Pediatrik Anestezi Kılavuzu

Transkript

Pediatrik Anestezi Kılavuzu
‘Anestezi Teknisyen ve Teknikerleri’ne Yönelik’
Anest.Ahmet Emre AZAKLI | www.aeazakli.com
Yeni bir kılavuz, yeni bir bakış açısı …
İstersek bir denize benzetelim, istersek bir okyanusa … Uğraştığımız iş; gerek teorik gerek
pratik anlamda ciddi bir birikim gerektiren, son zamanlarda ‘teknisyen ve tekniker’
anlamında da teknik desteğin öneminin daha fazla anlaşıldığı bir hal almıştır. Süreç bu
şekilde ilerlerken, mesleği ve ünvanı ileri taşımanın en temel koşulu; donanım anlamında
yetersiz kalmamaktır. Ve daima ‘ bir önceki günden ilerde olmak ‘ hayat felsefesi haline
getirilmelidir.
Elinizdeki kılavuzun hazırlanma sürecinde bir anestezi çalışanının pediatrik hastalar
konusunda ihtiyaç duyacağı tüm temel bilgiler, ciddi bir süzgeçten geçirilmiştir.
Teknik detaylardan, gerekli ölçülerde medikal detaylara uzanan bir bilgi birikimi; bu
kılavuzda açığa çıkarılmaya çalışılmıştır. Bu kılavuzun hazırlanmasında, içeriğinin
anlaşılmasında zorlanılacak tıbbi terim karmaşası olabildiğince engellenmiş; anestezi
çalışanlarının pediatrik anesteziye bakış açısı bir nebze artırılmak istenmiştir.
Eğitimleri devam eden stajyerlerin, anestezi teknisyenlerinin ve anestezi teknikerlerinin,
asistanlığının başında olan hekimlerin dahi ihtiyacını karşılayabilecek donanımdaki bu
kılavuzun; mesleğe ve meslektaşa üstüne düşen katkıyı sağlayabilmesini diliyorum.
‘ Anestezi; insan vücuduna yaşatılması mümkün olamayacak travmaların, sıfır hasarla
yaşatılabilmesini sağlayan sanatsal güçtür. ’
Gücünüzün her geçen gün artması dileklerimle …
Anest. Ahmet Emre AZAKLI
www.aeazakli.com
Pediatrik Anestezi Kılavuzu / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www.aeazakli.com
Sayfa 2
1.BÖLÜM
Pediatrik Hastaların Anatomik ve
Fizyolojik Özellikleri
‘ Pediatrik hastalar, küçük erişkinler değildir.’
Pediatrik anestezide temel yaklaşımlar belirlenirken, ilk dikkate alınması
gereken kural budur. Pediatrik olgularda yönetim; erişkinlere göre tamamen
farklı detaylara dayanır. Bu detayları oluşturan temel etken ise, onların
kendilerine has özellikleridir.
0-28 Gün
28 Gün-1 Yaş
1-12 Yaş
Yenidoğan
Bebek
Çocuk
a) Solunum Sistemi
Yenidoğan bir bebekte solunum sayısı en yüksek düzeyindedir. (40/dk) Bu
rakam ergenlik dönemine giden süreçte kademeli olarak azalmaktadır. Öyle ki;
yenidoğanda 40’lardaki solunum sayısı 12 aylık bir bebekte 30, 3 yaşında 25, 12
yaşlarında 20’lere kadar geriler. Yenidoğan ve bebeklerde ventilasyon etkinliği
büyük çocuklara ve erişkinlere oranla belirgin düzeyde azdır. Bunun sebebi ise
zayıf interkostal ve diyagragmatik kaslardır. Karın da son derece şiştir.
Solunumsal anlamda değerlendirdiğimizde, yenidoğan ve bebek grubu başta
olmak üzere çocuklarda ciddi bir hassasiyet söz konusudur. Örneğin
havayolunun direnci artmıştır. Bu artışın sebebi de anatomiktir, küçük
havayolları göreceli olarak azdır. Fonksiyonel rezidüel kapasite ciddi anlamda
azalmıştır. Bu azalış oksijen rezervini kısıtlamakta; atelektazi (akciğerin kısmen
ya da tamamen sönmesi) ve hipoksiye eğilimi artırmaktadır. En önemlisi ise,
pediatrik hastaların hipoksiye toleransları oldukça düşüktür. Hatta yoktur.
Hipoksinin erken dönemde giderilmemesi durumunda ciddi kardiyovasküler
sorunlar baş göstermektedir.
Sayfa 3
Yenidoğan ve bebeklerde hipoksi ve hiperkapni solunum depresyonuna sebep
olmaktadır. Yani biriken karbondioksitin solunum sistemi üzerinde bir uyarıcı görevi
yoktur, çünkü solunum güdüleri gelişmemiştir. Anesteziyi sonlandırma aşamasında
bu ayrıntıyı değerlendirmek ciddi anlamda önemlidir.
Solunum sistemine dair erişkinlerden ayrıldıkları anatomik özellikleri
sıralamamız gerekirse; büyük baş ve dil, dar burun pasajları, daha önde ve yüksek bir
larenks, uzun epiglot, kısa bir boyun ve trakea, büyük adenoid ve tonsiller ile zayıf
interkostal ve diyafragmatik kaslardan bahsetmek mümkün olacaktır.
Anatomiye bağlı dikkat noktaları :
- Büyük dil, zor bir entübasyon sebebi olabilir.
- Özellikle yenidoğanların nazal solunum yapmaları, nazal pasaja verilecek
anatomik bir hasarla engellenebilir. (NG sonda uygulaması örneği …)
- Epiglot bebeklerde erişkinde olduğu gibi yumuşak ve serbest değildir.
Sert oluşu dikkate alınmalıdır.
- Çocuklarda her iki bronşun da eşit açıyla ayrılması söz konusudur.
Erişkinlerde ise sağ ana bronş daha dik açıyla ayrılır.
- Yenidoğanda trakea boyunun 4 cm kadar olması, tüpün ilerletilmesinde
dikkate alınmalıdır. Tüpün ucunun vokal kordları 1 cm ‘den fazla
geçmemesi önerilmektedir.
- Havayolu çapları küçüktür. En ufak hasar, çok ciddi ödem ve problemler
doğuracaktır.
- 5 yaşından küçük çocuklarda havayolunun en dar yerinin krikoid kartilaj
olması, tüp seçimi yaklaşımında belirleyici olmalıdır. Görülen trakeal
açıklığın bir düşük numarasında tüp seçmek, oluşacak hasarı ve ciddi
ödemi önleyecektir. Pediatrik anestezide denemeler değil, tek seferde
doğru seçimler önemlidir.
- Ventilasyon esnasında balon sıkma işleminde, 5 parmakla direk büyük bir
basınç uygulamak en yanlış harekettir. En doğru teknik sadece 2
parmakla ve yumuşak hareketlerle balonu sıkmaktır.
b) Kardiyovasküler Sistem
Kardiyak anlamda çocuklardaki bazal kalp hızının, erişkinlere oranla daha
yüksek olduğunu söyleyebiliriz. Kalp debisi, kalp hızına direk bağımlıdır. Bunun
Sayfa 4
yanında; anesteziklerin aşırı dozları, opioidlerin aşırı etkileri ve hipoksi gibi
durumlar ciddi bradikardileri tetikleme özelliğine sahiptir. Özellikle düşkün
durumdaki hastalarda bu tetikleme durumu çok daha keskin ve tehlikeli şekilde
ortaya çıkabilmektedir. Burada en temel anlamda akılda tutulması gereken
bariz özellik şudur: Erişkin bir hastada mevcut hipovolemiyi taşikardi ve hipotansiyonla
ile karakterize şekilde gözlemleyebiliriz. Ancak bu pediatrik olgular için geçerli değildir.
Çünkü damar yapıları hipovolemiye, vazokonstrüksiyon ile yanıt veremez. Haliyle
intravasküler kayıplar kendini klinik tabloda taşikardisiz bir hipotansiyonla gösterecektir.
Bu önemli bir detaydır.
Yaş
Solunum Hızı
Kalp Hızı
Sistolik KB
Diastolik KB
Yenidoğan
12 Aylık
3 Yaş
12 Yaş
40
140
65
40
30
120
95
65
25
100
100
70
20
80
110
60
‘ Vital Bulgularda Yaşa Bağlı Değişiklikler ’
a) Pediatrik hastalarda kilo başına düşen vücut yüzey alanı daha geniştir.
Haliyle ciltlerinin ince oluşu ve düşük yağ miktarları ile birleşen bu özellik
ısı kayıplarını ciddi anlamda artışa sürüklemektedir. Şayet bu hipotermi
engellenmezse çok ciddi sıkıntılar meydana gelmektedir. (Anesteziden
geç uyanma, kardiyak irritabilite, solunum depresyonu, ilaçlara yanıtın
değişmesi vb.) O halde özel ısıtıcılar kullanmak, ameliyat odalarını
önceden ısıtmak, verilen iv sıvıları ısıtarak vermek gibi basit önlemlerle
ciddi sorunları ekarte ettiğimizi söylemek gerekir.
b) Yenidoğanlarda glikojen depolarının oldukça düşük olması, onları
hipoglisemiye eğilimli bir hale sokar. Özellikle anne diyabetikse, tetikte
olmakta yarar var. Çünkü risk yüksektir.
c) Fizyolojik durumu; kalp hızına bağımlı kalp debisi, daha yüksek kalp hızı, daha
düşük kan basıncı, daha hızlı solunum sayısı, daha düşük akciğer kompliyansı , daha
yüksek göğüs duvarı kompliyansı, daha düşük fonksiyonel rezidüel kapasite, daha
büyük vücut yüzeyinin vücut ağırlığına oranı ve daha yüksek total vücut suyu
şeklinde özetlememiz mümkün olacaktır.
Sayfa 5
2. BÖLÜM
Pediatrik Anestezide Farmakolojik
Yaklaşımlar
Farmakolojik yaklaşımlar erişkinden farklı bir hal alıyor olsa da, pediatrik
hastaların kendi içlerinde dahi değişimler söz konusudur. Bu sebeple öncelikle
yenidoğanın, daha sonra çocukların farmakolojik dikkat noktalarına değinmeye
çalışacağız:
Yenidoğanlarda; sıvı dengesi ciddi anlamda farklılığa sahiptir. Hücre içi
(intrasellüler) ve hücre dışı (ekstrasellüler) sıvı oranları daha yüksektir. Diğer bir
deyişle, total vücut sıvısı oranı yüksektir. Bunun bize yansıması, özellikle suda
eriyen ilaçlar uyguladığımızda ortaya çıkmaktadır. Suda eriyen ilaçların dağılımı
daha fazladır ve etki göstermesi için daha fazla alana dağılması gerekecek,
haliyle uygulanması gereken doz artacaktır. O halde söylememiz gereken, bu
hastaların kilo başına daha yüksek dozlarda ilaca ihtiyaç duyabileceğidir.
Çocuk büyüdükçe vücut sıvı oranı azalacaktır. Ancak bu azalış esnasında, kas ve
yağ dokusu da ters orantılı olarak artacaktır. Bunun da yine bize yansıması
farmakolojik anlamda gelişecek, özellikle bebeklerde yağ dokusunun az olması
nedeniyle etkisi tekrar eden dağılım (redistribisyon) ile kalkan ilaçlarda etki
süresinin uzaması söz konusu olacaktır.
Temel anlamda bu iki durum farmakolojik yaklaşımları özetlemektedir. Bunun
yanında sayılabilecek diğer yenidoğan özellikleri; mide sıvılarının daha asidik
olması, boşalmasının daha yavaş olması, metabolik yolların tam gelişmemiş
olması, böbrek fonksiyonlarının yetersizliği şeklinde sıralanabilir. Özellikle
böbrek fonksiyonlarının yetersizliği, renal yolla vücuttan atılımı mümkün olan
ilaçlarının eliminasyonunu (vücuttan atılmasını) geciktirecektir.
Çocuklarda ise durum biraz daha farklıdır. 2 yaşından büyük çocuklarda artık
karaciğer ve böbrek fonksiyonlarının gelişimi tamamlanmıştır. Protein, yağ ve
kas değerleri, erişkinlere yaklaşmıştır. Karaciğer ve böbrek, erişkinlere göre
Sayfa 6
kardiyak outputun büyük kısmını almaktadır, haliyle birçok ilacın etki süresi
erişkinlere göre daha kısadır.
Anestezi uygulamasında ilaçların uygulanacak dozuna karar verirken, daima kilo
başına önerilen doz dikkate alınır. Çocuğun kilosu ile kilo başına önerilen dozun
çarpımı, ihtiyaç duyulan dozdur. Eğer çocuğun kilosu net olarak bilinemiyorsa,
kabaca tahmini bir hesaplama yapılabilir. Yaşının iki ile çarpılmasına, dokuz
eklenmesiyle tahmini ağırlık ortaya çıkacaktır.
Tahmini Kilo = (Yaş x 2) + 9
Örnek vermek gerekirse, 4 yaşındaki bir çocuğun tahmini kilosu 17 kg’dır.
Pediatrik Hastalarda Çeşitli İlaçlara Yanıtlar
İntravenöz Anestezikler: Bebeklerde yetersiz bir biyotransformasyon söz
konusudur. Bunun anlamı, vücuda giren bir ilaç molekülünün kimyasal
değişime uğramasının zorlaşmasıdır. Fakat anestezi pratiğinde, durum bundan
biraz daha farklıdır. Örneklerle inceleyelim:
 Tiyopental : Kısa etkili barbitüratların etkilerinin sonlanması, daha çok
redistribisyona bağlıdır. Dolayısıyla etki kısa sürede kalkar. Buna beyin
kan akımının da yüksek olması katkı sağlamaktadır. Tiyopental’de serbest
ilaç miktarının artması, ilacın etkinliğini artıran esas sebeptir. İndüksiyon
dozu da bu sebeple daha büyük çocuklara göre azalır.
 Ketamin : Ketamin’de ise durum daha farklıdır. Ketamin’in etkisinin
sonlanması metabolize olmasına bağlıdır. Özellikle yenidoğanda
anestezik derinliği sağlamak üzere uygulanan dozun etkisi önemli ölçüde
uzayabilmektedir. Yenidoğanlar sitokrom P450 aktivitesinin artışına bağlı
olarak Ketamin’e dirençlidir.
 Propofol : Erişkinlerden daha büyük bir dağılım volümü olması nedeniyle,
çocuklardaki propofol gereksinimi daha yüksek dozlardadır. Propofol,
yoğun bakım ünitelerindeki pediatrik hastaların devamlı tedavilerinde
sedasyon amaçlı infüzyonel olarak katiyen önerilmemektedir. Özellikle 48
saatten fazla uygulandığı hastalarda ‘propofol infüzyon sendromu’
tanımlanmış, ciddi bir asidoz tablosundan ve hemodinamik
parametrelerin nonstabil oluşundan bahsedilmiştir.
Sayfa 7
IV Anestezik
İndüksiyon Dozu
İnfüzyon Dozu
Propofol
2-3 mg/kg (IV)
60-250 mcgr/kg/dk
5-6 mg/kg (IV)
Penthotal
25-30 mg/kg (Rektal)
1-2 mg/kg (IV)
Ketamin
6-10 mg/kg (IM)
25-75 mcgr/kg/dk
10 mg/kg (Rektal)
‘ Pediatrik hastalarda önerilen IV anestezik dozları ’
İnhalasyon Anestezikleri: Pediatrik hastalar, inhalasyon anesteziklerine karşı
oldukça hassastır. Bu hassasiyetin altında yatan sebep ise, kendilerine has
anatomik özellikleridir. 1. bölümde belirttiğimiz anatomik ve fizyolojik tablo,
durumu direk etkileme özelliğine sahiptir. Alveolar ventilasyon oranları
yüksektir ve fonksiyonel rezidüel kapasiteleri azdır. Damarlarca zengin
organların kan akımının da daha yüksek olması özelliği de tabloya eklenince;
anestezik konsantrasyonun hızla yükseleceğini söylemek yanlış olmayacaktır.
Görüldüğü gibi, mekanizmanın altında hep anatomik farklılıklar başrolü
oynamaktadır. Bu noktada şunu söylemek ve durumu özetleyecek esas cümleyi
kurmak hiç yanlış olmayacaktır:
‘ Küçük ve az sayıda alveol, daha düşük bir fonksiyonel rezidüel kapasite, damarca zengin
organların kan akımının yüksek olması pediatrik hastalarda inhalasyon anesteziklerinin
konsantrasyonunun hızla artmasına sebep olur. Bunun anlamı da indüksiyonun
hızlanmasıdır. Aşırı doz olasılığına karşı tedbirli olunmalıdır. ’
Çocuklarda MAC değeri, erişkinlere göre yüksektir. Ancak aşırı dozlar, üstte de
belirttiğimiz tablonun destekleyeceği üzre tehlikeli olabilmektedir. Bunun temel
nedeni, pediatrik hastalarda hemodinamik kompansatuvar mekanizmaların
gelişmemiş olmasıdır. İlk bölümde de bahsettiğimiz gibi vazokonstrüksiyon,
taşikardi gibi yanıtsal mekanizmaların olmayışı aşırı dozların sonucunu
myokardın depresyonuna bağlı şiddetli bradikardi ve hipotansiyon ile
gösterecektir. Bu da ani bir kardiyak arreste neden olabilecek bir durumdur.
Pediatrik hastalar için yaklaşık MAC değerlerini farklı kaynaklardan derleyerek
oluşmuş tablodan inceleyelim :
Ajan
Yenidoğan
Bebek
Küçük Çocuk
Erişkin
Halotan
Sevofluran
İzofluran
Desfluran
0,87
1,1-1,2
0,87
0,75
3,2
3,2
2,5
2,0
1,60
1.8-1.9
1,3-1,6
1,2
8-9
9-10
7-8
6,0
Sayfa 8
Narkotik Analjezikler: Bebekler opioidlere karşı ciddi anlamda duyarlıdır. Ancak
sentetik olan narkotiklerin tercih edilmesi geniş kaynaklarda önerilmekte,
bunların bolus ve infüzyon şeklinde güvenle kullanılabilecekleri
vurgulanmaktadır. Fentanyl, alfentanyl ve sufentanyl örnek gösterilebilir.
Sentetikler dışında, eliminasyon yetersizliği nedeniyle narkotiklerin kullanımı
ciddi sıkıntılar getirmektedir. Yenidoğanda eliminasyon yetersizliği hızla
artmaya başlamakta, 3. ayda erişkin hastaların bile üzerine çıkmaktadır.
Alfentanyl
Fentanyl
Morfin
Remifentanyl
20-25 mcgr/kg (Anesteziye ek)
1-3 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)
1-2 mcgr/kg (IV Aneljezi)
1-6 mcgr/kg (Anesteziye ek ajan)
50-100 mcgr/kg (Temel anestezik)
2-4 mcgr/kg/st (İdame infüzyonu)
0,025-0,1 mg/kg (Analjezik)
0,25-1 mcgr/kg (IV İndüksiyon)
0,05-2 mcgr/kg/dk (İdame infüzyonu)
‘ Pediatrik hastalarda önerilen narkotik analjezik dozları ’
Kas Gevşeticiler: Dolaşım zamanının kısa olması, kas gevşeticilerin de etkilerinin
daha kısa zamanda başlamasını sağlamaktadır. Yenidoğanlarda nöromuskuler
kavşağın iyi gelişmemiş olması, nondepolarizan kas gevşeticilere değişken
yanıtlar getirmektedir. En hızlı başlangıç süresine sahip ajan IV süksinilkolindir.
Ancak akılda tutulması gereken nokta; çocukların süksinilkolin uygulaması
sonrasında kardiyak aritmilere, hiperkalemiye, hatta malign hipertermiye daha
yatkın olduklarıdır. Süksinilkolin uygulaması sonrası beklenmedik şekilde
kardiyak arrest gelişirse sakin şekilde hiperkalemi tedavisine başlanmalıdır.
Süksinilkolin uygulaması öncesinde profilaktik atropin en az 0.1 mg dozda
uygulanmalıdır. Ancak geniş kaynaklarda, çocuk ve ergen çağdaki hastalar için
süksinilkolinden kaçınılması önemle vurgulanmaktadır.
Kas gevşeticilerin önerilen pediatrik entübasyon dozları tablodaki gibidir :
Atrakuryum (Tracrium)
Mivakuryum (Mivacron)
Rokuronyum (Esmeron)
Süksinilkolin (Lysthenon)
Vekuronyum (Norcuron)
0.5 mg/kg (IV)
0,2-0,3 mg/kg (IV)
0,6-1,2 mg/kg (IV)
2-3 mg/kg (IV)
0,1 mg/kg (IV)
Sayfa 9
3. BÖLÜM
Pediatrik Hastalarda Anestezi
Uygulaması
Pediatrik anestezi, son derece hassas ve sürprizlere açık bir uygulamadır. İlk iki
bölümde edindiğimiz temel anatomik ve fizyolojik bilgileri, uygulamanın
pratiğinde nasıl kullanacağımız sonucuna bu bölümle ulaşacağız.
Pediatrik Anestezi Uygulaması Amaçlı Ön Hazırlık:
Anestezi uygulamasının vazgeçilmezleri anestezi teknisyen ve teknikerlerinin,
uygulama öncesi sağlayacağı profesyonel teknik ortam anestezi güvenliğini
ciddi şekilde artıracaktır. Bu ortamda gerekebilecek tüm malzemelerin bulunur
ve ulaşılır, gerekli farmakolojik hazırlığın tamamlanmış, cihazların teknik
kontrollerden geçirilmiş olması son derece önemli olup tümü teknisyen ve
teknikerlerin sorumluluğundadır.
Sayfa 10
 Teknik Hazırlık: Çocuğun kilosuna uygun boyutta anestezi devresinin
hazırlanmış olması, makine ayarlarının çocuğa özel hale getirilmesi, soda
lime sisteminin sıfırlanması, gerekebilecek monitorizasyon olanaklarını
sağlayacak ekipmanın oda içine temini teknik süreci olumlu
etkileyecektir. Anestezi makinesinin hem otomatik, hem manuel
kontrolü; indüksiyon sırasında kötü bir sürpriz yaşanmaması için çok
anlamlı olacaktır. Acil durumlarda kullanılacak aspiratörlerin çalışır olması
çok önemlidir. Özellikle indüksiyon safhasında aspiratör, çalışır şekilde
hazır bekletilmelidir.





Anestezi devresi özellik taşır, 0,5 ya da 1 litrelik balonlar tercih edilmelidir.
Y konnektörden sonra her parça ölü boşluğu artırma özelliğine sahiptir.
Şayet sirkülatüvar devreler tercih ediliyorsa 15 kg üstündeki çocuklarda erişkin
devreleri tercih edilmelidir.
Çocuklarda I:E oranı 1:1’e yakın tutulmalıdır.
Yenidoğan ve prematüre bebeklerde oksijen toksisitesini önlemek amaçlı oksijen
saturasyonu 87-92 aralığında tutulmalıdır.
 Ekipman Hazırlığı: Gerekli olabilecek tüm malzemeleri (çalışır
laringoskop, uygun boyda tüpler, LMA’lar, uygun boyda guide, uygun
boyda aspirasyon sondaları, uygun boyda airwayler, damar yolu açılması
için gerekli malzemeler vb.) ulaşılır ve hazır tutmak önemlidir. Tasarım,
malzemelerin acil bir anda birbirine karışmayacağı şekilde, rahatlıkla
edinilebilecek şekilde olmalıdır.
 Farmakolojik Hazırlık: Pediatrik hastalar özel dozlarda ilaç ihtiyacı olan,
yaklaşım prensipleri spesifik olan gruptaki hastalarımızdır. Dolayısıyla
ilaçların daha çok dilüe edilmesiyle karakterize bir farmakolojik hazırlık
esastır. Acil durumlar için mutlaka sulandırılmış atropin, avil, dekort,
prednol, ulcuran ve aminocardol hazır bulundurulmalıdır.
Pre-Operatif Dönem
Preoperatif dönemde aile ve hasta ile görüşen kişiler genellikle
anesteziyologlardır. Anestezi teknisyen ve teknikerleri, hastaları ameliyathane
ortamında tanımaktadırlar. Ancak preop dönem hakkında alınacak doğru
bilgiler, uygun bir ortam sunulması ve hastaya adaptasyon açısından son derece
Sayfa 11
yararlıdır. En azından anestezi teknisyeni/teknikeri; uzman hekimden hastanın
yaşını, cinsiyetini, geçireceği operasyonu, bilmesi gereken yandaş sorunları,
alerji hikayesini, vücut ağırlığını, havayolu anatomisinin muayenesinden elde
elde ettiği verileri öğrenmelidir. Bu bilgi alışverişi sözlü olabileceği gibi,
edinilecek preoperatif değerlendirme formuyla da edinilebilir. Böylelikle
anestezi teknisyen veya teknikeri; daha profesyonel anlamda teknik destek
sağlayabilecek, anesteziyoloğun da stresini paylaşabilecektir.
Herşeyden önce çocuğun özel durumları sorgulanmalıdır. Anestezi uzman
hekimleri de zaten preop dönemde gerekli fizik muayeneyi bizzat yapmaktadır.
Preoperatif dönemi çocuk hastalar için önemli kılan bazı temel etkenler geniş
kaynaklarda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, aşı öyküsü gibi
başlıklarla sunulmaktadır.
Kılavuzumuzda da bu durumların pratiğe
yansımalarından kısaca bahsetmekte yarar görüyorum :
Yakın zamanda geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonları, anestezi açısından
bir risk kaynağı teşkil etmektedir. Bunun en önemli sebebi, ÜSYE nedeniyle
artmış mukosiliyer aktivitedir. Yani üst havayolunun bol sekresyonlu oluşu,
spazmodik komplikasyonları meydana getirebilme özelliğine sahiptir. Genellikle
en az 2-4 hafta geçmiş olması, uygulama açısından yarar sağlar. Ayrıca uygun
dozlarda antikolinerjik (Atropin …) uygulaması da, alınacak yararlı bir profilaktik
önlem olacaktır. ÜSYE esnasında cerrahi uygulaması zorunluysa preop antikolinerjik
uygulaması, maske ventilasyonu, inspire edilen gazların nemlendirilmesi ve çocuğun
derlenme odasında agresif takibi tavsiye edilen önemli uygulamalardır.
Preoperatif dönemde çocuklara uygulanan tetkikler son yıllarda iyice minimale
indirilmiştir. Kişisel fikrimce en azından ayrıntılı bir hemogram ve biyokimya
sonucunun, kanama zamanlarıyla birlikte dosyaya eklenmesi doğru bir yaklaşım
olacaktır.
Çocuğun aşı geçmişini mutlaka sorgulamak gerekir. Anestezi ve cerrahi stres
başlı başına bağışıklık sistemini etkileme özelliğine sahiptir. Haliyle uygulanan
aşılara istenmeyen reaksiyonlar erken dönemde görülebilecektir. Bu sebeple
canlı aşı uygulamalarını takiben 4 hafta, ölü aşı uygulamalarını takiben de 2 hafta anestezi
uygulamasından kaçınılması tavsiye edilmektedir.
Son olarak da preop dönemin en önemli konusu olan preop açlıktan söz etmek
gerekmektedir. Sıvı ve gıda alımının sınırlandırılması konusunda kesin olarak
Sayfa 12
kurallar bulunmamaktadır. Bu konuda uzmanların tavsiyelerine göre 1 yaşa kadar
olan çocuklarda süt de dahil katı gıdalar 6 saat öncesinden, 1-4 yaş arası çocuklarda süt de
dahil katı gıdalar en az 8 saat öncesinden kısıtlanmalıdır. Kıvamlı olmayan, alkol ve
şeker içermeyen berrak sıvılar 2-3 saat öncesine kadar verilebilir.
Anestezi İndüksiyonu
Pediatrik hastalarda indüksiyonun genellikle inhalasyon yoluyla başlatılması
yaygındır. İnhalasyon anesteziğiyle bilinci kapatılan çocuğa yeterli derinlik
oluştuğunda intravenöz kanülasyon yapılması yoluna gidilir. İnhalasyon
anesteziğinin konsantrasyonu konusunda hastaların hassasiyeti göz önünde
tutulmalı, ayrıca da konsantrasyon birden değil yavaş yavaş artırılmalıdır. Ancak
bu rutin bilgilerden ziyade, acil bir durumda uygulanması gereken
müdahalelerden söz etmek daha yerinde olacaktır:
Damaryolu henüz bulunmamış bir pediatrik hastada oluşabilecek kardiyak
depresyon, derin bradikardi veya laringospazm ihtimaller dahilindedir. Böyle bir
durumda öncelik tüm anestezikleri kapatıp uygun konsantrasyonda oksijen
tatbikine başlamaktır. Seri şekilde intramuskuler olarak totalde 0.4 mg tavan dozu
aşmayacak şekilde kilo başına 0,02 mg atropin uygulamak gerekir. Ayrıca kiloya 4 ila 6 mg
aralığında süksinilkolin IM olarak uygulanmalıdır. Süksinilkolin dozu da yine 150 mg’ı
aşmamalıdır.
Süreç sakin şekilde hastanın ventilasyonunu sağlayıp havayolunu güvence altına
almakla (trakeal entübasyon, LMA ya da daha ileri bir metod …)
atlatılabilecektir. Henüz indüksiyon safhasındaki bir çocukta damaryolu
aranırken dahi bir spazm tetiklenebilir. Cerrahların muayenesine de bu
dönemde kesinlikle izin verilmemelidir.
İntravenöz indüksiyon, daima güvenlik anlamında inhalasyon indüksiyonuna
göre üstündür. Eğer mümkünse anestezi uygulamasına IV yol varken
başlanmalıdır. Bunun için IM ketamin ve dormicum ile sedasyon sağlamak
uygun olabilecektir.
Venöz kanülasyon, genellikle pediatrik hastalarda son derece zor bir işlemdir.
Bunun sebebi de pediatrik venlerin son derece ince ve derinlerde gizlenmiş
olabilmesidir. El üstündeki venler genellikle palpasyonla yakalanabilmektedir.
Genelde en büyük sorun venin içine girilse de, ilerleme de yaşanan
aksaklıklardır. İlerleme konusundaki püf noktası, vene iğnenin yeterli kısmı
Sayfa 13
damarda kalacak şekilde periferden yaklaşmaktır. Ayrıca ayağın arka kısmındaki
sefalik ven nerdeyse her insanda aynı bölgededir ve yakalanması görülüp palpe
edilemese bile mümkündür.
Çocuklarda endotrakeal entübasyon da, özellikle anatomideki spesifik
özellikler nedeniyle kendine has yaklaşımlar gerektirmektedir.
2 yaş ve üzerindeki çocuklardaki uygun tüp boyutu için yaygın olarak kullanılan
bir formül vardır. Yaşın 4’e bölünmesinden elde edilen sonuca 4 eklendiğinde,
tahmini kullanılması gereken tüp boyutu elde edilmektedir. Ayrıca yaşın 2’ye
bölünmesinden elde edilen rakama 12 eklendiğinde de tüpün kaç cm
ilerletilmesi gerektiği tahmin edilebilmektedir. Yine de en iyi formül,
anestezistin kendisidir. Klinik gözlem sonucunda bunlara karar vermek en doğru
yaklaşım olacaktır.
Tahmini tüp boyutu = (Yaş /4) + 4
Tahmini tüp uzunluğu = (Yaş/2) + 12 (Nazal tüpte ise 14 eklenir.)
2 yaşın altındaki çocuklarda tavsiye edilen boyutlar ise tablodaki gibidir:
Yaş
Boyut
Tip
Prematüre
Terminde Yenidoğan
3 Ay-1 Yaş
2 Yaş
2,5-3,0
3,0-3,5
4,0
4,5
Kafsız
Kafsız
Kafsız
Kafsız
Çocuklarda endotrakeal entübasyon çok önemli bir uygulamadır:
 Entübasyon esnasında trakea sonrasında bir direnç görürseniz tüpü
sokmaya kesinlikle zorlamayın. Bu üst kısımdan daha dar olan subglottik
alandır (Bkz.1. bölüm)
Sayfa 14
 Preoksijenasyon esnasında azot protoksit kullandıysanız, entübasyon
esnasında korkunç bir hipoksi gelişebilecektir. Mutlaka en son
ventilasyonu sağlayan tek gaz oksijen olsun.
 Çocuklarda hiperekstansiyon entübasyonu zorlaştırabilir. Omuzların
entübasyon esnasında bir yardımcı tarafından desteklenmesi ya da başın
hafif fleksiyona getirilmesi görüş açınızı artırabilecektir.
Ayrıca diğer alternatif de uygun durumlarda LMA uygulamasıdır.
LMA, nispeten kısa sürmesi beklenen (maksimum 25-30 dakika) operasyonlarda
herhangi bir kontrendike durumun yokluğunda rahatlıkla tercih edilebilen,
yararlı bir havayolu aracıdır. Uygulaması, endotrakeal entübasyona göre
oldukça kolaydır. Ayrıca intraoküler (göz içi ) basıncın ve hemodinamik
parametrelerin uygulamada daha az etkilenmesi önemli bir avantajdır. LMA
uyguladığımız her hastaya kas gevşetici yapma zorunluluğu yoktur. Ancak
havayolu güvenliğinden emin olunduğu durumlarda elbette kas gevşetici
uygulamak, kontrendike bir durum değildir. Dişlere, havayoluna verdiği hasar
endotrakeal entübasyon ile karşılaştırdığımızda sıfır sayılabilir. Bu avantajların
yanında, elbette kontrendike olduğu durumlar da mevcuttur. Hatta belli
dezavantajlar da bu başlık altında sayılmaya gerek görülmektedir. LMA’yı
gastrik içeriğin aspirasyonu riskinin yüksek olduğu hastalarda, batın
operasyonlarında, havayoluna uzak kalmamız gereken operasyonlarda,
havayolu direncinin yüksek olduğu hastalarda, havayollarında lezyon saptanan
hastalarda uygulamak kontrendikedir. Bu hastalarda endotrakeal entübasyonun
tercih edilmesi daha doğru bir yaklaşım olacaktır.
LMA uygulanan hastanın takibinde;
- Her an yeterli ventilasyonun sağlandığından emin olunmalıdır.
- İnspirasyonun, çok agresif olmamasına dikkat edilmelidir. Aksi durumda
mideye de fazla hava gidişi, aspirasyon riskini artıracaktır.
Ayılma safhasında, LMA’nın hasta tam olarak uyanıp havayolu reflekslerinin
yerine gelmeden önce çıkarılması yararlı bir uygulamadır. Aksi halde hastanın
ciddi anlamda irrite olması, hatta spazmodik durumların fazlaca tetiklenmesi
ihtimali yüksektir. Özellikle pediatrik olgularda ayılma safhası, hipoksi
toleranslarının da minimal olması nedeniyle çok önemlidir. Spontan solunumu
Sayfa 15
olan hastanın %100 oksijen varlığında, maske ile uyandırılmaya çalışılması çok
daha uygun bir yaklaşımdır. Eğer mideye hava gitmiş olma ihtimali
düşünülüyorsa, mutlaka gastrik aspirasyon işlemi hasta uyanmadan
yapılmalıdır.
LMA No
1
2
2,5
3
Vücut Ağırlığı (kg)
Kaf Volümü (ml)
Yenidoğan-6,5
6,5-20
20-30
>30
4
10
14
20
Anestezi İdamesi
İdame esnasında azot protoksit yaygın olarak kullanılmaktadır. Bilindiği gibi tek
başına yeterli anestezi sağlayamasa da, analjezi noktasında katkıları oldukça
fazladır. Ayrıca kullanılacak volatil anesteziğin de ihtiyaç duyulan
konsantrasyonunu azaltacaktır.
İnhalasyon indüksiyonu için en çok tercih edilen sevofluran, pediatrik
anestezide en yaygın kullanılan inhalasyon anesteziğidir.
Anestezi sırasında solunum mutlaka kontrole olarak sürdürülmelidir. Pulmoner
anlamdaki hassasiyet göz önünde bulundurulmak zorundadır. Çok ciddi
miktarlardaki pozitif basınçlar, fatal komplikasyonları beraberinde
götürebilecektir. İdeal olarak 8-10 ml/kg tidal hacimler tercih edilmelidir.
Sayfa 16
Pediatrik Olgularda Perioperatif Sıvı Elektrolit Dengesi
Anestezi esnasında özellikle pediatrik olgularda glikoz düzeylerinde sapmalar
görülebilmektedir. Gerek hiperglisemiden, gerek hipoglisemiden kaçınılmalıdır.
Hipergliseminin sonucu diüreze bağlı dehidratasyon ve elektrolit bozukluğunun
yanında nörolojik yan etkiler olacaktır. Hipoglisemi ise çeşitli fonksiyonel
bozukluklara ve irreversebl (düzeltilemeyecek) nörolojik hasarlara yol
açabilmektedir. Geniş kaynaklar pediatrik bir olgu için güvenli glisemik
değerlerin belirtilmesinin son derece güç olduğundan bahsetmenin yanında,
45-200 mg/dl değer aralığının (yenidoğanda 40-125 mg/dl) kabul edilebilir
olduğunu belirtmektedir. Bu değerin üzerindeki durumu ise ‘intraoperatif
hiperglisemi’ olarak tanımlamaktadırlar.
Pediatrik olgularda preop açlığın, glikoz dengesiyle ilgili bir bağlantısı olmadığı
da bilinen diğer bir farklılıktır.
Sonuç olarak bebeklerin, özellikle premature olanların kolaylıkla hipoglisemiye
gireceğini düşünerek glukoz içeren solüsyonların verilmesine özen gösterilmesi
gerekmektedir.
Pediatrik olgularda ideal idame sıvısının formülü =
¼ SF
+ %5 Dekstroz + 20-30 mEq/L Potasyum
Pediatrik Anestezide Sıvı Tedavisinin Şeklinin Belirlenmesi
Sıvı tedavisiyle ilgili geniş kaynaklarda çok kapsamlı tablolar, farklı formüller,
birçok bilgi yığını mevcuttur. Kılavuzun bu kısmında, pediatrik bir hastanın sıvı
ihtiyacını hesaplayabilmenin en anlaşılır metodlarına değinmeye çalışacağız:
Sıvı replasmanında bilinmesi gereken en önemli şey, büyük volümlerin ciddi
komplikasyon getireceğidir. Ufacık bir kapasiteye sahip bu hastalara, agresif
miktarlarda sıvılar verildiğinde akciğer ödemi hatta kalp yetmezliği gibi telafisi
güç tablolar oluşturulacaktır.
Sıvı tedavisinin yaklaşımını yenidoğanlarda ayrı, çocuklarda ayrı ele almamız
gerekir. Yenidoğan bir pediatrik hastanın saatlik idame miktarlarını bir tablo ile
göstermeye çalışalım:
Sayfa 17
Terminde (ml/kg/h)
Prematüre (ml/kg/st)
1
2-3
2
3-4
3
4-6
4
6-8
5
6-8
4:2:1 Kuralı
5
1 Günlük
2 Günlük
3 Günlük
4 Günlük
5 Gün-3 Hafta
>3 Hafta
Daha büyük çocuklarda ise standart 4:2:1 kuralı ile hesaplama yapılmaktadır. Bu
kurala göre ilk 10 kg için 4 ml/kg/st, ikinci 10 kg için 2 ml/kg/st, geri kalan ağırlık
için de 1 ml/kg/st üzerinden hesaplama yapılır. Bu üç değerin toplamı hastanın
ihtiyaç duyduğu idame sıvı miktarıdır.
Bu idame sıvı miktarını, açlık süresi ile çarptığımız anda hastanın sıvı açığını
hesapladık demektir. İşte bundan sonra şöyle bir tablo ortaya çıkmaktadır:
1. Saat= Sıvı açığının yarısı + Saatlik idame + Diğer kayıplar
2. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar
3. Saat= Sıvı açığının dörtte biri + Saatlik idame + Diğer kayıplar
Şeklinde devam edecektir.
Örnek olarak 5 kg’lık bir bebeği ele alalım :
İdame sıvı miktarı = 4x5 = 20 ml/st
Açlık süresi 4 saat olsun. 20 ml x 4 = 80 ml (Sıvı açığı)
O halde 1. Saat vermemiz gereken 80/2 + 20 + Diğer kayıplar = 60 +diğer
kayıplar şeklinde olacaktır.
Çok kısa süren girişimlerde replasmana gerek dahi duyulmaz ve çocuğun oral
alımı yerine geldiğinde açığını kendisi kapatabilir.
Pediatrik hastalarda kan kaybı çok ciddi bir sıkıntıdır. Küçük bebeklerde 20-30
ml’lik bir kan kaybı, ciddi bir hipovolemik şoka sebep olabilir. Anestezi
teknisyeni/teknikeri izlem anında cerrahi kayıpları mutlaka takip etmelidir.
Total kan volümü prematürelerde 100 ml/kg iken büyük çocuklara baktığımızda
bu oran 70 ml/kg dolaylarındadır.
Sayfa 18
Kayıpların değerlendirilmesinde operasyon büyüklüğü önemli bir yol
göstericidir. Minimal operasyonlarda saatte kilogram başına 1-2 ml, orta düzey
operasyonlarda 2-4 ml, ciddi operasyonlarda ise 6-7 ml hatta daha fazla
olabilen bir kayıp söz konusudur. Bu kayıplar mutlaka yerine konmalıdır.
Çocuklarda Hidrasyon Durumunun Klinik Değerlendirmesi
Esasen hidrasyon değerlendirmesini klinik anlamda yapmak oldukça güçtür.
Yine de şu soruları yanıtlamak gereklidir:
- İdrar çıkışı normal mi ? (1-2 ml/kg/st olmalıdır.)
- Palpebral ödem mevcut mu ? (Mevcutsa hipervolemi anlamına gelebilir.)
- Hemodinamik parametreler normal aralıklarda seyrediyor mu ?
Anestezinin Sonlandırılması
Anestezinin sonlandırılması aşamasında en ciddi sorunlar havayoluyla ilgilidir.
Çocukların laringospazma yatkın olması, hassas bir havayolunun bulunması
bunun en önemli sebebidir. Önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, özellikle
üst havayolunu ilgilendiren preoperatif öyküsü olan olgularda ciddi önlemler
almak gerekir. Hala anestezistler arasında tartışması süren uyanık ya da derin
ekstübasyon meselesi de, doğrudan komplikasyonları önlemekte etkili
uygulamalardır.
Pediatrik hastalar için anestezinin
komplikasyondan söz ederiz:
sonlanmasını
takiben
en
çok
2
1. Laringospazm
2. Postentübasyon Krup Sendromu
Laringospazm, superior laringeal sinirin uyarılması sonucunda oluşan güçlü bir
kasılma olarak tanımlanabilir. Sadece hastayı uyandırdığımız aşamada değil,
indüksiyon safhasında dahi görülebilecek bir komplikasyondur. Tedavisi,
mevcut kasılmayı engelleme şeklindedir. Bunun için pozitif basınçlı ventilasyon,
çenenin öne itilmesi, iv lidocain (kilogram başına 1 mg) tavsiye edilmektedir.
Ventilasyonun kontrol altına alınamadığı durumlarda kas paralizisi oluşturmak
gerekebilir. Şayet laringospazm, damaryolu olmayan pediatrik bir hastada
meydana geldi ve kontrol altına alınamıyorsa IM yolla kilogram başına 4-6 mg
Sayfa 19
süksinilkolin yapılabilir. Ancak oluşturabileceği yan etkileri de göz önünde
bulundurmak gerekecektir.
Postentübasyon krup sendromu ise, daha çok trakeanın hasarlanması ve
ödemlenmesi sonucunda gelişmektedir. Oldukça tehlikeli bir durumdur, ciddi
ventilasyon sıkıntılarına sebep olabilmektedir. Olayın temel nedeni ödem
olduğu için önlenmesinde IV yolla deksametazon en etkin ilaçtır. Kilogram
başına 0,25-0,5 mg dolaylarında uygulanabilir. Krup sendromunu önlemenin tek
yolu, havayolunda irritasyon yaratmamak, ödeme sebep olmayacak boyutta
tüpler ve kaf volümü kullanmaktır.
Ekstübasyon Yaklaşımı
Özellikle üst havayolunu irrite edici işlemlerin (Adenoidektomi, tonsillektomi
vb.) sonunda ayılma dönemi sıkıntılı olabilmektedir. Zaten cerrahi ile irrite
olmuş havayolunu tüp ile de irrite etmemek üzere, amaç tüpü çocuğa
hissettirmemek olmalıdır. Bunu da derin bir ekstübasyon mümkün kılmaktadır.
Ekstübasyonun derin yapılması da bazı hususlar içermekte, aksi halde hatalı
yaklaşımlar çok ciddi spazmodik durumları beraberinde getirmektedir.
İnhalasyon anestezisi sonrasında hiçbir anestezik gaz kapatılmaksızın efektif
spontan solunum geri getirilmelidir. Nondepolarizan bloğu ortadan kaldırmak
maksatlı 0,04 mg/kg neostigmine, uygun dozda atropin ile uygulanmalıdır.
Öncelikle nazik ve kararlı bir oral aspirasyon, takiben gastrik volümün
aspirasyonu ve son bir oral aspirasyon sonrası ekstübasyona geçilmelidir.
Ekstübasyon esnasında mutlaka çocuk baş-çene pozisyonunda tutulmalı, kaf
indirildiğinde tek hamlede tüp nazikçe çekilmeli, %100 oksijen varlığında
minimum üç dakika hiperekstansiyonda tutulmalıdır. Bu esnada zaten havayolu
refleksleri yerinde olduğundan, artakalan minimal sekresyon çocuk tarafından
yutulmaktadır. Ancak trakeaya sekresyon gidişi, tekrar entübasyon
gerektirebilecek ciddi spazmodik durumları ve hipoksiyi meydana
getirebilmektedir. Bu da bize oral aspirasyonun ne kadar önemli olduğunu
göstermektedir. İntraoperatif ya da preoperatif premedikasyonda kullanılan
antikolinerjikler, sekresyonları ciddi anlamda inhibe ederler.
Pediatrik Anestezide Postoperatif Analjezik Yaklaşımlar
Pediatrik hastaların postoperatif ağrı tedavileri, mutlaka agresif şekilde
düzenlenmelidir. Postoperatif ağrı, her türlü komplikasyonu beraberinde
getirme özelliği olan korkunç bir tablodur. Hasta açısından da oldukça zor bir
durumdur.
Sayfa 20
Bebeklerde ve çocuklarda analjezik olarak asetaminofen, non steroid
antiinflamatuar ilaçlar ve opioidler tercih edilebilmektedir.
Eğer hastanın ağrısı hafif ya da orta derecedeyse ilk tercih asetaminofen
(Perfalgan solüsyon) olmalıdır. 20 mg/kg yükleme dozu sonrasında 4-6 saatte
bir tekrarlanabilir.
Tramadol da pediatrik analjezide oldukça etkin bir sentetik kodein analoğudur.
Kilogram başına 1-2 mg uygulanabilir. Tekrar dozu da 6 saat sonra güvenle
uygulanabilmektedir.
Bunun yanında Paranox fitiller de özellikle bebeklerde yeterli olabilmektedir.
Morfin son yıllarda erişkinler de dahi kaçınılan bir ilaç haline gelmiştir. Morfin’e
oranla solunum depresyonu yönünden de daha güvenli olan Kodein 1 mg/kg
dozda pediatrik hastalarda uygulanabilir. Eğer çocuk biraz daha büyükse bunun
yerine 1 mg/kg dozda Dolantin de tercih etmek mümkündür.
Etkin bir postoperatif analjezi sağlamak koşuluyla uygun dozlarda çeşitli
seçenekler mümkündür.
Pediatrik vakalarda,
sağlanabilmektedir.
rejyonel
yöntemlerle
de
postoperatif
analjezi
Ameliyathane Dışı Pediatrik Anestezi Yaklaşımları
Görüntüleme yöntemleri, endoskopi, kemik iliği aspirasyonu gibi ameliyathane
dışında gerçekleştirilen bir takım işlemler için de çocuğun hareketsizliği
istenebilir.
Gerek erişkinlerde, gerek çocuklarda son derece tehlike boyutu yüksek bir
uygulama olan ameliyathane dışı anestezi uygulaması; pediatrik anestezide de
hastaların hassasiyeti ölçüsünde son derece önemli bir yere sahiptir.
Uygulama esnasında ameliyathane ortamında olunmaması, yardım çağırma
imkanlarının kısıtlı olması, anestezi makinesinin bulunmayışı gibi durumlar
tehlikenin boyutunu artırmaktadır.
Uygulanacak anestezinin güvenliği için;
- Tam donanımlı bir acil çantası ( İçeriğinde gerekli olabilecek tüm
farmakolojik ajanlar ve havayolu malzemeleri bulunmalıdır. )
Sayfa 21
- Çalışır bir aspiratör ve tüm boylarda aspirasyon sondaları.
- Oksijen kaynağı.
- Oksijen saturasyonu, kalp ritmi, kalp atım sayısı gibi temel parametreleri
takip etmeye olanak sağlayacak düzeyde bir monitör.
mutlaka hazır tutulmalıdır.
Pediatrik hastalarla ilgili söylediğimiz tüm özellikler, ameliyathane dışı anestezi
uygulamalarında da karşımıza çıkabilmektedir. Ancak ameliyathane dışında
uyguladığımız anestezide en temel dikkat noktamız, solunum sisteminin
depresyonunu önlemeye çalışmak ve hastaya oksijen desteği vermektir.
Minimal dozlarda uygulanan ajanlarla, en etkin anesteziyi oluşturmak
gerekmektedir.
Ameliyathane dışı anestezi uygulamasında, premedikasyon olarak mutlaka bir
antikolinerjik ajan hastaya uygulanmalıdır. Atropin bu noktada en etkin seçim
olacaktır. Kilogram başına 0,02 mg atropin uygulandığında; sekresyonlar inhibe
olacak, oluşabilecek hipotansiyon ve bradikardi gibi kardiyak komplikasyonlar
da önlenecektir.
Ketamin, pediatrik ameliyathane dışı anestezide sıkça tercih edilebilen bir
ajandır. IV yolla 1-2 mg/kg, IM yolla 6-10 mg/kg dozlarda uygulanabilir.
Midazolam da yine 0,1-0,15 mg/kg doz aralığında ameliyathane dışı anestezide
tek başına ya da Ketamin’e ek olarak uygulanabilecek bir ajandır.
Hastanın kontrolünün sağlanamadığı durumlar da, olaya propofol de dahil
edilebilir.Sıvı içerisinde minimal dozda propofol infüzyonu gayet etkin sonuçlar
doğurmaktadır. (Maksimum doz miktarı 250 mcgr/kg/dk)
Damaryolu mevcut olmayan bir pediatrik hastaya, kesinlikle ameliyathane
dışında anestezi uygulaması yapmak doğru değildir.
Sayfa 22
4.BÖLÜM
Malign Hipertermi
Malign hiperterminin tek bir bölüm altında inceleniyor olmasının sebebi, klinik
tablo açısından belki de karşılaşılabilecek en tehlikeli ve tedavisi en güç
komplikasyon olmasıdır. Kullanılan volatil anestezik ilaçlara ya da depolarizan
kas gevşeticilere maruz kalan hastalarda görülebilecek bir tablodur. Geniş
yayınlar bu tabloyu ‘hipermetabolik kriz’ olarak nitelerler. Gerçekten de
sistemleri ciddi anlamda etkileyen, hızla kontrol altına alınması gereken bir
klinik tablodur. Pediatrik hastalarda 15.000’de 1 görülen bu durum, erişkinlerde
de 40.000’de 1 görülme insidansına sahiptir.
Esasında MH mücadelesinde en büyük silah ERKEN TANI’dır. MH tablosunda
sorunların hepsi bir anda ortaya çıkmayabilir. Günler sonra laboratuar
bulgularındaki değişikliklerle bile ortaya çıkabilmektedir.
Klinik belirtiler; yüksek karbondioksit üretimi ile karakterize yüksek oksijen
tüketimi, metabolik asidoz, siyanoz, taşikardi, başlangıç hipertansiyonu,
aritmiler, generalize rijidite, yüksek serum kreatinin kinaz, hiperkalemi,
hipernatremi, ateş ve titremedir.
Malign hipertermiyi tetiklediği bilinen ilaçlar; izofluran, sevofluran ve
süksinilkolin’dir.
MH görülme olasılığı yüksek hastalıklar; osteogenesis imperfecta, konjenital
pitozis, şaşılık, doğmalık herniler, kifoskolyoz ve damak yarığı olarak sayılabilir.
Malign Hipertermi Tablosunda Temel Tedavi Yaklaşımları
- Hastaya verilen her türlü anestezik madde kesilmeli ve derhal yardım
çağırılmalıdır.
- Durum fark edilir edilmez %100 oksijen hiperventilasyonuna başlanmalıdır.
Kullanılan anestezi aygıtının sıfırlanması gerekir.
- IV 1-2 mEq/kg sodyum bikarbonat uygulanmalıdır. Daha sonraki aşamada ise
kan gazı sonuçlarına göre hareket edilmelidir.
Sayfa 23
- Mümkün olduğunca en erken şekilde kiloya 2.5 mg dozda dantrolen sodyum
uygulanmalıdır. Gerekirse doz yenilemesi yapılabilir.
- Vücut ısısı seri şekilde düşürülmelidir. Bunun için buz, ıslak çarşaflar kullanmak
bir çözüm yoludur. Aynı zamanda geniş kaynaklarda belirtilen diğer mutlak
gereklilik ise mide, mesane ve peritona soğuk su ile lavaj uygulaması yapmaktır.
- Hastanın idrar çıkışı sağlanmalıdır. İdrar outputunu 2 ml/kg/st olacak şekilde
tutmak gerekir. Bunun için kullanılacak farmakolojik destekler mannitol,
furosemid gibi diüretiklerdir.
- Şiddetli hiperkalemiyi IV 25-50 gr dekstroz ve 10-20 U (erişkin dozu) normal
insülin ile tedavi etmek gerekir.
- Steroidler mutlaka kullanılmalıdır.
- Şayet aritmi mevcudiyeti varsa prokainamid 1-2 mg/kg dozda uygulanmalıdır.
Müdahalede en önemli bilinmesi gereken nokta, erken dönem ölüm sebebidir.
Erken dönem ölüm sebebi en başta ventriküler fibrilasyon olarak belirtilir. Aynı
zamanda akciğer ödemi tabloyu ağırlaştırır. Geç dönemse ise hemoliz ve ağır
renal yetmezlik klinik tabloyu fatal sonuca götürmektedir.
Hastanın Takibi
Monitorizasyon










Isı (santral ve periferik)
TA
CVP
Elektrolitler (Na, K, Cl, Ca, P)
Koagülasyon
İdrar
Kan gazı
Myoglobin
SatO2
Serebral durum
Sayfa 24
5.BÖLÜM
Çocuk ve Bebeklerde
Kardiyopulmoner Resusitasyonla
İlgili Temel Bilgiler
Kardiyopulmoner resusitasyon konusunda sürekli güncel değişiklikler
olabilmektedir. Sağlık profesyonellerinin üstüne düşen görev, bu değişiklikleri
yakından takip edip uygulamalarına yansıtmaktır. Kılavuzun bu bölümünde de
mevcut protokollerle değil, genel kurallarla gerekli açıklamalar yapılacaktır.
Pediatrik anestezinin ne kadar sürprizlere açık bir uygulama olduğu, hastanın
vereceği tepkilerin de ne kadar şiddetli olabildiği açıktır. Esasen belirtilenlere
göre pediatrik hastaların kardiyak arrest öyküleri nadiren primer anlamda
kardiyolojik problemlere dayanmaktadır. Bu hastalarda en büyük sorun
‘ventilasyon problemleridir.’ Ve arrest sürecinin de uzun oluşu durumunda,
maalesef sonuçlar erişkin hastalarda olduğu kadar tatmin edici olamamaktadır.
Ne tip değişiklikler yapılırsa yapılsın, pediatrik bir hastanın acil müdahalesinde
en temel, en önemli nokta ‘HAVA YOLU’dur. Arrest tanısını koyduğumuz anda
seri şekilde ventilasyon sağlamak ilk işimiz olmalıdır.
Ventilasyonu sağlarken, bebeğin ağız ve burnunu birlikte almalı, küçük volümde
hızlı solunumsal destekler verilmelidir. Önerilen solunum hızları bebeklerde
dakikada 30, çocuklarda ise dakikada 20 dolaylarındadır.
Bu işlem esnasında ciddi bir efor hissediyorsak, ventilasyonu engellediğini
düşündüğümüz birşeyler varsa; muhtemel bir obstrüksiyon ile karşı karşıyayız
demektir. Yabancı bir cismin aspirasyonu gibi bir durum söz konusu ise, henüz
dolaşım varken çıkarmaya yönelik müdahaleler elbette yapılmalıdır. Ancak
arrest süreci gelişmişse, tek denemeden öteye gitmeden, agresif şekilde temel
yaşam desteğine devam etmek gerekir. Hala dolaşım mevcut değilse, eksternal
kalp masajına başlamak gerekir. Bu süreçte hasta ne kadar erken entübe
edilebilirse, durum o kadar lehimize dönecektir.
Sayfa 25
Bebek ve Çocuklarda Kompresyon
Bebekte sternumun ortasına, 2-3 parmakla 1,5-2,5 cm’lik kompresyonlar
uygulanmalıdır.
Çocukta bunun biraz aşağısında tek el ayasının arka kısmı ile 2,5-3,0 cm’lik
kompresyonlar uygulanır.
Kardiyak masaj sayısının bebeklerde dakikada 100, çocuklarda ise 80 olması
önerilmektedir. Nabız 1 yaşın altındaki çocuklarda dirsek ve omuz arasındaki,
kolun iç kısmındaki brakial arterden, 1 yaşın üstündeki çocuklarda da karotid
arterden izlenebilmektedir.
Sayfa 26
Pediatrik hastalarda fibrilasyon az görülmektedir. Eğer defibrilasyon gerekirse
uygun boyutta elektrotlar kullanılmalı ve 2 j/kg şok verilmelidir. Bunun
yetersizliği durumunda şokun boyutu 4 j/kg’a kadar yükseltilebilir.
Daha önceki bölümlerde de bahsettiğimiz gibi, bu gruptaki hastalarda damar
yolu açılmasında güçlüklerle karşılaşılabilmektedir. Burda bir avantajımız var ki,
belli ilaçlar endotrakeal tüp içinden de verilebilmektedir. (Atropin, adrenalin,
lidocaine … )
Çocuk ve Bebeklerin Yeniden Canlandırmasında İlaç Dozajları
Atropin
Adrenalin
Bikarbonat
Kalsiyum Klorür
Lidokain
Dopamin
0,02 mg/kg
0,1 mg/kg
1-2 mEq/kg
0,3 mg/kg
0,5-1 mg/kg
2-10 mcgr/kg/dk
Yenidoğanda CPR
Yenidoğan CPR işleminde en önemli konu yine ‘ventilasyon’un sağlanmasıdır.
Yenidoğan bir bebeğin 30 sn içinde soluması, 90 sn içinde de solunumunu
düzenli olarak devam ettirebilmesi gerekir. Akciğerlerin açılmasını takiben
solunum dakikada 30-40 hızda ve 15-20 ml tidal volümde devam edecektir.
Yenidoğan için APGAR denen bir skorlama vardır. APGAR skorunun 7’nin altında
kaldığı bebeklerin tedavi edilmeleri gerekir. Ancak CPR için skor belirmekle vakit
kaybetmek yersiz olacaktır, hızla tanı ve tedavi yoluna gidilmelidir.
Sayfa 27
APGAR skorlaması tablodaki gibidir:
Resüsitasyon gerekli ise ; bebek sırtüstü yatırılır. Başı hafifçe geriye atılır ve
gerekirse çene kaldırılıp airway konulur. Maske-balon sistemi ile seri şekilde
ventilasyona başlanır.
Bu esnada ağız, farenks ve üst solunum yolu aspire edilmelidir. Aspirasyonlar
esnasında mutlaka oksijenasyona da süre tanımak gerekir. Özellikle aspirasyon
ve bebeğin kurutulması, spontan solunumun dönüşünü sağlamaktadır.
Bu yapılanlara rağmen spontan solunum düzelmez, KAH 100’ün altına düşerse
seri şekilde ETE gerekir.
Süreç içerisinde solunumun hızı dakikada 30-60 aralığında tutulmalı, akciğerin
de açılması için her 5 solunumda bir inspirasyonun 2-3 sn. sürdürülmesi gerekir.
İşlemlerin sonunda yapılan değerlendirmede KAH 60’ın da altına düştüyse, artık
kardiyak masaja ihtiyaç var demektir. Derhal umblikal yolla adrenalin
verilmelidir. Göğüs kafesi iki el arasına alınmalı ve 1-2 cm’lik çökmelerle
dakikada 100-150 kompresyon yapılmalıdır. Entübasyon yapılabildiyse,
solunum işlemi için kalp masajına ara verilmesine gerek yoktur. Zaten CPR
uygulamasında en yanlış hareket, kalp masajına ara verilmesidir.
Sayfa 28
İlaç verilmesi ve kan örneklerinin alınabilmesi amacıyla umblikal ven
kullanılabilir.
Isı korunmalı, sıvı-elektrolit dengesi ve metabolik durum düzeltilmelidir. Baz
açığı yavaş olarak bikarbonat verilmesi ile düzenlenebilir.
İlaçların etkili olabilmesi için asidoz önlenmeli veya düzeltilmelidir. Adrenalin
sulandırılarak 0,01 mg/kg verilir ve 5 dakikada bir tekrarlanabilir.
Adrenalin İle İlgili Bazı Faktörler
Yenidoğanın canlandırma işleminde adrenalin belli endikasyonlar çerçevesinde
uygulanmaktadır. Eğer 30 saniye etkin %100 oksijen ile pozitif basınçlı
ventilasyon ve kompresyona rağmen kalp atım hızı dakikada 60’ın altında
kalıyorsa, endikasyon var demektir. Eğer adrenalin’i yeterli ventilasyon
sağlamadan uygularsak, oksijen gereksinimini artıracaktır. Bu da myokarda ciddi
bir hasar anlamına gelmektedir.
Adrenalin’in Sulandırılmasına İlişkin Bilgiler
1 mg / 1 ml olan adrenalin formu 1/1000’lik adrenalin demektir. Biz 1/10000’lik
adrenalin elde etmek istiyorsak, bu ampulü 9 ml distile su ile totalde 10 ml’e
tamamlamalıyız demektir.
Sayfa 29
Aynı mantıkla devam edersek; elimizdeki adrenalin formu 0,5 mg/1 ml ise o
halde 1/2000 formdadır demek gerekir. Haliyle 1 ml adrenalinin üstüne 4 ml
distile su eklediğimizde elde edilen 5 ml ilaç yine 1/10 000’lik adrenalin
olacaktır.
Cc’ de 1 varken, 1/10.000 elde etmek için 10’a sulandırmış olduk. Sonra cc’deki
miktar yarıya düşünce sulandırmamız gereken miktar da yarıya düştü. Yani
totalde 5’e sulandırmış olduk.
Son olarak da cc’deki oranı 0,25’ e düşürürsek ; o zaman 5/2 = 2,5 cc ile total
sulandırma yapmamız gerekir ki 1 / 10.000’lik adrenalin elde etmiş olalım.
Pediatrik Hastaların Resusitasyonunda Volüm Genişleticiler
Sayfa 30
Pediatrik Resusitasyonda Kullanılan İlaçlarla İlgili Özet Tablo
Sayfa 31
Bazı İlaçların Önerilen Pediatrik
Dozları
İlaç
Asetaminofen
Aminofilin
Amoksisilin
Ampisilin
Atropin
Sefazolin
Seftriakson
Simetidin
Dantrolen
Deksametazon
Diazepam
Diltizem
Dopamin
Efedrin
Heparin
Hidrokortizon
Lidokain
Mannitol
Metilprednizolon
Naloksan
Neostigmine
Ondansetron (Zofer)
Penisilin
Prednisolon
Ranitidin
Sodyum Bikarbonat
Dozaj
10-20 mg/kg
Yükleme dozu(>20dk) 5-6 mg/kg
İdame dozu 0,5-0,9 mg/kg/st
50 mg/kg
50 mg/kg
0,01-0,02 mg/kg IV
0,02 mg/kg IM
Minimum doz 0,1 mg
Premedikasyonda 0,03-0,05 mg/kg
25 mg/kg
25-50 mg/kg
5-10 mg/kg
Başlangıç dozu 2,5 mg/kg IV
Maksimum doz 10 mg/kg IV
0,1-0,5 mg/kg IV
0,1-0,2 mg/kg Sedasyon IV
0,25 mg/kg IV ( 2 dakikadan uzun
sürede)
2-10 mcgr/kg/dk
0,1-0,3 mg/kg IV
100 U/kg IV
1 mg/kg
1 mg/kg IV (Yükleme)
20-50 mcgr/kg/dk (İdame)
0,25-1 g/kg IV
2-4 mg/kg IV
0,01 mg/kg IV
0,04-0,07 mg/kg
0,1 mg/kg
50 000 U / kg
1 mg/kg
0,25-1 mg/kg
1 mEq/kg IV
Sayfa 32
Bizi düşünüp kendini
geliştirmeye çalıştığın için sana
çok teşekkür ederiz 
‘ Bilgide sınır yoktur. Ne kadar öğrenirseniz öğrenin,
geriye kalanlar her zaman bildiklerinizden daha fazlası
olacaktır. ’
Ahmet Emre AZAKLI
Anestezi Teknisyen ve Teknikerlerine Yönelik Kılavuzlar by Ahmet Emre AZAKLI, Creative Commons
Attribution-Gayriticari-NoDerivs 3.0 Unported License tarafından lisanslanmıştır.
Sayfa 33

Pediatrik Anestezi Kılavuzu

Transkript

Benzer belgeler

png flayer-1 - Türk Pediatri Kurumu

Üroonkoloji Derneği

Endomer News 9 Konular 01. Dikkat Kene Var!

3. İntavenöz Anestezikler Prof. Dr. Füsun Bozkırlı

vertebroplasti - Yedikule Surp Pırgiç Ermeni Hastanesi

İlgili Dosyayı bilgisayarınıza indirmek için tıklayınız.

A`dan Z`ye Anestezi İlaç Rehberi / Anest.Ahmet Emre AZAKLI / www

2. Genel Anestezi ve İnhalasyon Anestezikleri Prof.Dr.Hülya Çelebi