PDF ( 2 ) - DergiPark

H. Sert ve ark.
Derleme
Kemoterapi ve Anestezi
Hüseyin SERT 1, Muhammed GÖZDEMİR 1, Rüveyda İrem DEMİRCİOĞLU 1, Burhanettin USTA
1
Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Kanser, gelişmiş ülkelerdeki en sık ikinci ölüm nedenidir.
Tedavide başarı; doğru tanı ve evreleme, uygun ilaç
veya girişimin doğru zamanda planlanmasına bağlıdır. Bu
hastalarda ameliyat planlanırken hastanın kullandığı
kemoterapik ilaçların özelliklerinin, yan etkilerinin ve
anestezik ilaçlar ile etkileşiminin iyi soruşturulması
gerekmektedir.
Anahtar
anestezi
Kelimeler:
Kanser,
kemoterapötik
ilaçlar,
GİRİŞ
Kanser, gelişmiş ülkelerde görülen en sık ikinci
ölüm nedenidir1 . Bizim ülkemizde de teşhis tedavi
yöntemlerinin giderek yaygınlaşması ve halkın gün
geçtikçe konu hakkında daha çok bilinçlenmesi
sonucu
başvuran
kanser
olgularında
artış
olmaktadır.
Kanser tedavisinin planlanmasındaki zorlukların
yanı sıra tedavi planının uygulanması hem de
hasta için yorucu ve zahmetli olabilmektedir.
Tedavide başarı doğru tanı, doğru evreleme, uygun
ilaç veya girişimin doğru zamanda planlanması,
destekleyici bakım, oluşabilecek komplikasyon ve
yan etkilerin uygun tedavisi gibi dikkatli ve bir o
kadar da sabırlı olmayı gerektiren prensiplere dayanır.
Bu nedenle antineoplastik bir ilaç kullanılmadan
önce tedavinin amacı açık olarak belirlenmelidir.
Buna ilave olarak kemoterapötik ajanların etkinliği
ve yan etkileri iyi değerlendirilmelidir.
Neoplazmları tedavi etmede geleneksel üç metot
yer almıştır: Cerrahi, radyoterapi ve sistemik
kemoterapi. Bunlar tek tek kullanılabileceği gibi
son yıllarda kombine tedavinin yararları daha
belirgin
hale
gelmiştir2.
Bu
kombinasyon
tedavisinin dayandığı nokta cerrahinin çoğunlukla
tümör rezeksiyonunun kenarlarında lokal olarak
başarısız
kaldığı
"pozitif
cerrahi
sınırlar",
radyoterapinin çoğunlukla tümörlerin merkezinde
başarısız olduğu ve kemoterapinin ise hastalığın
kitle oluşturduğu durumlarda başarısız olduğuna
ilişkin
gözlemdir.
Bu
nedenle
cerrahi
ve
radyoterapi kombinasyonları sıklıkla tümörün lokal
kontrolü
için
gerekirken
kemoterapi
uzak
metastazları ortadan kaldırmak için kullanılır. İdeal
olarak, kanser kemoterapisinde kullanılan ilaçlar
kanser hücrelerini yok ederken, normal dokuları
olumsuz biçimde etkilememelidir. Ancak, bugün
kullanılan kematerapötikler bu koşulu tam olarak
78
1
ABSTRACT
Chemotherapy and anesthesia
Cancer is the second reason of deaths in the developed
countries. Therapeutic success is related to true
diagnosis and staging, suitable planning in medical and
surgical management. The features, side effects and the
interaction
between
the
anesthetics
and
the
chemotheuropeutic drugs must be ascertained while
planning the operation in cancer patients.
Key Words: Cancer, chemotherapeutic drugs, anesthesia
yerine getirmektedir. Bu ajanların bilinen etkileri
ya hücresel makromoleküllerin sentezine (DNA,
RNA, mikrotübüller) veya antimetabolit olarak
enzimatik yollara yöneliktir. Bir çok kanser tipinin
tedavisinde,
toksisiteyi
artırmadan
farklı
mekanizmalarla etki prensibi ile oluşturulan
kombinasyon
kemoterapileri,
tek
ajan
kemoterapilerinden çok daha etkili bulunmuştur3.
Sık kullanılan antineoplastik ilaçlar ve önemli
toksisiteleri
Alkilleyici ajanlar
Nitrojen mustard; Miyelosüpresyon, lokal doku hasarı
Siklofosfamid; Miyolosüpresyon, hemorajik sistit,
su retansiyonu, pulmoner fibrozis, plazma
kolinesteraz inhibisyonu, kemik iliği depresyonu,
trombositopeni.
Nitrozüreler;
Miyelosüpresyon,
pulmoner
fibrozis, renal ve hepatik yetmezlik
Antimetabolitler
Metotreksat; Renal tübüler hasar, hepatotoksisite,
kemik iliği depresyonu
5-fluorourasil;
Hemorajik
enterit,
diyare,
miyelosüpresyon
Sitozin arabinozit; Serebellar toksisite, lökopeni,
trombositopeni, pnömoni, ateş
Doğal ürünler
Vinkristin; Nörotoksisite, dilüsyonel hiponatremi.
Vinblastin; Miyelosüpresyon, periferik nöropati
Bleomisin; Pulmoner toksisite
Mitomisin C; Miyelosüpresyon, pulmoner toksisite
Antibiyotik
Adriamisin; Kardiyak toksisite, pulmoner infiltrasyon,
myelotoksisite, GİS, hepatik ve renal toksisite.
Çeşitli ajanlar
Cisplatin; Renal toksisite, periferik nöropati, ağır
bulantı.
H. Sert ve ark.
Cis-diaminodikloroplatinum (cisplatin, platinol)
Alkilleyici ajan gibi etki eden bu sitotoksik ilaç
büyük ölçüde proteine bağlı olup dokudaki yarı
ömrü beş gündür. İlaç alındıktan sonraki 24
saatlik süre içinde ilacın %12-75'i idrarla atılır.
Nefrotoksisite, bulantı-kusma, yüksek frekanslı işitme
kaybı, anaflaktik reaksiyonlar ve hipomagnezemi
cisplatinin potansiyel komplikasyonları arasında
sayılabilir. Yüksek dozlarda periferik duyusal
nöropati ve miyelosupresyon doz sınırlayıcı toksik
etkilerdir. Her kürde tek doz cisplatin kullanıldığı
zaman doz kısıtlayıcı toksisite nefrotoksisitedir. Bu
ilacın
plazma
düzeyinin
yüksek
seviyeye
ulaşmasından kaynaklanmaktadır. İlaç verilmeden
önce hasta çok iyi hidrate edilirse renal toksisite
sıklığı azaltılabilir. Hidrasyon işlemine ilaç verildikten
sonra 8-12 saat daha devam edilmelidir.
Hastaların çoğunda renal disfonksiyon orta
derecededir ve tedavi ile düzeltilebilir. Renal
toksisite etkin intravenöz hidrasyon, hipertonik tuz
ve mannitol ile azaltılabilir. Bulantı ve kusma
cisplatin
toksisitesinde
en
sık
görülen
semptomlardır ve bazı hastalarda doz kısıtlayıcı
neden
olabilir.
Bu
etkisinin
nedeni
tam
aydınlatılmamıştır. Cisplatin dördüncü ventrikül
tabanındaki
kemotaktik
trigger
zonu,
gastrointestinal sistemdeki afferent sinirleri direkt
veya kusma merkezini indirekt olarak etkiler. Bu
yan etkinin kontrolünde çeşitli antiemetikler
kullanılmaktadır. Cisplatin tedavisinden sonraki ilk
24 saat boyunca 2-4 saat aralıklarla antiemetik
tedaviye devam etmek çok önemlidir. Pek çok
hastada ilaç alımından 24-120 saate kadar varan
gecikmiş bulantı ve kusmalar olur. Bu gecikmiş
bulantı ve kusma bazen antiemetiklere dirençli
olabilir4.
Bleomisin
Antitümör antibiyotikler grubundadır. Antitümör
antibiyotikler mikrobiyal fermantasyon ürünlerdir.
Streptomyces türleri tarafından üretilen düşük
molekül ağırlıklı glikoproteinlerin bir karışımıdır.
İlacın hemen tamamı değişmeden idrarla atıldığı
için böbrek fonksiyon bozukluklarında atılımı
gecikir. Kreatinin klirensinin 40 ml/dk'nın altında
olduğu durumlarda doz % 50-75 oranında
azaltılmalıdır. Kemik iliği ve immum sistem
depresyonu yapmadığından bir çok kombinasyona
sokulmaktadır. En önemli toksik etkisi interstisyel
pnömonidir. Bleomisin ile tedavi edilen hastaların
postoperatif pulmoner komplikasyonları ilk kez
1978 tarihinde Nygaard ve ark. tarafından
yayınlanmıştır. Bu rapora göre bleomisin ve
radyoterapiden sonra özofagus kanseri nedeniyle
opere edilen hastalarda postoperatif pulmoner
komplikasyonlar daha sık olarak izlenmektedir5.
Goldiner ve ark., bleomisin tedavisi alan
78
hastalarda 3-5 gün sonra ciddi solunum sıkıntısı
geliştiğini, yoğun bakım tedavisine rağmen 5
hastanın da öldüğünü ve otopsilerinde interstisyel
pnömoni saptadıklarını bildirmişlerdir6. Özellikle
kemoterapinin
cerrahi
girişim
ve
anestezi
uygulaması öncesinde verilmesi halinde tehlikeli
olabileceği çeşitli araştırmalar sonucunda tespit
edilmiştir7,8. Bu toksisite yaşla, altta yatan bir
akciğer hastalığı ile, önceden radyoterapi alınması
ve 400 mg'ı aşan kümülatif dozlarla paralel olarak
artış gösterir.
Bleomisin tedavisi ile pulmoner lezyon arasındaki
ilişkiyi pek çok araştırmacı tanımlamıştır9-10.
Bunlar intraalveoler eksuda, hyalin membran,
interstisyel fibrozis, özellikle tip 1 ve daha sonra
tip 2 pnömositlerdeki skuamoz hücreli metaplazi
ve alveola-kapiller alandaki interstisyel sıvı
artışıdır. Ayrıca otopsi bulgularında akciğerlerin
normalden
daha
büyük
ve
ağır
olduğu
saptanmıştır. Bütün bakteriyel ve viral kültürlerin
negatif
oluşu
bu
patolojik
tablonun
O2
toksisitesiyle benzer olduğunu düşündürmüştür.
Uzun cerrahi prosedür boyunca inspire edilen O2
konsantrasyonunun (FiO2) yüksek olmasının ve
büyük miktarlarda kristaloid ile kolloid sıvı
replasmanı yapılmasının interstisyel pulmoner
ödemle ve dolayısıyla postoperatif yüksek mortalite
ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür. Çeşitli
deneysel çalışmalar ile O2 ve bleomisin arasındaki
sinerjik
toksisitenin
etkileşimi
gösterilmiştir.
Goldier ve ark. inspire edilen oksijenin daha düşük
konsantrasyonda olması (FiO2: %22-25), operasyon
boyunca ve postoperatif dönemde dikkatli sıvı
replasmanı (kristaloid/ kolloid oranının %50'e
döndürülmesi) sayesinde preoperatif bleomisin
tedavisi alan hastaların anestezilerinde başarı
sağlanacağını ileri sürmüştür11.
Conley ve ark., bleomisinin alveoler makrofajların
süperoksit
anyonlarını
artırarak
oksijen
toksisitesine yol açtığını ileri sürmüştür. Klinik
çalışmalarda hidrokortizonun süperoksit üretiminin
%33
kadarını
inhibe
ettiği
bulunmuş
ve
hidrokortizonun bleomisin pnömosini azalttığı
gösterilmiştir13.
Bleomisin ayrıca nitrik oksit salınımına neden olur.
İlacı takiben oksijene maruz kalma durumunda
solunum yetmezliği yerleşir ve eğer bleomisin
verilen hastalara cerrahi girişim gerekirse FiO2
mümkün olduğu kadar düşük tutulmalıdır12.
Bleomisin büyük oranda idrar ile atılmasına
rağmen genellikle çok yüksek dozda verilmedikçe
böbrek hasarına yol açmaz.
Siklofosfamid
Siklofosfamid alkilleyici ilaçların en yaygın
kullanılanıdır.
Karaciğerde
başlıca
4hidroksisiklofosfamid aktif metabolitine dönüşerek
H. Sert ve ark.
etkinlik
kazanır.
Siklofosfamid
güçlü
immünosüpresif etkiye sahiptir. En sık görülen yan
etkileri bulantı-kusma, diğer gastrointestinal
bozukluklar ve kemik iliği depresyonudur. Kemik
iliği depresyonuna bağlı lökopeni, ilaca başladıktan
genellikle 1-2 hafta sonra en düşük değere iner ve
son dozdan yaklaşık 10 gün sonra düzelir.
Trombositopeni ve bazı hastalarda alopesi de
yapabilir. Plazma kolinesterazını inhibe eder ve
süksilinkolinin etkisinde uzamaya sebep olur.
Siklofosfamidin kendine özgü bir yan etkisi de
steril hemorajik sistittir14. Bu yan etki, mesanede
idrar
içindeki ilaçtan
ve
onun
4-hidroksi
metabolitinden, çok tahriş edici bir madde olan
akrolein oluşmasına bağlıdır.
Metotreksat
Metotreksat, folik asit antimetabolitleri içindedir.
DNA sentezini inhibe ederek etki gösterir.
Metotreksatın toksik etkileri, dışarıdan destek ilaç
olarak verilen folinik asid tarafından antagonize
edilir. Folik asit bu durumda tetrohidrofolata
dönüşemediğinden
antidot
olarak
etkinlik
göstermez. İntravenöz infüzyonla yüksek dozda
metotreksat
uygulanarak
yapılan
hücum
tedavisinde, ilacın toksik etkilerini önlemek için
infüzyondan sonra iki gün folinik asit verilir.
Metotreksat tümör hücrelerine, karaciğer ve
böbrek hücrelerine uzun süre bağlı kalır. İstirahat
halindeki hücrede uzun süre kalan metotreksatın
latent sitotoksik etkisi vardır; hücre bölünmeye
başladığı zaman bu etki belirgin hale geçer ve
hücreyi öldürür. Metotreksat santral sinir sistemine
geçmez, itrahı böbrek yoluyla olmaktadır.
Kemik iliği supresyonu, ağız ve barsak mukozasında
ülserasyon en sık görülen yan etkileridir15.
Hepatoksik ve nefrotoksik etkileri vardır. Ayrıca
pulmoner interstisyel infiltrasyonlara yol açabilir.
5-Florourasil
Florlanmış bir pirimidin analoğudur. Florourasilden
vücutta oluşan florouridilat (FUMP) RNA yapısına
katılır ve böylece RNA fonksiyonlarını, bu arada
hücrede protein sentezini bozar. Florourasil,
çoğalan hücreler üzerinde istirahat halindekilere
göre daha fazla sitotoksik etki yapar; fakat
döneme özgü olma özelliği diğer antimetebolit
ilaçlarınki kadar belirgin değildir. Mide-barsak
kanalından iyi absorbe edilir. Ağız yolundan
kullanılabilir; fakat daha ziyade intravenöz olarak
(infüzyon
veya
bolus
injeksiyon
şeklinde)
kullanılır. 5-Florourasilin başlıca yan etkileri
gastrointestinal
bozukluklar
ve
kemik
iliği
supresyonudur. Anoreksi ve bulantı-kusma en sık
görülen
istenmeyen
etkileridir.
Stomatit,
özefagofarenjit ve diyare doz kısıtlaması gerektiren
yan
etkilerdir.
Megaloblastik
anemi,
SSS
disfonksiyonu ve hepatik değişiklikler de yapabilir.
78
Belirgin lökopeni yapabilir16.
Doksorubicin
Kardiyak toksisiteye sebep olabilir. Disritmiler,
kalp bloğu ve ventriküler taşikardi görülebilir.
Myelotoksisite ile GİS, hepatik ve renal toksisiteye
neden olabilir17.
Neoadjuvan Kemoterapi
Kemoterapinin dört ana uygulama metodu olduğu
söylenebilir; indüksiyon kemoterapisi, adjuvan
kemoterapi, primer kemoterapi ve spesifik organ
ve bölgelerin infüzyon veya perfüzyonu.
İndüksiyon kemoterapisi: İlermiş olgularda
başka tedavi yöntemi uygulanmayan durumlarda
kullanılan tedavi yöntemidir.
Adjuvan kemoterapi: Lokal tedavi yöntemleri
uygulandıktan sonra hastalıksız kabul edilen
olgularda sistemik yayılım olasılığı düşünülerek
yardımcı
anlamda
kullanılan
kemoterapi
yöntemidir.
Spesifik organ veya bölgelerin perfüzvonu:
İntratekal uygulama, hepatik arteriyal infüzyon,
pelvik perfüzyon, ekstremite perfüzyonu gibi
spesifik uygulamaları içerir.
Neoadjuvan kemoterapi
Primer kemoterapi uygulaması içinde yer alan son
yıllarda güncel olan bir kemoterapi uygulamasıdır.
Lokal olarak ilerlemiş kanser olgularında lokal
tedavi yöntemlerinin (cerrahi, radyoterapi) primer
uygulanamadığı durumlarda bu tedavi yöntemlerinin
uygulanabilmesine olanak sağlamak, metastatik
hastalık gelişimini önlemek, lokal tedavi yöntemlerinin
uygulanmasından sonra nüks gelişimini engellemek
ve sağ kalımı uzatmak gibi amaçlarla çeşitli solid
tümör grubunda yaygın olarak kullanılmaktadır18.
Neoadjuvan
kemoterapi
özellikle
baş-boyun
tümörlerinde, yumuşak doku sarkomlarında, osteojenik
sarkomlarda,
meme
kanserlerinde,
mesane
kanserlerinde ve anal kanal kanselerinde cerrahi
tedavi öncesinde tümör kitlesini küçültmek, organ
koruyucu cerrahiye olanak sağlamak, cerrahi
rezektabilite şansını artırmak ve cerrahi sonrası
lokal
nüks
oranlarını
azaltmak
için
uygulanmaktadır. Uygulama genellikle 1-2 kür
kemoterapi sonrası cevap alınan olgularda cerrahi
tedavinin gerçekleştirilmesi şeklindedir. Mide,
meme, baş-boyun, yumuşak doku ve osteojenik
tümörlerde klasik tedavi yöntemi haline geldiği
söylenebilir19.
Kemoterapötik ajanların genel yan etkileri
Kemoterapi alan gruplarda anestezi sonrasındaki
hemoglobin değerlerinin istatistiksel olarak anlamlı
düşüklük göstermesi kemoterapötik ajanların yan
etkilerine bağlanabilir. Kemoterapötik ajanların
çoğu kemik iliğinde süpresyon yapar ancak
derecesi ve süresi ilaçtan ilaca değişir. Kemik iliğini
baskılamayan
bleomisin
kemoterapi
H. Sert ve ark.
kombinasyonları için iyi bir seçenektir. Cisplatinin
kemik iliği süpresyonu ise diğer kemoterapötiklere
göre daha azdır. Cisplatin, böbrekte oluşturduğu
hasara
bağlı
olarak
eritropoietin
eksikliği
oluşturmakta
bunun
sonucunda
da
anemi
meydana gelmektedir16.
Anemik hastaya eritrosit süspansiyonu verilirken
süre 4 saati geçmemelidir. Bir kerede 4 üniteden
fazla kan verilmemelidir. Transfüzyondan sonra
38° C'ye kadar ateş olabildiği gibi döküntü,
kaşıntı, titreme, baş ağrısı ve taşikardi görülebilir.
Transfüzyon komplikasyonları arasında dolaşım
yüklenmesi, sepsis, tromboflebit ve hava embolisinin
bulunduğu
unutulmamalıdır20.
Granülositlerin
3
2.500/mm 'den az oluşu hastayı infeksiyonlara
açık hale getirir. Granülositler ne kadar az ise
enfeksiyon sıklığı o kadar fazladır. Eğer granülosit
sayısı 500/mm3'ün altındaysa infeksiyonları fırsatçı,
endojen ajanlar oluşturur. Trombosit sayısı 50.000
mm3 'den az ise kanama riski mevcuttur, sayı
10.000 mm3 civarındaysa SSS kanamaları dahil,
her sistemle ilgili ağır kanama olasılığı çok
yüksektir. Trombositopenik hastada büyük cerrahi,
ağız cerrahisi, biyopsi, çeşitli ponksiyonlar,
kateterizasyonlar, üriner ve gastrointestinal sistem
enstrümantasyonları kontrendikedir. Bu hastalara
trombosit sayısı 100.000 mm3 civarında tutacak
şekilde transfüzyon yapılmalıdır21.
Malign tümörü olan hastalar; uygulanacak cerrahi
hastalığı dışında tamamen sağlıklı olabilecekleri
gibi pek çok sistemik bozuklukla birlikte de
karşımıza çıkabilirler. Örnek olarak nörolojik,
metabolik, endokrinolojik, kardiyak, pulmoner,
renal, hepatik, hematolojik, farmakolojik, elektrolit
bozuklukları ve çeşitli beslenme bozuklukları
olabilir. Bu bozuklukları belirlemek için bütün
sistemlerin dikkatli bir şekilde gözden geçirilmesi
gerekir.
Marijuana, kemoterapi alan hastalarda postoperatif
bulantı-kusmaları
önlemek
için
kullanılabilir.
Marijuana kullanılan hastaların anestezik ilaç
kullanımı
azaldığı
gözlenmiştir.
Postoperatif
bulantı-kusmaları
önlemek
için
daha
çok
ondansetron kullanılmaktadır. Midazolam; bulantı
hissini azaltmak, yan etkileri önlemek ve amnezi
yapıcı etkisinden faydalanmak için kullanılabilir22.
Kanser kemoterapisiyle birlikte radyoterapi de
alan hastaların ilaca bağlı toksisiteleri radyoterapi
dozuna bağlıdır. Akciğer 1500 rad, böbrek 2400
rad, kalp 3000 rad, spinal kord 4000 rad,
bağırsaklar 5500 rad, beyin 6000 rad ve kemik
7500 rad üzerinde radyoterapi uygulanırsa bu
organlarda hasar daha belirgin olur. Bu yüzden
yüksek doz radyoterapi görmüş olan hastalarda
elektif anestezi uygulaması mümkünse 24 saat
ertelenmelidir23.
78
Anestezik
ve
kemoterapötik
ajanlar
arasındaki etkileşim
Preoperatif
anamnezde
hastanın
kullandığı
kemoterapik
ilaçların,
anestezik
ilaçlar
ile
etkileşiminin olabilmesi nedeniyle iyi soruşturulması
gerekmektedir. Kemoterapik ilaçların en sık doz
kısıtlayıcı toksik yan etkisinin miyelosüpresyon
olduğunun iyi bilinmesine rağmen, siklofosfamidin
plazma kolinesteraz sentezini inhibe edebilmesi,
vinkristinin periferik nöropati yapması gözden
kaçabilmektedir20.
Kemoterapötik ajanlarının çoğunun antineoplastik
etkilerinin yanında bazı toksik etkileri de vardır. Bu
yan etkiler akut veya gecikmiş olarak ortaya
çıkabilir. Akut görülen etkiler tedavi esnasında
ortaya çıkar ve tedavinin kesilmesiyle geçer. Bu
hastalar anestezistin karşısına acil cerrahi veya
elektif girişimden 4-6 hafta önce rutin kemoterapi
tedavisi sonrası gelebilirler. Renal yetmezliği
önlemek için agresif diürez önemlidir.
Hipersensitivite yaygındır, herhangi bir cilt
kızarıklığı preoperatif dönemde kaydedilmelidir.
Böylece operatif kan reaksiyonu veya anestezik
ilaç etkileşimi ile karışma önlenmiş olur. Anestezist
için bu toksik etkilerin preoperatif varlığının bilinmesi
önemlidir; çünkü anestezistin yönlendirmesi ile bu
etkiler düzeltilebilir.
Kemoterapi
uygulamaları
hastaların
kan
tablosunda değişiklik yapar ve organ sistemlerinin
fizyolojisini bozar. Bu nedenle de hangi tip olursa
olsun kemoterapi gören hastalarda anestezi
uygulaması 1-2 hafta ertelenmelidir23 (Tablo I).
Kemoterapötik
ajanlarının
bu
kadar
sık
kullanılmasına ve yan etkilerinin bilinmesine
rağmen anestezi ve kemoterapötik ajanların
etkileşimlerine ait araştırmalar sürmektedir.
Tablo I. Kemoterapötik ajanlar ve anestezik
ajanlar arasındaki etkileşimler
Kemoterapötik
ajanlar
Prokarbazin
Sempatomimetikler
Barbitüratlar
Siklofosfamid
Azotiopirin
Süksinilkolin
Kürar
Alkilleyici ajanlar
Kürar
Bleomisin
Anestezik
ajanlar
Oksijen
Etkiler
Şüpheli hipertansif
epizodlar
Uzamış apne
Etkinin azalması
Nöromüsküler
blokta şüpheli
uzama
Yetişkinin sıkıntılı
solunum sendromu
Preoperatif Değerlendirme
Anamnez ve fizik muayene: Hastanın çok
dikkatli ve sabırlı değerlendirilmesi gerekmektedir.
Hastalığının son durumu, aldığı ilaçlar (muhtemel
yan etkilerinin düşünülmesi), daha önce geçirdiği
operasyonlar (komplikasyon olmuş mu?), bütün
organ sistemlerinin tek tek dikkatlice gözden
geçirilmesi, kan tablosu (gerekirse kan ve kan
H. Sert ve ark.
ürünleri hazırlanması, kullandığı ilaçların pıhtılaşma
fonksiyonlarını bozabilmesi), biyokimyasal değerleri
(düzensizlik varsa preoperatif düzenlenmesi),
postoperatif yoğun bakım gerekliliği albuminprotein değerleri (gerekirse besleme, acil olarak
alınacaksa proteine bağlanan ilaçların dozlarının
azaltılması), SSS metastazı varsa BOS basıncı
artışının
klinik
belirtilerinin
pre-postoperatif
değerlendirilmesi, kullandığı ilaçların yarılanma
ömürlerinin bilinmesi, ciltteki renk değişikliklerinin
kaydedilmesi (anestezik ilaçların yan etkileriyle
karışmaması için) gerekmektedir.
Çoğu hastada; organ fonksiyonları bozulmuş,
rezervler azalmış, solunum fonksiyonları bozulmuş,
anemi gelişmiş ve malnütrisyon oluşmuştur. Bütün
bunlara
göre
monitörizasyon
ve
anestezi
yönteminin belirlenmesi gerekir23 .
Peroperatif bakım
Detaylı noninvaziv monitörizasyon gerekmektedir.
Çoğu hastada hem
periferik damar yolu
bulunamadığından hem de postoperatif beslenme
ve ilaç uygulaması için santral kateterizasyon
gerekmektedir. Lökopeni varsa antisepsiye dikkat
etmek gerekir. Disposible anestezi devresi ve
bakteri filtresi kullanılmalıdır. Akut tübüler
nekrozdan korumak için böbrek fonksiyonlarının
dikkatli takibi ve mayi yüklemesi ile diürez
gerekebilir. Antibiyotik seçimine de dikkat etmek
gerekmektedir. Bu hastaların peroperatif dönemde
rahat etmeleri için yüksek doz analjezik
kullanılması gerekebilir.
Postoperatif bakım
Postoperatif aneljezik ihtiyacı narkotik analjezikler,
nonsteroid antiinflamatuar ilaçlar, parasetamol ve
multimodal analjezik yaklaşımlarla giderilebilir.
Bulantı ve kusmanın önlenmesi gerekir. Bulantıyı
önlemek
için
genellikle
ondansetron
kullanılmaktadır22.
Bütün bu önerilere rağmen, her hasta kendi içinde
değerlendirilerek en uygun peroperatif bakım,
anestezik yöntem ve postoperatif analjezik
belirlenmelidir
Sonuç
Kemoterapi alan hastaların anestezisinde amaç;
hastaya en az zararlı olabilecek, cerraha mümkün
olan en iyi çalışma koşullarını veren ve
postoperatif dönemde de hızlı, güvenli iyileşmeyi
sağlayan en uygun ajan ve yöntemin seçilmesidir.
Kanser ve kanser dışı elektif veya acil koşullarda
anestezi alması gereken hasta sayısı arttıkça,
anesteziyologların da kanserli hasta ile karşılaşma
sıklığı artmaktadır. Antineoplastik ilaçların yan
etkilerinin
ve
anestetiklerle
etkileşimlerinin
bilinmesi gerekir. Vücut savunma sistemlerinin de
etkilenmiş olması ve kullanılan ilaçlara bağlı
solunum ve kardiyak rezervin azalmış olabileceği
de göz önünde tutulmalıdır.
Neoadjuvan
kemoterapi
alan
hastaların
anestezisinde kemoterapötik ajanların akciğerler,
dolaşım sistemi, karaciğer, böbrek ve immun
sistem üzerine etkileri ortaya konmalı ve en uygun
anestezik yöntem belirlenmelidir.
REFERANSLAR
1. Fırat D, Çelik İ. Cancer Statistics in Turkey and in the World 19931995 Turkish Association For the Cancer Research and Control. Ankara,
1998
2. Lee GR, Foerster J, Lukens J, Pareskeras F, Greer JP, Rodgers GM.
Wintrobe`s Clinical Hematology, Tenth ed. Williams-Wilkins Com. Baltimore
1999
3. Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology. 8th Ed. Appleton &
Lange, Stamford, 2001.
4. Han JY, Lim HS, Shin ES, Yoo YK, Park YH, Lee JE, Jang IJ, Lee DH,
Lee JS. Comprehensive Analysis of UGT1A Polymorphisms Predictive for
Pharmacokinetics and Treatment Outcome in Patients With Non-Small-Cell
Lung Cancer Treated With Irinotecan and Cisplatin.J Clin Oncol. 2006 .
5. Nygaard K, Smith-Erichsen N, Hatlevoll R, Refsum SB. Pulmonary
complications
afterbleomycin,
irradiation
and
surgery
for
esophageal cancer. Cancer. 1978:41:17-5.
6. Goldiner PL, Carlon GD, Cvitkovic E. Factors influencing
postoperative morbidity and mortality in patients treated with bleomicin. Br
Med J 1978:1:1664-3.
7. Blom-Muilwijk MC, Vriesendorp R, Veninga TS, Hofstra W, Sleyfer
DT, Wieringa RA, Konings AW. Pulmonary toxicity after treatment with
bleomycin alone or in combination with hyperoxia. Studies in the
rat. Br J Anaesth. 1988, 60:91-7.
8. Hulbert JC, Grossman JE, Cummings KBRisk factors of anesthesia
and surgery in bleomycin-treated patients. J Urol. 1983, 130:163-4.
9.
Desiderio DP: Anesthetic-Antineoplastic Drug interactions.
Seminars in Anesthesia, Vol XII, 1993, 2:63-10.
10. Luna MA, Bedrossian CW, Lichtiger B, Salem PA. Interstitial
pneumonitis associated with bleomycin therapy. Am J Clin Pathol. 1972,
58:501-10.
11. Paul L. Goldiner and Adiba Shamsi: Bleomycin-Oxygen
Interaction. Seminars in Anesthesia, Vol XII, 1993, 2:79-8
12. Conley NS, Yarbro JW, Ferrari HA, Zeidler RBBleomycin increases
superoxide anion generation by pig peripheral alveolar macrophages. Mol
Pharmacol. 1986, 30:48-4.
13. White DA, Stover DE. Severe bleomycin induced pneumonitis,
clinical features and response to steroids. Chest 1984, 86:723-5.
78
14. Koç Y. Kemoterapi ve radyoterapi toksisitesi, etkileşimleri ve ilaç
monitorizasyonu. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Onkoloji Enstitüsü.
pp 79-83
15. Berkun Y, Levartovsky D, Rubinow A, Orbach H, Aamar S,
Grenader T, Abou Atta I, Mevorach D, Friedman G, Ben-Yehuda A.
Methotrexate related adverse effects in patients with rheumatoid arthritis
are associated with the A1298C polymorphism of the MTHFR gene. Ann
Rheum Dis. 2004, 63:1227-4.
16. Goodman & Gilman's The Pharmacological Basis of Therapeutics.
9th Ed. Mc. Graw-Hill, New York, 1996.
17. Singal PK, Iliskovic N, Li T, Kumar D. Adriamycin cardiomyopathy:
pathophysiology and prevention. FASEB J 1997, 11: 931-5.
18. Devita VT (1997) Principles of chemotherapy, in Devita VT,
Hellman S, Rosenberg S, Principles and Practice of Oncology. Philadelphia:
JB Lippincott.
19. Wang TL, Koh TJ. Tumors of the stomach. In: Feldman M, Friedman
LS, Sleisenger MH (eds). Sleisenger and Fortdran's Gastrointestinal and liver
disease. 7th. Edition, Elsevier Sciense, 2002, pp. 829-848.
20. Ambrusso DR. Hemolytic transfusion reactions. Sil bers tein LE,
Ness PM, eds. Blood Ban king and Transfusion Medicine. Basic Principles
and Practice. New york: Chuchill Livings tone; 2003. pp 391-394.
21. British Comittee for Standarts in Haematology.Guidelines for the
use of platelet transfusions.British Journal of Haematology 2003;10-13.
22. Rasyonel Tedavi Yönünden Tıbbi Farmakoloji. S. Oğuz Kayaalp, 9.
Baskı, Hacettepe-TAŞ, 2000
23. Paul G. Barash, Bruce F. Cullen, Robert K. Stoelting. Klinik Anestezi.
3rd edition.1997, 493-497. 50. Bölüm Kanser sağaltımı ve Anestezik
yaklaşım Çeviri editörü Ömür Mavioğlu
Yazışma adresi:
Dr. Hüseyin SERT
Fatih Üniversitesi Tıp Fakültesi Beştepe-Ankara
e-mail: [email protected]