Pediatrik Yaşam Desteği – AHA Resüsitasyon 2015 Kılavuzu

Pediatrik Yaşam Desteği – AHA
Resüsitasyon 2015 Kılavuzu
Uzm.Dr.Sonnur
Gürsoy
K.E.A.H Acil Tıp Kliniği
TARİHÇE
• Kouwenhoven ve arkadaşları tarafından 1960
yılında modern resüsitasyonun temellerinin
atılmasının ardından 50 sene geçti
• Yayınladıkları 14 vakalık seride göğüs basısı ile
kardiyak arrest olan hastaların spontan
dolaşımının geri dönüşünü (SDGD) göstermişlerdi
• Takip eden yıllarda resüsitasyonun daha etkin
yapılabilmesi ve SDGD amacıyla benzer çalışmalar
ve seriler ile bilime katkısı olan bazı çalışmalar
yapıldı
• 1967 yılında da Bülent Kırımlı, Leroy C. Harris
ve Peter Safar yayınladıkları makalelerinde
resüsitasyon biliminin gelişimine
resüsitasyonda kullanılan ilaçlar ve
kompresyon/ventilasyon oranları gibi
konularda katkılar olmuştur
• 1966 yılında Amerikan Kalp Cemiyeti
(American Heart Association, AHA) bu
konudaki ilk tedavi kılavuzunu yayınladı
• 1993 yılında görevi kardiyopulmoner resüsitasyon
(KPR) ile ilişkili;
• Uluslararası bilgileri ve bilimsel konuları gözden
geçirmek
• Saptamak
• Tedavi yolları hakkında ortak kararlara dayalı
önerilerde bulunmak olan Uluslararası Bağlantılı
(Yakın İlişkili) Resüsitasyon Komitesi (International
Liaison Committee on Resuscitation, ILCOR)
kuruldu
ILCOR Oluşturan Üye Kuruluşlar
• 1) Amerikan Kalp Cemiyeti (American Heart Association, AHA)
• 2) Avrupa Resüsitasyon Konseyi (European Resuscitation Council,
ERC)
• 3) Kanada Kalp ve İnme Kurumu (Heart and Stroke Foundation of
Canada, HSFC)
• 4) Avustralya ve Yeni Zelanda Resüsitsyon Komitesi (Australian and
New Zealand Committee on Resuscitation, ANZCOR)
• 5) Güney Afrika Resüsitasyon Konseyi (Resuscitation Council of
Southern Africa, RCSA)
• 6) Inter Amerikan Kalp Kurumu (Inter American Heart Foundation,
IAHF)
• 7) Asya Resüsitasyon Konseyi (Resuscitation Council of Asia, RCA
(şu anki üyeleri: Japonya, Kore, Singapur, Tayvan)
• Kılavuzlar sağlık çalışanları için belirli standartları
oluşturmak fikir ve uygulama birliğini
sağlayabilmek için ulusal ve uluslararası kuruluşlar
tarafından yayınlanmaktadır
• Kılavuzlarda yayınlanan bilgiler sağlık çalışanları
için kesin kural değil öneriler olarak verilmektedir
• Bu amaçla tüm uygulamalar kanıt düzeyleri
(Level of Evidence, LOE) (Tablo 1) ve öneri
sınıflandırmalarına (Recommendation
Classification) (Tablo 2) göre belirtilmektedir
Pediatrik Temel Yaşam Desteği
• Halktan kurtarıcılar hem yetişkin hem de çocuklarda
daha iyi nörolojik sağ kalım sağlarlar
• Yetişkin TYD ya da sadece göğüs kompresyonu yapılsa
bile hiçbir şey yapmamaktan daha iyi sonuçlar veriyor
• Özellikle öğretmenler gibi çocuklarla iç içe olan meslek
gruplarındaki eğitimlerde, çocuk arrestle
karşılaştıklarında yetişkin TYD basamaklarının yardım
çağırmadan önce 5 nefes ve sonrası 1 dk CPR şeklinde
modifiye edilebileceği düşünülüyor
GİRİŞ
• Bebek TYD klavuzu 1 yaş altındakileri kapsar
• Çocuk TYD 1 yaş ile puberte arasındaki grubu
kapsar
• Puberte tanımı; kız çocuklarında meme
büyümesi,erkek çocuklarında aksiller kıllanma
olması
• Yetişkin TYD puberte sonrası yaş grubunu
kapsar
ALGORİTMA
• 1 veya 2 ve daha fazla kurtarıcıya göre
uyarlanmış CPR algoritmaları bulunuyor
• Günümüz teknolojileri (cep telefonu vb.)tek
bir kurtarıcıyı acil müdahale durumunda CPR’ ı
başlatmak için olanak sağlar
• Bu algoritmalar hızlı yanıt alınması için
öncelikli yapılması gerekenleri vurguluyor
CPR SIRALAMASI
CAB / ABC Karşılaştırılması
• Tarihsel olarak CPR tercih sırası ABC idi
• 2010 AHA klavuzunda CAB şeklinde başlanarak
göğüs kompresyonları ile dolaşımın en kısa
zamanda sağlanması önerilmiştir
• 2015 de ILCOR(International Laison
Committee On Resuscitation) bu değişikliği
kanıtlarla göstermiştir
• Pediatrik kardiyak arrest ile yetişkin kardiyak
arrest arasında doğal farklılıklar vardır
• Bebek ve çocuklarda asfiksiye bağlı kardiyak
arrest daha yaygındır
• Bu nedenle ventilasyon ,resüsitasyonda büyük
öneme sahiptir
• Hayvan çalışmaları ve 2 pediatrik çalışmanın
sonucunda asfiksiye bağlı ortaya çıkan arrestlerde
ventilasyon-kompresyon kombinasyonunun daha
iyi olduğu görülmüş
• Manikin,çalışmalarında 30 göğüs kompresyonunu
takiben 2 solunum şeklinde başlayan CPR da, tek
kurtarıcıda 18 sn,2 kurtarıcıda 9 sn kadar ilk
ventilasyonun verilmesinde gecikmeye neden
olduğunu göstermiştir
• Her yaştan hastalar için evrensel bir CPR
algoritması,karmaşıklığı en aza indirir
• Başlangıç sırasının ABC veya CAB olmasının sağ
kalım üzerine etkileri bilinmemektedir
• CPR uygulayıcılarının oranının yanısıra bilgi ve
beceriyi arttırmak için yetişkinlerde olduğu
gibi bebek ve çocuklarda aynı sıranın
kullanılması yarar sağlar
2015 Kanıt Özeti
• CAB-ABC sıralamasının etkinliğini gösteren
insanlar üzerinde yapılmış klinik sonuç yok
• ABC ‘e karşı CAB’ deki ilk kompresyonunun zaman
etkisi değerlendirilmiştir
• Manikin,CAB’ de kompresyona başlamanın
ventilasyonda ABC e göre 6 sn kadar bir
gecikmeye neden olduğunu göstermiş
2015 Tavsiye-Yeni
• Sınırlı sayıda veri olmasına rağmen 2010
rehberindeki CAB sıralamssı ile CPR ı başlatmak
uygun olabilir (Sınıf IIb,LOE,C-EO)
Yüksek Kaliteli CPR Bileşenleri
• Yüksek kaliteli CPR 5 bileşenlidir
1-Yeterli hızda göğüs kompresyonu sağlanması
2-Yeterli derinlikte göğüs kompresyonu sağlanması
3-Kompresyonlar arasında göğüs kafesinin tam
olarak eski haline ekspanse olması
4-Basılar arasındaki duraklamaların en aza
indirilmesi
5-Aşırı ventilasyondan kaçınılması
• ILCOR Pediatrik Task Force,çocuklarda ve
bebeklerde göğüs kompresyonları derinliği ile
ilgili yeterince kanıt olmadığından ILCOR BLS
Task Force un önerilerini kabül etmiştir
• Tüm yaş gruplarında göğüs kompresyon
derinliği ile ilgili oran tutarlı olmuştur
Göğüs Kompresyon Hızı ve Derinliği
2015 Kanıt Özeti
• Çocuklardaki yetersiz verilerden dolayı
otörler,erişkin TYD deki göğüs kompresyon
oranını gözden geçirmiş ve çocuklar için aynı oranı
tavsiye etmişlerdir
• Kalp hastalıklı 6 bebek üzerinde yapılan bir vaka
çalışmasında,CPR sırasında göğüs kompresyon
derinliğinin artışı ile beraber sistolik kan
basıncında yükselme olduğu gözlenmiş
• 87 tane pediatrik hasta (çoğu 8 yaşından
büyük) ile yapılan başka bir resüsitasyon
çalışmasında;
• İlk 5 dk nın 30 sn de yapılan kompresyonların
%60 nın derinliğinin 51 mm den fazla
olması,24 saatlik sağkalımı arttırdığı gözlenmiş
2105 Öneriler –Yeni
• Pediatrik kanıtlar yeterli olmadığından,CPR
eğitimine kolaylık olması açısından yetişkin
TYD ni kullanmak makul olarak görülmüştür
• Bebek ve çocuklarda erişkindeki gibi göğüs
kompresyon hızı 100-120 dk arasında olmalıdır
(Sınıf II a,LOE C-EO)
• Göğüs kompresyonları için;göğüs ön-arka
çapının en az 1/3 üne komprese edilmeli veya
bebekler için 4 cm,çocuklar için 5 cm olmalıdır
(Sınıf IIa,LOE C-LD)
• Puberte dönemindeki çocuklar için
erişkinlerdeki gibi en az 5 cm,en çok 6 cm
olması belirtilmiş (Sınıf I,LOE C-LD)
Tüm çocuklar için kompresyon
sternumun alt yarısına
uygulanmalıdır ve göğüs ön arka
çapı en az 1/3 oranında çökmelidir
Tam relaksasyon sağlanmalı ve bu
durum 100-120 /dk olacak hızda
devam etmelidir
Karna basıyı önlemek için ksifoidi
palpe edin. 15 basıdan sonra başı geriye
yaslayın çeneyi kaldırın ve 2 etkin
nefes verin
Pediatrik TYD oran 15:2
Sadece Elle (Sadece Bası) CPR
• 2015 ILCOR sadece bası ile CPR kullanımını
bebek ve çocuklardaki kardiyak arrestlerde
tanımlamıştır
• Eğer kurtarıcı halktan biri ise sadece bası ile
CPR,yetişkinler için bir alternatiftir
• Sadece bası ile CPR,eğitilmemiş kurtarıcının
uygulaması ve telefon ile görevli tarafından
yönlendirilmesi daha kolaydır
2015 Kanıt Özeti
• Japonya da pediatrik OHCA tarafından kayıt
edilmiş büyük bir gözlemsel çalışma sonucu;
• Sadece elle CPR ile geleneksel CPR
karşılaştırıldığında 30 günlük nörolojik
sağkalımının daha kötü olduğu bulunmuş
• Arrest etyolojisine bakıldığında sayılar az
olmasına rağmen nonasfiksiyel arrestlerde,
sadece bası ile CPR,geleneksel CPR kadar etkilidir
• Geleneksel CPR (göğüs kompresyonları ve
kurtarıcı nefes) pediatrik kardiyak arrestlerde
sağlanmalıdır (Sınıf I,LOE,B-NR)
• Çocuklarda asfiksi doğal olarak majör arrest
nedeni olduğundan ventilasyon,effektif CPR ın
önemli bir parçasıdır
• Eğer kurtarıcılar isteksiz veya nefes
verilemiyorsa sadece bası ile CPR yapılması
öneriliyor (Snıf I,LOE,B-NR)
Teşekkürler…
Acil Servise Toplum Kökenli
Pnömoni(TKP) Nedeni İle
Başvuran Hastalarda Kritik
Durumların Yönetimi
• 2001 Bildirgesinden sonra Amerikan Acil Tıp Derneği
toplum kökenli pnömoni hastalarında yönetim ve risk
sınıflandırması politikasını güncellemiştir
• Bu güncellemede kanıta dayalı olarak şu iki soruya cevap
aranmıştır:
1. Toplum kökenli pnömoni (TKP) hastalarında rutin kan
kültürü gerekli midir ?
2. Ciddi sepsis olmayan erişkin TKP hastalarında, antibiyotik
tedavisi başlamada mortalite ve morbidite üzerine olumlu
etki gösterecek belirli bir zaman var mıdır ?
• Kanıtlar değerlendirildi ve kanıtların kuvvetlilik
derecelerine göre önerilerde bulunuldu
GİRİŞ
• Toplum kökenli pnömoni (TKP) USA’ de en önemli
sağlık problemlerinden birisidir
• Ölümün 7. En sık nedenidir
• Yıllık 1.7 milyon hastane başvuru nedenidir
• Yıllık maliyet 9 Milyar dolar
• Yaşa bağlı olarak pnömoni mortalitesi %22 ye
kadar artmaktadır
• Penisilinin rutin kullanımına ve klinik gelişmelere
rağmen pnömoni mortalitesinde ciddi bir azalma
görülmemiştir
• Pnömoniler edinme yollarına göre 4’e ayrılır;
1. Toplum kökenli pnömoni
2. Hastaneden kazanılmış pnömoni
3. Ventilatör kaynaklı pnömoni
4. Sağlık-bakımı ilişkili pnömoni
• Toplum kökenli pnömoni en son şu şekilde
tanımlanmıştır;
• Hastaneye başvurusundan 14 gün veya daha
fazla,sağlık kurumunda kalma öyküsü olmayan ve
hastanede yatış öyküsü olmayan hastalarda,
sağlık-bakımı ilişkili pnömoni kriterleri
bulunmayan akut pulmoner enfeksiyondur
• Hastaneden kazanılmış pnömoni; Son 48 saat ve
öncesinde hospitalizasyon öyküsü olan hastalarda
gelişen pulmoner enfeksiyondur
• Ventilatöre kaynaklı pnömoni; Endotrakeal
entübasyondan 48-72 saat sonra gelişen
pulmoner enfeksiyondur
• Sağlık-bakımı ilişkili pnömoni; 2 gün veya daha
fazla hastanede yatış sonrası, huzur evi veya
bakım evinde kalan hastalarda 90 gün içinde,
kemoterapi, yara bakımı, IV antibiyoterapi ya da
hemodiyaliz alan hastalarda 30 gün içinde ya da
çoklu ilaç direnci olan bir patojenin sebep olduğu
pulmoner enfeksiyonlardır
• Toplum kökenli pnömoni hastalarında acil
servise başvurularında kan kültürü alınıp ilk 6
saat içinde ampirik antibiyoterapi başlanması
konusunda bir çok öneri olmasına rağmen tam
bir konsensus sağlanamamıştır
• Yapılan bir çalışmada kültür sonuçları
değerlendirildikten sonra hastaların %17 ‘sine
gereksiz antibiyotik başlandığı görülmüştür
• Yine solunum semptomları ile acile gelen 1948
hasta değerlendirildiğinde 198 hasta TKP tanısı
almıştır
• Eğer bu hastaların %50’sinin ampirik
antibiyoterapi aldığı varsayılırsa hastaların
yaklaşık %40’ı gereksiz antibiyoterapi almış
olur
• Bu durum toplumda artmış antibiyotik
direncine sebep olur
• Online bir anket sonucunda acil tıp
akademisyenlerinin yaklaşık %37’si daha akciğer
grafisini görmeden antibiyoterapi başladığını
bildirmiştir
• Mevcut acil servis yoğunluğunda antibiyotik
başlama zamanı hala belirsizliğini korumaktadır
• Aynı şekilde bu hastaların taburculuk kararı ve
hastalığın ciddiyeti konusunda da CURB, CURB-65
ve PSI gibi belirli stratejiler geliştirilme ihtiyacı
doğmuş
• PSI 5 kategoride hastaların başlangıçta
mortalite riskini belirlemek için kullanılır
• 1. ve 2. Guruptaki hastalar için ayaktan tedavi
önerir
• 3. Guruptaki hastalar için ya kısa süreli yatarak
veya yakın gözetim ve takiple tedavi
önerilirken
• 4. ve 5. Guruptaki hastaların hospitalizasyonu
önerilir
• CURB-65 hastalığın ciddiyeti ve mortalitesini belirlemede
kullanılan kolay bir skoralama sistemidir
• C - Konfüzyon
• U Üre (>20 mg/dL)
• R - Solunum sayısı (>30/dk)
• B-Düşük kan basıncı (Sistolik < 90 mm/Hg - Diyastolik < 60)
• 65-Yaş (>65)
0 puan —> Yatışa gerek yok
1 - 2 puan —> Yatarak tedavi edilmeli
3 - 4 puan —> Yüksek riskli - kritik bakım takibi gerekir
METEDOLOJİ
• Bu bildirge, Amerikan Acil Tıp Derneği tarafından
mevcut literatür değerlendirilerek hazırlanmıştır
• Literatürde veri olmayan kısımlar ise acil tıp
uzman görüşleri ve konsensus sonucunda
oluşturulmuştur
• Uzman görüşleri Acil tıp uzmanları, Amerikan
Göğüs Hastalıkları Derneği, Enfeksiyon Hastalıkları
Derneği, ACEP Kritik Bakım Derneği ve Akademik
Acil Tıp Derneğinin görüşleri ile oluşturulmuştur
• Kanıt gurupları 3’e ayrıldı
• 1. gurup güçlü kanıtları belirtirken 3. gurup ise en zayıf
kanıtları gösterir
• Öneriler de buna göre gruplandı ve A, B, C olarak
gruplandırıldı
• Gurup A öneriler; Kanıt düzeyi 1 ve güçlülük oranı
yüksek sınıf 2
• Gurup B öneriler; Kanıt düzeyi daha az güçlü kanıt
düzeyi sınıf 2,3 olanlar
• Gurup C öneriler; Kanıt düzeyi hakında herhangi bir
çalışma bulunmayanlar
Uygulamanın kapsamı:
• Bu kılavuz, hastanelerin acil servislerinde çalışan
hekimler için hazırlandı
Dahil etme kriterleri: 18 yaş ve üzerinde, TKP
belirti ve bulguları olan ve akciğer grafisinde
pnömoni bulgusu olan hastalar
Dışlama kriterleri: Gebeler, İmmünsupresifler
(HIV/AIDS, Organ nakilliler, antineoplastik ajan,
kortikosteroid veya diğer immunsüpresif
tedavileri alanlar) ve son 30 gün içinde hastaneye
yatış öyküsü olan hastalar
Kritik Sorular
1. Rutin Kan Kültürü Alınmalı mı ? (TKP için)
• A grubu öneriler : Belirtilmemiş
• B grubu öneriler : Rutin kan kültürü almaya
gerek yok
• C gurubu öneriler : Yüksek riskli hastalarda
alınması önerilir. (Komorbid hastalığı olanlar,
immundefektif olanlar, dirençli mekanizmalar
için risk faktörleri olanlar)
• 2007 kılavuzunda Amerikan Toraks Derneği ve
Enfeksiyon Hastalıkları Derneği;
• Kaviter infiltrasyonları, lökopenisi, aktif alkol
kullanımı, kronik karaciğer hastalığı, pozitif
pnömokokkal üriner antijen test sonucu,
plevral efüzyonu, ve asplenisi olanlarda tedavi
öncesi kan kültürünü rutin önerirken bu
durumlar dışında rutin kan kültürü alınmasını
önermemektedir
• İdeal olan, her hastada patojenin kan kültürü
ile üretilmesi ve spesifik antibiyotik tedavisinin
başlanmasıdır
• Ancak kan kültürleri nadiren pozitiftir ve
sıklıkla kültür sonucu tedaviyi değiştirmez
• Grup 2 ve 3 teki çalışmalarda TKP için farklı
kültür sonuç oranları bildirilmiştir
• Yapılan bir çalışmada, pozitif kültür
sonucu,ciddi komorbiditesi olmayan 74
hastada %0 olarak bildirilirken, 146 YBÜ
hastasında %33 olarak bildirilmiştir
• Benzer başka bir çalışmada ise oranlar %1 ve
%16 olarak belirtilmiştir
• Kültür sonucuna göre antibiyotik tedavisi
değiştirilen hasta oranları ise %0 - %5 tir
• Campelin yaptığı bir çalışmada kültür
antibiyogramda mevcut ampirik antibiyotik
tedavisine dirençli mikroorganizma oranı %0,4
olarak belirtilmiştir
• Benzer şekilde Kennedy’ nin yaptığı bir çalışmada
ise 414 kültür sonucundan 4 tanesi mevcut
antibiyotik tedavisine dirençli bulunmuştur (%1)
• Yapılan çalışmaların geneli değerlendirildiğinde
%0 - %2,7 oranında kültür sonuçları mevcut
ampirik antibiyotik tedavisine dirençli
bulunmuştur
• Çok merkezli 1062 hastanın bulunduğu Dedier’ in
yaptığı retrospektif bir çalışmada kan kültürü
alınan ve alınmayan hastaların mortalite ve
hastanede kalış oranlarında belirgin bir farklılık
olmadığı saptanmıştır
• Benzer şekilde 1343 hastanın yer aldığı başka bir
çalışmada da ilk 24 saatte kan kültürü alınmasının
30 günlük mortalite oranlarında belirgin bir
azalma sağlamadığı gösterilmiştir
• Metersky’ nin yaptığı 13,043 hastanın yer aldığı
retrospektif bir analiz çalışmasında TKP nedeni ile
tedavi alan hastaların %7’ sinde doğru pozitif kültür
sonucu saptanmışken %5’inde yanlış pozitif kültür
sonucu bildirildiği görülmüştür
• Bu hastalar gereksiz antibiyotik kullanmıştır
• Bates’ in yaptığı bir çalışmada ise yanlış pozitif kültür
sonuçlarının - kontaminasyon nedeniyle - 4000 dolar
gereksiz maliyete yol açtığı gösterilmiştir
• Veriler, kan kültürlerinin seçilmiş hastalar için
fayda sağladığını göstermektedir
• Bunlar; karaciğer hastalığı olanlar, hipotermi
veya hipertermidekiler, taşikardi, üremi,
hiponatremisi olanlar, lökopeni veya lökositozu
olanlar
• Uzun süreli tedavi alan veya bakım evinde
kalan hastalarda kan kültürleri dirençli
patojenleri belirlemede faydalı olabilir
• 209 hastayla yapılan prospektif bir çalışmaya
göre, PSI Sınıf 1-2 ve 3 hastalarda kan kültür
sonuçları mevcut antibiyotik rejiminde
değişiklik önermezken sınıf 4 ve 5 hastalarda
antibiyoterapi değişikliğine gerek olduğunu
göstermiştir
• Özet olarak rutin kan kültürü alınması her
hasta için uygulanabilir ancak yanlış pozitif
sonuçlar, gereksiz antibiyotik kullanımı,
gereksiz maliyet gibi konuların hepsi göz
önünde bulundurulmalıdır
• Ayrıca genel olarak bakılırsa kültür
alınmasının antibiyoterapide hatırı sayılır bir
değişiklik önerdiği de söylenemez
• O halde kültür istemi ve antibiyoterapinin
seçilmiş hastalara uygulanması en doğru
çıkarım olacaktır
• Ayrıca kültür alınacaksa bunun antibiyoterapi
başlanmadan önce olması da daha doğru
sonuç için önemlidir
• Çünkü kültür alınmadan önce antibiyotik
uygulanması pozitif kültür sonucu oranını
azaltmaktadır
2- Ciddi sepsis olmayan erişkin TKP hastalarında,
antibiyotik tedavisi başlamada mortalite ve morbidite
üzerine olumlu etki gösterecek belirli bir zaman var
mıdır ?
• A grubu öneriler : Belirtilmemiş
• B gurubu öneriler : 4., 6. ve 8. Saatten önce antibiyotik
tedavisinin başlanmasının mortalite ve morbidite
üzerine olumlu etkileri olduğunu bildiren yetersiz kanıt
düzeyi olan çalışmalar mevcut
• C gurubu öneriler : TKP de mümkün olan en erken
dönemde antibiyoterapi başlanmalıdır (Yetersiz kanıt
düzeyi)
• Amerikan Toraks Derneği ve Enfeksiyon
Hastalıkları Derneğine göre acil servise TKP
semptom ve bulguları ile gelen ve TKP
düşünülen hastalara mümkün olan en kısa
sürede hatta ilk dozu acil serviste olmak üzere
antibiyoterapi başlanmalıdır
• Houck’ un yaptığı retrospektif çok merkezli bir
çalışmada acil servise gelen 65 yaş üstü, akciğer
grafisinde pnömoni bulgusu olan ve hastane öncesinde
antibiyotik kullanımı olmayan ICD-9 a göre pnömoni
tanısı konulan 13,771 Hasta incelenmiş
• Çalışmaya göre ilk 4 Saat içinde antibiyotik başlanması
30 Günlük sürede mortaliteyi azalttığı görülmüş
• 3-8 Saat içinde antibiyotik uygulanması
değerlendirildiğinde mortalite üzerine benzer etki
görülmüş
• Erken antibiyoterapi başlanabilmesi için
hastaların erken pnömoni tanısı alması gerekir
• Atipik kliniği olan ve tanısı zor konulan
hastaların doğal olarak tedavisi de geç
başlanacaktır
• Eğer tanının gecikmesine yol açan bu
nedenlerden biri mortaliteyi de arttırıyorsa o
zaman erken antibiyoterapi başlanmasının
mortalite üzerine olumlu etkisi sahte olacaktır
• Waterer’ in yaptığı bir çalışmada 18 yaş üzerinde
TKP tanısı alan hastalar gözlemsel olarak analiz
edilmiş
• 4 Saatten önce antibiyotik uygulanmasının
mortalite üzerine etkinliği değerlendirilmiş
• Veriler değerlendirildiğinde tanıda gecikmeye yol
açan 3 faktör saptanmış:
• Mental durum değişikliği, ateşin olmaması,
hipoksinin olmaması
• Mental durum değişikliği ve ateşin olmaması
artmış mortalite ile ilişkili bulunmuştur
• 409 hastanın analiz edildiği bir çalışmada, kapı
- antibiyotik süreleri değerlendirilmiş
• 0-4, 4-8, >8 saat antibiyotik kullanımı arasında
klinik stabilite açısından istatistiksel olarak
anlamlı bir fark olmadığı gösterilmiştir
• Marry ve Wu’ nun yaptığı başka bir çalışmada
da Kanada’da 6 Hastanede 3,043 Hasta
incelenmiş ve
• ilk 4 Saatte ve hastane öncesi antibiyoterapi
alan hastalarla 4. Saatten sonra antibiyoterapi
alanlar arasında mortalite açısından
istatistiksel olarak anlamlı bir fark
bulunamamıştır
• Battleman’ ın çok merkezli çalışmasında da 609
Hasta retrospektif olarak incelenmiş;
• Antibiyoterapisi geç başlanan ve yatışı uzayan
hastalarda (>9 gün) mortalite daha yüksek
bulunmuştur
• Acil serviste ilk antibiyoterapisi alan hastaların
yatıştan sonra alanlara kıyasla daha düşük
mortalitesi olduğu belirtilmiş
• Ancak bu çalışmada tanının gecikmesine yol açan
potansiyel faktörler incelenmemiş
• 6. Saat ile ilgili herhangi bir çalışma
bulunmamaktadır
• Ancak Houck’ un çalışmasında 6. saat
limitinden bahsedilmektedir
• Antibiyotik tedavisi başlanması için 6 saat
limiti mortalite ile ilişkili bulunmuştur ancak
mortalite üzerine etkisi 4. Saatle
karşılaştırıldığında belirgin bir fark
görülmemiştir
• 6. Saat sonrasında antibiyotik kullanımı ile ilgili
özellikle 8. Saat limitinden bahsedilmekte ve
bir çok çalışma bulunmaktadır
• Ancak yapılan çalışmalarda 8. Saat öncesi ve
sonrasında antibiyotik başlanmasıyla ilgili
mortalite üzerinde belirgin bir farklılık
gösterilememiştir
• Dedier’ in yaptığı 38 merkezli 1,062 hastanın
dahil edildiği bir çalışmada;
• uzamış yatış, mortalite ve klinik stabilite
üzerine etkinlikler değerlendirildiğinde 8. saat
öncesi ve sonrasında antibiyotik başlanan
hastalarda bu üç durumda da belirgin bir
istatistiksel farklılık gösterilememiştir
• Bu çalışmalar değerlendirildiğinde;
• Acil serviste TKP hastalarında mortalite
üzerine etkinlik açısından antibiyotik
başlanması için kesin bir zaman önerisi
belirlenememiştir
• Farklı zaman önerileri mevcut olup ancak
bunları destekleyen kesin kanıtlar
bulunmamaktadır
• Veba salgını Avrupa’yı yıkıp geçerken, ücra köylerde yaşayan
insanlar dünyanın sonunun geldiğine inanmaya başlıyordu.
• Kilise hastalığın çaresini bulamamıştı, köylüler inançlarını
kaybediyordu
• Ölülerini gömdükleri hendeklerin başında, herkesin sözünü
ettiği o gizemli yabancıyı bekliyorlardı: Kuş-Adam’ı
• Yabancının bir ismi, sesi ya da kişiliği yoktu. O, tek bir kişi ya
da bir birey değil, kostümünün temsil ettiği kimlikten ibaret
bir varlıktı
• Aslolan, üniformaydı; kostümün içindeki kişi sadece
kostüme can vermeye, ona hareket yetisi kazandırmaya
yarayan bir cevher gibiydi.
• Yabancının doğaüstü güçleri olduğu, Kara Ölüm’ü tanıdığı ve
onu kovmayı bildiği söyleniyordu
• Ufukta belirmesi, kalan sayılı günlerini nasıl geçirmeleri
gerektiğini buyuran hedonist vaizlerden sıkılmış köylüler
için hem bir umut ışığı, hem de bir felaket habercisiydi
• Kuş maskeli haberci nihayet köylerini ziyaret ettiğinde,
köylüler hayvan-insan-melek hiyerarşisinde onu nereye
oturtacaklarına bir türlü karar veremiyorlardı;
• oysa bu ağır kostümlerin içindekiler, korkudan tir tir
titreyen tecrübesiz, genç doktor adaylarıydı sadece. On
yedinci yüzyılın veba doktoru bu kostümün ağırlığı altında
kalarak kendi kimliğini yitirmiş ve bir silüete, figüre ya da
simgeye dönüşmüştü
•
•
•
•
Aralarında Nostradamus gibi ünlülerin de bulunduğu veba doktorlarının ürkütücü
kostümü, Avrupa’da durup dururken yeniden hortlayıvermiş Kara Ölüm üzerine
çarpıcı düşünceleri olan Charles de L’orme tarafından tasarlanmıştı.
De L’orme dört dil konuşabilen, kibar, kültürlü ve pratik zekası çok gelişmiş bir
hekimdi. Doktor üniforması Pagan inanışlarından, çileci keşişlerden, şamanlardan,
hatta Ölüm Meleği tasvirlerinden izler taşısa da, aslında simgesel olmaktan çok
işlevseldi.
Mediciler gibi aristokrat ailelerin hekimliğini yapmış, hatta bizzat Kralın kardeşine
hizmet etmiş parlak bir doktor olan De L’orme, veba doktoru üniformasını
geliştirirken yalnızca seçkin aileleri değil, aşağı sınıfları da düşünmüştü.
Bu açıdan bakıldığında, canavar görünümlü doktor üniforması, dönemin en
‘insancıl’ tasarımlarından biriydi. Kostümün amacı, içindeki doktoru hastalıktan
korumaktı; bu sayede doktor şatolarında saklanan asilzadeleri de, hastalığa
yakalanmış yoksul köylüleri de aynı güvenle ziyaret edebilecekti. Kara Ölüm
demokratikti, insanlar arasında ayrım gözetmiyordu; o zaman, doktorlar da öyle
yapmalıydı.
• Böylece, kendini kanıtlamak isteyen genç hekim, kostümünü giyip
uzun yolculuklara çıktı. Kostüm, başta ona güven verdi: Köy
yollarında yürürken kendini karnavalda halkın arasına karışmış bir
kral gibi hissetti.
• Ancak bu bir karnaval değil trajediydi ve kostüm git gide
ağırlaşmakta, genç hekim git gide kostümün içine hapsolmaktaydı.
Üniforma, başına buyruktu; içindeki insanın dış dünyayla
bağlantısını neredeyse tamamen koparıyordu. Amaç da tam olarak
buydu zaten, çünkü De L’orme Kara Ölüm’e dokunmanın, onunla
aynı havayı solumanın insanı öldüreceğini düşünüyordu.
• Doktorun giydiği uzun manto şövalye zırhlarından esinlenilerek
yapılmıştı ve koruyucu yağlarla yağlanıp balmumuyla kaplanmıştı;
bununla yürümek çok zordu. Eldivenleriyle botları da ağırlık yapıyor,
hareketlerini kısıtlıyordu. Artık ikinci derisi haline gelmiş bu giysiler,
onu dokunma duyusundan tamamen mahrum bırakmışlardı.
• Köy çocukları Kuş-Adam’ı görür görmez onun eteklerine
yapışıyor, ağlaşan kadınlar üstünü başını çekiştirip
duruyorlardı. Doktor, soğukkanlılığını koruyarak
yürümeye devam etmek zorundaydı.
• Bu arada, olası ten temaslarını önlemek için, elindeki
tahta değneği sallayarak insanları uzaklaştırmaya
çalışıyordu. Bu değneğin bir işlevi daha vardı: Kuş
maskesi ve başa takılan kaskatı şapka hastayı duymayı
ve onunla konuşmayı engellediğinden, doktorun
elinden gelen tek şey, hastaya ne yapması gerektiğini
bu değnekle işaret etmek ve muayene sırasında onu bu
şekilde, bir kukla gibi yönlendirmekti.
• Koyu renk mantosu, büyücü asasına benzeyen değneği ve
hiç konuşmaması ona esrarlı bir hava veriyordu; ama
uğruna şiirler yazılan bu saygın, iyiliksever ve ürkütücü
kişinin asıl gizemi, taktığı kuş maskesindeydi.
• Maskenin gaga kısmının içi gül, nane, lavanta gibi otlarla
doldurulmuştu. Bu bitkilerin şifalı olduğuna ve Kara Ölüm’ü
korkutup kaçıracağına inanılıyordu; tıpkı kem gözleri kaçıran
bir muska gibi.
• Aynı zamanda, bu hoş kokulu otlar ölümün kokusunu
bastırıyor, doktorun çürümüş bedenleri incelemesine
olanak veriyordu. Maskenin göz yerlerinde ise iki adet
yuvarlak, kalın cam parçası vardı: Dış dünyaya açılan iki
küçük pencere.
• Doktor ve hasta arasında bir gaga boyunu geçmeyen,
ama aşılması da mümkün olmayan bir mesafe vardı
artık.
• Duyma, dokunma ve koku alma duyularını
kullanmaktan aciz veba doktoru, yalnızca gözlerine
güvenebilirdi. Adını kurbanlarının kül rengine dönen
derilerinden alan Kara Ölüm, tam anlamıyla görsel bir
hastalıktı: Maskenin kalın camının ardındaki bozuk
görüntü, kostümünün içinde hareket edemeyen,
konuşamayan, nefes alamayan genç hekimin eğitimsiz
gözlerine nasıl görünüyorsa öyle…
• Yabancı vebayı tedavi edemiyor, sadece muayene ettiği kişinin hastalığa
yakalanmış olup olmadığını söyleyebiliyordu. Tek yapabildiği teşhis koymak
ve hastanın ölmesini beklemekti; insanların kaderini belirleyen, doğaüstü
güçlere sahip bir yargıç ya da rahip gibi.
• Efsanelerde kem gözleri def etmek için kullanılan maskeler, muskalar ve
tılsımlar aslında kem gözün dikkatini çekmekten başka bir işe yaramıyordu
belki de.
• Kara Ölüm, yüz milyondan fazla insanın ölümüne yol açmıştı ve bu
insanların arasında veba doktorları da vardı.
• Şifacının maskesi, sonunda, yenmeye çalıştığı hastalığın simgesi haline
geldi. Veba doktoru kostümünün en ilgi çekici parçası kuş gagası ise bugün
kendi trajedisinden soyutlanarak steampunk yazarları, pop grupları ve
performans sanatçıları tarafından sahipleniliyor; bu kez, maskenin
ardındaki sanatçıyı bir efsaneye dönüştürmesi için.
•