ile Fonksiyonel İyileşme - Bey-Om-Sin

Foot Drop Gelişen Olguda EMG
Tetiklemeli Elektrostimulasyon
(Mentamove® Metodu) ile Fonksiyonel
İyileşme
Olgu Sunumu
Dr. Mustafa Akgün*, Dr. Zehra Akgün**, Dr. Christoph Garner**** Bursa Devlet
Hastanesi, Nöroşirürji Uzmanı, * Uludağ Üniversitesi Sağlık Hizmetleri Yüksek Okulu,
Anatomi Uzmanı (Mentamove Eğitmeni) , * KWA Klinik Stift Rottal Bad Griesbach Almanya,
Nöroloji ve Nörorehabilitasyon Uzmanı
IV. Uluslar arası SEREBRAL VENÖZ SİSTEM Kongresi, IV. Uluslaarası MENİNGİOMALAR Kongresi Ve TÜRK
NÖROŞİRÜRJİ DERNEĞİ XVI. Bilimsel Kongresi 03-08 Haziran 2002, İstanbul, Türkiye
01.05.2001
GİRİŞ
Serebrovasküler hastalıkların getirdiği hemipleji, spastik hemiparezinin rehabilitasyon tedavisinde kullanılmakta olan
EMG tetiklemeli elektrostimulasyon (EMG-TES) Mentamove® Metodunun periferik sinir ve spinal kök hasarına bağlı
nörolojik defisitlerde kullanılmasına dair henüz bildirilmiş bir yayın yoktur.
Spinal köklerin basısında hasara uğrayan lifler aynı periferik sinirlerde olduğu gibi motor, duyusal, sempatik ve
parasempatik liflerdir. Motor liflerin distal aksonları boyunca anterograd yönde aksonal dejenerasyon, retrograd
yönde de ön boynuz hücre ölümü meydana gelirken, duyusal liflerde de presinaptik bölümde aksonal
demiyelinizasyon, ganglion hücrelerinde de dejenerasyonu görülür. Patolojinin uzaması hedef organdaki atrofi’nin
ilerlemesiyle sonuçlanır (1).
Bu çalışmada postoperatif dönemde takip sırasında opere edilmeyen tarafta spontan olarak foot drop gelişen
olgudaki tedavi sonucu bildirilmiştir.
OLGU
58 yaşındaki erkek hasta 27.11.2001 tarihinde sağ ayakta güçsüzlük. yakınması ile başvurdu. 25.10.2001 tarihinde Sol
L4-5, Sağ L3-4 disk hernisi nedeniyle ameliyat edilmiş olan hastanın son 2-3 haftadan beri sağ bacakta aksama,
uyuşma oluyor. Ayağını yürürken sürümeye başlamış. Ayağını yukarı kaldıramıyormuş. Ağrı olmuyormuş. Her iki
kalçada ağrı hissi oluyormuş. Nörolojik Muayene: Alt ekstremitede Siyatik Sinir Germe Testi Sağda 60° de ağrılı,
Solda serbest. Femoral Sinir Germe Testi -/-, Motor muayenede sağ ayak dorsifleksiyonda 4/5 güç kaybı, sol ayak
dorsifleksiyonda 1/5 güç kaybı saptandı, sağ ayak parmak dorsal fleksiyonda 4/5 güç kaybı, sol ayak parmak dorsal
fleksiyonda 1/5 güç kaybı saptandı. Ashill Refleksi bilateral abolik. Duyu muayenesinde bilateral L4,5,S1 hipoestazik.
Kontrol Lomber Spinal MR: Opere edilmiş L3-4 disk mesafesine ait herhangi bir bası bulgusuna rastlanmadı (Resim 1,
2). Opere edilmiş olan sol L4-5 mesafesinde rezidü disk yoktu (Resim 3, 4). L4-5 sağda minimal protrüzyon mevcuttu.
Belirgin kök basısı yok. Tedavi: Hastaya MR'da belirgin kök basısı ve siyatalji bulgularının olmaması nedeniyle cerrahi
girişim düşünülmedi. Olgunun öyküsünde peroneal sinir injurisi veya tuzak nöropatisini düşündürecek özellik yoktu.
Yapılan EMG-TES testlerinde cihazı tetikleyebilmesi sonucu 20 seans Mentamove® Metodu ile tedavi planlandı.
Uygulama sağ bacak tibialis ant. grup kaslar üzerine yapıldı.
Resim 1: L3-4 Preop görüntü. Belirgin disk protruzyonu
mevcut.
Resim 2: L3-4 postop görünüm. Disk basısı yok
Resim 3: L4-5 mesafesinde solda belirgin disk
protrüzyonu mevcut. Preop görüntü.
Resim 4: Postop L4-5 mesafesi. Sağ, Sol L5 kökleri serbest,
gangliona bası yok.
Tedavi Sonrası Kontrol Muayenesi: Alt ekstremite muayenesinde Siyatik sinir germe testi bilateral 90° ye kadar
serbest, ağrı yok. Femoral Sinir Germe Testi bilateral -/-, Motor muayenede kalça fleksiyonu tam motor aktivite,
dizden fleksiyon ve ekstansiyon tam motor aktivite, ayak dorsal fleksiyonu bilateral normal, parmak dorsal fleksiyonu
bilateral normal bulundu, plantar fleksiyonlarda tam güç motor aktivite saptandı. DTR’lerden Ashill R bilateral abolik.
Duyu muayenesi normal bulundu. Bel hareketlerinde problemi yok. Ağrı yakınması yok. İlaç kullanmıyor.
TARTIŞMA
Dr. T. Weiss inme sonrası hemipleji sekellerinin tedavisi sırasında konvansiyonel tedavi metodları ile yapılan
uygulamalarda elde edilen sonuçlarda başarı oranlarının istenen fonksiyonel düzeyde olmadığını ifade eder. Bu
nedenle tedavideki başarının özellikle hastanın tüm düşüncesi ve aktivitesi ile tedaviye katılmasının zorunlu
olduğunu vurgular. Çünkü hastanın kendi katılımının olmadığı tedavi metodlarının başarı göstermeyeceğini görüşünü
savunmaktadır. Bu nedenle hastanın tedaviye bilinçli olarak katılmasını sağlayan EMG-TES yönteminin
(Mentamove® Metodu) bu alanda tam istenen derecede hasta katılımını sağlamaktadır der (2).
Ayak bileğine dorsal fleksiyon yaptıramayan bir olguda rehabilitasyona istemli olarak katılması sağlanması pek kolay
bir iş değildir. Zaten foot drop nedeniyle olgu herhangi bir pozitif hareket yapamaz. Periferik lezyonlarda EMG-TES
yönteminin kullanılabilirliği konusunda herhangi bir bildiri yoktur. Ancak biz metodun çalışma prensipleri içinde şu
kriterleri göz önünde bulundurarak çalışma yapmayı uygun gördük.
1. İlgili kök üzerinde kompresyon etkisi oluşturan disk protrüzyonu olmaması, siyatalji semptomlarının olmaması.
2. Periferik sinir veya kökte herhangi bir total kesi olmaması kuralı.
3. Efferent yolda mutlaka minimal düzeyde de olsa bir aktivitenin var olması.
4. Afferent yolda mutlaka minimal düzeyde de olsa bir aktivitenin var olması.
5. İlgili kas üzerinde yüzey elektrodları ile ölçülebilen minimal derecede bir amplitüd değerinin olması.
6. İgili kas liflerinde atrofi ve fibrozis olmaması.
7. Hastanın EMG tetiklemeli elektrostimulasyon cihazını tetikleyebilmesi.
Bizim olgumuzda radyolojik olarak sağ L5 kökü üzerinde belirgin bası yoktu. Radyolojik olarak bunu görüntüledik
(Resim 2) ve cerrahi girişim endikasyonu olmadığına karar verdik. L5 kökünde herhangi bir kesi söz konusu değildi,
çünkü vaka ameliyatını bu seviyeden olmamıştı ve bu seviyeye herhangi başka bir manipulasyon uygulanmamıştı. Bu
bulgular ışığında efferent ve afferent yolların anatomik olarak bütünlüğünün olduğuna karar verdik. Fizyolojik olarak
minimal düzeyde bir iletimin varlığını ve efferent/afferent yolların çalıştığına dair kanaatimizi EMG-TES cihazı ile
yaptığımız testler sırasında verdik. Bu yollardaki minimal aktivite bize çalışmayı başlatmamızı sağladı. Ayrıca ilgili
kaslarda herhangi bir atrofi de söz konusu değildi, çünkü vaka maksimum 4 haftalık idi.
Hastamızı günlük tedaviler sırasında takip ettik ve gelişmelerin 4 günden itibaren başladığını, 13 seansta
tamamlandığını gözledik. 20 seans sonunda hastada nerhangi bir foot drop tablosunu düşündürecek nörolojik kayıp
saptamadı. Tedavinin kısa sürede yanıt vermesinde bir kaç nedenin olabileceğini düşündük.
1. Hasta foot drop geliştikten ilk 4 hafta içinde tedaviye alınmış oldu
2. Olayın kronik olmaması nedeniyle tibialis ant. grup kaslarda herhangi bir atrofi olayı söz konusu değildi
3. İstemli hareketi mikro düzeyde hastanın yapabilmesi (EMG-TES cihazının algılayabileceği kadar efferent aktivite) ve
elektrostimulasyonun gerçekleşmesi ilgili kastan feedback'in alınmasını sağlamış ve afferent sistemden de aksonal
rejenerasyon sürecinin hızlanması sağlanmıştır.
4. Olgu tedavinin ilk seanslarından itibaren kas kasılmasına bağlı olarak ayak dorsifleksiyonunu yapabilmeyi gözüyle
görmüş, motivasyonunu arttırmıştır.
5. EMG-TES cihazıyla çalışmayla hiç görülmeyen dorsal fleksiyon aktivitesi 20 seans sonunda tamamen cihazsız yapılır
hale gelmiştir.
Bu tecrübelerimiz bize spinal kök hasarı sonrası gelişen foot drop tablosunun özellikle erken dönemde tedaviye
alındığında tam fonksiyonel iyileşme sağlayabileceğini göstermiştir. Bu nedenle lomber disk cerrahisi ile dekopresyon
sağlanan akut foot drop'lu hastalarda spontan iyileşme veya pasif ekzersiz programı uygulamalara göre hem daha
effektif, hem de ekonomik yönden daha uygun tedavi olanağı sağlayacağı kanaatindeyiz.
Merkezi sinir sistemi kaynaklı nörolojik defisitlerde kullanılmakta olan yöntem periferik sinir lezyonlarında daha hızlı
feedback sağlamıştır.
Kaynaklar
1. Thomas M. Jessell : Reactions of Neurons to Injury. Erıc R. Kandel, James H. Schwarts, Thomas M Jessell ( Ed, )
Prıncıples of neural scıence, thırd edıtıon Newyork: Elsevier scıence publishin Co. Inc., 1991 : 258 – 269
2. Weiss T. Motorishes Lernen Die Bewegung aus zentralnervoser Sicht. Physiotherapie med 5/2000. 7-16, 2000
© 2015
Asst. Prof. Dr. Mustafa AKGUN
Neurosurgery Specialist
www.bey-om-sin.com
www.drmustafaakgun.com
[email protected]
[email protected]
+90 532 599 46 15
Click On The Link: https://youtu.be/SsiqrKYPWWk