Dr.ÖzlemSangün Tip1DM - 3.BAHAR PEDİATRİ GÜNLERİ

Tip 1 Diyabet
Tedavisinde Yenilikler
Doç. Dr. Özlem Sangün
Başkent Üniversitesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Endokrinolojisi BD
Sunum Planı
•
•
•
•
•
•
Tanım
Tarihçe
DKA yönetimi
İnsülinler
Diyabet Teknolojisi
Diyabetin Geleceği
Diyabet
DİYABETES
MELLİTUS
Dia –betes: Akıp gitmek (Kol ve bacakların eriyip yok olması? aşırı idrar
çıkışı?Sıvı kaybı? )
Mellitus: Bal kadar tatlı
• Diyabet eski devirlerde bir tür ölüm cezası gibi
• MS. 2. yy Kapadokyalı hekim Areatus tarafından tanımlanmış ancak tedavi
edilememiş
‘’Diyabetli bir hayat kısa, berbat ve acı içinde geçer’’
İnsülinin Keşfi
• 1921 yılında Toronto üniversitesinde Banting ve
Best tarafından keşfedilmiş
• Pankreası çıkarılan köpeklere, sağlıklı köpeklerin
pankreaslarının Langerhans adacıklarından hazırladıkları
ekstreyi vererek tüm diyabet belirtilerinin ortadan
kalktığını göstermişlerdir.
Banting and Best's laboratory
İnsülinin Keşfi-3 Nobel
• Kimyacı James Collip yardımıyla domuz pankreasından insülin ayırıp saflaştırdılar.
• İlk hasta (Leonard Thompson) 1922 de tedavi edildi.
• Banting ve laboratuvarın yöneticisi olan John James Richard Macleod‟a 1923
yılında Nobel Tıp Ödülü verildi. (Para ödülü tüm takım arkadaşları ile paylaşıldı!!!)
• Banting ve Best aldıkları patent için para talep etmediler; insülin üretimi ve tedavisi
hızla tüm dünyaya yayıldı.
• Banting daha sonra doğum günü olan 14 Kasım tarihinin “Dünya Diyabet Günü”
olarak belirlenmesi ile onurlandırıldı.
• Nobel 2: İnsülin molekülünü oluşturan aminoasitlerin
tam dizilimi İngiliz moleküler biyolog Frederick Sanger tarafından
belirlenmiş (yapısı tamamen çözümlenebilen ilk protein)
1958 yılının Kimya‟da Nobel Ödülü
• Nobel 3: Dorothy Crowfoot Hodgkin ise kristalografi
çalışmaları ile (penisilin, B12) 1967'de ödüle layık görülmüştür;
Yaklaşık 35 yıl boyunca 3 boyutlu yapısını belirlemeye uğraştığı ilk molekül insülindir.
Ancak
• diyabet halen tamemen iyileştirilebilir bir
hastalık değildir!
• tedavi yaşam boyu
Diyabette Yenilikler ??
Tanı Ölçütleri
• 1. Açlık plazma glukozu ≥126 mg/dl (Aclık suresi en az 8 saat)
• 2. Hipergliseminin klasik semptomları (+) rasgele alınan venoz plazma glukoz
duzeyi ≥200 mg/dl
• 3. 1.75 g/kg (maksimum 75 g) glukoz yüklenmesinden sonra 2. saatte olculen
plazma glukozu ≥200 mg/dl olması (Coğu cocuk semptomatik olduğu ve plazma glukoz duzeyi ≥200 mg/dl
olduğu icin oral glukoz tolerans testi (OGTT) tip 1 diyabetin tanısında nadiren gereklidir.)
• 4. Glikolize hemoglobin (HbA1c) ≥%6.5 olması (Test „Ulusal Glikohemoglobin Standardizasyon
Programı‟ (NGSP) tarafından sertifikalanmış ve standardize edilmiş metodu kullanan bir laboratuvarda yapılmalıdır
Çocuklarda Diyabet Yönetimi
•
•
•
•
Uzun gece uykuları, değişken gündüz uykuları
Öngörülemeyen aktiviteler ve yeme davranışı
Sık enf hastalıkları
Enjeksiyon bölge yetersizliği
nedenleriyle daha zor.
DİYABETİK KETOASİDOZ
• Global IDF/ISPAD kılavuzu
DKA
Acil değerlendirme
•Tanıyı doğrulamak için klinik değerlendirme yapın.
•Enfeksiyon açısından araştırın.
•Hastayı tartın ve hesaplamalarda bu ağırlık değerini kullanın.
•Dehidratasyonun ağırlık derecesini değerlendirin.
•Şuur düzeyini belirleyin (Glasgow koma ölçeği).
Acil Tetkikler
•
•
•
•
•
Glukoz,
Elektrolitler
BUN, krea, ozmolalite,
Kan gazı
CBC (Lökosit sayısının yüksek olması enfeksiyondan daha sık olarak strese
bağlıdır)
Acil Tetkikler
•Ketonlar için idrar veya kan testi (Eğer
mümkünse yatak başı ölçüm cihazı kullanarak
parmak ucundan).
•Eğer enfeksiyona ait klinik bir belirti varsa kültür
için uygun örnekler (kan , idrar , boğaz).
•Serum potasyum sonucu gecikirse, EKG
Destekleyici Tedavi
•
•
•
•
•
•
Hava yollarını açık tutun
Periferik intra venöz kateter yerleştirilmeli.
EKG monitorizasyonu
Şoka girmiş ya da ağır dolaşım bozukluğu bulunan hastalara oksijen
Uygun örnekler alındıktan sonra ateşli hastalara antibiyotik verin.
Çocuğun bilinci kapalıysa veya istemli olarak idrar yapamıyorsa (yenidoğanlar
ve çok hasta olan küçük çocuklar gibi) mesaneye kateter takın.
Dehidratasyon Derecesi
VA KAYIP
• %5 altı : Hafif
• %5-10 : orta
• %10 üstü: Ağır dehidratasyon
KLİNİK
%5 : Deri turgoru azalmış, mukoz membranlar kuru, taşikardi
%10: Kapiller dolum süresi 3 sn üzerinde, göz küreleri çökük
%10 üstü: Zayıf veya palpe edilemeyen periferik nabız, hipotansiyon, şok, oligüri
DKA derecelendirme
• Hafif: pH: 7.2-7.3 ve HCO3: 10-15 mmol/l
• Orta: pH: 7.1-7.2 ve HCO3: 5-10 mmol/l
• Ağır: pH: <7.1 ve HCO3: <5 mmol/l
Tuz ve Sıvı Replasmanı
Dehidratasyon ve asidozlu hastalarda %0,9‟luk NaCI-yükleme sıvısı .
•
•
•
•
Verilen sıvının miktarı ve verilme hızı dolaşımın durumuna bağlıdır
Genellikle 1-2 saat boyunca 10 ml/kg/saat
Ağır dolaşım kollapsı veya şok varsa mümkün olduğunca hızlı 20 ml/kg
Her bolus uygulamasından sonra dikkatle tekrar değerlendir ve gerekirse
tekrar
• 4-6 saat sürebilir (Tüm sıvılar toplamdan düşülür)
Tuz ve Sıvı Replasmanı
• Rehidratasyon için 48 saat boyunca eşit hızla verilecek
sıvının (IV ve oral) miktarı hesaplanmalıdır.
• İdame +Defisit
İdame+Defisit
YA DA
Toplam sıvı miktarı vucut yuzeyine gore;
• Hafif dehidratasyonda 2500-3000 ml/m2
• Orta dehidratasyonda 3000-3500 ml/m2
• Ağır dehidratasyon veya şokta ise 3500-4000 ml/m2
olarak da hesaplanabilir.
Sıvı Replasmanı
• DKA da hücre dışı sıvı hacmindeki kayıp genellikle %5-10 aralığında
• Klinik olarak yapılan tahminler kişisel olup genellikle yanıltıcı
Bu nedenle orta derecede DKA için %5-7 lik ve
ağır DKA için %7-10 luk dehidratasyon oranları kabul edilir.
Potasyum
Potasyum tedavisi, serum potasyumu normal, hatta
yüksek olsa bile başlanmalıdır. Çünkü DKA’da total
vücut potasyumu daima azalmıştır.
K düşükse hemen başla, yüksekse idrar çıkışını
bekle, normalse insülin tedavisini bekle
Serum K  2.5 ise litreye 60 mEq
(Kardiak monitarizasyon altında)
Serum K  3 ise litreye 40 mEq
Serum K = 3-4 ise litreye 30 mEq
Serum K = 5-6 ise litreye 20 mEq
Serum K  6 ise K başlangıç sıvı tedavisine eklenmez
Yarısı KCL, yarısı KPO4 şeklinde verilebilir
İnsülin
•
•
•
•
•
Etki sürelerine göre dörde ayırabiliriz.
Hızlı-etkili insulin analogları (Humalog, Novorapid, Apidra)
Kısa etkili insulin (Reguler insulin)
Orta-etkili insulin (NPH)
Uzun etkili insulin analogları (insulin glarjin ve insulin detemir)
İnsülin İnfüzyonu
•
•
•
•
Sıvı replasman tedavisi başladıktan 1-2 saat sonra
Doz: 0,1 ünite/kg/saat (Küçük çocuklarda 0.05 IU/kg), IV- 4 saatlik
Bolus uygulamasına gerek yok
DKA, her zaman kan glukoz konsatrasyonunun normale dönmesinden daha
sonra düzelir. pH>7,30; bikarbonat > 15 mmol/l ve / veya anyon açığının
kapanmasına kadar insülin devam etmeli
Sıvı ve İnsülin İnfüzyonu
• Plazma glukozu yaklaşık 300 mg/dl „ ye düştüğünde ya da düşme çok hızlı olursa (>90 mg
/dl/saat) daha da önce, IV sıvıya %5 glukoz eklenmelidir (bir kısım %5, 2 kısım SF)
• %10, hatta %12,5‟luk dektroz kullanmak gerekebilir.
• Sodyum konsantrasyonu %0,45 in altına düşürülmemeli
Tekrar Değerlendir
Eğer DKA‟nın biyokimyasal parametrelerinde
(ph, anyon açığı) düzelme olmuyorsa, hastayı
tekrar değerlendirin
(enfeksiyon, insülin hazırlanmasında hata?
insülin etkisini bozan ilaç kullanımı? )
Bikarbonat
• Rutin olarak uygulanmamalıdır, fakat ağır asidemi ve şok
gibi kritik durum gösteren nadir vakalarda uygun olabilir.
• pH<7 , HCO3 < 5---Düşün
• Gerekli olduğu düşünülüyorsa, 60 dk lık bir sürede
dikkatli olarak 1-2 mmol/kg.
Serebral ödeme dikkat çeken belirti ve bulgular
• Baş ağrısı ve kalp atım hızında azalma
• Kan basıncında artış
• Nörolojik durumda değişme (aşırı huzursuzluk, irritabilite, uyuklamada artış,
idrar kaçırma)
• Spesifik nörolojik belirtiler (Örn: IR alınamaması, kraniyal sinir felci)
• Oksijen satürasyonunda azalma
Serebral ödemin tedavisi
•
•
•
•
Durumdan şüphe edilir edilmez tedaviyi başlatın, BT yi beklemeyin.
Uygulanan sıvı miktarını üçte bir oranında azaltın.
Yatağın baş tarafını kaldırın.
20 dakikalık bir sürede 0,5-1 g/kg mannitolü IV yolla verin ve gerekirse 30
dk-2 saat sonunda tekrarlayın. 30 dakikalık bir sürede 5 mg/kg hipertonik
serum (%3 NaCI) infüzyonu da bir alternatif olabilir.
Serebral ödemin tedavisi-2
• Solunum yetersizliği gelişmesi beklenen hastalarda intübasyon gerekli olabilir,
ancak agresif hiperventilasyon önerilmez.
• Tedavi başlandıktan sonra kraniyal BT çekilerek, spesifik tedaviden yarar
görebilecek tromboz veya hemoraji gibi diğer olası intraserebral nedenler
(yaklaşık %10) ekarte edilmelidir.
Klinik ve biyokimyasal izlem
• Saat başı veya gerekirse daha sık olarak vital bulgular (Nb, SS, KB); nörolojik
belirtilerin gözlenmesi (Glasgow koma ölçeği)
• Saat başı kapiller kan glukozu ölçülmelidir.
• 2-4 saat aralıklarla Na ,K, glukoz, BUN, Ca, Mg, P, hematokrit ve kan gazları
(ağır vakalarda klinik olarak endike ise daha da sık)
• Verilen insülin miktarı, tam AÇT
• İdrarda keton tamamen kaybolana kadar ve olanak varsa her 2 saatte bir olmak üzere kanda (serum, ya
da kapiller kanda β-hidroksibutirat konsantrasyonu .
Oral yolla beslenme ve SC insülin
enjeksiyonlarına geçiş
• Klinik olarak önemli düzelme görülmüş ise geçilebilir (hafif asidoz/ketoz
devam edebilir).
• Rebound hiperglisemi gelişmesini önlemek için, ilk SC enjeksiyon, insülin
infüzyonunun kesilmesinden 30 dk (hızlı etkili insülinlerle) veya 1 saat
(regüler insülinle) önce verilmelidir.
İnsülin
İnsülinin saklanması
•Hiçbir zaman dondurulmamalıdır
•Doğrudan güneş ışığı ve ısı (sıcak iklimler) insülini bozar.
•Görünüşü değişmiş (kümelenmiş, buzlaşmış, renk değiştirmiş.) insülin kullanmamalıdır.
•Kullanılmamış insülin buzdolabında (4-8 derece) saklanmalıdır.
•Açıldıktan sonra 2-8 derece de tutuluyorsa 3 ay, oda ısısında tutuluyorsa 4 hafta sonra
atılmalıdır.
SC insülin tedavisi
• Intensif tedavi komplikasyonları önlemede daha etkili
• Bazal bolus rejimlerinde Uzun etkili bazal insülin dozu, günlük
dozun %30-50
• Bireysel değişkenlikler mutlak
Bazal İnsülinler (Glarjin / Detemir)
• Genellikle günde bir-bazen iki kez
• Kahvaltı öncesi, akşam yemeği öncesi ya da yatmadan önce
verilmesi eşit etki yapar, ancak gece hipoglisemisi kahvaltı sonrası
enjeksiyonlarda anlamlı olarak daha az
• Detemir çocuklarda sıklıkla günde iki kez verilir.
DİYABET
TEKNOLOJİSİ
İnsulin- alternatif kullanım yolu
•
•
•
•
•
•
•
Oral
Nazal
Bukkal
İnhale
Intradermal
Transdermal Insulin patch
Kalemler
Glukometre
Connect
Sürekli Glukoz Ölçüm Sistemleri (CGM)
• 1-5 dk aralıklar ile cilt altı interstisyel sıvı glukozu ölçer
• Glukoz düzeylerinde eğilim hakkında bilgi verir.
• İntersitisyel sıvı glukoz ölçümü (G2) hemen hemen her zaman kan
şekeri (G1) ile uyumludur
• Gerçek zamanlı sistemler yüksek ve düşük alarmı verir
CGM Kısıtlılıklar
• Intersitisyel sıvı ile serum glukoz arasında 5 dk zaman farkı
• Sistemde interstisyel sıvının görüntülenen değeri, kapiller değerin yaklaşık 15
dk öncesidir. (Verinin sensor membranına nakli, ve filtrelenmesi 3-12 dk)
• Hızlı yükselme azalmalarda zaman farkı artabilir.
• En az 2 kez/gün kapiller kan şekeri ile kalibrasyon
• Sensorun kalibre edildiği glukoz ölçüm cihazının güvenilirliği
İnsülin Pompası
Pompayla İlgili Sorunlar
Katater/infüzyon seti Tıkanma
• Hava kabarcığı
• Kanul değiştirme
• İnsulin sızıntısı
Pompa Mekanik-program
sorunları (geçici-sürekli)
•
•
•
•
•
Ekran kararması
Tuş problemleri
Pil problemleri
Su ile zararlanma
Fiziksel zararlanma
Beklentiler…….
İstekli ,yetenekli, gerçekçi beklentilere
sahip hastalarda diyabet teknolojisi hayatı
kolaylaştırıyor ancak mucizeler yaratmıyor.
İyileşme ?
• Adacık transplantasyonu-------yaşam boyu immunsupresyon,
donör az
• Embriyonik kök hücre transplantasyonu
Insulin-free dönem kısa
Sonuç
• Tip 1 Diyabet tedavisi insülinin keşfinden itibaren sürekli olarak
gelişmektedir.
• Ancak tüm çalışmalara rağmen insülinsiz bir yaşam halen mümkün değildir.
• Muhtemel küratif seçeneklerden yararlanabilmek için iyi diyabet kontrolü
sağlamak ve en az komplikasyonla hastalarımızı geleceğe taşımak hedefimiz
olmalıdır
Diyabet Eğitiminde Kullanılabilecek Kaynaklar
•
•
•
•
•
•
•
www.cocukendokrindiyabet.org
Diyabetle Elele (Diyabet Eğitim Kitabı)
http://www.arkadasimdiyabet.com
http://www.childrenwithdiabetes.com
http://www.ndep.nih.gov
http://www.diabetes.org
http://www.diyabetteyenilikler.com