Yangın Ön Bilgi Formu – Sivil

YANGIN SİGORTASI SORU FORMU (SİVİL)
GENEL BİLGİLER
Acente
Tali
Satıcı
Eski Poliçe No
TARİH BİLGİLERİ
Başlangıç Tarihi
Bitiş Tarihi
MÜŞTERİ BİLGİLERİ
Yabancı Uyruklu
Tüzel
SİGORTALI
Gerçek kişi
SİGORTA ETTİREN
AD SOYAD / ÜNVAN
MÜŞTERİ NO
ADRES
İL
İLÇE
BELDE
P.KODU
VERGİ NUMARASI
VERGİ DAİRESİ
TELEFON NUMARASI
GSM NUMARASI
E-MAIL
FAKS NUMARASI
TC.KİMLİK NUMARASI
GEÇMİŞ HASAR
BİLGİLERİ
1
YANGIN SİGORTASI SORU FORMU (SİVİL)
DAİN İ MÜRTEHİN BİLGİLERİ
Finans Kurumu Adı
Şube Adı
Vergi D. / Vergi No
Ipotek tutarı ve nevi
Telefon Numarası
E-mail
Faks Numarası
RİZİKO BİLGİLERİ
Riziko Adresi
Bina İnşa Tarzı
Kagir
Konumu
Tüm Bina
Yığma Kagir
Bodrum
Giriş kat
Diğer
Ara Kat
Çatı Katı
Bina m2
Faaliyet alanı
Kışlık konut
Yazlık konut
Bina daska tabi mi ?
Dask poliçe vadesi
Dask bedeli
SİGORTA BEDELİ
SİGORTA KONUSU
SİGORTA BEDELİ (lütfen para birimini belirtiniz)
BİNA (Temeller ve istinat duvarları dahil)
EŞYA (değerli eşyalar dışındakiler)
DEĞERLİ EŞYA*
KASA MUHTEVİYATI (sadece mücevherat)
(kasa ağırlığını da belirtiniz)
AÇIKTAKİ KIYMET FIRTINA(içerik de belirtiniz)
CAM KIRILMASI
ENKAZ KALDIRMA MASRAFLARI
Toplam sigorta bedelinin %4’ü
DENİZ TAŞITLARI ÇARPMASI
*Tüm değerler için
*Sadece iskele, rıhtım,vb. için (bedel ve
cinsini belirtiniz)
....................................................
KOMŞULUK MESULİYETİ
KİRACILIK MESULİYETİ
MALİKİN KİRACIYA KARŞI MESULİYETİ
KİRACININ KİRA KAYBI (aylık kira x 12 ay)
2
YANGIN SİGORTASI SORU FORMU (SİVİL)
MALİKİN KİRA KAYBI (aylık kira x 12 ay)
DİĞER
*kürk, ipek halı, sanat veya antika değeri olan tablo, koleksiyon, heykel, biblo, resim, kitap,
gravür, yazı, halı vb., gümüş ve sair kıymetli madenlerden mamul eşya, aksam ve
teferruatları da dahil olmak üzere bilgisayar, video, video çekicisi, telsiz, televizyon, radyo,
pikap, teyp, müzik seti, fotoğraf makinesi, film makinesi (gösterme veya çekme), dürbün ve
mikroskoplar
İSTEĞE BAĞLI TEMİNATLAR
SEL VE SU BASKINI
DAHİLİ SU HASARLARI
DEPREM VE YANARDAĞ P.
GLKHHKNHT
GLKHH
HIRSIZLIK
KOMŞULUK MESULİYET EK
dahili su
duman
KİRACILIK MESULİYET EK
dahili su
duman
MALİKİN KİRACIYA MESULİYETİ EK
dahili su
FIRTINA
DOLU
DUMAN
KARA TAŞITLARI ÇARPMASI
KAR AĞIRLIĞI
HAVA TAŞITLARI ÇARPMASI
YER KAYMASI
ASİSTANS
HIRSIZLIK
HIRSIZLIK
HIRSIZLIK
HIRSIZLIK
HIRSIZLIK
CAM
CAM
CAM
CAM
CAM
glkhhknht
glkhhknht
duman
glkhhknht
A4.3
A4.4
A4.5
A4.6
A4.7
KIRILMASI
KIRILMASI
KIRILMASI
KIRILMASI
KIRILMASI
2
2
2
2
2
A.
B.
C.
D.
E.
HIRSIZLIK ÖNLEMLERİ :
KARAKOLA VEYA GÜVENLİK MERKEZİNE BAĞLI ALARM
ÖZEL GÜVENLİK GÖREVLİSİ
KEPENK/DEMİR PARMAKLIK
DİĞER (lütfen belirtiniz)..................................................................................................
BOŞ KALMA (1 aydan boş fazla boş kalması halinde belirtiniz)..................................
ENFLASYON ORANI : %.................(TL poliçeler için)
3
YANGIN SİGORTASI SORU FORMU (SİVİL)
DEPREM VE YANARDAĞ P. MÜŞTEREK SİGORTA VE MUAFİYET ORANLARI
ADI
BİNA DEPREM MUAFİYET
EŞYA DEPREM MUAFİYET
%2
%5
3
4
5
10
10
ÖDEME
PEŞİN
%25 PEŞİN,5 TAKSİT
NOTLAR
İMZALAR
TEKLİFİ DÜZENLEYEN (isim) :
TARİH :
İMZA :
SİGORTALI/SİGORTA ETTİREN (isim) :
TARİH :
İMZA :
4