akciğer hastalığında

MAKALE
KRONİK OBSTRUKTİF
AKCİĞER HASTALIĞINDA
ÖNLEYİCİ YAKLAŞIM
*Dr. Erkan Melih ŞAHİN
*Yrd. Doç. Dr.,
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi,
Tıp Fakültesi,
Aile Hekimliği Anabilim Dalı,
Aile Hekimliği Uzmanı,
Çanakkale
İletişim:
Erkan Melih ŞAHİN
Çanakkale Onsekiz Mart Üniversitesi
Tıp Fakültesi Aile Hekimliği Anabilim Dalı
Terzioğlu Yerleşkesi / ÇANAKKALE
Tel: 0 286 218 00 18 - 22 08
Gsm: 0 505 302 65 71
Faks: 0 286 218 03 93 (dekanlık)
e-mail: [email protected],
[email protected]
12
Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 3
HASTALIK DOĞASI
KOAH dünya çapında gittikçe sıklığı artan, yaygın ve yeterince tanısı
konulamayan bir hastalıktır (1). Kalıcı ve ilerleyici semptomlarıyla hastaların
yaşam kalitelerini önemli ölçüde etkilerken, ülkeler için de ciddi bir sağlık
sorunu ve ekonomik yük oluşturmaktadır. KOAH, dünyada en sık ölüm
sebepleri arasında altıncı sıradadır ve 2020'de üçüncü sıraya çıkacağı
hesaplanmaktadır (2). Solunum sistemi hastalıklarına bağlı ölümlerin %75'i
KOAH'a atfedilebilir. Prevalansı ‰30'a yaklaşır. WHO üye ülkelerde KOAH
vakası oranı 28,6 milyon kişi olarak tahmin edilmektedir ki bu tüm solunum
sistemi hastalıkların yarısıdır (3).
KOAH için tanımlayıcı olan hava akım hızında kısıtlılık, küçük hava yolları
hastalığı (obstrüktif bronşiolit) ve parenkimal yıkım (amfizem) karışımından
kaynaklanır ve bunların hangi oranlarda görüldüğü kişiden kişiye değişir
Obstrüksüyon ilerleyicidir ve akciğerlerin zararlı parçacık ve gazlara anormal
inflamatuar yanıtı ile bağlantılıdır (4).
KOAH hastaları tipik olarak yaşamlarının 50 ya da 60'lı yıllarında aşırı
öksürük, balgam ve nefes darlığı ile başvururlar. Şikayetler 10 yıl veya öncesine
kadar uzanır. Klinik uygulamada KOAH tanısı; öksürük, hırıltılı solunum ve
Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığında Önleyici Yaklaşım
nefes darlığı şikayetlerinin kronik ve ilerleyici varlığı, 20
paket/yıl (1 paket/yıl, 1 yıl günde 20 sigara içimidir) veya
daha fazla sigara kullanım hikayesi ve normal tedavi ile
geri dönmeyen hava yolu obstrüksiyonunun spirometri ile
gösterilmesi ile konur (5).
Spirometri, akciğer işlevleri hakkında nesnel değerlendirme sağlaması yanında tedavinin izlenmesinde de kullanılır. İlk saniyedeki zorlu ekspiratuar hacim (FEV1) ve zorlu
vital kapasite (FVC) ile FEV1/FVC testte izlenen temel
parametrelerdir (6). Normal bireylerde FEV1 yılda 25-35 mL
düşer. Sigara kullanımı bu düşmenin hızını arttırır. KOAH
hastalarında FEV1'de yıllık düşme 90 mL'dir (2). İlerleyen
hastalık haricinde arteryal kan gazı ölçümleri, balgam incelemeleri ve akciğer grafilerinin yararı azdır (7).
Tedavinin temel amaçlarını işlevsel durumun iyileştirilmesi, sağkalım süresinin arttırılması ve komplikasyonlardan kaçınma oluşturur (5). Bunlara ulaşmada; risk
faktörleri ve hızlandırıcı faktörlerin uzaklaştırılması, enfeksiyonların önlenmesi ve tedavisi, bronkospazmın kontrolü, sekresyonların temizlenmesi ve kronik hipoksinin
düzeltilmesi için çalışılır.
RİSK FAKTÖRLERİ
KOAH'ın önlenebilirliğini tartışmak risk faktörlerinin
anlaşılmasıyla mümkündür. Sigara açıkça KOAH'ın en
önemli sebebidir. Hastalığın global yayılımı, sigaranın
coğrafik ve demografik yayılımına uyar. KOAH prevalansı
yıllar boyunca sigara içme oranlarını takip etmektedir (8).
Sigara içenlerin akciğer işlevlerindeki gerileme doz ve
süre bağımlı olarak hızlanır. Bu bireylerin %15'i 40 veya 50'li
yaşlarında KOAH ilişkili şikayetler geliştirirler. KOAH
hastalarının %80 kadarınında sebebin sigara içimi olduğu
kestirilmektedir. Kalan %20 vakada ise değişik oranlarda
çevresel sigara dumanı, mesleki toz ve kimyasallar ile ev içi
kirli havaya maruziyet saptanır (9). Hava kirliliği solunum
işlevlerine zarar verse de KOAH etiyolojisindeki yeri kesin
değildir. Kötü havalandırılmış evlerde pişirme veya ısınma
amaçlı biyolojik katı yakıtlara bağlı ev içi hava kirliliği, düşük
gelirli ülkelerde özellikle kadında KOAH gelişimi ile ilişkilidir
(10). Endüstiyel etmenler arasında kömür tozu, kaynak
dumanı, pamuk tekstil tozu ve kadmiyumdan özellikle
bahsedilebilir ancak bunların tüm hastalar açısından etkileri
sigara yanında çok düşük kalmaktadır (5).
KOAH'ın sigara dışındaki diğer muhtemel sebepleri
hastalık gelişiminde bağımsız risk faktörü olabilseler de
önemleri sigaraya oranla çok düşük kalır. Önem açısından
sigara ile karşılaştırılabilir tek risk a1-antitripsin eksikliğidir
ancak bu KOAH vakalarının %1'inden azında
görülür (8). Bir glikoprotein olan a1-antitripsin inhibitörü serumdaki antiproteaz etkinliğinin çoğundan
sorumludur. Otozomal resesif geçişli eksiklik ile erken
başlangıçlı amfizem arasındaki ilişki bulunmaktadır.
Amfizem patogenezi, akciğer matrisindeki elastin ve diğer yapısal proteinlerin akciğer nötrofilleri, makrofajları
ve mononükleer hücrelerinden kaynaklanan elastaz ve
diğer proteazlarla aşırı yıkımını içerir (11).
Kronik bronşitli hastalarda yapılan çalışmalarda
tekrarlayan enfeksiyonları engellemek için profilaktik antibiyotik verilmesi akut
atakların süresinin kısalması
gibi bazı etkileri görülse de
akciğer işlevlerinde düşmeyi
yavaşlatmamaktadır (5,12).
Birçok çalışma kronik respiratör hastalıklardan ölüm ve
yetişkin solunum işlevlerinin
doğum ağırlığı ve 1 yaştaki ağırlıkla ters korelasyon gösterdiğini önermektedir. Dolayısıyla bozuk in utero
büyüme kronik solu-
Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 3
13
MAKALE
num sistemi hastalığı gelişimi için risk faktörü olabilir (2).
Beslenme araştırmaları balık, meyve ve sebze tüketiminin koruyucu etkileri olabileceğini göstermiştir (13).
ÖNLEMLER
Sigarayı bırakma yanında solunum sistemi iritanları,
allerjenler ve enfeksiyonlarından kaçınma, iyi beslenme,
bol su içme, aşırı yüksek ve düşük sıcaklıklardan ve çok
yüksek irtifalardan kaçınma, sağlıklı vücut ağırlığı sağlama ve kas tonunu arttıracak egzersizler yapma gibi yaşam tarzı düzenlemelerinin KOAH'ı önlemede ya da KOAH
hastalarının işlevlerini iyileştirmede faydası olabilir (14).
İnfluenza ve pnömokok aşılarının da KOAH hastalarında
önemli koruyucu etkileri bulunmaktadır (6,14).
KOAH'ın en önemli sebebi sigara olduğundan,
içmeyi sürdüren hastalarda tedavinin en önemli parçası
olması yanında en güçlü önleme yöntemi de sigara
bıraktırmadır (6). Sigarayı bırakmakla akciğer
fonksiyonlarındaki düşme hızını yavaşlatıp bir dönem
sonra hiç sigara içmeyenlerin düzeyine indirmek
mümkün olabilmektedir. KOAH hastalarına ayrıca,
kendilerini pasif ya da ikincil dumana maruziyetten
korumaları gerektiği de belirtilmelidir.
Sigara içen tüm hastalarda bırakma danışmanlığı
vermek hekimlik pratiğinin rutin parçası olmalıdır. Sigara
bıraktırma, mutlaka hastaya özgün bir programla
yürütülmelidir. Erken yaşta sigara bırakma, akciğer
işlevlerinde bariz düşmelerin yaşanmasından sonra
sigara bırakmaya kıyasla daha yararlı etkiler sağlayabilir
(8). Pasif sigara dumanının akciğer üzerine zararlı etkileri
nedeniyle, çocuklar başta olmak üzere sigara dumanına
harici maruziyetin kısıtlanmasına çalışılmalıdır (5).
Klinisyenler genel görüşmeler sırasında hastalarının
sigara içme alışkanlıklarını sorgulamalı ve uygun olan her
yerde sigarayı bırakma konusunda yardım önermelidir.
Sigara alışkanlığıyla ilgili detaylar daima hasta
kayıtlarında bulunmalıdır. Tütün bağımlılığı kronik bir
durum olup, uzun süreli ve kalıcı bırakma hedefine
ulaşıncaya kadar defalarca öneri ve tedavi gerektirebilmektedir. Yoğun grup ya da bireysel danışmanlık
stratejileri bırakanların uzun süre sigarasız kalma olasılığını arttırmaktadır. Danışmanlık hizmetinin hastaların
sigarayı bırakmasına yetmediği durumlarda
farmakolojik ajanlar önerilir Hastanın sigara içmesinin
sebepleri çoklu olduğundan bıraktırma çözümleri de
çoklu müdahaleler içermelidir (15).
14
Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 3
Açık, tutarlı ve tekrarlayan içmeme mesajları içeren
kapsamlı tütün kontrol program ve politikaları mümkün
olan tüm kanallar kullanılarak herkese ulaştırılmalıdır (6).
Sigara içmeyi azaltmaya yönelik halk sağlığı çabaları,
içmeyenlerin riskini düşürmek üzere pasif içiciliği de
kapsamalıdır.
Sigara dumanı dışında mesleki toz ve kimyasallar ile
ev içi veya dışı hava kirliliğine kişisel maruziyet miktarının
azaltılmasına çalışılmalıdır. Gelişmekte olan ülkelerde
yemek pişirme ve ısınma amacıyla kapalı mekanlarda
biyolojik yakıtların kullanıldığı mangal, ocak vs.nin yol
açtığı ev içi hava kirliliğini azaltmak ya da yok etmek için
önlemler almak gerekir (10). Evlerde havalandırmanın
iyileştirilmesi, biyo-yakıtlara göre çok daha etkin ve temiz
olan soba kullanımının özendirilmesi ve daha temiz yakıt
kullanımına geçilmesi bu soruna yönelik en pratik
yaklaşımlardır (5).
SONUÇ
KOAH, sigara dumanına ve diğer etmenlere kronik
maruziyetin ortadan kaldırılması ile büyük oranda
önlenebilir. Hava akımının kısıtlandığına dair erken
bulguları olan hastalar sigarayı bırakarak hastalık seyrini
değiştirebilirler. Tedavi ve rehabilitasyon ile hastalığın
klinik seyri ve hastanın yaşam kalitesi iyileştirilebilir. Fakat
tüm önlemler sigara bırakma olmadan etkisiz
görünmektedir.
KAYNAKLAR:
1.
Bellamy D, Bouchard J, Henrichsen S, Johansson G, Langhammer A, Reid J,
van Weel C, Buist S. International Primary Care Respiratory Group (IPCRG)
Guidelines: Management of Chronic Obstructive Pulmonary Disease
(COPD). Primary Care Respiratory Journal 2006, 15(1):48-57
2.
MacNee W. Chronic obstructive pulmonary disease. In: Oxford Textbook of
Medicine (Ed's.) Warrell DA, Cox TM, Firth JD, Benz EJ. 4th edition. Oxford
Pres, 2003.
3.
Lam TH, Hedley AJ. Resiratory disease. In: Oxford Textbook of Public Health.
(Ed's.) Detels R, McEwen J, Beaglehole R, Tanaka H. 4th Edition. Oxford
University Pres. 2002
4.
Niewoehner DE. Anatomic and pathophysiological correlations in COPD. In:
Textbook of Pulmonary Diseases. (Ed's.) Baum GL, Glassroth J, King TE,
Crapo JD, Glassroth JL, Karlinsky J. 7th edition. Lippincott Williams & Wilkins
Publishers, 2003.
5.
Executive Summary: Global Strategy for the Diagnosis, Management, and
Prevention of COPD. 2008.
http://www.goldcopd.org/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=996
6.
Rust G. Pulmonary medicine. In: Texbook of Family Medicine. (Ed) Rakel RE.
7th Edition. Philadelphia, WB Saunders Co. 2007; 375-412
Kronik Obstruktif Akciğer Hastalığında Önleyici Yaklaşım
7.
Chesnutt MS, Prendergast TJ. Lung. In: Current Medical Diagnosis and
Treatment. (Ed's) Tierney LM, McPhee SJ, Papadakis MA. 44th Edition.
McGraw-Hill/Appleton & Lange, 2005
12. Ram FS, Rodriguez-Roisin R, Granados-Navarrete A, Garcia-Aymerich J,
Barnes NC. Antibiotics for exacerbations of chronic obstructive pulmonary
disease. Cochrane Database Syst Rev. 2006 19;(2):CD004403
8.
Reilly JR, Silverman EK, Shapiro SD. Chronic obstructive pulmonary disease. In:
Harrison's Principles Of Internal Medicine. (Ed's) Kasper DL, Braunwald E, Fauci
A, Hauser S, Longo D, Jameson JL. 16th Ed. McGraw-Hill Professional, 2005
13. Romieu I, Trenga C. Diet and obstructive lung diseases. Epidemiol Rev.
2001;23(2):268-87.
9.
Rodarte JR. Chronic bronchitis and emphysema. In: Cecil Textbook of
Medicine. (Ed's) Goldman L, Bennett JC. 21st ed. W. B. Saunders Company,
2000. 394-402
10. http://www.who.int/indoorair/en/
14. Management of the chronic obstructive pulmonary disease. In: Primary Care
Medicine. (Ed's) Goroll AH, Mulley AG. 5th Edition. Lippincott Williams &
Wilkins, 2006. 345-56
15. Yalçın BM, Şahin EM, Özer C. Birinci basamakta sigara bırakma danışmanlığı.
19 Mayıs Üniversitesi Tıp Dergisi 2004, 21(3): 142-7
11. Lyman Hellewell SC, Fairman P. Alpha1-antitrypsin deficiency.
http://www.emedicine.com/med/TOPIC108.HTM (son güncelleme 21 Eylül
2006)
Aile Hekimliği Dergisi - Cilt 2 Sayı 3
15