Katkı Payı Tutarı, Ödeme Şekli ve Dönemi Değişiklik Formu

AEGON EMEKLİLİK VE HAYAT A.Ş.
Kozyatağı Mahallesi, Sarı Kanarya Sokak K2 Plaza No:14
Kat:2-3-6 34742 Kadıköy / İstanbul
Tel : 0216 579 79 79 Faks : 0216 579 79 00-01
Mersis Numarası : 2185292525634936
İnternet Adresi : www.aegon.com.tr
ÖDEME BİLGİLERİ DEĞİŞİKLİK FORMU
Bireysel Emeklilik Sözleşmesi / Sözleşme No:
Katılımcı
Katılımcı Adına Katkı Payı Ödeyen Kişi
Hayat Sigortası Poliçesi / Poliçe No:
Sigortalı
Sigorta Ettiren
Ödeme Şekli, Tutarı, Dönemi
Ödeme Şekli
Kredi Kartı
Diğer (Belirtiniz) …………………………………………
Yıllık Katkı Payı / Yıllık Prim Tutarı
Ödeme Dönemi
Aylık
Üç Aylık
Altı Aylık
Yıllık
Kredi Kartı Bilgileri 1
Kart Sahibinin Adı Soyadı
Banka Adı
Master
Visa
Master
Visa
Kart No
Son Kullanma Tarihi
/
CVV
Kredi Kartı Bilgileri 2
Kart Sahibinin Adı Soyadı
Banka Adı
Kart No
Son Kullanma Tarihi
/
CVV
(İlk kredi kartından tahsilat yapılamaması durumunda, tahsilat belirtmiş olduğunuz ikinci kredi kartından yapılacaktır.)
Katkı Payı Ödemeye Ara Verme
Ara Verme Bitiş Tarihi
Ara Verme Başlangıç Tarihi
(Vadesinde ödenmeyen katkı payının ödeme tarihini müteakip üç ay içinde, ilgili hesaba herhangi bir katkı payı ödemesi yapılmaması
durumunda, ilgili sözleşmede ödemeye ara verildiği kabul edilir. Ödemeye ara verilmesi halinde ara verme süresi boyunca katılımcının
birikiminden, ara verilen her tam ay için iki Türk Lirası ek yönetim gideri kesintisi alınır.
Bir yıldan fazla ödemeye ara verme durumunda, bireysel emeklilik hesabına ilişkin olarak Emeklilik Gözetim Merkezine şirket tarafından
ödenen sabit giderler, katılımcının bireysel emeklilik hesabındaki birikiminden indirilir. Ödemeye ara verme durumunda birikimden
alınacak kesintilerin hesaptaki birikimin sıfır Türk Lirasının altına düşmesine yol açacağı durumlarda, bu kesintinin, birikimin bu tutarın
altına düşmesine yol açacak kısmı tahsil edilmez.)
Talep Tarihi
Ad Soyad
İmza
* Bu formu imzaladıktan sonra e-mail olarak [email protected] adresine veya 0216 579 79 00 no'lu faks numarasına göndermeniz halinde talebiniz işleme
alınacaktır.