akut bronşit akut bronşit akut bronşit akut bronşit

ALT SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA
GÜNCEL TANI VE TEDAVİ

Alt solunum yolu
enfeksiyonu
 Akut
bronşit
akut alevlenme
 Pnömoni
 Ampiyem
 KOAH
29.11.11
Dr.DERYA YILMAZ
AÜTF ACİL TIP AD
AKUT BRONŞİT
Trekeabronşial ağacın akut
inflamasyonudur.
 En sık influenza A, İnfluenza B,
Parainfluenza,RSV etken
 %5-20 primer bakteriyel enfeksiyon

AKUT BRONŞİT

ÖYKÜ:







AKUT BRONŞİT

FM:
krepitasyon ( inspratuvar veya ekspratuvar )
 Ekspiratuvar ronküs
 Subfebril ateş

AKUT BRONŞİT

 Kaba
Başlangıç ÜSYE gibi
Baş ağrısı
Boğaz ağrısı
Burun akıntısı
Prodüktif öksürük
Balgam
<%10 ateş
TEDAVİ
 Semptomatik
 Riskli
gruplarda atb verilebilir
LABARAUVAR :
 Normal
 Viral

veya hafif lökositoz
atipik mo için serolojik testler
3 haftadan uzun öksürük veya pnömoni
şüphesinde AC grafisi ( nonspesifik )
1
KOAH
Ard arda 2 yıl 3 aydan fazla prodüktif
öksürük
 Distal hava yolu obstrüksiyonu
 En sık etken H.İnfluenza, S.Pnömoni,
M.Catarhalis

KOAH





Doksisiklin
Geniş spektrumlu oral sefalosporin
Yeni jenerasyon makrolid
Amoxicilin-klavulonat
Florokinolon
PATOFİZYOLOJİ
Direk aspire veya inhale
 Hematojen yolla
 Alveollerdeki inflamatuar cevap

KOAH
1. Artmış nefes darlığı
2. Artmış balgam miktarı
 3.
3 Artmış pürülan balgam
 En az 2’si varlığında


PNÖMONİ
< 1 ölümlerinin %48.4
1-4 yaş ölümlerinin %42.1
 İngiltere ve ABD'de
ABD de ölüm nedenlerinde 6
6.
sırada
 Ülkemizde 5. sırada
 İnfeksiyonlara bağlı ölümler arasında 1.


Toplum kökenli
pnömoni ( TKP )
Hastanede gelişen
pnömoni ( HGP )
Toplumda günlük yaşam sırasında ortaya
çıkan pnömoni
Hastaneye yatıştan 48 saat sonra gelişen
ve yatışında inkübasyon döneminde
olmadığı bilinen pnömoni olguları ile,
taburcu olduktan sonraki 48 saatte ortaya
çıkan pnömoni
Ventilatörle ilişkili
pnömoni ( VİP )
Entübasyon sırasında pnömonisi olmayan,
İMV desteğindeki hastada entübasyondan
Sağlık Bakımı
İlişkili Pnömoni (
SBİP )
• Son 90 günde 2 ≥ gün hastanede yatma
• Uzun süreli bakım evinde kalma
• Evde infüzyon tedavisi (antibiyotik dahil)
• Evde bası yarası bakımı yapılması
• Son 30 günde hemodiyalize girme
• Ailede çok ilaca dirençli bakteri
infeksiyonu
48 saat sonra gelişen pnömonidir
2
ETKEN
SEMPTOM
PA AC
Riskli grup
Streptococcus
pneumoniae
Akut, şiddetli başlar
Ateş, plöratik ağrı
Dispne, kanlı balgam
Lober infiltrasyon
Pleural efüzyon
Yaşlı
<2 çocuk
Splenektomi
Staphylococcus
aureus
Yavaş başlangıç
Hafif ateş, balgam,
dispne
Ampiyem, plevral
efüzyon,yama ve
multiple infiltratif
KOAH
Aspirasyon riski
olanlar
Klebsiella
pneumoniae
Hızlı başlangıç
Ateş, plöratik ağrı
Herpes ilişkili
Abse oluşumu, üst
lob infiltrasyon
Alkolik, KOAH, yaşlı,
aspirasyon riski
olanlarda sık
Pseudomonas
aeruginosa
Siyanoz, konfüzyon,
diğer sistemik bulgular
Bilateral alt lob ve
yama infiltrasyonu
ampiyem
AC hastalığı
Atb alımı
Steroid alımı
Hastanede yatma
AYIRICI TANI









PE
KKY
Postoperatif atelektazi
İlaca bağlı AC hastalıkları
AC neoplazileri
l il i
Radyasyon pnömoniti
ARDS
Lökostaz
Lösemik hücre lizis
pnömopatisi









Pulmoner eozinofilik infiltrat
Bronşial obliterans organize
pnömoni
Diffüz alveolar hemoraji
Sarkoidozis
Hipersensivite
Pulmoner alveolar proteinozis
Lökoaglutinin rxn
İdiopatik pnömoni sendromu
Akut rejeksiyon
TANI
Tipik Pnömoni
 Akut, gürültülü başlangıç
 Ateş
 Öksürük, pürülan balgam
 Plöretik
Plö tik yan ağrısı
ğ
 Lökositoz
 Lober konsolidasyon
 En sık etken S.Pnömoni
ETKEN
SEMPTOM
PA AC
Riskli grup
Haemophilus
influenzae
Tedrici başlangıç,
Ateş, plöratik ağrı
Yamalı sıklıkla
bibaziler infiltrasyon,
nadiren pleural
efüzyon
Yaşlı,KOAH, DM, orak
hücre anemi,alkolik
Legionella
pneumophila
Karın ağrısı, kusma, diyare
Ateş, döküntü,baş ağrısı,
dispne, kuru öksürük
Segmenter olamayan
multiple yamalı
infiltrasyon, nadiren
kavitasyon
Sigara içen, KOAH,
transplant hastaları
Moraxella
catarrhalis
g ,p
ağrı,
ğ , ara
Balgam,plöratik
ara öksürük
Diffüz infiltrasyon
y
Mycoplasma
pneumoniae
Ateş, döküntü,nonprodüktif
öksürük,baş ağrısı, büllöz
myrinjit,alt üst solunum
yolu enfeksiyon bulguları
Retikülonodüler
infiltrasyon
Chlamydophila
pneumoniae
Tedrici başlangıç, kuru
öksürük,sinuzit,wheezing,a
teş,erişkinde astım
başlangıcı ile ilişkili
Yamalı sub segmental
infiltrasyon
TANI
Semptomlar
FM
 PA AC de infiltratların gözlenmesi
tanı için yeterli


TANI
Atipik Pnömoni
 Subakut başlangıç
 Öksürük, kuru veya mukoid
balgam
 Klinik-Radyoloji
Klinik Radyoloji uyumsuzluğu
 Bilateral yama tarzı
infiltrasyon
 Extrapulmoner semptomlar
 Lökosit sayısı normal veya
düşük
 En sık Mycoplasma, Clamidya
ve Legionella
FM :
 Ral, ronküs, wheezing
 Ateş,
Ateş takipne
takipne, taşikardi
 Azalmış akciğer sesleri
3
TANI
TANI
Akciğer Radyogramı :
 Mümkünse çekilmeli
 Kalp ve diyafram arkası alan
değerlendirmede sol lateral grafi
 Etyoloji tespitinde iyi değil ( tbc hariç )
 Radyolojik düzelme geç dönemde
 Ek patolojilerin saptanması
Akciğer Radyogramı :
 İlk 24 saatinde
 Dehidratasyon durumunda
 P.carini pnömonisinde (%10-30 oranında)
 Ciddi nötropeni
AC grafisi normal olabilir
TANI
TANI
Mikroskopik İnceleme :
 Balgam, bol su ile gargara yapıldıktan
sonra alınmalı
 Kaliteli balgam (10x <10 epitel >25 PNL)
 Fagosite edilmiş diplakok ( Pnömokoksik pnömoni )
Mikroskopik İnceleme :
 Her hasta balgam çıkaramıyor
 Uygun örnek almak gerekiyor
 Bekletilmeden incelenmeli
 Önceden antibiyotik kullanımı sonuçları
etkiliyor

Bol PMNL + MO -
(M. pneumoniae, C. pneumoniae, solunum yolu
virusları ve Legionella )
TANI
TANI
Balgam kültürü :
 Yatan hastada
 Ayaktan tedavide ilk tedavi başarısızsa
 Duyarlılık ve özgüllük düşük
Kan kültürü :
 Yatan hastada
 % 30 pozitif
 Ateş olsun veya olmasın atb tedavisi
öncesi alınmalı
4
TANI
TANI
Diğer kültürler :
 Pleural sıvı kültürü
 İnvazif alt solunum yolu örnekleri: Rutin
önerilmiyor (BAL, Korunmuş fırça vs..)
Serolojik ve diğer testler :
 Antikorlar geç dönemde oluşur bu nedenle
erken dönemde y
yararı yyok
 Ig M ve Ig G artışı
Mycoplasma
Chlamydia
 Legionella
 Coxiella


TANI
TANI
Serolojik ve diğer testler :
 Alkolik ve pleural sıvısı olan hastada
idrarda p
pnömokok ve Leigonella
g
antijeni
j
bakılmalı
 Leigonella riskini arttıran durumlarda
balgam ve solunum yolları sekresyonunda
Leigonella kültürü ve DFA testleri
yapılabilir.
Rutin laboratuvar :
 Hastalık prognoz tayini
 Yatış kararı
 Tedavi seçimi
 Atb seçiminde
 TK, serum elektrolit, KC ve böbrek
fonksiyon testleri
 Kan gazı ( dispne, KOAH, bilinç değişikliği, siyanozda
mutlaka alınmalı )
TEDAVİ

Pnömoni tedavisi ampirik olarak başlanır




Etken olguların yarısında üretilemiyor
Kültür-antibiyogram geç sonuç veriyor
Antibiyotik tedavisi geciktirilmemelidir
Ampirik ilaç



Olası etken spektrumunu kapsamalı
Ucuz olmalı
Direnç gelişimini önleyici
5
TEDAVİ
Ayaktan takip ?
Hastaneye yatış ?
CURB – 65

PSI – Pneumonia Severity Index

CURB – 65

CRB – 65

IDSA/ATS yoğun bakım yatış kriterleri

CAP – PIRO skoru

SMART-COP skoru

SCAP skoru
CURB – 65
CRB – 65
Aynı skorlama,
Sadece ’üre’
değerlendirilmiyor


Avantajları

Dezavantajları

Hesaplanması ve hatırlanması
supresyon, sosyal faktörler
çok kolay

Birçok validasyonu yapıldı

CRB – 65 hiç laboratuvar
değerlendirilemiyor

Vital bulgular ve oksijenizasyon
değerlendirilmiyor
gerektirmiyor

Komorbid hastalıklar, immun

Yoğun bakım ihtiyacını
belirlemede yetersiz
Durumu ciddi hastaları iyi

ayırıyor
Genç hastalarda riski düşük
hesaplıyor
Hangisini kullanalım?
PSI – Pneumonia Severity Index
PSI


Avantajları

Mortalite riskini belirlemede
Dezavantajları

Hesaplanması çok kompleks

Çok fazla laboratuvar
çok güçlü prediktör

Ayaktan takibe uygun
gerektiriyor

hastaları belirlemede güvenli

Birçok validasyonu yapıldı

Araştırma yaparken hastaları
Yoğun bakım ihtiyacını
belirlemede yetersiz

Özellikle genç, altta yatan
hastalığı olmayan hipoksik
hastalarda riski düşük
karşılaştırmak için uygun
hesaplıyor

Komorbid hastalıklar, immun
supresyon, sosyal faktörler
değerlendirilemiyor
6
Y ğ b
Yoğun
bakım
k ?
Conclusion:There were no significant differences in overall test
performance between PSI, CURB65 and CRB65 for predicting
mortality from community-acquired pneumonia.
Yoğun bakım yatış kararı
Charles et al. 2008
Rello et al. 2009
Miyashita et al. 2006
Espan˜a et al. 2006
•
Değiştirici faktörlerin varlığına
göre grup IA ve IB olarak ayrılır
7
GRUP I
CURB-65 skoru < 2
PSI ( I – III )
 Değiştirici faktör yoksa IA , varsa IB
 Ayaktan tedavi


GRUP I
GRUP I
GRUP IA :
 Tipik-atipik pnömoni ayrımı önemli
GRUP IA :
 Linkomisin tedavide yeri yok
 Amoksisiline yanıtsızsa makrolid kullan
 Trimetoprim-sülfametaksazol ekleme
 Kinolonlar, beta-laktam/beta-laktamaz
inhibitörü kombinasyonları ve
aminoglikozid grubu antibiyotikler de
kullanılmamalıdır





Karar verilemezse makrolid
Tipik pnömoni
Yüksek doz (3 gr/gün) amoksisilin ilk seçenek
Sefalosporinler alternatif
Atipik pnömoni ve penisilin alerjsi


Makrolid grubu
Telitromisin ( makrolitlerden üretilmiş,ketolid grubu, hepatotoksik )
8
GRUP I
GRUP I
GRUP IB :
2. kuşak (sefuroksim, sefprozil, sefaklor)
VEYA
3. kuşak (sefixim, sefditoren) sefalosporin
VEYA
beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin
(amoksisilin/ klavulonat )
GRUP IB :
 Oral tedavi sorunu olan hastalarda tek doz
seftriakson
 Atipik etken düşünülen hastada makrolid
veya doksasiklin tedaviye eklenmeli
 Beta-laktam + makrolid verilen hastada
GIS problem veya alerji problemi
mevcutsa florokinolon (moksifloksasin, levofloksasin veya
gemifloksasin)
GRUP II
GRUP II
CURB-65 skoru ≥2
PSI evre IV-V olan
 Hastaneye yatırılarak tedavi
 Yoğun bakıma yatış kriterlerine bak



IV anti-Pseudomonas olmayan 3. kuşak
sefalosporinler (seftriakson, seftizoksim, sefodizim, sefotaksim)

Gram negatif düşünülende 1.tercih
VEYA

Beta-laktamaz inhibitörlü aminopenisilinler
(ampisilin/sulbaktam, amoksisilin/klavulonat)

Aneorob düşünülüyorsa 1.tercih
GRUP II
Pseudomonas risk faktörü varsa
antipseudomonas atb kullan
 Tedaviye makrolid grubu ekle ( IV/ PO )
 Tek başına IV yeni kinolonlar alternetif
tedavi

9
GRUP III


GRUP IIIA
YB birimine yatırılması ve IV atb tedavisi
Pseudomonas infeksiyonu riski
 olmayanlar

(Grup IIIA)
olanlar (Grup IIIB)
3. kuşak sefalosporinler
veya
 Beta-laktamaz
Beta laktamaz inhibitörlü aminopenisilin

(stafilakok düşünülüyorsa 1.tercih)
+
Makrolid veya florokinolon
 Leigonella kanıtlanmışsa rifampisin ekle

GRUP IIIB
Kuş gribi
Anti- Pseudomonas bir beta-laktam
antibiyotiğe aminoglikozidler veya
kinolonların ((siprofloksasin
p
1500 mg/gün)
gg )
eklenmesidir.
 Kinolon kullanılmayan hastalarda tedaviye
makrolid eklenmelidir.


Türkiye H5N1 virüsü epidemileri açısından
riskli bölgede
 Epidemi varlığında H5N1 düşünülüyorsa
oseltamivir verilir
Aspirasyon Pnömonisi

Anaeroplara etkin
 Beta-laktam/beta-laktamaz

inhibitörleri
(amoksisilin/klavulanik asid, ampisilin/sulbaktam, tikarsilin/ klavulanik asid,
piperasilin/tazobaktam)
 Klindamisin,
Kaviter lezyon varlığı ve grip sonrası
pnömoni MRSA riski
 Vankomisin
 Linezolid
 Metronidazol
 Ornidazol
ampirik tedavide yer almalıdır.
10
Parenteral Tedaviden Oral
Tedaviye Geçiş (Ardışık Tedavi)
≥ 24 saat ateşsiz
 takipne olmamalı
 nabız sayısı<100
sayısı 100
 hipotansiyon ve hipoksemisinin düzelmesi,
 lökositozunun düzelmesi
 CRP düzeyinde %50 düşme
 GIS sorunu olmamalı

Tedavi süresi
Tedaviye yanıt


48-72 saat içinde yanıt beklenir
Tedavi süresi en az 5 gün olmalı – İstisnası 3 günlük
 Klinikte
azitromisin

Daha uzun süreler gerekebilir
g

Ateş düştükten sonra 5-7 gün tedaviye devam edilir

İyi yanıt veren olgularda 7-10 gün tedavi yeterli

Etken saptanamayan dirençli olgular 2-3 hafta

Mycoplasma ve Chlamydia pnömonisinde 10-14;

Legionella pnömonisinde 14-21 gün
Antibiyotik dışı tedaviler

Analjezikler

Antipiretikler

Oksijen

Sıvı tedavisi

CPAP/BiPAP
belirgin kötüleşme olması hariç ilk 72
saatte tedavi değiştirilmez

E k dönemde
Erken
dö
d radyografi
d
fi dü
düzelmeyeceğinden
l
ği d kkontrol
t l
grafi gerekmez
 Düzelme

4 haftayı aşabilir
4. günde CRP’de %50 düşüş iyi yanıt olarak
değerlendirilir
Antibiyotik dışı tedaviler

Pnömoniye bağlı akut solunum
yetersizliğinin geliştiği hastalarda proflaksi
için
ç verilen heparin
p
veya
y DMA heparinler
p
ile tromboembolik komplikasyonların
azaldığı gösterilmiştir
11
Antibiyotik dışı tedaviler
Antibiyotik dışı tedaviler
Özellikle adrenal yetersizliği bulunan
septik şoklu hastalarda hidrokortizonun
yararlı olduğu
y
ğ g
gösterilmiştir
ş
 Ağır hipoksemisi olan ve entübasyon
endikasyonu olmayan hastalarda
noninvazif mekanik ventilasyon (NIMV)
yararlı olabilir


CPAP oksijenizasyonu düzelttiğini ancak
solunum iş yükünü ve nefes darlığı hissini
azaltmadığını
ğ
 BIPAP’ın bu parametreleri daha iyi
düzelttiğini göstermiştir.
KAYNAKLAR



TİNTİNALLİ
TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE TOPLUMDA GELİŞEN
PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
TÜRK TORAKS DERNEĞİ ERİŞKİNLERDE HASTANEDE GELİŞEN
PNÖMONİ TANI VE TEDAVİ UZLAŞI RAPORU
12