PDF ( 7 ) - DergiPark

Transkript

ISSN 1300-6363
HAYDARPAŞA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ
TIP DERGİSİ
THE MEDICAL JOURNAL OF HAYDARPAfiA NUMUNE
TRAINING AND RESEARCH HOSPITAL
C‹LT: 48 SAYI: 4 EK‹M - KASIM -ARALIK
VOLUME: 48 NUMBER: 4 OCTOBER - NOVEMBER - DECEMBER
Editör
Doç. Dr. Refik Demirtunç
B‹L‹MSEL DANIfiMA KURULU
Prof. Dr. Suphi Acar
Dr. Y›ld›z Özel
Doç. Dr. Gülüm Altaca
Dr. Ahmet Özgüner
Prof. Dr. Süleyman Aktafl
Prof. Dr. Recep Öztürk
Dr. Nefle Ayd›n
Prof. Dr. Necmettin Pamir
Doç. Dr. ‹kbal Ayd›ngöz
Doç. Dr. Önder Peker
Doç Dr. Zafer Berkman
Prof. Dr. ‹rinel Popescu
Doç Dr. Mustafa Bilici
Prof. Dr. Ayd›n Sav
Prof. Dr. Nejat Ceyhan
Doç. Dr. Haluk fiavl›
Dr. Mecit Çal›flkan
Dr. Nur Akgün fienel
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Yard›m Derne¤i Ad›na Sahibi
Doç. Dr. Mücahit Görgeç
Prof. Dr. Mine Çal›flkan
Doç. Dr. Feridun fiengör
Prof. Dr. Y›ld›r›m Ç›nar
Prof. Dr. Mehmet Masum fiimflek
Dr. Do¤an Çorbac›o¤lu
Prof. Dr. Fecri Sevilen
Yaz› ‹flleri Müdürü
Prof. Dr. Suphi Acar
Dr. Aslan Da¤ar
Doç. Dr. Hülya Tireli
Doç Dr. Remzi Dalay
Doç. Dr. ‹zzet Titiz
Doç. Dr. Kemal Demir
Prof. Dr. Ümit Topalo¤lu
Doç. Dr. Mücahit Görgeç
Prof. Dr. Cemalettin Topuzlu
Dr. Turgut Gül
Prof. Dr. Nurdan Tözün
Dr. Osman Güney
Doç. Dr. Zeynep Vural Tuzcular
Doç. Dr. Önal Gürsan
Prof. Dr. Metin Türkmen
Doç. Dr. Pafla Göktafl
Prof. Dr. Nükhet T ü z ü n e r
Doç. Dr. Ümit ‹nce
Dr. Y›lmaz User
Doç. Dr. Cihangir ‹slam
Doç. Dr. Celil Uslu
Dr. Osman Karaaslan
Prof. Dr. Ata Uysal
Doç. Dr. Neflet Köksal
Prof. Dr. Adnan Uzunismail
Dr. Gültekin Köse
Prof. Dr. Cüneyt Üneri
Prof. Dr. Tuncay Küçüközkan
Dr. Yaflar Y›ld›r›m
Dr. Ahmet Nohutçu
Dr. Ahmet Cevri Y›ld›z
Doç. Dr. Ça¤atay Oysu
Doç. Dr. Kürflat Y›ld›z
Doç. Dr. Oya Övünç
Prof. Dr. Bülent Zülfikar
Yard›mc› Editörler
Doç. Dr. ‹lknur Erdem
Doç. Dr. Cevdet Kaya
Dr. Ça¤atay Nuho¤lu
Editorial Komite
Doç. Dr. Ömer Ceran
Doç. Dr. M. ‹hsan Karaman
Prof. Dr. Abdullah Sa¤lam
Doç. Dr. Dursun Duman
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
Yard›m Derne¤i Yay›n Organ›d›r.
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p
Dergisi y›lda 4 kez Ocak, Nisan, Temmuz ve Ekim aylar›nda yay›nlanmaktad›r. ‹ntemet üzerinde bulunan Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi web sitesi içinde (http://www.haydarpasanumu ne.gov.tr/dergi.htm) yay›nlanan yaz›lar›n özetleri sunulmaktad›r. Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi World
Wide Web Servisi, http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/
hospitalwebworld.html adresindeki "Harvard Üniversitesi
Dünya Hastaneler Katalo¤u" ve http://www.hon.ch adresinde "‹ntemet Üzerinde Sa¤l›k Vakf›" Dünya Hastaneler
Katalo¤u’nda site edilmifltir.
Haydarpafla Numune Training and Research Hospital Medical
Journal may be found on the Haydarpafla Numune Training
and Research
Hospital World Wide Web Site from the URL http://www.haydarpasanumune.gov.tr/dergi.htm as abstracts. Haydarpasa
Numune Training and Research Hospital World Wide Web
service has been sited in the Harvard University Global
Hospitals Catalogue at http://neuro-www2.mgh.harvard.edu/hospitalwebworld.html , and the "Health on The
Net Foundation" Hospitals List at http://www.hon.ch . Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Mecmuas› TÜB‹TAK Ulusal Akademik A¤ ve Bilgi Merkezi
(ULAK-B‹M) Ulusal T›p Veri Taban› kapsam›ndad›r.
Yay›n ve Bask› Haz›rl›¤›
Kavuk Gazetecilik
Matbaac›l›k Ltd. fiti.
Alemdar Mah. Baflmusahip Sk. No: 3/3 CA⁄ALO⁄LU
Tel: (0212) 512 07 26 Fax: (0212) 512 97 57
Bask› Tarihi: fiubat 2009
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Mecmuas› TÜB‹TAK Ulusal Akademik A¤ ve
Bilgi Merkezi (ULAKB‹M) Ulusal Veri Taban› kapsam›ndad›r.
İçindekiler
Klinik Çalışma
203
Nondiyabetik Obez Kad›nlarda Hepatosteatoz
ve ‹nsülin Direnci Aras›ndaki ‹liflki
Banu ‹lk, Savafl Güzel, Aslan Çelebi,
Eda Çelik Güzel, Erhan Sayal›, ‹smail Ekizo¤lu
208
Pankreas ve Kolanjiyoselüler Kanserlerinde
Metilen Tetrahidrofolat Redüktaz Gen Polimorfizmi
Sinan Akay, Zuhal Ero¤lu, Murat Aky›ld›z,
Buket Kosova, Ahmet Ayd›n, Nejat Topçuo¤lu
213
Akut Miyokard ‹nfarktüslü Hastalarda Yüksek
Sensitiveli C-Reaktif Protein Düzeyleri
Yurtsever Ölmez, Banu ‹lk, Savafl Güzel,
Yalç›n Hac›o¤lu, Eda Çelik Güzel, Aslan Çelebi
218
‹kinci Basamak Sa¤l›k Kurumunda Laparaskopik
Appendektomi Komplikasyonlar›
Kas›m Ça¤layan, Halil Do¤an, Yusuf Günerhan,
Atilla Çelik, Neflet Köksal
222
Peptik Ülser Perforasyonunda Morbiditeyi Çap,
Mortaliteyi ‹leri Yafl ve Yüksek Asa Skoru Belirler
Erkan Özkan, Ender Dulundu, Yahya Özel, Mehmet
Kamil Y›ld›z, Samet Yard›mc›, Ümit Topalo¤lu
229
Multinoduler Guatrda Farkl› Cerrahi
Teknikler ve Karfl›laflt›rmal› Sonuçlar›
Erkan Özkan, Ender Dulundu, Ümit Topalo¤lu,
Yahya Özel, Samet Yard›mc›, Fügen Vardar Aker
237
Tetik Parmak - Cerrahi Tedavi Uygulanan
40 Olgunun Retrospektif Analizi
Okan Morkoç, Elif Eren Ayd›n, Habib Baflkurt,
Ercan Cihandide, Güray Yefliladal›, Adnan Uzunismail
242
MDBT Koroner Anjiyografi
Analiz ve Tecrübelerimiz
Ayfle Penbegül, Gülçin Bozbeyo¤lu, Gamze K›l›ço¤lu,
Burcu An›l, Mehmet Masum fiimflek
Olgu Sunuları
249
Gitelman Sendromu Olgu Sunumu
fiule Orhan Karatafl, Osman Mavifl, Rahime Özgür,
Murat Gençay, Zuhal Atan Uçar, Muhammet Masum Canat
252
Serebral Tuz Kayb›: Vaka Sunumu
Osman Mavifl, fiule Orhan Karatafl, Rahime Özgür,
Zuhal Atan Uçar, Murat Gençay, Fikret Turan
256
Konjenital Trikoreksis Nodoza:
İki Kardeş Olgu Sunumu
Zehra Afliran Serdar, fiirin Pekcan Yaflar,
Canan Aslan, Ça¤atay Nuho¤lu
Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi T›p Dergisi 2008; 48 (4)
Nondiyabetik Obez Kad›nlarda Hepatosteatoz
ve ‹nsülin Direnci Aras›ndaki ‹liflki
Banu ‹lk1, Savafl Güzel2, Aslan Çelebi1, Eda Çelik Güzel3, Erhan Sayal›1, ‹smail Ekizo¤lu1
ÖZET
Amaç: Bu çal›flmada, normal glikoz toleransl› obez kad›n hastalarda ultrason ile saptanan karaci¤er ya¤lanmas› ile insülin direnci aras›ndaki iliflkinin incelenmesi amaçland›.
Gereç ve Yöntemler: Çal›flmaya beden kitle indeksi
(BK‹) 30 ve üstü ultrasonografi ile karaci¤er ya¤lanmas› saptanan 38 kad›n hasta ve 14 sa¤l›kl› kontrol al›nd›.
Hastalar›n açl›k kan flekeri, kolesterol, trigliserid, LDLkolesterol, HDL-kolesterol, insülin ve CRP düzeylerine
bak›ld›. Hastalar›n insülin direnci HOMA-IR (homeastasis model assement of insülin resistance) metodu ile
saptand›.
Bulgular: Hasta grubunda 2. saat kan flekeri, trigliserid, insülin, CRP ve HOMA-IR de¤erleri kontrol grubuna göre anlaml› derecede yüksek (s›ras›yla; p<0,05,
p<0,001, p<0,01, p<0,001, p<0,05) ve HDL-kolesterol
düzeyi düflük bulundu (p<0,01). Çal›flmaya al›nan vakalar›n HOMA-IR düzeyleri için 2,2 de¤eri insülin rezistans› varl›¤› için alt s›n›r olarak de¤erlendirildi. HOMAIR>2,2 olan vakalarda HOMA-IR<2,2 olan vakalara göre trigliserid düzeyi anlaml› derecede yüksek saptand›
(p<0,05). Ultrasonografik incelenme ile belirlenen ya¤lanma düzeyleri HOMA-IR>2,2 olan hastalarda daha
yüksek bulundu.
Sonuç: Sonuç olarak çal›flmam›zda obeziteden ba¤›ms›z flekilde sadece insülin direncinin art›fl› bile hepatosteatoza yol açan bir etken olarak saptanm›flt›r.
Glikoz tolerans› normal olan obezlerde insülin rezistan-
1 Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi - ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
2 Nam›k Kemal Üniversitesi T›p Fakültesi Biyokimya ABD, Tekirda¤
3 Hayrabolu Devlet Hastanesi , Tekirda¤
s›n›n derecesi karaci¤er ya¤lanmas›n›n erken tan›s›nda
önemli bir belirteç olabilece¤i bulunmufltur.
Anahtar kelimeler: ‹nsülin, insülin direnci, hepatosteatoz
RELATIONSHIP BETWEEN INSULIN
RESISTANCE AND HEPATIC STEATOSIS
IN OBESE WOMEN W‹TH NON DIABETIC
SUMMARY
Objectives: Hepatosteatosis is frequently seen in
middle-aged women who mostly are obese and have
insulin resistance. In this study, we investigated the
relationship between hepatosteatosis detected on sonography and insulin resistance in obese women with
normal glucose tolerance.
Method: Thirthy eight patients and fourteen healthy
people aged 30 and over were included in the study. A
sonographic examination was performed to diagnose
hepatosteatosis. Also, serum fasting glucose level,
cholosterol, triglyceride, LDL- cholosterol and HDLcholosterol, insulin and CRP levels checked for the
study. The insulin resistance in patients were detected
by HOMA-IR method (homeastasis model assessment
of insulin resistance).
Results: In the patient group, serum glucose level at
2nd hour, triglyceride and insulin levels, CRP and HOMA-IR were significantly high (p<0,05, p<0,001,
p<0,01, p<0,001, p<0,05, respectively) but HDL-cholosterol levels was low (p<0,01). The lower limit for
Nondiyabetik Obez Kad›nlarda Hepatosteatoz ve ‹nsülin Direnci Aras›ndaki ‹liflki
HOMA-IR was determined as 2,2. Triglyceride level
was significantly higher in patients with HOMA-IR>2,2
than in patients with HOMA-IR<2,2. The level of hepatosteatosis detected by sonography was higher in the
patients with HOMA-IR level>2,2.
Conclusion: It was shown that the increase in insulin
resistance was the one of the reasons of hepatasteatoses even if obesity was considered as an independent factor. The level of insulin resistance triggerred
hepatosteatosis in obese patients with normal glucose tolerance.
Key words: Insulin, Insulin resistance, Hepatosteatosis
1980 y›l›nda Ludwig ve ark.1 alkolik hepatit bulgular›na benzemesine ra¤men alkol kullanmayan kiflilerde
görülen bir karaci¤er hastal›¤›n› tan›mlay›p buna ‘’Nonalcoholic steatohepatitis’’ ismini vermesi karaci¤er
ya¤lanmas› konusuna yeni bir yaklafl›m›n bafllang›c›n› teflkil etmifltir. Bu hastal›¤›n s›kl›kla orta yafll›larda ve
kad›nlarda görüldü¤ü, hastalar›n ço¤unun obez oldu¤u veya insülin direnci bulundu¤u bildirilmifltir.
Bu veriler bafllang›çta hastal›¤›n patogenezinin anlafl›lmas›nda da yol gösterici olmufltur. Bu gözlemlerden
hareketle karaci¤er ya¤lanmas›n›n temelinde insülin
direncinin bulundu¤u kuram› ortaya at›lm›fl, bu kuram
sonradan yap›lan klinik çal›flmalar ve hayvan deneyleri ile de do¤rulanm›flt›r.2,3 Sonradan ileri sürülen two
hits hipotezine göre birinci darbeden sorumlu etken ile
karfl›laflan karaci¤erde ya¤lanma süreci bafllamakta
hasta baflka bir ek faktörle karfl›laflmad›kça bu süreç
ya¤lanma olarak devam etmektedir. Ya¤lanma ile duyarl› hale gelmifl olan karaci¤er ikinci darbe ile karfl›laflt›¤›nda iltihabi infiltrasyon ve fibrozis süreci bafllamaktad›r.4,5,6,7 Bu modelde birinci darbeden sorumlu tutulan faktör insülin direncidir.3,8 Bu nedenle insülin direncinin mevcut oldu¤u hastalardaki ya¤lanmay›
daha a¤›r düzeyde gösteriyor olmalar› beklenilen bir
neticedir.
Biz bu çal›flmam›zda; normal glikoz toleransl› obez bayan hastalarda ultrason ile saptanan karaci¤er ya¤lanmas› ile insülin direnci aras›ndaki iliflkiyi incelemeyi amaçlad›k.
Gereç ve Yöntemler
Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. dahiliye poliklini¤ine baflvuran BK‹ 30 ve üstü ultrasonografi ile
karaci¤er ya¤lanmas› saptanan 38 kad›n hasta (yafl
ortalamas›; 44,71 ± 8,8 y›l) ve 14 sa¤l›kl› kontrol (yafl
ortalamas›; 45,57 ± 9,5 y›l) al›nd›. Tüm vakalar nonal-
kolik ya¤l› karaci¤er hastal›¤› tan›s› konmadan önce
di¤er olas› karaci¤er hastal›klar›n› d›fllamak amac›yla
klinik ve laboratuvar yönünden de¤erlendirildi.
Alkol al›m›n› d›fllamak için ayr›nt›l› öykü al›nd›. Kad›nlarda günde 20 gr üzerindeki dozlar alkol al›m› olarak
kabul edildi. Otoimmun hepatitleri d›fllamak için AMA
(anti-mitokondriyal antikor), ANA (antinükleer antikor),
ASMA (anti düz kas antikoru), anti LKM (anti liver/kidney antikor) bak›ld›. Viral hepatitleri ekarte etmek için
hepatit B (Hepatit B yüzey antijeni, anti HBs, total antiHBc) ve hepatit C (anti HCV) serolojisi incelendi. Siroz; hipoalbuminemi, protrombin zaman› uzamas›, hiperbilirubinemi gibi laboratuvar bulgular›n›n olmamas›yla; asit ve portal hipertansiyonun di¤er bulgular›n›n
bulunmamas›yla d›flland›.
Tüm hastalar›n boy ve kilolar› ölçülerek a¤›rl›k (kg) /
boy2 (m2) formülü ile beden kitle indeksleri hesapland›. BK‹ 30 ve üstü olan olgular obez olarak de¤erlendirildi.
Ultrasonografik incelemelerde ya¤lanma düzeyi Grade
I, Grade II, Grade III olarak ifade edildi: Grade I (Hafif
derecedeki vakalar): Hepatik ekojenitede minimal diffuz bir art›fl vard›r. ‹ntrahepatik damar s›n›rlar› ve diyafragma net bir flekilde izlenir. Grade II (Orta derecedeki vakalar): Hepatik ekojenitede orta derecede diffuz
bir art›fl vard›r. ‹ntrahepatik damarlar›n ve diyafragman›n görünümleri hafif derecede bozulmfltur. Grade III
(fiiddetli derecedeki vakalar): Hepatik ekojenite belirgin derecede artm›flt›r. Karaci¤er sa¤ lob posterior
segmenti, intrahepatik damarlar ve diyafragma ya hiç
görülmez ya da net olamayan bir flekilde görülebilir.
Laboratuar sonuçlar›: Hastalar›n açl›k kan flekeri, kolesterol, trigliserid, LDL-kolesterol, HDL-kolesterol, insülin ve CRP düzeylerinin saptanmas› için bir gecelik
açl›k sonras› antikoagulans›z tam kanlar› al›nd›, santrifüjde 3000 rpm’de 10 dakika çevrildi ve serumlar› hemen Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Biyokimya
laboratuar›nda standart metodlarla çal›fl›ld›. Açl›k kan
flekeri, total kolesterol, trigliserid ve HDL-kolesterol
düzeyleri; Roche Hitachi 911 Analizör sistemi ile Roche kitleri kullan›larak ölçüldü. Serum insülin düzeyleri
Tosoh Analizör sistemi ile Chemiluminescent Microparticle Immunoassay (CMIA) yöntemiyle ve CRP düzeyleri türbidimetrik metodla çal›fl›ld›. Açl›k kan flekeri
normal bulunan hastalara 75 gr glikoz ile WHO kriterlerine uygun olarak OGTT yap›ld›. OGTT’de 2. saat kan
flekeri < 140 mg/dl alt›ndakiler çal›flmaya al›nd›. Hastalar›n insülin direnci HOMA-IR (homeastasis model
204
assement of insülin resistance) metodu ( açl›k insülin
_U/ml _ açl›k glikoz mmol/L / 22,5 ) ile saptand›.
‹statistiksel analiz: Olgulara ait tüm parametrelerin
sonuçlar› ortalama ± standart sapma olarak verildi.
Gruplar›n da¤›l›mlar› Kolmogorov- Smirnov testi ile s›nanm›flt›r. Korelasyon analizleri düzenli da¤›l›m gösteren parametreler için Spearman’s korelasyon testi uyguland›. Birden fazla grubun birbiri ile karfl›laflt›r›lmas›,
nonparametrik de¤erlerinden dolay› Kruskal Walles
testi ile yap›ld›. p< 0,05 de¤erler istatistiksel olarak anlaml› yorumland›. ‹statistiksel analizler için SPSS ( Statistical Package for Social Sciences) for Windows 11
program› kullan›ld›.
Bulgular
BK‹ 30 ve üstü ultrasonografi ile karaci¤er ya¤lanmas›
saptanan hastalar ve sa¤l›kl› kontrol grubunun demog-
Tablo 1: Hasta ve kontrol grubundaki vakalar›n tan›mlay›c› özellikleri ve biyokimyasal parametreleri (Ortalama ± SD)
Tablo 2: Hepatosteatozlu hastalarda HOMA-IR de¤erine göre di¤er parametrelerin karfl›laflt›r›lmas›
205
Tablo 3: Çal›flmaya al›nan vakalar›n ultrasonografik incelenme ile belirlenen ya¤lanma düzeyleri ve HOMA-IR de¤erinin karfl›laflt›r›lmas›
rafik ve klinik laboratuar sonuçlar› tablo 1’de gösterilmifltir. Hasta grubunda 2. saat kan flekeri, trigliserid,
insülin, CRP ve HOMA-IR de¤eri anlaml› derecede
yüksek (s›ras›yla; p<0,05, p<0,001, p<0,01, p<0,001,
p<0,05) ve HDL-kolesterol düzeyi düflük bulundu
(p<0,01).
Çal›flmaya al›nan vakalar›n HOMA-IR düzeyine bak›larak 2,2’ nin insülin rezistans› varl›¤› için alt s›n›r de¤er
olarak de¤erlendirildi: 16 hastan›n HOMA-IR düzeyleri
2,2’den yüksek ve 22 hastan›n HOMA-IR düzeyleri
2,2’ den düflük bulunmufltur. Olgular›n yafl, kilo-boy,
BK‹ ve biyokimyasal özellikleri tablo 2’de özetlenmifltir. HOMA-IR > 2,2 olan vakalarda HOMA-IR < 2,2
olan vakalara göre trigliserid ve insülin düzeyi (s›ras›yla; p< 0,05, p< 0,001) anlaml› derecede daha yüksek
bulunmufltur. (p< 0,001) (flekil 1). Ayr›ca HOMA-IR >
2,2 olan hastalarda saptanan ya¤lanma düzeyi daha
yüksek bulunmufltur (Tablo 3, flekil 2 ).
Hasta grubunda kilo ile açl›k kan flekeri, trigliserid, insülin ve HOMA-IR aras›nda (+) korelasyon (s›ras›yla;
p<0,01, p<0,05, p<0,05, p<0,01) saptand›.
5 ± 2,5 48,5 ± 10,7
Tart›flma
Nonalkolik ya¤l› karaci¤er (NAYKH) hastal›¤›n›n prevalans›; incelenen toplum ve çal›flmalara dahil edilen
hastalar›n özelliklerine göre % 6-40 aras›nda bildirilmifltir. NAYKH’li hastalar›n yaklafl›k olarak yar›s›nda
karaci¤er fibrozisi, % 15’inde siroz geliflmekte ve %
3’ü karaci¤er yetmezli¤ine veya karaci¤er transplantasyonuna gitmektedir.9 Bu nedenle hastal›¤a prenekrotik dönemde tan› konulmal› ve olabildi¤ince erken
müdahale edilmelidir. NAYKH’de erken tan›nmas›nda
faydal› olabilecek belirteçlerden biri de insülin direncidir.10,11
‹nsülin direnci; tip 2 diyabet ve obezitede s›k görülmekle birlikte obez olmayan ve normal OGTT’si olan
bireylerin % 25’ inde saptanm›flt›r. NAYKH’daki insülin rezistans›n›n, hiperinsülinemi ile karaci¤er hastal›¤›
aras›ndaki iliflkinin bir parças› olmas› muhtemeldir.9
Fakat NAYKH, insülin rezistans› iliflkisinde aç›klanmas› gereken en önemli nokta, insülin rezistans› m›
NAYKH’a neden olmaktad›r yoksa tam tersi iliflki mi
söz konusudur sorusunun cevab›nda gizlidir.
Bizim çal›flmam›zda da NAYKH’l› hastalarda kontrol
grubuna göre insülin düzeyleri (p<0,01) ve HOMA-IR
de¤erlerini (p<0,05) anlaml› olarak yüksek bulduk.
Hasta grubunda insülin resistans› oran›n› % 42,11
saptad›k. Willner ve arkadafllar› NAYKH’l› 90 hastay›
incelemifl ve % 85’inde insülin rezistans› bulmufllard›r.10 Ancak Willner ve arkadafllar›n›n çal›flmalar›nda
diabetik ve prediabetik hastalar› çal›flmalar›n›n bafl›nda ay›rmad›klar› için oran bu kadar yüksek ç›km›flt›r.
Venturi ve arkadafllar› da normal glikoz toleransl›
NAYKH’l› 86 obez hastalar› incelemifl; HOMA ve BK‹
aras›nda pozitif bir korelasyon saptam›fl; insülin düzeyleri ve HOMA-IR de¤erlerini anlaml› düzeyde yüksek bulmufllard›r.11 Seppala ve arkadafllar› normal glikoz toleransl› NAYKH’l› hastalarda insülin düzeylerini
yüksek saptam›fllard›r.12
Çal›flmam›zda uygulamas› kolay olan ve öglisemik hiperinsülinemik klemp testi ile korelasyon gösteren
HOMA-IR testini kulland›k.13 HOMA-IR testinde insülin rezistans› aç›s›ndan s›n›r de¤er standardize edilmemifltir. Gökçel ve ark.14 yapt›klar› çal›flmada HOMA-IR testinde 2,2’nin insülin rezistans› varl›¤› için alt
s›n›r de¤er oldu¤unu ve bu de¤erin cinsiyet fark› gözetmedi¤ini bildirmifllerdir. Biz de çal›flmam›zda HOMA-IR de¤eri > 2,2 olan vakalar› insülin rezistans›
olanlar olarak kabul ettik. HOMA-IR > 2,2 olan vakalarda insülin (p<0,001) ve trigliserid (p<0,05) düzeylerini, HOMA-IR < 2,2 olan vakalara göre anlaml› derecede yüksek saptad›k.
Altunkeser ve arkadafllar›n›n yapt›klar› çal›flmada ise
hepatosteatoz ile BK‹ ve trigliserid de¤erleri aras›nda
pozitif korelasyon saptanm›flt›r.15 Çal›flmam›zda karaci¤er ya¤lanmas› ile BK‹ aras›nda anlaml› iliflki saptanm›fl (p<0,001); trigliserid yüksek (p<0,001)ve HDL-ko-
206
lesterol düflük (p<0,01) bulunmufltur.
Çal›flmaya al›nan vakalar›n ultrasonografik incelemesinde; 38 vakan›n % 47,37’si grade I’de, % 39,47’si
grade II’de ve % 13,16’s›n›n grade III’de olduklar› görüldü. HOMA-IR > 2,2 olan vakalarla HOMA-IR < 2,2
olanlar grade I’de ayn› say›dayken (n=9), grade III’de
HOMA-IR > 2,2’lar›n daha fazla oldu¤u saptanm›flt›r
(tablo 3). Bu bulgu bize insülin direnci yüksek olan vakalar›n grade III’e ilerleme olas›l›¤›n›n daha fazla oldu¤unu göstermektedir.
Sonuç olarak; çal›flmam›zda obeziteden ba¤›ms›z fle-
kilde sadece insülin direncinin art›fl› bile hepatosteatoza yol açan bir etken olarak saptanm›flt›r. Glikoz tolerans› normal olan obezlerde insülin rezistans›n›n derecesi karaci¤er ya¤lanmas›na katk›da bulunmufltur. Çal›flmam›zda BK‹’si yüksek kiflilerde OGTT’si bozulmadan da insülin direci bafllad›¤› saptanm›flt›r. Bu nedenle BK‹’si yüksek bireylerde non alkolik ya¤l› karaci¤er
hastal›¤›na e¤ilimi de¤erlendirmek için insülin resistans›n›n iyi bir gösterge oldu¤u inanc›nday›z. Farkl› derecelerdeki glikoz tolerans›n›n karaci¤er yaralanmas›ndaki rolünü anlamak için ileri çal›flmalara ihtiyaç vard›r.
KAYNAKLAR
1. Ludwig J, Viggiano TR, McGill DB and Oh BJ. Nonalcoholic steatohe -
1999;107:450-455.
patitis:Mayo Clinic experiences with a hitherto unnamed disease. Mayo
10. Willner IR, Waters B, Patil SR et al. Ninety patients with nonalcoho -
Clin Proc 1980;55:434-438.
lic steatohepatitis: insülin resistance, familial tendency and severity of di -
2. Choudhury J and Sanyal A. ‹nsulin resistance and the pathogenesis
sease. Am J Gastroenterology 2001;96:2813-4.
of nonalcoholic fatty liver disease. Clin Liver Dis. 2004;575-94.
11.Venturi C, Zoppini G, Zamboni C, Muggeo M. ‹nsülin sensitivity and
3. Medina J. Fernandez-Salazar LI. Garcia-Buey L and Moreno-Otero R.
hepatic steatosis in obese subjects with normal glucose tolerance. Nutr
Approach to the pathogenesis and treatment of nonalcoholic steatohe -
Metab Cardiovasc Dis. 2004; 14:200-204.
patitis. Diabetes Care 2004;27:2057-66.
12.Seppala-Lindroos A, Vehkavaara S, Hakkinen AM, et al. Fat accumu -
4. Day CP: Pathogenesis of steatohepatitis. Best Pract Res Clin Gastro -
lation in liver is associated with defects in insülin suppression of gluco -
enterol. 2002;16:663-78.
se production and serum free fatty acids independent of obesity in nor -
5. Mehta K, Van Thiel DH, Shah N and Mobarhan S. Nonalcoholic fatty
mal men. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87:3023-3028.
liver disease: pathogenesis and the role of antioxidants. Nutr
13. Matthews DR, Hosker JP, Rudenski A, Turner RC. Homeostasis mo -
Rev.2002;60:289-93.
del assestment: insülin resistance and beta-cell function from fasting
6. Evans CD, Oien KA, MacSween RN and Mills PR. Nonalcoholic ste -
plasma glucose and insülin concentrations in man. Diabetologia
athepatitis: a common cause of progressive chronic liver injury. J Clin
1985;28:412 – 19
Pathol.2002;55:689-92.
14. Gokcel A, Baltali M, Tarim E, Bagis T, Gumurdulu Y, Karakose H,
7. Browning JD and Horton JD. Molecular mediators of hepatic steato -
Yalçin F, Akbaba M, Guvener N. Detection of insülin resistance in Tur -
sis and liver injury. J Clin ‹nvest. 2004 Jul;114:147-52.
kish adults:a hospital – based study.Diabetes Obes Metab.2003
8. Day CP and James OFW. Steatohepatitis:A tale of two ‘’hits’’? Gas -
Mar;5:126-30.
troenterology 1998;114:842-845.
15.Altunkeser A, Kacar M, Demirbafl B and Özkaya M. Tip 2 Diabetes
9. Marchesini G, Brizi M, Morselli- Labate AM, et al. Association of no -
Mellituslu Hastalarda Safra Kesesi Tafl› ve Hepatosteatoz S›kl›¤›. Türkiye
nalkolik fatty liver disease with insülin resistance. Am J Med
Klinikleri 2004;15:1.
207
Pankreas ve Kolanjiyoselüler Kanserlerinde
Metilen Tetrahidrofolat Redüktaz Gen Polimorfizmi
Sinan Akay1, Zuhal Ero¤lu2, Murat Aky›ld›z1, Buket Kosova2, Ahmet Ayd›n1, Nejat Topçuo¤lu2
ÖZET
Düflük folat al›m› ve folat metabolizmas›ndaki bozukluklar›n gastrointestinal sistem kanserlerine yol açt›¤› düflüncesi popüler olmaya bafllam›flt›r. Bu hipotezi test etmek için 25 pankreas kanseri, 25 kolanjiyoselüler kanser,
ve 88 kontrol vakas›nda, folat metabolizmas›nda rol alan
metilentetrahidrofolatredüktaz›n (MTHFR) polimorfizmine
ve serum folat düzeylerine bak›lm›flt›r. MTHFR polimorfizimi real-time PCR ve fluoresans rezonans enerji transfer
tekni¤i ile çal›fl›lm›flt›r. Pankreas kanser hastalar›nda 677
lokusu için CC, CT ve TT genotiplerinin oranlar s›ras›yla
%60, %36, ve % 4 olarak bulunmufltur. Kontrol vakalar›nda oranlar s›ras›yla %48, %46, ve %6 olarak bulunmufltur. Kolanjiyoselüler kanser hastalar›nda ise oranlar
s›ras›yla, % 44, %48 ve %8 olarak bulunmufltur. Polimorfizm da¤›l›m›nda gruplar aras›nda istatistiksel fark
bulunmam›flt›r. Serum folat düzeyleri de pankreas ve kolanjiyoselüler kanserleri hastalarda normal s›n›rlarda bulunmufltur. Pankreas ve kolanjiyoselüler kanser hastalar›nda MTHFR polimorfizmi ile ilgili normal popülasyondan
daha farkl› bir da¤›l›m olmad›¤› bulunmufltur.
Anahtar kelimeler: 5,10-metilentetrahidrofolat redüktaz polimorfizmi, pankreas kolanjiyoselüler karsinomu.
METHYLENETTRAHYDROFOLATE REDUCTASE
POLYMORPHISMS IN PANCREATIC
CHOLANGIOCELLULAR CANCER
ABSTRACT
Increasing evidence suggests that a low folate intake
1 Ege Üniversitesi Hastanesi Gastroenteroloji Bilim Dal›, Bornova, ‹zmir
2 Ege Üniversitesi T›p Fakültesi T›bbi Genetik Anabilim Dal›, Bornova, ‹zmir
and impaired folate metabolism may be implicated in
the development of gastrointestinal cancers. To test
the hypothesis that 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR) polymorphisms modify the risk of
pancreatic cholangiocellular cancer, we conducted a
hospital-based, case-control study involving 25 patients with pancreas cancer, 25 patients with cholangiocarcinoma and 88 healthy controls frequency matched by age, sex, and race. We also investigated serum
folate levels in pancreas and cholangiocarcinoma patients. MTHFR polymorphisms were determined using
the real-time PCR and fluorosence resonance energy
transfer method. Rates of CC, CT, TT genotypes for
677 locus in patients with pancreas cancer were %60,
%36, and %4, respectively. Genotype rates were
%48, %46, and %6 in the control cases, and % 44,
%48 and %8 in the cholangiocarcinoma patients, respectively. The distribution of genotypes was not different between cancer patients and control group. Serum folate levels were in the normal range in pancreas
and cholangiocarcinoma patients. The distribution of
genotypes for 677 locus of MTHFR gene in pancreas
and cholangiocarcinoma patients was not different
from the normal population.
Keywords: 5,10-methylenetetrahydrofolate reductase
polymorphism, pancreatic cholangiocellular cancer
G‹R‹fi
Son dönemlerde folat›n kanser oluflumundaki rolü hak-
Pankreas ve Kolanjiyoselüler Kanserlerinde Metilen Tetrahidrofolat Redüktaz Gen Polimorfizmi
k›ndaki tart›flmalar artmaktad›r. Folat eksikli¤inin kansere iki flekilde yol açabilece¤i düflünülmektedir. Birincisi, eksikli¤in kromozom k›r›lmalar› ve mutasyonlara
yol açabilecek flekilde urasilin DNA’ya do¤ru yerleflememesine sebep olmas›; ikincisi ise DNA metilasyonunun bozulmas› ve kritik proto-onkojen ve tümör
bask›lay›c› genlerin ekspresyonlar›n›n de¤iflmesine sebep olmas›d›r. Folat al›m›ndaki yetersizli¤e ek olarak
folat metabolizmas›nda rol alan genlerdeki fonksiyonel
polimorfizm de kansere e¤ilim yaratabilmektedir (1-3).
Folat metabolizmas›nda önemli rol oynayan metilentetrahidrofolat reduktaz (MTHFR) geni DNA metilasyonu ile iliflkili olan anahtar bir enzimdir ve 5,10 metilentetrahidrofolat› dolafl›mdaki bask›n form olan 5 metiltetrahidrofolata geri dönüflü olmadan çevirmektedir
(4,5). MTHFR geni kromozom 1p36 üzerinde bulunmaktad›r ve s›k görülen 2 polimorfizmi rapor edilmifltir.1) 677 (C_T, alanine_valine).2) 1298 (A_C, gultamate_alanine). 677TT genotipine sahip olan bireylerdeki
enzim aktivitesi wild tip olan 677CC genotipindekilerin
%30’u kadard›r. 677CT olanlar›n ise enzim aktivitesi
normalin %65’i kadard›r. ‹kinci s›kl›kta görülen polimorfizm (1298 A_C) enzim aktivitesini bu derece etkilememektedir (6,7).
Kanserli hastalardaki metilasyon paternleri ve folat durumu aras›ndaki iliflki folat›n DNA metilasyonunu ve
dolay›s›yla kanser riskini de¤ifltirebilece¤ini akla getirmektedir. Bununla beraber, tümör geliflimi s›ras›nda
DNA hipermetilasyonu da olabilece¤inin kan›tlar› bu-
lunmaktad›r. Tümör bask›lay›c› genlerin hipermetilasyonu ve ard›ndan bask›lanmas› artm›fl kanser riskini
aç›klayabilse de folat eksikli¤inin bunu nas›l baflarabildi¤i aç›k de¤ildir (8).
Çal›flmalarda çeflitli gastrointestinal kanser türlerinde
belli MTHFR genotiplerinin farkl› s›kl›klarda bulundu¤u
gösterilmifl ve MTHFR genotipleri ile kanser tipi aras›nda iliflki kurulmaya çal›fl›lm›flt›r (9). Amac›m›z, pankreas ve kolanjiyoselüler kanserleri hastalar›ndaki
MTHFR gen polimorfizminin ne oranda da¤›l›m gösterdi¤ini ortaya koymakt›r.
MATERYAL VE METOD
Çal›flmam›zda birer gastrointestinal sistem kanseri
olan pankreas ve kolanjiyoselüler kanserli hastalarda
MTHFR gen polimorfizmi analizi yap›lm›flt›r.
Vaka-kontrol olarak dizayn edilen çal›flmaya, Haziran
2004 - Nisan 2005 tarihleri aras›nda Ege Üniversitesi
Gastroenteroloji Servisinde yatan 25 pankreas kanseri, 25 kolanjioselüler kanser vakas› al›nm›flt›r. Seksen
sekiz kontrol vakas› hastalar ile genetik olarak ilgisizdir ve tan›sal radyoloji klini¤inden al›nm›fllard›r. Tüm
hastalardan kan al›nmadan önce ayd›nlat›lm›fl onamlar› al›nm›flt›r. EDTA içeren tüplere al›nan kan örnekleri
iflleme kadar -70 santigrad derecede saklanm›flt›r.
MTHFR C677T DNA moleküler analizi periferik kan örne¤inde real-time PCR ve FRET (fluoresans rezonans
enerji transfer) tekni¤i ile çal›fl›lm›flt›r.
Ayr›ca hasta gruplar›na folik asit, homosistein , ve vi-
Tablo 1: MTHFR C677C, C677T, ve T677T genotiplerinin kanser tiplerinde ve kontrollerdeki da¤›l›m›.
C677C (n)
C677T (n)
T677T (n)
pankreas kanseri
15 (%60)
9 (%36)
1 (%4)
kolanjiyoselüler
kanser
11 (%44)
12 (%48)
2 (%8)
kontrol
42 (%48)
40 (%46)
6 (%6)
Tablo 2: Pankreas ve kolanjiyoselüler kanser hastalar›nda folik asit ve homosistein düzeyleri.
Ortalama serum
folik asit (ng/ml)
Ortalama serum
Ortalama serum
vitamin B12 (pg/ml) homosistein (_mol/l)
pankreas kanseri
7.43±3
403±75
15.1±7.4
kolanjiyoselüler
kanser
6.32±2.4
381.8±170.3
15.4±7.9
209
Tablo 3: Genotipe göre serum folik asit, vitamin B12, ve homosistein düzeyleri.
Ortalama serum folik
asit (ng/ml)
Ortalama serum
vitamin B12 (pg/ml)
Ortalama serum
homosistein (_mol/l)
C677C
7±2.9
413±182
14.8±7.2
C677T
7±2.7
371±155.8
14.5±6.2
T677T
5±2.6
351±226.8
23.3±15.9
tamin B12 düzeyleri çal›fl›lm›flt›r.
‹statistik sonuçlar› ki-kare analizi ve student t testi ile
elde edilmifltir.
BULGULAR
Pankreas kanseri, kolanjiyoselüler kanser ve kontrol
gruplar›n›n yafl ortalamalar› s›ras›yla 63.2 ± 12.2, 61.3
± 14.1, ve 60.3 ± 9.1 olarak hesaplanm›flt›r.Erkek / kad›n oranlar› da s›ras›yla 12 / 13, 11 / 14, ve 42 / 46 olarak bulunmufltur. Aralar›nda istatistiksel fark bulunmamaktad›r.
MTHFR genotipi ve pankreas ve kolanjiyoselüler kanser riskleri. Kontrol vakalar›n 677 lokusu için CC, CT
ve TT genotiplerinin oranlar› s›ras›yla %48, %46, ve
%6 olarak bulunmufltur (Tablo 1). Pankreas kanser
hastalar›nda oranlar s›ras›yla %60, %36, ve % 4 olarak bulunmufltur. Kolanjiyoselüler kanser hastalar›nda
ise oranlar s›ras›yla, % 44, %48 ve %8 olarak bulunmufltur. Polimorfizm da¤›l›m›nda gruplar aras›nda istatistiksel fark bulunmam›flt›r.
Homosistein ve folik asit düzeyleri ve pankreas ve kolanjiyoselüler kanser riskleri. Pankreas ve kolanjiyoselüler kanser hastalar›n›n homosistein ve folik asit düzeyleri Tablo ikide verilmektedir. ‹ki kanser grubu aras›nda bu de¤erler istatistiksel farkl›l›k göstermemektedir. Tablo üçte ise MTHFR genotiplerine göre serum
folik asit ve homosistein düzeylerinin ortalamalar› verilmifltir. Polimorfizme göre folik asit, vitamin B12 ve
homosistein düzeyleri aras›nda istatistiksel fark bulunmam›flt›r
TARTIfiMA
Son dönemlerde, düflük folat al›m› ve folat metabolizmas›ndaki bozukluklar›n gastrointestinal sisteme ait
kanserlerin gelifliminde rolü oldu¤u daha fazla düflünülmekedir. Bu hastane bazl› vaka kontrol çal›flmas›nda MTHFR C677T polimorfizmi ile Türk toplumunda
pankreas ve kolanjiyoselüler kanser aras›nda iliflki ba-
k›lm›fl ve iliflki bulunamam›flt›r.
Deneysel çal›flmalardan elde edilen sonuçlar folat ve
pankreas kanseri aras›ndaki iliflkiyi desteklemektedir.
Pankreas karaci¤erden sonra en çok folat içeren ikinci organd›r (10).
Önceki çal›flmalarda beslenme ile düflük folat al›m› ve
düflük serum folat düzeyinin pankreas kanseri riski ile
birlikteli¤i rapor edilmifltir (11,12). Pankreas kanseri
riski ile dietteki folat miktar› aras›ndaki iliflki iki vakakontrol çal›flmas› (13,14) ve 3 kohort çal›flma ile araflt›r›lm›flt›r (9,15,16). Befl çal›flmalardaki toplam 722 vakan›n sonucuna göre dietteki folat al›m› ile pankreas
kanseri riski ters orant› göstermektedir ve bu çal›flmalar›n üçünde oran istatistiksel olarak anlaml› bulunmufltur, ancak çal›flmam›zda serum folat düzeyleri
normal s›n›rlarda bulunmufl ve hastal›¤›n etyolojisinde
rol oynad›¤› düflüncesinden uzaklaflt›rm›flt›r.
MTHFR aktivitesinin azalmas›na neden olan genetik
polimorfizm, homosistein remetilasyonu için gerekli
olan 5-metil terahidrofolat›n azalmas›yla ve timidilat ve
purin sentezinin öncül molekülü olan 5,10 metilen
THF’›n birikimiyle sonuçlanmaktad›r. Baz› çal›flmalar
tümör dokular› ve periferik lenfositlerdeki gen hipometilasyonu ile MTHFR genotipleri aras›nda anlaml› iliflkiden bahsetse de (17-19) di¤er çal›flmalar ya hiçbir iliflki göstermemifl (20) ya da bu birlikteli¤i sadece folat
eksikli¤i ile gösterebilmifllerdir (21,22). Pankreas adenokanseri çok say›da genetik ve epigenetik de¤ifliklileri olan oldukça agresif bir kanser tipidir. Bir çal›flmada
gen hipometilasyonun pankreas kanserinde s›kl›kla
karfl›lafl›lan bir epigenetik fenomen oldu¤u ve ilgili
genlerin fazla ekspresyonu ile beraber görüldü¤ü rapor edilmifltir (23). Bizim çal›flmam›z desteklemese de
homozigot MTHFR TT genotipinin hipometilasyon yolu ile pankreas kanserine yol açt›¤› konusu daha ileri
araflt›rma gerektirmektedir.
Folik asit ya da 5 metil tetrahidrofolat homosisteinin
methionine metabolik olarak dönüflümünde kofaktör-
210
dür. Bu reaksiyonda metiltetrahidrofolat substrat rolü
de üstlenmektedir. Metionin yüzden fazla biyokimyasal reaksiyonda metil donörü olan SAM’e (S-adenosylmethionin) metabolize olmaktad›r. dUMP’nin metilasyon ile dTMP’ye dönüflmesi reaksiyonunda da 5,10
metilen tetrahidrofolat rol oynamaktad›r. 5,10 metilentetrahidrofolat›n, 5 metiltetrahidrofolata indirgenme reaksiyonu 5,10 metilen tetrahidrofolat redüktaz taraf›ndan katalizlenmektedir (24).
Asya toplumunda 677 TT homozigot olarak bulunma
s›kl›¤› %12; heterozigot %50’dir. 677TT genotipindeki
bireylerin DNA’s›n›n d›flar›dan daha fazla metil grup
kabul ediyor olmas› CC genotipine göre daha az metil
grubu tafl›d›¤›n› göstermektedir, ancak bunun kanser
ile olan iliflkisinin kan›tlanmas› gerekmektedir (19).
Çal›flmalarda kolorektal kanser riskinin 677TT genotipi
tafl›yanlarda %50 azald›¤› gösterilmifltir, ancak baflka
çal›flmalar bunun folat statüsü ve yafl ile de¤iflkenlik
gösterebilece¤ini göstermektedir (25,26). 677TT genotipinin özofagus kanserli hastalarda anlaml› olarak
daha fazla oldu¤unun gösterilmifltir. Mide kanseri için
de benzer sonuçlar elde edilmifltir (27). Türkiyeden yap›lm›fl bir çal›flmada T allelinin bulunmas›n›n premenapozal kad›nlarda meme kanseri olas›l›¤›n› art›rd›¤›n›
göstermifltir (28). Akci¤er kanseri ile MTHFR gen polimorfizmi aras›nda iliflki bulunmam›flt›r (29). Alkolik sirozu olanlarda 677TT genotipi artm›fl HCC riski getirmektedir (30).
KAYNAKLAR
1. Blount BC, Mack MM, Wehr CM, MacGregor JT, Hiatt RA, Wang G,
vitamin B12, homocyst(e)ine, and colorectal cancer risk. Cancer Epide -
Wickramasinghe SN, Everson RB, Ames BN. Folate deficiency causes
miol Biomarkers Prev. 1999; 8: 825-9.
uracil misincorporation into human DNA and chromosome breakage:
9. Stolzenberg-Solomon RZ, Pietinen P, Barrett MJ, Taylor PR, Virtamo
implications for cancer and neuronal damage. Proc Natl Acad Sci USA
J, Albanes D. Dietary and other methyl-group availability factors and
1997; 94: 3290-3295.
pancreatic cancer risk in a cohort of male smokers. Am J Epidemiol.
2. Choi SW, Mason JB. Folate and carcinogenesis: an integrated sche -
2001;153:680-687.
me. J Nutr. 2000; 130: 129-132.
10. Balaghi M, Horne D, Woodward S, Wagner C. Pancreatic one-car -
3. Kim YI. Folate and DNA methylation: a mechanistic link between fola -
bon metabolism in early folate deficiency in rats. Am J Clin Nutr. 1993;
te deficiency and colorectal cancer? Cancer Epidemiol Biomarkers Prev.
58: 198-203.
2004; 13: 511-519.
11. Stolzenberg-Solomon RZ, Albanes D, Nieto FJ, et al. Pancreatic
4. Frosst P, Blom HJ, Milos R, Goyette P, Sheppard CA, Matthews RG,
cancer risk and nutrition-related methyl-group availability indicators in
Boers GJ, den Heijer M, Kluijtmans LA, van den Heuvel LP, et al. A can -
male smokers. J Natl Cancer Inst. 1999; 91: 535-41.
didate genetic risk factor for vascular disease: a common mutation in
12. Stolzenberg-Solomon RZ, Pietinen P, Barrett MJ, et al. Dietary and
methylenetetrahydrofolate reductase. Nat Genet. 1995; 10: 111–113.
other methyl-group availability factors and pancreatic cancer risk in a
5. Weisberg I, Tran P, Christensen B, Sibani S, Rozen R. A second ge -
cohort of male smokers. Am J Epidemiol. 2001; 153: 680-7.
netic polymorphism in methylenetetrahydrofolate reductase (MTHFR)
13. Silverman DT, Swanson CA, Gridley G, Wacholder S, Greenberg RS,
associated with decreased enzyme activity. Mol Genet Metab. 1998; 64:
Brown LM, Hayes RB, Swanson GM, Schoenberg JB, Pottern LM,
169-172.
Schwartz AG, Fraumeni JF Jr, Hoover RN. Dietary and nutritional factors
6. Friedman G, Goldschmidt N, Friedlander Y, Ben-Yehuda A, Selhub J,
and pancreatic cancer: a case-control study based on direct interviews.
Babaey S, Mendel M, Kidron M, Bar-On H. A common mutation A1298C
J Natl Cancer Inst. 1998; 90: 1710-1719.
in human methylenetetrahydrofolate reductase gene: association with
14. Baghurst PA, McMichael AJ, Slavotinek AH, Baghurst KI, Boyle P,
plasma total homocysteine and folate concentrations.
Walker AM. A case-control study of diet and cancer of the pancreas. Am
J Nutr. 1999; 129: 1656-1661.
J Epidemiol. 1991; 134: 167-179.
7. Klerk M, Verhoef P, Clarke R, Blom HJ, Kok FJ, Schouten EG. MTHFR
15. Skinner HG, Michaud DS, Giovannucci EL, Rimm EB, Stampfer MJ,
677C¡T polymorphism and risk of coronary heart disease: a meta-analy -
Willett WC, Colditz GA, Fuchs CS. A prospective study of folate intake
sis. JAMA 2002; 288: 2023-2031.
and the risk of pancreatic cancer in men and women. Am J Epidemiol.
8. Ma J, Stampfer MJ, Christensen B, Giovannucci E, Hunter DJ, Chen
2004; 160: 248-258.
J, Willett WC, Selhub J, Hennekens CH, Gravel R, Rozen R. A polymorp -
16. Larsson SC, Hakansson N, Giovannucci E, Wolk A. Folate intake and
hism of the methionine synthase gene: association with plasma folate,
pancreatic cancer incidence: a prospective study of Swedish women
211
and men. J Natl Cancer Inst. 2006; 98: 407-413.
Cancer Res 2003;63:4158 – 66.
17. Stren LL, Mason JB, Selhub J, et al. Genomic DNA hypomethylati -
24. Toffoli G, De Mattia E. Pharmacogenetic relevance of MTHFR poly -
on, a characteristic of most cancers, is present in peripheral leukocytes
morphisms Pharmacogenomics 2008; 9: 1195-206.
of individuals who are homozygous for the C677T polymorphism in the
25. Osian G, Procopciuc L, Vlad L. MTHFR polymorphisms as prognos -
methylenetetrahydrofolate reductase gene. Cancer Epidemiol Biomar -
tic factors in sporadic colorectal cancer. J Gastrointestin Liver Dis. 2007;
kers Prev. 2000; 9: 849-53.
16: 251-6.
18. Castro R, Rivera I, Ravasco P, et al. 5,10-methylenetetrahydrofolate
26. Cao HX, Gao CM, Takezaki T, Wu JZ, Ding JH, Liu YT, Li SP, Su P,
reductase (MTHFR) 677C-T and 1298A-C mutations are associated with
Cao J, Hamajima N, Tajima KGenetic polymorphisms of methylenetet -
DNA hypomethylation. J Med Genet. 2004; 41: 454-8.
rahydrofolate reductase and susceptibility to colorectal cancer Asian
19. Oyama K, Kawakami K, Maeda K, et al. The association between
Pac J Cancer Prev. 2008; 9: 203-8.
methylenetetrahydrofolate reductase polymorphism and promoter
27. Stolzenberg-Solomon RZ, Qiao YL, Abnet CC, Ratnasinghe DL,
methylation in proximal colon cancer. Anticancer Res. 2004; 24: 649-54.
Dawsey SM, Dong ZW, Taylor PR, Mark SD. Esophageal and gastric
20. Narayanan S, McConnell J, Little J, et al. Associations between two
cardia cancer risk and folate and vitamin B(12)-related polymorphisms
common variants C677T and A1298C in the methylenetetrahydrofolate re -
in Linxian, China. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2003; 12:
ductase gene and measures of folate metabolism and DNA stability (strand
1222–1226.
breaks, misincorporated uracil, and DNA methylation status) in human
28. Ergul E, Sazci A, Utkan Z, Canturk NZ. Polymorphisms in the MTHFR
lymphocytes in vivo. Cancer Epidemil Biomark Prev. 2004; 13: 1436-43.
gene are associated with breast cancer. Tumour Biol. 2003; 24: 286-90.
21. Friso S, Choi SW. Gene-nutrient interactions and DNA methylation.
29. Boccia S, Boffetta P, Brennan P, Ricciardi G, Gianfagna F, Matsuo
J Nutr. 2002; 132: 2382-2387S.
K, van Duijn CM, Hung RJ. Meta-analyses of the methylenetetrahydro -
22. Friso S, Choi SW, Girelli D, et al. A common mutation in the 5,10-
folate reductase C677T and A1298C polymorphisms and risk of head
methylenetetrahydrofolate reductase gene affects genomic DNA meth -
and neck and lung cancer Cancer Lett. 2009; 273: 55-61.
ylation through an interaction with folate status. Proc Natl Acad Sci USA
30. Fabris C, Toniutto P, Falleti E, Fontanini E, Cussigh A, Bitetto D, For -
2002; 99: 5606-11.
nasiere E, Fumolo E, Avellini C, Minisini R, Pirisi M. MTHFR C677T Poly -
23. Sato N, Maitra A, Fukushima N, et al. Frequent hypomethylation of
morphism and Risk of HCC in Patients With Liver Cirrhosis: Role of Ma -
multiple genes overexpressed in pancreatic ductal adenocarcinoma.
le Gender and Alcohol Consumption. Alcohol Clin Exp Res. 2008 Oct 18.
212
Akut Miyokard ‹nfarktüslü Hastalarda Yüksek
Yurtsever Ölmez1, Banu ‹lk1, Savafl Güzel2, Yalç›n Hac›o¤lu3, Eda Çelik Güzel4, Aslan Çelebi1
ÖZET
Amaç: Aterosklerozun en önde gelen komplikasyonu
olan akut koroner sendromda, akut inflamasyonu gösteren yüksek sensitiviteli C reaktif proteinin (Hs CRP)
rolünü irdelemektir.
Gereç ve Yöntemler: Çal›flmam›z; AMI’l› 15’i erkek, 8’i
kad›n toplam 23 hasta (yafl ortalamas›: 56,74 ± 10,8),
anstabil anjina pektorisli (USAP) 3’ü kad›n 3’ü erkek 6
hasta (yafl ortalamas›: 56,83 ± 9,43) ve kontrol grubu
olarakta 4’ü kad›n, 6’s› erkek toplam 10 sa¤l›kl› bireyden (yafl ortalamas›: 53,4 ± 6,41) oluflturulmufltur. Serum hsCRP, CK-MB, AST, LDH aktiviteleri, kolesterol,
trigliserid, HDL-kolesterol, LDL-kolesterol, fibrinojen,
D-dimer ve lökosit düzeyleri herhangi bir saatte acil
servise baflvuran hastalar›n ilk 2 saat içinde al›nan kan
örneklerinden bak›lm›flt›r. AMI hastalar›n hsCRP, CKMB, ve AST düzeyleri için ilk kan örne¤i (O. saat) al›nd›ktan sonra s›ras›yla 12. , 24. ve 48. saatlerde de seri
flekilde kan örnekleri al›nm›flt›r.
Bulgular: Çal›flmam›z; AMI’l› 23 hasta, USAP’l› 6 hasta ve 10 sa¤l›kl› kontrol grubundan oluflturuldu. Kardiyak hasar›n tan›s›nda CK-MB, AST, LDH ve hsCRP düzeyleri incelendi. Çal›flmam›zda; MI’l› hastalar›n kardiyak markerlerinden CK-MB, AST ve LDH düzeyleri
kontrol grubuna göre (p<0,01) anlaml› olarak yüksek
bulundu. Hs CRP düzeyleri AMI’l› grupta; kontrol ve
USAP’l› gruba göre anlaml› olarak yüksek saptand› (s›ras›yla p<0,001, p<0,01). Hs CRP’nin 12.,24.,48. saatlerdeki düzeyleri 0. saatteki düzeyine göre anlaml› ola-
1 Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi - ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
2 Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi - Biyokimya Laboratuar›, ‹stanbul
3 ‹stanbul E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi - Aile hekimi, ‹stanbul
4 Hayrabolu Devlet Hastanesi - Aile Hekimi, Tekirda¤
rak yüksek saptand› (s›ras›yla p<0,01, p<0,001,
p<0,001). MI’l› hasta grubunda Hs CRP ile CK-MB ve
AST aras›nda pozitif korelasyon saptand›.
Sonuç: Akut miyokard infarktüsünde serum hsCRP
düzeyinin yükselmesi, akut koroner sendromlarda inflamasyonun rolünü göstermesi aç›s›ndan önemlidir.
Anahtar kelimeler: Miyokard infarktüsü; inflamasyon;
C-reaktif protein
HIGH SENSITIVITY C REACTIVE PROTEIN
LEVELS IN PATIENTS WITH ACUTE
MYOCARDIAL INFARCTION
ABSTRACT
Objective: The role of high sensitivity C reactive protein
(Hs CRP) in acute coronary syndrome which is the most
leading complication of atherosclerosis was studied.
Methods: Twenty three patients with acute myocardial
infarction (AMI) (8 female, 15 male), 6 patients with
unstable angina pectoris (UAP) (3 female, 3 male), 10
healthy people ( 4 female, 6 male) were male were
included in the study. Their mean of ages were 56,74 ±
10,8; 56,83 ± 9,43; 53,4 ± 6,41, respectively. The patient
groups were generated from the patients consulted in
Emergency Room (ER). Their serum levels of hs CRP,
CK-MB, AST, LDH, cholesterol, triglyceride, LDL-cholesterol, HDL-cholesterol, fibrinogen, D-dimer and
leukocytes were measured within 2 hours of their
arrivals to ER. The blood from Patients with AMI was
collected for CRP, CK-MB, AST levels at 0 hr, 12th, 24th
Akut Miyokard İnfarktüslü Hastalarda High Sensitif CRP Düzeyleri
and 48th hours, respectively. Results: The cardiac
damage was measured by CK-MB, AST, LDH and hs
CRP levels. In this study, in patients with AMI had significantly higher levels of cardiac markers of CK-MB,
AST and LDH than in healthy control group (p<0,001).
In addition, hs CRP levels in patients with AMI were significantly higher than in healthy control group and
patients with USAP (p<0,001, p<0,01, respectively).
The level of hs CRP at 0 hr was significantly higher than
the levels at 12th, 24th, 48th hrs (p<0,01, p<0,001,
p<0,001). A positive correlation between hs CRP, CKMB and AST levels was found in patients with AMI.
Conclusion: The high level of serum hs CRP in AMI is
important to indicate the role of inflammation in acute
coronary syndrome.
Key words: Myocardial Infarction; Inflammation; Creactive protein
Kardiyovasküler hastal›klar dünya çap›nda, mortalite ve
morbiditenin majör nedeni olma yolunda gittikçe artan
bir rol üstlenmektedir. Çal›flmalar, tüm dünyada kardiyovasküler hastal›klardan ölüm oran›n›n 1990 ve 2020
y›llar› aras›nda, % 28.9’dan % 36.3’e yükselece¤ini
göstermektedir.1
Akut koroner sendrom oluflumundaki temel patofizyolojik mekanizma damar duvar›nda meydana gelen
aterosklerotik süreçtir. ‹nflamasyon ve intimal zedelenmenin, koroner ateroskleroz geliflimindeki bafll›ca arac›
maddeler oldu¤u kabul edilir.1,2
Son çal›flmalarla kardiyovasküler hastal›klarda inflamasyonun rolü ile ilgili çal›flmalar göstermifltir ki inflamasyon bu hastal›klarda önemli bir parametredir.
European Society of Hypertension (ESH) European
Society of Cardiology (ESC) taraf›ndan haz›rlanan ve
World Health Organization/International Society of
Hypertension (WHO/ISH) 1999 y›l›nda k›lavuzunda C
reaktif protein seviyesinin 1 mg/L’den yüksek olmas›
kardiyovasküler hastal›klar için risk faktörleri aras›na
dahil edilmifltir.3
Akut faz reaksiyonu infeksiyon ve inflamasyona yan›tta
oluflan metabolik de¤ifliklikler dizisini ortak olarak
aç›klayan bir terimdir.4 Çok say›da akut faz reaktan›
tan›mlanm›flt›r. ‹nflamasyonla iliflkili önemli sitokinler IL6, IL-1a, TNF_ , TGF_ ve IL-8’dir.5,6 C-reaktif protein,
pnömokokal hücre duvar›n›n C-Polisakkaritine ba¤lanan
bir proteinden ismini al›r.7 CRP, befl 23 kD’ luk alt biriminden oluflan pentraksin ailesinden olup, primer olarak
karaci¤er hücreleri taraf›ndan sal›nan ancak
aterosklerotik intima taraf›ndan da sal›nd›¤› gösterilmifltir. Akut inflamasyon uyar›s›ndan 6 saat sonra
karaci¤erden salg›lanmaya bafllar ve tepe düzeyine 50
saat sonra ulafl›r. Kalbin hasarlanmas›yla ve stent
implantasyonu sonras› aterosklerotik pla¤›n rüptürüyle
serum düzeyi belirgin olarak artar.7,8
Koroner kalp hastal›¤›n›n mültifaktoriyel etiyolojisinde C-reaktif proteinin do¤rudan bir rol üstlenip
üstlenmedi¤i, endotelyal hasar›n ve koroner
aterosklerozun bir belirteci olup olmad›¤› hala
tart›flma konusudur. Bir akut faz proteini olan Creaktif protein, koroner kalp hastal›¤›n›n di¤er risk
parametrelerinden farkl›d›r. Artm›fl C-reaktif protein
düzeyleri inflamasyonun varl›¤›n› ve fliddetini belirlemektedir. Doku hasar›, inflamasyon ve infeksiyona
sitokin arac›l› cevap olarak C reaktif proteinin
dolafl›mdaki düzeyi 1000 kat artabilmekte, 7-12 gün
içerisinde bazal düzeylere inebilmektedir.9
Sa¤l›kl› kiflilerin C-reaktif protein mutlak de¤erlerini
saptayabilmek için yüksek duyarl› (hs-CRP) yöntemler gelifltirilmifltir. Hs-CRP ölçümlerinde alt ölçme
düzeyi 0.15 mg/L düzeyidir ki, bu de¤er normal
popülasyonun 2.5’uncu persantili civar›na karfl›
gelmektedir.10,11
Bu çal›flman›n amac›; aterosklerozun en önde gelen
komplikasyonu olan akut koroner sendromda akut
inflamasyonu gösteren C reaktif proteinin rolünü irdelemektir. Bu amaçla biz akut koroner sendrom ve
miyokard infarktüslü hastalardaki C reaktif protein
düzeylerini zamanla korele olarak inceledik.
Gereç ve Yöntemler
Çal›flmaya ocak 2007- temmuz 2007 tarihleri aras›nda
Sa¤l›k Bakanl›¤› Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi II. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i Koroner Yo¤un Bak›m Ünitesi’nde yatarak tedavi gören akut miyokard infarktüsü
tan›s›yla yat›r›lan 15’i erkek, 8’i kad›n toplam 23 hasta
(yafl ortalamas›: 56,74 ± 10,8) ve anstabil anjina pektorisli (USAP) 3’ü kad›n 3’ü erkek 6 hasta (yafl ortalamas›: 56,83 ± 9,43) dahil edildi. Çal›flmaya al›nan hastalar afla¤›daki kriterlere göre seçildi. 4’ü kad›n, 6’s› erkek toplam 10 sa¤l›kl› birey (yafl ortalamas›: 53,4 ±
6,41) kontrol grubu olarak oluflturuldu.
Akut miyokard infarktüs tan›s› için Dünya Sa¤l›k Örgütü’nün (WHO) belirledi¤i 3 kriter olan iskemik tipte gö¤üs a¤r›s›, akut miyokard infarktüsüne özgü tipik EKG
de¤ifliklikleri, serum kardiyak mark›rlar›nda art›fltan en
az 2’sinin bulunmas› flart› arand›. Tüm bireyler normal
böbrek ve karaci¤er fonksiyonlar›na sahip olup hiçbirisi antihiperlipidemik, beta bloker, glikoprotein IIb/IIIa
reseptör antagonisti, antikoagülan grubu ilaçlar kullanmamaktayd›.
214
Tablo 1: MI ve USAP ve Kontrol grubunda incelenen kan parametreleri (Ortalama ± SD) ve istatistiksel anlaml›l›k
Tablo 2: MI sonras› HsCRP, CK-MB veAST düzeylerinin de¤iflimi (Ort ± SD
Laboratuar sonuçlar›: Bu kriterlere uygun hastalardan ölçülen serum high sensitif CRP, CK-MB, AST,
LDH, kolesterol, trigliserid, HDL-Kol, LDL-Kol düzeyleri, D-dimer, fibrinojen ve lökosit say›s› herhangi bir saatte acil servise baflvuran hastalarda ilk 2 saat içinde
al›nan kan örneklerinden bak›lm›flt›r. AMI’l› hastalar›n
hsCRP, CK- MB, ve AST düzeyleri için ilk kan örne¤i
(O. saat) al›nd›ktan sonra s›ras›yla 12. , 24. ve 48. saatlerde de seri flekilde kan örneklerine bak›lm›flt›r. Tam
kan örnekleri antikoagulans›z tüplere al›nd›, santrifüjde
3000 rpm’de 10 dakika çevrildi ve serumlar› hemen
Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Biyokimya la-
boratuar›nda standart metodlarla çal›fl›ld›. HsCRP düzeyleri EL‹SA metoduyla saptand›.
‹statistiksel Analiz
Tüm de¤iflkenler ortalama ± _standart sapma olarak
belirtildi. AMI hastalar›n kan parametrelerinin kontrol
grubuyla karfl›laflt›r›lmas›nda Dunnet t testi kullan›ld›.
AMI grupta 0., 12., 24. ve 48. saatte çal›fl›lan parametrelerin karfl›laflt›r›lmas› student’s t-testi ile yap›ld›.
Gruplar içinde incelenen parametreler aras›ndaki iliflkileri saptamada Pearson korelasyon analizi uyguland›. Tüm istatistik analizler SPSS 10.0 program› ile ger-
215
çeklefltirildi ve p<0.05 de¤eri istatistiksel olarak anlaml› kabul edildi.
Bulgular
AMI’l› hastalar›n lipit parametrelerinden kolesterol,
trigliserid ve HDL düzeyleri kontrol grubuna göre ve
ayn› zamanda trigliserit düzeyi USAP’l› gruba göre anlaml› olarak yüksek saptand› (hepsi p<0,05). Fibrinojen
ve D-Dimer düzeyleri MI’l› grupta kontrol grubuna göre anlaml› olarak yüksek bulundu (s›ras›yla p<0,01,
p<0,05). MI’l› hastalar›n lökosit say›s› kontrol grubuna
ve USAP’l› anlaml› olarak yüksek saptand› (hepsi
p<0,05) (Tablo 1).
AMI’l› hastalar›n kardiyak markerlerinden CK-MB, AST
ve LDH düzeyleri kontrol grubuna göre (hepsi p<0,01)
ve AST aktivitesi ise USAP’l› gruba göre (hepsi p<0,05)
anlaml› olarak yüksek bulundu. HsCRP düzeyleri AMI’l›
grupta; kontrol ve USAP’l› gruba göre anlaml› olarak
yüksek saptand› (s›ras›yla p<0,001, p<0,01) (Tablo 1).
AMI’l› hastalarda; Hs CRP’nin 12.,24.,48. saatlerdeki
düzeyleri 0. saatteki düzeyine göre anlaml› olarak yüksek saptand› (s›ras›yla p<0,01, p<0,001, p<0,001).
AMI’l› hastalarda; CK-MB’nin 12. ve 48. saatteki düzeyleri 0. saatteki düzeylerine göre anlaml› olarak yüksek saptand› (p<0,05). AST’nin 12. ve 24. saatteki düzeyleri 0. saatteki düzeylerine göre anlaml› olarak yüksek saptand› (p<0,01) (Tablo 2).
MI’l› hasta grubunda Hs CRP ile CK-MB ve AST aras›nda pozitif korelasyon saptand› (s›ras›yla p<0,001,
p<0,01).
Tart›flma
Akut koroner sendrom; miyokard›n akut iskemisi ile
meydana gelen bir dizi klinik tabloyu içermektedir.
Oluflumundaki temel patofizyolojik mekanizma damar
duvar›nda meydana gelen aterosklerotik süreçtir.12
‹nflamasyon ve intimal zedelenmenin, koroner ateroskleroz geliflimindeki bafll›ca arac› maddeler oldu¤u
kabul edilir.13,14
‹nflamasyonun yükselmifl belirteçleri, özellikle de
hsCRP, sa¤l›kl› bireylerde, stabil ve stabil olmayan koroner arter hastalar›nda ve akut MI’de kardiyovasküler
olaylarda art›flla iliflkilidir.13,14,15 Yüksek duyarl›kl› Creaktif protein sentezi ve sekresyonu akut uyar›n›n hemen sonras›nda ve h›zl› bir flekilde hepatositler taraf›ndan yap›lmaktad›r. Ancak, akut koroner sendromlarda
hsCRP sentezi için uyar›n›n kayna¤› tam olarak belli de¤ildir. Aterosklerotik plak içindeki inflamasyon y›rt›lmay›
kolaylaflt›rmaktad›r. Birçok çal›flmada, stabil olmayan
anginada vasküler yata¤›n inflamasyonunun hsCRP
sentezini tetikledi¤i gösterilmifltir.13,14
Çal›flmam›zda; Hs CRP düzeyleri AMI’l› grupta; kontrol
ve USAP’l› gruba göre anlaml› olarak yüksek saptand›
(s›ras›yla p<0,001, p<0,01). Hs CRP’nin 12.,24.,48. saatlerdeki düzeyleri 0. saatteki düzeyine göre anlaml› olarak yüksek bulundu (s›ras›yla p<0,01, p<0,001,
p<0,001). MI’l› hasta grubunda Hs CRP ile CK-MB ve
AST aras›nda pozitif korelasyon saptand›.
Bulgular›m›za paralel bir flekilde Sano ve ark.16 akut
ST-segment yükselmeli M‹ ile baflvuran 90 hastada
hsCRP düzeylerine bak›lm›fl ve yüksek bulmufllard›r.
Hoffmann ve ark.17 akut M‹ ile baflvuran hastalarda
yüksek hs CRP düzeyleri saptam›fllard›r. Hon-Kan Yip
ve arkadafllar›; akut M‹ nedeniyle baflvuran hastalar›n 6.
saat hs CRP düzeylerine bakm›fllar ve anlaml› olarak
yüksek bulmufllard›r.18
European Concerted Action on Thrombosis and Disabilities (ECAT) çal›flmas›nda, CRP düzeyleri ile iki y›ll›k süre içinde ortaya ç›kan AM‹ ve ani kardiyak ölüm aras›nda anlaml› bir korelasyon oldu¤u görülmüfltür.19 De
Beer20 1982 y›l›nda AM‹ geçiren 33 hastada CRP yüksekli¤inin infarkt alan› ile korelasyon gösterdi¤ini ve devam eden yüksek CRP düzeylerinin yeni koroner olaylarla birlikte oldu¤unu bulmufltur. Pietila ve ark.21 1987
y›l›nda ilk kez AM‹ geçiren 23 hastada, AM‹ sonras› CRP
yüksekli¤inin infarkt alan› ile korelasyon gösterdi¤ini
saptam›flt›r. Morrow ve ark22, 43 karars›z anginal› ve
NSTEMI’ l› hastalarda yapt›klar› çal›flmada, hsCRP’ si
yüksek olanlarda 18 kat risk art›fl› tespit etmifllerdir.
Yak›n zamanda James ve ark. büyük bir populasyonda
(>7000), GUSTO IV-ACS (Global Use of Strategies to
Open Occluded Coronary Arteries IV-Acute Coronary
Syndrome) C reaktif proteinin 9.62 mg/l de¤erini 48.saat, 7. gün ve 30 günde ölümle iliflkili bulmufllard›r.23
Sonuç olarak; akut miyokard infarktüsünde serum hs
CRP düzeyinin yükselmesi, akut koroner sendromlarda inflamasyonun rolünü göstermesi aç›s›ndan önemlidir. Koroner kalp hastal›klar›nda inflamasyonun varl›¤›n› ve rolünü belirlemek, tüm dünyada oldu¤u gibi ülkemizde de en önemli ölüm nedeni olan bu hastal›¤a
karfl› yeni ve etkin korunma ve tedavi yöntemlerinin
gelifltirilmesine yard›mc› olacakt›r. Kardiyovasküler
hastal›klar için risk belirlenmesinde kullan›lmas› önerilen inflamatuar belirteçlerin, tedavinin izlenmesine yönelik olarak kullan›lmas›n› ise gelecekte yap›lacak yeni
çal›flmalar belirleyecektir.
216
KAYNAKLAR
1. Hennekens CH. Increasing burden of cardiovascular disease. Current
es is characterized by an inflammatory process irrespective of the domi -
knowledge and future firections for research on risc factors. Circulation.
nant plaque morphology. Circulation 1994;89:36-44.
1998; 97: 1095 – 1102.
14. Libby P. Current concepts of the pathogenesis of the acute coronary
2. Berkalp B and Oral D. Ateroskleroz. _liçin G, Ünal S, Bibero_lu K. Te -
syndromes. Circulation 2001;104:365-72.
mel _ç Hastal›klar› Cilt 1; Bask› 2003; Güne_ kitabevi; Ankara: 449-460.
15. Walter DH, Fichtlscherer S, Sellwig M, Auch-Schwelk W, Schachin -
3. Rifai N and Ridker PM. High sensitivity C-reactive protein: Anovel
ger V and Zeiher AM. Preprocedural C-reactive protein levels and cardi -
and promising marker of coronary heart disease. Clin Chem
ovascular events after coronary stent implantation. J Am Coll Cardiol
2001;47:403-411.
2001;37:839-46.
4. Bazzoni O, Paviotti CE and Tajer D. ECLA3: Clinical predictors of hos -
16. Sano T, Tanaka A, Namba M, Nishibori Y, Nishida Y, Kawarabayas -
pital prognosis in unstable angina. Circulation 1993;88(I):608.
hi T et al. C-reactive protein and lesion morphology in patients with acu -
5. Gabay C and Kushner I. Acute phase proteins and other systemic res -
te myocardial infarction. Circulation 2003;108:282-5.
ponse to inflammation. N. Eng J Med. 1999 ; 340: 448-454.
17. Hoffmann R, Suliman H, Haager P, Christott P, Lepper W, Radke PW
6. Wigmore SJ, Fearon KCH and Maingay JP. Interleukin-8 can media -
et al. Association of C-reactive protein and myocardial perfusion in pati -
te acute phase production by isolated human hepatocytes. Am J Physi -
ents with ST-elevation acute myocardial infarction. Atherosclerosis
ol 1997 ; 273: E720-726.
2006;186: 177-83.
7. Morrone G, CilibertoG, Oliviero S, Arcone R, Dente L, Content J and
18. Yip HK, Wu CJ, Chang HW, Yang CH, Yeh KH, Chua S et al. Levels
Cortese R. Recombinant interleukin 6 regulatesthe transcriptional acti -
and Values of Serum High-Sensitivity C-Reactive Protein Within 6 Hours
vation of a set of human acute phase genes. J Biol Chem
After the Onset of Acute Myocardial Infarction Chest 2004;126;1417-1422.
1988;263:12554-12558.
19. Haverkate F, Thompson SG, Pyke SD, Gallimore RJ, Pepys MB.
8. Kushner I, Broder ML and Karp D. Control of the acute phase respon -
Production of C-reactive protein and the risk of coronary events in stab -
se: serum C-reactive protein kinetics after acute myocardial infarction. J
le and unstable angina. European Concerted Action on Thrombosis and
Clinic Invest 1978;61:235-242.
Disabilities Angina Pectoris Study Group. Lancet. 1997; 349: 462–466.
9. Ockene IS, Matthews CE, Rifai N, Ridker PM, Reed G and Stanek
20. de Beer FC, Hind CRK, Fox KM, Allan RM, Maseri A and Pepys MB.
E. Variability and classification accuracy of serial high-sensitivity C-re -
Measurement of serum C-reactive protein concentration in myocardial
active protein measurements in healthy adults. Clin Chem 1997; 47:
ischemia and infarction. Br Heart J 1982;47:239-243.
426-430.
21. Pietila K, Harmoinen A, Poyhonen L, Koskinen M, Heikkila J and Ru -
10. Roberts WL, Moulton L, Law TC, Farrow G, Cooper-Anderson M,
osteenoja R. Intravenous streptokinase treatment and serum C-reactive
Savory J et al. Evaluation of nine automated high sensitivity C reactive
protein in patients with acute myocardial infarction. Br Heart J
protein methods:Implications for clinical and epidemiological applicati -
1987;58:225-229.
ons. Part 2. Clin Chem 2001; 47: 418-425.
22. Morrow DA, Rifai N, Antman EM, Weiner DL, McCabe CH, Cannon
11. Rifai N. Hs-CRP in the primary prevention of cardiovascular di -
CP et al. C-reactive protein is a potent predictor of mortality indepen -
sease: a new utility for an old protein. The Fats of Life.AACC LVD
dently of and in combination with troponin T in acute coronary syndro -
Newsletter 2001; XV:1.
mes: a TIMI 11A substudy. Thrombolysis in Myocardial Infarction. J Am
12. Griselli M, Herbert J, Hutchinson WL, Taylor KM, Sohail M, Krausz T
Coll Cardiol. 1998;31:1460–1465.
et al. C-reactive protein and complement are important mediators of tis -
23. James SK, Armstrong P, Barnathan E, Califf R, Lindahal B, Siegbahn
sue damage in acute myocardial infarction. J Exp Med. 1999; 190:
A et al; GUSTO IV ACS Investigators. Troponin and C-reactive protein
1733– 1740.
have different relations to subsequent mortality and myocardial infarcti -
13. van der Wal AC, Becker AE, van der Loos CM and Das PK. Site of
on after acute coronary syndrome: a GUSTO-IV substudy. J Am Coll
intimal rupture or erosion of thrombosed coronary atherosclerotic plaqu -
Cardiol. 2003; 41: 916–924.
217
‹kinci Basamak Sa¤l›k Kurumunda Laparaskopik
Appendektomi Komplikasyonlar›
Kas›m Ça¤layan1, Halil Do¤an2, Yusuf Günerhan3, Atilla Çelik4, Neflet Köksal4
ÖZET
Amaç: ‹kinci basamak bir sa¤l›k kuruluflunda yap›lan
laparoskoik apendektomi(LA) ile aç›k apendoktmi(AA) yi
irdelemek komplikasyonlar›n› karfl›laflt›rmak.
Metod: A¤ustos 2007-A¤ustos 2008 tarihleri aras›nda
Kars Devlet Hastanesinde Akut apandisit nedeniyle
opere edilen 52 olgu çal›flmaya dahil edilmifltir.
Bulgular: Hastalar›n 19’u na (% 36.5) Laparaskopik
appendektomi(LA), 33’üne(% 63.5) aç›k appendektomi(AA) uygulanm›flt›r. LA da olgular›n yafl ortalamas›:31.3(15-60) y›l iken AA’da yafl ortalamas›:34.5 (1169) y›ld›r. LA’da hastanede ortalama kal›fl süresi:1.4(1-3) gün iken AA’da 2.7 (1-4) gündür. Komplikasyonlar de¤erlendirildi¤inde LA’da bir olguda
(%5.3), AA da iki olguda (%6.1) yara yeri infeksiyonu
gözlenmifltir. Çal›flmaya dahil edilen olgularda mortalite görülmemifltir.
Sonuç: Akut apandisit tedavisinde laparoskopik appandektomi, minimal invaziv olmas›, operasyon esnas›nda bat›n içi di¤er organlar›n eksplorasyon imkan› sa¤lamas› ve hastan›n k›sa sürede iyileflmesi nedeniyle aç›k appendektomiye alternatif olarak güvenle
uygulanabilir.
Anahtar Kelimeler: Laparaskopik appendektomi, aç›k
apendektomi, komplikasyon
COMPARISON OF POSTOPERATIVE
COMPLICATIONS OF LAPAROSCOPIC
APPENDECTOMY AND OPEN APPENECTOMY,
WHICH WERE PERFORMED AT SECOND
GRADE MEDICAL CENTERS
ABSTRACT
Aim: Compare postoperative complications and discuss the results of laparoscopic appendectomy(LA)
and open appendectomy(OA), which were performed
at second grade medical centers.
METHODS: The study group consisted of 52 patients
suffering from acute appendicitis. 19 patients underwent LA and 33 patients underwent OA. Comparisons
were based on duration of staying at hospital and postoperative complications
Results: The mean age was 31.3 years (15-60) at LA and
34.5 years (11-69) at OA. The average of duration of stay
at hospital was 1.4 days (1-3) at LA and 2.7 days (1-4) at
OA. Evaluating the complications, superficial wound infection was detected in one patient at LA (%5.3) and two
patients (%6.1) at OA. Mortality was not seen.
CONCLUSION: For LA, hospital stay was significantly
shorter, postoperative complication is the same as OA.
LA is minimal invasive, also can be safety method to
open appendectomy that the reason of giving chance
for explorating the other intraabdominal organs and diminishing the duration of patient recovery.
Key Words: Laparoscopic appendectomy, open appendectomy, complication.
G‹R‹fi
Aç›k apendektomi(AA) y›llard›r yayg›n bir flekilde uygu-
1 Kars Devlet Hastanesi Genel Cerrahi Klini¤i, Kars
2 Kars Devlet Hastanesi Acil Servisi, Kars
3 Kafkas Üniversitesi T›p Fakültesi Genel Cerrahi AD, Kars
4 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
İkinci Basamak Sağlık Kurumunda Laparaskopik Appendektomi Komplikasyonları
lanmakta ve akut kar›n nedeni ile yap›lan ameliyatlarda
ilk s›ray› almaktad›r (1,2). Laparoskopik apendektomi(LA) ise ilk kez uyguland›¤› 1983 y›l›ndan beri tart›lfl›lmaktad›r(3,4). Aç›k apendektomi ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda
daha az a¤r›ya neden olmas›, hastanede yat›fl süresinin k›sal›¤›, daha iyi explorasyon olana¤› vermesi ve
daha iyi kozmetik sa¤lamas› nedeniyle laparoskopik
apendektomi avantajl› görülmektedir(5,6). Ancak ameliyat süresinin uzunlu¤u ve maliyetinin yüksek olufluda
dezavantajlar›d›r. Postoperatif komplikasyonlar yönünden ise her iki yöntemi karfl›laflt›ran ve farkl› sonuçlar
bildiren çal›flmalar vard›r(7,8). Kimi çal›flmalarda ise yara yeri enfeksiyonu ve kar›n içi abse LA sonra daha s›k
görülmüfltür.(9,10)
Aç›k apendektomi sonras› komplikasyon oran› %10 ile
%20 aras›nda bildirilmifltir(7). Yine özellikle genç bayanlarda negatif eksplarasyon oran› AA’da %25-%30
gibi yüksek oranlardad›r(11). LA hem maliyetinin yüksekli¤i hem ayr› bir e¤itim gerekirtirmesi nedeni ile istenilen yayg›nl›¤a ulaflamam›flt›r.
Çal›flmama›zda, ikinci basamak sa¤l›k kuruluflunda bir
y›lda yap›lm›fl olan aç›k ve laparaskopik appendektomi
olgular›n›n komplikasyon ve hastanede kal›fl süreleri
aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›.
MATERYAL-METOD
A¤ustos 2007-A¤ustos 2008 tarihleri aras›nda Kars
Devlet Hastanesinde Akut apandisit tan›s› ile opere
edilen 52 olgu çal›flmaya dahil edildi.
Yap›lan ameliyata göre hastalar iki gruba ayr›ld›. Birinci gruba laparoskopik apendektomi(LA) ikinci gruba
aç›k apendektomi(AA) yap›lan hastalar al›nd›.
LA’de üç port kullan›ld›. CO2 ile 14 mmHg bas›nçl›
pnömoperitoneum oluflturulduktan sonra 10 mm lik
port kamera infraumblikal, suprapubik 5 mm lik ve sa¤
alt kadrana yerlefltirilen 10 mm lik port ile yap›ld›(2,4).
Appendiks güdü¤ü bat›n içine at›lan 2/0 ipek ile veya
klips ile kapat›ld›. Appendektomi materyali eldiven içine konularak bat›n d›fl›na al›nd›. Aç›k appendektomi ise
standart Mc Burney insizyonu ile bat›na girildi ve appendektomi yap›ld›.
Hastalar›n yafl, cinsiyet, ek hastal›klar›, ameliyat bulgular›, ameliyat sonras› bulgular›, hastanede kal›fl süreleri
kaydedildi.
‹statistiksel analiz için SPSS 13.0 paket program› kullan›ld›. Karfl›laflt›rmalar ki-kare testi ile yap›ld›.
BULGULAR
Olgulardan 19’›na LA, 33’üne ise AA yapl›d›. Yafl ortalamas› LA’de 31.3 y›l, AA’de 34.5 y›ld›. LA’ de kad›n erkek oran› (K/E) :8/11, AA da K/E:14/19 idi.
LA da iki, AA da ise üç olguda ek hastal›k tespit edildi.
Ameliyat bulgusu olarak LA’da üç olgu(%15.8) appendiks vermiformis, 14 olguda(%73.7) Akut apandisit, iki
olguda (%10.5) perfore apandisit, AA’da ise befl olguda (%15.2) appendiks vermiformis, 24 olguda(%72.7)
akut apandisit, dört olguda (%12.1) perfore apandisit
saptanm›flt›r (Tablo-1).
Tablo 1: Hastalara ait demografik ve ameliyat bulgular›
219
Tablo 2: Hastalara ait komplikasyon ve hastanede kal›fl süreleri
Ameliyat sonras› takiplerde LA’da bir olguda (%5.3) ,
AA’da üç olguda(%9.1) yara yeri infeksiyonu görülmüfltür. Gruplar komplikasyon aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda
anlaml› fark bulunmam›flt›r(P>0,05).Hastalar›n hastanede
kal›fl süreleri LA’da ortalama 1.4/gün, AA’da ise 2.7/gün
olarak bulundu. Bu aç›dan gruplar karfl›laflt›r›ld›¤›nda
aradaki fark anlaml› bulunmufltur(P<0.001) (Tablo-2)
TARTIfiMA
Akut apandisit, acil cerrahi kliniklerinin en s›k görülen
abdomen hastal›klar›ndand›r. Tedavi edilmedi¤i sürece
ço¤unlukla perforasyon veya gangren geliflebilir. Bu’da
her yaflta morbidite ve mortalite nedenidir. Apendektomi cerrahlar taraf›ndan uygulanan s›k cerrahi ifllemlerden biridir. (5,12). LA ilk olarak yap›ld›¤› 1983 y›l›ndan
beri gittikçe daha yayg›n olarak kullan›lmaya bafllanm›flt›r (3). Ancak tart›flmalar halen sürmektedir ve akut
apendisit için optimal yöntem olup olmad›¤› konusunda fikir birli¤i yoktur(13,14). Ameliyat sonras› daha az
a¤r›, yara yeri infeksiyonu ve bat›n içi absenin daha az
görülmesi, barsak hareketlerinin daha erken bafllamas›
ve hastanede yat›fl sürelerinin k›sal›¤› LA avantajlar›
olarak söylenebilir (5,7). Ek olarak tan›n›n kesin olmad›¤›, bayan, yafll› ve obez hastalarda laparaskopi eksplarasyon avantaj› sa¤lamaktad›r.(5)
Apandisitin en yayg›n olan komplikasyonu intraabdominal abse ve yara yeri infeksiyonudur. Birçok çal›flmada laparaskopik appendektomi sonras› yara yeri infesyonu oran›n›n daha az oldu¤u belirtilmifltir(2,15).Bu
azalman›n nedeni olarak laparaskopik appendektomi
de daha küçük insizyon kullan›lmas› ve endopouch kul-
lan›m›n›n cilt kontaminasyonun engellemesi gösterilmektedir (13). Ancak Wu ve ark. 1795 hasta üzerinde
yapt›klar› çal›flmada laparaskopik appendektomi sonras› yara yeri infeksiyonu % 8.2 olarak bulmufllar ve yara yeri infeksiyonu aç›s›ndan AA’ye göre anlaml› fark
bulmad›klar›n› ifade etmifllerdir(4) . Literatürde laparaskopik appendektomi yap›lan olgularda yara yeri infeksiyonu %0.6- 8.2 olarak bulunmufltur (4,6,15). Bizim
çal›flmam›zda Laparaskopik appendektomi yap›lan bir
olguda (%5.3), aç›k appendektomi yap›lan üç olguda
(%9.1) yara yeri infesyonu görülmüfl olup gruplar yara
yeri infeksiyonu görülmesi aç›s›ndan karfl›laflt›r›ld›¤›nda
istatiksel olarak anlaml› fark bulunamam›flt›r. ‹nfeksiyon
görülme oran› literatür ile uyumlu bulunmufltur. Appendektominin bir baflka komplikasyonu olan intraabdominal absedir. Ya¤murlu ve ark.(15) lar›n›n 111 hastada
yapt›klar› çal›flmada inrabdominal abse geliflimi aç›s›ndan LA ve AA aras›nda anlaml› bir fark olmad›¤›n› ifade
etmifllerdir. Bizim çal›flmam›zda her iki grupta da intraabdominal abse geliflmemifltir.
Laparaskopik appendektominin bir baflka avantaj› hastalar›n hastanede kal›fl sürelerin daha k›sa olmas›d›r.
Yap›lan çal›flmalarda hastalar›n hastanede daha az kald›klar› bildirilmifltir(6). Corneille’nin çal›flmas›nda LA
yap›lan olgularda hastalar›n hastanede ortalama kal›fl
süreleri 3.4 gün iken AA da 5.5 gün olarak bulunmufltur (5).Bizim çal›flmam›zda hastalar›n hastanede ortalama kal›fl süreleri LA da 1.4/gün iken AA da 2.7/ gün
olarak bulunmufltur ve aradaki fark istatiksel olarak anlaml› bulunmufltur.
Appendektomi genel cerrahi de s›k yap›lan ifllemlerden
220
biridir. Laparaskopinin kullan›m›n›n yayg›nlaflmas›yla
appendektomide aç›k veya laparaskopik yömtemlerden hangisinin ideal oldu¤u tart›flmal›d›r. Ameliyat sonras› a¤r›n›n daha az olmas›, hastan›n daha h›zl› iyilefl-
mesi ve ayn› seansta intraabdominal di¤er organlar›n›
eksplore imkan› sa¤lamas› LA’n›n avantajlar›d›r. Ameliyat süresinin uzunlu¤u, maliyetin yüksekli¤i ise LA’nin
dezavantajlar› olarak gözükmektedir.
KAYNAKLAR
1. Parsak CK, Sakman G, Eray CI, Elkan H, Sebe A, Satar S. Akut apan -
for acute appendicitis: a prospective study." Eur J Surg 162: 385-390
disitin tan› ve tedavisinde laparoskopinin yeri. Akademik Acil T›p Dergi -
9. Frazee RC, Bohannon WT. Laparoscopic appendectomy for compli -
sisi 2007;5:11-13.
cated. Arch Surg 1996;131:509-512.
2. Utpal D. Laparoscopic versus open appendectomy in West Bengal,
10. Paik PS, Towson JA, Anthone GJ, Ortega AE, Simons AJ, Beart Jr
India. Chin J Dig Dis. 2005:6:165-9
RW. Intraabdominal abscesses following laparoscopic and open appen -
3. Semm K. Endoscopic appendectomy. Endoscopy 1983:15:59-64.
dectomies. J Gastrointest Surg 1997; 1: 188-193.
4. Wu JM, Lin HF, Chen KH, Tseng LM, Tsai MS, Huang SH. Impact of
11. Andersson RE, , Hugander, A, Thulin, AJG (1992) "Diagnostic accu -
Previous abdominal surgery on laparoscopic appendectomy for acute
racy and perforation rate in appendicitis: association with age and sex
appendeicitis.Surgical Endoscopy 2007 Apr;21(4):570-3.
of the patient and with appendicectomy rate." Eur J Surg 158: 37-41.
5. Cornille MG, Steigelman MB, Myers JG, Jundt J, Dent DL, Lopez PP,
12. Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GP, Li MK. Laparoscopic Versus
Cohn SM, Stewart RM.Laparoscopic appendectomy is superior to open
Open Appendectomy for Complicated Appendicitis J Am Coll
appendectomy in obese patients.The American Journal of Surgery.
Surg.2007 Jul;205(1):60-5.
2007 Volume 194(6), P:877-881.
13. Nguyen NT, Zainabadi K, Mavandadi S, Paya M, Stevens CM,Root J,
6. Yau KK, Siu WT, Tang CN, Yang GP, Li MK. Laparoscopic Versus
Wilson SE.Trends in utilization and outcomes of laparoscopoic versus open
Open Appendectomy for Complicated Appendicitis J Am Coll
appendectomy. The American Journal of Surgery.Dec;188(6):813-20
Surg.2007 Jul;205(1):60-5
14. Gupta R, Sample C, Bamehriz F, Birch DW.Infectious copmlications
7. Marzouk M, Khater M, Elsadek M, Abdelmoghny A. Laparoscopic
following laparoscopic appendectomy. Canadian Journal of Surgery.
versus open appendectomy: a prospective comparative study of 227
2006 Dec;49(6):397-400
patients. Surg Endosc. 2003;17:721-4.
15. Yagmurlu A, Vernon A, Barnhart DC, Georgeson KE, Harmon
8. Chiarugi M, Buccianti, P, Celona, G, Decanini, L, Martino, MC, Goletti,
CM.Laparoscopic appendectomy for perforated appendicitis:a compa -
O, Cavina, E (1996) "Laparoscopic compared with open appendectomy
rison with open appendectomy.Surg Endosc.2006 July;20(7);1051-4
221
Mortaliteyi ‹leri Yafl ve Yüksek Asa Skoru Belirler
Erkan Özkan1, Ender Dulundu1, Yahya Özel1, Mehmet Kamil Y›ld›z1, Samet Yard›mc›1, Ümit Topalo¤lu1
ÖZET
Peptik ülser perforasyonu ciddi komplikasyonlara yol
açan cerrahi bir problemdir. Aral›k 2003- Nisan 2008
tarihleri aras›nda peptik ülser perforasyonu nedeniyle acil serviste laparotomi yap›lan 68 hasta retrospektif olarak incelendi. ‹ntraoperatif saptanan perforasyon çap›na göre Grup I (< 1 cm) küçük , Grup II (1-3
cm) büyük ve Grup III (> 3 cm) dev olarak 3’e ayr›ld›.
Grup I‘de 51(%75), Grup II’de 15 (%22.05), Grup III’de 2 (% 2.94) hasta vard›. Grup I hastalar›n tümüne,
Grup II 14 (% 93.33)’üne sadece Graham omentoplasti yama yap›ld›. Grup III’te yer alan 2 hastaya
omental t›kaç yap›ld›. En s›k postoperatif morbidite
%14.7 respiratuvar komplikasyonlard›. Morbidite aç›s›ndan Grup II ve III’de Grup I’e göre anlaml› fark saptand› (p<0.05). Grup II’de Grup I’e göre hastanede
kal›fl süresi bak›m›ndan anlaml› fark vard›r (p<0.05).
5(%7.35) hastada mortalite görülmüfltür. Mortalite
bak›m›ndan gruplar aras›nda anlaml› fark saptanmad› (p> 0.05 ). Mortalite ile yüksek ASA skorlamas› aras›nda anlaml› fark vard›r (p< 0.05).
Postoperatif dönemde küçük perforasyon grubunda,
büyük ve genifl perforasyon grubuna göre morbidite
ve hastanede kal›fl sürelerinde anlaml› bir fark görülürken, mortaliteye etkili olan faktörlerin gruplardan
ba¤›ms›z ileri yafl ve yüksek ASA skoru oldu¤unu
görmekteyiz.
Anahtar kelimeler: Peptik ülser perforasyon, mortalite,
morbidite.
SIZE DETERMINES MORBIDITY, OLDER AGE AND
ASA SCORE DETERMINES MORTALITY
IN PEPTIC ULCUS PERFORATION
ABSTRACT
Peptic ulcer perforation is a surgical problem that occurs serious complications. 68 patients operated because of peptic ulcer perforation between December
2003 - April 2008 analized retrospectively. By the
type of the perforation that examined intraoperatively
divided in to three groups; Group I(<1cm) minor, Group II (1-3 cm) major and Group III(>3cm) giant. There were 51 (75%) patients in group I, 15 (22,05%) patients in group II, 2 (2,94%) patients in group III. Graham omentoplasty patching performed purely to all
patients in group I and 14 patients(93,33%) in group
II. Omental packing fulfilled to 2 patients in group III.
The most common postoperative morbidity was respiratuar complications with a rate of 14,7%. There
was a significant difference about mortality at group
II and group III when compared with group I (p<0,05).
There was a significant difference about hospitalization trial at group II when compared with group I
(p<0,05). Mortality occured in 5 patients (7,35%).
There was no significant difference about mortality
between groups (p>0,05). There was a significant difference between mortality and high ASA score
(p<0,05) As we compare minor perforation group with
the major perforation group at postoperative period,
a significant difference can be visualized in morbidity
1 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 5. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
Peptik Ülser Perforasyonunda Morbiditeyi Çap, Mortaliteyi İleri Yaş ve Yüksek Asa Skoru Belirler
an hospitalization trial. On the other hand we can realise that factors affect mortality are independent
from older aged and high ASA scored patients.
Key Words: Peptic ulcer perforat›on, mortality, morbidity
G‹R‹fi
Peptik ülser perforasyonu yüksek morbidite ve mortaliteye yol açan ciddi bir cerrahi problemdir (1). Son y›llarda peptik ülser tedavisinde H2 reseptör blokerlerinin
ve proton pompa inhibitörlerinin yayg›n kullan›lmas›
elektif ülser cerrahisinde azalmaya neden olmufltur (2).
Buna ra¤men perforasyon ve kanama gibi komplikasyonlar› devam etmektedir (3).
Peptik ülser perforasyonu nedeniyle yap›lan ameliyatlar
acil cerrahi operasyonlar›n yaklafl›k %5’lik bir oran›n›
oluflturmaktad›r. Prepilorik, pilorik, duodenal yerleflimli
peptik ülser perforasyonu olgular›nda ülser, pasaj› engellemiyorsa omental yama ile kapama ve Helikobakter
pylori (HP) eradikasyon tedavisi etkin flekilde uygulanmaktad›r. Geç tan› ve tedavi, bakteriyal peritonit, sepsis
nedeniyle yüksek mortaliteye sebep olmaktad›r (4,5).
Çal›flmam›z›n amac› peptik ülser perforasyonu nedeniyle opere etti¤imiz hastalarda perforasyon çap› ile morbidite ve mortalite aras›ndaki iliflkiyi de¤erlendirmektir.
GEREÇ VE YÖNTEM
‹stanbul Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi 5.Genel Cerrahi Klini¤inde Aral›k 2003- Nisan 2008 tarihleri aras›nda peptik ülser perforasyonu
nedeniyle acil laparotomi yap›lan 68 hasta retrospektif
olarak incelendi.
Perforasyon teflhisi, anamnez, fizik muayene,ayakta direkt bat›n grafisinde (ADBG) sa¤ diyafragma alt›nda
serbest hava görülmesiyle konuldu.Tüm hastalarda ba-
t›na göbek üstü median insizyonla girildi ve perforasyon tan›s› eksplorasyonda do¤ruland›.
Hastalar intraoperatif saptanan perforasyon çap›na
göre ; Grup I (<1 cm) , Grup II (1-3 cm ) , Grup III (>3
cm) olarak 3 gruba ayr›ld›. Graham omentoplasti yama tekni¤inde perforasyonunun 5 mm yukar›s›ndaki
bir noktadan bafllanarak 3/0 ipek ile perforasyonun 5
mm distalinden 3 dikifl perforasyona paralel olacak
flekilde geçilerek ba¤lanmadan b›rak›ld›. Ard›ndan hareketli bir omentum segmenti ayr›larak perforasyon
üzerine konuldu. Bu üç dikifl omentumu oldu¤u yerde
sabitlemek için üzerinde ba¤land›.Tüm bat›n peroperatif olarak ortalama 3 litre serum saleyle y›kand›. Prepilorik yerleflimli perforasyon vakalar›n›n tümünde histopatolojik tan› için biyopsi al›nd›.Tüm sonuçlar malignite yönünden incelendi.Hastalarda intestinal motilite
geri dönünceye kadar nazogastrik sonda tak›l› kald›.Operasyonda intraabdominal abse kavitesi ve perforasyon üzerinden 24 saati geçmifl gecikmifl vakalar
ileri kirli olarak kabul edildi ve bat›n içine dren konuldu.Her bir grupta ortalama yafl, cinsiyet oran›, postoperatif morbidite ve mortalite, hastanede kal›fl süresi,
dren konulma oranlar›, preoperatif lökosit de¤eri, ASA
(American Society of Anesthesiology) de¤erlendirilmesi karfl›laflt›rmal› olarak incelendi.
‹statiksel analizler için SPSS (Statistical Package for
Social Sciences) for Windows 15.0 program› kullan›ld›.Çal›flma verileri de¤erlendirilirken tan›mlay›c› istatiksel metodlar›n (Ortalama Standart Sapma ) yan› s›ra niceliksel verilerin gruplar aras› karfl›laflt›rmas›nda student t test ve Mann Whitney U testi kullan›ld›.Niteliksel
verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda ise Ki-Kare test kullan›ld›.Sonuçlar %95 ‘lik güvenlik aral›¤›nda,anlaml›l›k
p<0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
Tablo 1: Gruplar›n yafl ve cinsiyetlere göre de¤erlendirmesi
: student t test (Grup III’de 2 olgu oldu¤undan de¤erlendirme d›fl› b›rak›lm›flt›r)
w : Ki kare test
223
Tablo 2: ASA da¤›l›m›
ASA: American Society of Anesthesiology
Tablo 3: Hastanede kal›fl süresi ve morbidite oranlar›
: student t test (Grup III’de 2 olgu oldu¤undan de¤erlendirme d›fl› b›rak›lm›flt›r)
w: Ki kare test
**p<0,01
BULGULAR
Peptik ülser perforasyonu nedeniyle 68 hasta opere
edildi. Hastalar›n 62 (%91.2)’si erkek, 6 (%8.8)’s› kad›nd›. Erkek kad›n oran› 10.33: 1 ‘idi. Hastalar›n ortalama yafl› 40.05±16.26 (18-94) idi. Erkeklerin yafl ortalamas› 38.20 ± 13.62 (18-81), kad›nlar›n ise
59.16±28.2 (24-94) idi. Hastalar perforasyon çaplar›na
göre ; Grup I (<1 cm), Grup II (1-3cm), Grup III ( >3cm)
olarak 3 gruba ayr›ld›.Tablo I’de 3 grup aras›ndaki yafl
ve cinsiyet da¤›l›m› gösterilmifltir.
51(%75) hasta küçük, 15(%22.05) genifl, 2(%2.94) büyük perforasyon grubunda yer ald›. Peroperatif olarak
perforasyon yerleflimleri 48(%70.58) postpilorik,
15(%22.06) prepilorik, 5(%7.35) hastada pilorikti. Perforasyon yerleflimlerinin gruplarla olan iliflkisi fiekil I’de
gösterilmifltir.
Hastalar›n preoperatif olarak tümüne ADBG’si çekildi.
61(%89.7)’inde sa¤ diyafragma alt› serbest hava gö-
rüldü. Hastalar›n preoperatif lökosit de¤erleri
12.94±3.82 (6-22 bin/mm_) idi. En çok hasta
35(%51.5 ) ASA II grubundayd› (Tablo II).
Grup I hastalar›n tümüne, Grup II 14( %93.33) ‘üne sadece Graham omentoplasti yama (GOP) yapt›k. Grup
II’deki hastalardan birinde perforasyon pilordayd› ve
ülser zemininde geliflmifl pilor obstruksiyonu vard›. Bu
hastaya bilateral trunkal vagotomi (BTV), gastroenterostomi ve GOP yap›ld›. Grup III’deki 2 hastaya da
omental t›kaçla sütüre edildi.
12 (%17.64) hastaya dren konuldu.Bu oran Grup I’de
4(%7.84), Grup II’de 6(%40), Grup III’de 2(%100) ‘idi.
Histopatolojik tan› için biyopsi al›nan tüm prepilorik
yerleflimli perforasyon vakalar› malignite yönünden negatif bulundu. Postoperatif morbiditenin en s›k nedeni 10 (%14.7) hastada görülen respiratuar komplikasyonlard›. Yara yeri infeksiyonu 5 (%7.35) hastada görüldü. Morbidite Grup II ve III’de Grup I’e göre istatistiksel olarak anlaml› derecede yüksektir (p<0.05) (fie-
224
Tablo 3: Mortalite üzerine yafl›n ve ASA skorunun etkisi
: Mann Whitney U test
w: Ki kare test
**p<0,01
kil II).
Grup I’in hastanede kal›fl süresi Grup II’den düflük bulunmufltur(p<0.05). Grup III’ün hastanede kal›fl süreleri 2 gruptan yüksek bulunmas›na ra¤men bu grupta
sadece 2 olgu oldu¤undan de¤erlendirmeye al›nmam›flt›r. Hastalarda görülen morbidite ve hastanede kal›fl süreleri Tablo III’de gösterilmifltir. Gruplar›n hastanede kal›fl sürelerine göre da¤›l›m› da fiekil III’de görülmektedir.
Toplam 5 (%7.35 ) hastada mortalite görülmüfltür.
4 (%5.88) Grup I, 1 (%1.47) hasta Grup II grubundand›r. Hastalar›n tamam› ASA IV grubunda yer al›yordu.Mortalite görülme oranlar› aras›nda gruplara göre
anlaml› fark görülmemektedir ( p>0.05).
Mortaliteyle seyreden hastalar›n yafl ortalamas› görülmeyenlerden anlaml› olarak yüksek bulunmufltur. Mortalite görülme durumuna göre de ASA skorlar› aras›nda ileri düzeyde anlaml›l›k vard›r (p<0.01).Mortalite
üzerine yafl›n ve ASA skorunun etkisi Tablo IV ve fiekil
IV’de gösterilmifltir.
TARTIfiMA
Peptik ülser perforasyonu peptik ülser hastalar›n›n
%10’unda görülen ciddi bir komplikasyondur (6). Mortalite oran› yaklafl›k %5 iken yafll› hastalarda %30’dan
fazla bildirilmifltir. S›kl›kla peptik ülser perforasyonlar› 1
cm’den daha küçüktürler ve omentoplastiyle kapan›rlar
(7). Küçük ve genifl perforasyon gruplar›nda graham
omentoplasti yama yöntemi güvenle kullan›labilir (8).
Dev perforasyon olgular›nda doku kayb› ve genifl inflame alan varl›¤›ndan dolay› postoperatif dönemde s›zmalar olabilir. Bu sebebten bu defektin s›n›rland›r›lmas›
gerekir ve omentoplasti tekni¤i yeterli olmayabilir. Literatürde serbest omental t›kaç, nazogastrik tüpe omentum sütürasyonu, parsiyel gastrektomi, jejunal serozal
yama gibi de¤iflik cerrahi teknikler bildirilmifltir (7). Jani
(9), Sharma (10) ve arkadafllar› büyük çapl› peptik ülser
perforasyonlar›nda omental t›kac›n güvenle uygulanabilece¤ini bildirmifllerdir. Biz de dev perforasyon grubundaki iki hastam›za omental t›kaç uygulad›k.
Duodenal ülserler peptik ülser perforasyonlar›n›n yaklafl›k olarak %75’ini olufltururlar (11). Çal›flmam›zda bu
oran %70.58 bulunmufltur. ADBG’ de sa¤ diyafragma
alt›nda serbest hava olgular›n yaklafl›k %80’inde görülür
(12). Bu oran olgular›m›z›n %89.7’sinde saptanm›flt›r.
‹leri yafl, efllik eden hastal›klar, preoperatif flok, gecikmifl tan› ve cerrahi, postoperatif abdominal ve yara yeri infeksiyonlar› mortaliteye etki eden faktörlerdir (13),
Uccheddu (14) ve Forsmo (15) morbidite ve mortalitede ileri yafl, perforasyon çap›, ASA klasifikasyonunun
önemini vurgulam›fllard›r. Perforasyonlarda mortalite
oranlar› %6-31 aras›nda de¤iflir (16,17). Çal›flmam›zda 5 (%7.35) hastada mortalite görülmüfltür. 65 yafl
üzeri hastalarda mortalite oran› artmaktad›r (6). Uccheddunun serisinde postoperatif genel mortalite
%18.9 iken yafll› popülasyonda %41.8 olarak bulunmufltur (14). Mortal seyreden vakalar›m›z›n yafl ortalamas› mortalite görülmeyenlerden anlaml› olarak yük-
225
Plorik yerleflim
7.35 %
Pireplorik
yerleflim
22.06 %
Postplorik
yerleflim
70.59 %
fiekil 1: Perforasyon yerleflim yerleri
Gö¤üs enfeksiyonu
Yara yeri enfeksiyonu
fiekil 2: Gruplara göre gö¤üs enfeksiyonu ve yara yeri enfeksiyonu da¤›l›m›
Hastane Kal›fl Süresi
fiekil 3: Hastanede kal›fl sürelerine göre da¤›l›m
226
Yafl
fiekil 4: Mortalite durumuna göre yafl da¤›l›mlar›
sektir (p<0.01). Mide kaynakl› peptik ülser perforasyonlar›nda mortalite oran› duodenal olanlardan daha
fazla görülür (11). Mortaliteyle seyreden tüm hastalar›m›zda perforasyon yeri prepilorik antrumdur. Çal›flmam›zda mortalite görülen hastalarda gruplar aras›nda
anlaml› fark bulunmam›flt›r(p>0.05). Mortalite vakalar›n›n %80’i Grup I’de bulunmas›na ra¤men bu grubun
olgu say›s›n›n yüksek oluflu anlaml› bulunmay›fla sebeptir. Mortalite ile yüksek ASA skoru aras›nda ileri
düzeyde anlaml› fark saptand› (p < 0.01 ). Mortal seyreden tüm olgular›n ASA IV olmas› anlaml›l›¤› oluflturan
nedendir. Preoperatif dönemde kardiyovasküler, kronik obstruktif akci¤er hastal›¤› (KOAH ) diabetes mellitus (DM) gibi efllik eden hastal›klarda mortalite ve morbiditede artm›fl oranda risk faktörü oluflturur (18). Yara
yeri infeksiyonu geliflen 5 hastada daha önceden preoperatif dönemde KOAH, DM öyküsü vard›. Yara yerindeki iyileflmedeki gecikme azalm›fl doku oksijenasyonuyla aç›klanabilir. Gruplar aras›ndaki morbidite
oranlar› karfl›laflt›r›ld›¤›nda respiratuar komplikasyonlar, yara yeri infeksiyonu görülme oran› Grup I olgularda di¤er 2 gruba göre anlaml› düzeyde düflük bulunmufltur (p<0.01). Gupta 162 perforasyon olgusunda
postoperatif dönemde en s›k morbidite nedenlerini gö¤üs infeksiyonu, yara yeri infeksiyonu, intraabdominal
abse fleklinde s›ralam›flt›r (7). Millat ve arkadafllar›n›n
çal›flmas›nda da peptik ülser perforasyonunun cerrahi
tedavisi sonras› en s›k komplikasyonu gö¤üs infeksi-
yonu olarak bildirmifltir (19). Bizim çal›flmam›zda da
postoperatif görülen en s›k komplikasyon pnömoni,
KOAH alevlenmesi, plörezi gibi respiratuvar komplikasyonlard›.
Gupta ve arkadafllar›n›n serisinde genifl perforasyon
grubunun hastanede kal›fl süresi küçük gruba göre
yaklafl›k olarak 2 kat daha fazlad›r. (13.65 güne karfl›
6.93 gün) (7). Çal›flma grubumuzda hastanede kalma
süresi Grup II’de Grup I’den anlaml› olarak uzun saptanm›flt›r. Grup III’ün hastanede kal›fl süresi di¤er 2
gruptan yüksek bulunmas›na ra¤men bu grupta sadece 2 olgu oldu¤undan istatiksel de¤erlendirmeye al›nmam›flt›r, ancak ortalama sürenin yüksekli¤i Tablo III’de görülmektedir.
HP infeksiyonu dünyada en s›k görülen infeksiyonlardan birisidir ve peptik ülser gelifliminde çok önemli bir
rol oynamaktad›r (20,21,22). Duodenal ülserlerin
%95’ine, gastrik ülserlerin %60-80’ine HP neden olmaktad›r (23). Ameliyat sonras› amoksisilin, klaritromisin ve omeprazolden oluflan 3’lü tedaviye bafllay›p 45
gün sonras›nda ülserin son durumu ve eradikasyonun
durumunu de¤erlendirmek için üst gastrointestinal sistem endoskopisi yap›lmas› düflüncesindeyiz. Postoperatif dönemde küçük perforasyon grubunda büyük
ve dev gruba göre morbidite ve hastanede kal›fl süreleri bak›m›ndan anlaml› bir fark görülürken, mortaliteye
etkili olan faktörlerin gruplardan ba¤›ms›z ileri yafl ve
yüksek ASA skorlar› oldu¤unu görmekteyiz.
227
KAYNAKLAR
1. Noguiera C, Silva AS, Santos JN,et al.. Perforated peptic ulcer: main
the Alimentary Tract. Sixth ed›t›on. Philadelphia; Saunders; 2007.p.811-26.
factors of morbidity and mortality. World J Surg.2003 Jul;27(7):782-7.
12. Dempsey DT.Stomach.In : Brunicardi FC,editors.Schwartz’s princip -
2. Müslümano¤lu M, Özmen V , Yol S , Ekiz F. Peptik ülser cerrahisinde
les of surgery.8th ed.New York:McGraw-Hill, 2005;933-96.
laparoskopik yaklafl›m. T Klin T›p Bilimleri 1994,14; 111-114.
13. Svanes C: Trends in perforated peptic ulcer Incidence, etiology,tre -
3. Kocer B, Surmeli S,Solak C, et al. Factors affecting mortality and mor -
atment,and prognosis.World J Surg 2000; 24: 277- 83.
bidity in patients with peptic ulcer perforation. J Gastroenterol Hepa -
14. Uccheddu A, Floris G, Altana ML, et al.Surgery for perforated peptic
tol.2007 Apr;22(4):565-70.
ulcer in the elderly.Evaluation of factors influencing prognosis. Hepato -
4. Hermansson M,von Holstein CS, Zilling T: Surgical approach and
gastroenterology .2003 Nov –Dec,50(54):1956-8.
prognostic factors after peptic ulcer perforation. Eur J Surg
15. Forsmo HM, Glomsaker T, Vandvik PO. Perforated peptic ulcer-a 12-
1999,165:566-72.
year material.Tidsskr Nor Laegeforen .2005 Jun 30;125(13):1822-4.
5. Rajesh V, Sarathcandra S,Smile SR: Risk factors predicting operative
16. Michelet I ,Agresta F. Perforated peptic ulcer: laparoscopic appro -
mortality in perforated peptic ulcer disease.Tropical Gastroenterol
ach.Eur J Surg May 2000 ;166(5):405-8.
2003,24:148-50.
17. Barut I, Tarhan OR, Cerci C, et al. Prognostic factors of peptic ulcer
6. Testini M, Portincasa P, Piccinni G, et al. Significant factors associa -
perforation.Saudi Med J.2005 Aug; 26(8):1255-9.
ted with fatal outcome in emergency open surgery for perforated peptic
18. Evans JP, Smith R. Predicting poor outcome in perforated peptic ul -
ulcer.World J Gastroenterol .2003 Oct;9(10).2338-40.
cer disease. Aust N Z J Surg 1997, 67:792-95.
7. Gupta S, Kaushik R, Sharma R, Attri A. The management of large per -
19. Milat B, Fingerhut A , Borie F. Surgical Treatment of Complicated
forations of duodenal ulcers.BMC Surg.2005 Jun25;5.15.
Duodenal Ulcer Trials. World J Surg. 2000, 24,: 299-306 .
8. Karanjia ND,Shanahan DJ,Knight MJ: Omental patching of a large per -
20. Ayd›n A. Epidemology and pathogenesis of Helicobacter Pylori infec -
forated duodenal ulcer:a new method.Br J Surg 1993,80.65.
tion.Turkiye Klinikleri J Int Med Sci. 2005,1(51):1-9.
9. Jani K,Saxena AK,Vaghasia R. Omental plugging for large-sized dup -
21. Rodriguez-Sanjuan JC, Fernandez-Santiago R, Garcia RA, et al. Per -
denal peptic perforations: A Prospective randomized study of 100 pati -
forated peptic ulcer treated by simple closure and helicobacter pylori
ents. South Med J.2006 May;99(5):467-71.
eradication. World J Surg 2005 Jul;29(7):849-52.
10. Sharma D, Saxena A, Rahman H,et al. Free omental plug : a nostal -
22. Sharma SS, Mamtani MR, Sharma MS, Kulkarni H.A prospective
gic look at an old dependable technique for gigant peptic perforati -
cohort study of postoperative complications in the management of per -
ons.Dig Surg.2000 17(3):216-8.
forated peptic ulcer.BMC Surg .2006 Jun16;6.8.
11. Broderick TJ, Matthews JB. Vagotomy and Drainage.In: Yeo CJ,
23. fienyi¤it A, Çelebi A , Keskin S ve ark . Tedavi süresinin Helicobacter
Dempsey DT, Kle›n AS,Pemberton JH,Peters JH. Shackelford’s Surgery of
Pylori eradikasyonuna etkisi. Turkiye Klinikler J Med Sci 2005, 25:370-76.
228
Multinoduler Guatrda Farkl› Cerrahi
Teknikler ve Karfl›laflt›rmal› Sonuçlar›
Erkan Özkan1, Ender Dulundu1,Ümit Topalo¤lu1, Yahya Özel1, Samet Yard›mc›1, Fügen Vardar Aker2
ÖZET
Bu çal›flman›n amac› Aral›k 2003-Ocak 2007 tarihleri aras›nda cerrahi klini¤imizde multinodüler guatr
(MNG) nedeniyle uygulanan cerrahi tekniklerin tiplerini ve sonuçlar›n› karfl›laflt›rmakt›r. Klini¤imizde
MNG nedeniyle opere edilen 167 hasta de¤erlendirildi.
Vakalar yap›lan operasyona göre; bilateral subtotal
tiroidektomi (BST), totale yak›n tiroidektomi (TYT) ve
total tiroidektomi (TT) olarak 3 grupta s›n›fland›r›ld›.
Her gruptaki vakalar yafl, geçici ve kal›c› hipotiroidizm, rekürren laryngeal sinir (RLN) paralizisi, yara
yeri infeksiyonu, hematom, hastanede kal›fl süresi,
mortalite ve reoperasyon nedenleri yönünden de¤erlendirildi.104 (%62.29) hasta MNG, 34 (%20.36)
hasta toksik multinoduler guatr, 16 (%9.58) hasta
Graves hastal›¤› 10 (%5.98) hasta tiroid kanser ve 3
(%1.79) hasta nüks sebebiyle ameliyat edildi. Hipokalsemi en s›k görülen komplikasyondu ve tüm
gruplarda geçici görüldü. (30 olgu, %17.96). Hastalar›n hiçbirinde bilateral vokal kord paralizisi görülmedi. Hastanede kal›fl süresi TT grubunda BST grubuna göre istatiksel olarak anlaml› derecede daha
uzun olarak bulundu (p_ 0.05 ). Gizli malignite ve
nüks etme riskinden dolay› MNG’da TT ve TYT yap›lmas›n› önermekteyiz.
Anahtar kelimeler: Multinoduler guatr, Bilateral
subtotal, Totale yak›n, Total tiroidektomi
ABSTRACT
DIFFERENT SURGICAL TECHNIQUES
AND RESULTS WITH COMPARASION IN
MULTINODULAR GOITRE
In this study we aimed to compare the types and results
of surgical techniques performed for multinodular goiter
(MNG) in our surgical department between December
2003 and January 2007. One hundred and sixty-seven
patient operated for MNG in our clinic were evaluated.Patients were classified into 3 groups according to
the operation performed, as bilateral subtotal thyroidectomy (BST), near total thyroidectomy (NTT) and total
thyroidectomy (TT) groups. They were evaluated for age
of the patient, temporary and permanent hypothyroidism and recurrent laryngeal nerve (RLN) palsy, wound
infection, hematoma, hospital stay, mortality and causes of reoperation. Operations were for MNG in 104 patients (62.29 %), toxic MNG in 34 (20.36 %), Graves Disease in 16 (9.58 %), thyroid cancer in 10 (5.98 %) and
recurrence in 3 (1.79 %).Temporary hypocalcemia was
the most common complication (30 cases, 17.96 %). All
were temporary none of patients in our study had bilateral paralysis of vocal cords. Hospital stay in TT group
was longer than in BST group and it was statistically
significant (p< 0.05 ). We recommend to perform NTT
and TT in MNG because of the risks of recurrence and
occult malignany.
Keys words: Mult›nodular go›ter, Bilateral subtotal,
Near total,Total thyroidectomy
1 ‹stanbul Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 5. Genel Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
2 ‹stanbul Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Patoloji Klini¤i, ‹stanbul
Multinoduler Guatrda Farkl› Cerrahi Teknikler ve Karfl›laflt›rmal› Sonuçlar›
G‹R‹fi
Guatr özellikle iyot eksikli¤inin görüldü¤ü ülkelerde s›k
görülen ve cerrahi tedavi gerektiren bir endokrin hastal›kt›r. WHO raporlar›na göre dünya nüfusunun %7’si
guatr hastas›d›r(1). Önemli oranlarda mekanik ,kozmetik ,disfonksiyonel sorunlara neden olmaktad›r. Ayr›ca
endemik ve nonendemik bölgelerde beraberinde bulunan tiroid malignitelerinin tan›s›n› zorlaflt›rmaktad›r.
Tiroid ameliyatlar›nda amaç nükse neden olabilecek
bütün nodüler dokuyu alarak , sa¤l›kl› tiroid dokusunun
geride b›rak›lmas›d›r. Tiroid hastal›klar›nda cerrahi seçenekler aras›nda BST (tiroidin bilateral olarak %
50’den fazlas›n›n ç›kar›lmas›), TYT (bir tarafa total tiroidektomi, karfl› tarafa %10’dan daha az kalacak flekilde tiroidektomi), TT (tüm tiroidin istmus dahil olmak
üzere ekstrakapsüller olarak ç›kar›lmas›) gelmekte olup
seçilecek operasyon tipi primer hastal›¤›n benign veya
malign karekterde olufluna , nodül yada nodüllerin büyüklü¤ü ve yayg›nl›¤›na ve tiroid bezinin ne kadar etkilenmifl oldu¤una ba¤l› olarak de¤iflmektedir.
Multinodüler guatrlarda nodüller %40 oran›nda gland›n
arka kapsülüne yak›n bölümde yer almakta ve subtotal
rezeksiyon s›ras›nda geride nodül b›rak›labilmektedir
(2). Bu nodüller TSH’dan ba¤›ms›z büyüyebilmekte ve
yüksek nüks oranlar›na neden olmaktad›rlar. Nüks guatr nedeniyle yap›lan operasyonlarda rekürrren laringeal sinir (RLN) hasar oran›, kal›c› hipokalsemi gibi tiroidektominin en s›k görülen komplikasyonlar›n›n oran›
yaklafl›k olarak 10 kat artmaktad›r (3) .
BST hastalar›n›n %20’lere varan malign geçifl oran›,
nüks cerrahisinin artm›fl morbidite riski ve operasyon
sonras›nda s›kl›kla L-Thyroxine uzun bir müddet ihtiyaç
duyabilmesi popularitesini azaltm›flt›r. Bu nedenle günümüzde birçok cerrah MNG’da TYT ve TT’yi tercih etmektedirler.
Bu çal›flmam›zdaki amaç Aral›k 2003 – Ocak 2007 tarihleri aras›nda klini¤imizde MNG nedeniyle opere olgularda cerrahi yaklafl›m teknikleri ve sonuçlar›n› literatürle karfl›laflt›rmakt›r.
GEREÇ VE YÖNTEM
Aral›k 2003- Ocak 2007 tarihleri aras›nda ‹stanbul Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 5.
Genel Cerrahi Klini¤inde MNG nedeniyle opere edilen
167 hasta incelendi. Tüm operasyonlar belirli cerrahi
ekip taraf›ndan yap›ld›.
Tiroidektomi için endikasyonlar; Malignite flüphesi (Tiroid ‹nce Aspirasyon biyopsisi= T‹‹A), hipertiroidizm,
bas› semptomlar› , kozmetik nedenler ve hastan›n kendi iste¤iydi.
Hastalar uygulanan cerrahi tekni¤e göre ; BST, TYT ve
TT olarak 3 gruba ayr›ld›. Her 3 gruptaki hastalar yafl,
say›, geçici ve kal›c› RLN felci, geçici ve kal›c› hipokalsemi, mortalite oranlar›, hematom , yara yeri enfeksiyonu, hastanede kal›fl süreleri ve reoperasyon nedenleri
yönünden incelendi.
Tüm hastalara preoperatif olarak Ultrasonografi (USG),
sintigrafi, FT3 , FT4 , TSH kalsiyum bak›ld›. Vokal kord
fonksiyonlar› preoperatif ve postoperatif olarak de¤erlendirildi.
TT ekstrakapsüler disseksiyonu takiben tiroid gland› ve
piramidal lobun tamam› ç›kar›larak gerçeklefltirildi. RLN
görmek için trakeoözofageal sulkustaki ba¤ dokusu her
olguda disseke edildi. A.tiroidea inferior lateralden ba¤land›. En az 3 paratiroid dokusu görülmeye çal›fl›ld›.
Hiç paratiroid ototransplantasyonu yap›lmad›. TYT
grubunda dominant nodül içeren tarafa TT ve di¤er tarafa 1-2 gr tiroid dokusu kalacak flekilde subtotal tiroidektomi uyguland›. BST özellikle dominant nodülü yada malignite flüphesi olmayan multinodüler guatrl›
semptomatik hastalarda tercih edildi ve postoperatif
4-6 gr tiroid dokusu kalacak flekilde rezeksiyon yap›ld›. T‹‹AB veya frozen sectionda malignite flüphesi olan
olgularda TT uyguland›.
Tüm hastalara dren konuldu ve 20 ml alt›ndaki de¤er
dren çekme kriteri olarak belirlendi. Toksik nodüler guatrl› hastalarda FT3,FT4 ve TSH seviyelerine göre dozu
ayarlanan propylthiouracil tedavisi verildi ve ötiroid hale gelen hastalar operasyona al›nd›.
Graves hastalar›na tiroidin vaskülaritesi dolay›s›yla operasyon s›ras›nda geliflebilecek kanama komplikasyonlar›n› azaltmak için tiroidektomiden 10 gün önce potasyum
iyodid (Lugol) solüsyonu 3x5 damla (120 mg) verildi.
Her hastada serum kalsiyum konsantrasyonu operasyon öncesi ve sonras› hergün ölçüldü.
Geçici hipokalsemi operasyonu takiben serum kalsiyum konsantrasyonunun 8 mg/dl’nin alt›na düflmesi ve
kalsiyum preparatlar›na ihtiyac›n do¤mas› ,kal›c› hipokalsemi ise cerrahiyi takiben 6 ay boyunca normal serum kalsiyum konsantrasyonu sa¤lamak için oral kalsiyum ve D Vitamini preparatlar›na ihtiyaç duyulmas›
fleklinde tan›mland›. RLN’deki kal›c› yaralanmadan ,
vokal kord paralizisinin postoperatif 6 aydan daha uzun
sürdü¤ü durumlarda söz edildi ve teflhisi indirekt laringoskopla konuldu. 6 ay içerisinde düzelen vokal kord
paralizleri geçici olarak tan›mland›.
Postoperatif olarak tüm hastalara FT3, FT4 ve TSH ölçümleri yap›ld›.100mg/ gün L-thyroxine verildi ve dozu
yap›lan kontrollerdeki TSH seviyelerine göre ayarland›.
Çal›flmada elde edilen bulgular de¤erlendirilirken ista-
230
tiksel analizler için SPSS ( Statistical Package for Social Sciences ) for Windows 10.0 program› kullan›ld›. Çal›flma verileri de¤erlendirilirken niceliksel verilerin karfl›laflt›r›lmas›nda normal da¤›l›m gösteren parametrelerin
gruplar aras› karfl›laflt›rmalar›nda Oneway Anova testi
ve farkl›l›¤a neden ç›kan grubun tesbitinde Tukey HDS
testi kullan›ld›. Niteliksel verilerin karfl›laflt›rmas›nda ise
Ki-Kare testi kullan›ld›. Sonuçlar %95 ‘lik güven aral›¤›nda, anlaml›l›k p< 0.05 düzeyinde de¤erlendirildi.
BULGULAR
167 Hastaya tiroidektomi yap›ld›. Ortalama yafl
45.79±15.68 (19-69)’di. Tüm olgular›n 142 ( %85.02)‘si
kad›, 25 (%14.98 )‘i erkekti. 10 (%5.98) hasta malign
nedenlerle, 157 (%94.02) hasta benign nedenlerle opere edildi. Operasyon nedenleri Tablo I’de gösterilmektedir. Malign nedenlerle opere edilen hastalardan 4 tanesi preoperatif dönemde papiller tiroid kanseri tan›s›
alm›fl , 6 tanesi ise daha önceden BST veya TYT yap›l›p patoloji sonucuna göre tamamlay›c› tiroidektomi yap›lan hastalard›. Papiller ve medullar tiroid kanseri nedeniyle preoperatif de¤erlendirilen 2 hastaya modifiye
radikal boyun disseksiyonu yap›lm›flt›r. Papiller tiroid
kanserli hastada lenf nodu disseksiyonu sonucu ç›kar›lan 14 adet lenf nodunda düzenli yap› rapor edilmifltir.
Meduller kanserli olgumuzda ç›kar›lan 13 adet lenf nodundan 2 tanesinde karsinom metastaz› sonucu geldi.
Malignite nedeniyle opere edilen tüm vakalara total tiroidektomi yap›lm›flt›r ve bu grup total tiroidektomi grubuna dahil edilmifltir. Postoperatif en s›k görülen
komplikasyon hipokalsemidir. Postoperatif görülen
komplikasyonlar Tablo II’de gösterilmektedir.
Hastalar uygulanan cerrahi tekni¤e göre BST, TYT, TT
olmak üzere 3 gruba ayr›ld›. Her grubun ortalama yafl,
cinsiyet, operasyon nedenleri ve operasyon tipleri
Tablo III’de gösterilmifltir. Yafla ve cinsiyet da¤›l›m›na
göre gruplar aras›nda anlaml› bir farkl›l›k bulunmamaktad›r (p> 0.05). BST ve TT yap›lan 1’er hastada s›ras›yla (%2.85), (%1.72) oran›nda postoperatif ilk 24 saat
içerisinde hematom görüldü ve cerrahi olarak drene
edildi. TYT yap›lan 1 ( %1.35 ) hastada cerrahi drenaja
gerek kalmadan hematom geriledi (p>0.05 ) Tüm vakalarda toplam hematom oran› % 1.79’du (Tablo IV).
En çok hipokalsemi TT grubunda 14 (%24.1) hastada
görüldü (p>0.05). Postoperatif hipokalsemi ilk 24-48
saatlerde gözlendi ve hastanede kal›fl süresince infüz-
Tablo 1: Multinoduler guatrl› hastalarda operasyon nedenleri
Say›
% (yüzde)
Benign multinoduler guatr
Toksik multinoduler guatr
Basedow Graves
Tiroid Ca
Nüks MNG
104
34
16
10
3
62.29
20.36
9.58
5.98
1.79
Toplam
167
100
Tablo 2: Postoperatif görülen komplikasyonlar
Benign multinoduler guatr
Hematom
‹nfeksiyon
RLN felci (Geçici)
RLN felci (Kal›c›)
Hipokalsemi (Geçici)
Hipokalsemi (Kal›c›)
Say›
% (yüzde)
104
3
1
1
--30
---
62.29
1.79
0.59
0.59
--17.96
---
231
Tablo 3: Her grubun yafl , cinsiyet, operasyon nedenleri ve operasyon tipleri
(TT)
(TYT)
(BST)
pª
Yafl
45.67±12.10 (24-65)
46.20±14.20 (19-69)
45.13±19.60 (24-62)
p>0.05
Cinsiyet
Erkek
Kad›n
13(%22.4)
45(%77.6)
8(%10.8)
66(%89.2)
4(%11.4)
31(%88.6)
p>0.05
MNG
Toksik MNG
Basedow-Graves
Tiroid Kanser
Nüks MNG
8
21
16
10
3
61
13
-
35
-
Operasyon toplam
58
74
35
Operasyon nedenleri
a: Oneway ANOVA testi
Tablo 4: Her bir grupta görülen komplikasyonlar
(TT)
(TYT)
(BST)
pª
Hematom
1 (% 1.72)
1 (% 1.35)
1 (% 2.85)
pª>0.05
‹nfeksiyon
1 (%1.72)
--
--
pª>0.05
RLN felci
Geçici
Kal›c›
1
--
---
---
pª>0.05
Hipokalsemi
Geçici
Kal›c›
14 (%24.1)
--
12 (%16.2)
--
4 (%11.4)
--
pª>0.05
3.98±1.72 ( 2-8 )
3.38±1.96 (2-7)
2.77±1.64 ( 2-8 )
p_<0.05
Hastanede yat›fl
(Gün)
a: Oneway ANOVA testi
n: Tukey HDS testi
232
Tablo 5: Tamamlay›c› tiroidektomi nedenleri
Operasyon endikasyonu
Say›
Nüks MNG
Medüller Tiroid CA
Papiller Tiroid CA
Anaplastik CA
Foliküler CA
3
1
3
1
1
yonel ve oral yoldan verilen Ca ile normal seviyeye getirilip taburcu edildi. TT yap›lan 1 (%1.72) hastada tek
tarafl› vokal kord paralizisi geliflti ve takiplerinde 6 ayl›k
KBB muayenesinde düzelme görülerek geçici RLN paralizisi olarak kabul edildi (p>0.05). Çal›flmam›zdaki
hiçbir hastada bilateral RLN paralizisi olmad› ve 35 ayl›k takiplerimizde nüks saptanmad›.
Tamamlay›c› tiroidektomi yapt›¤›m›z 3 hasta baflka bir
merkezde benign nedenlerle opere olmufltu. Tamamlay›c› tiroidektomi endikasyonlar› Tablo V’de gösterilmifltir.
Hastanede kal›fl süreleri BST grubunda 2.77 gün , TYT
grubunda 3.38 gün, TT grubunda ise 3.98 gündü
(p<0.05 ). Tüm vakalar›n hastanede ortalama kal›fl süresi 4.1 gündür. Tüm vakalar›m›z içerisinde postoperatif
olarak anaplastik ca nedeniyle TT yap›lan 1 hastam›zda
yara yeri enfeksiyonu geliflti ( %0.59 ) ( p> 0.05). Tüm
hastalar›m›za preoperatif dönemde T‹‹AB yap›ld›. Malignite nedeniyle opere edilen hastalar›n 4’ünde preoperatif dönemde T‹‹AB papiller Ca tan›s› koydurdu , 2 hastada foliküler adenom kanser ay›r›m› flüpheli olarak geldi
ve bu hastalardan 1’ine peroperatif dönemde yap›lan
frozen sonucunun medüller kanser gelmesi üzerine total
tiroidektomi yap›ld›. Di¤er hastaya ise postoperatif histoloji sonucunun foliküler kanser gelmesi üzerine tamamlay›c› tiroidektomi yap›ld›. 3 papiller 1 anaplastik Ca vakas›n›nda preoperatif dönemde yap›lan T‹‹AB benign
olarak gelmiflti. Bu hastalarada tamamlay›c› tiroidektomi
yap›ld› (Yanl›fl negatif insidans %2.39). Tüm vakalardaki
kanser insidans›m›z %5.98 olarak saptand›.
TARTIfiMA
MNG tedavisinde birkaç farkl› cerrahi teknik bulunmaktad›r. Operasyona karar verildikten sonra hasta için
hangi ameliyat tipinin daha uygun oldu¤u hastal›¤›n
patolojisine ve seçilecek ameliyat tipinin avantaj ve dezavantajlar›na ba¤l› olarak de¤iflebilir.
Klinik ve fizyolojik çal›flmalar MNG’nin tiroid gland›n›
diffuz olarak etkiledi¤ini ortaya ç›kard›¤› için geride b›rak›lacak dokunun hastal›¤›n nüksüne davetiye ç›karaca¤› aç›kt›r (4) .
Son y›llarda multinoduler tiroid hastal›klar›n›n cerrahi
tedavisinde BST popularitesi gittikçe azal›rken TYT ve
TT tercihi artm›flt›r. Subtotal tiroidektomide %10-30
oran›nda rekürrens oran› rapor edilmifltir. (5). Rodjmark
ve Jarhult subtotal rezeksiyon sonras›nda 30 y›ll›k takiplerinde %42 nüks oran› bildirmifllerdir (6). Bizim hasta grubumuzda nüks görülmemifltir. Nüks nedeniyle tamamlay›c› tiroidektomi yapt›¤›m›z 3 hasta 4, 5, 8 y›l önce baflka bir merkezde BST yap›lan hastalard›. Ancak
takip süremizin s›n›rl› olmas› nedeniyle çal›flmam›zdaki
gerçek nüks oranlar›n›n de¤erlendirilmesini yapmak
flimdilik zor olacakt›r.
BST uyguland›¤›nda geride b›rak›lan tiroid dokusunda
gizli malignite oran› , Gomez ve arkadafllar› taraf›ndan
%8.5 oran›nda bildirilmifltir (7). Çal›flmam›zda tüm hastalar›m›zdaki malignite oran› % 5.98 saptanm›flt›r. Preoperatif dönemde T‹‹AB sonucuna göre yanl›fl negatiflik oran› %2. 39 olarak saptanm›flt›r.
Tiroid cerrahisinde en s›k 3 komplikasyon görülür.
Bunlar hipokalsemi, RLN felci ve postoperatif hemorajidir. Hipokalsemi total tiroidektomi sonras› en s›k
görülen komplikasyondur. Vakalar›n ço¤unda hipokalsemi geçicidir. Oral kalsiyum yada kalsiyum kombine
D vitamini verilmesiyle önlenebilir. Tiroidektomi sonras› geliflen hipokalsemi sebebi herzaman kolay aç›klanamaz. Paratiroid bezinin eksizyonu , direkt travma ve
kan ak›m›n›n bozulmas›na ba¤l› iskemi en s›k bilinen
sebeblerdir. Rezeksiyon s›n›rlar› geniflledikçe hipoparatiroidizm ve buna sekonder geçici ve kal›c› hipokalsemi s›kl›¤› artar.
Özbafl ve arkadafllar› 750 hastal›k çal›flma serisinde
TYT’de %12, TT’de %30, BST’de % 8.2 geçici hipokalsemi saptam›flt›r (8). Zaraca’n›n çal›flmas›ndada geçici hipokalsemi TT’de %37.7, TYT’de %15.4 olarak
233
bulunmufltur (9).
Çal›flma grubumuzda tiroidektomi sonras›nda en s›k
görülen komplikasyon hipokalsemidir (%17.96). BST
grubunda %11.4, TYT grubunda %16.2, TT grubunda
%24.1 olarak bulunmufltur. Geçici hipokalsemi varl›¤›na göre gruplar aras›nda istatiki olarak anlaml› bir fark
bulunmam›flt›r. Kal›c› hipokalsemi hiçbir hastam›zda
saptanmam›flt›r.
Bergamaschi’nin1163 tiroidektomi serisinde geçici hipokalsemi %20, kal›c› %4 oran›nda bildirilmifltir (10) .
RLN paralizisi insidans› literatürde farkl› cerrahi merkezlerde de¤iflmekle beraber % 0.5-5 oran›ndad›r (11).
Larengial sinir anatomisini bilmek, anormalliklerin fark›nda olmak cerrahi yaralanmay› önler (12). Goncalves’in 1020 tiroidektomi olgusunda %1.4 geçici, % 0.4
kal›c› kord paralizisi bildirilmifltir (13). Bizim serimizde
papiller tiroid karsinomu nedeniyle TT ve radikal boyun
disseksiyonu yap›lan hastada tek tarafl› vokal kord paralizisi geliflmifl olup postoperatif 6 ayl›k takip sürecinde geçici paralizi olarak de¤erlendirilmifltir.
Postoperatif kanama ve hematom tiroid cerrahisinin
nadir görülen, meydana geldi¤inde yaflam› tehdit edebilen bir komplikasyonudur (14). Operasyonu takiben
ilk 24 saatte ve özellikle 6-8 saatler aras›nda s›k görülmektedir. Postoperatif dönemde yak›n gözlem ve erken müdahale gerektirir. Palestini ve arkadafllar› 1221
tiroidektomi vakas›nda %1.5 postoperatif hematom
geliflti¤ini ve 7-24 saatler aras›nda görüldü¤ünü bildirmifllerdir (15). Bizim çal›flmam›zda da 3 (%1.79 ) hastada postoperatif hematom geliflmifl olup , BST ve TT yap›lan 1’er hastada s›ras›yla (%2.85), (%1.72) oran›nda
postoperatif ilk 24 saat içerisinde hematom görüldü ve
cerrahi olarak drene edildi . TYT yap›lan 1 (%1.35) hastada cerrahi drenaja gerek kalmadan hematom geriledi. Yara yeri infeksiyonu Bhattacharryya ‘n›n 577 tiroidektomi olgusunda %0.2 oran›nda görülmüflken (16),
çal›flmam›zda anaplastik ca nedeniyle opere edilen
hastada TT sonras›nda görülmüfltür. (% 0.5).
Tiroidektomi ameliyatlar› sonras› mortalite ço¤u çal›flmada görülmemekle birlikte Pederson ve arkadafllar› %0.4
olguda (17) ve Herranz – Gonzales ve arkadafllar› 335 kiflilik tiroidektomi serisinde %0.8 mortalite s›kl›¤› belirlemifllerdir (18). Çal›flmam›zda mortalite görülmemifltir.
USG ve T‹‹AB teflhiste rutin olarak kullan›lmaktad›r.
Preoperatif olarak tüm hastalar›m›za uygulanm›flt›r. Literatürde T‹‹AB yanl›fl negatiflik oran› %5 olarak bildirilmifltir (19). Bizim çal›flmam›zda da T‹‹AB 4 (%2.39)
hastada yanl›fl olarak benign tan›s› koydurmufl pato-
lojik piyes sonucu malign olarak gelmifltir (3 papiller, 1
anaplastik ca) . Rezeksiyon piyeslerinde papiller karsinom ve anaplastik karsinom tan›s› alan bu 4 olguda ‹‹A B’si tümör olmayan karfl› lobdaki baflka bir nodüle yap›lm›flt›r. Bu olgularda rezeksiyon piyeslerinde tümör
d›fl› alanlarda multipl nodüller vard› ve biyopsi için ultrasonografik olarak hedef seçilen nodüller tümör
odaklar› olmay›p bu olgularda örnekleme hatas› mevcuttur. Bu hastalara sonras›nda tamamlay›c› tiroidektomi yap›lm›flt›r. Ortalama hastanede kal›fl süresi Bergamaschi’nin çal›flmas›nda 4.3 gün iken (12 ) bizde
tüm gruplarda 4.1 gün olarak saptanm›flt›r. Grup da¤›l›m›nda BST’de 2.77 gün , TYT ‘de 3.38 gün , TT’de
3.98 gün olarak saptanm›flt›r. Hastanede kal›fl sürelerine göre gruplar aras›nda istatiksel olarak anlaml› fark
bulunmaktad›r. TT grubundaki olgular›n hastanede kal›fl süreleri BST grubundaki olgular›n hastanede kal›fl
sürelerinden istatistiksel olarak anlaml› düzeyde yüksektir (p < 0.05 ). TYT grubundaki olgular›n hastanede
yat›fl süreleri ile TT ve BST gruplar›n›n hastanede yat›fl
süreleri aras›nda istatistiksel olarak anlaml› bir fark bulunmamaktad›r (p> 0.05) .
BST’yi ( %20.95 ) çal›flma grubumuzda özellikle dominant nodülü yada malignite flüphesi olmayan çal›flman›n bafllad›¤› ilk y›ldaki olgularda tercih ettik .
TYT dominant nodulün tek tarafl› oldu¤u veya bir tarafta RLN hasar› veya hipoparatiroidi gibi komplikasyon
oluflma ihtimali olan vakalarda uygun olarak düflünüyoruz. TYT’nin bir di¤er avantaj›da hastalar›n devaml› ilaç
kullanma zorunlulu¤unu azalt›labilmesidir. Toksik ve ötiroid multinoduler guatr durumunda nüks riski göz önünde bulundurularak uygulanmas› gereken minimum yaklafl›m TYT olmal›d›r (20) . Patolojinin bir tarafta daha yayg›n oldu¤u ve dominant nodülü bulunan 74 hastam›za
(%44.32) hem yeterli rezeksiyon yap›lmas› hemde
komplikasyon s›kl›¤›n› azaltmak amac›yla TYT yap›ld› ve
komplikasyon oran›nda TT grubuna yak›n sonuçlar elde
ettik (p>0.05). TT reoperasyonlar›n önlenmesi, gizli malignite de¤ifliklikleri riskinin ortadan kald›r›lmas›, radyoaktif iyotla tedaviyi kolaylaflt›rmas›, titiz bir cerrahi teknikle düflük komplikasyon oranlar›yla bilateral tiroid hastal›klar›nda güvenle yap›l›r (21). MNG tedavisinde bugün
cerrahlar %80 oran›nda TT uygulamaktad›rlar (22).
BST’nin yüksek nüks oran›, gizli malignite veya kalan
dokularda daha sonra oluflabilecek malignensi ihtimali
bulunmas› ve tamamlay›c› cerrahinin 10 kat artm›fl
komplikasyon riski nedeniyle, tercihimizi TYT ve TT yönünde kullanmaktay›z.
234
KAYNAKLAR
1. Muller PE , Kabus S , Robens E . Indications risk and acceptance of
12. Sparta C , Cossu ML , Fais E , et al . Non –recurrent inferior larynge -
total thyroidectomy multinoduler benign goiter. Surg Today 2001 ; 31
al nerve ; anatomy, freguency and surgical considerations. Minerva Chir.
(11) : 958-62 .
2004 Dec ; 59 (6) : 555 – 61 .
2. Korun N , Asci C , Y›lmazlar T , Duman H . Total thyroidectomy or lo -
13. Goncalves Filho J , Kowalski LP . Surgical complications after thyro -
bectomy in benign nodular disease of the thyroid : Changing trends in
id surgery performed in a cancer hospital . Otolaryngol Head Neck Surg.
surgery . Int Surg 1997 : 82:417-419.
2005 Mar; 132 (3) : 490-4 .
3. Reeve TS , Delbridge L , Brady P , Crummer P , Symtc ( 1988 ) Se -
14. Ardito G , Revelli L , Guidi ML . Drainage in thyroid surgery Ann Ital
condary thyroidectomy : a twenty – year experience- World J Surg 12 :
Chir. 1999 Jul-Aug ; 70(4) : 511-6.
449-453 .
15. Palestini N , Tulletti V , Cestino L , et al. Post-thyroidectomy cervical
4. Harre P , Broecker M , Zint A , et al. ( 1998 ) Thyroid nodules in recur -
hematoma Minerva Chir. 2005 Feb ; 60( 1 ) : 37-46 .
rent multinodular goiters are predominantly polyclonal . J Endocrinol In -
16. Bhattacharryya N , Fried MP . Assessmnet of the morbidity and
vest 21 : 380-385 .
complications of total thyroidectomy . Arch Otolaryngol Head Neck
5. Delbridge L , Guinez AL, Reeve TS . Total thyroidectomy for bilateral
Surg. 2002 Apr ; 128 (4) : 389-92 .
benign multinodular goiter . Arch Surg . 1999 ; 134: 1389-1393 .
17. Pederson WC , Johnson CL , Gaskill HV , et al .( 1984 ) . Operative
6. Rojdmark J , Jarhult J. High long-term recurrence rate after subtotal
management of thyroid disease . Am J Surg 148: 350-2 .
thyroidectomy for nodular goiter Eur J Surg 1995 ; 161:725 .
18. Herranz –Gonzalez J , Gavilan J , Matinez Vidal J ( 1991 ) Complications
7. Gomez Palacios A , Gutierrez MT , Gomez J . Development and out -
following thyroid surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 117 : 516-8 .
comes of the surgical management of multinoduler goiter. Cir Esp 2006
19. Gregory P , Sadler and Orlo H . Clark . Thyroid and parathyroid. In :
Aug ; 80 (2) : 83-9.
Schwartz SL.Editor . Principlers of Surgery 7 th. Edition . Paris ; Mc
8. Ozbafl S , Koçak S , Ayd›ntu¤ S . Comparison of the complications of
Graw- Hill Book Company , 1999 : 2 : 1679 .
subtotal , near total and total thyroidectomy in the surgical management
20. Özer Makay , Gökhan Özer , Mahir Aky›ld›z et all. Total , near total
of multinoduler goitre . Endocr J , 2005 Apr ; 52 (2) : 199-205 .
and subtotal thyroidectomy- Which procedure in which case ? . Turkish
9. Zaraca F , Di Paola M , Gossetti F . Benign thyroid disease : 20 –year
Journal of Surgery Cilt 22 , say› :2 S:79-84 ; 2006 .
experience in surgical therapy . Chir ‹tal. 2000 Jan –Feb ; 52 (1 ) : 41.7
21. Liu Q , Djuricin G , Prinz RA . Total thyroidectomy for benign thyroid
10. Bergamaschi R , Becouam G , Ronceray J , Morbidity of thyroid sur -
disease . Surgery 1998 Jan; 123 ( 1 ): 2-7
gery . Am J Surg 1998 Jul ; 176 ( 1): 71-5 .
22. Khadra M , Delbridge L , Reeve TS , et al ( 1992 ) Total thyroidec -
11. Jamski J , Jamska A , Graca M , et al. Recurrent laryngeal nerve in -
tomy : it is role in the management of thyroid disease . Aust NZ J Surg
jury following thyroid surgery . Przegl .Lek. 2004 ; 61 ( 1) : 13-6 .
62. 91-95
235
Okan Morkoç1, Elif Eren Ayd›n1, Habib Baflkurt1, Ercan Cihandide1, Güray Yefliladal›1,
Adnan Uzunismail1
ÖZET
El a¤r›s›n›n en s›k nedeni tetik parmak hastal›¤›d›r. Tendonlar ve tendonlar› çevreleyen tünel sistemi aras›ndaki çap uyumsuzlu¤una ba¤l› olarak ortaya ç›kan ve parmaklar›n fleksiyon postüründe tak›lmas› ile kendini
gösteren bir hastal›kt›r. Tendonlar›n ve içinden geçtikleri fibroosseöz kanallar›n kompleks yap›s› bilindi¤inde
hastal›¤›n tan›s›n› koymak ve hastaya tedavi seçeneklerini sunmak oldukça kolayd›r. Hastal›¤›n evresine göre pek çok tedavi seçene¤i bulunmakla beraber, ileri
evre hastalarda tedavi cerrahidir. Klini¤imizde 20042008 y›llar› aras›nda tetik parmak tan›s› ile A1 pulley
serbestlefltirilmesi uygulanarak opere edilen 40 hastaya ait 61 parmak retrospektif olarak incelendi. Bu s›k
görülen hastal›k ile ilgili 5 y›ll›k klinik tecrübemizi paylafl›yor ve literatürü gözden geçiriyoruz.
Anahtar Kelimeler: Tetik parmak, tenosinovit, pulley.
TRIGGER FINGER-RETROSPECTIVE ANALYSIS
OF SURGICALLY TREATED 40 PATIENTS
ABSTRACT
Trigger finger is the most common cause of the hand
pain. The disproportion between the tendons and the
surrounding fibroosseous tunnel system keeps patients from extending their fingers. It is easy to diagnose the disease and to offer possible treatment options
to the patients if the complex anatomies of the tendons and fibroosseos canals they pass through are
well known. There are several options for treatment,
but surgical management is necessary on advanced
disease. We retrospectively evaluate 40 patients operated in our clinic with the diagnoses of trigger finger
between 2004 and 2008. 61 fingers of those 40 patients were operated with A1 pulley release. We share
our experience about this common disease and review
the literature.
Keywords: Trigger finger, tenosynovitis, pulley.
G‹R‹fi
Parmak tendonlar›n›n tuzaklanmas› el a¤r›s› ve fonksiyon kay›plar›n›n en s›k nedenidir. Tetik parmak hastal›¤› parmaklar›n fleksiyon postürüne getirildikten sonra
ekstansiyon s›ras›nda parmaklar›n a¤r›l› bir biçimde tak›lmas› olarak tan›mlanabilir. Pek çok olguda hastalar
parmaklar›n› açmak için di¤er elleriyle yard›m etmek
durumunda kal›rlar. Bir süre sonra hastalar›n kendilerini bu a¤r›dan koruma amac›yla parmak hareketlerini k›s›tlamas› sekonder fleksiyon kontraktürlerine neden
olabilir. [1,2]
HASTALAR VE YÖNTEM
2004-2008 y›llar› aras›nda klini¤imizde A1 pulley serbestlefltirilmesi uygulanarak opere edilen 40 hastaya
ait toplam 61 tetik parmak retrospektif olarak incelendi. Literatürdeki bilgilere uygun olarak hastalar›n 26 tanesi kad›n, 14 tanesi erkekti ve kad›n erkek oran› 1,85
olarak hesapland› .[14,15] Opere edilen hastalar›n yafl
ortalamas› 42,6 (1-77) idi. 12 hasta konjenital tetik par-
1 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Plastik, Rekonstrüktif ve Estetik Cerrahi Klini¤i, ‹stanbul
Tetik Parmak - Cerrahi Tedavi Uygulanan 40 Olgunun Retrospektif Analizi
mak olarak de¤erlendirildi. Konjenital tetik parmak tan›s› konulan hastalar›n 7’si bilateraldi ve tamam›nda
hastal›k birinci parma¤› etkilemiflti. Hastalar›n tamam›na loop (x4 büyütme) alt›nda minimal insizyon ile
aç›k cerrahi uyguland›. Operasyon esnas›nda ve sonras›nda hastalara profilaktik dozda antibiyotik uyguland›. Operasyonlar turnike alt›nda genel anestezi veya rejyonel anestezi uygulanarak yap›ld›. Postoperatif
dönemde tüm hastalar fizyoterapi için yönlendirildi.
BULGULAR
Etkilenen 61 parma¤›n 43 (% 70,5) tanesinde etkilenen
parmak birinci parmakt›.13 (% 21,3) vakada 3. parmak, 3 (% 4,9) vakada 4. parmak, 2 (% 3,3) vakada 5.
parmak etkilenmiflti. Vakalar›n tamam›na minimal insizyon ile aç›k cerrahi ile A1 pulley serbestlefltirilmesi
uyguland› (Tablo 1).
Opere edilen hastalarda herhangi bir komplikasyon ile
karfl›lafl›lmad›. Postoperarif dönemde takip edilen
hastalardan 2 tanesine sonraki dönemde karpal tünel
sendromu tan›s›yla karpal tünel serbestlefltirilmesi uy-
guland›. Baflka iki hasta ise nüks nedeniyle tekrar
opere edildi.
TARTIfiMA
Önkol fleksör tendonlar› el bile¤inin yaklafl›k sekiz cm
proksimalinden bafllar, karpal tünelden geçerek avuç
içine ulafl›rlar. Karpal tünel radial tarafta el bile¤i kemiklerinden trapezium ve skafoid kemi¤in tüberkülü,
ulnar tarafta hamat kemi¤in hamulusu ve psiform kemik, palmar tarafta ise transvers karpal ligaman taraf›ndan s›n›rlan›r. Karpal tünelden geçen tendonlar metakarpal kemiklerin boynu seviyesinde bafllayan, pulley ad› verilen fibro-osseöz tünellerin içinden geçerek
insersiyonlar›na yap›fl›rlar. Pulley sistemi birinci parmak hariç befl tanesi anüler, üç tanesi krusiyat olmak
üzere toplam sekiz adet fibröz banttan oluflur (Resim
1). Birinci parmaktaki pulley sisteminde ise iki adet
anüler ve bir adet oblik pulley bulunmaktad›r (Resim
2). Anüler pulleyler kal›n, sert ve yar›m daire fleklinde
iken, krusiyat pulleyler ince, çapraz yerleflimli ve esnektirler. Anüler pulleyler fleksiyon s›ras›nda tendonla-
Tablo 1: Hasta say›lar›n›n tutulan parma¤a göre da¤›l›m›.
1.
2.
3.
4.
Parmak Parmak Parmak Parmak
Tablo 2: Tetik parmak evrelemesi [1].
Evre 1
Evre 2
Evre 3
Evre 4
A¤r›; fizik muayene ile tespit edilemeyen tak›lma hikâyesi;
A1 pulley seviyesinde hassasiyet.
Fizik muayene ile tak›lma tespit edilebilir; hasta aktif
olarak ekstansiyon yapabilir
Fizik muayene ile tak›lma tespit edilebilir; hasta pasif
olarak ekstansiyon yapabilir
Proksimal interfalengeal eklemde fleksiyon kontraktürü
237
Resim 1. Baflparmak hariç di¤er parmaklardaki pulley sistemi [1].
Resim 2. Baflparmaktaki pulley sistemi [1].
r› kemi¤e yak›n tutan en önemli yap›lard›r ve parma¤›n
tam fleksiyonu için gereken moment kolunun k›salmas›n› sa¤layarak makara görevi görürler. El fonksiyonlar›ndaki ince hareketlerde ve kuvvet aktar›m›nda görev
görürler. Fibro-osseöz tünelin girifli metakarpal kemiklerin boynu seviyesinde bulunan A1 pulleydir (Resim
3). Bu yap›n›n anatomik pozisyonunun bilinmesi cerrahi ve medikal tedavide, insizyon yerinin belirlenmesi
veya di¤er, ifllemler aç›s›ndan önemlidir. A1 pulleyin
hemen distalinde, proksimal falanks bafl› seviyesinde
Resim 3. Tetik parmak cerrahi tedavisinde
serbestlefltirilen A1 pulley [1].
A2 pulley bulunur. Yap›lan biomekanik çal›flmalar,
fleksiyon verimlili¤i aç›s›ndan en önemli pulleyin A2
pulley oldu¤unu göstermifltir [3]. Bu nedenle yap›lan
bütün cerrahi müdahalelerde A2 pulley korunur, zarar
gördüyse onar›l›r.
Tetik parmak hastal›¤›nda temel patoloji parmaklara
ait fleksör tendonlar ve onlar›n içlerinden geçti¤i fibroosseöz kanallar aras›ndaki çap uyumsuzlu¤u sonucu
el hareketleri için gerekli olan tendon fonksiyonunun
tak›lma sonucu yap›lamamas›d›r (Resim 4). Bu uyum-
238
Resim 4. Tetik parmak hastal›¤›na ba¤l›
birinci parmakta fleksiyon postürü.
Resim 6. A1 pulley serbestlefltirilmesi için
kullan›lan cilt insizyonlar› [1].
suzluk tendonun çap›n›n genifllemesine ya da sinoviyal k›l›f›n kal›nlaflmas›na ba¤l› olarak ortaya ç›kabilir.
Vakalar›n neredeyse tamam›nda tendon metakarp bafl› seviyesinde bulunan A1 pulley alt›ndan geçerken s›k›fl›rken, literatürde tendonun proksimal falanks seviyesinde bulunan A2 pulleyin distal k›sm›nda s›k›flt›¤›
nadir vakalar bildirilmifltir [4].
Tetik parmak ile birlikteli¤i gösterilmifl, en s›k karfl›lafl›lan hastal›k karpal tünel sendromudur. Literatürdeki
baz› serilerde, tetik parmak hastalar›nda karpal tünel
sendromunun da birlikte görülme s›kl›¤› % 43’ lere kadar ç›kmaktad›r [5].
Histopatolojik incelemelerde en belirgin de¤ifliklik pul-
leylerde görülür. Mikroskopik incelemede dejenerasyon, kistik formasyon, lenfosit ve plasma infiltrasyonu
görülür [6].
Hastal›k özellikle orta yafll› kad›nlarda görülmektedir.
Kad›nlarda erkeklere oranla 6-7 kat daha s›k olarak
görülür [1]. Birden fazla parmakta görülme olas›l›¤› düflük olmakla birlikte, multiple tutulum oldu¤unda en s›k
olarak baflparmak tutulurken, bunu s›ras›yla 4., 3., 5.
ve 2. parmaklarda takip eder. Diabet, böbrek hastal›klar›, romatoid artrit ve gut gibi hastal›klarda görülen
formuna sekonder tetik parmak ismi verilir. Normal
populasyonda görülme s›kl›¤› % 2,2 iken, diabetik populasyonda bu oran % 10’a kadar ulaflmaktad›r [1].
Resim 5. Aç›k cerrahi teknik ile sa¤ el birinci parmak A1 pulley serbestlefltirilmesi.
a. Baflparmak A1 pulley serbestlefltirilmesine yönelik yap›lan cilt insizyonu.
b. A1 pulley serbestlefltirilmesi.
c. A1 pulley serbestlefltirilmesinin ard›ndan ekskürsiyonu rahatlayan FPL tendonu.
239
Hastal›¤›n do¤umdan hemen sonra ya da erken yafllarda teflhis edilen bir di¤er formu da konjenital tetik
parmak olarak isimlendirilir. Patoloji, fleksör tendonda
“Notta nodülü” olarak isimlendirilen nodüler kal›nlaflmaya ba¤l›d›r [7]. Yenido¤an›n karakteristik baflparmak fleksiyon postürü nedeniyle ilk 6 ay içerisinde teflhis edilmesi güçtür. Bu nedenle hastal›¤›n do¤umsal
m› yoksa kazan›lm›fl m› oldu¤u ço¤u zaman anlafl›lamaz. Çocuklarda en s›k tutulan parmak baflparmakt›r.
Bu çocuklar›n parmaklar› ekstansiyona getirilebilir, fakat bu ifllem belirgin bir a¤r›ya neden olur. Çocuklar›n
yaklafl›k %30’un da hastal›¤›n spontan regresyonu
görülür[8]. Bu nedenle ilk 6 ayl›k dönemde bu hastalar
takip edilmelidir. Fakat interfalengeal eklemlerde herhangi bir fleksiyon kontraktürüne neden olmamak için
operasyonun ilk 4 y›l içinde yap›lmas› önerilir.
Hastal›k, klinik tablonun fliddetine göre 4 evrede de¤erlendirilebilir (Tablo 1) [1]. Erken evrelerde (Evre 1-2)
splintleme ya da steroid enjeksiyonu ilk tercih edilen
tedavi metodu iken, bu tedavilere yan›t vermeyen veya ileri evre rahats›zl›¤› bulunan hastalarda seçilecek
tedavi cerrahidir [9,10,11]. Cerrahi tedavi seçenekleri
aras›nda perkütan ve aç›k pulley serbestlefltirilmesi ve
fleksör dijitorum süperfisyalis tendonunun bir slipinin
eksizyonu bulunmaktad›r (Resim 5) [12,13].
Olas› komplikasyonlar›ndan en s›k görüleni insizyon
yeri üzerinde kal›c› olan hassasiyettir (Resim 6). Daha
nadir görülen, fakat daha ciddi bir baflka komplikasyon dijital arter-sinir paketinin hasarlanmas›d›r.
Nadir olarak görülse de nükslerde tekrar operasyon
endikasyonu bulunmaktad›r. A2 pulleyin k›smen ya da
tamamen hasarlanmas›, makara sisteminde bozulmaya neden olaca¤›ndan parma¤›n tam olarak fleksiyonuna engel olur. Böyle bir durumla karfl›lafl›l›rsa pulley
rekonstrüksiyonu yapmak gerekir [1].
SONUÇ
Stenozan tenosinovit veya tendovajinit olarak da isimlendirilen tetik parmak hastal›¤› toplumda el a¤r›s›n›n en
s›k nedenidir. Bu nedenle bütün hekimler taraf›ndan tan›nmas› ve mevcut tedavi seçeneklerinin bilinmesi gerekmektedir. Hastal›¤›n evresine göre istirahat, nonsteroidal antienflamatuar ilaç (NSA‹) tedavisi, kortikosteroid enjeksiyonu, splintleme, perkütan ve aç›k A1 pulley
serbestlefltirilmesi tedavi algoritmas›n› oluflturan seçeneklerdir. Evre 1 ve 2 hastal›¤a sahip hastalarda öncelikle NSA‹ ve kortikosteroid enjeksiyonu denenmeli, baflar›s›z olunan durumlarda ve daha ileri evre hastal›¤a
sahip olan hastalarda cerrahi olarak aç›k veya kapal› A1
pulley serbestlefltirilmesi uygulanmal›d›r. Konjenital tetik
parmak olgular›nda 6 ayl›k takip yap›lmal›, fakat gerileme olmayan vakalarda fleksiyon kontraktürü oluflmas›na izin verilmeden operasyon planlanmal›d›r.
El cerrahisinin temel cerrahi giriflimlerinden biri olan,
tetik parmak olgular›nda A1 pulley serbestlefltirilmesi
gerekli önem verilerek standart flartlar alt›nda yap›lmal›d›r, böylece oluflabilecek herhangi bir komplikasyonla karfl›laflman›n önüne geçilebilir. Özellikle perkutanöz cerrahi giriflim, aç›k cerrahi giriflimde yeterli deneyim kazan›ld›ktan sonra yap›lmal› ve deneyimli ellerde
bile oluflabilecek komplikasyon oran›n›n yüksekli¤i
unutulmamal›d›r.
KAYNAKLAR
1. Wolfe SW: Tenosynovitis. Green’s operative hand surgery. (Green DP,
7. Van Laveren M, Van der Biezen JJ: The Congenital trigger thumb: Is
Pederson WC, Hotchkiss RN, Wolfe SW, ed). Fifth edition. Pennsylvania,
release of the first annular pulley alone sufficient to resolve the triggering.
Elsevier Churchill Livingstone. Vol 2, 2141-50, 2005.
Ann Plast Surg, 2007; 58 (3): 335-7.
2. Berger RA, Weiss APC, ed. Hand surgery. First edition. Pennsylvania,
8. Dinham JM, Meggitt BF: Trigger thumb in children. A review of the nat -
Lippincott Williams – Wilkins. Vol 1, 783-788, 2004.
ural history and indications for treatment in 105 patients. J Bone Joint
3. Idler RS; Anatomy and biomechanics of the digital flexor tendons. Hand
Surg Br 1974 Feb; 56 (1): 153-5.
Clin 1985;1:3.
9. Lim NH, Lim KK, Rasheed MZ, Narayanan S, Beng-Hoi Tan A:
4. Nagaoka M, Yamaguchi T, Nagao S; Triggering at the distal A2 pulley.
Outcome of open trigger digit release. J Hand Surg Eur Vol. 2007 Aug; 32
J Hand Surg Eur Vol. 2007 Apr; 32 (2): 210-3.
(4): 457-9.
5. Kumar P, Chakrabarti I; Idiopatic carpal tunnel syndrome and trigger
10. Colbourn J, Heath N, Manary S, Pacifico D: Effectiveness of splint -
finger: Is there an association. J Hand Surg Eur Vol. 2008 Oct 20 [Epub
ing for the treatment of trigger finger. J Hand Ther. 2008 Oct-Dec; 21
ahead of print].
(4): 336-43.
6. Pritchard MH, Pugh N, Wright I, Brownlee M: A vascular basis for
11. Ring D, Lozano-Calderon S, Shin R, Bastian P, Nudgal C, Jupiter J: A
repetetive strain injury. Rheumatology 1999; 38: 636-639.
prospective randomized controlled trial of injection of dexamethazone
240
versus triamcinolone for idiopathic trigger finger. J Hand Surg 2008 Apr;
with or without A1 pulley release. Hand 2007;2:227-31
33: 516-22.
14. Fahey JJ, Bollinger JA: Trigger finger in adults and children. J Bone
12. Schramm JM, Nguyen M, Wongworawat MD: The safety of percu -
Joint Surg 1954 36:1200-18
taeous trigger finger release. Hand 2008; 3: 44-6.
15. Moore JS: Flexor tendon entrapment of the digits( trigger finger and
13. Marcus AM, Culver Jr. JE, Hunt III TR: Treating trigger finger in dia -
trigger thumb). J Occup Environ Med 2002;42:526-45
betics using excision of the ulnar slip of the flexor digitorum superficialis
16. Evans GRD, editor. Operative plastic surgery. Mcgraw-Hill; 2000. p. 920.
241
MDBT Koroner Anjiyografi Analiz ve Tecrübelerimiz
Ayfle Penbegül1, Gülçin Bozbeyo¤lu1, Gamze K›l›ço¤lu1, Burcu An›l1, Mehmet Masum fiimflek1
ÖZET
Amaç: Noninvaziv bir yöntem olmas› nedeniyle MDBT
ile Koroner Anjiografi çekim tekni¤ini, teknik yönden
karfl›lafl›lan sorunlar› ve bu dönem içerisinde elde etti¤imiz bilgi ve birikimimizi sunmak.
Gereç ve Yöntem: fiubat 2008 ile Kas›m 2008 tarihleri aras›nda Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma
Hastanesi Dahiliye ve Kardiyoloji poliklini¤ine baflvuran, yafllar›11-77 aras›nda (ortalama:55.7) de¤iflen 50
hastan›n (28 erkek, 22 kad›n) koroner arterleri de¤erlendirildi. Çekim Somatom Sensation Siemens 40
syngo CT 2007S cihaz› ile yap›ld›. Nabz› 70at›m/dk
üzerinde olan 50 hastan›n 36’s›na çekimden 3 gün öncesinden bafllayarak oral _-bloker verildi. Buna ra¤men
nabz› >70 at›m/dk üzerinde olan, solunum ve ritm arterfakt› sebebiyle koroner arterleri de¤erlendirilemeyen
4 hasta çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Sonuçta 46 hasta çal›flmaya dahil edildi.
Bulgular: Çal›flmadaki 46 hastan›n 2’sinde koroner arter ç›k›fl anomalisi ve 1’inde de myokardial bridge varyasyonu saptand›. Çal›flmam›zda hareket artefaktlar› ve
di¤er artefaktlar nedeniyle en fazla de¤erlendirilemeyen
koroner arter RCA ve segmentleriydi (%21). Sol sirkumfleks arter marjinal dal›n›n ve distalinin yeterli de¤erlendirilememe nedeni genelde hareket artefaktlar› ve efllik
eden venöz yap›lard› (%14). RCA dominans› % 81, Cx
dominans› %2 oran›nda ve kodominant dolafl›m %17
oran›nda bulunmufltur. 525 koroner arter segmenti de¤erlendirilmeye al›nm›fl olup her bir koroner arter seg-
menti için stenoz fliddetine göre oranlar belirtilmifltir.
Sonuç: Noninvaziv bir yöntem olan MDBT’nin, invazif
bir metod olan KKA ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda hasta rahat›,
maliyeti ve potansiyel komplikasyonlar aç›s›ndan avantajlar› nedeniyle KAH tan›s› için düflük ve orta riskli hastalarda tarama ve tan› amaçl›, koroner arter anomalisi
tespitinde, koroner by-pass, hastalarda ise takip amac›yla noninvazif etkin bir görüntüleme yöntemi olarak
yerini alaca¤› aflikard›r.
Anahtar kelimeler: MDBT, koroner arter, anjiografi
OUR EXPERIENCE AND PRACTICE IN
MDCT CORONARY ANGIOGRAPHY
ABSTRACT
Purpose: MDCT coronary angiography is a non-invasive procedure that we used in our study. The aim
of this study is to present the technique that we
used, the problems that we encountered and the data and the experience that we gain throughout our
study.
Materials and methods: In this study, the coronary
arteries of 50 patients(28 male, 22 female) between
the ages of 11 and 77(mean: 55.7) and admitted to
the Cardiology and Internal medicine clinics of Haydarpafla Numune Education and Research Hospital
between February 2008 and November 2008 evaluated. The brand and model of CT device we used is
Somatom Sensation Siemens 40 syngo CT 2007S.
36 of 50 patients whose pulse above 70/min were
1 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Radyoloji Klini¤i, ‹stanbul
administered oral _-blocker for 3 days before the
procedure. 4 patients were omitted because their
coronary arteries can not be evaluated depending
on the respiration and cardiac rhythm artifacts and
some of the patients have a pulse above 70/ min
despite the use of _-blockers. Therefore 46 patients
were included to study.
Results: In 2 of 46 patients there was coronary artery origin anomaly and in 1 patient we found myocardial bridge variation. In most cases (21%), RCA
and its segments could not be evaluated because of
motion artifacts and other artifacts. In most of cases
(14%), the cause that we could not evaluate the
marginal branch of circumflex artery and distal part
of circumflex artery was motion artifacts and associated venous structures. We found that; in 81 %of
cases RCA was dominant artery, in 2% of cases Cx
was dominant artery and in 17% of case there was
co-dominance. 525 coronary artery segments were
evaluated and for each coronary artery segment we
calculated a stenosis percent according to the severity of stenosis.
Conclusion: MDCT coronary angiography is a noninvasive technique in comparison with conventional
coronary angiography. So that, the use of MDCT coronary angiography is more advantageous regarding
the patient comfort, cost effectiveness and low
complication rates. And because of its advantages it
will be the first choice in diagnosis and investigation
of coronary artery anomaly, coronary artery disease
in mild and moderate risk patients and surveillance
of the patients that have a history of coronary artery
by-pass graft operation.
Keywords: MDCT, coronary artery, angiography
Koroner arter hastal›¤› (KAH), orta ve ileri yafl gurubunda en s›k morbidite ve mortalite sebebidir. Türkiye’de
ise alt› kifliden biri koroner arter hastas›d›r. Bu derece
önemli bir hastal›¤›n erken tan› ve tedavisi önem kazanmaktad›r.
Yüksek uzaysal çözünürlü¤e sahip ve yaln›zca tan›sal
amaçl› de¤il ayr›ca KAH tedavisinde de yerini alm›fl kateter koroner anjiografi (KKA), KAH hastal›¤›n›n tan›s›nda alt›n standart tan› yöntemidir. Kateter koroner anjiografiye giren vakalar›n sadece %33’ünda tedaviye yönelik giriflimsel ifllemler uygulan›rken di¤er vakalarda
KKA sadece tan›sal amaçl› kullan›lmakta ve %25’inde
koroner arter patolojisi saptanmamaktad›r (1,2). Kateter
koroner anjiografinin invazif, pahal› ve hospitalizasyon
gerektiren bir tetkik olmas› nedeniyle; son zamanlarda,
sadece tan›sal amaçl› KKA uygulanacak hasta gurubuna noninvazif tan› yöntemleri aray›fl› bafllam›flt›r (3).
Kalp hareketine ba¤l› kusurlar›n oluflmamas› için yüksek temporal çözünürlük, ayr›ca koroner arter gibi küçük ve karmafl›k anatomik yap›lar›n yeterli ölçüde görüntülenebilmesi için yeterli uzaysal çözünürlük ve solunuma ba¤l› artefaktlar›n önlenmesi için tüm kalp hacminin k›sa bir nefes tutma süresinde incelenmesi flartt›r.
Bin dokuz yüz seksen dört y›l›nda Elektron Beam Tomografi (EBT) ve 1998’de Multidedektörlü Bilgisayarl›
Tomografi’nin (MDBT) h›zla geliflmesiyle kardiyak incelemelerde tomografinin kullan›m›nda büyük geliflmeler
yaflanm›flt›r (4-6). 2001 y›l›nda 16 detektörlü Bilgisayarl› Tomografi’nin (BT) tan›t›lmas›; milimetrenin alt›nda kesit kolimasyonu ve 0.5 saniyenin alt›nda gantri rotasyon
zaman› sayesinde uzaysal ve temporal çözünürlük iyileflmifl ve çekim süreleri önemli ölçüde azalm›flt›r.
Ayr›ca KKA sadece koroner arterlerin lümen morfolojisi
hakk›nda bilgi verirken yeni geliflen teknolojinin ›fl›¤›nda
MDBT ile arter duvar›ndaki düzensizli¤e neden olan
pla¤›n yap›s›n› de¤erlendirilebilmekte ve lümende anlaml› stenoz yapmayan ancak ileride anstabil koroner
sendroma yol açabilecek vulnerable plaklarda tespit
edilmektedir. Koroner arter duvar›nda izlenen kalsiyum,
koroner aterom pla¤›n›n bir parças› olup aterosklerozun
kesin bir göstergesidir (8).
Gelecekteki kardiyak hadise olas›l›¤›, aterosklerotik
KAH’yla korole oldu¤undan, koroner arter kalsiyum
miktar› ve da¤›l›m›n›n EBT ve MDBT ile saptanmas›,
kardiovasküler hastal›k riskini önceden belirlemede
önemli bir bilgidir. Dört ana koroner arterin her biri için
kalsiyum skoru saptanarak total kalsiyum skoru hesaplanmaktad›r (5).
Multidedektör bilgisayarl› tomografi ile koroner anjiografi tetkiki için halen net s›n›rlar› çizilen endikasyonlar
olmasa da günümüzde afla¤›daki amaçlara yönelik yap›lmaktad›r;
• Koroner arter anomalileri tan›s›nda,
• Atipik gö¤üs a¤r›l› hastalarda stres testine alternatif
olarak,
• Hafif yada orta derecede KAKS olan semptomatik
hastalarda stress testi veya KKA ‘ye alternatif olarak,
• ‹skemik kalp hastal›¤› için düflük yada orta derecede
riskli yeni kardiomyopati tan›s› konulmufl hastalarda
stres testi veya KKA’ ye alternatif olarak,
• Pre-operatif dönemde de¤erlendirilmesi gereken orta
derecede koroner arter hastal›¤› riski olan hastalarda
stres testi veya KKA’ ye alternatif olarak,
243
• Kateter koroner anjiografide kesin bir karar verilmedi¤i durumlarda tamamlay›c› tetkik olarak,
• Aorto-ostial lezyonlar›n tespitinde,
• Koroner stentleme ifllemi sonras›nda stentli ve stentsiz koroner arter segmentlerinin aç›kl›¤›n›n de¤erlendirilmesinde,
• Koroner arter by-pass cerrahisi olan atipik semptomlu hastalar›n takibinde (10).
Biz 40 detektörlü BT ile yapt›¤›m›z bu çal›flmam›zda koroner arter hastal›¤› yönünden orta risk grubu/atipik gö¤üs a¤r›s› olan hastalarda koroner arter stenozunu tespit etmek, stent ve/veya by-pass sonras› stenoz gelifliminin kontrolü ve anatomik varyasyonlar›n tespitinde
a
b
hastanemize yeni gelen noninvaziv bir yöntem olmas›
nedeniyle MDBT ile Koroner Anjiografi çekim tekni¤ini,
teknik yönden karfl›lafl›lan sorunlar› ve bu dönem içerisinde elde etti¤imiz bilgi ve birikimimizi anlatmay›
amaçlad›k.
GEREÇ ve YÖNTEMLER
fiubat 2008 ile Kas›m 2008 tarihleri aras›nda Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi Dahiliye
ve Kardiyoloji poliklini¤ine baflvuran, KAH aç›s›ndan orta risk grubu olarak de¤erlendirilen ve muayene sonucunda, atipik gö¤üs a¤r›s› tarifeden, ayr›ca koroner
stent ve/veya bypass kontrolü ve anatomik varyasyon
a
OLGU 1: 37 yafl›nda erkek hasta,. VRT (a) ve CPR(b)
görüntülerinde normal LAD izlenmektedir.
b
OLGU 2: 53 yafl›nda kad›n hasta, VRT (a) ve CPR(b)
görüntülerinde RCA proksimal ve orta kesimlerinde
VCS’daki kontrast maddenin neden oldu¤u
basamaklanma artefakt›.
a
b
c
d
OLGU 3: 53 yafl›nda kad›n hasta;
VRT görüntüsü. sol ana koroner
arter, sa¤ ana koroner arterle ayn›
orijini paylaflarak retroaortik
seyir göstermektedir.
244
OLGU 4: 53 yafl›nda
erkek hasta; a) CPR
incelemede multisegmenter milimetrik %1020 darl›¤›nda neden olan
fibröz-fibrokalsifik plaklar
b) aksiyel MPR
görüntüde RCA’da
lümende %50-60 darl›¤a
neden olan fibrokalsifik
plak. c) CPR görüntüde
LAD’de multisegmenter,
en dar yerinde %50
stenoza neden olan
fibrokalsifik plak d) VRT
görüntüde LAD’deki
damar cidar›ndaki
kalsifik plaklar›n neden
oldu¤u düzensizlikler.
a
b
c
d
OLGU 4: 55 yafl›nda by-pass anamnezi olan erkek hasta,
a) CPR, LAD-LIMA grefti ve b)CPR görüntüde Cx-OM1-radial
arter greft lümenlerinde homojen dolum. Ayn› hastan›n
VRTgörüntülerde c) ve d) LAD-LIMA, Cx-OM1-radial arter ve
diagonal-safen ven greftlerine ait görünüm.
oldu¤u düflünülen 50 hastaya MDBT koroner anjiyografi
yap›ld›.
Çal›flmada toplam 50 hastan›n (28erkek, 22kad›n) koroner arterleri de¤erlendirildi. Hastalar›n yafllar› 11-77 aras›nda de¤iflmekte olup ortalama yafl 55.7, kilolar› 45-100
kg aras›nda de¤iflmekte olup ortalama kilo 78 kg’d›. Hastalarda kalp h›z› 45-70 at›m/dk aras›nda de¤iflmekte olup
ortalama kalp h›z› 67/dk idi. Tüm hastalar çekim hakk›nda bilgilendirildi ve onamlar› al›nd›, hastalara çekim öncesinde 2-4 kez solunum egzersizi yapt›r›ld›.
Çal›flmaya al›nan ve nabz› 70/dk üzerinde olan 50 hastan›n 36’s›na çekimden 3 gün öncesinden bafllayarak oral
_-bloker (80 kg alt›; 50 mg metoprolol tartarat, 80 kg üstü hastalarda 100 mg metoprolol tartarat) verildi. Bu hastalara çekimden 60-90 dakika öncesinde oral _-bloker
dozu tekrarland›. Ancak bunlara ra¤men nabz› >70
at›m/dk üzerinde olan, solunum ve ritm arterfakt› sebebiyle koroner arterleri hiçbir segmentte de¤erlendirilemeyen
4 hasta çal›flma d›fl› b›rak›ld›. Sonuçta 46 hasta çal›flma-
ya dahil edildi.
Bilgisayarl› Tomogrofi çekimleri Somatom Sensation Siemens 40 syngo CT 2007S cihaz› ile yap›ld›.
Hastalar gantriye supin pozisyonda yat›r›ld›, üç derivasyona EKG elektrodu yerlefltirildi. Bypass olmayan hastalarda karina düzeyinden, bypass geçirmifl hastalarda arkus aortadan bafllayarak kalbin taban›na kadar inspirasyonda topogram al›nd›. Antekübital venden 18 gauge IV
kanül ile damar yolu sa¤land›. Bolus tetikleme yöntemi
kullan›larak 90-120 ml noniyonik (Omnipaque 350 mg/ml,
Ultravist 370mg/ml, ‹omeron 400mg/ml) kontrast madde
5ml/sn h›zla verildi. Kontrast verilimi s›ras›nda asendan
aortada istenilen dansite de¤erine (120 HU) ulafl›lmas›yla,
tetkike 4 sn gecikme zaman› ile EKG ile senkronize retrospektif edinimli yöntem ile baflland›.
Gantri rotasyon zaman› 370 msn,180° MCI (multislice
cardiak interpolation) algoritmi, 40x0.75 mm kollimasyon,
512x512 matriks, 0.24 mm pitch, 120 kV, 500 - 700mAs
ile 150-200 aras›nda aksiyel imaj elde edildi.
Her hasta için R-R mesafesinin %40, %50, %60, %70'inde rekonstruksiyonlar (Somatom Sensation Siemens 40
syngoCT 2007S; 0.75 mm kesit kal›nl›¤›, 0.7 mm inkrement, Bf 25 medium-smooth kernel) elde edildi. Koroner
arterler, en az artefakt izlenen rekonstuksiyonlardan elde
edilen aksiyel görüntüler ve ayr›ca postprossessing yöntemleri (CPR, MPR, MIP, VRT) reformatlar› ile birlikte de¤erlendirildi (Syngo-Acqusition 2008A, Siemens Systems
). Genellikle RCA için % 40-50, LAD ve LCx için ise % 5070 rekonstruksiyonlan kullan›ld›.
BULGULAR
Çal›flmaya dahil edilen 46 hastan›n 10’unda kontrast
madde verdikten sonra taflikardi olufltu. Bu hastalarda
tetkik suboptimal olarak de¤erlendirildi. Çekimi baflar›l›
bir flekilde tamamlanan 46 hastan›n hiç birinde _-blokere
veya kontrasta ba¤l› komplikasyonlar geliflmedi.
Çal›flmadaki 46 hastan›n 2’sinde koroner arter ç›k›fl anomalisi ve 1’inde de myokardial bridge varyasyonu tespit
edildi.
Toplam 46 hastada 598 koroner arter segmenti de¤erlendirmeye al›nd›.Bu segmenterden stentli 4 segment ve
bypassl› damarlarda anastomoz distalindeki 17 segment
olmak üzere toplam 21 segment inceleme d›fl›nda b›rak›ld›. Ayr›ca damar çap›n›n ince olmas›, yo¤un kalsifiye segment varl›¤› ve çekimden kaynaklanan artefaktlardan dolay› bu 598 segmentin 52 segmenti de inceleme d›fl›na
al›nd›. Sonuçta biz bu çal›flmam›zda 525 koroner arter
segmenti de¤erlendirdik.
Çal›flmam›zda hareket artefaktlar› ve di¤er artefaktlar ne-
245
deniyle en fazla de¤erlendirilemeyen koroner arter RCA
ve segmentleriydi (%21). Sa¤ koroner arter orta segment, hareket artefaklar›ndan en fazla etkilenen segmentti. Ayr›ca RCA orta ve distal segmentlerinin de¤erlendirmesini engeleyen bir di¤er nedenin sa¤ ventrikül
ve atriumdaki kontrast maddenin oluflturdu¤u artefaktlar oldu¤unu tespit ettik.
Bizim çal›flmam›zda sol sirkumfleks arter marjinal dal›n›n ve distalinin yeterli de¤erlendirilememe nedeni genelde hareket artefaktlar› ve efllik eden venöz yap›lard›
(%14). RCA dominans› % 81, Cx dominans› %2 oran›nda ve kodominant dolafl›m %17 oran›nda bulunmufltur. Koroner arterler ayr› ayr› de¤erlendirilmeye al›nm›fl
olup her bir koroner arter segmenti için stenoz fliddetine göre oranlar belirtilmifltir (Bkz olgu 1-5).
TARTIfiMA
Koroner BT anjiografinin konvansiyonel anjiografiye üstünlükleri flu flekilde s›ralanabilir; Non-invaziv oluflu, ön
haz›rl›k, takip ve hospitalizasyon gerektimemesi, h›zl›,
basit ve kolay oluflu, üç boyutlu görüntüleme yapabilmesi, damar duvar›n›n görüntülenebilmesi, plak karakterizasyonu, koroner arter ç›k›fl anomalilerinin gösterilmesi, aorto-ostial lezyon tespiti, katetere ba¤l› spazm
riski olmamas› ve oklüzyon distalindeki ak›m-lümen de¤erlendirilmesidir.
Birçok çal›flmada, olgular›n yaklafl›k %70-98 ’inde elde
edilen MDBT görüntüleri tan›sal aç›dan yeterli kaliteye
sahiptir (19). Görüntü kalitesini ve tan›sal de¤erlendirmeyi engelleyen bafll›ca sebepler; kardiyak at›mlara ve
solunuma ba¤l› hareket artefaktlar›, koroner arterlerdeki yo¤un kalsifikasyonlar olmakla beraber az da
olsa koroner arterlere komflu yo¤un kontrastlanan yap›lar›n arterleri gölgelendirmesi de teknik aç›dan yetersizliklere sebep olmaktad›r (7).
Biz çal›flmam›zda 598 segmentin %88’inde tan›sal aç›dan yeterli kalitede MDBT görüntüleri elde ettik.
Koroner BT anjiografi ile ilgili ilk çal›flmalardan Hofmann
MB ve ark. koroner BT anjiografi ile ilgili çal›flmalar›nda
hareket artefakt›n›n en s›k RCA’da odu¤unu tespit etmifllerdir. Bu çal›flmada di¤er artelerde hareket artefakt› s›ras›yla Cx, LMA ve LAD’de bulunmufltur (16).Hofmann ve ark.lar›n›n yapt›¤› çal›flmada hareket artefakt›ndan etkilenen damar RCA’dan sonra Cx iken bizim
çal›flmam›zda LAD, RCA’den sonra en fazla hareket artefakt›n›n oldu¤u koroner arterdi (%17).
Bizim çal›flmam›zda sol sirkumfleks arter marjinal dal›n›n ve distalinin yeterli de¤erlendirilememe nedeni genelde hareket artefaktlar› ve efllik eden venöz yap›lar-
d›(%14). Görüntü kalitesini en çok engelleyen hareket
artefakt›yd›. Literatüre göre LMCA hemen her zaman
de¤erlendirilebilirken, ana koroner arter dallar› aras›nda
LAD hareket artefaktlar›ndan en az, RCA ise en fazla etkilenen koroner arter oldu¤u saptanm›flt›r (7).
Multidedektör BT’nin koroner arterleri görüntülenmesindeki en büyük k›s›tl›l›k, kardiyak ve solunuma ait hareketlerden oluflan artefaktlard›r. Hareket artefaktlar›ndan ar›nd›r›lm›fl kaliteli bir görüntü için optimal nab›z düzeyini sa¤lamak için iyi bir premedikasyon ve hastan›n
nefesini tutabilece¤i sürede h›zl› çekim yapabilecek yeterli donam›ma sahip BT cihaz› gerekmektedir. Birçok
çal›flma; koroner anjiografi için 16 ve 64 dedektörlü
MDBT cihazlar›n›n gerekli oldu¤unu ve bu cihazlarda
kaliteli görüntü oluflmas› için 65/dk’n›n alt›nda kalp ritminin olmas› gerekti¤ini göstermifltir. (11,12, 15).
Bizim bu çal›flmam›zda tecrübe etti¤imiz ve önceki
araflt›rmalarda da vurgu yap›lan noktalardan biri, derin
inspirasyon ile kalp at›m› dakikada yaklafl›k 5-6 at›m
düflmektedir (13). Yapt›¤›m›z çal›flmada kalp tepe at›m›n›n 70/dk ve üzerinde oldu¤u durumlarda çekimden 1
saat öncesinde , herhangi bir kontrendikasyon yok ise;
oral 50-100mg metoprolol ile premedikasyon uygulad›k, sonuçta bu hastalarda , nab›z say›s›n›n yüksek oldu¤u hastalara göre daha iyi görüntü elde edilmesi sa¤lanm›fl oldu.
Leber AW ve arkadafllar›n›n 16 ve 64 MDBT ile karfl›laflt›rmal› yapt›klar› çal›flmada, 64 MDBT ile de¤erlendirilen
koroner arterlerde %50’den az stenoz %79 oran›nda,
%50’den fazla stenoz %73 oan›nda, %75’den fazla
stenoz %97 oran›nda tespit edilmifltir(18).
Baim DS; 1996 y›l›nda yay›nlanan ‘Coronary angiography’ adl› kitab›nda %85 oran›nda RCA dominans›,
%8 Cx dominans›, %7 kodominant dolafl›m tespit etmifltir. Bizim çal›flmam›zda RCA dominans› % 81, Cx
dominans› %2 oran›nda ve kodominant dolafl›m %17
oran›nda bulunmufl olup Baim DS’nin belirtti¤i bulgularla uyumludur. (17).
Koroner arter stenozlar›n›n MDBT anjiografi ile de¤erlendirimesine yöneik çal›flmalarda; Hofmann ve arkadafllar›
proksimal segmentlerdeki stenozlardaki sensitiviteyi
%93, spesifiteyi %84 olarak bulmufllard›r. 530 segmentin de¤erlendirildi¤i bu çal›flmada, koroner kalp hastal›¤›
için yüksek risk tafl›yan hastalarda tüm segmentlere yönelik stenoz belirlenmesinde sensitivite %63, spesifite
%93, PPD %64, NPD %96 saptanm›flt›r (20).
Leber ve arkadafllar›n›n, 64 dedektörlü BT ile KKA’yi
karfl›laflt›rd›klar› çal›flmada ise; 55 hasta’n›n 798 segmenti de¤erlendirilmifl, MDBT’nin proksimal ve orta
246
segmentde >%50 stenozlar›n›n tespitinde sensitivitesi
%75, spesifitesi %97,distal segmentlerde >%50 stenozlar›n tespitinde sensitivitesi %67, spesifitesi %97
olarak saptanm›flt›r. Ayn› çal›flmada % 50’den fazla stenozlarda sensitivite %73, spesifite %97, >75 stenozlarda sensitivite %87, spesifite %97 tespit edilmifltir (14).
SONUÇ
Multidedektör BT teknolojisinde süre gelen ve devam
eden geliflmelere ra¤men, KABTA ’de yeterli tan›sal kalitede görüntü elde etmede temel sorunlar kardiyak ve
solunuma ba¤l› hareket artefaktlar› teflkil etmektedir. Bu
sorunu aflmak için ço¤unlukla inspirasyonun kalp h›z›n›
azalt›c› etkisi yararl› olmaktad›r. Ancak kalp ritmi yaklafl›k >70/dk’n›n üzerinde olan hastalarda premedikasyon
gerekli olmaktad›r. Sadece kardiyak hareketlerin de¤il,
s›kl›kla solunuma ba¤l› hareket artefaktlar› ve koroner
arterlerdeki yo¤un kalsifikasyon da görüntü kalitesini
olumsuz etkileyen nedenler aras›ndad›r.
Koroner arterler içerisinde bu artefaktlardan en çok etkilenen, vertikal seyri yüzünden RCA olurken, LMCA ve
LAD en iyi tan›sal kalitede görüntü elde edilen damarlard›r.
Multidedektör BT’ de yap›lan çal›flmalarda dedektör say›s› artt›kça artefaktlardan etkilenen segment miktar›
azalmakta ve MDBT’in sensitivite ve spesifite de¤erleri
artmaktad›r.
Bu sonuçlardan yola ç›karak koroner arterlerin de¤erlendirilmesinde kullan›lmas› gereken MDBT’de dedektör say›s›n›n 16 ve üzeri olmal›d›r. 40 dedektörlü BT ile
yapt›¤›m›z çal›flmam›zda koroner anomalileri saptamada hemodinamik anlaml› darl›klar›n de¤erlendirilmesinde ve bypass sonras› kontrol konusunda MDBT anlaml› sonuçlar elde ettik.
Ayr›ca geliflen otomatik programlar sayesinde koroner
arter stenozu tespiti daha fazla h›z kazanmakta olup
MDBT'nin stenoz de¤erlendirmedeki üstünlü¤ü de gittikçe artmaktad›r. Daha proksimaldeki büyük çapl› ve
hareket artefakt›n›n daha az oldu¤u arterlerde stenozun
ortaya konulabilmesi veya normal lümen ve duvar yap›lar›n›n belirlenmesi kolayd›r. Bununla birlikte distal segmentlere do¤ru MDBT’nin tan›sal yeterlili¤i azalmaktad›r. MDBT’nin tan›sa güvenilirli¤ini stenoz yerinin yan›s›ra stenoz miktar› da etkilemektedir.
Bilgisayarl› Tomografi teknolojisi gelifltikçe; noninvaziv
bir yöntem olan MDBT’nin, invazif bir metod olan KKA
ile karfl›laflt›r›ld›¤›nda hasta rahat›, maliyeti ve potansiyel komplikasyonlar aç›s›ndan avantajlar› nedeniyle
KAH tan›s› için düflük-orta riskli hastalarda tarama ve
tan› amaçl›, koroner arter anomalisi tespitinde, koroner
by-pass, hastalarda ise takip amac›yla noninvazif etkin
bir görüntüleme yöntemi olarak yerini alaca¤› aflikard›r.
KAYNAKLAR
1. Sones FM Jr, Shirey EK. Cine coronary arteriography. Modern
8. Fuster V, Aleksander RW, O'rourke RA, Hurst's the heart.10.bask›.‹stan -
Concepts Cardiovascular Disease 1962; 31:735-8.
bul, 2002 161- 213
2. Papaconstantinou HD, Marshall EJ, Burrell CJ. Diagnostic cardiac
9. Mautner GC, Mautner SL, Froehlich J, et al. Coronary artery calcifica -
catheterization in a hospital without on site cardiac surgery. Heart 1999;
tion: Assessment with electron beam CT and histomorphometric correla -
81:465-9.
tion. Radiology 1994; 41:1037- 1047.
3. Manghat NE, Morgan-Hughes GJ, Marshall AJ, Roobottom CA. Multi-
10. Rumberger JA. Noninvasive coronary angiography using computed
detector row computed tomography: imaging the coronary arteries. Clin
tomography: ready to kick it up another notch?. Circulation. 2002 Oct
Radiol 2005; 60:939-52.
15;106(16):2036-8.
4. Boyd DP, Lipton MJ (1982) Cardiac computed tomography.
11. Schroeder S, Kopp AF, Kuettner A, et al. Influence of heart rate on ves -
Proceedings of the IEEE 71: 298-307
sel visibility in noninvasive coronary angiography using new multislice
5. Agatston AS, Janowitz WR, Hildner FJ, Zusmer NR, Viamonte M,
computed tomography: experience in 94 patients. Clin Imaging.
Detrano R Quantification of coronary artery calcium using ultrafast com -
2002;26:106–111.
puted tomography. JACC 1990; 15: 827-832
12. Raff GL, Gallagher MJ, O’Neill WW, et al. Diagnostic accuracy of non -
6. Becker CR, Jakobs TF, Aydemir S et al. Helical and single-slice con -
invasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomogra -
ventional CT versus electron beam CT for the quantification of coronary
phy. J Am Coll Cardiol. 2005;46:552–557.
artery calcification. AJR 2000; 174: 543-547
13. Pena AJ, Moselewski F, Teague SD, et al. Heart rate variation during
7. Schoepf U.J. CT of the Heart; Principles and Applications, Humana
coronary multidetector computed tomography: implication for imaging
Press Inc.2005; 351-365
protocol optimization. Paper presented at: 6th International Conference
247
on Cardiac CT; July 22,2005; Boston, MA.
tion, angioraphy and intervention 5th ed. Baltimore, Md: Williams-Wilkins
14. Leber AW, Knez A, von Ziegler F, et al. Quantification of obstructive
1996; 183-208
and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography:
18. Leber AW, Becker A, Knez A, et al. Accuracy of 64-slice computed
a comparative study with quantitative coronary angiography and intravas -
tomography to classify and quantify plaque volumes in the proksimal
cular ultrasound.J Am Coll Cardiol. 2005;46:147–154.
coronary system: a comparative study using intravascular ultrasound.J
15. Paul JF, Wartski M, Caussin C, Sigal-Cinqualbre A, Lancelin B, Angel
Am Coll Cardiol. 2006;47:672-677
C, et al. Late defect on delayed contrast-enhanced multi-detector row CT
19. Heuschmid M,Kuettner A,Schroeder S ve ark. ECG-Gated 16
scans in the prediction of SPECT infarct size after reperfused acute
MDCTof the coronary arterie: assessment of image quality and accuracy
myocardial infarction: initial experience. Radiology 2005;236:485–9.
in detecting stenoses AJR Am J Roentgenol 2005; 184: 1413-1419
16. Hoffmann MH, Wickline SA, Lorenz CH. Quantification of in-plane
20.Hoffmann U, Moselewski F, Cury RC ve ark; Predictive value of 16-
motion of the coronary arteries during the cardiac cycle: implications for
slice multidedector spiral computed tomography to detect significant
acquisition window duration for MR flow quantification. J Magn Reson
obstructive coronary artery disease in patients at high risk for coronary
Imaging 1998; 8:568-576
artery disease: patient-versus segment-based analysis. Circulation 2004;
17. Baim DS, Grossman W, coronary angiography, cardiac catheteriza -
110:2638-2643.
248
fiule Orhan Karatafl1, Osman Mavifl1, Rahime Özgür1, Murat Gençay1, Zuhal Atan Uçar1,
Muhammet Masum Canat1
ÖZET
Hipokaleminin nadir rastlanan nedenlerinden olan Gitelman sendromu, klinikte renal potasyum kayb›, metabolik
alkaloz ve düflük-normal kan bas›nc› ile seyreden Bartter
sendromunun bir varyant›d›r. Son zamanlarda renal tubüllerdeki transport proteinlerinde meydana gelen birkaç
mutasyonun bu sendromun gelifliminden sorumlu olabilece¤i gösterilmifltir (1).
Yaz›m›zda, ellerinde uyuflma yak›nmas› ile klini¤imize
baflvurusu sonras› Gitelman sendromu tan›s› alan bir olgu sunulmufltur.
Anahtar kelimeler: Gitelman sendromu, Bartter sendromu, Hipokalemi
A CASE OF GITELMAN’S SYNDROME
SUMMARY
Gitelman’s syndrome which is one of unusual reasons of
hypokalemia, is a variant of Bartter syndrome. Both of
these syndromes have a broad clinical spectrum that is
characterized by renal potassium loss, metabolic alkalosis and low-normal blood pressure. Gitelman’s syndrome is due to mutations in the transporter proteins of the
renal tubules.In this article, we reported a case with Gitelman’s syndorme who has paresthesia in his hands.
Key Words: Gitelman’s syndrome, Bartter syndrome,
hypokalemia
G‹R‹fi
Yetiflkin bir insan vücudunda toplam olarak 3500 mEq
1 Taksim E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, 1. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul.
potasyum bulunur. Bunun %98’i intrasellüler s›v›da,
geri kalan %2’lik k›sm› extrasellüler s›v›dad›r. ‹ntrasellüler kompartman, ekstrasellüler potasyum konsantrasyonunun sabitli¤ini koruyan bir rezervuar olarak
çal›fl›r. Normal koflullarda external potasyum dengesi
potasyum al›m› ve at›l›m› taraf›ndan belirlenir. Plazma
potasyum konsantrasyonunun 3,5 mEq/lt nin alt›na inmesi hipokalemi olarak adland›r›l›r. Klinik belirti ve bulgular nöromüsküler, kardiyovasküler, renal ve endokrin
sistem ile ilgilidir (2).
Böbrekler yoluyla olan potasyum kayb› hipokaleminin en
önemli nedenidir (2). Bu gruba örnek teflkil eden Gitelman sendromu Bartter sendromunun 3 fenotipinden biridir. Adolesan ya da eriflkin yaflta görülür ve s›kl›kla Bartter sendromundan daha hafif bir seyir gösterir. Klasik
Bartter sendromunda, henle kulpunun kal›n ç›kan kolunda bozulmufl klor reabsorbsiyonu altta yatan temel bozukluktur. Gitelman sendromunda ise mutasyonlar tiazide duyarl› sodyum klorür tafl›y›c›lar›ndad›r (1).
Yaz›m›zda bitkinlik ve ellerinde kas›lma yak›nmas›yla klini¤imize baflvuran, hipokalemi tesbit edilmesini takiben
yap›lan ileri tetkiklerde Gitelman sendromu tan›s› alan 26
yafl›nda bir olgu sunulmufltur.
OLGU
Hastam›z 26 yafl›nda erkek, serbest olarak çal›fl›yor.
Baflvuru flikayeti ellerinde uyuflma ve bitkinlik olan hastan›n yak›nmalar› yaklafl›k bir ay öncesinde bafllam›fl, son
bir hafta içinde giderek art›fl göstermifl. Bulant›, kusma,
kar›n a¤r›s›, nefes darl›¤›, çarp›nt› gibi baflka bir yak›nma
efllik etmemifl.
Öncesinde de ara ara bu tip flikayetleri olan hasta bir y›l
öncesinde ayn› nedenden özel bir hastaneye baflvurmas› sonras› bir gün süre ile gözlem alt›nda tutulmufl ve s›v› tedavisi uygulanm›fl. Ancak hastal›¤› konusunda net
bir bilgi verilmeyen hasta taburcu edilmifl.
Bilinen baflka bir hastal›¤›, ilaç veya madde kullan›m›
yoktu. Aile hikayesinde özellik saptanmad›. Yap›lan fizik
muayenesinde hafif düzeyde kas güçsüzlü¤ü d›fl›nda
özellik saptanmad›.
Tetkiklerde sodyum, kalsiyum ve magnezyum normal,
potasyum düzeyi 2,7 mEq/L tesbit edilmesi üzerine 24
saatlik idrarda potasyum, klor ve kalsiyum düzeyleri ölçüldü. ‹drar potasyumunun 20 mmol/24 saat oldu¤u
görüldü. Hastan›n normotansif olmas› üzerine ay›r›c› tan›
için arter kan gaz› al›nd›; bikarbonat 32 mEq/L, pH:7,47
olarak saptand›. Diüretik tedavi almayan hastada 24 saatlik idrarda klor düzeyi>10 mmol/L ve hiperkalsiüri tesbit edildi. Bu bulgular ›fl›¤›nda Gitelman sendromu tan›s›
kondu. Klini¤imizde yat›fl› s›ras›nda intravenöz potasyum replasman› ile potasyum normal s›n›rlara getirildi.
Günler içinde hastan›n yak›nmalar› geriledi. Hasta, idame oral potasyum tedavisi ile poliklinik takibi önerilerek
taburcu edildi.
TARTIfiMA
Renal ve renal olmayan yollardan potasyum kay›plar›,
potasyum al›m›n› geçti¤i zaman hipokalemi ortaya ç›kar.
Potasyum eksikli¤inin klinik belirtileri bir veya daha çok
fiekil 1: Hipokalemik hastaya tan›sal yaklafl›m (RTA: Renal tübüler asidoz).
250
sistemi ilgilendirebilir. En önemli rahats›zl›k nöromüsküler etkilenme sonucu oluflur. Potasyum konsantrasyonu
2-2,5 mEq/lt düzeyinde iken olas›l›kla kas güçsüzlü¤ü
ortaya ç›kar. Hipokalemi derinlefltikçe hastada arefleksik felç geliflebilir; oluflan solunum yetmezli¤i yaflam›
tehdit eden acil bir durumdur. Uzun süren potasyum
eksikli¤i hipokalemik nefropati olarak adland›r›lan renal
tubüler hasara yol açabilir, gastrointestinal kanal›n düz
kas›n› etkileyerek paralitik ileusa neden olabilir (3). Hipokalemi ayn› zamanda atrial ve ventriküler aritmilere zemin haz›rlayan bir bozukluktur (2). Tan› algoritmas› fiekil 1’de görülmektedir.
Renal potasyum kayb› ile seyreden Bartter sendromunun 3 fenotipi bilinmektedir. Antenatal Bartter sendromu, polihidramnioz ve prematüre do¤um ile karakterizedir. Süt çocuklu¤u döneminde atefl ve dehidratasyon
epizodlar› s›kt›r ve büyüme gerili¤ine yol açar. Klasik
Bartter sendromu olan olgular›n ço¤u çocukluk ça¤› boyunca kendilerini gösterirler. Güçsüzlük ve kramp gibi
semptomlar hipokalemiye sekonder olarak ortaya ç›kmaktad›r. Bu olgularda büyüme gerili¤i de görülebilmektedir. Bartter sendromunun Gitelman varyant› adolesan
veya eriflkin yaflta görülür ve s›kl›kla Bartter sendromundan daha hafif seyir gösterir. Her üç formunda kal›t›m›
otozomal resesif olarak olmaktad›r (1).
Bartter sendromunda hipokalemi, metabolik alkaloz, hiperkalsiüri, normal kan bas›nc›, yükselmifl plazma renin
ve aldosteron düzeyleri görülür. Burada primer defekt
henle kulpunun ç›kan kal›n kolunda sodyum ve klor reabsorbsiyonunun bozulmas›d›r. Bafllang›çta oluflan tuz
kayb›, renin-angiotensin-aldosteron sistemini aktive
eden hafif volüm azalmas›na yol açar. Tedavide potasyum replasman›, amilorid ve indometasin uygulan›r (4).
Gitelman sendromundaki patoloji, distal tubüllerdeki thiazide duyarl› sodyum klorür tafl›y›c› proteinlerini kodlayan SLC12A3 genlerinde görülen mutasyondur (5). Gitelman sendromu ile kronik tiazid diüretik uygulamas›n›n
neden oldu¤u biyokimyasal anormallikler aras›nda çarp›c› benzerlikler vard›r. Tiazidler, apikal sodyum-klorür kotransporter mekanizmas›n› distal tubüle etkiyerek inhibe
ederler. Tiazid uygulamas›nda oldu¤u gibi Gitelman sendromunda da bozulmufl kotransporter fonksiyonunun
hipokalsiüriye sebep oldu¤u tahmin edilir. Burada Bartter sendromundan farkl› olarak, volüm azalmas› ve hipokalemi, prostaglandin E2 yap›m›n› uyarmaya yetmez.
Tedavide potasyum, magnezyum replasman› ve potasyum tutucu diüretikler kullan›l›r. Volüm resüssitasyonu
ço¤unlukla gerekli de¤ildir, çünkü hastalar dehidrate de¤illerdir. Prostoglandin E2 art›fl› olmad›¤›ndan dolay›
NSA‹‹’ler endike de¤ildir (4).
KAYNAKLAR
1. Braunwald E. Fauci A.S. Kasper D.L. et al. Kal›tsal Tübüler Hastal›klar.
cine. 2006; 11; 112; 683-4
Böbrek ve Üriner sistem bozukluklar›. Harrison ‹ç hastal›klar› Prensipleri.
4. Kumar P. Clark M. Disorders of potassium content and concantrati -
2004; 10; 1601-2
on. Water, electrolytes and acid-base balance. Clinical medicine. 2005;
2. Akpolat T. Utafl C. Süleymanlar G. Potasyum dengesi bozukluklar›. S›v›
12; 705-6
elektrolit metabolizmas› ve bozukluklar›. Nefroloji el kitab›. 2000; 4; 63-7
5. Andreoli T.E. Carpenter C.C.J. Griggs R.C. et al. Bartter’s and Gitel -
3. Goldman L. Ausiello D. Potasyum denge bozukluklar›. S›v› ve elektro -
man’s syndromes. Fluid and electrolyte disorders. Renal disease. Cecil
litler. Böbrek ve Geintoüriner sistem hastal›klar›. Cecil textbook of medi -
essential of medicine; 2007; 5; 27; 296
251
Serebral Tuz Kayb›: Vaka Sunumu
Osman Mavifl1, fiule Orhan Karatafl1, Rahime Özgür, Zuhal Atan Uçar1, Murat Gençay1, Fikret Turan1
ÖZET
Santral sinir sistemi hastal›klar› sonras› karfl›lafl›lan
hiponatreminin ay›r›c› tan›s›nda iki önemli sendrom
akla getirilmelidir: Uygunsuz ADH sendromu ve serebral tuz kayb› sendromu. Klinik ve laboratuar benzerlikler ay›r›c› tan›y› güçlefltirmektedir. Ancak tedavilerin farkl› olmas› nedeni ile ay›r›c› tan›n›n iyi yap›lmas› gerekmektedir.
Bu yaz›m›zda hipofizektomi sonras›nda geliflen serebral tuz kayb› sendromu olgusu sunulmufltur.
Anahtar Kelimeler: Hiponatremi, santral sinir sistemi
hastal›klar›
CEREBRAL SALT WASTING: CASE REPORT
SUMMARY
Hyponatremia is a common complication following
central nervous system disorders. It may be due to
inappropriate secretion of antidiuretic hormone or the
cerebral salt wasting syndrome. Since the pathogenesis and the treatment of these two syndromes are different, the cerebral salt wasting syndrome must be
clearly differentiated from the syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone.
Key Words: Hyponatremia, central nervous system
disorders
G‹R‹fi
Plazma sodyum konsantrasyonunun 135 mEq/L’nin
alt›nda olmas›na hiponatremi denir. Hospitalize hasta-
1 Taksim E¤itim Araflt›rma Hastanesi, 1. ‹ç Hastal›klar› Klini¤i, ‹stanbul
larda s›k rastlanan bir elektrolit bozuklu¤udur. Akut
(<48 saat) veya kronik (>48saat) olabilir. Akut olarak
geliflen hiponatreminin önemli morbiditesi ve yüksek
mortalitesi vard›r. Bir çok hastal›k hiponatremiye yol
açabilir (1).
Santral sinir sistemi problemleri sonucu ortaya ç›kan
hiponatremiye neden olan primer hastal›klar aras›nda
intrakranial tümörler, enfeksiyonlar, cerrahi giriflimler,
kanamalar veya travmalar say›labilir (2,3). Sonuç olarak karfl›m›za ç›kan tablo; Uygunsuz ADH Sendromu
veya Serebral Tuz Kayb› Sendromu olmaktad›r. Bu yaz›m›zda hipofiz bezi benign neoplazm› operasyonu
sonras›nda geliflen serebral tuz kayb› sendromu olgusu sunulmufltur.
OLGU
Hastam›z 45 yafl›nda, kad›n, ev han›m›.
Bafl a¤r›s›, görme bozuklu¤u, koku almada bozukluk
gibi yak›nmalarla baflvurdu¤u nöroflirürji klini¤inde,
hipofiz adenomu tan›s› ile opere edilmesini takiben,
postop 5. günde idrar miktar›nda art›fl olmas› ve hiponatremi geliflmesi üzerine tetkik tedavi amac› ile
servisimize al›nd›.
Hastan›n yap›lan fizik muayenesinde pozitif bulgu
olarak orta derecede dehidratasyonu saptand›. Biyokimyasal tetkiklerde; hiponatremi (<114 mmol/L)
mevcuttu. ‹drar sodyumunun belirgin olarak artt›¤›
görüldü (144 mEq/L). Günlük idrar ç›k›fl› 15000 cc ile
17000 cc aras›nda seyrediyordu (>1ml/kg/sa). ‹drar
Serabral Tuz Kayb›: Vaka Sunumu
osmolaritesi artm›flt›.
Bu bulgularla serebral tuz kayb› sendromu düflünülen
hastada, sodyum defisitine ek olarak idrarla kaybetti¤i sodyum yerine konuldu, volüm replasman› yap›ld›.
Tedavinin 13. gününde klinik ve laboratuvar de¤erlerinde düzelme olan hasta taburcu edildi.
TARTIfiMA
Hiponatremi serum sodyum konsantrasyonunun 135
mEq/lt’nin alt›nda olmas› olarak tan›mlan›r. Hiponatreminin ay›r›c› tan›s› anamnez, fizik muayene ve laboratuar bulgular ›fl›¤›nda yap›l›r (Tablo 1).
Akut hiponatreminin klinik özellikleri artm›fl intrasellüler s›v› volümüne yol açan osmotik su yer de¤ifltirmesi, özellikle de beyin hücrelerinde fliflme ile ilgilidir. Bu
yüzden semptomlar esas olarak nörolojiktir ve fliddeti
sodyum konsantrasyonundaki düflüflün h›z›na ve
mutlak azalmaya ba¤l›d›r. Bafla¤r›s›, letarji, konfüzyon
veya fluur kapanmas› görülebilir. A¤›r nörolojik semptomlar, plazma sodyum konsantrasyonu 120mmol/lt
‘nin alt›na akut olarak düflmedikçe genellikle görülmezler. Kronik hiponatremide adaptasyon mekanizmalar› intrasellüler s›v› volüm art›fl›n› ve buna ba¤l› olu-
flan semptomlar› en aza indirme e¤ilimindedir(4).
Hiponatremiyi düzeltme h›z› nörolojik disfonksiyonun
varl›¤›na ba¤l›d›r. Bu da dolay›s›yla plazma sodyum
konsantrasyonundaki düflmenin oluflma h›z› ve miktar› ile iliflkilidir. fiiddetli semptomatik hiponatremide
hipertonik salin kullan›lmal›d›r ve plazma sodyumu 12 mmol/lt/saat olacak flekilde yükseltilmelidir. Plazma sodyumu ilk 24 saat içinde 8 mmol/lt’den daha
fazla yükseltilmemelidir. Asemptomatik hastalarda
0,3 mmol/lt/saat’ten fazla yükseltilmemeli ve ilk 24
saat içinde 8 mmol/lt’yi geçmemelidir. Hiponatreminin çok h›zl› düzeltilmesiyle oluflacak riskler, osmotik
demiyelinizasyon veya santral pontin myelinolizis
geliflmesidir (4).
Santral sinir sistemi hastal›klar› sonras› karfl›lafl›lan hiponatreminin ay›r›c› tan›s›nda iki önemli sendrom akla
getirilmelidir: Uygunsuz ADH Sendromu (SIADH) ve
Serebral Tuz Kayb› Sendromu (Tablo2). Her iki tablonun oluflum mekanizmalar› ve tedavileri farkl›d›r.
SIADH’da osmotik veya nonosmotik uyar›lar olmaks›z›n, ADH’n›n devaml› sal›n›m› sözkonusudur. Fizyopatolojide esas anormallik, plazma osmolalitesi, ADH sal›n›m› için gerekli osmotik efli¤in alt›na indi¤inde, ADH
Tablo 1: Hiponatremide Ak›fl fiemas› (Algoritm)
253
Tablo 2: Serebral Tuz Kayb› ve SIADH'n›n Özellikleri
sal›n›m›n›n maksimal olarak bask›lanamamas›d›r. Serebral ve ekstraserebral birçok nedeni vard›r (Tablo3).
Tedavide ekstrasellüler s›v› art›fl›na neden olmaks›z›n ,
plasma osmolalitesini normale getirmek amaçlan›r.
Hafif olgularda s›v› k›s›tlanmas› yeterli olmakla birlikte,
a¤›r hiponatremi ile seyreden olgularda s›v› k›s›tlamas›na ek olarak intravenöz hipertonik tuz verilerek plazma
sodyum ve osmalalitesi artt›r›l›r. Günde 2 kez 0,1-0,2
Tablo 3: SIADH Nedenleri
254
mg fludrokortizon kronik SIADH tedavisinde oldukça
etkilidir (5).
Serebral tuz kayb› sendromu ise intrakranial hastal›klarda (kafa travmas›, subaraknoid kanama, serebral
tümörler, serebral cerrahi, enfeksiyonlar gibi) atriyal
natriüretik peptit (ANP) ve brain natriüretik peptit
(BNP) art›fl›na ba¤l› olarak geliflen hiponatremi, hipovolemi ve natriürezis ile seyreden klinik bir tablodur.
Atrial natriüretik peptid (ANP) 28 aminoasitten oluflur,
atrial kardiomyositlerde üretilir ve atrial gerginlik-yüklenme durumunda salg›lan›r. Yar› ömrü 3-5 dakikad›r.
Brain natriüretic peptid (BNP) olarak bilinen di¤er peptid, ventrikül hücrelerinden salg›lanmaktad›r. Yap› olarak ANP’ye benzer ve 32 aminoasitten oluflmufltur.
Endotelyal hücrelerde guanilat siklaz reseptörlerine
ba¤lanarak etki eder. Özellikle kalp yetersizli¤inde artar. BNP infüzyonu ile ön ve art yüklenme azal›r, at›m
volümü artar, natriürez, diürez h›zlan›r ve renin-aldosteron düzeyinde azalma gözlenir (6).
ANP’nin sodyum ve su at›l›m›n› artt›ran çeflitli renal etkileri vard›r. ANP glomerüler düzeyde afferent arteriolde vazodilatasyon yaparak glomerüler filtrasyon h›z›n›
ve filtre olan sodyum yükünü art›r›r. ‹kinci etki tubüler
düzeyde sodyum klorür reabsorbsiyonunu inhibe etmesidir. Üçüncü etki ise sodyum tutan hormonal mekanizmalar› inhibe etmesidir; böbrekten renin, adrenal
korteksten aldosteron, posterior hipofizden ADH sal›n›m›n›n inhibisyonudur (1).
‹ntrakranial olaylarda ANP ve BNP’nin nas›l uyar›ld›¤›
tam olarak bilinmemekle birlikte serebral vasospazm›n uyar›c› olabilece¤i düflünülmektedir.
Serebral tuz kayb›n›n tedavisinde s›v› aç›¤› tedavisi ile
birlikte sodyum replasman› yap›l›r. ‹stenen plazma
sodyum konsantrasyonuna yükseltmek için gereken
sodyum miktar› hesaplan›rken, idrarla kaybedilen
sodyum miktar› da dikkate al›nmal›d›r. S›v›-elektrolit
takibi çok iyi yap›lmal›; serum sodyum düzeyi her saat bafl›, idrar sodyum düzeyi 4 saatte bir ölçülmelidir.
KAYNAKLAR
1. ‹liçin G, Bibero¤lu K, Süleymanlar G, Ünal S. S›v›, elektrolit ve asit baz
Neurosurg 2000; 33 :16-20.
dengesi bozukluklar›. ‹ç Hastal›klar› 2003; 8 :1255-60
4. Carey C.F, Lee H.H, Woeltje K.F. S›v› ve elektrolit tedavisi. Washington
2. Harrigan MR. Cerebral salt wasting syndrome: a review. Neurosurgery
tedavi el kitab› 2000; 3; 43-5
1996; 38 :152-60.
5. Erdo¤an G. Nörohipofizin hastal›klar›. Hipotalamus ve Hipofiz.
3. Oruckaptan HH, Ozisik P, Akalan N. Prolonged cerebral salt wasting
Endokrinoloji temel ve klinik (Kolo¤lu) 2005; 2; 54-9
syndrome associated with the intraventricular dissemination of brain
6. Gruskin AB, Sarnaik A. Hyponatremia: pathophysiology and treat -
tumors. report of two cases and review of the literature. Pediatr
ment, a pediatric perspective. Pediatr Nephrol 1992; 6 :280-6.
255
‹ki Kardefl Olgu Sunumu
Zehra Afliran Serdar1, fiirin Pekcan Yaflar1, Canan Aslan1, Ça¤atay Nuho¤lu2
ÖZET
Trikoreksis nodoza en s›k görülen saç›n yap›sal bozukluklar›ndand›r. Saçlar kuru, k›r›lgan ve mat olup,
k›l flaft›n›n yüzeyinde düzensiz yerleflimli gri-beyaz
nodüllerle karakterizedir. Mikroskobide nodüller içiçe
geçmifl f›rçalar fleklindedir.
Trikoreksis nodoza konjenital veya akkiz, lokalize veya generalize olabilir. Baz› ailelerde izole do¤umsal
bozukluklar bildirilmifltir, Menkes sendromu, argininosüksinikasidüri, Netherton sendromu ve baz› ektodermal displaziler de efllik edebilmektedir.
Olgular›n saç örneklerinde elektron tarama mikroskopik incelemesinde k›l gövdesinin distal bölümünde
düzensiz aral›klarla yerleflmifl uzunlamas›na k›r›lmalar
ve f›rçams› beyaz nodüller izlendi.
Burada literatürler eflli¤inde trikoreksis nodosan›n yeniden gözden geçirilmesi amaçland›.
Anahtar kelimeler: saç hastal›klar›; k›l folikülü
CONGENITAL TRICHORRHEXIS NODOSA:
REPORT OF TWO SIBLING CASES
ABSTRACT
Trichorrhexis nodosa is the most common of all
structural hair abnormalities. The hair is dry, brittle,
and lusterless, with irregularly spaced grayish-white
nodes on the hair shaft. Microscopically, the nodes
have the appearance of two interlocking brushes.
Trichorrhexis nodosa may be a congenital or acquired, localized or generalized abnormality. It has been
noted as an isolated congenital defect in some families, has been observed in some infants with Menkes
syndrome or argininosuccinic aciduria, and may occur in Netherton syndrome or in association with ectodermal dysplasia. Here, we reported three yearsold age and four years-old age two sibling who have
diagnosis on trichorrhexis nodosa. There were observed irregular spaces longitidunal fractures and
brushes white nodules of distal hair shaft on electron
microscopic examination. We aimed to review trichorrhexis nodosa associated with literatures.
Key words: Hair Diseases; Hair Follicle
G‹R‹fi
Konjenital trikoreksis nodoza, metabolik hastal›klar›n
da efllik etti¤i nadir görülen bir k›l gövdesi bozuklu¤udur. Ailesel veya sporadik olabilir. Konjenital trikoreksis nodoza tek bafl›na olabilece¤i gibi, hipotrikozis,
lökonifli, difl ve t›rnak bozukluklar›, ektodermal displazi ve nörokutanöz sendromlara da efllik edebilir.
Hastalar›n bir k›sm›nda folliküler hiperkeratoz da görülebilir(1).
Burada üç ve dört yafllar›nda konjenital trikoreksis
nodoza tan›s› alan iki kardefl sunulmaktad›r.
OLGU
Dört yafl›nda k›z çocu¤u ve üç yafl›ndaki erkek kardefli do¤ufltan beri saç, kafl ve kirpiklerde seyreklik flikayeti ile klini¤imize baflvurdu. Hastalar›n anne ve ba-
1 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi 2. Dermatoloji Klini¤i, ‹stanbul
2 Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi, Çocuk Klini¤i, ‹stanbul
Konjenital Trikoreksis Nodoza: ‹ki Kardefl Olgu Sunumu
bas›nda akraba evlili¤i yoktu. Anne, babas› ile 5 ve 6
yafl›ndaki di¤er çocuklar›nda flikayet yoktu ve dermatolojik muayeneleri do¤ald›. K›z çocu¤un dermatolojik muayenesinde vertekste ve oksipital alanlarda
seyrek, kuru, sert saçlar, kafllar ve kirpiklerde seyrekleflme gözlendi (Resim-1). Ayr›ca tüm saçl› deride
ve al›nda foliküler hiperkeratoz vard› (Resim-2). Erkek çocukta ise saçlar›n oksipital bölgesinde, kafl ve
kirpiklerde seyrekleflme tespit edildi (Resim-3). Saçl›
deride, ve tüm vücutta foliküler hiperkeratoz mevcuttu (Resim-4). Her iki çocukta tüm vücutta k›l tespit
edilmedi. Her iki çocukta, mukozalar, difller ve t›rnaklar normaldi. Deri kurulu¤u ve terleme bozuklu¤u tespit edilemedi. Olgular›n saç örneklerinde elektron tarama mikroskopik incelemesinde k›l gövdesinin distal bölümünde düzensiz aral›klarla yerleflmifl uzunlamas›na k›r›lmalar ve f›rçams› beyaz nodüller izlendi
(Resim-5,6,7,8).
Olgular›n yap›lan laboratuvar incelemelerinde tam
kan say›m›, tiroid fonksiyon testleri, karaci¤er fonksiyon testleri normaldi. Çocuk hastal›klar› konsultasyonu sonras› yap›lan metabolik testlerde; kanda argininosüksinaz enzim düzeyinin normal ve idrarda argininosüksinik asidürinin olmad›¤› saptand›.
TARTIfiMA
Trikoreksis nodoza saç k›r›lmas›na yol açan, s›k görülen k›l flaft› anomalisidir(2). Trikoreksis nodosa’da
primer anomali saç düzeyinde bölgesel kutikul kayb›na ba¤l› kortikal fibrillerin ortaya ç›k›fl› ve parçalanmas›d›r(3). Saçlarda k›r›lganl›k ve küçük beyaz-gri
nodüller gözlenebilece¤i gibi alopesi de görülebilir
(1,4). Trikoreksis nodoza konjenital veya akkiz, lokalize veya generalize olabilir(5). Akkiz TN proksimal,
distal ve lokalize olmak üzere üç gruba ayr›l›r(4).
Resim 1
Proksimal tip TN siyah ›rkta saç düzeltme ifllemi nedeni ile, distal TN (trikoptilizosis) saç bak›m› için fiziksel ve kimyasal travma uygulanan beyazlarda ve Asya kökenlilerde, lokalize TN ise trikotillomani sonucu,
yünsü saçl› nevus gibi deri hastal›klar› ile birlikte veya spontan olarak görülebilir(4). Lokalize TN saçl› deri, sakal, b›y›k, pubik bölgede tekrarlayan travmalara
ba¤l› görülebilmektedir(4). Konjenital TN otozomal
dominant geçifl gösteren, temel olarak metabolik defekt sonucu ortaya ç›kan bir tablodur, ancak sporadik
olgular da bildirilmifltir(1). Konjenital form do¤umda
veya yaflam›n ilk aylar›nda ortaya ç›kabilir. Tek bafl›na
olabilece¤i gibi, folliküler hiperkeratoz, hipotrikoz, total lökonifli, keratoderma ile birlikte de görülebilir(2,6). Ayr›ca difl ve t›rnak anomalisi olan ailesel olgular bildirilmifltir(1). Konjenital TN ektodermal displazi
ve nörokutanöz sendromlara da efllik edebilir. Menkes sendromu, moniletriks, Netherton sendromu,
psödomoniletriks, pili anulati, trikotiyodiostrofi TN ile
birlikte görülen di¤er saç hastal›klard›r(5) .BasexDupre-Christol sendromu ve büyük aksonal dejenarasyonla birlikte görülebilir(1) Olgular›m›zda hipotrikoz
ile beraber foliküler hiperkeratoz mevcuttu. Ancak her
iki olguda da keratodermaya rastlanmad›.
Konjenital TN argininosüksinik asidüri ve mental retardasyon ile birlikte görülebilir. Burada otozomal
resesif olarak argininosüksinaz enzim eksikli¤i vard›r(5). Buna ba¤l› olarak arjininosüksinik asit prekürsörü olan nitrojen saçlarda birikir. Bu nedenle k›llar
kuru, k›r›lgan, kaba ve mat görünümdedir. Tan› asidoz, hiperamonyonemi ve düflük arjinin düzeyi ile
konur(2).
Her iki hastada yap›lan metabolik testler (kanda argininosüksinaz enzim düzeyi ve idrarda argininosüksinik
asidüri) normal olarak de¤erlendirildi. Nörolojik muaye-
Resim 2
Resim 3
Resim1: K›z çocukta kafllarda ve kirpiklerde seyrekleflme
Resim 2: K›z çocukta vertekste ve oksipital alanlarda seyrek, kuru, sert saçlar, tüm saçl› deride foliküler hiperkeratoz
Resim 3: Erkek çocukta kafl ve kirpiklerde seyrekleflme
257
Konjenital Trikoreksis Nodoza: ‹ki Kardefl Olgu Sunumu
Resim 4
Resim 5
Resim 4: Erkek çocukta saçl› deride foliküler hiperkeratoz
Resim 5, 6, 7, 8: Olgular›n saç örneklerinin elektron mikroskopik incelemede nodüler
ödem, kutikul kayb› ve kortikal fibrillerde parçalanma ve f›rça görünümü
neleri do¤al ve mental retadasyon tespit edilmedi.
Trikoreksis nodosada tan›, tipik klinik görünüm ve
›fl›k mikroskopik veya elektron mikroskopisindeki de¤ifliklikler ile konur(4). Ifl›k mikroskobunda k›l flaft›nda
aral›klarla yerleflmifl beyaz nodüller gözlenir. Elektron
mikroskopik incelemede ise s›ras›yla nodüler ödem,
kutikul kayb› ve kortikal fibrillerde parçalanma saptan›r(4). Bu görünüm iki boya f›rças›n›n iç içe geçmesi
fleklinde karfl›m›za ç›kmaktad›r(7). Olgular›m›z›n saçlar›ndan yap›lan örneklemenin ›fl›k mikroskopik incelemesi normal olarak de¤erlendirilmesine karfl›n,
elektron mikroskopik incelemede trikoreksis nodoza
ile uyumlu bulgular saptand›.
Burada altta yatan veya efllik eden bir hastal›k tespit
edilmeyen, di¤er aile bireylerinin normal oldu¤u konjenital trikoreksis nodozal› iki kardefl sunulmufltur.
KAYNAKLAR
1. Olsen EA. Disorder of Hair Growth:Diagnosis and treatment.2 st ed.
Spain:Mc Graw-Hill Companies; 2003. p.125-130
2. Tol H, Çimen K. Hair Shaft Abnormalities. Türkiye Klinikleri Dermato loji. 2006; 2:29-32.
3. Serdaro¤lu S., Uysal S. K›l gövdesi bozukluklar›. 1. Bask› Nobel T›p Ki tabevi Pediyatrik Dermatoloji, 509-517. 2005.
4. Itin PH, Mattarelli G, Bircher AJ, Zuberbühler E, Guggenheim R. Lo calized trichorrhexis nodosa. Br J Dermatol. 1992 ;127:656-657.
5. Smith RA, Ross JS, Bunker CB. Localized trichorrhexis nodosa. Clin
Exp Dermatol. 1994 ;19:441-442.
6. Baflaran E, Yilmaz E, Alpsoy E, Yilmaz GG. Keratoderma, hypotricho sis and leukonychia totalis: a new syndrome? Br J Dermatol. 1995;
133:636-638.
7. Lurie R, Hodak E, Ginzburg A, David M. Trichorrhexis nodosa: a ma nifestation of hypothyroidism. Cutis. 1996 ;57:358-359.
258
Yaz›m Kurallar›
* Haydarpafla Numune E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi (HNH)
T›p Dergisi HNH Yard›m Derne¤i yay›n organ›d›r ve y›lda 4 kez
olmak üzere üç ayda bir yay›nlanmaktad›r.
* Yaz›lar t›bb›n bütün dallar›n› kapsar. Deneysel ve Klinik araflt›rmalar, olgu sunumu, derleme yaz›lar ve daha önce yay›mlanm›fl yaz›larla ilgili elefltiri veya katk› mektuplar›, Türkçe ve
‹ngilizce olarak yay›n için kabul edilir.
* Türkçe yaz›larda Türk Dil Kurumu’nun yeni yaz›m k›lavuzu ve
Türkçe sözlük esas al›nmal›d›r.
* Gönderilen yaz›lar hakem-de¤erlendirme (peer-review)
sistemine göre incelenir. Gönderilen yaz›lar yay›mlans›n ya
da yay›mlanmas›n geri verilmez. Yaz›larda ileri sürülen düflüncelerden yazarlar› sorumludur. Gerekli durumlarda
araflt›rma için etik kurulu onay› al›nm›fl olmal›d›r.
* Gönderilen yaz›lar dergi kurallar›na uygun olarak haz›rlanmal›d›r, aksi durumda düzeltilmek üzere geri yollan›l›r
ve yay›m› gecikir.
* Yay›mlanmak üzere gönderilen yaz›lar›n daha önce baflka bir yerde yay›mlanmam›fl olmas› ve yay›m için de¤erlendirme aflamas›nda bulunmamas› gerekir. Bilimsel toplant›larda sunulmas› nedeniyle yaz›lar›n özet kitapç›klarda
200 kelimeyi geçmeyen biçimde yer alm›fl olmas› bu kural›n d›fl›ndad›r, ancak bu durumda bildirinin yeri ve tarihi belirtilmelidir. Makaleler, yukar›da belirtilen koflullar›n yerine getirildi¤ini de bildiren ve tüm yazarlarca imzalanm›fl
bir mektup eflli¤inde gönderilmelidir.
* Yay›mlanmak üzere gönderilecek yaz›lar A4 (210x297mm)
ka¤›d›n tek yüzüne, çift aral›kla, her iki kenarda da en az
2.5 cm boflluk kalacak flekilde daktilo (veya bilgisayar yaz›c›s›) ile yaz›lmal›d›r. Gönderilen materyal, yaz›, flekil, tablo ve resimlerin hepsi üç tak›m halinde yollanmal›d›r. Orijinal yaz›lar›n tablolar ve kaynaklar dahil olmak üzere 15
daktilo sayfas›ndan uzun olmamas› gereklidir.
*Orijinal makale düzeni afla¤›daki gibi olmal›d›r:
Bafll›k sayfas›: Yaz›n›n bafll›¤›, yazarlar›n k›saltmas›z olarak adlar› ve araflt›rman›n yap›ld›¤› kurum.
Özet: Yap›lan çal›flman›n içeri¤ine göre en az 50, en fazla
200 kelime.
‹ngilizce bafll›k ve özet: Türkçe bafll›k ve özetin tam karfl›l›¤› olmal›d›r.
Metin: Girifl, Gereç ve Yöntem (veya Hastalar ve Yöntem),
Bulgular, Tart›flma, Teflekkürler, Kaynaklar. Kaynaklar metin içerisinde geçifl s›ras›na göre numaralanmal›d›r. Dört
veya daha az yazarl› kaynaklarda tüm yazarlar›n soyad›
ve adlar›n›n bafl harfleri verilir, dörtten fazla yazarl›larda
ise ilk 3 yazar›n soyad› ve adlar›n›n bafl harflerine et al.
(ve ark.) eklenir. Yaz›n›n bafll›¤›, yay›mland›¤› derginin ad›
(Index Medicus k›saltmalar›na uygun olarak), cilt ve ilk
sayfa numaras› ve yay›m y›l› yaz›l›r. Kaynak yaz›m›nda gereksiz noktalama iflaretleri kullan›lmamal›, afla¤›daki örneklere tam olarak uyulmal›d›r.
Örnek 1: Mufti GR, Shah PJR, Parkinson MC, Riddle PR.
Diagnosis of clinically occult bladder cancer by in vivo
staining with methylene blue. Br J Urol 1990; 65: 173.
Örnek 2: Ahlgren AD, Simrell CR, Triche TJ et al. Sarcoma arising in a residual testicular teratoma after cytoreductive chemotherapy. Cancer 1984; 54: 2015.
Kitap kaynaklar›: Yazarlar›n ad›, bafll›k, kitab›n ad›, editörleri, bask› say›s›, yay›m yeri, yay›nevi, cilt no, ilk ve son
sayfalar ile y›l› belirtilir.
Örnek: Schaeffer AJ, Grayhack JT: Surgical Management of
Ureteropelvic Junction Obstruction. Cambell’s Urology (Walsh
PC, Gittes RF, Perlmutter AD, Stamey TA, ed). Fifth edition. Philadelphia, Saunders. Vol 3, 2505-2533, 1986.
Yazar sayfas›: Tüm yazarlar›n ünvanlar›, görevleri, görev
yerleri ve yaz›flmalardan sorumlu yazar›n adresi, telefonu,
e-mail ve faks› belirtilir.
Tablolar: Her biri ayr› sayfaya yap›lmal› metine göre numaralanm›fl olmal›d›r. Her tablonun mutlaka bir bafll›¤› bulunmal› ve metin tekrar› olmamal›d›r.
fiekiller: Foto¤raflar siyah-beyaz ve parlak bask› olmal›,
7x11 cm’den küçük olmamal›d›r. Çizimler beyaz ka¤›da siyah mürekkep ile yap›lm›fl olmal›d›r. Foto¤raf ve flekillerin
aras›na numara ve k›saca makale ad› kurflun kalemle silik
olarak yaz›lmal›, flekillerin üst taraf› okla belirtilmelidir. fiekillerin aç›klamalar› ayr› bir sayfada verilmelidir. fiekil arkas›na yazar ismi yaz›lmamal›d›r.
* Olgu sunumlar› 5 daktilo sayfas›n› geçmemelidir. Bunlarda yaz› düzeni bafll›k sayfas› ve özetler sonras›nda: Girifl,
olgu sunumu, tart›flma ve kaynaklar fleklindedir. Olgu sunumlar›nda fazla say›da flekil, foto¤raf ve kaynak kullan›lmas›ndan kaç›n›lmal›d›r.
* K›saltmalar ilk kulland›klar› yerde parantez içinde aç›k olarak tan›mlanmal›, bafll›kta ve çok gerekli de¤ilse özette k›saltma kullan›lmamal›d›r.
* Metin içinde geçen ilaçlar›n ticari adlar› yerine jenerik adlar› Türkçe okundu¤u biçimiyle verilmelidir.
* Kabul edilmifl yaz›lar›n disket kayd› gönderilirse, bas›m iflleri daha h›zl› yap›labilecektir. Gerekli koflullar için disketle
yaz› gönderme kurallar›na bak›n›z.
Yazarlara ayr› bask› gönderilmez, telif hakk› ödenmez.
* Yaz›lar›n gönderilme adresleri:
Dr. Refik Demirtunç
Haydarpafla Numune
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
3. Dahiliye Klinik Sefli¤i
Üsküdar/‹STANBUL
e-mail: [email protected]
INTRUCTIONS TO AUTHORS
* The Medical Journal of Haydarpafla Numune Training and Research Hospital is the publication organ of HNH Aid Association and is published quarterly.
* The written articles cover all branches of medicine (Experimental and clinical researches, case reports, reviews and letters of comment on previously published articles ). Publica-
259
tions are accepted both in English and Turkish.
* In Turkish articles, new writting guide of The Turkish Language Society and Turkish dictionary must be used as the principle guides.
* Submitted articles are subject to editorial revision. Manuscripts are not returned regardless of publication or rejection. The authors are responsible for suggestions in their articles. Ethical committee approval should have been obtained for experimental or clinical trials when applicable.
* The manuscripts should be prepared according to these
instructions, otherwise they will be returned without revision.
* The submitted articles should never be published before
or under consideration by any journal. This excludes publication in abstract books as shorter than 200 words after
presentation at scientific occasions, but the title and the
date of the meeting should be adressed in the paper. Manuscripts should be sent with a cover letter signed by all
authors that also indicates the above mentioned conditions.
* The manuscripts should be typed or printed on one side of A4 (210x297 mm) paper, double spaced and with
generous margins (at least 2.5 cm) on every side. All submitted material should be on triplicate. The original papers should not exceed 15 type-written pages including
tables and references.
* The original paper design should be as:
Title page: Title of the article, whole names of the authors and the institution where the work has been done.
Summary: Should include the aim, methods, results and
the conclusion in about 150 words.
Title and Summary in Turkish: Should be the exact translation of the English abstract. (This could be left to the
Editors.)
The text: Should be arranged as: Introduction, Patients
and Methods, (or Materials and Methods), Results, Discussion and Acknowledgements.
The references should be numbered in the order they appear in the text. Surnames and initials of all authors should be given in references with four or less authors. If
there are more than four authors et al. is suffixed to the
first three authors. Title of paper, name of journal (abbreviated according to Index Medicus), volume number, first
page number, and date should be written. Do not use
unnecessary punctuation and adhere strictly to the following examples.
Example 1: Mufti GR, Shah PJR, Parkinson MC, Riddle PR.
Diagnosis of clinically occult bladder cancer by in vivo staining with methylene blue. Br J Urol 1990; 65: 173.
Example 2: Ahlgern AD, Simrell CR, Trriche TJ et al. Sarcoma arising in a residual testicular teratoma after cytoreductive chemotherapy. Cancer 1984; 54: 2015.
Book references: Should include names of authors, title,
name of the book, editors, edition number, place of publication, publisher, volume number first and last page
numbers, and publication year.
Example: Schaeffer AJ, Grayhack JT: Surgical Management of Ureteropelvic Junction Obstruction. Campbell’s
Urology (Walsh PC, Gittes RF, Perlmutter AD, Stamey TA,
ed). Fifth edition. Philadelphia, Saunders. Vol 3, 25052533, 1986.
Authors’ page: The titles andd affiliations of all authors
and the adress, phone and fax number of the author responsible for correspondence should be given.
Tables: Each table should be on a seperate page and be
numbered on Arabic numerals according to the order they
appear in the text.
Figures: The photographs should be black and white
glossy prints not smaller than 7x11 cm. Only good drawings on white paper can be accepted. On the back of
each illustration, indicate its number, a descriptive part of
the title and ‘top’ with a soft pencil. Legends to the figures should be given on a seperate page.
* Case reports should never exceed 5 type-written pages.
Following the title page and summaries the sequence
should be as:
Introduction, Case report, Discussion, and References. Case reports should include limited number of figures and
references.
* The abbreviations should be defined in paranthesis when
they first appear in the text. They should not be used in
the title and summary unless extremely necessary.
* The generic names of the drugs are preferred instead
of proprietary names in the text.
* The authors are highly recommended to send their accepted papers in a diskette. This will speed publication.
Please find the relevant information in the journal.
* Offprints are not supplied. Accepted papers become the
permanent property of the publisher.
* The manuscripts should be sent to
Dr. Refik Demirtunç
Haydarpafla Numune
E¤itim ve Araflt›rma Hastanesi
3.Dahiliye Klinik Sefli¤i
Üsküdar/‹STANBUL
e-mail: [email protected]
D‹SKETTE YAZI GÖNDERME KURALLARI
Yazarlara makalelerinin kabul edilmifl son fleklini göndermeleri özellikle önerilmektedir.
* Disket türü: 31/2” disket, IBM MS-DOS veya Windows formatl›.
* Yaz›l›m: Önerilen yaz›m program› Microsoft Word 7.0’d›r.
Ancak, di¤er yaz›m programlar› da kullan›labilir. Bu durumda “rich text” (RTF uzant›l› zengin metin) format›nda kay›t yap›lm›fl olmas› gereklidir.
* Format: Yaz›m fleklinin olabildi¤ince basit tutulmas› gere-
260
kir. Program dönüflümleri s›ras›nda birçok özellik kayboldu¤u için kompleks format flekillerinden kaç›n›n›z.
Yaz›m s›ras›nda üniversal daktilografi kurallar›na dikkat ediniz. Bunlardan en önemlilerde kelime aralar›ndaki boflluklar
ve noktalama iflaretleridir. Kelime aralar›na 1’den fazla boflluk verilmemelidir. Virgül, nokta, iki nokta, soru iflareti gibi
noktalama iflaretlerinden önce boflluk b›rak›lmamal›, bu iflaretlerden sonra mutlaka boflluk b›rak›lmal›d›r. Parantez açt›ktan sonra ve kapatmadan önce boflluk b›rak›lmamal›d›r.
Kay›ttan sonra tüm metni harf ve kelime hatalar› aç›s›ndan,
kaynaklar› da noktalamalar bak›m›ndan gözden geçiriniz. Ayn› kelimeyi farkl› yaz›l›fl flekilleriyle kullanmay›n›z.
* fiekiller: fiekiller de disket kayd› olarak gönderilebilir, ancak flart de¤ildir. Gönderilmesi halinde ayr› bir dosya halinde kaydedilmesi önerilir.
* Dosya ad›: Her makaleyi tek dosya olarak kaydediniz.
Dosya ad› olarak 8 harfi geçmemek üzere ilk yazar›n soyad›n› veriniz.
* Disket etiketi: Bütün disketleri ad›n›z, dosya ad› ve kullan›lan yaz›m program› ile etiketleyiniz.
* Ka¤›t kopya: Disketlerin yan›nda mutlaka bas›lm›fl bir kopya yer almal›d›r. Diskette sorun olmas› veya iki örnek aras›nda farkl›l›k bulunmas› durumunda bas›l› örnek esas kabul edilecektir.
* Storage medium: 31/2” diskette in IBM MS-DOS or Windows format.
* Software: Microsoft Word 7.0 is preferred. However, manuscripts prepared on any word processor are acceptable. In such case save your work in the “rich text” format.
*Format: Keep the document as simple as possible. Refrain from any complex formatting since these could be
lost during conversions.
The universal typing rules should be applied. Spaces and
puncuation are of utmost importance. Do not leave more than one space between words. While no space should be given before comma, full stop, colon or question
mark, a space must be left after these punctuations. Parentheses should not bear spaces after opening and before closing.
Before you save the final version, check the whole text
for correct punctuation.
* Figures: The figures may also be submitted as electronic files. Save as a seperate file and indicate the software.
* File name: Submit each article as a single file. Name
each file with the first author’s last name not to exceed
8 letters.
* Diskette label: Label all diskettes with your name, the file name and the wordprocessing program used.
* Paper copy: The diskette must be accompanied by hardcopy printout. In case of physical or software trouble, or
difference between the diskette and copy, the paper copy
will be considered the definitive version.
DISKETTE SUBMISSION INSTRUCTIONS
Authors are strongly encouraged to send the final, accepted version of their manuscripts on diskette.
261
2008 YILLIK D‹Z‹N
Yazarlar ve Konular
C‹LT: 48 SAYI: 1 OCAK - fiUBAT - MART 2008
3-7
Aneminin Derecesi ile Lipid
Metabolizması Arasındaki İlişki
Ali Özdemir, Funda Türkmen, Can Sevinç,
Ezgi Ersoy, Vedat Bayoğlu, Elvan Işık
8-12
Yanak ve Komşu Bölge Defektlerinin Rekonstrüksiyonunda
Lokal Flep Uygulamaları- 48 Olgunun Retrospektif Analizi
Ercan Cihandide, Hasan Fındık, Okan Morkoç,
Berat Bora Ok, Adnan Uzunismail
13-16
Pulmoner Tromboemboli Olgularının
Uzun Dönem Takip Sonuçları
Ateş Baran, Sinem Güngör, Sevinç Bilgin, Murat Yalçınsoy,
Bilgen Begüm Afşar, Sülpattin Arslan, Esen Akkaya
17-23
Sağlık Yüksekokulu Öğrencileri Avian
İnfluenza Hakkında Ne Biliyor?
A. Çetin Tanrıkulu, Yılmaz Palanci,
K. Bora Çarman, Filiz Adanalı
24-27
Bir Göğüs Hastalıkları Kliniğinde
Plevral Efüzyonların Etyolojisi
Öneş C, Akdağ Z, Uludağköylü Mengüç M,
Maraşlı, Eren A, Soyhan A, Hazar A
28-32
Lokomotor Sistem Hastalıklarında
Nöralterapinin Etkinliği
Turgay Altınbilek,
Banu Kalpakçıoğlu
33-37
Guillain Barre Sendromunda
Klinik Bulgular ve Prognoz
Handan Mısırlı, Füsun Mayda Domaç, Göksel Somay,
Meral Türker, Temel Özden
38-41
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği’nde
Yatan Hastaların Rektal Sürüntü Örneklerinde
Vankomisin Dirençli Enterokok (VRE) Taraması
Necla Çiçekler Tok, Derya Öztürk Engin,
Birol Tok, İlknur Erdem, Jale Kaynar Taşçıoğlu,
Asuman Şengöz İnan, Nur Akgün, Paşa Göktaş
42-48
Subklinik Hipotiroidi ve Kardiyovasküler Sistem
Meryem Can, Dursun Duman, Semiha Ayaydın Kaplan, Refik Demirtunç
49-51
İleri Yaşta Akciğer Kanseri İle Birliktelik Gösteren
Situs İnversus ve Polispleni Sendromu
Eda Elverici, Ş. Eser Şanverdi,
Özlem Balık, Semra Duran
52-54
Dilde Lenfanjioma Sirkumskriptum
(Olgu Sunumu)
Özlem Yüksel, Atılay Yaylacı,
Nedim Güneş
55-59
A Behcet’s Case Presenting With A Right-Sided
Central Retinal Vein Occlusion
Mehmet Rami Helvacı, Fatih Özcura, Alper Hacıoğlu,
Kısmet Çivi, Sema Yılmaz
C‹LT: 48 SAYI: 2 N‹SAN - MAYIS - HAZ‹RAN 2008
67-72
Astımlı Hastalarda Genel Anestetiklerde
Allerji Deri Testi Sonuçları
Aslı Gelincik, Ferhan Özşeker, Suna Büyüköztürk,
Sacide Erden, Bahattin Çolakoğlu, Murat Dal
73-76
Helicobacter Pylori İle Migren Tipi Baş
Ağrısı Arasında İlişki Var Mıdır?
Züleyha Akkan Çetinkaya, Yılmaz Çetinkaya, Arzu Tiftikçi,
Mesut Sezikli, Oya Övünç Kurdaş, Hülya Tireli
77-84
Postoperatif Bulantı ve Kusmanın Proflaksisinde Droperidol, Metoklopramid,
Tropisetron ve Ondansetronun Kontrol Grubu İle Karşılaştırılması
Osman Ekinci, İbrahim Malat,
Gülşen Bosna, Neşe Aydın
85-91
Yaşa Bağlı Maküla Dejenerasyonunda Subfoveal Koroidal
Neovasküler Membranların Verteporfin İle Fotodinamik Tedavisi
Banu Torun, Ebru Bahadır,
Suphi Acar
92-99
Larenks Kanserlerinde Cerrahi ve Radyoterapi Tedavisi
Sonrası Tiriod Fonksiyonlarının Değerlendirilmesi
Ömer Bilaç, Barış Naiboğlu, Davut Akduman, Murat Karaman,
Özlem Türk, Ruhi Durmuş, Yasin Kılıçarslan
100-103
Akciğer Kanserli Hastaların Tanısında
Transtorasik İnce İğne Aspirasyon Biopsisi:
Retrospektif İnceleme
Canan Öneş, Armağan Hazar,
Dida Maraşlı, Arzu Soyhan,
Selma Aydoğan
104-113
Dupuytren KontraktürüCerrahi Tedavi Uygulanan
Ercan Cihandide, Dr. Hasan Fındık,
Okan Morkoç, Özlem Özgenç,
Adnan Uzunismail
114-117
Preparedness For An Avian Influenza Pandemic: Knowledge About
Avian Influenza Among Healtcare Workers İn Kars, Turkey
Kursat B. Carman, A. Çetin Tanrıkulu,
Yılmaz Palancı, Mehmet Karaca
118-122
Gecikmiş Ejakülasyon
Metin İshak Öztürk, Orhan Koca, Muhammet İhsan Kahraman
123-126
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
İle İlişkili Sarkoid Reaksiyon
Ayşegül Eren, Canan Öneş, Dida Maraşlı,
Arzu Soyhan, Sinan Bodur, Armağan Hazar
127-129
Akciğer Tüberkülozlu Dört Kardeş: Aile İçi Bulaş
Kürşat Bora Çarman, A. Çetin Tanrıkulu, Şebnem Eldenk
130-133
Kronik Hemodializ Hastasında İatrojenik
Hiperkalsemiye Bağlı Akut Pankreatit
Funda Türkmen, Ali Özdemir, Can Sevinç,
Zeynep Yılmaz, FerhanAytuğ
262
2008 YILLIK D‹Z‹N
Yazarlar ve Konular
C‹LT: 48 SAYI: 3 TEMMUZ - A⁄USTOS - EYLÜL 2008
139-141
Böbrek Nakli Öncesi Lenfosit Cros-Match Test Sonuçlarının
Retrospektif Değerlendirilmesi: Mikrolenfositotoksisite Yöntemi
G Işıtmangil, M Kara, L Özel, G Tellioğlu,
A Karasu, B Yiğit, İ Berber, İ Titiz
142-146
Kalp Yetersizliği Nedeniyle Hastaneye Yatırılan Olgularda Böbrek
Zuhal Atan Uçar, Osman Maviş, Rahime Özgür,
Fonksiyon Bozukluğunun Mortalite ve Hastanede Kalış Süresine Etkisi Şule Orhan Karataş, Muhammet Masum Canat, Murat Gença
147-151
Konjestif Kalp Yetersizliğinde Aneminin Hastane
İçi Mortalite ve Hastanede Yatış Süresine Etkisi
Osman Maviş, Zuhal Atan Uçar, Rahime Özgür,
Şule Orhan Karataş, Muhammet Masum Canat, Murat Gençay
152-155
Son Beş Yıldaki Malign
Melanom Olgularımız
Pembegül Güneş, Güler Günerhan,
Zehra Aşiran Serdar, Yusuf Günerhan
156-160
Tiroidektomi Sonrası Görülen
Komplikasyonlar ve Risk Faktörleri
Atilla Çelik, Kasım Çağlayan, Yusuf Günerhan,
Mehmet Ali Uzun, Ediz Altınlı, Neşet Köksal
161-164
Koah Akut Atakta Pulmoner
Emboliyi Belirlemede D-Dimer
Düzeyinin Rolü
İpek Erdem, Selahattin Öztaş,
Sema Saraç, Semra Köklü,
Özlen Tümer, Melahat Kurutepe
165-170
Göğüs Hastalıkları Referans
Hastanesindeki 61 Hemoptizili
Hastanın Retrospektif İncelemesi
Güliz Ataç, İpek Erdem, Sema Saraç,
Selahattin Öztaş, Semra Köklü,
Özlen Tümer, Melahat Kurutepe
171-176
Otuz Dört Erişkin Osteomiyelit Olgusunun Etyoloji, Klinik
Özellikleri, Laboratuvar Bulguları ve Tedavi Sonuçları
İlknur Erdem, Derya Öztürk Engin, Asuman Şengöz İnan, Nurgül Ceran, Gülden Özsoy
Hitit, Funda Yüksel Koçdoğan, Emin Karagül, Seyfi Özyürek, Paşa Göktaş
177-183
El Hijyeni
Derya Öztürk Engin, Asuman Şengöz İnan
184-188
Budd-Chiari Sendromu
- Olgu Sunumu
Rahime Özgür, Osman Maviş, Şule Orhan Karataş,
Melek Engin, Murat Gençay, Zuhal Atan Uçar
189-191
Boyun Absesi Olan
Hastada Zor Entübasyon
Osman Ekinci, Olcay Yıldız Aydın,
Dilek Subaşı, Neşe Aydın
192-195
Complex Polysyndactyly - Case Report
Ercan Cihandide, Hasan Fındık, Deniz Küçükkaya, Habib Başkurt, Adnan Uzunismail
C‹LT: 48 SAYI: 4 EK‹M - KASIM - ARALIK 2008
203-207
Nondiyabetik Obez Kadınlarda Hepatosteatoz
ve İnsülin Direnci Arasındaki İlişki
Banu İlk, Savaş Güzel, Aslan Çelebi,
Eda Çelik Güzel, Erhan Sayalı, İsmail Ekizoğlu
208-212
Nondiyabetik Obez Kadınlarda Hepatosteatoz
ve İnsülin Direnci Arasındaki İlişki
Sinan Akay, Zuhal Eroğlu, Murat Akyıldız,
Buket Kosova, Ahmet Aydın, Nejat Topçuoğlu
213-217
Akut Miyokard İnfarktüslü Hastalarda Yüksek
Yurtsever Ölmez, Banu İlk, Savaş Güzel,
Yalçın Hacıoğlu, Eda Çelik Güzel, Aslan Çelebi
218-221
İkinci Basamak Sağlık Kurumunda Laparaskopik
Appendektomi Komplikasyonları
Kasım Çağlayan, Halil Doğan, Yusuf Günerhan,
Atilla Çelik, Neşet Köksal
222-228
Mortaliteyi İleri Yaş ve Yüksek Asa Skoru Belirler
Erkan Özkan, Ender Dulundu, Yahya Özel,
Mehmet Kamil Yıldız, Samet Yardımcı, Ümit Topaloğlu
229-236
Multinoduler Guatrda Farklı Cerrahi
Teknikler ve Karşılaştırmalı Sonuçları
Erkan Özkan, Ender Dulundu, Ümit Topaloğlu,
Yahya Özel, Samet Yardımcı, Fügen Vardar Aker
237-241
Okan Morkoç, Elif Eren Aydın, Habib Başkurt,
Ercan Cihandide, Güray Yeşiladalı, Adnan Uzunismail
242-248
MDBT Koroner Anjiyografi
Analiz ve Tecrübelerimiz
Ayşe Penbegül, Gülçin Bozbeyoğlu, Gamze Kılıçoğlu,
Burcu Anıl, Mehmet Masum Şimşek
249-251
Gitelman Sendromu
Olgu Sunumu
Şule Orhan Karataş, Osman Maviş, Rahime Özgür,
Murat Gençay, Zuhal Atan Uçar, Muhammet Masum Canat
252-255
Serebral Tuz Kayb›:
Vaka Sunumu
Osman Maviş, Şule Orhan Karataş, Rahime Özgür,
Zuhal Atan Uçar, Murat Gençay, Fikret Turan
256-258
İki Kardeş Olgu Sunumu
Zehra Aşiran Serdar, Şirin Pekcan Yaşar,
Canan Aslan, Çağatay Nuhoğlu
263
NOTLAR

PDF ( 7 ) - DergiPark

Transkript

Benzer belgeler

Sami ÜNLÜ 1973 İstanbul Fatih doğumludur. Pertevniyal Lisesini

Kendimizi Sınayalım