Dr. Can ÖBEK

Üriner Diversiyon:
İpuçları ve Püf Noktaları
Dr. Can ÖBEK
İstanbul Üniversitesi
Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

En iyi kanser kontrolu,

Renal fonksiyonun korunması,

En iyi yaşam kalitesi
◦ Fonksiyonel ve anatomik açıdan doğal, ameliyat
öncesine en yakın restorasyon

Komplikasyon açısından potansiyeli en az yöntem
◦ Kısa ve uzun vadede

Ortotopik mesane uygulaması, kontraendike
olduğu nadir durumlar dışında, her hastaya
önerilmeli /tercih edilmeli
◦
◦
◦
◦
◦

Düşük basınçlı
Kolay boşaltılan kontinan rezervuar
Üst sistemi korur
Vücut görüntüsünü bozmaz
Dünya genelinde en fazla uygulanan İleal loop

Kapasitesi iyi,
Kompliyansı iyi,
Yüksek basınçlı reflüsü olmayan

Bağırsak detübülarize edilip, bir küre şekli veriliyor.

İleum genelde tercih ediliyor


◦ Konraktilitesi az, kompliyansı fazla
◦ Mukoza atrofisi -> reabsorbsiyon daha az


Ameliyatta yapılan frozen sectionda distal
üretrada tümör varlığı
Renal fonksiyon bozukluğu
◦ Kreatinin >2 mg/dl
◦ GFR < 50-60mL/dk
◦ Sistektomi öncesi hidronefroz varsa perkütan drenaj
ve GFR düzelirse aday olabilir.

Üretra darlığı

Stress tipi idrar kaçırma

Sfinkter disfonksiyonu

Karaciğer fonksiyon bozukluğu
◦ İdrardan emilen metabolitlerin reabsorbsiyon ve
resirkülasyonu için
◦ Ammonia portal sirkülasyona giriyor

Kendi kendine kateterize edebilme sorunu
◦ Fiziksel veya mental sorunlar
 Kuadripleji, demans...

Yaş
◦ Kronolojik değil, biyolojik yaş
◦ Yaşlı hastada inkontinans daha fazla

Obezite
◦ Mezenter kökü kısa ve kalın olabilir
 Mezoya horizantal serozal pencereler
◦ Stoma sorunları açısından ortotopik tercih sebebi olabilir

Lokal ileri veya bölgesel metastatik hastalık
◦ Yaşam süresi, ortotopik m. nimetlerinden faydalanmasına
olanak vermeyecekse

Pre-op radyoterapi
◦ Komplikasyon oranı daha fazla
◦ “Bağırsak segmenti seçiminde mutlak belirleyici olmasa
da, bağırsağın dikkatle gözden geçirilmesi gerekir”.

Bağırsak hastalığı
◦ İnflamatuvar bağırsak hast., kısa bağırsak sendromu
Hautmann RE World J Urol 2009;27-57





Multifokal hastalık,
Yaygın CIS,
Prostatik üretra (prostatik stroma +),
Kadında mesane boynunda tutulum
Ameliyatta distal üretra sınırı negatif ise,
motive hastada, ortotopik mesane uygulanabilir.


Hasta (ve yakınları) karara aktif olarak katılmalı !
Daha önce bu ameliyatı olmuş hasta/hastalar ile
görüşmesini sağlamak...

1 hafta yüksek proteinli diyet*

B12 vit seviyesi belirlenmesi

Spirometri ile solunum egzersizi eğitimi

İleal loop yapılacaksa yerinin belirlenmesi
Gregg JR et al. The effect of preoperative nutritional
defficiency on mortality.....J Urol 2011; 185:90

Pre-op gece sıvı

Antibiyotik profilaksisi < 24 saat

DVT ve emboli profilaksisi
◦ Pnömatik CD
◦ Düşük molekül ağırlıklı heparin
◦ Varis çorabı

Etkinliği kanıtlanmamış

Süresi belirli değil

Tek doz muhtemelen yeterli

Kliniklerin kendi floraları göz önüne alınmalı

Sefalosporin + Metronidazol

Ameliyattan
2 gün önce sulu gıda,
1 gün önce posasız sulu gıda,
Oral fleet
Enema
Sadece lavman yapılabilir
Klasik bağırsak temizliği gerekmeyebilir*
Kısa - uzun süreli (3 gün) temizlik fark yaratmıyor**
Pruthi RS J Am Coll Surg 2010210:93
*Inman BA J Urol 2003;170:1888
**Aslan G Urol Oncol. 2011 May
Tüplü




Kusma az
Ventral herni az
Yara enfeksiyonu az
Anastamoz kaçagı aynı
< 24 saat v Tüpsüz

Akciğer komp. az
Bağırsak fonk. erken

Distansiyon-kusma icin NGT

Anastomoz kaçağı aynı

Mümkünse
omentum
sarılmalı
Metaanaliz:
Anlamlı fark yok.
Stapler ile ameliyat süresi biraz daha kısa,
İleus riski biraz daha az.
Leung TT J gastrointest Surg 2008;12:939








Bağırsak hazırlığı tipi,
Cerrahi öncesi aç kalmak,
Ameliyattaki ağrı kontrolu,
Post-op ağrı kontrolu,
Uzun süre NGT,
Hipovolemi,
Fazla sıvı yüklenmesi,
Post-op açlık
NGT alınması
Oral beslenme
Mobilize olma
Metoclopramide
Sakız çiğneme
K kontrolu
Non-narkotik analjezik



Komplikasyon artmıyor
Yoğun bakımda kalış kısa
Beslenme erken
Üreter kanlanmasını bozmamak
Üretere nazik davranmak
Yeterli spatülasyon yapmak
Köşeye en az 2 separe dikiş koymak
Ant-reflü teknik kullanmamak
Stent
Kouba E J Urol 2007; 178:945
Pagano S J Urol 2005;174:959

Single J stentleri dışarı - urostomi torbasına
Yıkanması önerilir (2 ml) – sepsis açısından DİKKAT
Genelde stent süresi 10 gün
◦ Post-op pelvikalisyel sistem dilatasyonu az
◦ Bağırsak aktivitesi daha hızlı dönmüş
◦ Metabolik asidoz daha az

Poş manuel irigasyonu - post-op 6-12 saat
◦ Her sefer steril serum ve enjektör ile
◦ Mukus cok sorun ise  N-acetylcysteine

Suprapubik drenajın yararı ispatlanmış değil sigorta



İşeme hissinin değişik olacağı anlatılmalı – karın
ağrısı konusunda uyarılmalı
Uretral sonda 2-3 hafta (önce suprapubik)
Sonda çıktıktan sonra normal kapasiteye ve işeme
düzenine dönmek 2-3 ay sürebilir

Kegel egzersizleri

Oturarak, hafif öne eğilerek, Crede ile işeme

Tedricen 2 işeme arası süre uzatılmalı

4 saati geçmemeli

Gece saat kurmak hastaya önerilmeli
◦ Yatmadan sıvı, alkol, kafein kıstlaması
◦ Uyku ilaçları alınmaması
◦ Gerekirse imipramine Hcl 25 mg (oxybutynin, verapamil)

İdrar retansiyonu durumunda üretra darlığı
açısından değerlendirme yapılmalı.

Mesane çıkımında “kinking”

Lokal nükse bağlı tıkanıklık

Mukoza prolapsusu

Rezervuar posterioruna omentum,

Vajen fornikslerinin Cooper ligamanına asılması,

Vajen apeksinin sakruma asılması,

Poş boyutunu fazla büyük tutmamak

Tuz kaybı send. ve metabolik asidoz
◦ Ammonium emilimi/bikarbonat atılımı

Hipopotasemi

B12 vitamini

Safra tuzları
◦ Lipid emilimi

İleum distalinde en az 15 cm bırakılmalı

60 cm üzerinde ileum rezeksiyonu yapılmamalı


Olası metabolik bozukluklar için hastayı takip etmeli
kan gazı, B12
Halsizlik, iştahsızlık, kendini kötü hisssetme, şuur
bulanıklığı hemen düşündürmeli.

Sıvı replasmanı – Ringer laktat
Oral NaCo3 (2-6g/d)
Potasyum sitrat (hasta tuzu tolere edemezse)

Cl transport blokerleri


◦ Chlorpromazine 25 mgx3
◦ Nikotinik asit 4000 mgx3


Enfeksiyon varsa tedavisi
Ortotopik mesanenin boşaldığından emin olunmalı
Mesane kateterize edilmeli

Proteus veya Pseudomonas tedavi edilmeli

Asemptomatik bakteriüri :
◦ İnkontinans yoksa,,
◦ Mesanesini bosaltıyorsa,
◦ Antibiyotiğe rağmen nüks ediyorsa
tedavi edilmemeli.





Basit, end-to-side, reflülü anastomoz,
Afferent limb kullanımı,
Düşük basınçlı bir ortotopik mesane,
Rezidü kalmamasını temin etmek,
Üst ÜS’de darlık gelişirse tedavi etmek
Kassouf W Eur Urol 2010;58:374
Eur Urol 2010; 57:983