Hiperostozis ve Omurilik Yaralanmaları

Hiperostozis ve Omurilik Yaralanmaları

DERLEME
Hiperostozis ve Omurilik Yaralanmaları
Sevgi İkbali AFŞAR,a
Gül Mete CİVELEK,b
Nuri ÇETİNa
a
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD,
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi,
b
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Kliniği,
Ankara Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Hematoloji Onkoloji
Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
Ankara
Geliş Tarihi/Received: 23.07.2015
Kabul Tarihi/Accepted: 01.12.2015
Makale Omurilik Hastalıkları Derneği’nin aylık
bilimsel toplantıları kapsamında 13.02.2015
tarihinde Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD tarafından
gerçekleştirilen bilimsel toplantıda
Dr. Sevgi İkbali Afşar tarafından sunulmuştur.
Yazışma Adresi/Correspondence:
Sevgi İkbali AFŞAR
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon AD,
Ankara,
TÜRKİYE/TURKEY
[email protected]
Copyright © 2015 by
Türk Tıbbi Rehabilitasyon Kurumu Derneği
90
ÖZET Posterior longitudinal ligament ossifikasyonu (PLLO), ligamentum flavum ossifikasyonu
(LFO) ve diffüz idiyopatik iskelet hiperosteozisi (DISH), vertebral kolon etrafındaki ligamentlerin
ossifikasyonu sonucu gelişen omurga hastalıklarıdır. DISH, bu hastalıkların içinde en çok bilinenidir. Yaygın ligament ossifikasyonu ve dev osteofitlerle karakterize, ilerleyen yaşla birlikte sıklığı
artan, etiyolojisi bilinmeyen, sistemik bir hastalıktır. LFO ve PLLO ise özellikle Japonya olmak
üzere Doğu Asya’da daha sık olmakla birlikte, tüm dünyada nadirdir. DISH, PLLO ve LFO, asemptomatik olabileceği gibi, hareket kısıtlılığı, omurgada ağrı, spinal kanal stenozu ve myelopatiye
neden olabilmektedir. Beraber görüldüğü vakalarda omurilik lezyonu gelişme riskinin daha yüksek olduğu ve bu hastaların ileri görüntüleme yöntemleri ile değerlendirilmesi gerektiği belirtilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Hiperostozis; omurilik yaralanmaları
ABSTRACT Ossification of the posterior longitudinal ligament (OPLL), ossification of the ligamentum flavum (OLF) and diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) are spine diseases which
occur as a result of ligamentous ossification around vertebral colon. DISH is the best known of these
diseases. It is a systemic disease of unknown etiology characterized by widespread ligamentous ossification and giant osteophytes, the prevalence increases with age. While OLF and OPLL are more
common in East Asia especially in Japan; these disease are rare worldwide. DISH, OPLL and OLF
may be asymptomatic but they may cause limitation of movement, pain on spine, spinal canal stenosis and myelopathy. There is higher risk of developing spinal cord lesion in cases which these diseases are seen together and it is indicated that these patients should be evaluated with further
imaging techniques.
Key Words: Hyperostosis; spinal cord injuries
Romatol Tıp Rehab 2015;26(3):90-7
ertebral kolon etrafındaki ligamentlerin ossifikasyonu sonucu gelişen posterior longitudinal ligament ossifikasyonu (PLLO), ligamentum flavum ossifikasyonu (LFO) ve diffüz idiyopatik iskelet
hiperosteozisi (DISH) çoğunlukla asemptomatik olmakla birlikte, omurilik
ve/veya sinir kökü basısına neden olarak semptomatik hale gelebilir. Paravertebral ligament ossifikasyonuna yol açan durumların en iyi bilineni
DISH’dir.1 DISH; PLLO ve LFO ile de ilişkili olabilir ancak ossifikasyonun
dağılımı farklılık göstermektedir. DISH daha çok torakolomber bölgede görülürken, PLLO servikal bölgede ve LFO ise alt torakal bölgede gelişmekRomatol Tıp Rehab 2015;26(3)
HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI
tedir.2 Bu derlemenin amacı; DISH, PLLO ve
LFO’ya yeni klinik yaklaşımı özetlemek ve bunlara
bağlı olarak gelişen omurilik yaralanmalarını literatür eşliğinde gözden geçirmektir.
POSTERİOR LONGİTUDİNAL LİGAMENT
OSSİFİKASYONU
Posterior longitudinal ligament, vertebral kolon
posterior yüzünde sakrumdan atlasa uzanan dar bir
ligamenttir. Lifleri intervertebral disk anülüsleri ve
vertebra korpus köşelerine sıkıca bağlanmış durumdadır.1
PLLO, 1960 yılında Tsukimoto tarafından servikal omurgada tanımlamıştır ve daha çok Japon ırkında görülmesi nedeni ile Japon hastalığı olarak
isimlendirilmiştir.3 Ancak ilk kez direkt grafide tanımlanması 1838’de Londra’da Key tarafından yapılmış, daha sonra da 1920’de Budapeşte’de Polger
tarafından rapor edilmiştir.4,5
EPİDEMİYOLOJİ
Özellikle Japonya olmak üzere Doğu Asya’da sık
görülür. İnsidansı Asya populasyonunda %2,4,
Asya dışı toplumlarda %0,16 olarak bildirilmiştir.
Erkeklerde iki kat fazla ve 5. ve 6. dekatlarda sık
görülmektedir. Servikal omurga en yaygın görülen
bölge olmakla birlikte torasik ve lomber omurga da
katılabilir (servikal bölge %70, üst torasik bölge
%15, proksimal lomber bölge %15). Torasik bölgede gelişen PLLO, servikal PLLO’dan farklı olarak
kadınlarda 3 kat fazla görülür ve sıklıkla DISH ve
LFO ile ilişkilidir.6,7
PLLO çoğunlukla C4, C5 ve C6 seviyelerinde
oluşur, maksimal kalınlık C5 seviyesindedir. Radyografik olarak; devamlı (%27), segmental (%39)
veya mikst (%26) tipte olabilir.2
PATOGENEZ
Nedeni bilinmemektedir. DISH’in yanı sıra, vitamin D’ye dirençli hipofosfatemik rikets ve hipoparatiroidizm paravertebral ligament ossifikasyonu
ile ilişkili olduğu bilinen durumlardır. Ancak bunlar, vakaların küçük bir yüzdesini açıklayabilir.
Anormal glukoz intoleransı ve diabetes mellitus
(DM) ile ilişkisi şüphelidir.1 Yapılan çalışmalarda
PLLO olan hastalarda leptin seviyesi yüksek buRomatol Tıp Rehab 2015;26(3)
Sevgi İkbali AFŞAR ve ark.
lunmuştur. Ayrıca serumda retinol ve retinol bağlayıcı proteinlerin yüksek bulunması, vitamin
A’nın da PLLO gelişiminde rol oynayabileceğini
düşündürmüştür.8
Ohishi, posterior longitudinal ligament üzerindeki mekanik stresin PLLO gelişiminde önemli
bir faktör olduğunu ileri sürmüştür. Tek eksenli periyodik gerilme PGI2 sentezini arttırır, PGI2IP olarak bilinen “specific G protein-coupled cell surface
receptor” ile etkileşime girer ve spinal ligament
hücrelerinde PGI2/cAMP sistem osteojenik diferansiasyonu aktive eder.2
PLLO hastalarının kardeşlerinde %30 oranında
PLLO değişikliklerinin olması, genetik faktörlerin
de etkili olduğunu düşündürmüştür. PLLO’nun spesifik bir tipte HLA ile ilişkisi gösterilememiştir
ancak bazı HLA tipleri ile ilişkisi tartışmalıdır.1,2 Son
yıllarda yapılan çalışmalarda dönüştürücü büyüme
faktörü beta (TGF-β) ve kemik morfojenik protein2 (BMP-2) gibi lokal mediatörlerin PLLO gelişimi
ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür.9
KLİNİK
Hastaların çoğu asemptomatiktir. Semptomatik olduğunda ise; boyun ağrısı (%42), kol ağrısı veya dizestezi (%49), kolda güçsüzlük (%19), bacaklarda
güçsüzlük (%15) ve daha nadir olarak idrar inkontinansı (%10) görülebilir. Minör travmadan sonra akut
tetrapleji gelişmesi ya da kuvvet kaybının şiddetlenmesi olguların %20’sinde bildirilmektedir.10-12
Matsunaga ve ark.nın PLLO olan hastalardan
oluşan serisinde, 207 hastanın %82’sinin asemptomatik olduğu, takipte bu hastaların %66’sının
asemptomatik olarak kaldığını, kalan %18 oranında
hastanın myelopatisinin geliştiği, %7 oranında hastanın ise myelopatisinde progresyon olduğu belirtilmiştir. Bazı hastalarda ciddi spinal stenoz
olmasına rağmen asemptomatik olmaları PLLO gelişiminin çok yavaş olduğunu düşündürmektedir.10
Myelopati oluşumunda; hem indirekt vasküler
mekanizmalar, hem de direkt mekanik faktörler etkilidir. Omurilikteki etkilenmenin anterior spinal
arterden orijin alan santral arterin terminal dalları
ile beslenen bölgelerde belirgin olması, indirekt iskemik mekanizmaların myelopati gelişmesinde
daha fazla rol aldığını göstermektedir.1,13
91
Sevgi İkbali AFŞAR ve ark.
Direkt mekanik faktörler ise statik ve dinamik
olabilir. PLLO’nun spinal kanalda %60 ve üzerinde
stenoza neden olması statik olarak önemli bir risk
faktörüdür. Spinal kanal stenozu %60’ın altında olduğunda ise dinamik faktörler değerlendirilmelidir. Servikal omurganın hareket açıklığının fazla
olması sonucunda, fleksiyon ve ekstansiyon hareketleri sırasında kıskaç mekanizması ile dinamik
kanal darlığı gelişebilmektedir.13
TANI
Direkt grafi tanıda faydalıdır ancak PLLO’daki en
erken değişiklik ligament hipertrofisidir ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ile saptanabilir.
PLLO DOĞAL SEYRİ
PLLO olan 450 hastanın takip edildiği bir çalışmada, ilk vizitte myelopati bulguları saptanan 127
hastanın 91’ine cerrahi tedavi uygulanmış ve bu
hastaların ortalama 18 yıl takibinde konservatif tedavi uygulanan 36 hastanın %65’inde myelopatinin ilerlediği görülmüştür. İlk vizitte myelopati
bulguları olmayan hastalarda ise %20 oranında
myelopati geliştiği belirlenmiştir. Kaplan-Meier
analizine göre 30 yıllık takipte myelopatisiz sağkalım oranı %71 olarak verilmiştir.14
Matsunaga ve ark.nın yaptığı başka bir çalışmada, PLLO saptanan 552 hasta değerlendirilmiş,
ilk vizite myelopati saptanan 184 hastanın
%13’ünde myelopatiyi tetikleyen servikal travma
öyküsünün olduğu belirlenmiştir. Miyelopatisi olmayan 368 hastanın prospektif olarak ortalama 20
yıl takibinde ise, %30 oranında myelopati geliştiği,
bunların sadece %2’sinin travmaya bağlı olduğu
bildirilmiştir. Myelopati gelişen hastalarda; ossifikasyonun mikst tipte ve spinal kanaldaki stenozun
%60’dan fazla olduğu belirtilmiştir. Sonuç olarak
yazarlar, PLLO hastalarında, myelopati gelişmeden
önce proflaktik cerrahinin gereksiz olduğunu ifade
etmişlerdir.15
LİGAMENTUM FLAVUM OSSİFİKASYONU
Ligamentum flavum, komşu iki vertebranın laminaları arasında hemen hemen vertikal uzanan geniş
bir ligamenttir. Kollojen liflerden oluşan elastik bir
yapısı vardır. Spinal kordun posterolateral duvarını
92
HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI
oluşturur.16 Ligamentum flavumda patolojik olarak
hipertrofi, kalsifikasyon ve ossifikasyon gelişebilir.
Ligamentum flavum kalsifikasyonu, ossifikasyondan farklıdır, ligamentöz yapılar arasında kalsifiye
granüller oluşurken, matür osseoz doku yoktur.17
Servikal bölgede kalsifiye ligamentum flavum, 50
yaş üzeri kadınlarda rapor edilmiş ve hormonal değişikliklerle ilişkilendirilmiştir.18 LFO ise, ligamentum flavumun hipertrofisi ve enkondral ossifikasyonudur. Progresif şekilde kanalın içine uzayarak
stenoza neden olabilir.16 LFO ilk kez 1920’de lateral radyografide Polgar tarafından tanımlanmış,
LFO’nun torasik myelopatiye neden olduğunu bildiren ilk vaka ise 1960’da Yamaguchi tarafından
rapor edilmiştir.19
EPİDEMİYOLOJİ
LFO, Japonlarda daha sık olmasına rağmen tüm
dünyada nadirdir. Çalışmalar büyük oranda Japonya ve Çin toplumlarında yapıldığı için epidemiyolojisi tam olarak bilinmemektedir. Japonya’da
LFO prevalansı erkeklerde %6,2, kadınlarda %4,8
oranındadır. Genellikle 50-60 yaşlarında görülür.20,21 Erkek ve kadın eşit etkilenir.1
LFO, en sık alt torasik bölgede oluşur, bunu
servikal ve lomber bölge takip eder. T10-T11’de
%64, T11-T12’de %21, üst ve orta lomber bölgede
%8.4 oranındadır.21
PATOGENEZ
LFO, vaskülarize olan fibrokartilajenöz dokuların
enkondral ossifikasyonu şeklinde başlar. Oluşan ossifiye fibrokartilajenöz doku genellikle kapsüler taraftan antero-mediale doğru büyür, omuriliğin
posterolateral kısmına baskı yapar ve myelopati
ve/veya radikülopati ile sonuçlanır.16,22,23 Ossifikasyonun patogenezi tam olarak bilinmemektedir.17
Muhtemel mekanizma olarak bu bölgede kostaların
direk olarak sternumla eklem yapmamasının omurgada yüksek gerilme gücüne neden olduğu, anatomik korunmanın az olması nedeni ile LFO geliştiği
ileri sürülmüştür.20 Ancak bu sürecin moleküler temeli anlaşılamamıştır. Son çalışmalarda, büyüme/diferansiasyon faktör 5 ve dokuların kalsifiye
köşelerindeki hipertrofik kondrositlerde bulunan
SOX9 ve MSX2 gibi önemli büyüme düzenleyici
Romatol Tıp Rehab 2015;26(3)
HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI
genlerinin değişmesinin, ligamentum flavum hücrelerinde osteojenik diferansiasyona neden olduğu
belirtilmiştir.17
Ayrıca PLLO ve LFO’da moleküler benzerlikler vardır. Büyüme faktörü (GF)’nün her ikisinde
de rolü olduğu bilinmektedir. Ayrıca BMP-2 ve
TGF-beta, ossifikasyonun gelişmesinde önemli rol
oynamaktadır. Bu faktörler ligamentlerde progenitör hücre rolü oynar ve kartilaj ve kemik formasyonunun proliferasyonuna neden olur. BMP-2 yeni
kemik ve kartilaj formasyonunu başlatırken, TGFbeta, kondroprogenitör ve osteoprogenitör hücrelerinin kartilaj ve kemik sentezini stimüle eder.17
KLİNİK
Ossifikasyonun kendisi sık görülür ancak bu değişiklikler genellikle tek başına semptoma neden
olmaz. LFO, zamanla spinal kanala protrüde olur
ve ileri hastalıkta çoğunlukla kademeli başlangıçlı
myelopati ve/veya radikülopatiye neden olur, progresyon yavaştır. Nadiren minör travma sonrası akut
parapleji gelişebilir. T9-T12 seviyelerinde LFO nedeniyle gelişen kompresif myelopati, bu bölgede
disk herniasyonundan daha fazla görülmektedir.
Servikal/lomber segmentlerde kompresyon nadir
görülür, genellikle eş zamanlı PLLO ve spinal stenoz ile ilişkilidir.16 LFO ile birlikte PLLO oluşumu,
omurilikte “sandviç benzeri” kompresyonla sonuçlanır.17 Ayrıca LFO, alt torasik vertebralarda siringomyeli nedeni de olabilir.22,23
TANI
Direkt grafi tanıda faydalı değildir. Tanıda MRG ve
bilgisayarlı tomografi (BT) önemlidir. Genellikle
çok seviyeli olduğundan tüm torasik bölgenin taranması gereklidir. MRG aynı zamanda omurilik
kompresyonunun derecesini değerlendirmek için
de gereklidir. LFO, T1 ve T2 ağırlıklı görüntülerde
düşük sinyal dansitesinde, tipik olarak yuvarlak ya
da gaga şeklinde görülür.20 Sagital MRG aynı zamanda ligamentum flavumun longitudinal uzanımını gösterir. Aksiyel kesitte “triangüler” veya “V”
şeklinde görülür.17 T2 ağırlıklı görüntülerde omurilikte yüksek intensiteli sinyal; ödem, demyelinizasyon, myelomalazi, kavitasyon veya nekroz,
myelopatinin ciddiyeti ile ilişkilidir. Ancak MRG,
Romatol Tıp Rehab 2015;26(3)
Sevgi İkbali AFŞAR ve ark.
LFO tanısında tek başına yeterli değildir, LFO’yu
hipertrofik ligamentum flavumdan ayıramaz. Foraminal bölgenin BT’si ile konfirme edilmelidir. BT,
LFO ile ligamentum flavum kalsifikasyonunun ayrılmasında yardımcı olduğu gibi, spinal kanal çapını
da verir. LFO’nun gösterilmesinde BT, MRG’ye üstündür.20 LFO, BT bulgularına göre, lateral tip, diffüz tip ve nodüler tip olmak üzere 3 gruba ayrılır.17
LFO ile birlikte dural ossifikasyon da gelişebilir. Dural ossifikasyon, radyolojik olarak iki tipte
olabilir. Bu tiplerden tramvay yolu işareti; santralinde hipodens alan olan hiperdens kemik yumru
şeklinde görülürken; diğer tip olan virgül işareti,
duramater çevresinin yarısının ossifikasyonu şeklinde izlenir.20,21
TEDAVİ
LFO’nun cerrahi tedavisinde laminektomi ve füzyon önerilmektedir. Dura ossifikasyonu varsa postoperatif BOS sızıntısı, menenjit, yara iyileşmesinin gecikmesi ve nörolojik durumda kötüleşme
gibi komplikasyonların görülme riski artar.20
Çok seviyeli LFO nedeniyle myelopati gelişen
ve dekompresyon cerrahisi uygulanan 75 hastanın
retrospektif olarak değerlendirildiği bir çalışmada;
etkilenen seviye sayısının ortalama 4.6 olduğu, en
çok etkilenen seviyelerin T10/T11, T9/T10,
T11/T12 olduğu ve hastaların %73’ünde LFO’nun
devamlı tipte görüldüğü belirtilmiştir. Tedavide
tüm hastalara posterior laminektomi uygulanmış
ve postoperatif değerlendirmede “Japanese Orthopaedic Association” (JOA) skorunda istatistiksel
olarak belirgin artış saptanmıştır (preop: 5,8±1,7,
postop: 8,2±2,1). Yazarlar, cerrahi sonuç için en
önemli belirteçlerin, preoperatif semptom süresi ile
JOA skoru olduğunu ve çok seviyeli semptomatik
LFO olan hastalarda parsiyel internal fiksasyon ve
laminektomi tedavisinin güvenli ve etkili bir tedavi
yöntemi olduğunu ileri sürmüşlerdir.20
LFO VE PLLO’YA BAĞLI SERVİKAL MYELOPATİ GELİŞEN
OLGULAR
Literatürde kombine servikal LFO ve PLLO olan ve
buna bağlı myelopati gelişen 6 olguya ulaşılmıştır.
Tümü Japonya’dan olan bu olgular incelendiğinde,
orta yaştan sonra ve erkeklerde daha sık olduğu ve
93
Sevgi İkbali AFŞAR ve ark.
servikal bölgenin tüm segmentlerinde gelişebildiği
görülmektedir. Servikal LFO’nun PLLO’ya bitişik
veya yakın oluşması, PLLO birleşme yerindeki artmış mekanik stresin LFO gelişmesine neden olabileceğini düşündürmüştür. Bu vakalara cerrahi
tedavi olarak posterior yaklaşımla laminoplasti
veya laminektomi uygulandığı ve postoperatif sonuçların olumlu olduğu belirtilmiştir.24-28
DİFFÜZ İDİYOPATİK İSKELET HİPEROSTOZU
Diffüz idiyopatik iskelet hiperostozu (DISH); tendon ve ligament insersiyolarında ossifikasyon ile
karakterize, inflamatuar olmayan, sistemik bir hastalıktır. Erkeklerde daha sık görülen bu hastalığın
görülme oranı 50 yaş altında nadir olup, ilerleyen
yaşla birlikte artmaktadır. Obesite, tip 2 DM, dislipidemi ve hiperürisemi risk faktörleri arasında sayılmaktadır. En sık alt torasik omurgada tutulum
olur ve diğer dejeneratif değişiklikler olmadan anterior longitudinal ligament (ALL) ossifikasyonu tipiktir. Daha az sıklıkla servikal ve lomber omurga
tutulumu olabilir.29
İlk tanımlama 1950’de Forestier tarafından yapılmış, torasik omurgayı lomber ve servikal vertebraya tercih ettiği belirtilerek “senile ankylosing
vertebral hyperostosis” olarak isimlendirilmiştir.30
Resnick ve Niwayama, 1976’da bu hastalığın sadece
HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI
omurgayı tutmadığını belirterek günümüzde kullanılan “diffuse idiopathic skeletal hyperosteosis”
tanımını kullanmış ve tanı kriterlerini yayınlamıştır (Tablo 1).31 Utsinger ise, DISH’in omurga dışında
periferal tutulumunun da olabileceğini vurgulamış
ve ekstraspinal tutulumu tanı kriterleri içinde belirtmiştir (Tablo 2).32
EPİDEMİYOLOJİ
DISH’in gerçek insidansı ve prevalansı tam olarak
bilinmemekle birliktedir. Weinfeld ve ark. 50 yaş
üzerinde erkeklerde %25, kadınlarda %15 oranında
görülürken, 70 yaş üzerinde erkeklerde %35, kadınlarda ise %26 oranında görüldüğünü bildirmiştir.33 Yakın zamanda yapılan Holton ve ark.nın
çalışmasında ise 65 yaş üzeri erkek hastalarda prevalansının %42 olduğu belirtilmiştir.34 Genel popülasyondaki insidansı ise otopsi serilerine göre
%6-12 arasında bildirilmiştir.35 DISH aynı zamanda
PLLO ve LFO ile ilişkili de olabilmektedir. Ehara
ve ark.nın serisinde; PLLO olan 109 hastanın
27’sinde DISH, LFO olan 18 hastanın ise 4’ünde
DISH, 3’ünde PLLO saptanmıştır.1
PATOGENEZ
DISH hastalarında ossifikasyon, ALL’nin en iç katında, vertebra korpusuna bağlanma yerinde başlamaktadır. Ossifikasyonun nedeni; anormal osteo-
TABLO 1: Resnick ve Niwayama tarafından geliştirilen tanı kriterleri.
1. Vertebral korpus ve intervertebral disk bileşkesinde lokalize büyümeler var/yok, en az dört bitişik vertebra gövdesi anterolateral kenarı boyunca uzanan akıcı
kalsifikasyon ve ossifikasyon varlığı
2. Tutulan vertebra segmentinde intervertebral disk yüksekliklerinin göreceli korunması ve vertebralarda marjinal skleroz, vakum fenomeni ve dejeneratif disk
hastalıkları kapsamındaki radyolojik değişikliklerin yokluğu
3. Apofizyal eklemlerde kemik ankilozu, sakroiliak eklemde erozyon, skleroz veya eklem içi kemiksi fibrozun olmaması
TABLO 2: Utsinger tarafından geliştirilen tanı kriterleri.
1. Primer olarak torakolomber bölgede, en az dört bitişik vertebra gövdesinde anterolateral yön boyunca ossifikasyonu.
2. En az iki bitişik vertebra gövdesinde anterolateral yön boyunca ossifikasyon
3. Entezial bölgelerde kortikal marjinde iyi tanımlanmış yeni kemik oluşumu ile beraber posterior kalkaneus, patella superioru veya olekranonda simetrik ve
periferal entezopati
Dışlama kriterleri
a) Tutulan alanlarda anormal disk aralığı yüksekliği
b) Sakroiliak erozyon, sklerozis veya füzyon
c) Apofizyal eklem ankilozu
Utsinger Kriterlerine göre DISH kategorisi;
Kriter 1: Kesin tanı; Kriter 2 ve 3: Muhtemel tanı.
94
Romatol Tıp Rehab 2015;26(3)
HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI
blast hücre büyümesi/aktivitesidir. Hastalığın hedef
organı; kollojen, fibroblast ve mezenkimal hücrelerden zengin olan entezislerdir.36,37
Anormal osteoblast hücre büyümesi/aktivitesinin nedeni tam olarak bilinmemekle beraber; genetik faktörler, hormonlar (GF, IGF-1, leptin ve
adiponektin gibi adipokinler), çevresel faktörler
(florid, vitamin A/retinol, isotretinoin), gerilme ve
BMP-2 gibi faktörler suçlanmıştır.37,38
KLİNİK
Sıklıkla asemptomatik seyreder ve insidental olarak tanı konulur. Semptomatik olursa omurgada
ağrı ve hareket kısıtlılığı görülür. Ağrı genellikle
hafiftir. Tutukluk, özellikle sabahları ve soğuk havada belirgindir. Poliartiküler ağrı ve eklem hareket açıklığında azalma gelişebilir. Servikal
tutulumda ise ağrı ve tutukluğun yanı sıra disfaji,
stridor ve ses kısıklığı görülebilmektedir. Disfaji;
mekanik basıya ve osteofitlerin yapmış olduğu kronik irritasyona bağlı ödem, periözefagial inflamasyon ve kronik irritasyona bağlı krikofarengeal
spazm nedeni ile oluşmaktadır.39
DISH’e bağlı gelişen komplikasyonların başında instabil spinal kırıklar gelir. Spinal stenoz ve
buna bağlı gelişen kompresif myelopati bir diğer
komplikasyondur. Torasik çıkış sendromu, cerrahi
sonrası heterotopik ossifikasyon gelişmesi, subglottik stenoz, hava yolunda daralma ve buna bağlı olarak zor entübasyon kliniği literatürde DISH’e bağlı
gelişen diğer nadir komplikasyonlar arasında sayılmaktadır.40
DISH ile ilişkili nörolojik problem görülme
oranı literatürde %4 olarak verilmiştir. Genellikle
üst servikal bölgede gelişmektedir. Spinal fleksibilitenin azalması nedeniyle küçük travmalarla ossifiye ligamentlerin çevresinde gelişen kırıklara bağlı
olarak akut omurilik yaralanması görülebilmektedir. Özellikle hiperekstansiyon yaralanmaları sıktır. Düşük enerjili travmalar, instabil spinal
kırıklarla sonuçlanabilir. Spinal kırıklara bağlı gelişen mortalite oranı %20’dir. Ayrıca travma olmaksızın, anterior ve posterior longitudinal
ligamentlerin ossifikasyonuna sekonder olarak spinal kanalda daralma sonucu kompressif myelopati
gelişebilir.41 Daha nadir olarak atlantoaksiyel subRomatol Tıp Rehab 2015;26(3)
Sevgi İkbali AFŞAR ve ark.
luksasyon, psodoartroz, dens hipertrofisi ile birlikte
basiler baskı ve retro-odontoid kitlenin tetraplejiye
neden olduğu vakalar bildirilmiştir.42-46
Oksipitoatlantoaksiyel kompleksin osseoz elementleri, DISH tarafından direkt olarak tutulmaz.
ALL kalsifikasyonunun neden olduğu subaksiyel
servikal füzyon, C2 distalinde mobilitenin azalmasına ve atlantoaksiyel bileşkede mekanik strese yol
açar. Ayrıca kronik strain, periodontoid ligamentte
mikro yırtıklara neden olur. Bu stres ve takip eden
iyileşme süreci sonucunda oluşan kompansatuar ligamentöz hipertrofik değişiklikler servikomedüller kompresyona katkıda bulunur.47,48
TANI
Hastalığa özgü laboratuvar bulgusu yoktur. DISH
tanısı radyolojik olarak konulur. Günümüzde Resnick ve Niwayama’nın radyografiye dayanan diagnostik kriterleri kullanılmaktadır.31
AYIRICI TANI
Ayırıcı tanıda dejeneratif spondiloz, seronegatif
spondiloartropati, akromegali, hiperparatiroidizm,
florozis ve okronozis yer almaktadır.39
Resnick, DISH ile ankilozan spondilit ve dejeneratif osteoartrit ayırımı için radyolojik kriterler
tanımlamıştır. Bu kriterler; en az arka arkaya iki
vertebra korpusunda izlenen kemik köprüleşme,
vertebra korpus ön yüzü ile kemik proliferasyonu
arasında radyolusen çizgi olması ve büyük osteofitlerle birlikte servikal ve lomber vertebral kolon tutulumunda disk yüksekliğinin korunmasıdır.31
TEDAVİ
Hastalığın progresyonu açısından takip yapılmalıdır. Sreedharon ve ark. hastaların takibi sırasında
kullanılabilecek kriterler olarak; köprüleşen ossifikasyon sayısı, bitişik vertebralarda osteoporoz derecesi ve spinal kanal çapını önermişlerdir.41
Hastalar myelopatik semptomlar açısından ve
düşmeden korunma konusunda bilgilendirilmelidir. Komorbit hastalıkların tedavisi önemlidir.
Myelopati varlığında ise cerrahi tedavi olarak spinal dekompresyon ve stabilizasyon yapılması önerilmektedir. Spinal kırık geliştiğinde ise; posterior
enstrümentasyon ile solid fiksasyon yapılması öne95
Sevgi İkbali AFŞAR ve ark.
rilmekte ve fiksasyon aralığının en az 3 seviye
proksimal ve distalinde olması gerektiği belirtilmektedir.
Bu hastaların aynı zamanda hiperosteotik durumlara yatkınlık yarattığı bilinen DM gibi endokrinolojik problemleri de olabileceğinden, bu
açılardan da takip ve tedavileri iyi yapılmalıdır.39
SONUÇ
Sonuç olarak; myelopati ayırıcı tanısında disk herniasyonu ve tümoral lezyonlar gibi paravertebral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
ligament ossifikasyonu sonucu gelişen PLLO, LFO
ve DISH’de mutlaka akla gelmelidir. DISH, çeşitli
metabolik, çevresel ve endokrin faktörlerden etkilenen, yaygın, sistemik bir durumdur. PLLO ve
LFO ise, daha çok uzakdoğu toplumlarında görülmekte ve etyolojileri tam olarak bilinmemektedir.
PLLO, LFO ve DISH’in aralarındaki ilişkinin anlaşılabilmesi, patogenezi, progresyonu ve myelopati
progresyonun anlaşılabilmesi ve bu hastalara optimal tedavinin uygulanabilmesi için ileri çalışmalara ihtiyaç vardır.
KAYNAKLAR
Ehara S, Shimamura T, Nakamura R, Yamazaki K. Paravertebral ligamentous ossification: DISH, OPLL and OLF. Eur J Radiol
1998;27(3):196-205.
11. Epstein N. Diagnosis and surgical management of cervical ossification of the posterior
longitudinal ligament. Spine J 2002;2(6):43649.
Tsukimoto H. A case report-autopsy of syndrome of compression of spinal cord owing to
ossification within spinal canal of cervical
spines. Nihon Geka Hokan 1960;29:1003-7 (in
Japanise).
13. Matsunaga S, Komiya S, Toyama Y. Risk factors for development of myelopathy in patients
with cervical spondylotic cord compression.
Eur Spine J 2015;24 Suppl 2:142-9.
Sarzi-Puttini P, Atzeni F. New developments in
our understanding of DISH (diffuse idiopathic
skeletal hyperostosis). Curr Opin Rheumatol
2004;16(3):287-92.
Key CA. On paraplegia depending on the ligament of the spine. Guy’s Hosp Rep
1838;3:17-34.
Polgar F. Uber interarkuelle Wirbelverkalkung.
Fortschr Geb Röntgenstr 1920;40:292-8.
Epstein NE. Ossification of the posterior longitudinal ligament: Diagnosis and surgical
management. Neruosurg Quart 1992;2:22341.
Ono M, Russell WJ, Kudo S, Kuroiwa Y,
Takamori M, Motomura S, Murakami J. Ossification of the thoracic posterior longitudinal
ligament in a fixed population. Radiological
and neurological manifestations. Radiology
1982;143(2):469-74.
Matsunaga S, Sakou T. Ossification of the
posterior longitudinal ligament of the cervical
spine: etiology and natural history. Spine
(Phila Pa 1976) 2012;37(5):E309-14.
Berthelot JM, Le Goff B, Maugars Y. Pathogenesis of hyperostosis: a key role for mesenchymatous cells? Joint Bone Spine
2013;80(6):592-6.
10. Matsunaga S, Sakou T, Taketomi E. The natural course of spinal cord symptoms of ossification of the posterior longitudinal ligament.
Seikei-Geka 1993;44:1127-31.
96
HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI
12. Kim TJ, Bae KW, Uhm WS, Kim TH, Joo KB,
Jun JB. Prevalence of ossification of the
posterior longitudinal ligament of the cervical spine. Joint Bone Spine 2008;75(4):4714.
14. Matsunaga S, Kukita M, Hayashi K, Shinkura
R, Koriyama C, Sakou T, Komiya S. Pathogenesis of myelopathy in patients with ossification of the posterior longitudinal ligament. J
Neurosurg 2002;96(2 Suppl):168-72.
15. Matsunaga S, Sakou T, Hayashi K, Ishidou Y,
Hirotsu M, Komiya S. Trauma-induced
myelopathy in patients with ossification of the
posterior longitudinal ligament. J Neurosurg
2002;97(2):172-5.
16. Schmidt RF, Goldstein IM, Liu JK. Ossified ligamentum flavum causing spinal cord compression in a patient with acromegaly. J Clin
Neurosci 2013;20(11):1599-603.
17. Avci E, Ozturk A, Baba F, Yucetas S, Cakır A.
Ossification of the ligamentum flavum: rare
cause of the thoracic myelopathy. J Neurol Sci
[Turk] 2008;25(1):63-6.
18. Shenoi RM, Duong TT, Brega KE, Gaido LB.
Ossification of the ligamentum flavum causing
thoracic myelopathy: a case report. Am J Phys
Med Rehabil 1997;76(1):68-72.
19. Yamaguchi H, Tamagake S, Fujita S. A case
of ossification of the ligamentum flavum with
spinal cord tumor symptoms. Seikei Geika
1960;11: 951-6.
20. Gao R, Yuan W, Yang L, Shi G, Jia L. Clinical
features and surgical outcomes of patients
with thoracic myelopathy caused by multilevel
ossification of the ligamentum flavum. Spine J
2013;13(9):1032-8.
21. Kurihara A, Tanaka Y, Tsumura N, Iwasaki Y.
Hyperostotic lumbar spinal stenosis. A review
of 12 surgically treated cases with roentgenographic survey of ossification of the yellow ligament at the lumbar spine. Spine (Phila Pa
1976) 1988;13(11):1308-16.
22. Hoshi K, Amizuka N, Sakou T, Kurokawa T,
Ozawa H. Fibroblasts of spinal ligaments
pathologically differentiate into chondrocytes
induced by recombinant human bone morphogenetic protein-2: morphological examinations for ossification of spinal ligaments.
Bone 1997;21(2):155-62.
23. Shenoi RM, Duong TT, Brega KE, Gaido LB.
Ossification of the ligamentum flavum causing
thoracic myelopathy: a case report. Am J Phys
Med Rehabil 1997;76(1):68-72.
24. Kubota M, Baba I, Sumida T. Myelopathy due
to ossification of the ligamentum flavum of the
cervical spine. A report of two cases. Spine
(Phila Pa 1976) 1981;6(6):553-9.
25. Kobayashi S, Okada K, Onoda K, Horikoshi
S. Ossification of the cervical ligamentum
flavum. Surg Neurol 1991;35(3):234-8.
26. Mizuno J, Nakagawa H. Unilateral ossification
of the ligamentum flavum in the cervical spine
with atypical radiological appearance. J Clin
Neurosci 2002;9(4):462-4.
27. Kim K, Isu T, Nomura R, Kobayashi S, Teramoto A. Cervical ligamentum flavum ossification. Two case reports. Neurol Med Chir
(Tokyo) 2008;48(4):183-7.
28. Kotani Y, Takahata M, Abumi K, Ito M, Sudo
H, Minami A. Cervical myelopathy resulting
from combined ossification of the ligamentum
flavum and posterior longitudinal ligament: report of two cases and literature review. Spine
J 2013;13(1):e1-6.
Romatol Tıp Rehab 2015;26(3)
HİPEROSTOZİS VE OMURİLİK YARALANMALARI
29. Kurtaran A, Özdemir S, Selçuk B, Yıldırım Ö,
Değirmenci İ, Akyüz M. Servikal bölgedeki
yaygın idiopatik iskelet hiperostozuna bağlı
gelişen santral kord sendromu. Türk Fiz Tıp
Rehab Derg 2012;58(4):326-8.
30. Forestier J, Rotes-Querol J. Senile ankylosing
hyperostosis of the spine. Ann Rheum Dis
1950;9(4):321-30.
31. Resnick D, Niwayama G. Radiographic and
pathologic features of spinal involvement in
diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH).
Radiology 1976;119(3):559-68.
32. Utsinger PD. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Clin Rheum Dis 1985;11(2):32551.
33. Weinfeld RM, Olson PN, Maki DD, Griffiths
HJ. The prevalence of diffuse idiopathic skeletal hyperostosis (DISH) in two large American
Midwest metropolitan hospital populations.
Skeletal Radiol 1997;26(4):222-5.
34. Holton KF, Denard PJ, Yoo JU, Kado DM,
Barrett-Connor E, Marshall LM; Osteoporotic
Fractures in Men (MrOS) Study Group. Diffuse
idiopathic skeletal hyperostosis and its relation to back pain among older men: the MrOS
Study. Semin Arthritis Rheum 2011;41(2):1318.
35. Kawabori M, Hida K, Akino M, Yano S, Saito
H, Iwasaki Y. Cervical myelopathy by C1 posterior tubercle impingement in a patient with
Romatol Tıp Rehab 2015;26(3)
Sevgi İkbali AFŞAR ve ark.
DISH. Spine (Phila Pa 1976) 2009;34(19):
E709-11.
36. Atzeni F, Sarzi-Puttini P, Bevilacqua M . Calcium deposition and associated chronic diseases (atherosclerosis, diffuse idiopathic
skeletal hyperostosis, and others). Rheum Dis
Clin North Am 2006;32(2):413-26.
37. Nascimento FA, Gatto LA, Lages RO, Neto
HM, Demartini Z, Koppe GL. Diffuse idiopathic
skeletal hyperostosis: A review. Surg Neurol
Int 2014;16(5):S122-5.
38. Berthelot JM, Le Goff B, Maugars Y. Pathogenesis of hyperostosis: a key role for mesenchymatous cells? Joint Bone Spine 2013;
80(6):592-6.
39. Mader R. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis: time for a change. J Rheumatol 2008;35
(3):377-9.
40. Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal
fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on
treatment, neurological status and complications. Eur Spine J 2009;18(2):145-56.
41. Sreedharan S, Li YH. Diffuse idiopathic skeletal hyperostosis with cervical spinal cord injury
-a report of 3 cases and a literature review.
Ann Acad Med Singapore 2005;34(3):257-61.
42. Goto S, Tanno T, Moriya H. Cervical myelopathy caused by pseudoarthrosis between the
atlas and axis associated with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. Spine (Phila Pa
1976) 1995;20(23):2572-5.
43. Pascal-Moussellard H, Drossard G, Cursolles
JC, Catonné Y, Smadja D. Myelopathy by lesions of the craniocervical junction in a patient
with forestier disease. Spine (Phila Pa 1976)
2006;31(16):E557-60.
44. Oostveen JC, van de Laar MA, Tuynman FH.
Anterior atlantoaxial subluxation in a patient
with diffuse idiopathic skeletal hyperostosis. J
Rheumatol 1996;23(8):1441-4.
45. Patel NP, Wright NM, Choi WW, McBride DQ,
Johnson JP. Forestier disease associated
with a retroodontoid mass causing cervicomedullary compression. J Neurosurg
2002;96(Suppl 2):190-6.
46. Guo Q, Ni B, Yang J, Zhu Z, Yang J. Simultaneous ossification of the posterior longitudinal
ligament and ossification of the ligamentum
flavum causing upper thoracic myelopathy in
DISH: case report and literature review. Eur
Spine J 2011;20(Suppl 2):195-201.
47. Patel NP, Wright NM, Choi WW, McBride DQ,
Johnson JP. Forestier disease associated
with a retroodontoid mass causing cervicomedullary compression. J Neurosurg 2002;
96(Suppl 2):190-6.
48. Akyüz A. Vertebrajenik disfaji: olgu sunumu.
Türk Nöroşirürji Dergisi 2006;16(1):58-62.
97