NEJM -- Kaplan 346 (3): 175

OLGULARLA ALLERJİ: ÜRTİKER VE ANJİOÖDEM
Prof Dr TAŞKIN ŞENTÜRK
Adnan Menderes ÜTF, İç Hastalıkları AD- İmmünoloji BD
Polikliniğimize 40 yaşında kadın hasta yaygın, kaşıntılı cilt lezyonları ile başvurdu. Hastanın
yakınmaları yaklaşık 4 aydır vardı ve cilt lezyonları kaşıntılı, deriden hafif kabarık ve kızarık plaklar
halinde olan lezyonlardı. Bu lezyonların 48-72 saat içinda kaybolup, daha sonra başka yerlerde tekrar
çıktığını belirtiyordu. Hasta bu arada 2 kezde göz kapakları, dil ve dudakta şişlik olduğunu da
tarifliyordu.
Acaba bu hastaya klinik yaklaşım nasıl olmalı ?
Bu hasta kaşınan, kızaran, kabaran ve sonrada kaybolan cilt lezyonları ile tipik bir ürtikeri ve
dil, dudak, göz kapağı şişliği ile anjioödemi tariflemektedir. Hastalık 6 haftadan uzun sürmesinden
dolayı kronik olarak kabul edilmelidir. Bu süre ilaç reaksiyonları ve gıda veya temas alerjileri gibi
çoğunlukla saptanabilir nedenleri ekarte etmek için yeterli bir süredir. Hastaların %40 kadarında
ürtikere, anjioödem eşlik eder ve olduğu zaman tipik olarak dudak, yüz (özellikle periorbital bölge),
eller, ayaklar, penis veya skrotumu etkiler. Bazen dil veya farinkste de şişlik olabilir, fakat larinks
tutulmaz. Hastaların diğer %40 kadarında sadece ürtiker ve %20 kadarında da ürtiker olmaksızın
sadece anjioödem bulunur.
Bu hastaya tanıyı koymak için ne yapmak lazım?
Ürtiker için en sık görülen alternatif tanı dermografizm nedeniyle olan kaşıntılardır ve ciddi
vakalarda aylar veya yıllarca sürebilir. Bunlar genellikle lineerdir, fakat herhangi bir şekilde de
olabilir. Dermografizmde, bireyin kaşıntıları fizyolojik olarak uyarılan kaşıntıların diğer tiplerinin
çoğunda olduğu gibi (soğuk ürtiker, kolinerjik ürtiker, solar ürtiker gibi) 30 dakika-2saat arasında
sürer. Tersine, kronik ürtikerler birlikte olan kaşıntılar 4-36 saat sürer. Kronik ürtikerli hastalarda hafif
bir dermografizm de olabilir, primer dermografizm ile birlikte olan kaşıntılar çok daha şiddetlidir.
Hastanın öyküsü ve muayene bulguları altta yatan hastalık olarak ürtikeri düşündürmektedir.
Bazen kronik ürtiker ve anjioödem altta yatan sistemik vaskülit veya konnektif doku hastalığının bir
belirtisi olabilir. Buna rağmen, kutanöz vaskülit kronik ürtikerli vakaların %1’den azını oluşturur.
Hashimoto hastalığı, kronik ürtiker ve anjioödem ile en net ve en sık birliktelik gösteren sistemik
hastalıktır. Graves hastalığı ile daha az sıklıkta bir birliktelik vardır. Antitiroglobulin antikor,
antimikrozomal antikor veya her ikisini birden taşıyan kronik ürtikerli hastaların oranı %27’dir ve
bunların %19’unda anormal troid fonksiyonu da vardır. Anti-tiroid antikorların patojenik olduğuna
dair bir delil yoktur, tiroid anormalliği paralel bir anormallik olarak görülür ve altta yatan otoimmün
bir olayı yansıtabilir.
Hastaların önemli bir kısmında, kronik ürtiker otoimmün bir hastalık olarak görünür.
Hastaların yaklaşık olarak %35-40’ında IgE reseptör subünitine karşı yönelmiş IgG tipi antikorları ve
ayrıca %5-10 kadarında da IgE antikoru subünitine karşı antikorlar vardır. Bu antikorlar histamin
salınımı için bazofil ve mast hücrelerini aktive eder ve kompleman fiksasyonu sonucunda C5a
anaflatoksin yapımı ile oluşan histamin salınımını artırır. Lezyonlar esas olarak CD4+ olan
lenfositlerin, artmış sayıda monositlerinve çeşitli sayılarda nötrofil ve eozinofillerin perivasküler bir
infiltrasyonu ile karakterizedir ve geç faz allerjik reaksiyonlardaki bulgulara benzer.
Kronik ürtiker önceleri anksiyete bozukluklarının bir belirtisi olarak veya gıda, gıda katkı
maddeleri veya gıda boyalarına karşı allerjik veya idiosenkrazik bir reaksiyon olduğu düşünülürdü. Bu
tahminleri destekleyen iyi veriler yoktur. Kronik ürtikerin nedeni olarak Helicobacter pylori gibi bir
enfeksiyöz nedeni destekleyen veya çürüten veriler hala tartışmalıdır, fakat enfeksiyöz bir neden
olasılığı düşüktür. Hastaların en azından bir kısmında otoimmün mekanizmalar çok olasılıklı gibi
görünmesine rağmen, vakaların %60 kadarı idiopatik olarak kalmaktadır.
Değerlendirme: Kronik ürtiker ve anjioödem için çok az tanısal test vardır. Tam kan sayımı,
biyokimyasal serolojik testler ve idrar analizi tipik olarak normaldir. Eğer konnektif doku
hastalığından şüphelenilirse, eritrosit sedimentasyon hızı (ESH), antinükleer antikor testi ve diğer
serolojik testlerin yapılması endikedir ve takiben deri biyopsisi yapılmalıdır. Sadece ürtiker olan
hastalarda ve anjioödeme kronik ürtikerin eşlik ettiği hastalarda kompleman komponentlerinin tayini
gerekli değildir (değerler normal bulunur), çünkü herediter veya akkiz C1 inhibitör eksikliği olan
hastalarda ürtiker görülmez. Sadece tek başına anjioödemle gelen hastalarda C4 ölçümü endikedir,
eğer C4 seviyesi normalin altında ise C1 inhibitör seviyesi ve fonksiyonu ölçülmelidir. Antitiroglobulin ve antimikrozomal antikorları da içeren tiroid fonksiyon testlerinin yapılması, tiroid
hastalığı ile kronik ürtikerin birlikteliği nedeniyle yardımcı olabilir. Yüksek antikor titresine sahip
ötiroid hastalarda yıllık tiroid fonksiyonu takipleri yapılır. Kronik ürtikerin oldukça nadir bir nedeni
olarak gıda veya gıda katkılarına karşı alerjiler için rutin testler, özel bir ipucu olmaksızın tavsiye
edilmez. Ateş, artralji, ESH yüksekliği olan, lezyonları 36 saatten daha uzun süren veya birlikte peteşi
veya purpuraları olan hastalarda deri biyopsisi yararlı olabilir.
Kronik ürtiker ve anjioödem tanısı koyduğumuz bu hastayı acaba nasıl tedavi
edebiliriz?
H 1 (histamin) Reseptör Antagonistleri: Loratadin, feksfenadin ve setirizin gibi sedatif
olmayan antihistaminikler, hafif kronik ürtikerli hastalarda kaşıntıyı ve ürtikarial döküntülerin sıklığını
azaltır. Ancak daha ciddi hastalar, bu ajanların olağan önerilen dozlarından yarar görmeyebilirler.
Kombine H 1 ve H 2 Reseptör Antagonistleri: Derideki histamin reseptörlerinin yaklaşık
%85 kadarı H 1 tipindedir ve geriye kalan %15’lik kısmını H 2 reseptörleri oluşturur. H 1 reseptör
antagonistine bir H 2 reseptör antagonistinin eklenmesi, histaminin uyardığı şişlik ve kızarıklık
reaksiyonunun inhibe edilmesini artırır. Bu mantık temelinde, ek bir yarar için kronik ürtikerli hastada
H 2 reseptör antagonisti, H 1 reseptör antagonisti ile kombine edilir, buna rağmen etkideki artış
küçüktür. Bir trisiklik antidepresan olan Doxepin, histamin reseptörünün her iki tipini de bloke eder ve
difenhidramin veya hidroksizinden daha potenttir. Fakat sedasyon yapması önemli bir problemdir ve
kullanımını sınrlamaktadır.
Lökotrien Antagonistleri: Kronik ürtikerli hastaların tedavisinde, lökotrien antagonistlerinin
(zafirlukast ve montelukast) plasebodan daha üstün olduğu gösterilmiştir. Buda ürtikerli hastalarda,
şişlik ve döküntülere lökotrienlerin de katkıda bulunabildiğini göstermektedir.
Sempatomimetik Ajanlar: Kronik ürtiker ve anjioödemli hastalarda, Terbutalin gibi oral
sempatomimetik ajanlarda denemiştir, ancak ciddi yan etkileri nedeniyle genellikle tavsiye edilmez.
Kortikosteroidler: H 1 reseptör blokerlerinin, H2 reseptör blokerlerinin ve hatta lökotrien
reseptör blokerlerinin kombinasyonuna rağmen iyi yanıt alınamayan kronik ürtiker ve anjioödemli
hastalarda, genellikle kortikosteroid tedavisi düşünülür. Kortikosteroidlerin uzun dönem
kullanımlarına dair kontrollü çalışmalar olmamasına rağmen, bunların etkinliğine ait şüphe yoktur.
Deneysel tedaviler: Kronik ürtiker için en iyi çalışılan immünosupresif tedavi siklosporindir,
buna rağmen çalışmalar kontrolsüzdür ve sadece küçük sayıdaki hastaları içerir. Küçük dozlar (2.5-3
mg/kg/g) etkilidir ve steroid azaltıcı etki sağlar, daha büyük dozlar (6 mg/kg/g) oldukça etkili
olmasına rağmen ciddi yan etkilerle birliktedir. Sulfasalazinin, hidroksiklorokinin veya dapsonun etkili
olabildiğine dair vaka sunumları vardır. IgE reseptörüne karşı antikorlar gösterilen hastalarda
plazmaferez kullanılabilir, ancak uzun süreli tedavi için pratik değildir. Küçük bir çalışmada
intravenöz immünglobulinde etkili bulunmuştur.
Böyle bir hastaya genel yaklaşım ve tedavi nasıl olmalı?
Altta yatan bir hastalığın semptom ve bulgularını düşündürmeyen kronik ürtikerli bir hastada,
birlikte olabilen bir tiroid hastalığını ekarte etmek için serum tirotropin seviyeleri ve antitiroid
antikorlarının ölçümü dışında, laboratuar testi endike değildir. Bunlar sadece altta bir hastalık
düşünüldüğünde tavsiye edilen testlerdir. Kronik ürtiker ve anjioödemin tedavisinde tek bir doğru yol
olmamasına rağmen, genellikle sedatize olamayan antihistaminiklerin verilmesi seçilecek ilk
yaklaşımdır. Şiddetli ürtiker, anjioödem veya her ikisi birden olduğu zaman, sedasyon yapıcı etkisi
daha fazla olan eski kuşak antihistaminikler (hidroksizin veya difenhidramin gibi) daha etkili olabilir.
H 2 -reseptör blokerlerinin çok az yan etkisi vardır ve ek tedavi olarak yararlı olabilir. Lökotrien
antagonistleride güvenlidir ve denenebilir. Amaç hastanın fonksiyonlarını maksimize etmek ve
sistemik steroid kullanımını ise minimize etmek olmalıdır.
Şiddetli hastalık durumunda sistemik steroidler kullanılabilir ve özellikle yan etkileri azaltmak
için alternatif doz steroid daha yararlı olabilir. Bunun için uygun bir yaklaşım prednisonun 15-20
mg/gün alternatif gün dozda başlanması, hastanın yanıtına bağlı olarak her 3 haftada bir 2.5-5 mg doz
azaltılması ve 4-5 ay sonra ilacın kesilmesi olabilir. Yan etkiler diyet, tuz kısıtlaması ve egzersiz ile
minimale indirilebilir. Kronik ürtiker zamanla düzelir ve çoğu hastada kortikosteroid olmaksızın
kontrol edilebilir.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Varadarajulu S. Urticaria and Angioedema. Postgrad Med 2005;117:25-31.
Kaplan AP. Chronic Urticaria and Angioedema. NEJM 2002; 346:175-9.
Krishnaswamy G, Youngberg G. Acute and chronic urticaria. Postgrad Med 2001;109:107-23.
Ellis AK, Day JH. Diagnosis and management of anaphylaxis. CMAJ 2003;169 : 307-11.
Ruznak C, Peebles RS. Anaphylaxis and anaphylactoid reactions: a guide to prevention,
recognition, and emergent treatment. Postgrad Med 2002;111:101-14
Kaplan AP. Chronic urticaria: Pathogenesis and treatment. J Allergy Clin Immunol 2004;114:
465-74.
Kaplan AP, Finn A. Autoimmunity and the etiology of chronic urticaria. Can J Allergy Clin
Immunol 1999;4:286-92.
Greaves MW. Chronic idiopathic urticaria (CIU) and Helicobacter pylori — not directly
causative but could there be a link? Allergy Clin Immunol Int 2001;13:23-7.
Ellis MH. Successful treatment of chronic urticaria with leukotriene antagonists. J Allergy
Clin Immunol 1998;102:876-7.
Spector S, Tan RA. Antileukotrienes in chronic urticaria. J Allergy Clin Immunol 1998;101:
572.
O'Donnell BF, Barr RM, Black AK, et al. Intravenous immunoglobulin in autoimmune
chronic urticaria. Br J Dermatol 1998;138:101-6.
Gaig P, Garcia-Ortega P, Enrique E, Richart C. Successful treatment of chronic idiopathic
urticaria associated with thyroid autoimmunity. J Invest Allergy Clin Immunol 2000;10:342-5.
Wanderer AA, Bernstein IL, Goodman DL, et al. , eds. The diagnosis and management of
urticaria: a practice parameter. Ann Allergy Asthma Immunol 2000;85:521-44.