Candida Enfeksiyonları

Candida
Enfeksiyonları
Beyza Ener
Uludağ Üniversitesi Tıp
Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıklarında
Neden Epidemiyoloji ?
• Enfeksiyonun sıklığı ve yaygınlığı hakkında bilgi
edinme
• Enfeksiyona sebep olan riskler hakkında bilgi
edinme
• Enfeksiyonun morbidite ve mortalitesi
• Enfeksiyonun sebep olduğu maliyet ve iş gücü
kaybı
• Etkenlerin antimikrobik duyarlılığındaki değişim
• Daha iyi bir tedavi şeması hazırlamak
• Daha iyi bir koruma şeması hazırlamak
Enfeksiyon Hastalıklarında
Epidemiyoloji
• American Society for Microbiology
(ASM)’nin çığlığı (1995)
• CDC / National center for Infectious
Diseases
• NIH / National Institute of Allergy and
Infectious Diseases
• U.S. Department of Agriculture
• Environmental Protection Agency
• Food and Drug Administration (FDA)
Epidemiyolojik İzlem Nasıl
Yapılır?
• Masa başı izlem
– National Center for Health
Statistics (NCHS)→NHDS
• Popülasyona dayalı izlem
(Population-based
surveillance)
• Sentinel izlem (Sentinelbased surveillance)
• Klinik izlem (Clinical
surveillance)
• Laboratuvara dayalı
izlem (Laboratory-based
surveillance)
Candida Enfeksiyonları
•
•
•
•
•
Kutanöz enfeksiyonları
– Jeneralize kutanöz kandidoz
– Intertrigo
– Erosia interdigitalis
blastomycetica
– Candida foliküliti
– Paroniki ve onikomikoz
Mukoza enfeksiyonları
–
–
–
–
–
Oro-faringeal kandidoz
Vulva-vaginal kandidoz
Özafagus kandidozu
Gartrik ve enterik kandidoz
Solunum yolları kandidozu
Kronik mukokutanöz kandidoz
Üriner sistem kandidozu
Kandidemi ve yaygın kandidoz
•
Orofaringeal
sürüntüler=orofaranjit
– %2-37
•
Dışkı=gastroenterit
•
Vajinal sürüntü=vulvavaginit
•
Balgam ve diğer alt solunum yolları
örnekleri
•
– %40
– %20
– % 0 yararlılık
İdrar
– %70 sondalı hasta
Gürcüoğlu E, Akalın H, Ener B, ve ark. Journal de
Mycologie Médicale 2010; 20:269-78.
• Kan Kültürü ve steril vücut
sıvıları
•Organ ve doku biyopsileri
Candida Türleri ile Gelişen
Enfeksiyonlarda Epidemiyoloji
• Pfaller MA ve ark yaptığı masa başı
çalışması (2007)
• NCHS web sitesinden → NHDS
• ICD-9-CM kodlarından invazif
kandidozla (IK) ilgili olanlar (112.4 112.9)
• 1996-2003 = 22-24 / 100 000 kişi
• 1996-2003= 63 000 IK / yıl
Popülasyona Dayalı İzlemde
Kandidemi
ABD (6 - 8.7/ 100 000)
•
•
•
•
•
Iowa (EIEIO)
San Francisco (CDC)
Atlanta (CDC)
Connecticut (CDC)
Baltimore (CDC)
1998-2001
1992-1993
1992-1993
1998-2000
1998-2000
– Kao AS et al. CID 1999; 29: 1164-1170
– Diekema DJ et al. JCM 2002; 40: 1298-1302
– Hajjeh RA et al. JCM 2004; 42: 1519-1527
6,0
7,1
8,7
7,1
24
Populasyona Dayalı İzlemde
Kandidemi
1,9-4,9 /100 000
• Finlandiya
• Norveç
• İzlanda
• İspanya
• İngiltere
• Danimarka
• Kanada
1995-1999
1991-1996
2001-2003
1980-1999
1995-1999
1997-1999
2002-2003
2003
2003-2004
1999-2004
1,9
2,17
3,0
2,85
4,9
3,5
4,4
2,53
11,0
2,8
10 000 Yatan Hastada Görülme
Sıklığı
• Avrupa ülkeleri: 1,7-5,5 / 10 000 (9 çalışma)
2,0-3,8 / 10 000 (ECMM)
• ABD:
5-11 / 10 000 (7 çalışma)
19-20 / 10 000 (NHDS)
• Kanada:
4,5 / 10 000
Ülkemizde kandidemi insidansı
• Nur Yapar, Ülker Uysal, Mine Yücesoy, ve ark. Mycoses 2006; 49:
134-138.
– Dokuz Eylül Üniversitesi Hastanesi
– 2000-2003 arası 4 yıl
– 104 kandidemi olgusu
– 5.6 / 10 000 yatış
• Erdem I, Oğuzoğlu N, Engin DO ve ark. Medical Principles and
Practice 2010; 19: 463-467.
–
–
–
–
Haydarpaşa Numune Hastanesi
2004-2007 arası 4 yıl
50 kandidemi olgusu
4.2 / 10 000 yatış
• Koçak BY, Kuloğlu F, Çelik AD ve ark. Mikrobiyoloji Bülteni 2011; 43:
489-503
–
–
–
–
Trakya Üniversitesi Hastanesi
2008 yılı
38 kandidemi
16.8/10 000 yatış
UÜ SUAM Kandidemi İnsidansı
(1996-2007)
•
•
•
•
•
•
Laboratuara dayalı izlem
12 yılda 743 hastada kandidemi
Ortalama 18.9 / 10 000 başvuru
1996 = 35.6 / 10 000 başvuru en fazla
2004 = 14.2 / 10 000 başvuru en az
Sadece 1996 yılında anlamlı fark var
(p<0.001)
Gürcüoğlu E, Ener B, Akalın H et al.
Epidemiology and Infection 2010; 138:
1328-1335.
UÜ SUAM Kandidemi İnsidansı
(1996-2007) 1 / 10 000 Başvuru
K/ 10 000
40
35
Kandidemi insidansı
30
25
20
K/ 10 000
15
10
5
0
1
2
3
4
5
6
7
Yıllar
8
9
10
11
12
UÜ SUAM Kandidemi İnsidansı
(1996-2007) 1/10 000 Yatış günü
6
10 000 yatış gününde kandidemi
5
4
3
Seri 1
2
1
0
1
2
3
4
5
6
7
Yıllar
8
9
10
11
12
YORUM
•
•
•
•
•
Bölgesel fark
Enfeksiyon kontrol önlemlerinde sorun
Riskli hasta popülasyonunun fazlalığı
Örnek alma alışkanlığının yüksek olması
Pediatri bölümünün sorunu
Spesifik Hasta Gruplarında İnsidans
• Neonatal yoğun bakımlarda
27-128 / 10 000 başvuru
• Erişkin yoğun bakımlar
3,3-13,7 / 10 000 başvuru
• Çocuk ve erişkin yoğun bakımlar
74 / 10 000 başvuru
• Kanser merkezleri
7-15 / 10 000 başvuru
Yoğun Bakım Üniteleri
• Dizbay M, Fıdan I, Kalkancı A ve ark. Scan J Infect Dis 2010; 42:
114-120
–
–
–
–
Gazi Üniversitesi Hastanesi
2007
35 kandidemi
391 /10 000 yatış; 28.5 /10 000 hasta yatış günü
• Acar A, Öncül O, Küçükardalı Y ve ark. Mikrobiyoloji Bülteni 2008;
42: 451-461
–
–
–
–
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
2006
35 kandidemi
32.2/ 10 000 hasta yatış günü
• Horasan EŞ, Ersöz G, Göksu M ve ark. Mycopathologia 2010; 170:
263-268
–
–
–
–
Mersin Üniversitesi Hastanesi
2004-2009
118 Kandidemi
414/10 000 yatış
SUAM Yoğun Bakım
Kandidemi
Hasta yatış günü
Hasta sayısı
2001
4
3783
275
2002
3
3259
240
2003
3
3623
301
2004
7
4980
301
2005
6
4345
215
2006
4
3280
132
2007
1
2895
128
2008
1
2793
113
•170/ 10 000 yatış
•10/ 10 000 hasta yatış günü
Çelebi S, Hacımustafaoğlu M, Özdemir Ö, ve ark.
Nosocomial candidemia in chidren: result of a 9-year
study. Mycoses 2007; 51: 248-257.
•
•
•
•
1997-2005 arası 9 yıl
19 500 yatan hasta
102 kandidemi olgusu
52 olgu / 10 000 başvuru
Candida Enfeksiyonlarında
(kandidemi) Tür Dağılımı
• >100 fazla tür, >17 fazlası patojen
• Enfeksiyonların %90’nından 5 tür sorumlu
–
–
–
–
–
C albicans
C glabrata
C krusei
C parapsilosis
C tropicalis
Candida Enfeksiyonlarında
(kandidemi) Tür Dağılımı
•
SCOPE: Surveillence and Control of Pathogens of Epidemiologic Importance
•
NEMIS: National Epidemiology of Mycoses Study
•
SENTRY: Antimicrobial Resistance Surveillance Program
•
ARTEMIS: Global Antifungal Susceptibility Program
–
–
–
–
Nisan 1995-Haziran 1996 (14 ay)
ABD’de 50 merkez
Nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonları
İki çalışma var
–
–
–
–
1997-1998
ABD’de çok merkezli
Cerrahi ve yeni doğan yoğun bakımları nozokomiyal mantar enfeksiyonları
4 çalışma
–
–
–
–
–
1997-2000 (4 yıl)
ABD, Kanada, Latin Amerika, Avrupa’dan 22 ülkeden 72 merkez
Çeşitli enfeksiyonları izlemek
Altı çalışma var
Yaklaşık bu süreç içinde 2047 Candida izolatı toplanmış
–
–
–
–
–
Haziran 1997-Günümüze
ABD, Kanada, Latin Amerika, Avrupa, Afrika ve Asya-Pasifik’den 40 ülkeden 134 merkez
Candida ve diğer mayaların tür dağılımı ve antifungal duyarlılık paternleri
>10 çalışma var
196 508 Candida türü 8821 Candida dışı maya
SCOPE, NEMIS programları ve NNIS
verileri
• Nozokomiyal kan dolaşımı enfeksiyonlarına %8-10
oranında Candida türleri sebep olmakta
• Koagulaz (-) stafilokok, S aureus ve
enterokoklardan sonra 4. sırada yer almaktadır
SENTRY ve ARTEMIS Programları
Pfaller ve ark. CMI 2004; 10 (supp1): 11-23
Bölge
Katılanlar
merkez
İzolat
sayısı
CA
CG
CP
CT
CK
Diğer
Asya-Pasifik
17
441
73,5
10,2
8,4
3,9
3,2
0,8
Avrupa
40
775
57,6
12,9
14,1
7,5
3,4
4,5
Latin Amerika
18
560
46,6
7,5
17,1
21,3
3,6
3,3
Kanada
8
623
58,9
20,1
10,3
5,9
2,4
2,4
ABD
167
3683
54,4
18,3
13,2
9,6
2,1
2,4
Total
250
6082
58.9
16,2
13,1
9,6
2,5
2,7
Yıllara Göre Tür Dağılımı Pfaller ve ark. JCM 2007; 45:
1735-1745. (Artemis çalışması)
Türler
97-00
2001
2002
2003
2004
2005
C albicans
67.9
63
58.5
59.5
60
63.3
C glabrata
9.8
10.7
10.2
11.5
11.2
10.8
C tropicalis
5.2
7.2
7,1
7,2
7,2
7,3
C parapsilosis
4,6
6.6
6.3
7.0
6.4
5.4
C krusei
2.1
2,4
2.5
2,6
2,2
2,3
C gulliermondii
0,6
0,7
0,9
0,8
0.7
0,6
C lusitaniae
0,5
0,5
0,5
0,6
0,6
0,5
C kefyr
0,3
0,4
0,3
0,5
0,5
0,6
C rugosa
0,1
0,7
0,6
0,3
0,2
0,1
C famata
0,2
0,2
0,4
0,3
0,4
0,3
C inconspicua
0,02
0,1
0,2
0,3
0,3
0,3
C norvegensis
0,02
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
C dubliniensis
<0,01
0,1
0,1
0,1
0,1
0,2
C lipolytica
0,01
0,1
0,1
0,1
0,1
0,1
C zeylonoides
0,01
0,1
0,02
0,04
0,04
0,02
C pelliculosa
<0,01
0,1
0,1
0,03
0,03
0,1
C spp
4.5
3,2
7.5
4.6
5.5
4,0
Candida Türleri
•
C glabrata
•
C tropicalis
•
C parapsilosis
•
C krusei
– Flukonazol kullanımı
– İleri yaş (>65 yaş)
– Piperasillin-tazobaktam /
vankomisin
– Ciddi altta yatan hastalık
– Kan kültür sistemleri (BACTEC
9240 yerine BacT/Alert)
–
–
–
–
–
Ekzojen patojen
Biyofilm oluşturma özelliği var
Yeni doğan ve bebeklerde sorun
Kırmızı bayrak
Düşük mortalite
– Nötropeni ve hematolojik
malinite
– Flukonazol proflaksisi
görülmesini azaltıyor
– Nötropenik hastalarda %60-80
ihtimalle kolonizasyondan sonra
fungemi
–
Nötropeni ve hematolojik malinite
– Flukonazol kullanımı
– Piperasillin-tazobaktam /
vankomisin
– Çoklu ilaç direnci olan patojen
UÜ SUAM Candida Tür Dağılımı
1996-2001
2002-2007
C albicans
137 (% 39.1)
1
206 (% 50.2)
1
C parapsilosis
95 (% 27.1)
2
103 (% 25.1)
2
C krusei
37 (% 10.6)
3
16 (% 4)
4
C tropicalis
27 (%7.7)
4
25 (% 6)
3
C glabrata
11 (%3.1)
5
16 (% 4)
4
C kefyr
7 (%2)
12 (% 2.9)
C pelliculosa
2 (% 0.6)
4 (% 0.9)
C lusitaniae
1 (%0.3)
1 (%0.2)
C guilliermondii
1 (%0.3)
8 (% 1.9)
C lipolytica
1 (%0.3)
5 (% 1.2)
C insconspicua
1 (%0.3)
1(%0.2)
C zeylanoides
1 (%0.3)
-
C dubliniensis
-
2 (%0.5)
Çalışma Dönemi
Merkez
CA
CP
CT
CG
CK
1996-2000
İzmir (Hilmioğlu ve ark)
31.8
1998-1999
İzmir (Yücesoy ve ark)
60
17
2000-2003
İzmir (Yapar ve ark)
57.7
12.3 20.2
3.8
1
1995-2000
Ankara (Saraçlı ve ark)
42
32
1996-1998
Ankara (Bengisu ve ark)
48.2
24.2 2.3
4.6
6.9
1996-2000
Ankara (Tekeli ve ark)
65
16
1
3
1994-2000
İstanbul (Bakır ve ark)
37.2
32.2 12.2
5
0.7
2004-2007
İstanbul (Erdem ve ark)
30
1996-2007
Bursa (Gürçüoğlu ve ark)
45.1
26
6.8
3.5
7
1998
Kayseri (Koç ve ark)
54.4
11.1
23.6
5.6
2008
Edirne (Koçak ve ark)
55.2
28.9
2005-2009
Trabzon (Aydın ve ark)
34.3
28.9 8.4
2007-2009
Samsun (Birinci ve ark)
43.3
25
2006-2007
Malatya (Kuzucu ve ark)
40
60
1996-1997
Eskişehir (Bor ve ark)
66
1996-2007
Bursa (Gürcüoğlu ve ark)
42.4
3
13.2
36.7
10
10
4
4
17.5
24.4 5.1
Ülkemizde çok merkezli çalışma
• Yapar N, Pullukçu H, Avkan-Oğuz V et al.
Medical Mycology 2011; 49:26-31
– Dokuz Eylül, Ege, Pamukkale, Adnan Menderes, Celal
Bayar, Süleyman Demirel Üniversiteleri (6 mekez)
– 83 epizot
– Türler
•
•
•
•
C. albicans: %45.8
C. tropicalis: %24.1
C. parapsilosis: %14.5
C. glabrata : %4.8
Candida Türlerinde Antifungal
Direnç
(S)
(SDD)
(I)
(R)
5FC
≤4
-
8-16
≥32
Flu
≤8
16-32
-
≥64
Itr
≤0,125
-
≥1
Vor
≤1
0,250,5
2
Kandin
≤2
-
-
≥4
>2
Triazoller
• Flukonazol, İtrakonazol, Vorikonazol,
Posakonazol
• Aynı etki mekanizması
• Olasılıkla aynı direnç mekanizması
• Flukonazol direnci fikir verebilir
ARTEMIS Çalışması
Pfaller JCM 2007
•
•
•
•
•
•
>130 000 Candida izolatı; 22 tür
35 ülkeden 124 merkez
2001-2005
Flu: %90.1 S; %3.6 SDD; %6.2 R
Vor: %94.8 S; %2.1 SDD; %3.1 R
Yıllar içinde direnç durumunda değişiklik
saptanmamış
ARTEMIS Çalışması
Pfaller JCM 2007
•
Flukonazol >%90 aktif
1. C albicans,
2. C tropicalis
3. C parapsilosis
4. C lusitaniae
5. C kefyr
6. C dubliniensis
7. C pelliculosa
8. C pulcherrima
9. C intermedia
•
Flukonazol <%75 aktif
1. C glabrata (%69 S)
2. C krusei
3. C guilliermondii
4. C rugosa
5. C inconspicua
6. C norvegensis
7. C lipolytica
8. C zeylanoides
9. C valida
10. C humicola
ARTEMIS Çalışması Pfaller JCM 2007
Flukonazole dirençli 8545 izolat (21 tür)
• Vorikonazol >%75 S
–
–
–
–
–
–
–
C krusei
C inconspicua
C norvegensis
C guilliermondii
C dubliniensis
C sake
C pulcherrima
• Vorikonazol <%30 S
–
–
–
–
C albicans
C glabrata
C tropicalis
C rugosa
Flukonazole dirençli tüm suşlar kısmen etkilense de,
bazı türlerde çapraz direnç daha bariz bulunmakta
Ekinokandinler
• Kaspofungin, Mikafungin, anidulafungin
• Duyarlılık testlerinin stabilizasyonunda
sorun
– RPMI 1640
– 35oC 24 saat sonra değerlendirme
– MIC 2 değeri end-point
Pfaller & OstroskyZeichner
•
•
•
•
4 000’den fazla Candida izolatı
Kandidemi etkeni
C albicans, C glabrata, C tropicalis
C parapsilosis, C guilliermondii
– 1-4 µg/ml
• Dirençli suşlar çıkmış; FKS1 mutasyonu ile
çapraz reaksiyon
• 1992-2000 / 2001-2004 yılları arasında
duyarlılıkta fark yok
Amfoterisin B
• CLSI M27-A2 problemli; Etest
• Break-point değerleri bilinmiyor
• >1 µg / ml
İzolat saysı
MIC90
C albicans
4195
1
C glabrata
949
4
C krusei
234
8
C lusitaniae
103
1
C dubliniensis
101
0,5
C guilliermondii
102
1
C rugosa
13
4
Amfoterisin B
C albicans
C tropicalis
Azoller
Kandinler
Amfoterisin B X
C glabrata
Azoller X
Kandinler
Amfoterisin B
C parapsilosis
Azoller
Kandinler X
Amfoterisin B X
C krusei
Azoller X
Kandinler
ANKET SONUÇLARI-IV
Direnç çalışmasına alınabilecek Candida-KAN izolatları
1
2
3
C. albicans
100
249
C. tropicalis
30
C. parapsilosis
5
6
7
8
10
11
25
56
10
240
5
-
24
240
78
10
12
-
57
-
-
1
60
30
61
10
69
25
51
-
-
2
180
C. glabrata
25
44
10
5
-
22
-
-
2
30
C. krusei
10
16
10
10
-
7
-
-
3
80
C. kefyr
5
6
-
2
5
6
-
-
1
10
C. lusitaniae
2
6
-
-
-
11
-
-
-
5
C. guilliermondii
3
2
-
-
-
10
-
-
-
5
Diğer
2
21
-
-
-
8
-
-
-
18
207
483
65
154
40
412
5
-
33
628
TOPLAM
4
9
50
12
13
1-Dokuz Eylül 2-Ege 3-Erciyes 4-Fırat 5-GATA 6-Gazi 7-Hacettepe 8-İstanbul 9-Marmara 10-Ondokuz
Mayıs 11-Osmangazi 12-Selçuk 13-Uludağ