürük, •
pönomoni, rinit
•
•
•
•
Klinik tablo tan›
koydurur.
Akc. Filmi
Klinik tablo tan›
koydurur.
Akc. Filmi (Tek
kullan›l›yorsa normal
olabilir. Kombine
tedavide diffüz
intertisyel ve alveoler
infiltrasyon)
Klinik tablo tan›
koydurur.
Akc. Filmi (‹ntertisyel
ve alveoler patern.
Lokalize olabilir.)
•
Hasar mekanizmas›
bilinmiyor
Displazi, inflamasyon
ve fibrozis
•
Kombine KT
(özellikle Mitomycin
•
C ile)
•
•
•
•
Nadir (Ancak
fliddetlidir)
‹lk dozda saatler
/günler içinde geliflir.
Bulant› –kusma, atefl,
titreme, ürtiker, kuru
öksürük ve kanda
eozinofili
Tedavinin ilk
haftas›nda (3-8 gün)
bafllar.
Akut dispne, fliddetli
bronkospazm
Wheezing olabilir.
•
Vinca
Alkoloidleri
(Vinblastine,
Vindesin,
Vinorelbine)
Mononüklear hücre
infiltrasyonu
Hipersensivite
reaksiyonlar›
Fibrozis
Bilinmiyor
•
•
Klinik tablo kar›flabilir.
Enfeksiyon ekarte
edilmelidir.
Akc. Filmi (diffüz
infiltrasyon)
Klinik tablo tan›
koydurur.
Akc. Filmi (‹ntertisyel
infiltrasyon, plevral
effüzyon)
•
Atefl, dispne
Pulmoner infiltrasyon
ve ödem
•
•
Steroid,
bronkodilatatör ve
O2 tedavisi
bafllan›r.
E¤er pulmoner
infiltrasyon
geliflirfle prognoz
kötüdür.
Tedavi
semptomatiktir.
Acilen ilaç kesilir.
Steroid ve
antihistaminik
uygulan›r.
Steroide cevap
verebilir.
•
•
•
•
•
Hemen ilaç kesilir
Steroid bafllan›r ,
ancak etkisi
bilinmiyor.
•
•
Steroidle iyileflme
görülebilir. Ölüm
riski yüksektir.
Tedavi
Tan›
Klinik Belirtiler
•
•
Hasar Mekanizmas›/
Histopatoloji
• Hasar mekanizmas›
bilinmiyor
• Diffüz alveolar hasar
Nadir
Procarbasine
•
Nadir
Docetaxel
Bilinmiyor
Risk Faktörleri
‹nsidans
Sitotoksik Ajan
Tablo 1. Sitotoksik ajanlara ba¤l› pulmoner toksisite
PULMONER SORUNLAR
193
Oprelvekin (IL-11)
Aldesleukin (IL-2)
‹matinib Mesylate
‹laç
Gefinitip
194
%1 - 6
%1 - 54
Dispne %48
Öksürük %29
Plevral effüzyon %10
•
•
•
•
•
‹nsidans
• %1
• Daha önce RT ald› ise %31
• Daha önce KT ald› ise %57
• Sigara kullan›yorsa risk ↑
•
•
•
•
•
•
Dispne, artan öksürük, rinit, yüzde-dilde
–bo¤azda flifllik, solunum-konuflmayutmada güçlük, kesik kesik solunum,
wheezing
Plevral effüzyon, farenjit
Dispne, apne, raller, artan öksürük,
solunum güçlü¤ü, taflipne, wheezing,
hemoptizi
Pulmoner ödem, plevral effüzyon,
pulmoner konjesyon, pönomotoraks
Dispne, s›v› retansiyonu
Pulmoner effüzyon, pulmoner ödem,
fibrozis, nadiren intertisyel pönomonit
Klinik Belirti / Bulgular
• Dispne, öksürük, atefl (fazla yüksek
olmayan)
• ‹ntertisyel pönomoni, pönomonit ve
alveolit, fibrozis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tedavi s›ras›nda belirtiler yak›ndan izlenir.
‹laç hemen kesilir.
Diüretik tedavi bafllan›r.
Ald›¤›-ç›kard›¤› s›v› ve elektrolit takibi yap›l›r.
Monitörize etmek gerekebilir.
Semptomlar fliddetlidir.
Mortalite oran› yüksektir.
‹laç kesilir.
Ald›¤›-ç›kard›¤› s›v› takibi yap›l›r.
Diüretik tedavisi uygulan›r.
‹laç tedavisi kesilir.
Steroid kontrendike oldu¤u için kullan›lmaz.
Akci¤er filminde buzlu cam görüntüsü olabilir.
Aç›klama
• Yaklafl›k 1/3’ü ölümcüldür.
• Hospitalizasyon gerekir.
• Genellikle tedavinin 3. haftas›nda bafllar
• Akut bafllarsa / semptomlar kötüleflirse tedavi
kesilir.
• Semptomatik tedavi bafllan›r.
Tablo 2. Biyolojik yan›t de¤ifltirici ajanlara ba¤l› pulmoner toksisite
PULMONER SORUNLAR
•
Mortalite oran› yüksektir.
Tedaviden önce ve tedaviden 4 saat sonras›na
kadar klinik belirteler ve vital bulgular yak›ndan
takip edilir.
Beyaz hücreler >30,000 μl ise risk artar.
IV pufle ya da bolus yap›lmaz.
Asetominofen ve difenhidramin ile premedikasyon
yap›lmal›d›r.
•
•
Dispne, artan öksürük, hipoksi, farenjit,
burun kanamas›
Pulmoner infiltrasyon, plevral effüzyon,
pulmoner ödem, ARDS, pulmoner
yetersizlik, pönomoni
•
Dispne %32
•
Gemtuzumab
•
Tedavinin ilk haftas›nda akut geliflir.
Belirtilerin yak›ndan izlenmesi gerekir.
Premedikasyonda ve toksisite tedavisinde
asetominofen ve antihistaminik verilir.
•
•
•
Dispne, öksürük, bronkospazm, atefl,
titreme, stridor, larenks ödemi
KOAH, plevral effüzyon, pönomotoraks,
plörazi, pulmoner ödem, fibrozis,
solunum yetmezli¤i / depresyonu
•
‹nfüzyon oran›na ba¤l› olarak
art›yor
•
Alemtuzumab
•
•
•
•
•
‹ntrinsik akci¤er hastal›¤› ve kombine KT de risk
artar.
Premedikasyon önerilmiyor.
IV pufle ya da bolus yap›lmaz.
Dispne, öksürük, rinit, farenjit, hipoksi
Hipersensivite / anaflaksi reaksiyonlar›,
plevral effüzyon, pulmoner ödem,
pönomonit, ARDS, fibrozis
•
•
Nadir
•
Trastuzumab
Aç›klama
• Kombine KT’de risk artar.
• Tümör çap› 10 cm’den büyükse risk artar.
• Tedavi s›ras›nda fliddetli septomlar görüldü¤ünde
infüzyon oran› %50 azalt›l›r ve yeniden infüzyona
bafllan›r. Ancak toksisite oran›na etkisi bilinmiyor.
• Asetominofen, meperidine, difenhidramin ya da
di¤er semptomatik tedaviler (bronkodilatatör
gibi…) uygulan›r.
•
Klinik Belirti / Bulgular
• ‹nfizyona ba¤l› hipoksi, öksürük,
bronkospazm, dispne, pulmonar
infiltrasyon ve ARDS
• ‹nfüzyondan 3 ay sonra pönomosit, 6 ay
sonra bronfliyolit geliflir ve ölümle
sonuçlanabilir.
‹nsidans
• Nadir
‹laç
Rituximab
Tablo 2. Biyolojik yan›t de¤ifltirici ajanlara ba¤l› pulmoner toksisite
PULMONER SORUNLAR
195
PULMONER SORUNLAR
1. Kronik pönomoni-fibroz: En s›k görülen klinik tablodur. Yavafl yavafl geliflen progresif dispne,
öksürük, yorgunluk ve di¤er akci¤er semptomlar› görülür.
2. Hipersensivite reaksiyonlar›: Saatler ya da günler içinde geliflen akut bir sendromdur. Nefes
darl›¤›, kuru öksürük, atefl, titreme görülür. Periferik ve pulmoner eozinofili ile birlikte
pulmoner infiltrasyonlar gözlenir.
3. Nonkardiojenik pulmoner ödem: Bu toksisite oldukça nadirdir. Akut bafllar ve prognoz
de¤iflkendir.1,7
4. Akci¤er Grafisi: Radyolojik bulgular normal olabilir. Ancak, yayg›n intertisyel patern, bal pete¤i
ya da buzlu cam görüntüsü de olabilir. Fibroziste genellikle 12-24 ay sonra patolojik tablo
ortaya ç›kmaya bafllar.
5. Bronko-Alveolar Lavaj (BAL): Hastadan bronko-alveolar lavaj ile elde edilen hücrelerde,
lenfosit alt gruplar› ve sitokinlerin varl›¤› incelenir.
6. Akci¤er Fonksiyon Testleri: Karbonmonoksit (CO) difüzyon kapasitesi, belirtiler ortaya
ç›kmadan önce anormal olabilir. Total akci¤er kapasitesinde azalma gözlenir. S›k toksisite
yapan ilaçlar›n kullan›ld›¤› olgular erken tan› için takip edilmelidir.
7. Kan Gazlar›: Hipoksi ve hiperkapni duruma efllik edebilir.
8. Akci¤er Biopsisi: Biopsi, genellikle di¤er spesifik belirtileri elimine ederek kesin tan›y› koymada
etkili ve gereklidir. Çünkü ilaca ba¤l› toksisiteye s›kl›kla enfeksiyonlar, malinite vb.
kar›flabilir.1,3,7,10,11,12
DE⁄ERLEND‹RME
Tedaviye bafllamadan önce hastada pulmoner toksisiteye iliflkin risk faktörleri de¤erlendirilir,
vital bulgular al›n›p kaydedilir. Tedavi s›ras›nda:
196
Solunum durumu, h›z›, derinli¤i ve ritmi kontrol edilir. Dünya Sa¤l›k Örgütünün (WHO)
toksisite kriterlerine uygun olarak solunum durumunun gradlamas› yap›l›r (Tablo 3).
Solunumda yard›mc› kaslar›n kullan›m›, normal olmayan akci¤er sesleri, solunum kaslar›n›n
simetri ve yeterlili¤i araflt›r›l›r.
Öksürü¤ün varl›¤› ve tükürü¤ün rengi kontrol edilir.
Deri ve mukozan›n rengi, siyanoz yönünden araflt›r›l›r.
Kan gazlar› sonuçlar›, akci¤er fonksiyon testleri izlenir (hiperkapni, hipoksi, CO difüzyon
kapasitesi). CO difüzyon kapasitesinin ayl›k olarak izlenmesi tavsiye edilir. Tedavi öncesi
seviyesinin %30-35 alt›na düfltü¤ü zaman ilaç al›m›n›n durdurulmas› gerekir.
Abdominal distansiyona dikkat edilir. E¤er distansiyon varsa solunumu olumsuz etkileyebilir.
Gö¤üste ve s›rtta a¤r› varl›¤› araflt›r›l›r. Plevral effüzyon, pulmoner emboli ve pönomotoraksta
gö¤üs ve s›rt a¤r›s› olabilir.
Bilinç seviyesi takip edilir.
Akci¤erin radyolojik görüntüsü belli aral›klarla kontrol edilir. S›kl›¤›, hastaya ve tedaviye ba¤l›
olarak de¤iflir.10,11
Tablo 3. WHO toksisite kriterleri
Toksisite
Grade 0
(Yok)
Grade 1
(Hafif)
Grade 2
(Orta)
Grade 3
(Ciddi)
Pulmoner
Yok
Hafif
semptomlar
Efor dispnesi
‹stirahatte
dispne
Grade 4
(Hayat›
tehdit eden)
Yatak
istirahati
gerektiren
PULMONER SORUNLAR
Tedavi
Akci¤er hasar› s›kl›kla geri dönüflümsüzdür. Bu nedenle sorunun erken tan› ve tedavisi hayati
önem tafl›r. En etkili yol pulmoner toksisiteye yol açan ajanlar› iyi bilip, do¤ru kullanarak
toksisitenin önlenmesidir. Hayvan deneyleri, diyete taurin, niasin, N-asetil sistein, E vitamini
eklenmesinin bleomycin toksisitesinin önlenmisinde faydal› oldu¤unu göstermifltir. Ancak insan
deneyleri olmad›¤›ndan güvenli kullan›m konusu tart›flmal›d›r.5,8,13
Toksisite geliflirse;
‹laç hemen durdurulur.
Solunum s›k›nt›s› varsa intravenöz (IV) s›v›, kardiak/pulmoner yüklemeden kaç›nmak için
kontrollü verilir.
Kortikosteroid tedavisi bafllan›r. Ancak optimal doz ve süresi bilinmiyor. Genellikle 1 mg / kg /
gün fleklinde kullan›l›r ve azalt›larak kesilir. Kortikosteroid tedavisinin sitotoksik ajan
toksisitesinde ço¤u zaman etkili oldu¤u görülmüfltür. Ancak kontrollü çal›flmalar yoktur.
Bioterapi olan hastalarda kortikosteroid kontrendike oldu¤u için kullan›lmaz.
Enfeksiyon durumu varsa uygun antibiyotik bafllan›r.
Akut duruma göre suportif tedavi verilir (diüretik, vazopresör, bronkodilatatör, epinefrin,
antihistaminik gibi…).
Pulmoner ödem varsa IV kolloid s›v› verilir.
Düflük yo¤unlukta O2 tedavisi bafllanabilir. Yüksek yo¤unluktaki O2 tedavisi akci¤er hasar›n›
artt›rabilir.
Fibrozisin tedavisi yoktur. Pentoksofilin ve Tokoferol kombinasyonu tart›flmal›d›r.
Mukolitik ve espektoran olarak kullan›lan erdostein tedaviye eklenebilir. Ancak yeterli çal›flma
yoktur. Erdostein mukus salg›s›n› seyreltici ve ekspektoran özelli¤i yan›nda, hem serbet
radikallerin oluflumunu engelleyerek hem de elastaz enziminin aktivitesini inhibe ederek
etkisini gösterir.5
fiiddetli irrevers›bl akci¤er hasar› varsa akci¤er transplantasyonu gerekir.3,5,6,8,11,12
Hemflirelik Bak›m›
Pulmoner toksisiteye iliflkin belirti ve bulgular de¤erlendirilir.
Toksisite geliflirse ilaç durdurulur ve hekime haber verilir.
Solunum güçlü¤ü varsa hastaya uygun pozisyon verilir.
Yata¤›n kenar›na oturtulup,kollar›n yemek masas› üzerindeki yast›¤a kavranarak konmas›
Sandalyeye oturtulup, ayaklar›n birbirinden ayr›lmas› ve elleri dizlerin üzerine koyarak
dinlenme
Duvara dayan›p, ayaklar› aç›p, omuzlar› gevfleterek öne do¤ru e¤ilmek
Yata¤›n baflucunu yükseltmek.16
Hastan›n ifadesi do¤rultusunda dispnenin fliddeti, Görsel (Visual) Analog (fiekil 1) ya da Say›sal
(Borg) skala (fiekil 2) ile ölçülebilir. Ancak, bu tür skalalar›n kronik dispne ölçümünde ya da
araflt›rma çal›flmalar›nda faydal› oldu¤u; var olan bu araçlar›n d›fl›nda kanserli hastalarda
dispnenin gerçek bileflenlerini ölçecek bir skalan›n bulunmad›¤› belirtilmektedir.16,31
197
PULMONER SORUNLAR
fiekil 1. Görsel analog skala
fiu anda dispneniz hangi noktada?
Hiç yok. . . .. . . . . . . . . . . Afl›r› ciddi
Kaynaklar:16,31
fiekil 2. Say›sal (Borg) skala
Dispne / Soluk alamama
0- Hiçbir bulgu yok
0,5- Çok, çok hafif
1Çok hafif
2- Hafif
3- Orta derecede
4- Biraz ciddi
5- Ciddi
6- ………….
7- Çok ciddi
8- …………
9- …………
10- Çok, çok ciddi
En üst düzeyde / maksimal
Hekimin önerdi¤i tedavi uygulan›r, etki/yan etkileri gözlenir ve kaydedilir.
Ald›¤›-Ç›kard›¤› s›v› takibi yap›l›r. Pulmoner ödem riski varsa s›v› k›s›tlamas› gerekebilir.
Vital bulgular takip/kay›t edilir.
Günlük aktivitelerin yap›lmas›nda yard›mc› olunur ve sonras›nda dinlenmesi sa¤lan›r.
S›k aralarla azar azar, ama bol kalorili g›dalar almas› sa¤lan›r.
198
Dispneyi azaltmak için önemli metotlar ö¤retilir ve yapmas› sa¤lan›r(Solunum egzersizleri:
gevfleme ve solunum kontrolü, lokalize solunum egzersizi, kontrollü yavafl solunum-büzük
dudak solunumu, diafragmatik solunum egzersizi…).
Anksiyete kontrol alt›na al›n›r.
O2 kullan›m› hakk›nda bilgi verilir.
Odan›n nem oran› (%50-60) ve ›s›s› (20-240C) ayarlanmal›d›r.11,12,14,15,16,17,18,19
KAYNAKLAR
1.
Turna H. Kanser Hastas›nda Pulmoner Sorunlar, Onat H, Molinas Mandel N(ed): Kanser Hastas›na Yaklafl›m Tan›, Tedavi,
Takipte Sorunlar, ‹stanbul, Nobel T›p Kitabevi, 2002, 171-178.
2.
Akyol H. Kemoterapinin Temel ‹lkeleri, www.tpog.org.tr/pdf/hem_1.pdf
3.
Oral EN. Radyoterapinin Kardiopulmoner Yan Etkileri, ‹Ü Onkoloji Enstitüsü Günleri, Antalya, 30 Kas›m-3 Aral›k, 2006.
4.
Beker B. Çocukluk Ça¤› kanserlerinde Kemoterapi, www.Bilimselkonular.com/dahiliye/ hematoloji_onkoloji_4genel_
onkoloji.html_142k
5.
Sö¤üt S, Songur A, Y›lmaz HR ve ark. ‹ntratekal Bleom›s›n Uygulanm›fl S›çan Akci¤er Dokusunda Metabolik Enzim
Aktiviteleri Üzerine E Vitamini ve Erdosteinin Etkisi, T›p araflt›rmalar› Dergisi 2(3):13-18, 2004.
6.
Stover DE, Kaner RJ. Pulmonary Toxicity, DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA(ed):Cancer Principles & Practice of
Oncology, Philedelphia, Lippincott Williams&Wilkins,1993, pp 2894-2904.
7.
Befle N, Özgüro¤lu M. Solunum Sistemi Komplikasyonlar›, Topuz E, Ayd›ner A(ed): Onkoloji El Kitab›, ‹stanbul, Turgut
Yay›nc›l›k, 2006, 779-792.
8.
Stover DE, Kaner RJ. Pulmonary Toxicity, DeVita VT, Hellman S, Rosenberg SA(ed):Cancer Principles & Practice of
Oncology, Philedelphia, Lippincott Williams&Wilkins, 2005, pp 2535-2545.
9.
Öner Eyübo¤lu FA, Ayd›n G, Özkardefl H. Bleomisine Ba¤l› ,alveolit ve ,akci¤er Fibrozisi Geliflen Bir Olgunun BronkoAlveoler Lavaj Hücre Analizi, Solunum, 2:22-26, 2000.
PULMONER SORUNLAR
10. Bleocin-S, www.onkokocsel.com/tr_bleocin.asp?tr_products_link=1
11.
Pollovich M, White JM, Kelleher LO. Chemotherapy and Biotherapy Guidlines and Recommendations for Practice,
Oncology Nursing Society, Pittsburg, 2005, pp 167-180
12.
Gülhan M. Kanser Hastalar›nda Solunum Sistemi Sorunlar›, Kanser Hastalar›nda Destek Tedavisi ve Rehabilitasyon Kursu,
‹stanbul, 7-8 Mart, 2003.
13.
Conklin KA. Dietary Antioksidants During Cancer Chemotherapeutic Effectiveness and Devolopmet of Side Effect,
Nutrition and Cancer 37(1):1-18, 2000.
14. Kemoterapi ‹laçlar›, T›bbi Onkoloji Dergisi, www.kanser.org/toplum/kemo_ilac.php.
15. Donehower Mg. Semptom Kontrolü, Platin N (ed): Hemflireler ‹çin Kanser El Kitab›, Akflam Sanat Okulu Mat., Ankara, 1996,
127.
16. Akyolcu N. Kanserli Hastalarda Dispne ve Hemflirelik Bak›m›, CÜ Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 6(1):1-8, 2002.
17.
Bay F. Pulmoner Toksisite, Onkoloji Hemflireli¤i Derne¤i Kemoterapi Hemflireli¤i Kursu, Ankara, 2007.
18. Lynch MP, MPL, CRNP et al. Dyspnea, Clinical of Oncology Nursing 10(3):323-326, June 2006.
19. Haydaro¤lu A. Akci¤er Kanserlerinde Destek Tedavisi ve Terminal Bak›m, ‹zmir, Punto Yay›nc›l›k, 2000, 270-271.
20. Ostoro G, Pretz A, Fillinger J, et al. Fatal Pulmonary Fibrosis ‹nduced by Pacletxel: Heport and Reviev of the Litarature. Int
J Gynecol Cancer 16(1):391-393, 2006.
21.
Casciato DA. Manual of Clinical Oncology, Lippincott Williams & Wilkins, 2004, pp 581-583.
22. Mitomycin C, www.Onkokocsel.com/tr_mitomycin_10.asp?tr_ products _link=1
23. Dimopoulou I, Bamias A, Lybaropoulas P et al. Tulmonary Toflicity From Novel Antineoplastic Agents, Annals of
Oncology17(3):372-379, 2006.
24. Yaln›z E, Kömürcüo¤lu B, Gürbüz S ve ark. Psöriyazisle-i Bir Hastada Metotreksata Ba¤l› Akci¤er Tutulumu, Toraks Dergisi
4(2):179-182, 2003.
25. Waldrop L, RN, MN et al. Gemcitabine Hydrocholoride, Clinical of Oncology Nursing 5(2):77-78, 2001.
26. Grever MR, Grieshaber CK. Toxicology by Organ System, Holland JF, Bast RC, Morton DL et al(ed): Cancer Medicine,
Baltimore, Williams&Wilkins, 1997, pp 891-904.
27. Kav S, Gündo¤du F. Hemflireler ‹çin Kemoterapi ve Bioterapi ‹laç Bilgileri El Kitab›, Onkoloji Hemflireli¤i Derne¤i, Ankara,
2007.
28. O’Neal C, RN, OCN. Rituflimab, Clinical of Oncology Nursing 5(2):75-76, 2001.
29. Güllü ‹H. Kemoterapi El Kitab›, Hacettepe Doktorlar Yay›nevi, Ankara, 2005.
30. Alt›nbafl M. A’dan Z’ye Onkoloji, Netform Mat., Kayseri, 2002, 339-341.
31.
Iwamoto R. Lung Cancer, Nevidjon BM, Sowers KW (ed): A Nurse’s Guide to Cancer Care, Philedelphia, Lippincott Co.,
2000, pp 45-61.
32. Güllü ‹H, Çelik ‹. Kemoterapi El Kitab›, Hacettepe doktorlar Yay›nevi, Ankara, 1997.
199
200
ÜR‹NER SORUNLAR
HEMORAJ‹K S‹ST‹T VE NEFROTOKS‹S‹TE
Hem.. Fatma KARCI⁄A
‹stanbul Üniversitesi Onkoloji Enstitüsü, ‹STANBUL
G‹R‹fi
HEMORAJ‹K S‹ST‹T
Hemorajik sistit, baz› kemoterapötik ajanlar›n metabolitlerinin ya da ürünlerinin neden oldu¤u
akut veya uzun süreli iritasyonu sonucunda oluflan, mesane mukozas›n›n irritasyonu,
inflamasyonu, ülserasyonudur. S›kl›kla yüksek doz kemoterapi siklofosfamid ve ifosfamid ve
hematopoetik kök hücre tedavisi alan hastalarda geliflebilen bu sorun tedavi edilmez ise ciddi
sorunlara neden olabilir.1,2
Hemorajik sistit genellikle tedavi protokolünde siklofosfamid ve ifosfamid olan hastalarda oluflur.
Her iki ajanda, temel ürotelyal toksik metabolit olan akroleine metabolize olur. Akroeline de
mesane epitelini harap ederek hemorajik sistit geliflme riskini artt›r›r. Akroeline ek olarak,
hastada trombositopeni olmas› hastada kanama riskini artt›rabilir.1
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Tedavisinde yüksek doz siklofosfamid ve ifosfamid olmayan hastalarda %2 oran›nda oldu¤u ve
ço¤unlukla trombositopeniye ba¤l› olufltu¤u bildirilen hemorajik sistitin görülme s›kl›¤›n›n bu
ajanlar›n yüksek doz tedavisinde artt›¤› bildirilmektedir. Yetiflkin hastalarda Siklofosfamid
1000 mg’›n alt›nda uyguland›¤›nda %6-10 oran›nda oluflan hemorajik sistit bu ajan›n yüksek doz
(>120 mg/kg) uygulamas›nda %40’t›r. ‹fosfamid’e ba¤l› oluflan mikroskobik hematüri %50 ve
gözle görülür hematüri ise %29 oran›nda görülür. Çocuklarda hemorajik sistit düflük doz
siklofosfamid’te %5–10 iken, ifosfamid tedavisinde %20-40’t›r.1
R‹SK FAKTÖRLER‹
Yüksek doz uygulamalar›nda düflük doza göre risk fazlad›r.1
Oral uygulamaya k›yasla inrtavenöz uygulanan siklofosfamidde toksisite riski artar.1
Önceden pelvis veya mesane radyoterapi uygulamas› da hemorajik sistit riskini artt›r›r.1
BEL‹RT‹ VE BULGULAR
Hemorajik sistit; disüri, pollaküri, suprapubik a¤r› ve hematüri gibi semptom ve bulgularla ortaya
ç›kar. Klinik olarak baz› hastalarda asemptomik sadece mikroskobik hematüri saptanabilir. Az
say›da da baz› vakalarda dirençli uzun süreli hematüri görülebilir. Hematürinin özelli¤i,
ço¤unlukla kanama oda¤›n› bulmada yard›mc› olur. Uzun, k›vr›ml› p›ht›lar kanaman›n tipik olarak
üst üriner sistemden kaynakland›¤›n› gösterir ve üreterden at›lma sonucu oluflur. Genifl p›ht›lar
genellikle zor at›l›rlar ve üreter koli¤ine neden olurlar; alt üriner sistem kanamas›n›n belirtisidir.
P›ht›s›z parlak k›rm›z› kan, kanaman›n alt üriner sistemden kaynakland›¤›n› gösterir.1
201
ÜR‹NER SORUNLAR
DE⁄ERLEND‹RME
202
Hemorajik sistitin klinik derecelendirilmesi konusunda henüz yayg›n kabul gören bir standart
tan›mlama olmay›p çok say›da farkl› görüfl vard›r. Bedi A.ve ark.’n›n hematüri klini¤ine göre
yapt›¤› derecelendirmede; mikroskobik hematüri: birinci derece hemorajik sistit; makroskobik
hematüri: ikinci derece hemorajik sistit; hematüriye efllik eden p›ht› varl›¤›: üçüncü derece
hemorajik sistit; makroskobik hematüri, p›ht› ve üriner sistem t›kan›kl›¤›na ba¤l› böbrek
fonksiyonlar›nda bozulma geliflmesi: dördüncü derece hemorajik sistit olarak
derecelendirilmifltir. Arthur RR ve ark. bundan farkl› olarak birinci derece hemorajik sistiti, büyük
büyütmede idrarda 50’nin üzerinde eritrosit görülmesi fleklinde tan›mlam›flt›r. Brugieres L. ve
ark. makroskobik hematüri ve trombositopeni varl›¤›n› birinci derece hemorajik sistit;
makroskobik hematüri ve p›ht› varl›¤›n› ikinci derece hemorajik sistit; makroskobik hematüri,
p›ht› ve üriner sistem t›kan›kl›¤› varl›¤›n› üçüncü derece hemorajik sistit olarak
derecelendirmifltir. DeVries C.R. ve ark. hafif, orta ve a¤›r hemorajik sistit olmak üzere
derecelendirme yapm›fl; hafif dereceli hemorajik sistiti hematokritte (Hct) akut düflme
yaratmayan, basit flekilde kontrol edilebilen hemorajik sistit; orta dereceli hemorajik sistiti birkaç
gün içinde hemotokritte düflme yapan ve hemodinamik dengeyi sa¤lamak için alt› ünite veya
daha az say›da eritrosit süspansiyonu gerektiren hemorajik sistit (hastada p›ht› ile üriner
sistemde t›kan›kl›k geliflebilir); a¤›r dereceli hemorajik sistiti ise basit mesane y›kama tekniklerine
veya epsilon aminokaproik asit (EACA) uygulamalar›na dirençli, alt› ünitenin üzerinde eritrosit
süspansiyonu transfüzyonu gerektiren hemorajik sistit olarak tan›mlam›flt›r. Sencer SF ve ark. ise
hafif dereceli hemorajik sistit yedi gün ve üzerinde devam eden mikroskobik hematüri; orta
dereceli hemorajik sistit makroskobik hematüri, dizüri veya p›ht› varl›¤›; a¤›r dereceli hemorajik
sistit hematüri beraberinde p›ht› varl›¤› (p›ht›lar›n mesaneye geçifli s›ras›nda a¤r› olabilir) ve
mesane irigasyonu, topikal instilasyon, kateterizasyon, cerrahi müdahale gerektiren
komplikasyon varl›¤› (örn: üriner sistem t›kan›kl›¤›, böbrek yetmezli¤i, kontrol edilemeyen
kanama) olarak tan›mlanm›flt›r. Hemorajik sistit konusunda mevcut tan›m ve derecelendirmeler
göz önüne al›nd›¤›nda özellikle hematürinin karakteri, bafllang›ç zaman› belirlenmeli, mikroskobik
hematüri tan›m› netleflmeli ve süresi göz önüne al›nmal›, makroskobik hematüriye p›ht› varl›¤›n›n
efllik edip etmedi¤i, üriner sistem t›kan›kl›¤› ve herhangi bir üriner komplikasyon geliflip
geliflmedi¤i de¤erlendirilmeli; hemodinamik dengesizlik (Hemotokrit düflüflü) ve trombosit say›s›
dikkate al›nmal›d›r.1,3
Renal patoloji, üriner enfeksiyonu belirme aç›s›ndan, BUN, üre, kreatinin, idrar tetkiki ve idrar
kültürü de¤erlendirilmelidir.1,3
SEMPTOM YÖNET‹M‹
Önleme Giriflimleri
Hemorajik sistiti önlemede etkili giriflimler:
BUN, üre, kreatinin, idrar tetkiki ve idrar kültürü de¤erlendirilmeli,
Hemodinamik denge izlenmeli,
Oral s›v› al›m› artt›r›lmal›,
Oral alamayanlara paranteral destek sa¤lanmal›,
Hidrasyon tedaviden 12 saat önce bafllay›p, 24 saat sonras›na kadar devam edilmeli,
Gece de dahil hasta s›k s›k idrar yapmaya teflvik edilmeli,
‹drar rengi gözlenmeli,
ÜR‹NER SORUNLAR
Yüksek dozlarda mesane koruyucu MESNA uygulanmal›,
Oral siklofosfamid al›yorsa gün içinde erken almas›, son dozunun da saat 16.00’dan önce
almas› sa¤lanmal›d›r.1,4
MESNA (2-merkaptoethan sodyum sulfanat)
Mesna toksik metabolitleri nötralize ederek, mesane koruyucu ajan olarak kullan›l›r. Ürotoksik
ilaç metabolitlerine ba¤lan›r, akrolenin sülfidril gruplar›n› inaktive eder. Serumda di-mesna iken
idrara mesna olarak geçer. ‹yi tolere edilir. Kemoterapötik etkiyi azaltmad›¤› düflünülür.Yar›
ömrü 20 dakika oldu¤undan s›k bölünmüfl dozlarda yada devaml› infüzyon fleklinde verilmelidir.
Mesna dozu ilaç dozunun %60-120’si kadar› uygulan›r. Ayr›ca; mesna uygulamas›ndan sonra 15
saat içinde görülen ketonürinin mesnaya ba¤l› olabilece¤i, 15 saat sonras›nda devam eden
ketonürüde diabet, idrar yolu enfeksiyonu, dehidratasyon, açl›k gibi ek bir neden varl›¤›
araflt›r›lmas› gerekir.1,4
Tedavi
Hemorajik sistit geliflir ise ilk aflamada:
Verilen ilaç uygulamas› hemen durdurulmal›,
Mesna dozu tamamlanmal›,
Hidrasyonun devaml›l›¤› sa¤lanmal›,
3 yollu idrar foley katater tak›larak mesane irrigasyonu yap›lmal›,
Tronbosit say›s› kontrol edilmeli ve >50.000 mm3 olmas› sa¤lanmal›,
Hekime haber verilmeli.1,4
Takibinde hemorajik sistitin fiekil 1’de yer alan giriflimleri takip edilerek sorunun tedavisi
sa¤lan›r.3
HASTA E⁄‹T‹M‹
Siklofosfamid, ifosfamid tedavisinde hemorajik sistit görülebilece¤i konusunda kifli
bilgilendirilmeli,
Hemorajik sistit brlirtileri anlat›lmal›,
Belirtilerin varl›¤›nda doktor ya da hemfliresine muhakkak bildirmesi söylenmeli,
Mesanesini boflaltmas› için teflvik edilmeli,
Eriflkin hastalar için en az günde 6-8 bardak s›v› almas› teflvik edilmeli,
Oral siklofosfamid al›yorsa gün içinde erken saatte almas› yönünde bilgilendirilmeli.
fiu da unutulmamal› ki; hemorajik sistit olgular›n›n hafif flekilleri bazen spontan ya da çok basit
giriflimlerle düzelirken, a¤›r flekilleri tedaviye dirençli olabilirler. Bundan dolay›; öncelikle
profilaktik giriflimlere önem vermeliyiz.1
NEFROTOKS‹S‹TE
Antikanser droglar ve metobolitlerin birço¤u böbreklerden elimine oldu¤u için glomerulden
tubuluslara dek her nefron bölgesi risk alt›ndad›r. Bu nedenle nefotoksisie baz› kematerapötik
ajanlar›n doz s›n›rlay›c› yan etkisidir. Glomerüllerde, böbrek arter, ven veya arterriollerinde,
nefronun farkl› bölgelerinde direkt hücre hasar›na yol açabilirler. Obstrüktif üropatiye neden
203
ÜR‹NER SORUNLAR
fiekil 1. Hemorajik sistit yönetim flemas›
HEMATÜR‹
‹lk rutin de¤erlendirme
Enfeksiyon, Tafl, Neoplazi, Primer renal hastal›k, Sistit
P›ht› yok
Hemotokrit dengeli
‹zlem
Semptomlar›n efllik etti¤i
aral›kl› kronik kanama
Hemorajik Sistit
P›ht› ç›k›fl› var ve
Hemotokrit dengesizli¤i var
P›ht› evakuasyonu
Mesane irigasyonu (su,alum,AgNo3)±
Prostaglandin insilitasyonu {PGE2 veya PGF2α)±
Epsilonaminokaproik asit
Gerekti¤inde trasfüzyon
Kanama devam ediyor
204
Cerrahi giriflim
Hipogastrik arter ligasyonu / Embolizasyonu
Sistektomi + Proksimal üriner diversiyon
Kutanöz üreterostomi
Fenol instilasyonu
Formalin instilasyonu
Kanama devam ediyor
olan idrar›n asit ortam›nda metabolitlerin birikimine neden olabilirler. Klinik tablo asemptomatik
kreatinin art›fl›ndan veya hafif bir proteinüriden, dializ gerektiren akut böbrek yetersizli¤ine dek
de¤iflebilir.1,5
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Sisplatin (%12-36): Böbrek toksisitesi tedavi süresi ve dozuna ba¤l›d›r. 50 mg/m2 üzerindeki
dozlarda nefrotoksisite görülür. Proksimal ve distal tübüller zedelenme yan›nda glomerüler
filtrasyon h›z›nda akut ve kronik düflüfle neden olabilirler. Akut hasar sisplatin uygulamas›ndan
sonra 3-21 saat aras›nda görülür. H›zl› infüzyon toksisite riskini artt›r›r. Karboplatin sisplatinden
daha az nefrotoksik olup, gerekti¤inde tedavi protokollerinde sisplatinle de¤ifltirilebilinir.1
‹fosfamid (%10): ‹fosfamide ba¤l› nefrotoksisite genellikle proksimal renal tübülleri etkiler. 5 yafl
alt›nda çocuklarda risk daha fazlad›r. Kümülatif dozun 72 mg\m2 üzerinde olmas›, efl zamanl›
sisplatin verilmesi, riski artt›r›r.1
ÜR‹NER SORUNLAR
Metotreksat (%10): Standart doz metotreksat daha önce renal disfonksiyonu olan hastalar
d›fl›nda renal toksisiteye neden olmaz. 1 gr/m2 üzerinde yüksek dozlarda metotreksat›n renal
tübüllerde çökmesi obstrüktif nefropatiye neden olabilir.1
Mitomisin C (%2-10): 60 mg’dan yüksek kümülatif dozlar ilaca ba¤l› hemolitik üremik sendroma
neden olabilirler. Nefrotoksisitesi bazen yaflam› tehdit edici olabilir.1
Karmustin-Lomustin: >1500 mg/m2 kümülatif dozlarda interstisiyal fibroz ve glomerüler
skleroz, gecikmifl renal yetmezli¤e neden olabilir.1
Streptozisin: >1,5 gr/m2/hafta dozlarda tübüler interstiyel nefrit ve tübüler atrofiye neden olabilir.1
R‹SK FAKTÖRLER‹
Yafl
Altta yatan renal faktörler
Soliter böbrek
Böbreklerde tümör infiltrasyonu
Abdominal radyoterapi öyküsü
Karci¤er, kalp hastal›klar›, hipertansiyon
Hipovolemi
Beslenme bozuklu¤u
Di¤er nefrotoksik ilaçlar (Amfoterisin B, siklosporin)
Ekstravasküler s›v› birikimi
1,5
BEL‹RT‹ ve BULGULAR
Serum kreatinin ve BUN de¤erleri artar
Kreatinin klirens düfler
Hipomagnezemi
Proteinürü
Hematüri
Oligüri
Ödem1
ÖNLEME
Düzenli böbrek fonksiyon testleri takibi yap›lmal› (BUN, serum kreatinin, elektrolitler kreatinin
klirens)
Bol s›v› al›m› sa¤lanmal›
Ald›¤›-ç›kard›¤› s›v› takibi yap›lmal›
Ödem takibi yap›lmal›
Gerekirse ilaç kesilmesi, ertelenmesi veya doz azalt›lmas› yap›lmal›
Nefroloji konsültasyonu istenmeli.1,5
205
ÜR‹NER SORUNLAR
Sisplatin
Toksisiteyi engellemek için etkin hidrasyon ile uygun diürez sa¤lanmal›. Yüksek klorür içeren
salinle verilince tubuluslardaki sisplatin hidrolizi inhibe olaca¤›ndan normal salinle verilmeli.
Kreatinin klirensi 70 ml/dk.’n›n alt›nda iken verilmemelidir. Yeterli idrar ak›m› sa¤lamak amaçl›
mannitol kullan›l›r. Mannitol sisplatinin renal tübüllere ba¤lanmas›n› engeller.1,6
Sisplatinin tubuler hasar› proximal ve distal tubuluslarda belirgindir ve bu durum klinik olarak
kendisini hiponatremi ve hipomagnezemi fleklinde gösterir. Ancak; hipomagnezemi hastalar›n
%10’unda semptomatiktir ve aylarla y›llar boyu sürebilir. Sisplatinle beraber magnezyum
kullan›m› bu yan etkiyi minumuma indirebilir ancak tamamen engelleyemez. Hiponatremide ise
tipik olarak ortastatik hipotansiyon geliflir ve izotonik salinle uygulama etkili bir önlem olabilir.1,6
Sisplatinin neden oldu¤u akut böbrek yetersizli¤inde dializ çok fazla yarar sa¤lamaz ve hastalar›n
önemli bir k›sm›nda kronik böbrek yetersizli¤i tablosu oluflur.1
Furosemid’in sisplatin toksisitesini azaltt›¤› rapor edilmifltir.1
Sisplatinle birlikte verildi¤inde istatiksel olarak nefrotoksisiteyi azaltt›¤› gösterilmifl tek ajan
amifostindir. En önemli yan etkisi geçici hipotansiyondur.Amifostinle ilgili pek çok çal›flma devam
etmektedir.1,6
Metotreksat
206
Metotreksat ancak yüksek dozlarda nefrotoksik olabilir. Fizyolojik idrar pH’lar›nda metotreksat
tamamen iyonize olurlar, ancak düflük pH’larda (<5,7) iyonizasyon azal›r. Önlem olarak da
hidrasyon ve sodyum bikarbonat ile üriner alkalizasyon yap›lmal›d›r. ‹drar PH’s› >7 olmal›d›r.
Bunun için idrar ç›k›fl› 100 ml\saat üzerinde tutumal›d›r. Öncesinde sisplatin, beraberinde ilaçlar
kullanmas› toksisite riskini artt›r›r.1
Tümör hücresinde folik asit (lökoverin) eksikli¤inde 6-12 saatte çok say›da tümör hücresi ölür.
Metotreksat bir folik asit antigonistidir. Bundan dolay› ilk doz metotreksat uygulamas›ndan 24
saat sonra Leucoverin uygulanmal›d›r. Hemorajik sistit ve nefrotosisiteye neden olan
kemoterapotik ajanlarda neler yap›lmas› gerekti¤i Tablo 1’de gösterilmifltir.1,4,7
Tablo 1. Hemorajik sistiti ve nefrotoksisiteyi önlemeye iliflkin giriflimler
Ifosfamid
Cyclophosphamide
x
Yüksek doz
Methotrexate
x
x
x
x
x
x
x
Sisplatin
Hidrasyon
Ald›¤›- ç›kard›¤›
takibi
‹drar alkalizasyonu
(pH >7.0)
Profilaktik ajan
uygulama
Laboratuvar
bulgular› izleme
(böbrek fonksiyon
testleri, ilaç düzeyi,
elektrolit)
x
Mesna (Yüksek doz)
Diüretik
Leucoverin
Mesna
x
x
x
ÜR‹NER SORUNLAR
HASTA E⁄‹T‹M‹
Nefrotoksisite konusunda bilgilendirilmeli
Leucoverin dozunun tamamlanmas› veya allopurinol tedavisinin önemi anlat›lmal›
S›v› al›m›n›n devaml›l›¤› sa¤lanmal›
‹drar miktar›n›n azalma görünümündeki de¤iflikli¤i bildirmesinin önemi anlat›lmal›
Beslenmenin devaml›l›¤› sa¤lanmal›
Ödem takibi konusunda bilgilendirilmeli.1,7,8
KAYNAKLAR
1.
K›rdal Y. Onkoloji Hemflireli¤i Derne¤i Kemoterapi Hemflireli¤i Kurs Kitab›. Ankara, 2007;19-22.
2.
Onat H, Molinas N. Kanser Hastalar›na Yaklafl›m. Nobel T›p Kitapevleri, ‹stanbul, 149-157, 2002.
3.
Günefl D, Uysal MK.Uluslararas› Hemotoloji–Onloloji Dergisi, 2007:118-128.
4.
Rodriguez, Carmen S, Ash, CR. Programmed Instruction: Cancer Therapy: Associated Late Effects (II). Cancer Nursing,
19(4):320-328, 1996.
5.
Türk Nefroloji Diyaliz ve Transplatasyon Dergisi 3:113-117, 1999.
6.
Shuler C, Golper TA, Bennett WM, Prescribing Drugs in Renal Disease. The Kidney. Brenner BM (ed).WB Saunders
Company, Philadelphia, 1996;2653-2702.
7.
Akyol H. Kemoterapinin Temel ‹lkeleri, XIII .TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi, Hemflire Program›, 18- 22 May›s
2004;159-163.
8.
Gündo¤du F. Etkin Kemoterapi Uygulamalar›, Hasta ve Ailesinin E¤itimi, XIII. TPOG Ulusal Pediatrik Kanser Kongresi,
Hemflire Program›, 18- 22 May›s 2004;164.
207
208
208
VAZOMOTOR SORUNLAR
SICAK BASMALARI
Yard. Doç. Dr. Ümran YEfi‹LTEPE OSKAY
‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Do¤um ve Kad›n Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹STANBUL
G‹R‹fi
Menopoz, endojen östrojen miktar›n›n azalmas›yla ortaya ç›kan fizyolojik bir süreçtir. Orta
yafllardaki bir kad›n östrojen miktar›n›n azalmas› sonucu menstrual siklüste düzensizlikler,
vaginal kuruluk ve s›cak basmas› gibi flikayetler deneyimler. Menopoz, tüm kad›nlarda yafl›n do¤al
sonucu olarak görüldü¤ü gibi overlerin ç›kar›lmas›yla cerrahi olarak veya kemoterapi tedavisinde
uygulanan hormonal tedavi sonucu overlerin supresyonu nedeniyle de ortaya ç›kabilir. Menopoz
ister do¤al, ister cerrahi veya medikal yolla olsun kad›nlar›n en s›k yak›nmas› s›cak basmalar›d›r.
Meme, endometrial veya over kanseri hikâyesi olan kad›nlar, östrojen tedavisi kullanmalar›
önerilmedi¤i için s›cak basmas›n›n etkileri nedeniyle endifle yaflarlar. S›cak basmas› yüz
bölgesinden bafllayan, boyun ve gö¤üs k›sm›na, bazen tüm vücuda yay›labilen, bazen yo¤un
terlemeye neden olabilen subjektif bir duygu olarak tan›mlanabilir.1 Bedende hissedilen s›cakl›¤›n
önceleri yaln›zca bir his oldu¤u düflünülmekteyken son bilimsel çal›flmalar, ataklar esnas›nda
bedensel ›s›n›n gerçekten artt›¤›n› göstermektedir. S›cak basmas› menopoz dönemindeki
kad›nlar›n üçte ikisinin yaflad›¤› bir semptomdur. Genellikle menopozun ilk y›llar›nda ortaya ç›kan
bu durum baz› kad›nlar›n günlük yaflam›n› etkileyecek kadar fliddetli olabilirken, sadece %1020’sinde önemsenmeyecek kadar hafif geçmektedir. S›cak basmas› menopozdaki kad›nlar› en
çok rahats›z eden semptomdur ve kanser tedavisinde kullan›lan hormonal ilaçlar kad›nlarda
erken menopoza neden olarak s›cak basmalar›na zemin haz›rlar. Prostat kanseri olan ve hormon
tedavisi gören erkekler de s›cak basmas›na maruz kal›rlar.2,3 Bu kad›nlara bak›m veren
hemflirelerin s›cak basmas›n›n semptom yönetimi, tamamlay›c› ve alternatif tedaviler hakk›nda
dan›flmanl›k yapmalar› kanserli hastalar›n yaflam kalitelerinin yükseltilmesine katk›da
bulunacakt›r.
F‹ZYOPATOLOJ‹
S›cak basmas› ataklarla seyreder ve baz› kad›nlarda ataklar çok ender ortaya ç›karken,
baz›lar›nda günlük atak say›s› 50 üzerinde olabilir. Ataklar baz› kad›nlarda saniyeler sürerken,
baz›lar›nda birkaç dakika devam edebilir. Özellikle menopoza geçifl döneminde ortaya
ç›kabilmekle beraber atefl basmas›, menopoz dönemine özgü bir belirti olarak kabul edilir. S›cak
basmas› ataklar› genellikle menopozun ilk 1-2 y›l›nda devam eder ve bu süre sonunda ortadan
kalkar. Baz› kad›nlarda ataklar 5 y›ldan uzun süre devam edebilmektedir. Östrojen hormonu
beyin ifllevleri üzerinde oldukça önemli etkilerde bulunur. Bu etkilerini gösterirken beyin
dokusunda bulunan nörotransmitter ad› verilen maddeleri arac› olarak kullan›r. S›cak basmas›n›n
beyinde hipotalamus bölgesinde östrojen hormonu etkisinin azalmas› ve beden ›s›s›n›n
"termostat" mekanizmada nörotransmitter madde dengesinin bozulmas›yla ortaya ç›kt›¤›
düflünülmektedir.2,3
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Amerika’da 2002 y›l›nda 203.500 kad›na meme kanseri, 81.400 kad›na da çeflitli jinekolojik
kanser tan›s› konmufltur. Meme kanseri vakalar›n›n ço¤u 50 yafl›n üzerinde görülmektedir.
209
VAZOMOTOR SORUNLAR
Premenopozal dönemde görülen meme kanserlerinin %75’i 40-50 yafllar› aras›nda menopoza
geçifl y›llar›nda ortaya ç›kmakta ve bu kad›nlar kemoterapi boyunca over fonksiyonlar›n›n
kimyasal ablasyonu sonucu beklenenden daha erken yaflta menopoza girmektedir. Adjuvan
meme kanseri tedavisi alan 27-64 yafl kad›nlar›n tedavilerinin tamamlanmas›ndan sonraki 1 y›l
içinde %70’inin menopozal semptomlar› deneyimledikeri bildirilmifltir.1 Goodwin ve ark. meme
kanseri nedeniyle adjuvan tedavi alan kad›nlar›n %53-89 oran›nda s›cak basmas›
deneyimlediklerini saptam›flt›r.4 Prostat kanseri nedeniyle androgen ablasyonu nedeniyle
erkeklerde de %70-80 oran›nda s›cak basmas› görülebilmektedir.1 Gupta ve ark. çal›flmalar›nda
meme kanseri tedavisi alan hastalar›n %95’inde vazomotor, %90’›nda somatik, %83’ünde
psikolojik semptomlar görüldü¤ünü bildirmifllerdir.5
R‹SK FAKTÖRLER‹
210
Kemoterapi ve baz› ilaçlar›n over toksitesi nedeniyle ayn› do¤al menopozdaki gibi overlerde
fonksiyon kayb› yaflan›r. Endojen östrojen miktar›n›n azalmas›yla menseslerin kesilmesi ve
menopozal semptomlar ortaya ç›kabilir. Kimyasal over ablasyonunda menopoz birkaç hafta veya
birkaç ayda bafllar. Prematür over yetmezli¤i 40 yafl›ndan önce over fonksiyonunun bitmesi
olarak tan›mlan›r ve kad›nlar›n %1’inde görülür. Prematür over yetmezli¤i sitotoksik kemoterapi
ve radyasyona maruz kalma veya infeksiyon nedeniyle de görülebilir.1
Kemoterapinin over fonksiyonu üzerine etkileri kemoterapinin fonksiyonuna, kümülatif dozuna
ve kemoterapi s›ras›nda hastan›n yafl›na ba¤l›d›r. Cyclophosphamide, cisplatin ve carboplatin gibi
alkaleyici ajanlar over disfonksiyonuna neden olur ve kal›c› over yetmezli¤i oluflturur. Over
yetmezli¤i CMF ve CAF tedavisi sonucunda %70-80 oran›nda görülür. Methotrexate ve 5fluorouracil gibi ajanlar yüksek dozda kullan›lmad›kça over fonksiyonunu etkilemez. Taxanes ve
gemcitabine gibi ajanlar›n etkileri ise tam olarak bilinmemektedir. Baz› kad›nlar kemoterapiyi
takiben 12 ay veya daha uzun süre amenore deneyimlemelerine ra¤men menopoza girmemekte
ve over fonksiyonu devam etmektedir. Kök hücre nakli ve kemik ili¤i transplantasyonunda
yap›lan yüksek doz kemoterapinin çok yüksek oranda over yetmezli¤ine neden oldu¤u da
bilinmektedir.1
Kemoterapi boyunca over fonksiyonunun korunmas› üzerine yafl›n etkisi de¤iflkendir ve yafl
artt›kça over fonksiyonunun korunmas› zorlafl›r. Kemoterapi alan 30 yafl ve üstü kad›nlarda over
yetmezli¤i geliflme riski artmaktad›r. Sitotoksik tedavi alan genç yafltaki kad›nlar menopoza
erken yaflta girerler ancak kanser tedavisi almayan menopoza girmifl kad›nlarla
karfl›laflt›r›ld›klar›nda adet görmeye devam edebilirler. Ortalama menopoz yafl› 49 iken alkali
ajanlarla tedavi edilen kad›nlarda bu yafl 13-19 y›l erken genellikle 32‘dir.6
Amerika’da meme kanseri insidans› 50 yafl civar›nda, kad›nlar perimenopozal dönemdeyken
oldukça yüksektir. Buna ek olarak östrojen reseptör (ER) pozitif meme kanserli hastalara
hormonal tedavi olarak en s›k tamoksifen tedavisi verilmektedir ve bu tedavi menopozal
semptomlar› kötülefltirmektedir. Tamoksifenin en s›k bildirilen yan etkisi s›cak basmas›d›r ve bu
flikayetleri %20 oran›nda art›rmaktad›r. Premenopozal meme kanseri kad›nlara tedavi için
önerilen LH releasing agonistlerin verilmesi overleri bask›layarak amenoreye ve menopozal
semptomlar›n art›fl›na neden olur. Kemoterapi, tedavi s›ras›nda premenopozal dönemde olan
kad›nlar›n yar›s›nda over yetmezli¤i oluflturmaktad›r. D›flar›dan verilecek östrojenin aktif
olmayan meme kanseri hücrelerinin artmas›na yol açaca¤› endiflesi nedeniyle, meme veya
jinekolojik kanser tan›s› alm›fl ve menopozal semptom flikayeti olan kad›nlarda menopoz
semptomlar›n›n yönetiminde hormonal olmayan yöntemler kullan›lmaktad›r. Endometrium
kanserlerinde de ayn› durum söz konusudur. ER negatif meme kanseri hastalarda ise östrojen
tedavisinin böyle bir durum yaratmas› söz konusu de¤ildir.
VAZOMOTOR SORUNLAR
Meme kanseri tedavisi gören kad›nlarda yap›lan hormon tedavisi nedeniyle kad›nlar›n %5389’unda prematür menopoz görülmekte ve %80’inde s›cak basmas› görülmektedir. S›cak
basmas› özellikle meme kanserinde uygulanan adjuvan hormon tedavisi nedeniyle kad›nlar›n en
s›k yak›nd›¤› flikayettir. Meme kanserinin adjuvan tedavisinde kullan›lan SERM’ler, aromataz
inhibitörleri veya over fonksiyonunu süprese eden ilaçlar s›cak basmalar›n›n fliddetini ve s›kl›¤›n›
art›rmaktad›r.7
Ayn› zamanda prostat kanseri hastalar›na da yap›lan androjen ablasyonu nedeniyle de %70-80
oran›nda s›cak basmas› flikayeti vard›r.1 Kanser tedavisinde kullan›lan ve s›cak basmas›na neden
olan hormon ilaçlar› ve etkileri afla¤›da k›saca anlat›lm›flt›r.
SERMS (Tamoksifen): Nonsteroid antiöstrojen s›n›f›nda yer al›r. Nod (-) ve Nod (+) meme
kanserinde ve metastatik hastal›¤› olan kad›nlarda adjuvan tedavide kullan›l›r. Meme kanseri riski
yüksek kad›nlarda ve invaziv meme kanseri riskini azaltmada da kullan›l›r. Meme kanseri
tedavisinde en yayg›n kullan›lan antineoplastik ajand›r ve önerilen tedavi süresi 5 y›ld›r.
Genellikle önerilen doz günde 20 mgr’d›r. Tamoksifen meme dokusundaki östrojen reseptörlerini
bloke etmesine ra¤men kemik, kardiyak ve endometrium dokusundakileri etkilemez. Tamoksifen
baz› menopozal semptomlar›, özellikle de vazomotor flikayetleri fliddetlendirir. Mortimer ve ark.
tamoksifenin postmenopozal kad›nlar›n vaginal dokular›nda östrojen agonist etki yaparken,
premenopozal kad›nlarda ise antagonist etki yapt›¤›n› bulmufllard›r. Tamosifenle tedavi edilen
premenopozal kad›nlarda s›k olarak düzensiz menstrual sikluslar, oligomenore ve amenoreye
rastlanmaktad›r.7
Tamoksifen premenopozal kad›nlarda antiöstrojenik etkisi nedeniyle kemik dansite kayb›na yol
açar. Postmenopozal kad›nlarda ise tersine bir etki göstererek kemikleri korur. Tamoksifen
mekanizmas› bilinmemekle birlikte kolesterolü düflürür ve kalbi koruyucu etkisi de vard›r.8
Östrojen agonistleri (fulvestrant, fastodex): Antiöstrojenik tedaviyi takip eden süreçte
postmenopozal kad›nlar›n tedavisinde ikinci seçenek hormon tedavisidir. Östrojen reseptörleri
üzerine etkilidir. Tedavi protokollerinde ayda 1 kez 250 mgr ‹.M. olarak uygulanmaktad›r. S›cak
basmas›, vaginal kuruluk gibi yan etkileri vard›r.4,6,8
Aromataz inhibitörleri (Arimidex): Nonsteroid aromataz inhibitör s›n›f›ndand›r. Östrojen
reseptörleri pozitif olan kad›nlarda 1. seçenek tedavidir. Tamoxifen tedavisinden sonra hastal›¤›
ilerleyen metastatik meme kanseri olan kad›nlarda kullan›l›r. Adjuvan tedavide önerilen doz
günde 1 mgr’d›r. En s›k görülen yan etkileri s›cak basmas› ve vaginal kuruluktur.5
Kanser hastalar› adjuvan hormon tedavisi nedeniyle en s›k s›cak basmas›ndan yak›nmaktad›r.
Carpenter ve ark. meme kanseri hastalar›n›n s›cak basmalar›n› do¤al menopoz yaflayan kad›nlara
oranla daha s›k daha fliddetli ve daha rahats›z edici olarak deneyimlediklerini bildirmifltir.9
SICAK BASMALARININ YÖNET‹M‹
Farmakololjik Yaklafl›mlar
Kanser tan›s› alm›fl ve kulland›¤› ilaçlar nedeniyle s›cak basmas› deneyimleyen hastalar›n
tedavisinde hormonal ve hormonal olmayan yöntemler kullan›lmaktad›r. Bu hastalara en s›k
önerilen hormonal ilaçlar progestajenler ve tibolondur.
S›cak Basmalar›n›n Tedavisinde Progestagenlerin Kullan›m›
Progesteronun sa¤l›kl› meme epitel dokusunu üretti¤i ve meme kanserinin tedavisinde yüksek
dozlarda kullan›ld›¤› eskiden beri bilinmektedir. Progestajenler meme kanseri tedavisinden sonra
ortaya ç›kan menopoz semptomlar›n›n tedavisinde kullan›lan, orta düzeyde etkili ve üzerinde çok
211
VAZOMOTOR SORUNLAR
çal›fl›lm›fl bir ajand›r.10 Loprinzi ve ark. tamoksifen kullanan 97 meme kanserli kad›nla ve 67
prostat kanserli hastayla yapt›klar› prospektif randomize kontrollü bir çal›flmada günde 2 kez
20 mgr verilen megestrol asetat›n s›cak basmalar›n› %85 oran›nda azaltt›¤›n›, plasebo grubunda
ise bu oran›n %21 oldu¤unu11 bildirmifltir. Barton ve ark. 15 meme kanserli hastayla yapt›¤›
çal›flmada s›cak basmalar›n›n tedavisinde 2 haftada bir 500 mgr depo medroksi progesteron
asetat uygulam›fl ve s›cak basmalar›n›n %90 oran›nda azald›¤›n› bildirmifltir. Barton ve ark.12 32
meme ve prostat kanserli hastaya 3 y›l boyunca her gün 20 mgr megestrol vermifl ve bu düflük
dozda bile s›cak basmalar› kontrol alt›na al›nm›flt›r. Berteli ve ark.’n›n13 randomize konrollü bir
çal›flmas›nda, 71 postmenopozal dönemdeki meme kanserli hastaya 6 hafta boyunca oral
40 mgr/gün megestrol acetate verilmifl ve hastalar›n %86’s›nda s›cak basmalar›n›n azald›¤›
bildirilmifltir. Progestagenlerin lekelenme tarz›nda kanama, a¤›z kurulu¤u, bafl dönmesi gibi yan
etkileri oldu¤u da bu çal›flmalarda bildirilmifltir.
Progestajenler s›cak basmalar›n›n tedavisinde iyi bir tedavi seçene¤i gibi görünmesine ra¤men
Lancet’te yay›nlanan 1 milyon kad›n çal›flmas› primer meme kanseri ve progesteron kullan›m›
aras›nda iliflki oldu¤unu öne sürmektedir. Bu nedenle meme kanserli hastalarda güvenilirli¤i
konusunda çal›flmalara ihtiyaç vard›r10
Progesteronlar›n düflük dozda (20 mgr/günde) verilmeleri vazomotor semptomlar›n tedavisinde
yararl›d›r ve yan etkileri kabul edilebilir düzeydedir ancak güvenirli¤i bilinmemektedir.14
Tibolon
212
Tibolon zay›f östrojenik, progestajenik ve androjenik etkileri olan sentetik bir bilefliktir. Tibolonun
sa¤l›kl› kad›nlara günde 2-5 mgr verilmesinin s›cak basmas›n› %63 oran›nda azaltt›¤›, bu oran›n
plasebo grubunda %30 oldu¤u gösterilmifltir.15
Tibolon meme kanseri hücrelerinde aptozisi uyar›r. Dimitrakakis ve ark.’n›n çal›flmas›nda meme
kanseri için 5 y›ll›k adjuvan tedavi alan kad›nlarda, ortalama 61 ay tibolon verilen grupta (n=52)
tibolonla tedavi edilmeyen gruba (n=104) göre menopozal semptomlar›n anlaml› olarak azald›¤›
(P<00.01) ve meme kanseri rekürensi görülmedi¤i bildirilmifltir.16 Kroiss ve ark.’n›n meme kanseri
cerrahisinden sonra tamoksifen alan postmenopozal kad›nlar›n tibolonla tedavisinde de ayn›
sonuçlar al›nm›flt›r. Bu çift kör ve plasebo kontrollü çal›flmada günde 2.5 mgr tibolonun 12 ay
boyunca verilmesi (n=35) menopozal semptomlar›n fliddet ve s›kl›¤›n› plasebo grubuna (n=35)
göre anlaml› olarak azaltm›flt›r (Tibolon -0.4 , Plasebo 0.2, P=0.031).17 Her iki çal›flma da da
endometrium olumsuz etkilenmemifltir.
Tibolon meme kanseri hastalar›nda özellikle s›cak basmalar›n›n tedavisinde etkilidir. Ancak bu
konuda randomize çal›flmalar›n sonuçlar› yeterli de¤ildir ve tibolone için kesinlikle güvenlidir
denemez.1
S›cak basmalar›n›n tedavisinde hormonal olmayan ajanlar›n kullan›m›
Sistemik hormon tedavisi alan kanser hastalar›n›n yak›nd›¤› s›cak basmas› için çeflitli clonidine,
gabapentin, antidepresan gibi hormonal olmayan ilaçlar da önerilmektedir.
Clonidine
Alfa adrenerjik agonisttir. Hipertansiyon tedavisinde kullan›l›r. 0.1 mgr/oral/gün dozunda oral/
transdermal kullan›lmas›n›n vazomotor semptomlar› azaltt›¤›n› bildiren çal›flmalar vard›r.1,5,14
Goldberg ve ark. tamoksifen alan 116 postmenopozal meme kanserli hastayla yapt›klar› çift kör
plasebo kontrollü çal›flmada clonidine alan grupta s›cak basmalar›n›n s›kl›¤›n›n %20 (p<0.0001),
fliddetinin ise %10 (p=0.1) azald›¤›n› bildirmifltir.18
VAZOMOTOR SORUNLAR
Pandya ve ark. da çift kör plasebo kontrollü çal›flmada tamoksifen alan 194 meme kanseri
hastas›nda s›cak basmalar›n›n 4 hafta sonra clonidine grubunda %37, plaseboda ise %20
azald›¤›n› bildirmifllerdir. Clonidine, a¤›z kurulu¤u, konstipasyon, uyku bozuklu¤u yapabilir.19
Karar: Klinik çal›flmalar clonidinenin s›cak basmalar›n› k›smen azaltt›¤›n› göstermifltir. Dozun
art›r›lmas› semptom kontrolünü iyilefltirebilir ancak bafl dönmesi, bulant›, a¤›z kurulu¤u ve
bafla¤r›s› flikayetlerini art›r›r.14
Gabapentin
Gama aminobütrik analo¤udur ve epilepsi ve nörojenik a¤r› tedavisinde kullan›l›r. Günde 900 mgr
gabapentinin s›cak basmalar›n› önledi¤i bildirilmifltir. Pandya ve ark. çift kör plasebo kontrollü
420 meme kanseri hastas›nda s›cak basmalar›n›n 8 hafta sonra %46 azald›¤›n›, plasebo
grubunda ise bu oran›n %15 oldu¤unu bildirmifltir. Pandya ve ark. tamoksifen alan 22 meme
kanserli hasta grubunu ald›¤› pilot çal›flmada da s›cak basmalar›n›n süresinin %73 (p=0.02),
s›kl›¤›n›n %44 (p<0.001), fliddetinin %52 (p<0.001) oran›nda azald›¤›n› bildirmifltir.20 Loprinzi ve
ark.’n›n 20 prostat kanseri hastas›yla yapt›klar› pilot çal›flmada gabapentinin 900 mgr/günde
verilmesinin s›cak basmalar›n› %70 oran›nda azaltt›¤› saptanm›flt›r.21 Somnolans, bafl dönmesi
gibi yan etkileri vard›r. Gece yatmadan önce al›nmal›d›r.
Yan etkilerine ra¤men kanserli hastalarda güvenle kullan›labilir.7
Antidepresanlar
SSRI grubu antidepresanlar (Venlafaxine, paroxotin, ve fluoxetine) da s›cak basmalar›n›n
tedavisinde çal›fl›lm›fl ajanlard›r. Loprinzi ve ark. çift kör plasebo kontrollü 192 meme kanser
hastas›n›n yer ald›¤› çal›flmada Venlafaxinin 37.5 mgr/gün 4 hafta verilmesinin s›cak basmalar›n›
%37, 75 mgr ve 150 mgr verilen grupta ise %61 azaltt›¤›n›, plasebo grubunda ise bu oran›n %27
oldu¤unu bulmufltur.22
Loprinzi ve ark. 28 prostat kanserine günde iki kez 12.5 mgr Venlafaxinin 4 hafta kullan›m›n›n
s›cak basmalar›n› %55 oran›nda azaltt›¤›n› saptam›flt›r.23 Barton ve ark. da 150 mgr Venlafaxine
vermenin meme kanserli hastalarda s›cak basmalar›n› %60 azaltt›¤›n› bildirmifllerdir. ‹fltah kayb›,
a¤›z kurulu¤u ve bulant› gibi yan etkileri vard›r.24
Meme hastalar›nda 12 haftaya kadar güvenle kullan›labilir. Daha uzun süreli kullan›m için
çal›flmalara ihtiyaç vard›r.7,10,14
S›cak Basmalar›n›n tedavisinde Tamamlay›c› T›p Yaklafl›mlar›
Son y›llarda s›cak basmalar›n›n tedavisinde tamamlay›c› t›p tedavileri de oldukça popülerdir. Bu
tedavilerin etkinli¤i tart›flmal›d›r. S›cak basmas› için s›kl›kla black cohosh, fitoöstrojenler, vitamin
E, elektroakupunktur, davran›flsal tedaviler, fiziksel egzersiz önerilmektedir. Diyet ve yaflam tarz›
ile ilgili önerilerin de yararl› olabilece¤i bildirilmifltir.7,14
Black cohosh
Kuzey Amerika’da yetiflen do¤al bir bitkidir. Özellikle Almanya’da menopozal semptomlar›n
tedavisinde s›kça kullan›lmakta ve etki mekanizmas› bilinmemektedir. Bodinet ve ark. ve Lupu ve
ark.’n›n yapt›¤› iki farkl› çal›flma sonucunda bu bitkinin östrojenik etkileri olmad›¤› ve s›cak
basmalar›n›n tedavisinde güvenle kullan›labilece¤i bildirilmifltir.25,26
Pockaj ve ark.27 21 kad›nda 4 haftada s›cak basmalar›n› %50 azaltt›¤›n›, Hernandez ve ark.28 ise
tamoksifen alan 136 meme kanseri hastas›nda Black cohoshu 12 ay kullanan grupta s›cak basmas›
oran›n›n %24 oldu¤unu, almayan grupta ise %73 oldu¤unu saptam›flt›r. Jacobsen ve ark. ise29 69
213
VAZOMOTOR SORUNLAR
kanser hastas›yla yapt›klar› çift kör plasebo kontrollü randomize çal›flmada Black cohoshun 60
günlük kullan›m›n›n s›cak basmalar›nda etkili olmad›¤›n› bildirmifllerdir.
Black cohoshun etkinli¤i konusundaki çal›flmalar çeliflkilidir. Ancak kontrollü çal›flmalar Black
cohoshun s›cak basmalar›n› tedavi etti¤i yönündeki sav› desteklememektedir.14,29
Fitoöstrogenler
Fitoöstrojenler bitkisel kökenlidir ve do¤al östrojen içerirler. Fitoöstrojenlerin östrojenik ve
antiöstrojenik etkileri vard›r. Soya ürünleri zengin fitoöstrojen kaynaklar›d›r.7,10 Nelson ve ark.
yapt›klar› sistematik gözden geçirme ve meta analizde 17 araflt›rmay› inceleyerek fitoöstrojenlerin
kullanm›n›n vazomotor semptomlar› azaltmad›¤› sonucuna varm›fllard›r.30 Bu çal›flmalar aras›nda
önemli çift kör randomize plasebo kontrollü çal›flmalar da vard›r. Quella ve ark.’n›n 177 meme
kanseri hastas›na 9 ay boyunca günde 150 mgr soya tableti verildi¤i, Mac Gregor ve ark.’n›n 72
meme kanseri hastas›na 12 hafta günde 70 mgr soya tableti verildi¤i, Van Patten ve ark.’n›n 123
meme kanseri hastas›na 12 hafta 90 mgr soya tableti verildi¤i çal›flmalar›nda s›cak basmas›n›n
azalmas›nda fitoöstrojenlerden yararl› sonuçlar al›namam›flt›r.31,32, 33
Fitoöstrojenler s›cak basmalar›n› engellemede yararl› de¤ildir. Meme kanserli hastalarda güvenli
olup olmad›¤› ile ilgili randomize kontrollü çal›flmalar yoktur. Farkl› dozlarda fitoöstrojenin
kullan›lmas› klinik çal›flmalar› k›yaslamada güçlük yaratmaktad›r. Meme kanserli hastalarda
yüksek doz fitoöstrojen kullan›m›n› destekleyen kan›tlar da yoktur.30
Vitamin E
214
Barton ve ark. 120 meme kanseri hastas›na 4 hafta boyunca günde 800 IU oral olarak vitamin
E’nin verildi¤i çift kör randomize plasebo kontrollü çal›flmada s›cak basmas›n›n %32, plasebo
grubunda ise %29 azald›¤›n› ve s›n›rl› etkisinin oldu¤unu bildirmifltir.34
E vitaminin s›cak basmalar›n› tedavide etkinli¤i konusunda çok s›n›rl› say›da çal›flma vard›r ve bu
amaç için kullan›m› uygun de¤ildir.35
Elektroakupunktur
Nedstrand ve ark. 38 meme kanseri kad›nla 12 haftal›k bir programda relaksasyon ve
elektroakupunktur yöntemleriyle s›cak basmalar›n›n %50 azald›¤›n› saptam›fllard›r.36 Wyon ve
ark. kanser tan›s› almam›fl sa¤l›kl› 35 menopozal kad›nda akupunkturun s›cak basmas›n› %50
azaltt›¤›n› bildirmifllerdir.37 Relaksasyon ve elektroakupunktur yöntemlerinin kanser hastalar›
üzerinde bilinen bir yan etkisi yoktur. Bu iki randomize kontrollü çal›flma d›fl›nda relaksasyon ve
elektroakupunktur yöntemlerinin s›cak basmas› üzerinde etkinli¤ini gösteren baflka çal›flma
yoktur.
Relaksasyon ve elektroakupunktur kanser hastalar›nda güvenle kullan›labilir. Lenf nodu
diseksiyonu için aksiller cerrahi yap›lan kad›n hastalarda lenf ödem riskinden dolay› akupunktur
o koldan dikkatle yap›lmal›d›r veya di¤er kol tercih edilmelidir.
Davran›flsal tedaviler
Carpenter ve ark. yapt›klar› bir pilot çal›flmada 40 meme kanserli s›cak basmas› problemi yaflayan
kad›na s›cakl›k ve terleme duygular›n›n ak›ldan ç›kar›lmas› için so¤ukluk duygusuna odaklanarak
dikkatini baflka yere yöneltme, s›cak basmas› s›ras›nda vücut ›s›s›n› art›rmamak için hareket etmeme,
vücut ›s›s›n› düflürmek için hayvanlar›n yapt›¤› gibi aç›k a¤›zla normalden biraz h›zl› solunum gibi
kognitif davran›fl tedavisi uygulatm›fllard›r.38 Bu giriflimler DVD’de video klipte gösterilerek
ö¤retilmifltir. Bu giriflimlerin s›cak basmalar›n›n fliddetini %10 oran›nda azaltt›¤› belirlenmifltir.
VAZOMOTOR SORUNLAR
Nedstrand ve ark.’n›n randomize kontrollü bir çal›flmas›nda vazomotor semptom deneyimleyen
30 postmenopozal dönemdeki kad›n›n bir grubuna derin gevfleme tekni¤i, di¤er grubuna ise oral
östradiol tedavisi uygulanm›fl, tedaviden 12 hafta sonra her iki grupta da belirgin azalma
görülmüfltür. S›cak basmas› s›ras›nda derin gevfleme tekni¤ini kullanan grupta s›cak basmalar›
%72 azal›rken, östrojen alan grubunda %90 azalm›flt›r.39 Wijma ve ark. da 6 postmenopozal
kad›nla yap›lan pilot çal›flmada s›cak basmalar›n›n derin gevfleme egzersiziyle 6 ay sonunda %73
oran›nda azald›¤›n› bildirmifllerdir. Wijma ve ark. derin gevfleme egzersizinin günde 15-20 kez
yap›lmas›n› önermektedir.40 Irvin ve ark. 40-60 yafllar›ndaki 33 postmenopozal dönemdeki
kad›nda günde 20 dk. derin gevfleme ve solunum egzersizleri yap›lmas›n›n s›cak basmas›n›
azaltt›¤›n› (p<0.05) bildirmifltir.41 Tremblay ve ark. da e¤itim, dan›flmanl›k, stres azaltma
yöntemlerinin ve gevfleme tekniklerinin kullan›m›n›n s›cak basmalar›n› önlemede iyi bir seçenek
oldu¤unu bildirmifltir.42
Derin gevfleme ve solunum egzersizleri her tip hasta grubuna uygulanabilen bir egzersizdir.
Kanser hastalar›na da bir zarar› yoktur ancak etkinli¤i konusunda daha büyük ölçekli çal›flmalara
ihtiyaç vard›r14
Fiziksel egzersiz
‹varsson ve ark.’n›n sa¤l›kl› postmenopozal dönemdeki 793 kad›nla yapt›¤› çal›flmada ise haftada
2 kereden çok 1 saat süreyle yüzme, yürüme, bisiklete binme gibi egzersiz yapanlarda fliddetli
vazomotor semptomlar %5 iken, bu oran haftada 1-2 kez egzersiz yapanlarda %14, hiç egzersiz
yapmayanlarda ise %16 olarak bulunmufltur (P<0.05 RR0.26 CI %95 0.10-0.71).43 Kanser tedavisi
nedeniyle s›cak basmas› yak›nmas› olan hastalarda fiziksel egzersizin etkinli¤iyle ilgili çal›flma
yoktur. Bu alanda çal›flma yap›lmas›na ihtiyaç vard›r
Egzersiz yapman›n yan etkisi yoktur ancak kanser tedavisi alan hastalar›n ne s›kl›k ve süreyle
egzersiz yapabilecekleri konusunda bilimsel bir veri bulunmamaktad›r.
Diyet ile ilgili öneriler
Kemoterapi ve biyoterapi rehberinde kanser tedavisi nedeniyle s›cak basmas› semptomu
deneyimleyen kad›nlara kafein içeren kola, kahve ve çikolatadan sak›n›lmas›, s›cak, baharatl›
yiyecekler ve alkolün diyetten ç›kar›lmas›, soyal› g›dalar›n al›nmas› gibi genel önlemlerle
azalt›labilece¤i bildirilmifltir.14 Bu önlemler çeflitli çal›flmalarla bilimsel etkinli¤i kan›tlanm›fl
olmaktan çok öneri olarak yer almaktad›r.44 Ancak s›cak basmas› ve diyet konusunda bu
önlemlerin etkinli¤i ile ilgili hem do¤al menopoza giren hem de kanser hastalar›na yönelik
randomize kontrollü çal›flmalar çok s›n›rl› say›dad›r.14 Gold ve ark.‘n›n 2198 kad›nla yapt›¤›
randomize kontrollü çal›flmada 1500 kiflilik meme kanseri tan›s› alm›fl postmenopoz grubuna
vazomotor semptomlar›n tedavisi için ya¤ al›n›m›n› %15-20 azaltan ve günde 30 gr’dan fazla
sebze ve lifli g›da al›nmas›n› öneren bir diyet uygulanm›flt›r. 12 ayl›k de¤erlendirme sonucunda
tamoksifen alan grupta vazomotor semptomlar›n fliddeti azalmazken (OR 1.26 %95 CI 0.98 1.62) tamoksifen almayan grupta (OR 0.90, %95 CI 0.69 - 1.19) azalm›flt›r.45
Sievert ve ark. 45-55 yafllar› aras›nda sa¤l›kl› 293 kad›nla yapt›klar› çal›flmada, kad›nlar›n
%57’sinin s›cak basmas› flikayeti oldu¤unu ve lojistik regresyonda alkol kullan›m›n›n s›cak
basmas›n›n oluflumunda önemli bir belirteç oldu¤unu bildirmifllerdir.46
Kanser tedavisi alan kad›nlara da kafein içeren kola, kahve ve çikolatadan sak›n›lmas›, s›cak,
baharatl› yiyecekler ve alkolün diyetten ç›kar›lmas› gibi genel önlemler önerilebilir. Bu önlemlerin
kanser tedavisi alan ve erken menopoza giren hastalara bir zarar› olmayaca¤› ve güvenle
önerilebilece¤i unutulmamal›d›r. Ancak bu giriflimlerin etkinli¤i için çal›flmalar yap›lmal›d›r.14
215
VAZOMOTOR SORUNLAR
Kanser tedavisine ba¤l› s›cak basmalar›n›n yönetim algoritmas›
S›cak basmas›
↓
Hasta e¤itimi ve dan›flmal›k
↓
Hasta farmakolojik ve farmakolojik olmayan yöntemler hakk›nda bilgilendirilmeli
↓
S›cak basmas› uyku ve yaflam kalitesini etkiliyorsa
↓
Venlafaxine 75 mgr/gün
↓
4 hafta sonra etki ve yan etkilerini de¤erlendirme
↓
↓
E¤er etkiliyse ve yan etkileri yoksa devam et
Etkin de¤ilse ve yan etki varsa b›rak
↓
Clonidine 0.1 mgr/gün baflla
↓
4 hafta sonra etkinli¤ini yan etkilerini de¤erlendir
↓
↓
Yan etki var ve etkinlik yoksa b›rak
Etkiliyse ve yan etki yoksa devam et
Annelies H. Boukhout et al. Symptoms and treatment in cancer therapy induced early menopause, Oncologist, 2006;11;641-654.
216
HASTA E⁄‹T‹M‹
Ganz ve ark. yapt›klar› çal›flmada meme kanseri hastalar›nda ortaya ç›kan semptomlar› azaltmak
amac›yla kapsaml› menopoz tan›lama program› uygulam›fl, semptom yönetimi için davran›flsal
tekniklerin yan› s›ra ilaç tedavisinden de yararlanm›fllard›r. E¤itim, dan›flmanl›k, davran›flsal
tedavi ve uygulanan tedavi program› hastalar›n s›cak basmas› flikayetinde iyileflme göstermesine
ra¤men istatistiksel olarak anlaml› sonuçlar vermemifltir.47 Ancak Ganz ve ark. bu program›n
uygulanabilir oldu¤unu bildirmifllerdir. S›cak basmas› semptomlar›n›n de¤erlendirilmesi, bireysel
e¤itim, izlem, dan›flmanl›k ve medikal tedavi deste¤i ile her kad›na uygun giriflimlerin
gerçeklefltirilmesi bu flikayetlerin giderilmesinde iyi bir yaklafl›m gibi görünmektedir.
KAYNAKLAR
1.
Moore S. Menopausal semptoms. ‹n Connie Henke Yarbro(Ed) :Cancer Symptom Management. Jonen and Bartlett
Publishers, Boston,.Toronto, 2004, pp 571-590.
2.
Finck G, Barton DL, Loprinzi CL et al. Definitions of hot flashes in breast cancer survivors. J Pain Symptom Manage
1998;16:327-333.
3.
Kronenberg F. Hot flashes: phenomenology, quality of life, and search for treatment options. Exp Gerontol 1994;29:319336.
4.
Goodwin PJ, Ennis M, Pritchard KI et al. Risk of menopause during the first year after breast cancer diagnosis J Clin Oncol
1999;17:2365-2370.
5.
Gupta P, Sturdee DW, Palin SL, et al.. Menopausal symptoms in women treated for breast cancer: the prevalence and
severity of symptoms and their perceived effects on quality of life.Climacteric. 2006 Feb;9(1):49-58.
VAZOMOTOR SORUNLAR
6.
Meistrich ML, Vassilopoulou R, Lipsshultz L I. Gonadal dysfunction.in de vita VT,Hellmann S,Rosenberg SA(Eds):Cancer:
Prenciples and practice of oncology(ed 6) Phhidelphia:Lippincott Williams & Wilkins, 2001, pp2923-2939.
7.
Boekhout AH, Beljnen JH, Schellens JHM. Symptoms and treatment in cancer therapy-incuced early menopause. The
Oncologist 2006;11:641-654.
8.
Yarboo GH, Frogge MH, Goodman M. Cancer Nursing Principles and Practice (Ed 6) Jones Bartlett Publishers 2005;10701080.
9.
Carpenter JS, Johnson D, Wagner L et al. Hot flashes and related outcomes in breast cancer survivors and matched
comporison women. Oncol Nurs Forum 2002;29(3):16-25.
10. Hickey M, Saunder CM, Stuckey BC. Management of menopausal symptoms in patients with breast cancer: an evidencebased approach. Lancet Oncol 2005; 8:887-95.
11.
Loprinzi CL, Michalak JC, Quella SK, et al. Megestrol acetate for the prevention of hot flashes. N Eng J Med 1994; 331:
347-52.
12.
Barton D, Loprinzi C, Quella S, et al. Depomedroxyprogesterone acetate for hot flashes. J Pain Symptom Manage 2002;
24: 603-07.
13.
Bertelli G, Venturini M, Del Mastro L et al. Intramuscular depot medroxyprogesterone versus oral megestrol for the control
of postmenopausal hot flashes in breast cancer patients: a randomized study. Ann Oncol 2002;13:883-888.
14. ONS Chemotherapy and Biotherapy Guidelines and Recommendations for practice (second edition) in ed M.Polovich, JM
white, LO Kelleher, USA, 2005
15. Landgren MB, Bennink HJ, Helmond FA, Engelen S. Doseresponse analysis of effects of tibolone on climacteric symptoms.
BJOG 2002;109:1109-14.
16. Dimitrakakis C, Keramopoulos D, Vourli G,Gaki V, Bredakis N, Keramopoulos A. Clinical effects of tibolone in
postmenopausal women after 5 years of tamoxifen therapy for breast cancer. Climacteric 2005;8:342-51.
17.
Kroiss R, Fentiman IS, Helmond FA, et al. The effect of tibolone in postmenopausal women receiving tamoxifen after
surgery for breast cancer: a randomised, double-blind, placebocontrolled trial. Br J Obstet Gynaecol 2005;112:228-33.
18. Goldberg RM, Loprinzi CL, O’Fallon JR et al. Transdermal clonidine for ameliorating tamoxifen-induced hot flashes. J Clin
Oncol 1994;12:155-158.
19. Pandya KJ, Thummala AR, Griggs JJ et al. Pilot study using gabapentin for tamoxifen-induced hot flashes in women with
breast cancer. Breast Cancer Res Treat 2004;83:87-89.
20. Pandya KJ, Morrow GR, Roscoe JA et al. Gabapentin for hot flashes in 420 women with breast cancer: a randomised
double-blind placebo-controlled trial. Lancet 2005;366:818-824.
21.
Loprinzi L, Barton DL, Sloan JA et al. Pilot evaluation of gabapentin fortreating hot flashes. Mayo Clin Proc 2002;77:11591163.
22. Loprinzi CL, Kugler JW, Sloan JA et al. Venlafaxine in management of hot flashes in survivors of breast cancer: a
randomised controlled trial.Lancet 2000;356:2059-2063.
23. Loprinzi CL, Pisansky TM, Fonseca R et al. Pilot evaluation of venlafaxine hydrochloride for the therapy of hot flashes in
cancer survivors. J Clin Oncol 1998;16:2377-2381.
24. Barton D, La Vasseur B, Loprinzi C et al. Venlafaxine for the control of hot flashes: results of a longitudinal continuation
study. Oncol Nurs Forum 2002;29:33-40.
25. Bodinet C, Freudenstein J. Influence of marketed herbal menopause preparations on CF-7 cell proliferation. Menopause
2004;11:281-289.
26. Lupu R, Mehmi I, Atlas E et al. Black cohosh, a menopausal remedy, does not have estrogenic activity and does not
promote breast cancer cell growth. Int J Oncol 2003;23:1407-1412.
27. Pockaj BA, Loprinzi CL, Sloan JA et al. Pilot evaluation of black cohosh for the treatment of hot flashes in women. Cancer
Invest 2004;22:515-521.
28. Hernandez Munoz G, Pluchino S. Cimicifuga racemosa for the treatment of hot flushes in women surviving breast cancer.
Maturitas 2003;44 (suppl 1):S59-S65.
29. Jacobson JS, Troxel AB, Evans J et al. Randomized trial of black cohosh for the treatment of hot flashes among women
with a history of breast cancer. J Clin Oncol 2001;19:2739-2745.
30. Nelson HD, Vesco KK, Haney E, Fu R et al. Nonhormonal therapies for menopausal hot flashes: systematic review and
meta-analysis. JAMA. 2006 May 3;295(17):2057-71.
31.
Quella SK, Loprinzi CL, Barton DL et al. Evaluation of soy phytoestrogens for the treatment of hot flashes in breast cancer
survivors: a North Central Cancer Group trial. J Clin Oncol 2000;18:1068-1074.
217
VAZOMOTOR SORUNLAR
32. MacGregor CA, Canney PA, Patterson G et al. A randomized doubleblind controlled trial of oral soy supplements versus
placebo for treatment of menopausal symptoms in patients with early breast cancer. Eur J Cancer 2005;41:708-714.
33. Van Patten CL, Olivotto IA, Chambers GK et al. Effect of soy phytoestrogens on hot flashes in postmenopausal women
with breast cancer: a randomized, controlled clinical trial. J Clin Oncol 2002;20: 1449-1455.
34. Barton DL, Loprinzi CL, Quella SK et al. Prospective evaluation of vitamin E for hot flashes in breast cancer survivors. J
Clin Oncol 1998;16: 495-500.
35. Loprinzi CL, Barton DL, Jatoi A et al. Symptom control trials: a 20-year experience. J Support Oncol. 2007 Mar;5(3):11925.
36. Nedstrand E, Wyon Y, Hammar M, Wijma K. Psychological well-being improves in women with breast cancer after
treatment with applied relaxation or electro-acupuncture for vasomotor symptom.J Psychosom Obstet Gynaecol. 2006
Dec;27(4):193-9.
37. Wyon Y, Wijma K, Nedstrand E, Hammar M. A comparison of acupuncture and oral estradiol treatment of vasomotor
symptoms in postmenopausal women. Climacteric. 2004 Jun;7(2):153-64.
38. Carpenter JS, Neal JG, Payne J, Kimmick G, Storniolo AM. Cognitive-behavioral intervention for hot flashes. Oncol Nurs
Forum. 2007 Jan;34(1):37.
39. Nedstrand E, Wijma K, Wyon Y, Hammar M. Applied relaxation and oral estradiol treatment of vasomotor symptoms in
postmenopausal women. Maturitas. 2005 Jun 16;51(2):154-62.
40. Wijma K, Melin A, Nedstrand E, Hammar M. Treatment of menopausal symptoms with applied relaxation: a pilot study. J
Behav Ther Exp Psychiatry. 1997 Dec;28(4):251-61.
41. Irvin JH, Domar AD, Clark C, Zuttermeister PC, Friedman R. The effects of relaxation response training on menopausal
symptoms.J Psychosom Obstet Gynaecol. 1996 Dec;17(4):202-7.
42. Tremblay A, Sheeran L, Aranda SK. Psychoeducational interventions to alleviate hot flashes: a systematic review.
Menopause. 2007 Jun 21(in press).
43. Ivarsson T, Spetz AC, Hammar M. Physical exercise and vasomotor symptoms in postmenopausal women. Maturitas. 1998
Jun 3;29(2):139-46.
44. Blake J. Menopause: evidence-based practice Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2006; 20( 6):
799-839.
218
45. Gold EB, Flatt SW, Pierce JP, Bardwell WA, Hajek RA, Newman VA, Rock CL, Stefanick ML. Dietary factors and vasomotor
symptoms in breast cancer survivors: the WHEL Study. Menopause. 2006 May-Jun;13(3):423-33.
46. Sievert LL, Obermeyer CM, Price K. Determinants of hot flashes and night sweats. Ann Hum Biol. 2006 Jan-Feb;33(1):416.
47. Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, Zibecchi L, Kahn B, Belin TR. Managing menopausal symptoms in breast cancer
survivors: results of a randomized controlled trial. J Natl Cancer Inst. 2000 Jul 5;92(13):1054-64.
C‹NSEL SORUNLAR
C‹NSEL SORUNLAR
Yard. Doç. Dr. ‹kbal ÇAVDAR
‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Cerrahi Hastal›klar› Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹STANBUL
G‹R‹fi
Sosyal kurallar, de¤er yarg›lar› ve tabularla belirlenmifl, biyolojik, psikolojik, sosyal yönleri ile özel
bir yaflant› olarak tan›mlanan cinsellik, bireysel yaflam›n sürdürülebilmesi için karfl›lanmas›
zorunlu olmayan ancak türün süreklili¤i için gerekli, cinsel doyumu ve iki insan›n bir armoni
eflli¤inde beraberliklerini içeren bir gereksinimdir. Ancak bu gereksinimin karfl›lanabilmesi için
sa¤l›kl› bir cinsellikten söz etmek gerekmektedir. Cinsel sa¤l›k, cinsel aktivite yan›t›na engel olan
olumsuz duygular›n (korku, günahkârl›k duygusu gibi) olmad›¤›, cinsel aktiviteden haz alma
yetene¤i olarak tan›mlanabilir.1,2,3
Cinsel sa¤l›¤› direkt/dolayl› olarak etkileyen sa¤l›k sorunlar›n›n ve tedavinin cinsel ifllevi
bozabilece¤i ve buna ba¤l› olarak bireylerde fiziksel, ruhsal ve sosyal sorunlara neden olabilece¤i
göz ard› edilmemelidir.2
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Tan› ile ilgili cinsel ifllev bozuklu¤unun yaflla ilgili cinsel ifllev bozuklu¤undan ay›rt edilmesi
oldukça güçtür. 40-70 yafl aras›nda 1290 kifliye yönelik bir araflt›rmada, olgular›n %17.2’sinde
minimal, %25.2’sinde orta, %9.6’s›nda tamamen sertleflme bozuklu¤u oldu¤u bildirilmifltir.
Tahminen 40 yafl›ndaki erkeklerin %40’› minimal, orta ya da tam sertleflme bozuklu¤u yaflarken,
70 yafl›ndaki erkeklerde bu oran›n %67’ye ulaflt›¤› vurgulanmaktad›r. Amerika’da kad›n cinsinde
ise yafla ba¤l› olarak %30-%75 aras›nda cinsel ifllev bozuklu¤undan yak›nmalar oldu¤u tahmin
edilmektedir.1
Çal›flmalarda, kanserli hastalarda cinsel sorunlar›n ciddili¤i ve do¤as›n›n de¤iflken oldu¤u, cinsel
ifllev bozuklu¤u görülme s›kl›¤›n›n %20-%100 aras›nda görüldü¤ü bildirilmektedir. Kanserli
hastalarda cinsel ifllev bozuklu¤unun yaln›zca meme ve genital organ kanserleriyle s›n›rl›
olmad›¤›, kozmetik de¤iflikliklerle (kemik, bafl, boyun) ya da genel halsizlik ve güçsüzlükle
(lenfoma, akci¤er kanseri) sonuçlanan di¤er kanserlerde de, cinsel ifllev bozuklu¤u yan› s›ra
huzursuzluk ve beden imaj›nda de¤iflim üzerinde durulmaktad›r.4
Cinsel ifllev bozuklu¤u, kemoterapide ilac›n tipi, dozu, tedavi süresi, yafl, kiflinin alg›lad›¤›,
sürdürdü¤ü cinsel yaflam› ile yak›ndan iliflkilidir. Yan› s›ra, çeflitli ajanlarla kombine tedavinin
kullan›m› ve kemoterapinin yan etkileriyle savafl›m için kullan›lan ilaçlar›n da cinsel ifllev
bozuklu¤unda rol oynad›klar› bilinmektedir (Tablo 1).5
Kemoterapi sonras›, 1970’li y›llardan bafllayarak infertilite ve sterilite, tekli ajan ya da
kombinasyon tedavi sonras› amonere ve azospermi ile birlikte rapor edilmifltir. Alkalleyici ajanlar
infertiliteye neden olan temel ajanlard›r, ancak özellikle Arabinoside, Vincristine, Vinblastine, 5fluorouracil, Cisplatin, Procarbazine ve Cytosine’in de bu ilaçlar aras›nda yer ald›¤›
bildirilmektedir. Bu ilaçlar›n kombinasyonu ile uzun süreli infertilitenin görüldü¤ünden söz
edilmektedir.5 Alkalleyici kemoterapi’nin (Tablo 2) genç kad›nda östrojen ve testosteron
dolafl›m›nda ani azalma, prematür menopoz, over yetmezli¤ine neden oldu¤u ifade edilmektedir.
Genç kad›nlar›n sadece geçici olarak over yetmezli¤i deneyimleyebilecekleri, ancak erken
menopoz riski alt›nda olacaklar› literatürde ele al›nmaktad›r.6
219
C‹NSEL SORUNLAR
Tablo 1. Seksüel ya da üreme fonksiyonunu etkileyen kanserle iliflkili ilaçlar
‹laç
220
Antidepresanlar
Amitriptyline
Bupropian hydrochloride
Clonazepam
Imipramine
Selective serotonin reuptake
inhibitörleri (SSRIs)
Venlafaxine hydrochloride
Antiemetikler/Sedatifler/Tranklizanlar
Prochlorperazine
Chlopromzine
Diazepam
Lorazepam
Metochlopramide
Scopolamine
Antihistaminikler
Diphenhydramine
Narkotikler
Morphine
Hydromorphone
Codeine
Fentanyl
Çeflitli ajanlar
Clmetadine
Dronabinol
Gabapentin
Ketoconazole
Komplikasyon
Sertleflme bozuklu¤u, libidoda de¤iflim
Menstruasyon düzensizlikleri, anorgazmi
Libidoda de¤iflim
Libidoda de¤iflim
Libidoda de¤iflim, a¤r›l› sertleflme
Libidoda de¤iflim
Ejekülasyonsuz orgazm, sertleflme bozuklu¤u, seksüel ilgide
azalma, orgazm yo¤unlu¤unda azalma,
jinekomasti, sedasyon
Sedasyon, seksüel ilgide azalma
Libidoda azalma, sedasyon, kuvvetsizlik
Sertleflme bozuklu¤u
Libidoda de¤iflim, sedasyon
Amonere, sertleflme bozuklu¤u
Libidoda azalma, jinekomasti, sertleflme bozuklu¤u,
oligosperm
Krebs LU (2005). Sexual and reproductive dysfunction. In: Cancer Nursing Principles and Practice, Ed; Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Jones
and Bartlett Publishers, Boston.
Meme kanseri tedavisinde cerrahi giriflim ve kemoterapi, kad›nlar›n cinsel ifllev bozuklu¤u
deneyimlemesine neden gösterilmektedir. Ayr›ca kad›nlar›n over fibrozisi ya da direkt etki ile
folikül harab›na neden olan durumlar ya da hormonal de¤iflikliklerin bir sonucu olarak,
kemoterapiden kaynaklanan cinsel ifllev ve üreme bozuklu¤u yaflad›klar› vurgulanmaktad›r.5
Yap›lan çal›flmalarda meme kanseri, kemoterapi ya da hormon tedavisinin meme kanserli
hastalar›n cinsel yaflam› üzerine olumsuz etkileri oldu¤u bildirilmektedir. S›kl›kla yaflanan
sorunlar aras›nda cinsel istekte azalma, uyar›lma ve kayganlaflmada yetersizlik, a¤r›l› cinsel iliflki
ve bask›lanm›fl orgazm say›lmaktad›r.7 Yine kemoterapi ile ilgili olarak s›cak basmas›, kilo art›fl›,
yorgunluk, vaginal kuruluk, atrofi, disparoni kad›n›n çekicilik duygusunu olumsuz yönde
etkilemektedir.8 Gerçekten de, kilo art›fl›, yorgunluk ve cinsellikte de¤iflim kemoterapi tedavisinin
sonucu olarak çeflitli semptomlar›n deneyimlenmesine neden olmaktad›r. Wilmoth çal›flmas›nda,
meme kanserli kad›nlar›n kendilerini yorgun ve afl›r› kilolu hissettiklerinden ve daha az çekici
olduklar› duygusunu yaflad›klar›ndan söz etmektedir.8
Ganz ve arkadafllar› (2000) 76 kad›n› kapsayan çal›flmalar›nda, s›cak basmas›, vaginal kuruluk,
mesane kontrolü ve cinsel fonksiyonu de¤erlendirdiklerini, hastalar›n 4 aydan fazla izlendi¤ini,
farmakolojik ve davran›flsal giriflimler kulland›klar›n› ve giriflim uygulanan kad›nlar›n cinsel
C‹NSEL SORUNLAR
Tablo 2. Seksüel ya da üreme fonksiyonunu etkileyen kemoterapik ilaçlar
‹laç
Komplikasyon
Alkalleyiciler
Altretamine
Busulfan
Chlorambucil
Cisplatin
Cyclophosphamide
Ifosfamide
Melphalan
Nitrojen mustard
Estramustane
Antimetabolitler
Cytosine arabinoside
5-fluorouracil
Fludarabine phosphate
Methotrexate
Antitümör antibiyotikler
Daunorubicin
Doxorubicin
Dactinomycin
Plicamycin
Epirubicin
Idarubicin
Bitkisel ürünler
Vincristine
Vinblastine
Çeflitli ajanlar
Aminoglutethimide
Androjenler
Antiandrojenler
Amonere, oligospermi, azospermi, libidoda azalma, over
disfonksiyonu, sertleflme bozuklu¤u, testis atrofisi, jinekomasti
Antiöstrojener
Kortikosteroidler
Östrojenler
Goserelin acetate
‹nterferonlar
Leuprolide
Nonsteroidal aromatöz inhibitörler
Procarbazine
Progestinler
Alkalleyicilerle ayn›
Alkalleyicilerle ayn›
Retrograd ejekülasyon, sertleflme bozuklu¤u
Libidoda azalma, over disfonsiyonu, sertleflme bozuklu¤u
Erkekleflme (kad›n)
Erkekleflme (kad›n)
Libidoda azalma, sertleflme bozuklu¤u, jinekomasti, memede
hassasiyet, s›cak basmas›
jinekomasti, sertleflme bozuklu¤u, menstruasyon düzensizlikleri,
s›cak basmas›
Menstruasyon düzensizlikleri, sivilce
Jinekomasti, sivilce, libidoda azalma, sertleflme bozuklu¤u
Sertleflme bozuklu¤u
Geçici, sertleflme bozuklu¤u, amonere, pelvik a¤r›
Libidoda azalma, amonere, jinekomasti, sertleflme bozuklu¤u
S›cak basmas›, vaginal kuruluk
Alkalleyicilerle ayn›
Menstrual anormallikler, libidoda de¤ifliklikler
Krebs LU (2005). Sexual and reproductive dysfunction. In: Cancer Nursing Principles and Practice, Ed; Yarbro CH, Frogge MH, Goodman M, Jones
and Bartlett Publishers, Boston.
fonksiyonlar›nda ve menapozal semptomlar›nda düzelme bulduklar›n› bildirmifllerdir.9 Meme
kanseri tedavisi gören kad›nlarla yap›lan bir çal›flmada, kad›nlar›n %90’›n›n cinsel aktivitelerinin
devam etmesine karfl›n büyük ço¤unlu¤unun cinsel yaflam kalitesinde bir azalma
deneyimlediklerinin gözlendi¤i, %64’ünün cinsel iste¤inin olmad›¤›, %38’inin disparoni,
%44’ünün frijite ve %42’sinin lubrikasyon sorunu yaflad›¤› bildirilmektedir.1
Speer (2005) meme kanserli yafll› kad›nlarda, vaginal lubrikasyon ve a¤r› konusunda anlaml›
221
C‹NSEL SORUNLAR
222
derecede bir endifle buldu¤unu belirtmifltir. Yine ayn› çal›flmada, meme kanserli kad›nda endifle,
yafl, depresyon iliflkisinin cinsel ifllev bozuklu¤u gelifliminde önemli bir etki oldu¤una dikkat
çekilmifltir.7 Young –McCaughan’›n (1996) adjuvan kemoterapi alan ve almayan meme kanserli
kad›nlar› tan› sonras› 7 y›l izledikleri ve cinsel ifllevi karfl›laflt›rd›klar› çal›flmalar›nda, adjuvan
kemoterapi alan kad›nlarda vaginal kurulu¤un 5.7 kat, libidoda azalman›n 3 kat, a¤r›l› cinsel
iliflkinin 5.5 kat ve orgazma ulaflmada zorlanman›n 7.1 kat daha fazla oldu¤unu bulduklar›
görülmektedir.10 Benzer bir çal›flmada, Ganz ve ark.(tedavi sonras› 1-5 y›l), kemoterapi alan
kad›nlarda cinsel problemlerin çok yayg›n oldu¤unu; Lindney ve ark., yafl ile kemoterapi
aras›ndaki iliflkiyi, cinsel ifllevi incelemifller, kemoterapi alan premenopozal kad›nlarda amonere
görüldü¤ünü belirtmifllerdir. Aksine, Joly ve ark. kemoterapi ile ilgili cinsel ifllevde farkl›l›k
bulamad›klar›n› bildirmifllerdir. Tedavi sonras› ortalama 10 y›ll›k bir dönemi incelemifller,
cyclophosphamide, methotrexate, ve fluorouracil (CMF) alan ve adjuvan kemoterapi almayanlar›
randomize etmifller ve kemoterapinin cinsel ifllev üzerine olan etkisinin zaman geçtikçe azald›¤›n›
belirtmifllerdir.11 Ayr›ca, kemoterapi uygulanan meme kanserli hastalarda testosteron replasman
tedavisiyle cinsel istek ve orgazm düzeyinde geliflme oldu¤u bildirilmektedir.12
Tamoksifenin de meme kanserli bireylerde cinsel ifllev üzerine olumsuz etkisi oldu¤una iliflkin
varsay›mlardan söz edilmektedir. 3 yeni çal›flmada bu konunun incelendi¤i, tamoksifen
kullan›m›n›n meme kanseri ile yaflayan kad›nlar›n cinsel ifllevi üzerine etkisi olmad›¤›
belirlenmifltir.11 Takahashi ve Kai (2005) meme kanseri tedavisinden sonra cinselli¤i araflt›rd›klar›
bir çal›flmalar›nda, cinselli¤in kanser tan›s›n›n konulmas›n› izleyen dönemde ihmal edildi¤ini,
özellikle Asya’da gerçeklefltirilen çal›flmalarda bu sonucun daha da öne ç›kt›¤›n›
vurgulam›fllard›r.13
Jinekolojik kanserler nedeniyle tedavi edilen kad›nlar›n %50’sinin ya da daha büyük bir k›sm›n›n
beden imaj›, cinsel ifllev ve fertiliteden dolay› cinsel ifllev bozuklu¤u riski ile yüzlefltikleri ifade
edilmektedir. Radikal vulvektomi sonucu en yayg›n cinsel pozisyonun engellendi¤i
belirtilmektedir. ‹nguinal lenfadenektominin bacak ödemi için haz›rlay›c› bir faktör olmas›
vakalar›n %69’undan fazlas›nda 1+ ödem geliflmesi, hastan›n beden imaj›n› olumsuz yönde
etkilemektedir. Klitoidektomi uygulamas›, vaginal manüplasyon yoluyla orgazm olan baz›
kad›nlar›n orgazma ulaflmas›na engel olmakta; histerektomide, uterusun ritmik
kontraksiyonunun yoklu¤u orgazm› önlemede önemli bir faktör olarak ortaya ç›kmaktad›r.
Radyasyon ya da kemoterapiden dolay› ooferektomi ya da over ablasyonunda, vaginal
kuruluktan ve vaginal yolun daralmas›ndan dolay› disparoni geliflme olas›l›¤› artmaktad›r.
Mesane kanserinde kemoterapi ve kemoterapisiz tedavinin cinsel fonksiyon üzerine etkisinin
geçici oldu¤u düflünülmektedir. Suprapubik ve üretral a¤r› ve disparoni olas›l›¤›ndan literatürde
bahsedilmektedir. Kolo-rektal kanserlerde sinir koruyucu cerrahi uygulanm›fl %85 kad›n›n
vaginal lubrikasyonla uyar›lma deneyimledi¤i ve %91’inin orgazm olma yetene¤ini sürdürdü¤ü
belirtilmektedir.1
Erkeklerde kanser tedavisine ba¤l› do¤rudan cerrahiye ya da ald›¤› sistemik tedaviye ba¤l› olarak
ve hayat› boyunca kalabilen farkl› cinsel sorunlar oluflabilir (Tablo 3). Erkekte görülen en yayg›n
kanser tipi prostat kanseridir. Radikal prostatektomide sertleflme bozuklu¤u riski %90’lara kadar
ulaflmas›na karfl›n sinir koruyucu radikal prostatektomide sertleflme bozuklu¤unun %75 kadar
risk tafl›d›¤› bildirilmektedir. Koeman (1996) çal›flmas›nda, prostatektomi sonras› orgazm
duyusunun %50 hafifledi¤ini, hastalar›n %64’ünün orgazmda isteksiz idrar kaç›rd›¤›n› ve
hastalar›n yar›s›ndan fazlas›n›n eflleriyle cinsel iliflkiden kaç›nd›klar›n› belirtmektedir.14 Metastatik
prostat kanseri ya da genifl bölgesel yay›lma için tedavi bilateral orchiectomy, östrojen tedavisi
ya da her ikisinin birlikte uygulanmas› öngörülmektedir. Orchiectomyde sertleflme bozuklu¤unun
%47, tek bafl›na östrojen tedavisinde %22, kombine tedavide %73 oldu¤u öne sürülmektedir.
Östrojenle tedavi edilen erkeklerde jinekomasti deneyimleme, beden imaj› aç›s›ndan bir endifle
C‹NSEL SORUNLAR
nedeni olmaktad›r. Penis kanseri parsiyel ya da penectomy gerektirebilmektedir. Penis kanseri
için parsiyel penectomy uygulanan 14 hastada cinsel ifllev tan›lanm›fl, yafl ortalamalar› 50.5,
ortalama izlem 11.5 ay, 9 hastada (%64 ) cinsel ifllev normal ya da hafif derecede azalm›fl ve
3’ünde (%21) cinsel ifllev yokken, 12 hastada (%86) cinsel memnuniyette hafif bir azalma oldu¤u
bildirilmifltir.1 Stoter ve ark. platinum, vinblastine ve bleomycin ile tedavi edilen 48 testis kanserli
erke¤i de¤erlendirmifller, hastalar›n %40’›n›n cinsel yaflamda olumsuz bir de¤ifliklik, %21’inin
cinsel istekte azalma, %8’inin sertleflme bozuklu¤u, %15’inin ejeküler disfonksiyon
deneyimlediklerini belirtirlerken; Bohlen ve ark. ayn› tedavi rejimini alan 59 hastada sadece 2 kür
uygulamayla fertilite ya da cinsel aktivitede ileri bir etki görmediklerini ifade etmifllerdir.5
Kolo-rektal kanserlerde rektumun ç›kar›lmas›yla tedavi edilebilen hastalarda, erken dönemde
sertleflme bozuklu¤u daha az yayg›n olmas›na karfl›n, orgazm engellenebilmekte, daha genifl
cerrahi giriflimde ise cinsel ifllev bozuklu¤u insidans› daha yüksek olarak bildirilmektedir.1 Schmidt
(2005) abdominoperineal rezeksiyon uygulanan hastalarda cinselli¤in bozuldu¤u ve bozulmadan
dolay› daha fazla distres yaflad›klar›n›, adjuvan tedavinin cinselli¤i etkilemedi¤ini belirtmifller,15
Balslev (1983) retrospektif çal›flmas›nda hastalar›n %32’sinde cinsel ifllev bozuklu¤u, %18’inde
total impotans geliflti¤inden söz etmifltir.16
Tablo 3. Erkekte kanser tedavisinin neden oldu¤u cinsel problemler
Tedavi
Kemoterapi
Pelvik radyasyon terapi
Retroperitoneal lenf nodu
disseksiyonu
Abdominoperineal (A-P)
rezeksiyon
Radical prostatectomy
Radical cystectomy
Total pelvic exenteration
Partial penectomy
Total penectomy
Orchiectomy (testislerin
birinin ç›kar›lmas›)
Orchiectomy (her iki
testisin ç›kar›lmas›)
Prostat kanseri için
hormon tedavisi
Cinsel istekte
azalma
Sertleflme
problemleri
Orgazm
yoklu¤u
Kuru
orgazm
Hafif
orgazm
‹nfertilite
Bazen
Nadiren
Nadiren
Nadiren
Bazen
Nadiren
Nadiren
Nadiren
Nadiren
Nadiren
Nadiren
S›kl›kla
Nadiren
Bazen
Bazen
S›kl›kla
S›kl›kla
S›kl›kla
Nadiren
S›kl›kla
Nadiren
S›kl›kla
Bazen
Bazen
Nadiren
Nadiren
Asla
Nadiren
Nadiren
Nadiren
S›kl›kla
S›kl›kla
S›kl›kla
Nadiren
Daima
Nadiren
Nadiren
Nadiren
Nadiren
Nadiren
Bazen
Asla
Daima
Daima
Daima
Asla
Asla
Asla
Bazen
Bazen
Bazen
Nadiren
Bazen
Asla
Daima
Daima
Daima
Asla
Genellikle
Nadiren
S›kl›kla
S›kl›kla
Bazen
Bazen
Bazen
Daima
S›kl›kla
S›kl›kla
Bazen
Bazen
Bazen
Daima
http://www.cancer.org/docroot/MIT/content/MIT_7_2x_Cancer_Treatments_Effects_On_Male_Sexuality.asp
TANILAMA VE SEMPTOM YÖNET‹M‹
Sistemik kemoterapi cinsel ifllev üzerine akut ve kronik etki gösterebilmektedir. Akut olarak,
birçok hasta bulant›, kusma, yorgunluk, saç kayb›, kilo art›fl›, solgunluk ve mukozit
deneyimlediklerinden söz etmifllerdir.6,9 Kanser tedavisi ile iliflkili cinsel ifllev bozukluklar› için
giriflimler psikolojik, davran›flsal, t›bbi, cerrahi ya da kombine olabilir. ‹lave olarak tamamlay›c›
yaklafl›mlar popüleritesini yeniden kazanm›fl durumdad›r. Cinsel ifllev bozukluklar›n›n tedavisinde
hangi yaklafl›m önerilirse önerilsin, cinsiyet farkl›l›¤› dikkate al›nmal›d›r.1,17
223
C‹NSEL SORUNLAR
Psikolojik Giriflimler
Psikolojik olarak hastalar anksiyete, depresyon, k›zg›nl›k, umutsuzluk ve keder gibi olumsuz
emosyonel durumlardan kaynaklanan istek kayb› deneyimleyebilirler. Psikolojik giriflimler, tan› ve
tedavi ile ilgili depresyon, anksiyete ve korkuya yaklafl›m› kapsamaktad›r. Ayr›ca hastan›n evlilik
sorunlar› varsa ya da cinsel suistimale maruz kalm›fl ise, hasta profesyonel bir dan›flmana ya da
psikola¤a yönlendirilmelidir.1,4
Davran›flsal giriflimler
Davran›flsal giriflimler efller aras›nda iletiflimi artt›rmay› ve efllere her ne çekici geliyorsa (mum
›fl›¤›, masaj, beraber banyo, erotik giysiler, erotik resimler, videolar gibi) ya da dokunma, okflama,
yeni erotik bölgeler bulma gibi cinsel anlat›m›n aç›klay›c› alternatif flekillerini içerir. Hastalara
oral-genital seks ya da karfl›l›kl› mastürbasyon gibi cinsel aktiviteleri deneme ya da yeni cinsel
pozisyonlar› deneme önerebilir. Vibratör gibi mekanik araçlar›n kullan›m› cinsel memnuniyeti
sürdürmeye yard›mc› olabilir. Davran›flsal giriflimlere ilave olarak, iyi hijyen, parfüm, kolonya,
peruk gibi pozitif beden imaj›n› sürdüren aktiviteler önerilir. Ayr›ca kozmetik ve protez teknikleri
tedavi ile iliflkili defektleri gizlemede kullan›labilir.1
T›bbi giriflimler
T›bbi giriflimler, ilaç tedavisi ve cinsel ifllevi sürdüren t›bbi araçlar›, farmakolojik giriflimleri, over
ablasyonu olan kad›nlar için hormon replasman tedavisini, sertleflme bozuklu¤u olan erkekler için
vasoaktif ajanlar› içerir.1
Kad›nlarda:
224
Tromboflebit hikayesi olan hastalar d›fl›nda, servikal kanser tedavisi olan kad›nlar östrojen replasman
tedavisi almak için cesaretlendirilmelidir. Kemik yo¤unlu¤u yararlar› d›fl›nda, östrojen replasman
tedavisinin atrofik vaginiti ve disparoniyi önledi¤i, libidoyu sürdürdü¤ü, iyileflme duyusunu düzeltti¤i ve
postmenopozal depresyonu engelledi¤i bildirilmektedir. Oral, transdermal ya da intravaginal olarak
kullan›l›r. Farmakolojik giriflimler (Sildenafil citrate (viagra) gibi phosphodiesterase inhibitörleri içerir),
kanser tedavisi klitoral kanlanma, vaginal kan ak›m› ve lubrikasyonu engelledi¤i zaman, vaginal kan
ak›m›n› att›rmak için kullan›l›r.1,17 Nonfarmakolojik yöntemler aras›nda, kad›nlar için genital kan ak›m›n›
art›rmak üzere gelifltirilen Eros-Clitoral terapi arac›n›n (Eros-CTD) etkisi üzerinde genifl çapl›
araflt›rmalara gereksinim oldu¤u, ancak bu araçla ilgili kanserli kad›nlarda yap›lm›fl bir çal›flma olmad›¤›
bildirilmektedir. Kad›nlarda vaginal dilatörler cinsel ifllevin sürdürülmesine yard›mc› medikal araçlar
aras›nda yer almaktad›r. Vaginal darl›k riski olan kad›nlar›n haftada en az 3 kez vaginalar›n› bir penis
ya da dilatörle dilate etmeleri önerilmektedir. Ancak bu uygulamay› destekleyen çok az bilimsel çal›flma
vard›r. Dilatör kulland›¤›n› ve cinsel iliflkilerini sürdürdü¤ünü söyleyen hastalar aras›nda vaginal stenoz
insidans›n› tan›lamak için yap›lan bir retrospektiv çal›flmada, cinsel iliflkiyi öneren hastalar›n %57’sinde,
dilatör kullanan hastalar›n %11’inde stenoz geliflmifltir.1
Prematüre menopozla sonuçlanan over fonksiyonunun akut kayb›, ciddi motor de¤iflkenli¤e, vaginal
kurulu¤a ve atrofiye, kilo de¤iflikliklerine, fertilitede bozulmaya, libidoda azalmaya ve disparoniye
neden gösterilmektedir ve vaginal kuruluk, cinsel ifllev bozuklu¤uyla ilgili olarak ciddi bir yak›nma
say›lmaktad›r. Ayn› zamanda a¤r›l› cinsel iliflki ve de¤iflmifl beden imaj› da cinsellik üzerine olumsuz etki
yapmakta, disparoni ile sonuçlanan vaginal kuruluk meme kanseri tedavisi gören geç kad›nlarda en
yayg›n yak›nma olarak gösterilmektedir. Vaginal kuruluk için cinsel iliflkiye bafllamadan önce Astroglide
ve KY jelly uygulamas› önerilmekte ve replens vaginal nemlendirme jelinin haftada 3 kez vagina içine
uygulanmas› ancak bunun cinsel aktivite öncesi acil olarak uygulanmamas› aç›klanmaktad›r. Replens,
vaginal pH’› azalt›r, vaginal nemlenmeyi ve sekresyonlar› artt›r›r, elastikiyeti ve vaginal sa¤l›¤› düzenler,
ancak hastalar 3 ay boyunca bir rahatlama deneyimlemezler (fiekil 1).6
C‹NSEL SORUNLAR
fiekil 1. Vaginal de¤ifliklikleri de¤erlendirme ve bak›m› sürdürme algoritmas›
De¤erlendirme ve Bak›m
Subjektif Bulgular
Objektif Bulgular
T›bbi Hikaye
A¤r›
Rahats›zl›k
Yanma
Aktivite seviyesi
Cinsel teknikler
Orgazm
Memnuniyet
Kad›n›n
pelvik muayenesi
Kanser teflhisi
Yafl
Menopozal durum
Hastal›k öncesi cinsellik durumu
Hastal›k öncesi cinsel iliflki
durumu
Kültürel/etnik cinsel normlar
Efllik eden hastal›klar
Efllik eden psikolojik hastal›klar
‹laçlar
Toksisite
S›n›fland›rmas›
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Vajinal Kuruluk
Hafif
Cinsel ifllevi
engelleyen disparoni
Disparoni
Cinsel ifllevi
engellemeyen hafif
a¤r›
Yönetim
• Gizlili¤i ile ilgili duygular›n›,
endiflelerini efliyle aç›kça
paylaflmas› önerilir. Bu
durum iliflkileri engelliyorsa
ya da cinsel ifllev
bozuklu¤unu artt›r›yorsa
hemflire/hekim ile iliflki
kurmas› konusunda hasta
cesaretlendirilir.
• Minumum haftada 3 kez bir
penis ya da vaginal
dilatörle vaginal dilatasyon
önerilir.
• Su-bazl› lubrikasyonlar ya
da vaginal östrojen önerilir.
• Homon replasman
tedavisinin yarar-zararlar›
tart›fl›l›r.
Cinsel aktiviteyi
engelleyen ciddi
a¤r›
Cinsel aktiviteyi
engelleyen orta
derecede a¤r›
Yönetim
• Penisle ya da dilatörle minumum
haftada 3 kez vaginal dilatasyon
önerilir.
• Su-bazl› lubrikasyonlar ya da
vaginal östrojen önerilir.
• Homon replasman tedavisinin
yarar-zararlar› tart›fl›l›r.
• Sildenafil sitrat vaginal ve
klitoral kanlanmay› artt›rabilir ve
duyuyu düzeltir.
Ciddi vaginal k›sal›k için vaginal
rekonstriksiyon önerilebilir.
225
Yönetim
• Cinsel dan›flmana
yönlendirilir.
Bruner DW, Berk L (2004). Altered body image and sexual health. InCancer Symptom Management, Ed: Yarbro CH, Frogge MH, Godman M. Jones
and Barlett Publishers, Boston.
C‹NSEL SORUNLAR
Erkeklerde:
226
Cinsel birleflme için sertleflme sorununu gidermeye çal›flan farmakolojik ve nonfarmakolojik
giriflimler kullan›lmaktad›r. Sildenafil citrate (viagra) oral kullan›lan bir ajand›r ve iliflkiden 1 saat
önce al›nmal›d›r. Papaverine, phentolamine, prostoglandin E1 ve atropine sulfate gibi vasoaktiv
ajanlar, penis gövdesinin lateraline enjekte edilebilir. 8-10 dk. içinde kaliteli bir sertleflme
geliflmesi beklenir ve 30-90 dk.’da sonlanabilir, ancak penil a¤r› ve çürük meydana gelebilir. Uzun
süreli kullan›mla penis gövdesi boyunca skar dokusu ve plaklar oluflabilir ve bu flekil bozuklu¤u
ile sonuçlanabilir. Haftada 2 kezden fazla kullan›lmamal›d›r ve bu konuda hasta
bilgilendirilmelidir. Bu tedavinin di¤er bir etkisi uzam›fl sertleflmedir. E¤er sertleflme 4 saatten
daha uzun süre sonra sonlan›yorsa t›bbi aç›dan araflt›r›lmal›d›r. Bu vasoaktif ajanlar›n sistemik
etkileri senkop, hipotansiyon ve k›zarmad›r. Erke¤e penisine enjeksiyon yapmas›n› ö¤retmek
güçtür ve bu giriflimde baflar›l› olmak için hasta e¤itimi çok önemlidir. Cinsel ifllev bozuklu¤u için
farmakolojik tedavilere ilave teknikler kullan›lmaktad›r. Prostoglandin E1 gel pellet’in intrauretral
olarak yerlefltirilmesi, Corpora cavernosum içine ilac›n mukozal absorbsiyonuna izin vererek 510 dk. içinde sertleflme baflar›l›r. Malesef testis kanseri sonras› cinsel ifllev bozuklu¤u daha
karmafl›kt›r ve tedaviye iyi yan›t al›namaz ve bu alanda yol gösterici az çal›flma vard›r.
Testosteron’un (Sustanon) intramüsküler enjeksiyonu ile yap›lan küçük bir çal›flmada, cinsel ifllev
bozuklu¤unun tedavi edilmeye baflland›¤› bildirilmifltir. 7 hastan›n 3’ünde (%43) libido kayb›,
uyar›lmada azalma, cinsel ifllev bozuklu¤u, yorgunluk ve depresyon gözlendi¤i saptanm›flt›r.
Plazma testosteron seviyesi ve cinsel ifllev bozuklu¤u aras›nda iliflkinin bulunamad›¤›
belirtilmektedir. Erkekler için vakum cihaz›, sertleflmeyi baflarmaya yard›mc›, çok pahal› olmayan
ve düflük invaziv etkili bir araçt›r. ‹çi bofl bir tüp yumuflak penise geçirilir ve vakum yoluyla negatif
bir bas›nç uygulan›r. Kan penis içine hücum eder, corpora cavernosum dolar ve sertleflme
gerçekleflir. Vakum aleti günlük olarak kullan›labilir. Afl›r› kullan›mla ekimoz ile birlikte penil
yaralanmalar meydana gelebilir. Radikal ya da sinir koruyucu prostatektomi sonras› sertleflme
için yard›mc› araç kullanan erkeklerin, yard›mc› araç kullanmayanlara göre en az %50’sinde
istatistiksel olarak anlaml› düzelme bulunmufltur (fiekil 2).1
Tamamlay›c› T›p Yaklafl›mlar›
Sertleflme bozuklu¤unda akupunkturla ilgili olarak 29 bireyde yap›lan bir çal›flmada, akupunktur
sonras› %70’inde sertleflme yetene¤inde art›fl görülmüfl, ikinci bir çal›flmada 16 hastan›n
%40’›nda sertleflme bozuklu¤unda düzelme belirlenmifltir. Gray (2003), meme kanserli
kad›nlar›n %39’unun en az 1 tamamlay›c› t›bb› kulland›klar›n›;18 Burstein (1999), meme kanseri
cerrahisinden sonra %28.1 kad›n taraf›ndan tamamlay›c› t›bb›n kullan›ld›¤›n› belirtmifllerdir.19
Homeopatik ajanlardan Selenium metallicum’un (selenium) uzun hastal›klar sonras› sertleflme
bozuklu¤u olan hastalara, argentium nitricum’un (silver nitrate) düflünce yo¤unlu¤undan
kaynaklanan sertleflme bozuklu¤u olan erkeklere verildi¤i literatürde belirtilmekte, ancak
homeopatinin kullan›m› ile ilgili araflt›rma olmad›¤› belirtilmektedir.1
C‹NSEL SORUNLAR
fiekil 2. Sertleflme bozuklu¤unda de¤erlendirme ve bak›m› sürdürme algoritmas›
De¤erlendirme ve Bak›m
Subjektif Bulgular
Objektif Bulgular
T›bbi Hikaye
‹stek
Aktivite seviyesi
‹liflkiler
Uyar›lma
Seksüel teknikler
Orgazm
Memnuniyet
Erkek
genital muayene
Kanser tan›s›
Yafl
Hastal›k öncesi cinsellik durumu
Efllik eden psikolojik hastal›klar
Efllik eden hastal›klar
‹laçlar
Toksisite
S›n›fland›rmas›
Grad 1
Grad 2
Grad 3
Grad 4
Erektil impotans
Hafif (sertleflme
bozuk fakat memnun)
Orta (sertleflme
bozulmufl cinsel iliflkide
memnuniyetsiz)
Sertleflme yok
227
Yönetim
• Mahremiyeti ile ilgili
duygular›n›, endiflelerini
efliyle aç›kça paylaflmas›
önerilir. Bu durum iliflkileri
engelliyorsa ya da cinsel
ifllev bozuklu¤unu
artt›r›yorsa
hemflire/hekim ile iliflki
kurmas› konusunda hasta
cesaretlendirilir.
Yönetim
• Uygun hastalar için sildenafil
sitrat kullanl›r.
• Sildenafil için uygun
olmayanlara erektil yard›m
önerilir (vasoaktif ajanlar,
vakum aleti, penil protez).
• Etyoloji antiandrojenlerle
ilgiliyse antiandrojenler kesildi¤i
zaman libidonun geri dönece¤i
konusunda hastan›n endifleleri
giderilir.
• Antiandrojenler üzerine
hastayla tart›fl›l›r ve
partnerinden zevk alma, sürekli
dokunma, öpüflme, sar›lma
tart›fl›l›r.
Yönetim
• Ürolog yada cinsel
dan›flmana yönlendirilir.
Bruner DW, Berk L (2004). Altered body image and sexual health. InCancer Symptom Management, Ed: Yarbro CH, Frogge MH, Godman M. Jones
and Barlett Publishers, Boston.
C‹NSEL SORUNLAR
KAYNAKLAR
1.
Bruner DW, Berk L. Altered body image and sexual health. in Cancer Symptom Management (ed): Yarbro CH, Frogge MH,
Goodman M. Jones and Barlett Publishers, Boston, 596-623 (2004).
2.
Aygin D. Meme kanseri ve cinsel fonksiyon. 2.Uluslararas› -9.Ulusal Hemflirelik Kongresi Kad›n ve Erkek Cinsel Sa¤l›¤›
Kursu, Antalya, 2003;95-103.
3.
Eti Aslan F, Gürkan A, fielimen D. Stomal› hastalar›n cinsel sorunlar› ve bu sorunlara yönelik hemflirelik yaklafl›mlar› I.Ulusal
Stoma Bak›m Hemflireli¤i Sempozyumu, ‹stanbul, 1995;32-34.
4.
Shell A. Evidence-based practice for symptom management in adults with cancer: Sexual dysfunction. ONF Vol 29, No.1,5365 (2002).
5.
Krebs LU. Sexual and reproductive dysfunction. In Cancer Nursing Principles and Practice, (ed): Yarbro CH, Frogge MH,
Goodman M. Jones and Bartlett Publishers, Boston, (2005).
6.
Bakewell RT, Volker DL. Sexual dysfunction related to the treatment of young women with breast cancer.Clinical Journal
Of Oncology Nursing , Vol 9 Number 6, 2005, 697-70.
7.
Speer JJ, Hillenberg B, Sugrue D, et al. Study of sexual functioning determinants in breast cancer survivors, The Breast
Journal, Vol 11 Number 6, 2005, 440-447.
8.
Wilmoth MC, Coleman EA, Smith SC, et al. Fatigue, weight gain and altered sexuality in patients with breast
cancerExploration of a symptom cluster.Oncology Nursing Forum, Vol 31, No 6, 2004, 1069-1075.
9.
Ganz PA, Greendale GA, Petersen L, et al. Managing menopausal symptoms in breast cancer survivors: Results of a
randomized controlled trial.Journal of the National Cancer Institute, 92, 2000, 1054-1064.
10. Young-McCaughan S. Sexual functioning in women with breast cancer after treatment with adjuvant therapy,Cancer
Nurs.1996;19:308-319.
11.
Thors CL, Broeckel JA, Jacobsen PB. Sexual functioning in breast cancer survivors Cancer Control Vol 8, No 5, 2001.
12.
Henson HK. Meme Kanseri ve Cinsellik. Sexuality and Disability 20(4)2002:261-275, Çeviri: D.Aygin, Androloji Bülteni, say›:
19, 2004;366-7.
13.
Takahashi M, Kai I. Sexuality after breast cancer treatment :changes and coping strategies among Japanese survivors.Soc
Sci Med 2005;61:1278-90 (PMID:15970237).
228
14. Koeman M, Van Driel MF, Weijmar Schultz WCM, et al.Orgasm after radikal prostatectomy. BR J Urol 77:861-86, 1996.
15. Schmidt CE, Bestmann B, Küchler T, et al Ten-Year Historic Cohort of Quality of Life and Sexuality in Patients With Rectal
Cancer, Dis Colon Rectum. Mar;48(3):483-92, 2005 (Abstr).
16. Balslev I, Harling H. Sexual dysfunction following operation for carcinoma of the rectum. Dis Colon Rectum.
Dec;26(12):785-8,1983 (Abstr).
17.
Larrison EH. Sexual›ty issue of women with cancer, Fall, 15 (3), (2005) 9-14.
18. Gray RE, Fitch M, Goel V, et al, Utilization of complementary/alternative services by women with breast cancer. Journal
of Health and Social Policy, 16(4), (2003). 75-84 [CrossRef].
19. Burstein HJ, Gelber S, Guadagnoli E, et al. Use of Alternative Medicine by Women with Early-Stage Breast Cancer Vol;340
Number 22;1733-1739, 1999 (Abstr).
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
ANKS‹YETE
Uzm. Hem. Nihal BOSTANCI
‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Psikiyatri Hemflireli¤i Anabilim Dal›, ‹STANBUL
G‹R‹fi
Günümüzde en önemli ve güncel sorunlardan biri olan kanser, t›bbi-fiziksel bir hastal›k olmas›n›n
yan›nda, ruhsal ve psikososyal bileflkeleri yo¤un olan bir sorundur.1,2,3,4,5 Ölüm korkusu, a¤r› ve ac›
çekece¤i düflüncesi, ba¤›ml› kalma s›k›nt›s›, beden fleklinin bozulmas›, yeteneklerini kaybetme,
kifliler aras› iliflkilerde bozulma, rol ifllevi kayb› ve ekonomik sorunlar en önemli kayg›lard›r.5,6,7,8,9
Kanser tan› öncesi aflamadan terminal döneme dek, hastalarda ciddi stres yaratan, tüm dengeleri
ve uyumu zorlayan bir hastal›kt›r.1,2,3,4,5 Çeflitli araflt›rmac›lar, anksiyetenin kanser tan›s›, tedavisi
ve yaflant›s›na yönelik oluflan tipik emosyonel bir reaksiyon oldu¤unu belirtir.11,12
Anksiyete endifle, korku, gerginlik, huzursuzluk, kayg› ve s›k›nt› halidir. Anksiyeteli bir kifli
belirsizlik ve yard›ms›zl›k duygusuna efllik eden belli olmayan bir gelecek korkusu ya da endifle
duygusu yaflar. Kanser hastalar›nda hastal›¤›n bilinen ya da bilinmeyen özelliklerinden dolay›
yaflanan korku, gelecek kayg›s›, tedavinin ifle yaramayaca¤› düflüncesi, olumsuz sonucu bekleme,
hastanede yatarken ailenin deste¤ini yeterince görememe ve belirsizlik yaflama anksiyeteye yol
açabilir.13
Massie ve Holland, kanser hastalar›nda anksiyete yaratan kriz durumlar›n› tan› aflamas›, tetkik
aflamas› ve sonuçlar›n› beklerken, major tedavi öncesi, ameliyat öncesi, tedavi de¤iflimi, belirtibulgu ortaya ç›kmas›, relaps görülmesi, hastal›k ça¤r›flt›ran de¤iflikliklerin hissedilmesi olarak
belirtmifllerdir.5,14 Bu kriz dönemlerinde yaflananlar tablo halinde gösterilmifltir (Tablo 1).
T›bbi hastalarda anksiyete belirti, sendrom ya da bozukluk düzeyinde görülebilir.12 Kanser
hastalar›nda anksiyete durumsal anksiyete, hastal›kla ilgili anksiyete, tedavi ile ilgili anksiyete ve
anksiyete bozuklu¤u dört biçimde görülebilir.11 Kanser hastalar›nda anksiyete, derecelerine göre
hastalar›n yaflam kalitesini etkileyebilir; bu nedenle de¤erlendirilmeli ve tedavi edilmelidir.15
Tablo 1. Kanserde karfl›lafl›lan krize normal yan›tlar2
Faz
Semptomlar
Zaman aral›¤›
Faz I
Bafllangݍ
Faz II
Disfori
Faz III
Uyum
‹nanmama veya inkar veya umutsuzluk
Genellikle 1 haftadan az
Anksiyete, depresif duygudurum, ifltahs›zl›k, uykusuzluk,
konsantrasyon güçlü¤ü, fonksiyonlarda yetersizlik
Bilginin geçerlili¤ini kabul eder ve var olan
seçeneklerle bafl etmeye bafllar. ‹yimserlik için sebepler
arar ve yayg›n aktivitelerini uygular
Genellikle 1-2 hafta, ama de¤ifliklik
gösterebilir
Genellikle 2 haftaya kadar, ancak
uyum aylar boyunca devam eder;
baflar›l› olabilir veya olmayabilir
Kanser hastalar› tan› öncesi aflamadan terminal döneme kadar çeflitli ve de¤iflik reaksiyonlar
gelifltirirler.5,16
Tan› Öncesi Aflama: Bu aflama s›kl›kla en zor aflama olarak tan›mlan›r. Çünkü, belirsizlik, yeni
t›bbi terminoloji ve prosedürlerle doludur. Hastalar tan›lar›n› ö¤renmeden önce anksiyeteli birkaç
hafta geçirebilirler. Baz› hastalar anksiyete ve uyku ilaçlar› alabilirler. Negatif sonuçtan 6-8 hafta
sonra bu durumlar normale döner.2,3,5,16,17
229
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
Tan› S›ras›nda Hastaya Yönelik Uyumsal Göstergeler17
Kanser tan›s› ile bütünleflme,
Bafla ç›kma staratejilerini harekete geçirme,
Psikososyal savunma mekanizmalar›n› kullanma,
T›bbi bilgi elde etme.
Tan› Aflamas›: ‹nsanlar kanser tan›s› karfl›s›nda birçok tepki gösterirler. Tan› aflamas›n› takiben
flok hali, inanamama, inkâr, k›zg›nl›k, depresif duygudurum, ifltah ve günlük faaliyetlerde bozulma
geliflir.2,3,5 Tan› aflamas›nda pek çok insan orta ve önemli düzeylerde anksiyete (%60) bildirmifltir.
Yine ayn› çal›flmada, kanser tan›s›n›n konulmas›ndan sonra 2 hafta içinde hastalar›n yo¤un kayg›
hissinin oldu¤u ve sonraki dönemde azald›¤› belirtilmifltir.18
Pre-Post Operatif Aflama: Ameliyat öncesi dönemde anksiyete yayg›n olarak görülmektedir.
Hastalar›n ço¤u afl›r› a¤r› duymaktan, anesteziden, ölmekten, vücut bölümlerini kaybetmekten ve
ailesini üzmekten korku ve endifle duyar. Ameliyat öncesi dönemde anksiyete daha a¤›rl›kl›
olarak görülmekteyken, ameliyat sonras› dönemde anksiyete ve depresyon bir arada
görülmektedir.2,3,16,19
Radyasyon Tedavisi: Radyoterapi uygulamas› yeni kayg› ve korkular yarat›r. Baz› insanlar
radyasyondan korkarlar, ancak birkaç tedavi sonras›nda anksiyeteleri azal›r.2,3,5,16,19 Radyoterapi
tedavisinin sonunda artan distres görülmüfltür.8,16 Rissanen’in yapt›¤› çal›flma; tedavinin sonunda
depresif belirtilerin artt›¤›n› ve umudun azald›¤›n› göstermifltir. Tedavinin bitti¤i dönemde
tümörün tekrarlayabilece¤i korkusu yeniden anksiyete yarat›r.16
230
Kemoterapi Aflamas›: Kemoterapi tedavisi di¤er tedavi flekillerine benzemeyen saç kayb›,
bulant›-kusma ve diyare gibi pek çok yan etkileri bulunan yo¤un ve periyodik bir tedavidir. Tedavi
sürecinin uzunlu¤u, tekrarlayan yat›fllar ve kemoterapi yan etkilerinin bu süreçte hastan›n ruhsal
durumunu da etkilemektedir.2,3,5,11 Ciddi kiflilik sorunlar› ve psikoz özgeçmifli, duyu organ kayb› olan
hastalarda, çevrenin kendisini zehirleyece¤i, kötülük yapaca¤› fleklinde hezeyanlar geliflebilir. Bu
tür reaksiyonlar yak›n psikiyatrik tedavi ve izlemi gerektirir.2,3,5,17
Tedavinin Rehabilitasyon Aflamas› S›ras›nda Hasta ‹çin Uyumsal Göstergeleri17
Yaflama oryante düflünceyi de¤ifltirme,
Evde ve iflteki yükümlülüklerini sürdürme,
Beden imaj› de¤iflimleri ile bütünleflme.
Tedavinin bafllang›çlar› ve bitiflleri karfl›laflt›r›ld›¤›nda tedavinin sonlar›nda daha fazla anksiyete
ve depresyon görüldü¤ü belirlenmifltir.2,3,8,16 Befler ve Öz’ün çal›flmas›nda (2003),20 3. kür
kemoterapi tedavisinden sonra lenfomal› hastalar›n anksiyete düzeyinde anlaml› derecede
yükselme görülmüfltür. Scheier ve Williams’›n çal›flmas›nda (2004),21 kemoterapi alan meme
kanseri hastalar›nda radyasyon tedavisi alanlara göre daha fazla anksiyete deneyimleri oldu¤u
gösterilmifltir.
Tedavi Sonras›: Tedavi sonras› aflamada, nüks endiflesi ve uyum güçlükleri ön plandad›r. Yeni bir
nüksün ortaya ç›kmas›; kanser tan›s› ald›¤› dönemdeki, hatta daha fliddetli reaksiyonlar ve en
s›kl›kla uykusuzluk, anoreksiya, yerinde duramama, kayg›, umutsuzluk ile belirgin depresyon
ortaya ç›kar. Tetkiklerin yinelenmesi döneminde bafllayan yo¤un anksiyete sonuçlar›n
al›nmas›yla birlikte azalmaya bafllar.2,3,5
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
‹lerlemifl Hastal›k: Depresyon bu zaman sürecinde psikolojik distresin bask›n tipidir. Her hasta
yafl›na ve yaflant›s›na göre de¤iflik tepkiler ortaya koyar. Hasta bu dönemde “ne zaman
ölece¤im?” sorusunu araflt›r›r.2,3,5 Depresyon a¤›rsa, sosyal içe kapanma, ilgi kayb›, umutsuzluk ve
çaresizlik duygular›, suisid düflüncesi varsa psikiyatrik konsültasyon yap›lmal›d›r. Bu zaman
sürecinde suisid düflüncesi s›kl›kla vard›r ancak nadiren gerçeklefltirilir.16 Chen ve arkadafllar›n›n
çal›flmas›nda (2000)14; metastatik hastal›¤› olan bireylerde lokal kanseri olan bireylerden daha
yüksek düzeyde anksiyete görülmüfltür.
Hastal›¤›n Terminal Aflamas› S›ras›ndaki Hasta ‹çin Uyumsal Göstergeleri17
‹yilefltirici tedaviden palyatif tedaviye de¤iflim,
Varoluflsal ve spiritual konularla yüzleflme,
Olmas› yak›n kay›p ve ayr›l›k ile bafletme.
Kanserden Hayatta Kalanlar ‹çin Uyumsal Göstergeler17
Umudu fonksiyonel düzeyde sürdürme,
Nükse yönelik sa¤l›kl› inkar› sürdürme,
Belirsizlik ile yaflama,
Hayatta kalanlar için sosyal hayata geri dönme,
Normal ifl ve fonksiyonlar›n› sürdürme.
SIKLI⁄I
Anksiyete belirtilerinin toplumumuzda görülme s›kl›¤› %10-30 aras›nda de¤iflmektedir. Anksiyete
bozuklu¤unun genel toplumumuzdaki yayg›nl›¤› %4 dolay›ndad›r ve kad›nlarda erkeklere göre iki
kat daha fazla görülmektedir.6,12
Hastanede yatarak tedavi gören t›bbi hastalarda anksiyete belirtileri görülme oran› %5-20
aras›nda iken, ayaktan t›bbi hastalarda bu oran %4-14 aras›nda de¤iflmektedir.12
Anksiyete belirtileri önceden hastaneye yat›fl› olan hastalarda, kad›nlarda ve erken yafllarda
artmaktad›r. Ayr›ca kanserli hastalarda, di¤er hastalara göre daha yüksek oranda anksiyete
saptanm›flt›r.12 Kanser hastalar›nda, bafllang›çta, tan› ve kriz dönemlerinde, ameliyat öncesi
dönemde anksiyete ataklar› daha s›kl›kla görülürken; ameliyat sonras› dönemde ve tedavilerin
ilerleme dönemlerinde depresif belirtiler a¤›rl›k kazanmaktad›r.22 Yap›lan çal›flmalarda kanser
hastalar›nda psikiyatrik bozukluk prevelans› %9-60 aras›nda görülürken, standardize psikiyatrik
görüflmeler ve tan›mlay›c› kriterler uyguland›¤›nda bu oran %10-30 olarak de¤iflmektedir.23
USA’da kanser hastalar› aras›nda %35-50’sinde psikolojik sorunlar belirlenmifltir. Kanser
hastalar›nda psikolojik morbidite kullan›lan metoda ve örneklemdeki hastalara göre de¤iflim
göstermektedir. Ashbury ve arkadafllar›24, kanser hastalar›n›n tedavilerinin ilk 2 y›l içerisinde
%77’sinin anksiyete belirtileri yaflad›¤›n› belirtmifltir. Stark ve arkadafllar›25, de¤iflik tipte kanser
öyküsü olan hastalarda anksiyeteyi bir ankete göre de¤erlendirdi¤inde (2002); hastalar›n
%48’inde anksiyete bozuklu¤u belirlenmifltir. Bununla birlikte bu hastalar tan›mlay›c› kriterlere
göre yeniden incelendi¤inde sadece bu hastalar›n %18’i anksiyete bozuklu¤u tan› kriterlerini
karfl›lamaktad›r.22 Hammerlied ve arkadafllar› kanserli hastalar› inceledi¤inde; anksiyetelerinin
%21 azald›¤›n›, %12 artt›¤›n› ve %67 stabil olarak kald›¤›n› belirlemifltir. Sonuç olarak baz›
insanlar kansere daha h›zl› ve çabuk uyum sa¤lamayabilir ve tan›dan itibaren geçen zaman
sürecinde anksiyete veya depresyon çok daha artabilir.26
231
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
ETYOLOJ‹
Anksiyete bozukluklar›n›n tam mekanizmas› bilinmemektedir. Anksiyete nöbetlerini çevresel ve
fiziksel nedenler tetiklemektedir.27
Bedensel hastal›klarda anksiyete bozuklu¤u ortaya ç›kmas›na olas› neden olan biyolojik etken
olarak merkezi sempatik etkinlikte (noradrenerjik) artma bildirilmifltir. Kanser hastalar›nda kayg›
fliddetini artt›ran 3 ana grup düflünebiliriz:
1. T›bbi Faktörler: Kanserin tipi, evresi, seyri, a¤r›, bulant› gibi yan etkileri, tedavi ortam
koflullar›.
2. Psikolojik Faktörler: Daha önceki uyum ve bafletme yetenekleri, geliflimsel olgunluk düzeyi,
kiflilik yap›s›, amaçlar, yaflla iliflkili idealleri, yaflam program›, amaç ve beklentilerini
gelifltirebilme potansiyeli.
3. Sosyal Faktörler: Aileden, çevreden, arkadafllar›ndan, t›bbi ekipten duygusal, psikososyal
destek görebilme derecesi, hastal›¤a iliflkin kültürel ve sosyal tutumlar, sosyal güvence
yetersizli¤i.2,3,4,5,6,12,17
Tedavi S›ras›nda Anksiyete Geliflimine Yol Açan Baz› Faktörler (Massie, 1989)
Anksiyete bozuklu¤u öyküsü,
fiiddetli a¤r›,
Tan› s›ras›nda var olan anksiyete,
Fonksiyonel s›n›rl›l›k,
Sosyal destek azl›¤›,
232
‹lerlemifl hastal›k,
Travma öyküsü,
Santral sinir sistemi metastazlar›,
Akci¤er kanseri,
Pankreatik kanserler,
Kortikosteroid ve di¤er ilaç tedavileri.
Ayn› zamanda, kanserin biyolojik yönden de anksiyeteye neden olma potansiyeli vard›r. Gerek
hormon salg›layan tümörler fleklinde (feokromasitoma, insülinoma, ACTH salg›layan tümörler,
paratiroid adenom, tiroid adenom-karsinom vs.) gerekse kanserin kiflinin metabolizmas›n›
etkileyip dengeyi bozmas› (üremi, hipoglisemi, hipoksi, sepsis vs.) nedeniyle anksiyete oluflabilir.
Kanserin sa¤alt›m›nda kullan›lan ilaçlar (örn. akci¤er kanseri olgular›nda s›k kullan›lan
bronkodilatatörler, kortizon) aras›nda anksiyeteye neden olabilenler vard›r.2,3,4,5,6,12,17 Alkol,
psikotrop ilaçlar ve narkotikler gibi madde kullan›m bozuklu¤u olan hastalar›n, hastaneye
yat›fllar›n› takiben anksiyete yoksunluk sendromlar›n›n öncü belirtisi olarak geliflebilir.4,6 Akci¤er
kanserinde di¤er kanserlerden farkl› olarak, solunum problemlerine ba¤l› anksiyete ve beyin
metastaz›na ba¤l› mental bozukluklar s›k görülmektedir.28
En büyük güçlü¤ü yaflayan hastalar ise, önceden anksiyete bozuklu¤u olan hastalard›r. Önceden
yayg›n anksiyete bozuklu¤u olan hastalarda otonomik hiperaktivite, dikkatte artma ve
duyarl›l›¤›n egemen oldu¤u bir dizi belirti ortaya ç›kar ve sa¤alt›m› güçlefltirir. Yine fobi ve panik
bozuklu¤u kanser tan›s› sonras› alevlenebilir. Bu hastalarda gerek hastanede yatarken gerekse
tan›sal incelemeler s›ras›nda (bilgisayarl› tomografi, magnetik rözonans vs.) s›kl›kla görülen bir
durum klastrofobidir ve hasta inceleme s›ras›nda inceleme ayg›t›n›n içine giremez.6,12
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
R‹SK FAKTÖRLER‹
Cinsiyet ve yafl dönemlerine göre anksiyete düzeyleri de¤ifliklikler göstermektedir. Genellikle
genç ve orta yafltaki kanser hastalar›, bekar olanlar, azalm›fl performans kapasitesi olanlar,
düflük sosyoekonomik durumda olanlar ve sosyal deste¤i olanlar, a¤r› veya halsizlik gibi fiziksel
semptomlar› olanlar, ileri evre kanseri olanlar, uzun süreli hospitalize olanlar ve tedavi tipi olarak
kemoterapi alanlarda anksiyete seviyeleri daha yüksek saptanm›flt›r bildirilmifltir.2,3,4,6,12,23,27,28,29
Kanser türünün de hastalardaki anksiyete düzeyinde önemli etkisi vard›r. Sellick ve
Edwardson’un çal›flmas›nda (2007)29; akci¤er ve meme kanseri hastalar›nda prostat, kolerektal,
mesae, lösemi, cilt, lenfoma ve di¤er kanser hastalar› ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda daha yüksek düzeyde
anksiyete görülmüfltür.
KL‹N‹K GÖRÜNÜM
Klinikte anksiyete belirti olarak bulunabilir ki bu, hastal›¤a ve yaratt›¤› psikososyal sorunlara bir
tepki ya da var olan bir psikiyatrik sendromun görünümü fleklindedir. Di¤er görülme flekli ise
birincil ya da ikincil olarak ortaya ç›kan anksiyete bozuklu¤udur.12
Kanser hastalar› duygusal durumlar›na yönelik olarak sözel ve sözel olmayan bilgiler verebilir.
Buna ra¤men ço¤u hasta da, psikolojik durumlar›na yönelik olarak yard›m etmek sa¤l›k
görevlisinin görevi de¤ildir düflüncesi ile duygusal sorunlar›n› göstermeyebilir. Ayr›ca hastalar
duygular›n› normallefltirebilir ve somatize edebilir. Kirmayer ve arkadafllar› (1993), kanser
hastalar›n›n yaklafl›k dörtte üçünün klinik olarak önemli derecedeki anksiyete ve depresyonlar›n›
somatik semptomlarla d›fla vurduklar›n› belirtmifllerdir.22
Belirti Olarak Anksiyete: Belirti olarak anksiyete bedensel ve ruhsal bileflenleri ile
görülmektedir. Anksiyetede bedensel belirtiler ön planda olup otonomik veya di¤er sistemlere ait
belirtilerle karakterizedir. Bu belirtileri tan›mlarken hastalar “içinde bir fleyin p›rp›r etmesi”,
“bo¤az›na bir fleyin dü¤ümlenmesi”, “gö¤süne atefl düflmesi”, “elinin aya¤›n›n kesilmesi”, “terden
s›r›ls›klam olma”, “buz gibi ter içinde kalma” ve “tir tir titreme” gibi ifadeler kullanabilir.2,3,4,12,17
Huzursuzluk, gerginlik, endifle, kayg›, korku, irritabilite, sab›rs›zl›k, konsantrasyon güçlü¤ü,
uykuya dalamama, s›k›nt›, yerinde duramama, patlayacak gibi hissetme, kontrolünü yitirme ya da
delirecekmifl gibi olma korkusu gibi ruhsal belirtiler de görülebilir. Hastalar bu belirtileri daha çok
“içinin kabarmas›”, “yüre¤inin kabarmas›”, “kötü bir fley olacakm›fl gibi heyecan ya da korku
olmas›”, “içinde ne oldu¤unu bilmedi¤i huzursuzluk olmas›” gibi tümcelerle ifade edebilir.2,3,4,12,17
Belirti olarak anksiyete klinikte tepki olarak ya da herhangi bir psikiyatrik bozuklu¤un belirtisi
olarak görülmektedir. Bu nedenle anksiyete belirtileri gözlenen hastalarda özgeçmiflte herhangi
bir psikiyatrik bozuklu¤un olup olmad›¤› da sorgulanmal›d›r.12
Bozukluk Olarak Anksiyete: Kanser öyküsü olan hastalar uyum bozuklu¤u, panik bozukluk,
fobiler, obsesif-kompulsif bozukluk, posttravmatik stres bozuklu¤u, yayg›n anksiyete bozuklu¤u
gibi anksiyete bozukluklar›n› gösterebilir.
Uyum Bozuklu¤u: Uyum bozuklu¤u belirgin bir stresöre yan›tta maladaptif davran›fl veya
duygudurum deneyimleyen hastalara tan›lan›r. Maladaptif davran›fllar veya duygudurum afl›r›
sinirlilik, s›k›nt›, heyacan, gerginlik ve iflyerinde veya di¤erleriyle etkileflimde bozukluk gibi
normal fonksiyonlarda bozuklu¤u içerir. Bu semptomlar kansere yönelik normal reaksiyonlardan
daha büyüktür, stresör verici olay› takip eden 6 ay içerisinde oluflur ve özellikle tan› ve relaps
dönemlerinde daha yayg›nd›r. Uyum bozuklu¤u olan ço¤u hasta gevfleme, relaksasyon teknikleri,
k›sa etkili düflük doz benodiazepinlere ve hasta e¤itim ve destek programlar›na yan›t verir.12,30
Panik Bozukluk: Panik bozuklukta yo¤un anksiyete bask›n semptomdur. A¤›r somatik
233
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
semptomlar görülebilir. Bunlar; solunum yetersizlikleri, bafl dönmesi, çarp›nt›, titreme, bulant›,
ürperme hissi, delirme korkusudur. Bu ataklar dakikalarca veya saatlerce sürebilir.12,30 Genellikle
tan›dan önce bafllar ve nadir olarak ilk nöbet t›bbi ortamda tedavi görürken geçirilir.6 Kanserli
hastalarda panik bozukluk s›kl›kla benzodiazepinler ve antidepresan ilaçlarla yönetilir.12,30
Fobiler: Fobisi olan bireyler genellikle yo¤un anksiyete yaflar ve güçlü bir biçimde korkutucu
durumdan kaçar. Kanser hastalar› taraf›ndan yaflanan fobiler çok çeflitli olabilir; kan ald›rma,
enjeksiyon veya klastrofobi (magnetik rezonans görüntülemesi s›ras›nda). Fobiler t›bbi ifllemleri
güçlefltirebilir ve zorunlu t›bbi uygulama veya testlerin reddi ile sonuçlanabilir.12,30
Obsesif-Kompulsif Bozukluk: Obsesif-kompulsif bozukluk inatç› düflünce, fikir veya görüntülerle
(obsesyon) ve buna yönelik oluflan distresi yönetmek için bireyin yapt›¤› tekrarlay›c›, amaçl› ve
kas›tl› davran›fllarla (kompulsiyon) karakterizedir. Obsesif-kompulsif bozukluk öyküsü olan
kanser hastalar› el y›kama, kontrol etme gibi kompulsif davran›fllar artabilir. Obsesif-kompulsif
bozukluk s›kl›kla serotonerjik antidepresan ilaçlar (selektif serotonin gerial›m inhibitrleri and
clomipramine) ve kognitif-davran›flç› psikoterapi taraf›ndan yönetilir. Geçmifl öyküsü olmayan
kanser hatalar›nda bu bozukluk nadirdir.12,30
Posttravmatik Stres Bozuklu¤u: Yaflam› tehdit eden bir hastal›¤›n olmas›, hastaneye yatma, a¤r›l›
tedaviler reaktif travmatik düflünceler yaratabilir. Posttravmatik stres bozuklu¤u olan kanser
hastalar› ameliyat öncesi, kemoterapide, a¤r›l› t›bbi ifllemlerde veya pansuman de¤iflirken çok
anksiyeteli olabilir. Anksiyolitikler ve psikoterapi ile kontrol alt›na al›n›r.12,30
Yayg›n Anksiyete Bozuklu¤u: En az 6 ay süreyle hemen her gün ortaya ç›kan, birçok olay ya da
etkinlik hakk›nda afl›r› endifle duyma durumudur. Kifli nedeni belirsiz bir endifle, kötü bir fleyler
olaca¤› korku ve beklentisi içindedir. Yaflanan s›k›nt› ve huzursuzluk duygusu d›fl etkenlerle
aç›klanamaz ve günlük olaylar karfl›s›nda bile yo¤un anksiyete yaflan›r.12,30
234
TARAMA VE DE⁄ERLEND‹RME
Anksiyete bozuklu¤unun etkili yönetimi tan› s›ras›nda ayr›nt›l› de¤erlendirme ile bafllar.
Kanser ile ilgili normal korkular ve belirsizlikler yo¤un olarak yaflan›r. Anksiyetenin
fliddetini tan›lamak, günlük yaflam aktivitelerini etkileyen anksiyete semptomlar›n›n
yo¤unlu¤unu belirlemek aç›s›ndan önemlidir. Anksiyete semptomlar› tespit edildikten
sonra fliddetin yo¤unlu¤u flekilde görüldü¤ü gibi derecelendirme cetvelleri kullan›labilir.
Anksiyeteyi belirlemek için hastalarla görüflmelerle onlar›n kendilerini ifade etmesini
sa¤layan afla¤›daki sorulardan faydalan›labilinir:
Kanser tan›s› veya tedavisi süresince afla¤›daki semptomlardan birine sahip misiniz? Bu
semptomlar ne zaman olufluyor (örne¤in; tedavi s›ras›nda, gece veya özel zamanlarda) ve en
sonuncusu ne kadar sürdü?
Kendinizi gergin veya s›k›nt›l› hissediyor musunuz?
Endifleli veya kayg›l› m›s›n›z?
Korkunuz nedeniyle belirli yerlerden veya belirli aktivitelerden kaç›n›yor musunuz?
Kalp çarp›nt›s› hissediyor musunuz?
Gergin oldu¤unuzda solunumunuzun çok h›zland›¤›n› ve kesilecekmifl gibi oldu¤unu
hissediyor musunuz?
Herhangi bir nedeni olmayan terleme veya titremeleriniz oluyor mu?
Midenizde bir dü¤üm hissediyor musunuz?
Bo¤az›n›zda bir yumru varm›fl gibi hissediyor musunuz?
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
Kendinizi s›k s›k ad›mlarken buluyor musunuz?
Geceleri ölebilirim korkusuyla gözlerinizi kapamaktan korkuyor musunuz?
Gelecek haftalardaki yap›lacak tan›lay›c› testler veya onlar›n sonuçlar› hakk›nda s›k›nt›l›
m›s›n›z?
Aniden kontrolümü kaybedece¤im veya ç›ld›raca¤›m korkular›n›z oluyor mu?
Ani geliflen ölüm korkunuz oluyor mu?
S›k s›k a¤r›n›z›n olaca¤›na, geri dönece¤ine veya daha da kötüleflece¤ine yönelik
endifleleniyor musunuz?
A¤r› ilac›n›z›n gelecek dozunun zaman›nda gelip gelmeyece¤i endifleniz oluyor mu?
Yata¤›n›zda uyumadan daha fazla zaman geçiriyor musunuz?
Son günlerde flaflk›n veya kafan›z kar›fl›k m›?2,3,4,17,30
Hastadan bu veriler elde edildikten sonra anksiyete yo¤unlu¤unu belirleyen kesim noktalar› belirli
klinik ölçüm araçlar› ile anksiyete de¤erlendimesi (State-Trait Anxiety Inventory/ DurumlulukSüreklilik Anksiyete Ölçe¤i, Hospital Anxiety and Depression Scale / Hastane Anksiyete ve
Depresyon Ölçe¤i, Generalized Anxiety Disorder Questionnaire / Yayg›n Anksiyete Bozukluk Ölçe¤i,
Profile of Mood States / Duygudurum Profili Ölçe¤i, Mental Adjustment to Cancer / Kanser Uyum
Ölçe¤i) veya kanserle ilgili anksiyete ölçekleri (Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer (MAXPC); Prostate Cancer Anxiety Scale/ Prostat Kanseri Anksiyete Ölçe¤i) kullan›labilinir.12,30,31
KANSER HASTALARINDA ANKS‹YETE BOZUKLU⁄UNUN
TEDAV‹S‹
Kanser hastalar›nda anksiyete tedavisine yönelik; farmakolojik, psikososyal ve alternatif tedavi
(TAT) yöntemleri kullan›labilir.
Farmakolojik Tedavi: Kanser hastalar›nda anksiyete bozuklu¤unun farmakolojik tedavisinde en
s›kl›kla afla¤›da gösterilen benzodiazepinler kullan›l›r. Akut ve kronik anksiyetenin tedavisinde,
benzodiazepin ile yeterli sonuç al›namazsa, antipsikotikler düflük dozda (thioridazine 10-50 mg /
günde 3 kez) kullan›labilir. Atipik antipsikotikler daha s›kl›kla tercih edilir (olanzapine, 2.5 mg /
günde iki kez veya risperidone 1 mg / günde iki kez). Solunum güçlü¤ü olan hastalarda,
benzodiazepinler de¤il, antihistaminik ilaçlar (hydroxyzine 25 mg / günde 2–3 kez) tercih
edilmelidir. Betablokerler (propranolol), trisiklik antidepresan (amitriptyline, doxepin, imipramin)
de kullan›labilir. CO2 retansiyonu olan hastalarda düflük doz nöroleptik tercih edilmelidir. 2,3,4,5,6
Tablo 2. Kanser hastalar›nda s›k kullan›lan benzodiazepinler32
‹laçlar
Yaklafl›k Oral Dozu (mg)
Bafllangݍ Dozu (mg)
Alprazolam (Xanax)
Oxazepam (Serax)
Lorazepam (Ativan)
Temazepam (Restoril)
Chlordiazepoxide (Librium)
Alprazolam (Xanax XR)
Diazepam (Valium)
Clorazepate (Tranxene)
Clonazepam (Klonopin)
0.5
10.5
1.0
15.0
10.0
1.0
5.0
7.5
1.0
0.25–2.0 (günde 3-4 kez)
10–15 (günde 3-4 kez)
0.5–2.0 (günde 3-4 kez)
15–30 yatma zaman›nda
10–50 (günde 3-4 kez)
1–6 (günde bir kez)
5–10 (günde iki-dört kez)
7.5–15.0 (günde iki kez)
0.5–2.0 (günde iki-üç kez)
235
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
Psikososyal Uygulamalar: Kanserli hastalar›n içinde bulunduklar› durumla daha etkili bafla
ç›kabilmelerine yard›m etmek için baz› uygulamalar gelifltirilmifltir. Psikososyal uygulamalar›n
amac›, hastalara hastal›klar› ile bafla ç›kmalar› için gereken kaynak ve becerileri vermek, daha
büyük bir iyilik hali ve daha fonksiyonel bir uyum sa¤lamalar›n› gerçeklefltirmek ve yaflam
kalitelerini yükseltmektir.6,8,9,33,34
Bafll›ca psikososyal uygulamalar, kanser hakk›nda ve normal emosyonel reaksiyonlar hakk›nda
bilgilendirmeyi, gevflemeyi sa¤layan uygulamalar›, kognitif davran›flç› terapileri ve psikoe¤itimi
e¤itimi içerir. Ço¤u giriflim hastalara önerilerde bulunma, sosyal destek sa¤lama, duygular›n›
aç›klama ve anlama için f›rsat sunma, soruna e¤ilme ve alg›lar›n yeniden yap›land›r›lmas›n›
içermektedir.8,33,34
Hastalar›n psikolojik aç›dan iyi olmalar› için tedavi üyelerinin kullanabilece¤i etkili teknikler
afla¤›daki tabloda gösterilmifltir:
Tablo 3. Kanser hastalar›na yönelik kullan›labilecek psikososyal uygulamalar17
Sorun
Kullan›labilecek / Yararl› Olabilecek Teknik
Beden ‹maj Sorunlar›
Stres ve uyum güçlükleri
Anksiyete
Destek, e¤itim ve egzersiz
Psiko-e¤itim, gevfleme egzersizi, hayal kurma ve egzersiz
Gevfleme egzersizi, hayal kurma, sistematik desensitizasyon, problem
çözme, psikoe¤itim ve di¤er destekleyici uygulamalar
Gevfleme egzersizi, hayal kurma, problem çözme, psikoe¤itim ve di¤er
destekleyici uygulamalar
Depresyon
236
Bilgilendirme: Kanser hastalar›n›n hayat› tehdit edici durumlar›, uygulanacak tedavilerin
ciddiyeti ve bu konular hakk›nda hastalar›n bilgi eksiklikleri, hastalar›n hastal›klar›na ve olas›
tedavi komplikasyonlar›na ba¤l› olarak yaflayabilecekleri anksiyetenin düzeyini
artt›rabilmektedir.35 Sonuç olarak ümidi yok etmeden, yalanc› ve abart›l› bir güvence de
vermeden, her zaman bir ç›k›fl yolu oldu¤u hat›rlat›larak, gerekti¤inde psikiyatrist yard›m› alarak
bilgilendirme yap›lmal›d›r. Psikolojik olarak haz›r olmayan, ruhsal bozukluk öyküsü olan, bilmek
istemedi¤ini söyleyen, sormayan hastalara bilgi verme aflamas›nda psikiyatrisin yard›m›
istenmelidir.28
Bizim ülkemizde kanser tan›s›n› bilen hastalar›m›zda bilgilenme, sa¤l›k çal›flanlar›n›n deste¤iyle
aç›klanmaktan çok sezgisel ve dolayl› yollarla olmaktad›r. Bu durum olas›l›kla kansere atfedilen
tüm olumsuz düflüncelerle birlikte psikiyatrik bozukluklar›n kanser tan›s›n› bilmeyen hastalardan
daha yüksek oranda saptanmas›na neden olmufltur. Ateflçi ve arkadafllar›n›n çal›flmas›
sonucunda (2003)7, kanser tan›s›n› bilen hastalarda psikiyatrik bozukluklar tan›y› bilmeyen
hastalardan daha yüksek görülmüfltür. Montgomery ve arkadafllar›, iyi bir bilgilendirmeyle
hastalar›n psikolojik sorunlara daha az maruz kald›¤›n› ve daha iyi uyum yapabildiklerini
saptam›fllard›r.28 Rainey taraf›ndan yap›lan çal›flmada (1985);36 radyoterapi alan 60 kanser
hastas›na 12 dakikal›k slide-sunum ile yap›lan bilgilendirme toplant›s› sonunda bilgilendirme
yap›lanlar›n daha düflük anksiyete puanlar› oldu¤u görülmüfltür. Lamszus ve arkadafllar›,
hastalar›n bilgilendirilmesinin ve hekim ile hasta aras›ndaki iliflkinin gelifltirilmesinin, radyoterapi
uygulanan hastalar›n hastal›klar›na ve uygulanan tedavilere ba¤l› korku ve stres ile bafla
ç›kmalar›na ve bu flekilde yaflam kalitelerinin artt›r›lmas›na yard›mc› oldu¤unu göstermifllerdir.35
Tavoli ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda (2007),23 kanser tan›s›n› bilen hastalar›n anksiyete
düzeylerinin tan›s›n› bilmeyenlerden daha yüksek oldu¤u görülmüfltür.
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
Psikoe¤itim: Psikoe¤itimsel çal›flmalar hasta, aile ve uzmanlar taraf›ndan yüzyüze, planl› olarak
amaçlanan, hasta ve ailesinde istendik davran›fl de¤iflikli¤i oluflturmada e¤itimin yöntem ve
tekniklerinin kullan›ld›¤›, e¤itimsel ve psiko-sosyal amaçlar› olan bir program› tan›mlar.37,38,39
Psikoe¤itim programlar›nda; hastal›k süreci, hastal›¤›n tedavisi ve bafla ç›kma konular›nda e¤itim
verilir. Planl› psikoe¤itim programlar› ile hasta ve aileler hastal›kla ilgili yaflad›klar› güçlüklerle
nas›l bafla ç›kacaklar›n› ö¤renirler, sorun çözme becerileri gelifltirir ve bu bilgiyi kullanarak yaflam
kalitelerini artt›rabilirler.37,39
Kanser hastalar›na yönelik e¤itimsel, davran›flsal ve dan›flmanl›k giriflimlerinin etkilili¤ini
de¤erlendiren tüm prospektif randomize çal›flmalar üzerinde meta analiz uygulanm›fl ve sonuç
olarak: bilgilendirme ve / veya e¤itimsel yaklafl›mlar›n, t›bbi bilgiyi ve uyumu gelifltirmede;
davran›flsal yaklafl›mlar›n, spesifik semptomlar› yönetmede; davran›flsal olmayan dan›flmanl›k
terapisinin, duygusal uyumda en etkili oldu¤u bulunmufltur. Özellikle psikoe¤itimsel gruplar,
hastal›¤› yak›n zamanda tan› konulan ve hastal›¤› ilerleme riskindeki bireyler için önemlidir. Bu
hastalara yönelik; bilgi sa¤lama ve tedaviye uyumu gelifltirme, gelecekteki ruhsal bozukluklar›
önlemede yararl› olacakt›r.40,41
Yap›lan araflt›rmalar incelendi¤inde33,42,43,44,45 kanser hastalar›nda psikoe¤itim uygulamas› de¤iflik
türdeki ve evrelerdeki kanser hastalar›na yönelik hastal›k hakk›ndaki bilgiyi, günlük sa¤l›k
problemleri ile bafla ç›kmay›, iletiflimi, stres yönetimini, kaynaklara ulafl›m› içerecek flekilde
ortalama 5-7 hafta ve haftada bir kez uygulanm›fl, sonuçta hastalar›n ortalama olarak
depresyon düzeylerinde %15-20 ve anksiyete düzeylerinde %35-40 azalma görülmüfltür.
Kognitif Davran›flç› Terapiler: K›sa süreli olmas› ve hedef semptomlar›n kontrolünü amaçlamas›
nedeniyle tercih edilmektedir. Kanserde a¤r›, beklenti bulant›s›, anksiyete ve depresif belirtilerle
bafl etmede etkili bulunmufltur.34 Tedavi dönemindeki hastalarda psikoe¤itim ve grup
uygulamalar› daha etkili olmas›na ra¤men Osborn ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda (2006),46
kanser tan›s› konan ve tedavisi bittikten sonra yaflam›n› sürdüren hastalarda kognitif davran›flç›
terapilerin anksiyete ve depresyon üzerinde k›sa süreli olarak daha etkili oldu¤u ve grup
uygulamalar›ndan böyle uygulamalar›n tercih edilmesi gerekti¤i görülmüfltür.
Gevflemeyi sa¤layan uygulamalar
Dikkat da¤›tma: Özellikle bulant› ve akut stresi uzaklaflt›rmada etkili oldu¤u belirlenmifltir.
Alacac›o¤lu ve arkadafllar›n›n kemoterapi alan kanser hastalar›nda hasta seçimine göre filmin
etkinli¤ini belirledikleri çal›flma sonucunda (2007);27 erkeklerde anksiyete düzeylerinde fark
görülmezken kad›nlarda kemoterapi sonras› azalma görülmüfltür. Müzik dinlemede kanser
tedavisine ba¤l› hastanede yatan47 veya kemoterapi alan48 ve radyoterapi alanlarda49 hastalarda
anksiyeteyi azaltm›flt›r.
Egzersiz: Egzersiz durumsal anksiyetesi olan hastalarda anksiyetede azaltan etkili bir
yöntemdir.50 Blanch ve arkadafllar›n›n evre I-II meme kanseri hastalar›na yönelik yapt›klar›
çal›flma sonucunda (2001);50 düflük anksiyeteli grupta egzersizin anlaml› etkisi saptanamazken
yüksek anksiyeteli grupta anksiyete düzeyinde azalma yaratt›¤› görülmüfltür. Mock ve
arkadafllar›,51 radyoerapi alan evre I-II hastalar›na 6 hafta boyunca günde 30 dakika yürüyüfl
program› sonunda hastalar›n anksiyete düzeylerinde azalma belirlemifllerdir. Yine Segar ve
arkadafllar›,51 meme ameliyat sonras› (ortalama 42 ay) haftada 4 gün 30-40 dakikal›k, toplam 10
hafta egzersiz alan hastalar›n anksiyete düzeylerinde azalma belirlemifllerdir.
Progresif kas gevflemesi: Progresif kas gevflemesi kanser hastalar›n›n psiksosyal
uygulamalar›nda çok bilinen bir tekniktir. Bu teknik hastalar taraf›ndan kolay uygulan›r. Yoo ve
arkadafllar› (2005),52 meme kanserli hastalarda kemoterapinin yan etkilerini azaltmak için
progresif kas gevflemesi ve hayal kurma yöntemlerinin etkinli¤ini incelemifllerdir. Çal›flma
237
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
238
sonucunda deney grubunun anksiyete, depresyon ve düflmanl›k duygular›n›n kontrol grubuna
göre anlaml› oranda azald›¤› saptanm›flt›r. Yap›lan çal›flmalarda progresif gevflemenin tedaviye
ba¤l› anksiyeteyi azaltmada daha etkili oldu¤u görülmüfltür.52,53 Cheung ve arkadafllar›n›n
ilerlemifl kanseri olan hastalarda yapt›klar› çal›flmada (2002),53 prograsif gevflemenin anksiyete
belirti düzeyinde etkili olmay›p, depresif belirti düzeyinde etkili oldu¤u görülmüfltür.
Solunum egzersizi: Sang-Dol ve Hee-Seung’un hemopoitik kök hücre transplantasyonu yap›lan
hastalarda hafta boyunca, haftada 30 dakika yapt›klar› egzersiz çal›flmas› sonucunda (2005);54
deney grubu hastalar›n›n anksiyete düzeylerinde daha fazla azalma görülmüfltür.
Hayal kurma: Hayal kurma günümüzde kiflisel ve sa¤l›k bak›m alanlar›nda kullan›m› giderek artan
ve stres yönetimi ve baflaç›kmada güçlü bir araç olarak tan›mlanan bir tekniktir.55 Hayal kurma,
vücutta özel iyileflme yan›t›n› tetikleyen ak›lda hayal oluflturarak ak›l-vücudu etkileyen bir
tekniktir. Hayal kurma duygusal ve fiziksel konular›n iyileflmesini kolaylaflt›rmada kullan›l›r.
Çal›flmalar hayal kurman›n kanser hastalar›nda, özellikle ameliyat öncesi durumlarda ve tedavi
s›ras›nda (kemoterapi, radyoterapi) yararl› oldu¤unu göstermifltir.56,57 Kolcaba ve Fox (1999),58
radyoterapi alan evre I-II meme kanseri hastalar›na günde bir kez hayal kurma ve imajinasyon
tekni¤ine yönelik anlat›mlar ve relaks müzi¤i içeren CD dinletmifl ve sonucunda; günde bir kez
hayal kurma kasetlerini dinleyen hastalarda rahatl›¤›n daha iyi oldu¤u ve özellikle tedavinin ilk üç
haftas›nda bunun daha etkili oldu¤u görülmüfltür. Campbell-Gillies (2003),55 adjuvan
kemoterapiye bafllayan evre I-II-III meme kanseri hastalar›na hayal kurma ve imajinasyon
tekni¤ine yönelik anlat›mlar ve relaks müzi¤i içeren CD vermifl ve sonucunda; deney grubunun
anksiyete düzeyi kontrol grubuna göre daha az bulunmufl ve deney grubunun son
uygulamas›ndaki anksiyete düzeyinin de ilk uygulamas›na göre anlaml› derecede azald›¤›
görülmüfltür. Bu sonuçlar hayal kurman›n k›sa bir zamanda anksiyeteyi azaltmada baflar›l›
oldu¤unu göstermektedir.55, 57, 58
Alternatif Tedaviler: Alternatif t›p (TAT) uygulamalar›n›n kullan›m popülaritesi; hem genel
popülasyonda hem de kanser hastalar› aras›nda artmaktad›r.59,60 Tamamlay›c› t›bb›n kullan›m
prevalans›na bak›ld›¤›nda; kanser hastalar› aras›nda en az bir kez TAT kullanma s›kl›¤›
Amerika’da %23-81, Avusturalya’da %22-52, ‹ngiltere’de %16-32, Avrupa’da %10-61 aras›nda
de¤iflmektedir.60 Miller ve arkadafllar›n›n çal›flmas›nda (1998);61 hastalar›n %75-100 TAT
tedavisinin geleneksel tedavilerini tamamlay›c› rol oynad›¤›n› düflündüklerini belirtmifllerdir.
Akapunktur: Yap›lan çal›flmalarda akapunkturun ameliyat öncesi dönemde anksiyete belirtileri
üzerinde etkili ancak yayg›n anksiyetede etkili olmad›¤› görülmüfltür. Akapunkturun, meme ve
prostat kanserinde hormon tedavisine ba¤l› anksiyeteyi azaltt›¤›n› gösteren çal›flmalar da
vard›r.62
Hipnoz: Hipnoz, bir bireyin di¤er bireyin etkisinde olarak öneri ve direktiflerde kavraman›n
artmas› durumudur. Yap›lan çal›flmalar akapunktur ve hipnozun genellikle bulant›-kusma,
yorgunluk gibi yan etkileri ve a¤r›y› azaltmada kullan›ld›¤›n› göstermifltir.63
Aromoterapi: Aromaterapide tedavi amac›yla, bitkilerin hofl kokulu bölümünden oluflturulan
esansiyel ya¤lar kullan›lmaktad›r. Ya¤lar inhalasyonla, deriye masaj yaparak veya internal (oral,
vajinal veya rektal) olarak verilebilir. Graham ve arkadafllar›n›n yapt›¤› çal›flmada (2003);64
radyoterapi s›ras›nda aroma ya¤ inhalasyonu yap›lan hastalar›n anksiyete düzeylerinin azald›¤›
ve plesobo hastalar›n›n anksiyetelerinin %25 daha fazla oldu¤u görülmüfltür. Iminish ve
arkadafllar›n›n meme kanser hastalar›na yönelik yapt›klar› çal›flma sonucunda (2007);65 haftada
2 kez 4 hafta boyunca aromoterapi gören hastalarda anksiyete düzeyinde %40 azalma
görülmüfltür.
Refleksoloji: Refleksoloji, ayaklarda bedenin tüm bölgelerine, organlar›na ve sistemlerine karfl›l›k
gelen refleks noktalar› oldu¤u ve bu noktalar›n beden anatomisinin aynas› oldu¤u prensibine
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
dayanan bir sanatt›r. Bu refleks noktalar›na özel el ve parmak teknikleriyle uygulanan bask›,
stresin azalt›lmas›n› sa¤layarak bedende fizyolojik de¤iflikliklere yol açar.66 Stephenson ve
arkadafllar›n›n çal›flmas›nda (2000);66 onkoloji klini¤inde tedavi gören meme ve akci¤er kanserli
kronik kanser a¤r›s› olan hastalarda refleksolojinin kullan›m›n›n a¤r› ve anksiyeteyi azaltt›¤›n›
göstermifltir.
Terapötik Masaj: Masaj kan ve lenf dolafl›m›n› sürdürmek, kaslar› gevfletmek, a¤r›y› dindirmek ve
uykuyu sa¤lamak gibi terapötik amaçlarla vücudun yumuflak dokular›n›n sistemik olarak elle veya
mekanik olarak uyar›lmas› fleklinde tan›mlanmaktad›r.56 Yap›lan çal›flmalar masaj›n genellikle
kanser tedavisine ba¤l› oluflan a¤r›y› azaltmada daha etkin oldu¤unu ve masajla anksiyetede
yaklafl›k %19 oran›nda azalma oldu¤unu ve k›sa süreli etkin oldu¤unu göstermifltir. Radyasyon
onkolojisinde yap›lan bir çal›flmada günde 15 dakika masaj yap›lan hastalar›n anksiyetelerinin
masaj öncesi durumlar›na göre %43, ilk ve son oturum aras›nda yaklafl›k %20 azald›¤›
görülmüfltür.67
SONUÇ
Anksiyete kanser tan›s›, tedavisi ve yaflant›s›na yönelik oluflan tipik emosyonel bir
reaksiyondur.
Ameliyat öncesi dönemlerde anksiyete daha a¤›rl›kl› olarak görülmekteyken, ameliyat sonras›
dönemde anksiyete ve depresyon bir arada, ilerleyen aflamalarda da depresyon
görülmektedir. Tedavi dönemlerinde, tedavi süreci ilerledikçe anksiyete düzeyi artar.
Anksiyete semptomlar›n› dörtte üçü somatik semptomlarla d›flar› vurulur. Bu nedenle
anksiyete varl›¤›n› belirlemede hemflire önemli role sahiptir.
Anksiyete farmakolojik, psikososyal ve alternatif tedavilerle kontrol alt›na al›n›r.
Tedavi dönemine kadar olan süreçte bilgilendirme ve psikoe¤itimler daha ön plandayken,
tedavi sürecinde psikoe¤itimin yan› s›ra gevflemeyi sa¤layan uygulamalar ve alternatif
tedaviler de tercih edilmektedir.
Yap›lan çal›flmalarla tüm bu uygulamalar›n ilerlemifl hastal›k dönemi d›fl›nda hastalar›n
anksiyetesini önemli derecelerde azaltt›¤› gösterilmifltir.
KAYNAKLAR
1.
Tavil A. Kanserli hastalarda psikiyatrik morbidite. ‹stanbul Üniversitesi ‹stanbul T›p Fakültesi Uzmanl›k Tezi, ‹stanbul, 1996.
2.
Holland J. Principles of Psycho-Oncology in J Holland, R Bast, D Morton, et al. (ed.): Cancer Medicine. USA, 1327-1343, 1997.
3.
Stark DP, House A. Anxiety in cancer patients. Br J Cancer 83:1261-1267, 2000.
4.
Massie MJ. Anxiety, panic, and phobias, in Holland JC, Rowland JH (ed.), Handbook of Psychooncology: Psychological Care
of the Patient With Cancer. New York, NY: Oxford University Press, 300-309, 1989.
5.
Özkan S. Psikiyatrik ve psikososyal aç›dan kanser. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi 1998-1999 Kongre Kitab›. ‹stanbul,
140-152,1999.
6.
Mete HE. Kanser ve anksiyete. içinde (Mete HE.): Kanserde anksiyete bozukluklar› ve depresyon. ‹stanbul, 21-27, 2004.
7.
Ateflçi F, O¤uzhano¤lu NK, Baltalarl› B ve ark. Kanser hastalar›nda psikiyatrik bozukluklar ve iliflkili etmenler. Türk
Psikiyatri Dergisi 14 (2):145-152, 2003.
8.
Kunkel EJ, Chen EI. Psychiatric aspects of women with breast cancer. Psychiatr Clin N Am 26:713-724, 2003.
9.
Babacan Gümüfl A. Meme kanserinde psikososyal sorunlar ve destekleyici giriflimler. Meme Sa¤l›¤› Dergisi 2 (3):129-135,
2006.
10. Hyodo I, Eguchi K, Takigawa N, et al. Psychological impact of informed consent in hospitalised cancer patients. A
sequential study of anxiety and depression using the Hospital Anxiety & Depression Scale. Support Care Cancer 7(6):396399, 1999.
239
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
11.
Pandey M, Sarita GP, Devi N, et al. Distress, anxiety, and depression in cancer patients undergoing chemotherapy. World
Journal of Surgical Oncology 4:68, 2006, http://www. pubmedcentral.nih.gov/picrender.fcgi?artid=
1592486&blobtype=pdf (Eriflim; 07/2007).
12.
Aydemir Ö. Genel t›pta anksiyete, in Özmen E, Aydemir Ö, Bayraktar E (ed): Genel T›pta Psikiyatrik Sendromlar. Hekimler
Yay›n Birli¤i, Ankara, 203-234, 1997.
13.
Öz F. Hastal›k yaflant›s›nda belirsizlik. Türk Psikiyatri Dergisi 12(1):61-68, 2001.
14. Chen ML, Chang HK, Yeh CH. Anxiety and depression in Taiwanese cancer patients with and without pain. Journal of
Advanced Nursing 32(4):944-951, 2000.
15. Payne SA. A study of quality of life in cancer patients receiving palliative chemotherapy. Soc Sci Med 35 (12):1505-1509,
1992.
16. Sinsheimer LM, Holland JC. Psychological issues in breast cancer. Seminars in Oncology 14 (1):75-82, 1987.
17.
Galjchen M. Psychosocial issues in cancer care, in Miaskowski C, Buchsel P(ed.): Oncology Nursing Assessment and Clinical
Care. Missouri, Mosby Year Book, 305-317, 1999.
18. Hyodo I, Eguchi K, Takigawa N, et all. Psychological impact of informed consent in hospitalised cancer patients. A
sequential study of anxiety and depression using the Hospital Anxiety & Depression Scale. Support Care Cancer, 7(6), 396399, 1999.
19. Bottomley A. Psychosocial problems in cancer care: a brief review of commons problems. Journal of Psychiatric and
Mental Health Nursing 4:323-331, 1997.
20. Befler N, Öz F. Kemoterapi alan lenfomal› hastalar›n anksiyete, depresyon düzeyleri ve yaflam kalitesi. Cumhuriyet
Üniversitesi Hemflirelik Yüksek Okulu Dergisi 7 (1):47-58, 2003.
21.
Scheier AM, Williams SA. Anxiety and quality of life of women who receive radiation or chemotherapy for breast cancer.
Oncology Nursing Forum 31(1):127-130, 2004.
22. Ryan H, Schofield P, Cockburn J, et all. How to recognize and manage psychological distress in cancer patients. European
Journal of Cancer Care 14:7-15, 2005.
23. Tavoli A, Mohagheghi MA, Montazeri A, et al. Anxiety and depression in patients with gastrointestinal cancer: does
knowledge of cancer diagnosis matter? BMC Gastroenterology 7:28, 2007.
240
24. Ashbury FD, Findlay H, Reynolds B, et al. A Canadian survey of cancer patients’ experiences: are their needs being met?
J Pain Symptom Manage 16:298-306, 1998.
25. Stark D, Kiely M, Smith A, et al. Anxiety disorders in cancer patients: their nature, associations, and relation to quality of
life. J Clin. Oncol. 20 (14):3137-3148, 2002.
26. Osborne RH, Elsworth GR, Sprangers MAG, et al. (2004). The value of the Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS)
for comparing women with early onset breast cancer with population-based reference women. Quality of Life Research
13:191-206, 2004.
27. Alacac›o¤lu A, Yavuzflen T, Diriöz M, ve ark. Kemoterapi alan kanser hastalar›nda anksiyete düzeylerindeki de¤ifliklikler.
International Journal of Hematology and Oncology 2 (17):87-93, 2007.
28. Esme H, Sezer M, Demir A, ve ark. Akci¤er kanserli hastalarda tan›y› bilme ve anksiyete düzeyi aras›ndaki iliflki. Solunum
8 (4):163-167, 2006.
29. Sellick SM, Edwardson AD. Screening new cancer patients for psychological distress using the hospital anxiety and
depression scale. Psycho-Oncology 16:534-542, 2007.
30. Razavi D, Stiefel F. Common psychiatric disorders in cancer patients. I. Adjustment disorders and depressive disorders.
Support Care Cancer 2 (4):223-232, 1994.
31.
Roth A, Nelson CJ, Rosenfeld B, et al.: Assessing anxiety in men with prostate cancer: further data on the reliability and
validity of the Memorial Anxiety Scale for Prostate Cancer (MAX-PC). Psychosomatics 47 (4):340-347, 2006.
32. Breitbart W. Identifying patients at risk for, and treatment of major psychiatric complications of cancer. Support Care
Cancer 3 (1):45-60, 1995.
33. Fawzy FI, Cousins N, Fawzy N, et al. A structed psyciatric intervention for cancer patients:I. Changes over time in methods
of coping and affective disturbance. Archieves of General Psychiatry 47:720-725, 1990.
34. Özkan M. Kanser hastalar›nda psikolojik tedavi. Konsültasyon-Liyezon Psikiyatrisi 1998-1999 Kongre Kitab›, ‹stanbul, 154158, 1999.
35. Yirmibeflo¤lu E, Öztürk A, Erkal H, ve ark. (2005). Kanser hastalar›n›n bilgi aray›fl›nda internet kullan›m›. ‹nönü Üniversitesi
T›p Fakültesi Dergisi 12(2):125-128, 2005.
36. Rainey LC. Effects of preparatory patient education for radiation oncology patients. Cancer 56:1056-1061, 1985.
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
37. Yurtsever ÜE. Bipolar Bozuklu¤u Olan Hasta ve Ailelerin Ele Al›n›fl›nda Yap›land›r›lm›fl Psikoe¤itimsel Yaklafl›mlar. ‹stanbul:
Marmara Üniversitesi E¤itim Bilimleri Enstitüsü Uzmanl›k Tezi, 1999.
38. Yurtseven ÜE. Ruh hastal›klar› tedavisinde psikososyal bir boyut;
http://www.icgoru.com/makale/umit_eren-ruh_hastaliklari.shtml (Eriflim 01.10.2005).
psikoe¤itimsel
bir
model.,
39. Reid J, Lloyd C, De Groot L. The psychoeducation needs of parents who have an adult son or doughter with a mental
illness. Australian e-Journal for the Advancement of Mental Health, 4 (2):1-13, 2005.
40. Spira JL. Group Therapies, in J. Holland (ed.): Psycho-oncology. Oxford University, 701-716, 1998.
41. Indeck BA., Bunney MA. Community Resources, in J. Holland, R. Bast, D. Morton et all. (ed.): Cancer Medicine. USA: 13271343, 1997.
42. Ross L, Boesen EH, Dalton SO, et al. Mind and cancer: does psychosocial intervention improve survival and psychological
well-being? Eur J Cancer 38:1447-1457, 2002.
43. Hosaka T, Sugiyama Y, Tokuda Y, et al. (2000). Persistent effects of a structured psychiatric intervention on breast cancer
patients’emotions. Psychiatry and Clinical Neurosciences 54:559-563, 2000.
44. Lordick F, Gundel H, Von Schilling C, et al. A strukturierte patientenschulung in der onkologie “eine prospektive studie zur
›mplementierung und wirksamkeit einer interdisziplinaren psychoedukativen gruppenintervention an einer deutschen
universitätsklinik. Medizinische Klinik 97:XX-XX (Nr. 8):1-6, 2002.
45. Katz MR, Irish JC, Devins GM. Development and pilot testing of a psychoeducational intervention for oral cancer patients.
Psycho-Oncology 13:642-653, 2004.
46. Osborn RL, Demoncada AC, Feuerstein M. Psychosocial interventions for depression, anxiety, and quality of life in cancer
survivors: meta-analyses. Int J Psychiatry Med. 36 (1):13-34, 2006.
47. Bailey LM. The use of songs in music therapy with cancer patients and their families. Music Therapy 4 (1):5-17, 1984.
48. Sabo CE, Michael SR. (1996). The influence of personal message with music on anxiety and side effects associated with
chemotherapy. Cancer Nursing 19:283-289, 1996.
49. Smith M, Casey L, Johnson D. Music as a therapeutic ›ntervention for anxiety in patients receiving radiation therapy.
Oncology Nursing Forum, 28 (5):855-862, 2001.
50. Blanchard CM, Courneya KS, Laing D. Effects of acute exercise on state anxiety in breast cancer survivors. Oncol Nurs
Forum. 28(10):1617-1621, 2001.
51. Kirsbaum M. A review of the benefits of whole body exercise during and after treatment for breast cancer. Journal of
Clinical Nursing 16:104-121, 2006.
52. Yoo HJ, Ahn SH, Kim SB, et al. Efficacy of progressive muscle relaxation training and guided imagery in reducing
chemotherapy side effects in patients with breast cancer and in improving their quality of life. Support Care Cancer 13
(10):826-833, 2005.
53. Solaman R. Relaxation and imagery for anxiety and depression control in community patients with advanced cancer.
Cancer Nurs. 25(6):432-435, 2002.
54. Sang-Dol K, Hee-Seung K. Effects of a relaxation breathing exercise on anxiety, depression, and leukocyte in hemopoietic
stem cell transplantation patients. Cancer Nursing 28(1):79-83, 2005.
55. Campbell-Gillies, L. Guided imagery as treatment for anxiety and depression in breast cancer patients: a pilot study. Rand
Afrikaans University, Unpublished Doctora Thesis, 2003.
56. Y›ld›r›m YK, Fad›lo¤lu Ç, Uyar M. Palyatif kanser bak›m›nda tamamlay›c› tedaviler. A¤r› 18:1, 26-32, 2006.
57. Weis J. Support groups for cancer patients. Support Care Cancer 11:763-768, 2003.
58. Kolcaba N, Fox C. The effects of guided imagery on comfort of women with early stage breast cancer undergoing radiation
therapy. Oncol Nurs Forum. 26 (1):67-72, 1999.
59. Ashikaga T, Bosompra K, Q’Brien P, et al. Use of complimentary and alternative medicine by breast cancer patients:
prevalence, patterns and communication with physicians. Support Care Cancer 10:542-548, 2002.
60. Newell SA, Sanson-Fisher RW, Savolainen NJ. Systematic review of psychological therapies for cancer patients: overview
and recommendations for future research. J Natl Cancer Inst 94:558-584, 2002.
61. Miller M, Boyer MJ, Butow PN, et al. The use of unproven methods of treatment by cancer patients: frequency,
expectations and cost. Supp Care Cancer 6:337-347, 1998.
62. Deng G, Cassileth BR. Integrative Oncology: Complementary therapies for pain, anxiety, and mood disturbance. CA Cancer
J Clin 55:109-116, 2005.
63. Mansky PJ, Wallerstedt DB. Complementary medicine in palliative care and cancer symptom management. Cancer J.
12(5):425-431, 2006.
241
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
64. Graham PH, Browne L, Cox H, et al. Inhalation aromatherapy during radiotherapy: Results of a placebo-controlled doubleblind randomized trial. J Clin Oncol 21:2372-2376, 2003.
65. Imanishi J, Hiroko Kuriyama H, Ichiro Shigemori I, et al. Anxiolytic Effect of Aromatherapy Massage in Patients with Breast
Cancer, http://ecam.oxfordjournals. org/cgi/reprint/nem073v1, 2007.
66. Stephenson NL, Weinrich SP, Tavakoli AS. The effects of foot reflexology on anxiety and pain in patients with breast and
lung cancer. Oncology Nursing Forum 27:67-72, 2000.
67. Sagar SM, Dryden T, Wonk RK. Massage therapy for cancer patients: a reciprocal relationship between body and mind.
Curr Oncol. 14(2):45-56, 2007.
242
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
DEPRESYON
Yard. Doç. Dr. Perihan GÜNER KÜÇÜKKAYA
Koç Üniversitesi Hemflirelik Yüksekokulu, ‹STANBUL
G‹R‹fi
Depresyon, dünyada 121 milyon insan› etkilemektedir ve yeti yitiminin en önde gelen
nedenlerinden biridir.1,2 Toplam hastal›k yükünün %4.4’ünden depresyon sorumludur.3 Kanser,
yaflam› tehdit eden, hasta ve ailesine a¤r›, ac› çekme ve ölümü ça¤r›flt›ran bir hastal›kt›r.4 Kanser
hastalar›nda psikiyatrik bozukluk prevalans› onkolaglara soruldu¤unda “bütün hastalar
depresyonda, çünkü onlar kanser” yan›t›n› vermifllerdir.1 Yaflam› tehdit edici bir durumla yüz yüze
gelen, özellikle de terminal dönemde olan hastalar›n çok derin üzüntü yaflamalar› anlafl›labilir bir
durumdur. Bu, insan›n kayba karfl› verdi¤i bir tepkidir.5 Bununla beraber, kanser hastalar›nda
depresyon problemi daha karmafl›k bir konudur. Depresyon semptomlar›, üzüntüden majör
duygu durum bozuklu¤una kadar de¤iflen genifl bir spektrumda görülür ve tan› koymak güçtür.
Ancak tedavi edilmesi de çok önemlidir. Çünkü komorbid hastal›klar, hem tedaviyi daha karmafl›k
yapar, hem de önerilen tedavilere uyumu azalt›r.1
Depresyon denildi¤inde tek bir hastal›k de¤il; majör depresyon, distimik bozukluk, minör
depresyon, deprese duygudurumlu uyum bozuklu¤u ve depresif semptomlar› içeren bir
sendromdan söz edilmektedir.6
GÖRÜLME SIKLI⁄I
Kanser ve di¤er ciddi fiziksel hastal›¤› olan bireylerde depresyon riski genel nüfusa göre daha
yüksektir.6 Solid tümörler için bildirilen depresyon prevalans› %20-50 aras›nda de¤iflmektedir.
Bu sonuçlar, sadece majör depresyonu de¤il, genellikle bütün depresif bozukluklar›
içermektedir.3 Grassi ve Rosti7’nin 201 yeni tan› konmufl kanser hastas› üzerinde yapt›klar› bir
araflt›rmada, hastalar›n %15’inin majör depresyon tan› kriterlerini karfl›lad›klar› saptanm›flt›r.
Sharpe ve ark.8n›n genifl bir örneklemde yapt›klar› araflt›rmada, majör depresyon prevalans› %8
olarak bulunmufltur. Hematolojik-onkolojik yatan hasta grubunda, majör depresyon prevalans›
%9 olarak saptanm›flt›r.9 Ell ve ark.10 taraf›ndan yürütülen tarama program›nda, düflük gelirli
kanser hastalar›nda depresyon prevalans› %24 olarak saptanm›flt›r.3 Yak›n zamanda yap›lan bir
çal›flmada, erken evre meme kanseri olan 222 kad›n hastada, tan› kondu¤u zaman depresyon
prevalans› %33, bir y›l sonra %15, hastal›k nüks ettikten sonra ise %45’olarak saptanm›flt›r.11
Standardize tan› koyma kriterleri kullan›larak, tan›dan sonraki y›llardaki depresif bozukluk
prevalans›n› belirleyen araflt›rma say›s›n›n s›n›rl› olmas› nedeniyle, bu konuda daha çok araflt›rma
yap›lmas› gerekmektedir.3
Depresyon prevalans› kanserin tipine göre de de¤iflmektedir. Depresyon prevalans› yüksek
bulunan kanser tipleri; orofarenks (%22-57)12, pankreas (%33-50)13,14, meme (%1.5-46)15,16 ve
akci¤erdir (%11-44).17,18 Depresyon prevalans› daha düflük bulunan kanser tipleri ise; kolon
(%13-25),13,19 jinekolojik kanserler (%12-23)20,21,22 ve lenfomad›r (%8-19).23,24
Kanser hastalar›nda depresyon genifl bir insidans ve prevalans göstermektedir. NBCC (National
Breast Cancer Centre) ve NCCI (National Cancer Control Initiative) taraf›ndan 2003 y›l›nda
yay›mlanan yetiflkin kanser hastalar›n›n bak›m› için klinik uygulama rehberinde,4 majör
depresyon prevalans› %10-25 olarak belirlenmifltir. Depresif semptomlar için de benzer oranlar
243
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
ifade edilmektedir. Çok güvenilir veriler olmamas›na ra¤men, depresyon insidans›n›n genel
nüfustaki y›ll›k insidanstan (kad›nlar için, 0.25-0.6, erkekler için 0.8-0.2) çok daha yüksek oldu¤u
belirtilmektedir.4 Bu durum; yafl, hastal›k evresi, kiflisel depresyon öyküsü ve depresyon tedavisi,
a¤r›, t›bbi morbidite, efl zamanl› uygulanan tedaviler ve de¤erlendirme zaman›, kültürel ve etnik
özellikler, dini inanç, sosyo ekonomik durum, kiflilik özellikleri, bafl etme tarz›, sosyal destek,
hastaneden uzakl›k gibi bir çok nedenden kaynaklanabilir. Ayr›ca; kanser hastalar›, farkl›
demografik özellikler, kanser tipleri, tedaviler ve tedaviye yan›tlarla heterojen bir gruptur.
Kanser hastalar›nda gerçek depresyon prevalans› ve insidans› daha homojen gruplarda çal›flma
yap›larak elde edilebilir.3,4
R‹SK FAKTÖRLER‹
Hemflirelerin, kanser hastalar›nda depresyon geliflimi için riskli olan hastalar› ve durumlar›
bilmeleri önemlidir. Bu hastalar, depresyon geliflimi aç›s›ndan daha yak›ndan takip edilmeli ve
erken müdahaleye bafllanmal›d›r. Afla¤›da araflt›rma sonuçlar›ndan elde edilen depresyon için
riskli olan durumlar yer almaktad›r.25
Genç olmak
Hastal›¤›n ilerlemesi
‹leri evre hastal›k
Hastal›¤›n nüks etmesi
Beden imaj› de¤iflimleri
Daha önceden ruhsal sa¤l›k sorunlar›na sahip olma
244
Birey ya da ailede depresyon öyküsü
Madde kullan›m öyküsü
NEDENLER‹
Ço¤u kanser tipi art›k kronik hastal›k olarak ele al›nmaktad›r. Kanser olmak, yukar›da da ifade
edildi¤i gibi hastalar için ölüm olas›l›¤› ile yüz yüze gelme, beden imaj›nda de¤iflme, invaziv tedaviler,
a¤r› ve ac› çekme korkusu, aile, ifl ve toplum rollerinde de¤iflme gibi nedenlerle çok travmatik bir
deneyimdir.3 Ancak depresyonun tek nedeni olarak bunu söylemek do¤ru de¤ildir. Baflka baz›
faktörler de depresyona yol açabilmektedir. Bunlar, afla¤›da ve Tablo 1’de de özet olarak verilmifltir.
A¤r›: Ölüme yaklaflma olarak yorumlanan a¤r› deneyimi, birçok hasta taraf›ndan korkulan bir
yaflant›d›r.26 Çeflitli çal›flmalarda, a¤r› ile depresyon aras›nda iliflki oldu¤u saptanm›flt›r.5 Spiegel ve
ark.27 taraf›ndan yap›lan araflt›rmada, çok fliddetli düzeyde a¤r›s› olan hastalar›n, daha düflük düzeyde
a¤r›s› olan hastalardan 2- 4 kez daha fazla depresyona girme riski tafl›d›klar› saptanm›flt›r.
Metabolik ve Endokrin Anormallikler: Tiroid fonksiyon bozuklu¤u, vitamin eksiklikleri, kalsiyum,
potasyum ve sodyum dengesizliklerinin hepsi depresyona yol açabilmektedir. Cushing sendromu,
hiperparatiroidizm ve adrenal yetmezlikte de depresyon ortaya ç›kabilmektedir. Pankreas
kanseri olan hastalarda depresyon fliddeti ve s›kl›¤›n›n daha fazla oldu¤unu gösteren baz›
kan›tlar olmas›na ra¤men, nedeni iyi anlafl›lamam›flt›r. Bir aç›klamaya göre; pankreas
kanserinde, tümörün nöroendokrin sistemde neden oldu¤u de¤iflimlerden dolay› depresyon
prevalans› ve intihar oran› yüksektir. Ancak pankreas kanserinde a¤r›, fliddetli ve yayg›n olarak
görülmektedir. Bu nedenle, a¤r› ve hastal›¤›n prognozunun kötü olmas› da depresyon nedeni
olabilir. Baz› yeni çal›flmalarda, Tümör Nekroz Faktörü-Alfa, ‹nterleukin (IL)-2 ve IL-6 gibi
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
Tablo 1. Kanser hastalar›nda depresyona neden olan ilaçlar ve t›bbi durumlar
1) Kontrolsüz a¤r›
2) Metabolik bozukluklar
i) Hiperkalsemi
ii) Sodyum, potasyum dengesizli¤i
iii) Anemi
iv) Vitamin B12 ya da Folat yetersizli¤i
3) Endokrin bozukluklar
i) Hipertiroidizm ya da hipotiroidizm
ii) Adrenal yetmezlik
4) ‹laçlar
i) Steroidler
ii) ‹nterferon ve ‹nterleukin-2-6
iii) Metildopa
iv) Benzodiyazepinler
v) Propranolol
vi) Baz› antibiyotikler (Amphotericin B gibi)
vii) Baz› kemoterapi ajanlar›
1) Vincristine
2) Vinblastine
3) Procarbazine
4) Asparaginase
5) Tamoxifen
6) Cyproterone
Pasquini M and Biondi M. Depression in cancer patients: a critical review. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health, 3:2, 2007, doi:
10.1186/1745-0179-3.
245
inflamatuar sitokinler incelenmifltir. ‹nflamatuar sitokinlerin, depresyon gelifliminde önemli bir
rol oynad›¤› ifade edilmektedir. Bunlar›n, özellikle yorgunluk, uyku ve ifltah de¤iflimleri gibi
fiziksel semptomlar›n ortaya ç›kmas›na yol açt›¤› ileri sürülmektedir.26,5 Musselman28 taraf›ndan
yap›lan bir araflt›rmada, ilk kez IL-6 plazma düzeyinin yüksek olmas› ile majör depresyon
aras›nda iliflki oldu¤u saptanm›flt›r.
Nörolojik anormallikler: Primer beyin tümörleri ve tümör metastazlar› çeflitli depresif
semptomlara yol açabilir. Özellikle sa¤ yan ve frontal lezyonlar duygudurum semptomlar›na yol
açarlar.26 Görüntüleme yöntemleri ile yap›lan çal›flmalarda da baz› sonuçlar elde edilmifltir.
Matsuoka29 taraf›ndan yap›lan bir araflt›rmada, rahats›z edici/intrusiv an›lar› olan kanser
hastalar›, rahats›z edici an›lar› olmayan hastalarla karfl›laflt›r›ld›¤› zaman, total amigdalalar›n›n
daha küçük oldu¤u saptanm›flt›r. Yoshikawa30 taraf›ndan 51 kanser hastas› üzerinde yap›lan vaka
kontrol çal›flmas›nda, kanser tan›s›ndan sonra amigdala hacmindeki de¤iflimin depresif
duygudurumla iliflkili oldu¤u görülmüfltür. Deprese kanser hastalar›nda PET Scan (Positron
Emisyon Tomografi) kullan›larak elde edilen serebral fonksiyonlardaki de¤iflimin primer
depresyon tan›s› alan hastalardaki de¤iflimlerle benzer oldu¤u belirlenmifltir.31,32
Kanser tedavileri: Kanser hastalar›n› tedavi etmede kullan›lan ilaçlar›n baz›lar›, depresif
semptomlara neden olabilir. Özellikle, kemoterapi tedavisi öncesi antiemetik amaçl› verilebilen
prednizone ve dexametazon gibi steroidler depresif semptomlara neden olabilmektedirler.
Kemoterapi ajanlar›n›n, bir çok yan etkiye sahip olduklar› bilinmektedir. Bununla beraber,
bunlardan Tablo 2’de görüldü¤ü gibi çok az› depresif semptomla iliflkilidir.26
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
DE⁄ERLEND‹RME
246
Kanser hastalar›nda yorgunluk, kilo kayb›, ifltah kayb›, uyku bozuklu¤u gibi depresyon
semptomlar› ile, hastal›k ve tedavi yan etkileri nedeniyle ortaya ç›kan semptomlar örtüflebilir.
DSM-IV ve Depresyon Tarama Testlerini kullanmak bu ay›r›m› yapmada oldukça yararl›d›r.33 DSMIV kullan›larak yap›lan klinik görüflme, majör depresyon tan›s› koyma, prevalans› belirleme ve
tedavi için alt›n standart olarak görülmektedir. Tablo 2’de, DSM-IV’e göre Majör Depresif
Bozukluk için tan› kriterleri yer almaktad›r.34
Majör depresyon tan›s›, sadece klinik görüflme ile belirlenebilmesine ra¤men, yo¤un çal›flma
koflullar›nda onkoloji hemflirelerinin bunu yapmalar› zordur. Klinik görüflme yapmaks›z›n sadece
tarama testleri ile, depresif semptom da¤›l›m›, depresyonun fliddeti ve zaman içindeki de¤iflimi
belirlenebilir.4,6,35 Araflt›rmalar, kanser hastalar›nda, depresyonun saptanamad›¤›n› ve tedavi
edilemedi¤ini göstermektedir. Bu nedenle, depresyon tedavisinde tarama testleri kullanman›n ve
h›zl› bir flekilde de¤erlendirme yapman›n önemi giderek artmaktad›r. Tarama testleri, uygulama
kolayl›¤›n›n olmas›, o konuda çok fazla e¤itimi olmayan kifliler taraf›ndan da uygulanabilmesi ve
hastalar taraf›ndan doldurulma h›z›n›n yüksek olmas› gibi bir dizi avantajlara sahiptir.4,6 Kanser
hastalar›nda tarama testi olarak kullan›labilecek çeflitli testler bulunmaktad›r. Bu testlerden biri,
BDE’dir (Beck Depresyon Envanteri) (fiekil 1). BDE, 1978 y›l›nda Beck ve arkadafllar› taraf›ndan
depresyonlu hastalarda en s›k görülen belirtilere yer verilerek gelifltirilmifltir. BDE, depresyonun
biliflsel ve duygusal belirtilerine a¤›rl›k veren, somatik belirtilere az vurgu yapan bir ölçektir. Bu
nedenle bedensel hastal›¤› olan kiflilerde depresyonun taranmas› için kullan›labilir. BDE, 21
maddeden oluflur. Ölçe¤in maddeleri 0 ile 3 aras›nda derecelendirilmifltir. Ölçekten elde
edilebilecek en düflük puan 0, en yüksek puan ise 63’tür. Al›nan puan›n artmas› hastan›n
depresyon düzeyinin artt›¤› anlam›n› tafl›r.36,37 Kesme noktas›n›n üzerinde puan alan hastalar,
depresyon tedavi program›na al›nmal›d›r. Bu durum bütün tarama testleri için geçerlidir. BDE için
kesim puan›, genel olarak 17 kabul edilmektedir.
Tablo 2. DSM-IV’e göre majör depresif bozukluk için tan› kriterleri
A. ‹ki haftal›k bir dönem s›ras›nda, daha önceki ifllevsellik düzeyinde bir de¤ifliklik olmas› ile birlikte,
afla¤›daki semptomlardan beflinin (ya da daha fazlas›n›n) bulunmufl olmas›; semptomlardan en az birinin
ya (1) depresif duygudurum ya (2) ilgi kayb› ya da art›k zevk alamama olmas› gerekir.
1) Ya hastan›n kendisinin bildirmesi (örn. kendisini üzgün ya da bofllukta hisseder) ya da baflkalar›n›n
gözlemesi (örn. a¤lamakl› bir görünümü vard›r) ile belirli, hemen her gün yaklafl›k gün boyu süren
depresif duygudurum.
2) Hemen her gün, yaklafl›k gün boyu süren, tüm etkinliklere karfl› ya da bu etkinliklerin ço¤una karfl›
ilgide belirgin azalma ya da art›k bunlardan eskisi gibi zevk alam›yor olma (ya hastan›n kendisinin
bildirmesi ya da baflkalar›nca gözleniyor olmas› ile belirlendi¤i üzere).
3) Perhizde de¤ilken kilo kayb› ya da kilo al›m›n›n olmas› (örn. ayda, kilosunun %5’inden fazla olmak
üzere) ya da hemen her gün ifltah›n›n azalm›fl ya da artm›fl olmas›.
4) Hemen her gün uykusuzluk ya da afl›r› uyku olmas›.
5) Hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olmas›.
6) Hemen her gün yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kayb›n›n olmas›.
7) Hemen her gün de¤ersizlik, afl›r› ya da uygun olmayan suçluluk duygular›n›n olmas› (sadece hasta
olmaktan ötürü kendini k›nama ve suçluluk duyma olarak de¤il).
8) Hemen her gün düflünme ya da düflüncelerini belirli bir konu üzerinde yo¤unlaflt›rma yetisinde
azalma ya da karars›zl›k.
9) Yineleyen ölüm düflünceleri (sadece ölümden korkma olarak de¤il) yineleyen intihar düflünceleri,
intihar giriflimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasar›n›n olmas›.
B. Bu dönem, klinik aç›dan belirgin bir s›k›nt› ve ifllevsellikte bozulma ile birlikte gitmelidir.
Köro¤lu E (Çev. ed.) Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal Elkitab›, 4. bs, Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara, 1994,ss: 419-420.
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
fiekil 1. Beck Depresyon Envanteri
BECK DEPRESYON ENVANTER‹ (1978 Formu)
Afla¤›da, kiflilerin ruh durumlar›n› ifade ederken kulland›klar› baz› cümleler verilmifltir. Her madde, bir çeflit ruh
durumunu anlatmaktad›r. Her maddede o ruh durumunun derecesini belirleyen 4 seçenek vard›r. Lütfen bu
seçenekleri dikkatle okuyunuz. Son bir hafta içindeki (flu an dahil) kendi ruh durumunuzu göz önünde
bulundurarak, size en uygun olan ifadeyi bulunuz.
1.
Kendimi üzgün hissetmiyorum.
Kendimi üzgün hissediyorum.
Her zaman için üzgünüm kendimi bu duygudan
kurtaram›yorum.
Öylesine üzgün ve mutsuzum ki dayanam›yorum.
2. Gelecekten umutsuz de¤ilim.
Gelece¤e biraz umutsuz bak›yorum.
Gelecekten bekledi¤im hiçbir fley yok.
Benim için bir gelecek yok ve bu durum düzelmeyecek.
3. Kendimi baflar›s›z görmüyorum.
Çevremdeki birçok kifliden fazla baflar›s›zl›klar›m oldu
say›l›r.
Geriye dönüp bakt›¤›mda, çok fazla baflar›s›zl›¤›m›n
oldu¤unu görüyorum.
Kendimi tümüyle baflar›s›z bir insan olarak görüyorum.
4. Her fleyden eskisi kadar zevk alabiliyorum.
Her fleyden eskisi kadar zevk alm›yorum.
Art›k hiçbir fleyden gerçek bir zevk alam›yorum.
Bana zevk veren hiçbir fley yok.
5. Kendimi suçlu hissetmiyorum.
Arada bir kendimi suçlu hissetti¤im oluyor.
Kendimi ço¤unlukla suçlu hissediyorum.
Kendimi her an için suçlu hissediyorum.
6. Cezaland›r›ld›¤›m› düflünmüyorum.
Baz› fleyler için cezaland›r›labilece¤imi hissediyorum.
Cezaland›r›lmay› bekliyorum.
Cezaland›r›ld›¤›m› hissediyorum.
7. Kendimden hoflnudum.
Kendimden pek hoflnut de¤ilim.
Kendimden hiç hofllanm›yorum.
Kendimden nefret ediyorum.
8. Kendimi di¤er insanlardan daha kötü görmüyorum.
Kendimi zay›fl›klar›m ve hatalar›m için elefltiriyorum.
Kendimi hatalar›m için ço¤u zaman suçluyorum.
Her kötü olayda kendimi suçluyorum.
9. Kendimi öldürmek gibi düflüncelerim yok.
Bazen kendimi öldürmeyi düflünüyorum, fakat bunu
yapam›yorum.
Kendimi öldürebilmeyi isterdim.
Bir f›rsat›n› bulsam kendimi öldürürdüm.
10. Her zamankinden daha fazla a¤lad›¤›m› sanm›yorum.
Eskisine göre flu s›ralarda daha fazla a¤l›yorum.
fiu s›ralarda her an a¤l›yorum.
Eskiden a¤layabilirdim, ama flu s›rlarda istesem de
a¤layam›yorum.
11. Her zamankinden daha sinirli de¤ilim.
Her zamankinden daha kolayca sinirleniyor ve
k›z›yorum.
Ço¤u zaman sinirliyim.
Eskiden sinirlendi¤im fleylere bile art›k
sinirlenemiyorum.
12. Di¤er insanlara karfl› ilgimi kaybetmedim.
Eskisine göre insanlarla daha az ilgiliyim.
Di¤er insanlara karfl› ilgimin ço¤unu kaybettim.
Di¤er insanlara karfl› hiç ilgim kalmad›.
13. Kararlar›m› eskisi kadar kolay ve rahat verebiliyorum.
fiu s›ralarda kararlar›m› vermeyi erteliyorum.
Kararlar›m› vermekte oldukça güçlük çekiyorum.
Art›k hiç karar veremiyorum.
14. D›fl görünüflümün eskisinden daha kötü oldu¤unu
sanm›yorum.
Yaflland›¤›m› ve çekicili¤imi kaybetti¤imi düflünüyor ve
üzülüyorum.
D›fl görünüflümde art›k de¤ifltirilmesi mümkün olmayan
olumsuz de¤ifliklikler oldu¤unu düflünüyorum.
Çok çirkin oldu¤umu düflünüyorum.
15. Eskisi kadar iyi çal›flabiliyorum.
Bir ifle bafllayabilmek için eskisine göre kendimi daha
fazla zorlamam gerekiyor.
Hangi ifl olursa olsun yapabilmek için kendimi çok fazla
zorluyorum.
Hiçbir ifl yapam›yorum.
16. Eskisi kadar rahat uyuyabiliyorum.
fiu s›ralarda eskisi kadar rahat uyuyam›yorum.
Eskisine göre 1 veya 2 saat erken uyan›yor ve tekrar
uyumakta zorluk çekiyorum
Eskisine göre çok erken uyan›yor ve uyuyam›yorum
17. Eskisine k›yasla daha çabuk yoruldu¤umu san›yorum.
Eskisinden daha çabuk yoruluyorum.
fiu s›ralarda neredeyse her fley beni yoruyor.
Öyle yorgunum ki hiçbir fley yapam›yorum.
18. ‹fltah›m eskisinden pek farkl› de¤il.
‹fltah›m eskisi kadar iyi de¤il.
fiu s›ralarda ifltah›m epey kötü
Art›k hiç ifltah›m yok.
19. Son zamanlarda pek fazla kilo kaybetti¤im söylenemez.
Son zamanlarda istemedi¤im halde üç kilodan fazla
kaybettim.
Son zamanlarda istemedi¤im halde befl kilodan fazla
kaybettim.
Son zamanlarda istemedi¤im halde yedi kilo verdim.
20. Sa¤l›¤›m beni pek endiflelendirmiyor.
Son zamanlarda a¤r›, s›z›, mide bozuklu¤u, kab›zl›k gibi
sorunlar›m var.
A¤r›, s›z› gibi s›k›nt›lar›m beni epey endiflelendirdi¤i
için baflka fleyleri düflünmek zor geliyor.
Bu tür s›k›nt›lar beni öyle endiflelendiriyor ki, art›k
baflka hiçbir fley düflünemiyorum.
21. Son zamanlarda cinsel yaflant›mda dikkatimi çeken bir
fley yok.
Eskisine oranla cinsel konularla daha az ilgileniyorum.
fiu s›ralarda cinsellikle pek ilgili de¤ilim.
Art›k, cinsellikle bir ilgim kalmad›.
De¤erlendirme: 10-17 puan: Hafif- orta düzeyde depresyon, 18-29 puan: Orta-ciddi düzeyde depresyon ve
30-63 puan: Ciddi düzeyde depresyon olarak kabul edilmektedir.
247
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
DEPRESYONUN YOL AÇTI⁄I SONUÇLAR
Tedavi edilmemifl depresyon, hastan›n ac› çekmesine neden olur.1 Depresyon, sadece ciddi ac›
çekmeye yol açmaz, ayn› zamanda hastan›n yaflama iste¤ini, yaflam kalitesini ve yaflam›n
anlam›n› etkiler, kanser tedavisine uyumu azalt›r, intihara neden olur, hastanede kal›fl süresini
uzat›r ve mortalite art›fl›na neden olur.5,3,33,38 10.000 hasta üzerinde uzunlamas›na (sekiz y›l)
yap›lan bir araflt›rmada, kanser ve depresyon birlikteli¤inde ölüm riskinin art›¤› saptanm›flt›r.39
Kanser hastal›¤›n›n seyri ile depresyon aras›ndaki iliflkiye bak›lan araflt›rmalarda ise, farkl›
sonuçlar elde edilmifltir. Baz› araflt›rmalarda depresyon ile kanserin seyri aras›nda iliflki oldu¤u
söylenirken,9,40 baz› araflt›rmalarda böyle bir iliflki gösterilememifltir.41 Depresyon, yine bireyin
hastal›kla bafl etme kapasitesini azalt›r, sosyal ve ifl performans›n› etkiler. Tedavi edilmeyen
depresyonun, kanser ve di¤er t›bbi hastal›klarda hastalar›n fiziksel bak›m›n› olumsuz olarak
etkiledi¤ini gösteren kan›tlar da vard›r. Genel kliniklerde, deprese hastalara önerilen t›bbi
tedavilere uyumsuzlu¤un, deprese olmayan hastalara göre üç kat daha fazla oldu¤u
belirlenmifltir. Bu nedenle kanser hastalar›nda depresyonun uygun tedavisi kritik önem
tafl›maktad›r.33,4
YÖNET‹M‹
248
Kanser hastalar›nda depresif bozuklu¤un belirlenmesi, tan›s› ve tedavisi için kendine özgü yollar›
olmasna ra¤men, di¤er hasta gruplar›nda majör depresyonla ilgili kan›tlar›n ve önerilerin
ço¤unun kanser hastalar› için de uygulanabilece¤i ifade edilmektedir.33 Kan›t I-II düzeyinde (Tablo
3’te kan›t düzeyleri yer almaktad›r) depresyon tedavisinde, ilaç kullan›m› ve psikoterapötik
müdahalelerin entegre edilmesi gerekti¤i ve psikoterapinin depresyon tedavisinin önemli bir
parças› olarak düflünülmesi gerekti¤i saptanm›flt›r.4 Baz› iyi dizayn edilmifl araflt›rmalarda,
fliddetli ve kronik depresyonun tedavisinde, ilaç tedavisi ve psikoterapinin kombinasyonunun
bunlar›n tek bafl›na uygulanmas›ndan daha etkili oldu¤u saptanm›flt›r.33
Orta ve yüksek düzeyde depresyon, ruh sa¤l›¤› profesyoneline yönlendirilmeli; hafif düzeydeki
depresyon ise, onkoloji ekibi taraf›ndan takip edilmelidir.25 Kanser hastalar› için antidepresan ilaç
yazmak spesifik bilgi, deneyim ve dikkat gerektirmektedir. Bu nedenle antidepresan ilaçlar›n
psikiyatristler taraf›ndan yaz›lmas› gerekti¤i, onkologlar›n antidepresan ilaç yazmamalar›
gerekti¤i ifade edilmektedir.3 Afla¤›da kanser hastalar›nda depresyon tedavisi ile ilgili yaklafl›m
biçimleri yer almaktad›r.
Farmakolojik Yaklafl›mlar
Öncelikli olarak hastalar depresyona yol açan faktörler aç›s›ndan de¤erlendirilmelidir.
Depresyona neden olan ajan/lar kesildi¤inde ya da azalt›ld›¤›nda depresif semptomlar
hafifleyebilir (Düzey III-2). Ayr›ca depresyona yol açan ajanlar› kullanan hastalarda, depresyona
karfl› profilaktik tedavi verilmesinin yararl› oldu¤una dair baz› kan›tlar vard›r.26 Musselman28
taraf›ndan yap›lan bir araflt›rmada, ‹nterferon-alfa alan malign melanomal› hastalara profilaktik
olarak paroksetin verildi¤inde, plaseboya göre depresyon prevalans›n›n önemli oranda düfltü¤ü
saptanm›flt›r. Depresyona neden olan ajan›n/lar›n kesilmesi mümkün olmayan durumlarda,
antidepresan tedavisi gerekebilir. Kanser hastal›¤› dahil olmak üzere t›bbi hastal›¤› olan
hastalarda, antidepresan ilaçlar›n yarar› konusunda kan›t kesindir (Düzey I). Antidepresan
tedavisinin kabul edilemez yan etkileri oldu¤unu araflt›rmalar desteklememektedir. Ço¤u hastada
ciddi yan etkiler ortaya ç›kmamaktad›r (Düzey IV). Düflük doz bafllayarak ve giderek doz art›rarak
yan etkilerin minimum düzeye indirilmesi olas›d›r.4
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
Tablo 3. Kan›tlar›n düzeyleri – kan›tlar›n hiyerarflisine göre puanland›rma sistemi
Kan›t›n Düzeyinin
De¤erlendirilmesi
Kan›t›n Kayna¤›
I. Düzey
Tüm ilgili randomize klinik çal›flmalar› de¤erlendirmeye alan sistematik gözden
geçirmeler veya meta-analizler veya randomize klinik çal›flmalar›n sistematik olarak
de¤erlendirilmesi ile gelifltirilmifl olan klinik uygulama k›lavuzlar›
En az bir tane iyi tasarlanm›fl randomize klinik çal›flmadan elde edilen kan›t
Randomizasyonun yap›lmad›¤› iyi tasarlanm›fl kontrollü çal›flmalardan elde edilen
kan›tlar
Deneysel olmayan çal›flmalardan (Örne¤in, olgu-kontrollü ve kohort çal›flmalar›) elde
edilen kan›tlar
Tan›mlay›c› veya kalitatif çal›flmalardan elde edilen kan›tlar
Tek bir tan›mlay›c› veya kalitatif çal›flmadan elde edilen kan›tlar
Otoritenin ve/veya uzman komitelerinin görüfllerini yans›tan kan›tlar
II. Düzey
III-1 Düzey
III-2. Düzey
III-3 Düzey
IV. Düzey
V. Düzey
Not: Kan›tlar›n de¤eri, düzey s›ras› artt›kça azalmaktad›r.
(National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical practice guidelines fort he psycsocial care of adults with cancer.
National Breast Cancer Centre, Camperdown, NSW, 2003.)
Herhangi bir antidepresan›n di¤erine üstün oldu¤una dair kan›t yoktur (Düzey I). Ancak, ilaç
seçiminde hastan›n durumuna göre, birçok faktör dikkate al›nmal›d›r. Örne¤in, antidepresan ilaç
tedavisi alan hastalarda terapötik etkiye ulaflmak için 2-8 hafta beklemek gerekmektedir. Bir
hastan›n t›bbi durumu 2-8 hafta beklemek için uygun de¤ilse, bu hastalar için psikostimülanlar en
iyi seçim olabilir. ‹leri evre kanser hastalar›, düflük doz psikostimülanlarla tedavi edildiklerinde,
deprese duygudurum, ifltah ve iyi olmada baz› düzelmeler olur. Psikostimülanlar, genellikle iyi
tolere edilirler ve terminal dönem hastalarda etkilerinin h›zl› bafllamas› kullan›m avantajlar›ndan
biridir. Bu ilaçlar›n uzun süreli kullan›m›, tolerans ve ba¤›ml›l›¤a yol açar.4 Yine e¤er hastan›n
geçmiflte kulland›¤› ve yararland›¤› Trisiklik, SSRI (Seçici Serotonin Gerial›m ‹nhibitörleri), SNRI
(Seçici Noradrenerjik Gerial›m ‹nhibitörleri) grubundan bir antidepresan varsa, yine ayn› ilaç
tercih edilmelidir. ‹lk kez antidepresan verilecek hastalarda ise, birinci derece akrabalar›n›
baflar›l› bir flekilde tedavi eden bir antidepresan varsa, bu hastaya ilk seçenek olarak bu ilaç
verilmelidir. E¤er hastalarda, halüsinasyon, sanr› ve dezorganize düflünme gibi psikotik özellikler
varsa, bu hastalar hem antidepresan hem de antipsikotik ilaçlarla tedavi edilmelidir. Yeni grup
antipsikotik (atipik antipsikotikler) ilaçlarla daha az deneyim olmas›na ra¤men, Risperidon
Olanzapin, Ketiapin, Ziprasidon gibi ilaçlar düflük dozlarda verilebilir. Olanzapin, kaflektik
hastalarda, ifltah art›rabilir. Klasik antipsikotiklerden de Haloperidol, Trifluoperazin ya da
Flufenazin gibi yüksek potansl› antipsikotikler tercih edilebilir.5
Somatik Yaklafl›mlar: Elektro Konvülsif Tedavi (EKT)
EKT, depresyonu olan hastalarda güvenilir ve etkili bir alternatif tedavi yöntemidir. (Düzey I).4
EKT, tedaviye dirençli, psikotik ya da intihar düflüncesi olan ve yeme içmeyi reddeden hastalar
için uygulanabilir.5
Non-Farmakolojik Yaklafl›mlar
Mevcut kan›tlar, psikososyal giriflimlerin yararl› oldu¤unu göstermektedir.42 Depresyon
tedavisinde, relaksasyon e¤itiminin, yönlendirilmifl imgelemenin (guided imagery), psikoe¤itimin, problem çözmenin, destekleyici ve biliflsel davran›flç› terapinin etkili oldu¤u
saptanm›flt›r.4
249
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
Psikoe¤itimsel giriflimle ilgili gözden geçirilen 48 araflt›rmada,25 psikoe¤itimsel müdahalelerin
depresyonu azaltmada etkili oldu¤u saptanm›flt›r. Bununla birlikte, bu çal›flmalarla karfl›laflt›rma
grubunun olmamas›ndan dolay›, herhangi bir spesifik müdahale tipinin di¤erlerinden daha üstün
oldu¤u söylenememektedir. E¤er yöntemi daha güçlü araflt›rmalar yap›l›rsa, depresyon için
psikoe¤itimsel giriflimlerin etkinli¤i konusunda daha kesin sonuçlara var›labilir25.
Kanser hastalar›nda depresyon tedavisinde en yayg›n kullan›lan yöntemlerden biri de
psikoterapidir. Psikoterapi ile ilgili araflt›rmalarda baz› metodolojik sorunlar›n oldu¤u ve
psikoterapinin, psiko-onkoloji alan›nda yeterli e¤itimi olmayan kifliler taraf›ndan uyguland›¤›
ifade edilmektedir. Bu nedenle depresyon tedavisinde psikoterapinin etkisini kesin olarak
söyleyebilmek için yöntemi daha güçlü araflt›rmalara gereksinim vard›r.3
Sheard ve Maguire’nin43 25 araflt›rma ile yapt›klar› meta analizde, grup terapilerinin, bireysel
terapilerle eflit etkiye sahip oldu¤u saptanm›flt›r. Grup terapisi daha ucuzdur. Ancak araflt›rmalar
Kuzey Amerika’da yap›lm›flt›r. Farkl› kültürlerdeki durumun nas›l oldu¤unu anlamak için
araflt›rmalar›n tekrarlanmas› gerekir. Yine ayn› meta analizde daha deneyimli ve e¤itimli
terapistler taraf›ndan verilen yo¤un fakat k›sa müdahalelerin, psikoloji alan›nda daha az e¤itimli
kifliler taraf›ndan verilen ve daha uzun olan müdahalelerden daha etkili oldu¤u saptanm›flt›r.
Alternatif ve Tamamlay›c› Tedavi Yaklafl›mlar›
250
Kanser hastalar›nda depresyon tedavisinde alternatif ve tamamlay›c› tedavi kullan›m› ile ilgili
tan›mlay›c› araflt›rmalar oldu¤u halde, kontrollü çal›flmaya rastlanmam›flt›r. Bu nedenle
depresyon tedavisinde alternatif ve tamamlay›c› tedavi kullan›m›n›n etkinli¤ini anlamak için
randomize kontrollü araflt›rmalar›n yap›lmas› gerekmektedir.42 Aromaterapinin depresyonu
azaltmak için kullan›labilecek yararl› bir tamamlay›c› tedavi olabilece¤ini gösteren bir çal›flmaya
rastlanm›flt›r (Etkinlik: C, Emniyet: A).44
SONUÇ
Kanser hastalar›n›n art›k depresif semptomlar› tolere etmeye çal›flmamalar› ve uygun tedavi
almalar›n›n önemi giderek artmaktad›r. Deprese kanser hastalar›nda, tedaviyi engelleyen en
önemli neden, sa¤l›k personelinin kanser hastalar› için depresyonun normal oldu¤u gibi yanl›fl bir
anlay›fla sahip olmas›d›r. Her hasta depresyonunun belirlenmesini ve tedavi edilmesini
istemezken, zaten sa¤l›k personeli de depresyonu belirleyememektedirler.3 Passik ve ark.45
onkologlar›n depresyonun semptomlar›n› çok nadir olarak belirleyebildiklerini ve deprese
hastalar› nadiren psikiyatriste yönlerdirdiklerini saptam›fllard›r. Bu durum; kültür, hastan›n
kiflili¤i, daha önceki kanser deneyimi, bafl etme tarzlar› ve cinsiyet gibi çeflitli faktörlerle
aç›klanabilir.3 Sonuç olarak, deprese kanser hastalar›, yeterince tedavi alamamaktad›r.46 Art›k
deprese hastalarda kan›ta dayal› tedavi ve bak›m kaç›n›lmazd›r.3
Kanser hastalar›nda depresyon tan›m›, s›kl›¤›, de¤erlendirme, tan› ve tedavisi konusunda
yap›lan araflt›rmalara dayanarak afla¤›daki sonuçlar söylenebilir.6,35
1. Depresyonun tan›m› ve görülme s›kl›¤›
Depresyon prevalans› yüksek (%25-50) oldu¤u halde, kullan›lan tan›ma göre oran
de¤iflmektedir. Ço¤u çal›flmada depresyonun aç›k tan›m› verilmemifltir.
2. Etiyoloji
Kanser hastalar›nda depresyon etiyolojisi çok iyi anlafl›lamam›flt›r. Depresyon ve yorgunluk
aras›nda yüksek bir iliflki oldu¤u bilinmesine ra¤men, iliflkinin do¤as› aç›k de¤ildir. Daha fazla
araflt›rma gerekmektedir.
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
Depresyon ve di¤er kanser tedavisi ile ilgili yan etkiler aras›nda bir iliflki oldu¤unu gösteren
araflt›rma dökümanlar› s›n›rl›d›r, fakat sonuçlar tutarl›d›r. Depresyon ve di¤er yan etkilerin
tedaviyi ne kadar etkiledi¤ini inceleyen daha çok araflt›rma yap›lmal›d›r.
Anksiyete ve depresyon aras›nda iliflkinin yüksek oldu¤u bilinmektedir. Fakat, çok az
müdahale çal›flmas›nda bu iki rahats›zl›k birlikte ele al›nm›flt›r.
3. Ölçme ve de¤erlendirme
Araflt›rmac›lar aras›nda, kanser hastalar›nda depresyonu tan›mlama ve ölçme konusunda
henüz ortak bir görüfle ulafl›lamam›flt›r.
Çocuk, adölesan ya da yafll› hastalar için geçerli ve güvenilir ölçme araçlar› yeterli de¤ildir.
Farkl› ›rk ve etnik gruplardaki sonuçlar da tutarl› de¤ildir.
Araflt›rmalarda, ölçme araçlar›n›n duyarl›l›¤› her zaman aç›k olarak ifade edilmemifltir
Klinik uygulamada depresif semptomlar› de¤erlendirmek için tarama testlerini kullanmay›
destekleyen yeterli kan›t vard›r.
4. Tedavi
A¤r› ve di¤er semptomlar›n tedavisi, antidepresan tedaviye bafllamadan önce yap›lmal›d›r.
Antidepresan ilaçlar, kanser hastalar›nda orta ve fliddetli düzeydeki depresyonu tedavi etmek
için kullan›lmal›d›r. Bununla birlikte, bir ilac›n di¤erine üstünlü¤ü kan›tlanamam›flt›r. Bir
antidepresan›n seçimi, ilac›n yan etki profiline, mevcut di¤er tedavilerle etkileflme olas›l›¤›na,
daha önceki tedaviye yan›t›na ve hasta tercihine göre yap›lmal›d›r.
Majör depresyon tan›s› alan kanser hastalar›na, psikososyal yaklafl›m ve ilaç tedavisini içeren
kombine bir tedavi uygulanmal›d›r.
Depresyon tan›s› kesin konamad›¤›nda, hastal›k ciddi oldu¤unda, tedaviye yan›t
al›namad›¤›nda ya da tedavi seçimini etkileyen di¤er karmafl›k faktörlerin varl›¤›nda, hasta ruh
sa¤l›¤› profesyoneline yönlendirilmelidir.
Psikososyal müdahaleler (bireysel ya da grup odakl› dan›flmanl›k, psikoterapi ya da
destekleyici terapiler) depresif semptomlar› azaltmada orta düzeyde etkilidir.
Müdahale araflt›rmalar›nda aile ya da arkadafllar›n dahil edilmesinin depresyon üzerine etkisi
konusunda kan›tlar s›n›rl›d›r.
Egzersiz, kanser hastalar›nda depresif semptomlar› azaltmada yararl›d›r. Ancak bu konuda
yap›lan araflt›rma say›s› s›n›rl›d›r.
Kanser hastalar›nda depresif semptomlar› azaltmada, tamamlay›c› ve alternatif tedavilerle
ilgili kan›tlar s›n›rl›d›r. Bu konuda randomize kontrollü klinik araflt›rmalara gereksinim vard›r.
Çocuk, adölesan ve yafll›lar, (çal›flmalar›n ço¤u, 18-65 yafl aras›ndaki grupta yap›lm›flt›r) farkl›
›rk, etnik ve hasta grubunda (ço¤u araflt›rmalar 45-65 yafl aras›nda meme kanseri olan
yetiflkin kad›nlar üzerinde) depresyon tan› ve tedavisi konusundaki kan›tlar s›n›rl›d›r.
KAYNAKLAR
1.
Massie MJ. Prevalence of depression in patients with cancer. Journal of the National Institute Monographs.32:57-71, 2004.
2.
Weissman MM, Bland R, Joyce PR, et al. Sex differences in rates of depression. Cross-national perspectives. J Affect
Disord, 29:77-84, 1993.
3.
Pasquini M, Biondi M. Depression in cancer patients: a critical review. Clinical Practice and Epidemiology in Mental Health,
3:2, 2007: doi: 10.1186/1745-0179-3.
4.
Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative Clinical practice guidelines fort he psycsocial care of adults
with cancer. National Breast Cancer Centre, Camperdown, NSW, 2003.
251
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
5.
Schwartz L, Lander M, Chochinov HM. Current management of depression in cancer patients. Oncology, 16(8):1102-1115,
2002.
6.
Rodin G, Katz M, Llyod N, et al. The management of depression in cancer patients: A Clinical Practice Guideline. 2006:
www.cancercare.on.ca/pdf/pebc13-6s.pdf, (Eriflim tarihi: 31 A¤ustos 2007).
7.
Grassi L, Rosti G. Psychiatric and psychosocial concomitants of abnormal illness behavior in patients with cancer.
Psychother Psychosom, 65:246-252, 1999.
8.
Sharpe M, Strong V, Allen K, et al. Major depression in outpatients attending a regional cancer centre: screening and
unmet treatment needs. Br J Cancer, 90(2):314-20, 2004.
9.
Prieto Jm, Atala J, Blanch J, et al. Role of depression as a predictor of mortality among cancer patients after stem-cell
transplantation. J Clin Oncol, 23:6063-6071, 2005.
10. Ell K, Sanchez K, Vourlekis B, et al. Depression, correlates of depression, and receipt of depression care among low-income
women with breast or gynecologic cancer. J Clin Oncol, 23:3052-3060, 2005.
11.
Burgess C, Cornelius V, Love S, et al. Depression and anxiety in women with early breast cancer: five year observational
cohort study. BMJ 330:702-707, 2005.
12.
Davies ADM, Davies C, Delpo MC. Depression and anxiety in patients undergoing diagnostic investigations for head and
neck cancers. Br J Psychiatry, 149:491-3, 1986.
13.
Fras I, Litin EM, Pearson JS. Comparision of psychiatric symptoms in carcinoma of the pancreas with those in some other
intra-abdominal neoplasm. Am J Psychiatry, 123:1553-62, 1967.
14. Joffe RT, Rubinow DR, Denicoff KD, et al. Depression and carcinoma of the pancreas. Gen Hosp Psychiatry, 8:241-5, 1986.
15. Sneeuw KCA, Aaronson NK, van Wouwe MCC, et al. Prevalence and screening of psychiatric disorder in patients with early
stage breast cancer. Qual Life Res, 2:50-51, 1993 (abstr.).
16. Sachs G, Rasoul-Rockenschaub S, Aschauer H, et al. Lytic effector cell activity and major depressive disorder in patients
with breast cancer: a prospective study. J Neuroimmunol, 59:83-9, 1995.
17.
252
Buccheri G. Depressive reactions to lung cancer are common and often followed by a poor outcome. Eur Respir J, 11:1738, 1998.
18. Montazeri A, Milroy R, Hole D. Anxiety and depression in patients with lung cancer before and after diagnosis: findings
from a population in Glasgow, Scotland. J Epidemiol Community Health, 52:203-4, 1998.
19. Koenig R, Levin S, Brennan MJ. The emotional status of cancer patients as measured by a psychological test. J Chronic
Dis, 20:923-30, 1967.
20. Evans DL, McCartney CF, Nemeroff CB, et al. Depression in women treated for gynecological cancer: clinical and
neuroendocrine assessment. Am J Psychiatry, 143:447-51, 1986.
21.
Golden RN, McCartney CF, Haggerty JJ, et al. The detection of depression by patient self-report in women with
gynecologic cancer. Int J Psychiatry Med, 21:17-27, 1991.
22. Aass N, Fossa SD, Dahl AA, et al. Prevalence of anxiety and depression in cancer patients seen at the Norwegian Radium
Hospital. Eur J Cancer, 33:1597-1604, 1997.
23. Devlen J, Maguire P, Phillips P, et al. Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas I:
Retrospective study. BMJ, 295:953-4, 1987.
24. Devlen J, Maguire P, Phillips P, et al. Psychological problems associated with diagnosis and treatment of lymphomas II:
Prospective study. BMJ, 295:955-7, 1987.
25. Barsevick AM, Sweeney C, Haney E et al. A Systematic qualitative analysis of psychoeducational interventions for
depression in patients with cancer. ONF, 29(1):73-86, 2002.
26. Winell J, Roth AJ. Depression in cancer patients. Oncology, 18(12):1554-1562, 2004.
27. Spiegel K, Kalb R, Pastemak GW. Analgesic activity of tricyclic antidepressants. Ann Neurol, 13:462-465, 1983.
28. Musselman DL, Miller AH, Porter MR, et al. Higher than normal plasma interleukin-6 concentrations in cancer patients with
depression: Preliminary findings. Am J Psychiatry, 158:1252-1257, 2001.
29. Matsuoka Y, Yamawaki S, Inagaki M, et al. A Volumetric study of amygdala in cancer survivors with intrusive recollections.
Biol Psychiatry, 54:736-743, 2003.
30. Yoshikawa E, Matsuoka Y, Yamasue H, et al. Prefrontal cortex and amygdala volume in first minor or major depressive
episode after cancer diagnosis. Biol Psychiatry, 59(8):707-12, 2006.
31.
Inagaki M, Yoshikawa E, Kobayakawa M, et al. Regional cerebral glucose metabolism in patients with secondary depressive
episodes after fatal pancreatic cancer diagnosis. J Affect Disord, 99(1-3):231-6, 2007.
PS‹KO-SOSYAL SORUNLAR
32. Kumano H, Ida I, Oshima A, et al. Brain metabolic changes associated with predispotion to onset of major depressive
disorder and adjustment disorder in cancer patients. A preliminary PET study. J Psychiatr Res, 41(7):591-9, 2007.
33. Rodin G, Lloyd N, Katz M, et al. The treatment of depression in cancer patients: a systematic review. Support Care Cancer
15:123-136, 2007.
34. Köro¤lu E (Çev. ed.). Mental Bozukluklar›n Tan›sal ve Say›msal Elkitab›, 4. bs, Hekimler Yay›n Birli¤i, Ankara, 1994, ss:419420.
35. Measuring Oncology Nursing Sensitive Patient Outcomes: Evidence Based Summary: Outcome:Depression
(http://onsopcontent.ons.org/toolkits/evidence/Clinical/pdf/DepressionEvidenceSummary.pdf (Eriflim tarihi: 31 A¤ustos
2007)
36. Özgüven Devrimci, H. “‹bn-i Sina Hastanesi T›bbi Onkoloji Klini¤i’nde Yatarak Tedavi Gören Kanser Hastalar› ve
Yak›nlar›nda Psikiyatrik Morbidite” T.C. Ankara Üniversitesi T›p Fakültesi Psikiyatri Anabilim Dal› Uzmanl›k Tezi, Ankara,
1996.
37. Ifl›k S ve Hisli fiahin, N. (Ed). Biliflsel-Davran›flç› Terapilerde De¤erlendirme: S›k Kullan›lan Ölçekler, Türk Psikologlar
Derne¤i Yay›nlar›, Ankara, 1997, ss: 23-38.
38. Akechi T, Onishi J, Morita T, et al. Psychotherapy for depression among incurable cancer patients( Protocol) Cochrane
Database of Systematic Reviews, Issue 4. Art. No: CD005537. DOI: 10.1002/14651858.CD005537. 2005.
39. Onitilo AA, Nietert PJ, Egede LE. Effect of depression on all cause mortality in adults with cancer and differential effects
by cancer site. Gen Hosp Psychiatry, 28(5):396-402, 2006.
40. Faller H, Bülzebruck H, Drings P, et al. Coping, distress and survival among patients with lung cancer. Arch Gen Psychiatry,
56:756-762, 1999.
41. Spiegel D, Giese-Davis J. Depression and cancer: mechanisms and disease progression. Biol Psychiatry, 54:269-282, 2003.
42. Carr D, Goudas L, Lawrence D et al. Management of cancer symptoms: Pain, depression, and Fatigue. Evidence
report/Technology Assessment No: 61( Prepared by New England Medical Center Evidence-based Practice center under
Contract No: 290-97-0019). AHRQ Publication No: 02-e032. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality.
2002.
43. Sheard T, Maguire P. The effect of psychological interventions on anxiety and depression in cancer patients: results of two
meta-analyses. British Journal of Cancer 80(11):1770-1780, 1999.
44. Topuz E. Kanserde Alternatif ve Tamamlay›c› T›p( Bilimsel Yaklafl›m).4.bs., ‹stanbul, ‹letiflim Yay›nlar›, 2007, ss:25.
45. Passik SD, Dugan W, McDonald MV, et al. Oncologist’s recognition of depression in their patients with cancer. J Clin Oncol,
16:1594-1600, 1998.
46. Symptom management in cancer: paini depression, and fatigue, NIH Consens State SCI Statements, 19( 4):1-29, 2002.
253
254
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M‹
ONKOLOJ‹DE HASTA VE A‹LEN‹N E⁄‹T‹M‹
Yard. Doç. Dr. Hülya KAYA
‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Hemflirelik Ö¤retimi Anabilim Dal›, ‹STANBUL
G‹R‹fi
“Sa¤l›k ve hastal›k, yaflama çabas›n›n iki biçiminden baflka fley de¤ildir.”
A. Comte-Sponville
Son y›llarda sa¤l›kla ilgili konularda gerek bilimsel gerek teknolojik geliflmeler bafl döndürücü
h›zla artmaktad›r. Bu geliflmeler, sa¤l›k bak›m› sistemine yans›yarak sa¤l›k bak›m› sisteminin
yap›s›n› de¤ifltirmekte, hastalar›n hastanede kal›fl süresini k›saltmakta, yaflam süresini uzatarak
kronik hastal›klarla birlikte nitelikli yaflam›n sürdürülmesi sorununu gündeme getirmektedir. Bu
sorunun çözümünde ise hasta birey ve ailesinin, yak›nlar›n›n sa¤l›k e¤itimi temel ö¤edir.1
Kronik hastal›klardan biri olan kanser, dünyada ve ülkemizde önemli bir sa¤l›k sorunu olarak
bilinen ölüm nedenlerinin aras›nda ikinci s›rada yer almakta, geliflmifl ülkelerdeki ölümlerin
%22.32’ünden sorumlu tutulmakta1,2, Türkiye’de ise yüz binde 70.32 oran›nda görülmekte,
bildirilmeyen vakalar düflünüldü¤ünde daha yüksek bir oranda oldu¤u tahmin edilmektedir.3
Kanserin ne kadar ciddi bir sa¤l›k sorunu oldu¤unu gösteren bu rakamlar›n yan› s›ra Dünya Sa¤l›k
Örgütü, dünyada kronik hastal›klar›n tüm hastal›klar içinde yaklafl›k %80’ini oluflturdu¤unu ve bu
hastalar›n %50‘sinden daha az›n›n önerilen tedaviyi izledi¤ini belirtmektedir.4 Bu çarp›c›
rakamlar ve kanserin kronik bir hastal›k oldu¤u dikkate al›nd›¤›nda hasta, ailesi ve yak›nlar›n›n
kanserli bireylerin bak›m›n›n güvenli flekilde yönetilmesiyle ilgili e¤itim gereksinimleri oldu¤u
aç›kt›r. Tüm bunlar profesyonel hemflirenin, onkoloji hemfliresinin hasta e¤itimi rolünün önemini
aç›kça ortaya koymaktad›r.
Sa¤l›k bak›m› hizmetlerindeki reformlar, hemflirelerin de¤iflen rolleri, bilimsel ve teknolojik
ilerlemeler, etik ve yasal konular, hemflirelik felsefesi onkoloji hemfliresini ve ifllevlerini
etkilemektedir.5,6 Onkoloji hemflirelerinin e¤itimle ilgili rol ve ifllevleri, sorumluluklar› ilgili ulusal
ve uluslar aras› yönetmelik ve standartlarda belirtilmektedir. Bu alanda öncü olan Amerika
Birleflik Devletlerinde Onkoloji Hemflireli¤i Derne¤i (ONS) ve Amerikan Hemflireler Birli¤i’nin
(ANA) standartlar›nda onkoloji hemfliresinin hasta ve ailesinin kanserle ilgili e¤itiminden sorumlu
oldu¤u belirtilmektedir.1,7,8 Türkiye’de ise 2007 y›l›nda hemflirelik yasas›nda yap›lan de¤ifliklikler
do¤rultusunda haz›rlanan hemflirelik hizmetleri yönetmelik tasla¤› incelendi¤inde kemoterapi
haz›rlama merkezinde çal›flan hemflirelerin görev, yetki ve sorumluluklar› aras›nda hasta
e¤itimine yer verildi¤i görülmektedir.9
Kanserin kronik bir hastal›k oldu¤u dikkate al›nd›¤›nda, yaln›zca hastan›n de¤il ailesi, yak›nlar›,
evde bak›m verenlerin de e¤itim gereksinimleri oldu¤u aç›kt›r. Bu gereksinimler do¤rultusunda
hasta, ailesi ve yak›nlar›na verilecek e¤itimin amac›;
Tan›n›n oluflturdu¤u krizle bafla ç›kmas›n›,
Hastal›kla ilgili yeterli bilgiye sahip olmas›n›,
Öz bak›mla ilgili bilgi, beceri ve tutumlar› kazanarak hastal›¤›n yönetimine etkin biçimde
kat›lmas›n› sa¤lamak,
Hastal›kla yaflamay› ö¤renmesini desteklemek olarak özetlenebilir.1,4,10
255
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M‹
256
Ayr›ca, literatürde bu e¤itimin sa¤l›k profesyonellerinin duygusal y›pranmalar›nda ve
gerilimlerinde azalma, profesyonel doyumlar›nda artma, sa¤l›k bak›m› maliyetini azaltma gibi
kazan›mlar›n›n da oldu¤u önemle vurgulanmaktad›r.10,11 Bu kazan›mlar›na karfl›n, ilgili literatür
incelendi¤inde hasta e¤itiminde baz› sorunlar yafland›¤›, birçok uluslararas› ve ulusal kuruluflun
kanserli hasta e¤itiminin önemine dikkat çekmesine ra¤men e¤itimin istenen düzeyde
gerçeklefltirilemedi¤i görülmektedir. Jans ve ark. (1991) kendi kendine meme muayenesi ile ilgili
33 çal›flmay› incelemifl, kad›nlar›n %90‘›n›n bilgi sahibi oldu¤u halde yaln›zca %25–35’nin kendi
kendine meme muayenesi yapt›¤›n› bulmufl ve bunu bilgi sahibi olman›n e¤itimde hedeflenen
davran›fl› kazanmak için yeterli olmad›¤›n› gösteren çarp›c› bir sonuç olarak ifade etmifltir.4 Bir
baflka çal›flmada ise kanserli hastaya evde bak›m veren ailelerin öncelikli olarak semptomlar›n
nedenleri ve olas› semptomlar, tedavinin yan etkilerine iliflkin 25 konu hakk›nda e¤itim
gereksinimi oldu¤u belirlenmifltir.4 Aslan ve arkadafllar› kemoterapi alan hastalara yapm›fl
olduklar› e¤itimin hastan›n semptomlar›n s›kl›¤›n› ve fliddetini azaltt›¤›n› tespit etmifl ve hasta
e¤itiminin önemini vurgulam›flt›r.2 Ayr›ca, çal›flmalarda tan› konduktan sonra hastalar kadar
efllerinin de stresli ve hastal›k hakk›nda çok az bilgiye sahip oldu¤u tespit edilmifl, bu nedenle
e¤itim gereksinimlerinin karfl›lanmas›n›n önemi vurgulanm›flt›r.2,4
Literatürde hasta e¤itimine iliflkin çal›flmalarda s›kl›kla hasta görüfllerinin ele al›nd›¤›,
hemflirelerin görüfllerinin ise s›n›rl› say›da oldu¤u görülmektedir.8,12,13 Honan ve arkadafllar›,
hemflirelerin hasta e¤itimine iliflkin düflüncelerini inceledi¤inde, hemflirelerin hasta e¤itiminin
önemli oldu¤una inand›klar›n› ancak, hemflirelik ifllevleri aras›nda hasta e¤itimine öncelik
veremediklerini, Kruger, hemflirelerin hasta e¤itimini öncelikli sorumlulu¤u olarak görmelerine
ra¤men kendilerini bu konuda donan›ml› hissetmediklerini saptam›fl, Close, hemflirelerin
sistematik biçimde hasta e¤itimini planlamad›klar›n› ileri sürerek, hemflirelerin mesleki e¤itimleri
s›ras›nda hasta e¤itimi konusunda yeterince haz›rlanmad›klar›n› vurgulam›flt›r.8 Redman, hasta
e¤itiminde son y›llarda ilerleme olmas›na ra¤men etkili hasta e¤itiminin gerçekleflmesi için
kurumsal iflleyiflin, deste¤in yetersiz oldu¤unu ileri sürerek hasta e¤itiminde kurumsal
sorumlulu¤un önemini vurgulamaktad›r.4 Bu aç›klamalardan da anlafl›ld›¤› gibi, e¤itim ve sa¤l›k
bak›m›n› bir araya getiren hasta ve aile e¤itimi çok boyutlu ve karmafl›k bir yap›ya sahip olan
insana odaklanm›fl olup, ilgili etkinlikler bu konuda yeterli¤e ulaflm›fl profesyoneller taraf›ndan
e¤itim süreci do¤rultusunda gerçeklefltirilmelidir.
Bu yaklafl›mla ele al›nd›¤›nda, e¤itim; bireyin gereksinimlerini karfl›layacak, sorunlar›na çözüm
üretecek bilgi, beceri, tutumlar›n kazan›lmas› süreci, hasta e¤itimi; hasta ve ailesinin akut/kronik
sa¤l›k sorunlar›yla bafla ç›kmas›n› destekleyen bir yaklafl›m olarak tan›mlanabilir. Hasta e¤itimi
onkoloji hastas› aç›s›ndan ele al›nd›¤›nda, kronik hastal›¤› olan bireyin hastal›¤›n›n s›n›rlar›
içinde potansiyeli do¤rultusunda fonksiyonlar›n› ve ba¤›ms›zl›¤›n› en üst düzeyde tutup
hastal›kla mücadele ederek yaflam›n› anlaml›, nitelikli, etkin ve verimli flekilde sürdürmesi
amac›yla hasta, aile ve yak›nlar›n›n gerekli bilgi, beceri ve tutumlar› kazanmas› süreci olarak
aç›klanabilir.5,14,15,16
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M SÜREC‹
Bilimsel yaklafl›m› bir baflka deyiflle, sorun çözme sürecini yans›tan hasta e¤itimi, do¤al olarak
hemflirelik süreciyle bütünleflmektedir. Bu süreç ö¤renme gereksinimlerinin belirlenmesi
amac›yla veri toplama, tan› koyma, planlama, uygulama, de¤erlendirme ve kaydetme
aflamalar›ndan oluflmaktad›r. Her aflama di¤erleriyle etkileflim içindedir. Hemflire bu süreçte
e¤itimci rolü kapsam›nda dan›flman ve kaynak kifli olma sorumlulu¤unu üstlenmifltir. E¤itimde
istenen amaca ulaflmak için hemflirenin sürecin her aflamas›n› bilinçli çabalarla yerine getirmesi
gerekmektedir.5,17,18
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M‹
Veri Toplama: E¤itim sürecinin ilk aflamas› olan veri toplamada veriler hastadan, ailesinden, t›bbi
kay›tlardan, hemflirelik kay›tlar›ndan, literatürden toplan›r. Bilindi¤i gibi kanserli hastan›n yaflam
aktivitelerini yerine getirmesinde, hastal›kla mücadele etmesinde aile deste¤i gereklidir. Bu
nedenle kanserli hastan›n e¤itiminde ailesi ve yak›nlar› önem kazanmaktad›r. Bu aflamada;
Hasta ve ailenin ö¤renme iste¤ine/motivasyonuna,
Hastan›n hastal›¤a adaptasyon sürecinin hangi aflamas›nda oldu¤una (Tablo 1),
Hasta ve ailenin biliflsel, devimsel, duyuflsal geliflim düzeyine,
Hasta ve ailenin hastal›kla ilgili deneyimlerine,
Hasta ve ailenin yanl›fl ö¤renmelerine,
E¤itimi etkileyecek sosyokültürel etkenlere,
Hasta ve ailenin ö¤renme stillerine,
E¤itim için gerekli kaynak ya da kurulufllara iliflkin veriler toplan›r.5,14,15
Toplanan bu veriler organize edilerek analiz ve sentez edilir, e¤itimle ilgili hemflirelik tan›s› konur.
Hemflirelik Tan›s›: E¤itim gereksinimi ile ilgili hemflirelik tan›s› “Bilgi Eksikli¤i” olarak ifade
edilmektedir. Bilgi Eksikli¤i; sa¤l›¤›n iyilefltirilmesi, sürdürülmesi ve gelifltirilmesi için gerekli olan
biliflsel, duyuflsal, devimsel ö¤renme alan›n› kapsayan bilgi, beceri, tutum eksikli¤i olarak
tan›mlan›r.16 Kanserli hastada tan› koyarken hastan›n potansiyeli do¤rultusunda fonksiyonlar›n›,
ba¤›ms›zl›¤›n› en üst düzeyde tutup hastal›kla mücadele ederek yaflam›n› nitelikli flekilde
sürdürmesi için gerekli olan biliflsel, duyuflsal, devimsel ö¤renme alan›n› kapsayan bilgi, beceri,
tutum eksikli¤i saptan›r.1,4
Planlama: Planlama hasta ve ailenin e¤itimi için konulan hemflirelik tan›s› do¤rultusunda
e¤itimde nelerin, hangi s›ra ile nas›l, ne zaman yap›laca¤›na, nas›l de¤erlendirilece¤ine karar
verme aflamas›d›r. Plan, toplanan veriler ve konulan e¤itim tan›s› dikkate al›narak s›ras›yla
afla¤›daki ad›mlar at›larak oluflturulur. Bunlar;
Ö¤renme hedeflerinin belirlenmesi,
E¤itim gereksinimlerinin önceliklerinin belirlenmesi,
Konunun/‹çeri¤in belirlenmesi,
E¤itim için uygun zaman ve sürenin belirlenmesi,
Ö¤retim yöntemlerinin (Tablo 2), araç-gereçlerinin belirlenmesi,
De¤erlendirme yöntemlerinin belirlenmesi,
E¤itimde iflbirli¤i yap›lacak kifli ya da kurulufllar›n belirlenmesidir.18,19
Planlan›n yaz›l› hale getirilmesi, esnek ve güncel biçimde haz›rlanmas›, planlama aflamas›na
hasta ve ailenin kat›lmas› plan›n ifllerli¤i aç›s›ndan çok önemlidir.
Uygulama: Uygulama aflamas› plan›n belirlenen do¤rultuda gerçeklefltirilmesidir. Bu aflamada
ö¤retme-ö¤renme ve yetiflkin e¤itimi ilkeleri önem kazanmaktad›r. Bunlar;
Hasta ve ailenin fiziksel rahat›n› sa¤lama,
Gürültüsüz ve sessiz bir ortam sa¤lama,
Ö¤renme amaçlar›n› paylaflarak amaç birli¤ini sa¤lama,
Hasta ve aileye duygu ve düflüncelerini ifade etme f›rsat› verme,
Hasta ve aileyi e¤itime aktif biçimde katma,
Hasta ve aileyi ö¤rendi¤ini günlük yaflama geçirmesi konusunda destekleme,
257
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M‹
‹stenen davran›fl de¤iflikli¤ini yaflama geçirmesi için zaman tan›ma,
‹çeri¤i aç›k, anlafl›l›r dille sunma, materyallerle destekleme,
Her bir e¤itim oturumunda tek bir konuyu ele alma,
E¤itim süresini k›sa tutma,
Hasta ve ailenin soru sormas›na f›rsat verme,
Hasta ve ailenin yeni becerileri uygulamas›na f›rsat vererek olumlu ve yap›c› geribildirim
verme,
E¤itimle ilgili geliflmeleri kaydetme olarak özetlenebilir.14,19,20
De¤erlendirme: Profesyonel hemflirelik uygulamalar›, hemflirenin verdi¤i e¤itimi sorgulay›p
de¤erlendirmesini gerektirir. De¤erlendirme hasta e¤itiminin ayr›lmaz bir parças›d›r, sürecin son
aflamas› olarak ele al›nmamal›d›r. E¤itim sürecinin bafllang›c›ndan son aflamas›na kadar sürekli
ve sistematik biçimde gerçeklefltirilmelidir. De¤erlendirme olmadan do¤ru karar vermenin
olanaks›z oldu¤u unutulmamal›d›r. Bir baflka deyiflle de¤erlendirme, bilimsel bir yaklafl›mla karar
verme süreci olarak tan›mlanabilir. E¤itim sürecinde yer alan ve birbirleriyle etkileflim içinde olan
tüm ö¤elerin; program›n, kurumun, hemflirenin, hasta ve ailesinin tek tek analiz edilerek
de¤erlendirilmesi gerekmektedir.5,18
De¤erlendirmede yaz›l›, sözlü ve performans (kontrol listeleri, dereceleme ölçekleri) testleri gibi
ölçme ve de¤erlendirme araçlar›ndan yararlan›l›r. Ancak, ölçme araçlar›n›n bilimsel bir
yaklafl›mla e¤itim bilimi ilkeleri temelinde ve iflbirli¤i içinde haz›rlanmas› sonuçlar›n güvenilirli¤i
aç›s›ndan önemlidir.5,18
258
Dokümantasyon, Kaydetme: Hasta e¤itimi hemflirenin temel sorumluluklar› aras›nda yer
ald›¤›ndan kaydedilmesi zorunludur. Ayr›ca, sa¤l›k bak›m› ekibi üyeleri aras›ndaki etkileflimin
temel ö¤esidir. E¤itim etkinlikleri ilgili standartlar, kurum politikalar› ve hasta e¤itimi süreci
do¤rultusunda do¤ru, eksiksiz, aç›k, anlafl›l›r ve sürecin her aflamas›n› kapsayacak flekilde
kaydedilmelidir.5,14
Hasta e¤itimi disiplinleraras› bir ekip çal›flmas›n› gerektirmektedir. Ancak bu süreçte hemflire,
hasta ve ailesiyle sürekli etkileflimde bulunmas› nedeniyle anahtar konumdad›r. Hemflirelik
mesle¤i üyelerinin e¤itimci rollerinin bilincinde olarak sorumlulu¤unu üstlenmesi ve yaflama
geçirmesi oldukça önemlidir. Onkoloji hemflirenin e¤itimci/hasta e¤itimi rolünü etkin bir flekilde
yerine getirebilmesi için alan›nda uzman olmas›, etkin iletiflim kurma becerisine sahip olmas›,
empati kurabilmesi, stres ile bafla ç›kabilmesi, e¤itim alan›nda bilgi, beceri, deneyim sahibi olmas›
gerekmektedir. Kuflkusuz bu özelliklerin kazan›lmas› ve sürdürülmesinde, de¤iflim ve geliflmeler,
kullan›lacak kaynaklar›n çoklu¤u dikkate al›nd›¤›nda bireysel ve mesleki aç›dan sürekli
geliflim/yaflam boyu ö¤renme önemli bir mesleki sorumlulu¤udur.1,21
Sonuç olarak, hasta e¤itimi etkinliklerinin ilgili e¤itim hizmetleri birimi yoluyla sürekli olarak
gelifltirilmesi zorunludur. Bu amaçla sa¤l›k hizmeti veren kurumlarda sa¤l›k e¤itimi kapsam›nda
hasta e¤itimi gelifltirme merkezleri kurulmal›d›r. Bu merkezlerde e¤itim bilimciler, hemflire
akademisyenler, hemflire uygulay›c›lar, yöneticiler, mesleki dernekler yer almal› ifl birli¤i içinde
ilgili politika ve düzenlemeleri oluflturmal›d›r.
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M‹
Tablo 1. Hastal›¤a adaptasyon/uyum sa¤lama süreci ve hasta e¤itimi
Aflama
Hasta Davran›fl›
Hasta E¤itimi
‹nkar/Red
Hasta hastal›¤›na ba¤l› sorunlarla bafla
ç›kacak güçte de¤ildir. Bu nedenle:
• “Benim birfleyim yok ” diyerek
hastal›¤›,gerçe¤i reddeder.
• Hastal›¤› hakk›nda konuflmak istemez,
ilgisizdir.
• ‹nsanlardan uzak durur.
• Aç›k/net olmayan bilgileri dinlemez veya
çarp›t›r.
• ‹kna etme veya hastal›¤›n› anlatma
giriflimleri k›zg›nl›¤a veya içe kapanmaya
neden olabilir.
• Her türlü ifllemin uygulanmas›nda,
empatik yaklafl›lmal›, destek sa¤lanmal›,
gerekli aç›klamalar dikkatle yap›lmal›d›r.
• Hemflire, kendisiyle her konuda
görüflebilece¤ini hastaya hissettirmelidir.
• Durum aileye aç›klanmal›d›r.
• Hastaya onun sordu¤u veya mutlaka
bilmesi gereken bilgiler verilmelidir.
• E¤itim o anda yap›lanlarla ilgili olmal›d›r
(tan›, tedavi ifllemleri vb.).
Öfke
Hastan›n öfkesini ve duygular›n› ifade
etme gereksinimi vard›r. Bu nedenle:
• Suçlay›c› ve flikayet edicidir.
• Öfkesini s›kl›kla hemflireye yöneltir.
• “Neden ben?” sorusuna yan›t arar.
• Hastayla tart›fl›lmamal›, ancak ilgiyle
dinlenmelidir.
• E¤itim o anda yaflanan konularla ilgili
olmal›d›r.
• Aile desteklenmeli, hastan›n gösterdi¤i
tepkilerin normal oldu¤u aç›klanmal›d›r.
Pazarl›k
Hasta hastal›¤›ndan kaynaklanan
s›n›rlamalar› hala kabul etmek istemez. Bu
nedenle:
• Sa¤l›¤›n›n düzelmesi durumunda daha
dikkatli olaca¤›na söz verir (Ör; Tanr›
yaflamama izin verirse a¤z›ma bir yudum
içki koymayaca¤›m).
• E¤itim o andaki durumla ve yap›lanlarla
ilgili olmal›d›r.
Depresyon/
Çözülme
Hasta yard›ma gereksinimi oldu¤unun
bilincine var›r. Ö¤renmeye ve sorumluluk
üstlenmeye yönelir. Bu nedenle:
• Duygular›n› aç›kça ifade etmeye bafllar.
• Hastal›¤›n›n baz› de¤iflikliklere neden
oldu¤unu anlayarak sorular sorar.
• Hastan›n duygular›n› ifade etmesi
desteklenmelidir.
• Gelecekte gerekli olacak bilgilerin
paylafl›lmas›na bafllanmal›d›r.
• Planl› e¤itim için uygun zaman
belirlenmelidir.
Kabul
Hasta hastal›¤› kabul ederek onunla
mücadele etmek ister. Ö¤renmeye kolay
güdülenir. Bu nedenle;
• Durumunun farkl› yönlerini kavrayarak,
bilgi edinmeye çal›fl›r.
• Ba¤›ms›zl›¤›n› kazanmaya yönelir.
• E¤itim gelece¤e yönelik bilgi ve becerilere
odaklanmal›d›r.
• Var olan durumla ilgili ö¤retim
sürdürülmelidir.
• Taburcu olaca¤› dikkate al›narak, aile de
e¤itime dahil edilmelidir.
259
Taflocak G. Hasta E¤itimi. FNHYO Yay›n› No.9, ‹stanbul, ‹.Ü.Bas›m ve Yay›nevi Müdürlü¤ü, 2007, ss 41-42.
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M‹
Tablo 2. Hasta e¤itiminde ö¤retim yöntemlerinde dikkat edilecek noktalar
260
Düz Anlat›m
• Bilgi paylafl›m›n› sa¤lar.
• Hasta pasiftir.
• Büyük gruplar için etkilidir.
• Grubun homojenli¤i önemlidir.
Simülasyon
• Spesifik becerilerin uygulanmas›n› sa¤lar.
• Hastan›n anksiyetesini azalt›r.
• Hastan›n aktif kat›l›m› destekler.
Soru-cevap
• Hastan›n ö¤renmesi izlenir.
• Hastan›n kat›l›m›n› cesaretlendirir.
• Baz›lar› için streslidir.
Bireysel E¤itim
• Formal ve informal yap›da olabilir.
• Hastan›n soru sormas›n› cesaretlendirir.
Gösterip-Yapt›rma
• Bir becerinin uzman taraf›ndan
uygulanmas›ndan sonra hastan›n uygulama
yaparak ö¤renmesini sa¤lar.
• Hasta aktiftir.
Grup E¤itimi
• Grup içi bilgi, deneyim ve duygu paylafl›m›n›
sa¤lar.
• Duyuflsal ö¤renmelerde etkilidir.
Tart›flma (Bire-Bir ve Grup)
• Hasta aktiftir.
• Biliflsel ve duyuflsal ö¤renmelerde etkilidir.
Akran E¤itimi
• Dikkatli planlanmas› ve izlenmesi gerekir.
• Aktif kat›l›m› cesaretlendirir.
• Farkl› deneyimlerden yararlan›l›r.
Rol Oynama
• Duyuflsal ve devimsel ö¤renmelerde yararl›d›r.
• Öz-güveni artt›r›r.
• Aktif kat›l›m› sa¤lar.
Örnek Olay
• Hasta aktiftir.
• Örnek olaylar›n gerçek olmas› önemlidir.
KAYNAKLAR
1.
Tasocak G, Onkoloji hemflireli¤inde hasta ve aile e¤itimine genel bak›fl, Onkoloji Hemflireli¤i Sempozyumu-I, May›s 21-23,
2003.
2.
Aslan Ö, Vural H, Kömürcü fi ve ark. Kemoterapi alan kanser hastalar›na verilen e¤itimin kemoterapi semptomlar›na etkisi.
C.Ü. Hemflirelik Yüksekokulu Dergisi 10:1, 15-28, 2006.
3.
Kanser ‹statistikleri. T.C. Sa¤l›k Bakanl›¤› Kanserle Savafl Dairesi Baflkanl›¤›, 2003. http://www.saglik.gov.tr Eriflim tarihi:
19. 09. 2007.
4.
Redmann BK. Patient Education. Philadelphia, Mosby Company, 1997, ss.106-117.
5.
Taflocak G. Hasta E¤itimi. FNHYO Yay›n› No.9, ‹stanbul, ‹.Ü.Bas›m ve Yay›nevi Müdürlü¤ü, 2003, ss. 9-93.
6.
Carrol-Johnson R. The life cycle of the oncology nurse: do we know what we need to know?. Oncology Nursing Forum 33:6,
1047, 2006.
7.
Durna Z, ‹ç hastal›klar› hemflireli¤i ve onkoloji, Onkoloji Hemflireli¤i Sempozyumu-I, May›s 21-23, 2003.
8.
Tronico L, Byers J, Peach A. Nurses’ Attitudes towards patient and family education:Implications for clinical nurse
specialist, Clinical Nurse Specialist 11:2, 77-84, 1997.
9.
Hemflirelik Hizmetleri Yönetmelik Tasla¤›. http://www.aksaglik.gov.tr/Editor/assets/hemsirelik_hizm.doc Eriflim tarihi
21.06.2007.
10. Rizzo M, Migneco A, Mansueto P, et al. Thrapeutic patient education in oncology: pedagogical notions for women’s health
and prevention. European Journal of Cancer Care 9:1, 9-11, 2007.
11.
Boal E, Hodgson D, Banks-Howe G, et al. A culturel change in cancer education and training. European Journal of Cancer
Care 9:1, 30-35, 2000.
HASTA VE A‹LE E⁄‹T‹M‹
12.
Esen A, Akyol A, Ergün Ffi. Klinik hemflirelerin e¤itici rollerinin etkinli¤i. IV.Ulusal Hemflirelik E¤itimi Sempozyumu
“Uluslararas› Kat›l›ml›”, Eylül 10-12, 1997.
13.
Kay›fl A. Hemflirelerin hasta e¤itimine verdikleri önem ve e¤itim verirken karfl›laflt›klar› güçlüklerin saptanmas›.
I.Uluslararas›&V.Ulusal Hemflirelik E¤itimi Kongresi, Eylül 19-22, 2001.
14. Soine AL. Patient teaching, in Lewis SM, Heitkemper MM, Dirksen SR. (ed): Medical Surgical Nursing. Philadelphia, Mosby
Company, 2000, ss. 79-91.
15. Canobbio MM. Handbook of Patient Teaching. Philadelphia, Mosby Company, 1996, ss. 138-139.
16. Klopp A. Knowledge deficit patient teaching; health education, in Gulanik M, Kloop A, Galanes S, Gradishar D, Puzas MK.
(ed): Nursing Care Plans. Philadelphia: Mosby Company, 1998, ss.131-138.
17.
Potter AP, Perry AG. Fundementals of Nursing. Toronto, Mosby Company, 1985, ss. 303-323.
18. Taflocak G, Kaya H. Aile e¤itimi. Hemflirelik Bülteni 11(43-44):317-321, 1999.
19. Demirel Ö. Ö¤retme Sanat›. Ankara, Pegem Yay›nc›l›k, 2004, ss. 74-127.
20. Saban A. Ö¤renme-Ö¤retme Süreci. Ankara, Nobel Yay›n Da¤›t›m Ltd. fiirketi, 2000.
21.
Forum for applied cancer education an training. European Journal of Cancer Care, 9:4, 243-250, 2000.
261
262
B‹FOSFONATLAR
B‹FOSFONATLARIN UYGULANMASINDA
HEMfi‹REN‹N ROL VE SORUMLULUKLARI
Yard. Doç. Dr. Nurten KAYA,1 Hem. Asl› KAYA2
‹stanbul Üniversitesi Florence Nightingale Hemflirelik Yüksekokulu, Hemflirelik Esaslar› Anabilim Dal›, ‹STANBUL
2
Adnan Ayd›ner Özel Dal Merkezi, ‹STANBUL
1
G‹R‹fi
Bifosfonatlar, serum kalsiyumunu normallefltirme, kemik kanserlerine ba¤l› komplikasyonlar›n
bafllamas›n› geciktirme ve insidans›n› azaltma gibi etkileri olan pirofosfat analoglar›d›r. Azot
içeren bifosfonatlar ise kemik rezorpsiyonunun güçlü inhibitörleridir. Klinik öncesi çal›flmalarda;
üçüncü kuflak, nitrojen içerikli bifosfonat olan zoledronik asit; osteolisisin inhibisyonu ve
hiperkalsemiyi azaltmada, di¤er bifosfonatlara göre, daha bask›n bir etki göstermifltir. Bu
çal›flmalar›n sonucu olarak zoledronik asit, iskelet metastazlar›n›n ve malignite hiperkalsemisinin
yönetiminde güçlü bir etkiye sahip oldu¤una iliflkin onay alm›flt›r.
Bifosfonat tedavisi gören bireyin kapsaml› hemflirelik bak›m›, hemflirelik süreci do¤rultusunda
sistematik bir biçimde gerçeklefltirilmelidir. Bak›m plan›, bifosfonat kullanan bireyin, hemflirelik
bak›m› gereksinimlerini ve olabilecek en üst düzeyde bio-psiko-sosyal ifllevlerinin sa¤lanmas›,
sürdürülmesi ve gelifltirilmesi amac›na yönelik hemflirelik giriflimlerini kapsamal›d›r.
B‹FOSFONATLAR
Bifosfonatlar; pirofosfat analoglar›d›r. Ana iskelette oksijenin yerini karbonun almas›
bifosfonatlar› endojen hidrolize dirençli k›lm›flt›r. Fleisch ve ark. bifosfonatlar›n in vitro ve in vivo
etkilerini ilk kez 1968 y›l›nda bildirmifllerdir. Bifosfonatlardaki farkl›l›k ve çeflitlilik, bifosfonat
yap›s›nda yer alan merkezdeki karbon ile iliflkili yan zincirdeki de¤iflikliklerden
kaynaklanmaktad›r. Bifosfonatlar›n kalsiyuma güçlü afiniteleri vard›r.1
Bifosfonatlar üzerinde yap›lan çal›flmalar ile kimyasal yap›lar›nda de¤iflimler oluflturulmufl ve
böylece kemi¤in demineralizasyonunu bozmadan etki güçleri artt›r›lm›flt›r. Alendronik Asit,
Klodronik Asit, Etidronik Asit, ‹bandronik Asit, ‹nkadronik Asit, Medronik Asit, Neridronik Asit,
Oxidronik Asit, Pamidronik Asit, Risedronik Asit, Tiludronik Asit, Zoledronik Asit’ten oluflan
bifosfonatlar, gelifltirilme aflamalar›na göre üç grupta s›n›fland›r›lm›flt›r.2,3,4
1. Birinci jenerasyon bifosfonatlar: Etidronat.
2. ‹kinci jenerasyon bifosfonatlar: Pamidronat, Clodronat, Tiludronat.
3. Üçüncü jenerasyon bifosfonatlar: Zolendronat, ‹bandronat, Risedronat, Olpandronat,
Alendronat, Neridronat, ‹ncadronat.
Zolendronat üçüncü jenerasyon imidazole halka içeren bir bifosfonatt›r. Hayvan çal›flmalar›nda
pamidronattan 850 kat daha güçlüdür. Renal tolerabilitesi ise pamidronattan üç kat daha iyidir.
Mineralizasyon üzerinde etkisinin olmamas›, ostrojen eksikli¤inin yapt›¤› de¤ifliklikleri önlemesi
önemlidir. Kemik ili¤i stromal hücreleri, kemik rezorpsiyonunu bafllatan major metalloproteinaz
MMP-I'i yapar, IL-I beta ise bunun upregülasyonunu sa¤lar. Zolendronat bu ifllemleri inhibe
etmektedir. Zolendronat'›n direkt antikanser aktivitesi ve malign kemik hastal›klar›nda kullan›lma
potansiyeli vard›r. Kemik metastazlar›nda faz I ve faz II çal›flmalar tamamlanm›flt›r. Faz III
çal›flmalar da osteolitik, osteoblastik lezyonlu kemik metastazlar›n›n tedavisinde güvenli ve etkin
263
B‹FOSFONATLAR
bulunmufltur. Zolendronat’ta, pamidronat’a göre daha h›zl› etki, kalsiyumu daha çabuk
normallefltirme ve daha uzun süreli relapss›z dönem görülmektedir.2,5,6
Bifosfonatlar›n Etki Mekanizmas›
Bifosfonatlar›n, özellikle intravenöz olarak verildi¤inde, kemik rezorpsiyonunu etkili olarak inhibe
etti¤i gösterilmifltir. Bifosfonatlar, mineralize kemik matrikste birikerek, kemi¤i osteoklastlar›n
[osteoklast; kemik dokusunu parçalayan özelli¤e sahip, kemik ili¤inin dev hücrelerine
(miyeloplakslar) Kölliker taraf›ndan verilen ad] çözündürmesine karfl› daha dirençli k›larlar.
Bafllang›çta kemik rezorpsiyonu üzerindeki etkilerinin, mineralize kemik matriksin stabilitesi
üzerindeki bu fizikokimyasal etkiye ba¤l› oldu¤u düflünülmüfltür ama osteoklastlar üzerindeki
moleküler ve selüler etkileri zamanla ortaya ç›kar›lm›flt›r. Art›k bifosfonatlar›n, kemik
rezorpsiyonu süreci s›ras›nda sal›nd›¤›n›, osteoklastlar›n içine al›nd›¤›n›, osteoklastlar›n osteolitik
etkinli¤ini inhibe etti¤ini ve yaflamlar›n› k›saltt›¤› bilinmektedir. Bifosfonatlar ayr›ca
osteoblastlar›n osteoklastlara sinyallerini de¤ifltirerek, osteoklastlar›n etkinli¤ini dolayl› olarak
da inhibe eder.1
Bifosfonatlar›n Farmakokinetikleri
Bifosfonatlar oral olarak al›nd›klar›nda emilimleri zay›ft›r (%10) ve oral biyoyararlan›mlar› %1’den
azd›r. Oral dozun art›r›lmas› ise s›kl›kla bulant› ve kusman›n öncülük etti¤i gastrointestinal sistem
toksisitesi ile sonuçlan›r. Dolafl›mdaki bifosfonatlar›n yar› ömrü 2 saatten daha azd›r.
Bifosfonatlar, kemik “remodeling”inin aktif oldu¤u veya osteoklast aktivitesinin yüksek oldu¤u
yerlerde toplan›rlar. Kemikte uzun süre kal›rlar ve ilk ba¤land›klar› kemik dokusundan yaln›z
kemik yap›m y›k›m döngüsünün etkisi sonucu sal›n›rlar.1,5
264
Bifosfonatlar›n Klinik Kullan›mlar›
Kemik kanserli bireylerde iskelet lezyon ve komplikasyonlar›n›n ço¤u ya multipl miyelomda
oldu¤u gibi primerdir ya da metastaza ba¤l›d›r. Multipl miyelom, meme ve prostat kanserinde,
kemik lezyonu geliflme olas›l›¤› en yüksektir. Bütün dünyada 1.5 milyondan fazla kanserli bireyde
kemik metastaz› oldu¤u tahmin edilmektedir (Tablo 1). Kemik lezyonlar›nda en s›k görülen klinik
belirtiler kemik a¤r›s›, hareket k›s›tl›l›¤›, malignite hiperkalsemisi, patolojik k›r›klar, omurilik ve
sinir kökü bas›s›, kemik ili¤i infiltrasyonudur. Kemik metastazl› bireyler için günümüzde
radyasyon, kemoterapi, ortopedik cerrahi ve bifosfonatlar›n intravenöz yolla verilmesi gibi tedavi
yöntemleri uygulanmaktad›r. Bu tedavi yöntemleri a¤r› ve morbiditeyi azaltmakta, kemi¤i
stabilize etmekte ve bireyin yaflam kalitesindeki azalmay› geciktirmekte veya önlemektedir.
Bifosfonatlar, iskelet komplikasyonlar›n›n insidans›n› yaklafl›k %25-50 oran›nda azaltabilmekte
ve böylece morbiditeyi önleme stratejilerinde önemli bir rol oynamaktad›r.1,5,6,7,8,9
Malignite hiperkalsemisi (MH) hastal›¤›n seyri s›ras›nda bir noktada tüm kanserli bireylerin
yaklafl›k %10-20’sini, ilerlemifl kanseri olan bireylerin ise %20-40’›n› etkileyen ve yaflam› tehdit
eden metabolik bir komplikasyondur. Öte yandan MH’nin insidans›, k›sa süre önce tan› konmufl
kanserli bireyler aras›nda düflüktür (yaklafl›k %1). MH, kemik metastaz› olan ve olmayan
bireylerde de geliflebilir. Son zamanlarda MH’de bifosfanatlar kullan›lmakta; osteoklast
inhibisyonu ve bu flekilde kemik rezorpsiyonu önlenerek hiperkalsemi tedavi edilmektedir.2
Bifosfonatlar kanserli hastalarda hiperkalsemi, kemik metastazl› hastalarda ise a¤r› ve iskelet
sistemine ait morbiditeyi azaltmak için kullan›ld›¤› gibi, paget hastal›¤› ve osteoporoz tedavisinde
de endikasyonu vard›r. Ayr›ca ektopik ossifikasyon (normalde yumuflak olan dokularda kemik
maddelerinin geliflimi), hiperparatroidizm, kemi¤in malign neoplazmalar›, osteogenesis
B‹FOSFONATLAR
Tablo 1. Kanserli bireylerde kemik metastazlar›n›n s›kl›¤› ve kemik metastaz› tan›s›n›
takiben yaflam süresi medyan›
Primer kanser türü
Multipl miyeloma
Meme
Prostat
Troid
Akci¤er
Böbrek
Kemik metastaz›
geliflim s›kl›¤› (%)
95-100
80
75
60
30-40
20-25
Yaflam Süresi
Medyan› (Ay)
20
24
40
48
3
6
Neville-Webbe HL, Coleman RE. The use of zoledronic acid in the management of metastatic bone disease and hypercalcaemia. Palliative Medicine,
17: 540, 2003.
imperfecta (kemiklerin kolayca k›r›lacak flekilde gevrek oluflu ile karakterize kal›tsal nitelik
gösteren hastal›k), refleks sempatetik distrofi tedavisinde kullan›lmaktad›r. Klinikte bifosfonatlar
en s›k olarak primer kanserlerde metastaz taramas› için yap›lan radyonüklid kemik sintigrafisinde
kullan›l›rlar. Metastatik alanlardaki osteolisis ile iliflkili artm›fl osteoblastik aktivite, aktif hastal›kl›
alanlarda ilaç tutulumunun artmas›n› sa¤lar.1,4,9
Bifosfonatlar›n Yan Etkileri
Genelde bifosfonatlar›n iyi tolere edilebildi¤i bildirilmekle birlikte, tüm ilaçlarda oldu¤u gibi,
bifosfonat kullan›m›nda da baz› yan etkiler görülebilmektedir (Tablo 2).
265
Tablo 2. Bifosfonat tedavisine ba¤l› yan etkiler ve s›kl›¤›
Yan Etkiler
Kemik a¤r›s›
Bulant›
Yorgunluk
Atefl
Kusma
Anemi
Kas a¤r›s›
‹shal
Dispne
Öksürük
Kab›zl›k
Eklem a¤r›s›
Halsizlik
Bafl a¤r›s›
‹fltahs›zl›k
Ödem
Alopesi
Zoledronik asit (4 mg)
(N=563) N (%)
312 (55)
250 (44)
217 (39)
200 (36)
166 (30)
153 (27)
144 (26)
141 (25)
138 (25)
135 (24)
134 (24)
125 (22)
113 (20)
106 (19)
105 (19)
92 (16)
89 (16)
Pamidronat (90 mg)
(N=556) N (%)
303 (55)
245 (44)
212 (38)
160 (29)
164 (30)
155 (28)
130 (23)
139 (25)
134 (24)
114 (21)
132 (24)
95 (17)
91 (16)
131 (24)
70 (13)
108 (19)
72 (13)
Berenson JR. Recommendations for Zoledronic Acid Threatment of Patients with Bone Metastases. The Oncologist 10:52-62, 2005.
B‹FOSFONATLAR
Bifosfonatlar›n Sindirim Sistemine Etkileri: A¤›z yolu ile verilen bifosfonatlar, abdominal a¤r›,
bulant› ve kusma, diyare veya konstipasyon gibi gastrointestinal sistem sorunlar›na yol
açabilmekte, öte yandan var olan gastrointestinal sorunlar› alevlendirebilmektedir. Bu nedenle,
oral bifosfonatlar dikkatle verilmeli veya akut üst gastrointestinal inflamasyon sözkonusu ise
a¤›z yolu ile verilmesinden kaç›n›lmal›d›r. Ayr›ca abdominal a¤r›, alendronat gibi
aminobifosfonatlar kullan›ld›¤› zaman daha s›kt›r ve özefajit geliflebilmektedir.8,9
Bifosfonatlar›n Üriner Sisteme Etkileri: Renal fonksiyon yetmezli¤i özellikle parenteral yolla
verilen bifosfonatlarda rapor edilmifltir. Orta veya ciddi renal yetmezli¤i olan bireylerde
bifosfonatlar›n kullan›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r. Literatürde uzun süreli bifosfonat tedavisi alan
veya renal ifllevin azalmas› için risk grubunda olan bireylerde serum kreatinin düzeyinin
yükselebilece¤i ifade edilmektedir. Bununla birlikte, kemik metastazl› bireylerde yap›lan faz III bir
çal›flmada, 4 mg zoledronik asit (15 dakikada infuzyon yolu ile) ile tedavi gören bireylerin sadece
%2.3’ünde grad 3 serum kreatinini (örne¤in, > normal üst s›n›r›n 3 kat›) geliflmifltir.8,9,10
266
Bifosfonatlar›n Di¤er Yan Etkileri: Meme kanserli veya multipl miyelomal› bireylerde zoledronik
asit ve pamidronat’›n faz III karfl›laflt›r›lmal› çal›flmalar›nda, her iki grupta görülen en yayg›n di¤er
yan etkilerin hafiften orta dereceye kadar de¤iflen kemik a¤r›s›, bulant›, yorgunluk, atefl, bafl
a¤r›s› oldu¤u ifade edilmifltir. Öte yandan duyarl›l›k reaksiyonlar›, lökopeni gibi kan bozukluklar›
ve karaci¤er enzim de¤erlerinde bozulma nadiren geliflmektedir.8
Intravenöz (IV) bifosfonatlar›n ilk ve ikinci infüzyonundan sonra, hastalar›n %20’sinden
fazlas›nda gribe benzer bir küme semptom görülebilmektedir. Bununla birlikte, bu yan etki
durumlar› geçicidir ve sorun kolayca giderilebilmekte, üçüncü infüzyondan sonra genellikle
hafiflemekte veya ortadan kalkmaktad›r. Literatürde “akut faz” reaksiyonlar› olarak tan›mlanan
bu geçici reaksiyonlar düflük atefl, artralji veya miyalji, bulant› ve kemik a¤r›s›nda artma ile
karakterizedir. Semptomlar›n bafllamas› tipik olarak infüzyonun ilk 24 saatinde oluflur ve
semptomlar›n süresi genellikle 48 saat veya daha azd›r.
Bifosfonatlara ba¤l› akut faz reaksiyonlar›n›n tam etiyolojisi bilinmemekle birlikte bu
reaksiyonlar›n, intravenöz bifosfonatlarla tedaviden sonra saptanan, serumda tümör nekroz
faktörü-alpha ve interlökin-6 düzeylerinin geçici art›fl›na ba¤l› olabilece¤i düflünülmektedir. Yafl,
hastal›¤›n türü veya cinsiyet gibi risk faktörlerinin akut faz reaksiyonlar›n› artt›rd›¤›na iliflkin bir
kan›t bulunmamaktad›r. Akut faz reaksiyonu geliflmesi durumunda ilac›n bir sonraki dozunun
uygulanmas› iptal edilmekte ve profilaksi önerilmemektedir.8
Bifosfonatlar serum elektrolitlerinde bozulmalara neden olabilmektedir. Bunlar›n aras›nda en
yayg›n olanlar› hipokalsemi ve hipopotasemidir.4
Bifosfonat Toksisitesi ve Afl›r› Doz Al›m›n›n Yönetimi: Bifosfonatlar›n afl›r› al›m› hipokalsemi
belirtilerine yol açabilmekte, bu durumda parenteral olarak kalsiyum tuzu verilmektedir. Süt veya
antiasitler ile birlikte al›nan bifosfonatlar, absorsiyonu azalmaktad›r ve bu nedenle oral afl›r›
al›mlarda süt veya antiasit içirilmesi önerilmektedir4,5,9
Hamilelikte Bifosfonatlar›n Kullan›m›: Hamilelikte bifosfonatlar›n kullan›m›na iliflkin herhangi
bir kan›t bulunmamas›na karfl›n, kullan›m› genellikle kontrendikedir. Hamile hayvanlara verilen
bifosfonatlar, fetusta iskelet anomalilerine neden olabilmektedir.4
Bifosfonatlar ve ‹laç-Besin Etkileflimi: Bifosfonatlar gastrointestinal sistemden iyi absorbe
edilmez/emilmez ve yiyeceklerle birlikte al›nmas› emilimi daha da bozar. Aluminyum, kalsiyum,
demir veya magnezyum bileflikleri, antiasitler, mineral destekleri ve baz› ozmotik laksatifler a¤›zdan
al›nan bifosfonatlar›n emilimini azaltabilmektedir. Bifosfonat ve Steroid Olmayan Antienflamatuar
‹laçlar›n (SOAE‹-NSAIDs) birlikte al›nmas›n›n gastrointestinal ve renal yan etkilerin insidans›nda
art›fla yol açabildi¤i ileri sürülmektedir. Aminoglikozidlerle hipokalsemik etkileri artmaktad›r.4
B‹FOSFONATLAR
ZOLEDRON‹K AS‹T
Yak›n zamana kadar kemik metastazlar›n›n tedavisinde endike olan/kullan›lan tek intravenöz
bifosfonat›n pamidronat oldu¤u ve yararlar›n›n sadece meme kanserli veya multipl miyelomal›
bireylerde görüldü¤ü bilinmektedir. Yeni bir intravenöz bifosfonat olan zoledronik asit prostat
kanseri, renal hücre kanseri ve akci¤er kanseri gibi herhangi bir solid tümör tipinden kemik
metastaz› olan bireylerde törapötik yararlar göstermifltir. fiubat 2002’de FDA, multipl
miyeloman›n ve birçok solid tümörlere sekonder kemik metastazlar›n›n tedavisinde zoledronik
asiti (4 mg) onaylam›flt›r. Bu onay, kemi¤e metastazl› çeflitli primer kanseri olan 3000’den daha
fazla birey üzerinde çok merkezli, randomize gerçeklefltirilen çal›flmalardan elde edilen veri
analizlerine dayand›r›lmaktad›r. Bundan k›sa bir süre sonra, Temmuz 2002’de, T›bbi Ürünleri
De¤erlendirme Avrupa Merkezi (the European Agency for the Evaluation of Medicinal Products)
zoledronik asidin sat›fl iznini vermifltir.2,5,8,9
Zoledronik Asidin Kimyasal Yap›s›
Zoledronik asit kimyasal olarak (l-hidroksi 2- imidazol -1- yl-fosfonoetil) bifosfonik asit
monohidrat olarak adland›r›l›r. Zoledronik asit beyaz, kristal bir tozdur. Molekül formülü
C5H10N2O7P2.H2O, molar kütlesi 290.1 g/moldur. Zoledronik asit 0.1 N sodyum hidroksit
solüsyonunda büyük ölçüde çözünür, su ve 0.1 N hidroklorik asitte az çözünür, organik
solventlerde çözünmez.7
Zoledronik Asit ile Yap›lm›fl Klinik Çal›flma Özetleri
Zoledronik asit; etidronat, clodronat ve alendronat gibi daha erken dönem jenerasyon
bifosfonatlarla karfl›laflt›r›ld›¤›nda, daha büyük gücü olan yeni jenerasyon bifosfonatt›r.
Zoledronik asidin, myeloma hücrelerinden IL-6 üretimini inhibe etti¤i ve böylece kemik y›k›m›n›
azaltt›¤›, ayr›ca hiperaljezik aktiviteyi inhibe edici etkisinin oldu¤u belirtilmektedir. Böylece
zoledronik asit, nöropatik a¤r› tedavisinde etkili olabilmektedir.1,9,11
Yap›lan çal›flmalarda, pamidronat için farkl› uygulama flemalar› denenmifltir. Dört saatlik
infüzyon yirmi dört saatlik infüzyon kadar, tek bir infüzyon ise günlük multipl infüzyonlar kadar
güvenli ve etkin bulunmufl ve osteolitik metastaz çal›flmalar›nda 2 saatlik infüzyon flemas›
kullan›lm›flt›r. Alendronat›n 2 saatlik infüzyonu, hiperkalsemi tedavisinde 24 saatlik infüzyon
kadar etkindir. Body ve ark. taraf›ndan yay›nlanan makalede, yeni bir ajan olan zoledronat›n
pamidronattan 100 ila 800 kat daha "güçlü" oldu¤u ve IV olarak 15 dakika kadar k›sa bir sürede
verilebilece¤i belirtilmifltir. Bir faz I çal›flmas›nda, zoledranat›n hiperkalsemi tedavisinde %90100 etkili oldu¤u bildirilmifltir.1
Carteni ve ark.’n›n (2006) yapt›¤› çok merkezli randomize bir faz III çal›flmada, zoledronik asit ile
tedavi edilen kemik metastaz› yeni tan›lanm›fl meme kanserli bireylerde, iskelet
komplikasyonlar›n›n insidans›n›n plasebo grubundan daha düflük oldu¤u ve a¤r›n›n, bazal de¤erin
alt›na indi¤i ifade edilmifltir.12
‹leri prostat kanserli bireylerde bifosfonatlar›n klinik yararlar›n› saptamaya yönelik literatür
taramas› ile yap›lan bir çal›flmada, kemik metastazlar›nda bifosfonatlar›n etkisini belirlemeye
yönelik çal›flmalar›n bulundu¤u, bununla birlikte, hormona-refrakter prostat kanserine sekonder
kemik metastazl› erkeklerde gerçeklefltirilen uzun süreli, randomize, plasebo kontrollü klinik
çal›flmalarda, zoledronik asidin anlaml›, objektif yararlar› gösterilen tek bifosfonat oldu¤u ifade
edilmifltir. Bu çal›flmada IV yolla verilen zoledronik asidin (3 hafta aralar ile 15 dakikada 4 mg)
iskelet komplikasyonlar›n› ve ayr›ca kemik a¤r›s›n› önemli ölçüde azaltt›¤› bildirilmifltir.13
267
B‹FOSFONATLAR
268
Ripamonti ve ark. (2007) meme veya prostat kanserine ba¤l› kemik metastazl› bireylerde,
istirahat ve hareket ile iliflkili a¤r›da, zoledronik asit tedavisinin etkisini belirlemeye yönelik
yapt›klar› çal›flmada; a¤r›l› kemik metastazl› tüm bireylerde zoledronik asidin hem istirahat
halindeki a¤r›y› hem de hareket ile iliflkili a¤r›y› azaltt›¤›n› ifade etmifllerdir.14
‹leri meme kanseri veya multipl miyelomaya sekonder kemik lezyonlu bireylerde pamidronat ile
zoledronik asidin uzun süreli etkisini ve güvenli¤ini karfl›laflt›rmak amac› ile gerçeklefltirilen bir
çal›flmada flu sonuçlar elde edilmifltir: ‹zlem 25 ay süre ile yap›lm›fl ve bu sürenin sonunda
pamidronata benzer flekilde zoledronik asit, iskelet komplikasyonlar›n›n ve iskelet morbidetisinin
oran›n› azaltm›flt›r. Pamidronat ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, zoledronik asit iskelet komplikasyonu (MH de
dahil) geliflme riskindeki azalmay›, art› %16’l›k bir oranla gerçeklefltirmifltir (p=0.030). Meme kanserli
bireylerde zoledronik asit (4 mg) iskelet komplikasyonu riskini azaltmada, pamidronattan anlaml›
flekilde daha etkilidir (p=0.025). Zoledronik asit (4 mg) ve pamidronat benzer flekilde iyi tolore
edilmifl, en s›k görülen yan etkilerin kemik a¤r›s›, bulant› ve yorgunluk oldu¤u ifade edilmifltir.15
Rosen ve ark.’n›n (2004) yapt›¤› bir çal›flmada, akci¤er kanseri ve meme ve prostat kanseri
d›fl›ndaki solid tümörlere sekonder kemik metastazl› bireylerdeki iskelet komplikasyonlar›n›
azaltmada, zoledronik asidin 4 mg’l›k dozunun etkili oldu¤u bildirilmifltir. Di¤er bir çal›flmada 21
ay süre ile uygulanan zoledronik asit tedavisinin uzun süreli etkisini ve güvenli¤ini randomize,
plasebo-kontrollü olarak araflt›rm›fllar ve bir önceki çal›flman›n verilerini güncellemifllerdir. Son
çal›flmada, 773 bireye 21 ay süre ile üç haftada bir 15 dakikal›k infüzyon yolu ile zoledronik asit (4
mg veya 8 mg) veya plasebo vermifllerdir. 8 mg’l›k zoledronik asit dozu daha sonra
4 mg’a indirilmifltir (8/4-mg gruplar›). 21 ayl›k tedavi sonunda 1 veya daha fazla iskelet lezyonu
olan (patolojik k›r›k, spinal kord bas›s›, kemi¤e radyoterapi veya cerrahi giriflim), zoledronik asit
tedavisi gören birey yüzdelerinde düflme görülmüfltür.16
Zoledronik asidin iskelet lezyonu üzerine etkisinin araflt›r›ld›¤› bir çal›flmada, kemik metastazl›
kanserli bireylerde zoledronik asidin iskelet ile iliflkili sorun/giriflim oran›n› anlaml› flekilde
azaltt›¤› ifade edilmifltir.17 ‹ngiltere’de gerçeklefltirilen di¤er bir çal›flmada, meme, prostat kanseri
d›fl›ndaki solid tümörlere ve küçük hücreli d›fl› akci¤er kanserine sekonder kemik metastazl›
bireylerde, zoledronik asit kullan›m›n›n iskelet ile iliflkili sorun/giriflim insidans›n› düflürdü¤ü,
yaflam kalitesini iyilefltirdi¤i, maliyet giderlerini azaltt›¤› ifade edilmifltir.18
Kemik metastaz› olan meme kanserli bireylerde zoledronik asidin renal güvenli¤ini belirlemek
amac› ile yap›lan bir çal›flmada, 24 aydan daha uzun süre zoledronik asit tedavisi gören kemik
metastazl› meme kanseri olan 43 birey retrospektif olarak de¤erlendirilmifltir. Bu çal›flmada,
zoledronik asidin 24 aydan daha uzun süre kullan›lmas›n›n renal fonksiyonu olumsuz olarak
etkilemedi¤i sonucu elde edilmifltir.19
B‹FOSFONAT TEDAV‹S‹ GÖREN B‹REY‹N HEMfi‹REL‹K
BAKIMI
Sa¤l›k sorunu olan bireyin bak›m›nda hemflirelik sürecinin kullan›lmas› ve hemflirelik sürecinin
uygulanmas›nda, hemflirelik model/kuramlar›n›n rehber al›nmas›, günümüzde tart›flmas›z bir
hemflirelik uygulamalar› ölçütü olarak kabul edilmektedir. Bu ba¤lamda, zoledronik asit verilecek
bireylerde, hastal›¤›n ve tedavinin etkilerine yönelik hemflirelik bak›m› hemflirelik süreci
do¤rultusunda gerçeklefltirilmelidir. Bak›m plan›, bireyin hemflirelik bak›m› gereksinimlerini ve
mümkün olan en üst düzeyde bio-psiko-sosyal ifllevlerinin sa¤lanmas›, sürdürülmesi ve
gelifltirilmesi amac›na yönelik hemflirelik giriflimlerini kapsamal›d›r.20
B‹FOSFONATLAR
Tan›lama
Zoledronik asit tedavisi uygulanan/uygulanacak bireyin öncelikle tan›lanmas› sa¤lanmal›d›r.
Bireyin bio-psiko-sosyo-kültürel ve çevresel boyutlar›na yönelik sorunlar› ile ilgili veri sistematik
bir flekilde, seçilen hemflirelik modeline uygun veri toplama formatlar› ile elde edilmeli ve
verilerin analizi ile tüm hemflirelik tan›lar› belirlenebilmelidir. Ayr›ca bu kapsamda bireyin
hemflirelik anamnezi al›nmal›, fiziksel tan›lamas› sa¤lanmal›, laboratuvar sonuçlar› ve radyolojik
bulgular› incelenerek kaydedilmelidir.20,21
Bireyin Hemflirelik Anamnezi: Bu bireylerin hemflirelik anammezinde; yafl, cinsiyet, öz-geçmifli,
soygeçmifli, geçirdi¤i ve mevcut hastal›klar›, uygulanan bak›m ve tedavi giriflimleri, olumsuz
duygusal durumlar›, ifl yükü, bireysel ve toplumsal rolleri, sorunlar›n türleri, lokasyonu,
bafllang›c›, süresi, etkilenen sistemler gibi verilere yer verilmelidir.21,22
Kullan›lacak bifosfonat›n türüne karar verme ve hasta seçimi, bifosfonat tedavisinde önemli bir
konudur. Solid tümörlere veya multipl miyelomaya sekonder kemik metastazl› tüm bireyler
zoledronik asitten potansiyel olarak yarar görebilirler. American Society of Clinical Oncology
(ASCO) taraf›ndan yay›mlanan son rehberlerde, lytic (litik-erime ile ilgili, erimeye neden olan)
kemik hastal›¤›n›n radyolojik bulgular›na sahip multipl miyelomal› tüm hastalar›n IV bifosfonat
tedavisi görmesi gerekti¤i önerilmektedir. Ayr›ca bu rehberler, osteolytic (osteolitik-kemik
dokusunun erimesi / osteoliz ile ilgili, osteolize neden olan) kemik hastal›¤›n›n radyolojik
bulgular› olmayan multipl miyelomal› ve osteopenili bireylerde, bifosfonatlara bafllaman›n uygun
oldu¤una iflaret etmektedir. Öte yandan meme kanseri tedavisine yönelik ASCO rehberleri, kemik
destruksiyonunun ilk radyolojik bulgular›nda IV bifosfonat tedavisine bafllanmas›n›
önermektedir. ‹leri kanserli bireylerde, kemik lezyonlar›n› ve kemik mineral yo¤unlu¤unun
azalmas›n› saptamak için düzenli olarak radyolojik de¤erlendirilmelerin yap›lmas› ve bu
do¤rultuda bifosfonat kullan›m›na karar verilmesi oldukça önemlidir.8
Malign kemik hastal›kl› tüm bireylerde önemli iskelet komplikasyonlar› oldu¤undan, ciddi kemik
a¤r›s›n›n bafllamas›n›, patolojik k›r›klar›, spinal kord bas›s›n›, MH’yi önlemek veya geciktirmek için
osteoklast aktiviteyi kontrol alt›na almak amac› ile erken bifosfonat tedavisi önerilmektedir.
Bireye klinik yarar›n›n oldu¤una iliflkin kan›tlar›n bulundu¤u sürece ASCO rehberlerinin tümünde
bifosfonat tedavisinin sürdürülmesinden bahsedilmifltir.
Kemik metastaz›n›n tedavisi için daha önce pamidronat alan bireyler, zoledronik asit almak için
uygundur. Baflka bir bifosfonat tedavisinden zoledronik aside geçilmesi, pamidronat› iyi tolore
etmesine ra¤men serum kreatinin düzeyi > 2.5 mg/dL olan multipl miyelomal› bireylerde veya
ciddi renal yetmezli¤i olan (serum kreatinin > 3.0 mg/dL) veya anamnezinde böbrek ifllev
bozuklu¤u olan bireylerde önerilmemektedir. Bununla birlikte, tedavinin yararlar› böbrek
ifllevinin azalmas›ndan daha a¤›rl›kl› ise hekiminin önlemleri ile bu bireyler zoledronik asit ile
tedavi edilebilmektedir.8
Bireyin Fiziksel Tan›lamas›: Bu kapsamda bireyin hayati belirtileri belirlenmeli, fizik muayene
yöntemleri kullan›larak (palpasyon, inspeksiyon, perküsyon, oskültasyon) bafltan aya¤a tüm
beden muayene edilmelidir. Bu bireylerde, bifosfonat tedavisine bafllamadan önce saptanan
hayati belirtiler, bazal de¤erleri elde etme aç›s›ndan oldukça önemlidir. Bireyin hidrasyon
durumunun tan›lanmas› (deri turgoru, susuzluk hissi, a¤›z kurulu¤u, idrar at›m›nda azalma, kilo
kayb›) renal ifllevi de¤erlendirmede ve bifosfonatlara ba¤l› yan etkileri önlemede büyük rol
oynamaktad›r.8,21
Tan› testleri: Elektrolitler ve serum kreatinin düzeyi bifosfonat tedavisi gören bireyi izleme ve
yan etkileri önlemede önemlidir. Birey hipokalsemi ve hipopotasemi yönünden
de¤erlendirilmelidir.4
269
B‹FOSFONATLAR
Tüm bifosfonatlar böbrekten at›ld›¤›ndan ve serum kreatininin artmas›na neden olabilece¤inden,
hastan›n dehidrate olmad›¤›ndan emin olmak gerekir ve IV bifosfonatlar verilmeden önce serum
kreatinin düzeyinin < 3.0 mg/dL olmas› gerekmektedir. Bu amaçla bireyin ilk infüzyondan önceki
10 gün içinde ve her bir infüzyonu takiben, serum kreatinin düzeyi belirlenmelidir. Böbrek
yetmezli¤ine iliflkin bulgular oldu¤unda tedavi kesilmelidir. Zoledronik asit tedavisine, kreatinin
düzeyi beklenen de¤erin/bazal de¤erin %10’una döndü¤ü zaman yeniden bafllanmal›d›r. Serum
kreatinindeki yükselme 4-8 haftada durdurulamam›flsa, bifosfonat tedavisi sonland›r›lmal›d›r.
Klinik çal›flmalarda böbreklerdeki bozulma afla¤›daki gibi tan›mlanm›flt›r:8,23
Normal kreatinin düzeyi olan bireyler için; bazal serum kreatini de¤erinden 0.5 mg/dL’lik art›fl
(Normal bazal kreatinin </= 1.4 mg/dL)
Kreatinin düzeyi normal olmayan bireyler için; bazal serum kreatini de¤erinden 1.0 mg/dL’lik
art›fl (Normal olmayan bazal kreatinin ≥1.4 mg/mL)
Hemflirelik Tan›s› ve Planlama
Tan›lama aflamas›ndan sonra, elde edilen verilerin analizi ile bifosfonat alan/alacak bireyde
görülen hemflirelik tan›lar› (NANDA) belirlenmelidir. Bu bireylerde görülebilecek hemflirelik
tan›lar› ve bu tan›lara yönelik hemflirelik bak›m›n›n sonuçlar› (NOC) ve hemflirelik giriflimleri (NIC)
afla¤›da s›ralanm›flt›r.20
270
Hemflirelik Tan›s›: S›v› Volüm Eksikli¤i; Bifosfonat kullanan bireyde vasküler, selüler ve
extraselüler dehidratasyon geliflmesi durumudur. Tan›mlay›c› özellikler: Major: Oral olarak
yetersiz s›v› alma, idrar at›m›n›n al›mdan daha fazla olmas› (ald›¤›-ç›kard›¤› s›v›n›n negatif
dengesizli¤i), idrarda yo¤unlaflma, kilo kayb›, deri turgorunda azalma, susuzluk hissi, a¤›z
kurulu¤u. Minör: Venöz dolumda azalma, hemokonsantrasyon, serum sodyumunda artma,
hipotansiyon, nab›z h›z›nda artma, mükoz membranda kuruma, güçsüzlük, mental durumda
de¤iflim, serum kreatinin düzeyinde yükselme. ‹liflkili faktörler: Yetersiz s›v› al›m›, düzenleme
mekanizmalar›n›n bozulmas›, elektrolit ve asit-baz dengesizli¤i, metebolik h›z›n artmas› (atefl,
enfeksiyon), bifosfonat tedavisi.21
Hemflirelik Bak›m› Sonuçlar›: Birey, sak›ncas› yoksa günde minimum 2000 mlt s›v› almal›,
serum kreatinin düzeyi bazal s›n›rlarda kalmal›, dehidratasyonun belirti ve bulgular›
geliflmemeli.21
Hemflirelik Giriflimleri:
Bireye yeterli s›v› al›m›n›n önemi aç›klan›r ve ald›¤›-ç›kard›¤› s›v› takibini yapmas› ve
kaydetmesi ö¤retilir.
Sak›ncas› yoksa günlük en az 2000 mlt s›v› almas› önerilir. ‹drar yolu ile ç›kard›¤› s›v›n›n 15002000 mlt olmas› gerekti¤i, bu miktarda azalma veya artma oldu¤unda, durumu, bak›m›ndan
sorumlu sa¤l›k ekibi üyesine bildirmesi gerekti¤i vurgulan›r.
Bireye kilo takibi yapmas›; bunun için tercihen sabahlar› aç karn›na, boflalt›m gereksinimlerini
karfl›lad›ktan sonra, ayn› saatte, ayn› k›yafetler ile ayn› tart›y› kullanarak tart›lmas› gerekti¤i
söylenir. %2-4 oran›ndaki kilo kayb› hafif, %5-9 oran›ndaki kilo kayb› orta derece
dehidratasyonun göstergesidir ve bireyin kilo kayb› bu s›n›rlara göre de¤erlendirilir.
Bireyde serum elektrolitleri ve kreatinin düzeyi izlenir. Zoledronik asit dozu serum kreatinin
düzeyine göre ayarlanmal›d›r. Tablo 3’te belirtildi¤i gibi;
Kreatinin kleransi >60 mL/dk. olan hastalar için önerilen doz 4 mgr’d›r.
Kreatinin kleransi düflen hastalar için doz, kreatinin kleransi 75 mL/dk. olan bireylerdeki
(doz, 0.66 (mg•hr/L) (CrCl)=75 mL/dk.) de¤erlerine göre hesaplan›r (Kreatinin kleransinin
hesaplanmas›nda Cockcroft-Gault formülü kullan›l›r).
B‹FOSFONATLAR
Tablo 3. Serum kreatinin düzeyi zoledronik asit dozu iliflkisi
Bazal Kreatinin Klirensi (mL/dk.)
Önerilen Doz*
>60
50-60
40-49
30-39
4.0 mg
3.5 mg
3.3 mg
3.0 mg
* Dozlar, E¤rinin Alt›nda Kalan Alana (EAA-AUC) göre hesaplanm›flt›r (0.66 (mg•hr/L) (CrCl)=75 mL/dk.).
Bireye kahve, çay gibi diüretik etkili s›v›lar› almamas› önerilir.
Birey; kusma, diyare, yüksek atefl, dren gibi s›v› kayb›n›n artmas›na neden olabilecek durumlar
aç›s›ndan de¤erlendirilir.
Bireyin bifosfonat infüzyonundan önce (bazal de¤er), s›ras›nda ve sonras›nda hayati belirtileri
belirlenir ve kaydedilir. Kan bas›nc›nda bazal de¤erinden (örne¤in, infüzyon sonras› sistolik
veya diastolik parametrelerde normal bazal kan bas›nc› de¤erinden >/= 15 mm Hg’l›k art›fl
veya azalma ve bu de¤er 10-15 dakika sonra normale dönmemiflse veya art›fl/azalma
sürüyorsa) önemli bir de¤iflim varsa, bu durum infüzyona istenmeyen bir reaksiyonun
göstergesi olabilir ve hekime haber verilmelidir.
Bifosfonat tedavisi gören bireyde parenteral yolla s›v› verilmesi genelde gerekli de¤ildir;
bununla birlikte, bifosfonat infüzyonuna bafllamadan önce hasta iki bardak su içmesi için
cesaretlendirilir. IV hidrasyonun gerekti¤i düflünüldü¤ünde, tedaviye bafllanmadan önce bir
hekimin hastay› konsülte etmesi istenmelidir. IV bifosfonatlardan önce, hastan›n IV
hidrasyona gereksiniminin oldu¤una karar verildi¤inde; hidrasyon infüzyonu tamamland›ktan
sonra ve bifosfonat infüzyonunu bafllatmadan önce, bifosfonat infüzyonu s›ras›nda bazal
de¤er olarak göz önüne al›nmas› gereken kan bas›nc› ölçümü yap›l›r. Tercihen, bazal kabul
edilecek kan bas›nc› ve IV bifosfonat infüzyonu sonras› kan bas›nc› ölçümü, hasta tedavi
koltu¤unda otururken yap›lmal›d›r.21,23
Hemflirelik Tan›s›: Tedavi Düzeneklerinin Etkisiz Yönetimi; Bifosfonat kullanan bireyin, sa¤l›k
amaçlar›na uygun, bak›m-tedavi program›n› ve sonuçlar›n› günlük yaflama uyarlamada güçlük
çekmesi durumudur. Tan›mlay›c› özellikler: Majör: Bifosfonat tedavisinin olumsuz sonuçlar›n›
önleme isteksizli¤i, bifosfonat tedavisinin olumsuz etkilerini önlemek için tan›mlanan bir ya da
birden fazla etkinli¤i düzenlemede güçlü¤e ait sözel ifade. Minör: Bak›m/tedavi düzeneklerini
günlük rutinlere uyarlayamama, bifosfonata ba¤l› yan etkilerin görülmesi. ‹liflkili Faktörler:
Bifosfonat tedavi düzene¤inin karmaflas›, düzene¤in ederi/maliyeti, Sa¤l›k Bak›m› Sistemi
karmaflas›, tedavinin yan etkileri, karar çat›flmalar›, aile içi çat›flmalar, düzene¤e ve sa¤l›k
personeline güvenmeme, sa¤l›k inançlar›nda çat›flma, sorunun ciddiyetinden kuflku, yetersiz
sosyal destek, önceki baflar›s›z deneyimler, yetersiz bilgi, a¤r›, anksiyete, yorgunluk.21,22
Hemflirelik Bak›m› Sonuçlar›: Bireyde bifosfonat tedavisine ba¤l› olumsuz sonuçlar geliflmemeli
ve birey, sorun meydana geldi¤inde sa¤l›k ekibi üyeleri ile iletiflim yollar›n› bilmeli.21
Hemflirelik Giriflimleri:
Bifosfonatlar›n olas› yan etkileri ve ciddi semptomlar› konusunda e¤itim yap›l›r ve bireylere bu
kapsamda haz›rlanm›fl bilgilendirme kitapç›klar›/broflürler verilir. Örne¤in zoledronik asidin
birince ve ikinci infüzyonundan sonra gribe benzer bir reaksiyonun geliflebilece¤i, bu durumun
geçici oldu¤u bireye söylenmelidir.8,9
Bifosfonat kullan›m›nda geliflebilecek yan etkiler ve bu durumda bak›m›ndan sorumlu sa¤l›k
bak›m› üyesine ulaflma yollar› aç›klan›r.
Her bifosfonat infüzyonunundan sonra, bireye günlük vitamin ve mineral deste¤i almas›
gerekti¤i hat›rlat›r. Bu bireyler günlük 500 mgr oral kalsiyum ve 400 IU vitamin D içeren
multipl vitamin deste¤i almal›d›rlar.
271
B‹FOSFONATLAR
Bireye, serum kreatinin düzeyinin izlenmesinin önemi aç›klan›r ve bir ölçüm listesi
oluflturularak, bireyin randevu tarihlerinde gelmesi sa¤lan›r.
Zoledronik asit 15 dakika gibi k›sa bir sürede bireye IV yolla verilmekte, tedavi süresinin k›sa
olmas› tedaviye uyuma katk› sa¤lamaktad›r. Ayr›ca zelodrenik asidin k›sa bir sürede verilmesi,
90 mg pamidronate’›n 2 saatlik bir infüzyonla verilmesi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda, özellikle
bifosfonat tedavisi gördü¤ü gün kemoterapi alan bireyler için, önemli bir zaman kazan›m›
anlam›n› tafl›maktad›r. Sonuç olarak ço¤u kanserli birey daha k›sa sürede daha uygun tedaviyi
tercih etmektedir. Ayr›ca daha k›sa süreli infüzyon, daha az hemflirelik izlem zaman›n›
gerektirmekte ve son derece dolu olan infüzyon merkezlerinde mevcut tedavi koltuklar›n›n
artmas›na katk› sa¤lamaktad›r. Bifosfonat alan hastalar›n gider maliyetlerinin bir hesab›nda,
zoledronik asit alan bireyler için gereken ortalama vizit zaman›n›n 1 saat 6 dakika,
pamidronate alan bireylerde ise bu sürenin 2 saat 52 dakika oldu¤u saptanm›flt›r.8,12
Hemflirelik Tan›s›: Korku; Bifosfonat kullanan bireyin, de¤er verdi¤i tan›mlan›r bir kaynakla
iliflkili korku duygusudur. Tan›mlay›c› özellikler: Major: Korku duygusunu veya korku objesini
tan›mlama. Minör: Kalp h›z› ve solunum h›z›nda artama, inkâr, gerilim, dehflet / korku, sinirlilik,
endifle, düflünmeden hareket etme, tetikte olma, G‹S de¤ifliklikleri (bulant›, kusma, konstipasyon,
diyare...). ‹liflkili faktörler: A¤r› beklentisi, yabanc› çevre, çevresel uyaranlar, destek
sistemlerinden ayr›lma, tedavi ve invaziv giriflimler, bilgi eksikli¤i.21
Hemflirelik Bak›m› Sonuçlar›: Birey, psikolojik ve fiziksel konforunun art›¤›n› ifade etmeli, etkili
ve etkisiz bafl etme flekillerini, kendi yan›tlar›n› tan›mlamal›.21
Hemflirelik Giriflimleri:
Basit, bireyin anlayabilece¤i ifadeler kullan›larak bifosfonatlar›n verilme flekli ve nedeni, olas›
yan etkileri, bu yan etkileri önleme giriflimleri aç›klan›r.
272
Bireyin duygu ve düflüncelerini (umutsuzluk, öfke gibi) aç›klamas›na f›rsat verilir ve bu konuda
cesaretlendirilir.
Bireyin bak›m ve tedavisi için uygun ortam sa¤lan›r.
Bireye gevfleme teknikleri (derin solunum egzersizleri, kaslar› gevfletme, olumsuz
düflüncelerden kaç›nma, hayal kurma) ö¤retilir.21
Hemflirelik Tan›s›: Enfeksiyon Riski; Bifosfonat kullanan bireyin, endojen/iç ya da ekzojen/d›fl
kaynakl›, f›rsatç› veya patojen bir ajan›n (virüs, fungus, bakteri vb.) hastal›k oluflturmas› riskini
tafl›mas› durumudur. Risk Faktörleri: ‹nvaziv giriflimler, bifosfonat tedavisi, kemoterapi,
radyoterapi.21,22
Hemflirelik Bak›m› Sonuçlar›: Bireyde enfeksiyona iliflkin belirtiler geliflmemeli, tam kan say›m›
ve idrar de¤erleri ve vücut ›s›s› normal s›n›rlarda kalmal›.
Hemflirelik Giriflimleri:
Enfeksiyonun belirti ve bulgular› tan›lan›r, lökosit say›s›, vücut ›s›s› s›k aralarla ölçülür ve kay›t
edilir. Ayr›ca bazal de¤er kabul edilecek hayati belirtiler bifosfonat infüzyonuna bafllamadan
önce belirlenir. Ciddi hipertansiyonu olan bireylerde bifosfonat tedavisine bafllanmamal›d›r.
5 do¤ru ilkesine (do¤ru ilaç, do¤ru hasta, do¤ru doz, do¤ru yol/do¤ru teknik, do¤ru zaman)
dikkat edilerek, IV bifosfonatlar›n verilmesi sa¤lan›r. Zoledronik asit 3 veya 4 hafta aralarla 15
dakikadan k›sa olmamak koflulu ile 15 dakikada, dozu Tablo 3’e göre ayarlanarak verilmelidir.
IV bifosfonatlar›n verilmesinde izlenecek yöntem ve uygulanacak temel ilkeler flunlard›r:
Eller y›kan›r, zoledronik asit 5 ml solüsyonla dilüe edilerek haz›rlan›r ve 100 mL’den az
olmayan infüzyon s›v›s›na (%0.9 sodyum klorür veya %5 dextrose) konularak verilir.
Gerekirse dilüe edilen infüzyon solüsyonu 24 saat, 2-8°C’de buzdolab›nda bekletilebilir ve
kullan›lmadan önce oda ›s›s›nda bir süre kalmas› sa¤lanmal›d›r. ‹lac›n haz›rlanmas› ve
verilmesi aras›ndaki süre 24 saati geçmemelidir.
B‹FOSFONATLAR
Haz›rlanan bifosfonat solüsyonu hastan›n yan›na getirilir ve hastan›n kimli¤i kontrol
edildikten sonra ifllem aç›klan›r,
Hasta fiziksel olarak haz›rlan›r. Sak›ncas› yoksa yar› oturur veya s›rt üstü yat›fl pozisyonu
verilir, eller tekrar y›kan›r ve uygun damar belirlendikten sonra (tercihen ön kol), alan
desteklenerek, alt›na tedavi muflambas› yerlefltirilir,
Cerrahi aseptik tekni¤e uygun olarak IV kanül yerlefltirilir, bifosfonat solüsyonunun seti IV
kanüle tak›l›r ve tespiti yap›l›r.
‹çine konan bifosfonat›n türü ve miktar›, tak›ld›¤› saat, damla say›s› gibi gerekli bilgiler bir
karta yaz›larak, bifosfonat solüsyonunun üzerine yap›flt›r›l›r.
Damla say›s› ayarlan›r (100 mlt’lik zoledronik asit solüsyonu 15 dakikadan az olmamak
koflulu ile 15 dakikada infüze edilmelidir. Di¤er bir deyiflle s›v›n›n dakika damla say›s› 133
damla / dakika veya 33 damla / 15 saniye olarak ayarlan›r -Serum setinin damla faktörünün
20 damla / mL olmas› durumunda).
Hastan›n etajeri ve zili ulaflabilece¤i yak›nl›¤a getirilir, hasta yeniden kontrol edilir, araçgereçler toplan›r, ifllem ilgili formlara kaydedilip imzalan›r,
Bifosfonat solüsyonunun verilmesi s›ras›nda damla say›s› do¤ru hesaplanmal›, hava
girifline engel olan setler kullan›lmal›, bu tür setler yoksa setten hava gitmemesine özen
gösterilmeli, i¤nenin ven içindeki pozisyonu ak›m h›z›n› etkileyebilece¤inden
ekstremitelerin pozisyonu kontrol edilmeli, hasta komplikasyonlar ve reaksiyonlar
yönünden gözlemlenmelidir. ‹nfüzyon s›ras›nda ve IV girifl i¤nesi ç›kar›ld›ktan sonra IV girifl
alan› k›zar›kl›k, s›cakl›k, fliflme, s›z›nt› yönünde gözlemlenmelidir. Bu de¤iflimler geçici
infüzyon alan reaksiyonu veya ilaca alerjik yan›t›n geliflti¤ine iliflkin bir durumun göstergesi
olabilmektedir. Ayr›ca parenteral infüzyondan sonra tromboflebit gibi lokal reaksiyonlar
görülebilir. Bifosfonatlar›n klinik çal›flmalar›nda infüzyon alan› reaksiyonlar›n›n bazen
geliflti¤i fakat asla ciddi olmad›¤› ve alerjik yan›tlar›n nadir oldu¤u bildirilmektedir. Bununla
birlikte, herhangi bir ilac›n infüzyonu s›ras›nda alerjik yan›t geliflmesi olas›d›r. Alerjik
yan›ttan flüphelenildi¤inde, infüzyon hemen durdurulmal›, reaksiyon stabilize olana kadar
hasta yak›ndan izlenmelidir. Antihistaminikler veya steroidal ilaçlar semptomlar› ortadan
kald›rmak için gerekebilir.
‹nfüzyon sona erdi¤inde i¤ne uygun yöntemle ç›kar›l›r, hayati belirtiler al›n›r ve hasta
rahatlat›l›r.21,22,23
Hemflirelik Tan›s›: Kronik A¤r›; Bifosfanat kullanan bireyde 6 aydan fazla süren, aral›klarla
meydana gelen, inatç› a¤r›d›r. Tan›mlay›c› özellikler: Major: Bifosfanat tedavisi gören hastan›n
a¤r›s›n› 6 aydan fazla süre ile geçmedi¤ini ifade etmesi. Minör: Rahats›zl›k, huzursuzluk,
ifltahs›zl›k, kilo kayb›, uykusuzluk, kas spazmlar›. ‹liflkili faktörler: Bifosfanat tedavisi.11,14,21,24
Hemflirelik Bak›m› Sonuçlar›: Birey, a¤r›s›n›n geçti¤ini sözlü olarak ifade etmeli, a¤r›s› olmadan
günlük aktivitelerini gerçeklefltirebilmeli.
Hemflirelik Giriflimleri:
Birey ve yak›nlar›ndan anamnez alarak, bireyin yaflam›nda kronik a¤r›n›n etkileri tan›lan›r;
Bireyin performans› (ifl, rol sorumluluklar›)
Sosyal etkileflimleri
Ekonomik durumu
Günlük Yaflam Aktiviteleri (beslenme, hareket, uyku ve istirahat vd.)
Biliflsel ve duygu durumu (konsantrasyon durumu, depresyon vb.)
Aile durumu (aile üyelerinin duruma yan›t›)
Bireyin a¤r›, tedavisi ve yan etkiler konusundaki düflünceleri belirlenir; gerçekçi olmayan
beklentiler aç›klan›r.
273
B‹FOSFONATLAR
Birey ve yak›nlar› ile a¤r›y› yönetmeye iliflkin kombine fiziksel ve psikolojik yöntemler ve ilaç
tedavisinin etkilili¤i tart›fl›l›r.
Birey ve yak›nlar›n›n birlikte kat›labilecekleri çeflitli tedavi seçenekleri üzerinde konuflulur
(aile terapisi, grup terapi, hipnoz, akupunktur, egzersiz programlar›, biliflsel stratejiler).
Dirençte azalma, ifltah kayb›, uykunun bölünmesi, hazda azalma, anksiyete, korku,
yo¤unlaflmada güçlük, sosyal ve seksüel iliflkilerde azalma gibi a¤r›n›n neden oldu¤u durumlar
tan›lan›r.
Bireyin mümkün oldu¤unca istirahat etmesi ve günlük aktivitelerini genel durumuna göre
planlamas› sa¤lan›r.
A¤r› olan bölgeye cildi yakmayacak flekilde günde birkaç kez 5-10 dakika s›cak uygulama
yap›l›r (sak›ncas› yoksa).
Bireye s›cak küvet banyosu önerilir.
Eklem, kas ve kemik a¤r›s› çok fazla ise hekim ile görüflülerek önerileri bireye hat›rlat›l›r ve bir
sonraki bifosfonat tedavisinde, tedaviye bafllanmadan önce, a¤r›n›n çok fliddetli oldu¤u
hekime söylenir.
Bireyin, hekimin önerdi¤i a¤r› kesiciyi (Minoset, Vermidon gibi) kullanmas› sa¤lan›r.21,22,24
Hemflirelik Tan›s›: Yorgunluk; Bifosfanat kullanan bireyde istirahat esnas›nda bile fiziksel ve
psikolojik olarak güçsüzlük, halsizlik geliflmesi durumudur. Tan›mlay›c› özellikler: Major: Bireyin
enerjisinin olmad›¤›n› aral›ks›z olarak davran›fllar› ile belli etmesi, rutin davran›fllar› sürdürmede
yetersizlik. Minör: Performansta düflme, fiziksel flikayetlerin artmas›, irritabilite, rutin ifllerin
tamamlanmas› için ek enerjiye ihtiyaç duyulmas›. ‹liflkili faktörler: anemi, a¤r›, yetersiz
beslenme, uykusuzluk, depresyon, bifosfanat tedavisi.
274
Hemflirelik Bak›m› Sonuçlar›: Birey yorgunlu¤un nedenlerini tart›flabilmeli, yorgunluk ile ilgili
duygu ve düflüncelerini ifade edebilmeli, günlük ve haftal›k aktivitelerini rahatl›kla yapabilmeli.
Hemflirelik Giriflimleri:
Bireyin günlük ifllerini planlamas› sa¤lan›r (birey önce kendisi için önemli olan iflleri yapmal›,
önemli olmayanlar ertelenmeli veya baflkas›na devredilmeli), bunun için;
Gerekirse baz› ifllerin gerçeklefltirilmesinde aile, akraba ve arkadafllar›n deste¤i istenmeli,
Yorgunlu¤un en fazla sabah m› yoksa ö¤leden sonra m› oldu¤u tan›lanmal› ve günlük
olarak yapmak zorunda olunan ifller yorgunlu¤un olmad›¤› saatlerde yapmaya çal›fl›lmal›,
Gün içinde dinlenmeli, fakat yorgunlu¤u artt›raca¤› için uzun süreli yat›p dinlenmekten
kaç›n›lmal›d›r.
Yorgunlu¤u azaltmada destek oldu¤u için bireye, kendini çok fazla yormadan k›sa süreli
yürüyüfl, bisiklete binmek gibi farkl› egzersizler yapmas› önerilir.
Bireye egzersiz konusunda e¤itim yap›l›r,
Egzersizler s›ras›nda nefes darl›¤›, gö¤üs a¤r›s›, bafl dönmesi veya baflka herhangi bir
flikâyeti olursa, egzersize son vermesi ve bu durumu bak›m›ndan sorumlu sa¤l›k ekibi
üyesine haber vermesi,
Çok s›cak ve çok so¤uk havalarda egzersiz yapmamas› söylenir,
Demirden zengin g›dalar (yeflil yaprakl› sebzeler gibi) ile beslenmesi sa¤lan›r,
Yorgunluk hissi çok fazla ise, tedaviden sorumlu hekimle görüflülür ve önerileri bak›m plan›na
uyarlan›r.24,25,26
Hemflirelik Tan›s›: Bulant›; Bifosfanat kullanan bireyde kusma eyleminden önce, bo¤az›n
arkas›nda ve epigastriyumda dalgalanmalar fleklinde hofl olmayan bir durumdur. Tan›mlay›c›
B‹FOSFONATLAR
özellikler: Major: Hastan›n bulant›s›n› sözlü olarak ifade etmesi. Minör: Salyada artma, so¤uk,
nemli cilt, taflikardi. ‹liflkili faktörler: Bifosfanat tedavisi.21,24
Hemflirelik Bak›m› Sonuçlar›: Birey bulant›s›n›n azald›¤›n› ifade etmeli ve kusma meydana
gelmemeli.
Hemflirelik Giriflimleri:
Bifosfonat tedavisinden 1–2 saat önce ve sonra bireyin a¤›r bir fleyler yememesi önerilir.
Mümkün ise yemekler, bireyin bulundu¤u ortamdan farkl› bir yerde haz›rlan›r.
Birey s›k ve az miktarlarda beslenir (gün içinde ö¤ün say›s› 3 yerine 5-6'ya ç›kart›larak az ve
s›k miktarda beslenilmeli).
Bireyin bulant›s› oldu¤u dönemlerde, s›cak yiyeceklerden daha iyi tolere edildi¤inden sandviç,
peynir, ya¤s›z tost, ezilmifl patates gibi so¤uk servis yap›lan g›dalar ile beslenmesi sa¤lan›r.
Tatl›, ya¤l›, çok tuzlu, baharatl› ve a¤›r kokulu besinlerin al›m› engellenir.
Birey bulant›y› bafllatabilecek uyaranlardan, görüntü, ses veya kokulardan uzak tutulur.
Tedaviden sonra haftada 3 kez yürüyüfl, aerobik egzersiz veya çok fazla yormayacak flekilde
spor yapmas› bireye önerilir.
Bireyin, hekimin önerdi¤i bulant› ilac›n› düzenli olarak kullanmas› sa¤lan›r.
Bulant›-kusma oldu¤unda kontrol alt›na almak için bireye afla¤›dakiler önerilir:
Yavafl yavafl derin nefes al›p a¤›zdan vermesi,
Yavafl yavafl yudumlayarak elma suyu, k›z›lc›k suyu, limonata, nane çay› içmesi, nane veya
ekfli flekerler almas›,
Hofl bir müzik dinlemesi, sevilen televizyon program›n› seyretmesi veya kitap okumas›,
Gevfleme egzersizleri (örn: derin nefes al›p/verme, güzel bir ortamda oldu¤unu hayal etme
gibi) uygulamas›,
Tedavi sonras› bile tiksinmeye neden olabilece¤inden bu dönem içinde (bulant›-kusma var
ise) sevdi¤i yiyecekleri yememesi,
Afl›r› bulant› dönemlerinde bafl edilemiyorsa, mümkünse uyumas›,
Bulant›-kusmalar çok fazla ve 3 günden fazla devam ediyor ise, kendi bafl›na bafl etmeye
çal›flmadan sa¤l›k bak›m›ndan sorumlu ekip üyesine haber vermesi, bu durumda
gereklili¤ine karar verildi¤inde bulant› ilac› de¤ifltirilir ve önerilen tedavi uygulan›r.21
Hemflirelik Tan›s›: Beslenmede De¤iflim: Beden Gereksiniminden Az Beslenme; Bifosfanat
kullanan bireyde metabolik gereksininminde az besin almas› ya da besin metabolizmas›n›n
yetersiz olmas› sonucu kilo kaybetmesi durumudur. Tan›mlay›c› özellikler: Major: Günlük
önerilen miktardan kilo kayb› olsun ya da olmas›n daha az besin al›nmas› Minör: Kilonun ideal
kilosunun %10-%20 kadar alt›na düflmesi, kas güçsüzlü¤ü. ‹liflkili faktörler: Bulant›-kusma,
bifosfanat tedavisi.21,27,28
Hemflirelik Bak›m› Sonuçlar›: Birey, metabolik gereksinimlerine ve aktivitesine göre düzenlenen
günlük besinleri yemeli.
Hemflirelik Giriflimleri:
Besin de¤eri yüksek olan g›dalar› 3 yerine 5–6 ö¤üne bölerek az miktarda ve s›k yemesi
sa¤lan›r.
Gün içinde ifltah›n azald›¤› ve artt›¤› dönemler belirlenir ve yemek saatleri buna göre
düzenlenir.
275
B‹FOSFONATLAR
Tokluk hissini artt›rd›¤›ndan yemek s›ras›nda çok fazla s›v› verilmez, günlük al›nmas› gereken
s›v›lar› yemeklerden 1/2 saat önce ve ö¤ünler aras›nda içmesi önerilir.
‹fltah› artt›raca¤›ndan gün içinde yürüyüfl gibi hafif egzersizler önerilir.
‹fltahs›zl›¤›n nedeni bulant› ise, bulant›y› art›rmayacak besinleri verilir (s›cak yiyeceklerden daha
iyi tolere edildi¤inden sandviç, peynir, ya¤s›z tost, ezilmifl patates gibi so¤uk servis yap›lan g›dalar
tercih edilir; tatl›, ya¤l›, çok tuzlu, baharatl› ve a¤›r kokulu besinlerin al›m› engellenir).21,24,27,28
Hemflirelik Tan›s›: Diyare; Bifosfanat kullanan bireyde s›k s›k, flekilsiz ve s›v› biçimde gaita
d›flk›lama durumudur. Tan›mlay›c› özellikler: Major: Gaitan›n k›vam›, renginde de¤ifliklik. Minör:
Ba¤›rsak seslerinin artmas›, abdominal a¤r› ve kramp, d›flk›lama hissi, halsizlik. ‹liflkili faktörler:
Bifosfanat tedavisi.21,24
Hemflirelik Bak›m› Sonuçlar›: Normal s›kl›kta ve k›vamda gaita yap›lmas›.
Hemflirelik Giriflimleri:
Bireyin bol miktarda su içmesi (günlük 8–10 bardak), az ve s›k beslenmesi sa¤lan›r.
Potasyum kay›plar›n› yerine koymak için muz, kays›, fleftali, hafllanm›fl patates gibi
potasyumdan zengin g›dalar diyete eklenir.
Beslenmede yo¤urt, pirinç lapas›, üzüm suyu, yumurta, nohut, beyaz ekmek, tavuk, bal›k gibi
posa b›rakmayan g›dalar tercih edilir.
Brokoli, m›s›r, fasulye, kabak gibi posal› g›dalar›n ve ac› biberin tüketimi engellenir.
Diyareyi artt›raca¤›ndan çok s›cak ve so¤uk g›dalar/s›v›lar verilmez.
Kahve, çay gibi kafein içeren içeceklerin tüketimi azalt›l›r.
Makatta tahrifl artaca¤› için perine bak›m› yap›l›r.
276
Bu sorun bireyi rahats›z edecek düzeyde ise ve makatta hassasiyet ve k›zar›kl›k var ise hekim
ile iflbirli¤i yap›l›r ve önerileri bak›m plan›na uyarlan›r.21,24
Di¤er Sorunlar ve Hemflirelik Giriflimleri: Bireye nefes darl›¤›, soluk al›p vermede güçlük gibi
sorunlar› derhal sa¤l›k bak›m›ndan sorumlu ekip üyesine haber vermesi söylenir. Bifosfonat
tedavisinden sonra idrar yaparken a¤r› ve yanman›n olabilece¤i, bu nedenle tedaviyi takiben 3
gün boyunca bol su içmesi önerilir. Tedaviden sonra ilaca ba¤l› bafl a¤r›s› geliflebilir. Ancak bafl
a¤r›s› ayn› zamanda beyin metastaz› ile de ilgili olabilir. Bu nedenle bafl a¤r›s› oldu¤unda hekime
haber vermesi konusunda bilgilendirme yap›l›r.24,29,30
Bifosfanat tedavisi ile ilgisi oldu¤u düflünülen çenedeki osteonekrozu önlemek için ise birey,
tedaviye bafllamadan önce mutlaka dental yönden bir ortodontist taraf›ndan muayene
edilmelidir. Bu muayenede amaç a¤›zda var olan enfeksiyon kaynaklar›n› tespit etmek ve
periodental patolojileri, tedaviden önce elimine etmektir.27,31,32
Uygulama
Bifosfonat tedavisi gören bireyin hemflirelik bak›m›n›n uygulama aflamas›nda, bireyin bak›m plan›
gözden geçirilerek, giriflimler uygulanmakta ve gerekti¤inde bak›m plan›nda uyarlamalar
yap›lmaktad›r.20
Zoledronik Asit Tedavisinin Süresi
2003’te the American Society of Clinical Oncology (ASCO) meme kanserli kad›nlarda
bifosfonatlar›n rolüne iliflkin 2000 rehberini güncelledi. Panelde bifosfonatlar›n IV tedavisinin
hastan›n genel performans›nda azalmaya iliflkin gerçek bir kan›t› oluncaya kadar sürdürülmesi
gerekti¤i ileri sürülmektedir. Tedavinin en ideal devam etme süresi bilinmemektedir.8
B‹FOSFONATLAR
DE⁄ERLEND‹RME
Son olarak bireydeki hemflirelik tan›lar›, hemflirelik bak›m›n›n sonuçlar›na (NOC) göre de¤erlendirilir.
Öte yandan bifosfonat tedavisi gören bireyin genelde ileri dönem kanser hastas› olmas›, görülen
hemflirelik tan›lar›nda hedeflenen sonuçlara ulafl›lmas›n› önleyebilmekte/etkileyebilmektedir. Bu
nedenle birey bio-psiko-sosyo-kültürel ve çevresel boyutlar› ile ele al›nmal›, hemflirelik bak›m› holistik
ve humanistik felsefeye dayal› ilkeler do¤rultusunda gerçeklefltirilmelidir.20
SONUÇ
Bifosfonatlar, kemik metastazlar› ve maligniteye ba¤l› hiperkalsemi tedavisinde, yayg›n iskelet
metastaz› morbiditesinin, kemik a¤r›s›n›n, k›r›klar ve radyoterapi gereksiniminin azalt›lmas›nda
güçlü ve etkilidirler. Öte yandan, bifosfonat tedavisi alan bireylere verilecek hemflirelik bak›m›
bilimsel bilgiye dayal› ve kan›t temelli olmal›, bireyin bireyselli¤i göz önüne al›narak, temel
gereksinimleri insan onuruna yak›fl›r biçimde karfl›lanmal›, eflsizli¤i ve de¤eri bireye
hissettirilmelidir. ‹nterdisipliner ekip yaklafl›m› ile kanserli bireyin bak›m ve tedavisini
gerçeklefltirmede, ça¤dafl ve bilimsel, kan›t temelli hemflirelik uygulamalar›, bireyin olas› en üst
düzeyde sa¤l›k ve esenli¤e ulaflabilmesine büyük katk› sa¤layacakt›r.
KAYNAKLAR
1.
Özyuvac› E, Altan A, Demir C. Kemik metastaz› olan prostat kanserinde klodronat kullan›m›n›n a¤r› tedavisine etkisi. A¤r›
17(1):49-53, 2005.
2.
Haspolat K, Soker M. Malignensi hiperkalsemisi ve bifosfonatlar. Dicle T›p Dergisi (Journal of Dicle Medical School)
29(1):45-51, 2002.
3.
Saunders Y, Ross JR, Broadley KE, et al. Systematic review of bisphosphonates for hypercalcaemia of malignancy.
Palliative Medicine 18:418-431, 2004.
4.
Sweetman SC. The Complete Drug Reference. Thirty-third Ed., London, Pharmaceutical Pres, 2002, pp 748-749.
5.
Brown DL, Robbins R. Developments in the therapeutic applications of bisphosphonates. Journal of Clinical Pharmacology
39:651-660, 1999.
6.
Aebi M. Spinal metastasis in the elderly. Eur Spine J 12:202–213, 2003 (suppl. 2).
7.
Neville-Webbe HL, Coleman RE. The use of zoledronic asid in the management of metastatic bone disease and
hypercalcaemia. Palliative Medicine 17:539-553, 2003.
8.
Maxwell C. Nursing guidelines for administering
http://www.medscape.com/files (28/10/2003).
9.
Berenson J, H›rschberg R. Safety and convenience of a 15-minute ›nfusion of zoledronic asid. The Oncologist 9:319-329,
2004.
zoledronic
asid
to
patients
with
bone
metastases.
10. von Moos R. Bisphosphonate treatment recommendations for oncologists. The Oncologist 10:19-24, 2005 (suppl 1).
11.
Wong R,Wiffen PJ. Bisphosphonates for the relief of pain secondary to bone metastases. Cochrane Database of
Systematic Reviews Issue 2. Art. No.: CD002068. DOI: 10.1002/14651858.CD002068, 2002.
12.
Carteni G, Bordonaro R, Giotta F, et al. Efficacy and safety of zoledronic asid in patients with breast cancer metastatic to
bone: a multicenter clinical trial. The Oncologist 11:841-848, 2006.
13.
Clarke NW. New research findings on clinical benefits of bisphosphonates in patients with advanced prostate cancer.
European Urology:880-885, 2006 (Suppl).
14. Ripamonti C, Fagnoni E, Campa T, et al. Decreases in pain at rest and movement-related pain during zoledronic acid
treatment in patients with bone metastases due to breast or prostate cancer: a pilot study, Support Care Cancer Art. No.:
CD002068. DOI: 10.1002/14651858.CD002068, 2007.
15. Rosen LS, Gordon D, Kaminski M, et al. Long-term efficacy and safety zoledronic acid compared with pamidronate
disodium in the treatment of skeletal complications in patients with advanced multiple myeloma or breast carcinoma.
Cancer 98(8):1735-1744, 2003.
277
B‹FOSFONATLAR
16. Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian NS, et al. Long-term efficacy and safety zoledronic acid in the treatment of skeletal
metastase in patients with nonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors. Cancer 100(12):2613-2621, 2004.
17.
Hatoum HT, Lin S, Smith MR, et al. Solid tumor cancer patients treated with zoledronic acid experienced reduced skeletal
related events as compared to untreated patients in clinical practice claims database. Journal of Clinical Oncology
25(18):6596, 2007 (abstr).
18. Marfatia AA, Botteman MF, Foley I, et al. Economic value of zoledronic acid compared with placebo in the treatment of
skeletal metastases in patients with solid tumors: The case of the United Kingdom (UK). Journal of Clinical Oncology
25(18):6603, 2007 (abstr).
19. Altunda¤ MK, Dinçer M, Harputluo¤lu H, et al. Renal safety of zoledronic acid administration beyond 24 months in breast
cancer patients with bone metastases. Journal of Clinical Oncology 25(18):19669, 2007 (abstr).
20. Kaya N. NANDA hemflirelik tan›lar›, hemflirelik bak›m› sonuçlar› (NOC) ve hemflirelik giriflimleri (NIC) s›n›flama sistemlerinin
iliflkilendirilmesi. ‹stanbul Üniversitesi FNHYO Hemflirelik Dergisi 13(52):121-132, 2004.
21.
Carpenito LJ. Handbook of Nursing Diagnosis. 8. ed., Philadelphia, Lippincott Co., 1999, pp 140, 147, 207, 234.
22. Kaya N, Aflt› T. Larinks kanserli bireylerde hemflirelik bak›m›. ‹. Ü. F.N. Hem. Derg 15(59):107-115, 2007.
23. Highlights of prescribing information. http://www.pharma.us.novartis.com/product/pi/ pdf/Zometa.pdf
24. Berenson JR. Recommendations for Zoledronic Acid Threatment of Patients with Bone Metastases. The Oncologist 10:5262, 2005.
25. Fu MR, McDaniel RW, Rhodes VA. Cancer Nursing, Fatigue, 2005, pp 741-761.
26. Nail LM. Cancer Symptom Management, Fatigue, Janes and Barlett Publishers, 2003, pp 47-58.
27. Doane L, Goode M, et al. Advances in Supportive Care of Patients with Cancer and Bone Metastases: Nursing ‹mplications
of Zoledronic Acid. Clinical Journal of Oncology Nursing Vol 7, No 5:403-411, 2003.
28. Sorell DC. Cancer Nursing, Chemotheraphy Toxicities and Management, Janes and Barlett Publishers, 2005.
29. Harward KV, Hood EL. Cancer Symptom Management. Dyspnea, Janes and Barlett Publishers, 2003, pp 29-46.
30. Shelton BK. Cancer Symptom Management, Flulike Syndrome, Janes and Barlett Publishers, 2003, pp 61-74.
278
31.
Anagnostopoulos A, Bamias A, et al. Osteonecrozis of the Jaw in Cancer After Threatment with Biophosphanates
‹ncidence and Risk Factors. J Clin Oncol 23:8580-8587, 2005.
32. Bagan C, Blade J, et al. Recommendations for the Prevention, Diagnosis and Treatment of Osteonecrozis of the Jaw (ONJ)
in Cancer Patients Threated with Biophosphanates. Med Oral Patot Oral Cir Bucal 12:336-340, 2007.

Benzer belgeler