İskemik VT ablasyonu

VENTRİKÜLER TAKİKARDİ ABLASYONUNDA
YENİLİKLER
İskemik VT ablasyonu
Dr. İlyas ATAR
Başkent Üniversitesi, TIp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Ankara





Niçin iskemik VT ablasyonu yapıyoruz
Yöntem
Olgularla iskemik VT ablasyonu
Yenilikler
Kılavuz
Primer korunmada ICD çalışmaları: Toplam ölüm ve
aritmik ölüm
% Mortality Reduction w/ ICD Rx
80
73%
75%
Overall Death
Arrhythmic Death
61%
60
55%
54%
40
31%
20
0
MADIT
27 Months
1
1
MUSTT
39 Months
2
MADIT-II
3, 4
20 Months
Moss AJ. N Engl J Med. 1996;335:1933-40.
Buxton AE. N Engl J Med. 1999;341:1882-90.
3 Moss AF. N Engl J Med. 2002;346:877-83.
4 Moss AJ. Presented before ACC 51st Annual Scientific Sessions, Late Breaking Clinical Trials, March 19, 2002.
2
Sekonder korunmada ICD çalışmaları: Toplam ölüm ve
aritmik ölüm
80
% ICD ıle mortalıte azalması
% 59
60
40
Toplam olum
Aritmik olum
% 56
% 31
% 33
% 28
% 20
20
0
AVID
3 yıl
1
CASH
3 yıl
2
CIDS 3
3 yıl
1
The AVID Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.
2 Kuck K. Circ.2000;102:748-54.
3 Connolly S. Circ. 2000;101:1297-1302.
SCD HEFT çalışması
Vest R, et al. Current Opinion in Cardiology. 2010.25(3):268-275
ICD hastalarında şok varlığının etkileri

Mortalite artışı

Yaşam kalitesinde azalma

Anksiyete ve depresyon artışı %50

Kardiyak arreste karşı yetersiz koruma %3-7
1. Sweeney MO. Circulation 2010;122:2638–2641.
2. Wilkoff BL, ET AL. J Am Coll Cardiol 2008;52:541–550.
3. Larsen GK, et al. Heart Rhythm 2011;8:1881–1886.
4. Poole JE, et al. N Engl J Med 2008;359:1009–1017.
Mallidi J, et al .Heart Rhythm 2011;8:503–51
İskemik VT ablasyonu:
YÖNTEM ve OLGULAR
VT ablasyonu

İşlem öncesi hazırlık







12 lead VT EKG
Ekokardiyografi
Kardiyak MRI ?
Hasta onamı ve bilgilendirilmesi
Anestezi
Haritalama
Ablasyon
Haritalama
Geleneksel haritalama
yöntemleri
Aktivasyon
haritalaması
 Entrainment
haritalaması
 Pace haritalaması
 Ek haritalama
yöntemleri
 Yavaş ileti
bölgelerinin
saptanması

3 boyutlu görüntüleme
sistemleri ile haritalama
3 boyutlu anatomi
 Voltaj haritalaması
 Aktivasyon
haritalaması
 Propagation
 Skar bölgelerinin
saptanması

Haritalama yöntemleri

Substrat haritalaması
 Voltaj
 Skar
haritalaması
bölgelerinin belirlenmesi
- entrainment haritalaması
 Özellikli elektrogramların haritalanması işaretlenmesi
 Pace
 Geç
potansiyeller
 Presistolik - diastolik potansiyeller
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
Wissner E et al. Eur Heart J 2012;eurheartj.ehs007
Sanjay Dixit and David J. Callans Cardiac Electrophysiology Review 2002;6:436–
Entrainment haritalaması

Entrain edilebilme = reentri mekanizması

Concealed entrainmet kuralları
ile taşikardi hızı pace hızında artacak
 Pace sırasında yüzey EKG değişmeyecek (12’de
12 eşleşme)
 Stimulus – QRS intervali pacing süresince sabit
olmalı
 Pace
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
PCL
400 msn
70 msn
TCL
432 msn
70 msn
Vp CL
400 msn
70 msn
70 msn
Entrainment haritalaması
Kritik isthmus


Concealed entrainment olması
Dönüş siklus uzunluğu = Taşikardi siklus uzunluğu
(≤30 msn)
Presistolik/diyastolik
potansiyel – QRS
süresi
=
Stimulus – QRS süresi
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
RCL
438
msn
PCL
400 msn
Stim – QRS: 70 msn
TCL
432 msn
Sinyal – QRS: 70 msn
Olgu




77 yaşında erkek hasta
2011 .... CABG
3/2013 … senkop + dökümante VT ….. ICD
11/2013 ….1 hafta önce incessant VT 6 kez
şok sonrası
 KYB
yatış
 IV amiodaron+sedasyon ile stabilizasyon

EKO: EF %41, Posterior duvar , İnferior duvar
mid ve bazali akinetik. Septum bazali
hipokinetiktir.
Entrainment 1: Capture yok
PCL: 280 msn
TCL: 330 msn
Entrainment 2: Devrenin içi
değil
PCL: 280 msn
TCL: 330 msn
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 0 msn
S-QRS: ............
RCL: 380 msn
RCL – TCL = 50 msn
Entrainment 3: Remote bystander
PCL: 280 msn
TCL: 330 msn
RCL
380
msn
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok -füzyon
P-QRS: 56 msn
S-QRS: 70 msn
RCL: 380 msn
RCL – TCL = 50 msn
Entrainment 4: Proximal
PCL: 280
msn
TCL: 330
msn
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 220 msn
S-QRS: 220 msn
RCL: 338 msn
RCL – TCL = 8 msn
S-QRS/TCL = %66
Entrainment 5: Proximal
PCL: 280
msn
TCL: 330
msn
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 188 msn
S-QRS: 188 msn
RCL: 330 msn
RCL – TCL = 0 msn
S-QRS/TCL = % 57
Entrainment 6: Exit
PCL: 280
msn
TCL: 330
msn
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 92 msn
S-QRS: 94 msn
RCL: 330 msn
RCL – TCL = 0 msn
S-QRS/TCL = % 28
Entrainment 7: İnner loop
PCL: 280
msn
TCL: 330
msn
TCL: 330 msn
PCL: 280 msn
Concealed entrainment:
Yok
P-QRS: 302 msn
S-QRS: 302 msn
RCL: 330 msn
RCL – TCL = 0 msn
S-QRS/TCL = % 79
Yenilikler
Heart Rhythm2014;11:541–546
Heart Rhythm
2014;11:175–181
Europace. 2014 Feb 26. [Epub ahead of print]
Komplikasyonlar






Ölüm
İnme
Perforasyon
Vasküler problemler (Psödoanevrizma, A-V
fistül, trombüs, vs)
Kalp yetmezliği
Anestezi komplikasyonları
Kime ablasyon yapalım
Kılavuz görüşü
Yapısal kalp hastalığı varlığında
(Eski MI, DKMP, ARVD/C)
Kateter ablasyon tavsiye edilmeli (Sınıf 1 ??)
 Semptomatik sürekli VT: antiaritmik tedaviye rağmen
tekrarlayan VT veya antiaritmik tedavi tolere edilemiyor
yada verilemiyor


İncessant VT veya VT fırtınası: Geçici bir nedene bağlı
olmayan
BB VT
Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm
2009; 6:886–933.
Yapısal kalp hastalığı varlığında
(Eski MI, DKMP, ARVD/C)
Kateter ablasyon düşünülmeli (Sınıf 2a ??)



Sınıf 1 – 3 antiaritmiklere rağmen hastada bir veya daha
fazla SMVT varlığı
MI öyküsü olan ve EF>%30 olan hastada tekrarlayıcı
MSVT varlığında amiodarona alternatif olarak
MI öyküsü olan ve EF>%35 olan hastada tekrarlayıcı
tolere edilebilir MSVT varlığında antiaritmik denemeksizin
Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm
2009; 6:886–933.
Kateter ablasyon yapılmamalı (Sınıf 3 ??)


Mobil ventriküler trombüs varlığında (Epikardiyal
düşünülebilir??)
Geçici geri dönüşümlü durumlara (iskemi,
hiperkalemi veya ilaca bağlı TdP gibi) bağlı VT
Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm
2009; 6:886–933.
VT hastasında ablasyon kararı
Sustained VT/VF
Tetikleyen olası faktörleri değerlendir/tedavi et
ICD pogramını gözden geçir – düzelt
Beta-bloker dozunu arttır
Ablasyon lehine
Monomorfik VT
Tecrübeli merkez
Düşük işlem riski
Sık veya incessant VT
Artmış ilaç toksisite riski
Hasta tercihi
Medikal tedavi lehine
Polimorfik VT
Tecrübesiz merkez
Yüksek işlem riski
Hasta tercihi
TEŞEKKÜRLER ……..
RAO 30
LAO 60
Başkent Üniversitesi Deneyimi

VT nedeniyle elektriksel fırtına öyküsü olan
03.01.2011-14.08.2013 tarihleri ablasyon
uygulanan 31 hastanın sonuçları
31 hasta, 29 Erkek
 Ortalama yaş: 63±11 yıl
 Ortalama EF %35±11
 Ablasyon öncesi şok/ATP episod sayısı: 20± 19
 Ablasyon tekniği. 27 hastada CARTO, 4 hasta NAVEX

VT indüklenememesi/tolere edilememesi nedeniyle sadece
substrat ablasyonu: 8 hasta
 Konvansiyonel+substrat: 23 hasta

Başkent Üniversitesi Deneyimi

Akut başarı: 27 hasta




1 hasta vasküler problem
1 hasta epikardiyal VT - Kalp nakli oldu
2 hasta VT elimine edilemedi
Ablasyon sonrası takip süresi: 13±8



Takipte hiç VT yok: 21 hasta %68
Takipte VT tekrarı: 10 hasta %32
Ölüm : 5 hasta %16




1 hasta AC Ca
1 hasta kalp yetmezliği
1 hasta kalp nakli sonrası sepsis
1 hasta akut SVO
VTACH
110 hasta, Stabil VT, MI öyküsü, EF < %50
Randomized.
Ortalama EF %31.7
VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9
Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31–40
VTACH
Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31–40
SMASH-VT
126 hasta, klas 1-3 antiaritmik yok, MI öyküsü ve beraberinde VF, unstabil VT
veya ICD ve 1 uygun şok varlığı
Randomized. Ortalama EF %31.7
VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9
Reddy V.Y, et al. N Engl J Med 2007;357:2657-65.
Primer korunmada ICD takılan
hastalarda profilaktik VT ablasyonu
Hayashi
T, et al. Europace (2013) 15, 1507–1515
İskemik KMP: CA grubu: %83 Non CA grubu:
%65
Kılavuz görüşü:
Kime ne zaman ablasyon yapılmalı
İdiyopatik VT’li hastalara ablasyon
Tavsiye edilmesi gereken durumlar (Sınıf 1
??)



Ciddi semptomatik SMVT
Antiaritmik tedavinin etkisiz olduğu, tolere
edilemediği veya verilemediği SMVT
Bir tetikleyici ile tetiklenen, medikal tedaviye
dirençli VF/PVT (Elektriksel fırtına) varlığında
tetikleyicinin ablasyonu
Aliot EM, et al. EHRA/HRS Expert Consensus on catheter ablation of ventricular arrhythmias. Heart Rhythm
2009; 6:886–933.
Geleneksel haritalama
yöntemleri
Kısıtlılıklar – Dezavantajlar
 Endokardiyal sınırlar gösterilemez
 2 boyutlu görüntü
 Fluroskopik anatominin kısıtlılıkları
 Radyasyona maruziyeti
 Aktivasyon sıralamasının mappingindeki güçlükler
Zaman alıcı
 Teknik olarak ve ekrar edilmesi zor
 Hemodinamik olarak unstabil hastalarda uygun değil
 Spontan aritmisi kısa süreli olan hastalarda uygun değil

Elektro-anatomik sistemler
Avantajlar







3 boyutlu görüntü
Endokardiyal sınırların net
izlenebilmesi
CT ve MRI ile eşleşme
Radyasyon yok
Anatomik komşulukların
tanımlanabilmesi
Aktivasyon haritalamasının
kolaylıkla yapılabilmesi
Ablasyona rehberlik
Kısıtlılıklar






Yüksek maliyet
Ekipman ve deneyim
gereksinimi
Zaman
Referans kateter
stabilitesi gereksinimi
Hasta stabilitesi
gereksinimi
Geleneksel yöntemler
olmadan tek başına
yeterli değil
Voltaj haritalama

Temaslı sistem: Nokta –nokta elektrogram
amplitüdlerinin kaydedilmesi
Temassız sistem: Tek atımda önceden
çıkartılmış anatomi üzerine aktivasyon ve
voltaj haritasının çıkartılması

Bipolar incelemede

mV olası skar bölgesi
 <0,5 mV dens skar
 <1,5
Polin G.M, Heart Rhythm 2011
Aktivasyon haritalaması

En erken aktive olan yerin saptaması

Bir referansa göre lokal haritalama

Yapısal kalp hastalığı olmayan hastalardaki
fokal idiyopatik VT, VEV ablasyonu
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
Pace haritalaması

Taşikardi siklus uzunluğunda yapılan pace ile taşikardi
aktivasyon sıralamasının ve EKG sinin oluşması amaçlanır

Taşikardi siklus veya VEV coupling interval aralığında

Yüzey EKG’si ile 12 de 12 eşleşme


Çıkım yolu taşikardileri gibi fokal taşikardi ablasyonlarında
kullanılır
Geniş bir bölgeden 12 de 12 eşleşme
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
Ek haritalama yöntemleri

Yavaş ileti bölgelerinin saptanması
 Fraksiyone
ve/veya middiastolik potansiyeller
 Geç potansiyeller
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
Pace mapping

Skar VT ablasyonlarında
veya skar etrafından yapılan pace
uygulaması ile VT EKG si ile aynı EKG elde
edilmesi reentry exitinde veya VT devresinde
(isthmus) olduğunu gösterir
 Yüzey EKG’si ile 12 de 12 eşleşme
 Stimulus – to – QRS süresinin uzun olması yavaş
ileti bölgesinde olunduğunu gösterir
 Skardan
Morady F, et al. J Am Coll Cardiol 1991;17:678–89.
El-Shalakany A, et al. Circulation 1999
VTACH
110 hasta, Stabil VT, MI öyküsü, EF < %50
Randomized.
Ortalama EF %31.7
VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9
ICD takılması + ablasyon
n=54
Sadece ICD
n=56

Primer son nokta: İlk VT veya VF tekrarı

Ablasyon elektro-anatomik haritalama kılavuzluğunda yapılmış
Kuck KH, et al. Lancet 2010; 375: 31–40
RCL
438
msn
PCL
400 msn
Stim – QRS: 70 msn
TCL
432 msn
Sinyal – QRS: 70 msn
SMASH-VT
126 hasta, klas 1-3 antiaritmik yok, MI öyküsü ve beraberinde VF, unstabil VT
veya ICD ve 1 uygun şok varlığı
Randomized.
Ortalama EF %31.7
VF nedeniyle arrest: %18, unstabil VT %52, Senkop ve VT indüklenmesi %21, ICD+1 uygun şok %9
ICD takılması + substrat
temelli RF ablasyon
n=62
Sadece ICD
n=64

Primer son nokta: Uygun ICD tedavisi

Ablasyon elektro-anatomik haritalama kılavuzluğunda yapılmış
Reddy V.Y, et al. N Engl J Med 2007;357:2657-65.

Yapısal kalp hastalığı ve
1.
2.
3.
ICD +Tekrarlayıcı şok +VT ablasyonu: 102 hasta
ICD + VT/VF nedeniyle uygun şok, ablasyon yok : 817 hasta
ICD + şok yok: 2088 hasta
Bunch TJ, et al. Heart Rhythm 2014 11, 533-540