Slayt 1 - türkiye esru

Prostat biyopsisini nasıl
yapalım
Dr. Sedat Soyupek
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji AD
Tarihçe







1930, Ferguson ilk prostat biyopsisini transperineal yolla 18gauge iğne kullanarak yaptı.
1937, Astraldi ilk transrektal biyopsiyi yaptı.
1963,Takahashi ve Ouchi prostatın değerlendirilmesinde ilk
kez TRUS kullanımını tarifledi.
1967 , Watanabe ve ark klinikte kullanılabilecek imajları ilk
kez TRUS ile elde etti.
1980’lerde TRUS probuna biyopsi ataçmanı eklendi
1989, Hodge ve ark. Sistematik sextant biyopsi tekniğini
rutin pratikte kullanmaya başladılar
2000, ABD’de her yıl yaklaşık 800,000 biyopsi alınmaktadır
( Halpern and Strup, 2000 ).
PROSTAT BİYOPSİSİ
 Antibiyotik kullanımı
 Barsak temizliği
 Antikoagülan kullanımı
 Anestezi
 Teknik
 Kor sayısı ve yeri
 Tekrar biyopsiler
Endikasyon


Anormal DRE
Artmış PSA (>2.5 veya 4)
PSA velositesi >0.4 to 0.75ng/ml/yıl.
 Yaşa özgü PSA’da yükseklik
 s/t PSA< %22-25
 (PSAD) > 0.15

Anormal
DRE ve artmış PSA durumlarında biyopsi alınabilir. PSA’nın kesin düzeyi net
olmamakla beraber genç hastada < 2–3 ng/mL düzey kabul edilebilir (grade C
recommendation). (EAU Guideline)
Kontrendikasyonlar




Ciddi koagülopati
Ağrılı anorektal patolojiler
Ciddi immünsupresyon
Akut prostatit
ANTİBİYOTİK PROFİLAKSİSİ?





Antibiyotik profilaksisi yapılmalıdır.
Antibiyotik almayanlarda enfeksiyon %10,3
Antibiyotik alanlarda enfeksiyon %3,7*
Rektal florayıda kapsayan geniş spektrumlu ab kullanılmalı
İdrar yolu enfeksiyonu gelişen hastaların hepsinden TMP-SMX
dirençli E. Coli sorumlu **
Tercih sıklıkla işlem öncesi alınan ve 1-3 gün devam eden
kinolon tedavisi. Uzun etkili kinolonlar tercih ediliyor.
Türkiye’de Escherichia coli’ye karşı olan kinolon direnci oranları
%8.3 ile %38 arasında
*Puig et al. Eur Radiology 2006;16(4):939-43.
**Rietbergen JB et al. Urology 1997;49(6): 875-80.
***Arslan H ve ark. J Antimicrob Chemother 2005;56:914-8.
Antibiyotik profilaksisi düşük komplikasyon riski ile multiple odaktan biopsi
alınmasına yardımcı olur. (EAU Guideline)
Barsak Temizliği
USG görüntü kalitesini arttırdığı
kanıtlanmamış
 Enfeksiyon oranlarına etkisiyle ilgili
yayınlar çelişkili
 Barsak temizliği rutinde önerilmiyor.

Antikoagülan kullanımı

Uzun süreli Aspirin ve non steroid ilaç
kullanımında 1 hafta ilaçsız dönem
sonrasında biyopsi alınmalı.
Connor SEJ et al. Clin Radiol 1999; 54:598-603

Warfarin kullananlarda INR değeri 2
civarında olmalı.
Biyopsi sırasında anestezi

Gereklimi? %10-30 hasta orta-şiddetli düzeyde ağrı
hissediyor.
 genc
yaştaki hastalara
 cok sayıda parça alınması (satürasyon)
 Re-biyopsi
 Anksiete
 Ağrı eşiği düşük
 Anorektal patoloji varlığı

güncel pratikte en sık kullanılanlar intrarektal jel
uygulaması ve periprostatik sinir blokajıdır.
Periprostatik sinir blokajı


%1 lidokain veya Bupivakain (5-10cc) kullanılabilir
Apikal
Bazal
Periprostatik lokal anestezik uygulamaları, işlemin uygulanması kolaylaştırmak suretiyle
etkinliği ve komplikasyonları azaltmaktadır. (EAU Guideline-level of evidence:1a)
Teknik
Transvers
Sagittal
Teknik
side-notch”iğne (22 mm), 18G-30 cm.
•Ultrasound-eşliğinde transrektal 18G core biyopsi histolojik materyal elde
etmek için standart yöntemdir. (EAU Guideline)
Klasik Sekstant Biyopsi



sekstant biyopsi yetersiz
Sekstant biyopsiler kanserlerin
%15-34’ünü kaçırır.
Prostat kanserlerinin çoğu periferik
zonun (PZ) posterolateral bölümünde,
özellikle “ön boynuz” denilen PZ
ventro-lateral bölümünde ve apekste
orta hatta yakın yerleşimlidir.
Increasing Prostate Cancer
Detection Rates with Extended
Core Biopsy Protocols
Approach to prostate biopsy
= Traditional sextant approach: biopsies are taken
from the base, mid-prostate, and apex bilaterally
= Extended biopsy: 10 or more biopsies are taken
Scientific Electronic Library
Online: http://www.scielo.br
Biyopsi şemaları


Sextant
Modifiye sextant



8 kor
10 kor




Klasik sekstant biyopsinin kaçırdığı
% 25 kanseri yakalıyor
Saturasyon biyopsilerine benzer
kanser saptama oranı var
12 kor
5 alan (13 kor)


Laterale kaydırılan bx: %14 daha
fazla Ca.
%35 daha fazla Ca saptıyor (Eskew
et al J Urol 1997)
Satürasyon
6-10 kor, sistematik, laterale yönlendirilmiş biyopsiler alınması tavsiye edilmekte.
Büyük prostatlarda kor sayısı artırılır. (grade B recommendation) EAU Guideline
Yaş-prostat volümüne bağlı kor sayısı



>50 cc en az 8 kor alınmalı (Presti 2004 Urol
Oncol)
<35 cc 8 Kor
>35 cc 10 kor (Eskiçorapçı et al J Urol 2005)
Transizyonel zon biyopsileri


ilk biyopside transizyonel zon (TZ) bx önerilmiyor (%14 kanser saptama oranı)
Re-biyopsilerde mutlaka yapılmalı (%10-15 kanser
saptama oranı)
Düşük tanısal değerlere sahip olduğundan ilk biyopside transizyonel
zon biyopsisi önerilmemektedir (grade C recommendation) EAU
Guideline


Seminal vezikül biyopsileri
PSA >20ng/ml
DRM ve USG’de şüpheli bulgusu olan hastalarda önerilmektedir
Eichler et al. J Urol 175:1605–1612 (2006)
87 çalışma, 20698 hasta sistematik review.
 Artan kor sayısı ile ve laterale yönlendikçe Ca yakalama
oranı artıyor.
 Lateral doğrultuda korların alındığı 12 kor bx şeması ile
sextant’a göre %31 daha çok Ca yakalanıyor
 18–24 korlu şemalar Ca saptama oranlarını artırmıyor.
Sonuç: laterale yönlendirilerek alınmış 12 kor bx
protokolü Ca saptama olasılığını maximize ediyor. Yan
etkiler bu yöntemde minimal. 12 kordan fazla bx
alınması ek katkı sağlamıyor.

Rebiyopsi
Rebiyopsi nomogramı
İlk bx (-), şüphe sürüyor
 1., 2., 3. ve 4. biyopsilerde
%22, 10, 5 ve 4 Ca yakalama
oranları (Djavan et al. J Urol
2001)
 TZ biyopsisi mutlaka
alınmalı.

•Anormal DRM, yüksek PSA veya olumsuz histopatolojik bulgular varlığında
rebiyopsi yapılır.
(grade B recommendation) EAU Guideline
•3. ve 4. biyopsiler önerilmemektedir. Bu karar alınırken hastanın karakteristikleri
gözönüne alınmalıdır. (grade C recommendation) EAU Guideline
•Re-bx’de kanser saptama oranı %10-35 EAU Guideline
Rebiyopsi

Ne zaman re-bx?
 HGPIN


HGPIN varsa ve ilk bx sextant ise en kısa zamanda (re-bx’de %56 Ca)
HGPIN varsa ve ilk 10-12 kor ise takip edilebilir (diğer parametrelere göre)
ASAP
 Re-bx Ca yakalama oranı >% 35
 Extended rebiyopside en önemli faktör (Mian et al, Urology, 2002)
 İlk biyopsi extended ise HGPIN’den daha önemli (%36 Ca ) (Moore
et al, J Urol, 2005)
 ASAP bölgelerinden ek örneklem alınmalı (Presti, Nat Clin Pract Urol
2007))
 HGPIN veya ASAP varlığında %50-100 konkomitant kanser saptama
riski vardır ve re-bx bu durumlarda endikedir. (Zlotta AR Eur Urol 1996,
Haggman MJ J urol 1997)
6 haftalık aranın güvenli olduğu gösterilmiş (3-12 ay).
İlk bx 10-12 kor alındı ise takip yapılabilir (PSA, DRM bulgularına göre).
PSA derivelerinin re-bx kararındaki öngörüleri sınırlı




Günümüzde rebiyopsi gerekliliğini ortadan kaldıracak geçerli bir primer biyopsi
yöntemi bulunmamaktadır (level of evidence: 3) EAU Guideline

Nodülden biyopsi



Ekstended (10-12 kor) bx yapıldı ise tanıya ek katkısı yok.
İlk bx sextant ise alınmalı.
Satürasyon biyopsisi







20 kor ve üzeri (14-45).
Saturasyon biyopsilerinde kanser saptama oranı %34-45
arasındadır
Komplikasyon oranı artar
klinik onemi olmayan kanserlerin yakalanması (?!!!)
Morbiditede artış.
İlk bx’de gereksiz.
Re-bx ve aktif izlem hastalarında yapılabilir.
Komplikasyonlar

Kanama……. spontan düzelir
Hematuri (%23-63), %0.7 pıhtı retansiyonu
 hematospermi (%9-50)
 rektal kanama


Semptomatik İYE (%2-3)
febril İYE,
 bakteriyemi,
 akut prostatit nadiren fatal sepsis.


Retansiyon
Yeni görüntüleme teknikleri eşliğinde biyopsi





Doppler USG,
3 boyutlu USG,
kontrastlı USG,
MRG
Kombine yöntemler
Mechanical Guidance System
3D MR - US Guided Biopsy
Intra-Biopsy Guidance
Prostat biyopsisini nasıl yapalım?







TRUS eşliğinde ve anestezi(!!!) ile biyopsi
Rektal temizlik gerekmiyor
Antibiyotik gerekli (kinolon-levofloxasin)
Kor sayısı fazla olmalı (10-12 kor en ideal)
Random biyopsi, laterale kayalım.
Uygun hastada (ASAP +, ↑ riskli) rebiyopsi (1012 kor +TZ, satürasyon)
İyi biyopsi-iyi patolog