Kritik hastalık ilişkili kortikosteroid yetmezliği.pptx

27/04/16 Tarihçe ve Tanım KRİTİK HASTALIK İLİŞKİLİ KORTİKOSTEROİD YETMEZLİĞİ CRITICAL ILLNESS-­‐RELATED CORTICOSTEROID INSUFFICIENCY (CIRCI) Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının normal fizyolojisi Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının Stress cevabı KriGk hastada korGkosteroid yetmezliğinin patofizyolojisi ve insidansı Tanı nasıl konulmaktadır? Doç. Dr. Sema Kultufan Turan Tedavi Literatürde son bilgiler Tarihçe ve Tanım Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının normal fizyolojisi Thomas Addison(1793-­‐1860) •  Primer adrenal yetmezliği ilk tanımlayan Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının Stress cevabı KriGk hastada korGkosteroid yetmezliğinin patofizyolojisi ve insidansı Rupert Waterhouse (1873-­‐1958) •  Waterhouse-­‐Friderichsen Tanı nasıl konulmaktadır? Tedavi Hans Seyle (1907-­‐1982) •  General AdaptaGon syndrome (1940) Literatürde son bilgiler 1940 1980 1990 • RölaKf adrenal yetmezlik • Pollak H. Lancet(Wound Shock And Suprarenal Cortex) • Etomidat korKzol sentezini bozar. • Travma hastalarında mortaliteyi %28 den 77’ye çıkarmaktadır.( Wa` et al. Anesthesia 1984) • GlukokorKkoid tedavisi sonrası mulKpl organ yetmezliğinde düzelme (Arch Surg 1993) 2008 • SepKk şoktaki hastalarda hidrokorKzonun şok tablosunu geri döndürmede erken dönemde etkili ancak mortalite üzerine olumlu etkisi yok. (CORTICUS study) 2013 • Sepsis Rehberi ; Sıvı tedavisi ve vasopressöre yanıt vermeyen hipotansif olgularda hidrokorKzon kullanılabilir önerisi .(CriKcal Care Med 2013) 2015 ADRENAL YETMEZLİK • Refraktör şok tablosu içinde olan sepKk hastalarda hidrokorKzon kullanılabilir. • ARDS olgularında başlangıçtan 14 gün sonra steroid kullanımının faydası yoktur. Primer adrenal yetmezlik Sekonder adrenal yetmezlik KriGk hastalık ilişkili korGkosteroid yetmezliği 1 27/04/16 KriKk Hastalık İlişkili KorKkosteroid Yetmezliği KRİTİK HASTALIK Vital fonksiyonların korunması mekanik ve farmakolojik destek gerekKren durumlar kriKk hastalık durumu olarak adlandırılır. KRİTİK HASTALIK İLİŞKİLİ KORTİKOSTEROİD YETMEZLİĞİ Tarihçe ve Tanım Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının normal fizyolojisi Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının Stress cevabı KriKk hastalığa bağlı olarak, -­‐ Hipotalamus-­‐hipofiz-­‐adrenal aksının disfonksiyone olması KriGk hastada korGkosteroid yetmezliğinin patofizyolojisi ve insidansı -­‐GlukokorKkoid reseptör sensiKvitesinin azalması -­‐ KorKkosteroidlere doku cevabının azalması durumudur Tanı nasıl konulmaktadır? Tedavi Literatürde son bilgiler Hipotalamus-­‐Hipofiz -­‐Adrenal Aksı Steroid Hormonların ÜreGmi •  Mineralokortikoidler •  Glukokortikoidler •  Androgenik
steroidler Steroid-­‐GlukokorGkoid Reseptör STEROİDİN FİZYOLOJİK ETKİLERİ Metabolik •  HepaGk glukoneogenesi indükler. •  Adipoz dokularda glukoz alınımını inhiber eder. •  Lipolizi akGve eder. •  Protein katabolizması artar. Kardiyovasküler •  Epinefrin,norepinefrin ve angiotensin II’nin kardiyak kontrakGlite, vasküler tonus ve kan basıncı üzerine etkilerini destekler. İmmün sistem •  Dolaşımdaki T,B lenfosit, nötrofil, monosit, eozinofil sayı ve fonksiyonlarını azalkr •  Sitokin üreGmini azalkr. •  Makrofaj migraGon inhibitör faktör üreGmini arlrır. 2 27/04/16 STEROİD (KORTİZOL) •  KorGzol dolaşımda CBG, albumin ve α-­‐ 1 asit glikoproteine bağlı bulunur. •  %10 serbest form biyolojik olarak akGpir. •  KorGzol yarılanma ömrü 70-­‐120 dk •  Bazal korGzol üreGmi 8-­‐25 mg/24 saat Tarihçe ve Tanım Steroid Kısa etkili Orta etkili Uzun etkili Mineralokortikoid
etkili Hidrokortizon Prednizon Betametazon Hidrokortizon Kortizon Prednizolon Deksametazon Deoksikortizon Metil – Prednizolon Parametazon Triamsinolon Stresle Nasıl Mücadele Ederiz? Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının normal fizyolojisi Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının Stress cevabı KriGk hastada korGkosteroid yetmezliğinin patofizyolojisi ve insidansı Tanı nasıl konulmaktadır? Tedavi Literatürde son bilgiler AKUT STRES SIRASINDA KORTİZOL Stress durumunda CBG hızla azalır ve serbest korKzol artar. Stress durumunda korKzol üreKmi 6 kat artar. Stress durumunda korKzolün diurnal salınımı bozulur. AKUT STRESE YANIT •  Kan basıncı artar •  Damar düz kaslarının vasopressörlere cevabı korunur •  NO ilişkili vazodilatasyon baskılanır •  Angiotensinogen sentezi düzenlenir •  Mikrovasküler dolaşım korunur •  AnK-­‐inflamatuar etki ortaya çıkar 3 27/04/16 Alarm dönemi Akut stress HPA aksını uyarır İmmüno-­‐nöro-­‐endokrin fonksiyonlardaki değişiklikler adapGf ve opGmal şartları sağlıyacak değişliklerdir. Akut dönem alra yatan hastalığın şiddeGne ve kişinin dayanıklılığına göre değişmek üzere birkaç saat veya gün sürebilir. Metabolik değişiklikler intravasküler volümün ve perfüzyon basıncının opGmalize edilmesi sistemlerin düzelmesi. Tarihçe ve Tanım Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının normal fizyolojisi Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının Stress cevabı KriGk hastada korGkosteroid yetmezliğinin patofizyolojisi ve insidansı Tanı nasıl konulmaktadır? Tedavi Literatürde son bilgiler Yoğun bakımda HHA aksının uygun akKvasyonu, stres adaptasyonu ve organ homeostasisinin idame eprilebilmesi için şarqr. İnfeksiyon Sepsis Sistemik inflamasyon Önceden glukokorKkoid kullanımı KriKk Hastalık İlişkili KorKkosteroid Yetmezliği HHA aks inhibisyonunun geri dönüşüm nedenleri • Dolaşımdaki inflamatuar mediatörler tarasndan korKzol veya ACTH üreKminin supresyonu •  Mevcut ya da tanı konmamış adrenokorKkal hastalık,hipotalamik-­‐hipofizer hastalık •  KriKk durumlar • Hemoraji (DIC, trombositopeni) • Cerrahi (Suprarenal vasküler cerrahi) • Dissemine bakterial, viral veya fungal enfeksiyonlar • İlaçlar • Önceden glukokorKkoid kullanımı • KorKzol sentezinin inhibisyonu (ketokonazol, etomidat) • KorKzol metabolizmasının hızlanması (rifampisin, fenitoin, fenobarbital) 4 27/04/16 Tarihçe ve Tanım Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının normal fizyolojisi KriGk hastada HHA aksının yetersizliğinin klinik belirG ve bulguları • Ateş (Belirgin bir nedeni olmayan ve anKbiyoKk tedavisine yanıt vermeyen ateş) •  Mental durum (Güçsüzlük, halsizlik, letarji, ajitasyon, apaK, depresyon, delirium, koma) •  GastrointesKnal( Anoreksi, bulant, kusma,ishal, abdominal ağrı) •  Hemodinami(Açıklanamayan kan basıncı dalgalanmaları) •  Hipovolemik şok (azalmış pre-­‐load, miyokard kontrakKlitesi düşük,sistemik vasküler direnç artmış) •  Hiperdinamik şok (kardiyak output artmış, sistemik vasküler direnç düşük) •  Laboratuvar( Hipoglisemi, hiponatremi, hiperkalemi, hiperkalsemi, nötropeni, eozinofili) Hipotalamus-­‐Hipofiz-­‐Adrenal aksının Stress cevabı KriGk hastada korGkosteroid yetmezliğinin patofizyolojisi ve insidansı Tanı nasıl konulmaktadır? Tedavi Literatürde son bilgiler KriGk Hastalık İlişkili KorGkosteroid Yetmezliği Tanısı İçin Birinci aşama: Düşük korGzol düzeyi belirlenmelidir. İkinci aşama: ACTH eksikliği durumu ve mineralokorGkoid sekresyon durumu gözden geçirilmelidir. Serum korKzol < 10 mcg/dl Üçüncü aşama:Yetmezlik yapan primer neden araşkrılmalıdır. ? KriGk Hastada HHA Aksını Hangi Testlerle Değerlendirelim? Delta korKzol (ACTH uyarı tesK) Tükrük korKzol(<1.8n
g/dl) İnsülin tolerans tesK MeKrapon Uyarı TesK 9<mcg/dl 10-­‐34 µg/dl KriKk hasta (Adrenal yetersizlik bulguları varsa) ACTH’ya korKzol artşı Rastgele Serum KorKzol ölçümü < 10 µg/dl 10-­‐34 µg/dl > 34 µg/dl < 9 µg/dl Adrenal yetmezlik ihKmali VAR ≥ 9 µg/dl Adrenal yetmezlik ihKmali YOK STEROİD (+) STEROİD ( -­‐) 5 27/04/16 Farklı Görüşler Stres altndaki hastada HPA aks maksimum uyarılmış durumdadır ve adrenal yetmezlik için ACTH tesKne gerek yoktur Diurnal ritmi kaybepğinden sabah korKzol düzeyi kontrolünün tanıda önemi yoktur KriKk hastalarda yetersiz kabul edilen korKzol değeri ile ilgili konsensus sağlanmış bir değer yoktur KorKzol düzeyi dalgalanmalar gösterdiği için tek bir korKzol ölçümü fikir vermez. 3 ÖNEMLİ SORU • KriKk hastada adrenal yetmezlik bulguları varsa • KriKk hastalık ilişkili korKkosteroid yetmezliğinden şüphelenin. 1 2 • Rastgele ölçülen serum korKzol düzeyi 10µg/dl altnda ise CIRCI + •  10-­‐34 µg/dl ise ACTH uyarı tesK yapalım cevabı değerlendirelim • STEROİD TEDAVİSİNİ AKLINIZA GETİRİN 3 Hangi kriGk hasta Hangi kriGk hasta Uygun tedavi zamanı Hangi eksogen steroid preparakndan -­‐ ne dozda KriGk Hastada Stres Doz GlukokorGkoid Kullanımına Ait Çalışmalar Sepsis ve SepGk Şok Sepsis ve sepGk şokta korGkosteroid yetmezliği Temel pataloji : Aşırı proinflamatuar yanıt nedeni ile korGkosteroidlere doku direnci gelişmesi HHA aksının inhibisyonuna bağlı olarak CRH,ACTH ve KorGzol üreGmin azalması (TNF-­‐α ve IL-­‐1) • Sepsis ve sepGk şok • ARDS • Etomidate kullanımı • Ciddi toplumsal kökenli pnömoni • Mekanik venGlasyondan weaning • Kardiak cerrahi • Sirozlu kriGk hasta İnsidansı %60 Tanı random korGzol ve delta korGzol ile konmaktadır. (High predikGvite,Low SensiGvite) GR nuclear dansite, annexin-­‐1, IL-­‐6, PLA2,and nuclear factor kappa B seviyeleri korGkosteroidlerin doku düzeyinde akGvitesini değerlendirmede kullanılabilir. 6 27/04/16 Used in Clinical PracKce NO YES Steroids For Treatment of InfecKons, Sepsis and SepKc Shock -­‐ Ups and Downs „high-­‐dose“ „low-­‐dose“ Çok merkezli ,52 yoğun bakımda,çip-­‐kör,RCT 18 yaş > sepGk şok tablosunda 499 hasta çalışmaya alındı. Bollaert Weizmann Schumer Sprung VA-­‐Coop Cronin (review) 1976 1984 Bone Lefering 1998 (meta_ analyses) 1974 1987 Briegel Annane 1999 2002 Surviving Sepsis Campaign 2004 1995 HidrokorGzon – plasebo 50 mg IV 6h , 5 gün 50 mg IV 12h , 6-­‐8 gün 50 mg IV 24h , 9-­‐11 gün SepGk şokta hidrokorGzon, şok tablosunun geri dönüş hızını arkrsa da survival üzerine olumlu etki göstermemektedir. Surviving Sepsis Campaign 2013 Kcus 2008 ARDS ve STEROİD GlukokorKkoidler tüm hücrelerde sitoplazmik GK reseptörlerine bağlanır. Erişkin sepKk şok hastalarının tedavisinde, yeterli sıvı resüsitasyonu ve vazopresör tedavisi ile hemodinamik stabilite sağlandı ise intravenöz hidrokorKzon kullanılmamalıdır. Eğer hemodinamik stabiliteye ulaşılamadı ise intravenöz hidrokorKzon günlük 200 mg dozunda verilmesi önerilir (Grade 2C). HidrokorKzon alması gereken sepKk şoklu erişkin hasta grubunu belirlemede ACTH sKmülasyon tesK kullanılmamalıdır (Grade 2 B). Steroid tedavisi alan hastalarda vazopresör ihKyacı ortadan kalktğında steroid azaltlmalıdır (Grade 2D). KorKkosteroidler sepsis tedavisinde şok olmadığı sürece kullanılmamalıdır (Grade 1D). Düşük doz hidrokorKzon verildiğinde, devamlı infüzyon kullanmayı önermekteyiz (Grade 2D). ARDS’de İntersKsyal ve alveoler ödem Alveoler boşluklara infiltrasyon Alveoler ve endotelyal hasarlanma Fibroproliferasyon GK-­‐Res kompleksi Nuclear factor receptor-­‐κβ (NF-­‐
κβ)‘nın transkripsiyonunu düzenler.NF-­‐κβ tarasndan interleukins-­‐1α, -­‐1β, -­‐2, -­‐3, -­‐5, -­‐6, -­‐8 and -­‐12; tumor necrosis factor α; and interferon γ salınımını düzenlenir. GlukokorKkoidler fibroblast proliferasyonunu inhibe eder ve kollagen depolanmasını azaltmaktadır. Ek olarak doğal anKinflamatuar sitokinleri IL-­‐4,10,13 ve IL-­‐1 reseptör antagonistleri üzerine sinerjisKk etki göstermektedirler. ARDS ve STEROİD 7 27/04/16 ARDS başlangıcından iGbaren 14 gün içerisinde steroid tedavisinin başlanmasının mortaliteyi düzeltme üzerine anlamlı etkisi olduğu görüşünü belirtmişlerdir. ALI-­‐ARDS hastalarında 7 günden uzun süren steroid tedavisini değerlendirdikleri bu araşkrma yazısına 5 randomize kontrollü çalışma dahil edilmiş. Son Söz KriGk hastalık ilişkili korGkosteroid yetmezliği insidansının özellikle sepsis olgularında yüksek olduğu bilinmelidir. CIRCI , Hastalığın ciddiyeK ile ilişkili olarak ortaya çıkan adrenal steroid üreKminde yetersizlik veya yetersiz hücresel korKkosteroid akKvitesi olarak tanımlanmaktadır. Rastgele korKzol <10 μg/
dl veya Δ korKzol < 9 μg/
dl Serbest korKzol ölçümü önerilmiyor Tedavi öncesi ACTH tesK önerilmiyor SepKk şokta ; 200 mg hidrokorKzon günde 4 bölünmüş dozda veya 240mg/gün saa`e 10 mg/
gün infüzyon >7 günün üzerinde önerilir. Erken ARDS’de meKlprednizolon 1 mg/
kg/gün > 14 gün üzerinde kullanılması önerilir. Steroid dozu azaltlarak kesilmelidir. KriGk hastalık ilişkili korGkosteroid yetmezliği tanısı için random korGzol ve delta korGzol seviyeleri tanı için kullanılabilir.ACTH uyarı tesG tedaviyi geçikGrmemek koşulu ile şüpheli olgularda uygulanabilir. SepGk şokta sıvı tedavisi ve vasopressöre dirençli hipotansif olgularda steroid kullanılabilir. Erken ARDS olgularında (<14 günden önce ) steroid kullanılabilir. TEŞEKKÜRLER………… 8