Vitamin B12 Eksikliği ve Tedavisi

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Dr.Tuba Yağcı
Yılmaz
Vitamin B12
* İlk olarak 1948’de tanımlanan
ve hemen ardından pernisiyöz
anemi (PA) tedavisinde etkili
olduğu gösterilen vitamin B12
kobalamİn olarak da bilinir.
*Kobalaminler veya vitamin
B12 türevleri sınırlı sayıda
enzim tarafından kullanılan
kompleks organometalik
kofaktörlerdir.
B12 vitamini hayvansal
gıdalardan özellikle
kırmızı ette bulunur.
*Yiyecekle alınan kobalamin
proteine bağlıdır, midede
asit ve pepsin ile proteinden
ayrılır ve tükrük ve gastrik
sekresyonlardaki
haptokorrine bağlanır.
* Haptokorrin kobalamin
kompleksindeki kobalamin
pankreatik proteazlarla serbest
hale gelir. Proksimal ileumda,
mideden salgılanan intrinsik
faktöre bağlanır.
*Kobalamin-intrinsik faktör
kompleksi ileum
mukoza hücreleri üzerinde
bulunan CUBAM
(cubilin+amnionless)
reseptörlerine bağlanarak,
hücre içine alınır.
*Portal dolaşıma salındığında
transkobalamine bağlanır.
Dokularda, çeşitli kimyasal
reaksiyonlar için gereken
adenozilkobalamin ve
metilkobalamine dönüştürülür.
Eksikliği
*Beslenme yoluyla alınan
B12 vitamininin tek
kaynağı et ve süt ürünleri
gibi hayvansal gıdalardır.
En fazla karaciğer ve
böbrekte bulunur.
 Su
içinde bulunan bazı
saprofit bakteriler az miktarda
B12 vitamini sentez edebilir.
Bu nedenle, su B12 vitamini
bakımından minör bir kaynak
sayılabilir!!
B12
vitamininin büyük bir
kısmı (%90) karaciğerde
depo edilir. Depo edilen
B12 vitamini besinlerle
alınan miktara göre 1 -10
mg arasında değişir.
Günlük
ihtiyaç 1- 2 μg dır
Karaciğerde depo edilen
B12 vitamininin yarı ömrü
400 gün olarak
hesaplanmıştır.
*Depo edilen B12 vitamini
vücudun 3-4 yıllık ihtiyacını
karşılayabilir; bu nedenle B12
vitamini eksikliği gelişmesi için
en az 3-4 yıl geçmelidir
Hayvansal gıda tüketimi olan,
mide, ince barsak hastalığı
olmayan bir kişide
B12 vitamini eksikliği olması
pek mümkün değildir.
*Gerçek vejeteryanlar ve bu
kişilerin süt çocukları
dışındaki insanlarda,
gıdalarla alınan B12 vitamini
vücut için fazlasıyla yeterlidir.
*Bu nedenle B12 vitamini
eksikliği büyük çoğunlukla
malabsorbsiyona bağlıdır.
*Karaciğer hastalığı
*Myeloproliferatif hastalıklar
*Otoimmun hastalıklar,
*lenfoma
Gibi durumlarda B12 vitamininin
hücreler için yararlı olmayan, bu
proteinlere bağlı fraksiyonu artacağı
için plazmadaki B12 vitamini aralığı
normal veya yüksek düzeyde
olmasına rağmen hastada eksiklik
olabilir.!!!!!!!
Kobalaminin Besinlerden Bozuk
Salınımı
**70 yaş üzerindeki hastalar
çoğunlukla besinlerle alınan B12
vitaminini serbestleştiremezler.
* Omeprozol gibi gastrik asit
salınımını baskılayan ilaçlar da
besinlerden B12 vitamini
salınımını engelleyebilir.
Pernisiyöz Anemi
*Gastrik mukozanın atrofisi veya
paryetal hücrelerin otoimmun
hasarlanmasına bağlı görülen ve
İF’nin yokluğundan kaynaklanan
pernisiyöz anemi B12 vitamini
eksikliğinin sık görülen
sebeplerindendir.
Yaş arttıkça
*60 yaş civarında midenin
histolojik olarak normal olup
İF salgısının azaldığı veya
olmadığı kalıtsal
durumlarda çocukluk
döneminde B12 vitamin
eksikliği oluşabilir.
Postgastrektomi
*Total gastrektomi sonrası
veya korozif ajanlar içilmesi
gibi gastrik mukozanın ciddi
olarak hasarlandığı durumlarda
İF kaynağı zarar gördüğü için
B12 vitamini eksikliği gelişebilir.
İntestinal Organizmalar
*İnce barsakta aşırı bakteri
çoğalması B12 vitaminini
emilmeden önce tüketerek
eksikliğine neden olabilir.
İleal Anormallikler
*Distal ileumun absorbsiyon kapasitesini
etkileyen tüm hastalıklar B12 vitamini
eksikliğine neden olabilir.
Bunlar:
*Crohn hastalığı
*whipple hastalığı
*Nontropikal sprue ve tüberkülozdur.
Azot Protoksit
*Anestezik olarak inhale
edilen nitröz oksit endojen
B12 vitaminini hasara uğratır.
İlaçlar
*Asit sekresyonunu uyaran
histamin İF salgısını da
artırır.
*Asit sekresyonunu inhibe eden
H2RA ve PPİ’ler, İF
sekresyonunu
azaltarak,bağırsakta bakteri
kolonizasyonuna neden
olarak B12 vitamini eksikliğine
neden olabilirler.
*Kolestramin
*Metformin
*Kolşisin
*Aspirin
B12 vitamini eksikliğinde
suçlanan diğer ilaçlardır.
*Non steroid antiinflamatuvar
ilaçlar da aynı mekanizma ile gastrik
mukozal hasar yaparak B12 vitamini
emilimini bozabilirler .
 Literatürde
metformin
kullanan hastaların %1030 unda B12 vitamini
eksikliğinin (<150
pmol/L) görüldüğü
bildirilmiştir.
Kalıtsal Bozukluklar
*Oratik asidüri,
*Lesh-Nyhan Sendromu,
*Konjenital TC II eksikliği,
*Homosistinüri,
*Metilmalanikasidüri
gibi herediter DNA sentez bozukluklarında
megaloblastik anemi görülür.
B12 vitamini eksikliği!!!!!!
*Nörolojik
*Hematolojik
*Gastrointestinal
*Psikiyatrik
belirtilerle karşımıza çıkabilmektedir.
*Vitamin B12 eksikliğinde birçok
hematolojik değişiklikler ortaya
çıkabilir.
*Anemi
*Makrositoz
*Nörolojik hastalıklar
B12 eksikliği ile ilişkili klasik bulgular
olsa da bütün hastalarda
görülmezler.
B12 eksikliği olan hastaların 1/3
normal MCV seviyeleri olabilir.
*B12 tedavisine klinik yanıt veren
hastalarla yapılan bir calışmada
hastaların sadece % 20’sinde
hematokrit değerinin % 25’in altına
düştüğü ciddi anemi saptanmıştır.
*Vitamin B12 eksikliğinde görülen
noropsikiyatrik değişiklikler dorsal
ve lateral spinal kolonların subakut
kombine dejenerasyonunu icerir. Bu
bulgu vitamin B12 eksikliğine
özgüdür.
*Bu kolonların tutulumu
simetriktir ve bacaklar kollardan
daha cok tutulur.
*Parestezi,
*Ataksi,
*Kuvvet kaybı,
*Vibrasyon pozisyon duyusunun azalması
*Spastisite,
*Klonus,
*Hafıza kaybı,
*Huzursuzluk,
*Demans
*Kişilik değişiklikleri
*Tat
*Koku
*Görme
duyularındaki anormallikler görülebilir.
Nadiren!!
*Ortostatik
*Hipotansiyon,
*İmpotans,
*Kabızlık
*İdrar retansiyonu
gibi otonomik sinir sistemi
disfonksiyonuna bağlı bozukluklar
görülebilir.
*Yaşlarına ve önceki sağlık
durumuna bakılmaksızın psikiyatrik
hastaların ilk başvurularında serum
vitamin B12 ve folik asit seviyelerinin
rutin tarama testi olarak
kullanılmasını önerilmeltedir.
ÇOÇUKLARDA?
*Vitamin B12 eksikliği
ethiyolojisi, coçuklarda
erişkinlerden farklıdır. Sıklıkla
pernisiyöz anemi, katı
vejeteryan diyet, düşük
sosyoekonomik durumu olan
annelerin bebeklerinde görülür.
*Katı vejeteryan ailelerin
bebekleri ,
kobalamin eksikliine bağlı
komplikasyonlar açısından
klinik, biyokimyasal ve
metabolik yönlerden
izlenmelidir.
TARAMA VE TANI
*Tanısal testler ikiye ayrılabilir;
1-Vitamin B12 eksikliğini
taramaya yönelik olanlar.
2-Eksikliğin sebeplerini
saptamaya yönelik olanlar.
*Doktorun tercihi,testin ücreti ve
sağlık kurumu test seçimini
etkiler. Buradaki asıl zorluk
vitamin B12 eksikliğinin preklinik
evrede iken yani tedavi ile
komplikasyonları önlemek
mümkün iken saptanmasıdır.
Bazı durumlarda yalancı pozitiflik ve
yalancı negatiflik söz konusudur.
Yalancı negatiflik görülen durumlar:
*aktif karaciğer hastalığı,
*lenfoma,
*otoimmun hastalıklar
*myeloproliferatif
hastalıklardır.
Yalancı pozitiflik görülebilen
durumlar:
*folat eksikliği
*gebelik
*multipl myelom
*aşırı C vitamini
alımıdır.
*B12 seviyeleri 100 pg/ml
altında ise ölçümler oldukça
spesifiktir fakat 100-400
pg/ml arasındaki değerlerde
spesifikliği düşüktür.
Değerler bu aralığa düştüğünde
serum veya idrar MMA ve
homosistein seviyeleri
ölçülmelidir. Eğer MMA
seviyeleri artmışsa tedavi
başlanmalıdır.
* Eğer homosistein seviyeleri
artmışsa artışa neden
olabilecek diğer sebepler
(örneğin eşlik eden folat
eksikliği) ekarte edilmelidir.
NE YAPALIM?
Yaşa bakmaksızın eksikliğe meyilli bütün
insanların ilk fırsatta taranması
 Otoimmun hastalıklar
 Kronik pankreatit
 Crohn hastalığı
 Mide veya incebarsak cerrahi öykusu
 Gastrit öykusu
 HIV enfeksiyonu
*Malabsorbsiyon sendromları
*Multiple Skleroz
*Katı vejeteryan diyet
*H2 reseptor antagonisti veya PPI kullanımı
*Tiroid hastalıkları
*Acıklanamayan anemi
Kemik iliği yayması
*Tanısal zorluk taşıyan
olgularda önerilir. Megaloblastik
hematopoez ve displastik
değişiklikler görülür.
Biyokimya
*Laktik dehidrogenaz,
*İndirekt bilirübin düzeylerinde
*Serum demir satürasyonunda
artma,
*Haptoglobinde düşme görülür.
Neden araştırmak için
yapılan tetkikler B12 vitamini
tedavisinden etkilenmez. Bu
nedenle hastanın tedavisine
neden araştırması
sonuçlandırılmadan başlanır.
Nedenin belirlenmesi, tedavi
süresine karar verilebilmesi
için önemlidir.
*Türkiye’de süt çocukluğu
döneminde en sık görülen B12
vitamini eksikliği nedeni, annenin
gebelik dönemindeki B12 vitamini
eksikliğidir. Bu nedenle, B12
vitamini eksikliği tanısı konulan süt
çocuklarının annesinde de B12
vitamini eksikliği aranmalıdır.
TEDAVİ
*Hastada doku hipoksisi
bulguları ve/veya kalp
yetmezliğine neden olacak
kadar ağır anemi varsa
eritrosit süspansiyonu
verilir.
Tedavi verilirken hastanın
cevabının takip edilmesi
tanıyı destekler!!!!!
*B12 vitamini ülkemizde
siyanokobalamin formunda 1000
mikrogram’lık ampül veya
hidroksikobalamin içeren B
kompleks ampülü şeklinde
piyasada bulunmaktadır. Bu ilaç
hem parenteral hem de oral
tedavide kullanılır.
Çok farklı tedavi rejimleri
vardır. Önemli olan
tedaviye yanıtın takibiyle,
uygun dozda B12 vitamini
verildiğinden emin
olunmasıdır.
*B12 vitamini tedavisinin başında
(ilk 48 saat) ağır hipokalemi
ve/veya yetişkinlerde ani ölüm
görülebilir. Bu açıdan hasta takip
edilir ve ağır eksikliklerde tedavinin
düşük dozlarda başlanması önerilir.
Tedavi süresi nedene göre
belirlenir: Diyetle yetersiz alıma
bağlıysa, eksiklik bulguları
düzeldikten sonra yaşa uygun
günlük B12 vitamini alımı (diyetle
veya multivitamin desteğiyle)
sağlanır.
B12 vitamini eksikliği olan
olgularda tek başına folik asit
verilmesi nörolojik bulguların
ağırlaşmasına neden olabilir!!!!!!
Parenteral Tedavi
100-1000 μg/gün İM veya SK,
*1 hafta süreyle her gün, takiben
*Haftada 2 gün 2 hafta süreyle,
*Sonra haftada 1 defa 1-2 hafta süreyle,
en son aylık tedavi verilir. Yüksek dozda
(1000 μg/ gün) haftada bir verilir.
Oral tedavi 250-1000 μg/gün
*1 hafta süreyle her gün,
*Takiben haftada 2 gün 2 hafta
süreyle,
*Sonra haftada 1 defa 1-2 hafta
süreyle, en son aylık tedavi verilir
*Bu
tedavi yolu seçilecekse, hastanın
yeterli dozu aldığından emin olmak
için, periyodik B12 vitamini
düzeylerinin ölçümü yapılır.
*Çocuklarda kullanım kolaylığı
nedeniyle oral tercih edilebilir.
B12 vitamini tedavisine
yanıtın değerlendirilmesi
*Kemik iliğinde megaloblastik değişikliklerin
düzelmesi 5-6 saat
*Serum demir satürasyonunun ilk tanıdaki
değerin yarısına düşmesi 2-3 gün
*Retikülositoz 5-7 gün
*Hemoglobinin yükselmesi 2-4 hafta
*Lökopeni ve trombositopeninin
düzelmesi 2-3 hafta
*Nörolojik bulguların düzelmesi
değişkendir.
Vit B12 Eksikliği!!!!!!!
*B12<150 pmol/L--B12 eksiklği kesindir.
*B12 150-220 pmol/L--Metilmalonik
asit ve homositein normal B12 eksikliği
yoktur.
Metilmalonik asit ve homosistein yüksek B12
eksikliği vardır
*B12>220 pmol/L --B12 eksikliği
düşünülmez.
Kaynaklar
I..Serin E, Gumurdulu Y, Ozer B et al. Impact of Helicobacter pylori on the
development of vitamin B12 deficiency in the absence of gastric atrophy
Helicobacter. 2002 Dec; 7(6): 337-341
2.Babior BM, Bunn HF. Megaloblastic Anemias in: Kurt JI, Eugene B, Jean DW et al.
Harrison’s Principles of İnternal Medicine. Thirteenth Edition. New York 1996;1726-1732.
3.Babior BM. Metabolic aspects of folic acid and cobalamin. In: Beutler E, Lichtman MA,
Coller BS et al. Williams Hematology. 6th edition. New York. 2001; 305-318.
4.Tangün Y. Hematoloji Birinci Basamak Kursu Eğitim Kitabı. İzmir: Türk Hematoloji
Derneği. 2000; 37-39.
5.Kapadia CR. Vitamin B12 in health and disease: part I-inherited disorders of function,
absorption and transport. Gastroenterologist. 1995 Dec;3(4): 329(A).
6.Van Oijen MG, Laheij RJ, Peters WH et al. Association of aspirin use with vitamin B12
deficiency. Am J Cardiol. 2004 Oct; 94(7): 975(A).
7. Lee RG. Pernicious anemia and other causes of vitamin B12 (cobalamin) deficiency.
In:Lee RG, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM (eds). Wintrobe’s
Clinical Hematology. 10th edition. Egypt. 1999; 941-964
8.Watkins D, Whitehead VM, Rosenblatt DS. Megaloblastic anemia.In Orkin SH, Nathan
DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE, Eds. Nathan and Oski’s Hematology of
infancy
9.Lee RG. Pernicious anemia and other causes of vitamin B12 (cobalamin) deficiency.
In:Lee RG, Foerster J, Lukens J, Paraskevas F, Greer JP, Rodgers GM (eds). Wintrobe’s
Clinical Hematology. 10th edition. Egypt. 1999; 941-964
10.Watkins D, Whitehead VM, Rosenblatt DS. Megaloblastic anemia.In Orkin SH, Nathan
DG, Ginsburg D, Look AT, Fisher DE, Lux SE, Eds. Nathan and Oski’s Hematology of
infancy
11.Green R. Folate, cobalamin, and megaloblastic anemias. In Kaushansky K, Lichtman
MA, Beutler E, Kipps TJ, Selighson U,Prchal JT, Eds. The McGraw-Hill Companies,
China, 2010:533-564.
12.Hvas A-M, Nexo E. Diagnosis and treatment of vitamin B 12 deficiency. An update.
Haematologica 2006;91:1506-1512.
13.Bolaman Z, Kadıköylü G, Yükselen V, Yavaşoğlu İ, Barutça S,Şentürk T. Oral versus
intramuscular cobalamin treatment in megaloblastic anemia: a single-center. Prospective
randomized apen-label study. Clin Ther 2003;25:3124-3134.
14.Carmel R. How I treat cobalamin (vitamin B12) deificiency. Blood 2008;112:22142221.
15.Dharmarajan TS, Norkus EP. Approaches to vitamin B12 deficiency; early treatment
may prevent devastating complications. Postgraduate Med 2001; 110: 99-105.
TEŞEKKÜRLER.