Akut Romatizmal Ateş Tedavisi,Türkiye`deki Durum

Akut Romatizmal Ateş
Tedavisi,Türkiye’deki Durum
Dr.Selmin Karademir
ANKARA SAMİ ULUS KADINDOĞUM
ÇOCUK SAĞLIĞI HASTALIKLARI EAH
PUADER 2013,ANTALYA
ARA tedavisi başlanmadan önce tanının
doğru konulması neden önemlidir?
• Tanının fazla konulması (overdiagnosis)
çocuklara gereksiz yere 3-4 haftada bir pen G
IM yapılmasına neden olacaktır
• Tanının az konulması da (underdiagnosis)
atakların artmasına ve giderek kardiyak hasarın
ve ölümlerin artmasına neden olacaktır
• Tanıdan emin olmadan tedaviye başlanmamalı
2
ARA tedavi yönetimi
• Genel tedavi tedbirleri
Aktivite kısıtlaması,primordial,primer ve
sekonder proflaksi
• Antiinflamatuar tedavi
• Hastalığın şiddetine ve semptomlarına göre
eklenen diğer tedaviler,kalp yetersizliği
kontrolu
• Ağır olgularda kapak cerrahisi
• Hastaneye yatırılmalı
• Tanı kesinleştirilmeli
(ateş ve eklem ağrısı için parasetamol verilebilir)
• Gerekli incelemeler yapılmalı
• Tedaviye başlanmalı
• Uzun dönem koruma ve izlem
– Hasta ve ailenin bilgilendirmesi
– Hasta izlemi
– Hastalıkla ilgili farkındalık
ARA-Antiinflamatuar tedavi
• Poliartrit
– Salisilat
– Diğer NSAİD
• Kardit
Salisilat ve steroidler
şiddet ve prognozu
etkilemiyor
Steroidler ağır karditte
önemli
– Hafif kardit: salisilat
– Orta-ağır kardit: steroid , ardından salisilat
– Subklinik kardit:salisilat
• Sydenham koresi
– İzole ise antiinflamatuar tedaviye gerek yok
ARTRİT: antiinflamatuar tedavi
• SALİSİLAT kullanılır
• Çocukta 80-100 mg/kg/gün
Adölesan ve erişkinde 4-8 gr/g 4 dozda oral
– 2 hafta tam doz, 2 haftada azaltarak kesilir
• 48-72 saatte artrit düzelmeye başlar,yanıt yoksa tanı
sorgulanmalı
• Kan düzeyi 20-30 mg/dl veya 0.7-2.0 mmol/L tutulmalı
UYARILAR
• SALİSİLİZM (kulak çınlaması, hiperpne,baş ağrısı)
• AST,ALT 3 katını aşmamalı
• REYE sendromu yönünden influenza aşısı yapılmalı
ARTRİT: izlem
• Artrit başlangıcından sonra 2-3 hafta içinde
KARDİT gelişebilir
!!
• Antiinflamatuar tedavi kardit gelişmesini
önlemez
KARDİT : antiinflamatuar tedavi
• Hafif karditte artritte olduğu gibi salisilat kullanılır,doz aynı
• Orta-ağır karditte prednizolon 2mg/kg/gün 3 dozda,oral 2-3 hf
• 2-3. hf da azaltmaya başlanır
– Her hafta %20-25 azaltılır
• Steroid kesilmeden 1 hafta önce
• Salisilat 75-80 mg/kg
• Prednizolon kesildikten sonra
salisilat 3-4 hf devam edilir
( Toplam tedavi süresi 4-6 hafta)
• Bazen 2-3 ay steroid gerekebilir
• GİS koruması unutulmamalı
Kortikosteroid mi ?/salisilat mı?
• Hafif karditte steroidin salisilata üstünlüğü
kanıtlanmamıştır
• Ancak bazı çalışmalarda steroidler orta/ağır
karditli olgularda:
Akut ödem ve inflamasyonu hızla düzeltmektedir
Yeni üfürüm çıkmasını engellemektedir
Olan üfürümlerin kaybolmasını sağlamaktadır
• Uzun süreli izlemde steroidin salisilata üstünlüğü
çok açık değil
9
Orta –ağır kardit /kalp yetersizliği
• Kalp yetersizliğine yönelik olarak:
Sıvı-tuz kısıtlanmalı
Diüretikler
Afterload azaltıcılar(ACE inhibitörleri)
Kalp yetersizliği kontrol altına alınamıyorsa
kapak cerrahisi
• DİGOXİN? , atriyal fibrilasyon varsa
• Antiinflamatuar tedavi kesildikten sonra
“rebound” a dikkat edilmeli
Rebound nedir?
• Antiinflamatuar tedavi kesildikten 2-3 hf sonra (en
geç 4-6hf)
• Steroid sonrasında daha sık görülür
• Sadece laboratuar olarak ya da laboratuar+klinik
rebound görülebilir
• Genellikle tedavi gerekmez, semptomlar şiddetli ise
tedavi tekrarı gerekebilir
• Rekürrensten ayırılmalı (8 haftadan sonra)
İstirahat(mutlaka uygulanmalı)
Artrit
Hafif
kardit
Orta
kardit
Ağır kardit
Yatak
istirahati
1-2 hafta
2-3 hafta
4-6 hafta
2-4 ay
Evde
istirahat
1-2 hafta
2-3 hafta
4-6 hafta
2-3 ay
Tam
aktivite
6 hafta
sonra
3 ay sonra
6 ay sonra
Değişken
1 yıl
Lise
boyunca
Değişken
Beden
raporu
2 ay
12
Tedavi.. bilinenler
• Kardit gidişini etkileyen sekel oluşmasını önleyebilen
antiinflamatuar tedavi yok
• Steroid rezidüel kalp hastalığı sıklık ve şiddetini değiştirmez,
ağır karditte akut belirtileri hafifletir
• Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların salisilata üstünlüğü yok
Cochrane Database Syst Rev. 2003;(2):CD003176
Anti-inflammatory treatment for carditis in acute
rheumatic fever
Akut Kardit
• COCHRANE 2012
• Karditte antiinflamatuar
tedavilerin karşılaştırılması
(1950-2011)
• 1 yıllık izlem sonunda kapak
hastalığı gelişimi yönünden
fark?
• 996 Hasta, 8 Çalışma
– 6 Çalışma 1950-1965
– 1 Çalışma 1990
– 1 Çalışma 2001
• SONUÇ: Anlamlı fark yok ??
Aspirin
Steroid
İVİG
Pentoksifilin
GELİŞMİŞ
EKOKARDİYOGRAFİK VE
İSTATİSTİKSEL
YÖNTEMLERİN
KULLANILDIĞI YENİ
ÇALIŞMALAR GEREKLİ
Tedavi.... arayışlar
• Nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar
Salisilat kullanılamayan artritli olgularda
– Naproxen 10-20mg/kg 2 dozda(KC toksisitesi yok)
– Tolmetin 20mg/kg 3-4 dozda
– İbuprofen 30-40mg/kg 4 dozda
• Yüksek doz İV metil prednizolon (Hindistan)
• İmmünglobulin
• Anti-TNF ilaçlar
– sitotoksik otoimmünite-skarlaşma (örn. pentoksifilin? )
Kardit:prognoz
• Artrit başlangıcından sonra 2-3 hf kardite dikkat
• Genellikle rekürrensler ilk atak ile aynı
– Endemik bölgelerde farklı
– Aborginlerde rekurrenslerde kardit %56
• İlk atak sonrasında 5 yıl içinde rekurrens sık
– İlk yılda %68, 10 yıldan sonra %4-8
– İzole kore sonrası %58 RKH
• İlk atak yaşı ↓ ... Kardit riski ↑
• KÖTÜ PROGNOZ: Atak şiddeti,kapak tutulumu,sık
rekürrens,perikardiyal effüzyon ve kalp yetersizliği
Subklinik kardit
• Sessiz kardit iyi huylu ve geçici olmayabilir
• %60’ ında kapak hasarı devam eder
• Rekürrens olmadıkça kötüleşme yok
ÖNEMİ: Uzun dönem prognoz ve geç sekelleri
– Profilaksi süresi
Heart 2001;85:407-410
“Prospective comparison of clinical and
echocardiograghic diagnosis of rheumatic
carditis:longterm followup patients with
subclinical carditis
17
Sydenham korea: tedavi
• İzole korede antiinflamatuar tedaviye gerek yok
• Primer profilaksi uygulanmalı
• Hafif olgularda farmakolojik tedavi gerekmez,ağır olgularda
tedavi verilmeli
• Valproik asit(15-20mg/kg/g) ,karbamazepin(7-20 mg/kg/g)
• Fenobarbital,haloperidol
• Kortikosteroidler
• Plazma değişimi
• İV immünglobulin tedavisi,tedaviye dirençli olgularda
• Stresi azaltmak ve duygusal değişkenlikler için hastaneye
yatırılabilir
Arq Neuropsiquiatr. 2002 Jun;60(2-B):374-7.
Comparison of the efficacy of carbamazepine, haloperidol and valproic acid in the treatment of children with
Sydenham's chorea: clinical follow-up of 18 patients.
PANDAS
• Ağır olgularda
– Steroid ? ( Mov Disord. 2003 Nov;18(11):1374-7)
– İVİG ?
– Plazma değişimi ?
• Hiperkinetik hareket bozuklukları ..sekeller
PANDAS: Streptokokla ilişkili pediatrik otoimmün
nöropsikiyatrik bozukuluk
Sydenham korea:prognoz
• 2-6 ayda düzelir
• Bazen rezidüel motor veya kognitif bozukluk,
nöropsikiyatrik belirtiler, obsesif kompulsif davranışlar
kalabilir
• Düzenli profilaksiye rağmen rekürrens
– %30 rekürrens
• İzole kore sonrasında %50 RKH !!!
20
ARA PROFLAKSİ
PRİMER
PROFLAKSİ
Primordial proflaksi(GAS ‘a
maruziyetin azaltılması)
• Sosyoekonomik koşulların düzeltmesi,
kalabalık yaşam,hijyen,sağlık hizmetlerinin
iyileştirilmesi
• GAS için multivalan, yan etkisi olmayan ,
tercihen oral veya mukozal aşı geliştirilmesi
Streptokok aşısı
• M Protein
– 26-30 valanlı aşı
– N terminal Mprotein
– StreptınCor, M
protein C-terminal
aşı
Toplumdaki romatojen suşlar belirlenmeli
Primer proflaksi (farenjit tedavisi)
• GAS tedavisi için önerilen, penisilin tedavisidir
• Akut hastalık başladıktan sonra 9 gün içinde tedaviye
başlanması ARA’yı önlemektedir
• Kültür sonucu için 24-48 saat antibiyotik başlamadan
beklemek ARA riskini arttırmaz
• Tedaviye başladıktan 24 saat sonra bulaşıcılık
kaybolur
Streptokok farenjitinin gösterilmesi
Yöntem
Hızlı antijen testi
Boğaz kültürü
Sensitivite (%)
Spesivite (%)
70-90
95
95
97
• Boğaz kültürü %95 duyarlı
– antibiyograma gerek yok
• Uygun tedaviden sonra tekrar kültüre gerek yok
• Streptokok antijen testi hızlıdır
Boğaz kültürü (+) olanların %15’inde (-)
Öneri:
Streptokok antijen testi yap
(+) ise antibiyotik başla
( - ) ise kültür al, sonuca göre karar ver
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis
and Management of Group A Streptococcal
Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious
Diseases Society of America
• Bakteriyolojik ve klinik etki
• Önerilen tedavinin kolaylığı(günlük tatbik
sıklığı,tedavi süresi,tadı)
• Fiyatı
• Seçilen ajanın aktivite spektrumu
• Potansiyel yan etkileri
GAS farenjitinde uygun ilaç seçiminde
önemlidir
GAS farenjit tedavisinde neden
penisilin tercih edilir?
•
•
•
•
•
Penisilin direnci yoktur
Dar spektrumludur
Etkindir
Güvenilirdir
Ucuzdur
Primer proflaksi-GAS farenjit tedavisi (pen allerjisi yoksa)
Antibiotik
Doz
Yol
Süre
Benzatin
penisilin
27 kg ↓ 600 000 ü
27 kg ↑ 1200 000 ü
20 kg!
İM
Bir kez
Penisilin V
Çocuk 250 mg 2-3 kez/gün
Ado/erişkin 250mg,4kez/g Oral
veya 500mg,2 kez/g,
50 mg/kg/g,max.1gr,1x
Amoksisilin veya
25mg/kg,max.0.5gr,2x
Oral
10 gün
10 gün
Primer proflaksi-GAS farenjit tedavisi (pen allerjisi varsa)
Antibiotik
Doz
Sefaleksin
Sefadroksil
20mg/kg,2kez/g(max.500mg)
Oral
30mg/kg ,günde1 kez,max.1g
10 gün
Klindamisin
7 mg/kg,günde 3 kez
(max.300mg/doz)
Oral
10 gün
Oral
5 gün
Oral
10 gün
Azitromisin
Klaritromisin
12 mg/kg,günde tek doz
(max. 500mg)
7.5 mg/kg,günde 2 kez
(max.250mg/doz)
Yol
Süre
GAS farenjit kısa süreli tedavisi
• Farenjit düzelir
• Supuratif olmayan komplikasyonlar (ARA ve AGN)
ÖNLENEBİLİR Mİ ?
– 5 gün penisilin ile HAYIR
– Diğerleri ile evet.. (J Infect Dis 2000;182:509-16 )
– Azitromisin (FDA onaylı, tonsilde yüksek konsantrasyon)
• Toplam 60mg/kg (3 veya 5günde )
– Geniş spektrumlu
sefalosporinler:cefaclor,cefdinir,cefixime,cefpodoxim)
5 günlük tedavi(FDA onayı)
Clinical Practice Guideline for the Diagnosis
and Management of Group A Streptococcal
Pharyngitis: 2012 Update by the Infectious
Diseases Society of America
Primer Profilaksi-Süre
Cochrane : 2009
Farenjit tedavisi
Kısa süreli (3-6 gün)
Azitromisin, sefpodoksim, sefdinir
Uzun süreli (10 gün)
20 çalışma (13.102 hasta)
Sonuç:
Tedavi etkinliği açısından önemli fark yok
Yorum:
ARA’in eradike edildiği toplumlarda kısa süreli tedavi önerilebilir, hastalığın
yaygın olduğu toplumlarda tartışmalı.
•
Short versus standard duration antibiotic therapy for acutestreptococcal pharyngitis in children.Saleh
Altamimi, Adli Khalil, Khalid A Khalaiwi, Ruth A Milner, Martin V Pusic, Mohammed
A Al Othman
GAS farenjitinde kısa süreli destek
tedavisi verilmeli mi?
• GAS farenjitinde yararlı olabilir
• Analjezik/antipiretik ajanlar
(aseteminofen,NSAİ) semptomları kontrol
eder,antibiyotiklere ek olarak verilebilir
• Aspirin verilmemeli(Reye sendromu)
• Kortikosteroidler önerilmez
• Boğaz gargarası,spray,pastil kullanılabilir
Boğaz kültürü kontrolü gerekir mi?
• Kontrol boğaz kültürü rutin olarak
önerilmemektedir. Ancak:
– Semptomları devam eden
– Semptomları tekrarlayan
– ARA geçiren hastalarda kültür
tekrarlanmalıdır
GAS taşıyıcılığı
• Boğaz kültürü pozitif olan
ancak klinik ve immünolojik
olarak GAS enfeksiyon
bulguları olmayan kişilere
taşıyıcı denir
• Okul çocuklarında %5-20
• Taşıyıcılar bulaştırıcı değil
• ARA riskini artırmıyor
• Tedavi gerektirmez
GAS taşıyıcılarını ne zaman tedavi edelim?
• ARA, AGN salgınları veya invazif GAS enfeksiyonları
varsa
• Ailede veya kendisinde ARA öyküsü varsa
• Uygun antibiyotik tedavisine rağmen aile içinde
gösterilen çok sayıda GAS farenjiti (pin pon topu
örneği) varsa
• GAS enfeksiyonu aile içinde endişe yaratıyorsa
• GAS
taşıyıcılığı
nedeni
ile
tonsillektomi
düşünülüyorsa
• En uygun ilaç KLİNDAMİSİN
35
GAS taşıyıcılığı tedavisi
Antibiotik
Doz
Yol
Süre
Klindamisin
20-30mg/kg/g,3x
(max.300mg/doz)
Oral
10 gün
Penisilin V ve
rifampin
penV 50mg/kg/g ,4 x
(max.2000mg/g)
Rifampin 20mg/kg/g,tek doz
tedavinin son 4 gününde
(max.600mg/g)
Oral
10 gün
Amox-klavulanik
asit
40mg amox/kg/g,3 dozda
(max. 2000mg amox/g)
Oral
10 gün
Pen G ve rifampin
Benzatin pen G
27 kg ↓600 000 ü
27 kg ↑ 1200 000 ü
Rifampin20mg/kg/g, 2x
(max.600mg/doz)
IM Oral
Pen G tek doz
rifampin 4 gün
Sekonder profilaksi
• Rekürrensi tetiklemek için GAS enfeksiyonunun
semptomatik olması gerekmez
• Semptomatik enfeksiyon uygun tedavi edilse
dahi ARA tekrarlayabilir
• Enfeksiyon atağının tanı ve tedavisinden çok
devamlı antibiyotik profilaksisi zorunludur
37
Sekonder profilaksi:ilaçlar
Benzatin penisilin G
27 kg ↑üstü 1200000ü
27 kg↓ 600000 ü İM
3-4 haftada bir
Fenoksimetil pen (Penisilin V) 250 mg 2 kez/gün oral
Sulfadiazin
27 kg ↑1 gr 1 kez/gün
27 kg ↓ 0.5 gr 1kez/gün
Penisilin veya sulfa allerjisi
varsa makrolid veya azalid
Doz yaşa ve kiloya göre
değişir
AHA 4 haftada bir öneriyor, endemik bölgelerde 3 haftada bir.
Sekonder profilaksi süresi
En az 40 yaşına kadar
Kardit, RKH
bazen hayat boyu
var(klinik/ekokardiyografik)
Son ataktan sonra 10 yıl
Kardit,RKH yok
Karditsiz ARA
BİREYE GÖRE KARAR VERMELİ
10 yıl veya 21 yaşına dek
5 yıl veya 21 yaşına dek
HANGİ SÜRE DAHA
UZUNSA
Sekonder proflaksi süresini etkileyen faktörler Report of
a WHO Expert Consultation on Rheumatic Fever and Rheumatic Heart Disease 2001
• Yaş- ARA tekrarı 25–40 yaş arasında fazla değildir ve >40 yaş
nadir
• RKH bulunması ve şiddeti-Orta ve ağır karditte tekrarlar
ölümcül olabilir
• RKH veya kapak cerrahisi öyküsü
• İlk atakta kardit bulunuşu-Tekrarda daha fazla kardiyak hasar
olur
• Son atak sonrası interval- Son atak sonrası aralık >5 yıldan
fazla ise atak daha az
• Sosyoekonomik koşul-Yoksullarda fazla(kalabalık yaşam)
• Toplumda GAS ve ARA infeksiyonu -Fazla ise tekrarlar da
fazla
• Tedaviye uyum- Birkaç yıl iyi uyum,uyumsuz uzun yıllardan
daha etkin
• Sekonder proflaksi kesilme süresinin tayini- Orta veya ağır
RKH varsa süre uzunluğu garanti edilmeli
Sekonder proflaksi uyumu
• Rutin değerlendirme ve bakım planlanması
• Geriye dönük arama ve hatırlatma sistemleri
• Lokal doktorun hem tanı hem de sekonder
proflaksi için eğitilmesi programları
• Toplum bilgilendirilmesi
Benzatin Penisilin İntervali 4 Hf ? 3 Hf? 2 Hf?
• 4 Hafta
– Düşük riskli bölge
– 3 haftaya uyumsuz hasta
• 3 Hafta
–
–
–
–
–
Yüksek riskli bölge
Önemli kardit
Kapak cerrahisi
Hasta uyumu iyi
4 hf uygulamada rekürrens var
• 2 Hafta
– Mısır,Hindistan
Benzatin penisilin G
Hasta uyumu nasıl arttırılabilir?
•
•
•
•
•
•
•
•
23 no iğne
Volüm 3.5 ml altında olmalı
Solüsyon oda ısısında olmalı
Lidokain (%1) ile sulandırılmalı
(0.5-1 ml)
Yavaş enjeksiyon,2-3 dk
Enjeksiyon yerine batırmadan önce
ovuşturmak
Alkol sürüldükten sonra kuruması
beklenmeli
Çocuğun dikkati başka yere
çekilmeli
Gerçekçi tek yaklaşım
PENİSİLİN
Ciddi alerji %3.2
Anaflaksi % 0.2
Fatal seyir oldukça nadir
Antikoagülan alıyorsa da INR uygun olmak
koşuluyla IM kulanılabilir,kas içi kanama nadir
• Gebelikte de rahatlıkla kullanılır
•
•
•
•
•
Manyemba, J. & Mayosi, B.M., Penicillin for secondary
prevention of rheumatic fever. CochraneDatabase Sys Rev,
2002
Penisilin Allerjisi
• İnsanların %10’u penisilin
allerjisi tarifler ama
bunların % 90’ında
gerçek allerji değildir
• Anafilaksi çocuklarda
nadir
• Hayat boyunca
anafilaksiye
yakalanma riski 10
binde 5-20
• 1 yılda anafilaksiye
bağlı ölüm riski
milyonda 0.4
• Penisilin veya betalaktam AB’e allerji var
mı?
– Önemli allerji tarif
ediliyorsa başka AB
– Allerji öyküsü kesin
değilse
–Allerji
konsültasyonu
–Deri testi yap
• Deri Testi
Penisilin Allerjisi!
– Antihistaminik almamalı
– Ticari testler önerilir
yoksa kristalize Pen. ile
yapılır
– Deri testi doğru yapılırsa
anafilaksi riski yok
– Kesinleşmiş
anaflaksi,S.Johnson,
toksik epidermal
nekrolizis,interstisyel
nefrit varsa deri testi
yapılmaz
RKH kontrol programları
• Tek merkezi kayıt yönetimi
• Kendini bu işe adamış koordinatör
• Aktivitelerin yönetimi
İnfektif Endokardit Profilaksisi
The American Heart Association 2007 endocarditis prophylaxis guidelines:
A compromise between science and common sense
• AĞIZ HİJYENİ EN ÖNEMLİSİ
• Prostetik kapak varsa veya önceden infektif endokardit
geçirdi ise girişim öncesi antibiyotik
• Pen proflaksisi alan hastalarda amox.rezistant
kolonizasyon nedeniyle penisilin dışı ajan
(Klindamisin,klaritromisin,azitromisin) kullanılmalı
• ARA sekonder profilaksisi
infektif endokarditten KORUMAZ!
Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-I
• Dental, oral ve respiratuar işlemler
Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1’den fazla
pen veya betalaktam AB alınması halinde
Klindamisin, 15mg/kg ,max.600mg oral tek doz,işlemden 1
saat önce
• Oral alamıyorsa
Klindamisin, 15mg/kg ,max.600mg IV,işlemden20 dk önce
veya
Vankomicin , 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1 saat önce
Uzun süren pen tedavisi,pen allerjisi,son 1 ayda 1’den fazla
pen veya betalaktam ab alınması yoksa
Amoxycillin , 50mg/kg,max. 2g oral, doz,işlemden 1 saat önce
Amoxycillin/Ampicillin , 50mg/kg,max. 2g IV,işlemden 30dk
önce
Endokardit proflaksisinde kullanılan antibiyotikler-II
• Genitouriner ve gastrointestinal işlemler
Gentamisin , 2.5mg/kg),IV j, işlemden 30 dk
önce
+
Vankomicin , 20mg/kg max. 1g IV, işlemden 1
saat önce
veya
Teikoplanin, 10mg/kg ,max. 400mg IV,
işlemden hemen önce
PSRA proflaksi
• ARA’dan farklı mı?
• AHA 2009
– 1 yıl profilaksi verilir
– Kardit yönünden yakın
izlenir
– 1 yılın sonunda kardit
yoksa profilaksi kesilir
– Kardit eklenirse ARA
gibi kabul edilir
ARA
PSRA
PANDAS
• Hastalarda RKH saptanmamıştır
• Sekonder profilaksi gereksizdir
TÜRKİYE’DE ARA EPİDEMİYOLOJİSİ
• ARA kalbi ısırır
Türkiye’de durum nedir?
•
•
•
•
ARA ve RKH hakkında veriler çok fazla değil
Genellikle hastane kayıtlarına dayanmaktadır
Gerçekçi bir insidans çalışması yoktur
Okul çalışmalarından verilen prevalans
değerlerinin de tüm Türkiye’yi yansıtması
beklenemez
Veri kaynakları
•
•
•
•
Ulakbim ulusal veri tabanı
YÖK tez veri tabanı
Pubmed
Basılı olmayan veriler
BASILI OLMAYAN VERİLER
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
İstanbul Üniversitesi
Gazi Üniversitesi
Hacettepe Üniversitesi
Uludağ Üniversitesi
Eskişehir Osmangazi Ün.
Erciyes Üniversitesi
İzmir Behçet Uz Çocuk Sağ.
Hast. EAH
Çukurova Üniversitesi
Mersin Üniversitesi
Maraş Sütçü İmam Ün.
Konya EAH
• Malatya İnönü Ün.
• Samsun 19 Mayıs Ün.
• Ankara Sami Ulus Kadın
Doğum Çocuk EAH
• Ankara Hema-Onko.EAH
• Gaziantep Üniversitesi
• Elazığ Fırat Üniversitesi
• Erzurum Atatürk Ün.
• Erzurum EAH
• Diyarbakır Çocuk Hast
• Kazım Kurtar ,1966
•
5.CENTO MİLİTARY
CONFERENCE,WASHİNGTON
Kazım Kurtar,1935-1966
Kazım Kurtar, ARA çalışması
1966
Hastane
Yıl
ARA
Kardit
Kardit (%)
GATA
1935-1961
346
42
13.5
Numune
1959-1961
99
15
15.1
AÜTF
1959-1961
110
15
13.6
GATA
1961-1966
203
22
10.8
758
94
12.8
Toplam
Parlar ve İnan,1980( Ege bölgesi ,son
20 yılda 564 olgu )
ARA/RKH insidansı
1975 öncesi insidans
• 1965- Yüzbinde 36
• 1970-Yüzbinde 39
• 1974-Yüzbinde 44
1975 sonrası insidans
çalışması yok?
• Prevalans
çalışmaları var
Türkiye’de yapılan insidans/ prevalans
çalışmaları
• Gürson ve Neyzi,1966
• Aytan ve Tuncalı,1969
• Ayten İmamoğlu,1975
ve 1986
• Muhsin Saraçlar,1977
• M Öztürk,1974,1978
• Sevim Karaaslan,1989
• Hüsniye
Yüksel,1974,1991
• Rana Olguntürk,1995
• Gayaz Akçurin ,1991
• Ufuk Beyazova
1970-1973,1987
Saraçlar,1977,ARA insidansı
• Ankara ,Etimesgut bölgesi
• 40 yıldan beri halk sağlığı programı uygulanmakta olan
pilot bölge
• 1972-1976 yılları, 336705 olgu taranmış
• 1972 %000 18
• 1973 %000 21
• 1974 %000 16
• 1975 %000 17
• 1976 %000 20
• Aynı merkezde1977 öncesi 939 ARA olgusu/20 yıl
SARAÇLAR,1977
• Sincan bölgesi 9389 taranmış
RKH prevalansı %0 5.4 (1967 yılı)
• 6-12 yaş çocuklarında okul çalışması
RKH prevalansı %0 2
1975
1988
İmamoğlu,RKH,prevalans
1975
• 3039 okul çocuğu
%0 6.6
• Düşük sosyal seviye
%0 10.7
• Yüksek sosyal seviye
%0 2.1
• Kümülatif prevalans
%0 37
1986
• Düşük sosyal seviye
%0 5.6
Karaaslan,1989
•
•
•
•
•
•
1984-1985 yılları
Diyarbakır bölgesi
ARA ve RKH çalışması
40657/4065 öğrenci( rastgele örneklem ile)
Geçirilmiş ARA oranı %9.1
Romatizmal kapak hastalığı %1.2
Karaaslan ,1984
•
•
•
•
1981-1982 kış ayları
Diyarbakır ili ilkokulları
Boğaz kültürü çalışması
%35 A grubu beta hemolitik streptokok
Beyazova,1970-1973,1987
• Ankara Etimesgut bölgesi sağlık kayıtlarını
incelemişler
• 1970-1973 %000 56.6
• 15 yıl sonra %000 36.7
Yüksel,1991,İstanbul ili kırsal
kesiminde RKH
• Silivri,Çatalca,Büyükçekmece
• 1989-1990 yıları
• 7 yaş üstü 138814 kişiden basit rasgele
örnekleme ve % 5 hata payı ile 7265’i tarandı
• RKH prevalansı 19 yaş üstünde %000 268
• 7-19 yaş grubunda %000 49
Akçurin,Öcal, İmamoğlu,Ege/ RKH
•
•
•
•
1991-1992
Ankara’da 4 ilkokul
6-12 yaş 3044 öğrenci
Prevalans %0 3.3
Olguntürk ve ark. 1995,RKH
•
•
•
•
•
•
4086 öğrenci,6-17 yaş
34 okuldaki çocukların %20’si seçilmiş
Prevalans %0 0.73
Kümülatif prevalans %03.7
Kırsal alan-şehir arasında fark yok
20 yıl öncesine göre prevalans 9 kat,kümülatif
prevalans 10 kat azalmış görünmektedir
1980-1991
1050
Dönemlere göre major bulguların yüzde dağılımı
Kardit
Artrit
Sydenham
Koresi
Eritema
Marginatum
(%)
1980 öncesi
75
31
10.4
2.6
1981-1990
51
67.5
13
2.4
1991-2000
62.6
68.5
13.3
0.9
2001-2012
71
56
12.9
1.06
Bölgelere göre major bulguların yüzde dağılımı
Kardit
Artrit
Sydenham
Koresi
Eritema
Marginatum
(%)
Batı
69
64
10.2
1.4
Orta
61
60.9
15.2
1.3
Doğu
74.6
58
8
0.6
Batı
Orta
Doğu
74,6
69
61
64
60,9
58
15,2
10,2
8
1,4 1,3 0,6
Kardit
Artrit
Syndenham Koresi
Eritema Marginatum
Son 3 Dönemde ARA İnsidansı
• 1981-1990
• 1991-2000
• 2001-2O12
yüzbinde 1.1
yüzbinde 2.6
yüzbinde 2.3
• 1965- yüzbinde 36
• 1970- yüzbinde 39
• 1975- yüzbinde 44
Türkiye’de ARA hala problem mi?
Sessiz Kardit
• Bu konuya ilk dikkati çeken Veasy ve
ark.(1987) olmuştur
• Klinik kardit %72 iken, eko ile %92 ‘ye
çıkmaktadır
• Marijon(2007):5847 olgu klinik ve
ekokardiyografik olarak kıyaslanmış,kardit 10
kat daha artmış
Türkiye, Sessiz Kardit
• Çelebi,1998 - kore % 77
• Elevli ve Çelebi,1999-klinik kardit %23,eko ile
%63,2.7 kat artış
• Çelebi,1998- artritte %65,korede %93
• Karaaslan,2000,%14
• Özkutlu ,2003- %21
• Olguntürk ,2006-%22.4
• Özdemir,2011-artritte %26.6,korede % 50
AVUSTRALYA ,2010
• 1997-2007 yılları
• 98/27 sessiz kardit
• Kapak hasarı %70.5
TEŞEKKÜR EDERİM