Fırsatçı Enfeksiyonlar - İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Derneği

Fırsatçı Enfeksiyonlar - İnflamatuvar Barsak Hastalıkları Derneği

İnflamatuvar Barsak Hastalıkları:
Fırsatçı Enfeksiyonlar
Dr. Murat Törüner
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İstanbul- 2013
• Enfeksiyonlar ÜK – bağlantılı ölümlerin en sık görülen 2
nedeninden birisidir (%7.3)
• Toplum temelli çalışma - CH:
– İnfeksiyonlar için “Standardized mortality ratio” :
• Kadınlarda - 8.33 (1.01-30.9)
• Erkeklerde - 2.1 (0.03-11.8)
• Toplum temelli çalışma - UC :
– İnfeksiyonlar için “Standardized mortality ratio” :
• Kadınlarda - 3.26 (0.6-9.5)
• Erkeklerde - 1.6 (0.33-4.7)
Winther KV et al. Gastroenterology 2003; Jess T et al. Gastroenterology 2002
Fırsatçı Enfeksiyonlar için Geçerli Risk
Faktörleri
• İBH dışı hastalarda bilinen risk faktörleri:
– Yaş
– Diyabet
– İmmünsüpresyon
• AIDS
• İlaçlar
• İBH’da bilinen risk faktörleri ???
– İBH’da immünsüüpresif tedavi alan hastalarda çok sayıda
fırsatçı enfeksiyon bildirilmesine rağmen bu ilaçların risk
faktörü olup olmadığı bilinmemektedir.
İmmünmodülatör Tedaviler Son Yıllarda
Giderek daha sık Kullanılmaktadır .........
Cosnes J et al., GUT 2005
Son Yıllarda İBH-Enfeksiyon İlişkili
Yayın Sayıları Giderek Artmaktadır !
1600
1400
1200
1000
800
600
400
200
0
1940-1960
1960-1980
1980-2000
2000-2008
Enfeksiyonlar Sadece Kullanılan
Medikal Tedaviye Bağlı Ortaya
Çıkmamaktadır !
Enfeksiyonlar (n/örneklem)
Singleton et al. Gastro 1978
Feagan et al. NEJM 2000
27/178
1/36
Hanauer et al. Lancet 2002
70/188
Sands et al. NEJM 2004
39/144
Kontrollü Çalışmaların Plasebo Kolları
Mayo Klinik – Vaka Kontrollü Çalışma
• 100 Fırsatçı Enfeksiyon – 200 Kontrol
–
–
–
–
–
–
–
Yaş
Hastalığın yaşı
Hastalığın yaygınlığı
Kullanılan immünsüpresifler
Eşlik eden hastalıklar
Sigara
Geçirilmiş operasyon
Toruner M et al. Gastroenterology 2008 Apr;134(4):929-36
Vakaların ve Kontrollerin Demografik Özellikleri
1998-2003
Vakalar (n=100)
Kontroller (n=200)
Enfeksiyon tanısında yaş
(mean ± SD)
40.4±26.3
42.6±16.7
İBH tanısında yaş
(mean ± SD)
36.1±19.4
31.8±15.7
Cinsiyet (Erkek %)
45
45
Ülseratif Kolit (%)
37
39
Crohn Hastalığı (%)
59
58
Indeterminate Colitis (%)
4
3
Sigara (%)
3
6
Operasyon(%)
38
32
Ağırlık (kg)(mean±SD)
75.1±23.1
74.9±18.4
* Age at date of control visit
Fırsatçı Enfeksiyonlar
N
Cytomegalovirus
12
Epstein Barr Virus
8
Herpes Simplex Virus
18
Herpes Zoster Virus
29
Cryptococcus
1
Histoplasma
2
Tuberculosis
3
Blastomyces
1
Streptococcus
1
E. Coli
1
Candida
26
İBH Hastalarında Yaş Fırsatçı Enfeksiyonlar için Bir Risk
Faktörü değildir
Odds Ratio (95% CI)
İBH tanısında yaş
P değeri
<20
1.0 (reference)
20-30
0.8 (0.4-1.7)
0.55
30-45
0.9 (0.4-1.8)
0.73
>45
1.7 (0.8- 3.5)
0.13
Overall p=0.15
Mayo Kliniğe İlk
Başvuruda yaş
<24 yrs
1.0 (reference)
24-37 yrs
1.2(0.6-2.5)
0.63
37-50 yrs
0.9 (0.4-2.1)
0.93
>50 yrs
2.2(1.0-4.7)
0.04*
Overall p=0.11
Fırsatçı Enfeksiyonlar Crohn Kolitinde
İleit’e Oranla daha Sık Görülmektedir
Odds Ratio (95% CI)
Crohn
Hastalığı
P Değeri
İleokolit
1.0 (ref)
Kolit
1.5(0.68-3.2)
0.33
İleit
0.4 (0.16-1.0)
0.05
Overall p=0.03
Ülseratif Kolit’te Hastalığın Lokalizasyonu ile Fırsatçı
Enfeksiyonlar Arasında Bir İlişki Yoktur
Odds Ratio (95% CI) P Value
Ülseratif
Kolit
Proktit
1.0 (ref)
Sol Tip
3.6 (0.39-33.24)
0.25
Pankolit
4.9 (0.58-41.68)
0.15
Overall p=0.19
Kullanılan İmmünsüpresif Tedaviler ve Fırsatçı Enfeksiyonlar
Hiçbirisi
CMV
HSV
HZV
EBV
3
7
16
2
Sadece
IFX
Sadece
6MP-AZA
HSV +
HZV
Histo
1
2
4
Sadece
Steroidler
5
5
2
2
IFX +
6MP/AZA
4
Blasto
Strep
1
1
TB
Cypto
Candida
8
1
1
1
1
1
10
1
Steroid +
6MP/AZA
4
3 ilaç
1
3
1
3
2
6
1
İmmünsüpresif Tedaviler
Fırsatçı Enfeksiyon Riskini Arttırmaktadırlar
Odds Ratio (95% CI)
P değeri
Herhangi bir ilaç (5-ASA,
AZA/6MP, Steroid, MTX,
IFX)
3.5(2-6.1)
<0.0001*
5-ASA
1.0 (0.6-1.6)
0.94
Kortikosteroidler
3.4 (1.8-6.2)
<0.0001*
6MP/AZA
3.1(1.7-5.5)
0.0001*
MTX
4.0 (0.4-44.1)
0.26
IFX
4.4(1.2-17.1)
0.03
Kombine İmmunsüpresif İlaçlar Fırsatçı Enfeksiyon
Gelişme Riskini Arttırmaktadır
Odds Ratio (95% CI)
P Değeri
1 İlaç
2.7(1.5-4.8)
0.0014
2 İlaç
9.7(3.3-28.2)
<0.0001
3 İlaç
Infinite
Overall p <0.0001
Sadece Steroidler
2.2 (1.1-4.8)
0.037
Sadece 6MP/AZA
2.5(1.2-5.1)
0.015
Sadece IFX
11.2 (0.8-153.3)
0.07
6MP/AZA – steroidler
15.7(4.1-59.5)
<0.0001
6MP/AZA – IFX
1.6 (0.1-18.7)
0.71
6MP/AZA – IFX- steroidler
infinite
0.0003
Kullanılan İmmünsüpresif Tedaviler ve Fırsatçı Enfeksiyonlar
Hiçbirisi
CMV
HSV
HZV
EBV
3
7
16
2
Sadece
IFX
Sadece
6MP-AZA
HSV +
HZV
Histo
1
2
4
Sadece
Steroidler
5
5
2
2
IFX +
6MP/AZA
4
Blasto
Strep
1
1
TB
Cypto
Candida
8
1
1
1
1
1
10
1
Steroid +
6MP/AZA
4
3 ilaç
1
3
1
3
2
6
1
Özetle;
• Kortikosteroidler, AZA/6-MP ve İnfliximab artmış
fırsatçı enfeksiyon riskini getirmektedir,
• Kombinasyon tedavisi, tek ilaç kullanımına oranla riski
daha fazla arttırmaktadır,
• İBH’da fırsatçı enfeksiyonlar için risk faktörlerini
belirlemek amacı ile daha çok çalışmaya ihtiyaç vardır
Toruner M et al. Gastroenterology 2008 Apr;134(4):929-36
İmmünsüpresif Tedavi Başlanılmadan Yapılması Gerekenler
Anamnez;
•
•
•
•
Endemik infeksiyonlar olan ülkelere ve tropik ülkelere seyahat,
Bakteriyel enfeksiyon öyküsü
Fungal enfeksiyonlar öyküsü; Oral moniliasis, vajianal kandida, intertrigo
Latent veya aktif Tbc riski;
–
–
•
•
•
•
Son BCG aşısı
Tbc li bireylerle temas
VZV enfeksiyon geçmişi
HSV enfeksiyon geçmişi ve sıklığı
Difteri, tetanoz, polio, kızamık, kızamıkçık ve kabakulak immünizasyon
öyküsü ve zamanı
HBV ve HCV açısından seroloji ve HBV için immünizasyon
Fizik Muayene
•
•
•
Sistemik veya lokal enfeksiyonların tespiti,
Diş muayenesi
Jinekolojik muayene / smear
Laboratuvar Tetkikleri
•
•
•
•
•
•
•
Nötrofil ve lenfosit sayısı
CD4 sayımı
TİT ve CRP
VZV, CMV, HBV, HCV ve HIV için seroloji
HBV veya HCV (+) ise KCFT, gerekirse bx, viral yük
Gaita tetkikleri, eozinofil
PPD ve AC grf
Fırsatçı Enfeksiyonlar İçin Önleyici Basamaklar
• Eğitim
– Takip eden ekibe ulaşabilme,
– Beslenme vb.
• Aşılama
• Kemoprofilaksi
–
–
–
–
Tbc - INH
P. Jiroveci – TMP-SMX
HSV – Asiklovir/Valgansiklovir
Strongyloides – Ivermectin
• Altta yatan kronik hastalıkların tedavisi
– HBV – Lamivudin/Entakavir (3 hft)
Önerilen ve
Kontraendike
Olan İmmünizasyonlar
Tanı
• Ateş
• Lenfopeni
• Düşük CD4 düzeyleri
• CRP
• Serum procalcitonin
Ateş – Solunum Sistemi Semptomları
Mycoplasma
Chlamydia
Coxiella
Legionella
Mycobacterium
Nocardia
Histoplasma
Aspergillosis
•
•
•
•
•
•
•
•
Ateş – Sindirim Sistemi Semptomları
•
•
•
Clostridium Difficile
HSV
CMV
Ateş – Sinir Sistemi Semptomları
Aspergillus
Nocardia
Cryptococcus
Toxoplasma
Listeriosis
Tbc
CMV
HSV
JC
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Ateş – Dermatolojik Semptomlar
•
•
•
Streptekok
Stafilokok
HZV
Sonuç Olarak;
• İBH’da fırsatçı enfeksiyonlar giderek daha sık
görülmektedir,
• Bu enfeksiyonlar zamanında tanı konulup tedavi
edilmezlerse mortaliteyi arttırmaktadırlar,
• Özellikle kombine immünsüpresif kullananlarda bu risk
daha fazladır,
• Hastaların olası fırsatçı enfeksiyonlar açısından
bilgilendirilmesi ve eğitimi önemlidir.
Sitomegalovirus (CMV)
•
Cytomegalovirus – Latent durumda bir çok bireyde görülebilir. (%50 %80 – tüm popülasyon),
•
AİDS
•
Post-transplant hastalar,
•
Kemoterapi alan hastalar,
•
Yeni doğanlar,
•
Yaşlı bireyler,
•
İBH
Semptomlar;
•
•
•
•
Ateş
Karın Ağrısı,
Diyare, kanlı diyare
Hematokezya
Tanı
• Kolonoskopi
– Yama tarzı eritem, derin ülserler, çok sayıda mukozal erozyon
etc.
– Daha çok sağ kolon
• Histoloji
– Cytoplasmic inklüzyon cisimciği
• H&E sensitivitesi 10% - 87%, IHC sensitivitesi 93%
• Seroloji
– CMV Ig M, CMV Ig G
• CMV antigen testi
– Pp65 proteini –- sonuçlar sübjektif
• CMV DNA testi
– Cut-off değerleri ??? 400 – 10000 kopya/mL ??
• CMV kültürü
– Konvansiyonel kültür – düşük sensitivite
– “Rapid” viral kültür – düşük sensitivite
CMV sadece immünsüpresif hastalarda
ortaya çıkmaz!
• Meta-analysis 1980-2003
• 44 hasta
• “Immunocompetence“
–
–
–
–
• Bayan hastalarda sonuç daha
iyi
• Genç hastalarda sonuç daha iyi
(<55)
Transplantasyon yok
Konjenital immün yetmezlik yok • Antiviral tedavi alanlar
Kazanılmış immün yetmezlik yok
kolektomi yapılan hastalardan
İmmün süpresif tedavi yok
daha iyi sonuçlanmış
CMV & İBH
• IBD hastaları – genellikle immünsüprese
(kortikosteroidler etc.)
• IBH alevlenmesi ve steroid refrakter İBH –CMV
enfeksiyonu düşün!
• CMV enfeksiyonu İBH hastalarında sık görülür,
– 22% Ülseratif kolit (rezeksiyon materyalleri)
– Maconi G et al., Dig Liver Dis (2005) 37: 418-23
– 13% Ülseratif kolit (rezeksiyon materyalleri)
– Cooper HS et al., Gastroenterology (1977) 72: 1253-6
– 18% Steroid refraktör UC + CD
– Cottone M et al., Am J Gastroenterol (2001) 96: 773-5
Tedavi
• Ganciclovir (nükleosid analoğu), 5 mg/kg her 12 saat
3-5 gün, sonrasında
• Oral valganciclovir tedavi 2-3 haftaya tamamlanır,
• Myelosüpresyon – 40%
• Foscarnet – Ganciclovire rezistans veya intolerans, 90
mg/kg IV, her 12 saat, 2-3 hafta
• Yan etkiler (Nefrotoksisite, SSS etkileri etc.) – 33%
İBH hastalarında CMV tedavisi?
Tedavi et ? Etme ?
Konsensus yok!
5 steroide cevap veren İBH hastası, sadece 1 tanesi antiviral almış; 100% remisyon
Criscuoli et al., Dig Liver Dis (2004) 36: 818-20
10 İBH hastası, hepsi antiviral tedavi almış, 70% remisyon, 10% ölüm, 20% cevap yok
Papadakis et al., Am J Gastroenterol (2001) 96: 2137-42
Tbc
• 1998 – 2007
• 900000 hasta (yaklaşık 350000 İBH) – IFX
• 958 Tbc (157 İBH)
Tetkikler
• Geçmiş Tbc öyküsü
• PPD, AC grafisi
Sonuç
• 218 normal AC grafisi
• 213 normal PPD
• 176 Tbc ile karşılaşmamış
??????????
Sabrınız için
Teşekkür Ederim !