Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

2010 , Cilt 23, Sayı 1
Marmara
Medical
Journal
Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi
Dergisi
ISSN: 1309-9469
Marmara Medical Journal
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
Sahibi
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi adına
Dekan
Prof. Dr. Davut Tüney
Editör
Prof Dr Emel Demiralp
Editör Yardımcıları
Doç. Dr. Dilek Gogas Yavuz
Doç Dr. Önder Ergönül
İstatistik Editörü
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu
Seza Arbay, MA
Koordinatörler
Dr. Vera Bulgurlu
Editörler Kurulu
Prof. Dr. Mehmet Ağırbaşlı
Prof. Dr. Serpil Bilsel
Prof. Dr. Safiye Çavdar
Prof. Dr. Tolga Dağlı
Prof. Dr. Haner Direskeneli
Prof. Dr. Kaya Emerk
Prof. Dr. Mithat Erenus
Prof. Dr. Zeynep Eti
Prof. Dr. Rainer W. Guillery
Prof. Dr. Oya Gürbüz
Prof. Dr. Hande Harmancı
Prof. Dr. Hızır Kurtel
Prof. Dr. Ayşe Özer
Prof. Dr. Tülin Tanrıdağ
Prof. Dr. Tufan Tarcan
Prof. Dr. Cihangir Tetik
Prof. Dr. Ferruh Şimşek
Prof. Dr. Dr. Ayşegül Yağcı
Prof. Dr. Berrak Yeğen
Doç. Dr. İpek Akman
Doç. Dr. Gül Başaran
Doç. Dr. Hasan Batırel
Doç. Dr. Nural Bekiroğlu
Doç. Dr. Şule Çetinel
Doç. Dr. Mustafa Çetiner
Doç. Dr. Arzu Denizbaşı
Doç. Dr. Gazanfer Ekinci
Doç. Dr. Dilek Gogas
Doç. Dr. Sibel Kalaça
Doç. Dr. Atila Karaalp
Doç. Dr. Bülent Karadağ
Doç. Dr. Handan Kaya
Doç. Dr. Gürsu Kıyan
Doç. Dr. Şule Yavuz
Asist. Dr. Asım Cingi
Asist. Dr. Arzu Uzuner
DERGİ HAKKINDA
Marmara Medical Journal, Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi tarafından
yayımlanan multidisipliner ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel bir dergidir. Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Dergisi, tıbbın her alanını içeren özgün klinik ve deneysel çalışmaları, ilginç olgu
bildirimlerini, derlemeleri,
davet edilmiş derlemeleri, Editöre mektupları,
toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve ilginç araştırmaların özetlerini ,
ayırıcı tanı, tanınız nedir başlıklı olgu sunumlarını, , ilginç, fotoğraflı soru-cevap
yazıları (photo-quiz) ,toplantı, haber ve duyuruları, klinik haberleri ve tıp
gündemini belirleyen güncel konuları yayınlar.
Periyodu: Marmara Medical Journal -Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi
yılda 3 sayı olarak OCAK,MAYIS VE EKİM AYLARINDA yayınlanmaktadır.
Yayına başlama tarihi:1988
2004 Yılından itibaren yanlızca elektronik olarak
yayınlanmaktadır
Yayın Dili: Türkçe, İngilizce
eISSN: 1309-9469
Temel Hedef Kitlesi: Tıp alanında tüm branşlardaki hekimler, uzman ve öğretim
üyeleri, tıp öğrencileri
İndekslendiği dizinler: EMBASE - Excerpta Medica ,TUBITAK - Türkiye Bilimsel
ve Teknik Araştırma Kurumu , Türk Sağlık Bilimleri İndeksi, Turk Medline,Türkiye
Makaleler Bibliyografyası ,DOAJ (Directory of Open Access Journals)
Makalelerin ortalama değerlendirme süresi: 8 haftadır
Makale takibi -iletişim
Seza Arbay
Marmara Medical Journal (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi)
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dekanlığı,
Tıbbiye cad No:.49 Haydarpaşa 34668, İSTANBUL
Tel: +90 0 216 4144734
Faks: +90 O 216 4144731
e-posta: [email protected]
Yayıncı
Plexus BilişimTeknolojileri A.Ş.
Tahran Caddesi. No:6/8, Kavaklıdere, Ankara
Tel: +90 0 312 4272608
Faks: +90 0312 4272602
Yayın Hakları: Marmara Medical Journal ‘in basılı ve web ortamında yayınlanan yazı, resim,
şekil, tablo ve uygulamalar yazılı izin alınmadan kısmen veya tamamen herhangi bir vasıtayla
basılamaz. Bilimsel amaçlarla kaynak göstermek kaydıyla özetleme ve alıntı yapılabilir.
www.marmaramedicaljournal.org
YAZARLARA BİLGİ
Marmara Medical Journal – Marmara
Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisine ilginize
teşekkür ederiz.
Derginin elektronik ortamdaki yayınına
erişim www.marmaramedicaljournal.org
adresinden serbesttir.
Marmara Medical Journal tıbbın
klinik
ve
deneysel
alanlarında
özgün
araştırmalar, olgu sunumları, derlemeler,
davet edilmiş derlemeler, mektuplar, ilginç,
fotoğraflı soru-cevap yazıları (photo-quiz),
editöre mektup , toplantı, haber ve
duyuruları,
klinik
haberleri
ve
ilginç
araştırmaların özetlerini yayınlamaktadır.
Yılda 3 sayı olarak Ocak, Mayıs ve Ekim
aylarında
yayınlanan
Marmara
Medical
Journal
hakemli
ve
multidisipliner
bir
dergidir.Gönderilen
yazılar
Türkçe
veya
İngilizce olabilir.
Değerlendirme süreci
Dergiye gönderilen yazılar, ilk olarak
dergi standartları açısından incelenir. Derginin
istediği forma uymayan yazılar, daha ileri bir
incelemeye gerek görülmeksizin yazarlarına
iade edilir. Zaman ve emek kaybına yol
açılmaması için, yazarlar
dergi kurallarını
dikkatli incelemeleri önerilir.
Dergi kurallarına uygunluğuna karar
verilen yazılar Editörler Kurulu tarafından
incelenir ve en az biri başka kurumdan olmak
üzere iki ya da daha fazla hakeme gönderilir.
Editör, Kurulu yazıyı reddetme ya da
yazara(lara) ek değişiklikler için gönderme
veya
yazarları
bilgilendirerek
kısaltma
yapmak hakkına sahiptir.
Yazarlardan
istenen değişiklik ve düzeltmeler yapılana
kadar,
yazılar
yayın
programına
alınmamaktadır.
Marmara Medical Journal gönderilen
yazıları
sadece
online
olarak
http://marmaramedicaljournal.org/submit.
adresinden kabul etmektedir.
Yazıların bilimsel sorumluluğu yazarlara
aittir. Marmara Medical Journal yazıların
bilimsel sorumluluğunu kabul etmez. Makale
yayına kabul edildiği takdirde Yayın Hakkı
Devir Formu imzalanıp dergiye iletilmelidir.
Gönderilen yazıların dergide yayınlanabilmesi
için daha önce başka bir bilimsel yayın
organında yayınlanmamış olması gerekir.
Daha önce sözlü ya da poster olarak
sunulmuş
çalışmalar,
yazının
başlık
sayfasında
tarihi
ve
yeri
ile
birlikte
belirtilmelidir. Yayınlanması için başvuruda
bulunulan makalelerin, adı geçen tüm
yazarlar tarafından onaylanmış olması ve
çalışmanın başka bir yerde yayınlanmamış
olması
ya
da
yayınlanmak
üzere
değerlendirmede olmaması gerekmektedir.
Yazının son halinin bütün yazarlar tarafından
onaylandığı ve çalışmanın yürtüldüğü kurum
sorumluları
tarafından
onaylandığı
belirtilmelidir.Yazarlar tarafından imzalanarak
onaylanan üst yazıda ayrıca tüm yazarların
makale
ile
ilgili
bilimsel
katkı
ve
sorumlulukları yer almalı, çalışma ile ilgili
herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması
var ise bildirilmelidir.( * )
( * ) Orijinal araştırma makalesi veya vaka
sunumu ile başvuran yazarlar için üst yazı
örneği:
"Marmara Medical Journal'de yayımlanmak
üzere sunduğum (sunduğumuz) "…-" başlıklı
makale,
çalışmanın
yapıldığı
laboratuvar/kurum
yetkilileri
tarafından
onaylanmıştır. Bu çalışma daha önce başka
bir dergide yayımlanmamıştır (400 sözcük –
ya da daha az – özet şekli hariç) veya
yayınlanmak
üzere
başka
bir
dergide
değerlendirmede bulunmamaktadır.
Yazıların hazırlanması
Derginin
yayın
dili
İngilizce
veya
Türkçe’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumu
Türkçe
Sözlüğü
(http://tdk.org.tr) esas
alınmalıdır. Anatomik terimlerin ve diğer tıp
terimlerinin
adları
Latince
olmalıdır.
Gönderilen yazılar, yazım kuralları açısından
Uluslararası Tıp Editörleri Komitesi tarafından
hazırlanan “Biomedikal Dergilere Gönderilen
Makalelerde Bulunması Gereken Standartlar “
a ( Uniform Requirements For Manuscripts
Submittted to Biomedical Journals ) uygun
olarak hazırlanmalıdır.
(http://www. ulakbim.gov.tr /cabim/vt)
Makale içinde kullanılan kısaltmalar
Uluslararası kabul edilen şeklide olmalıdır
(http..//www.journals.tubitak.gov.tr/kitap/ma
knasyaz/)
kaynağına
başvurulabilir.
Birimler, Ağırlıklar ve Ölçüler 11. Genel
Konferansı'nda
kabul
edildiği
şekilde
Uluslararası Sistem (SI) ile uyumlu olmalıdır.
Makaleler
Word,
WordPerfect,
EPS,
LaTeX, text, Postscript veya RTF formatında
hazırlanmalı, şekil ve fotoğraflar ayrı dosyalar
halinde TIFF, GIF, JPG, BMP, Postscript, veya
EPS formatında kabul edilmektedir.
Yazı kategorileri
Yazının gönderildiği metin dosyasının
içinde sırasıyla, Türkçe başlık, özet, anahtar
sözcükler, İngilizce başlık, özet,
İngilizce
anahtar
sözcükler,
makalenin
metini,
kaynaklar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
tablolar ve son sayfada şekillerin (varsa) alt
yazıları şeklinde olmalıdır. Metin dosyanızın
içinde, yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi,
makalede
kullanılan
şekil
ve
resimler
olmamalıdır.
Özgün Araştırma Makaleleri
Türkçe ve İngilizce özetler yazı başlığı
ile birlikte verilmelidir.
(i)özetler: Amaç (Objectives), Gereç ve
Yöntem
(Materials and Methods) ya da
Hastalar
ve
Yöntemler
(Patients
and
Methods), Bulgular (Results) ve Sonuç
(Conclusion) bölümlerine ayrılmalı ve 200
sözcüğü geçmemelidir.
(ii) Anahtar Sözcükler Index Medicus
Medical Subject Headings (MeSH) ‘e uygun
seçilmelidir.
Yazının diğer bölümleri, (iii) Giriş, (iv)
Gereç
ve
Yöntem
/
Hastalar
ve
Yöntemler, (v) Bulgular, (vi) Tartışma ve
(vii) Kaynaklar'dır. Başlık sayfası dışında
yazının hiçbir bölümünün ayrı sayfalarda
başlatılması zorunluluğu yoktur.
Maddi kaynak , çalışmayı destekleyen
burslar, kuruluşlar, fonlar, metnin sonunda
teşekkürler kısmında belirtilmelidir.
Olgu sunumları
İngilizce ve Türkçe özetleri kısa ve tek
paragraflık olmalıdır. Olgu sunumu özetleri
ağırlıklı olarak mutlaka olgu hakkında bilgileri
içermektedir. Anahtar sözcüklerinden sonra
giriş, olgu(lar) tartışma ve kaynaklar şeklinde
düzenlenmelidir.
Derleme yazıları
İngilizce ve Türkçe başlık, İngilizce ve
Türkçe özet ve İngilizce ve Türkçe anahtar
kelimeler yer almalıdır. Kaynak sayısı 50 ile
sınırlanması önerilmektedir.
Kaynaklar
Kaynaklar yazıda kullanılış sırasına göre
numaralanmalıdır.
Kaynaklarda
verilen
makale yazarlarının sayısı 6 dan fazla ise ilk
3 yazar belirtilmeli ve İngilizce kaynaklarda
ilk 3 yazar isminden sonra “ et al.”, Türkçe
kaynaklarda ise ilk 3 yazar isminden sonra “
ve ark. “ ibaresi kullanılmalıdır.
Noktalamalara birden çok yazarlı bir
çalışmayı tek yazar adıyla kısaltmamaya ve
kaynak sayfalarının başlangıç ve bitimlerinin
belirtilmesine dikkat edilmelidir. Kaynaklarda
verilen dergi isimleri
Index Medicus'a
(http://www.ncbi.nim.nih.gov/sites/entrez/qu
ery.fcgi?db=nlmcatalog) veya Ulakbim/Türk
Tıp Dizini’ne uygun olarak kısaltılmalıdır.
Makale: Tuna H, Avcı Ş, Tükenmez Ö,
Kokino
S.
İnmeli
olguların
sublukse
omuzlarında kas-sinir elektrik uyarımının
etkinliği.
Trakya
Univ
Tıp
Fak
Derg
2005;22:70-5.
Kitap: Norman IJ, Redfern SJ, (editors).
Mental health care for elderly people. New
York: Churchill Livingstone, 1996.
Kitaptan Bölüm: Phillips SJ, Whisnant JP
Hypertension and stroke. In: Laragh JH,
Brenner
BM,
editors.
Hypertension:
Pathophysiology,
Diagnosis,
and
Management. 2nd ed. New York: Raven Pres,
1995:465-78.
Kaynak web sitesi ise:
Kaynak
makalerdeki gibi istenilen bilgiler verildikten
sonra erişim olarak web sitesi adresi ve
erişim tarihi bildirilmelidir.
Kaynak internet ortamında basılan
bir dergi ise:
Kaynak makaledeki gibi
istenilen bilgiler verildikten sonra erişim
olarak URL adresi ve erişim tarihi verilmelidir.
Kongre
Bildirileri:
Bengtsson
S,
Solheim BG. Enforcement of data protection,
privacy and security in medical informatics.
In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Rienhoff
O, editors. MEDINFO 92. Proceedings of the
7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland.
Amsterdam: North-Holland; 1992:1561-5.
Tablo, şekil, grafik ve fotoğraf
Tablo, şekil grafik ve fotoğraflar yazının
içine yerleştirilmiş halde gönderilmemeli.
Tablolar, her sayfaya bir tablo olmak üzere
yazının gönderildiği dosya içinde olmalı ancak
yazıya ait şekil, grafik ve fotografların her biri
ayrı bir imaj dosyası (jpeg yada gif) olarak
gönderilmelidir.
Tablo başlıkları ve şekil altyazıları eksik
bırakılmamalıdır. Şekillere ait açıklamalar
yazının gönderildiği dosyanın en sonuna
yazılmalıdır. Tablo, şekil ve grafiklerin
numaralanarak
yazı
içinde
yerleri
belirtilmelidir. Tablolar yazı içindeki bilginin
tekrarı olmamalıdır.
Makale yazarlarının, makalede eğer daha
önce yayınlanmış alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb var ise yayın hakkı sahibi ve
yazarlardan yazılı izin almaları ve makale üst
yazısına ekleyerek dergiye ulaştırmaları
gerekmektedir.
Tablolar Metin içinde atıfta bulunulan
sıraya
göre
romen
rakkamı
ile
numaralanmalıdır. Her tablo ayrı bir sayfaya
ve tablonun üst kısmına kısa ancak anlaşılır
bir başlık verilerek hazırlanmalıdır. Başlık ve
dipnot açıklayıcı olmalıdır.
Sütun başlıkları kısa ve ölçüm değerleri
parantez
içinde
verilmelidir.
Bütün
kısaltmalar
ve
semboller
dipnotta
açıklanmalıdır. Dipnotlarda şu semboller:
(†‡¶§) ve P değerleri için ise *, **, ***
kullanılmalıdır.
SD veya SEM gibi istatistiksel değerler
tablo veya şekildin altında not olarak
belirtilmelidir.
Grafik, fotoğraf ve çizimler ŞEKİL olarak
adlandırılmalı, makalede geçtiği sıraya gore
numaralanmalı ve açıklamaları şekil altına
yazılmalıdır Şekil alt yazıları, ayrıca metinin
son sayfasına da eklenmelidir. Büyütmeler,
şekilde uzunluk birimi (bar çubuğu içinde) ile
belirtilmelidir.
Mikroskopik
resimlerde
büyütme
oranı
ve
boyama
tekniği
açıklanmalıdır.
Etik
Marmara Medical Journal’a yayınlanması
amacı
ile
gönderilen
yazılar
Helsinki
Bildirgesi, İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu,İyi
Laboratuar Uygulamaları Kılavuzu esaslarına
uymalıdır. Gerek insanlar gerekse hayvanlar
açısından etik koşullara uygun olmayan
yazılar yayınlanmak üzere kabul edilemez.
Marmara Medical Journal, insanlar üzerinde
yapılan araştırmaların önceden Araştırma Etik
Kurulu tarafından onayının alınması şartını
arar. Yazarlardan, yazının detaylarını ve
tarihini bildirecek şekilde imzalı bir beyan ile
başvurmaları istenir.
Çalışmalar deney hayvanı kullanımını
içeriyorsa, hayvan bakımı ve kullanımında
yapılan
işlemler
yazı
içinde
kısaca
tanımlanmalıdır. Deney hayvanlarında özel
derişimlerde ilaç kullanıldıysa, yazar bu
derişimin kullanılma mantığını belirtmelidir.
İnsanlar
üzerinde
yapılan
deneysel
çalışmaların sonuçlarını bildiren yazılarda,
Kurumsal Etik Kurul onayı alındığını ve bu
çalışmanın yapıldığı gönüllü ya da hastalara
uygulanacak prosedürlerin özelliği tümüyle
kendilerine anlatıldıktan sonra, onaylarının
alındığını gösterir cümleler yer almalıdır.
Yazarlar, bu tür bir çalışma söz konusu
olduğunda, uluslararası alanda kabul edilen
kılavuzlara ve TC. Sağlık Bakanlığı tarafından
getirilen ve 28 Aralık 2008 tarih ve 27089
sayılı Resmi Gazete'de yayınlanan "Klinik
araştırmaları Hakkında Yönetmelik" ve daha
sonra yayınlanan 11 Mart 2010 tarihli resmi
gazete ve 25518 sayılı “Klinik Araştırmalar
Hakkında Yönetmelikte Değişiklik Yapıldığına
Dair Yönetmelik” hükümlerine uyulduğunu
belirtmeli ve kurumdan aldıkları Etik Komitesi
onayını göndermelidir. Hayvanlar üzerinde
yapılan çalışmalar için de gereken izin
alınmalı; yazıda deneklere ağrı, acı ve
rahatsızlık verilmemesi için neler yapıldığı
açık bir şekilde belirtilmelidir.
Hasta
kimliğini
tanıtacak
fotoğraf
kullanıldığında,
hastanın
yazılı
onayı
gönderilmelidir.
Yazı takip ve sorularınız için iletişim:
Seza Arbay
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi
Dekanlığı,
Tıbbiye Caddesi, No: 49, Haydarpaşa
34668, İstanbul
Tel:+90 0 216 4144734
Faks:+90 0 216 4144731
e-posta: [email protected]
İÇİNDEKİLER
Orjinal Araştırma
ERGENLİK ÇAĞINDAKİ ÖĞRENCİLER ÖĞRETMENLERİNİN SİGARA İÇMESİNDEN
ETKİLENİYOR Çiğdem Apaydın Kaya, Mehmet Akman, Kübra Saçar, Selçuk Kaya, Muhammed
Sulukaya…………………………………………………………………………………………………………...1
KASIK FITIĞI ONARIMINDA; AĞ ÖRME TAKVİYE, LICHTENSTEIN YÖNTEMİ VE
PLUG - MESH İLE ONARIM YÖNTEMLERİNİN TESTİKÜLER KAN AKIMINA OLAN
ETKİLERİNİN DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI Oktay Yener,
Mustafa Kuşak, Fikret Aksoy, Alp Özçelik, Canan Erengül………………………………………………..9
THE EFFICACY OF INTRAVENOUS PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA USING
TRAMADOL FOLLOWING SUPRATENTORIAL TUMOR RESECTION CRANIOTOMY
Hatice Türe, Serap Karacalar, Ali Ekşi, Binnur Sarıhasan, Uğur Türe, Fahrettin Çelik,
Ayla Tür…………………………………………………………………………………………………………14
SÜT SERUMU PROTEİNLERİNİN LİPOZOMLANMASI A. Suha Yalçın, Murat
Türkoğlu………………………………………………………………………………………………………...22
IMPROVING SPUTUM CULTURE RESULTS FOR DIAGNOSIS OF LOWER
RESPIRATORY TRACT BY SALINE WASHING Nihan Ziyade, Aysegul Yagci………………30
Olgu Sunumu
AN ARTIFICIAL NAIL DISORDER Sadiye Kuş, Deniz Yücelten………………………………….37
YETİŞKİN HİRSCHSPRUNG HASTALIĞININ RADYOLOJİK BULGULARI Pınar Özdemir
Akdur, Aysel Türkvatan, Tülay Ölçer, Turhan Cumhur…………………………………………………..41
COMPUTED TOMOGRAPHY AND ULTRASONOGRAPHIC FINDINGS OF HEPATIC
INVOLVEMENT RELATED TO EOSINOPHILIA MIMICKING LIVER METASTASES:
REPORT OF 2 CASES Elif Karadeli, Esra Meltem Kayahan Ulu, Erkan Yıldırım, Gulhan Kanat
Unler, Halil Kıyıcı……………………………………………………………………………………………..45
REVERSIBLE POSTERIOR LEUCOENCEPHALOPATHY IN AN 11 YEAR OLD MALE
CHILD WITH LUPUS NEPHRITIS Yılmaz Tabel, İlke Mungan Akin, Serdal Güngör, Cemşit
Karakurt, Ünsal Özgen………………………………………………………………………………………..51
A RARE PRIMARY PULMONARY TUMOR IN CHILDREN; RHABDOMYOSARCOMA
Emine Türkkan, Su Gülsün Berrak, Cengiz Canpolat, Müferet Ergüven, Ufuk Abacioglu, Atiye
Fedakar………………………………………………………………………………………………………….56
Derleme
KOİLOSİT OLUŞUMUNA İNSAN PAPİLLOMA VİRÜS PROTEİNLERİ İLE YAKLAŞIM
Zehra Safi Öz……………………………………………………………………………………………………60
Photo Quiz
PHOTO QUIZ Korcan Demir, Ercan Uğur, Bengü Gerçeker Türk……………………………………67
ARAŞTIRMA YAZISI
ERGENLİK ÇAĞINDAKİ ÖĞRENCİLER ÖĞRETMENLERİNİN SİGARA İÇMESİNDEN
ETKİLENİYOR
Çiğdem Apaydın Kaya1, Mehmet Akman1, Kübra Saçar2, Selçuk Kaya2, Muhammed Sulukaya2
1
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği AD, İstanbul, Türkiye 2Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi, 4. Sınıf Öğrencisi, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada İstanbul’da düşük sosyoekonomik seviyedeki bir bölgede bulunan okullarda eğitim
gören ergenlik çağındaki öğrencilerin sigara konusundaki bilgi ve davranışları ile öğretmenlerinin sigara
içmesinden etkilenme durumları araştırılmıştır.
Yöntem: Çalışma, Şubat-Mayıs 2007 tarihleri arasında İstanbul-Taşdelen Beldesi’nde bulunan ilköğretim
okullarında gerçekleştirilmiş olan tanımlayıcı bir araştırmadır. Bölgede bulunan 3 ilköğretim okulunun 6.-8.
sınıflarında öğrenim gören öğrencileri alınmıştır. Gözlem altında anket yöntemi ile sigara içmeyi deneme ve
ilişkili faktörler ile öğretmenlerinin sigara içme davranışından etkilenip etkilenmedikleri sorgulanmıştır.
Veriler, tanımlayıcı ve karşılaştırmalı analizlerin ardından lojistik regresyon analizi ile değerlendirilmiştir.
Sonuçlar: Çalışmaya, yaş ortalaması 13±1,08 (11-15) yıl olan 560 kişi katılmıştır. Sigara içmeyi deneme
oranı %12 idi. Öğrencilerin %83,8’i’ü öğretmenlerinden en az birini okulda sigara içerken gördüğünü,
%16’sı öğretmenlerinin sigara içmesinin onları sigarayı deneme konusunda olumsuz etkilediğini ifade etti.
Sigara deneme ile ilişkili faktörlerin (anne ve babanın eğitim durumu, aile bireylerinin, arkadaşlarının veya
öğretmenlerinin sigara içmesi) çoklu analizi ile öğretmenlerin sigara içiyor olması sigara denemeyi etkileyen
en önemli faktör olarak tespit edildi (p=0,008, OO 7,476, %95 GA 1,703-32,826).
Tartışma: Öğretmenlerin okulda sigara içiyor olması ergenlik çağındaki öğrencileri etkilemektedir. 2008’de
yürürlüğe giren ve 19 Temmuz 2009’dan itibaren tüm kapalı ortamlarda sigara içmeyi tamamen yasaklayan
5727 nolu yasanın uygulanması ile bu etkilenmenin azalacağını düşünmekteyiz.
Anahtar sözcükler: Adolesan, okul sağlığı, sigara
TEACHERS’ SMOKING AT SCHOOL INFLUENCES ADOLESCENTS
ABSTRACT
Aim: To explore the knowledge and behaviour of adolescents from a low socio-economic region of Istanbul,
regarding smoking and how these variables are affected by their teachers’ smoking status.
Method: This is a descriptive study carried out between February-March 2007 among 6th-8th grade students
of 3 primary schools in Tasdelen region. A questionnaire was filled out by adolescents under supervision
about their smoking experience, related factors and whether the students were affected by their teachers’
smoking behaviour. After descriptive and comparative analysis of the data, a logistic regression analysis was
performed.
Results: Among the 560 participants, mean age was 13±1.08 (11-15). The incidence of a smoking
experience at least once was 12%. At least one of the teachers was observed while smoking by 83.8% of the
students, and 16% of them declared they were negatively affected by their teachers’ smoking behaviour.
Among the factors related to smoking experience, the teachers’ smoking status (being a smoker) increased
the risk of smoking significantly, according to the regression analysis (p=0,008;OR 7,476;95% CI 1,70332,826).
Conclusion: Adolescents are influenced by teachers’ smoking at school. We think that the extent of this
influence will decrease after the legislation (section number 5727, to take effect on July 19th 2009)
prohibiting smoking in doors is passed.
Keywords: Adolescence, school health, cigarette
İletişim Bilgileri:
Dr. Çiğdem Apaydın Kaya
Marmara Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Aile Hekimliği Anabilim Dalı,, İstanbul,
Türkiye
e-mail: [email protected]
1
Marmara Medical Journal 2010;23(1);1-8
Çiğdem Apaydın Kaya, ark.
Ergenlik çağindaki öğrenciler öğretmenlerinin sigara içmesinden etkileniyor
okulundan birbirine uzak, farklı mahallelerde
bulunan 3 ilköğretim okulunun 6-8.
sınıflarında öğrenim gören öğrenciler
alınmıştır. Çalışmanın evrenini, okulların
çalışma dönemindeki 6.-8. sınıfların mevcudu
olan 993 kişi oluşturmaktadır. Örneklem
seçilmemiş, çalışma döneminde sınıflarında
bulunan tüm öğrenciler ile görüşülmesi
planlanmıştır.
GİRİŞ
Çalışmalar, günümüzde, sigara içenlerin
çoğunluğunun sigara içmeye, sıklıkla ergenlik
çağında başladığı bildirilmiştir1-8. Öğrenciler
zamanlarının
büyük
kısmını
okulda
geçirmekte ve öğretmenlerini kendilerine
örnek almaktadırlar. Ancak öğretmenlerin
%32-48’inin sigara içtiği ve bu durumun
öğrencileri
olumsuz
olarak
etkilediği
9-11
bildirilmiştir . Ülkemizde 1996’da çıkan,
kapalı ortamlarda, ancak görünür olmayan
yerlerde sigara içimine izin veren kanun,
2008’de kapalı alanlarda sigara içiminin
kesinlikle
yasaklanması
şeklinde
12,13
değiştirilmiştir
. Ancak bu süreçte yapılan
bazı çalışmalar öğretmenlerin okul içerisinde
görünür
şekilde
sigara
içtiğini
bildirmektedir10,14,15. Yapılan araştırmalar,
okul içinde sigara içilmesinin ancak çok sıkı
bir şekilde kısıtlanması ile sigara içme
sıklığında azalma sağladığını göstermiştir16.
Öğretmenlerin sigara içme davranışları
hakkında yapılan araştırmalar ülkemizdeki
okullarda bu kadar ciddi kısıtlamaların
yapılmadığını düşündürmektedir. Merak ve
değişimin ön planda olduğu ergenlik
döneminde
gençlerin
çevresinden
etkilenmelerinin
kolay
olduğu
düşünüldüğünde, öğrencilerin öğretmenlerinin
sigara içmelerini gözlemeleri ve bu durumdan
etkilenip etkilenmediklerini araştırmak bu
konuda yapılacak müdahale çalışmaları için
önemli olacaktır.
Çalışma Protokolü
Marmara Üniversitesi Etik Kurul onayı ve
İlçe Milli Eğitim Müdürlüğünden izin
alındıktan sonra, okulda bulunan, çalışmaya
katılmaya gönüllü olan, işitme, anlama,
yazma problemi olmayan, öğrencilere,
sınıflarında, çalışma hakkında bilgi verilip
gözlem altında, kimlik bilgilerinin yer
almadığı anket uygulanmıştır. Öğrencilere
anket dağıtılmadan önce, cevapların aile ve
okul
yönetimi
ile
paylaşılmayacağı
açıklanmıştır. Ders saatleri içerisinde her sınıf
öğretmeni ile görüşülmüş, öğretmenlerin
onayı alındıktan sonra öğrencilere anket
dağıtılmıştır.
Çoktan seçmeli sorulardan oluşan anket
aşağıdaki bağımlı ve bağımsız değişkenleri
araştırmaktadır:
Bağımlı Değişkenler:
Bu
çalışmada,
İstanbul’un
düşük
sosyoekonomik bölgelerinden biri olan
Taşdelen
Beldesi’ndeki
ilköğretim
okullarında öğrenim gören 6.-8. sınıf
öğrencilerinin
öğretmenlerinin
sigara
içmesinden etkilenme durumları ve sigara
içmeyi deneme ile ilişkili faktörler
araştırılmıştır.
• Sigara içme durumu
• Sigarayı deneme durumu
Bağımsız Değişkenler:
• Yaş
• Cinsiyet
• Ebeveynlerin eğitim durumu
• Evde sigara içen bireylerin varlığı
• Sigara dumanına maruziyet
• Evde kendine ait odasının olması
• Öğretmenlerinin sigara içmesi (okulda
öğretmenlerin sigara içtiğini görme)
• Arkadaşlarının sigara içiyor olması
• Sigarayla ilişkili hastalıklar hakkındaki bilgi
GEREÇ-YÖNTEM
Çalışmanın tipi, zamanı ve evreni
Bu çalışma, Şubat-Mayıs 2007 tarihleri
arasında yapılan tanımlayıcı bir araştırmadır.
Çalışma, düşük sosyoekonomik koşullara
sahip İstanbul-Taşdelen Beldesi’nde bulunan
ilköğretim okullarında gerçekleştirilmiştir.
Araştırmaya
bölgedeki
5
ilköğretim
Öğrencilerin hayatlarında en az bir kez sigara
içmesi “sigara içmeyi deneme” olarak
tanımlanmış, sigara içme durumu 3
kategoriye ayrılmıştır: 1- sigara içmeyenler 2arada sırada içenler 3- her gün en az bir sigara
içenler. Sigara içimi ile ilişkili sağlık
problemleri liste halinde sıralanıp (akciğer
kanseri, mesane kanseri gırtlak kanseri, ağız-
2
dudak kanseri, kronik bronşit, beyin damar
hastalıkları, yeni doğan ölümü, pasif sigara
içiminin sağlık üzerine olumsuz etkileri)
öğrencilerden “ilişkili” veya “ilişkili değil”
şeklinde işaretlemeleri istenmiştir.
denemeyi etkileyen en önemli faktör olarak
tespit edilmiştir (Tablo III).
Sigara içen öğrenciler sigarayı, evlerinde
(n=9), pastane, kahvehane gibi yerlerde (n=4),
internet kafelerde (n=4), sokakta (n=4) ya da
okulda (n=1) içtiklerini bildirdiler. Sigara içen
öğrencilerin
yaklaşık
yarısı
(n=8)
öğretmenlerinin sigara içme davranışından
olumsuz olarak etkilendiğini belirtirken sigara
içmeyenlerin de % 14,8’i etkilenebileceklerini
belirtmiştir (p=0,001).
Anket yapılması için uygun olmadığı
durumda her sınıf için en fazla 3 kez görüşme
talep edilmiştir. 4 sınıfa bu nedenle anket
dağıtılamamıştır. Anket dağıtılan sınıflarda
yer alan toplam 598 öğrenciden 2’sinin
okuma yazma bilmediğinden dolayı anketi
yapamaması, 36’sının da soruların yarıdan
fazlasını yanıtlamaması nedeni ile çalışmadan
çıkarılması
sonucu
560
kişi
(tüm
popülasyonun %56’sı, anket dağıtılanların
%100’ü) ile çalışma tamamlanmıştır.
Öğrencilerin %83,8’i öğretmenlerinden en az
birini okulda sigara içerken gördüğünü ifade
etti. Okul içerisinde 7 (%1,25) öğrenci
öğretmenlerini koridorda, 8’i (%8,43)
bahçede, 457’si (%81,61) ise öğretmenler
odasında sigara içerken görmüşlerdi ve
öğrencilerin %16’sı öğretmenlerinin sigara
içmesinin onları sigarayı deneme konusunda
olumsuz etkilediğini ya da etkileyebileceğini
bildirdi. Olumsuz etkilendiğini bildirenlerin
%35,8’i sigara içmeyi en az bir kez denemişti.
Analiz
Verilerin analizi, bilgisayar programında
(SPSS
11.5;
SPSS;
Chicago,
IL)
gerçekleştirilmiştir. İlk önce tanımlayıcı
istatistikler
hesaplanmış,
ardından
karşılaştırmalı analizler için Ki-kare testi
kullanılıp p<0,05 değerleri istatistiksel olarak
anlamlı kabul edilmiştir. Tespit edilen sigara
içmeyi
deneme
durumunu
etkileyen
faktörlerin çok değişkenli analizi, lojistik
regresyon analizi ile yapılmıştır.
Sigarayı denemekle ilişkili olabilecek
faktörler (cinsiyet, ailede sigara içen kişilerin
olması, arkadaşlarının sigara içiyor olması,
öğretmenlerinden birinin sigara içiyor olması,
kendine ait odasının olması, sigaraya maruz
kalınması, ebeveynlerin eğitim durumu) 1112 ve 13-15 yaş grupları için ayrı ayrı
değerlendirildiğinde 11-12 yaş grubu için
annenin herhangi bir eğitim almamış olması
(p=0,020) sigarayı denemeyle ilişkili bulunur
iken, 13-15 yaş grubunda erkek cinsiyet
(p=0,029), sigaraya maruz kalmak (p=0,019),
arkadaşının sigara içiyor olması (p<0,001)
sigara içmeyi denemeyi etkileyen faktörler
olarak bulunmuştur.
BULGULAR
Çalışmaya
katılan
öğrencilerin
yaş
ortalamaları 13 ± 1,08 yıl idi (11-15).
Çalışmaya
katılan
öğrencilerin
sosyodemografik özellikleri ile sigarayı
deneme ve içme durumları Tablo I’de
gösterilmiştir. Hayatında en az bir kez sigara
içmeyi deneme oranı %12 (%95 GA %9,2814,72), halen sigara içme oranı % 3,1 (%95
GA %1,47-4,53) idi. Sigara içmeyi deneme
ile ilişkili faktörler Tablo II’de gösterilmiştir.
Sigarayı deneme oranı erkekler arasında
anlamlı olarak daha fazla idi (p=0,015).
Babanın herhangi bir eğitim almaması
(p=0,007) ve arkadaşlarının sigara içmesi
(p<0,001) sigarayı deneme ile ilişkili bulunan
diğer faktörler idi. Cinsiyet, anne, baba ya da
kardeşin
sigara
içme
durumu,
öğretmenlerinden birinin sigara içmesi ve
anne ile babanın eğitimli olup olmaması
lojistik regresyon modeline yerleştirildiğinde,
öğretmenlerinin
sigara
içmesi
sigara
Sigara ile ilişkilendirilen durumların başında
akciğer kanseri ve kalp damar hastalıkları yer
alırken, kronik bronşit, mesane kanseri ve
ağız kanseri en az ilişkilendirilen ya da
cevapsız bırakılan durumlardı (Tablo IV).
Sigara ile ilişkili hastalıkları bilme ile sigarayı
deneme arasında bir ilişki saptanmadı. Pasif
sigara içiciliğin de sigaranın yol açtığı tüm
hastalıklarına yol açmasını bilenlerin oranı
%88,5 idi ve sigarayı deneme ile ilişkisiz idi.
3
Tablo I: Çalışmaya katılan öğrencilerin sosyodemografik özellikleri ile sigara içme ve deneme durumları
n (%)
Cins (n=529)
Erkek
274 (%51,8)
Kız
255 (%48,2)
Baba eğitim durumu (n=539)
Okur yazar değil
5 (%0,9)
Okur yazar
18 (%3,3)
İlkokul (5 yıl)
223 (%41,4)
Orta (8 yıl)
146 (%27,1)
Lise (11 yıl)
106 (%19,7)
Üniversite (>11 yıl)
41 (%7,6)
Anne eğitim durumu (n=540)
46 (%8,5 )
Okur yazar değil
34 (%6,3)
Okur yazar
İlkokul (5 yıl)
299 (%55,4)
Orta (8 yıl)
93 (%17,2)
Lise (11 yıl)
60 (%11,1)
Üniversite (>11 yıl)
8 (%1,5)
Sigarayı deneyenler (n= 548)
66 (%12)
Sigara içenler (n=479)
15 (%3,1)
Sigaraya maruz kalanlar (n=534)
226 (%42,3)
Kendine ait odası olanlar (n=549)
364 (%66,3)
Çevresinde sigara içenler* (n=560)
130 (%23,2)
Annesi sigara içen
Babası sigara içen
302 (%53,9)
Kardeşi sigara içen
22 (%3,9)
Hem annesi hem babası sigara içenler
102 (% 18,2)
378 (% 67,5)
Aile içinde en az birisinin sigara içmesi
469 (%83,8)
Öğretmeni sigara içenler
61 (%10,9)
Arkadaşı sigara içenler
*Birden fazla seçenek işaretlenebildiği için toplam %100 olmamaktadır.
Tablo III: Sigara içmeyi deneme ile ilişkili faktörler
Faktörler
Sigarayı deneme (Lojistik regresyon)
p
OO*
%95 GA
Erkek cinsiyet
0,034
1,969
1,054-3,679
Arkadaşlarının sigara içmesi
<0,001
3,963
1,966-7,987
Babanın eğitimsiz olması
0,003
5,477
1,764-17,010
Öğretmenin sigara içmesi
0,008
7,476
1,703-32,826
Modele alınan değişkenler: cinsiyet, annenin, babanın, kardeşin veya arkadaşının sigara
içmesi, anne ya da babanın eğitimsiz olması, öğretmenin sigara içmesi
*Odds oranı
4
Tablo II: Hayatında en az bir kez sigarayı denemiş olma ile ilişkili faktörler
Evet
Cinsiyet
Erkek (n=267)
Kız (n=252)
Sigara Deneme
Hayır
41 (%15,4)*
21 (%8,3)
226 (%84,6)
231 (%91,7)
6.sınıf (n=198)
7.sınıf (n=163)
8.sınıf (n=187)
20 (%10,1)
17(%10,4)
29(%15,5)
178 (%89,9)
146 (%89,6)
158 (%84,5)
Çevresinde sigara içen
Babası sigara içen
Babası sigara içmeyen
35 (%11,8)
31 (%12,3)
261 (%88,2)
221 (%87,7)
Annesi sigara içen
Annesi sigara içmeyen
19 (%15,0)
47 (%11,2)
108 (%85,0)
374 (%88,8)
Kardeşi sigara içen
Kardeşi sigara içmeyen
4 (%19)
62 (%11,8)
17 (%81)
445 (%88,2)
Öğretmeni sigara içen
Öğretmeni sigara içmeyen
61 (%13,3)
3 (%4,8)
399 (%86,7)
60 (%95,2)
Arkadaşı sigara içen
Arkadaşı sigara içmeyen
19 (%31,1)**
47 (%9,79
42 (%68,9)
440 (%90,3)
Hem anne hem babası içen
Hem annesi hem de babası içmeyen
15 (%15,2)
51 (%11,4)
84 (%84,8)
398 (%88,6)
Annesi herhangi bir eğitim almayan
Annesi ilkokul ya da üstü eğitim alan
14 (%17,9)
47 (%10,4)
64 (%82,1)
404 (%89,6)
Babası herhangi bir eğitim almayan
Babası ilkokul ya da üstü eğitim alan
7 (%33,3)***
55 (%10,8)
14 (%66,7)
452 (%89,2)
Kendine ait odası olan
Kendine ait odası olmayan
40 (%11,1)
24 (%13,3)
319 (%88,9)
156 (%86,7)
Sigaraya maruz kalan
Sigaraya maruz kalmayan
31 (%14,1)
28 (%9,2)
189 (%85,9)
276 (%90,8)
Sınıf
* p=0,015, ** p<0,001, *** p=0,007
Yüzdeler satır yüzdesidir.
Tablo IV: Öğrencilerin sigaranın yol açtığı hastalıklarla sigarayı ilişkilendirme durumu
İlişkili
İlişkili değil
Cevapsız
Akciğer kanseri
489 (%87,32)
13 (%2,32)
58 (%10,36)
Kalp-damar hast.
453 (%80,89)
26 (%4,64)
81 (%14,47)
Yeni doğan bebek ölümü
373 (%66,61)
83 (%14,82)
104 (%18,57)
Beyin-damar hast.
370 (%66,07)
76 (%13,57)
114 (%20,36)
Gırtlak kanseri
340 (%60,72)
96 (%17,14)
24 (%22,14)
Ağız kanseri
297 (%53,03)
122 (%21,79)
141 (%25,18)
Kronik bronşit
250 (%44,64)
152 (%27,14)
158 (%28,22)
Mesane kanseri
210 (%37,50)
180 (%32,14)
170 (%30,36)
5
altında olan öğrencilerin sayısının fazla
olduğunu
düşündürmektedir.
Sigaraya
maruziyet oranının, ailede sigara içme
oranından daha az olması, ailesinde sigara
içen bir birey olan öğrencilerin 1/3’e yakın bir
kısmının
yanında
sigara
içilmediğini
düşündürmektedir. GYTS verilerine göre
pasif sigara içiciliği açısından risk altındaki
adolesan oranı %46,8, Kahramanmaraş’ta
yapılan bir çalışmada %42,25 olarak
bulunmuştur20. Bu durum, ileride sigara
içmeye başlayacak öğrencilerin de artacağını
düşündürmektedir. Çünkü ailede en az
birisinin sigara içiyor olmasının sigara içme
riskini
artırdığı
bildirilmiştir21,22.
Çalışmamızda aile bireylerinin sigara içiyor
olmasının sigara içmeyi ve denemeyi
etkilemediği ama arkadaşların sigara içiyor
olmasının sigarayı deneme ile ilişkili olduğu
bulunmuştur. Dünya Sağlık Örgütünün 13-15
yaş arasındaki çocuklarda yaptığı çalışmanın
Türkiye’yi temsil eden ayağında da ailede
sigara içen olması ve öğretmen ve arkadaşının
sigara içiyor olması sigara içimi ile ilişkili
bulunmuştur19. İki çalışma arasında yaş
farkının olduğu düşünülürse 11-12 yaş
grubunun etkilendiği durumların farklı olduğu
düşünülebilir, 13 yaştan sonra erkeklerin daha
fazla sigara içmeyi denediği, arkadaşlardan
etkilenmenin ön plana çıktığı görülmektedir.
Bu durum, sigara ile ilgili eğitimlerin 13 yaş
öncesinde
başlaması
gerektiğini,
bu
eğitimlerde
ergenlik
çağındaki
erkek
çocuklara ve arkadaş sigara içiciliğine
özellikle dikkat çekilmesi gerektiğini
düşündürmektedir. Sigara içilen evlerde
büyüyen çocuklarda solunum sistemi
hastalıklarının
daha
fazla
görüldüğü
23
bilinmektedir . Anne ya da babadan birisinin
sigara içmesi halinde bu hastalıkların riski iki
katına çıkarken anne ve babanın her ikisinin
de sigara içmesi halinde çocuğun solunum
sistemi hastalığı geçirme olasılığı daha da
fazla
olmaktadır23,24.
Bizim
çalışma
grubumuzda da öğrencilerin %18’inin hem
annesi hem de babası sigara içmekte idi.
TARTIŞMA
Bu
çalışmada
İstanbul’da
düşük
sosyoekonomik seviyedeki bir bölgede
bulunan okullarda eğitim alan ergenlik
çağındaki
öğrencilerin
sigara
içme
konusundaki bilgi ve davranışları ile onların
bu konuda öğretmenlerinden etkilenme
durumları araştırılmıştır. Ulaşılan sonuçlar: 1Ergenlik çağındaki öğrencilerde sigara
içiciliği düşük, ancak sigara içmeyi deneme
ile sigaraya maruziyet oranı fazladır; 2Babanın eğitimsiz olması, arkadaşlarının
sigara içiyor olması ve öğretmenlerin sigara
içiyor olması sigara denemeyi etkileyen
faktörlerdir; 3-Öğretmenlerin sigara içmesi
sigarayı deneme için en riskli durumdur; 4Sigarayı deneme, erkek öğrenciler arasında
daha fazladır; 5-Sigara ile ilişkili durumlardan
en çok bilineni akciğer kanseri ve kalp damar
hastalıkları iken en az bilineni, en fazla
yanıtsız bırakılanı ise kronik bronşit ve
mesane kanseridir.
Çalışmamızda 11-15 yaşları arasındaki
kişilerde sigara içme oranı %3, sigara içmeyi
deneme oranı %12 bulunmuştur ve bu oranlar,
Dünya Sağlık Örgütünün 2000-2007 yılları
arasında 13-15 yaş arasındaki kişilerde yaptığı
çalışmada (WHO Global Youth Tobacco
Survey (GYTS)) bildirilen oranlardan daha
düşüktür17 (sırası ile % 8,9, %19,7). Ögel ve
arkadaşları 9 ilde 10-12 yaşlarındaki
öğrenciler üzerinde yaptıkları çalışmada
sigara deneme oranını %16,1 olarak
bildirmişlerdir18. Türkiye’yi temsilen alınmış
örneklemde Ergüder ve arkadaşları 13-15 yaş
arasındaki öğrencilerin %26’sının sigara
içmeyi denemiş olduğunu ve %7’sinin da
sigara içtiğini bildirmiştir19. Bu çalışmalarda
sigara deneme sıklığının bizim çalışmamızdan
daha yüksek çıkması, bu çalışmaların daha
çok kentsel yerleşim yerlerinde yapılmış
olmasından kaynaklanıyor olabilir. Bizim
çalışmamızda da Türkiye’de yapılan diğer
çalışmalar gibi erkek çocukların sigara içmeyi
daha fazla denediği bulunmuştur.
Öğrencilerin yaklaşık %67,5’inin ailesinde bir
kişinin sigara içiyor olması ve %42’sinin
sigara dumanına maruz kaldığını ifade etmesi
pasif sigara içiciliğin sonuçları için risk
Öğrencilerin çoğu sigaranın akciğer kanseri
ile kalp damar hastalıklarına yol açtığını ve
pasif sigara içiciciliğinin de sigaranın yol
açtığı hastalıklara yol açabileceğini bilmekte
6
idi. Ancak, kronik bronşit ve mesane
kanserine yol açtığını bilme oranı oldukça
düşüktü. Bu durum, sigaranın zararları
konusunda verilen eğitimlerde öğrenciler
tarafından az bilinen konulara da yer
verilmesi
gerektiğini
Sigara ile ilişkili hastalıkları bilme oranı ile
sigarayı deneme arasında bir ilişkinin
bulunmaması adolesan çağda sigarayı deneme
üzerine
sigaranın
yol
açtığı
sağlık
problemlerinin
bilinmesinin
sigarayı
denemeyi engelleyen bir faktör olmadığını
davranışını ne kadar etkilediği araştırılmalıdır.
Bunun yanında, sigara içmeyi deneyen
öğrencilerin çoğunun sigaraya başlamayacağı
düşünüldüğünde
sigaraya
başlamayı
engelleyecek eğitimlerin verilmesi yerinde
olacaktır.
Çalışmanın Sınırlılıkları
Çalışmamızda bazı sınırlayıcı faktörler vardır:
araştırma, düşük sosyoekonomik düzeyi olan
bir bölgedeki 6.-8. sınıflarda öğrenim gören
öğrenciler üzerinde gerçekleştirilmiştir, ancak
çalışma grubu o bölgedeki aynı yaş
grubundaki herkesi temsil etmemekte ve diğer
sosyoekonomik düzeye sahip gruplara
genellenememektedir. Her ne kadar kimlik
bilgileri alınmayıp, sonuçların da öğretmen ve
ebeveynlerle paylaşılmayacağı konusunda
öğrenciler bilgilendirildiyse de öğrenciler
sigara içme ve deneme konusunda yanlış bilgi
vermiş olabilirler.
Öğrencilerin %16’sı öğretmenlerin sigara
içmesinin onları sigarayı deneme konusunda
etkilediği/etkileyebileceğini ifade etmiştir.
Danimarka’da yaş ortalaması 15,8 olan
öğrenciler üzerinde yapılan bir çalışmada
öğrencilerin yaklaşık %91’inin öğretmenlerini
okul dışında sigara içerken gördüğü ve bu
durumun annenin, babanın ve en iyi arkadaşın
sigara içimi ile birlikte her gün sigara içmeyi
etkileyen bir faktör olduğu bildirilmiştir25.
Çalışmanın yapıldığı dönemde görünür
ortamlarda sigara içmeyi yasaklayan yasa12
yürürlükte olmasına rağmen, öğrencilerin %
83,8’i öğretmenlerini okulda sigara içerken
gördüğünü
bildirmiştir.
Okul
dışında
görülmesi ile ilgili bir değerlendirme
yapılmamıştır. Ülkemizde yapılan çalışmalar
da öğretmenlerin sigara içmesinin öğrenciler
tarafından görüldüğü yönündedir14. Bu
durum, öğretmenlerin bu konuda yeterli
bilgisi olmadığını ya da okul idaresinin bu
konuda
hassas
davranmadığını
Yapılan
başka
bir
araştırmada da öğrencilerin öğretmenlerinin
sigara içmesinin lise çağındaki öğrencilerin
sigara içiciliği ile direkt ilişkili bulunmuştur26.
Bu durum, 2008’de uygulanmaya başlanan
kapalı yerlerde sigara içimini kesinlikle
yasaklayan 5727 nolu kanunun13 da
uygulanması
konusunda
endişeler
oluşturmaktadır. Okullarda sigara karşıtı
eğitim programlarının sigaraya başlatmayı
önlemede tek başına yeterli olmadığı
bildirilmiştir27. Bu nedenle aile ve öğretmen
eğitimlerine de önem verilmeli, öğrencilerin
öğretmenlerinden etkilendikleri göz önüne
alınarak kapalı yerlerde sigara içimini
kesinlikle yasaklayan kanunun öğretmenlerin
SONUÇ
Öğretmenlerin okulda sigara içiyor olmaları
ergenlik çağındaki öğrencileri etkilemektedir.
Öğrencilerin
büyük
çoğunluğunun,
çalışmanın yapıldığı tarihte yürürlükte olan
görünür yerlerde sigara içmeyi engelleyen
yasağa rağmen, öğretmenlerini sigara içerken
görmeleri ve bu durumun sigara deneme ile
doğrudan
ilişkili
olması
oldukça
düşündürücüdür. 2008’de yürürlüğe giren ve
19 Temmuz 2009’dan itibaren tüm kapalı
ortamlarda sigara içmeyi tamamen yasaklayan
yasa sonrasında öğrencilerin öğretmenlerini
sigara içerken görmemeleri, dolayısı ile
etkilenim ve sigara içiciliğinin azalmış olması
beklenilebilir. Ancak bunun doğruluğu için
benzeri araştırmaların yapılması gereklidir.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
7
World Bank. Curbing the Epidemic: Governments
and the Economics of Tobacco Control. 1999
Washington, World Bank.
Yüksel, EG, Uzaslan, EK, Balkanlı H,et al.Orta
dereceli okul öğretmenlerinde uygulanan Sigara
Anketi
Sonuçlan.
Solunum
Hastalıkları
1999;10:55-60.
Karlıkaya C. Edirne’de lise öğrencilerinde sigara
içme prevalansı. Kaçakçılık, reklamlar ve
ergenlerin sigaraya ulaşması? Tur Toraks Der
2002;3:6-12.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Çelik P, Esen A, Yorgancıoğlu A, Şen FS, Topçu
F. Manisa ilinde lise öğrencilerinin sigaraya karşı
tutumları. Toraks Dergisi 2000;1:61-6.
Göksel T, Cirit M, Bayındır Ü. İzmir ili lise
öğrencilerinin sigara alışkanlığını etkileyen
faktörler. Tur Toraks Der 2001;2:49-53.
Öğüş C, Özdemir T, Kara A, Şenol Y, Çilli A.
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Dönem I ve VI
Öğrencilerinin Sigara İçme Alışkanlıkları. Akciğer
Arşivi 2004;5:139-42.
Ünlü M, Orman A, Şen TA, Doğan N, Tuncer GZ.
Factors Affecting the Cigarette Smoking Habits
Among Students in Afyon-Turkey. Akciğer Arşivi
2004; 5(1): 15–19.
Stephens MB. Preventive Health Counseling for
Adolescents. Am Fam Physician 2006;74:1151-6.
Turgut T, Deveci F, Altuntafi E, Muz MH.
Elazığ’da lise ve dengi okul öğretmenlerine
uygulanan sigara anketi sonuçları. Solunum
2001;3:295-9.
Fidan F, Sezer M, Demirel R, Kara Z, Ünlü M.
Öğretmenlerin Sigara İçme Durumu ve Sigara
Yasağı Karşısındaki Tutumları. Tur Toraks Der
2006;7(3):196-199.
Ögel K, Taner S, Eke CY, Erol B. Madde
bağımlılığını önlemede öğretmen ve ebeveyn
eğitimlerinin
etkinliğinin
değerlendirilmesi.
Anadolu Psikiyatri Derg 2004;5:213-221.
Tütün Mamullerinin Zararlarının Önlenmesine Dair
Kanun. Resmi Gazete tarihi: 26/11/1996, sayısı:
22829, kanun no: 4207.
Tütün Ürünlerinin Zararlarının Önlenmesi Ve
Kontrolü Hakkında Kanun. Resmi Gazete tarihi:
19/01/2008, sayısı: 26761, kanun no: 5727.
Kutlu R, Çivi S. Konya İli Lise Öğretmenlerinin
Sigara İçme Sıklığı ve Etkileyen Faktörler. TSK
Kor Hek. 2007;6 (4):273-278.
Demirel Y, Toktamış A, Nur N, Kara Z. İlköğretim
okullarındaki öğretmenlerde sigara içme durumu. T
Klin Tıp Bilimleri 2004;24:492-7.
Wakefield MA, Chaloupka FJ, Kaufman NJ, et al.
Effect of restrictions on smoking at home, at
school, and in public places on teenage smoking:
cross sectional study. BMJ 2000;321:333–7.
Warren CW, Jones NR, Eriksen MP, et al. fort the
Global tobacco Surveillance System (GTSS)
collaborative gropue. Patterns of global tobacco use
in young people and implications for future chronic
disease burden in adults. Lancet 2006;367:749-53.
18. Ögel K, Çorapçıoğlu A, Sır A, et al. Tobacco,
Alcohol and Substance Use Prevalence Among
Elementary and Secondary School Students in Nine
Cities of Turkey. Turkish Journal of Psychiatry
2004;15(2):112-118.
19. Erguder T, Çakir B, Aslan D, Warren CW, Jones
NR, Asma S. Evaluation of the use of Global Youth
Tobacco Survey (GYTS) data for developing
evidence-based tobacco control policies in Turkey.
BMC Public Health 2008;8(Suppl 1)S:4.
20. Celik M, Ekerbicer HC, Ergun UG, et al.
Prevalence of passive smoking in children and
adolescents in Kahramanmaras, Turkey. Saudi Med
J. 2007;28(7):1143-5.
21. Lewis PJ., Harrell JS., Bradley C., Deng S.
Cigarette use in adolescents: the Cardiovascular
Health in Children and Youth Study. Res Nurs
Health 2001;24(1): 27-37.
22. United States Department of Health and Human
Services. Healthy People 2010. Understanding and
Improving Health. 2nd ed. Washington, DC: US.
Government Printing Office, 2000.
23. Cook, DG, Strachan, DP. Health effects of passive
smoking. 3. Parental smoking and prevalence of
respiratory symptoms and asthma in school age
children. Thorax 1997; 52:1081-94.
24. Svanes C, Omenaas E, Jarvis D, Chinn S, Gulsvik
A, Burney P. Parental smoking in childhood and
adult obstructive lung disease: results from the
European Community Respiratory Health Survey.
Thorax 2004;59:295-302.
25. Poulsen LH, Osler M, Roberts C, Due P,
Damsgaard MT, Holstein BE. Exposure to teachers
smoking and adolescent smoking behaviour:
analysis of cross sectional data from Denmark. Tob
Control. 2002;11(3):246-51.
26. Keskinoğlu P, Karakuş N, Pıçakçıefe M, Giray H,
Bilgiç N, Kılıç B. İzmir’de Lise öğrencilerinde
Sigara İçme Sıklığı ve İçicilik Davranışı Üzerine
Sosyal Öğrenmenin Etkisi. Tur Toraks Der
2006;7(3):190-195.
27. Wiehe SE, Garrison MM, Christakis DA et al. A
systematic review of school-based smoking
prevention trials with longterm follow up. J
Adolesc Health 2005;36:162–9.
8
ARAŞTIRMA YAZISI
KASIK FITIĞI ONARIMINDA; AĞ ÖRME TAKVİYE, LICHTENSTEIN YÖNTEMİ VE PLUG MESH İLE ONARIM YÖNTEMLERİNİN TESTİKÜLER KAN AKIMINA OLAN ETKİLERİNİN
DOPPLER ULTRASONOGRAFİ İLE KARŞILAŞTIRILMASI
Oktay Yener, Mustafa Kuşak, Alp Özçelik, Fikret Aksoy, Canan Erengül, Mustafa Demir
Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, 2Cerrahi, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Çalışmanın amacı kasık fıtığının cerrahi tedavisinin testiküler kan akımı üzerine olan etkileri skrotal
Doppler ultrasonografiyle (USG) araştırmaktır.
Yöntem: Nyhus sınıflandırılmasına göre Tip 2-3’deki 30 olguyu 10’ar kişiden oluşan gruplara ayrılmıştır;
Grup I Ağ örme takviye
Grup II Lichtenstein onarımı
Grup III Plug Mesh onarımı
Bulgular: Kasık fıtığı cerrahi tedavisinde kullanılan ağ örme takviye, Lichtenstein ve plug mesh tedavi
yöntemlerinin skrotal Doppler ultrasonografiyle elde edilen sonuçlarının, testiküler kan akımına olan etkileri
değerlendirilmiştir. Gruplar arasında testiküler direnç indeksi ve Doppler ultrasonografiyle değerlendirilen
testiküler kan akımında anlamlı fark bulunamamıştır.
Sonuç: Bu çalışmada, kasık fıtığı cerrahisinde kullanılan sentetik mesh tekniğinin, testiküler kan akımına
olumsuz bir etkisinin olmadığı saptanmıştır.
Anahtar sözcükler: Kan akımı, Doppler ultrasonografi, Kasık fıtığı
DOPPLER ULTRASONOGRAPHIC COMPARISON OF EFFECTS OF POSTERIOR WALL
DARN, LICHTENSTEIN, PLUG MESH REPAIR ON TESTICULAR ARTERY FLOW RATE IN
INGUINAL HERNIA REPAIR
ABSTRACT
Objective: The purpose of this study was to investigate whether an inguinal hernia surgery would have an
impact on the testicular blood flow, using scrotal Doppler ultrasonography (USG).
Materials and Methods: According to Nyhus Type 2-3 classification, 30 patients were divided into 3
groups. Each group had 10 patients as follows;
Group I : Darn repair
Group II : Lichtenstein repair
Group III: Plug mesh repair
Results: The effects of Darn repair, Lichtenstein repair and Plug mesh repair methods used in the surgical
treatment of inguinal hernia on the blood flow of testicular arteries using scrotal Doppler ultrasonography,
were evaluated. There were no significant differences between each group, concerning the resistance index
(RI) of testicular volume and testicular blood flow on the scrotal Doppler ultrasonography.
Conclusion: In this study, it is concluded that no negative effect of synthetic mesh is seen on the testicular
blood flow in inguinal hernia surgery.
Keywords: Blood flow, Doppler ultrasonography, Inguinal hernia
üzere kasık fıtığı ve %10’u femoral fıtık
şeklindedir. Tüm kasık bölgesi fıtıklarının
%86’sı erkeklerde, femoral fıtıkların %84’ü
kadınlarda görülmektedir. Buna rağmen
GİRİŞ
Fıtıklar genel olarak toplumun %2 ile
%4’ünde görülmektedir. Bütün eksternal
fıtıkların %75’i direkt veya indirekt olmak
Dr. Oktay Yener
Göztepe Eğitim Araştırma Hastanesi, 2Cerrahi, İstanbul, Türkiye
9
Oktay Yener, et al.
Kasık fıtığı onarımında; ağ örme takviye, Lıchtensteın yöntemi ve plug - mesh ile onarım yöntemlerinin testiküler kan
akımına olan etkilerinin Doppler ultrasonografi ile karşılaştırılması
bayanlarda en sık görülen kasık fıtığı femoral
değil indirekt hernidir. Erkeklerde görülen
kasık fıtıklarının ise ancak %2’si femoral
hernidir. Femoral hernide bayan/erkek oranı
3’e 1’dir. Tüm Kasık Fıtığı %12’si
bilateraldir.. Bebeklerin ve çocukların kasık
fıtığı hemen daima indirekt tiptedir. Çocukluk
çağında direkt fıtıklar oldukça nadirdir.
Indirekt kasık fıtıklarının 50 yaş üzerinde de
görülme sıklığı artar1-3.
ve sonrası 1. ayda Doppler ultrasonografi
(USG) ile testiküler arterin kan akım hızları
(Vmax - Vmin cm/sn), testis dokusuna
ulaşmadan extraparankimal düzeyde ölçüldü.
Vmax; pik sistolik hızı, Vmin ise end
diastolik hızı gösteren parametreler olup
bunların formülasyonu ile rezisitivite indeksi
(RI) değerleri hesaplandı.
RI değeri vazodilatasyona sekonder cevabı
gösteren ve kanlanması azalmış testiste
kompansasyon fazında anlam kazanan bir
değerdir.
Kasık fıtığı ameliyatlarından sonra ortaya
çıkan temel komplikasyonlardan biride
testiküler kan akımının bozulmasıdır. Yapılan
onarımın
özelliklerine,
diseksiyonun
testiküler damarları içerip içermemesine ve
yama materyalinin kullanılmasına bağlı
olarak testiküler dolaşımda değişiklikler
ortaya çıkmaktadır. Erken dönemde testiste
ağrı ve büyüme ile kendini gösteren bu durum
ileri dönemde testis atrofisi ile sonuçlanabilir.
Yama kullanılarak yapılan kasık fıtığı
ameliyatlarından sonra testis kan akımının
bozulduğunu gösteren çalışmalar vardır4,5. Bu
çalışmamızda kasık fıtığı cerrahisi sonrası
hastalarımıza testis doppler ultrasonografi
yapılarak testis hacimi ölçülmüştür.
RI = Vmax - Vmin / Vmin olup RI değerinin
hesaplanmasında asıl belirleyici olan Vmin
(end diastolik kan akım hızı) dir.
İstatistik
analiz
verilerinin
değerlerindilmesinde SPSS for Windovs 10.0
istatistik paket programı kullanıldı. Grupsal
arası karşılaştırmalarda Kruskal Wallis testi,
ameliyat öncesi ve sonrası değişiklikleri
ölçmede Wilcoxon testi, nitel verilerin
karşılaştırmasınde ki kare testi kullanılmıştır.
Anlamlılık düzeyi <0,05 olarak belirlenmiştir.
Hastaların testiküler arter kan akım hız
değerlendirmeleri bir uzman radyoloji
doktoru tarafından Medison, Sonoace 8800
MT marka renkli Doppler USG cihazı
kullanılarak yapıldı.
GEREÇ-YÖNTEM
Ocak 2005 - Ocak 2007 tarihleri arasında T.C.
Sağlık Bakanlığı, Göztepe Eğitim ve
Araştırma Hastanesi 2. Genel Cerrahi
Kliniği’ne kasık fıtığı nedeniyle başvuran
hastalardan rastlantısal olarak seçilen 36 olgu
çalışmaya dahil edildi.
Ameliyatlar elektif koşullarda ve spinal
anestezi altında aynı cerrahi ekip tarafından
gerçekleştirildi. Olguların hepsine ameliyat
öncesi, tek doz 1.Kuşak Sefalosporin,
proflaksi amacı ile uygulandı.
Olguların herbiri 12’şer kişiden oluşan
çalışma; klinik, rastgele ve prospektif olarak
yapılmıştır. Bu hastalar üç gruba ayrılarak, üç
ayrı onarım tekniği uygulandı. Çalışmamızda
NYHUS 2 ve 3 gruba giren hastalardan yazılı
onam alınarak üç ayrı ameliyat yöntemi
yapılmıştır. 36 hasta çalışmamıza alındı ancak
3 hastada enfeksiyon 3 hastada hematom
geliştiğinden bu 6 hasta çalışma kapsamına
alınmadı. Çalışma kapsamına genç veya orta
yaşlı sistemik bir hastalığı olmayan erkek
hastalar alınmıştır.
Ameliyat sonrası dönemde hastalara analjezik
olarak Diclofenac Na I.M. olarak kullanıldı.
Hastalar
taburcu
edilirken
olası
komplikasyonlar açısından bilgilendirildi ve
takipler ameliyat sonrası 10. güne kadar gün
aşırı poliklinik kontrolünde yapıldı ve
ameliyat sonrası 1. ayda Doppler USG
amacıyla hastalar radyoloji bölümüne
yönlendirildi.
BULGULAR
Toplam 30 olgu çalışmaya dahil edildi.
Olgularda, 10’arlı 3 gruba ayrılarak 3 ayrı
onarım tekniği kullanıldı.
Kullanılan ameliyat teknikleri: Ağ Örme
Takviye, Lichtenstein ve Plug mesh tamir
yöntemleri olup tüm olgulara ameliyat öncesi
10
Oktay Yener, et al.
Grup I - Arka duvar ağ örme yöntemi
Grup II - Lichtenstein yöntemi
Grup III - Plug mesh yöntemi (tablo 2)
Hastaların ortalama yaşları grup I’de 40.4
grup II’de 43.2, grup 3’te 46.2 idi. Yaşlar
arasında istatistiksel farklılık gözlenmemiştir
(p=0,087). (tablo 1)
Grup II’de (Lichtenstein Yöntemi) yeralan
fıtık olgularının yapılan testiküler Doopler
ultrasonografilerinde ameliyat öncesi dönem
ve ameliyat sonrası 1. ayda Vmax ve Vmin
değerleri ile RI değerleri karşılaştırıldığında
istatiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı
(p =0,532, p=0,734, p=0,790).
Opere edilen en genç hasta 23 yaşında iken en
yaşlısı 53 yaşında idi.
Ortalama ameliyat süresi 35 dk (30 - 40 dk)
olup hastalar ameliyat sonrası 3. saatte oral
alımına başladı ve erken mobilize edildi.
Ameliyat sonrası yatış süresi ortalama 1.6 gün
olarak saptandı.
Grup III’de (Plug Mesh Yöntemi) yer alan
fıtık olgularının yapılan testiküler arter
Doppler USG’leri ameliyat öncesi dönem ve
ameliyat sonrası 1. ayda Vmax ve Vmin
(p =0,720, p=0,642, p=0,727).
Gruplardaki olguların ameliyat öncesi ve
ameliyattan sonraki 1. ayda Doppler USG ile
testiküler arter kan akımları incelenerek
ameliyata bağlı herhangi bir patoloji gelişip
gelişmediği saptanmaya çalışıldı.
Her
üç
grubun
kendi
aralarında
karşılaştırılmalarında ameliyat öncesi RI
değerleri, Vmax ve Vmin değerleri arasında
da istatiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmamıştır (p =0,281, p=0,065, p=0,574).
Buna göre;
Grup I’de (Ağ Örme Takviye Yöntemi) yer
alan fıtık olgularının yapılan testiküler arter
Doopler USG’lerinde ameliyat öncesi dönem
ve ameliyat sonrası 1. aydaki Vmax ve Vmin
(p =0,973, p=0,453, p=0,631).
Her
üç
grubun
kendi
aralarında
karşılaştırılmalarında ameliyat sonrası RI
değerleri, Vmax ve Vmin değerleri arasında
da istatiksel olarak anlamlı bir fark
saptanmamıştır (p =0,531, p=0,116, p=0,085).
(Tablo 3).
Tablo I: Grupların Yaş ortalamaları(Ort;ortalama, SS;standart sapma)
Yaş
Ağ Örme
Ort
SS
40,44
11,56
Lichenstein
Ort
SS
53,2
14,58
Plugh Mesh
Ort
SS
46,2
9,84
Tablo II: Fıtık tipleri ve tarafları
Sağ inguinal herni
Sol inguinal herni
Direkt
İndirekt
Ağ Örme
n
%
4
40
6
60
3
30
7
70
Lichenstein
n
%
6
60
4
40
4
40
6
60
11
Plugh Mesh
n
%
P
5
50
0,67
5
50
6
60
0,386
4
40
p
0,087
Oktay Yener, et al.
Tablo III: Yapılan ameliyat yöntemleriyle RI, Vmax, Vmin değerlerinin karşılaştırılması.
Pre op RI
Postop RI
p
Pre op V max
Pos op V max
p
Pre op V min
Pre op V min
p
Ağ Örme
Ort
SS
1,78
0,82
1,8
1,93
0,973
14,68
2,24
13,53
4,18
0,453
5,05
2,72
4,53
1,99
0,631
Lichenstein
Ort
SS
1,29
0,51
1,17
0,31
0,532
13,09
3,81
13,62
3,02
0,734
6,14
2,43
6,39
1,65
0,79
Plugh Mesh
Ort
SS
1,78
1,07
1,61
1,02
0,72
11,37
2,56
10,86
2,26
0,642
5,12
2,19
4,78
2,1
0,727
p
0,281
0,532
0,065
0,116
0,574
0,085
çıkarmıştır(İskemik orşit, testiküler atrofi,
uzun süren ağrı gibi)13.
TARTIŞMA
Kasık fıtığı cerrahisindeki amaç; fıtık
kesesinin yok edilerek arka duvarın tam ve
kalıcı onarımı, düşük rekürrens oranları, hasta
konforunun üst düzeyde tutulması, iş kaybının
ve hastanede yatış süresinin minimuma
indirilmesidir. Bu nedenlerden dolayı kasık
fıtığı cerrahi tedavisinde pek çok alternatif
teknik tarif edilmekte ve uygulamaya
konulmaktadır6-7.
Kasık fıtığı ameliyatlarından sonra özellikle
de sentetik yama materyalinin kullanıldığı
yöntemlerde meydana gelen fibrozisin
testiküler kan akımına olan etkileri aşikar
değildir. Nitekim mesh gözeneklerine
fibroplastların yerleşmesi sonucunda rijit bir
tabaka oluşmaktadır. Aşırı fibrozis oluşumu
sinir basısına bağlı ağrı yada testiküler arter
basısına bağlı kan akımı değişikliğine neden
olabilmektedir.
İnguinal
herni
tedavi
yöntemleri hakkında var olan geniş cerrahi
tecrübeye rağmen kord yapıları ile ilgili
ameliyat sonrası komplikasyonları içeren
yeterli yayın bulunmamaktadır13-16.
Kasık
fıtığı’nın
cerrahi
tedavisinde
uygulanabilecek çok sayıda tamir yönteminin
bulunması nedeniyle en iyi yöntemin hangisi
olduğu
günümüzde
halen
tartışma
8-11
konusudur . Yapılan yayınlarda fıtık tipleri,
takip süreleri, ameliyatı yapan cerrahlar ve
seçilen hasta gruplarının farklı olmasından
ötürü
karşılaştırmalar
sağlıklı
sonuç
vermemektedir.
İlk deneysel sonuçlar Lichtenstein ve
Shouldice ameliyatlarının kord yapılarına
etkilerini araştıran Uzzo ve arkadaşları
tarafından yapılmış olup yöntemler arasında
testiküler volüm, ısı ve kan akımı arasında bir
fark bulamamışlardır11.
Monoflaman naylon dikiş materyalinin
diğerlerine karşı belirgin olarak üstün olduğu
yapılan
çalışmalarda
bildirilmiştir12.
Dokuların naylonun yaptığı gerginliğe ipek
dikişlerden daha az tepki verdiğini belirtmiş
ve naylon dikişlerin fibröz doku oluşumunda
daha etkili olduğuna dikkati çekmiştir.
Taylor ve arkadaşları da meshin kullanıldığı
değişik tekniklerle yapılan inguinal herni
cerrahisinde testiküler volüm ve akımda bir
değişiklik izlememişlerdir12.
Açık gerilimsiz cerrahi tedavide kullanılan
sentetik materyaller düşük rekürrens oranları
ve hasta konforu nedeniyle günümüzde tercih
edilen tedavi yöntemidir. Uygulanan sentetik
ürünler ile nüks oranlarının azalması göreceli
olarak diğer komplikasyonları ön plana
Aydede ve arkadaşları da kasık fıtığı
ameliyatlarında uygulanan yamaların anterior
ve posterior yerleştirilmesinin testiküler kan
akımına etkisini incelemişlerdir. Yapılan bu
çalışmada bizim çalışmamızla benzer şekilde
12
Oktay Yener, et al.
gruplar
arasında
saptanmamıştır.17,18.
anlamlı
fark
KAYNAKLAR
1.
Kliniğimizde
yaptığımız
çalışmamızda;
testiküler arter kan akımları onarım bölgesine
uyan taraftaki arterden yapılmış olup her üç
yöntemde de grup içinde ve gruplar arasında
anlamlı bir farka rastlanmamıştır. Doppler
USG ile testiküler kan akım hızı ve doku
perfüzyonunun değerlendirilmesinde klinikte
3 önemli indeks kullanılmaktadır7.
• Peak sistolik hız / End diastolik hız = (A/B)
• Rezistivite indeksi (RI) = (A - B) / A
• Pulsatilite indeksi (PI) = (A - B) / Ortalama
hız
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Çalışmamızda her 3 gruptada testiküler arter
kan akımı değerlerinde (Vmax, Vmin, RI)
hem intraparankimal düzeyde hem de
ekstraparankimal düzeyde anlamlı bir farklılık
olmadığı izlendi. RI değerleri Vmax ve Vmin
değerlerinin bir fonksiyonu olduğundan ve
bunlara
göre
daha
az
değişkenden
etkilendiğinden ve de öncelikle testiküler kan
akımına dokunun cevabının göstergesi
olduğundan,
testiküler
perfüzyonu
göstermede Vmax ve Vmin’e göre daha
güçlüdür. Bu açıdan bakıldığında gruplar
arası
karşılaştırmalarda,
grup
içi
karşılaştırmalarda, fıtıklı ve sağlam tarafın
karşılaştırmalarında RI değerleri arasında
anlamlı bir fark yoktur.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
Sonuç olarak; RI değerleri testiküler
perfüzyonda bir değişiklik olmadığını ifade
etmektedir. Bu açıdan bakıldığında sentetik
materyel kullanımının testis kan akımı
üzerinde olumsuz bir etkisinin olmayışı olası
komplikasyonların (Testis atrofisi, infertilite
gibi)
gelişiminde
rol
oynamadığını
Kasık
fıtıklarında
uygulanacak cerrahi tekniklerin çokluğu
cerrahları da hastaya en uygun olanı yapma
zorunluluğuna itmiştir. Yapılan bu çalışmada
kasık fıtığı nedeniyle seçilen ameliyat
yöntemin yama kullanılması veya gerilimsiz
fıtık cerrahisi olası testiküler kan akımına
etkilerini araştırıp anlamlı bir fark olmadığı
sonucuna varılmıştır.
15.
16.
17.
18.
13
Kurzer M, Kark A, Hussain T. Inguinal hernia
repair. J Perioper Pract 2001; 17:318-330.
Rains A J H, Ritchie D H. Inquinal hernia surgery.
Bailey & Love's Short Practice of Surgery. London:
Lewis & Co., 1984: 43-62.
Schumpelick V, Treutner K H, Arlt G. Inguinal
hernia repair in adults. Lancet 1994; 344: 375-78.
Office of Population Censuses and Surveys.
Classification of Surgical Operations-3rd Revision.
London: OPCS 1975.
Osman Nuri Dilek, Aylin Yucel, Gokhan Akbulut,
Bumin Degirmenci . Are There Adverse Effects of
Herniorrhaphy
Techniques
on
Testicular
Perfusion?. Urol Int 2005;75:167-169
World
Health
Organization.
International
Classification of Diseases 9th Revision. Geneva:
WHO, 1977
Liffshutz H, Juler GL. The Inguinal Hernia. Arch
Surg 1987; 121: 418 - 22
Rutkow İM. Epidemiologic, Economic and
sociologic aspect of hernia surgery in the USA in
1990’s. Surg clin North Am. 1998;78 : 941 - 51
Barbuscia M, Lemma G, Ilacqua A, Caizzone A,
Laganà G. Our experience in inguinal hernia
recurrences treatment. G Chir. 2009; 30:169-72
Douglas DM. Tensile strenght of sutures. Lancet
1949; 2 : 497 - 499
Uzzo RG, Lemack GE, Morissey KP, Goldstein M.
The effects of mesh bioprothesis on the spermatic
cord structures: a preliminary report in a canine
model. J Urol. 1999; 161 : 1344 - 9
Taylor SG, Hair A, Baxter GM. Does contraction
of mesh following tension free hernioplasty effect
testicular or femoral vessel blood flow. Hernia.
1995; 5: 13-5
Wantz GE. Testicular atrophy. A risk of inguinal
hernioplasty. Chirurgie 1991;117(8):645-51
Schier F, Turial S, Hückstädt T, Klein KU, Wannik
T. Laparoscopic inguinal hernia repair does not
impair testicular perfusion. J Pediatr Surg. 2008
43(1):131-5.
Turgut AT, Olçücüoğlu E, Turan C, Kiliçoğlu B,
Koşar P, Geyik PO, Koşar U, Dogra V.
Preoperative ultrasonographic evaluation of
testicular volume and blood flow in patients with
inguinal hernias. J Ultrasound Med. 2007;26:165766.
Lima Neto EV, Goldenberg A, Jucá MJ.
Prospective study on the effects of a polypropylene
prosthesis on testicular volume and arterial flow in
patients undergoing surgical correction for inguinal
hernia. Acta Cir Bras. 2007;22:266-71.
Rutkow I M, Robbins A W. Demographic,
classificatory, and socioeeonomic aspects of hemia
repair in the United States. Surg Clin North Am
1993; 73: 413-26.
Aydede H, Erhan Y, Sakarya A, Kara E, İlkgül O,
Can M. İnguinal herni onarımında prolen mesh
kullanımının testiküler kan akımına etkisi. Acta
Chir Belg. 2003; 103: 607-8
ORIGINAL RESEARCH
THE EFFICACY OF INTRAVENOUS PATIENT-CONTROLLED ANALGESIA USING
TRAMADOL FOLLOWING SUPRATENTORIAL TUMOR RESECTION WITH
CRANIOTOMY
Hatice Türe1, Serap Karacalar1, Ali Ekşi1, Binnur Sarıhasan1, Uğur Türe2, Fahrettin Çelik2, Ayla
Tür1
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi,Anesteziyoloji ve Reanimasyon AD., 2Nöroşirurji AD.,
Samsun Türkiye
ABSTRACT
Objective: The aim of this study was to evaluate the analgesic efficacy of intravenous PCA using tramadol
in patients, undergoing supratentorial tumor resection with craniotomy.
Material and Method: One hundred and fifty patients with ASA I-II between 18 and 70 years of age
scheduled for an elective supratentorial craniotomy for tumor resection, were assigned to receive
standardized general anesthesia. Postoperative pain was assessed at standard time intervals using a visual
analogue scale (VAS) score. When the VAS score was >3, 1 to 1.5 mg/kg of tramadol was administered
intravenously and PCA using tramadol was started. For 48 h postoperatively, the VAS, Glasgow coma,
sedation, comfort, and nausea and vomiting scores were assessed.
Results: During the first 48 hours, 46% of the patients needed analgesic therapy and PCA with tramadol was
adequate for these patients. Most patients needed analgesic drugs at 2 hours and their mean analgesic usage
was higher at that point than at other periods in the first 2 h (p<0.05).
Conclusion: PCA with tramadol can be used effectively for postoperative pain management after
craniotomy.
Keywords: Tramadol, Pain, Craniotomy
*Hatice Türe and Uğur Türe are recently affiliated to Yeditepe University School of Medicine
Hatice Türe, M.D.
YeditepeÜniversitesi, Tıp Fakültesi, Anesteziyoloji ve Reanimaasyon
Anabilim Dalı,Devlet Yolu, Marmara Cad., No: 102-105,
Kozyatağı,Kadıköy, İstanbul.
14
Hatice Türe, et al.
The efficacy of intravenous patient-controlled analgesia using tramadol following supratentorial tumor resection
craniotomy
HASTA KONTROLLÜ ANALJEZİ YÖNTEMİ İLE UYGULANAN TRAMADOLÜN
SUPRATENTORİYAL KRANİYOTOMİ SONRASI AĞRI TEDAVİSİNDE
ETKİNLİĞİNİN ARAŞTIRILMASI
ÖZET
Amaç: Bu çalışmada, hasta kontrollü analjezi yöntemi ile uygulanan tramadolün supratentoriyal kraniyotomi
sonrası ağrı tedavisinde etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Elektif supratentoriyal kraniyotomi operasyonu planlanan, ASA I-II grubundan, 18-70
yaş arasında 150 hasta çalışmaya dahil edilerek, propofol ve remifentanil ile standart genel anestezi
uygulandı. Bupivakain ve epinefrin ile çivili başlık noktalarına ve cerrahi insizyona skalp infiltrasyonu
uygulandı. Hastalar tam olarak uyandıktan sonra ekstübe edilerek, postoperatif ağrı skorları, vizüel analog
skalası (VAS) skoru kullanılarak değerlendirildi. VAS skoru >3 olduğunda, tramadol 1-1.5 mg/kg titre
edilerek intravenöz olarak uygulandı ve intravenöz hasta kontrollü analjezi yöntemi ile tramadol (20 mg
bolus ve 8 dakika kilitli kalma süresi) uygulanmaya başlandı. Postoperatif 48 saat süresince VAS, Glasgow
koma, sedasyon, konfor, bulantı ve kusma skorları takip edildi.
Bulgular: Postoperatif 48 saat süresince hastaların %46`sının analjezik ihtiyacı oldu ve bu hastalarda
intravenöz hasta kontrollü analjezi yöntemi ile uygulanan tramadol ile yeterli analjezi sağladı. Postoperatif
ilk 2 saatte analjezik ihtiyacının daha yüksek olduğu belirlendi (p<0.05).
Sonuç: İntravenöz hasta kontrollü analjezi yöntemi ile uygulanan tramadolün kraniyotomi operasyonu
sonrası ağrı tedavisinde etkin olduğu sonucuna varılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Tramadol, Ağrı, Kraniyotomi
Incisional bupivacaine is helpful in the
immediate postoperative phase to achieve
pain control7.
INTRODUCTION
The
ideal
analgesic
method
for
postcraniotomy headaches should consist of
analgesic agents with short duration of action
and few side effects. But there is no standard
pain therapy and different approaches were
used by different groups after craniotomy1-3.
Most studies concluded that morphine
provides more effective analgesia than other
compounds, which is to be expected from a
drug with a long duration of action. However,
its depressive effects on respiration and
neurologic responses and the possibility that
pain can be treated with less potent drugs has
led to the use of other opioids. Several
investigators have reported that adequate
analgesia can be achieved in neurosurgical
patients with drugs such as codeine or
nalbuphine2,3.
Acetaminophen,
COX-2
inhibitors, and ketoprofen alone are
insufficient, but they may play supplementary
roles and, in addition to narcotics, seem
suitable for pain control after craniotomy1,3-5.
Non-steroidal anti-inflammatory drugs may
be contraindicated in some settings because of
the potential for intracranial bleeding6.
Tramadol is a parenteral opioid, and may be
used for postoperative pain. It has not yet
been studied effectively for its efficacy in
patient controlled analgesia (PCA) after a
craniotomy for tumor resection. Tramadol is a
synthetic analogue of codeine that binds to
mu
opiate
receptors
and
inhibits
norepinephrine and serotonin reuptake. It is
commonly used to treat mild to severe
postoperative pain8. Tramadol may have
advantages over conventional opioids in terms
of side effects. Other potential advantages of
administering tramadol include a long
duration of action, rapid recovery, and limited
depression of respiratory function9-. The
purpose of the present study was to evaluate
the potency, efficacy, and side effects of
tramadol and patient satisfaction regarding
pain management after supratentorial
craniotomy for tumor resection.
15
craniotomy
slowly administered intravenously in 2
minutes. The PCA solution contained 5
mg/mL of tramadol and the PCA device was
set to deliver 20-mg bolus with an 8-min
lockout time and no background infusion. The
demand dose was increased to 30 mg if
analgesia was inadequate after 1 hour. In
patients with pain (VAS >3), the initial dose
of tramadol was injected. We administered
0.1 mg/kg morphine intravenously when the
previously described analgesia techniques
were not sufficient. Postoperative assessment
included the GCS score, the VAS score, the
efficacy of analgesic treatment scores (0:
complaint,
1:
dissatisfactory/poor,
2:
satisfactory, 3: good/excellent), the nausea
and vomiting score (0: no nausea or vomiting,
1: nausea but no vomiting, 2: retching but no
vomiting, 3: vomiting) at the initial visit, and
whether the patient had informed staff about
the presence of pain. These factors were
assessed at 5., 10., 20., 30., and 45. minutes
and 1, 2, 4, 6, 12, 24, 36 and 48 hours after
surgery. The incremental and cumulative
tramadol consumption at these times was also
recorded from the PCA device. At the
patients’ request, or in the presence of nausea
and vomiting, ondansetron (4mg IV) was
administered. The number of patients
receiving antiemetics and the doses of
antiemetics administered were recorded. Any
episodes of pruritus, dizziness, dry mouth,
epigastric discomfort, bradypnea, hypoxia or
other adverse effects were also noted.
MATERIAL AND METHOD
For this study, we obtained approval from the
ethics committee of the Ministry of Health of
Turkey and each patients` written consent.
We prospectively enrolled 150 patients
between 18 and 70 years of age with an
American Society of Anesthesiologists (ASA)
physical status of I-II, who were scheduled
for elective supratentorial craniotomy for
tumor resection in the supine position.
Demographic data and the location of the
tumor were recorded in each patient. The
PCA technique and the visual analogue scale
(VAS) were explained to patients during the
preoperative visit.
Before the induction of general anesthesia,
standard monitorization devices were applied
(electrocardiogram, blood pressure cuff, and
pulse oximeter probe). After the induction of
anesthesia, a 20-gauge catheter was placed in
the radial artery and the esophageal
temperature and end-tidal carbon dioxide
concentration were monitored. The anesthesia
protocol was standardized for all patients.
General anesthesia was induced with 2-3
mg/kg propofol and muscle relaxation was
achieved with 0.15 mg/kg cis-atracurium and
remifentanil titrated in doses of 0.5-1 µg/kg.
After tracheal intubation, the lungs were
ventilated with an air/oxygen mixture (FiO2
0.5). Anesthesia was maintained with the
titration of 0.1-0.25 µg/kg/min remifentanil
and propofol infusion (100-200 µg/kg/min).
The scalp infiltration was done with
bupivacaine (0.25%) and epinephrine
(1:200.000) for skeletal fixation, skin
incision, and wound closure. Drugs such as
furosemide, dexamethasone, phenytoin, and
antibiotics were administered intravenously as
required by the surgeon.
The results of these analyses were expressed
as the mean ± standard deviation. Statistical
analysis was performed with the t-test for
unpaired data, the chi-square, and Fischer
tests when appropriate (p<0.05).
RESULTS
Table I shows the demographic characteristics
of the 150 patients included in the study (age,
sex, height, weight, and ASA status) as well
as the location of the tumor. After surgery, all
patients were extubated safely . Side effects of
surgery and anesthesia were observed.
After tracheal extubation, patients were
transferred to the post anesthetic care unit and
were equipped with PCA pumps (Abbott Pain
Management Provider, North Chicago, IL).
Postoperative pain was assessed in the fullyawake patient after extubation using a VAS
score (0 = no pain, 10 = worst pain
imaginable). When the VAS score was greater
than 3, 1 to 1.5 mg/kg tramadol hydrochloride
(Grünenthal GmbH, Stolberg, Germany) was
During 48 hours after surgery, 46% (n= 69) of
patients complained of pain and required
analgesia. All of these patients were able to
16
craniotomy
use the PCA device when they suffered pain.
The number of patients who used the PCA
device was significantly higher in the first 2
hours after surgery than during other time
periods (p<0.05) (Figure 1). PCA with
tramadol offered adequate pain relief for these
patients and none of the patients required
morphine. The efficacy of analgesic treatment
showed a statistically significant increase
after 1 hour (p<0.05) and was determined by
all patients to be satisfactory or good (Figure
2). Incremental and cumulative tramadol
consumption is shown in Table II.
Incremental and cumulative tramadol
consumption was similar (p<0.05).
The incidence of nausea and vomiting was
40% (n: 60) postoperatively in all patients.
Nausea occurred in 27% of the patients (n=
41) after surgery. Tramadol was administered
to 26 of these patients. Retching and vomiting
occurred in 13% (n= 19). Of these, 13 patients
had been administered tramadol. The
incidence of tramadol-related postoperative
nausea and vomiting was 57% (n= 39).
Nausea
and
vomiting
scores
were
significantly higher in the first 30 minutes
than in the other periods (p <0.05). There
were no episodes of decreasing GCS scores,
pruritis, bradypnea, hypoxia, or major adverse
effects.
Table I. Demographic characteristics of patients (n=150).
Age (years), mean ± SD
52 ± 15
Sex (Female/Male)
71/79
Height (cm), mean ± SD
168 ± 10
Weight (kg), mean ± SD
74 ± 11
ASA status (I/II)
92/58
Figure 1: Visual analog scale (VAS) pain scores during the first 48-h period after surgery.
17
craniotomy
Table II. Incremental and cumulative tramadol consumption and incidence of PCA use for each of
the indicated times during the postoperative 48 hours
Incremental
Cumulative
Number of patients
tramadol
tramadol
who used PCA
Time after surgery
consumption (mg)
consumption (mg)
(n=150)
5 min
28 ± 10
133 ± 29
37*
10 min
33 ± 18
156 ± 50
31*
20 min
40 ± 22
191 ± 66
27*
30 min
40 ± 20
218 ± 93
26*
45 min
43 ± 20
257 ± 113
28*
1h
45 ± 20
299 ± 133
26*
2h
44 ± 20
325 ± 162
23*
4h
48 ± 27
371 ± 188
6
6h
51 ± 29
409 ± 223
10
12 h
51 ± 29
442 ± 259
4
24 h
51 ± 29
490 ± 287
1
36 h
51 ± 29
541 ± 317
1
48 h
54 ± 35
590 ± 349
5
Data are mean ± SD or number of patients.
* p <0.05 when compared with other periods.
Figure 2: Patient satisfaction score. Values are shown as the number of patients.
18
craniotomy
Figure 3: Postoperative nausea and vomiting scores during the first 48-h period after surgery.
Values are shown as the number of patients.
Another reason for higher pain scores within
the first 2 hours was the use of remifentanil
peroperatively. The short-lived analgesic
effect of remifentanil infusion used to
maintain anesthesia does not carry over to the
postoperative period14-16. A peroperative
loading dose of tramadol might provide better
postoperative pain relief in patients who were
administered remifentanil peroperatively and
to whom tramadol analgesia was to be
administered postoperatively12,17,18. In a
limited number of studies of tramadol for
treating postcraniotomy pain, tramadol was
used intramuscularly5 or administered
intermittently intravenously19. In only one of
these studies tramadol was administered
through the PCA19. With regard to depressed
respiration and sedation, Sudheer and
colleagues found no differences between
tramadol, codeine and morphine, but codeine
and morphine provided better pain relief19.
Sudheer’s study included a total of 60
patients, with subgroups for each operative
procedure comprising 4 to 6 patients.
Information about the patients’ use of
tramadol was not collected. Nonetheless, the
study revealed important information about
the respiratory effects of tramadol use with
DISCUSSION
This study shows that tramadol with PCA is
efficacious and has minimal side effects for
treating pain after supratentorial tumor
resection craniotomy.
Our study showed that tramadol with PCA
has
adequate
analgesic
effects
for
postcraniotomy headache. The PCA settings
were not changed in 46% of patients needing
treatment during the first 48 hours after
surgery. However, the VAS scores and
analgesic requirements were high during the
first 2 hours compared with other periods.
This phenomenon seemed to be related to the
timing of the first dose of tramadol. The
patients were extubated and, after ensuring
their cooperation, the first dose was
administered and the patients were questioned
with respect to their pain. In fact, the peak
effect of tramadol injected intravenously was
observed approximately 60 min after a 100mg bolus12. For this reason, the VAS scores
may appear to be high within the first 2
hours13. The VAS scores of patients who
initially scored higher than 3 decreased
gradually after the injection of the bolus
tramadol dose. After 2 hours, their analgesic
requirements were markedly lower.
19
craniotomy
PCA. Tramadol was started during the
postoperative phase, as was the case in our
study, and because of the delayed peak
concentration
levels,
the
analgesic
requirements of patients were higher.
Furthermore, because of the late injection of
the bolus dose, treatment was insufficient.
Moreover, with an average duration of
surgery of 5.4 hours, the nerve block applied
in the form of bupivacaine before surgery did
not contribute to the ability of tramadol to
relieve pain7,20,21. On the other hand, the
patients may have benefited from the antiinflammatory effects produced by the
intraoperative
administration
of
dexamethasone.
duration of surgery was 5.4 hours, and the
preoperative use of bupivacaine could affect
postoperative pain. Beneficial effects of
bupivacaine seemed to last longer than
expected. In fact, this long-acting effect of
bupivacaine could occur because of the
prevention of inflammatory responses that
accompany the early postoperative period.
A limitation of the present study is that it is
not controlled, and consequently not
randomized. However, we aimed to
understand the efficacy of tramadol on
postcraniotomy pain, and we did not compare
tramadol with different analgesic drugs.
During the study period, if the patient
required any additional analgesic therapy
following tramadol, we planned to administer
morphine, and none of the patients required
any additional analgesic drug during the study
period.
The most common side effects of tramadol,
nausea and vomiting, may occur in patients
after intracranial surgery but may also be due
to the manipulation of intracranial structures,
increases in intracranial pressure, as a
consequence of general anesthesia, or as a
side
effect
of
perioperative
opioid
1
administration . The literature shows that the
parenteral use of tramadol is associated with
more nausea and vomiting than the use of
either morphine or codeine19,22. The rate of
nausea induced by tramadol has been reported
to range from 32% to 50%5,12,19,23. The rate of
postoperative nausea and vomiting (PONV) in
our study was 40% after supratentorial
craniotomy. However, in our study the
incidence
of
the
tramadol-related
postoperative nausea and vomiting was 57%.
The reason for the higher rate, compared to
what has been reported in the literature, may
be that prophylactic antiemetic therapy was
not applied. Since nausea and vomiting may
increase intracranial pressure after a
craniotomy, the prophylactic use of an
antiemetic, as stated in the literature, is an
important way to decrease PONV following
tramadol usage8. Pain itself may also be a
cause of postoperative nausea. For that
reason, treating pain and controlling nausea
and vomiting are important in preventing an
increase in intracranial pressure.
In conclusion, our study supports patientcontrolled analgesia with tramadol as an
effective analgesic method for postoperative
pain management after supratentorial
craniotomy. However, further studies should
be designed with randomized, controlled
groups for comparison of the different
analgesic drugs on postcraniotomy pain
therapy.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Wound infiltration with a local anesthetic is
another technique used to decrease
postoperative pain7. In our study, the mean
20
Gottschalk A, Berkow LC, Stevens RD, et al.
Prospective evaluation of pain and analgesic use
following major elective intracranial surgery. J
Neurosurg 2007; 106:210–216.
Roberts GC. Post-craniotomy analgesia: current
practices in British neurosurgical centres--a survey of
post-craniotomy analgesic practices. Eur J Anaesthesiol
2005; 22: 328-332.
Stoneham MD, Walters FJ. Post-operative analgesia for
craniotomy patients: current attitudes among
neuroanaesthetists. Eur J Anaesthesiol 1995;12:571-575.
Quiney N, Cooper R, Stoneham M, Walters F. Pain after
craniotomy. A time for reappraisal? Br J Neurosurg
1996;10:295-299.
Jeffrey HM, Charlton P, Mellor DJ, Moss E, Vucevic M.
Analgesia after intracranial surgery: A double-blind,
prospective comparison of codeine and tramadol. Br J
Anaesth 1999;83:245-249.
Palmer JD, Sparrow OC, Ianotti F. Postoperative
haematoma: a five-year survey and identification of
avoidable risk factors. Neurosurgery 1994;35:10611065.
craniotomy
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Bloomfield EL, Schubert A, Secic M, Barnett G,
Shutway F, Ebrahim ZY. The influence of scalp
infiltration with bupivacaine on hemodynamics and
postoperative pain in adult patients undergoing
craniotomy. Anesth Analg 1998;87:579-582.
Lehmann KA. Tramadol in acute pain. Drugs 53 Suppl
1997;2:25-33.
Lee CR, McTavish D, Sorkin EM. Tramadol: A
preliminary review of its pharmacodynamic and
pharmacokinetic properties, and therapeutic potential in
acute and chronic pain states. Drugs 1993; 46:313–340.
Coetzee JF, van Loggerenberg H: Tramadol or morphine
administered during operation: A study of immediate
postoperative effects after abdominal hysterectomy. Br J
Anaesth 1998; 81:737–741.
Houmes RJ, Voets MA, Verkaaik A, et al. Efficacy and
safety of tramadol versus morphine for moderate and
severe postoperative pain with special regard to
respiratory depression. Anesth Analg 1992;74:510–514.
Vickers MD, Paravicini D. Comparison of tramadol with
morphine for post-operative pain following abdominal
surgery. Eur J Anesthesiol 1995;12:265-271.
Bono AV, Cuffari S. Effectiveness and tolerance of
tramadol in cancer pain. A comparative study with
respect to buprenorphine. Drugs 1997;53:40-49.
Derrode N, Lebrun F, Levron JC, Chauvin M, Debaene
B. Influence of perioperative opioid on postoperative
pain after major abdominal surgery: Sufentanil TCI
versus remifentanil TCI. A randomized, controlled
study. Br J Anaesth 2003; 91:842-849.
Gerlach K, Uhlig T, Huppe M, et al. Remifentanilpropofol versus sufentanil-propofol anaesthesia for
supratentorial craniotomy: A randomized trial. Eur J
Anaesthesiol 2003;20:813-820.
16. Guignard B, Bossars A, Coste C, et al. Acute opioid
tolerance.
Intraoperative
remifentanil
increases
postoperative pain and morphine requirement.
Anesthesiology 2000; 93:409–417.
17. Verchere E, Grenier B, Mesli A, Siao D, Sesay M,
Maurette P. Postoperative pain management after
supratentorial craniotomy. J Neurosurg Anesthesiol
2002;14:96-101.
18. Vickers MD, O`Flaherty D, Szekely SM, Read M,
Yoshizumi IJ: Tramadol: Pain relief by an opioid
without depression of respiration. Anaesthesia
1992;47:291-296.
19. Sudheer PS, Logan SW, Terblanche C, Ateleanu B, Hall
JE. Comparison of the analgesic efficacy and respiratory
effects of morphine, tramadol and codeine after
craniotomy. Anaesthesia 2007;62:555–560.
20. Biswas BK, Bithal PK. Preincision 0.25% bupivacaine
scalp infiltration and postcraniotomy pain: A
randomized double-blind, placebo-controlled study. J
Neurosurg Anesthesiol 2003;15:234-239.
21. Nguyen A, Girard F, Boudreault D, et al. Scalp nerve
blocks decrease the severity of pain after craniotomy.
Anesth Analg 2001;93:1272-1276.
22. Naguib M, Seraj M, Attia M, Samarkandi AH, Seet M,
Jaroudi R. Perioperative antinociceptive effects of
tramadol. A prospective, randomized, double-blind
comparison
with
morphine.
Can
J
Anaesth1998;45:1168–1175.
23. Thibault M, Girard F, Moumdjian R, Chouinard P,
Boudreault D, Ruel M. Craniotomy site influences
postoperative pain following neurosurgical procedures: a
retrospective study. Can J Anaesth 2007;54:544-548.
21
ARAŞTIRMA YAZISI
SÜT SERUMU PROTEİNLERİNİN LİPOZOMLANMASI
A. Suha Yalçın1, Murat Türkoğlu2
1
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye 2Marmara
Universitesi Eczacılık Fakültesi, Farmasötik Teknoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ÖZET
Amaç: Süt serumu proteinlerinin insan sağlığı üzerine birçok yararlı etkileri olduğu bilinmektedir.
Çalışmamızda, peynir altı suyu tozundaki süt serumu proteinlerinin jel kromatografisiyle fraksiyonlara
ayrılması ve antioksidan aktivite gösteren fraksiyonların lipozomlanarak bir kozmetik formülde kullanılması
amaçlanmıştır.
Yöntemler: Peynir altı suyundaki süt serumu proteinlerinin fraksiyonlara ayrılması için ekstraksiyon,
filtrasyon, santrifüjleme ve sıvı kromatografisi yöntemleri uygulandı. Elde edilen fraksiyonlarda antioksidan
aktivite ölçümü bakır indirgeme kapasitesi ile yapıldı, proteinlerin analizi jel elektroforeziyle gerçekleştirildi.
Lipozom eldesi için ince tabaka hidrasyon yöntemi kullanıldı.
Bulgular ve Sonuç: Ekstraksiyon, filtrasyon ve santrifüjleme gibi ön işlemlerden sonra Sephadex G-50 jel
kromatografisinden yararlanılarak majör süt serumu proteinlerini içeren bir fraksiyon ile küçük molekül
ağırlıklı peptidleri içeren ikinci bir fraksiyon elde edildi. Elde edilen fraksiyonlardan birincisinin en yüksek
antioksidan aktiviteye sahip olduğu belirlendi. Daha sonra süt serumu proteinlerini içeren lipozomlar
hazırlandı. Lipozomlarda boyut analizi yapıldı, ışık mikroskopu, elektron mikroskopu ve atomik kuvvet
mikroskopu görüntüleri değerlendirildi. Son olarak, süt serumu proteinlerini içeren lipozomlar ile dermal
kullanıma uygun bir jel elde edildi. Başta antioksidan aktivite olmak üzere çok sayıda biyolojik aktiviteye
sahip olan süt serumu proteinlerinin lipozomlanmasının ve bu molekülleri içeren kozmetik formüllerin
geliştirilmesinin dermal uygulamalar açısından önemli olduğunu düşünmekteyiz.
Anahtar sözcükler: Antioksidan aktivite, Jel kromatografisi, Lipozom, Süt serumu proteinleri
PREPARATION OF LIPOSOMES CONTAINING WHEY PROTEINS
ABSTRACT
Aim: In recent years, it has been shown that whey and its components have a number of health-promoting
effects. We aimed to isolate fractions containing whey proteins using chromatography and then to prepare
antioxidant liposomes in order to obtain a gel suitable for cosmetic preparations.
Methods: Fractionation of whey proteins was achieved by extraction, filtration and centrifugation followed
by liquid chromatography. The antioxidant activities of the fractions was determined by their copper ion
reducing capacity. Gel electrophoresis was used to analyze the proteins. Liposomes were made by the thin
film hydration method.
Results and Conclusion: Using Sephadex G-50 chromatography, two fractions were obtained. The first
fraction contained major whey proteins, while the second fraction had small peptides. We have then
determined the antioxidant activities of these fractions. The first fraction had the highest antioxidant activity.
We prepared liposomes containing whey protein fractions and analyzed their sizes. Then, we investigated the
liposome structures under a light microscope, electron microscope and atomic force microscope. Finally, we
prepared a cosmetic formula from liposomes containing the whey fractions. We believe that preparing
antioxidant liposomes containing whey proteins will be an important contribution to the cosmetic formulas
for dermal applications.
Keywords: Antioxidant activity, Gel chromatography, Liposome, Whey proteins
Dr. A. Suha Yalçın
Marmara Universitesi Tıp Fakültesi, Biyokimya Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
22
A. Suha Yalçın, M. Türkoğlu
Süt serumu proteinlerinin lipozomlanması
GİRİŞ
Sütün bileşiminde ana besin unsurlarının
yanında metabolik olaylar için gerekli olan
vitaminler, mineraller, enzimler ve proteinler
de bulunmaktadır1. Sütün esas proteini olan
kazein çöktürüldüğünde geriye kalan sıvı
kısım peynir altı suyu, “whey” veya süt
serumu adını almaktadır. Peynir üretimi
sırasında yan ürün olarak elde edilen peynir
altı suyu toz haline getirilerek gıda
endüstrisinde değişik amaçlarla kullanılmakta
ve peynir altı suyundaki çözünür proteinlerin
çeşitli işlemlerle saflaştırılması sonrasında da
protein içerikleri farklı olan ürünler elde
edilmektedir2,3.
GEREÇ-YÖNTEM
Peynir altı suyu tozu Sütaş A.Ş.’den, lipozom
eldesinde
kullanılan
kimyasallardan
dipalmitoilfosfatidilkolin
(P5911)
ve
kolesterol (C3292) Sigma-Aldrich, kloroform
Merck, soya lesitini (Epikuron 100 ve
Epikuron 200SH) Cargill firmalarından temin
edilmiştir.
Peynir Altı Suyu Tozu Çözeltisinin Eldesi
Dört adet santrifüj tüpü alındıktan ve her
birinin boş ağırlığı not edildikten sonra
içlerine 0.5 g peynir altı suyu tozu konuldu.
Daha sonra tüplere 7.5 mL hekzan eklendi ve
vorteks karıştırıcıyla yaklaşık beş dakika
karıştırıldı. Tüpler 1,500 x g’de 10 dakika
santrifüj edildi. Elde edilen süpernatanlar boş
ağırlığı belirlenmiş bir kapta birleştirildi.
Çökeltilerin üzerine tekrar hekzan eklenerek
işlem 2 kez daha tekrarlandı. Süpernatanlar
aynı kapta birleştirildi ve hekzan fazı olarak
saklandı. Bu işlemlerden elde edilen çökeltiler
bir süre bekletilerek hekzanın tamamen
uçması sağlandı. Bütün tüplere 8 mL ultra saf
su eklendi, vorteks karıştırıcıyla yaklaşık beş
dakika karıştırıldıktan sonra tüpler 1,500 x
g’de 10 dakika santrifüj edildi. Bu aşamada
elde
edilen
tüm
süpernatanların
birleştirilmesiyle peynir altı suyu tozu
çözeltisi elde edilmiş oldu.
Son yıllarda, süt serumu proteinlerinin insan
sağlığı üzerine yararlı etkileri olduğu
gösterilmiştir.
Örneğin,
süt
serumu
proteinlerinden elde edilen peptidlerin kan
kolesterol seviyesini düşürücü etkileri
bildirilmiş, laktoferrin ve glikomakropeptidler
gibi proteinlerin antimikrobiyal aktivite
gösterdikleri gözlenmiştir1,2,4. Yine süt
serumundaki
majör
proteinlerden
βlaktoglobulinin
anti-hipertansif,
antikanserojen, hipokolesterolemik, opioiderjik
ve antimikrobiyal etkilere sahip olduğu
bildirilmiş, α-laktalbümin ve ondan elde
edilen peptidlerin ise stres azaltıcı, gevşetici
ve uykuyu düzenleyici etkileri gözlenmiştir2,4.
Minör proteinlerden laktoferrinin antiviral,
antimikrobiyal,
immünomodülatör,
antioksidan aktivitelere sahip olduğu,
laktoperoksidazın ise antibakteriyal aktiviteye
gösterdiği
bildirilmiştir5.
Süt
serumu
proteinleri arasında yer alan büyüme
faktörlerinin yararlı etkileri de ayrıca dikkat
çekmektedir4.
Sephadex
G-50
Jel
Filtrasyon
Kromatografisi
Peynir altı suyu tozundaki süt serumu
proteinlerinin ayrımı Sephadex G-50 jel
filtrasyon kromatografisi ile gerçekleştirildi.
Bir gram Sephadex G-50 tartıldı ve üzerine
100 ml 0.02 M fosfat tamponu, pH 8.6
eklendi. Cam baget ile karıştırıldıktan sonra
oda sıcaklığında 2 saat bekletildi. Bu şekilde
şişirilen jel kolona döküldükten sonra
dengelenmesi için kolon hacminin 2 katı
kadar fosfat tamponu ile yıkandı. Daha sonra,
yukarıda tarif edilen şekilde hazırlanan peynir
altı suyu tozu çözeltisi 1.2 µm’lik şırınga
filtreden geçirildi ve kromatografi kolonuna
uygulandı. Elusyon işlemi fosfat tamponu ile
yapıldı, akış hızı olarak 0.3 ml/dakika
ayarlandı. Elde edilen fraksiyonların (~ 1 ml)
280 nm’deki absorbansları ölçüldükten sonra
elüsyon grafiği çizildi.
Sütün içerdiği antioksidanlar ile ilgili
araştırma ve yayınların sayısı günden güne
artmaktadır.
Süt
proteinlerinin
ve
hidrolizatlarının yüksek antioksidan aktiviteye
sahip
oldukları
gösterilmiştir6-8.
Çalışmamızda, peynir altı suyu tozundaki süt
serumu proteinlerinin jel kromatografisiyle
fraksiyonlara ayrılması, antioksidan aktivite
gösteren
fraksiyonların
belirlenerek
lipozomlanması ve bir kozmetik formülde
kullanılması amaçlanmıştır.
23
lipit kalıntısı ince tabaka haline getirildi. Bu
işlem yaklaşık 30 dakika sürdü. Elde edilen
ince tabaka bir gece buzdolabında bekletilerek
kloroformun tamamen uçması sağlandı. Ertesi
gün lipit ince tabakası 10 mL örnek ile hidrate
edildi. Lipit tabakasının tamamen çözülmesi
için karıştırma işleminin elle veya vorteks
karıştırıcıda yapılması, çözeltinin ultrasonik
su banyosunda tutulması, karıştırma işleminde
rota evaporatörden yararlanılması gibi farklı
denemeler yapıldı. Lipit tabakası tamamen
çözülünce işlem sonlandırıldı. Balon bir gece
buzdolabında
bekletilerek
hidratasyon
işleminin tamamlanması sağlandı.
Poliakrilamid Jel Elektroforezi ile Protein
Analizi
Yükleme (% 4) ve ayırma jeli (% 18) olacak
şekilde iki parçalı jel hazırlandı. Jel
elektroforez
düzeneğine
döküldü
ve
polimerize olması beklendi. Taraklar yardımı
ile yükleme jelinde örnek kuyucukları açıldı.
Örnek olarak kromatografi işleminden elde
edilen fraksiyonlar kullanıldı. Örnekler 1:1
oranında örnek tamponu ile karıştırıldı, 20
µl/ml
olacak
şekilde
merkaptoetanol
eklendikten sonra 1 saat oda sıcaklığında
bekletildi. Daha sonra örnekler kaynar su
banyosunda 4 dakika tutuldu ve 50’şer µl
örnek jel içindeki kuyucuklara yüklendi.
Elektroforez tankına 1.2 litre elektrot
tamponu yerleştirildikten sonra elektrotlar
bağlandı, sabit voltaj (200 V)’da 4-5 saatlik
yürütme yapıldı. Sürenin sonunda yükleme ve
ayırma jeli elektroforez düzeneğinden ayrıldı,
bir gece boya çözeltisinde tutularak protein
bantları görünür hale getirildi. Ertesi gün,
jelin boya giderme çözeltisi ile yıkanmasıyla
bağlanmayan boyanın akması ve protein
bantlarının belirginleşmesi sağlandı.
Lipozomlarda Yapılan İncelemeler
Lipozomlarda şekil ve boyut değerlendirmesi
başlangıçta Beckman Coulter HmX kan sayım
cihazı ile yapıldı. Lipozomlarda tane boyut
dağılımı tayini ile mikroskopik incelemeler
TÜBİTAK-MAM Malzeme Enstitüsü’nde
yaptırıldı. Elektron mikroskopisi ve atomik
kuvvet mikroskopisi ile elde edilen görüntüler
boyut analizi sonuçları ile karşılaştırıldı.
Sephadex
G-50
jel
filtrasyon
kromatografisinden elde edilen fraksiyonlar
lipozomlandıktan sonra, yükleme işleminin
gerçekleşip
gerçekleşmediğinin
belirlenmesinde jel filtrasyon kromatografisi
ve poliakrilamid jel elektroforezinden
yararlanıldı.
Antioksidan Aktivite Ölçümü
Antioksidan aktivite ölçümü bakır iyonu
indirgeme kapasitesine dayanan CUPRAC
yöntemine göre yapıldı9. Bir deney tüpüne
sırasıyla 200 µl 10 mM CuCl2 çözeltisi, 200
µl 7.5 mM neocuproine çözeltisi ve 200 µl 1
M amonyum asetat tamponu, pH 7.0 konuldu
ve karıştırıldı. Daha sonra karışımın üzerine
20-200 µl örnek konuldu ve toplam hacim
820 µl olacak şekilde ultra saf su eklendi.
Karışım oda sıcaklığında 30 dakika
bekletildikten sonra 450 nm’deki absorbans
değerleri ayıraç körüne karşı okundu. Aynı
işlem standart olarak kullanılan 1 mM Trolox
ile tekrarlandı ve sonuçlar mM Trolox
cinsinden ifade edildi.
Jel Eldesi
Önce 0.5 g Carbopol Ultrez (Lot: EC
521212291) tartıldı ve yaklaşık 80 mL su
içinde mekanik karıştırıcı yardımıyla (1,000
devir/dakika) dağıtıldı. Daha sonra süt serumu
proteinlerini içeren lipozom çözeltisi (10 ml)
eklendi. Son olarak, pH metre altında %
20’lik NaOH’den damla damla eklenerek pH
5.5-6 arasına getirilerek jel elde edildi.
BULGULAR
Sephadex
G-50
Jel
Filtrasyon
Kromatografisi
Şekil 1’de peynir altı suyu çözeltisinin ön
işlemlerden sonra Sephadex G-50 kolonuna
uygulanmasıyla elde edilen fraksiyonlar
gösterilmiştir. Bu deneylerden elde edilen
fraksiyonlar elektroforez ile incelendiğinde,
birinci
fraksiyonun
ağırlıklı
olarak
immünoglobülinler (Ig), serum albümin
Süt
Serumu
Proteinlerinin
Lipozomlanması
Sephadex G-50 jel kromatografisinden elde
edilen fraksiyonlar ince-film hidratasyon
yöntemiyle lipozomlandı10,11. Balon içine
önce 50 mg fosfolipid ile 50 mg kolesterol
konuldu ve 10 mL kloroform içinde çözüldü.
Daha sonra çözeltideki kloroform 57-58 ºC’de
vakum altında rota evaporatörde uçurularak
24
(BSA), β-laktoglobulin (β-Lg) ve αlaktalbümin
(α-La)
içerdiği,
ikinci
fraksiyonda ise birinciden bir miktar
karışmanın yanında küçük molekül ağırlıklı
peptidlerin yer aldığı gözlenmiştir (Şekil 2).
antioksidan aktivite sonuçları Tablo I’de yer
almaktadır.
Protein
miktarlarına
göre
düzeltme yapıldıktan sonra fraksiyonların
aktiviteleri karşılaştırıldığında, en yüksek
antioksidan aktiviteye sahip fraksiyonun F-1
olduğu (640 mmol TR/mg protein)
belirlenmiştir.
Antioksidan Aktivite Ölçümü
Sephadex G-50 jel filtrasyon kromatografisi
ile elde edilen fraksiyonlarda yapılan
Şekil 1: Peynir altı suyundan Sephadex G-50 jel filtrasyon kromatografisi ile elde edilen fraksiyonlar.
Kolon boyutları: 2 x 26 cm; Örnek hacmi: 7-8 ml;
Elüsyon: 0.02 M Fosfat tamponu, pH 8.6; Akış hızı: 1 ml/dakika
Şekil 2: Peynir altı suyundan elde edilen fraksiyonlarda poliakrilamid jel elektroforezi ile yapılan protein analizi
sonuçları.
1. F-1 fraksiyonu; 2. F-2 fraksiyonu; 3. Lipozomlanmış F-1 fraksiyonu (süpernatan);
4 . Lipozomlanmış F-1 fraksiyonu (çökelti); 5. Lipozomlanmış F-2 fraksiyonu (süpernatan);
6. Lipozomlanmış F-2 fraksiyonu (çökelti); 7. Boş lipozom, 8. Molekül ağırlığı belirteçleri
25
Tablo I: Peynir altı suyundan elde edilen fraksiyonlarda antioksidan aktivite tayini
Protein
Antioksidan aktivite
(mg/ml)
(mM TR/ml)
(mmol TR/mg protein)
Filtrat
5.02
1.47
290
F-1
0.91
0.58
640
F-2
1.33
0.30
230
Sonuçlar üç deneyin ortalaması olup antioksidan aktivite Trolox eşdeğeri (TR) olarak ifade
edilmiştir.
homojen hale geldiği görüldü. Sonikasyon
sonrasında da benzer bulgular elde edildi.
Şekil 3’de çeşitli işlemlerden sonra ışık
mikroskobuyla
elde
edilen
lipozom
görüntüleri yer almaktadır.
Lipozom Eldesi ve Yapılan İncelemeler
Yapılan yirmiden fazla ön denemeden sonra
lipozom eldesi için standart bir yöntem
oluşturuldu.
Önce,
rota
evaporatörde
kullanılacak balonun boyutları göz önüne
alınarak dipalmitoilfosfatidilkolin veya soya
lesitini (50-100 mg) ile kolesterol (50-100
mg) tartılarak kloroform (5-10 ml) içinde
çözüldü. Balon içindeki çözelti rota
evaporatörde (vakum altında ve 57ºC
sıcaklıkta) 30 dakika tutularak kloroformun
uzaklaştırılması ve balonun duvarında ince bir
lipit tabakasının oluşması sağlandı. Kalıntı
kloroformun tamamen uzaklaşmasını temin
etmek için balon bir gece buzdolabında
bekletildi. Ertesi gün aktif maddeyi içeren
sulu faz ile, elde veya vorteks karıştırıcıda
çalkalama ve sonikasyon şeklinde hidratasyon
işlemi
gerçekleştirildi.
İşlemin
oda
sıcaklığında yapılmasının verimi arttırdığı
gözlendi.
Lipozom boyutları mikroskopik olarak
değerlendirildiğinde lipozom boyutlarının 110 µm arasında değiştiği gözlendi. Lipozom
yapımında kullanılan fosfolipitlerin yapısal
farklılıklarının boyut dağılımına etkisi
değerlendirildiğinde ise fosfolipit yapısının
boyut dağılımını belirgin şekilde etkilediği
gözlendi.
En
homojen
dağılımın
dipalmitoilfosfatidilkolin kullanılarak elde
edildiği belirlendi.
Süt serumu proteinlerinden elde edilen
fraksiyonların lipozomlanmasından sonra
fraksiyonların
antioksidan
aktivitelerini
koruyup korumadıklarını belirlemek amacıyla
lipozomlarda antioksidan aktivite ölçümleri
yapıldı. Ancak lipozom yapısında yer alan
fosfolipitlerin deney sistemiyle etkileşmesi
nedeniyle olumlu sonuç elde edilemedi. Bu
sorunun
giderilebilmesi
için
başka
antioksidan aktivite ölçüm yöntemlerinin
denenmesi gerektiği sonucuna varıldı.
Boyut dağılımı öncelikle hücre sayarı ile
değerlendirildi. Lipozomların eldesi için
kullanılan yöntemlerin boyut dağılımına
etkisini incelemek üzere farklı por
genişliğindeki (0.45 µm, 1.2 µm ve 5 µm)
membran filtrelerden yararlanıldı. Filtrasyon
sonrasında lipozom boyutlarının küçülerek
26
Şekil 3: Çeşitli işlemler görmüş lipozomların ışık mikroskobu
görüntüleri.
a. Hiçbir işlem görmemiş lipozomlar (40 x); b. Membran filtreden
(0.45 µm) süzülmüş lipozomlar (40 x); c. Sonikasyon işleminden
sonraki lipozom görüntüsü (40 x );
d. Jel içindeki lipozom görüntüsü (100 x)
suyundan iki ayrı fraksiyon elde edildi.
Bunlardan birincisinin majör süt serumu
proteinlerini, ikincisinin de küçük molekül
ağırlıklı peptidleri içerdiği gözlendi.
TARTIŞMA
Peynir altı suyu tozu, peynir üretimi sırasında
sütten ayrılan sıvının toz haline getirilmiş
şeklidir. Yüksek oranda çözünür protein
içeren bu ürünün elde ediliş yöntemine ve
kaynağına göre asit, tatlı, demineralize gibi
çeşitleri ve farklı endüstriyel kullanım alanları
vardır2,12. Peynir altı suyundaki süt serumu
proteinlerini elde etmek amacıyla çöktürme,
diyaliz, kromatografi, membran filtrasyonu,
ultrafiltrasyon
gibi
farklı
yöntemler
kullanılmaktadır3,13. Kromatografi, peynir altı
suyundaki süt serumu proteinlerini ayırmada
sıkça kullanılan bir yöntemdir. Peynir altı
suyundan katyon ve anyon değiştirici iyon
değişim kromatografisi ile laktoperoksidaz,
laktoferrin, α-laktalbümin, β-laktoglobulin B
ve β-laktoglobulin A ayrı ayrı elde
edilebilmiştir14. Çalışmamızda ekstraksiyon,
filtrasyon ve santrifüjleme gibi ön işlemlerin
ardından
Sephadex
G-50
jel
kromatografisinden yararlanılarak, peynir altı
Majör süt serumu proteinlerinden βlaktoglobulin, gıda işlevselliği açısından
değerli ve etkili bir proteindir. Uzun yıllar
önemli bir gıda katkı maddesi olarak
kullanılmıştır. Bu özelliğinin yanında
antihipertansif,
hipokolesterolemik,
opioiderjik ve antimikrobiyal etkiler gibi
birçok biyolojik aktiviteye sahiptir15,16. Sığır
α-laktalbümini ise insan α-laktalbümini ile
yüksek derecede aminoasit benzerliği
göstermesi nedeniyle özellikle bebeklerin
beslenmesine katkı sağlamaktadır15,16. Sığır αlaktalbümini ve ondan elde edilen peptidlerin
biyolojik fonksiyonları arasında stres azaltıcı
ve uyku düzenini iyileştirici etkiler yer
almaktadır12,16.
Son
yıllarda
yapılan
araştırmalarda süt serumu proteinlerinin
bağışıklık
sisteminin
güçlendirilmesi,
27
desteklenmesi ve antioksidan savunma gibi
etkilerinin
ön
plana
çıktığı
belirlenmiştir2,6,8,12,16.
etkinliği açısından önemli
sağlayacağını düşünmekteyiz.
Öte yandan, lipozomların kozmetik amaçlı
kullanımı
giderek
yaygınlaşmaktadır.
Lipozomların taşıyıcı olarak sağladığı başlıca
avantaj lipitlerin hidrate yapısının deride
yaşlanmayla
ortaya
çıkan
kuruluğu
gidermesidir. Bunun yanında, lipozomlar
aracılığıyla linolenik asit gibi bazı lipitlerin
eksikliğinin giderilmesi mümkün olmaktadır.
Ayrıca, lipozom yapımında doğal lipitlere ek
olarak sentetik lipitlerin kullanılabilmesi
stabilite avantajı sağlamaktadır. Non-iyonik
surfaktanların kullanımıyla lipozomların hem
yüksek miktarlarda hem de çok ucuza
üretilebilmeleri sözkonusu olmuştur17.
Teşekkür
Bu çalışma Marmara Üniversitesi Bilimsel
Araştırma Projeleri Birimi tarafından SAGYLS-14067-0109
no.lu
proje
ile
desteklenmiştir.
bir
katkı
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
Son birkaç yılda ortaya çıkmış olan
antioksidan lipozom tanımı, suda ve/veya
yağda çözünen küçük moleküller ile
antioksidan özellikteki enzim ve proteinleri
içeren lipozomlar için kullanılmaktadır18.
Antioksidan lipozomların oksidatif stres ile
ilişkilendirilen pek çok hastalık ve durumun
tedavisinde yararlı olabileceğine yönelik
bulgular
elde
edilmiştir19-21.
Yapılan
araştırmalar antioksidan moleküllerin hardal
gazının neden olduğu deri hasarlarına karşı da
koruyucu etkileri olduğunu göstermiştir20.
5.
6.
7.
8.
9.
Süt serumu proteinlerinin yüksek sülfidril
grubu içerikleri nedeniyle hem antioksidan
aktivite gösterdikleri hem de başlıca endojen
antioksidan molekül olan glutatyonun
hücresel
sentezini
arttırdıkları
8,16
bilinmektedir . Bizim peynir altı suyu
tozundan elde ettiğimiz birinci fraksiyon esas
olarak α-laktalbümin ve β-laktoglobülinden
oluştuğuna göre, bu fraksiyonu içeren
lipozomların hücresel glutatyon sentezini
arttırmada etkili olacağı düşünülebilir.
Gerçekten de sıçanlarda yapılan deneysel
çalışmalarda süt serumu proteinlerinin
glutatyon sentezini ve yara iyileşmesini
arttırdığı gözlenmiştir22,23.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Sonuç olarak, süt serumu proteinlerinin
fraksiyonlara ayrılarak lipozomlanmasının
hem kozmetik formüllerin geliştirilmesi hem
de topikal ve transdermal uygulamaların
16.
28
Jensen RG. Handbook of Milk Composition. San Diego,
CA, Academic Press: 1995.
Etzel MR. Manufacture and use of dairy protein
fractions. J Nutr 2004; 134: 996S-1002S.
Burr R. Protein purification from milk. In: Roe S, ed.
Protein Purification Applications. Vol. 2. New York,
Oxford University Press: 2001: 87-115.
Fox PF, Flynn A. Biological properties of milk proteins.
In: Fox PF, ed. Advanced Dairy Chemistry. Vol. 1.
London, Elsevier: 1992: 255-284.
Farnaud S, Evans RW. Lactoferrin- a multifunctional
protein with antimicrobial properties. Mol Immunol
2003; 40: 395-405.
Bayram T, Pekmez M, Arda N, Yalçın AS. Antioxidant
activity of whey protein fractions isolated by gel
exclusion chromatography and protease treatment.
Talanta 2008; 75: 705-709.
Lindmark-Mannson H, Akesson B. Antioxidative factors
in milk. Br J Nutr 2000; 84: 103-110.
Pihlanto A. Antioxidative peptides derived from milk
proteins. Int Dairy J 2006; 16: 1306-1314.
Apak R, Güçlü K, Özyürek M, Karademir SE, Erçağ E.
The cupric ion reducing antioxidant capacity and
polyphenolic content of some herbal teas. Int J Food Sci
Nutr 2006; 57: 292-304.
Gürsoy A, Akbuğa J. Stability of indomethacincontaining liposomes on long-term storage. J Controlled
Release 1988; 8: 127-131.
Mura P, Maestrelli F, Gonzalez-Rodriguez ML,
Michelacci I, Ghelardini C, Rabasco AM. Development,
characterization and in vivo evaluation of benzocaineloaded liposomes. Eur J Pharmaceut Bioharmaceut
2007; 67: 86-95.
Marshall K. Therapeutic applications of whey protein.
Altern Med Review 2004; 9:136-156,
Zydney AL. Protein separation using membrane
filtration: New opportunities for whey fractionation. Int
Dairy J 1998; 8: 243-250.
Ye X, Yoshida S, Ng TB. Isolation of lactoperoxidase,
lactoferrin, α-lactalbumin, β-lactoglobulin B and βlactoglobulin A from bovine rennet whey using ion
exchange chromatography. Int J Biochem Cell Biol
2000; 32: 1143-1150.
Chatterton DEW, Smithers G, Roupas P, Brodkorb A.
Bioactivity of β-lactoglobulin and α-lactalbuminTechnological implications for processing. Int Dairy J
2006; 16: 1229-1240.
Yalçın AS. Emerging therapeutic potential of whey
proteins and peptides. Curr Pharm Des 2006; 12: 16371643.
17. Lasic DD. Applications of liposomes. In: Lipowsky R,
Sackmann E, eds. Handbook of Biological Physics. Vol.
1. Elsevier Science BV. 1995: 491-519.
18. Stone WL, Smith M.Therapeutic uses of antioxidant
liposomes. Molec Biotech 2004; 27: 217-230.
19. Hoesel LM, Flierl MA, Niederbichler AD, et al. Ability
of antioxidant liposomes to prevent acute and
progressive pulmonary injury. Antiox Redox Sign 2008;
10: 973-981.
20. Paromov V, Suntres Z, Smith M, Stone WL. Sulfur
mustard toxicity following dermal exposure- role of
oxidative stress and antioxidant therapy. J Burns
Wounds 2007; 7: 60-85.
21. Sinha J, Das N, Basu MK. Liposomal antioxidants in
combating ischemia-reperfusion injury in rat brain.
Biomed Pharmacother 2001; 55: 264-271.
22. Velioğlu-Öğünç A. Manukyan M, Cingi A, Aktan Ö,
Yalçın AS. Süt serumu proteinleriyle beslenmenin
sıçanlarda yara iyileşmesine etkisi, Kocatepe Tıp
Dergisi, Ek Sayı: 2004; 51-54.
23. Manukyan MN, Yavuz Y, Erbarut İ, et al. Sıçanlarda
whey
proteini
ile
oluşturulan
glutatyon
önkoşullandırmasının
karaciğer
sıcak
iskemireperfüzyon hasarında hem oksijenaz 1 sistemi üzerine
etkisi. Ulusal Cerrahi Dergisi 2008; 24: 137-144.
29
ORIGINAL RESEARCH
IMPROVING SPUTUM CULTURE RESULTS FOR DIAGNOSIS OF LOWER
RESPIRATORY TRACT BY SALINE WASHING
Nihan Ziyade, Aysegul Yagci
Department of Clinical Microbiology Marmara University School of Medicine, Istanbul, Turkey
ABSTRACT
Objective: To evaluate the value of Gram staining and bacteriological culture of sputum by the saline wash
method for diagnosis of lower respiratory tract infections (LRTI).
Methods: All samples containing fewer than 10 squamous epithelial cells per low power microscopic field
(10x) were cultured both directly and quantitatively.
Results: 620 sputum specimens from 489 patients clinically diagnosed as having LRTI were evaluated.
Sensitivity of Gram stain was 78.6% and specificity was 82%, reaching to 100% for H. influenzae and S.
pneumoniae. Quantitative method increased overall culture positivity from 52% to 63.5% of inoculated
samples. The three most commonly isolated pathogens were Haemophilus influenzae, Pseudomonas
aeruginosa and Streptococcus pneumoniae.
Conclusion: The collection of expectorated sputum is a non-invasive process and saline washing and
subsequent Gram stain and culture can provide a high diagnostic yield. Initial Gram examination of sputum
samples, especially for H. influenzae and S. pneumoniae is advisable when experienced microbiologists
interpret the slides, since Gram stain is almost as effective as cultivation and the results are available 48
hours sooner.
Keywords: Sputum, Quantitative culture, Lower respiratory tract infection
ALT SOLUNUM YOLU İNFEKSİYONLARININ TANISINDA BALGAM
ÖRNEKLERİNİN YIKANMASININ KÜLTÜR SONUCUNA ETKİSİ
ÖZET
Amaç: Alt solunum yolu infeksiyonlarında (ASYİ) Gram boyamanın ve balgam örneklerinin salin ile
yıkanmasının katkısının değerlendirilmesi.
Metod: Her bir küçük mikroskop alanı (10x) için 10 dan az yassı epitel hücresi içeren tüm örnekler kalitatif
ve kantitatif olarak ekildi.
Bulgular: ASYİ tanısıyla gönderilen 489 hastadan alınan 620 örnek değerlendirildi. Gram boyamanın
duyarlılığı %78.6 , özgüllüğü %82 olarak değerlendirilirken, bu değerler H. influenzae ve S. pneumoniae için
%100’ e ulaştı. Kantitatif yöntem kültür pozitifliğini %52’ den % 63.5’ a yükseltti. En sık izole edilen
patojenler sırasıyla Haemophilus influenzae, Pseudomonas aeruginosa ve Streptococcus pneumoniae oldu.
Sonuç: Ekspoktere balgam örneklerinin toplanması invaziv olmayan bir işlem olup salin ile yıkama sonrası
yapılan Gram boyama ve kültür laboratuvar tanısını kolaylaştırabilir. Kültür öncesi Gram boyamada
deneyimli bir personel H. influenzae and S. pneumoniae için ön değerlendirmeyi kolaylıkla yapabilir ve
kültür sonuçları için gereken 48 saat öncesinde tanıya yardımcı olabilir.
Anahtar Kelimeler: Balgam, Kantitatif kültür, Alt solunum yolu infeksiyonu
Ayşegül Yağcı, M.D.
Department of Clinical Microbiology Marmara University School of
Medicine, Istanbul, Turkey
30
Nihan Ziyade, Ayşegül Yağcı
Improving sputum culture results for diagnosis of lower respiratory tract by saline washing
resistance is suspected or an unusual pathogen
is being considered. Clinical diagnosis of
LRTI is associated with the use of multiple,
empiric antibimicrobial agents compared to
when therapy decisions are based on
microbiological findings7. The management
of LRTI is remarkably simplified when the
responsible
pathogen
is
accurately
determined. However, neither a standardized
laboratory method nor a standard timing for
specimen collection exists. Considering the
comparatively wider availability of Gram
examination and the cultivation of sputum
rather than blood culture, antigen detection, or
nucleic acid amplification tests, improved
evaluation of sputum samples could be a
focus for laboratory diagnosis. In this study,
we aimed to evaluate the sensitivity and
specificity of Gram staining and of
quantitative inoculation of washed sputum
samples from patients clinically diagnosed as
having LRTI.
INTRODUCTION
Lower respiratory tract infections (LRTI) are
common causes of morbidity and mortality
worldwide. Accurate identification of
respiratory pathogens is the center of the
management of the patients and initial
appropriate treatment is associated with a
lower mortality rate1. For the diagnosis of
LRTI, expectorated sputum is the most
commonly used sample which can be
obtained easily and non invasively. Invasive
methods including bronchoalvelaoar lavage
(BAL) and/or protected specimen bronchial
brushing (PSB) permit the collection of distal
pulmonary secretions and improve the
identification of causative agents. Normal
resident bacteria of the oropharynx may
contaminate samples and a large number of
different species may overgrow, preventing
the determination of the true epidemiologic
agent. Although invasive samples have a
higher diagnostic yield since they bypass
oropharyngeal flora, determination of the
bacterial number using accepted thresholds
(104 cfu/ml for BAL and 103 cfu/ml for PSB)
increases the reliability of those specimens for
diagnosis of LRTI2,3. Using a wash technique
and quantitative culture of sputum has been
shown to decrease the number of
contaminants by 100 to 1000 fold and has
enhanced the value of sputum samples.
However, there are few articles supporting the
importance of this approach and suggesting
routine use4-6.
MATERIAL AND METHOD
Study Population: This prospective study
was carried out for a period of one year, from
July 2006 to June 2007 in Marmara
University Hospital, Istanbul. All sputum
samples taken from patients clinically
suspected as having LRTI were included in
the study and written consent was obtained
from the patients. The study was approved by
the Local Institutional Review Board.
Direct examination of samples: A fresh
sputum sample was obtained and placed in a
sterile container and all samples were
screened by Gram staining regardless of the
macroscopical appearance without grading as
mucoid, mucopurulent or purulent. Sputum
validity was assessed by means of theGeckler
criteria and samples containing over 10
squamous epithelial cells (SEC) per low
power microscope field (LPMF) were
rejected8. Accepted samples were then mixed
with physiological saline (1:10 vol), vortexed
and centrifuged for 10 minutes at 1500 rpm.
An equal volume of N- acetyl- L ¡Vcysteine
was added to the pellet for homogenization
and the mixture was incubated at 37°C for 15
Among the diagnostic methods of LRTI, the
most controversial is the Gram stain
examination. Gram smear of the sample does
not require sophisticated equipment, it is an
inexpensive method and results can be
obtained in a short period of time. However,
the Infectious Diseases Society of America
(IDSA) and American Thoracic Society
(ATS)
guidelines
have
contradictory
suggestions about Gram staining and the
cultivation of sputum3. Gram stain can vary in
sensitivity and specificity, depending on the
specimen and the skill of the reader, whereas
culture has a lower rate of variability than
direct examination. ATS recommends
performing bacterial culture where drug
31
minutes. A second Gram stain was prepared
from washed specimens and smears were
evaluated by two microbiologists in a blind
manner. Samples containing less than 10 SEC
per LPMF were divided into three groups: a.
<10 SEC, >25 leukocyte, b. <10 SEC, 10-25
leukocyte, c. <10 SEC, <10 leukocyte and
were screened for a predominant bacteria at
oil immersion field (x100) by Gram stain.
the samples were found suitable for culture
(Table I). This very low ratio may suggest
that clinicians who send sputum to the
laboratory without having a proper clinical
diagnosis are asking for misleading
information. A previous study indicated that
only 25% of purulent sputum samples of
hospitalized patients for exacerbation of
chronic obstructive pulmonary disease
satisfied the quality criteria, however sputum
culture was positive in half of the patients
with > 25 leukocyte but >10 SEC per low
power field9. We wanted to evaluate all
samples containing < 10 SEC by Gram
staining and cultivation. Direct examination
was done by two separate microbiologists and
agreement between observers showed a good
correlation (k: 0.64). Table II shows
correlation between Gram stain and culture
results. The sensitivity of Gram stain was
78.6% and specificity was 82% (positive
predictive value 87.74%, negative predictive
value 69.67%).
Sputum culture: Samples accepted after
microscopic evaluation were inoculated
directly onto sheep blood agar, Mac Conkey
agar and chocolate agar plates within 30
minutes of sample collection. Washed
samples as described above were further
diluted 1: 10 in sterile saline and 10 ul
aliquots were inoculated on sheep blood agar,
Mac Conkey agar and chocolate agar plates
for quantitative evaluation5,9-11. After
incubation for 48 hours at 37ºC
microorganisms present in counts of >106 cfu
/ml in the sputum were accepted as causative
Isolated
bacteria
were
pathogens10,11.
identified by using conventional methods.
We inoculated all the samples containing less
than 10 SEC per low power field (277/620,
44.7%) by direct and quantitative inoculation
methods. Bacterial pathogens were isolated
from 144 (52%) of the samples by direct
inoculation and from 176 (63.5%) of the
samples by quantitative inoculation (t=5.75,
p<0.05) . This result may be related with the
decreased number of contaminants that would
overgrow the true etiologic agents (Table I).
Among culture positive samples a single
pathogen was isolated in 158 and multiple
pathogens from 18 of the samples (Table III).
The three most commonly isolated pathogens
were Haemophilus influenzae ( 78), followed
by Pseudomonas aeruginosa (29), and
Streptococcus pneumoniae (21). In 32
(11.5%) of the accepted samples bacterial
pathogens were detected only in quantitative
plates (Table IV). Gram stain of these
samples prior to culture indicated the
predominance of bacteria correlated with the
culture results in 9/10 samples in group a, in
12/15 samples in group b, and in 3/7 samples
in group c.
Statistical analysis: Comparisons were
performed using the chi-square test with
SPSS for Windows version 7.0, 2001 (SPSS
Inc, Chicago). The difference between two
percentage significance tests was used for
qualitative and quantitative cultivation
methods. P values of <0.05 were regarded as
significant. The Kappa statistic was used to
measure agreement on the quantity of cells
and bacteria between the raters12.
RESULTS
During the study period, 620 sputum
specimens from 489 patients attending our
hospital (median age: 49 years) of whom 234
(47.9%) were female and 255 (52.1%) were
male were evaluated. Hospitalized patients
constituted 21.1% of the study population.
The remaining patients were outpatients, and
46.8% of all samples were sent from pediatric
and adult chest diseases outpatient’s clinics.
The presence of less than 10 SEC and more
than 25 leukocytes per low power field was
taken as acceptance criteria. Only 22.1% of
32
Table I. Culture positivity of sputum samples graded according to their microscopic examination
Microscopic (10x) grading of sputum samples
Gram smear
Culture positivity
stained with Gram stain
Direct inoculation
Quantitative inoculation
a. <10 SEC*, >25 leukocyte
137 (22.1%)
88 (61.1%)
98 (55.8%)
b. <10 SEC , 10-25 leukocyte
76 (12.3%)
32(22.2%)
47 (26.8%)
c. <10 SEC , <10 leukocyte
64 (10.3%)
24 (16.7%)
31 (17.4%)
d. >10 SEC
343 (55.3%)
ND**
ND
620
144
176
Total
*Squamous epithelial cells, **not done
Table II.Gram smear and culture results of sputum samples
Gram smear
Culture
Positive
Negative
Total
Positive
136
19
155
Negative
37
85
122
Total
173
104
277
Table III. Distribution of bacterial pathogens isolated from quantitatively inoculated samples
n
Single pathogen
H.influenzae
P.aeruginosa
S.pneumoniae
E.coli
S.marcescens
M.catarrhalis
K.pneumoniae
S.maltophlia
S.aureus
K.oxytoca
Pantoea sp.
A.baumanni
E.cloacae
E.aerogenes
H.parainfluenzae
P.fluorescens
K.ornytolitica
E.faecalis
66
29
15
10
7
6
6
4
3
2
2
2
1
1
1
1
1
1
158
Multiple pathogens
H.influenzae + S.pneumoniae
H.influenzae + M.catarrhalis
H.influenzae + K.pneumoiae
H.influenzae + E.aerogenes
H.influenzae + E.cloacae
H.influenzae + S.maltophlia
S.pneumoniae + E.cloacae
S.pneumoniae + K.ozanae
E.coli + K.pneumoniae
E.coli + S.maltophlia
E.coli + C.koserii
E.coli + A.baumanni
6
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
18
176
33
Table IV. Distribution of bacterial pathogens isolated only in quantitative samples
Gram stain
a
Microorganism
H.parainfluenzae
K.oxytoca
S.maltophlia
H.influenzae
M.catarrhalis
P.aeruginosa
b
S.maltophlia
H.inluenzae
M.catarrhalis
S.pneumoniae
A.baumanni
K.pneumoniae
E.coli
E.cloacae
Pantoea sp
c
E.coli
A.baumanni
S.marcescens
K.pneumoniae
E.faecalis
TOTAL
n
1
1
1
4
2
1
10
1
4
3
2
1
1
1
1
1
15
3
1
1
1
1
7
32
between observers. Previous studies indicated
a low concordance of Gram-stained
specimens examined by different technicians,
whereas others found the results to be
reproducible12,14-17. Overall sensitivity of
Gram smear in our study was 78.6% with a
specificity rate of 82%. Ewig et al15 did not
recommend sputum collection for diagnosis
of community acquired pneumonia and
suggested that Gram stain had a low
diagnostic yield and a low number of positive
samples had a corresponding growth in
culture. Whereas Parry et al16 suggested that
sputum Gram smear can be a guide to the
etiology
of
pneumonia,
particularly
pneumococcal pneumonia. Reed et al17
revealed that, in good-quality sputum samples
the sensitivity and specificity of Gram was
35.4% and 96.7% for S. pneumoniae and
42.8% and 99.4% for H. influenzae,
respectively. The specificity of Gram smear
was reached as 100% for H. influenzae and
S.pneumoniae in our study. Previous studies
showed that the washing procedure of sputum
decreased the mean concentration of
contaminants by 100 to 1000 fold and
enhanced the value of the sputum samples2,6.
DISCUSSION
The main obstacle for using sputum as a
diagnostic tool for LRTI is obtaining a good
quality specimen. In our study, only 22.1 % of
the samples were suitable when fewer than 10
SEC and >25 leukocyte per low power field
was taken as acceptance criteria. This rate
changes from 25% to 55% in different
studies9-13. One of the major limitations of
this paper is the lack of information of
previous antibiotic use and final diagnosis of
the patients. We wonder if there was an overdiagnosis of cases rather than obtaining low
quality sputum. It has been suggested that the
value of Gram stain and culture results are
dependent upon the pretest probability that
the patient has bacterial pneumonia and upon
whether the patient has received antibiotics13.
Although more than 55% of the samples were
recruited from what is presumed to be a
specialty clinic for chest diseases, clinicians
might be sending sputum samples to the
laboratory without having supporting clinical
and radiological data.
All accepted samples were examined
microscopically by two microbiologists in our
study and there was a good agreement
34
We theorized that washing procedure
facilitates the detection of Gram negative
bacteria, mainly thin H. influenzae bacilli in
smears, probably related to the removal of
mucus and contaminants from sputum related
with saline washing and homogenization.
Quantitative inoculation of sputum samples
significantly increased overall culture
positivity from 52% to 63.5% of our samples.
In 32 samples, pathogenic bacteria were
isolated only in quantitative cultures and in 24
of them the predominance of indicative
bacteria was detected in the Gram smear. If
bacterial count is greater than 106 cfu /ml in
sputum with a predominance of related
bacteria in Gram smear, with under 25
leukocytes per LPMF, this should improve the
clinical management of the pneumonia.
culture might also be associated to the fact
that culture detects only viable bacteria
whereas Gram staining may also detect non
viable bacteria which might be related with
previous antimicrobial consumption. On the
other hand, it is mandatory to prepare
guidelines for appropriate antimicrobials for
empirical therapy and to reduce mortality
with proper treatment cultivation and
antimicrobial susceptibility data.
Acknowledgement. Major financial support
for this study was provided by a research
grant of Marmara University Research Fund
(Project number SAG-TUS-200906-0168).
REFERENCES
1.
Winchester CC, Macfarlane T, Thomas M, Price D.
Antibiotic prescribing and outcomes of lower respiratory
tract infection in UK primary care. Chest 2009, 135:
1163-1172.
2. Baselski V, Wundericink R. Bronchoscopic diagnosis of
pneumonia. Clin Microbiol Rev 1994; 7: 533- 558.
3. Mandell LA, Wunderink RG, Anzueto A, Bartlett JG,
Campbell D. Infectious Diseases Society of
America/American
Thoracic
society
consensus
guidelines on the management of community-acquired
pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2007; 44: 27- 72.
4. Bartlett JG, Finegold SM. Bacteriology of expectorated
sputum with quantitative culture and wash technique
compared to transtracheal aspirates. Am Rev Respir Dis
1978; 7:1019-1027.
5. Kamruddin A, Wilson S, Jamal WY, et al. Causative
bacteria of respiratory tract infections in Kwait by
quantitative culture of sputum. J Infect Chemother
1999;5:217-219.
6. Cao LD, Ishiwada N, Takeda N, et al. Value of washed
sputum Gram stain smear and culture for management
of lower respiratory tract infections in children. J Infect
Chemother 2004; 10:31-36.
7. Woodhead M, Blasi S, Ewig S, et al. Guidelines for the
management of adult lower respiratory tract infections.
Eur Respir J 2005; 26:1138-1180.
8. Geckler RW, Gremillion DH, MacAllister CK,
Ellenbogen C. Microscopic and bacterial comparison of
paired sputa and transtracheal aspirates. J Clin Microbiol
1977; 6: 366- 369.
9. Roche N, Kouassi B, Rabbat A, Mounedji A, Lorut C,
Huchon G. Yield of sputum microbiological
examination in patients hospitalized for exacerbations of
chronic obstructive pulmonary disease with purulent
sputum. Respiration 2007; 74: 19-25.
10. Miravitlles M, Espinosa C, Fernandez-Laso E, Martos
JA, Maldonado JA, Gallego M. Relationship between
bacterial flora in sputum and functional impairment in
patients with acute exacerbations of COPD. Study
Group of Bacterial Infection in COPD. Chest
1999;116:40¡V46.
11. Allegra L, Blasi F, Diano P, et al. Sputum color as a
marker of acute bacterial exacerbations of chronic
The three most commonly isolated pathogens
were Haemophilus influenzae , Pseudomonas
aeruginosa and Streptococcus pneumoniae .
These organisms were isolated at different
rates in most outpatient studies of acquired
LRTI in most series5,10,16. In 18 samples,
multiple pathogens were isolated in
significant numbers. However, it is not clear
whether these agents act as co-pathogens or
not.
The management of LRTI is remarkably
simplified when the responsible pathogens are
accurately identified1,18-20. The main reason
for detecting a microbiological cause of
symptoms would be to select patients who
could benefit from narrow-spectrum antibiotic
treatment and to decrease bacterial resistance,
side-effects and costs. Obtaining expectorated
sputum samples is a non-invasive procedure
and if done, it is best to use saline wash and
then Gram stain and culture. Initial Gram
staining of sputum samples, especially for H.
influenzae and S. pneumoniae is advisable
when experienced microbiologists interpret
the slides, since Gram stain is almost as
effective as cultivation and results are
available 48 hours sooner. Culture results are
most convincing when the organism isolated
in the culture is compatible with the
morphology of organisms present in the Gram
smear21. One should keep in mind that
discrepancy between direct examination and
35
12.
13.
14.
15.
16.
obstructive pulmonary disease. Resp Med 2005; 99:
742- 747.
Cooper GM, Jones JJ, Arbique JC, Flowerdew GJ,
Forward KR. Intra and inter technologist variability in
the quality assessment of respiratory tract specimens.
Diagn Microbiol Infect Dis 2000; 37: 231¡V235.
Carrol K. Laboratory diagnosis of lower respiratory tract
infections: controversy and conundrums. J Clin
Microbiol 2002; 40: 3115- 3120
Nagendra S, Bourbeau P, Brecher S, Dunne M, LaRocco
M, Doern G. Sampling variability in the microbiological
evaluation of expectorated sputa and endotracheal
aspirates. J Clin Microbiol 2001; 39:2344¡V2347.
Ewig S, Schlochtermeter M, Göke N, Niederman MS.
Applying sputum as a diagnostic tool in pneumonia.
Limited yield, minimal impact on treatment decisions.
Chest 2002; 121:1486-1492.
Parry CM, White RR, Ridgeway ER, Corkill JE, Smith
GW. The reproducibility of sputum Gram film
interpretation. J Infect 2000; 41:55-60.
17. Roson B, Carratala J, Verdaguer R, Dorca J, Manresa F,
Gudiol F. Prospective study of the usefulness of sputum
Gram stain in the initial approach to communityacquired pneumonia requiring hospitalization. Clin
Infect Dis 2000;31:869¡V874
18. Reed WW, Byrd GS, Gates RH Jr, Howard RS, Weaver
MJ: Sputum Gram¡¦s stain in community-acquired
pneumococcal pneumonia- A meta-analysis. West J Med
1996; 165:197-204.
19. Van der Eerden MM, Vlaspolder F, Graaff De CS,
Groot T, Jansen HM, Boersma VG. Value of intensive
diagnostic microbiological investigation in low- and
high- risk patients with community-acquired pneumonia.
Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005; 24: 241-249.
20. Kuijper EJ, Van Der Meer J, de Jong MD, Speelman P,
Dankert J. Usefulness of Gram stain for diagnosis of
lower respiratory tract infection or urinary tract infection
and as an aid in guiding treatment. Eur J Clin Microbiol
Infect Dis 2003; 22:228-234.
21. Skerrett SJ. Diagnostic testing for community-acquired
pneumonia. Clin Chest Med 1999;20:531¡V548.
36
CASE REPORT
AN ARTIFICIAL NAIL DISORDER
1
Sadiye Kuş1, Deniz Yücelten2
Anadolu Sağlık Merkezi, Deri Hastalıkları, İstanbul, Türkiye 2Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Dermatoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
ABSTRACT
Cutaneous artefactual diseases are self-inflicted dermatoses affecting pediatric patients as well as adults.
They can vary from strange morphology, and bizarre shapes to disfiguring skin ulcerations. The nails may
also be involved.
A child with nail growth arrest, an unusual feature, which has not been reported before is described. Pediatric
artefactual diseases are simply a cry for help. A multidisciplinary approach involving the pediatrics,
dermatology and psychiatry units may help resolving the problem.
Keywords: Factitious, Artificial nail disorder, Self-inflected dermatose, Nail biting, Nail picking
FAKTİSYEL TIRNAK HASTALIĞI
ÖZET
Faktisyel deri hastalıkları, hem pediatrik hem de erişkin yaş grubunda görülebilecek, hastanın kendi kendine
indüklediği dermatozlardır. Değişik morfolojilerde, bizar şekilli lezyonlardan ağır ülserasyonlara kadar
değişkenlik göstermektedir.Derinin yanı sıra tırnaklarda da görülebilmektedir.
Ailesi tarafından el tırnaklarında uzamama yakınması ile polikliniğimize getirilen alışılmadık bir olgu
sunulmaktadır. Pediyatrik yaş grubunda faktisyel deri hastalıkları hastanın yardım ihtiyacını yansıtmaktadır.
Pediatri, dermatoloji ve psikiyatri bölümlerinin mültidisipliner yaklaşımı ile soruna çözüm aranmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Faktisyel, Artifisyel tırnak hastalığı, Faktisyel dermatoz, Tırnak yeme, Tırnak koparma
INTRODUCTION
Cutaneous artefactual diseases are selfinflicted dermatoses, which can vary from
strange morphology, and bizarre shapes to
disfiguring skin ulcerations.1,2 We report a
child with nail growth arrest, an unusual
factitial disorder, which has not been
described before. To our knowledge this
presentation has not been reported before in
English literature.
CASE REPORT
An 8-year-old girl presented to our clinic with
a complaint of nail growth arrest. The mother
was a housewife, and the father a porter in a
hospital. According to her parents, her nails
had stopped growing when she was 3 years
old. That year her mother gave birth to her
second child, and also had major cardiac
surgery. Since then, the patient never had her
nails trimmed. The family claimed that it was
the first time they sought medical care for her
nail problem. Prior to the occurrence of this
Sadiye Kuş, M.D.
Anadolu Sağlık Merkezi, Deri Hastalıkları, İstanbul, Türkiye
37
Sadiye Kuş, et al.
An artificial nail disorder
complaint, they did not report any systemic
illness, major injury, or drug reaction. And
they denied any habit of nail biting. On
examination, all the fingernails and toenails
were short. Though the distal parts were
irregular, the nail plates were devoid of any
dystrophy, discoloration, or thickness. No
primary or secondary cutaneous lesions were
detected. Her hair, oral mucosa and teeth were
normal. Examination of her 5-year-old sister,
mother, and father revealed normal skin and
mucosal findings. Parents reported no similar
problem within the family members, and there
was no consanguinity.
Figure 1b: Leukonychia of the fourth fingernail
disappeared (after)
Factitial disorder was strongly suspected. The
thumb of the left hand was covered with a
thick dressing. The patient and family were
instructed not to open the bandage until the
next visit. Also, a transverse leukonychia was
noted on the fourth finger of the right hand,
and its distance from the proximal nail fold
was measured and photographed (Figure 1a).
Two weeks later, when the dressing was
removed, leukonychia of the fourth fingernail
could not be observed anymore (Figure 1b).
Furthermore the distal edge of the thumbnail
was observed to be longer when compared to
other fingernails (Figure 2). These findings
were found to be compatible with normal nail
growth, and strongly denoted a factitial
disease.
Figure 2: The distal edge of the thumbnail was
observed to be longer when compared to the other
fingernails
The family when confronted denied
falsification. A psychiatric evaluation was
suggested, but could not be made due to
family's objection. There has been no
confrontation with the child.
DISCUSSION
Factitious disorders are characterized by the
intentional production of signs or symptoms.
The motivation for this behavior is a
psychological need to assume the sick role,
and external incentives (for example,
economic
gain,
or
avoiding
legal
3
responsibility) are absent. These disorders
are not uncommon in adults, and are also
reported in children.4,5 In children dermatitis
artefacta is most commonly seen at the upper
limbs and the face, and superficial erosions
are the most frequent initial event.5
Skin, is an interface between the individual
and his physical and social environment and
is an important medium for communication.
This fact makes the easily reached skin more
Figure 1a: Transverse leukonychia observed on the
fourth finger of the right hand (before)
38
Sadiye Kuş, et al.
vulnerable to self-induced disorders.6 The
appearance of the dermatitis is quite variable:
excoriations, bizarre shaped ulcerations,
purpura, ecchymose, alopecia due to
trichotillomania, contact dermatitis, burns,
peripheral edema and ulcerations due to
ligatures applied around a finger or penis, and
panniculitis due to foreign body injection1.
Nail involvement in forms of bleeding from
beneath the nails and bizarre-shaped distal
erythema of the nailbed are reported in
pediatric patients.2,7 However in the English
literature we could not find pseudoarrest of
nail growth as a presentation of articial nail
disorder.
child's cry for help, and to obtain their
support. Unfortunately it did not yield a
result. So we decided not to confront the child
directly.
The differential diagnoses include factitious
disorder by proxy and malingering. In our
case, parental coaching or collaboration was
also considered. Parents' contribution in
disease fabrication is defined as factitious
disorder by proxy, which is also called
Munchaussen syndrome by proxy (MSbP).8
The severity of this syndrome is variable. In
mild forms it presents as simple fabrication of
symptoms. In moderate forms it involves an
effort to verify illness with false positive
results or medical history. In severe MSbP
lethal consequences may occur.9 The
diagnosis of a mild MSbP could not be
completely ruled out in this case, since it is
not quite possible for a three year old toddler
to trim all of her fingernails and toenails, and
to hide the truth for 5 years without caregiver
support. Malingering differs from factitious
disorder by lack of motivation by an external
incentive. There did not seem to be such an
incentive in our patient.3
As in our patient, the disorder is more often in
females both in pediatric and adult group.4,5
In pediatric dermatitis artefacta psychiatric
diagnosis in children are most frequently
anxiety, depression, and personality disorder.5
Additionally,
dysthimia,
oppositional
disorder, adjustment disorder, anorexia
nervosa, passive-dependent personality, or
hysterical personality is reported to be
diagnosed. 4 We don't know if this case falls
into any of these diagnoses due to lack of a
psychiatric examination. But, it is noteworthy
that the initiation of the child's complaint
coincided with a major illness of the mother,
and the arrival of a baby sister. Moreover, it
was obvious that the child was growing in an
over demanding family environment.
Uneducated, but ambitious parents forced the
child to study hard to achieve a higher social
class in adulthood.
Nail biting or picking are quite common
habits. The interesting part of this case is that
both finger and toe nails were affected and not
noticed by the family. We are aware that the
treatment should be based on the underlying
psychological
pathology.
Unfortunately
further evaluation was not possible since the
family refused such help, and was lost to
follow-up. We conclude that pediatric
artefactual diseases may be due to underlying
psychiatric diseases, or simply to a cry for
help. A multidisciplinary approach involving
the pediatrics, dermatology and psychiatry
units may help resolving the problem.
Diagnosis is often confirmed by detective
work such as observing the patient
continuously, or demonstrating that the skin
lesions resolve under effective and complete
occlusion1. In our case, the parents stated they
never caught their child cutting or biting her
nails. But, the occlusive dressing, and
disappearance of leukonychia enabled us to
make the diagnosis. Confrontation may be
another method to diagnose, and also manage
the disease. It may end with a confession
especially in young pediatric cases4. Our
confrontational meeting with the family
intended to enlighten the family about their
REFERENCES
1.
2.
39
Spraker MK. Cutaneous artefactualual disease: an
appeal for help. Pediatr Clin North Am
1983;30:659-668.
Alberelli MC, Pavanello L, Corazza M. Bleeding
from beneath the nails: an unusual artefactualual
disease in a child. Pediatr Dermatol 1999; 16:244245.
Sadiye Kuş, et al.
3.
4.
5.
6.
American Psychiatric Association. In: Diagnostic
and statistical manual of mental disorders (DSMIV). Washington, DC: American Psychiatric
Association, 1994.
Libow JA. Child and adolescent illness
falsification. Pediatrics 2000;105:336-342.
Saez-de-Ocariz M, Orozco-Covarrubias L, MoraMagana I, et al. Dermatitis artefacta in pediatric
patients: experience at the national institute of
pediatrics. Pediatr Dermatol 2004; 21:205-211.
Gupta MA, Gupta AK, Haberman HF. The selfinflicted dermatoses: a critical review. Gen Hosp
Psychiatry 1987;9:45-52.
7.
8.
9.
40
Lesher JL Jr, Peterson CM, Lane JE. An unusual
case of factitious onychodystrophy. Pediatr
Dermatol 2004;21:239-41.
Bools C. Factitious illness by proxy Munchaussen
syndrome
by
proxy.
Br
J
Psychiatry
1996;169(3):268-275.
Fulton DR. Early recognition of Munchaussen
syndrome by proxy. Crit Care Nurs Q
2000;23:35-42.
OLGU SUNUMU
YETİŞKİN HİRSCHSPRUNG HASTALIĞININ RADYOLOJİK BULGULARI
Pınar Özdemir Akdur, Aysel Türkvatan, Tülay Ölçer, Turhan Cumhur
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Radyoloji, Ankara, Türkiye
ÖZET
Submukazal (Meissner) ve myenterik (Auerbach) nöral pleksusların konjenital aganglionozisi olan
Hirschsprung hastalığında esas olarak değişik uzunluktaki rektosigmoid veya rektum segmenti etkilenir.
Olguların çoğunda hastalık neonatal dönemde manifest hale gelirken, nadiren de olsa ilk olarak erişkin yaşta
tanı alır. Kronik kabızlık öyküsü ve uygun radyolojik bulguları olan hastalarda erişkin Hirschsprung hastalığı
tanısından şüphelenilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Hirschsprung hastalığı, Konstipasyon, Bilgisayarlı tomografi
RADIOLOGIC FINDINGS OF ADULT HIRSCHSPRUNG’S DISEASE
ABSTRACT
Hirschsprung’s disease is a congenital aganglionosis of the submucosal (Meissner) and myenteric
(Auerbach) neural plexuses principally affecting the rectosigmoid or rectal segments of varying length. Most
cases become manifest during the neonatal period, but in rare instances, the disease is initially diagnosed in
adult patients. The diagnosis of adult Hirschsprung’s disease should be suspected in patients with a history of
chronic constipation and appropriate radiologic findings.
Keywords: Hirschsprung’s disease, Constipation, Computed tomography
alırlar.1. Biz burada, çocukluğundan beri
devam eden kronik kabızlık yakınması ile
başvuran ve Hirschsprung hastalığı tanısı alan
29 yaşındaki bir olgunun baryumlu kolon
grafisi ve bilgisayarlı tomografi (BT)
bulgularını sunuyoruz.
GİRİŞ
Hirschsprung
hastalığı,
esas
olarak
rektosigmoid
kolon
veya
rektumun
submukozal (Meissner) ve myenterik
(Auerbach) nöral pleksuslarının konjenital
aganglionozisi ile karakterize olan bir
tablodur. Hastalığın genel populasyondaki
insidansı 1/5000 olup, erkeklerde 4 kat daha
sık görülür. Genellikle infant döneminde veya
çocukluk çağında tanınan bu hastalıkta 5
yaşından sonra tanı alan olgu sayısı oldukça
azdır. Erişkinde Hirschsprung hastalığının
görülmesi ise oldukça nadirdir ve bu olgular
Hirschsprung
hastalığı
tanısının
akla
gelmemesinden dolayı genelde yanlış tanı
OLGU SUNUMU
Yirmi dokuz yaşındaki erkek hasta kronik
kabızlık yakınması ile hastanemize başvurdu.
Hastanın öyküsünden kabızlık yakınmasının
çocukluk döneminden bu yana devam ettiği,
bu yakınma nedeniyle daha önce doktora
başvurmasına rağmen kesin tanı alamadığı ve
defekasyona çıkmak için sürekli olarak
Dr. Aysel Türkvatan
Türkiye Yüksek İhtisas Hastanesi, Radyoloji, Ankara, Türkiye
41
Pınar Özdemir Akdur, Ark.
Yetişkin hirschsprung hastalığının radyolojik bulguları
laksatif kullandığı öğrenildi. Fizik muayenede
abdomen distandü görünümdeydi. Rektal
tuşede rektumun boş olduğu tespit edildi.
Hastanın rutin biyokimyası ve hemogramı
normal sınırlar içerisindeydi. Baryumlu kolon
grafisinde rektosigmoid ve sigmoid kolonda
ileri derecede dilatasyon ve rektosigmoid
kolon lümeninde dolma defekti şeklinde
görünüm tespit edildi (Resim 1). Abdominal
BT’de rektosigmoid kolon lümeninde 9x10
cm boyutlarında fekalom saptandı (Resim
2A). Rektosigmoid ve sigmoid kolon ileri
derecede dilate olarak izlenirken, rektum kalın
duvarlı ve daralmış görünümdeydi. Dilate ve
dar segment arasındaki huni şeklindeki ‘geçiş
zonu’ net olarak ayıredilebiliyordu. (Resim
2B). Geçiş zonunun proksimalindeki en geniş
barsak segmentinin transvers çapının, geçiş
zonunun distalindeki en dar barsak
segmentine oranı olarak tanımlanan ‘geçiş
zonu oranı’ 4 (12/3 cm) olarak bulundu.
Anorektal manometrede rektum duyarlılığının
ileri derecede azaldığı ve yetersiz anal sfinkter
relaksasyonu olduğu tespit edildi. Tüm bu
bulgularla Hirschsprung hastalığı ön tanısı
konulan hasta opere edildi (anterior
rezeksiyon
ve
Hartman
kolostomi).
Histopatoloji bulguları Hirschsprung hastalığı
ile uyumluydu.
Resim
1:
Baryumlu
kolon
grafisinde
rektosigmoid ve sigmoid kolonda ileri dereceli
dilatasyon ve lümende dolma defekti izleniyor.
Resim 2: Aksiyel bilgisayarlı tomografi (A,B) görüntülerinde sigmoid kolonda ileri derecede dilatasyon
ve lümeni tamamıyla dolduran fekalom izleniyor. Dilate ve dar segment arasındaki huni şeklindeki
‘geçiş zonu’ (ok) net olarak ayırtedilebiliyor.
42
kronik kabızlık ve abdominal distansiyondan
yakınırlar. Temel semptom olan kronik
kabızlık nedeniyle çoğunlukla fonksiyonel
kabızlık tanısı alan bu hastalar uzun süreli
laksatif, suppozituar, katartik ve enema
kullanma öyküsüne sahiptirler. Başlıca diğer
kronik semptomlar arasında ise abdominal
distansiyon, karın ağrısı ve ele gelen fekaloid
kitleler yeralır2,4,5. Bu sayılan kronik
semptomlar dışında Hirschsprung hastalığı
enterokolit, ince barsak obstruksiyonu, stenoz,
volvulus, perforasyon, septik şok ve ölüm gibi
komplikasyonlarla da karşımıza çıkabilir.
Erişkin hastalarda intestinal obstruksiyon
bulguları daha sıktır ve pediatrik yaş grubuna
kıyasla daha şiddetli bir tablo olarak
karşımıza
çıkar7-10.
Bizim
hastamız
çocukluğundan beri varolan kronik kabızlık,
zaman zaman bu yakınmasına ilave olan karın
ağrısı ve kronik laksatif kullanma öyküsüne
sahipti.
TARTIŞMA
Hirschsprung hastalığı ilk olarak 1888’de
Hirschsprung tarafından, çocuklarda ‘kolonun
masif dilatasyon ve hipertrofisi’ olarak
tanımlanmıştır. Daha sonra 1948 yılında
Whitehouse ve Kernohan tarafından, daralmış
kolon segmentindeki nöral pleksuslarda
ganglion hücrelerinin yokluğu olarak
bildirilmiştir2. Ganglion hücrelerinin yokluğu,
nöral krest hücrelerinin 5 ile 20. gestasyon
haftalarında
gerçekleşen
göçündeki
yetersizlikle açıklanmaktadır1. Hirschsprung
hastalığında etkilenen kolon segmenti distalde
internal anal sfinkterden başlayıp proksimalde
değişik seviyelere kadar uzanabilir. Klasik tip
veya kısa segment Hirschsprung hastalığında
rektum veya sigmoid kolon tutulur ve bu
olgular toplam olguların %75-80’nini
oluştururlar. Geri kalan olgularda etkilenen
segment çok daha proksimale uzanabilir ve
hatta tüm kolon tutulabilir. Hirschsprung
hastalığında, ganglion hücrelerinin yokluğu
sonucunda rektoanal inhibitör refleks
etkilenen segmentte kaybolur ve ilgili
segment kontrakte olarak kalır. Aganglionik
segmentin kalıcı kontraksiyonu sonucu daha
proksimaldeki segment ise dilate olur3,4.
Hirschsprung hastalığı tanısında kullanılan
temel tanı yöntemleri baryumlu kolon grafisi,
anorektal manometre ve rektal biyopsidir.
Başlangıçta ilk olarak baryumlu kolon grafisi
yapılır. Bu incelemede, daralmış segmentin
proksimalindeki dilate barsak segmentlerinin
yanı sıra bu dar ve dilate segment arasındaki
‘huni’ şeklindeki geçiş zonu görülebilir. Geçiş
zonunun görülmesi güvenilir bir bulgu
olmasına rağmen bunun görülmemesi
Hirschsprung hastalığı tanısını ekarte
ettirmez11. Geçiş zonunun proksimalindeki en
geniş barsak segmentinin transvers çapının,
geçiş zonunun distalindeki en dar barsak
segmentine oranı olarak tanımlanan ‘geçiş
zonu oranı’ Hirschsprung hastalığı olan
olgularda ortalama 4 (3.1-5.4) olarak
bildirilmiştir.
Bu
oran
Hirschsprung
hastalığı’nın ayırıcı tanısında düşünülmesi
gereken hipoganglionozis olgularında ise
ortalama 2 (1.7-3)’dir6. Hirschsprung
hastalığını düşündüren diğer güvenilir bir
bulgu da baryum ve gaita karışımının
retansiyonudur. BT, baryumlu kolon grafisi
gibi dilate segmenti, dar segmenti, geçiş
zonunu ve varsa fekalomu gösterir ve olayın
anatomik detaylarını çok daha iyi ortaya
koyar1 ‘Geçiş zonu oranı’ BT ile çok daha
Hirschsprung hastalığı daha çok pediatrik bir
antite olarak kabul edilmesine rağmen nadiren
erişkin
olgularda
da
karşımıza
çıkabilmektedir. Bazı yazarlar 10 yaşından
sonra tanı alan olguları erişkin Hirschsprung
hastalığı kategorisinde değerlendirirken,
bazıları 18-19 yaş sonrası tanı alan olguları bu
Erişkin
gruba
dahil
etmektedir1,5.
Hirschsprung hastalığı genelde gözden kaçtığı
veya yanlış tanı aldığı için gerçek sıklığı
bilinmemektedir. Ancak hastalığın görülme
sıklığının
sanılandan
yüksek
olduğu
düşünülmektedir6.
Erişkin
Hirschsprung
hastalığında
tanının
erken
yaşta
konamamasının
nedeni,
proksimalde
innervasyonu bulunan kolon segmentinin
hipertrofiye olarak distaldeki darlığı uzun süre
kompanse etmesi olarak açıklanabilir. Erişkin
Hirschsprung hastalığının semptom ve
bulguları pediatrik hasta grubuyla benzerdir.
Erişkin yaşta karşımıza çıkan olgular tipik
olarak infant dönemden beri yaşadıkları
43
doğru bir şekilde hesaplanabilir. BT, parsiyel
veya komplet obstruksiyon durumunda ise
herhangi bir barsak hazırlığı gerektirmeden
obstruksiyon tanısı koymamıza yardımcı olur.
Ayrıca kronik kabızlık yapan diğer olası
tanıları, özelikle de kolon kanseri tanısını
ekarte
etmemizi
sağlar6.
Anorektal
manometre ile, rektal distansiyona cevap
olarak internal anal sfinkterin gevşemediği
gösterilir2. Bizim hastamızda kontrastlı kolon
grafisi ve BT’ de rektosigmoid kolona oturan
heterojen yapıda fekalom görüntüsünün yanı
sıra rektosigmoid ve sigmoid kolon
dilatasyonu mevcuttu. Hastamızın anorektal
manometre çalışması Hirschsprung hastalığını
destekliyordu.
KAYNAKLAR
Erişkin Hirschsprung hastalığının ayırıcı
tanısında;
hipoganglionozis,
psikojenik
megakolon, anal stenoz, Chagas hastalığı,
striktür
(inflamatuar
barsak
hastalığı,
tüberküloz, aktinomikozis, amebiasis veya
radyoterapiye sekonder), tümör, fekal
impaksiyon, katartik alışkanlığı, hipotroidism,
Parkinson hastalığı, nörojenik hastalıklar ve
idiopatik megakolon gibi pek çok hastalık
düşünülmelidir. Ancak bunların çoğunda
erişkin Hirschsprung hastalığında izlenen
düzgün
sirkumferensiyal
geçiş
zonu
11
görülmez .
Sonuç olarak; erişkinde Hirschsprung
hastalığının görülmesi oldukça nadirdir ve bu
olgular Hirschsprung hastalığı tanısının akla
gelmemesinden dolayı genelde yanlış tanı
alırlar. Çocukluk yıllarından beri devam eden
kronik kabızlık öyküsüne sahip hastalarda,
hastalığı düşündüren radyolojik bulgular da
varsa Hirschsprung hastalığı tanısı akla
gelmelidir. Aksi takdirde tanıdaki gecikme
nedeniyle Hirschsprung hastalıklı olgular
obstruksiyon, volvulus veya enterokolit gibi
ciddi
ve
yaşamı
tehdit
eden
komplikasyonlarla karşımıza gelebilirler.
1.
Chen F, Winston JH III, Jain SK, et al.
Hirschsprung\'s disease in a young adult: report of a
case and review of the literature. Ann Diagn Pathol
2006;10:347-351.
2.
Crocker N. L, Messmer J. M. Adult Hirschsprung’s
disease. Clin Radiol 1991;44: 257-259.
3.
Lorijin F, Boeckxstaens G. E, Benninga M. A.
Symtomatology, pathophysiology, diagnostic workup, and treatment of Hirschsprung disease in
infancy and childhood. Pediatr Gastroenterol
2007;9:245-253.
4.
Wheatley M, Wesley J, Coran A, et al.
Hirschsprung’s disease in adolescents and adults.
Dis Colon Rectum 1990;33:622-629.
5.
Miyamato M, Egami K, Maeda S, et al.
Hirschsprung disease in adults: report of a case and
review of the literature. J Nippon Med Sch
2005;72(2): 113-120.
6.
Kim H. J, Kim A. Y, Lee C W, et al. Hirschsprung
disease and hypoganglionosis in adults: radiologic
findings
and
differentiation.
Radiology
2008;247:428-434.
7.
Hackam D J, Reblock K K, Redlinger R.E.
Diagnosis and outcome of Hirschsprung’s disease:
does age really matter? Pediatr Surg Int
2004;20:319-322.
8.
Tan FLS, Tan YM, Heah SM, et al. Adult
Hirschsprung’s disease presenting as sigmoid
volvulus: a case report and review of literature.
Tech Coloproctol 2006;10:245-248.
9.
Menezes M, Puri P. Long-term outcome of patients
with enterocolitis complicating Hirschsprung’s
disease. Pediatr Surg Int 2006;22:316-318.
10. Murphy F, Puri P. New insights into the
pathogenesis
of
Hirschsprung’s
associated
enterocolitis. Pediatr Surg Int 2005;21:773-779.
11. Mindelzun R, Hicks S. M. Adult Hirschsprung
disease:
radiographics
findings.
Radiology
1986;160:623-625.
44
CASE REPORT
COMPUTED TOMOGRAPHY AND ULTRASONOGRAPHIC FINDINGS OF HEPATIC
INVOLVEMENT RELATED TO EOSINOPHILIA MIMICKING LIVER METASTASES:
REPORT OF 2 CASES
Elif Karadeli1, Esra Meltem Kayahan Ulu1, Erkan Yıldırım1, Gulhan Kanat Unler2, Halil Kıyıcı3
1
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Ana Bilim Dalı, Ankara, Türkiye 2Başkent Üniversitesi Tıp
Fakültesi , Gastroenteroloji Ana Bilim Dalı , Ankara, Türkiye 3Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi , Patoloji
Ana Bilim Dalı , Ankara, Türkiye
ABSTRACT
The hypereosinophilic syndrome is a severe disease affecting multiple organ systems as the heart, skin, liver,
spleen, urinary, gastrointestinal, nervous, and hematopoietic systems. The most important findings are
eosinophilic infiltration and peripheral eosinophilic leukocytosis.
Here, we report liver involvement and abdominal computed tomography (CT) and ultrasonography (US)
characteristics of the hypereosinophilic syndrome in two patients.
Keywords: Hypereosinophilic syndrome, Liver, Computed tomography
KARACİĞER METASTAZINA BENZEYEN EOSİNOFİLİ İLE İLİŞKİLİ KARACİĞER
TUTULUMUNUN BİLGİSAYARLI TOMOGRAFİ VE ULTRASONOGRAFİ BULGULARI
ÖZET
Hipereosinofilik sendrom kalp, deri,karaciğer, dalak, üriner, gastrointestinal, nörolojik, hematopoetik
sistemler gibi birçok sistemi etkileyen ciddi bir hastalıktır. En önemli bulgular periferal eosinofilik lökositoz
ve eosinofilik infiltrasyondur. Burada, biz iki hastada hipereosinofilik sendromunun karaciğer tutulumunun
abdominal ultrasonografi ve bilgisayarlı tomografi bulgularını sunduk.
Anahtar Kelimeler: Hipereosinofilik sendrom, Karaciğer, Bilgisayarlı tomografi
persistent peripheral eosinophilia of 1500
eosinophils/ mm3 or more for more than 6
months. In addition, other causes of
eosinophilia including parasitic infestations,
allergic reactions, connective tissue disorders,
dermatoses, neoplastic diseases, and organ
involvement are absent3.
INTRODUCTION
The hypereosinophilic syndrome is a severe
disease affecting multiple organ systems
caused by eosinophilic infiltration and
peripheral eosinophilic leukocytosis. In
particular, the heart, skin, liver, spleen,
urinary, gastrointestinal, nervous, and
hematopoietic systems, are affected. Clinical
findings depend on the degree of organ
involvement1. This syndrome, first described
by Hardy and Anderson in 1968, is known as
idiopathic eosinophilia2. It is characterized by
There have been reports of ultrasonography
(US) and abdominal computed tomography (CT)
findings of liver involvement related to
eosinophilia4-6. Here, we report 2 cases. In the
first, we report the helical abdominal CT, US,
Elif Karadeli, M.D.
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, Ankara,
Türkiye
45
Elif Karadeli, et al.
CT and US findings of hepatic involvement related to eosinophilia mimicking liver metastases: report of 2 cases
hepatic veins were normal. The patient had no
pathologic lymphadenopathy, and the results
of a thoracic CT scan were normal. Because
of the CT findings, we believed the lesions to
be metastatic lesions. The results of an
endoscopy and colonoscopy were normal.
After sonographic localization of the lesions,
a sonographically guided percutaneous biopsy
of the poorly defined hypoechoic areas in the
left lobe was performed using an 18-gauge
automated biopsy gun.
and pathologic findings of hepatic
involvement of eosinophilia-related necrosis
mimicking hepatic metastases. In the second
case, we report the helical CT findings during
eosinophilia and during normal eosinophil
levels.
CASE REPORTS
Case Report 1
A previously healthy 57-year-old man with
dull pain in the right upper quadrant of the
abdomen and epigastric discomfort was
admitted to the gastroenterology department
of our hospital. The patient was evaluated by
abdominal US, which showed diffuse, coarse
parenchymal echogenicity without any focal
mass, and heterogeneous, hypoechoic, illdefined areas in the left lobe of the liver. The
patient had mild liver dysfunction, with
slightly elevated alanine aminotransferase and
aspartate aminotransferase levels. The
peripheral white blood cell (WBC) count was
9430/mm3, with 46.7% eosinophils (normal
range, less than 7% of WBCs). The results of
microbiologic and immunologic, alfa feto
protein (AFP), prostat spesifik antijen (PSA),
and erythrocyte sedimentation rate tests were
normal. The patient had no history of allergic
diseases, and the results of stool and skin tests
for parasites were negative.
Microscopically, the biopsy specimen showed
foci of hepatocellular necrosis, fibrosis,
marked inflammatory cell infiltrates that were
composed predominantly of eosinophils and
degenerate polymorphonuclear leukocytes in
the necrotic areas. Specifically, there was
severe infiltration of the periportal area by
eosinophils and mononuclear leukocytes. No
pathologic microorganisms were observed on
histology. No atypical or metastatic cells were
seen. The pathologic diagnosis was
concordant with necrosis and an inflammatory
change that formed an abscess.
Case Report 2
A 51-year-old woman complaining of
epigastric discomfort was admitted to the
gastroenterology department of our hospital.
The patient was evaluated with abdominal
US, which showed multiple peripheral
isoechoic and hypoechoic solid lesions with a
surrounding “halo.” The results of standard
laboratory analyses demonstrated 11700 /
mm3 leukocytes with 16.7% eosinophils
(normal WBC range, < 7%). The results of
microbiologic and immunologic tests, AFP,
CEA were normal. The patient’s history was
not significant for any allergic diseases, and
the results of stool and skin tests for parasites
were negative.
The patient underwent triphasic dynamic
helical CT scanning (MX8000, Philips,
Holland ) with a bolus injection of 150 mL
nonionic contrast medium via a power
injector. Precontrast and arterial phase CT
images showed hypodense, nodular areas in
the hepatic parenchyma. There were multiple,
hypodense nodules with relatively ill-defined
margins in the left and right hepatic lobes on
the portal venous phase CT images. The
lesions appeared clearer during the portal
venous phase than during the hepatic arterial
phase. In particular, lesions in the left lobe
were compositely and bigger than were the
lesions in the right lobe. On equilibrium phase
images, minimal contrast enhancement was
observed around hypodense nodules which
had poorly defined margins. Some lesions
appeared as patchy subtle hypodense areas
rather than as focal nodules. The portal and
The patient underwent a triphasic, dynamic,
helical CT scan with a bolus injection of 120
mL nonionic contrast medium. Precontrast
and arterial phase CT images showed
multiple, oval or wedge-shaped, hypodense
nodular lesions of varying sizes in the hepatic
parenchyma. Portal venous phase CT images
demonstrated segmental and/or subsegmental
involvement in both lobes of the liver . Most
46
of the lesions showed contrast enhancement
on equilibrium phase images. The portal and
hepatic veins appeared normal. Owing to the
CT findings, we believed the lesions to be
metastatic lesions. Endoscopy was concordant
with gastritis. Abdominal CT images obtained
2.5 months after the start of gastritis, medical
therapy showed a decrease in the sizes and the
number of lesions. The patient’s WBC count
was 8640 mm3 with 5.6% eosinophils. The
patient’s eosinophilia improved and the
number of lesions decreased and so, we
believed that these lesions might be related to
hypereosinophilia.
Figure 1: A 57-year-old man with dull pain in the right upper quadrant of the
abdomen: a) transverse sonogram of the liver shows hypoechoic, patchy areas in the
left lobe, b and c) CT images on arterial and portal phase show multiple hypodense
lesions in the left and right lobes of the liver, d) the equilibrium phase image shows
contrast enhancement of these lesions, e) a photomicrograph of a needle biopsy
specimen shows hepatocellular necrosis and numerous mononuclear inflammatory
cell infiltrates predominantly composed of eosinophils (H&E, × 200).
47
Figure 2: A 51-year-old woman presented with epigastric discomfort: a) CT images in the
portal venous phase show multiple, round, oval or wedge-shaped hypodense lesions of
both liver lobes, b) control CT images obtained 2.5 months after medical treatment
showing a decrease in the number and size of the lesions.
100.000/mm3, and peripheral eosinophil
percentages are 30%-70% in the majority of
patients1,2,9. Because our first patient had
eosinophilia, minimally abnormal results on
his liver function tests, no allergic reactions,
and his complaints were nonspecific, we
thought
that
he
might
have
the
hypereosinophilic syndrome.
DISCUSSION
Eosinophilia can depend on many diseases,
such as neoplastic diseases, parasitic
infestations,
allergic
reactions,
and
hypereosinophilic syndromes. Some parasitic
infestations manifest as focal lesions in the
hepatic parenchyma via penetration or
hematogenous migration of the parasite to the
liver7. Lymphoma, leukemia, and carcinoma
may be associated with eosinophilia.
However, these patients have a primary tumor
mass. Eosinophilia may resolve following
extraction of the primary mass8. Neither a
parasitic infestation nor a primary tumor mass
was found in our patients.
There are reports of pathologic changes from
eosinophil-related hepatic damage on CT and
US4-6,10. The most common pathologic
findings are severe infiltration by eosinophils
in the periportal area, eosinophilic abscess,
and hepatocellular necrosis. The first patient
had foci of hepatocellular necrosis, fibrosis,
severe infiltration of the periportal area by
eosinophils and mononuclear leukocytes, and
inflammatory changes to produce an abscess.
The hypereosinophilic syndrome is a
spectrum of disorders characterized by
marked eosinophilic leukocytosis without
organ dysfunction and with no known cause.
Liver involvement may be present, and
hepatomegaly and abnormal results on liver
tests are present in 40% to 90% of patients
with the disorder1,2,5. Men constitute
approximately 85% of the patients with the
hypereosinophilic syndrome, which occurs
primarily in middle age. The most frequent
complaints are weight loss, dry cough, and
weakness, although symptoms and signs vary.
WBC counts generally range from 10 000 to
In the hypereosinophilic syndrome, findings
on US are hepatomegaly, diffuse, coarse
parenchymal echogenicity without focal
mass; or multiple, hypoechoic, isoechoic, or
hyperechoic focal nodular lesions in the liver.
The margins of lesions may be ill-defined or
well-defined5,6. In our first case, there was
diffuse hyperechogenicity of the liver without
any focal mass on US. The left liver lobe
showed hypoechoic patchy areas with poorly
defined margins. In the second case, the
48
lesion margins were well-defined on US. In
previous reports, abdominal CT images have
demonstrated oval or round, hypodense
lesions, particularly in areas adjacent to the
portal veins. These lesions were well-defined
or ill-defined, with an average diameter of 2
cm (range, 1-4 cm). Most lesions were more
visible during the portal venous phase than
during the hepatic arterial phase. During the
equilibrium phase, some lesions showed
contrast enhancement and disappeared5,6,11.
Similarly, in our first patient, there were
multiple hypodense lesions with relatively
poorly defined margins during the portal
phase. Some of this patient’s lesions during
the equilibrium phase showed minimal
contrast enhancement. Contrast enhancement
of lesions during the equilibrium phase was
more pronounced in our second patient.
According to previous reports, the isodense
appearance results from the fact that contrast
material diffuses more easily into small,
hypodense lesions6. As reported earlier, we
found that CT, as compared with US,
demonstrated a greater number of lesions, of
greater sizes, with more clearly defined
margins. Kim and associates reported that CT
images obtained 2 to 6 months after the start
of corticosteroid or antihistamine therapy
showed a nearly normal appearance of the
liver5. The percentage of eosinophils in
peripheral blood has been associated with the
number of lesions6. In the second patient in
this report, we did not apply a specific therapy
because the patient’s eosinophil count was
normal and the number of lesions decreased
after 2.5 months and we believed that the
lesions might have arisen from eosinophiliarelated hepatic damage.
without mass effect6,12 Unfortunately, we
were unable to distinguish these lesions from
metastastatic lesions.
If the CT and US findings of eosinophilrelated liver necrosis are nonspecific, it may
be difficult to differentiate them from
metastatic lesions. There have been reports in
the literature of some imaging findings that
can help differentiate these lesions from
metastatic hepatic lesions—specifically, that
focal hepatic lesions in the portal or hepatic
vein might be indicative of benign
parenchymal lesions. However, malignant
neoplasms are rarely observed in these vessels
7.
In summary, if a patient has eosinophilia in
the peripheral blood, eosinophil-related liver
involvement and liver necrosis should be
considered. CT images provide a greater
degree of information than does US
concerning
eosinophil-related
liver
involvement. Additionally, the number of
lesions in the liver is correlated with the
amount of eosinophils in the peripheral blood.
Therefore, follow-up CT is important in this
patient population. To differentiate these
lesions from metastatic lesions on CT images,
a liver biopsy and a control CT should be
performed.
REFERENCES
1.
2.
3.
4.
5.
6.
8.
9.
10.
49
Fauci AS, Harley JB, Roberts WC, Ferrans VJ,
Gralnick HR, Bjornson BH. NIH conference. The
idiopathic hypereosinophilic syndrome. Clinical,
pathophysiologic, and therapeutic considerations. Ann
Intern Med 1982 ;97:78-92.
Hardy WR, Anderson RE. The hypereosinophilic
syndromes. Ann Intern Med 1968;68:1220-1229.
Chusid MJ, Dale DC, West BC, Wolff SM. The
hypereosinophilic syndrome: analysis of fourteen
cases with review of the literature. Medicine
(Baltimore). 1975 ;54:1-27.
White WL, Wahner HW, Brown ML, James EM.
Sequential liver imaging in the hypereosinophilic
syndrome: discordant images with scintigraphy,
ultrasound, and computed tomography. Clin Nucl
Med 1981;6:75-77.
Kim GB, Kwon JH, Kang DS. Hypereosinophilic
syndrome: imaging findings in patients with hepatic
involvement. AJR Am J Roentgenol 1993;161:577580.
Lee WJ, Lim HK, Lim JH, Kim SH, Choi SH, Lee SJ.
Foci of eosinophil-related necrosis in the liver:
imaging findings and correlation with eosinophilia.
AJR Am J Roentgenol 1999;172:1255-1261.
Farid Z, Kilpatrick ME, Chiodini PL. Parasitic
diseases of the liver. In: Schiff L, Schiif ER, eds.
Diseases of the Liver. 6th ed. Philadelphia:
Lippincott; 1993:1338-1355.
Wasserman SI, Goetzl EJ, Ellman L, Austen KF.
Tumor-associated eosinophilotactic factor. N Engl J
Med 1974 21;290:420-424.
Epstein DM, Taormina V, Gefter WB, Miller WT.
The
hypereosinophilic
syndrome.
Radiology
1981;140:59-62.
Lim JH, Lee WJ, Lee DH, Nam KJ.
Hypereosinophilic syndrome: CT findings in patients
with hepatic lobar or segmental involvement. Korean
J Radiol 2000;1:98-103.
11.
Cha SH, Park CM, Cha IH, et al. Hepatic involvement
in hypereosinophilic syndrome: value of portal
venous phase imaging. Abdom Imaging 1998;23:154157.
12.
50
Apicella PL, Mirowitz SA, Weinreb JC. Extension of
vessels through hepatic neoplasms: MR and CT
findings. Radiology 1994;191:135-136.
CASE REPORT
REVERSIBLE POSTERIOR LEUCOENCEPHALOPATHY IN AN 11 YEAR-OLD MALE
CHILD WITH LUPUS NEPHRITIS
Yılmaz Tabel, İlke Mungan Akin, Serdal Güngör, Cemşit Karakurt, Ünsal Özgen
İnönü Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı, Malatya, Türkiye
ABSTRACT
Systemic lupus erythematosus is a chronic inflammatory disease characterized by highly diverse clinical
manifestations. The major organ system involvements in childhood systemic lupus erythematosus are similar
to those found in adults. Recognizing and reversing secondary causes of central nervous system
abnormalities in patients with systemic lupus erythematosus are essential for preventing long-term
neurologic disability or death.
In this manuscript, we present an 11 year-old male followed up in our clinic, who had the very rare
involvement and complications of systemic lupus erythematosus in childhood. He developed a reversible
posterior leucoencephalopathy after the first dose of cyclophosphamide, but cyclophosphamide therapy was
not stopped as there was no clear evidence in the literature related to the role of this drug in reversible
posterior leucoencephalopathy. The patient has now recovered.
Keywords: Childhood, Cyclophosphamide, Leucoencephalopathy, Systemic lupus erythematosus
LUPUS NEFRİTLİ 11 YAŞINDA ERKEK ÇOCUKTA GERİ DÖNÜŞÜMLÜ POSTERİOR
LÖKOENSEFALOPATİ
ÖZET
Sistemik lupus eritematozus değişik klinik bulgularla kendini gösterebilen, kronik inflamatuar bir hastalıktır.
Çocuklardaki organ tutulumları erişkin ile benzerlik göstermektedir.Sistemik lupus eritematozuslu hastalarda
santral sinir sistemi tutulumunun erken tanınması ve önlenmesi uzun dönem nörolojik komplikasyonlar ve
ölüm açısından çok önemlidir. Bu yazıda; kliniğimizde takip ettiğimiz 11 yaşında, sistemik lupus
eritematozusun çok nadir bir tutulum ve komplikasyonunu gösteren erkek hastayı sunmak istedik. Hastada
siklofosfamidin ilk dozundan sonra reversibl posterior liökoensefalopati gelişti.Literatürde bu ilacın bu
komplikasyonun gelişimindeki rolü açık olmadığından, ilacın kesilmesine gerek görülmedi ve buna rağmen
hasta tamamen düzeldi.
Anahtar Kelimeler: Çocuk, Lökoensefalopati, Siklofosfamid, Sistemik lupus eritematozus
autoantibodies. General clinical features
include broad variations between the presence
of rash, arthritis, constitutional symptoms,
renal disease, cardiovascular, pulmonary, and
neuropsychiatric involvement in any given
patient. The major organ system involvements
INTRODUCTION
Systemic lupus erythematosus (SLE) is a
chronic, multisystem inflammatory disease
that can affect any and every organ system of
the body. It is an autoimmune disorder
involving
multisystem
microvascular
inflammation and the generation of
Yılmaz Tabel, M.D.
İnönü Üniversitesi,Tıp Fakültesi, Pediatri Anabilim Dalı, Malatya,
Türkiye
51
Yılmaz Tabel, et al.
Reversible posterior leucoencephalopathy in an 11 year- old male child with lupus nephritis
reticulocyte counts, peripheral smear, PT,
aPTT and INR were within normal limits and
direct the Coombs test was negative. Among
biochemical parameters BUN was 122
mg/dL, creatinine was 1,9 mg/dL, total
protein and albumin were reduced and total
lipid and cholesterol levels were elevated. A
spot urine examination revealed macroscopic
glomerular hematuria with a predominance of
dysmorphic erythrocytes (>60%) and
erythrocyte and granular casts at microscopic
evaluation. Proteinuria was measured as 293
mg/m2/hr.
in childhood SLE are similar to those found in
adults.
Neurologic or psychiatric abnormalities occur
in up to two-thirds of patients with SLE1.
Neurologic symptoms may be classified as
primary events (ie, resulting directly from
immune mediated injury to the central
nervous system (CNS)) or as secondary
events (ie, related to complications of SLE or
its treatment). Prospective studies have shown
that at least 50% of neurologic abnormalities
can be attributed to secondary factors,
including drug toxicities, infection and
metabolic complications of renal disease2.
Recognizing and reversing secondary causes
of CNS abnormalities in patients with SLE
are essential for preventing long term
neurologic disability or death. Treatment of
this disease which is accompanied by severe
systemic involvement and complications is
difficult and results are diverse.
Renal ultrasonography (US) revealed
increased kidney sizes and a renal
parenchyma echo was found to be grade II.
Renal colour-doppler US and renal
arteriography were normal. With these
findings, the patient was accepted as having a
rapidly progressive glomerulonephritis, and a
renal biopsy was performed; among the 19
glomeruli obtained, fibrinoid necrosis was
present in five, and a diffuse proliferative
glomerulonephritis with cellular crescents in
17. IgG and IgM (2 +), C3 (3 +) granular
depositions
were
found
with
immunofluorescent staining (type IV Lupus
nephritis). ASO, CRP and RF were negative,
IgA, G and M were normal, C3, C4 were very
low. ANA was found to be positive while
Anti-dsDNA was negative.
In this manuscript, we present an 11 year-old
male followed up in our clinic, who had the
very rare involvement and complications of
SLE in childhood. He developed reversible
posterior leucoencephalopathy (RPLE) after
the first dose of cyclophosphamide (CYC)
given to treat persisting renal failure. CYC
therapy was not stopped as there is no clear
evidence in the literature related to the role of
this drug in RPLE, and the patient has now
recovered.
In view of these findings of the skin, joint,
CNS and kidney involvement, the patient was
diagnosed as SLE. Pulse methyl prednisolone
treatment was started (1gr/day for 6 times on
alternating days).
CASE REPORT
An 11 year-old male admitted to our clinic
with fever, weakness, tiredness, blood in the
urine, eruptions in the lower extremities,
swelling, erythema, tenderness and local
warmth in the knee, swelling in the testes and
eyelids for the last 10 days. On physical
examination, a depressive mood was
recognized in addition to paleness and a tired
look. His body temperature was 39ºC and his
blood pressure was 150/100 mmHg. He had
pretibial (+++), scrotal and periorbital edema,
ascites and arthritis in his right knee and
widespread maculopapular and vesicular
vasculitic eruptions in his lower extremities.
His hemoglobin was 8,6 g/dL on admission,
but his leukocyte, thrombocyte, and
On the 2nd week of hospitalization, findings of
renal failure, nephrotic and nephritic
syndromes
continued
with
persisting
hypertension in spite of the use of diuretics,
angiotensin converting enzyme (ACE)
inhibitors and angiotensin receptor blockers.
As oligo-anuria developed, hemodialysis and
pulse CYC therapy were started. The day after
the 1st CYC dose the patient had a generalized
tonic clonic seizure for 5 minutes which was
controlled with diazepam. His neurological
findings were normal during the post-ictal
period. Fundoscopic examination was normal.
52
The electroencephalography (EEG) revealed
slow baseline activity and cortical irritability
in the left temporo-parieto-occipital region. A
brain magnetic resonance imaging (MRI) was
performed and findings of RPLE with
increased signal intensities especially
prominent in the left temporo-occipital region
(Figure 1) were observed, as were signal
intensities related to vasogenic edema by
diffusion weighted imaging (DWI).
Pulse CYC therapy was continued with
decreasing doses of oral prednisolone and oral
anticoagulants.
Antihypertensives
were
stopped.
On the 4th month of follow up, the findings of
the nephrotic syndrome were also cured and
in addition renal functions were normal.
Hypertension,
CNS
findings,
cardiac
thrombus, joint and skin findings were cured
and C3, C4 levels, ANA and Anti-ds DNA
returned to normal.
Figure 1: Brain magnetic resonance image after
generalized tonic seizure in the patient with lupus
nephropathy. Subcortical vasogenic edema in the
right temporal and left temporo-occipital region
(black arrow) observed as high signal intensities
in coronal segments of T1 weighted images.
Figure 2: Brain magnetic resonance image 1
month after the initial magnetic resonance image.
There is loss of the lesion in the right temporal
region and a significant decrease in the high
signal intensities related to the vasogenic edema
in the temporo-occipital region (black arrow) in
T1 weighted images.
Hemodialysis was performed for a total of 7
sessions and prednisolone was given at a dose
of 2mg/kg po.
DISCUSSION
The major organ system involvements in
childhood SLE are similar to those found in
adults; however the frequency and severity
appear to be increased in children and
adolescents3,4 Renal involvement appears to
be more common and probably more severe
in children and adolescents compared to
adults, with estimates of prevalence ranging
from 50 to 80% of all patients4, WHO lupus
nephritis classes III and IV are reported to be
the most common, similar to the case
presented here. Our patient had the properties
of both nephrotic and nephritic syndromes
with severe hypertension, uremia, oligoanuria, proteinuria, hematuria. These findings
led us to perform a renal biopsy which
revealed type IV lupus nephritis. During the
On the 1st month during follow up, the uremia
and renal failure were cured but findings of a
nephrotic syndrome persisted. At this time a
cardiac murmur was recognized and
echocardiography revealed a 2x2 cm
thrombus in the left ventricle. Anticardiolipin
and antiphospholipid antibodies were
negative, so the antiphospholipid syndrome
was excluded and the thrombus was thought
to be due to intravascular volume depletion as
a complication of the nephrotic syndrome.
After initial heparinization, the patient was
treated with coumadin. Findings of RPLE in
the control brain MRI were lessened (Figure
2).
53
treatment period, the nephrotic syndrome
persisted and as a complication, intravascular
volume depletion developed, which in the end
resulted in a cardiac thrombus, not one of the
acute cardiac manifestations of SLE which are
myocarditis, pericardial effusions, cardiac
tamponade and sterile valvular (Libman
Sacks) vegetations. On the other hand, our
patient experienced a generalized tonic clonic
convulsion, just one day after the CYC
infusion which was started on account of the
findings of persisting renal failure despite
pulse methyl prednisolone therapy.
on reviewing the literature suggests that
immunosuppressive or cytotoxic agents could
cause the syndrome via a toxic effect on
vascular endothelium or endothelin-mediated
vasospasm, or by a direct effect causing
axonal swelling. CYC use has been reported
in various cases of RPLE as in our case6,10,11.
The use of high-dose CYC commonly occurs
in the setting of fluid overload, hypertension,
and/or renal failure; therefore the exact
contribution of CYC in inducing endothelial
injury is not clear. In addition, there is no
dose-risk relationship in the literature that
enables one to determine a safe CYC dose to
use. Some reports in the literature link the use
of high dose steroids to RPLE10,12, while
others have used high doses to treat this
syndrome with excellent clinical outcome12,13.
Due to the absence of
exact evidence
correlating CYC with RPLE in the literature,
we continued pulse CYC therapy, which
resulted in a cure.
CNS involvement in SLE is very difficult to
diagnose, assess and treat, but can lead to
significant
morbidity
in
children.
Neuropsychiatric SLE has been reported in 29
to 44% of pediatric patients with SLE.
Clinical manifestations in children have not
been categorized, but include seizures, cranial
nerve palsies, headaches, coma, psychosis,
neuropathies, chorea, transient ischemic
attacks, strokes, pseudotumor cerebri and
encephalopathy5.
Mukherjee et al7 reported that CT findings
consist of a bilaterally symmetric low
intensity in the posterior parietal/occipital
lobes,
whereas
MRI
demonstrates
hyperintensity on T2-weighted images with
the same distribution. The detected increase in
brain water diffusion on MRI was related to
vasogenic edema due to cerebrovascular
autoregulatory dysfunction. Typically, on
imaging, there is edema predominantly
affecting the white matter of the parietooccipital regions of the brain. The distribution
is usually, though not always, symmetrical.
Involvement of grey matter and other regions
of the brain including brainstem, cerebellum,
basal ganglia and frontal lobes have been
reported. The involvement of posterior
structures such as the cerebellum and
brainstem is particularly common13.
RPLE syndrome is a syndrome manifested by
headache,
nausea,
vomiting,
altered
consciousness,
seizures
and
visual
disturbances including cortical blindness with
predominant posterior involvement by
neuroimaging. RPLE was first described by
Hinchey et al in 19966. It is a
clinicoradiological entity, which appears on
neuroimaging as reversible white matter
edema predominantly involving the parietal
and occipital lobes. The etiology of RPLE is
believed to be due to a failure of cerebral
autoregulation in a setting of severe
hypertension, along with possible additive
endothelial injury secondary to uremia,
cytotoxic drugs and the formation of
microthrombi. This results in a breakdown of
the blood brain barrier with transudation of
fluid and protein into the extravascular space
resulting in cerebral edema. Another
mechanism postulates cerebral vasospasm
with resulting ischemia within the involved
territories7.
Among several suggested mechanisms and
risk factors for the development of RPLE in
SLE, our patient had hypertension,
endothelial injury secondary to uremia,
cytotoxic drug treatment and formation of
microthrombi. In our patient, we postulate
that hypertension associated with renal
failure, along with uremia, the possible role of
vascular injury secondary to SLE, and lastly
Several studies have postulated a mechanism
for the development of RPLE in SLE8. Garg9
54
4.
the possibility of microthrombuses rising
from the cardiac thrombus were likely
contributing factors in the development of this
syndrome.
5.
Prasad et al.14, Casali-Rey et al.15, and
Pavlakis et al.16 described pediatric cases of
RPLE occurring with lupus nephritis and
hypertension. Prasad et al.14 reported a female
with lupus nephritis who developed
leukoencephalitic changes, but these changes
were not reversible. On the other hand,
Casali-Rey et al.15 reported a hypertensive 19
year-old female with lupus nephropathy who
developed RPLE and totally recovered. As far
as we know, our case is the first male child
reported in the literature who developed the
findings of RPLE shortly after the diagnosis
and onset of therapy for SLE. We think that
termination of CYC in a case of RPLE is not
necessary, until clear evidence correlating
CYC with the pathogenesis of RPLE is
available on medline.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
REFERENCES
1.
2.
3.
West SJ. Neuropsychiatric lupus. Rheum Dis Clin
North Am 1994;20:129-158.
Hanly JG, McCurdy G, Fougere L, Douglas JA,
Thompson K. Neuropsychiatric events in systemic
lupus erythematosus: attribution and clinical
significance. J Rheumatol 2004;31:2156-2162.
Tucker LB, Menon S, Schaller JG, Isenberg DA.
Adult and childhood onset systemic lupus
erythematosus: a comparison of onset, clinical
features, serology, and outcome. Br J Rheumatol
1995;34:866-872.
14.
15.
16.
55
Marini R, Costallat LT. Young age at onset, renal
involvement, and arterial hypertension are of adverse
prognostic significance in juvenile systemic lupus
erythematosus. Rev Rhum Engl Ed 1999;66:303-309.
Quintero-Del-Rio AI, Van M. Neurologic symptoms
in children with systemic lupus erythematosus. J
Child Neurol 2000;15:803-807.
Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible
posterior leukoencephalopathy syndrome. N Engl J
Med 1996;334:494-500.
Mukherjee P, McKinstry RC. Reversible posterior
leukoencephalopathy syndrome; evaluation with
diffusion-tensor
MR
imaging.
Radiology
2001;219:756-765.
de Seze J, Mastatin B, Stojkovic T, et al. Unusual MR
findings of the brainstem in arterial hypertension. Am
J Neuroradiol 2000;21:391-394.
Garg RK. Posterior leukoencephalopathy syndrome.
Postgrad Med J 2001;77:24-28.
Patrick FK, Yong SMA, Burns A, Burns H.
Reversible posterior leukoencephalopathy in a patient
with systemic sclerosis/systemic lupus erythematosus
overlap syndrome. Nephrol Dial Transplant
2003;18:2660-2662.
Shin KC, Choi HJ, Bae YD, et al. Reversible posterior
leukoencephalopathy syndrome in systemic lupus
erythematosus with thrombocytopenia treated with
cyclosporine. J Clin Rheumatol 2005;11:164-166.
Honkaniemi J, Kahara V, Dastidar P, et al. Reversible
posterior leukoencephalopathy after combination
chemotherapy. Neuroradiology 2000;42:895-899.
Thaipisuttikul I, Phanthumchinda K. Recurrent
reversible posterior leukoencephalopathy in a patient
with systemic lupus erythematosus. J Neurol
2005;252:230-231.
Prasad N, Gulati S, Gupta RK, et al. Is reversible
posterior
leukoencephalopathy
with
severe
hypertension completely reversible in all patients?
Pediatr Nephrol 2003;18:1161-1166.
Casali-Rey JI, Davalos EG, Lopez-Amalfara A, JulioMunoz D, Pagano MA. Posterior reversible
leukoencephalopathy syndrome: some case reports.
Rev Neurol 2003;37:224-227.
Pavlakis SG, Frank Y, Kalina P, Chandra M, Lu D.
Occipital-parietal encephalopathy: a new name for an
old syndrome. Pediatr Neurol 1997;16:145-148.
CASE REPORT
A RARE PRIMARY PULMONARY TUMOR IN CHILDREN:RHABDOMYOSARCOMA
Emine Türkkan1, Su Gülsün Berrak2, Cengiz Canpolat2, Müferet Ergüven3, Ufuk Abacioglu4, Atiye
Fedakar3
1
2
Ministry of Health, Okmeydanı Education and Research Hospital, Pediatric Hematology, Istanbul, Türkiye
Marmara Medical Faculty, Pediatric Hematology-Oncology, Istanbul, Türkiye 3Ministry of Health, Goztepe
Education and Research Hospital, Pediatrics, Istanbul, Türkiye 4Marmara Medical Faculty, Radiation
Oncology, Istanbul, Türkiye
ABSTRACT
After 4 cycles of chemotherapy to treat a locally advanced tumor CT (computerized tomography) showed
minimal regression of the tumor. As the locally advanced tumor was still adjacent to vital structures at the
12th week of chemotherapy, radiation therapy was given to achieve local control. The treatment was stopped
after 3 additional VAC (vincristine, actinomycin D, and cyclophosphamide) courses following
radiotherapy because of continued tumor progression. The patient died nine months after the diagnosis. We
discussed prognostic features of primary pulmonary rhabdomyosarcoma (RMS) and recommend that it
should be considered in the differential diagnosis of children with persistent pulmonary symptoms or chest
X-ray abnormalities.
Keywords: Malignancy, Chest, Rhabdomyosarcoma, Childhood
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA NADİR BİR PULMONER TÜMÖR: RABDOMYOSARKOMA
ÖZET
Lokal olarak yaygın olan tümör, 4 kür kemoterapi sonrası çekilen bilgisayarlı tomografide minimal
regresyon gösterdi. Kemoterapinin 12. haftasında halen hayati yapılara yaypışıklık gösteren tümörün lokal
kontrolünü sağlamak amacı ile radyoterapi uygulandı. Radyoterapiyi takiben 3 VAC (vinkristin, aktinomisin
D, siklofosfamid) kürü daha verildikten sonra tümörün progresyon göstermeye devam etmesi nedeni ile
tedavi sonlandırıldı. Tanıdan 9 ay sonra hasta kaybedildi. Primer pulmoner rabdomyosarkomun prognostik
özellikleri tartışıldı; persistan pulmoner semoptomları ve göğüs röntgeninde anormallikleri olan çocukların
ayırıcı tanısında akla gelmesi gerektiği vurgulandı.
Anahtar Kelimeler: Malignite, Göğüs, Rabdomyosarkoma, Çocukluk
RMS can arise at any site, even where striated
muscle is not normally present. The most
common primary sites for RMS are the head
and neck, the genitourinary tract, and the
extremities1,2.
Primary
pulmonary
INTRODUCTION
Rhabdomyosarcoma (RMS), a primary
mesenchymal
malignant
tumor
with
rhabdomyoblastic differentiation, is the most
common soft tissue malignancy in childhood.
Emine Türkkan, M.D.
Ministry of Health, Okmeydanı Education and Research Hospital,
Pediatric Hematology, Istanbul, Türkiye
56
Emine Türkkan, et al.
A rare primary pulmonary tumor in children:Rhabdomyosarcoma
CT of the chest after 4 cycles of VAC
chemotherapy revealed minimal regression of
the tumor (Figure 3). As the locally advanced
tumor was still adjacent to vital structures at
the 12week of chemotherapy, radiation
therapy was given for 6 weeks (180 cGy per
day for 28 treatment days) to achieve local
control. This therapy was stopped after 3
additional
VAC
courses
following
radiotherapy because of tumor progression.
passed The patient died nine months after the
diagnosis.
rhabdomyosarcomas are extremely rare with
only thirty-one pediatric cases reported in the
English-language literature3-6. We report a
child with primary pulmonary RMS. This
case is presented for its rare occurrence in that
particular location.
CASE REPORT
A twelve-year-old female patient was
admitted to the Pediatrics Ward of a local
hospital with a one month history of fever,
chest pain and cough. Her chest X-ray
revealed complete opacity of the left
hemithorax. On the 23rd day after her
admission, she was referred to our hospital for
evaluation of the mass and the unilateral
pleural effusion in the left hemithorax that
had been non-responsive to prolonged
intravenous antibiotic therapy. Physical
examination was within normal limits except
the presence of pallor, dyspnea, and abnormal
lung auscultation signs. Breath sounds were
decreased in the lower zone and crepitant
rales were detected in the upper zone of the
left hemithorax. On chest computed
tomography (CT) scan, the entire left
hemithorax was found to be filled with a
heterogeneous mass and unilateral left pleural
effusion that was compressing and causing a
total collapse of the left lung (Figure 1). All
other laboratory investigations were within
normal limits. No chest wall involvement was
noted on magnetic resonance imaging (MRI)
of the chest (Figure 2). Cytological evaluation
of the pleural effusion did not reveal any
malignant cells. As systemic scans and a bone
marrow aspiration/biopsy failed to reveal any
other primary tumor, the mass was considered
as a primary intra-thoracic tumor. CT-guided
trans-thoracic tru-cut biopsy specimens
revealed small round cells and cross-striation.
Immunohistochemically these cells stained
with antibodies to the myogenic markers
desmin, and myogenin. The patient was
diagnosed as clinical group IIIa, stage III
embryonal RMS. A VAC regimen (vincristine
1.5 mg/m, actinomycin D 1.35 mg/m, and
cyclophosphamide 2.2 gr/ m) was begun
according
to
the
IRS
(Intergroup
Rhabdomyosarcoma Study )V protocol. The
Figure 1: Axial CT scan shows a large mass on
the left hemithorax
Figure 2: Coronal T2-weighted MRI images of the
tumor on the left hemithorax
57
that the presence of cystic malformations can
be considered as a favorable prognostic
feature in pediatric patients with pulmonary
RMS4. This seems to be due to early detection
and complete surgical removal of the tumor
associated with cystic lesions. In our case
there was no pre-existing lung malformation.
According to the data of the 31 reported cases
with follow-up (3 months to 12 years), there
were 16 patients who had associated cystic
lesions. The number of disease free patients
were 11/16 (68%) with associated cystic
lesions and 7/15 (46%) in the group without
any detectable lung cysts4-6. The site of the
primary tumor is an important determinant of
the prognosis. Thoracic RMS usually presents
late and has become quite large by the time of
diagnosis. The tumor burden at diagnosis is
also a statistically significant prognostic
factor. Patients with smaller tumors (<5 cm)
have improved survival compared with
children with larger tumors, whereas children
with metastatic disease at diagnosis have the
poorest prognosis3,15,16. In addition, patients
with otherwise localized disease but with
proven regional lymph node involvement
have a poorer prognosis than patients without
regional nodal involvement17,18. In our case,
the big tumor burden was the leading cause of
the short survival. The extent of disease
following the primary surgical procedure (i.e.,
the clinical group) is another determinant of
outcome1. In the IRS III, patients with gross
residual disease after initial surgery (Clinical
Group III) had a 5-year survival rate of
approximately 70% compared with a greater
than 90% 5-year survival rate for patients
with no residual tumor after surgery (Clinical
Group I)1,19. In our case, gross total or
incomplete resection of the tumor was not
feasible. The eventual poor prognosis was
inferred by the big tumor burden,
unresectability of the tumor mass and the
probable absence of a preexisting pulmonary
cystic malformation.
Figure 3: Follow-up chest CT revealed minimal
regression of tumor mass on the left hemithorax
DISCUSSION
Primary intrathoracic tumors arising from the
lung in the pediatric age group are extremely
rare and represent a wide spectrum of
pathological conditions (pneumoblastoma,
RMS,
fibrosarcoma,
mucoepidermoid
carcinoma, pulmonary endodermal tumour
and benign tumours)5,7. RMS, one of these
rare pathological conditions, originates from
primitive mesenchyme that has retained the
capacity for striated skeletal muscle
differentiation. RMS can arise at any site,
even where striated muscle is not normally
present, presumably from pluripotent cells
that are capable of differentiating into
neurogenic and myogenic elements. The head
and neck are the most frequent sites of origin
for RMS1,2. RMS occasionally arises in the
trunk, chest wall, abdomen (including the
retroperitoneum and biliary tract), and the
perineal/anal region8,9. Intrathoracic region is
a less common localization for RMS10-14.
Primary pulmonary rhabdomyosarcomas are
extremely rare and occur in a minority of
patients with thoracic rhabdomyosarcomas.
Prior to this case, a literature rewiev disclosed
only thirty reported cases of primary
pulmonary rhabdomyosarcomas3,4. Primary
pulmonary RMS can be divided into two
groups: tumors in the normal lung, and
tumors in congenital cystic malformation of
the lung4,6,10. Tumor behavior is different in
each group. Some investigators have reported
Primary pulmonary RMS, although very rare
in the pediatric age group, should be
considered in young patients with a
pulmonary mass. Since it usually presents as a
large mass at the time of diagnosis that is
58
10.
adherent to adjacent vital structures, wide and
complete resection of the primary tumor is
less applicable. For this reason, we
recommend that RMS should be considered in
the differential diagnosis of children with
persistent
pulmonary
symptoms
or
abnormalities on chest X-ray.
11.
12.
13.
REFERENCES
14.
1.
15.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Crist W, Gehan EA, Ragab AH, et al. The Third
Intergroup Rhabdomyosarcoma Study. J Clin Oncol
1995;13:610-630.
Maurer HM, Gehan EA, Beltangady M, et al. The
Intergroup Rhabdomyosarcoma Study-II. Cancer
1993;71:1904-1922.
Schiavetti A, Dominici C, Matrunola M, et al.
Primary pulmonary rhabdomyosarcoma in childhood:
clinico-biologic features in two cases with review of
the literature. Med Pediatr Oncol 1996;26:201-207.
Iqbal Y, Abdullah MF, Al Ja-Daan S, et al.
Embryonal rhabdomyosarcoma of the lung in a child:
Case report and literature rewiev. Ann Saudi Med
2002;22:91-92.
Kotiloglu E, Kaya H, Kiyan G, et al. A rare primary
pulmonary tumor of childhood. Turk J Pediatr
2002;44:156-159.
Ozcan C, Celik A, Ural Z, et al. Primary pulmonary
rhabdomyosarcoma arising within cystic adenomatoid
malformation: a case report and review of the
literature. J Pediatr Surg 2001;36:1062-1065.
Hancock BJ, Di Lorenzo M, Youssef S, et al.
Childhood primary pulmonary neoplasms. J Pediatr
Surg 1993;28:1133-1136.
Spunt SL, Lobe TE, Pappo AS, et al. Aggressive
surgery
is
unwarranted
for
biliary
tract
rhabdomyosarcoma. J Pediatr Surg 2000;35:309-316.
Parham
DM.
Pathologic
classification
of
rhabdomyosarcomas and correlations with molecular
studies. Mod Pathol 2001;14:506-514.
16.
17.
18.
19.
59
Ramachandran
PV
.
Intrathoracic
rhabdomayosarcoma. A case report. Ultrasound
international 2003; 9:16-19.
McDermott VG, Mackenzie S, Hendry GM. Case
report: primary intrathoracic rhabdomyosarcoma: a
rare childhood malignancy. Br J Radiol 1993 ;66:937941.
Eustace S, Fitzgerald E. Primary rhabdomyosarcoma
of the diaphragm: an unusual cause of adolescent
pseudo-achalasia. Pediatr Radiol 1993;23:622-623.
Gupta AK, Mitra DK, Berry M. Primary embryonal
rhabdomyosarcoma of the diaphragm in a child: case
report. Pediatr Radiol 1999;29:823-825.
Almberger M, Iannicelli E, Matrunola M, et al.
Integrated diagnostic imaging of primary thoracic
rhabdomyosarcoma. Eur Radiol 2001;11:506-508.
Koscielniak E, Jurgens H, Winkler K, et al. Treatment
of soft tissue sarcoma in childhood and adolescence.
A report of the German Cooperative Soft Tissue
Sarcoma Study. Cancer 1992;70:2557-2567.
Lawrence W Jr, Anderson JR, Gehan EA, Maurer H.
Pretreatment
TNM
staging
of
childhood
rhabdomyosarcoma: a report of the Intergroup
Rhabdomyosarcoma Study Group. Children's Cancer
Study Group. Pediatric Oncology Group. Cancer.
1997;80:1165-1170.
Lawrence W Jr, Hays DM, Heyn R, et al. Lymphatic
metastases with childhood rhabdomyosarcoma. A
report from the Intergroup Rhabdomyosarcoma
Study. Cancer 1987;60:910-915.
Mandell L, Ghavimi F, LaQuaglia M, Exelby P.
Prognostic significance of regional lymph node
involvement
in
childhood
extremity
rhabdomyosarcoma. Med Pediatr Oncol 1990;18:466471.
Smith LM, Anderson JR, Qualman SJ, et al. Which
patients
with
microscopic
disease
and
rhabdomyosarcoma experience relapse after therapy?
A report from the soft tissue sarcoma committee of
the children's oncology group. J Clin Oncol
2001;19:4058-4064.
DERLEME
KOİLOSİT OLUŞUMUNA İNSAN PAPİLLOMA VİRÜS PROTEİNLERİ İLE YAKLAŞIM
Zehra Safi Öz
Zonguldak Karaelmas Ünv. Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim Dalı, Zonguldak, Türkiye
ÖZET
Koilos Yunanca “boşluk” anlamına gelmektedir. Koilosit ise insan papilloma virüsün (HPV) karakteristik
özelliği olarak karşımıza çıkan ve çekirdeği etrafında büyük boşluk içeren hücredir. HPV, enfekte ettiği
hücre ve dokuların sitoplazma ve çekirdeklerinde kendi yapısal proteinleri aracılığıyla çeşitli değişikliklere
neden olmaktadır. Virüsün yapısal proteinleri ve tümör baskılayıcı genler bu hücresel değişikliklerden koilos
oluşumunda rol oynamaktadır. Koilositlerin serviko-vajinal yaymalarda görülmesi, HPV varlığı, ve bu virüs
varlığıyla oluşabilecek servikal kanser vakalarının erken teşhisi açısından oldukça önemlidir. Buna bağlı
olarak derleme yazısında koilosit oluşum mekanizması insan papilloma virüs proteinleri ve tümör baskılayıcı
genler aracılığıyla açıklanmaya çalışılmıştır.
Anahtar Kelimeler: Koilosit, İnsan papilloma virüsü, Serviko-vajinal yayma (PAP test)
APPROACH TO KOILOCYTOSIS MECHANISM BY HPV PROTEINS
ABSTRACT
Koilos means “hollow” in Greek. Koilocyte is a cell with a big perinuclear halo, characteristic of the human
papilloma virus (HPV). HPV causes various changes through its structural proteins in the cytoplasms and
nuclei of the cells and tissues it infects. Among these cellular changes, koilos formation is influenced by the
structural proteins of the virus and tumour suppressor genes. The koilocytes observed in cervico-vaginal
smears are considerably important for observing the presence of HPV and early diagnosis of cervical cancer
cases due to this virus. Therefore, this research attempts to explain the koilocyte formation mechanism by
human papillomavirus proteins and tumour suppressor genes.
Keywords: Koilocyte, Human papillomavirus (HPV), Cervico-vaginal smear (PAP)
kaplayacak kadar büyük olabilen koiloslar,
çekirdeğe teğet olabildiği gibi çekirdeği
çepeçevre kuşatarak hale şeklinde de
görülebilmektedir (Şekil 1). Çekirdek bu hale
içinde asentrik yerleşim gösterir. Periferde ise
sitoplazma çeperine paralel yoğunlaşmalar
gözlenir. Koilosların bazılarında çekirdek
hafif büyümüş, sınırları düzensizleşmiş ve
hafif hiperkromatik görünüm kazanmıştır.
Bazı hücrelerde ise kromatinde hafif
kümelenme olabilir. Bu hücrelerin geniş
hiperkromatik ve iki çekirdek içerenlerine de
rastlanmaktadır.
Bu
şekilde
belirtilen
GİRİŞ
GENEL BİLGİLER VE TARİHÇE
A) KOİLOSİT NEDİR?
Koilosit tanımlaması, ilk kez 1956 yılında
Koss ve Durfee tarafından kullanılmıştır.
Koilos
Yunanca
“boşluk”
anlamına
gelmektedir. Koilositler ise çekirdek etrafında
büyük boşluklar içeren hücrelerdir. Koiloslar,
insan papilloma virüsün sitopatik etkisi ile
matür hücrelerde oluşmaktadır. Bu tip
hücreler genellikle oval ya da yuvarlaktır ve
sitoplazmada çekirdeğin çevresinde geniş
berrak bir hale bulunur. Hücre sitoplazmasını
Dr. Zehra Safi Öz
Zonguldak Karaelmas Ünv. Tıp Fakültesi, Tıbbi Biyoloji Anabilim
Dalı, Zonguldak, Türkiye
60
Zehra Safi Öz
Koilosit oluşumuna insan papilloma virüs proteinleri ile yaklaşım
değişiklikleri de içeren çok katlı epitel hücresi
atipiktir ve bu durum “koilositotik atipi”
olarak tanımlanır1-4.
çekirdek zarında düzensizlik, iki çekirdeklilik
(binükleasyon) ve kromatinde kümelenme
gibi değişikliklere de neden olabilmekte ve
doku düzeyinde ise epidermiste kalınlaşma
(akantozis)
ve
hiperkeratozis
de
oluşturabilmektedir. Bu sitolojik ve histolojik
değişiklikler papilloma virüslerin yapısal
proteinleri nedeniyle oluşabilmektedir6-11. Bu
nedenle koilos oluşum mekanizmasına
geçmeden HPV ve yapısal proteinlerinden
bahsetmek yararlı olacaktır.
B) İNSAN PAPİLLOMAVİRÜS VE
PROTEİNLERİ
HPV’lar, yaklaşık 200’e yakın tipi olan DNA
virüsleridir. Düşük risk HPV tipleri (HPV 6,
11), genital siğillerle ilişkili olup genellikle
kansere neden olmamaktadır. Yüksek risk
HPV tipleri (HPV 16,18) ise intraepitelial
lezyonlara ve invaziv karsinomlara neden
olmaktadır5,11-13. HPV’un, 72 kapsomerden
oluşan viral kapsidi bulunmaktadır ve her bir
viral kapsid iki yapısal proteinden
oluşmaktadır. Bu proteinlerden biri yaklaşık
55 kilodalton (kd) moleküler ağırlığa sahip
olan majör kapsid proteini L1 olup viral
genomun yaklaşık %80’ini oluşturmaktadır.
Minör kapsid proteini L2 ise 70 kd
ağırlığındadır. Viral genom, fonksiyonel
olarak iki bölüme ayrılmakta ve herbiri çeşitli
protein kodlama bölgeleri-açık okuma
çerçeveleri (ORF) içermektedir. HPV 16’nın
genomik organizasyonu Şekil 2’de verilmiştir.
Şekil 1: Çok katlı yassı epitel hücreleri arasında
bir adet koilosit (ok) bulunan yayma görünümü
(Papanicolaou x 600)
Koilositler, insan papilloma virüsün (HPV)
karakteristik özelliği olup, skuamöz epitelin
farklılaşmış
tabakalarında
karşımıza
çıkmaktadır1,3,5.
HPV’lar
jinekolojik
onkolojide önemli DNA virüsleridir. Enfekte
ettiği hücrelerde bazı değişikliklere neden
olmaktadır.
Bu
hücresel
değişiklikler
Papanicolaou boyama yöntemine (PAP) göre
boyanan serviko-vajinal yaymalarda ışık
mikroskopik olarak incelenebilmektedir. PAP
testinde HPV varlığı, virüsün hücrelerde
oluşturduğu değişikliklerin görülmesiyle
ortaya konulur. Bu değişikliklerden en dikkat
çekici olanı koiloslardır. Ayrıca bu virüs,
Şekil 2: Human papilloma virüs 16’nın genomik organizasyonu13 (URR; Upstream
regulatory region-üst regulatuar alan)
61
Zehra Safi Öz
etmektedir. HPV tiplerinden özellikle 16 ve
18’in, serviks kanseri oluşumunda önemli
olduğu bilinmektedir12,14-16. Bu virüsün
önemli transformasyon aktivitesi E6 ve E7
genleri tarafından kodlanmaktadır. Bu
proteinler hücre çoğalması esnasında kontrol
noktalarında bulunan proteinleri inaktive
ederek
onkojenik
gelişime
katkıda
bulunmaktadırlar. Ayrıca hücrede tümör
oluşumunu önleyen p53 ve retinoblastoma
proteine (pRb) bağlanarak hücrenin normal
büyüme ve çoğalmasını bozmaktadır11,17-22.
E6 tümör baskılayıcı protein p53’ün yıkımını
sağlamaktadır. Bu görevinin onkojenik
aktivitede oldukça önemli olduğu da
bilinmektedir. E6’nın ayrıca fokal adezyon
proteini paksillin ile bağlantı kurup hücre
iskeletini yıkıma uğrattığı ve kalsiyum
bağlayıcı protein ERC55’e de bağlandığı
belirtilmektedir. E7 proteininin ise, pRb’ye
bağlanarak
bu proteini inaktive ettiği
bildirilmektedir19,23. İnsan papilloma virüs’ün
protein kodlama bölgeleri ve görevleri Tablo
I’de özetlenmiştir.
Viral genomda erken (early) bölge olarak
adlandırılan kısımda E1’den, E8’e kadar
protein kodlayan açık okuma çerçeveleri
mevcuttur.
Bu
proteinler
genom
organizasyonu,
gen
ekspresyonun
düzenlenmesi ve hücresel taşınımda rol
oynamaktadırlar. Geç (late) bölgede ise L1 ve
L2 açık okuma çerçeveleri mevcuttur. Ayrıca
viral genomda replikasyonun köken aldığı
üçüncü bölge kodlama yapmayan LCR (Long
Control Region-uzun kontrol bölgesi)
bulunmaktadır. LCR bölgesi ise viral
transkripsiyon ve replikasyondan sorumludur.
Bu bölge üzerinde, virüse ve hücreye ait
transkripsiyon ve replikasyonu düzenleyici
proteinlerin bağlandığı nükleik asit bölgeleri
bulunmaktadır. Bu proteinlerden E1, ATPyi
hidroliz edebilmekte ve aynı zamanda
hücresel polimerazın alt ünitesi ile de ilişki
kurabilmektedir.
Papilloma
virüs
replikasyonunda viral E2 proteinine de ihtiyaç
duymaktadır. Epizomal bölgede yer alan E2,
hem kodlama yapmayan LCR bölgesini hem
de E6 ve E7 bölgelerinin işleyişini kontrol
Tablo I. İnsan Papilloma Virüs’ün protein kodlama bölgeleri ve bu proteinlerin görevleri.
KODLAMA
BÖLGESİ
E1
E2
E3
E4
E1Ê4
E5
E6
E7
E8
L1
L2
GÖREVLERİ
Epizomal Replikasyon
Viral transkripsiyon faktörü
Sadece birkaç HPV tipinde bulunur. Ancak görevi tam olarak bilinmemektedir.
Replikasyondan sorumlu geç sitoplazmik protein sentezi
Virüs yapısal proteinlerinin sentezi ve vejetatif viral DNA replikasyonu
Epitel hücre proliferasyonu
Transformasyon, p53’e bağlanma, paksillin’e bağlanma, ERC55 (E6BP),
c myc ve bak parçalanması
Transformasyon ve pRb, p107 ve p130’a bağlanma
Transformasyon
Majör kapsid proteini
Minör kapsid proteini
62
Zehra Safi Öz
HPV varlığında epitel hücre çekirdek ve
sitoplazmasında gördüğümüz değişikliklerin
nasıl ve ne aracılığıyla oluştuğu henüz tam
olarak aydınlatılmamıştır. Ancak virüs yapısal
proteinlerinin, bu değişikliklerde etkili olduğu
düşünülmektedir. Bu derlemede koilosit
oluşum mekanizması HPV proteinleri ve
tümör baskılayıcı genler ile açıklanmıştır.
da Ubikütin, ATP, Enzim 1 (E1), Enzim 2
(E2) ve Enzim 3 (E3) rol oynamaktadır.
Ubikütin, 76 aminoasitten oluşan bir
proteindir. Enzim 1, ubikütini aktive eder. Bu
aktivasyonu ubikütinin karboksil ucu ile
sistein bölgesinin thiol grubu arasında yüksek
enerjili
thioester
bağı
oluşturarak
gerçekleştirir. Bu işlevlerini yerine getirirken
ATP’ye ihtiyaç duyar. Enzim 2, (Ubikütin
konjugasyon enzimi) ubikütin ile lizin
arasında stabil izopeptid bağları oluşturur.
Enzim 3 ubikütin protein kinaz olarak da
tanımlanmaktadır. E6, kendisinin p53e
tutunmasında aracılık eden 100 kd’luk E6AP’ye bağlanarak birlikte E3’ü oluşturur.
Belirtilen şekilde yapısı bozulan p53 geni,
normal işlevi olan tümör baskılama özelliğini
gerçekleştiremez12,25,28,29.
E6-AP’nin
perinükleer bölgede lokalize olması ve p53
yıkımının
da
çekirdek
etrafında
gerçekleşmesi, koilosların oluşumunda etkili
olabileceklerini düşündürtmektedir18,30.
C)
KOİLOSİT
OLUŞUM
MEKANİZMALARI
Koilositlerin oluşum mekanizmasına ilişkin
çeşitli görüşler ileri sürülmektedir. Yapılan
çalışmalarda koilosit oluşumunda HPV 16 ve
18’in E6 proteini ön plana çıkmaktadır24-32.
Son dönemde yapılan çalışmalarda ise düşük
ve yüksek risk HPV tiplerine ait olan E5
proteininin de bu oluşumda rol oynadığı
belirtilmektedir33.
HPV E6 PROTEİNİ
1.1. HPV E6’ PROTEİNİNİN p 53 VE E6AP İLE İLİŞKİSİ
Koilosit oluşumuna dair ilk görüşler, HPV E6
proteini, E6 –AP ubikütin- protein ligaz ve
p53 ile ilişkilidir18. Yüksek risk grubu
HPV’ların E6 proteini, yaklaşık 150
aminoasitten oluşmakta ve tümör oluşumu,
transkripsiyonun kontrolü ve apoptoz gibi
önemli biyolojik olaylarda rol almaktadır. E6,
hücre proliferasyonuna katılan proteinlerle
bağlantı kurarak onların aktivitelerini
değiştirmektedir. Bu proteinlerden biri de
konak hücrede tümör oluşumunu baskılayan
p53 genidir24-26. p53 geni, 17. kromozomun
kısa kolunda yer almaktadır. Bu gen, hasar
gören hücrenin interfazda S fazına geçmesini
engellemekte
ve
proliferasyonu
durdurmaktadır. Bu dönemde hücre DNA'sı,
DNA tamir genleri tarafından tamir edilirse
proliferasyona devam edilir, aksi taktirde
hücre p53'e bağlı programlı hücre ölümü ile
ortadan kaldırılır27. Normal koşullarda p53
hücrede oluşabilecek DNA hasarına karşı
belli bir düzeyde tutulmaktadır. Virüse ait E6
proteininin sentezlendiği hücrelerde ise, bu
protein p53’ün DNA’da hedef bölgelere
tutunmasını engellemektedir25,26. Ayrıca E6
proteini, p53’ün yapısını ubikütin bağımlı bir
mekanizma ile bozmaktadır. Bu mekanizma
1.2. HPV E6 PROTEİNİNİN PAKSİLLİN
İLE İLİŞKİSİ
HPV E6 proteini ile hücre fokal adezyon
proteini paksillin arasındaki etkileşimin de
koilosit
oluşumuyla
ilişkili
olduğu
düşünülmektedir. Paksillin, fosfotirozin içeren
fokal adezyon ilişkili proteindir. Hücredeki
diğer adezyon proteinleri (aktopaksin,
vinkülin) ile bağlantı kurarak aktin hücre
iskeleti düzenlenmesinde görev almaktadır.
İnsan papilloma virüs E6 proteini, paksilline
bağlandığında, paksillinin diğer adezyon
proteinleri ile ilişkisi bozulmakta dolayısı ile
de
aktin
hücre
iskeleti
oluşumu
18,19,30,31
engellenmektedir
.
Koilositlerde
çekirdek etrafında şeffaf bir halenin olması,
bu bölgede hücre iskeleti yıkımının olduğunu
düşündürtmektedir. E6-paksillin ilişkisinin
aktin hücre iskeleti bozulmasına neden olduğu
göz önünde bulundurulduğunda bu ilişkinin
koilosit mekanizmasında da etkili olduğu
düşünülmektedir18,30.
1.3. HPV E6 PROTEİNİNİN DLG
PROTEİNİ İLE İLİŞKİSİ
Dlg, Drosophilada tümör baskılayıcı özelliği
bulunan bir gendir. Bu genin ürünü “Discs
large protein (Dlg)” olarak tanımlanmakta ve
63
Zehra Safi Öz
epitel hücrelerinde sentezlenmektedir32. HPV
16 ve 18’in E6 proteininin, Drosophila tümör
baskılayıcı proteini (Dlg) nin insanlardaki
homologu (DLG) ile kompleks oluşturduğu
belirtilmektedir. DLG’nin, HPV’un yüksek
riskli tiplerinin E6 proteini için hedef
oluşturduğu ve bu protein tarafından
proteazom aracılı olarak parçalandığı
belirtilmektedir19. Gardiol ve arkadaşlarının
çalışmalarında,
E6
proteininin
DLG
seviyesini azalttığı, fakat kanser oluşumu
açısından düşük risk taşıyan HPV 11’in E6
proteininin böyle bir etki göstermediği
belirtilmiştir. Bu proteinin, hücreler arası sıkı
bağlantı komplekslerinde bulunması oldukça
önemlidir. Dolayısı ile bu proteinin
yokluğunda,
hücre-hücre
bağlantısı
bozulmakta ve hücre, polaritesini ve
proliferasyon kontrolünü kaybetmektedir.
Özetle, E6 proteini nedeniyle DLG
seviyesinde meydena gelen azalma, hücrenin
göçünü ve hücre iskeleti organizasyonunu da
değiştirmektedir. İnsan epitel hücrelerinde ve
koilosit oluşumunda böyle bir mekanizmanın
olup olmadığı tam olarak bilinmemektedir.
Ancak
hücreler
arasındaki
bağlantı
komplekslerinde meydana gelen hasarın ve
hücre
organizasyonundaki
bozukluğun,
koilosit oluşumu ile ilişkili olabileceği
düşünülmüştür19,32. Bu konunun açıklığa
kavuşması için, daha detaylı çalışmalara
ihtiyaç duyulmaktadır.
gerçekleşen viral DNA replikasyonu ile
ilişkili olmasına rağmen epitel hücrelerinin
sitoplazmalarında
filamentöz
şekilde
dağılabilme
özelliği
de
taşımaktadır.
Filamentöz şekilde dağılmasının, hücre
iskeleti ile aralarında gerçekleşen ilişkiye
bağlı olduğu belirtilmektedir. E1Ê4,
sitokeratin ağa bağlanarak yıkıma uğratırken,
hücreyi hücre siklusunun G2 fazında
tutabilme
özelliğine
de
sahiptir34-37.
Keratinler, epitel hücrelerinin önemli yapısal
proteinleri olup sitoplazmanın yapısını
oluşturmak ve dışardan gelen strese karşı
hücreyi dirençli kılmaktadır. HPV 16 E1Ê4
proteini, intermediyet flament tip 1 ailesinin
üyesi olan keratin 18’e sıkı şekilde
bağlanırken, intermediyet flament tip 2’nin
üyesi olan keratin 8’e zayıf bir şekilde
bağlanmaktadır. Tip 3 protein vimentine ise
herhangi bir afinitesi bulunmamaktadır37.
HPV’un hücre kültürünün yapılamıyor
olması, HPV 16 E1Ê4 proteini ile bu keratin
filament
arasında
bağlantının
gerçekleşmemesi ve dolayısı ile keratin
filament
ağının
oluşturulamaması
ile
açıklanabilir. Ayrıca bu proteinin RNA
helikazın ATPaz aktivitesini de değiştirdiği
bilinmektedir34. Bu bilgilere dayanarak,
koilos oluşumunun bu protein aracılığıyla
hücre iskeletinin yıkımına bağlı olarak
gerçekleşebileceği
düşünülmektedir30,34,38.
E1Ê4 proteini, ayrıca sitokeratin ağı yıkıma
uğrattıktan sonra, mitokondriye bağlanmakta
ve tam olarak bilinmeyen bir mekanizma ile
mitokondri üzerinden apoptozu da kontrol
etmektedir. Viral proapoptotik proteinlerden
olan
E1Ê4
proteini,
apoptozun
düzenlenmesinde oldukça önemli olan
mitokondrial membran geçirgenliğini (MMP)
de değiştirmektedir. Bu durum sıklıkla
mitokondrinin şişmesi ve fragmentasyonu ile
eş zamanlı olarak meydana gelmektedir.
E1Ê4
proteininin,
mitokondrinin
mikrotübüllerden ayrılmasını indüklediği ve
mitokondriyel
membran
potansiyelini
değiştirerek, apoptozu da indüklediği
belirtilmektedir35,36.
2. HPV E1Ê4 PROTEİNİ
Koilosit oluşumuna ilişkin bir diğer görüş,
E1Ê4 proteini ile ilgilidir. Bu proteinin ilk 5
aminoasiti E1’in ORF’sinden sentezlenirken,
geri kalan aminoasitleri E4’ün ORF’sinden
sentezlenmektedir. Bu nedenle “E1Ê4
proteini “ olarak adlandırılmıştır. Son yıllarda
yapılan araştırmalarda, HPV tip 16 E1Ê4
proteininin, epitel hücre iskeletini bozabilen
bir protein olduğu belirtilmiştir. E1Ê4,
virüs’un
yapısal
proteinlerinin
sentezlenmesinde ve vejetatif viral DNA
replikasyonunda
öncülük
etmekte
ve
çoğunlukla
benign
lezyonlarda
sentezlenmeyip,
malignansiye
dönüşüm
safhasında sentezlenmektedir. E1Ê4 proteini,
enfeksiyonun çoğalma döneminde epitel
dokunun en üst tabakasında bol miktarda
sentezlenmektedir. Bu protein, çekirdekte
3. E5 PROTEİNİ
HPV 16 E5 proteini, 83 aminoasitten oluşan
hidrofobik membran proteinidir. Bu protein,
Golgi organeli, endoplazmik retikulum ve
64
Zehra Safi Öz
2.
çekirdek membranı ile ilişki kurmakta ve
aktin hücre iskeletine tutunup endositik
aktiviteyi inhibe etmektedir39,40. E5’proteinin,
onkojenik potansiyeli olan HPV16’nın, hücre
döngüsündeki rolü tam olarak bilinmemekle
birlikte, bu proteinin majör onkoproteinler E6
ve E7’ye ilave olarak, düşük onkojenik
aktivite gösterdiği, rodentlerle yapılan
çalışmalarda
gösterilmiştir33,39-41.
E5’in,
onkoprotein olduğuna dair henüz fikir
birliğine varılmamakla birlikte, Suprynowicz
ve arkadaşlarının son dönemde yaptıkları
çalışmada HPV 16 E5 proteinin, HPV
onkojenitesi
ile
ilişkili
olduğunu
belirtilmiştir41. Düşük ve yüksek risk HPV
tiplerindeki E6 proteini, E5 ile birlikte koilosit
oluşturma potansiyeline de sahiptir. Bu
fonksiyonlarını, p53 ve polarize epitel hücre
membranında
membran
taşımacılığını
düzenleyen, PDZ proteinini hedef alarak
gerçekleştirdikleri belirtilmiştir5,42.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Bu derlemede, yaymalarda özellikle HPV
varlığında karşılaştığımız koilositlerin oluşum
mekanizması HPV yapısal proteinleri ve
tümör
baskılayıcı
genler
aracılığıyla
anlatılmaya çalışılmıştır. Kuşkusuz bu
mekanizma ile ilgili daha aydınlatılacak pek
çok nokta mevcuttur. Devam eden çalışmalar
çoğunlukla E5, E6 ve E7 proteinleri
yönündedir. HPV’un diğer proteinlerinin
koilos oluşumda etkili olup olmadığı henüz
açıklığa kavuşmamıştır. Ancak bu proteinlerin
de koilosit oluşumunda etkili olabileceği
düşünülmektedir.
Ayrıca
HPV
DNA
replikasyonu
ve
virion
oluşumunun
çekirdekte gerçekleşmesinin kısmen de olsa
koilos
oluşumunda
etkili
olabileceği
düşünülmektedir. Bu nedenle bu konuya
ilişkin daha detaylı hücre biyolojisi ve
moleküler biyolojik çalışmalara ihtiyaç
olduğu kanaatindeyim.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
TEŞEKKÜR
Makalemi okuyup görüşlerini bildirerek yol
gösteren Dr. Ülkü Çınar’a teşekkür ederim.
16.
17.
KAYNAKLAR
1.
18.
Lee RL, Minter LJ, Crum CP. Koilocytotic atypia
in Papanicolaou Smears; Reproducibility and
Biopsy Correlations. Cancer 1997; 81:10-5
19.
65
Bozkurt S. Jinekolojik onkolojide servikovaginal
sitoloji. In Atasü T, Aydınlı K editör. Jinekolojik
Onkoloji. 2nd ed. İstanbul:Logos, 1999:191-219.
Krawczyk E, Suprynowicz FA, Liu X, et al.
Koilocytosis, A cooperative interaction between the
Human Papillomavirus E5 and E6 oncoproteins.
Am J Pathol 2008; 173: 682-688
Aksu M. Gebelikte servikovajinal sitolojik
değişikliklerin değerlendirilmesi. İstanbul Eğitim
ve Araştırma hastanesi Aile hekimliği (Tıpta
Erişim:
uzmanlık
tezi)
2008,
69
sf.
http://www.istanbulsaglik.gov.tr/w/tez/tez_aileheki
mi.asp
Koss LG. Cytologic and histologic manifestations
of Human papillomavirus infection of the female
genital tract and their clinical significance. Cancer
1987; 15: 60 (8 suppl): 1942-50
Meisels A, Fortin R, Roy M. Condylomatous
lesions of the cervix, II. Cytologic, colposcopic and
histopathologic study. Acta Cytol 1977; 21:379389
Laverty CR, Russell P, Hills E, Booth N. The
significance of noncondylomatous wart virus
ınfection of the cervical transformation zone. A
review with discussion of two illustrative cases,
Acta Cytol, 1978; 22:195-201
Boon ME, Kok LP. Koilocytotic lesions of the
cervix: the interrelation of morphometric features,
the presence of papilloma-virus antigens and the
degree of koilocytosis. Histopathology 1985; 9:
751-63
Cibas ES, Ducatman BS. Cytology: Diagnostic
Principles and Clinical Correlates, WB.In: Cibas
ES, Ducatman BS, eds. Philadelphia,Saunders
Company:1996, 23-25.
Latthe PM, Shafi MI. Screening for gynaecological
conditions. Current Obstet Gynecol 2001;11:31-37
Safi Z, Demirezen Ş, Beksaç MS. İnsan
Papillomavirüsleri ve serviks kanseri ile ilişkisi.
Klinik Bilimler & Doktor 2002; 8 :795-799.
Howley PM. Papillomavirinae: The viruses and
their replication. In: Fields BN, Knipe DM, Howley
PM, editors.Fondamental Virology. Third Edition.
Philadelphia, JB Lippincott Company:1996, 947978.
Stanley MA. Human Papillomavirus and cervical
carcinogenesis. Best Pract Res Clin Obstet
Gynaecol 2001; 15:663-676.
Kawana Y, Kawana K, Yoshikawa H, Taketanı Y,
Yoshiike K, Kanda T. Human Papillomavirus type
16 minor capsid protein L2 N-Terminal region
containing a common neutralization epitope binds
to the cell surface and enters the cytoplasm, J Virol
2001; 75:2331-2336.
Fligge C, Schafer F, Selinka HC, Sapp C, Sapp M.
DNA-induced
structural
changes
in
the
Papillomavirus capsid. J Virol 2001;75: 7727-7731
Safi Z. İnsan Papilloma virüsün apoptozisle ilişkisi,
Zonguldak Karaelmas Ünv. Tıp Fakültesi Dergisi
Mediforum 2005; 3: 1-6.
Munger K, Scheffner M, Huibreqtse JM, Howley
PM. Interactions of HPV E6 ve E7 oncoproteins
with tumour supressor gene products. Cancer Surv
1992;12:197-217.
Rapp L, Chen J. The papillomavirus E6 proteins.
Biochimica et Biyophysica Acta 1998;1378: F1-F9.
Gardiol D, Kuhne C, Glaunsinger B, Lee SS, Javier
R, Banks L. Oncogenic human papillomavirus E6
Zehra Safi Öz
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
proteins target the discs large tumour suppressor for
proteasome-mediated degradation. Oncogene 1999;
18, 5487-5496.
Barnard P, Payne E, McMillan NA. The Human
papillomavirus E7 Protein is able to inhibit the
antiviral and anti-growth functions of Interferon-α.
Virology 2000; 277: 411-419.
Ferenczy A, Franco E. Persistent Human
papillomavirus infection and cervical neoplasia.
Lancet Oncol 2002; 3: 11-16
Burd EM. Human Papillomavirus and cervical
cancer. Clin Microb Rev 2003; 16:1-17.
Beaudenon S, Huibregts JM. HPV E6, E6AP and
cervical cancer. BMC Biochemistry 2008; 9:
(Suppl 1): S1-S4.
Huibregtse J, Beaudenon SL. Mechanism of HPV
E6 proteins in cellular transformation. Semin.
Cancer Biol. 1996; 7 :317-326.
Thomas M, Massimi P, Banks L. HPV-18 E6
inhibits p53 DNA binding activity regardless of the
oligometric state of p53 or the exact p53
recognition sequence. Oncogene 1996; 13: 471-80.
Koyamatsu Y, Yokoyama M, Nakao Y, et al. A
comparative analysis of human papillomavirus
types 16 and 18 and expression of p53 gene and Ki67 in cervical, vaginal, and vulvar carcinomas.
Gynecol Oncol 2003; 90: 547-551.
Bal N, Doran F, Yarkın F, Bayramoğlu Ö, Varinli
S, Varinli İ. Piterjiyumda HPV varlığı ve p53 gen
mutasyonu: PCR ve immünohistokimyasal çalışma.
Türk Patoloji Dergisi 2006; 22:174-180.
Duensıng S, Duensing A, Flores E, Do A, Lambert
P, Münger K. Centrosome abnormalities and
genomic instability by episomal expression of
Human Papillomavirus type 16 in raft culteres of
human keratinocytes, J Virol 2001; 75:7712-7716.
Nguyen M, Song S, Liem A, Androphy E, Liu Y,
Lambert PF. A mutant of Human papillomavirus
type 16 E6 deficient in binding alpha- helix
partners displays reduced oncogenic potencial in
vivo. J Virol 2002;76:13039-13048.
Safi Z. Human papilloma Virusa ait hücresel
değişikliklerin serviko-vajinal yaymalar ve
Polimeraz zincir reaksiyonu ile araştırılması,
Hacettepe Ünv. Fen Bilimleri enst. Doktora tezi
2004, 105 sf. Erişim: http://tez2.yok.gov.tr/
Schaller MD. Paxillin : a focal adhesion-associated
protein. Oncogene 2001; 20: 6459-6472
32. Woods DF, Hough C, Peel D, Callaniini G, Bryant
PT. Dlg protein is required for junction structure,
cell polarity, and proliferation control in Drosophila
epithelia. J Cell Biol 1996; 134: 1469–1482.
33. Alonso A, Reed J. Modelling of the Human
papillomavirus type 16 E5 protein. Biochim
Biophys Acta 2002; 1601: 9-18
34. Davy CE, Jackson JD, Wang Q, et al. Identification
of a G2 arrest domain in the E1Ê4 protein of
Human Papillomavirus type 16. J Virol 2002; 76:
9806-9818
35. Boya P, Pauleau AL, Poncet D, Gonzalez-Polo RA,
Zamzami N, Kroemer G. Viral proteins targeting
mitokondria: controlling cell death. Biochim
Biophys Acta 2004;1659: 178-189.
36. Raj K, Berquerand S, Southern S, Doorbar J, Beard
P. E1Ê4 protein of Human Papillomavirus type 16
associates with mitokondria. J Virol 2004; 78:
7199-7207.
37. Wang Q, Griffin H, Southern S, et al. Functional
Analysis of the Human Papillomavirus Type 16
E1Ê4 Protein Provides a Mechanism for in vivo
and in vitro Keratin Filament Reorganization. J
Virol 2004; 78: 821–833.
38. Nakahara T, Nishimura A, Tanaka M, Ueno T,
Ishımoto A, Sakai H. Modulation of the cell
division cycle by Human Papillomavirus type 18
E4. J Virol 2002; 76: 10914-10920.
39. Kabsch K, Alonso A. The Human Papillomavirus
Type 16 E5 Protein Impairs TRAIL and FasLMediated Apoptosis in HaCaT cells by different
mechanisms. J Virol 2002;76:12162-12172.
40. Yang DH, Wildeman AG, Sharom FJ.
Overexpression, purification, and structural
analysis of the hydrophobic E5 protein from
Human papillomavirus type 16. Protein. Expr Purif
2003; 30: 1-10..
41. Suprynowicz FA, Disbrow GL, Krawczyk E, Simic
V, Lantzky K, Schlegel R. HPV 16 E5 oncoprotein
upregulates lipid raft components caveolin-1 and
ganglioside GM1 at the plasma membrane of
cervical cells. Oncogene 2008 ;27: 1071-1078.
42. Brône B and Eggermont J. PDZ proteins retain and
regulate membrane transporters in polarized
epithelial cell membranes. Am J Physiol Cell
Physiol 2005; 288: C20-29.
66
PHOTO QUIZ
Prepared by
Korcan Demir1, Ercan Uğur1, Bengü Gerçeker Türk2
1
Elazığ Asker Hastanesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Kliniği, Elazığ, Türkiye 2Ege Üniversitesi
Tıp Fakültesi, Dermatoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
Physical examination of the apparently
healthy newborn infant revealed normal vital
signs, moderate conjunctivitis of the right eye,
and grouped, yellow-crusted papulo-vesicular
scalp lesions on an erythematous base (Figure
1 and Figure 2).
A 17-day-old female child was referred for
the evaluation of skin lesions on the scalp.
She was born with cesarean section due to
labor arrest. The lesions had started on the
fronto-parietal region as small papules on an
erythematous base on the tenth postnatal day
and progressed in size and number in a week.
A
unilateral
moderate
conjunctivitis
accompanied the skin lesions. Topical
hydrocortisone acetate 0.5% had been given
upon a presumed diagnosis of eczema by a
physician five days before admission. The
medical family history was not remarkable.
We asked the parents a key question
regarding possible contact and clinical
diagnosis was then established.
What is the most probable diagnosis?
Figure 1: Grouped, yellow-crusted papulo-vesicular
lesions on an erythematous base located on the
vertex.
Figure 2: Yellow-crusted papulo-vesicular lesion
located on the frontal region..
Korcan Demir, M.D.
Dokuz Eylül Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı, Çocuk Endokronoloji Bilim Dalı, İzmir, Türkiye
67
Korcan Demir, et al.
Neonatal herpes simplex virus type I infection resulting from paternal cold sore
categories of neonatal HSV infection:
skin/eye/mouth (SEM) disease, central
nervous system disease (CNS), and
disseminated disease. In our case, the lesions
were limited to the skin and eye without
visceral or CNS involvement as in one-third
of all neonatal herpes cases3. Despite the
relatively benign clinical picture of the SEM
disease, IV acyclovir treatment (60 mg/kg/d
in three doses) should be given for 14 days to
prevent progression to more severe clinical
categories4.
ANSWER to PHOTO QUIZ
Neonatal Herpes Simplex Virus Type I
Infection Resulting From Paternal Cold Sore
The
differential
diagnosis
of
vesicular/pustular lesions in the neonatal
period is extensive and the majority of these
lesions are noninfectious1. However, a crusted
yellow papule on the frontoparietal region
(Figure 1) and grouped vesicles localized to
the scalp (Figure 2) with an associated
nonpurulent conjunctivitis in our patient
suggested the possibility of neonatal herpes
simplex virus (HSV) infection. Tzanck smear
from the papulopustular lesion revealed
multinucleated giant cells. The diagnosis of
HSV type I infection was made by
discovering the direct postnatal contact of the
father while suffering from a cold sore and by
the Tzanck smear findings.
The lesions of our patient completely resolved
within two weeks of parenteral antiviral
treatment, which could have been avoided if
contamination
had
been
prevented.
Recognizing neonatal HSV type I skin lesions
quickly might shorten the time period
between the appearance of symptoms and the
initiation of systemic antiviral treatment,
resulting in an excellent outcome.
Neonatal HSV disease occurs infrequently
and only one-third of these infections are due
to HSV type I2. There are three clinical
REFERENCES
3.
1.
4.
2.
Wagner A. Distinguishing vesicular and pustular
disorders in the neonate. Curr Opin Ped 1997; 9:396405.
Brown Z. Preventing Herpes Simplex Virus
transmission to the neonate. Herpes 2004; 11:175A186A.
68
Enright AM, Prober CG. Neonatal herpes infection:
diagnosis, treatment and prevention. Semin Neonatol
2002; 7:283-291.
Stanberry LR. Herpes Simplex Virus. In: Kliegman
RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF (eds).
Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed. Pennsylvania:
Elsevier Saunders, 2007:1360-1366.

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Benzer belgeler

110218_ENDFASSUNG_Informationsblatt Schwangerschaft und

Zararlı alışkanlıklar

son fonksiyonu projeyi hazırlayan gökhan tosun okul adı ve adresi

υπουργειο παιδειας και πολιτισμου διευθυνση μεσης εκπαιδευσης κρατ

SiGARAYA HAYIR!

PDF ( 49 )