Atriyal Fibrilasyonun Cerrahi Tedavisi

Atriyal
Fibrilasyonun Cerrahi Tedavisi
IGK Akademisi Toplantısı
10 Haziran 2011
Prof. Dr.Belhhan Akpınar
Florence Nightingale Hastanesi Şişli-Istanbul
AF ve Kardiyak Cerrahi girişimler
Mitral cerrahisi
CABG
40-50% AF
7% AF
200,000 dünyada
KC adayı
Diğer kapak
10% AF
AF Cerrahisi
(1985-1995)



1. Corridor operation (Dr Guiradone)
2. Maze procedure (Dr Cox)
Maze II,III,IV
Maze Operasyonu
Alternatif Yöntemler(MAZE) 96-)
Daha az invazif yaklaşımlar yolunda atılan ilk
adımlar
Cryoablation
 Microwave
 Bi-polar Cautery
 Radiofrequency
 Irrigated Radiofrequency
 Irrigated BP Radiofrequency
 Ultrasound
 Laser

KES & DİK /ALTERNATİF
KAYNAKLAR, PUBMED-MEDLINE
TARAMA SONUÇLARI (1995- 2005)


Alternatif kaynaklarla ablasyon
AF tedavisinde güvenilir ve
etkili bulunmuştur.
Khargi. Eur J Cardiothorac Surg 2005
Heart Rhythm Society 20062010(EHRA,ECAS,ACC,AHA & STS)
Cerrahi ablasyon endikasyonları






1.Kalp ameliyatı olacak semptomatik
AF hastaları
2.Kalp ameliyatı olacak ve minimum
risk ile ablasyon uygulanabilecek
belirli asemptomatik AF hastaları
3. Lone AF:
Cerrahi yaklaşımı tercih edebilecek
semptomatik hastalarda sadece bu amaçla
cerrahi uygulaması ancak şu koşullarda
değerlendirilmelidir:
- hasta bir veya birkaç başarısız kateter
ablasyon geçirmiş ise,
- veya hastaya kateter ablasyon
uygulanması uygun görülmemiş ise.
I RF Maze,Florence Nightingale
Şubat 2000-Ocak 2011
N= 692 hasta
 Takip: 6 - 85 ay

Florence Nightingale Hospital
Florence Nightingale Hospital
Florence Nightingale Hospital
SONUÇLAR






Mortalite
Kanama
Enfeksiyon
LCO
IABP
Pil gereksinimi
10(1.94%)
7
6
9
3
10
Florence Nightingale Hospital
RİTİM DURUMU
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
PO
S
4-12 hafta
S
12 ay
S
24 ay
36ay(95)
48ay(45)
60ay (18)
Gr A
Gr B
AF’nin Mekanizması
.
The maze procedure cannot
prevent small microeentry
Which continues endlessly.
Minimal İnvazif Yöntemler
F.W Mohr et al:
Minimally Invasive
Port-Access
Mitral Valve Surgery
J.Thorac.Cardiovasc.
Surg.1998
Akpınar et al:
Combined RF Maze and Mitral
Procedure Through a Port
Access Approach
Eur Jour Cardiothorac Surg 2003
Akpinar et al:
Port Access RF Ablation & Myxoma Resection
Ann Thorac Surg.2004
Robotik Cerrahi ve AF tedavisi

Ann Thorac Surg 2006
Florence Nightingale Hospital
RF Ablasyon, Bir yıl sonunda sonuçlar
 Melo et al
 Williams et al
 Alfieri et al
 Mohr et al
 Khargi et al
 Sie et al
 Akpınar
74 - 97 %
Sonuçlar Neden Farklı ?
I. Hasta Seçimi
II. Ablasyon paterni
III. Enerji kaynağı
I.
Cox J
JTCVS 2010
Başarısızlık göstergeleri
f-dalga 0 mV’ye yakındır
 LA çapı > 70mm
 CT oranı >80%





AF’in tedavi oranı %50’nin altına düşer
Wang et al Eur J Cardithorac Surg 2009;35 116-122
Von Oppel et al,Eur J Cardithorac Surg 2009 35 641-50
Lee et al,Eur J Cardiothorac Surg 2009,36,36 272-279
Tedavinin Başarısını Güçlendirmek için
Full Lesion Set Gereklidir
Sources:
Hocini 2004 JCE, Wazni 2005 JAMA, Feld 2004 JAC,
Pappone 2005 Ital. Heart J, Karch 2005 Circulation,
Weerasooriya 2005 Heart Rhythm
Lesion
Parox.
Pers.
Perm.
PVI
75%
65%
55%
LPV->
RPV
85%
MV
85%
LPV->
LAA
85%
AG
?
75%
75%
75%
?
65%
70%
75%
?
= required lesions
Ritmin Değerlendirilmesi


3 aylık bir istikrarsızlık süreci vardır.
Ritmi bu dönemde değerlendirmek
yanlış sonuçlar verebilir.
İlk değerlendirme 3 ay sonra yapılmalı
ve 6 ay ve 12 ay sonra
tekrarlanmalıdır. Bundan sonra yıllık
takip önerilir.
Ameliyat Sonrası Tedavi




1. Amiodarone, yükleme dozu
ameliyathanede, yükleme dozunun
yoğun bakımda iv ile sürdürülmesi, ve
sonra 3 ay süreyle günde 200mg
2. B blokerler (Metoprolol or Sotalol) 3
ay süreyle.
3. ACE inhibitörleri
Coumadin?
Ablasyon ugulanmalı mı?

Muhtemel rasgele deney

Mitral kapak cerrahisi ile birlikte
concomittant atriyal fibrilasyon
ablasyonu yoğun bir ritim kontrol
stratejisi ile sadece mitral kapak
cerrahisi uygulamaya üstün
gelmektedir.
75 % -- 39%

Von Oppel et al. Eur J Cardiothorac Surg 2009

Conclusion

İstikrarlı sinüs ritmini
sağlamak daha iyi hayatta
kalma ve daha nadir
tromboembolik vaka
görülmesi ile sonuçlanır.

Ann Thorac Surg 2009
İnme riski
Survey
Hibrid Tedavi

Lone AF’ in cerrahi tedavisi sırasında
pulmoner venlerin cerrahi izolasyonu
ve diğer ablasyon çizgilerinin perkütan
yapılması söz konusu olabilir.
Sonuç 1






Uzun süreli AF mitral kapak ameliyatı sonrası nadiren
sinüs ritmine döner. Bu gurup hastada AF’yi elimine
etmek sol atriyum genişlemesinin önüne geçmek ve
tamir olgularında antiaritmik ve antikoagülan tedaviyi
durdurmak açısından avantajlı olabilir.
Mitral kapak amelyatları ile eşzamanlı yapılan
ablasyonda hangi patern takip edilmelidir?
Sol atriyal
Sol ve sağ atriyal
Cox. Journal of Thoracic and CVS, June 2010
Sonuç 2
Cerrahi ablasyon ne kadar etkili?

Sorular
Gerçekler

AF’yi düzeltmek




Tromboembolik komp.
Yaşam süresi
Hayat kalitesi
++++
+++
+
++