ANKARA ÜNİVERSİTESİ UYGULAMA ANAOKULLARI ÇOCUK

ANKARA ÜNİVERSİTESİ UYGULAMA ANAOKULLARI ÇOCUK

ANKARA ÜNİVERSİTESİ UYGULAMA ANAOKULLARI
ÇOCUK BİLGİ FORMU
Çocuğun adı, soyadı:
Çocuğun doğum tarihi:.../.../......
Formun doldurulduğu tarih:.../.../..
DOĞUM ÖNCESİ DÖNEM
1)Çocuğun doğum öncesi dönemi nasıl geçti?
a) Sorunsuz
b) Az sorunlu
c) Çok sorunlu
2) Az sorunlu ya da çok sorunlu geçtiyse bu sorunların neler olduğunu kısaca yazınız:
DOĞUM SONRASI DÖNEM
1-a) Doğum ağırlığı
b) Doğum boyu
c) İlk diş çıkarma ayı
el) Yürümeye başlama yaşı (ay olarak)
e) İlk sözcüğünü söyleme yaşı (ay olarak)
f) Tuvalet alışkanlığım kazanma yaşı (ay olarak)
2- Bu yasa kadar çocuğun bakımı nasıl sağlandı?(çocuğun hangi yaşta olduğunu ve
süreleri belininiz)
'
Kimin baktığı
Çocuğun yaşı
a) Anne-baba ….................................................
b) Anneanne-babaanne …...............................................
c) Yakın akraba…..................................................
d) Bakıcı…..................................................
e) Okulöncesi eğitim
kurumu….................................................
Bakım süresi
f) Diğer….................................................
3- Beslenme Durumu
1) Yeterli ve dengeli beslendiğine inanıyor musunuz?
Evet( )
Hayır (Nedenini belirtiniz:.............................................................)
2) isteyerek yediği yiyecekler varsa nelerdir?
3) İstemeyerek yediği ya da yemediği yiyecekler varsa nelerdir?
4) Yiyecekleri ağzında tutma gibi bir huyu var mıdır? Evet ( )
Hayır ( )
5) Çocuğunuzun her hangi bir yeme sorunu olduğunu düşünüyor musunuz?
Evet( ) (Nedenini belirtiniz:.....................................................)
Hayır ( )
4- Uyku Alışkanlığı
1) Çocuğunuzun gece uyku saatleri nedir?
2) Çocuğunuzun gündüz uyku saatleri nedir?
3) Uyurken yanında özel bir şey (oyuncak, biberon veya yastık gibi) olmasını ister
mi? Yanıtınız evetse ne olduğunu belirtiniz. Hayır ( ) Evet ( )...................................
4) Anne ve babanın odasında veya yatağında uyuyor mu? Yanıtınız evet ise ne kadar
sıklıkla olduğunu belirtiniz.
Hayır ( )
Evet( )...................................................
5-Özbakım Becerileri
Tamamiyle
kendisi yapar
Bir
yardımla Çoğunlukla
kendisi yapar
yardım gerekir
Yemek yeme
Tuvalete gitme
ve temizlenme
Giyinip
soyunma
l) Eşyalarını toplayıp çevresini düzenler mi?
a) Her zaman b) Ara sıra
c) Seyrek d) Hiçbir zaman
Kendisi
yapamaz
6-Oyun ve Öykü İlgisi
1) En çok sevdiği oyunlar hangileridir?
2) En çok sevdiği oyuncaklar hangileridir?
3) En çok sevdiği öykü kitapları hangileridir?
4) Çocuğunuzla ne kadar sıklıkla oyun oynarsınız? Lütfen haftalık düzende belirtiniz.
Hiç oynamam Haftada 1-2 gün Haftada 3-4 gün
Hergün
Anne
( )
( )
( )
( )
Baba
( )
( )
( )
( )
5) Haftada kaç gün ve ne kadar süreyle çocuğunuza öykü kitabı okursunuz?
Hiç okumam
Haftada 1-2 gün
Haftada 3-4 gün
Hergün
(süre/toplam öykü sayısı) (süre/toplam öykü sayısı)(süre/toplam öykü sayısı)
Anne ..................................................................................
Baba ...................................................................................
7- Başka İnsanlarla İlişkiler
1) Hangi yaş grubu ile birlikte olmaktan daha çok hoşlanır?
a) Kendinden küçüklerle
b) Yaşıtlarıyla
c) Yetişkinlerle
2) Diğerleriyle ilişkileri nasıldır?
a) Yaşıtlarıyla bir ilişki başlatıp sürdürebilir mi? Evet ( ) Hayır ( )
b) Yetişkinlerle bir ilişki başlatıp sürdürebilir mi? Evet ( ) Hayır ( )
3) Siz anne-baba olarak çocuğunuzun diğerleriyle ilişkilerini nasıl değerlendiriyorsunuz?
a) Çekingen ve olumluc) Girişken ve olumlu
e) Diğer (belirtiniz...)
b) Çekingen ve olumsuz d) Girişken ve olumsuz
8- Sorun Alanları
l) Gelişimsel her hangi bir sorunu var mıdır?
Evet ( )
Hayır( )
2)Yukarıdaki soruya yanıtınız evet ise aşağıda kilerden hangisin in olduğunu belirtiniz ve
açıklayınız.
a) Ortopedik
e) Öğrenme güçlüğü
b) Görsel
f) Dikkat bozukluğu ve hiperaktivite
c) İşitsel
g) Diğer(belirtiniz...)
d) Konuşma ve dil bozukluğu
9- Sağlık Konuları
1) Aşağıdaki hastalıklardan hangilerini geçirdi?
a) Kızamık
f) Boğmaca
b) Kızıl
g) Menenjit
c) Kızamıkçık
h) Hiçbiri
d) Suçiçeği
ı) Diğer (Sarılık, sara ve çocuk felci gibi):
e) Kabakulak
2) Bu yaşa kadar yaptırılması gereken aşıları yaptırıldı mı? Evet ( ) Hayır ( )
3) Tanısı konmuş herhangi bir hastalığı var mı? Evet ( ) Hayır ( )
Yanıtınız evet ise; ne olduğunu, ne kadar süredir bilindiğini ve mevcut tedavi düzeni
belirtiniz:
4) Özel bir sağlık problemi var mıdır? Belirli yiyeceklere karşı alerji, pastel boya ve toz boya
alerjisi veya alerjik astım gibi.......belirtiniz.
5) Önemli bir kaza geçirdi mi? Evet( ) Hayır ( )
6) Herhangi bir ameliyat geçirdi mi? Evet ( ) Hayır ( )
7) Kaç yaşında ve ne kadar süreyle hastanede yattı?
a) Hiç yatmadı
b) ................ yaşında, ...................süreyle yattı.
8) Sürekli kullandığı bir ilaç var mıdır? Hayır ( ) Evet( ) belirtiniz....
9) Günlük yaşamını etkileyecek düzeyde herhangi bir korkusu var mıdır? Varsa neye karşı
olduğunu ve düzeyini belirtiniz (belli hayvanlar veya karanlık gibi).
10) Aşağıdaki alışkanlıkları ne kadar sıklıkla gösteriyor?
Hiç
a)Tırnak yeme
b)Parmak emme
c)Mastürbasyon
d)Ritmik
davranışlar
(sallanma gibi)
e)Diğer
(belirtiniz)…
Ara sıra
Sıklıkla
Her zaman
10- Sosyal Davranışlar
1) işbirliği, paylaşma, yardımlaşma davranışlarını ne kadar sıklıkla gösterir?
a) Her zaman
b) Sıklıkla
d) Çok seyrek
e) Hiçbir zaman
c) Ara sıra
2)içinde bulunduğu ortamın veya grubun kurallarına
değerlendiriyorsunuz?
uyma davranışını nasıl
Ortamın veya grubun kurallarına,
a) Her zaman uyar ( )
b) Çoğunlukla uyar ( )
d) Çok seyrek olarak uyar ( )
e) Hiçbir zaman uymaz ( )
c) Bazen uyar ( )
3) İstekleri yerine gelmediğinde, engellenmiş hissettiğinde nasıl bir tepki gösterir?
(Birden fazla seçenek işaretleyebilirsiniz)
a) Küfür eder ( )
b) Vurur ( )
f) Diğer eşyalara zarar verir ( )
g) Ağlar ( )
c) Isırır ( )
h) Uzlaşma yo/unu dener ( )
d) Tekmeler ( )
ı) Israr eder ( )
e) Kendi bedenine zarar verir ( )
i) Diğer (belirtiniz)...
11-Ayrılık
1) Anne ya da babadan onu etkileyecek kadar uzun sürelerle ayrıldığı dönemler oldu mu?
a) Hiçbir zaman ( )
d) l ay-3 ay ( )
b) 3-7 gün ( )
e) 3 ay-6 ay ( )
c) l hafta-4 hafta ( )
g) Diğer (belirtiniz)….
f) 6 ay-1 yıl ( )
2) Bu ayrılığa sizin dikkatinizi çekecek düzeyde tepki gösterdi mi?
Hayır ( )
Evet( )Belirtiniz.......................
12- Anne- Baba Tutumu
1) Ebeveyn olarak çoğunlukla hangi tür ödüllendirme ve cezalandırma yöntemlerini
kullanıyorsunuz?
Anne – Baba Tutumu
Her zaman
Bazen
Çok seyrek
Hiçbir zaman
Aşırı baskılı ve otoriter
Aşırı hoşgörülü
Aşırı koruyucu
Dengesiz ve tutarsız
Tutarsız
Güven verici ve hoşgörülü
* Çocuğunuzla ilgili olarak bize iletmek istediğiniz başka bilgiler, özellikler ya da durumlar
varsa lütfen belirtfniz...