Acute Pancreatitis – Tx

Akut pankreatit
tedavisi
Santhi Swaroop Vege, MD
Dr. Melis EFEOĞLU
Kaynak
Sunu Planı
• Akut pankreatitin
- etyolojisi
- klinik belirtileri
- tanısı
- ciddiyetini değerlendirme metodları
- pankreatik psödokistlerin tanısı ve
tedavisi.
Giriş
• Akut pankreatit iki kategoriye
ayrılmaktadır ¹
-Ödematöz, interstisyel veya hafif
seyirli akut pankreatit
-Nekrotizan veya ciddi seyirli akut
pankreatit
[1]Bradley EL 3rd. A clinically based classification system for acute pancreatitis. Summary of the
International Symposium on Acute Pancreatitis, Atlanta, Ga, September 11 through 13, 1992. Arch Surg
1993; 128:586.
Giriş
Ciddi akut pankreatit kriterleri
•3 veya daha yüksek Ranson skoru
•İlk 48 saatte 8 veya daha yüksek APACHE II skoru
•Organ yetmezliği (solunum, dolaşım, renal, ve/veya
gastrointestinal kanama)
•Lokal komplikasyonlar (pankreatik nekroz, abse, ya
da pseudokist).
Giriş
• Akut pankreatitin tedavisi, durumun
klinik, laboratuvar ve ciddiyet
skorlaması sistemi ile tanımlanmış
olan ciddiyetine göre
düzenlenmektedir.
• Tedavi altta yatan predispozan
faktörleri ve pankreastaki
inflamasyonu düzeltmeyi
amaçlamaktadır. Giriş
• Akut pankreatit ataklarının çoğu hafif
seyretmekte ve 5 ila 7 gün içerisinde
iyileşme gerçekleşmektedir ve bu tip
hastalarda ölüm beklenmemektedir.
• Ciddi nekrotizan pankreatit yüksek
oranda komplikasyon ve belirgin
mortalite orani ile ilişkilidir.
Tedavi öncesi ciddiyetin
belirlenmesi
• Akut pankreatit hastalarında yönetimin ilk adımı
ciddiyeti belirlemektir.
• Akut pankreatitin ciddiyeti
-klinik
-laboratuvar ve radyolojik risk faktörleri
-ciddiyet sınıflama sistemleri
-serum markerlarına göre tahmin edilebilir.
Bunlardan bazıları başvuru anında
değerlendirilip triaja yardımcı olurken, diğerleri
ancak 48-72 saat sonra elde edilebilmektedir.
(predicting the severity of acute pancreatitis)
Destek tedavisi
• Hafif akut pankreatitte ağrı kontrolü,
iv sıvı ve elektrolit ve metabolik
anormalliklerin düzeltilmesini içeren
destek tedavisi uygulanmaktadır.
• Bu hastaların büyük bir çoğunluğu
daha ileri tedaviye ihtiyaç duymaz ve
3-7 gün içerisinde iyileşebilir ve
yemek yiyebilirler. Destek tedavisi
• Ciddi akut pankreatitte, yoğun
bakımda pulmoner, renal, dolaşım ve
hepatobilyer fonksiyonların takibi ve
desteği sistemik sekel oluşumunu
azaltabilmektedir.¹
[1]Johnson C, Charnley R, Rowlands B, et al. UK guidelines for the management of acute pancreatitis.
Gut 2005; 54 Suppl 3:1.
Destek tedavisi
• Oksijen saturasyonu rutin olarak
takip edilmeli ve saturasyonun 95%
olmasını sağlayacak şekilde oksijen
desteği sağlanmalıdır. Oksijen
saturasyonu 95%den düşükse veya
klinik durum gerektirirse kan gazı
çalışılmalıdır.
Destek tedavisi
• İlk 24-48 saat, vital bulgular ve idrar
çıkışı her birkac saatte bir ölçülmelidir.
Ciddi pankreatit hastalarında ortaya
çıkabilecek komplikasyonlar açısından
sürekli monitorizasyon
gerekebilmektedir. • Devam eden hipoksemi, bolus iv
sıvılarla düzelmeyen hipotansiyon ve
renal yetmezlik yakın takip amacıyla
hızlıca yoğun bakım transferini
gerektirir.
Destek tedavisi
• Başlangıçta sıvı replasmanının önemi
tedavide standart olarak kabul
edilmiştir.¹
• Nekrotizan pankreatitli hastalarda
vasküler kaçak sendromu
gelişebildiğinden sıvı replasmanı
önemlidir.²
• Uygunsuz sıvı replasmanının (24 saat
boyunca inatçı hemokonsantasyon ile
kanıtlı) nekrotizan pankreatit gelişimiyle
ilgili bulunduğu çalışma sonuçları
mevcuttur.³
[1]Talukdar R, Swaroop Vege S. Early management of severe acute pancreatitis. Curr Gastroenterol Rep
2011; 13:123.
[2]
Whitcomb DC, Muddana V, Langmead CJ, et al. Angiopoietin-2, a regulator of vascular permeability in inflammati
[3]
Brown A, Baillargeon JD, Hughes MD, Banks PA. Can fluid resuscitation prevent pancreatic necrosis in severe acu
Destek tedavisi
• Uygunsuz hidrasyon hipotansiyona
ve akut tubüler nekroz gelişimine yol
açabilir. Ayrıca, sıvıda azalma
pankreastaki mikrosirkulasyona zarar
verir ve bu da nekrotizan
pankreatitin ilerlemesiyle sonuçlanır.
• Sıvı tedavisine erken başlanması,
daha düşük mortalite ile ilişkilidir.¹
[1] Gardner TB, Vege SS, Chari ST, et al. Faster rate of initial fluid resuscitation in severe acute
pancreatitis diminishes in-hospital mortality. Pancreatology 2009; 9:770.
Destek tedavisi
•Kardiyak durum elverdiğince başlangıç
tedavisi olarak 60 ila 90 dakika boyunca
20cc/kg iv sıvı infüzyonu, daha sonra 48 saate
kadar saatte yaklaşık 250 ila 300 cc sıvı
verilmelidir.¹
•Uygun sıvı replasmanı, 24 saat içerisinde vital
parametrelerdeki gelişmeler, idrar çıkışı,
hematokrit ve BUNdaki düşüşe göre, özellikle
de başlangıçta eğer yüksekse,
ayarlanabilmektedir.
•Sıvı miktarı 0,5cc/kg/saat idrar çıkışı
sağlayabilecek şekilde ayarlanmalıdır
Destek tedavisi
• Laktatlı ringer solusyonu ile sıvı
resusitasyonunun normal saline üstünlüğü
gösteren birkaç kanıt mevcuttur.¹
• içeriğinde 3meq/litre kalsiyum bulunmasından
dolayı hiperkalsemiye bağlı akut pankreatit
hastalarında RL kontrendikedir. • Hastaların elektrolit ve serum glukoz düzeyleri
yakından takip edilmelidir.
• Hematokritte %25 den daha fazla düşüş varsa
ES ile replase edilmeli; albumin < 2gr/dl ise
replase edilmelidir.
• Yatağa bağımlı hastalarda DVT profilaksisi
verilmelidir.
[1]Wu BU, Hwang JQ, Gardner TH, et al. Lactated Ringer's solution reduces systemic inflammation
compared with saline in patients with acute pancreatitis. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9:710.
Ağrı yönetimi
• Baskın olan semptom karın ağrısıdır.
• Vasküler geçirgenlik artışı ve
hemokonsantrasyon sebebiyle
hipovolemide olan hastalarda
iskemik ağrı görülebilmektedir.
• İskemi göstergeleri metabolik asidoz
ve artmış serum laktat duzeyidir.
Kontrol altına alınmayan ağrı
hemodinamik instabilite gelişimine
katkı sağlamaktadır. Ağrı yönetimi
• Ciddi karın ağrısında uygun sıvı resüsitasyonu öncelikli
olmalıdır. • Hidromorfin(hydromorphon) ya da
fentanyl(intravenöz) akut pankreatit ağrısında
kullanılabilmektedir.
• Hem bolus, hem de infüzyon olarak verilebilmektedir.
• Bolus kullanımı için doz, 10 dakika lockout periodu ile,
20ila 50mcg arasında değişmektedir.
• Meperidin analjezide morfine tercih edilmektedir
çünkü çalışmalar morfinin oddi sfinkter basıncında
artmaya yol açtığını göstermektedir.1
.
[1]Helm JF, Venu RP, Geenen JE, et al. Effects of morphine on the human sphincter of Oddi. Gut 1988;
29:1402
Beslenme
• Hafif pankreatitli hastalarda iyileşme sıklıkla
hızlıca gerçekleştiğinden, hastalarda intravenöz
hidrasyon çoğu kez tek başına yeterli
olabilmekte, hastaların bir hafta içerisinde oral
beslenmesine olanak sağlamaktadır.
• Ciddi pankreatit hastalarında nutrisyonel destek
gerekmektedir.
• Nutrisyonel destek 5 ila 7 günden daha uzun
süre oral beslenemeyecek hastalarda
sağlanmalıdır. Nazojejunal beslenme TPN ye
tercih edilmektedir. Erken enteral nutrisyon (24
ila 48 saat), organ disfonksiyonu ya da 48
saatten uzun süren persiste eden SIRS
varlığındaki akut ciddi pankreatit olgularında
yoğun bakım ünitesine transfer esnasında
başlanmalıdır. Enteral beslenme
• Enteral beslenme, jejunal feeding tüpün
radyolojik veya endoskopik olarak treitz
ligamanının ilerisine yerleştirilmesiyle
sağlanmalıdır. Bu mümkün degilse,
daha basit bir alternatif olarak NG
beslenme önerilmektedir.
• Pankreatik sindirim enzimlerinde
azalmadan dolayı, yüksek protein,
düşük yağ ve yarı elemental beslenme
formulaları kullanılmaktadır.
• 25cc/saat ile başlanıp, tolere edilebildiği
kadar, ileus dahi olsa- en azından
günlük ihtiyacın %30'unu karşılayacak
[1]Eatock FC, Chong P, Menezes N, et al. A randomized study of early nasogastric versus nasojejunal
feeding in severe acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2005; 100:432.
[2]
Eckerwall GE, Axelsson JB, Andersson RG. Early nasogastric feeding in predicted severe acute pancreatitis: A clin
Parenteral beslenme
• Parenteral beslenme, enteral
beslenmeyi tolere edemeyen
hastalara başlanmalıdır... [1]Casaer MP, Mesotten D, Hermans G, et al. Early versus late parenteral nutrition in critically ill adults.
N Engl J Med 2011; 365:506.
[2]
Kutsogiannis J, Alberda C, Gramlich L, et al. Early use of supplemental parenteral nutrition in critically ill patient
Oral beslenmeye geçilmesi
• Oral beslenmeye ne zaman başlanacağı,
pankreatitin ciddiyetine bağlıdır. • Hafif pankreatitte, ileus, bulantı ya da kusma
yoksa, oral gıda, ağrıda ve narkotik ihtiyacında
azalma başladığında verilmelidir.
• Orta ve ciddi pankreatitte, muhtemelen
gastroduodenal inflamasyon ve/veya gastrik
çıkış obstruksiyonuna yol açan sıvı
koleksiyonundan ötürü dış basıya bağlı, oral
beslenme, postprandiyal ağrı, bulantı veya
kusmaya bağlı olarak tolere edilmemektedir.
Lokal komplikasyonlar düzelmeye başladığında
[1]Eckerwall
Tingstedt BB, Bergenzaun
PE, Andersson RG.
oral feeding
in patients with
mild acute
oralGE,beslenme
başlanır
veImmediate
tolere
edildiği
ölçüde
pancreatitis is safe and may accelerate recovery--a randomized clinical study. Clin Nutr 2007; 26:758.
[2] arttırılır. Sathiaraj E, Murthy S, Mansard MJ, et al. Clinical trial: oral feeding with a soft diet compared with clear liquid diet as initial m
[3]
Jacobson BC, Vander Vliet MB, Hughes MD, et al. A prospective, randomized trial of clear liquids versus low-fat solid diet as
[4]
Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, et al. A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe and result in a sho
Enfeksiyon
•
Akut nekrotizan pankreatitte pankreatik enfeksiyon gelişimi
morbidite ve mortalitenin en önemli sebebidir. Pankreatik nekrozlu
hastaların yaklaşık 1/3'ünde enfekte nekroz gelişmektedir.¹
•
Enfeksiyon nekrotizan pankreatit vakalarında erken dönemde
oluşabilmesine rağmen, sıklıkla daha geç dönemde
görülmektedir(10 günden sonra).²´³
•
Nekrotizan pankreatitte enfeksiyona yol açan organizmalar
içerisinde e.coli, klebsiella ve enterococcus gibi barsak kaynaklı
olanlar baskındır.
•
Fungal ve gram + mikroorganizmalar ile enfeksiyon yaygın
olmamakla birlikte, sıklıkla ciddi akut pankreatitte, özellikle 10-14
günden uzun profilaktik antibiyotik kullanımı varlığında
gelişmektedir. Fungal enfeksiyonlar nekrotizan pankreatit
olgularının yaklaşık %9'unda gelişmektedir ve daha yüksek
[1]Banks PA, Freeman ML, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
mortalite
ile ilişkili
olup
olmadığı
açık
Practice
guidelines
in acute
pancreatitis.
Am Jdeğildir.¹
Gastroenterol 2006; 101:2379.
[2]
Beger HG, Bittner R, Block S, Büchler M. Bacterial contamination of pancreatic necrosis. A prospective clinical st
[3]
Bradley EL 3rd, Allen K. A prospective longitudinal study of observation versus surgical intervention in the mana
Enfeksiyon
• Akut nekrotizan pankreatitte
bakteriyel enfeksiyonu azaltmak için
önerilen yaklaşımlar enteral
beslenme, sistemik antibiyotik,
perkütan CT guided aspirasyon ve
nekrozektomiyi kapsamaktadır.
Profilaktik antibiyotikler
• Hala tartışma konusu olmakla birlikte,
nekrotizan pankreatit
varlığında(pankreasın yaklaşık
%30'unun dahil olduğu),
imipenem/meropenem ile
antimikrobiyal tedavi başlanmakta ve 7
ila 10 gün devam etmektedir. • Flukonazol ile profilaktik antifungal
tedavi önerilmemektedir. [1]Banks PA, Freeman ML, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology.
Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379.
Profilaktik antibiyotikler
• Profilaktik antibiyotiklerin faydalarını ¹⁻⁴ ve
zararlarını⁵⁻¹⁰ değerlendiren çalışmalar
birbirinden farklı sonuçlar elde etmiştir.
• Profilaktik antibiyotik kullanımındaki
birbiriyle çelişen sonuçlar metodolojik kalite
farkına, bu çalışmalarda organ yetmezliği
varlığının tutarsız olmasına, kullanılan
beslenme ve antibiyotik rejimindeki
farklılıklara ve yan etkiler ile ilgili bilginin
eksikliğine bağlı olabilmekte, direkt olarak
kıyaslamayı zorlaştırmaktadır.¹¹⁻¹⁴ [1]Golub R, Siddiqi F, Pohl D. Role of antibiotics in acute pancreatitis: A meta-analysis. J Gastrointest Surg 1998; 2:496.
[2]
Manes G, Uomo I, Menchise A, et al. Timing of antibiotic prophylaxis in acute pancreatitis: a controlled randomized study with meropenem. Am J Gastroenterol 2006; 101:1
[3] Büchler M, Malfertheiner P, Friess H, et al. Human pancreatic tissue concentration of bactericidal antibiotics. Gastroenterology 1992; 103:1902.
[4]
Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for prophylaxis against infection of pancreatic necrosis in acute pancreatitis. Cochrane Database Syst Rev 2003; :CD00294
[5]
Bai Y, Gao J, Zou DW, Li ZS. Prophylactic antibiotics cannot reduce infected pancreatic necrosis and mortality in acute necrotizing pancreatitis: evidence from a meta-analy
[6]
Isenmann R, Rünzi M, Kron M, et al. Prophylactic antibiotic treatment in patients with predicted severe acute pancreatitis: a placebo-controlled, double-blind trial. Gastroen
[7]
Dellinger EP, Tellado JM, Soto NE, et al. Early antibiotic treatment for severe acute necrotizing pancreatitis: a randomized, double-blind, placebo-controlled study. Ann Surg
[8] Grewe M, Tsiotos GG, Luque de-Leon E, Sarr MG. Fungal infection in acute necrotizing pancreatitis. J Am Coll Surg 1999; 188:408.
[9] Isenmann R, Schwarz M, Rau B, et al. Characteristics of infection with Candida species in patients with necrotizing pancreatitis. World J Surg 2002; 26:372.
[10] Gloor B, Müller CA, Worni M, et al. Pancreatic infection in severe pancreatitis: the role of fungus and multiresistant organisms. Arch Surg 2001; 136:592.
[11] Sainio V, Kemppainen E, Puolakkainen P, et al. Early antibiotic treatment in acute necrotising pancreatitis. Lancet 1995; 346:663.
[12] Pederzoli P, Bassi C, Vesentini S, Campedelli A. A randomized multicenter clinical trial of antibiotic prophylaxis of septic complications in acute necrotizing
pancreatitis with imipenem. Surg Gynecol Obstet 1993; 176:480.
[13] Delcenserie R, Yzet T, Ducroix JP. Prophylactic antibiotics in treatment of severe acute alcoholic pancreatitis. Pancreas 1996; 13:198.
Profilaktik antibiyotikler
• - American College of Gastroenterology
guidelineları¹ profilaktik antibiyotik
kullanımını önermemektedir.
• - American Gastroenterogical Association
guidelineları² profilaktik antibiyotik
konusunda kesin bir öneride bulunmamakta
fakat antibiyotik profilaksisinin,
kullanılacaksa, ciddi pankreatik nekrozlu
hastalarda (CT kriterlerine göre >%30
nekrotik gland) sınırlandırılması gerektiğini
ve 14 günden daha fazla devam etmemesi
gerektiğini belirtmektedir. [1]Banks
PA,
Freeman ML,Association
Practice Parameters Committee
of
the American
Collegeof
of Gastroenterology.
•
Italian
for
the
study
Practice guidelines in acute pancreatitis. Am J Gastroenterol 2006; 101:2379.
[2] American
Gastroenterological
Association (AGA) Institute
on "Management
ofnekrozu
Acute Pancreatits" Clinical
pancreas
guidelineları
CT
kanıtlı
Practice and Economics Committee, AGA Institute Governing Board. AGA Institute medical position statement
olan
hastalarda
antibiyotikleri
on acute
pancreatitis.
Gastroenterology 2007;
132:2019.
İlişkili Durumların Tedavisi
• Pankreatit tedavisine ek olarak, akut
pankreatit tedavisinde amaç safra
taşı veya hipertrigliseridemi gibi altta
yatan predispozan faktörleri ve
splenik ven trombozu ve abdominal
kompartman sendromu gibi
komplikasyon risklerini ortadan
kaldırmaktır. Safra taşı pankreatiti
• Önceki önerilere ek olarak, safra taşı pankreatiti
spesifik bir terapotik değerlendirme gerektirir. Bu
hastalıkta, pankreatitin sorumlusu safra yolları ya
da ampulla vaterideki obstruktif taşlar
olmaktadır. • Safra kesesi taşlarini almak icin papillotomi veya
cerrahi müdahale ile erken endoskopik retrograd
kolanjiogram (ERCP) safra taşı pankreatiti sıklığını
azaltabilmektedir.¹
• Safra taşı olan tüm hastalarda kolesistektomi
iyileşmeden
sonra yapılmalıdır. Kolesistektomi
[1]Rünzi M, Saluja A, Lerch MM, et al. Early ductal decompression prevents the progression of biliary
pancreatitis: an
in thearasında
opossum. Gastroenterology
1993; 105:157
yapılmazsa
6experimental
ila 18 study
hafta
%25-30
2-Hernandez V, Pascual I, Almela P, et al. Recurrence of acute gallstone pancreatitis and relationship
with cholecystectomy
or endoscopic sphincterotomy.
Am J Gastroenterol
99:2417.
rekurren
akut pankreatit,
kolesistit
ya da2004;
kolanjit
gelişme riski vardır.²
Safra çamuru
• Safra çamuru olan çoğu hasta
asemptomatiktir. Ancak akut
pankreatiti olup buna neden olacak
belirgin sebep bulunmayan %20 – 40
hastada sıklıkla safra çamuru
mevcuttur. Pankreatit atağı geçiren ve
safra çamuru olan hastalarda tekrar
etme riski yüksek olduğundan
kolesistektomi önerilir.¹´²
[1]Eckerwall GE, Tingstedt BB, Bergenzaun PE, Andersson RG. Immediate oral feeding in patients with mild
acute pancreatitis is safe and may accelerate recovery--a randomized clinical study. Clin Nutr 2007;
26:758.
[2] Moraes JM, Felga GE, Chebli LA, et al. A full solid diet as the initial meal in mild acute pancreatitis is safe
and result in a shorter length of hospitalization: results from a prospective, randomized, controlled, doubleblind clinical trial. J Clin Gastroenterol 2010; 44:517.
Hiperkalsemi
• Hiperkalsemi akut pankreatitin nadir
sebeplerindendir. Eğer mevcutsa
tedavide hedef serum kalsiyum
düzeylerini normale çekip altta yatan
sebebin tespit edilmesidir.
• Laktatlı ringer solüsyonlarında
3mEq/L kalsiyum bulunduğundan
hiperkalsemili hastalarda
kontraendikedir, bu hastalarda sıvı
resüsitasyonu için normal salin tercih
İlişkili Durumların Tedavisi
• Splenik ven trombozu: Tedavi altta
yatan pankreatite yönelik olmalıdır
çünkü efektif tedavi ile tromboz
spontan olarak çözülür
• Abdominal Kompartman Sendromu:
Abdominal kompartman sendromu
gelişimine katkısı olan faktörler
arasında agresif sıvı resüsitasyonuna
bağlı doku ödemi, peripankreatik
inflamasyon, assit ve ileus bulunur.
resuscitationn
Clinical, laboratory and
severity scoring system
mild
severe
Contrast enhanced
CT/MRGI
Less than 30 percent
necrosis and CT severity
>
30 percent necrosis
and/ or CT severity
index (Balthazar score
index (Balthazar
Conservative
theraapy
score
<
7
>
7
Aggressive IV hidration and antibiotics*, enteral
nutrition or TPN if enteral not tolerated
No improvement
improvement
Continue antibiotics for 7-10
days, enteral nutrition/TPN
CT guided aspiration
deterioration
infected
Change antibiotics appropriately;
attempt to wait for 3 to 4 weeks from
onset
Supportive care; elective
surgery if no improvement
sterile
No improvment
Organized collection
Percutaneous/ endoscopic
/ laparoscopic drainage and
debridement
Diffuze collection
Minimal Access or surgical
debridement
Özet ve öneriler
• Akut pankreatit iki ana kategoriye ayrılmaktadır:
ödematöz, interstisyel ya da hafif pankreatit veya
nekrotizan- ciddi akut pankreatit. Tedavi durumun
ciddiyetine göre değişmektedir. • Hafif pankreatitte birkaç gün boyunca ağrı kontrolü,
elektrolit ve metabolik bozukluklarının düzeltilmesi ve
oral alımın durdurulmasını içeren destekleyici tedavi
yapılmaktadır. Hastaların çoğunda daha ileri tedavi
ihtiyacı olmamakta, 3 ila 7 gün içerisinde iyileşme
gerçekleşmekte ve oral alıma geçilebilmektedir. • Ciddi pankreatitte, YBÜ takibi ve pulmoner, renal,
dolaşım ve hepatobilyer fonksiyon takibi sistemik
sekel oluşumunu en aza indirgeyebilmektedir. Özet ve öneriler
• Genelde baskın olan semptom karın ağrısıdır. Uygun
ağrı kontrolü, meperidin ve fentanyl gibi intravenöz
opiat kullanımını gerektirmektedir. • Hafif pankreatitli hastalarda, iyileşme genelde hızla
gerçekleşmekte ve nutrisyon desteği başlanmasına
gerek kalmamaktadır. Ağrı azaldıktan itibaren hafif
diyet başlanabilmektedir.
• Ciddi pankreatitli hastalarda endoskopik veya
radyolojik olarak yerleştirilmiş nazojejunal tüp
aracılığıyla ilk 72 saatte erken enteral nutrisyon
onerilmektedir. (grade 1B). İlk 48-72 saatte hedef
değere ulaşılamadıysa ve ciddi pankreatit durumu
düzelmediyse, parenteral nutrisyon desteği
sağlanmalıdır. Özet ve öneriler
• Akut nekrotizan pankreatitte,
pankreatik enfeksiyon gelişimi
morbidite ve mortalitenin en sık
sebebidir. Rutin antibiyotik kullanımı
tüm guidelinelarda
onerilmemektedir.
• Safra taşı pankreatitinde, kolanjit ve
kolestaz dusunulenlerde erken ERCP
ve sfinkterotomi önerilmektedir.
(Grade 1B). Safra taşı pankreatitli
tum hastalarda kolesistektomi
Teşekkürler