VİRAL HEPATİT 2009-3.cdr - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Cilt: 14 Sayı: 3 Yıl:
Kronik Hepatit C'li Hastalarda Standart İnterferon
Alfa 2a + Ribavirin Kombinasyonu İle
Pegileinterferon Alfa 2a + Ribavirin
Kombinasyonunun Etkinliğinin Karşılaştırılması
Şua SÜMER, Onur URAL, Nazlım AKTUĞ DEMİR,
Gaye URAL, Mehmet BALCI, Nebahat DİKİCİ
Kronik Hepatit B ve C Enfeksiyonlarında Fibrozisi
Göstermede Non-invaziv Yöntemlerin
Değerlendirilmesi
Onur KAYA, Füsun Zeynep AKÇAM, Yonca SÖNMEZ,
Arzu TIĞLI, Metin ÇİRİŞ
Primer Hepatit B Aşısı Uygulandıktan Beş Yıl
Sonra Rapel Doz Gerekli mi?
Selma TOSUN, Selahattin AKSU
Afyonkarahisar İlinde Hepatit Delta Virusu
Seroprevalansı
Tuna DEMİRDAL, Neşe DEMİRTÜRK, Zerrin AŞCI
Hepatit B ve C'li Hasta Yakınlarının Hepatitler
Hakkındaki Bilgi Düzeyleri ve Risk Algıları
Serpil POYRAZOĞLU, Zeynep BAYKAN, Melis NAÇAR,
Fevziye ÇETİNKAYA
Pegile İnterferon α 2a Kullanımı ile İlişkili
Dermatit
Saygın NAYMAN ALPAT, Salih Atakan NEMLİ,
Nurettin ERBEN, Elif DOYUK KARTAL,
İlhan ÖZGÜNEŞ, Gaye USLUER
Cilt: 14
Sayı: 3
Yıl: 2009
Viral Hepatit Dergisi Viral Hepatitle Savaşım Derneği tarafından yayınlanmakta ve üyelerine ücretsiz
olarak dağıtılmaktadır. Bu derginin basımı ve dağıtımındaki katkılarından dolayı
ROCHE Müstahzarları A.Ş.'ye teşekkür ederiz.
Cilt: 14
Sayı: 3
Yıl: 2009
İÇİNDEKİLER
Araştırma
Kronik Hepatit C'li Hastalarda Standart İnterferon Alfa 2a + Ribavirin Kombinasyonu İle
Pegileinterferon Alfa 2a + Ribavirin Kombinasyonunun Etkinliğinin Karşılaştırılması
Şua SÜMER, Onur URAL, Nazlım AKTUĞ DEMİR, Gaye URAL, Mehmet BALCI, Nebahat DİKİCİ ....................................... 87-90
Araştırma
Kronik Hepatit B ve C Enfeksiyonlarında Fibrozisi Göstermede Non-invaziv Yöntemlerin
Değerlendirilmesi
Onur KAYA, Füsun Zeynep AKÇAM,Yonca SÖNMEZ, Arzu TIĞLI,Metin ÇİRİŞ ........................................................................ 91-97
Araştırma
Primer Hepatit B Aşısı Uygulandıktan Beş Yıl Sonra Rapel Doz Gerekli mi?
Selma TOSUN,Selahattin AKSU................................................................................................................................................. 98-103
Araştırma
Afyonkarahisar İlinde Hepatit Delta Virusu Seroprevalansı
Tuna DEMİRDAL, Neşe DEMİRTÜRK, Zerrin AŞCI ................................................................................................................. 104-107
Araştırma
Hepatit B ve C'li Hasta Yakınlarının Hepatitler Hakkındaki Bilgi Düzeyleri ve
Risk Algıları
Serpil POYRAZOĞLU, Zeynep BAYKAN, Melis NAÇAR, Fevziye ÇETİNKAYA....................................................................... 108-115
Olgu Sunumu
Pegile İnterferon α 2a Kullanımı ile İlişkili Dermatit
Saygın NAYMAN ALPAT, Salih Atakan NEMLİ, Nurettin ERBEN, Elif DOYUK KARTAL,
İlhan ÖZGÜNEŞ, Gaye USLUER............................................................................................................................................... 116-118
1. "Viral Hepatit" dergisi, Viral Hepatitle Savaşım Derneği
(VHSD)'nin süreli bilimsel yayını olarak dört ayda bir
yayınlanmaktadır. Bu derginin amacı, viral hepatitler
konusunda yapılan klinik ve deneysel araştırmalar, ilginç
olgu bildirimleri, derlemeler türünden yazılar ile
okuyucular arasında bilgi alışverişini sağlamak; özellikle
VHSD'nin kuruluş amacı olan konularda ülkemizin
bilimsel gelişimine katkıda bulunmaktır. Dergide basılan
çalışmalarla ilgili görüşler ve bunlara yayın sahibinin
verdiği cevaplara "Editöre Mektup" bölümünde yer
verilir.
2. Derginin yayın dili Türkçe'dir. Yazıların Türk Dil
Kurumu'nun Türkçe sözlüğüne ve yeni yazım kılavuzuna
uygun olması gerekir. Ancak deneysel çalışmalar, klinik
çalışmalar ve olgu sunumları için İngilizce başlık,
İngilizce özet ve İngilizce anahtar kelimelerin bulunması
zorunludur. Kısaltmalar uluslararası kabul edilen şekilde
olmalı, ilk kullanıldıkları yerde açık olarak yazılmalı,
parantez içinde kısaltılmış şekli gösterilmeli ve daha
sonra metin içinde kısaltmaları kullanılmalıdır.
Kaynak bir dergi ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının baş harf(ler)i, 6 ve daha az
sayıdaki yazarlar için yazarların tamamı, 6'nın üzerinde
yazarı bulunan makaleler için ilk 3 yazar belirtilmeli,
Türkçe kaynaklar için "ve ark." yabancı kaynaklar için
"et al." ibaresi kullanılmalıdır. Makalenin başlığı,
derginin Index Medicus'a göre uygun kısaltılmış ismi
Yıl; Cilt: ilk ve son sayfa numaraları.
Örneğin; Kuo G, Choo QL, After HJ, et al. An assay for
circulating antibodies to a major etiologic virus of human non-A, non-B hepatitis. Science 1989; 244: 362-4.
Kaynak bir kitap ise;
Yazar(lar)ın soyadı ve adının baş harf(ler)i. Kitabın adı.
Kaçıncı baskı olduğu. Basımevi, Basım yılı.
Örneğin; Sykes G. Disinfection and Application. 2nd ed.
London: FN Spon Co, 1967.
3. Gönderilen yazılar önce yayın yürütme kurulu ve editör
tarafından değerlendirilir. Yayın yürütme kurulu ve
editörden onay alan yazılar, isimleri gizli tutulan konuyla
ilgili üç yayın inceleme kurulu üyesi tarafından
değerlendirildikten sonra, en az iki olumlu görüş almak
kaydı ile yayınlanmaya hak kazanır. Yazılar geliş tarihi
göz önüne alınarak yayın kurulunun belirlediği sıraya
göre yayınlanır. Yayın kurulu yayın koşullarına uymayan
bilimsel yazılan yayınlamamak, gerektiğinde düzeltmek
üzere yazarına geri vermek, yazarın iznini alarak
kısaltmak yetkisine sahiptir.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise;
Bölüm yazar(lar)ının soyadı adının baş harf(ler)i. Bölüm
başlığı, In: Editör(ler)in soyadı adının baş harf(ler)i (ed)
veya (eds). Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu. Basım
yeri: Yayınevi, Baskı yılı: Bölümün ilk ve son sayfa
numarası.
4. Yazılar elektronik posta ile [email protected]
adresine gönderilmelidir.
9. Olgu sunumlarının giriş ve tartışma kısımları kısa ve öz
olmalı, kaynak sayısı sınırlı olmalıdır.
5. Antibiyotik ve antivirallerin isimleri dil bütünlüğünü
sağlamak açısından okunduğu gibi yazılmalı ve cümle
başında değilse ilk harfi küçük harfle yazılmalıdır.
Örneğin; ribavirin, interferon-alfa 2b, streptomisin gibi.
10. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yayınlanmış
yazılara eleştiri getirmek, katkı sağlamak ya da orijinal
bir çalışma olarak hazırlanmamış ve hazırlanamayacak
bilgilerin iletilmesi amacıyla oluşturulduğundan kısa-öz
olmalı, özet içermemeli, kaynakları sınırlı olmalıdır.
6. Araştırma ve olgu sunumu şeklindeki makaleler mutlaka
aşağıda belirtilen düzene uygun olmalıdır;
Örneğin; Yenen OŞ. Hepatit C virusu molekül özellikleri ve
serolojik tanı. Kılıçturgay K (ed). Viral Hepatit 94. 1.
Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 1994:
133-7.
II. Sayfa: Özet (Türkçe), Anahtar Kelimeler, İngilizce
Başlık, İngilizce Özet, İngilizceAnahtar Kelimeler,
11. Yazılar, yazının daha önce bir dergide yayınlanmamış
veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olduğunu
bildiren, makaledeki isim sırasına uygun biçimde
yazarlar tarafından imzalanmış Telif Hakkı Formu ile
gönderilmelidir. Form http://www.vhsd.org/dergiler_
ic.htm adresinden temin edilebilir.
III. ve sonraki sayfalar sırası ile Giriş, Materyal ve
Metot, Bulgular, Tartışma ve Kaynaklar bölümleri
olacak şekilde yazılmalıdır.
12. Daha önce bildiri olarak sunulmuş yazılar, sunum yer ve
tarihi belirtilmek koşulu ile yayınlanabilir. Bu durum
makalenin ilk sayfasının altında belirtilmelidir.
7. Derleme türü makalelerde Türkçe ve İngilizce özet şart
değildir. Kaynak sayısı mümkünse 40'ın üzerinde
olmamalıdır.
13. Yayınlanan yazıların hukuki sorumluluğu yazarlara
aittir. Yazarlara telif ücreti ödenmez.
I. Sayfa: Başlık (Türkçe), Yazarlar, Kurum, Yazışma
Adresi,
8. Kaynak numaraları metinde parantez içinde ve yazar adı
geçiyorsa takiben, diğer durumlarda cümle sonunda
belirtilmeli, metin sonunda eserin içindeki geçiş sırasına
göre numaralandırılmalıdır. Kaynakların yazımı
aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.
VİRALHEPATİT DERGİSİ
Sağlık Mahallesi, Süleyman Sırrı Caddesi,
No: 2/15 Sıhhiye-ANKARA
Tel: 0312 433 74 26 Faks: 0312 433 06 54
Kronik Hepatit C'li Hastalarda Standart İnterferon Alfa 2a + Ribavirin Kombinasyonu İle Pegileinterferon Alfa 2a + Ribavirin
Kombinasyonun Etkinliğinin Karşılaştırılması
Araştırma
Kronik Hepatit C'li Hastalarda Standart
İnterferon Alfa 2a + Ribavirin Kombinasyonu
İle Pegileinterferon Alfa 2a + Ribavirin
Kombinasyonunun Etkinliğinin
Karşılaştırılması
1
2
3
4
5
Şua SÜMER , Onur URAL , Nazlım AKTUĞ DEMİR , Gaye URAL , Mehmet BALCI , Nebahat DİKİCİ
2
1
Düziçi Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, OSMANİYE
Selçuk Üniversitesi Selçuklu Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, KONYA
3
Adıyaman Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ADIYAMAN
4
Konya Numune Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, KONYA
5
Hopa Devlet Hastanesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği, ARTVİN
2
ÖZET
Bu çalışmada, kronik hepatit C (KHC) tedavisi alan 85 hastada standart interferon alfa 2a + ribavirin
kombinasyonu ile pegileinterferon alfa 2a + ribavirin kombinasyonunun etkinliği karşılaştırıldı. Standart
interferon alfa 2a + ribavirin alan grupta erken viral yanıt (EVY) oranı %69.6, tedavi sonu viral yanıt (TSY) oranı
%66.6 ve kalıcı viral yanıt (KVY) oranı %42.4 olarak saptanırken, pegileinterferon alfa 2a + ribavirin alan grupta
ise bu oranlar sırasıyla %89, %76, %54.3 olarak tespit edildi. İki tedavi grubunun karşılaştırılmasında sadece
EVY oranları arasında saptanan fark istatistiksel olarak anlamlı iken, TSY ve KVY oranları arasında istatistiksel
bir fark saptanmadı.
Anahtar kelimeler: Kronik hepatit C, standart interferon alfa 2a, pegileinterferon alfa 2a, virolojik cevap
SUMMARY
Comparison of the Efficacy of Standard Interferon Alpha 2a Plus Ribavirin and Pegylated
Interferon Alpha 2a Plus Ribavirin Combination Therapies in the Treatment of Chronic
Hepatitis C Infection
In the present study, the efficacy of standard interferon alpha 2a plus ribavirin and pegylated interferon alpha
2a plus ribavirin combination therapies were compared in the treatment of 85 patients with chronic hepatitis
C (CHC). In standard interferon alpha 2a plus ribavirin group; early virological response (EVR), end treatment
virological response (ETR), and sustained virological response (SVR) rates were 69.6%, 66.6% and 42.4%,
respectively; while they were 89%, 76% and 53.4% in pegylated interferon alpha 2a plus ribavirin group,
respectively. Only EVR rates were statistically different between treatment groups; no significant difference
was observed between groups in terms of ETR and SVR.
Keywords: Chronic hepatitis C, standard interferon alpha 2a, pegylated interferon alpha 2a, virological
response
Viral Hepatit Dergisi 2009; 14(3): 87-90
87
Sümer Ş ve ark.
GİRİŞ
Dünya nüfusunun yaklaşık %3'ünü etkileyen
kronik hepatit C (KHC) enfeksiyonu hepatit C
virusunun (HCV) neden olduğu ciddi bir
problemdir. HCV enfeksiyonlarının %75-85
oranında kronikleşmesi ayrıca siroz ve
hepatosellüler kansere (HSK) neden olması bu
enfeksiyonun önemini artırmaktadır (1-3).
KHC enfeksiyonunda tedavi ile viral replikasyonun
baskılanması, karaciğer harabiyetinin durdurulması veya yavaşlatılması ve komplikasyonların
önlenmesi hedeflenir (2, 3). KHC tedavisinde
günümüzde uygulanan protokol interferon alfa ve
ribavirin kombinasyonudur. İnterferon alfa kronik
hepatit tedavisinde onay almış ilk ilaçtır (4, 5).
Tedavide interferon alfanın immunomodülatör,
antiviral ve antiproliferatif etkisinden faydalanılır
(4). İnterferona polietilenglikol (PEG) molekülü
eklenmesiyle pegileinterferon elde edilir. Pegileinterferon ve standart interferonun etki mekanizmaları aynı olmakla birlikte pegileinterferonun en
önemli avantajı yarı ömrünün uzun olmasıdır (1,
6). Ribavirin ise KHC'de tek başına antiviral etkinliği olmayan, interferon alfa ile birlikte kullanıldığında viral RNA sentezini inhibe eden ve viral replikasyonu durduran bir guanozin analoğudur (7, 8).
Bu çalışmada, KHC tedavisi alan 85 hastada
standart interferon alfa 2a + ribavirin kombinasyonu ile pegileinterferon alfa 2a + ribavirin
kombinasyonunun etkinliği karşılaştırıldı.
MATERYAL ve METOT
Kliniğimizde Ocak 1998 – Haziran 2007 tarihleri
arasında takip edilen kronik hepatit C tanısı alan 85
olgu (27-64 yaş arası) çalışmaya alındı. Otoimmün
hastalığı olan, immünsüpresif tedavi alan, ek
olarak morbiditesi bulunan ve malignitesi olan
hastalar çalışmaya dahil edilmedi. Otuzaltı
hastaya standart interferon alfa 2a 3 milyon ünite /
haftada 3 gün + ribavirin 1000-1200 mg/ gün
dozunda, 49 hastaya pegileinterferon alfa 2a 180
μg/ hafta + ribavirin 1000-1200 mg/gün dozunda 12
ay süreyle verildi. Tedavinin 12. haftasında HCV
RNA'nın negatifleşmesi ya da 2 log veya daha fazla
düşmesi erken viral yanıt (EVY), tedavi sonunda
HCV RNA düzeyinin saptanmayacak düzeye
düşmesi tedavi sonu viral yanıt (TSY) ve TSY olan
hastalarda tedavisiz 6 aylık izlem sonunda HCV
RNA düzeyinin negatif kalması ise kalıcı viral yanıt
(KVY) olarak tanımlandı (5).
88
İstatistiksel değerlendirmede ki-kare testi
kullanıldı.
BULGULAR
Standart interferon alfa 2a 3 milyon ünite / haftada
3 gün + ribavirin 1000-1200 mg/ gün verilen 36
hastadan ikisinde, yan etkiler nedeniyle (1 olguda
anemi, 1 olguda anemi ve tombositopeni) tedavi
sonlandırıldı. Tedaviyi tamamlayan 34 olguda EVY
oranı %69.6, TSY oranı %66.6 ve KVY oranı %42.4
olarak saptandı. Pegileinterferon alfa 2a 180 μg/
hafta + ribavirin 1000-1200 mg/gün verilen 49
olgunun üçünde tedavi yan etkiler (1 olguda
anemi, 1 olguda trombositopeni, 1 olguda
psikiyatrik problemler) nedeniyle tedavi
sonlandırıldı. Tedaviyi tamamlayan 46 olguda EVY
oranı %89, TSY oranı %76 ve KVY oranı %54.3
olarak saptandı. Pegileinterferon alfa 2a +
ribavirin verilen grupta EVY oranı, standart
interferon alfa 2a + ribavirin verilen gruba göre
istatistiksel olarak anlamlı düzeyde yüksek
saptandı (p<0.05). TSY ve KVY karşılaştırıldığında
iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı fark
gözlenmedi (p>0.05).
TARTIŞMA
Akut hepatitlerin %20'sinin, kronik hepatitlerin
%70'inin nedeni hepatit C virusudur. Akut hepatit C
enfeksiyonunun %75-85 oranında kronikleşmesi,
bu enfeksiyonun önemini daha da artırır (2, 9, 10).
Hepatit C virusu kronik hepatite, siroza ve
hepatosellüler karsinoma neden olabileceği için
tedavide viral replikasyonun baskılanması,
karaciğer harabiyetinin durdurulması veya
yavaşlatılması ve komplikasyonların önlenmesi
hedeflenir (2, 3).
Günümüzde KHC tedavisinde interferon alfa ve
ribavirin kombinasyonu uygulanmaktadır.
Standart interferon alfa subkutan yolla uygulandıktan sonra 1-8 saat içinde kanda maksimum düzeye
ulaşır ve plazma yarılanma ömrü 6-9 saattir.
Uygulamadan 24 saat sonra kanda interferon
seviyesi tespit edilemeyecek düzeyin altına iner (2,
6). İnterferon alfanın kan düzeyindeki bu değişim
antiviral etkinliğin azalmasına neden olmaktadır
(1, 6). Kronik hepatitlerin tedavisindeki en önemli
gelişmelerden biri, polietilenglikol molekülünün
interferon alfaya bağlanmasıyla oluşan pegileinterferon alfadır (11). Pegilasyon işlemi ile interfe-
Kronik Hepatit C'li Hastalarda Standart İnterferon Alfa 2a + Ribavirin Kombinasyonu İle Pegileinterferon Alfa 2a + Ribavirin
Kombinasyonun Etkinliğinin Karşılaştırılması
ron alfanın plazma yarı ömrü 72-96 saate uzar, kan
düzeyinde istenmeyen değişiklikler önlenir, invivo
aktivitesi artar, yan etkileri azalır, bunlara bağlı
olarak hasta uyumu ve yaşam kalitesi artar (1).
HCV'nin yüksek replikasyonu göz önüne alındığında haftada 3 doz klasik interferon tedavisinden
24-48 saat sonra görülen viral replikasyonda artış,
pegileinterferon tedavisinde ortaya çıkmaz, tüm
hafta boyunca serumda yeterli interferon düzeyi
sağlanır (12).
Kronik hepatit C'nin tedavisinde interferon
tedavisine ribavirin eklenmesi ile kalıcı yanıt
oranının iki kattan fazla arttığı bildirilmiştir (13, 14).
Ribavirin, mRNA işlemi veya protein translasyonu
sırasında viral RNA sentezinin inhibisyonu ile viral
replikasyonu durdurur. Bununla birlikte KHC
tedavisinde tek başına kullanıldığında serum
aminotransferaz düzeylerinde geçici bir düzelmeye neden olmasına rağmen tek başına antiviral
etkisi yoktur. Ribavirin, interferon alfa ile birlikte
kullanıldığında belirgin sinerjik antiviral etki
gösterir (7, 8).
KHC tedavisinde uygulanan kombinasyon tedavilerinin etkinliğine yönelik çok sayıda çalışma
yapılmıştır. Yapılan çalışmalarda pegileinterferon
+ ribavirin ile standart interferon + ribavirin kombinasyonlarının tedavi etkinlikleri karşılaştırılmıştır. Fried ve arkadaşları (15) çalışmalarında
standart interferon alfa 2b + ribavirin tedavisi alan
444 hastadan oluşan grupta TSY oranını %52 ve
KVY oranını %44 olarak bildirirken, pegileinterferon alfa 2a + ribavirin tedavisi alan 453 hastadan
oluşan grupta TSY oranını %69 ve KVY oranını %56
olarak bildirmiştir. Bu çalışmada gruplar arasında
saptanan fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Manns ve arkadaşlarının (9) çalışmalarında ise 505 hastaya standart interferon alfa 2b +
ribavirin, 514 hastaya düşük doz pegileinterferon
alfa 2b + ribavirin ve 511 hastaya yüksek doz
pegileinterferon alfa 2b + ribavirin tedavisi verilmiştir. Standart interferon tedavisi verilen grupta
TSY oranı %54, KVY oranı %47 olarak tespit edilmiştir. Düşük doz pegileinterferon verilen grupta
TSY oranı %56, KVY oranı %47 iken, yüksek doz
pegileinterferon + ribavirin verilen grupta TSY
oranı %65, KVY oranı %54 olarak bulunmuştur. Bu
üç grup karşılaştırıldığında sadece yüksek doz
pegileinterferon + ribavirin verilen grupta elde
edilen sonuçların istatistiksel olarak anlamlı
olduğu saptanmıştır.
Çalışmamızda standart interferon alfa 2a +
ribavirin alan grupta EVY oranı %69.6, TSY oranı
%66.6 ve KVY oranı %42.4 olarak saptanırken,
pegileinterferon alfa 2a + ribavirin alan grupta ise
bu oranlar sırasıyla %89, %76, %54.3 olarak tespit
edildi. İki tedavi grubunun karşılaştırılmasında
sadece EVY oranları arasında saptanan fark
istatistiksel olarak anlamlı olarak değerlendirilirken (p<0.05), TSY ve KVY oranları arasında
istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı.
Sonuç olarak, KHC'de standart interferon alfa 2a +
ribavirin kombinasyonu ile peginterferon alfa 2a +
ribavirin kombinasyonun etkinliğinin karşılaştırıldığı çalışmamızda peginterferon alfa 2a + ribavirin
kombinasyonu alan grupta tedavi oranları daha
yüksek gibi görünmekle birlikte istatistiksel olarak
anlamlı bir fark saptanmadı.
KAYNAKLAR
1. Luxon BA, Grace M, Brassard D, Bordens R.
Pegylated interferons for the treatment of chronic
hepatitis C infection. Clin Ther 2002; 24: 1363-83.
2. Leblebicioğlu H. Kronik Hepatit C'de Güncel
Tedavi. Ankem 2006; 20: 208-12.
3. Demir K. Kronik C hepatiti tedavisinin yan etkileri
ve tedavileri. Nobel Medicus 2003; 2: 27-8.
4. Gül HC, Eyigün CP, Çoşkun Ö, Adam E,
Beşirbellioğlu AB, Özgüven V. Günlük alfa
interferon tedavisi uygulanan kronik viral
hepatitli hastalarda görülen yan etkiler. Türkiye
Klinikleri Tıp Bilimleri Dergisi 2000; 20: 221-5.
5. Tahan V, Kalaycı C. Kronik Hepatit C Güncel
Tedavisi. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (ed). Viral
Hepatit 2007. 1. Baskı. İstanbul: Oban Matbaası,
2007: 246-54.
6. Reddy KR, Modi MW, Pedder S. Use of
peginterferon alpha-2a (40KD) (Pegasys) for the
treatment of hepatitis C. Advenced Drug Del Rev
2002; 54: 571-86.
7. Reyes GR. Ribavirin: recent insights into antiviral
mechanisms of action. Curr Opin Drug Discov
Devel 2001; 4: 651-6.
8. Young KC, Lindsay KL, Lee KJ, et al. Identification
of a ribavirin resistant NS5B mutation of hepatitis
C virus during ribavirin monotherapy. Hepatology
2003; 38: 869-78.
9. Manns MP, McHutchison JG, Gordon SC, et al.
Peginterferon alfa-2b plus ribavirin compared
with interferon alfa-2a plus ribavirin for initial
treatment of chronic hepatitis C: a randomised
trial. Lancet 2001; 358: 958-65.
89
Sümer Ş ve ark.
10. Akıncı E, Bodur H. HCV Enfeksiyonunda Klinik ve
Tanı. Tabak F, Balık İ, Tekeli E (ed). Viral Hepatit
2007. 1. Baskı. İstanbul: Oban Matbaası, 2007:
220-6.
11. Shiffman ML. Pegylated interferons: What role will
they play in the treatment of chronic hepatitis C?.
Curr Gastroenterol Rep 2001; 3: 30-7.
12. Wedemeyer H, Wiegand J, Cornberg M, Manns
MP. Polyethylene glycol-interferon: current status
in hepatitis C virus therapy. J Gastroenterol
Hepatol 2002; 17: 344-50.
13. McHutchison JG, Gordon SC, Schiff ER, et al.
Interferon alfa-2b alone or in combionation with
ribavirin as initial treatment for chronic hepatitis
C. Hepatitis Interventional Therapy Group. N Engl
J Med 1998; 339: 1485-92.
14. Poynard T, Marcellin P, Lee SS, et al. Randomised
90
trial of interferon alpha 2b plus ribavirin for 48
weeks or for 24 weeks versus interferon alpha 2b
plus placebo for 48 weeks for treatment of chronic
infection with hepatitis C virus. International
Hepatitis Interventional Therapy Group (IHIT).
Lancet 1998; 352: 1426-32.
15. Fried MW, Shiffman ML, Reddy KR, et al.
Peginterferon Alfa 2a Plus Ribavirin for Chronic
Hepatitis C Vırus Infection. N Engl J Med 2002; 347:
975-82.
YAZIŞMAADRESİ
Uzm. Dr. Şua SÜMER
Düziçi Devlet Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Kliniği
OSMANİYE
e-mail: [email protected], [email protected]
Kronik Hepatit B ve C Enfeksiyonlarında Fibrozisi Göstermede Non-invaziv Yöntemlerin Değerlendirilmesi
Araştırma
Kronik Hepatit B ve C Enfeksiyonlarında
Fibrozisi Göstermede Non-invaziv Yöntemlerin
Değerlendirilmesi*
Onur KAYA1, Füsun Zeynep AKÇAM1,Yonca SÖNMEZ2, Arzu TIĞLI1,Metin ÇİRİŞ3
1
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları Anabilim Dalı
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı
3
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Anabilim Dalı, ISPARTA
2
*Bu çalışma IX. Ulusal Viral Hepatit Kongresinde (3-6 Nisan 2008, Antalya) sözlü bildiri olarak sunulmuştur.
ÖZET
Günümüzde kronik hepatit B (KHB) ve kronik hepatit C (KHC) enfeksiyonu olan hastaların antiviral
tedavilerine başlanmadan önce karaciğer biyopsisinin yapılması önerilmektedir. İşlem çeşitli
komplikasyonlara yol açabildiğinden dolayı son dönemlerde invaziv olmayan testlerin etkinlikleri
denenmektedir. Bu çalışmada KHB ve KHC hastalarında, karaciğer fibrozisinin çeşitli indirekt göstergelerinin
(APRI, AP, FIB4, AAR) etkinliklerinin değerlendirilmesini amaçladık. Kronik hepatit C'li 30 hasta, kronik
hepatit B'li 39 hasta olmak üzere toplamda 69 hasta çalışmaya dahil edildi. Ortalama yaşlar KHB olgularında
38.3, KHC olgularında ise 49.13 olarak bulunmuştur. Kronik hepatit B'li olgularda belirgin fibrozisi saptamada
APRI, FIB4, AAR, AP skorları için ROC eğrisi altında kalan alanlar sırasıyla 0.718, 0.758, 0.444 ve 0.853 idi.
Kronik hepatit C'li olgularda belirgin fibrozisi saptamada APRI, FIB4, AAR, AP skorları için ROC eğrisi altında
kalan alanlar ise sırasıyla 0.724, 0.768, 0.520, 0.692 idi. Çalışmanın sonuçlarına göre AP indeksinin KHB'li
olgularda belirgin fibrozisi tespit etmede iyi bir gösterge olduğu düşünüldü. Ancak bu non-invaziv testlerin
değerlendirilmesi için daha geniş çalışmalara ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Kronik hepatit B, kronik hepatit C, fibrozis.
SUMMARY
Evaluation of Non-invasive Methods for Prediction of Fibrosis in Chronic Hepatitis B and C
Infections
Currently, liver biopsy is recommended before antiviral treatment for patients with chronic hepatitis B (CHB)
and chronic hepatitis C (CHC) infections. Because of it may cause several complications, efficacy of noninvasive tests have been established lately. In this study, we aimed to evaluate the efficacy of several indirect
markers of liver fibrosis (APRI, AP, FIB4, AAR) in CHB and CHC patients. In total, 69 patients (30 CHC patients
and 39 CHB patients) were included. The mean age was 38.3 in CHB patients and 49.13 in CHC patients. In
CHB patients, the areas under receiver operating characteristic curve in the prediction of significant fibrosis
91
Kaya O ve ark.
were 0.718, 0.758, 0.444, and 0.853 for APRI, FIB-4, AAR, and AP, respectively, whereas they were 0.724, 0.768,
0.520, and 0.692 in CHC patients, respectively. According to the results of this study, AP index may be
considered as a good indicator for predicting significant fibrosis in CHB subjects. However, larger studies are
needed to evaluate the efficacy of non-invasive tests.
Keywords: Chronic hepatitis B, chronic hepatitis C, fibrosis
GİRİŞ
Kronik viral hepatitler gerek ülkemizde gerekse
tüm dünyada önemli bir sağlık sorunudur. Bu
hastalıkların karaciğerde oluşturdukları fibrozis ve
nekroinflamatuar aktivite derecelerinin bilinmesi
tedavide önemli bir yer tutmaktadır (1, 2). Günümüzde karaciğer fibrozisini göstermede perkutan
karaciğer biyopsisi altın standarttır. Bununla birlikte bu invaziv yöntemin %1-5 arasında komplikasyon riski, %0.1-0.01 arasında mortalite riski bulunmaktadır. Ayrıca işlemden sonra hastanın 12-24
saat hastane koşullarında takibi gerekmektedir.
Alınan örneklerin değerlendirilmesinde hatalar
olabilmektedir (1-5). Bu nedenlerden dolayı karaciğer fibrozisini göstermede son 10 yılda invaziv
olmayan laboratuvar yöntemlerine ilgi artmıştır.
Bu çalışmada kronik hepatit B (KHB) ve kronik
hepatit C (KHC)'li hastalarda bazı invaziv olmayan
laboratuvar testlerinin karaciğer fibrozisini
göstermedeki başarısı değerlendirilmiştir.
MATERYAL ve METOT
Çalışmaya Ocak 2007-Şubat 2008 tarihleri arasında
Süleyman Demirel Üniversitesi Araştırma ve
Uygulama Hastanesi Enfeksiyon Hastalıkları
Kliniği'nde karaciğer biyopsisi yapılan naiv (daha
önce tedavi almamış) KHB ve KHC olguları dahil
edilmiştir. Histopatolojik değerlendirmede fibrozis
0 veya 1 olanlar düşük fibrozis ya da fibrozisin
olmadığı, 2 ve üzeri olanlar ise belirgin fibrozisli
olarak kabul edilmiş olup değerlendirme aynı
patolog tarafından yapılmıştır. Non-invaziv yöntemlerden Aspartat aminotransferaz-Platelet Ratio
I n d ex ( A P R I ) = [ h a s t a n ı n A S T ( A s p a r t a t
aminotransferaz) değeri/AST'nin normal üst
sınırı]/hastanın trombosit değeri (109/L)x100
formülüne göre hesaplanmış, skor ≤ 0.5 fibrozisin
yokluğunu, >1.5 belirgin fibrozisi (6); AspartateAlanine aminotransferase Ratio (AAR)=AST/ALT
(Alanin aminotransferaz) formülüne göre
hesaplanmış ve ≥ 1 olması belirgin fibrozisi (7);
FIB4 skoru= (yaşxAST)/trombosit değeri x (ALT)½
ile hesaplanmış ve skorun <1.45 olması fibrozisin
olmadığını ve >3.25 olması belirgin fibrozisi (8, 9);
92
Age-Platelet (AP) Index (yaş ve trombosit
sayılarına göre puanlar verilip, her iki puanın
toplanması (<30 yaş: 0 puan, 30-39 yaş:1 puan, 4049 yaş: 2 puan, 50-59 yaş: 3 puan, 60-69 yaş: 4 puan,
≥ 70 yaş: 5 puan, trombosit sayısı ≥ 340 x 109/L: 0
puan, 280-339 109/L: 1 puan, 220-279 109/L: 2 puan,
160-219 109/L: 3 puan, 100-159 109/L: 4 puan, 40-99
109/L: 5 puan, <40 109/L: 6 puan) ile hesaplanmış
ve ≥ 6 ise belirgin fibrozisi, <6 ise fibrozisin olmadığını göstermektedir (10). Histopatolojik olarak
belirgin fibrozisi olan ve olmayan olgularda AST,
ALT, GGT (Gama-glutamil transferaz), APRI, AP,
FIB4, AAR değerleri ve Knodell skorları MannWhitney U testi kullanılarak karşılaştırılmıştır.
Bahsedilen dört testin belirgin fibrozisi göstermedeki duyarlılık, özgüllük ve prediktif değerleri
hesaplanmış, ROC (receiver operating characteristic) eğrisi ve eğri altında kalan alanla (EAA)
değerlendirilmiştir. Duyarlılık, özgüllük ve prediktif
değerler yüzde ve değerleri ve %95 güven aralıkları
ile belirtilmiştir. Güven aralığı ne kadar dar ise tanı
testinin o kadar hassas olduğu düşünülür. Birden
çok tanı testinin karşılaştırılmasına olanak
sağlayan ROC eğrisi çiziminde y ekseninde tanı
testinin duyarlılık (doğru olumlular), x ekseninde
ise 1-özgüllük (yalancı olumlular) değeri yer alır.
Eğri üzerindeki nokta, sol üste kaydıkça doğru
olumluluk oranı artarak bire, yanlış olumluluk
oranı azalarak sıfıra yaklaşmış olur. İdeal ROC
eğrisinde oluşan çizim tüm kareyi kapsar ve eğri
altında kalan bire ulaşır. Dolayısıyla eğri altında
kalan alan bire ne kadar yakınsa o tanı testinin
duyarlılığı o kadar yüksek, özgüllüğü ise o kadar
düşük olup gücü yani testin tanı koyduruculuğu o
kadar yüksektir (11). Veri analizinde istatistik
paket programı olarak SPSS (Statistical Package
for the Social Sciences) 15.0 kullanılmıştır.
BULGULAR
Olguların 39'u KHB, 30'u KHC şeklindeydi. Kronik
hepatit B olgularının yaş ortalamaları 38.3±11.4,
KHC olgularının yaş ortalamaları ise 49.13±10.06
idi. Kronik hepatit B ve KHC olgularının
histopatolojilerinde belirgin fibrozisi olanlarda
Knodell skoru, yine KHB olgularının yaşları ve GGT
değerleri daha yüksek, trombosit değerleri daha
düşük bulunmuş ve bu sonuçlar istatistiksel olarak
anlamlı çıkmıştır (p<0.05) (Tablo 1). Fibrozisi
göstermede kullanılan non-invaziv yöntemlerin
genel olarak duyarlılıkları ve pozitif prediktif
değerleri düşük, özgüllükleri ve negatif prediktif
değerleri yüksek olarak bulunmuştur (Tablo 2 ve
Tablo 3). Non-invaziv testlerin ROC eğrisi elde
edilmiş, eğri altı alanlara bakıldığında KHB'li
hastalarda sadece AP skorunun yüksek olup diğer
skorların düşük olduğu; KHC'li hastalarda ise
tümünün düşük olduğu görülmektedir (Tablo 4).
Tablo 1. KHB'li ve KHC'li olgularda belirgin fibrozis olanlarda ve olmayanlarda bazı parametrelerin
karşılaştırılması
KHB Fibrozis
Yok/düşük
Belirgin
Yaş
35.12
50.62
AST
46.06
p
KHC Fibrozis
p
Yok/düşük
Belirgin
0.001*
48.60
51.80
0.759
84.0
0.258
38.96
49.60
0.200
77.38
141.50
0.244
48.08
60.60
0.303
Trombosit (10 /L)
226
180
0.049*
242.24
229.80
0.487
Knodell
5.45
11.50
0.001*
5.24
11.60
0.002*
GGT
31.61
69.50
0.004*
51.52
74.60
0.055
ALT
9
* p<0.05
Tablo 2. Kronik hepatit B olgularında non-invaziv yöntemlerin fibrozisi göstermedeki duyarlılık,
özgüllük ve prediktif değerleri (%) ve güven aralıkları
Hepatit B
Fibrozis
Yok/Düşük (n)
Fibrozis
Var (n)
Duyarlılık,%
(%95 GA)
Özgüllük,%
(%95 GA)
PPD,%
(%95 GA)
NPD,%
(%95 GA)
APRI ≤0.5
APRI >0.5
16
15
3
5
62.5 (30.4-86.5)
51.6 (34.8-68.0)
25.0 (10.8-47.2)
84.2 (61.6-95.3)
APRI ≤1.5
APRI >1.5
30
1
6
2
25.0 (6.3-59.9)
96.8 (82.4-99.9)
66.7 (20.2-94.3)
83.3 (67.7-92.5)
AP ≤5
27
4
50.0 (21.5-78.5)
87.1 (70.5-95.4)
50.0 (21.5-78.5)
87.1 (70.5-95.4)
AP ≥6
4
4
FIB4 <1.45
29
3
62.5 (30.4-86.5)
93.5 (78.3-99.2)
71.4 (35.2-92.4)
90.6 (75.0-97.5)
FIB4 ≥1.45
2
5
FIB4 ≤3.25
FIB4 >3.25
31
-
5
3
37.5 (13.5-69.6) 100.0 (90.4-100.0) 100.0 (90.4-00.0)
86.1 (70.8-94.3)
AAR <1
28
5
37.5 (13.5-69.6)
84.8 (68.6-93.8)
AAR ≥1
3
3
90.3 (74.3-97.4)
50.0 (18.7-81.2)
PPD: Pozitif prediktif değer
NPD: Negatif prediktif değer
GA: Güven aralığı
93
Kaya O ve ark.
Tablo 3. Kronik hepatit C olgularında non-invaziv yöntemlerin fibrozisi göstermedeki duyarlılık, özgüllük ve
prediktif değerleri (%) ve güven aralıkları
Hepatit C
Fibrozis
Yok/Düşük (n)
Fibrozis
Var (n)
Duyarlılık,%
(%95 GA)
Özgüllük,%
(%95 GA)
PPD,%
(%95 GA)
NPD,%
(%95 GA)
APRI ≤0.5
APRI >0.5
17
8
2
3
60.0 (22.9-88.4)
68.0 (48.3-82.9)
27.3 (9.2-57.1)
89.5 (67.4-98.3)
APRI ≤1.5
APRI >1.5
25
-
5
-
-
100.0 (88.4-100.0)
-
83.3 (65.9-93.1)
AP ≤5
22
3
40.0 (11.6-77.1)
88.0 (69.2-96.6)
40.0 (11.6-77.1)
88.0 (69.2-96.6)
AP ≥6
3
2
FIB4 <1.45
23
5
FIB4 ≥1.45
2
-
FIB4 ≤3.25
FIB4 >3.25
25
-
5
-
AAR <1
18
4
AAR ≥1
7
1
20.0 (2.0-64.0)
92.0 (73.9-98.9)
82.1 (63.9-92.6)
100.0 (88.4-100.0)
83.3 (65.9-93.1)
72.0 (52.2-85.9)
12.5 (0.1-49.2)
81.8 (60.9-93.3)
PPD: Pozitif prediktif değer
NPD: Negatif prediktif değer
GA: Güven aralığı
Tablo 4. Non-invaziv testlerin ROC eğrisindeki eğri altı alan değerleri
Hepatit B
Hepatit C
APRI
FIB4
AAR
AP
0.718
0.724
0.758
0.768
0.444
0.520
0.853
0.692
TARTIŞMA
Günümüzde karaciğerdeki fibrozisi göstermede
sık kullanılan yöntem perkutan karaciğer biyopsisidir. Ancak kronik viral hepatitlerde karaciğerin
her bölgesi aynı şekilde etkilenmediği için tek bir
biyopsi örneğinin hastalığın özelliklerini ve
fibrozisi her zaman yansıtamadığı düşünülmektedir. Alınan biyopsi örneğinin boyutunun ne olması konusunda tam bir görüş birliği olmamasına
rağmen, optimal karaciğer biyopsi örneğinin, en
az 20-25 mm uzunluğunda ve en az 11 portal alan
içermesi önerilmektedir (12, 13). Mevcut biyopsi
metotlarıyla optimal örnek elde etmek her zaman
mümkün olmamaktadır. Karaciğer biyopsisinin
biyokimyasal belirleyicilerle karşılaştırıldığı bazı
çalışmalarda, histopatolojinin yanlış negatiflikleri
de ortaya konulmuştur (14, 15, 16). Söz konusu
yayınlarda, biyokimyasal fibrozis göstergelerinin
yüksek olmasına rağmen histopatolojik skorların
94
düşük olduğuna dikkat çekilmiş, hastalarda
özefagus varisleri, düşük trombosit sayıları ve
USG'da karaciğer sirozuna ait veriler bulunduğundan dolayı uyumsuzluğun, karaciğer biyopsi
tekniğinden kaynaklandığı sonucuna varılmıştır.
Bu nedenlerden dolayı son yıllarda invaziv
olmayan testlerin fibrozisi gösterebilme yetenekleri araştırma konusu olmuştur. Karaciğerde
fibrozisi göstermede kullanılan invaziv olmayan
testler direkt ve indirekt olarak iki grupta
incelenebilir. Direkt testler arasında glikoproteinler, tip IV kollajen ve prokollajen III, metalloproteinazlar ve metalloproteinazların doku inhibitörlerinin serumdaki düzeylerinin saptanmasına
dayalı yöntemler vardır. İndirekt testler, çeşitli
moleküllerin serum düzeylerinin ölçümlerine
dayanmaktadır. Bunlar arasında APRI, AST/
Trombosit sayısı, AST/ALT testleri bulunmaktadır
(17). Fibrozisi göstermede kullanılacak olan ideal
bir invaziv olmayan test basit ve kolay elde
edilebilmeli, ucuz ve güvenilir olmalıdır. Bu
çalışmada da buna yönelik olarak dört testin
sonuçlarının biyopsi sonuçları ile karşılaştırılması
amaçlanmıştır.
APRI: Wai ve arkadaşları (6) APRI değerinin
fibrozis ve sirozu tahmin etmede kullanılabilir
olduğunu belirtmişlerdir. Buna paralel olarak
özellikle kronik hepatit C hastalarında olmak
üzere kronik hepatit B olgularında da bazı çalışmalarda azalmış trombosit sayısı ve artan AST
düzeyleri ile karaciğer fibrozisinin ilerlemesi
arasında bir bağlantı gösterilmiştir (6, 18-21).
Bunlardan kronik hepatit C'li olguların değerlendirildiği çalışmalarda ROC eğrisi EAA değerleri 0.800.94 arasında seyretmiştir (6, 19, 21). Bu çalışmada
ise 0.72 olarak hesaplanmıştır. Kronik hepatit B'li
hastalarda ise çeşitli çalışmalarda EAA değerleri
sırasıyla (0.86, 0.65, 0.63, 0.73) olarak bulunmuştur
(3, 20, 22, 23). Bu çalışmadaki kronik hepatit B'li
olgularda ise EAA değeri 0.718 olarak bulunmuştur. AST değerinin belirgin fibrozisi olanlarda
yüksek olması hepatosit mitokondrilerindeki
hasar ve AST klerensindeki azalma nedeniyle
olabilir. Bunun yanında AST ve ALT düzeylerindeki
dalgalanmalar APRI testinin kullanımı için
sınırlama getirmektedir (3). Bu çalışmada KHB ve
KHC olgularında EAA değerlerinin istenilen
düzeyde olmaması bu dalgalanmalar nedeniyle
olabilir.
Trombosit ve AST düzeyleri ayrı ayrı değerlendirildiklerinde gerek KHB gerekse KHC'li olgularda
AST yüksekliğinin belirgin fibrozisi olanlarla
olmayanlar arasında istatistiksel fark oluşturmadığı; trombosit değerlerinin ise KHB'li olgularda
belirgin fibrozisi olanlarda daha düşük olduğu
görülmektedir (p<0.05). Kronik hepatit C'li
olgularda trombosit değerlerinin belirgin fibrozisi
olanlarla olmayanlar arasında belirgin farklılık
göstermemesinin nedeni belirgin fibrozisi olan
olgu sayısının azlığından dolayı olabilir.
FIB4: Vallet-Pichard ve arkadaşları (8) 847 KHC'li
hastada FIB4 indeksi değerlerini biyopsi sonuçları
ile karşılaştırmışlardır. Ciddi fibrozisi olan
olgularda (METAVİR F3-F4) EAA değeri 0.85 olarak
bulunmuştur. Bununla birlikte FIB4 değeri
1.45'den daha küçük olduğu durumlarda belirgin
fibrozisin olmadığını göstermede negatif prediktif
değeri %94.7, duyarlılığı %74.3, özgüllüğü %80.1
olarak bulunmuş; FIB4 değeri 3.25'den daha
büyük olmasının belirgin fibrozisi gösterme duyar-
lılığı %98.2, özgüllüğü %37.6, pozitif prediktif değeri
ise %82.1 olarak bulunmuştur. Bu çalışmada ise
sırasıyla KHB ve KHC'de FIB4 skorunun <1.45
durumlarda belirgin fibrozisin olmadığını gösterme konusunda özgüllük %93.5 ve %92, negatif
prediktif değerleri ise %90.6, %82.1 olarak bulunmuş; FIB4 indeksinin 3.25'den daha yüksek olan
olgu sayısının azlığı nedeni ile istatistiksel veri elde
edilememiştir. Bu sonuçlarla FIB4 indeksinin
<1.45'den düşük olduğu durumlarda belirgin
fibrozis olmadığını göstermedeki başarısından söz
etmek mümkündür.
AP: Belirgin fibrozisi olan KHB ve KHC olgularında
trombosit değerlerinin düşük olmasının nedeni
ilerlemiş fibrozisle ve portal hipertansiyonla
birlikte trombositlerin dalakta sekestrasyonlarının
ve yıkımlarının artması; karaciğer fibrozisinin
ilerlemesiyle hepatositlerden trombopoetin üretiminin azalmasından dolayıdır (24). Yaş ve
trombosit değerlerine göre hesaplanan AP indeksine yönelik olarak yapılan çalışmalarda belirgin
fibrozisi gösterme konusunda EAA değeri KHC
olgularında 0.74 (15), KHB olgularında 0.78 (23)
bulunmuş, bu çalışmada ise KHB olgularında 0.86,
KHC olgularında ise 0.69 olarak saptanmıştır. Buna
göre KHB'de AP değerinin 6'dan büyük olmasının
belirgin fibrozisi gösterebileceği düşünülmüştür.
Kronik hepatit C olgularında bu değerin düşük
olmasının nedeni çalışmadaki olgu sayısının
azlığıyla ilişkili olabilir.
AAR: Giannini ve arkadaşlarının (25) çalışmalarında AAR değerinin belirgin fibrozisi göstermedeki değeri APRI değerine göre daha yüksek
bulunmuştur (sırasıyla 0.820, 0.773). Aynı çalışmada AAR değerinin ≥ 1 olduğu durumlarda belirgin
fibrozisi gösterme konusunda PPD %89 olarak
saptanmıştır. Araştırmacılar AAR değerinin fibrozisi göstermede APRI değerine göre daha değerli
olduğunu vurgulamışlardır. Bu çalışmada ise AAR
değerinin <1 olduğu durumlarda belirgin fibrozisin olmadığını göstermesi KHB olgularında NPD
%84.8, KHC olgularında ise %81.8 bulunmuş, AAR
≥ 1 olduğu durumlarda ise belirgin fibrozisi gösterme konusunda her iki grupta da PPD düşük bulunmuştur. Bu nedenle AAR değerinin belirgin fibrozisi gösterme konusunda yetersiz olduğunu düşündüren bir veri elde edilmesine rağmen çalışmadaki olgu sayısının azlığının da bu sonucu ortaya
çıkarabileceğinin göz ardı edilmemesi gerekir.
Literatürde özellikle KHC'de invaziv olmayan bu
testlerin belirgin fibrozisi göstermedeki başarıla-
95
Kaya O ve ark.
rından söz etmek mümkündür. Bu çalışmada
incelenen dört test arasında belirgin fibrozisi
göstermede istatistiksel olarak en güvenilebilir
testin KHB olgularında AP testi olduğu görülmektedir. Ancak sonuçlara bakıldığında aynı testin
KHC olgularında aynı düzeydeki başarısından söz
etmek mümkün görülmemektedir. Bu sonucun
çalışmadaki belirgin fibrozisli olgu sayısının
azlığına bağlı olabileceği düşünülmüştür. Bu tür
testlerin burada bahsedilmeyen daha fazla sayıda
parametreli invaziv olmayan testlerle (Fibrotest
gibi) kombinasyonlarının da fibrozisi göstermede
çeşitli derecelerde başarılı bulunduğundan
bahsedilmektedir (2). Sonuç olarak, invaziv
olmayan testlerin belirgin fibrozisi gösterme
yetenekleri ile ilgili olarak daha geniş çalışmaların
yapılmasına gerek vardır.
8. Vallet-Pichard A, Mallet V, Nalpas B, et al. FIB-4: an
inexpensive and accurate marker of fibrosis in
HCV infection. comparison with liver biopsy and
fibrotest. Hepatology 2007; 46: 32-6.
9. Sterling RK, Lissen E, Clumeck N, et al.
Development of a simple noninvasive index to
predict significant fibrosis in patients with
HIV/HCV coinfection. Hepatology 2006; 43: 131725.
10. Poynard T, Bedossa P. Age and platelet count: a
simple index for predicting the presence of
histological lesions in patients with antibodies to
hepatitis C virus. METAVIR and CLINIR
Cooperative Study Groups. J Viral Hepatol 1997; 4:
199-208.
11. Aksakoğlu G. Sağlıkta Araştırma ve Çözümleme.
İzmir: Dokuz Eylül Üniversitesi Yayınları; 2006.
12. Bedossa P, Dargere D, Pardis V. Sampling
variability of liver fibrosis in chronic hepatitis C.
Hepatology 2003; 38: 1449-57.
KAYNAKLAR
1. Smith JO, Sterling RK. Systematic review: noninvasive methods of fibrosis analysis in chronic
hepatitis C. Aliment Pharmacol Ther. 2009; 30:
557-76.
2. Öztoprak N, Ağalar C. Kronik hepatitlerde
alternatif tanı yöntemleri (Fibrotest-Fibrosken).
In: Köksal İ, Leblebicioğlu H (eds), Kronik
hepatitlerin tanı ve tedavisinde güncel
yaklaşımlar. 1. Baskı. Ankara: Bilimsel Tıp
Yayınevi, 2009: 73-85.
3. Chrysanthos NV, Papatheodoridis GV, Savvas S, et
al. Aspartate aminotransferase to platelet ratio
index for fibrosis evaluation in chronic viral
hepatitis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006; 18:
389-96.
4. Cross T, Antoniades C, Harrison P. Non-invasive
markers for the prediction of fibrosis in chronic
hepatitis C infection. Hepatol Res 2008; 38: 762-9.
5. Usluer G. Karaciğer biyopsisine alternatif noninvaziv fibroz belirleyici yöntemler. In: Tabak F,
Balık İ (eds), Viral Hepatit 2009. 1.Baskı. İstanbul:
İstanbul Medikal Yayıncılık, 2009: 295-7.
6. Wai CT, Greenson JK, Fontana RJ, et al. A simple
noninvasive index can predict both significant
fibrosis and cirrhosis in patients with chronic
hepatitis C. Hepatology 2003; 38: 518-26.
7. Giannini E, Risso D, Botta F, et al. Validity and
clinical utility of the aspartate aminotransferasealanine aminotransferase ratio in assessing
disease severity and prognosis in patients with
hepatitis C virus-related chronic liver disease.
Arch Intern Med 2003; 163: 218-24.
96
13. Colloredo G, Guido M, Sonzogni A, Leandro G.
Impact of liver biopsy size on histological
evaluation of chronic viral hepatitis: the smaller
the sample, the milder the disease. J Hepatol
2003; 39: 239-44.
14. Poynard T, McHutchison J, Manns M, Myers RP,
Albrecht J. Biochemical surrogate markers of liver
fibrosis and activity in a randomized trial of
peginterferon alfa-2b and ribavirin. Hepatology
2003; 38: 481-92.
15. Poynard T, Munteanu M, Imbert-Bismut F, et al.
Prospective analysis of discordant results
between biochemical markers and biopsy in
patients with chronic hepatitis C. Clin Chem 2004;
50: 1344-55.
16. Imbert-Bismut F, Ratziu V, Pieroni L, Charlotte F,
Benhamou Y, Poynard T: MULTIVIRC Group.
Biochemical markers of liver fibrosis in patients
with hepatit C virus infection: a prospective study.
Lancet 2001; 357: 1069-75.
17. Burroughs AK, Cholongitas E. Non-invasive tests
for liver fibrosis: encouraging or discouraging
results? J Hepatol 2007; 46: 751-5.
18. Pohl A, Behling C, Oliver D, Kilani M, Monson P,
Hassanein T. Serum aminotransferase levels and
platelet counts as predictors of degree of fibrosis
in chronic hepatitis C virus infection. Am J
Gastroenterol 2001; 96: 3142-6.
19. Silva Jr RG, Fakhouri R, Nascimento TV, Santos IM,
Barbosa LM. Aspartate aminotransferase-toplatelet ratio index for fibrosis and cirrhosis
prediction in chronic hepatitis C patients. Braz J
Infect Dis 2008; 12: 15-9.
20. Shin WG, Park SH, Jang MK, et al. Aspartate
aminotransferase to platelet ratio index (APRI)
can predict liver fibrosis in chronic hepatitis B. Dig
Liver Dis 2008; 40: 267-74.
21. Lackner C, Struber G, Liegl B, et al. Comparison
and validation of simple noninvasive tests for
prediction of fibrosis in chronic hepatitis C.
Hepatology 2005; 41: 1376-82.
22. Wai CT, Cheng CL, Wee A, et al. Non-invasive
models for predicting histology in patients with
chronic hepatitis B. Liver Int 2006; 26: 666-72.
23. Bulut C, Yetkin MA, Çaydere M, et al. Kronik viral
hepatit B hastalarında fibrozisi saptamada
noninvaziv yöntemlerin değerlendirilmesi. Flora
2007; 12: 128-34.
24. Peck-Radosavljevic M. Hypersplenism. Eur J
Gastroenterol Hepatol 2001; 13: 317-23.
25. Giannini E, Testa R. Noninvasive diagnosis of
fibrosis: the truth is rarely pure and never simple.
Hepatology 2003; 38: 1312-3.
YAZIŞMAADRESİ
Yrd. Doç. Dr. Onur KAYA
Süleyman Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon HastalıklarıAnabilim Dalı
32260 ISPARTA
e-mail: [email protected]
97
Tosun S ve ark.
Araştırma
Primer Hepatit B Aşısı Uygulandıktan Beş Yıl
Sonra Rapel Doz Gerekli mi?
Selma TOSUN1, Selahattin AKSU2
1
Manisa Devlet Hastanesi, Klinik Mikrobiyoloji ve Enfeksiyon Hastalıkları,
Moris Şinasi Çocuk Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları, MANİSA
2
ÖZET
Hepatit B aşısı uygulanmış çocuk ve erişkinlerde primer aşılamadan 5 yıl sonra koruyucu anti-HBs yanıtının
devam edip etmediğinin ve rapel doz uygulamasına gerek olup olmadığının araştırılması amaçlanmıştır.
Çalışma prospektif olarak yapılmış olup kişilerden aşı şemasının bitiminden 5 yıl sonra kan alınarak anti-HBs
titreleri kantitatif olarak mikro EIA yöntemiyle (Biokit-İspanya) araştırılmıştır. Toplam olgu sayısı 1402 olup bu
kişilerin 245'ine Engerix B, 341'ine Euvax B, 460'ına GenHevac B, 80'ine HBvax II ve 276'sına Hepavax Gene
yapılmıştır. Sonuçlar değerlendirildiğinde seroproteksiyon oranları Engerix B, Euvax B, GenHevac B, HBvax II
ve Hepavax Gene için sırasıyla %98.8; %97.9; %86.8; %97.5 ve %96.4 olarak saptanmıştır. Seroprotektif düzeyin
altında anti-HBs yanıtı olan kişilere birer doz maya kökenli aşı uygulanıp 1 ay sonra anti-HBs yanıtları kontrol
edildiğinde Euvax B grubundan iki kişi, GenHevac B grubundan altı kişi, HBvax II grubundan bir kişi dışında
çocuk ve erişkin tüm olgularda anti-HBs titreleri seroprotektif düzeyin üzerine çıkmış ve olguların %98'inde
anti-HBs titreleri 100 mIU/mL'nin oldukça üzerinde saptanmıştır. Saptanan bu sonuçlar kişilerde immün
hafızanın varlığını ve aşıların koruyuculuğunun en azından beş yıl sürdüğünü göstermektedir. Koruyucu
düzeyde anti-HBs yanıtının en düşük olduğu grup GenHevac B uygulanan grup olup aşılanan toplam 460
kişiden 61'inde (%13.2) anti-HBs titreleri koruyucu düzey olan 10 mIU/mL'nin altında saptanırken orta
düzeyde yanıt oranı %24.7 olarak (114/460) saptanmıştır, ancak yapılan rapel dozla olguların çoğunda yüksek
titrede anti-HBs yanıtı oluşmuştur. Diğer maya kökenli aşılarla elde edilen anti-HBs yanıtları birbirine yakın
olup yanıtsız veya düşük yanıtlı olgu sayısı azdır ve bunlar da yapılan rapel aşıya çok iyi yanıt vermişlerdir.
Sonuç olarak ülkemizde bulunan aşılarla yapılan primer aşılama sonrası anti-HBs yanıtları oldukça iyi olup en
azından beş yıl süreyle rapel doz gerekmemektedir.
Anahtar kelimeler: HBV aşılaması, rapel, anti-HBs yanıtı
SUMMARY
Is a Booster Dose of Primary Vaccination against Hepatitis B Necessary After Five Years?
The aim of the present study was to investigate whether the protective response is maintained in children and
adults vaccinated against hepatitis B, and whether a booster dose is needed five years after vaccination. In
this prospective study, five years after the completion of the vaccine scheme blood samples were obtained
from the cases and tested quantitatively by micro EIA (Biokit – Spain) for anti-HBs titers. A total of 1402 cases
were included in the study. Of these 245 were administered Engerix B, 341 were administered Euvax B, 460
were administered GenHevac B, 80 were administered HBvax II, and 276 were administered Hepavax Gene.
The rates of seroprotection were 98.8%, 97.9%, 86.8%, 97.5% and 96.4% for Engerix B, Euvax B, GenHevac B,
98
Primer Hepatit B Aşısı Uygulandıktan Beş Yıl Sonra Rapel Doz Gerekli Mi
HBvax II and Hepavax Gene, respectively. A single dose yeast derived vaccine was administered for the cases
with anti-HBs responses which were below the seroprotective level. When anti-HBs responses of the cases
were controlled after 1 month, it was observed that anti-HBs titers of all children and adults were found to be
above the seroprotective level except two cases in the Euvax B group, six cases in the GenHevac B group, and
one case in the HBvax II group and also in 98% of cases the level of anti-HBs titers was above 100mIU/mL.
According to these results, immune memory was present, and the protection of vaccination was continued at
least five years. The smallest number of cases with an anti-HBs response at the seroprotective level was the
GenHevac B group. Of 460 subjects vaccinated, 61 (13.2%) had anti-HBs titers below the protective level of 10
mIU/mL, 114 (24.7%) had medium-level response; however, the majority of these cases had an anti-HBs
response at a high titer after administration of a booster dose. Anti-HBs responses were similar with other
yeast derived vaccines, non-responsive or low-response cases were few and responded very well to
revaccination. In conclusion, anti-HBs responses to primary vaccination with vaccines available in our
country are well, and a booster dose is not needed for at least five years.
Keywords: HBV vaccine, revaccination, anti-HBs response
GİRİŞ
Hepatit B virus (HBV) enfeksiyonu gerek dünyada
gerekse ülkemizde halen önemli bir sağlık sorunu
olmaya devam etmektedir ve HBV ile savaşımda
en kolay, en ekonomik, en yaygın uygulanabilen
yöntem olan HBV aşıları 20 yıldan beri piyasada
bulunmaktadır. Yeni hepatit B taşıyıcı olguların
oluşmasında önemli bir kaynak taşıyıcı gebeler
olduğundan hepatit B aşısı Dünya Sağlık
Örgütü'nün önerisiyle 1991 yılından itibaren birçok
ülkede her yenidoğan bebeğin aşılanması
şeklinde genişletilmiş bağışıklama kapsamına
alınmıştır. HBV aşılaması ile ilgili yapılan çok
sayıda çalışmanın sonuçlarına göre gerek çocuklarda gerekse erişkinlerde en iyi antikor yanıtının
elde edildiği 0., 1., 6. aylarda birer doz aşı uygulaması şeklindeki aşı şeması günümüzde yaygın
olarak kullanılmaktadır. Bunun yanı sıra hızlı yanıt
elde edilmesi istendiğinde şema, 0., 1., 2., 12. aylar
şeklinde de uygulanabilmektedir. Bu uygulamaların yanı sıra 0., 10., 21. günde ve 0., 7., 28.
günlerde birer aşının yapıldığı ve 12. ayda bir doz
daha aşının uygulandığı hızlandırılmış aşı şemaları
da kullanılmaktadır (1-5). Ancak HBV aşı şeması
tamamlandığı halde aşıya primer yanıtsızlık
olabildiği gibi zaman içinde oluşan koruyucu
antikor yanıtı azalabilmekte veya kaybolabilmektedir. Ülkemizde son yıllarda yaygın olarak
Sağlık Bakanlığı tarafından uygulanan HBV aşıları
uygulanmakla birlikte yaygın aşılamanın başladığı
yıllarda piyasadan sağlanan değişik firmalara ait
farklı markalarda aşılar kullanılmıştır. Aşı sonrası
antikor titresi bakılan kişilerde farklı antikor
yanıtları saptanabildiği için bu durumun farklı aşı
kullanımına bağlı olup olmadığını değerlendirmek
üzere bu çalışmada farklı hepatit B aşılarıyla
aşılanmış çocuk ve erişkinlerde primer aşılamadan 5 yıl sonra anti-HBs yanıtlarının araştırılması
amaçlanmıştır.
MATERYAL ve METOT
Moris Şinasi Çocuk Hastanesi Viral Hepatit
Polikliniğinde 1997 yılından itibaren izlenen çocuk
ve erişkinlere değişik nedenlerle (rutin çocukluk
çağı aşı uygulaması, mesleki olarak risk grubunda
yer alma, aile bireyleri arasında taşıyıcı olguların
bulunması ya da ailenin veya kişinin isteği gibi
nedenlerle) primer hepatit B aşısı uygulanmış ve
kişiler daha sonraki yıllarda anti-HBs kontrolü için
izleme alınmışlardır. Aşı uygulanan kişilere aşı
tarihlerini içeren aşı kartı verilmiş olup kayıtlarda
mevcut olan adres ve telefon bilgilerinden aşı
şemasının bitiş tarihinden yaklaşık beş yıl sonraki
dönemde kişilere ulaşılarak çalışma hakkında
bilgi verilmiş ve kabul edenler çalışmaya dahil
edilmiştir.
Bu kişilerin yanı sıra Viral Hepatit Polikliniğine
kendisi ve/veya ailesindeki bir yakını ile ilgili
danışmanlık hizmeti almak üzere başvuran ve beş
yıl önce başka kurumlarda aşı programına alınmış
kişiler de çalışma hakkında bilgilendirilerek sözel
onayları alınmış ve kabul eden kişilerden
uygulanmış olan aşıların isimleri ve uygulama
şemaları kaydedilerek çalışmaya dahil edilmişlerdir. Sonuç olarak çalışmaya katılmayı kabul
eden ve primer HBV aşılamasından sonra beş yıl
geçmiş olan kişilerden kan alınarak anti-HBs
titreleri kantitatif olarak mikro EIA yöntemiyle
(Biokit-İspanya) araştırılmıştır. Anti-HBs titresi
negatif (<10 IU/mL) saptanan kişilere aynı
yöntemle HBsAg bakılmış ve bu gösterge de
99
Tosun S ve ark.
negatif saptanan kişilere bir doz rapel (Sağlık
Bakanlığı tarafından uygulanan maya kökenli aşıHepavax Gene) uygulanmıştır. Çalışmaya dahil
edilen toplam olgu sayısı 1402 olup bu kişilerin
245'ine Engerix B, 341'ine Euvax B, 460'ına
GenHevac B, 80'ine HBvax II ve 276'sına Hepavax
Gene uygulanmış olduğu belirlenmiştir.
BULGULAR
Çalışma grubundaki kişilerde primer aşılamadan
sonraki beşinci yılda saptanan anti-HBs titreleri
tabloda gösterildiği şekilde saptanmıştır (Tablo 1).
Tablo 1. Primer aşılamadan 5 yıl sonra farklı aşılara bağlı anti-HBs yanıtları
Anti-HBs Yanıtı
Aşının Ticari Adı
Toplam aşılı
olgu sayısı
10 mIU/mL den az
n (%)
10-99 mIU/mL
n (%)
100 mIU/mL den fazla
n (%)
Engerix B
245
3 (1.2)
22 (8.9)
220 (89.9)
Euvax B
341
6 (2.1)
30 (10.8)
305 (87.1)
GenHevac B
460
61 (13.2)
114 (24.7)
285 (62.1)
HBvax II
80
2 (2.5)
12 (15.0)
66 (82.5)
Hepavax Gene
276
10 (3.6)
28 (10.1)
238 (86.3)
1402
82 (5.8)
206 (14.7)
1114 (79.5)
Toplam
Toplam olgu sayısı 1402 olup bu kişilerin 245'ine
Engerix B, 341'ine Euvax B, 460'ına GenHevac B,
80'ine HBvax II ve 276'sına Hepavax Gene yapılmış
olduğu belirlenmiştir. Sonuçlar değerlendirildiğinde koruyucu antikor düzeyi oranları Engerix B,
Euvax B, GenHevac B, HBvax II ve Hepavax Gene
için sırasıyla %98.8, %97.9, %86.8, %97.5 ve %96.4
olarak saptanmıştır. Anti-HBs düzeyi koruyucu
düzeyin altında (<10 mIU/mL) saptanan kişilerde
HBsAg bakılmış ve hiçbirinde pozitiflik saptanmamıştır. Bu kişilere birer doz maya kökenli aşı
uygulanıp 1 ay sonra anti-HBs yanıtları kontrol
edildiğinde Euvax B grubundan iki kişi, GenHevac
B grubundan altı kişi, HBvax II grubundan bir kişi
dışında çocuk ve erişkin tüm olgularda anti-HBs
titreleri koruyucu düzeyin üzerine çıkmış ve
olguların %98'inde anti-HBs titreleri 100 mIU/
mL'nin oldukça üzerinde saptanmıştır
TARTIŞMA
HBV enfeksiyonuyla ilgili hayvan modelleri
olmayışı, HBV enfeksiyonunun önlenmesi için
gerekli antikor konsantrasyonunun kesin olarak
belirlenmesini olanaksızlaştırmaktadır. Ancak
erişkinler üzerinde yapılan kontrollü çalışmalar,
HBsAg pozitif enfeksiyonların, aşı yanıtı zayıf olan
kişilerde (yani 10 mIU/mL den düşük olanlarda)
görülebileceğini ortaya koymuştur. Bununla
100
birlikte yüksek risk altındaki erişkinler ve çocuklar
üzerinde yapılan çalışmalarda üçüncü aşıdan
sonra 10 mIU/mL veya daha üzerinde anti-HBs
yanıtı elde edilmesi durumunda antikorların
gösterilebilir düzeylerin altına düşmesine karşın
kişilerde uzun süreli koruyuculuk sağladığı
yönünde sonuçlar elde edilmiştir (6-8).
Japonya'da yapılan bir çalışmada 1104 sağlık
çalışanına üç doz aşı uygulanmış ancak bunların
24'ünde aşıya primer yanıtsızlık olmuş, 80 kişide
ise aşılamadan ortalama 2.4 yıl sonra anti-HBs
titreleri negatifleşmiştir. Bu kişilere bir doz aşı
yapıldığında kişilerin %96'sında aşıdan bir ay sonra
10 mIU/mL'nin üzerinde anti-HBs yanıtı geliştiği
gözlenmiş olup bu sonuçlara göre üç doz aşı ve bir
doz rapel şeklinde yeni bir aşı protokolü
geliştirilmesinin uygun olacağı vurgulanmıştır (9).
Bir çalışmada HBV göstergeleri negatif olan 40 yaş
üzeri 102 gönüllüye 0-1-6 şemasıyla aşı uygulanmış, anti-HBs titrelerine 90. ve 210. günlerde
bakılmış ve koruyucu antikor bulunma oranı %85.3
olarak saptanmıştır (87/102). Ancak bu kişilerin
%32.4'ü (33/102) düşük yanıtlı (anti-HBs <10-99
mIU/mL arası), % 52.9'u (54/102) normal yanıtlı
(>100 mIU/mL) olarak saptanmıştır. Aşıya primer
yanıtsız olan 15 kişiye üçüncü dozdan 6 ay sonra
bir aşı daha yapılmış ve tümünde anti-HBs titreleri
100 mIU/mL'nin üzerine çıkmıştır. Buna göre 40
yaş üzerinde aşıya yanıtın iyi olduğu, primer
yanıtsızlara bir doz daha aşı uygulanabileceği
bildirilmiştir (10).
İspanya'da rutin bebek aşılamasında 1993 yılından
beri maya kökenli aşılar kullanılmakta olup
bebeklikte aşılanmış 382 çocukta 5. yılda yapılan
tetkik sonucunda anti-HBs yanıtının %96.1
oranında olduğu ve %75'inde koruyucu düzeyde
olduğu saptanmış; aşıdan yedi yıl sonra ise bu
oranların %94 ve %70.6 olduğu gözlenmiştir. Bu
çalışmada da immün hafıza nedeniyle bebeklikte
aşılanan çocuklarda 6-7 yıl sonra aşıya gerek
olmadığı bildirilmektedir (11). Doğumda aşılanan
363 çocuğun 4-13 yaşlarında anti-HBs yönünden
tetkik edildiği bir başka çalışmada plazma kökenli
aşı uygulanmış olan çocuklarda koruyucu antiHBs yanıtları 9 yaşta %41, 13 yaşta %24 olarak
saptanmış ve bu çocuklara birer doz aşı yapıldıktan sonra 9 yaş grubundakilerin %61'i, 13 yaş
grubundakilerin de %67'sinde koruyucu anti-HBs
yanıtı gözlenmiştir. Doğumda maya kökenli aşı
uygulanmış olan çocuklarda ise 5 yaşında alınan
kan örneklerinde 208 çocuktan 26'sında (%12.5)
koruyucu anti-HBs yanıtının sürdüğü, yedinci yılda
ise tetkik yapılan 36 çocuktan hiçbirinde koruyucu
anti-HBs yanıtının olmadığı saptanmış; bu çocuklara birer doz aşı yapıldıktan sonra her iki grupta da
%90-91 oranında koruyucu yanıt elde edilmiştir. Bu
çalışmanın sonucunda doğumda aşılanan çocukların çoğunda beş yaş civarında anti-HBS'nin kaybolduğu ancak çocukların büyük kısmında
immün hafızanın olduğu ve rapel doza çok iyi yanıt
verdikleri saptanmış ve daha geniş çalışmalarla
doğumda aşılanan çocuklara rapel doz gerekip
gerekmediğinin ve rapel dozun zamanının araştırılmasının uygun olacağı vurgulanmıştır (12).
Manisa'da yapılan bir çalışmada 1998 yılında sağlık
ocağında aşılanmış bir grup çocuktan primer
aşılamadan dört yıl sonra kan alınarak anti-HBs
yanıtları araştırılmış ve toplam 76 çocuktan 65'inde
(%86.8) koruyucu düzeyin oldukça üzerinde antiHBs yanıtının devam ettiği saptanmış, anti-HBs
titreleri 10 mIU/mL'nin altında saptanan çocuklara
birer doz aşı yapılıp bir ay sonra kontrol edildiğinde
tümünde yüksek titrelerde anti-HBs yanıtı saptanmıştır (123).
Konya'da yapılan bir çalışmada 1-17 yaş arası 200
sağlıklı çocuk dört gruba ayrılmış ve iki farklı
firmaya ait aşılar (Engerix B ve GenHevac B) farklı
dozlarda uygulanmış ve sonuç olarak gruplar
arasında fark bulunmamıştır (14 ). Malatya'da yapılan bir başka çalışmada 100 sağlıklı kişiye iki farklı
aşı (maya kökenli aşı Hepavax Gene ve memeli
hücre aşısı Genhevac B) uygulanmış, antikor
yanıtları benzer bulunmakla birlikte anti-HBs titreleri maya kökenli aşı (Hepavax Gene) uygulananlarda daha yüksek bulunmuştur (15). Benzer bir
çalışmada maya kökenli aşı (Engerix B) ve memeli
hücre kökenli aşı (GenHevac B) uygulanan sağlık
personelinde maya kökenli aşıya karşı antikor
yanıtı %88.5, memeli hücre kökenli aşıya karşı ise
%92.9 olarak bildirilmiştir (16). İki maya kökenli aşı
(Engerix B, Hepavax-Gene) ve memeli hücre aşısı
(Gen Hevac B) içeren üç farklı aşıya karşı antikor
yanıtlarının karşılaştırıldığı bir başka çalışmada
antikor yanıtları arasında farklılık saptanmamıştır
(17). Engerix B, GenHevac B ve Hepavax B
uygulanan 666 kişinin %60-95'inde koruyucu
düzeyde anti-HBs pozitifliği oluşmuş, bununla
birlikte aşılananların %10.6'sında koruyucu düzeyde antikor gelişmemiştir. Aşılarla elde edilen antikor yanıtları sırasıyla %91, %84.4 ve %92.5 olarak
bildirilmiş ve aşı yanıtı açısından farklılık saptanmamıştır (18).
Sunulan bu çalışmada farklı firmalara ait aşıların
sonuçları değerlendirilmiş olup uygulanan aşı
şemasının üretici firmaların önerileri doğrultusunda GenHevac B aşısıyla 1997-1999 yılları arasındaki dönemde aşılananlar için 0-1-2-12 ay şeması,
daha sonraki tarihlerde aşılananlarla diğer maya
kökenli aşılar için 0-1-6 ay şeması şeklinde uygulanmış olduğu belirlenmiştir. Sonuçlar değerlendirildiğinde koruyucu anti-HBs titre (>10 mIU/mL)
oranları Engerix B, Euvax B, GenHevac B, HBvax II
ve Hepavax Gene için sırasıyla %98.8; %97.9;
%86.8; %97.5 ve %96.4 olarak saptanmıştır.
(Geometrik titre ortalamaları Engerix B için
682.68±87, Euvax B için 689±36, Gen Hevac B için
366.07±6.42; HBvax II için 452±02, Hepavax Gene
için 797±54).
Koruyucu düzeyin altında anti-HBs yanıtı olan ve
aynı zamanda HBsAg negatif olan kişilere birer doz
maya kökenli aşı (Sağlık Bakanlığı tarafından
uygulanan Hepavax Gene) uygulanıp 1 ay sonra
anti-HBs yanıtları kontrol edildiğinde Euvax B
grubundan iki kişi, GenHevac B grubundan altı
kişi, HBvax II grubundan bir kişi dışında çocuk ve
erişkin tüm olgularda anti-HBs titreleri seroprotektif düzeyin üzerine çıkmış ve olguların %98'inde
anti-HBs titreleri 100 mIU/mL'nin oldukça üzerinde saptanmıştır. Saptanan bu sonuçlar kişilerde
immün hafızanın varlığını ve aşıların koruyuculuğunun en azından beş yıl sürdüğünü göstermektedir.
101
Tosun S ve ark.
Çalışmamızda maya kökenli aşılarla elde edilen
anti-HBs yanıtları birbirine yakın olup yanıtsız veya
düşük yanıtlı olgu sayısı azdır ve bunlar da yapılan
rapel aşıya çok iyi yanıt vermişlerdir. Aşıya yanıtsızlık veya düşük yanıtla ilgili olarak kişinin yaşı,
cinsiyeti, kilosu gibi değiştirilemeyen özelliklerin
yanı sıra aşının yapılma yeri, soğuk zincir
kurallarına uyulması ve aşı şemasının düzenli
izlenmesi gibi faktörler de rol oynamaktadır.
İmmün sisteminde sorun olmayanlara rapel doz
gerekmemekte, zamanla anti-HBs düzeyleri
saptanabilir düzeyin altına inse bile immün
hafızaya bağlı olarak klinik hastalık tablosu
oluşmamaktadır (3, 19). Avrupa Hepatit B Uzlaşı
Grubu'nun (European Consensus Group on
Hepatitis B Immunity) önerileri de aşıları tam olan
ve immün sistemde sorunu olmayan kişilere rapel
doza gerek olmadığı yönündedir (20). Ancak
gösterilebilir antikorların kalıcılığı ve sürekliliği
yüksek antikor yanıtı ile doğrudan ilişkili olduğu
için başlangıçtan itibaren yüksek titrede antikor
yanıtı olanlarda anti-HBs yanıtının daha uzun süreli
olacağı da beklenen bir sonuçtur (21).
Sonuç olarak ülkemizde mevcut hepatit B
aşılarıyla aşılanmış olan çocuk ve erişkinlerde
koruyucu anti-HBs yanıtının en azından beş yıl
sürdüğü ve primer immünizasyonun yeterli
olduğu saptanmıştır.
KAYNAKLAR
1. Van Damme P, Kane M, Meheus A. Integration of
hepatitis B vaccination into national
immunization programmes. Viral Hepatitis
Prevention Board. BMJ 1997; 314: 1033-6. )
2. American Academy of Pediatrics-Hepatitis B. In:
Pickering LK (ed). 2000 Red Book: report of the
Committee on Infectious Diseases. 25th edition.
Elk Grove Village, American Academy of
Pediatrics, 2000: 294.
3. Banatvala JE, Van Damme P. Hepatitis B vaccine -do we need boosters? J Viral Hepat 2003; 10: 1-6.
4. Bock HL, Löscher T, Scheiermann N, et al.
Accelerated schedule for hepatitis B
immunization. J Travel Med 1995; 2: 213-7.
5. Marchou B, Excler JL, Bourderioux C, et al. A 3week hepatitis B vaccination schedule provides
rapid and persistent protective immunity: a
multicenter, randomized trial comparing
accelerated and classic vaccination schedule. J
Infect Dis 1995; 172: 258-60.
102
6. Mintai Z, Kezhou L, Lieming D, Smego RA Jr.
Duration and efficacy of immune response to
hepatitis B vaccine in high-risk Chinese
adolescents. Clin Infect Dis. 1993; 16: 165-7.
7. Xu ZY, Duan SC, Margolis HS, et al. Long-term
efficacy of active postexposure immunization of
infants for prevention of hepatitis B virus infection.
United States-People's Republic of China Study
Group on Hepatitis B. J Infect Dis 1995; 171: 54-60.
8. Lo KJ, Lee SD, Tsai YT, et al. Long-term
immunogenicity and efficacy of hepatitis B
vaccine in infants born to HBeAg-positive HBsAgcarrier mothers. Hepatology 1988; 8: 1647-50.
9. Nakao K, Hamasaki K, Wakihama N, et al.
Analysis of anti-HBs levels in healthcare workers
over 10 years following booster vaccination for
hepatitis B virus. Vaccine. 2003; 21: 3789-94.
10. Das K, Gupta RK, Kumar V, Kar P. Immunogenicity
and reactogenicity of a recombinant hepatitis B
vaccine in subjects over age of forty years and
response of a booster dose among
nonresponders. World J Gastroenterol 2003; 9:
1132-4.
11. Garcia Llop L, Asensi Alcoverro A, Coll Mas P,
Ramada Benedito MA, Grafia Juan C. [Anti-HBs
titers after a vaccination program in children and
adolescents. Should a booster dose be given?] An
Esp Pediatr 2001; 54: 32-7. [Article in Spanish].
12. Petersen KM, Bulkow LR, McMahon BJ, et al.
Duration of hepatitis B immunity in low risk
children receiving hepatitis B vaccinations from
birth. Pediatr Infect Dis J 2004; 23: 650-5.
13. Tosun S, Eser E,Sır E, Bayındırlı D, İrençin D, Obalı
Ç. Manisa ili Muradiye Sağlık Ocağı merkez
bölgesinde 1998 yılında hepatit B aşılama
programına alınan çocuklarda dört yıl sonraki aşı
koruyuculuk düzeyinin araştırılması. MN Klinik
Bilimler&Doktor 2003; 9: 459-66.
14. Ataberk ME, Ural O, Atabek MN, Çoban H,
Karaeren Z, Erkul İ. Sağlıklı çocuklarda içeriği
farklı iki rekombinant hepatit B aşısının
immunojenite ve etkinliklerinin karşılaştırılması.
Türkiye Klinikleri Pediatri Dergisi 2001; 10: 85-8.
15. Sönmez E, Özerol İH, Çınar Y, Özbilge H, Yılmaz Ş.
Ticari iki hepatit B aşısının immun cevabının
karşılaştırılması. İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi 1996; 3: 169-72.
16. Güner S, Kumova D, Özacar T, Tinçtürker T, Bilgiç
A. Sağlık çalışanlarında iki ayrı hepatit B aşısı ile
elde edilen immünizasyon sonuçları. İnfeksiyon
Dergisi 1996; 10: 111-3.
17. Eyigün CP, Yılmaz S, Gül C, et al. Comparative trial
of 2 standard S subunit recombinant hepatitis B
vaccines versus a S and preS subunit vaccine for
immunization in healthy adults. Virology 1997; 26:
1218-25.
18. Gürbüz Y, Tütüncü E, Çelebi G, Türkyılmaz R.
Farklı hepatit B aşılarının serokonversiyon
oranlarının karşılaştırılması. Viral Hepatit Derg
2000; 6: 3.
19. Ayerbe MC, Perez-Rivilla A; ICOVAHB group.
Assessment of long-term efficacy of hepatitis B
vaccine. Eur J Epidemiol 2001; 17: 150-6.
20. European Consensus Group on Hepatitis B
Immunity. Are booster immunisations needen for
lifelong hepatitis B immunity? Lancet 2000; 355:
561-5.
21. Wainwright RB, McMahon BJ, Bulkow LR,
Parkinson AJ, Harpster AP. Protection provided by
hepatitis B vaccine in a Yupik Eskimo population.
Seven-year results. Arch Intern Med. 1991 Aug;
151: 1634-6.
YAZIŞMAADRESİ
Doç. Dr. Selma TOSUN
Kurtuluş Cad. No:55/7, Bornova
35040 İZMİR
103
Demirdal T ve ark.
Araştırma
Afyonkarahisar İlinde Hepatit Delta Virusu
Seroprevalansı
Tuna DEMİRDAL, Neşe DEMİRTÜRK, Zerrin AŞCI
Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, AFYONKARAHİSAR
ÖZET
Bu çalışmada inaktif HBsAg taşıyıcılarında ve kronik hepatit B tanısı alan hastalarda anti-HDV pozitifliğini
saptamak amaçlandı.
Çalışma retrosprektif olarak yapıldı. Kocatepe Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
polikliniğinde takip edilen HBsAg pozitif olan inaktif taşıyıcılar ve kronik hepatit B tanısı almış hastalar
çalışmaya dahil edildi, bunların arasında anti-HDV pozitif olduğu saptanmış olanlar ayrı ayrı belirlendi.
Çalışmaya 89 (%35.5) kadın (yaş ortalaması 35.86±12.29), 162 (%64.5) erkek (yaş ortalaması 37.02±12.73)
toplam 251 kişi dahil edildi. Bunlardan 182'si (116 erkek, 66 kadın) inaktif HBsAg taşıyıcısı, 69'u (23 erkek, 46
kadın) ise kronik hepatit B hastasıydı. İnaktif HBsAg taşıyıcılarında anti-HDV pozitifliği %2.7 (5/182), kronik
HBV'li hastalarda ise %2.9 (2/69) olarak belirlendi.
Bizim sonuçlarımıza göre bölgemizde HDV seroprevalansı ülke ortalamasının altındadır.
Anahtar kelimeler: HDV, kronik HBV, inaktif anti-HBs taşıyıcısı
SUMMARY
Seroprevalence of Hepatitis Delta Virus in Afyonkarahisar
The aim of the present study was to determine the seroprevalence of hepatitis delta virus (HDV) in
Afyonkarahisar.
In this retrospective study, patients with chronic hepatitis B and inactive HBsAg carriers followed in the
Kocatepe University Infectious Diseases and Clinical Microbiology polyclinic were enrolled and patients with
anti-HDV positivity were determined.
A total of 251 patients were included; 89 (35.5%) were female (mean age 35.86±12.29), and 162 (64.5%) were
male (mean age 37.02±12.73). Of the patients, 182 (116 male and 66 female) were inactive HBsAg carriers
and 69 (23 male, 46 female) had chronic hepatitis B infection. The prevalence of anti-HDV positivity was 2.7%
(5/182) in patients who were inactive HBsAg carriers and 2.9% in patients with chronic hepatitis B.
In conclusion, HDV seroprevalence in our region was found to be lower than the country average.
Keywords: HDV, chronic HBV, inactive anti-HBsAg carriers
104
GİRİŞ
MATERYAL ve METOT
Hepatit delta virusu (HDV) ilk kez 1977'de HBsAg
taşıyıcılarında tanımlanmıştır (1). Dünyadaki tüm
kronik HBV taşıyıcılarının yaklaşık %5'inin HDV ile
ko-enfekte olduğu tahmin edilmektedir. HDV ile
enfekte olduğu düşünülen insan sayısı yaklaşık
olarak 15 milyondur (2). HDV ilk bakışta yeterince
gelişmemiş (defektif) bir virus olarak dikkati
çeker. HD viryonu RNA genomu, HD-Ag'i ve bunları
çevreleyen hepatit B virus (HBV) antijeni
(HBsAg)'nden meydana gelir (3). HDV ile iki farklı
klinik durumdan söz edilir. Eğer sağlıklı bir kişi her
iki virusu da alırsa buna ko-enfeksiyon, kronik
olarak HBV enfeksiyonu tanısı alan kişi HDV ile
enfekte olursa buna da süperenfeksiyon adı verilir
(4). Ko-enfeksiyon genellikle akut gelişir ve
kendini sınırlar. Buna karşılık süperenfeksiyon
sıklıkla kronik hepatit D ile sonuçlanır (5). Kronik
HDV enfeksiyonu geçirenlerde, yalnızca HBV
enfeksiyonu saptananlara nazaran daha fazla
karaciğer hasarı saptanır. Delta hepatit enfeksiyonu geçirenlerin yaklaşık %60-80'inde karaciğer
sirozu gelişir ve bu oran B ve C hepatiti ile
karşılaştırıldığında yaklaşık üç kat daha yüksektir.
Kalıcı viral yanıt oranlarının düşük olması
nedeniyle bugün tedavide kullanılan pegile
interferonların ideal ilaçlar olduğu söylenemez. Bu
nedenle delta hepatit enfeksiyonu tedavisinde
yeni teröpatik yaklaşımlara ve daha da önemlisi
hastalıktan korunma yöntemlerinin öncelenmesine ihtiyaç vardır (6).
Çalışma retrospektif olarak yapıldı. Kocatepe
Üniversitesi Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları
ve Klinik Mikrobiyoloji Polikliniği'nde takip edilen
HBV enfeksiyonu tanısı almış hastalar çalışmaya
dahil edildi. HBsAg pozitif olan inaktif taşıyıcılar ile
kronik hepatit B tanısı almış hastaların arşivimizde
saptanan dosyaları incelendi, bunların arasında
anti-HDV pozitif olduğu saptananlar çalışma
kapsamına alındı. Kronik hepatit B enfeksiyonu
tanımlaması; HBsAg'i 6 aydan uzun süredir pozitif,
serum ALT düzeyleri yüksek, HBV-DNA >2000
IU/ml, karaciğer biyopsisinde nekroinflamatuar
skor ≥ 4 olması ile konuldu. İnaktif HBV taşıyıcılığında ise; HBsAg pozitifliği >6 ay, HBeAg negatif,
anti-HBe pozitif, serum HBV DNA düzeyi <2000
IU/mL, serum ALT düzeyleri sürekli normal,
karaciğer biyopsisinde nekroinflamatuar skor <4
olma kriterleri kullanıldı. HDV serolojisi incelenmemiş HBV enfeksiyonu olan hastalar çalışma
dışında bırakıldı.
BULGULAR
Çalışmaya 89'u (%35.5) kadın, 162'si (%64.5) erkek
toplam 251 kişi dahil edildi. Kadınların yaş
ortalaması 35.86±12.29, erkeklerin ise 37.02
±12.73 idi. Bunlardan 182'si (116 erkek, 66 kadın)
inaktif HBsAg taşıyıcısı, 69'u (23 erkek, 46 kadın)
ise kronik hepatit B hastasıydı. Bu özellikler
ayrıntılı olarak Tablo 1'de gösterilmiştir. Çalışma
sonunda İnaktif HBsAg taşıyıcılarında anti-HDV
pozitifliği %2.7 (5/182), kronik HBV'li hastalarda ise
%2.9 (2/69) olarak saptandı.
Bu çalışmada bölgemizdeki inaktif HBs Ag
taşıyıcılarında ve kronik hepatit B enfeksiyonu
tanısı alanlarda anti-HDV pozitifliğini saptamak
amaçlanmıştır. Sonuçlar bölgemizde HDV
epidemiyolojisine ait ilk verileri ortaya çıkaracaktır.
Tablo 1. Çalışmaya alınan ve anti-HDV(+) olan hastaları özellikleri
Hasta Özelliği
İnaktif anti-HBs taşıyıcısı
n (%)
Cinsiyet
Anti-HDV(+)
Kronik HBV
n (%)
Kadın
Erkek
Kadın
Erkek
66 (36.3)
116 (63.7)
23 (33.3)
46 (66.7)
2 (3.03)
3 (2.58)
1 (4.34)
1 (2.17)
Toplam anti-HDV
5 (2.7)
2 (2.9)
105
Demirdal T ve ark.
TARTIŞMA
HDV dünyada endemiktir, ancak dağılımı coğrafik
bölgelere göre değişiklik göstermektedir.
1980–1990 yılları arasında Amazon bölgesinde,
Doğu Avrupa, Afrika ve Orta Doğu'nun birkaç
bölgesinde endemik iken, Kuzey Avrupa'da
intravenöz ilaç kullanıcıları haricinde prevalansı
düşüktü. Güney Avrupa ise orta derecede endemikti (6). Avrupa'da 1990'lı yıllardan sonra HDV
saptanan hasta sayılarında dramatik azalmalar
saptandı. İtalya'da 1987'de %23 olan prevalans
aradan geçen on yıl sonra, 1997'de %8.3 oranında
saptanmıştır (7). Asemptomatik HBV taşıyıcılığı ve
kronik HBV enfeksiyonunun görülme sıklıklarına
göre HDV prevalansı açısından dünya 4 bölgeye
ayrılmıştır ve Türkiye orta endemisite gösteren
ülkeler arasında yer almaktadır (8).
Ülkemiz genelinde ise HDV enfeksiyonu önemini
devam ettirmektedir. Türkiye'de yapılan çalışmalar son 25 yılda HDV prevalansı ile ilgili bilgiler
vermektedir. İnaktif HBsAg taşıyıcılarında Balık ve
ark. 37 olgunun 2'sinde (%5.4) anti-HDV pozitifliğine rastlamışlardır (9). İstanbul, Ankara ve Kayseri'
de yapılan çalışmalarda ise sırayla %11.2, %16.5 ve
%11.2 oranında beklenenin üzerinde seropozitiflik
saptanmıştır. Türkiye'de 1980'den beri yapılan tüm
çalışmaların irdelendiği bu araştırmada 6613
inaktif HBsAg taşıyıcısında %4.9'luk bir orana
ulaşılmıştır (10).Yine aynı çalışmada yer alan verilere göre ülkemizde 1980'li, 1990'lı ve 2000'li
yıllarda anti-HDV seropozitifliği sırayla %7.4,%4.4
ve %1.4 olarak hesaplanmıştır (10, 11). Son on
yılda saptanan düşüş dikkat çekicidir. HBV'nin
hekimlerce daha iyi tanınması, korunma yöntemlerinin halk tarafından daha çok bilinmesi ve HBV
aşısının eskiye nazaran yaygın kullanımı HDV ile
karşılaşma oranlarındaki düşüşü açıklayacak
nedenler olabilir. Bunun yanında eskiden aktif
enfeksiyon tanısında yalnızca anti-HDV IgM kullanılırken, bugün HDV RNA testinden de yararlanılmaktadır. Son yıllarda tanı testlerinin duyarlılıklarının ve özgüllüklerinin geliştirilmiş olması da
HBV ve HDV ile enfekte hastaların daha kolay
tanınmasına, enfeksiyonun yayılımının önlenmesine neden olmuştur. Bizim çalışmamızda tespit
edilen %2.7 oranı, çalışma dönemi itibariyle ülke
ortalamasının üzerinde görünmektedir. Ancak
polikliniğimizde takip edilen her inaktif HBsAg
taşıyıcısında HDV araştırılmamış olması bizim
seroprevalans oranımızı görece olarak yükseltmiş
olabilir. Buna karşılık çalışma yılları göz ardı edildiğinde bölgemizdeki HDV pozitifliği Türkiye ortalamasının altındadır. Burada unutulmaması gereken
106
bir nokta da replikasyon için HBsAg'ye ihtiyaç
gösteren HDV'nun başlangıçta epidemiyolojik
olarak HBV'na benzeyeceği düşünülmüşse de
yapılan çalışmalarda bu açıdan farklılıklar olduğunun gözlemlenmiş olmasıdır. İtalya'da Down sendromlu HBsAg pozitif kişilerde HDV prevalansı yüksek bulunmuşken, homoseksüel erkekler ve sağlık çalışanları karşılaşma riski nedeniyle HBV'ye
yüksek oranda maruz kaldıkları halde, şaşırtıcı bir
şekilde ve bilinmeyen nedenlerle HDV enfeksiyonuna bu gruplarda nadir olarak rastlanmaktadır.
Yine Güney Asya ve Çin'de de HBsAg taşıyıcısı olan
geniş popülasyonlarda da HDV enfeksiyonu yaygın
değildir. Buna karşılık hemodiyaliz hastaları, enfekte kişilerle cinsel temasta bulunanlar ve enfekte anneden doğan çocuklar yüksek riskli kabul
edilmektedirler (2, 8, 12). Bu bilgiler ışığında çalışmamızda elde ettiğimiz seroprevalans verisinin
bugünkü bilgilerimizle açıklanmayan farklı epidemiyolojik nedenlerinin de olabileceğini söyleyebiliriz.
Türkiye'de kronik HBV enfeksiyonu tanısı
alanlarda anti-HDV seropozitifliğini araştıran bir
meta-analizde toplam 5231 hastalık veriye ulaşılmıştır. Araştırmacılar kronik HBV saptananlarda
1995 öncesinde Orta Anadolu'da seropozitifliğini
%29, 1995 sonrasındaki dönemlerde ise %12.1
oranında bulmuşlardır (13). Afyonkarahisar ilini de
bu bölgede kabul edersek, %2.9'luk seropozitifliğin beklenilenin altında olduğunu söyleyebiliriz.
Kronik HBV olgularının sayısının sınırlı olması,
daha düşük bir orana ulaşmamıza neden olmuş
olabilir. Yine söz konusu çalışmada Güney Doğu
illerimizde kronik HBV enfeksiyonu olanlarda 1995
öncesi ve sonrası seropozitiflik sırayla %37.7 ve
%27.1 düzeyinde saptanmış ve değişiklik istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur. Ülkemizde 2005
yılı itibariyle tüm bölgeler birlikte değerlendirildiğinde ise, kronik HBV enfeksiyonu tanısı alanlarda anti-HDV seropozitifliği %20 olarak bulunmuştur (10, 13).
Sonuç olarak Afyonkarahisar'da inaktif HBV
taşıyıcılarında ve kronik HBV enfeksiyonu
olanlarda HDV seropozitifliğinin azımsanmayacak
oranlarda olduğu görülmüştür. Türkiye'de ve
dünyada yıllar içerisinde HDV enfeksiyonu görülme oranı azalmakta, bölgemizde de önümüzdeki
dönemde buna paralel gelişmeler beklenmektedir. Ancak HDV enfeksiyonunun prognozu,
tedavisindeki sırasındaki güçlükler, tedavi sonunda arzu edilen başarı oranlarına zor ulaşılması gibi
sebepler bu hastalığa karşı hekimlerin daima bilgi
donanımlı olması gerektiğini göstermektedir.
KAYNAKLAR
1. Rizzetto M, Canese MG, Arico S, et al.
Immunofluorescence detection of new antigenantibody system (delta/anti-delta) associated to
hepatitis B virus in liver and in serum of HBsAg
carriers. Gut 1977; 18: 997-1003.
2. Demirdal T. HDV infeksiyonunun epidemiyolojisi
ve korunma. IX. Ulusal viral hepatit kongresi
kongre kitabı. Ankara;Viral Hepatitle Savaşım
Derneği, 2008: 27-9.
3. Rizzetto M. Hepatitis D: Thirty years after. J
Hepatol 2009; 50: 1043-50.
9. Balik I, Onul M, Tekeli E, Caredda F. Epidemiology
and clinical outcome of hepatitis D virus infection
in Turkey. Eur J Epidemiol 1991; 7: 48-54.
10. Degertekin H, Yalcın K, Yakut M. The prevalence of
hepatitis delta virus infection in acute and chronic
liver diseases in Turkey: an analysis of clinical
studies. Turk J Gastroenterol 2006; 17: 25-34.
11. Yurdaydin C. Delta hepatitis in Turkey: decreasing
but not vanishing and still of concern. Turk J
Gastroenterol 2006; 17: 74-5.
4. Taylor JM. Hepatitis delta virus. Virology 2006; 344:
71-6.
12. Ponzetto A, Forzani B, Parravicini PP, Hele C,
Zanetti A, Rizzetto M. Epidemiology of hepatitis
delta virus (HDV) infection. Eur J Epidemiol 1985;
1: 257-63.
5. Davaalkham D, Ojima T, Uehara R, et al. Hepatitis
delta virus infection in mongolia: analyses of
geographic distribution, risk factors, and disease
severity. Am J Trop Med Hyg 2006; 75: 365-9.
13. Degertekin H, Yalcin K, Yakut M, Yurdaydin C.
Seropositivity for delta hepatitis in patientswith
chronic hepatitisB and liver cirrhosis inTurkey: a
meta-analysis. Liver Int 2008; 28 :494-8.
6. Rizzetto M. Hepatitits D: the comeback? Liver Int
2009; 29: 140-2.
7. Gaeta GB, Stroffolini T, Chiaramonte M, et al.
Chronic hepatitis D: a vanishing disease? An
Italian multicenter study. Hepataology 2000; 32:
824-7.
8. Polish LB, Gallagher M, Fields HA, Hadler SC.
Delta hepatitis: molecular biology and clinical
and epidemiological features. Clin Microbiol Rev
1993; 6: 211-9.
YAZIŞMAADRESİ
Doç. Dr. Tuna DEMİRDAL
Kocatepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji
Anabilim Dalı
Ali Çetinkaya Kampüsü
03200AFYONKARAHİSAR
107
Poyrazoğlu S ve ark.
Araştırma
Hepatit B ve C'li Hasta Yakınlarının Hepatitler
Hakkındaki Bilgi Düzeyleri ve Risk Algıları
Serpil POYRAZOĞLU1, Zeynep BAYKAN2, Melis NAÇAR2, Fevziye ÇETİNKAYA1
1
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Halk Sağlığı Anabilim Dalı
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıp Eğitimi Anabilim Dalı, KAYSERİ
2
ÖZET
Bu çalışmanın amacı Hepatit B ve C taşıyıcısı veya hastası olan kişilerin ailelerinin hepatitler hakkındaki bilgi
düzeylerini ölçmek, aşılanma durumlarını ve risk algılamalarını belirlemektir.
Bu çalışma Eylül-Ekim 2007 tarihleri arasında Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji polikliniğine
başvuran hasta yakınları üzerinde yapılmıştır. Bu tarihler arasında polikliniğe başvuran hepatit B ve C hastası
veya taşıyıcısı ile birlikte gelen 112 hasta yakınına yüz yüze görüşme yöntemi ile anket uygulanmıştır.
Hepatitli hastaların yakınlarına “hangi hepatit türlerini biliyorsunuz” sorusu sorulduğunda sırası ile hepatit B
(%99.1), Hepatit C (%98.2) ve Hepatit A (%86.6) en fazla söylenen hepatit türleri olmuştur. Bulaş yolları
sorgulandığında Hepatit A, B ve C'nin bulaş yolları araştırma grubumuzun çoğunluğu tarafından kısmen
biliniyor olup Hepatit D ve E'nin bulaş yollarını bilen yoktu. Hasta yakınlarının %57.1'i hepatit hastalığının ne
olduğunu tam olarak bilmezken, taşıyıcılığın ne olduğunu yanlış bilme veya bilmeme oranı %96.4'tü.
Görüşülenlerin %93.8'i hepatitin siroza, %39.3'ü kansere neden olabileceğini söylemiştir. Hepatit B ve C için
bulaş yollarına yönelik önermeler verildiğinde enjektör batması, kan nakli, cinsel ilişki, diş tedavisi, aynı diş
fırçasını kullanma ile hastalık bulaşabileceği önermeleri en fazla cevaplanan önermeler olmuştur. Ancak
araştırma grubumuzda sivrisinek ısırmasıyla hasta kişinin bardak, çatal kaşık gibi eşyalarını kullanmakla,
öksürme-hapşırmakla ve hasta ile aynı kaptan yemek yemekle hepatit B ve C'nin bulaşabileceği gibi yanlış
bilgilere sahipti. Hasta yakınlarının %91.1'i hasta olanların, %61.6'sı taşıyıcı olanların hepatitleri başkalarına
bulaştırabileceğini, %73.2'si hepatit hastalarının yakınlarının hastalık açısından risk altında olduğunu
düşünüyordu. Ancak, %95.5'i hasta ile aynı evde yaşamanın bulaşmada rol oynamadığını ifade etmiştir.
Hasta yakınlarının %73.2'si ücretsiz olarak aşılanabileceklerini bilmemektedir. Araştırma grubunda tarama
testi yaptırdıktan sonra aşı olması gerekenlerin %60.5'inin, eşleri hepatit hastası olan ve hastalık tanısından
sonra test yaptırıp aşı olması gerekenlerin %76.9'unun hepatit B aşısı yaptırmadıkları saptanmıştır. Aşılanma
oranları yaşa ve eğitime göre farklı iken, cinsiyete göre fark izlenmemiştir. Hasta yakınlarının %90.2'si
hepatitler hakkındaki bilgilerini yetersiz bulduklarını ifade etmişlerdir.
Bu bulgular, hasta yakınlarının hepatitler hakkında yeterli düzeyde bilgi sahibi olmadıklarını göstermekte ve
her düzeydeki sağlık personeli tarafından hasta yakınlarının eğitimine önem verilmesi gerektiğini
düşündürmektedir.
Anahtar kelimeler: Hepatit, bilgi, hasta yakını
108
Hepatit B ve C'li Hasta Yakınlarının Hepatitler Hakkındaki Bilgi Düzeyleri ve Risk Algıları
SUMMARY
Knowledge Levels About Hepatitis and Risk Perception in the Relatives of Hepatitis B and C
Patients
The aim of this study was to determine the knowledge levels about hepatitis, immunization status and risk
perception in the relatives of hepatitis B or C patients and carriers.
This study included the relatives of hepatitis B or C patients and carriers admitted to the Department of
Infectious Diseases and Clinical Microbiology between September and October 2007. A questionnaire was
applied to 112 relatives by using face-to-face interview technique.
When the participants were asked which hepatitis types they knew, hepatitis B, C and A were known in the
ratios of 99.1%, 98.2% and 86.6%, respectively. Although the most of the participants knew transmission route
of hepatitis A, B and C, none of them knew transmission route of hepatitis D and E. Of the participants, 57.1%
did not have enough knowledge about hepatitis disease and 96.4% did not know the meaning of hepatitis
carriage.
Out of the all participants 93.8% told that hepatitis could cause cirrhosis and 39.3% told that hepatitis could
cause cancer. The participants reported syringe crash, blood transfusion, sexual intercourse, dental
treatment, and using same toothbrush as the most common transmission routes for hepatitis B and C.
However, some of the participants thought that mosquito bite, sharing spoon-fork and glass with a patient,
coughing, sneeze and eating from same plate were also the transmission routes of hepatitis. Of the
participants, 91.1% believed that hepatitis could transmit from patients with hepatitis, 61.6% believed that
hepatitis could transmit from hepatitis carrier, and 73.2% believed that family members of patients with
hepatitis were under risk for hepatitis. However, 95.5% of the participants thought that living in the same
house with a hepatitis patient was not a risk factor for hepatitis infection.
Of the participants, 73.2% did not know that vaccination was free of charge. It was determined that 60.5% of
the participants who were seronegative for hepatitis and 76.9% of the participants who had a partner with
hepatitis were not be vaccinated. The rate of vaccination was different according to age and education level;
however there was no difference in terms of gender. Moreover, 90.2% of the participants believed that their
knowledge about hepatitis was inadequate.
In conclusion, relatives of patients with hepatitis did not have enough knowledge about hepatitis. We suggest
that health care personnel should also give importance to hepatitis education for relatives of patients with
hepatitis.
Keywords: Hepatitis, knowledge, relatives of patient
GİRİŞ
Hepatit virusları, akut, fulminan ve kronik hepatit
gibi ciddi sorunlara yol açabilen tüm dünyada
yaygın olarak gözlenen önemli enfeksiyon
etkenleridir (1). Hepatitlerin görülme sıklığı, tedavi
etkinliğinin arzu edilen düzeylerde olmaması ve
tedavilerinin çok pahalı olması, önemli bir sağlık
sorunu ile karşı karşıya olduğumuzu göstermektedir (2, 3). Hepatit virusları içinde sık bilinen türler
A, B, C, D'dir. Hepatit A virusu (HAV) viral hepatitlerin en sık nedeni olup ülkemizde erişkinlerde
%85-100 arasında anti-HAV Ig pozitiflik oranları
bildirilmiştir (4). Hepatit B virusu (HBV) sık görülen
diğer bir enfeksiyon etkenidir ve dünya nüfusunun
yaklaşık 1/3'ü HBV açısından seropozitiftir (3).
Türkiye hepatit B açısından orta endemisite
bölgesinde kabul edilmektedir. Ülkemizde %1.7
ile %21 arasında değişen oranlarda HBsAg
pozitifliğinin olduğu çalışmalar vardır (5). Hepatit
C virus (HCV) enfeksiyonu sıklığı ise dünyada %3
civarında iken ülkemizde %1-2.4 arasında
değişmektedir (6). Epidemiyolojik özellikleri
genel çizgiler ile HBV enfeksiyonuna benzeyen
Hepatit D virus (HDV) enfeksiyonunun sıklığı
ülkemizde %3-32.5 arasında değişmektedir (3).
Viral hepatitlerin bulaş yolları, türlerine göre
farklılık göstermektedir. Fekal-oral, perkutan,
cinsel temas veya horizontal geçiş virusların
109
bulaşma yolları arasındadır. Parenteral, cinsel ya
da perinatal bir temas olmamasına rağmen
hepatit virusu bulaşması olarak nitelendirilen
horizontal bulaşmada, Hepatit B ve C açısından
aile içi taşıyıcılık önemli rol oynamaktadır (2, 3).
Ailede hepatitli birinin olması durumunda eşleri
cinsel ve horizontal, diğer aile bireyleri ise
horizontal geçiş açısından risk altındadır (7). HBV
için orta endemik ülkelerde özellikle erken
çocuklukta horizontal geçiş yaygın bulaş yollarındandır (8, 9).
HCV'nin ise aile içi geçişine yönelik birçok çalışma
yapılmış ancak çelişkili sonuçlar elde edilmiştir.
HCV ile enfekte olguların %30-40'ında geçiş
yolunun tam olarak bilinmediği ve horizontal
geçişin de sorumlu olabileceği yönünde çalışmalar bulunmaktadır (10-15). Hepatit hastası ile
cinsel teması olanların, aynı evde yaşayanların ve
akrabalarının hepatit taşıyıcılığı yönünden araştırılması ve aşı yapılması gerekenlere hepatit B aşısının yapılması önerilmektedir (16).
Tüm hastalıklarda olduğu gibi hepatitler için de
birincil koruma her zaman daha ucuz, daha kolay
ve daha yüz güldürücü sonuçlar vermektedir.
Hepatitler konusunda birincil koruma aşılama ve
eğitimdir. Sağlık hizmetlerinde önemli bir yeri olan
birey eğitimi sağlığı iyileştirmek amacıyla bireyin
davranışlarını etkileyerek; bilgi, beceri ve tavırlarını değiştirmektir. Özellikle hasta ile birlikte sağlık
çalışanlarının yanına kadar gelen ve o anda eğitime açık olduğu düşünülen hasta yakınlarının yanlış ve eksik davranışlarının belirlenerek eğitim ihtiyaçlarının karşılanması fırsatının kaçırılmaması
önemlidir.
Bu çalışmanın amacı Hepatit B ve C taşıyıcısı veya
hastası olan kişilerin ailelerinin, hepatitler hakkındaki bilgi düzeylerini ölçmek, risk algılamalarını ve
aşılanma durumlarını belirlemektir.
MATERYAL ve METOT
Tanımlayıcı tipteki bu araştırma Eylül-Ekim 2007
tarihleri arasında Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
polikliniğinde yapılmıştır. Bu tarihler arasında başvuran ve araştırmaya katılmayı kabul eden 112
hepatit B ve C hastası veya taşıyıcısı ile birlikte
gelen 112 hasta yakınına yüz yüze görüşme yöntemi ile anket formu uygulanmıştır. Beraberinde
birden fazla yakını ile gelen kişilerden yaşı genç
olan çalışmaya dahil edilmiştir.
110
Anket formunda kişilerin yaş, cinsiyet, eğitim,
meslek, aynı evde yaşama durumu gibi sosyodemografik özelliklerini, Hepatit B ve C hakkındaki
bilgilerini, aşılama durumlarını ve davranışlarını
belirleyen 44 soru yer almıştır. Hepatit hastalığının,
taşıyıcılığının, türlerinin, bulaş yollarının neler
olduğu açık uçlu sorularla değerlendirilmiştir.
Hepatit hastalıklarının tanımında hastalığın karaciğer hastalığı olduğunu, sarılıkla seyrettiğini ve
bulaştırıcı olduğunu söyleyenlerin cevapları tam
doğru olarak kabul edilmiştir. “Vücudunda
virusun bulunmasına rağmen kişinin hastalık
belirtisi göstermemesi fakat bulaştırıcılık özelliğinin devam etmesi” tanımlamasını yapan kişilerin
cevabı hepatit taşıyıcılığını bilme olarak değerlendirilmiştir. Hepatit A'nın fekal-oral ve nadir de olsa
kan yolu ile hepatit B'nin kan, cinsel temas ve
perinatal yol ile; hepatit C'nin kan yolu, nadirde
olsa cinsel temas ve perinatal yolla, hepatit D'nin
kan yolu, nadiren cinsel temasla, hepatit E'nin oral
ve perinatal yolla bulaştığını bilenler tam doğru
biliyor olarak değerlendirilmiştir.
Veriler bilgisayar programına aktarılmış ve SPSS
15.0 programı kullanılarak analizler yapılmıştır.
Tanımlayıcı değerlendirmelere ek olarak bulgular
ki-kare testi (Pearson ve Fisher) ile analiz
edilmiştir. p<0.05 anlamlı olarak kabul edilmiştir.
BULGULAR
Görüşülen kişilerin %50'si hastanın eşi, %19.6'sı
çocuğu,%14.3'ü anne veya babasıdır. Diğer
Tablo 1. Araştırma grubundakilerin hepatitlere
ilişkin bilgileri
Sayı
%
Hepatit hastalığını tanımlayabilme
Tam bilme
46
Eksik bilme
64
Yanlış bilme
2
41.1
57.1
1.8
Taşıyıcılığı tanımlayabilme
Tam bilme
Yanlış bilme
Bilmeme
4
71
37
3.6
63.4
33.0
Bulaş yollarını kısmen bilme
Hepatit A
Hepatit B
Hepatit C
Hepatit D
Hepatit E
90
69
67
5
1
92.8
62.2
59.9
0.0
0.0
yakınlarının oranı %16.1'dir. Hasta kişi ile aynı evde
yaşayanların oranı %83.9'dur. Çalışma kapsamına
alınan 112 hasta yakınının yaş ortalaması
39.5±12.7 olup, %58.9'u kadın, %41.1'i erkek ve
%58'i 35 yaş üzerindeydi. Çoğunluğu il merkezinde
yaşıyordu (%64.3) ve %59.8'i ilköğretim ve altı
eğitim durumuna sahipti. Sosyal güvencesi
olmayan kimse yoktu.
Hasta yakınlarının eğitim durumlarına göre hepatit
hastalığını tanımlayabilme durumları değerlendirildiğinde eğitim seviyesi ilköğretim ve altında
olanların %34.3'ü, üzerinde olanların %51.1'i hastalığın tanımını tam yapabilmişlerdir ancak aradaki
fark istatistiksel olarak anlamsızdır (X2=0.885,
p>0.05).
Araştırma grubundakilerin %93.8'i hepatitin siroza,
%39.3'ü kansere neden olabileceğini, %75.0'ı
hepatit hastalığının ileri dönemde ölümle sonuçlanabileceğini, %84.8'i hastalığının bazı türlerinin
ömür boyu süreceğini söylemiştir. Hepatitler ile
ilgili bazı ifadelere verdikleri doğru yanıtların
yüzde dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir.
Hepatitli hastaların yakınlarına “hangi hepatit türlerini biliyorsunuz” sorusu sorulduğunda sırası ile
hepatit B (%99.1), Hepatit C (%98.2) ve Hepatit A
(%86.6) en fazla söylenen hepatit türleri olmuştur.
Hepatit D'yi söyleyenlerin oranı %4.5 iken, hepatit
E'yi sadece 1 kişi söylemiştir. Hasta yakınlarının
hepatitlere ilişkin bilgileri tablo 1' de verilmiştir.
Tablo 2. Araştırma grubundakilerin hepatitlerin bazı yönlerini doğru bilme durumları
İfadeler
%
Hepatit taşıyıcısı olanlar hastalığı başkalarına bulaştırabilir
Hepatit hastası olanlar bu hastalığı başkalarına bulaştırabilir
Hepatit hastalıklarının bazılarından aşı ile korunmak mümkündür
Hepatit hastalarının yakınları hastalık açısından risk altındadır
Risk altındaki gruplarda hepatit B aşısı ücretsiz yapılır
61.6
91.1
95.5
73.2
26.8
Araştırma grubundaki kişilerin hepatit B ve C'nin verilen bulaş yoları ile ilgili verdikleri cevaplarının yüzde
dağılımı Tablo 3'te verilmiştir.
Tablo 3. Araştırma grubunun Hepatit B ve C'nin bulaş yolları ile ilgili verilen önermelere verdikleri cevapların
yüzde dağılımı
Hepatit B
Hepatit C
Bulaş yolları
Evet
%
Hayır
%
Fikrim yok
%
Evet
%
Kan nakli
Enjektör iğnesi batması
Cinsel ilişki
Berber makası
Diş tedavisi
Tokalaşma
Sivrisinek ısırması
Hastayla aynı kaptan yemek yeme
Aynı diş fırçasını kullanma
Doğum sırasında anneden bebeğe
Hastanın pişirdiği yemek ile
Öksürme-hapşırma
Hasta kişinin bardak, çatal, kaşık gibi
eşyalarını kullanma
Hasta ile aynı evde yaşama
95.5
99.1
92.0
92.9
98.2
0.9
42.9
12.5
94.6
63.4
1.8
14.3
3.6
4.5
4.5
0.9
98.2
41.1
86.6
4.5
20.5
92.9
83.9
0.9
0.9
3.5
2.6
0.9
0.9
16.0
0.9
0.9
16.1
5.3
1.8
99.1
98.2
92.0
93.8
97.3
0.9
42.9
13.4
93.8
63.4
4.5
15.2
2.7
3.6
1.8
98.2
42.9
83.0
3.6
22.3
92.9
83.9
0.9
1.8
5.3
2.7
0.9
0.9
14.2
3.6
2.6
14.3
2.6
0.9
33.9
2.7
66.1
95.5
1.8
33.0
5.4
66.1
92.9
0.9
1.7
Hayır Fikrim yok
%
%
111
Hasta yakınları vücut salgıları ile hepatit B ve C'nin
bulaşabilme durumu açısından sorgulandığında
en yüksek oranda cevap verilen vücut salgıları sırası ile kan, sperm ve vajen salgısı (%99.1, %94.6,
%92.0) idi. Bunu büyük abdest ve idrar ile bulaşabileceğini düşünme takip ediyordu (%83.0,
%84.8). Balgam, anne sütü, ter ve gözyaşı ile
bulaşabileceğini söyleme oranları diğerlerine göre
daha düşüktü (%73.3, % 53.6, %45.5, %2.7).
Araştırma grubundaki 112 kişiden 93'ü aşılanma
durumlarını belirtmiş olup, %28.0'ı aşı olduğunu
belirtmiştir. Çeşitli değişkenlere göre aşılanma
durumu incelendiğinde yaş grupları ve eğitim düzeylerine göre gruplar arasında farklılık gözlenirken cinsiyete göre farklılık gözlenmemiştir (kikare=1.848, p>0.05). 15-34 yaş grubundakilerin
%41.0'ı, 35-54 yaş grubundakilerin %22.5'i, 55 yaş
ve üzerindekilerin %7.1'i aşılandığını belirtmiştir.
(ki-kare =6.910, p<0.05). 8 yıl üzerinde eğitim
alanların %48.1'i, 8 yıl altında eğitim alanların
%21.7'si aşılanırken, eğitim almayanların hiçbiri
aşı olmamıştır (ki-kare =8.972, p<0.05).
Hepatitli hasta yakınlarının aşılanma durumları
Tablo 4'te verilmiştir.
Tablo 4. Araştırma grubundaki hasta yakınlarının aşılanma durumları
Aşılanma durumu
Sayı
Aynı evde yaşama
Test yaptıran
Aşılanması gerekip aşı yaptıranlar (n=43)
Yakınına hepatit tanısı konduktan sonra aşılananlar
94
63
17
14
83.9
67.0
39.5
82.4
Eşi hepatit hastası olan
Test yaptıran
Aşılanması gerekip aşı yaptıranlar (n=26)
56
35
5
50.0
62.5
23.1
Araştırma grubunun %90.2'si hepatitle, hakkındaki
bilgisinin yetersiz olduğunu düşünmektedir. Katılımcıların hepatit ile ilgili bilgiler nereden edindikleri
sorulduğunda %86.6'sı sağlık personeli olarak belirtmiştir. Bunu sırası ile radyo-televizyon (%49.1), kitaplar (%9.8), internet (%4.5) ve gazeteler (%3.6) izlemektedir.
Hasta kişi ile aynı evde yaşayanların %47.9'u, birlikte
yaşamayanların ise %22.2'si kendilerini hepatit açısından risk altında hissettiklerini belirtmiştir ancak bu
%
iki grup arasında istatistiksel olarak fark yoktur (kikare=4.795. p>0.05). Hasta ile aynı evde yaşayıp
kendini risk altında hisseden kişilerin %57.8'i bu
düşüncelerini diğer aile bireyleri ile paylaştıklarını
belirtmiştir.
Ev içi ve ev dışında bu hastalıktan korunmak için
dikkat edilmesi gereken noktaları bilme ve günlük
yaşamda bunlara uyum durumunun dağlımı Tablo
5'te gösterilmiştir.
Tablo 5. Araştırma grubunun dikkat etmesi gereken noktaları bilme ve uyma durumu
Bilme Durumu
Ev ortamı ve günlük yaşamda
dikkat edilmesi gereken noktalar
Cinsel ilişkiye girerken kondom kullanılmalıdır*
Hepatitli hastanın tırnak makası kullanılmaz
Herhangi bir yaralanma anında yaraya çıplak
elle müdahale edilmez
Gidilen diş hekiminden bulaşabileceği
konusunda dikkatli olmak
Gidilen berber-kuaförden bulaşabileceği
konusunda dikkatli olmak
Günlük yaşamda uygulama durumu
Her zaman
Ara sıra
n%
%
%
%
53 (96.4)
107 (95.5)
43.4
57.0
35.8
32.7
20.8
10.3
107 (95.5)
53.3
34.6
12.1
111 (99.1)
69.4
27.0
3.6
111 (99.1)
64.9
31.5
3.6
Hiçbir Zaman
*: Uygulama durumu sadece hasta eşleri için sorgulanmıştır
112
TARTIŞMA
Kişilerin tutum ve davranışlarındaki yanlışlıkların
temelinde bilgi eksikliği yatmaktadır. Ülkemizde
hepatitler konusunda halkın hatta sağlık
çalışanlarının dahi bilgi eksikliğinin gösterildiği
çalışmalar mevcuttur (17-20). Bu bilgi eksikliğini
gidermenin yolu, aynı zamanda enfeksiyon hastalıkları ile savaşta da en iyi yatırım olan eğitimdir.
Çalışmamızda hepatitli hastaların yakınlarının
%41.1'i hepatiti “karaciğer hastalığı ve bulaşıcı
hastalık” olarak yeterli düzeyde tanımlamışlardır.
Hasta yakınları taşıyıcılık kavramını bilmemekte
ya da yanlış bilmektedirler. Çalışmamızda hepatit
taşıyıcılığın tanımını kişilerin sadece %3.6'sı tam
olarak yapabilmiştir. Hasta yakınlarından bildikleri
hepatit türlerini saymaları istendiğinde hepatit B
(%99.0), hepatit C (%98.2), hepatit A (%86.6) en
fazla bilinenler olup, hepatit D (%4.5) ve E (%0.9)
ise en az bilinenlerdir.
Hepatit C'li olguların en az %85'inin kronikleştiği,
kronik hepatit B olan vakaların ise üçte birinin
siroz, yarısının hepatosellüler kanser ile sonuçlanabileceği bilinmektedir (3, 7). Çalışmamızda
hasta yakınlarının %93.8'i hepatitin siroza. %39.3'ü
kansere neden olabileceğini söylemişlerdir. Berberlerde yapılan bir çalışmada bu oranlar %13.1 ve
%8.3, ebeler üzerinde yapılan başka bir çalışmada
%88.7 ve %75.3; 18-65 yaş arası kadınlarda yapılan
bir başka çalışmada ise %28.9 ve %21.5 olarak
bulunmuştur (17, 21, 22). Çalışmamızdaki hepatitin siroza dönüşebileceğinin bilinme oranı
berberlerde ve 18-65 yaş arası kadınlarda yapılan
çalışmalardan yüksek bulunmuştur. Bu oranın
yüksekliği çalışmamızın hasta yakınlarında
yapılmış olmasına bağlanmıştır.
Araştırma grubunun %75'i hastalığın ölümle
sonuçlanabileceğini söylemiştir. Suudi Arabistan'
da diş hekimine başvuran hastalar üzerinde
yapılan çalışmada hastaların yaklaşık %50'si
hepatit B ve C'nin ölüme neden olabileceğini
söylemişlerdir (23).
Hepatitlerin bulaş yollarının ne olduğunu tam
olarak bilme oranları çalışmamızda oldukça
düşük bulunmuştur. Araştırma kapsamına alınanların yaklaşık %40.0'ı hepatitlerin bulaş yollarını
bilmediklerini ifade etmişlerdir.
HBV ve HCV'nin en fazla kan ve serumda
bulunduğu sivrisinek ısırması, öksürme-hapşırma,
aynı kaptan yemek yeme, el sıkışma, karşılıklı
konuşma, aynı ortamda bulunma ile bulaşmadığı
literatürde gösterilmiştir (12, 24). Gözle görülür
miktarda kan bulunmadıkça feçes, idrar, ter,
tükürük, balgam, burun sekresyonu ve kusma
materyali ile bulaşma da son derece nadirdir (12).
Hepatit B ve C için bulaş yolları tek tek sorgulandığında hasta yakınlarının hepatit B için söyledikleri ilk üç yol enjektör iğnesinin batması, diş
tedavisi ve kan nakli, hepatit C için kan nakli,
enjektör iğnesi batması ve diş tedavisidir. Ersoy ve
arkadaşlarının yaptıkları çalışma ile Çetinkaya ve
arkadaşlarının yaptıkları çalışmalarda da benzer
sonuçlar elde edilmiştir (21, 22). Çalışmamızda
tokalaşma (%98.2) ve hastanın pişirdiği yemeği
yemekle (%92.9) hepatit bulaşmayacağını bilenlerin oranı oldukça yüksekti. Ancak sivrisinek
ısırmasıyla (%42.9), hasta kişinin bardak, çatal
kaşık gibi eşyalarını kullanmakla (%33.9), öksürme-hapşırmakla (%14.3) ve hasta ile aynı kaptan
yemek yemekle (%12.5) hepatit B'nin bulaşabileceğini düşünenler de vardı. Hepatit C için de
benzer oranlar söz konusuydu.
Hepatit B'nin Türkiye gibi orta endemik olduğu
bölgelerde hepatit hastaları veya taşıyıcıları ile aynı
evde yaşayanlara, özellikle çocuklara bulaşmada
horizontal yol önemli rol oynamaktadır (7, 25, 26).
Özellikle çocuklukta alınan hepatit B virusu enfeksiyonu sonucu taşıyıcı olma ve primer karaciğer
kanseri gelişme riski çok fazladır (16, 27). Çalışmamıza katılanların %61.6'sının taşıyıcıların hastalığı
başkalarına bulaştırabileceğini, %73.2'sinin hepatit hastalarının yakınlarının hastalık açısından risk
altında olduğunu, %95.5'inin hasta ile aynı evde
yaşamanın bulaşmada rol oynamadığını ifade
etmesi bu konudaki bilgi yetersizliğini açıkça
göstermektedir. Bu sonuçlar risk grubunda olan
kişilerin yakınlarının bu konuda eksik bilgilendirildiklerini düşündürmektedir. Hepatit hastası ile
aynı evde yaşayanlar ve yakın temasta bulunanlar
hastalığa yakalanma riski yüksek kişiler olarak
tanımlanmasına ve bu kişilerin tarama testi yaptırmaları gerektiği literatürlerle belirtilmiştir (16, 26,
27). Buna rağmen çalışmamızda risk altındaki
bireylerin %33'ünün test yaptırmadığı dikkati
çekmektedir. Bu oranın yüksek bulunması sağlık
personelinin kişileri bu konuda doğru yönlendirememesine bağlanabilir.
Çalışmamızda görüşülenlerin %95.5'i hepatit
hastalıklarının bazılarından aşı ile korunmanın
mümkün olduğunu bilmiştir. Aşı ile korunmanın
mümkün olduğu hepatit türleri hepatit A ve B'dir.
Hepatit A aşısı bir yaşından sonraki çocuklara ve
riskli bölgelere seyahat edenlere; hepatit B aşısı
113
ise infantlara, daha büyük çocuklara veya adölesanlarla risk altındaki yetişkinlere önerilmektedir
(1). Hepatit B virusu ile bulaşı önlemede aşılama
kadar etkili başka yol yoktur ve bu yolla primer
korunma ve toplumsal bağışıklığın artırılması ana
hedeftir (7, 28). Ülkemizde 1993 yılından beri risk
altındaki kişilere Hepatit B aşısı ücretsiz olarak
yapılmaktadır. 1998 yılında da bu aşı Sağlık Bakanlığı tarafından rutin bağışıklama programına
eklenmiştir. Buna rağmen araştırma grubumuzdakilerin sadece %26.8'i ücretsiz olarak aşılanabileceklerini bilmektedir.
Çalışmamızda tarama testi yaptırdıktan sonra aşı
olması gerekenlerin %60.5'inin, eşleri hepatit B
hastası olan ve aşı olması gerekenlerin %76.9'unun
hepatit B aşısı yoktur. Aşılamanın önemi bu kadar
açıkken oranların bu kadar düşük olması düşündürücüdür. Kişilerin aşılanmama nedenlerinden
biri de aynı evde yaşama ile hepatit hastalıklarının
bulaşabileceğine inanmamaları olabilir. Nitekim
araştırmamızdaki hasta yakınlarının çoğunluğu
hasta kişi ile aynı evde yaşamayla hastalığın bulaşmayacağını düşünüyordu.
Bilgi durumları ile günlük yaşamda bunlara
uyumun dağılımına bakıldığında hasta yakınlarının yapılması gerekenleri bilme oranlarının yüksek olduğu, ancak günlük yaşamda bunları
uygulamadıkları görülmektedir. Bu nedenle
yapılacak eğitimlerin tutum geliştirme ve davranışa dönüştürme amacına yönelik olarak planlanması uygun olacaktır.
Araştırma sonucunda elde edilen bu bulgular
hasta yakınlarının hepatitler hakkında yeterli
düzeyde bilgi sahibi olmadıklarını göstermektedir.
Hasta takipleri sırasında sağlık personelinin hasta
ve hasta yakınlarının eğitimine daha fazla önem
vermesi gerektiğini düşündürmektedir. Aynı
zamanda hepatit hastası ve çevresindekilerin farkındalığının artırılması için toplum tabanlı çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
1. Özgenç F.Viral hepatit aşıları. Türkiye Klinikleri
Pediatrik Bilimler Dergisi (Özel) 2007; 3: 65-69
2. Tosun S, Ayhan SM, İsbir B. Hepatit B virus
infeksiyonu ile savaşımda ülke kaynaklarının
ekonomik kullanımı. Viral Hepatit Dergisi 2007;
12: 137-41.
3. Tabak F. Viral Hepatitler. Türkiye'de sık
114
karşılaşılan hastalıklar. İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp
Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
Sempozyum Dizisi 2007; 55: 195-214.
4. Dökmetaş İ. HAV enfeksiyonunun epidemiyolojisi
ve patogenezi. Tabak F, Balık İ (eds) Viral Hepatit
2007. 1. Baskı. İstanbul: Oban Matbaası; 2007: 52-9.
5. Özdemir D, Kurt H. Hepatit B virusu
enfeksiyonlarının epidemiyolojisi. Tabak F, Balık
İ, Tekeli E. (eds) Viral Hepatit 2007. 1. Baskı.
Viral Hepatitle Savaşım Derneği, 2005: 108-17.
6. Sümbül M. HCV enfeksiyonunun epidemiyolojisi
ve korunma. Tabak F, Balık İ, Tekeli F. (eds). Viral
Hepatit 2007. 1. Baskı. İstanbul: Viral Hepatitle
Savaşım Derneği, 2007: 208-19.
7. Shepard CW, Simard EP, Finelli L, Fiore AE, Bell BP.
Hepatitis B virus infection: epidemiology and
vaccination. Epidemiol Rev 2006; 28: 112-25.
8. Koziel MJ, Siddiqui A. Hepatitis B virus and
hepatitis delta virus. In: Mandell GL, Bennett JE,
Dolin R, (eds). Principles and Pratice of Infectious
Disease. 6th edition. Philedelphia: Elsevier
Churchill Livingstone, 2005: 1864-90.
9. Değertekin H, Güneş G. Horizontal transmission
of hepatitis B virus in Turkey. Public health 2008:
122; 1315-7.
10. Zhang HW, Yin JH, Li CZ et al. Risk factors for acute
hepatitis B and its progression to chronic hepatitis
in Shanghai, China. Gut 2008; 57: 1713-20.
11. Kandemir Ö, Şahin E, Çamdeviren H, Kaya A.
Hepatitis C virusu ve aile içi bulaş. Türkiye Klinikleri
Mikrobiyoloji-Enfeksiyon Dergisi 2003; 2: 6-11.
12. Berenguer M, Wright LT. Viral Hepatitis. In:
Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH (eds).
Gastrointestinal and Liver Disease.7 th ed.
Philadelphia: Saunders; 2002: 1278-1342.
13. Hyder Q, Burhan-ul-Haq M, Rashid R, Qazi S,
Mehmood S, Hadi SF. Non-conventional
transmission of hepatitis C: a true possibility
ignored. J Pak Med Assoc 2009; 59: 430-3.
14. Akhtar S, Moatter T. Multilevel modeling of intrahousehold spread of hepatitis C virus infection.
Karachi Pakistan. Am J Trop Med Hyg 2007; 76:
446-9.
15. Cavalheiro Nde P, De La Rosa A, Elagin S,Tengan
FM, Araujo ES, Barone AA. Hepatitis C: sexual or
intrafamilial transmission? Epidemiological and
phylogenetic analysis of hepatitis C virus in 24
infected couples. Rev Soc Bras Med Trop 2009; 42 :
239-44.
16. Hepatit B enfeksiyonunda tanı ve tedavi. Viral
Hepatitle Savaşım Derneği, II. Viral Hepatit Tanı
ve Tedavi Rehberi. Viral Hepatit Dergisi 2008; 13:
87-96
17. Sarp N, Önder RÖ. Ankara'da erkek berberlerinin
hepatit-B konusundaki bilgi ve tutumları. Ankara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Mecmuası 2000; 53 :99104.
18. Kişioğlu AN, Öztürk M, Demirel R, Uskun E,
Kırbıyık S. İsparta ili merkezindeki erkek
berberlerin hepatit B hakkındaki bilgi tutum ve
davranışlarının değerlendirilmesi. Süleyman
Demirel Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2000; 7:
53-7.
19. Kaygusuz TÖ. Yardımcı sağlık personelinin
hepatit ile ilgili bilgi durumlarının incelenmesi.
Fırat Üniversitesi Sağlık Bilimleri Dergisi 2006; 20:
441-4.
20. Çetin M, Temiz M, Aslan A, Turhan E. Mustafa
Kemal Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
araştırma görevlilerinin Hepatit B virusu
infeksiyonuna ilişkin bilgi düzeylerinin
değerlendirilmesi. Viral Hepatit Dergisi 2007; 12:
121-7.
21. Ersoy Y, Ilgar M, Güneş G. Malatya yöresinde
ebelerin hepatit B yönünden bilgi düzeyleri. İnönü
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2005; 12: 159-62.
22. Çetinkaya F, Nacar M, Öztürk Y. Yetişkin
kadınların Hepatit B konusundaki düşünceleri ve
aşı yaptırma durumları. Viral Hepatit Dergisi 1999;
1: 22-7.
23. Ashri NY. Hepatitis B and C knowledge among
Saudi dental patients. Saudi Med J 2008; 29: 178590.
24. G h o d a M K , S h a h R A . A p r o s p e c t i v e
epidemiological study to see if mosquito bite
could be responsible for spread of hepatitis B virus
infection. Trop Gastroenterol 2005; 26: 29-30.
25. Zamir D, Zamir C, Rishpon S. Epidemiology of
hepatitis B virus infection among family members
of chronic carriers in Israel. Isr Med Assoc J 2001;
3: 338-40.
26. Ucmak H, Kokoglu OF, Celik M, Ergun UG. Intrafamilial spread of hepatitis B virus infection in
eastern Turkey. Epidemiol Infect 2007;135: 133843.
27. Temel Sağlık Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Hepatit
B hk. TC Sağlık Bakanlığı 04.06.1998 tarih ve 6856
sayılı genelgesi.
28. Kocabaş E. hepatit B Aşıları. Çocuk Enfeksiyon
Dergisi 2008; 2 (Özel Sayı 2): 7-16.
YAZIŞMAADRESİ
Arş. Gör. Dr. Serpil POYRAZOĞLU
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Halk SağlığıAnabilim Dalı
KAYSERİ
115
Alpat S ve ark.
Olgu Sunumu
Pegile İnterferon α 2a Kullanımı ile İlişkili
Dermatit: Olgu Sunumu*
Saygın NAYMAN ALPAT, Salih Atakan NEMLİ, Nurettin ERBEN, Elif DOYUK KARTAL, İlhan
ÖZGÜNEŞ, Gaye USLUER
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ESKİŞEHİR
* Bu olgu sunumu IX. Ulusal Viral Hepatit Kongresinde (3-6 Nisan 2008, Antalya) poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Bu yazıda kronik hepatit C virus enfeksiyonunda pegile interferon alfa 2a ve ribavirin tedavisi ile ilişkili
dermatit olgusu bildirilmiştir. Kronik hepatit C enfeksiyonu olan kadın hastaya peg-IFN alfa 2a 180
mikrogram/hafta ve ribavirin 1000 mg/gün kombinasyon tedavisi başlandı. Hasta tedavinin 8. ayında başlayan
karın bölgesinde döküntü ve kaşıntı şikayetleri ile hastanemize başvurdu. Lezyonlar için desloratodin,
terfanidin prepenoflan tedavisi başlandı. Cilt lezyonları 10 gün içinde geriledi.
Anahtar kelimeler: Dermatit, yan etkiler, hepatit C
SUMMARY
Pegylated Interferon Alpha 2a Associated Dermatitis: A Case Report
A case of dermatitis associated with pegylated interferon (Peg-IFN) alpha 2a plus ribavirin treatment in
chronic hepatitis C virus infection was reported. Peg-IFN alpha 2a with a dose of 180 microgram/week and
ribavirin with a dose of 1000 mg/day combination therapy was initiated to a female patient with chronic
hepatitis C infection. The patient was readmitted to our hospital because of rashes on abdominal region with
pruritis at the 8th months of the combination therapy. For the lesions desloratodin and terfanidin prepenoflan
treatment was initiated. The lesions were regressed in 10 days.
Keywords: Dermatitis, adverse effects, hepatitis C
GİRİŞ
Kronik hepatit C dünyada 170 milyon insanı
enfekte eden küresel bir sağlık sorunudur (1).
Günümüzde kronik hepatit C enfeksiyonu
tedavisinde standart tedavi pegile interferon ile
116
ribavirin kombinasyon tedavisidir (2). Kombinasyon tedavisi grip benzeri belirtiler, halsizlik, saç
dökülmesi, depresyon, anksiyete, kilo kaybı,
dermatit, enjeksiyon alanında reaksiyon, anemi,
lökopeni, trombositopeni gibi yan etkilere sebep
Pegile İnterferon α 2a Kullanımı ile İlişkili Dermatit
olabilir. Daha az sıklıkla akut psikoz, konvülsiyon,
otoimmun reaksiyon, hipertiroidi, hipotiroidi
görülebilir (3).
Kutanöz reaksiyonlar; döküntü, alopesi, herpes
labialis, enjeksiyon alanında eritem ya da
endurasyon ve çok nadir olarak kutanöz nekrozu
içerir. Bunlar pegile interferon tedavisinde görülen
yan etkilerin %5-12'sini oluşturur.
Pegile interferon ile ribavirin kombinasyon
tedavisinde yan etkiler nedeni ile hastaların %1020'sinde tedavinin erken sonlandırılması gerekmektedir (4).
Bu olgu sunumundaki amacımız pegile interferon
alfa 2a ve ribavirin kombinasyon tedavisi alan
hastamızda tedavi sırasında izlenen jeneralize cilt
reaksiyonlarını değerlendirmektir.
OLGU
Kliniğimizde 9 yıldır kronik hepatit C tanısı ile takip
ettiğimiz 53 yaşında kadın hastaya; alanin
aminotransferaz (ALT) 93 mg/dL, aspartat
aminotransferaz (AST) 74 mg/dL, HCV RNA 134714
IU/mL, karaciğer biyopsisinde kronik aktif hepatit
(Knodell skoru 5 ve fibrozis derecesi 1) bulguları
olması üzerine pegile interferon alfa 2a 180 mcg ve
ribavirin 1000 mg/gün tedavi başlandı.
Hastada pegile interferon alfa 2a ve ribavirin
tedavisi başlandıktan 8 ay sonra karın, göğüs ön
duvarında daha belirgin olan kaşıntılı, basmakla
solan, tüm vücutta yaygın makülo-papüler
lezyonlar gelişti.
Laboratuvar incelemesinde; beyaz küre sayısı,
trombosit sayısı, ALT, AST düzeyleri, tiroid fonksiyon testleri, anti-nükleer antikor, anti-DNA
antikor, anti-düz kas antikor, anti-mitokondriyal
antikor ve kriyoglobulin düzeyleri araştırıldı ve
normal sınırlarda saptandı. Serum IgE düzeyi ve
mutlak eozinofil sayısı artmış bulundu.
Dermatoloji tarafından konsülte edilen hastada
cilt biyopsisi endikasyonu görülmedi, döküntüleri
pegile interferon alfa 2a ve ribavirin tedavisine
bağlı ilaç erüpsiyonu olarak değerlendirildi.
Desloratodin, terfanidin prepenoflan önerildi.
Hastanın cilt lezyonları üçüncü günde gerilemeye
başladı ve onuncu günde geride hiperpigmentasyon bırakarak iyileşti. Pegile interferon alfa
2a ve ribavirin tedavisi aynen devam edilen
hastanın takiplerinde sorun yaşanmadı.
TARTIŞMA
Pegile interferon tedavisi ile ilişkili yan etkiler
kemik iliği depresyonu, grip benzeri belirtiler,
nöropsikiyatrik hastalık ve otoimmun sendromları
içerir (4). Pegile interferon ve ribavirin tedavisi
sırasında enjeksiyon alanında reaksiyon ya da
inflamasyon, alopesi daha az sıklıkla lokal apse
formasyonu, şiddetli cilt döküntüsü, alopesi,
psöriyazis alevlenmesi gibi dermatolojik yan
etkiler bildirilmiştir (4-6).
Kronik hepatit C tedavisi ile ilişkili dermatit genellikle tedavinin ilk aylarında ortaya çıkan jeneralize
kaşıntı, cilt kuruluğu, özellikle ekstremitelerin
ekstansör yüzleri ve sürtünmeye maruz kalan deri
bölgelerinde eritemli papüloveziküler lezyonlar,
daha ciddi olgularda ise jeneralize erüpsüyonlarla
karakterizedir. Patogenezinde interferon ve ribavirinin immunolojik mekanizma ile gecikmiş tipte
kontakt sensitizasyonu artırmasının rol oynadığı
ileri sürülmektedir. Tedavisinde ise nemlendiriciler ve topikal steroidler oldukça etkindir (7).
Yapılan çalışmalarda dermatolojik yan etkilerin de
kombinasyon tedavisine ara verme ya da tedaviyi
sonlandırma nedeni olabileceği bildirilmektedir
(8). Özgüneş ve ark.'nın bildirdikleri kronik aktif
hepatit C'li bir olguda pegile interferon ve ribavirin
tedavisinin ikinci haftasında cilt döküntüleri nedeni ile tedavi kesilmiştir (9). Yine Kartal ve ark.'nın
yaptıkları olgu sunumunda pegile interferon ve
ribavirin tedavisinin 12. haftasında cilt döküntüleri
nedeni ile tedavi sonlandırılmıştır (6). Daha geniş
kapsamlı çalışmalarda dermatolojik yan etkiler
nedeni ile hastaların ancak %0.1'inde tedavi
kesilmesi gerekmiştir (10). Bizim olgumuzda ilaç
ilişkili dermatit medikal tedavi ile gerilemiş ve
pegile interferon ve ribavirin tedavisinin kesilmesi
ya da tedaviye ara verilmesi gerekmemiştir.
Sonuç olarak, kronik hepatit C tedavisi sırasında
cilt lezyonları sık rastlanılan bir yan etkidir. Bu
lezyonların ciddiyetine göre tedaviye ara vermek
gerekebilir, tedaviye ara verilmesi de tedaviye
yanıtı olumsuz etkileyebilir. Bu nedenle kombinasyon tedavisi alan hastalarda cilt lezyonlarının önlenmesi amacıyla antihistaminiklerin ve/veya
kortikosteroidlerin de tedavinin bir parçası olarak
kullanımı faydalı olabilir.
KAYNAKLAR
1. Alter MJ. Epidemiology of hepatitis C. Hepatology
1997; 26 (3 Suppl 1): 62S-5S.
117
Alpat S ve ark.
2. Dienstang JL, McHutchison JG. American
Gastroenterological Association technical review
on the management of hepatitis C.
Gastroenterology 2006; 130: 231-64.
3. Aspinall RJ, Pockros PJ. The management of side
effects during therapy for hepatitis C. Aliment
Pharmacol Ther 2004; 20: 917-29.
4. Fried MW: Side effects of therapy of hepatitis C and
their management. Hepatology 2002; 36(5 Suppl
1): S237-44.
associated dermatitis in 36 prospective cases. Br J
Dermatol 2005; 153: 1088-90.
8. Nayman Alpat S, Usluer G. Kronik aktif hepatit C
tedavisinde kullanılan iki farklı pegile interferon
tedavisinin yan etkileri. Flora 2008; 13: 72-8.
9. Özgüneş İ, Doyuk Kartal E, Erben N, Nayman Alpat
S, Usluer G. Kronik hepatit C virüs infeksiyonunda
pegile interferon alfa 2a ve ribavirin tedavisi ile
ilişkili eritema multiforme olgusu. Viral Hepatit
Dergisi 2006; 11: 101-104.
5. Kartal ED, Alpat SN, Ozgunes I, Usluer G.
Reversible alopecia universalis secondary to PEGinterferon alpha-2b and ribavirin combination
therapy in a patient with chronic hepatitis C virus
infection. Eur J Gastroenterol Hepatol 2007; 19:
817-20.
10. Maddrey WC. Safety of combination interferon
alfa-2b/ribavirin therapy in chronic hepatitis C
relapsed and treatment naive patients. Semin
Liver Dis 1999; 19 Suppl 1: 67-75.
6. Kartal ED, Colak H, Ozgunes I, Usluer G.
Exacerbation of psoriasis due to peginterferon
alpha-2b plus ribavirin treatment of chronic active
hepatitis C. Chemotherapy 2005; 51: 167-9.
YAZIŞMA ADRESİ
Yrd. Doç. Dr. Saygın NAYMAN ALPAT
Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anabilim Dalı
ESKİŞEHİR
7. Luebbe J, Kerl K, Negro F, Saurat JH. Clinical and
immunological features of hepatitis C treatment
118

VİRAL HEPATİT 2009-3.cdr - Viral Hepatitle Savaşım Derneği

Transkript

Benzer belgeler

C: Benim Yolculuğum Genotip Bilgi Notu

C: Benim Yolculuğum Hepatit C ve demografi

Hepatit B - Landstinget i Kalmar län

VIS Hepatitis B

Kesici-Delici Alet Yaralanmaları

Ankara İlinin Bir Semti`nde Bulunan Kuaför ve Güzellik Salonlarında

sağlık personeli için bilgi notu

Bayerisches Landesamt für Gesundheit und Lebensmittelsicherheit

VHSD-II. Viral Hepatit Tanı ve Tedavi Rehberi