217-223 Enterokok Bakteriyem - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

217-223 Enterokok Bakteriyem - Hastane Infeksiyonlari Dergisi

Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 217-223
tan
H as
e
f
İn
ek
si
yonları
Nozokomiyal Enterokok Bakteriyemisi
Dr. Onur URAL*
*
Selçuk Üniversitesi T›p Fakültesi, Klinik Bakteriyoloji ve
‹nfeksiyon Hastal›klar› Anabilim Dal›, Konya.
on yirmi y›l içinde, hastanede edinilmifl infeksiyonlar›n da¤›l›m›nda önemli de¤ifliklikler olmufltur. Hastal›k Kontrol Merkezi (CDC) verilerine göre 1983 y›l›nda Amerika Birleflik Devletleri (ABD)’nde nozokomiyal infeksiyonlarda
enterokok infeksiyonlar›n›n s›kl›¤› Escherichia coli
(E. coli) ve Staphylococcus aureus’tan sonra üçüncü
s›rada,1986-1989 y›llar› aras›nda E. coli’den sonra
ikinci s›rada saptan›rken, 1989-1993 verilerine
göre bu y›llar aras›nda nozokomiyal enterokok
infeksiyonlar›nda yirmi kat art›fl tesbit edilmifltir.
Son y›llarda nozokomiyal üriner sistem infeksiyon etkeni olan enterokoklar %16’l›k bir oranla E.
coli’den sonra 2. s›rada yer almaktad›r (1).
S
Nozokomiyal etkenler aras›nda bulunan enterokoklar, vücudun belli bölgelerindeki normal
florada bulunmalar›, konak savunmas› bozulmufl
olan hastalar› daha kolay infekte edebilmeleri,
yayg›n kullan›lan antimikrobiklere karfl› ço¤ul
ilaç direncinin olmas› nedeniyle tedavide güçlükler oluflturabilen, bir patojen olarak karfl›m›za
ç›kmaktad›r (1-3).
ENTEROKOKLARIN TAR‹HÇES‹
Enterokok ismi ilk defa 1889’da Thiercelli ta-
raf›ndan, bakterinin ba¤›rsak kaynakl› oldu¤unu
belirtmek için kullan›lm›flt›r (2). Andrewes ve
Holder ise 1906’da Streptococcus faecalis’i, Orla-Jensen 1919’da Streptococcus faecium’u tan›mlam›flt›r
(3). 1937’de Sherman’›n s›n›flamas›yla streptokoklar 4 gruba ayr›lm›flt›r; piyojenik, viridans,
laktik ve enterokoklar. 1984 y›l›nda Bergey’s Manual’de enterokoklar›n yeni bir cins olarak s›n›fland›r›lmas› desteklenmifltir. Böylece önceleri,
hücre duvar› antijen yap›s›na göre Lancefield taraf›ndan D-grubu streptokoklar içinde gösterilen
enterokoklar›n, D-grubu streptokoklardan farkl›
oldu¤u kabul edilmifltir. Yap›lan DNA:DNA ve
DNA:r-RNA hibridizasyon yöntemleriyle yeni enterokok türleri belirlenmeye bafllanm›flt›r. Henüz tamam› klasik kitaplara girmemifl 19 tür enterokok bulunmaktad›r (4).
ENTEROKOKLARIN
ÖZELL‹KLER‹
M‹KROB‹YOLOJ‹K
Enterokoklar gram pozitif, fakültatif anaerobik, tekli, çift veya k›sa zincirler oluflturabilen,
katalaz (-), PYR (Pyrrolidonpl-B-naphthylamide)
(+), %6.5 NaCl’li ortamda, pH: 9.6’da ve 10-45 ºC
aras›nda üreyebilen mikroorganizmalard›r (2).
%5 koyun kanl› agarda 35ºC’de 24 saatte üreyerek, büyük, beyaz, hafif kabar›k, S tipi koloniler
oluflturur. Kanl› agarda enterokoklar alfa, beta
veya nonhemolitik özellik gösterebilir. At, tavflan ve insan kanl› agarda beta hemoliz yapabilmesine ra¤men, koyun kanl› agarda alfa veya
nonhemolitikdir. Hemoliz özelli¤i plazmid geçiflli olup, nonhemolitik türlere de aktar›labilir
217
Ural O.
Nozokomiyal Enterokok Bakteriyemisi
(2,5). Enterokoklar›n izolasyonu için %5 koyun
kanl› agar d›fl›nda, enterokokal agar gibi spesifik
besiyerleri kullan›labilir.
Enterokoklar›n identifikasyonu için flu testler
yap›lmal›d›r; %6.5 NaCl’li ortamda üreme, safral›eskülinli besiyerinde üreme, Pyrrolidonyl-Bnaphthylamide (PYR) testinin pozitif olmas›.
Enterokoklar›n tiplendirilmesinde biyokimyasal testler (laktaz, mannitol, sorbitol, arabinoz
fermentasyonu gibi), AP‹ sistemleri ve total plazmid içeri¤i kullan›lmaktad›r. Tiplendirmeler sonucu tesbit edilen ve tamam› klasik kitaplara girmemifl 19 enterokok türleri flunlard›r;
E. faecalis
E. solitarus
E. faecium
E. pseudoavium
E. avium
E. cecorum
E. durans
E. saccinarolyticus
E. casseliflavus
E. columbae
E. gallinarum
E. dispar
E. malodoratus
E. sulfureus
E. hirae
E. seriolicida
E. mundtii
E. flavescens
E. raffinosus
Listesi verilen enterokok türleri de¤iflik klinik
örneklerden izole edilmesine ra¤men, tüm enterokok izolatlar›n›n %80-90’›n› E. faecalis ve %815’ini E. faecium türleri oluflturmaktad›rlar (2,3,5).
ENTEROKOKLARIN VÜCUT FLORASINDAK‹ YERLEfi‹MLER‹
Enterokoklar sa¤l›kl› bireylerde en s›k d›flk›da bulunur. Bunun d›fl›nda oral kavitede, vajende, ön üretral florada ve deride (özellikle perianal bölgede) bulunabilir (2,6,7).
lar›n ise kalp hücrelerine kolayl›kla ba¤land›klar›n› göstermifltir (1).
Enterokoklar konak hücreleri ve immün sistemle etkileflerek patolojik de¤iflikliklere yol
açabilecek bir çok faktör üretir.
Bu faktörler flunlard›r;
1. Sex feromonlar› ve plazmide ba¤l› feromon inhibitörleri: Bunlar Polimorf Nüveli Lökositler (PNL)
için in vitro kemotaktik özellik gösterir ve k›smen enterokok infeksiyonu ile ilgili inflamatuvar
cevaptan sorumludur.
2. Hemolizinler: Plazmide ba¤l› oluflur. Hemolizinin virulansla ilgili oldu¤u düflünülmektedir.
3. Doku faktörü: Enterokok doku faktörüne
ba¤l› fibrin üretimi ve trombosit agregasyonunu
uyar›r. Bu özellik enterokokal endokarditin patogenezinde önemli rol oynar.
4. Agregasyon maddesi: Bu madde enterokoklar›n hücrelere adherans›n› artt›r›r.
5. Adherans yetene¤i: E. faecalis zedelenmifl kalp
endotelinde bulunan fibronektine direkt olarak
ba¤lanabilir ve endokarditin patogenezinde
önemlidir.
6. Serotonin sal›n›m›: Son çal›flmalar E. faecalis, E.
faecium ve E. avium’un klinik sufllar›n›n, serotoninin sal›n›m› ile ayn› anda in vitro olarak trombosit agregasyonunu uyarabildi¤ini göstermifltir
(1,2).
ENTEROKOKLARIN NEDEN OLDU⁄U ‹NFEKS‹YONLAR
Enterokoklar de¤iflik vücut bölgelerinde infeksiyonlara neden olabilir. Bunlar;
1. Üriner sistem infeksiyonlar›,
2. Bakteriyemi,
ENTEROKOKLARIN HASTALIK OLUfiTURMA ÖZELL‹KLER‹
3. Endokardit,
Enterokoklar infeksiyon olufltururken, önce
konak dokulara kolonize olurlar, daha sonra kona¤›n immün sistemi ile karfl›lafl›rlar ve sonuçta
etkenle kona¤›n etkileflimiyle patolojik de¤ifliklikler ortaya ç›kar.
5. Deri ve yumuflak doku infeksiyonlar›,
Enterokoklar›n kolonize olabilmeleri için, konak hücresine ba¤lanmalar› (adhere olmalar›)
gerekmektedir. ‹ntestinal ve üriner epitel hücrelerine adezinler yoluyla ba¤lan›rlar. Guzman ve
arkadafllar› üriner E. faecalis sufllar›n›n üriner sistem epiteline, endokarditli hastadan al›nan sufl-
9. Gastrointestinal sistem infeksiyonlar›,
218
4. Santral sinir sistemi infeksiyonlar›,
6. ‹ntraabdominal ve pelvik infeksiyonlar,
7. Solunum sistemi infeksiyonlar›,
8. Neonatal infeksiyonlar,
10. Osteomiyelit.
Bu infeksiyonlar içinde en çok problem yaratan enterokok bakteriyemisidir (2,8,9).
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 4
Nozokomiyal Enterokok Bakteriyemisi
ENTEROKOK BAKTER‹YEM‹S‹
Enterokoklar›n doku faktörünü uyararak fibrin
üretimi ve trombosit agregasyonunu artt›rmas›,
agregasyon maddesi salg›layarak endotel baflta
olmak üzere hücrelere ba¤lanmas›, zedeli kalp
kapakç›klar›ndaki fibrinonektine direkt adhere
olabilmesi ve serotonin sal›n›m›n› etkileyerek
trombosit agregasyonunu artt›rmas› bakteriyemi
geliflimine zemin haz›rlayan faktörlerdir (1).
Yurt d›fl›nda enterokokal bakteriyemi ile ilgili rapor edilen çal›flmalarda de¤iflik sonuçlar elde edilmifltir; Shlaes ve arkadafllar› 4 y›ll›k bir
sürede kan kültüründe, saf enterokok üreyen 13
olguyu gözden geçirmifltir. Bu olgular›n 6’s›nda
(%32) endokardit bulunmufltur (10). Malone ve
arkadafllar› enterokokal bakteriyemi 55 olguyu
incelemifllerdir. Bunlar›n 5’inde (%9.3) endokardit tesbit etmifllerdir (11). Maki ve Agger’s 153
enterokok bakteriyemili olgunun 13’ünün (%8)
endokarditli oldu¤unu bildirmifllerdir (12). Çal›flmalarda enterokokal bakteriyemili olgular›n %832’sinde endokardit tabloya efllik etmektedir
(10,11,12).
Endokardit olmad›¤›nda, enterokokal bakteriyeminin kayna¤› ço¤unlukla üriner sistemdir
(13). Shlaes ve arkadafllar› olgular›n %23’ü, Garrison ve arkadafllar› %19’u, Malone ve arkadafllar›
%24’ünde enterokokal bakteriyeminin kayna¤›n›
üriner sistem olarak bulmufltur (10,11,14). Maki
ve Agger’s çal›flmas›nda ise enterokokal bakteriyeminin kayna¤› olgular›n %77’sinde ya üriner
sistem ya da intravasküler kateterdir (12). Bu
bölgeler d›fl›nda intraabdominal bölge, gastrointestinal sistem, safra, pelvik, yara, kemik kaynakl› bakteriyemiler de tan›mlanm›flt›r (2).
Enterokokal bakteriyeminin monomikrobiyal
oldu¤unu bildirenler yan›nda, polimikrobiyal
olabilece¤ini rapor edenler de olmufltur. Örne¤in, Shlaes ve arkadafllar› 13 olgunun, Kadoyo ve
arkadafllar› 34 enterokokal bakteriyemili olgunun 27’sinin monomikrobiyal oldu¤unu bildirmifllerdir (8,10). Buna karfl›n Watanakunakorn ve
Patel çal›flmalar›nda olgular›n büyük ço¤unlu¤unun polimikrobiyal oldu¤unu belirtmifllerdir
(15).
Enterokokal bakteriyemide genellikle mortalite yüksektir, bu yükseklik ço¤unlukla altta yatan faktörlere ba¤l›d›r. Shlaes ve arkadafllar› çal›flmalar›nda mortaliteyi %34 olarak bildirmifltir
(10). Yan›klar, altta yatan ciddi hastal›k ve hastanede kazan›lm›fl infeksiyon olmas›n›n mortalite
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 4
Ural O.
ile iliflkili oldu¤unu bildirmifllerdir. Bunun yan›nda cinsiyet veya polimikrobiyal oluflu mortaliteyi etkilememifltir. Malone ve arkadafllar› ölüm
oran›n› %44 olarak bildirmifllerdir (11). Önceki
çal›flmalardaki faktörler irdelenmemifl, sadece
altta yatan hastal›¤›n veya cinsiyetin mortaliteyi
etkilemedi¤i rapor edilmifltir. Maki ve Agger’s
ölüm oran›n› %46 bulmufllard›r. Hastan›n yafl›n›n
56’n›n üzerinde olmas›, hastanede kazan›lm›fl olmas›, polimikrobiyal bakteriyemi, altta yatan
ciddi hastal›k, daha önce antibiyotik tedavisi almak, intraabdominal orjinli olmas› ve lokal infeksiyonun çok say›da olmas› mortalite art›fl› ile
birliktelik göstermektedir (12). Görüldü¤ü gibi
enterokokal bakteriyeminin hastanede kazan›lm›fl olmas› ve altta yatan ciddi hastal›¤› olmas›
mortalite art›fl›n› etkilemektedir.
Ülkemizde yap›lan çal›flmalarda ise; Yücesoy
M ve arkadafllar› sundu¤u 9 enterokokal bakteriyemili olgunun 5’i maligniteli, 1’i konjestif kalp
yetmezli¤i olan, 1’i respiratuvar distres sendromlu, 1’i yenido¤an hiperbiluribinemili, 1’i kalp
operasyonu geçirmifl oldu¤unu rapor ederek,
bakteriyemiye zemin haz›rlayabilecek faktörleri
irdelemeye çal›flm›flt›r. Üreyen enterokoklar›n 5’i
E. faecalis, 3’ü E. faecium ve 1’i E. gallinarum’du. Tüm
olgular monomikrobiyaldi ve tamam› vankomisine duyarl›yd› (8). Öztürk R ve arkadafllar› de¤iflik
klinik örneklerden izole edilen 124 enterokok
suflunun, 2’sini kan kültüründen izole ettiklerini
bildirmifllerdir. Enterokok bakteriyemiye neden
olan sufllarla ilgili ayr›nt› bilgi verilmemifltir (16).
Karabiber N ve arkadafllar› klinik örneklerden
izole edilen 100 enterokok suflunun, 10’unu bakteriyemili olgular›n kan kültüründen izole etmifllerdir. Bu sufllarla ilgili yeterli bilgi verilmemifltir
(17).
Altta yatan hastal›¤›n hematolojik bir hastal›k
olmas›, enterokokal bakteriyemi oluflumunu ve
mortaliteyi artt›rmaktad›r (8). Garrison ve arkadafllar› enterokokal bakteriyemili eriflkinlerin
%37’sinin nötropenik oldu¤unu bildirmifllerdir
(14). Hematolojik malignitesi bulunan olgularda
enterokokal bakteriyeminin ortaya ç›kmas›, invaziv bir infeksiyondan çok sitostatik ilaçlar›n intestinal mukoza üzerinde yapt›¤› hasara ba¤l› oldu¤u düflünülmektedir (8). Gulberg ve Norris ise
olaya tersinden bakarak, enterokokal bakteriyeminin h›zl› ölüm nedeni olmaktan çok altta yatan
ciddi bir hastal›¤›n göstergesi olabilece¤i görüflünde birleflmektedir (18,19).
219
Ural O.
Enterokok bakteriyemisi geliflimi ile, bakteriyemi öncesi antimikrobik kullan›m› iliflkisi de
araflt›r›lm›flt›r. Montecalve ve arkadafllar› onkoloji hastalar›nda görülen vankomisine dirençli enterokok (VRE) bakteriyemilerinin, anlaml› bir flekilde antibiyotik kullan›m süresiyle iliflkili oldu¤unu saptam›flt›r (20). Pallares ve arkadafllar› genifl spektrumlu sefalosporin kullan›m›n›n E. faecalis bakteriyemisi için bir risk faktörü oldu¤unu
göstermifllerdir (21). Kullan›lan antibiyotikler
özellikle gastrointestinal sistemde, enterokoklar
d›fl›nda bulunan mikrooganizmalar›n üremesini
bask›layarak, enterokoklar›n art›fl›na ve di¤er
faktörlerle bakteriyemi geliflimine zemin haz›rlamaktad›r (20,21).
Ülkemizde ve yurt d›fl›nda yap›lan çal›flmalarda, enterokok bakteriyemisi s›kl›¤›n›n artt›¤›,
bu art›fla yol açabilecek faktörlerin araflt›r›lmas›
için çok merkezli ve çok say›da olgudan oluflacak
çal›flmalara ihtiyaç oldu¤u görülmektedir. Enterokok bakteriyemisinin art›fl› ile beraber karfl›m›za, bu tür olgular›n tedavi edilme problemi
ç›kmaktad›r.
Bilindi¤i gibi enterokoklar antimikrobiklere
karfl› intrensek (yap›sal) ve kazan›lm›fl direnç
mekanizmalar› gelifltirerek tedavideki sorunlar›
artt›rmaktad›r. Enterokoklardaki direnç geliflimine göz atacak olursak, direncin iki flekilde ortaya
ç›kt›¤›n› görürüz;
1. ‹ntrensek direnç,
2. Kazan›lm›fl direnç.
1. ‹ntrensek direnç: Enterokoklar sefalosporinlere, penisilinaz dirençli penisilinlere, monobaktamlara, aminoglikozidlere ve klindamisine
düflük düzeyde, florokinolonlara orta düzeyde
intrensek direnç gösterir (3,22-24).
2. Kazan›lm›fl direnç: Bu tür dirence örnek
olarak, enterokoklar›n penisilin grubu antibiyotiklere direnç kazanmas›n› verebiliriz. Bunu üç
yolla gelifltirirler.
Bunlar;
• Dirençli plazmid veya transpozonla direnç
genlerinin al›nmas›,
• Kromozomal DNA’n›n beta-laktamaz üreten
bölümünün al›nmas›,
• Penisilin ba¤lay›c› proteinlerin de¤iflimine
neden olan DNA kodunda mutasyon (3).
Enterokok infeksiyonlar›n›n tedavisinde son
y›llarda rastlanan en önemli güçlüklerin bafl›nda
220
Nozokomiyal Enterokok Bakteriyemisi
aminoglikozidlere karfl› yüksek düzeyde direnç
ve vankomisin direnci gelmektedir (25,26). Tarihsel geliflimine bakarsak, ilk defa 1979’da gentamisin ve di¤er aminoglikozidlere yüksek düzeyde dirençli (Minimal ‹nhibitör Konsantrasyon
> 2000 g/ml) enterokok suflu bildirilmifltir. Bu tarihten sonra yap›lan çal›flmalarda yüksek düzeyde aminoglikozid direnci (YDAD) %4.5-55 aras›nda bildirilmifltir (13). Bu dirençte ribozomal de¤iflim veya adenil transferaz yoluyla enzimatik
modifikasyon rol oynar (27,28).
Beta-laktamaz oluflturan ilk enterokok 1983
y›l›nda rapor edilmifltir. Beraberinde beta-laktamaz üretiminin arac›l›k etmedi¤i, beta-laktam
antibiyotiklere yüksek düzeyde direnç (penisilin
için M‹K > 200 g/ml)’de bildirilmifltir (29).
Vankomisin bütün klinik sufllara etkili olmas›na karfl›n, enterokoklar bu ajana karfl› da h›zla direnç oluflturmaktad›r. VRE infeksiyonu ilk defa
1988’de bildirilmifltir. VRE sufllar›n›n ço¤u E. faecium’dur (30). Vankomisin için üç direnç fenotipi, vankomisin ve teikoplanine direnç düzeyi,
indüklenebilirlik ve aktarabilirlik temeline dayal› olarak tan›mlanm›flt›r (29,31).
Bunlar;
• Van-A fenotipi: Yüksek düzeyde vankomisin
direnci ve teikoplanin direnci vard›r. M‹K > 256g/
ml’dir. Direnç aktar›labilir.
• Van-B fenotipi: Düflük veya yüksek düzeyde
vankomisin direnci gösterirken, teikoplanine duyarl›d›r. M‹K 32-256 g/ml’dir. Direnç aktar›labilir.
• Van-C fenotipi: Vankomisine düflük düzeyde
direnç vard›r, teikoplanine duyarl›d›r. M‹K < 16
g/ml’dir. Direnç yap›sald›r ve aktar›lamaz.
Ülkemizde enterokokal bakteriyemide izole
edilen enterokoklar›n duyarl›l›klar›n›n araflt›r›ld›¤› çal›flmalarda flu sonuçlar rapor edilmifltir;
Yücesoy M ve arkadafllar› sundu¤u 9 enterokokal bakteriyemili olgular›n tamam›n›n monomikrobiyal ve vankomisine duyarl› oldu¤unu bildirmifltir (8). Öztürk R ve arkadafllar› de¤iflik klinik örneklerden izole edilen 124 enterokok suflunun, 2’sini kan kültüründen izole ettiklerini
bildirmifllerdir. Enterokokal bakteriyemiye neden olan sufllarla ilgili ayr›nt› bilgi verilmemifltir
(16). Karabiber N ve arkadafllar› izole ettikleri
100 enterokok suflunun, 10’unu bakteriyemili olgular›n kan kültüründen oldu¤unu rapor etmifllerdir. Bu sufllar›n 4’ü (%40) streptomisin ve gen-
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 4
Nozokomiyal Enterokok Bakteriyemisi
tamisine birlikte dirençli, 4’ü ise sadece gentamisine dirençli bulunmufltur (17). Bak›r M ve arkadafllar› üç y›ll›k dönemde nozokomiyal etkenler içinde enterokoklar›n ortalama %8-21’lik bir
orana sahip oldu¤unu bildirmifllerdir. Kan kültüründe izolasyon bildirmemifllerdir (9). Ero¤lu C
ve arkadafllar› de¤iflik kültürlerden izole edilen
124 enterokok suflunun sadece 2’sini kan kültüründen izole etmifllerdir. Enterokoklar›n 14’ünde
yüksek düzeyde aminoglikozid direnci bulmufllard›r. Di¤er antibiyotiklere direnç durumu verilmemifltir (32). Hasçelik G ve arkadafllar› klinik
örneklerden izole edilen 20 enterokok suflunun
ampisilin, gentamisin, streptomisin ve vankomisine direnç durumuna bakm›flt›r. Çal›flt›klar› antibiyotikleri içinde sadece vankomisine direnç görülmemifltir (33). Kocabeyo¤lu Ö ve arkadafllar›
idrar kültüründe üreyen 80 E. faecalis suflunun de¤iflik antibiyotiklere direnç oranlar›n› vermifltir.
Yüksek düzeyde aminoglikozid direncine rastlanm›fl, vankomisin çal›fl›lmam›flt›r (24). Kocagöz
S ve arkadafllar› 126 enterokok türünün (30’u
kan, 72’si pü, 24’ü idrar) de¤iflik antibiyotiklere
duyarl›l›k oranlar›na bakm›fl, vankomisin ve teikoplanine dirençli sufla rastlanmam›flt›r (23).
SIK KULLANILAN ANT‹M‹KROB‹KLERE
‹NTRENSEK veya KAZANILMIfi D‹RENÇ GEL‹fiT‹REB‹LEN ENTEROKOKLARLA OLUfiAN
BAKTER‹YEM‹LER‹N TEDAV‹S‹ NASIL PLANLANMALIDIR?
Yaflam› tehdit eden enterokokal bakteriyemide genellikle bakterisid etkili ilaçlar verilmelidir. Klasik olarak hücre duvar›na etkili bir antibiyoti¤in (örne¤in; ampisilin veya vankomisin) bir
aminoglikozidle birlikte verilmesi sinerjik etkili
uygun bir kombinasyondur. Özellikle E. faecium
sufllar› aras›nda oluflan ço¤ul ilaç direnci nedeniyle, bu kombinasyonlar gittikçe daha az kullan›lmaktad›r (29).
Florokinolonlar, novobiosin veya tetrasiklinle
yap›lan tek antibiyotik tedavisi ço¤u zaman antibiyoti¤e h›zla direnç geliflimine neden olmaktad›r. Bu nedenle tedavinin seçiminde sinerjizm
düflüncesi ve antibiyotik duyarl›l›k testlerinin
sonuçlar› birlikte de¤erlendirilmelidir. Eldeki
verilerle enterokokal bakteriyeminin tedavisi
flöyle planlanmal›d›r;
• Enterokok suflu duyarl› ise ampisilin veya
glikopeptid antibiyotikler + aminoglikozid verilebilir.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 4
Ural O.
• Bakteri gentamisine az duyarl› olmas› halinde (MIC < 32 g/ml) bu ilaç kombine ilaç rejimine
al›nmal›d›r. Duyarl›l›k testi ile hücre duvar›na etkili antibiyotik verilemiyorsa (duyarl›l›k testinde
dirençli ç›ksa bile) gentamisin + vankomisin +
penisilin kombinasyonu kullan›labilir.
• Yüksek düzey gentamisin direnci varsa
(M‹K > 500 g/ml) bu ilaç hiç bir rejime al›nmamal›d›r.
• Siprofloksasin için M‹K< 8 g/ml ise, siprofloksasin + ampisilin veya novobiosin veya rifampisin verilebilir.
• Siprofloksasin için M‹K> 32 g/ml ise gentamisin gibi siprofloksasin de rejime al›nmamal›d›r.
• Düflük düzeyde ampisilin direncinde (M‹K
< 32 g/ml) tek ilaç yarar sa¤layabilir fakat, M‹K >
64 g/ml ise mutlaka ikili kombinasyon verilmelidir.
• Glikopeptid dirençli E. faecium olgular›nda
streptogramin, kinopristin/dalfopristin düflünülebilir (2,29,31).
ENTEROKOKAL BAKTER‹YEM‹ ÖNLENEB‹L‹R B‹R KL‹N‹K TABLO MUDUR?
Hastal›k Kontrol Merkezi (CDC), özellikle
VRE neden olabilece¤i ciddi infeksiyonlar› (enterokok bakteriyemisi gibi) gözönüne alarak,
bunlar› önlemeye yönelik flu önerilerde bulunmufltur;
a. E¤itim: Hastane görevlileri, personeli bu infeksiyonun bulaflma yollar›, ciddiyeti ve korunma stratejileri yönünden e¤itilmelidir.
b. Mikrobiyoloji laboratuvar› taraf›ndan erken saptanmas› ve bildirilmesi: Bu uygulamaya transplantasyon üniteleri, yo¤un bak›mlar ve onkoloji servislerinden bafllanabilir. Bu bölümlerdeki hastalardan periyodik olarak d›flk› ve rektal sürüntü kültürleri ile dirençli enterokoklar›n da¤›l›m› takip
edilmelidir.
c. Hastanede bulaflman›n önlenmesi ve kontrolü: ‹nfeksiyon kontrol önlemleri uygulanmal›d›r. Bu
amaçla dirençli enterokoklarla (VRE gibi) infekte
veya kolonize olan hastalar tek kiflilik odalarda
yat›r›lmal›, odas›na girerken, vücut salg›lar› ile
temas ederken eldiven tak›lmas›, kritik olmayan
cihazlar›n (steteskop gibi), bir hastaya ayr›lmas›
önerilmektedir.
221
Ural O.
d. Afl›r› vankomisin kullan›m›n›n k›s›tlanmas›: Ateflli
nötropenik kona¤›n empirik tedavisinde, negatif
kültürler karfl›s›nda sürekli empirik kullan›m›,
MRSA tafl›y›c›l›¤›n›n eradikasyonunda yersiz olarak vankomisin kullan›m› önlenmelidir.
e. El y›kama: Tüm personelin hasta ile temasda, önce ve sonra ayr›ca hastaya ait salg›larla temasdan sonra ellerini y›kamas› önerilmelidir
(34,35).
Sonuç olarak; nozokomiyal patojen olarak görülme s›kl›¤› artan enterokoklar aras›nda çeflitli
antibiyotiklere karfl› direncin yay›lmas›, artan dirençle beraber tedavide kullan›lacak antibiyotik
seçimini güçlefltirmektedir. Hem dirençli enterokok sufllar›n›n hastane içindeki yay›l›m› hem de
enterokokal bakteriyemideki art›fl› azaltmak için;
infeksiyon kontrol önlemleri artt›r›lmal›, antibiyotik kullan›m› protokollarla k›s›tlanmal› ve her
sa¤l›k kuruluflu kendi floras›ndaki enterokoklar›n
duyarl›l›k paternlerini periyodik olarak takip etmelidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Johson AP. Reviews: The patogenicity of enterococci. J Antimicrob Chemother 1994;33:1083-9.
Murray BE. The life and times of the Enterococcus.
Clin Microbiol Review 1990;3:46-65.
Koneman EW, Allen SD, Janda WM, Schreckenberger PC, Winn WC. Enterococcus species. In: Koneman EW (ed.) Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Fourt edition, Philadelphia: Lippincott Company,1992;440-6.
Moellering RC. Enterococcus species, Streptococcus bovis, and Leuconostoc species. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Fourt edition, Principles and
Practice of Infectious Diseases. New York: Churchill Livingstone Company,1995;1826-35.
Facklam RR, Washington JA. Streptococcus and related catalase negative gram positive cocci. In: Ballows A, Hausler WJ. Manual of Clinical Microbiology. 5th edition, Washington DC: American Society for Microbiology Published, 1991;238-57.
Kaufhold A, Ferrieri P. The microbiologic aspects,
including diagnosis, of beta-hemolytic streptococcal and enterococcal infections. Infect Dis Clin
Nort Amer 1993;7:235-56.
Gordon S, Swenson JM, Hill BC, Pigott NE, Facklam RR, et al. Antimicrobial susceptibility patterns of common and unusual species of enterococci causing infections in the United States. J
Clin Microbiol 1992;30:2373-8.
Yücesoy M, Yüce A, Yulu¤ N. Enterokok bakteriyemili dokuz olgunun sunumu. ‹nfeksiyon Dergisi
1996;10:339-42.
Bak›r M, Yalç›n AN. Nozokomiyal enterokok infeksiyonlar›. ‹nfeksiyon Dergisi 1996;10:139-41.
222
Nozokomiyal Enterokok Bakteriyemisi
10. Shlaes DM, Levy J, Wolinsky E. Enterococcal bacteremia without endocarditis. Arch Intern Med
1981;141:578-81.
11. Malone DA, Wagner RA, Myers JP, Watanakunakorn C. Enterococcal bacteremia in two large comminity teaching hospital. Am J Med 1986;81:601-4.
12. Maki DG, Agger WAA. Enterococcal bacteremia:
Clinical features, the risk of endocarditis, and management. Medicine 1988;67:248-69.
13. Eskitürk A, Ekti M, Çulha G, Korten V. Hastanede
yatan hastalarda ve kanalizasyon örneklerinde
vankomisin ve yüksek düzey aminoglikozid dirençli enterokok sufllar›n›n araflt›r›lmas›. Mikrobiyol Bült 1997;31:219-29.
14. Garrison RV, Fry DE, Berberich S, Polk HC. Enterococcal bacteremia: Clinical implications and determinants of death. Ann Surg 1982;196:43-7.
15. Watanakunakorn C, Patel R. Comparison of patients with enterococcal bacteremia due to strains
with and without high level resistance to gentamycin. Clin Infect Dis 1993;17:74-8.
16. Öztürk R, Ero¤lu C, Köksal F, Mert A, Aygün G. Enterokoklarda antibiyotiklere direnç ve yüksek düzeyde gentamisin direnci. Ankem Derg
1995;9:351-4.
17. Karabiber N, Karahan M. Çeflitli klinik örneklerden izole edilen enterokok sufllar›nda yüksek düzeyde streptomisin ve gentamisin direnci. Ankem
Der 1995;9:1-7.
18. Gulberg RM, Homann SR, Phair JP. Enterococcal
bacteremia: analysis of 75 episodes. Rev Infect
Dis 1989;11:74-80.
19. Norris H, Reilly JP, Edelstein PH, Brennan PJ,
Schusterm G. Chloramphenicol for the treatment
of vancomycin resistant enterococcal infentions.
Clin Infect Dis 1995;20:1137-41.
20. Montecalve MA, Horovitz H, Gedris C. Outbreak
of vancomycin, ampicillin and aminoglicoside resistant Enterococcus faecium bacteremia in an adult
oncology unit. Antimicrob Agent Chemother
1994;38:1363-69.
21. Pallares R, Pujol M, Pena C, Ariza J, Martin R, et al.
Chephalosporins as risk factor nosocomial Enterococcus faecalis bacteremia. Arch Intern Med
1993;153:1381-6.
22. Huycke MM, Spiegel CA, Gilmore MS. Bacteremia
caused by hemolytic high level gentamycin resistant Enterococcus faecalis. Antimicrob Agent Chemother 1991;35:1626-34.
23. Kocagöz S, Çetinkaya Y, Uzun Ö, Akova M, Hasçelik G, Ünal S. Hastane infeksiyonlar›nda izole
edilmifl stafilokok ve enterokok sufllar›n›n çeflitli
antibiyotiklere in vitro duyarl›l›klar›. Flora
1997;4:284-7.
24. Kocabeyo¤lu Ö, Koflan E, Kanmaz M, Tülbek MY,
Erden D, Özperçin ‹. ‹mipenem ve di¤er baz› antibiyotiklerin idrarda izole edilen Enterococcus faecalis sufllar›na etkinli¤i. Ankem Derg 1995;9:8-11.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 4
Nozokomiyal Enterokok Bakteriyemisi
25. Noskin GA. Vankomycin resistant enterococci: Clinical, microbiologic, and epidemiologic features.
J Lab Clin Med 1997;130:14-20.
26. Tokars JI, Paul SM, Crane GL, Cetran MS, Finelli L,
et al. Secular trends in bloodstream infection caused by antimicrobial resistant bacteria in New
Jersey Hospital. Am J Infect Control 1997;25:395400.
27. Nachamkin I, Axelrod P, Talbot GH. Multipl high
level aminoglicoside resistant enterococci isolated from patients in an university hospital. J Clin
Microbiol 1988;26:1287-91.
28. Patterson P, Zervos M. Hihg level gentamicin resistant in Enterococcus: microbiology, genetic basis,
and epidemiology. Rev Infect Dis 1990;12:644-52.
29. Joshi N, Milferd D, Caputa G. Vancomycin resistant Enterococcus: a review. Infectious Diseases Clinical Practice 1996;5:528-37.
30. Uttley AHC, George RC, Naidoo J, Woodford N,
Johson AP, et al. High level vancomycin resistant
enterococci causing hospital infections. Epidemiol Infect 1989;103:173-81.
31. Boyce JM. Vancomycin resistant Enterococcus. Infect
Dis Clin North Am 1997;11:367-81.
Hastane ‹nfeksiyonlar› Dergisi 1998; 2: 4
Ural O.
32. Ero¤lu C, Öztürk R, Köksal F, Mert A, Aygün G. Klinik örneklerden üretilen enterokok cinsi bakterilerde antimikrobik maddelere duyarl›l›k ve yüksek düzeyde aminoglikozid direncinin araflt›r›lmas›. Ankem Derg 1995;9:112
33. Hasçelik G, Gür D, Özkuyumcu C, Akal›n HE. Enterokoklarda aminoglikozid, glikopepdit ve betalaktam direncinin araflt›r›lmas›. Ankem Derg
1993;7:51.
34. Fridkin SK, Welbel SF, Weinstein RA. Magnitude
and prevention of nosocomial infection in the intensive care ünit. Infect Dis Clin Nort Amer
1997;11:479-493.
35. Recommendations for preventing the spread of
vancomycin resistant. Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:105-13.
YAZIfiMA ADRES‹:
Doç. Dr. Onur URAL
Mahmuriye Mahallesi
Ferit Pafla Cad. 197/1
42040 Meram-KONYA
223