TOKAT,Erbaa`da NOROVĐRUS [ Norwalk

TOKAT,Erbaa’da NOROVĐRUS [ Norwalk - Like Viruses ( NLVs ) ]
SALGINI VE GIDA GÜVENLĐĞĐ
( Sağlık Dünyası Dergisi,Nisan 2009,Yıl:1,Sayı:5’de yayınlanmıstır )
Adnan SERPEN
Veteriner Hekim
ĐZMĐR
1981,Elazığ-F.Ü.Veteriner Fakültesi mezunu olup Tarım ve Köyişleri Bakalığından
Emeklidir.Uzun yıllar araştırma enstitülerinde çalışmıştır.Đzmir Veteriner Hekimler Oda
sının 28 yıllık üyesi olup ayni odanın bünyesinde yirmi yılı aşkın Veteriner Halk Sağlı
ğı üzerine çalışmaktadır.Halen Đzmir Veteriner Hekimler Odası Onur Kurulu üyesi olup
Veteriner Halk Sağlığı Çalışma Grubunun Sekreterya görevinide yürütmektedir.Veteri
ner Mikrobiyoloji, Veteriner Tavukçuluk ve Veteriner Hekimler Derneklerinin üyesidir.
Ayrıca Đzmir,Dokuz Eylül Üniversitesi Deney hayvanları Yerel Etik Kurulu Üyesidir.
E-Mail: [email protected] [email protected]@[email protected]
Gıda kaynaklı hastalıklara neden olan bulaşlar,patojenler 1952 yılında dört veya beş iken 2005 yılı
na gelindiğinde onyedi’ye çıkmıştır.Bugün gıda kaynaklı hastalıkların % 80’ninin aethyologie ( etiologyNedeni )’si bilinmemektedir.Gıdaların mikroorganizmalarla ilk başlangıçta bulaşmaları toprakla temaslarıy
la gerçekleşir.Çünkü toprak yapısında yer alan humus ve diğer organik maddeleri içermesi nedeniyle mikro
organizmaların barınmasını sağladığı için gramında milyarlarca mikro organizma bulunur.Toprağın dışında
su ve havada gıdaların mikroorganizma ile bulaşmasında önemli rol oynar.ABD’ de bulunan “Hastalık
Kontrol ve Önleme Merkezi [Center For Disease Control and Prevention ( CDC )] tarafından yapılan tespit
lere göre bugün insan sağlığını tehdit eden toplam 1415 adet bulaşıcı patojen mikroorganizmanın 1500’lere
yükseldiği tespit edilmiştir.Bugüne kadar tespit edilen 1415 adet patojen mikroorganizmanın;% 61’i,yani
868 adeti zoonotik patojen olup yine bu zoonotik patojenlerden;165 adetinin virüs,269 adetinin bakteri,113
adetinin mantar,43 adetinin protozoa ve 278 adetinin helmint olduğu,bu zoonotik patojenlerin % 33’ ünün
insanlara bulaştıktan sonra tekrar insandan insana bulaşabilen nitelikte olduğu insan ve veteriner tıbbından
hekimlerin ortak yürüttükleri bilimsel çalışmalar sonucunda ortaya çıkan kesin bilimsel neticelere bağlı ola
rab bildirilmiştir.Yine insan sağlığını tehdit eden, yeni ortaya çıkan toplam 175 adet bulaşıcı patojen mikro
organizma ( virüs ve prion,bakteri ve riketsiya,mantar,protozoa ve helmintler )‘ nın % 75’inin,yani 132 a
detinin zoonotik patojen olduğu tespit edilmiştir.Önümüzdeki yıllarda bakteriyel,viral,paraziter,prion,bio
toxin,yeni ve yeniden ortaya çıkabilecek etkenler ile zoonotik kaynaklardan sebep olabilecek gıda kaynaklı
hastalıkların olasılığı muhtemel ve kaçınılmaz görülmektedir.Geçtiğimiz yıl Aksaray başta olmak üzere ba
zı il ve ilçelerimiz ile yerleşim yerlerinde ortaya çıkan norovirus salgınları insan sağlığı için patojen tespit
edilen toplam 1415 patojenden birisidir.07.04.2009 tarihinde ABD’leri Başkanıyla ilgili canlı yayın haber
ler CNN-Türk’ten yayınlanırken alt yazı ile Tokat ilimizin Erbaa ilçesinde norovirus’a bağlı ishal salgın
larının 6 gün önce ortaya çıktığı ve bunun sonucunda 5000 kişinin etkilendiği alt yazı ile haber olarak geçil
miştir.Daha sonra alt yazı bilgilerinden bu sayının 6000’ne çıktığı belirtilmiştir.Bölgeden gelen ve ulaşan
haberlerde,Erbaa’da ki ishal salgını norovirus kaynaklı olup dışkı örneklerinden izole edilmiş bulunmak
tadır.08 Nisan 2009 Tarihi itibariyle ulaşan haberlerde sulardan alınan örneklerde norovirus izolasyonunun
henüz yapıldığına dair kesin bir tespit bulunmamakta,su numunelerinin analizi Refik Saydamda devam et
mekteydi.Vakaların hemen tamamına yakını Erbaa ilçe merkezinde bulunmaktadır.Vakalar tüm yerleşim
merkezlerinde gözlenmektedir.Yine Erbaa’da gaz klorlama yapılmakta ve uçlarda klor düzeyinin 6 ppm
düzeyde olduğu ölçülmüştür.Önce ki analiz sonuçlarına bakıldığında sularda fekal kirlilik işaretleri görül
memesine rağmen depolar temizlenmiş ve dezenfekte edilmiştir.Tüm bu gelişmeler yaşanırken 13.04.2009
Tarihinde NTV’nin 06.00’daki haber programında Zonguldak ilimizde Hanta virus’a bağlı meydana gelen
bulaşın haber olarak gündeme gelmesi ülkemizde koruyucu sağlık hizmetlerine yönelik verilen interdisip
liner halk sağlığı hizmetlerinin durumunu tartışılır hale gelmiştir.
Tokat’ın Erbaa Đlçesinde ciddi ishal salgınlarına neden olduğu kesinleşen norovirus,insan sağlığını
tehdit eden 1415 adet önemli patojenden birisi olup yaşanmakta olan bu salgın sıradan bir ishal vakası değil
dir.Çünkü,özellikle ABD’de yapılan çeşitli bilimsel araştırma çalışmaları sonucunda norovirus’un gıdaların
patojen mikroorganizmalarla temel kontaminasyon ( bulaşma ) kaynağı oluşturan insan ve hayvan ekstrakt
kaynağı özelliğine sahip olduğu saptanmıştır.Dolayısiyle gıda güvenliği boyutu bulunmaktadır.Norovirus’
lar;tüm dünyada epidemik insan gastroenteritis (GAS-tro-en-ter-I-tis)’ lere ve ekonomik kayıplara neden
olan,taksonomik olarak baktığımızda,caliciviridae familyasının genus’unda,üç farklı grupta ( GI,GII ve
GIII ) yer alan tek RNA ( ribonucleic acid )’lı önemli bir viral patojendir.GI ve GII’de yer alan NLVS’lar
insanları enfekte ederken,GIII’de yer alan NLVs’ler ise domuz ve sığırları enfekte eder.NLVs,çok geniş
konakçı popülasyonuna yayılma özelliği göstermesi nedeniyle dikkatle izlenmesi gerekir.Çünkü NLVs
suşları gerek ulusal,gerek ise global düzeyde periyodik olarak ikide bir ortaya çıkabilmektedir.NLVs virusu
ilk defa 1968 yılında ABD’nin,Ohio eyaletinin Norwalk kentinde bir okulda patlak veren gastroenteritis
salgını sonucunda tespit edilmiştir.Virüs ince bağırsakta mukozal epiteli içinde ürer,aside,klora,dondurma
işlemine ve 60 o C’ye 30 dakikada dirençlidir.Etken dışkı ve kusma ile su,gıda ve insandan insana fekal –
oral yolla bulaşarak çevreye yayılmaktadır.Virüs diğer viral etkenlerin aksine cinsiyet ve yaş ayırımı yap
maksızın her yaş grubunda enfeksiyona neden olur.ABD’de yılda 9.2 milyon insan bu hastalığa yakalan
maktadır.Đnsan dışkısı virüsün yayılmasında önemli rezervuar ( kaynak ) olup yumuşakcalar,iyi pişirilme
miş veya çiğ tüketilen gıdalar,kanalizasyonla bulaşmış içme suyu kaynakları da önemli rezervuar oluştur
maktadır.Virüsün bulaştığı kitlenin her gramında normal şartlarda 10 milyon virüs yer alır,hastalığın bulaş
masında herhangi bir insanın 10 ile 100 adet virüs ile kontamine ( bulaşık ) su veya gıda ile alması yeterli
dir.Norovirus ‘ün bulaşmasına müteakip normal inkübasyon ( kuluçka ) süresi 12-48 saat olmakla birlikte 8
saat gibi çok kısa bir kuluçka süresinden sonra kendine özgü bulantı,kusma ve ishal belirtileriyle ortaya çı
kar ve 72 saat sürer ve kendiliğinden ortadan kalkar,uzun süreli immunite ( bağışıklık ) meydana getirmez,
aşısı yoktur.
Gıda Güvenliği (GG) hizmetlerinin Türkiye’ye göre oldukça ileride düzeyde uygulandığı ABD’
lerinde yapılan bilimsel araştırma çalışmaları sonucunda gastroenteritis salgınlarının % 50’den fazlasının
gıda kaynaklı olduğu saptanmıştır.Norovirus’tan kaynaklanan sporadik gastroenteritis vakalarına yönelik
yapılan epidemiyolojik çalışmalar sonucunda % 35’inin personelden,% 14’inin 3 yaş ve üzeri çocuklarda
hastanede tedavi sırasında bulaştığı saptanmıştır.Yine başta yeşil salatalar olmak üzere her türlü sandviç ve
sandviç ürünleri ve meyve türü bulaşık gıdaların hastalığın yayılmasında % 56,yine elle hazırlanan gıdala
rın hazırlanması sırasında ellerin mecburen gıda ile teması sonucunda oluşan bulaşlara bağlı olarak hastalı
ğın yayılmasında lokantalar,restorantlar % 48 oranında etkili olduğu tespit e dilmiştir.Yine CDC tarafından
2001 yılında,Norovirüs’ün bulaşma şekliyle oldukça önemli bilgilerin yer aldığı 1996-2000 yıllarını kapsa
yan [“Norwalk-Like Viruses”,Public Health Consequences and Outbreak Management ] adlı yapılan bir ça
lışma ile ilgili yayınlanan raporda;norovirüs’ün yayılmasında:su kaynaklı bulaşın %3,personelden kaynaklı
bulaşın %12,gıda kaynaklı bulaşın % 39,bilinmeyen nedenlerin % 18,tespit edilemeyen faktörlerin % 28,
yine ayni çalışmada:lokanta ve restorantların % 39,tatil yörelerinin % 10,okulların % 12,hastane hizmetleri
nin % 30 ve % 9 diğer faktörlerin etkili olduğu saptanmıştır.
Tüm bu yaşananları,açıklamaları ve dünyadaki norovirusla ilgili bilimsel çalışmaları değerlendirdi
ğimizde,Türkiye’de gerek gıda güvenliği,gerek ise koruyucu sağlık hizmetleri açısından çok büyük bir boş
luğun,zafiyetin olduğu ortaya çıkmaktadır.Geçtiğimiz yıl Aksaray ve diğer il ve ilçelerde ortaya çıkan noro
virüs salgınlarında ve bu yıl Tokat,Erbaa’da yaşananlara baktığımızda ve yukarıda yer alan bilgilerde görül
düğü gibi virüsün klora dirençli olmasına rağmen virüsün yayılmasını önleyebilmek amacıyla klor kullanıl
ması,suların yüksek oranda klorlanması,ve el temizliklerine rağmen hastalığın yayılması,bir haftaya aşkın
sürmesi,dikkat çekici olup bunların sonucunda GG ’den kaynaklanan bir boşluğun olduğunu apaçık ortaya
çıkarmaktadır.Çünkü ülkemizin tuvalet temizliğinde taharetlenme kültürüne sahip olması,bunun sonucun
da ortaya çıkan el temizliğinden kaynaklanan eksikliklerin,beslenme ve yemek kültürü ile birleştiğinde or
taya çıkan tablo sorunun kaynağını ortaya koymaktadır.Özellikle ülkemizde akdeniz bölgesi yemek kültürü
ne bağlı elle hazırlanan yerel yemek alışkanlıklarının ve yemek çeşitlerinin yaygın oluşu,yeşillik veya yeşil
salata tüketiminin çok yaygın olması,bunları hazırlayan restorant ve lokantalarda çalışanların yeteri kadar
eğitilmemesi,GG’ği anlayışının sadece herhangi bir gıda üretim tesisine bir teknik elemanın atanmasından
ibaret olarak ele alınıp bir yaklaşım içinde bulunmasına bağlı olarak bir GG’ği zafiyeti yaşandığını gün ışı
ğına çıkarmıştır.GG’nin sadece gıda konusunda eğitim almış teknik elemanlarının işyerlerine teknik sorum
lu müdür olarak atamakla sağlanamayacağını ortaya koymaktadır.Çünkü GG’ği insanın hastalık halinin ön
lenmesine yönelik önemli bir sağlık hizmeti olup ayni zamanda önemli sağlık bilgisi gerektirir.Sadece gıda
konusunda ve gıdanın sağlık boyutunun yüzeysel olarak eğitimini alan teknik elemanlarca insanlarda gıda
kaynaklı hastalık halinin ortaya çıkmasını önlemek mümkün değildir.Yine CHP Burdur Millet vekili Sayın
Ramazan Kerim Özkan’nın TBMM’de Hıfzısıhha Başkanlığını Hizmetleriyle ilgili Sağlık Bakanı Sayın
Recep Akdağ’a yönelik verdiği soru önergesine Sayın Sağlık Bakanının verdiği cevapta,GG ile ilgili açık
lamalar çok ilginçtir,şöyle ki;”05 Haziran 2004 tarihli ve 25483 sayılı Resmi Gazetede Yayımlanan 5179
sayılı Gıdaların Üretimi,Tüketimi ve Denetlenmesine Dair Kanun ile gıdalarla ilgili Bakanlığımızın yapmış
olduğu birçok analiz,denetim ve kontrol Tarım ve Köyişleri Bakanlığı (TKB) na Geçmiştir.Piyasa gözetimi
ve denetimi alanında Bakanlığımızın halk sağlığını ilgilendiren acil müdahale hakkı saklı tutulmuş ve ağır
lıklı olarak 26.maddedeki sularla ilgili hükümler 27.maddedeki Takviye edici gıdalar,bebek mamaları,özel
tıbbi amaçlı diyet gıdalar,tıbbi amaçlı bebek mamaları alanlarında hizmet vermesi uygun görülmüştür” şek
linde GG’ne yönelik bu düşünce ve yaklaşım ile yapılan yetki devri sonucunda “TK B”nın GG’ne yönelik
çalışmalarında,gıda kaynaklı hastalıkların (GKH) ve bu hastalıkların insanlarımızda hastalık halinin ortaya
çıkmasının önlenmesinde ki yetersizliği ve tek başına otorite sayılmasının,yaşanan norovirus salgınlarıyla
ne kadar yanlış bir karar olduğunu ortaya koymaktadır.Yine TBMM’ ne sunulan “Bitki Sağlığı,Veteriner
Hizmetleri,Gıda ve Yem Kanunu” şeklinde ki yasa taslağı GG’ği,GKH’lar ve halk sağlığına yönelik ihtiyaç
ları karşılamaktan uzak,AB mevzuatlarına ve kuvvetler ayrılığı prensibine aykırı olarak hazırlanmıştır.
GG’ği,GKH ve halk sağlığı bilimi bir biriyle tamamen ilişkili bir faaliyettir.Dünya Sağlık Örgütü (WHO)’
nün tanımına göre halk sağlığı;populasyon içindeki sağlık problemlerinin tanınmasına,hastalıkların önlen
mesi ve bunların kontrolündeki gelişmesi ne,hastaların rehabilite edilip korunmasına yönelik analitik ve
organizasyonel katkılardır.O nedenle bu kadar koplike,multidisipliner bir konunun çok basite indirgenerek
görev sınırlandırması yapılarak TKB’ca tek başına yürütmesi için yetkilendirilmesi büyük bir hatadır.Çün
kü GG’ği Sağlık Bakanlığı dahil bir çok bakanlığı yakından ilgilendiren bir hizmet olması nedeniyle tıpkı
FDA[Food and Drug Administration (Gıda ve Đlaç Dairesi)] benzeri bir yapılanmanın oluşturularak “Tüke
time Sunulan Gıdaların Gıda Güvenliği ve Đş Yerleri” Sağlık Bakanlığınca denetlenmeli,analiz edilmeli,
TKB’ğı ise her türlü hayvansal ve bitkisel ürünün, birinci basamakta güvenli ve sağlıklı üretimi ve ithalatla
ilgili sorumlulukları üstlenmeli,tıpkı FSIS [The Food Safety and Inspection Service (Gıda Güvenliği ve
Kontrol Servisi)] gibi üretim bazında ve nakillerde sürekli kontrol,denetim ve analiz hizmetlerini yürütmeli
dir.Bu iki bakanlığa ilave olarak diğer kuruluşlar ve bakanlıklar sisteme entegre edilerek,multidisipliner bir
anlayış içinde yer verilmelidir.Bunun dışında yine GKH’ların ve Zoonozların takibi açısından yine başta
veteriner ve insan tıbbı hekimler olmak üzere dünyadaki sağlık alanındaki “Tek Tıp Tek Sağlık Konsept (
One Medicine,One Health Concept)” i anlayışı çerçevesinde CDC benzeri merkezi bir laboratuvara acilen
ihtiyaç vardır.Hıfzıssıhha’nın mevcut teknik alt yapısı maalesef dünyada gittikçe globalleşen bulaşıcı hasta
lık şartlarına interdisipliner uyum göstermekten ve yaşanan sorunları çözmekten çok uzaktır.Bu düzenleme
nin yapılmaması veya yapılamaması halinde norovirus dahil,insan sağlığını tehdit eden 1415 adet patojen
olduğunu ve bunlara daha yenilerinin de ilave edilebileceğini dikkate aldığımızda,ülke olarak oldukça il
ginç salgınlar ile gıda kaynaklı hastalıklara bağlı kitlesel halk sağlığı sorunlarıyla karşılaşmamız olasıdır.
Kaynaklar:
EĞRĐ,M(2009) Adnan Serpen’in Halk Sağlığı Đnternet Grubundaki 07 Mart 2009 Tarihli “Tokat,Erbaa’da Norovirus salgını ve gıda güvenliği”
e-mailine cevap,Halk Sağlığı Đnternet Grubu,08 Mart 2009, 11:32:20,G.O.P.Ü.Tıp Fakültesi Halk Sağlığı Anabilim Dalı - TOKAT
EROL,Đ.(2007) Gıda Hijyeni ve Mikrobiyolojisi-ANKARA
GLASS,K.(2005) Emerging Pathogens 101:or what lurks around the corner ?.British Colombia Food Protection Associati on,18 May
2005,Burnaby,British Columbia
Noroviruses.CDC Technical Fact Sheet About. www.cdc.gov/
PARASHAR,D.ve Ark(2001)“Norwalk-Like Viruses”,Public Health Consequences and Outbreak Management.Recom men dations and
Reports,Morbidity and Mortality Weekly Report(MMWR),June 1,2001,Vol. 50,No.RR-9,Recommendations and Reports,CDC,Atlanta,Geor
gia-USA. www.cdc.gov/
SERPEN,A(2008) Gıda Kaynaklı Hastalıklar,Gıda Güvenliği ve Halk Sağlığı.Hayvancılıkta Performans,Sayı:116,06/2008-ĐSTANBUL
TEMĐZYÜREK,A(2007) Zoonozlar ve Halk Sağlığı.ĐZMĐR-Veteriner Hekimler Odası Veteriner Halk Sağlığı Çalışma Grubu.U.S.A, www.
izmir-vho.org
VERHOEF,L.ve Ark.(2008) Emergence of New Norovirus Variants on Spring Cruise Ships and Pre diction of Winter Epidemics. Emerging
Infectious Diseases,Şubat-2008,Vol:14,No:2,238-243,www. cdc.gov/ ,27.05.2008, 00:06
WIDDOWSON,M,A ve Ark.( 2005) Are Noroviruses Emerging ?.Emerging Infectious Diseases, Vol.11,No.5,May 2005, CDC,Atlanta, Geor
gia -USA.www.cdc.gov/eid.