PDF ( 111 )

ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ
KLÝNÝK ARAÞTIRMA
CÝLT: 38 YIL : 2007 SAYI: 4
Labial Sineþi Tedavisinde Hala Östrojen Kremini mi Tercih Ediyorsunuz?
Ayþenur Cerrah Celayir
Zeynep Kamil Kadýn Ve Çocuk Hastalýklarý Eðitim Ve Araþtýrma Hastanesi,istanbul, Türkiye
Yazýþma Adresi: Þakacý sok. Mehmet Saymen Ap.77-8 Kazasker, KADIKÖY 34736
ÝSTANBUL - Türkiye
Ýþ Tel: 0 216 343 20 73 e-mail:[email protected]
ÖZET:
Giriþ ve Amaç: Ýnfantil dönemde teþhis edilen
labial sineþi, etyoloji ve tedavi þeçenekleri açýsýndan
farklýlýk gösterebilir. Bu çalýþmanýn amacý, labial
sineþinin tedavisinde östrojen kremi yerine %0,1’lik
kortikosteroid krem kullanýlmasý etkinliðinin
ölçülmesi, daha önceki tedaviye cevabýn, klinik
sunumun ve hasta demografisinin deðerlendirilmesidir.
Gereç ve Yöntem: Bu çalýþma 1 Þubat 2004 ve 1
Ekim 2005 tarihleri arasýnda 18 ay boyunca
ayaktan takip edilen labial sineþili 17 kýzla ilgili
olarak yapýlan prospektif bir araþtýrmadýr. Ailenin
sosyokültürel özellikleri, perine temizleme
yöntemleri, perine hijyeninin durumu, üriner
semptomlar, perine dermatiti veya travma öyküsü,
önceki tedaviler ve nüks sorgulanmýþtýr. Bütün
hastalara poliklinik þartlarýnda lokal anestezik
krem kullanýlarak manüel veya hemostat klemp ile
basit bir ayýrma uygulanmýþtýr. Adezyonlarýn
ayrýlmasýndan sonra en az 3 hafta boyunca günde
2 kez labium minorlara %0,1’lik kortikosteroid
krem uygulanmýþtýr. Tedavi ve takip sýrasýnda annebaba sorgulanmýþ ve çocuklar tekrar muayene
edilmiþtir.
Bulgular: Hastalarýn ortalama yaþý 18 ay idi (4
ay ila 4,5 yaþ arasý). Ailelerin sosyokültürel statüsü
iyiydi. Bütün hastalarýn perineal hijyeni çok iyiydi.
Annelerin tamamý çocuklarýnýn perine temizliði
konusunda titizdi, temizlik için bazýlarý ýslak mendil
bazýlarý da ýslak pamuk kullanýyordu. Olgularýn
tamamýnda en kaliteli bebek bezi kullanýlýyordu.
Çocuklarýn hiçbirinde vulvovajinit, bez dermatiti
veya bilinen bir genital travma hikayesi yoktu.
Hiçbirinde üriner sistem enfeksiyon semptomlarý
görülmemiþti. Hastalardan üçünde önceden labial
sineþi mevcuttu ve bunlara baþka merkezlerde
östrojen krem uygulanmýþtý. Bu merkezlerde yapýlan
idrar örneklemesinde hiçbir olguda bakteriüri
tespit edilmemiþti. Tüm olgularda muayene
ortamýnda lokal anestezik uygulama sonrasý
yapýþýklýk ayýrýldý. Ortalama takip 2 ila 3,5 yýldý.
Tedavide hafif kortizonlu krem kullanýldýðý
için hiç bir olguda östrojen kremlerinin sebep
olduðu meme tomurcuklanmasý, hassasiyet, labial
kanlanmada artýþ ve hiperpigmentasyon gibi yan
etkilerin hiçbiri gözlenmedi. 3 hastada 5 ay, 11 ay
ve 16 ay sonra nüks izlendi (%17).
Sonuçlar: Perine mukozasýnýn mekanik olarak
yaralanmasýna sebep olan aþýrý temizleme gibi
mikrotravmalarýn labium minor adezyonuna yol
açabileceðini düþünmekteyiz. Klinik gözlemlerimize
göre; labial yapýþýklýklý hastalarda östrojen krem
kullanýmýna, bakteriüri örneklemesi ve üriner
ultrasonografi yapýlmasýna gerek olmadýðý gibi bu
bulgularýn literatür bilgilerinden farklýlýk gösteren
bulgular olmasý dikkat çekicidir. Özellikle, labial
sineþinin tedavisinde topikal östrojen kullanýmý
gereksizdir.
Anahtar Kelimeler: Labiyal yapýþýklýk, labiyal
sineþi, labiyal adezyon, Çocukluk çaðý.
SUMMARY:
Do you still prefer estrogen cream in the treatment
of labial synechiae ?
Background and Aim: Labial synechiae diagnosed
beyand the infant may present a dilemna about
etiology and treatment modalities still. The purpose
of this study is to assess patient demographics,
clinical presentation, response to previous treatment
and evaluate the efficiency of 0.1% corticosteroid
cream insert of the conjugated estrogen cream for
t h e t re a t m e n t o f l a b i a l s y n e c h i a e .
Materials and Methods: This study was carried
as a prospectively. 17 girls with labial synechia
among the private outpatient populations of the
during the 18 mounths between February 01, 2004
and October 01, 2005 were admitted. Sosyocultural
caracteristics of family’s, cleaning methods and
materials of perineum, status of perineal hygiene,
history of urinary symptoms or perineal dermatitis
or trauma, previous treatments or nux were
questionared. All patients only required basic
separation with manuel or hemostat clamp using
-167-
ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ
CÝLT: 38 YIL : 2007 SAYI: 4
local anaesthetics cream in the office. After
separation of adhesions, 0.1% corticosteroid cream
was applied twice a day to the labia minora for at
least 3 weeks. During the treatment and follow-up,
parents were questioned and child was examined.
Results: The mean age of the patient was 18 months
(range 4 mounths to 4.5 years). Sosyocultural status
of patients families were good levels, perineal
hygiene of all patients were very good. All mothers
were very careful about perineal cleaning of their
child; and same of them using wipe, some of them
using only wetted cotton. All of them were using
best quality diaper. No child had history of
vulvovaginitis, diaper dermatitis or known genital
trauma. None of them had symptoms of urinary
tract infection. Any patient with labial synechia
was not screened for bacteriuria. Three patients
had got labial synechiae previously, they had used
estrogen cream by the other centers.
All patients only treated basic separation with
manually or hemostat clamp after topical anesthetic
cream have been used in the office. Average follow
up was from 2 years to 3.5 years. No adverse
outcomes un-towards effects were noted in any
patients like estrogen creams could had breast
budding, labial engorgement, and
hyperpigmentation. Nuxed were seen in three
patients 5 mounths, 11 mounths, 16 mounths later
(%17).
Conclusions: We thought that microtraumas like
overcleaning causing mechanical mucosal injury
of the perineum may lead to adhesion of labia
minora. According to our clinical observations,
there are a lot of discordans between the literature
knowladges and labial synechiae like that using
estrogen cream and screening of bacteriuria or
urinary ultrasonography. Especially using of the
topical estrogen in the treatment of labial synechiae
is an unnecessery intervention.
Key Words: Labial synechiae, labial adhesion,
Labial fusion, Childhood.
GÝRÝÞ VE AMAÇ
Labial yapýþýklýk her iki labia minora’nýn
saydam, ince bir çizgi halinde birbirine
yapýþmasý sonunda geliþen edinsel bir
patolojidir. Klasikleþmiþ çocuk cerrahisi
kitaplarýnda ve ingilizce literatürde labial
yapýþýklýðýn tedavisinde östrojen krem kullanýmý
halen yerini korumaktadýr (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7,
8, 9, 10 ). 2000’li yýllardaki yayýnlarda erkek
çocuklardaki doðal fimozisin hafif kortizonlu
kremlerle medikal tedavi edilebildiði þeklindeki
çalýþmalarýn artmasý ve yine doðal fimozisin
kýzlardaki karþýlýðýnýn labial yapýþýklýk
olabileceði benzetmelerinin yapýlmasýndan
esinlenerek kortizonlu kremler ile labial
yapýþýklýðýn açýlýp açýlamayacaðýný araþtýrmak
amacýyla bu çalýþma yapýlmýþtýr.
GEREÇ VE YÖNTEM
Bu çalýþma, 1 Þubat 2004 ve 1 Ekim 2005
tarihleri arasýnda 18 aylýk sürede muayenehane
ortamýnda ayaktan takip edilen labial
yapýþýklýklý olgularda ileriye dönük olarak
yapýlan bir araþtýrmadýr. Hasta ailelerinin
sosyokültürel özellikleri, annelerin perine
temizleme yöntemleri, olgularýn perineal hijyen
durumlarý, üriner infeksiyon öyküsü olup
olmamasý, perineal dermatit veya travma
öyküsü, varsa önceki tedaviler ve nüksler
açýsýndan araþtýrýldý. Olgularýn tümünde lokal
anestezik krem kullanýlarak manuel veya
hemostat klemp ile yapýþýklýk basit olarak
açýldý. Yapýþýklýðýn açýlmasý sonrasý labium
minoraya 3 hafta süreyle günde iki kez %0,1’lik
kortikosteroid krem uygulandý. Takipte anneler
tedaviyi uygulama yöntemleri açýsýndan
sorgulandý ve çocuklar nüks açýsýndan tekrar
muayene edildi.Labial yapýþýklýk görülme oraný
çok yüksek olmadýðý için kontrol veya
karþýlaþtýrma grubu oluþturulamamýþtýr; ancak
çalýþmamýzda elde edilen bulgular, daha önceki
yýllarda iki farklý seri halinde yaptýðýmýz labial
yapýþýklýkta östrojen krem tedavisi
sonuçlarýmýzla ve literatürdeki diðer benzer
çalýþmalarýn sonuçlarýyla mukayese edilmiþtir.
BULGULAR
18 ay boyunca takip edilen 17 labial
yapýþýklýk olgusunun ortalama yaþlarý 18 ay
(en küçük 4 ay, en büyük 4,5 yaþ) olup ailelerin
sosyokültürel statüsü hepsinde iyiydi. Tüm
olgularda perineal hijyen çok iyi bulundu,
annelerin tamamý çocuklarýnýn perine temizliði
konusunda aþýrý titizdi. Bazý anneler perine
temizliði için ýslak mendil, bazýlarý da ýslak
pamuk kullanýyordu, hatta bazý anneler kulak
pamukçuðu ile labium minus ve majus arasýný
temizliyorlardý. Bebeklerin tamamýnda kaliteli
bebek bezi kullanýlýyordu ve bezlenmeyen 4
-168-
ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ
CÝLT: 38 YIL : 2007 SAYI: 4
olguda daha önceden kaliteli bezler
kullanýlmýþdý. Çocuklarýn hiçbirinde
vulvovajinit, bez dermatiti veya bilinen bir
genital travma öyküsü yoktu. Olgularýn
hiçbirinde üriner enfeksiyon belirtileri
görülmemiþti, ayrýca baþka merkezlerde veya
çocuk hekimleri tarafýndan yapýlan önceki
tahlillerinde bakteriüri tespit edilmemiþti.
Olgularýn üçüne daha önceden labial yapýþýklýk
nedeniyle baþka merkezlerde östrojen krem
uygulanmýþtý. Tüm olgularda yukarýda tarif
edildiði þekilde labial yapýþýklýðýn
ayrýlmasýndan sonra 3 hafta boyunca %0,1’lik
kortikosteroid krem topikal olarak kullanýldý.
Tedavi sýrasýnda meme tomurcuklanmasý,
hassasiyet, labial kanlanmada artýþ ve
hiperpigmentasyon gibi yan etkiler gözlenmedi.
3 hastada 5.11. ve 16. ayda olmak üzere nüks
izlendi (%17), bunlardan iki tanesi önceden
nüks etmiþ ve baþka merkezlerde östrojen
tedavisi almýþ olan olgulardý. Burada bahsedilen
yöntemle ikinci kez tedavi edildiler, halen nüks
gözlenmedi.
TARTIÞMA
Ýnflammatuar bir süreç sonrasý labia
minorada yapýþma olmasý sonucunda labial
yapýþýklýðýn geliþtiði konusunda literatürde fikir
birliði olmasýna raðmen inflamasyona neden
olan etyoloji konusunda çeþitli spekülasyonlar
halen devam etmektedir. Literatürde etyolojik
nedenler arasýnda hipoöstojenizm, perinenin
idrar ve gaita ile inflamasyonu, üriner
enfeksiyon, dermatitler, fizyolojik desquamatif
vulvovaginitler, travmalar, cinsel tacizler sonrasý
görüldüðü yönünde pek çok farklý görüþler
mevcuttur (1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10). Daha
önceki yaptýðýmýz çalýþmalarda bu bebeklerin
annelerinin, çocuklarýnýn perine temizliði
konusunda kaygýlý olmalarýndan dolayý aþýrý
temizlik yapmalarý sonucunda oluþan mukozal
dökülmelerin nemli ortamda karþýlýklý
yapýþmayla sonuçlanarak labial yapýþýklýða yol
açtýðýný gözlemlemiþtik (11,12,13,14). Bu
çalýþmalardan ilkinde östrojen krem ve manuel
açma sonrasý tedavi edilen olgularýmýzla ilgili
sonuçlarýmýz ve yine doðrudan cerrahi olarak
açma sonrasý östrojen krem kullanýmý ile ilgili
ikinci çalýþmamýzýn sonuçlarý tartýþýlmýþtý. Bu
çalýþmamýzda da önceki çalýþmalarýmýzdaki
gözlemlerimize benzer olarak perine temizliði
konusunda tüm olgularýmýzýn annelerinin
obsesyon derecesinde kaygýlý olduklarý ve
abartýlý þekilde perine temizliði yaptýklarý tesbit
edilmiþtir.
Günümüzde labial yapýþýklýðýn tedavisinde
halen çok farklý uygulamalar mevcuttur.
Östrojen kremin farklý sürelerde uygulanmasý
ile açma yöntemi, kremle açýlmayanlarda
cerrahi olarak açma ve sonrasý yine östrojen
krem kullanýmýna devam, sadece nüks edenlerde
cerrahi açma sonrasý östrojen krem kullanýmý,
cerrahi açma sonrasý marsupialization tarzýnda
labium minus kenarýnýn sütüre edilmesi gibi
pekçok tedavi seçenekleri yanýsýra son yýllarda
bazý çalýþmalarda %0.1’lik betametazon krem
uygulamasý ile açma yöntemi kullanýldýðý
görülmektedir(1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,
14,15,16,17).
Labial yapýþýklýk konusundaki
gözlemlerimiz daha önce farklý iki seri halinde
çeþitli kongrelerde sunulmuþ ve makale olarak
yayýnlanmýþ olup, ilk dönemlerde biz de klasik
olarak labial yapýþýklýk tedavisinde östrojen
kremi kullanýyorduk (11,12,13,14). 2000’li
yýllarýn baþlarýndan itibaren erkek çocuklarýnda
doðal fimozisin açýlmasý için hafif kortizonlu
krem kullanýlmaya baþanýlmasý ve erkek
çocuklarýndaki doðal fimozisin kýz
çocuklarýndaki labial yapýþýklýða
benzetilmesiyle ilgili görüþlerden esinlenerek;
prospektif olarak 2004 – 2005 yýllarýnda
muayene ortamýnda yaptýðýmýz bu çalýþma
sonucunda gerçekten de hafif kortizonlu krem
ile tedavinin labial yapýþýklýðý açmada etkili
olduðu görülmüþtür. %0.1’lik betametazon
krem kullanarak labial yapýþýklýðý açtýðýmýz
çalýþmamýzda nüks oraný % 17 oranýnda olduðu
ve nüks eden üç olgudan ikisinin daha önceden
dýþ merkezlerde östrojen krem ile tedaviye
alýnmýþ olduðu saptanmýþtýr. Bu dozdaki topikal
kortizonun hiç bir yan etkisinin olmadýðý benzer
tedavi yönteminin kullanýldýðý retrospektif bir
çalýþmada da gösterilmiþtir (16,17). Gerek
bahsedilen son çalýþmalarda gerekse bizim
çalýþmamýzda, östrojen krem ile tedavi edilen
olgulardan farklý olarak hafif kortizonlu krem
kullanýlmadýðýndan dolayý hiçbir olguda
östrojen kremin sebep olduðu meme
tomurcuklanmasý, hassasiyet, labial kanlanmada
artýþ ve hiperpigmentasyon gibi yan etkiler
-169-
ZEYNEP KAMÝL TIP BÜLTENÝ
CÝLT: 38 YIL : 2007 SAYI: 4
gözlenmemiþtir. Klinik gözlemlerimize göre,
önceki çalýþmalarýmýzdaki gözlemlere paralel
olarak bu çalýþma sonucunda da perine
mukozasýnýn mekanik olarak yaralanmasýna
sebep olan aþýrý temizliðin mikrotravmalar
sonucunda labium minoralarýn yapýþmasýna yol
açtýðý düþünülmektedir. Bu olgularda; bakteriüri
örneklemesi ve üriner ultrasonografi gibi
tetkiklerin yapýlmasýna ve labial yapýþýklýðýn
tedavisinde östrojen krem kullanýlmasýna gerek
yoktur. Bu saptamalarýmýz, klasik literatür
bilgilerinden farklýdýr.
KAYNAKLAR
1. Tebruegge M, Misra I Nerminathan V. Is the
topical application of oestrogen cream an effective
intervention in girls suffering from labial adhesions?
2007,92(3):268-271.
2. Kumetz LM, Quint EH, Fisseha S, Smith YR.
Estrogen treatment success in recurrent and
persistent labial agglutination. 2006, 19(6):381384.
3. Schober J, Dulabon L, Martin -Alguacil N, N,
Kow LM, Pfaff D. Significance of topical estrogens
to labial fusion and vaginal introital integrity.
2006, 19(5):337-339.
4. Kumar RK, Sonika A, Charu C, Sunesh K, Neena
M. Labial adhesions in pubertal girls. 2006,
273(4):243-245.
5. Leung AK, Robson WL, Kao CP, Lui EK, Fong
JH. Treatment of labial fusion with topical estrogen
therapy. 2005, 44(3):245-247.
6. Nurzia MJ, EickHorst KM, Ankem MK, Barone
JG. The surgical treatment of labial adhesions in
pre-pubertal girls. 2003, 16(1):21-23.
7. Muram D.Treatment of prepubertal girls with
labial adhesions.
1999, 12(2):67-70.
8. Kumetz LM, Quint EH, Fisseha S, Smith YR.
Estrogen treatment success in recurrent and
persistent labial agglutination. 2006, 19(6):381384.
10. Berkowitz CD, Elvik SL, Logan MK. Labial
fusion in prepubescent girls: a marker for sexual
abuse? 1987, 156(1):16-20.
11. Celayir AC, Etker Þ, Karateke A. “Is
microtrauma due to over cleaning the real cause
of labial synechiae?” 3.Congress of the
Mediterranean Association of the Pediatric
Surgeons (MAPS), Korfu-Yunanistan, 101, 2000.
(P 12)
12. Celayir AC, Etker Þ, Karateke A. “Is
microtrauma due to over cleaning the real cause
of labial synechiae?” 13 th International
Symphosium on Pediatric Surgical Research, Ann
Arbor-Michigan, 2000. (TP 7)
13. Celayir AC, Etker Þ, Karateke A. “Aþýrý perine
temizliðine baðlý mikrotravmalar labial yapýþýklýðýn
gerçek nedeni midir?” Türk Pediatri Arþivi, 36,
106-108 (2001).
14. Celayir AC, Oral M. “What is the real cause
of labial synechia?”, Zeynep Kamil Týp Bülteni,
2005, 36(4):161-164.
15. Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT. Topical
steroid therapy as an alternative to circumcision
for phimosis in boys younger than 3 years. J Urol
2002, 168:174616. Elmore JM, Baker LA, Snodgrass WT.
Betamethasone cream for the treatment of prepubertal labial adhesions. 2006, 19(6):407-411.
17. Markos AR. Successful management of vulvar
adhesions with potent topical corticosteroids: a
case report. 2004, 49(5):398-400.
Bu Çalýþma XXV. Ulusal Çocuk Cerrahisi
kongresinde tartýþmalý poster olarak
sunulmuþtur.
9. Leung AK, Robson WL. Labial fusion and urinary
tract infection. 1992;12(1):62-64.
-170-