docOlgu Sunumu Olgu Sunumu - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil
download 
Şikayet Transkript
Olgu Sunumu Olgu Sunumu - Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Acil
Olgu Sunumu Olgu Sunumu Ö.A, 67 yaş erkek Şikayet: Nefes almada zorluk, halsizlik, güçsüzlük, uykuya meyil Hikaye: 5 gündür burun kanaması olan hastanın, bu sabah nefes almada güçlük, Dr. Hasan Murat Akdağ Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.B.D 10.11.2009 Özgeçmiş: 13 yıl önce, AVR+MVR, opere larinks CA (kür?), KOAH Kullandığı İlaçlar: Coumadin 1x1, isoptin 240 mg 1x1, digoksin tb 1x1 ( 5/7), foradil inh kps 2x1 puff, miflanide inh kps 2x1, teokap 2x1, megace 2x1 halsizliği olmuş. • • • • • Monitorize edilen hastaya 2 lt/dk O2 başlandı TA: 87/35, Nb: 46, SS: 24, Ateş: 36 C0 BB: doğal SS: bibaziller seyrek krepitan raller KVS: Aritmik, bradikardik . AO ve mitral odakta 3/6 sistolik üfürüm ,mekanik kapak sesi • EKG: Düşük ventrikül hızlı AF. (KTA: ~46) • PA akciğer: Bilateral bronkovasküler belirginleşme. • • Hemogram, bykmy, digoksin düzeyi, INR, kardiyak panel • Glukoz: 111 mg/dl ; BUN: 48 mg/dl; Cr: 1,84mg/dl; ALT: 17 IU; AST: 26 IU; LDH: 2697 IU; Na:132 mEq/lt; K: 5,12 mEq/lt; Cl: 99 mEq/lt,; digoksin: 2,96 ng/ml; INR:3,91; Hb: 7,8 ; panel normal • Hastaya tampone mayii başlandı; • 2Ü RBC transfüzyonu yapıldı • Kardiyoloji ile konsülte edilen hasta kardiyoloji yoğun bakıma yatırıldı • Kardiyoloji YB takiplerinde digoksin ve isoptini stoplanan, bradikardisi ve hipotansiyonu gerileyen hasta üzerine serviste takibe alınmış, yüksek ventrikül hızlı AF gelişmesi üzerine digoksin ve verapamil tekrar başlanmış • 3o aort ve mitral yetmezlik saptanan AVR-MVR kararı alınan hasta kalp-damar cerrahisi kliniğine devredilmiş DİGOKSİN ZEHİRLENMESİ DİGOKSİN ZEHİRLENMESİ Dr. Hasan Murat Akdağ Akdeniz Üniversitesi Acil Tıp A.B.D 10.11.2009 Akut Etkiler – Hücre zarında sodyum potasyum ATPaz pompa inhibisyonu – Kardiyak hücrelere Ca girişini arttırır; kasılma gücü artar – Hücre dışı potasyumu arttırır – AV iletide yavaşlama (vagotonik) – Otomatisitede ve ileti sistemi refrakter periyodunda artış – Bradidisritmiler DİGOKSİN ZEHİRLENMESİ Kronik Etkiler • Hücre zarında sodyum potasyum ATPaz pompa inhibisyonu • İntrasellüler kalsiyumda artış DİGOKSİN ZEHİRLENMESİ Etyoloji • Digoksin-digitoksin farmasötikleri • Bazı ilaç ve hayvanlar yüksükotu, itboğan, zakkum, • Vagal tonusta ve otomatisitede artış • Genellikle diüretik kullanımına sekonder hipokalemi • Taşidisritmiler İtboğan Tanı Kardiyovasküler Yan Etkiler • Disritmiler: • Akut toksisite oral alımdan 2 saat, iv uygulamadan 15 dk AV bloklu PAT VT bidirectional-en spesifik Erken ventriküler vurular-en sık AF, bigemine, bradikardi, AV blok, sinüs aritmisi Erken atriyal vuru sonra ortaya çıkar • Akut zehirlenmede yüksek serum seviyeleri gözlenirken kronik alımlarda normal seviyelerle bile zehirlenme • • • • • bulguları ortaya çıkabilir Konjestif kalp yetmezliği Hipotansiyon Şok Kardiyovasküler kollaps Senkop sss • • Mental durum değişiklikleri ( ajitasyon,letarji, psikoz) Görme bozuklukları ( bulanık görme, skotom, yeşi sarı hale, fotofobi, halusinasyon) GİS • Anoreksi, bulantı-kusma, diyare, karın ağrısı Baş ağrısı, halsizlik,… Figure 1. Ambulatory ECG tracings of ventricular arrhythmias in Andersen-Tawil Syndrome. The top panel recorded in a newborn boy with the G144S mutation in KCNJ2 shows sinus rhythm with premature ventricular beats in a bigeminal pattern. The middle and bottom panels recorded in the boy’s mother with the same mutation show runs of polymorphic and bidirectional ventricular tachycardia. Temel Yaklaşım • EKG, ABC, damar yolu, O2, monitorizasyon • Hipovolemi varsa bolus sıvı tedavisi • Kardiyak arrest varsa: VF,VT, nabızsız VT varsa defibrilasyon Digoksin spesifik antikor Fab fragmanları-digibind MgSO4 , 2gr iv puşe Digibind uyguladıktan 30 dk sonrasına kadar KPR ye devam et • Hemodinamisi ve havayolu stabil, 1saat içerisinde gelişen akut alımlarda gastrik lavaj uygulanabilir ancak bu bradikardi ve asistoliye neden olabilir • İpeka ve kusturmadan uzak durulmalı—bradikardi; AV blok riski!!! • 1saat içinde gelişen alımlarda akut alımlarda aktif kömür 1g /kg uygulanabilir. Laboratuvar: TEDAVİ • Disritmi varlığında en iyi ve ilk seçenek digi fab • Elektrolitler, BUN, creatinin, glukoz • Hipokalemi toksisiteyi arttırır • Hiperkalemi akut toksisitede görülür; toksisite düzeyi ve mortaliteyi belirlemede digoksin seviyesinden daha belirleyicidir • Kalsiyum, magnezyum • Digoksin düzeyi: normal düzeyler 0,5-2 ng/ml oral alımdan 6 saat sonra doğru sonuç spironolakton kullanımı, gebelik, hiperbilirübünemi KBY, karaciğer yetmezliği, KKY de yanlış yükseklik. Yoksa; • Bradidisritmi varlığında Atropin (0,5 mg iv puşe 3-5 dk da bir; 1-0,5 mg tekrar) Gerekirse kardiyak PACE • SVT varsa β-blokaj (propranolol 1 mg iv)—AV blok ve bradikardi varlığında kullanılmamalı • Ventriküler disritmi MgSO4 2 gr iv puşe • Hayatı tehdit eden taşidisritmilerde elektriksel kardiyoversiyon son seçenektir; 10-50 joulle başlanmalıdır • Pacemaker TEDAVİ • Kronik kullanıma bağlı dozaşımlarında serum potasyum düzeyleri 4 meq/lt üzerinde tutulmalı Digoksin spesifik antikor fab fragmanları • Endikasyonları: • Akut toksisitede hiperkalemi tedavisi için: 10 İU kristalize - serum digoksin seviyeleri herhangi zamanda >15 ng/ml - 6 saat sonunda >10 ng/ml - 10 mg dan fazala alımlarda - Hiperkalemi > 5 - 5,5 meq/l - Hemodinamik anstabil veya hayat tehdit edici durumlarda - VT, VF, atriyal taşikardi, değişken AV blok - Atropine cevap vermeyen bradikardi - Hipotansiyon insülin 50 ml %50 dekstroz içinde iv • Sodyum polistiren sulfonat (kayeksalat): 15 g p.o. suyla veya 50 ml sorbitol ile karıştırolarak veya 50 g rektal enema 200 ml sorbitol ile Digoksin spesifik antikor fab fragmanları Digoksin spesifik antikor fab fragmanları • 20-30 dk da etki süresi • 1 flk = 40 mg digi fab içerir; 0,6 mg digoksini nötralize eder • Sabit serum seviyeleri biliniyorsa (6 saat geçmişse): serum seviyesi X hasta ağırlığı / 100 • Alınan miktar ve serum seviyeleri bilinmiyorsa: akut toksisitede: 10-15 flk kronik toksisitede: 2-3 flk • Digoksin seviyeleri dolaşımdaki ilaç - Ab komplekslerine bağlı artabilir, azalabilir, değişmeyebilir. • İlaç-antikor kompleksleri idrarla atılır • Rebound toksisite gelişse bile ikinci doz uygulanır yan etki: KKY de alevlenme, hipokalemi, hızlı ventrikül yanıtlı AF Yatış • Hasta unstabil ise • Asemptomatik veya semptomatik disritmi varsa Taburcu • Digoksin < 2 ng/ml • 6 saat sonunda asmpetomatik ve EKG normal • • • • • • • • • • • • • • • • • Electrocardioversion (10—25 J; last resort) Cardiac arrest CPR ACLS protocols Fab fragments (IV bolus; give 5-10 vials if amount ingested is unknown) Electrolyte abnormalities Hyperkalemia Avoid calcium chloride or calcium gluconate Glucose-insulin (See Chap. 27) Sodium bicarbonate (See Chap. 27) Fab fragments (IV infusion or bolus) Potassium resin binder (See Chap. 27) Hemodialysis Hypomagnesemia Evaluate renal status prior to replacement Magnesium sulfate (2—4 g IV) Gastrointestinal decontamination Activated charcoal (1 g/kg; then 0.5 g/kg q4-6 h) and • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • • Treatment of Digitalis Glycoside Poisoning Asymptomatic patients Obtain accurate history Continuous cardiac monitoring Intravenous access Gastrointestinal decontamination: Activated charcoal (1 g/kg) Frequent reevaluation Fab fragments at bedside (Calculate dose; Table 174-3) Symptomatic patients ABCs Intravenous access Continuous cardiac monitoring Treat altered mental status Oxygen Glucose (if indicated) Naloxone (if indicated) Dysrhythmias Bradydysrhythmias Atropine (0.5-2.0 mg IV) Pacemaker (external or transvenous) Fab fragments (IV infusion) Ventricular dysrhythmias Fab fragments (IV infusion or bolus) Magnesium sulfate (2-A g IV) Lidocaine (1 mg/kg) or fosphenytoin (15 mg PE/kg) infuse at 150 mg PE/min • Calculate total-body load: Based onhistory of amount ingested Total body load = amount ingested (mg) X 0.80 (bioavailability) Based on serum digoxin concentration: Total body load= serum digoxin level (ng/mL) X 5.6 L/kg X patient's weight (leg) 1000 Calculate number of vials of digoxin-specific Fab fragments needed toneutralize the calculated total-body load: • • • It is assumed that an equimolar dose of Fab fragments is required for neutralization; one vial (40 • • • • • Number of Digibind vials required = total-body load/06 Number of DigiFab vials required = total-body load/05 A simple and accurate variation of the above calculations: Number of vials of Fab = serum digoxin level (ng/mL) X patient's weight (kg) . 1oo ........ mg) of Fab fragments binds 0.6 mg of digoxin.
