Ekstremite transplantasyonu - Türk El ve Üst Ekstremite Cerrahisi

w w w . me d ic i ne x pr e s s . or g
Cilt 1, Sayı
w w w . m e d i c i n e x p r e s s . o r g
O RT O P E Dİ VE T RAVM AT OL O J İ
4
Dr. Ahmet Savran
-
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hast. Ortopedi
Transplantasyonun tıptaki kul-
Chimera’ dır. Vücudunun ön tarafı aslan,
lanımı farklı canlılar arasındaki organ
orta kısmı keçi ve bir yılan kuyruğundan
naklidir. En sık uygulanan nakillerden
oluşmuş; ağzından alevler üfleyen bir
olan böbrek, kornea nakli gibi girişimler
yaratıktır Chimera. Genetik olarak ise
bu sınıftadır. Replantasyon ise kopmuş
“kimerizm”
bir organın sahibine geri “takılma” sıdır.
farklı genetik kod taşıyan ayrı zigotlara
Kopmuş parmak veya uzuvların tamamı-
ait hücrelerin tek organizmada birleşme-
nı yerine “dikmek” demektir. Başlığımıza
si olarak tanımlanır. Aynı zigota ait farklı
gelirsek; “Allojenik Ekstremite Transp-
genetik kod içeren hücreler birleştirilirse
lantasyonu” ise aynı tür iki farklı canlı
durum “mozaism” olarak yorumlanıyor.
Genellikle üst ekstremite için kullanılmaktadır. Sebebi ise, el gibi karmaşık
bir yapının henüz protezlerce taklit edilememesidir.
Karşılığı
olan
“Otojenik”
aynı canlının kendi dokuları ile ilgili iken
“allojenik” aynı tür iki farklı canlı arasındaki nakillerde kullanılır.
“kol nakli”nin tarihine baktığımızda uzun
yıllardır insanoğlunun bu hayali gerçekiçin
uğraştığını
görüyoruz.
Ortopedi ve Travmatoloji adına ise ampute olan uzuvları telafi etmek adına
gerçekleştirilen bir serüvendir bu. Öyle
ki milattan sonra üçüncü yüzyılda hekimliğin koruyucu azizleri Aziz Cosmas
ve Aziz Damian, bir bacağını kaybeden
misyoner Jakobus von Voragine'e, ölen
bir siyahın bacağını naklettikleri bir efsane halinde aktarılır. Bu bir efsane
veya söylenti olsun her zaman ilgi çekmiştir. Mary Shelley, 1818 yılına ait ünlü
romanı
Viktor
Frankenstein’ da; tıp öğrencisi
Frankenstein’ın
hastalıkları
ve
ölümü yenebilmek için ölülerden topladığı vücut parçalarını bir araya getirerek
oluşturduğu yaratığı anlatır. Defalarca
beyaz perdeye konu olan olayın gerçekleştirilebilir
olduğunun
adlandırılan
durum
bir
nakle
kıyasla,
kol
gibi
düşünülmesiydi
belki insanları inandıran...
Farklı canlıların birleşimi ile elde edilen
hibrit canlılar konusunda bir diğer ilgi
ğünde kompozit doku nakilleri konusun-
konusu
da plastik cerrahinin katkıları büyüktür.
olduğunda
iyi
cerrahi
teknik
yetmemekte; zira farmakolojinin büyük
bir desteği gerekli olmaktadır. Akla gelecek ilk ve tek olmayan sorun doku reddi
münsupresiflerin yan etkileri konusunda
oynanacak bir kumar zorunlu gibi görünmekteydi. Günümüze değin yapılan birçok ekstremite nakli bu ortak son olan
“red” ile uzun süreler sonra da olsa karşılaşmıştır. Alıcılar, hayatlarını tehlikeye
atan bir enfeksiyon durumunda immünsupresiflerin
kesilmesi
gerekeceğinden
bir gün red olabileceği olasılığının hep
devam ederek yaşama durumunda kalacakları bilmelidir. Zira yine popüler bir
konu olan “yüz” nakli için de aynı durum
geçerlidir. Kompozit doku nakillerinin,
organ nakillerinde yeni bir çağın başlangıcı olabileceği heyecanı ile birçok organ
denendi. Siklosporin ile yapılan başarılı
fare arka bacaklarına ait nakillerdeki
başarılı sonuçlar cesaret vermiş ve bu
konuda denemeler hızlanmıştır. Uterus,
özefagus, trakea ve hatta vaskülerize
diz çalışılan alanlardır. Konu olarak bir-
1964 yılında ilk kuşak immünsupresiflerin bulunması ile Ekvator’da
gerçekleştirilen ancak üç hafta içinde
rejeksiyonla
denemeden
sonuçlanan
sonra
başarısız
bilinen
ilk
bir
başarılı
nakil 1998 tarihinde kayıtlara geçmiştir.
1984 yılında elektrikli testere ile eli ampute olan Clint Hallam bilinen ilk el nakli
uygulanan hastadır. Kendi eli ile denenen
replantasyon
başarılı
olmayınca
amputasyon yapılmış ve 1998 yılına kadar eli olmadan yaşamıştır. 23 Eylül
1998’de Lyon, Fransa’da 13 saatlik bir
operasyonla
farklı
bir
el
transplante
edilmiştir. İki yıl boyunca yoğun bir immunsupresif tedavi ve rahabilitasyonla
“yeni” elini kullanan hatta yazı bile yazan C.Hallam’ın eli rejeksiyonun gerçekleşmesi ile 3 Şubat 2001’de ampute edilmiştir.
Bunun
sebebi
olarak
bilimsel
açıdan C.Hallam’ın immunsupresif tedaviyi aksatması gösterilse de Hallam bunu
kabul etmemekte ve “zihinsel birleşmeme” olarak yorumlamıştır.
çok bölüm tarafından çalışılmış ve ekst-
1998 yılındaki ilk başarılı dene-
remite düzeyinde ise Ortopedi ve Plastik
meden sonra en az 40 hastada çeşitli
Cerrahi arasında kalmış bir girişimdir.
seviyelerden toplam 50 üst ekstremite
Dünya da ilk böbrek naklinin de Plastik
transplantasyonu yapıldığı biliniyor. Koz-
cerrahi tarafından yapıldığı düşünüldü-
metik ve işlevsel yönlerini bir kenara
çekici başlık da Yunan Mitolojisindeki
Sayfa 31
Solda Aziz Cosmas ve Damian’ın efsaneye göre beyaz bir
hastaya siyah bir ölüden alınan bacak transplantasyonu
tablosu. Sağ üst: İtalya Arkeoloji Müzesi’nde sergilenen
“Arezzo Kimerası”. Sağ alt: İnsan kulak hücrelerinin
deneysel olarak fare sırtında kimerizminin gerçekleştirilmesi.
“kompozit” dokular bütününün nakli söz
idi. Burada ömür boyu kullanılacak im-
Halk arasında kullanım şekli ile
leştirmek
olarak
Kornea nakli gibi “doku” düzeyindeki
Yeni Nesil TIP DERGİSİ
Cilt 1,
a h m et sa vr a n@ m ed i ci ne xp r es s. o rg
EKSTREMİTE TRANSPLANTASYONU
arasında gerçekleştirilen uzuv naklidir.
MedicinExpress
Haziran 2011
Med c nExpress
Cilt 1, Sayı 4
Haziran 2011
bıraksak bile kolları olmayan birisi için
modaliteleri denenmektedir. Takrolimus,
mucize gibi göründüğünü, doktor olarak
mikofenolat, prednizolon üçlü immünsup-
bile düşünmekten alamıyor insan kendi-
resyonu
ni… Gözüken en büyük sorun olan immün
değişiklikleri dışında benzer olarak kullanı-
baskılamanın
dışlamak
lan tedavidir. Bir diğer farklı çalışma kolu
amacıyla yapılan mantıklı bir girişimler de
ise doku reddini azaltmak için kemik iliği
var elbette. Dr. Victor Pathmanathan ve
ile oluşturulan kimerizm ile immüntoleran-
arkadaşlarının yakın zamanda gerçekleş-
sın indüklenmesini olası gelecek planları
tirdiği 15 saatlik bir operasyonla, doğum-
içerisinde tutmaktadır.
yan
etkilerini
birçok
transplantasyonda
doz
da ölen ikizinin sol kolunu yeni doğmuş
sorunlar açısından bir kurtuluş olabilirdi.
Bahsi geçen bebek Chong Lih Ying şu an
altı aylık, hiç immünsupresif kullanılmadı
ve “henüz” red görülmemiş olması gerçek
anlamda ilk başarılı nakil olabileceği ko-
Sık uygulanan bir işlem olmadığından uzun dönem sonuçları ve red olmayacak bir sınır postoperatif süre tahmin edilememektedir. Herhangi bir immün tetikleyici ile rejeksiyon epizodu
başlayarak
kronik
rejeksiyon
ğildi. Zaten her operasyonda var olan
enfeksiyon riski immünsupresiflerle oldukça artan fırsatçı enfeksiyon boyutunda
alışılagelmedik enfeksiyonlar, hayatı tehtid edebilir hale gelebiliyordu. İşlevsel
olarak ise uygun bir ekstremite için yoğun
nusunda bizleri umutlandırıyor.
sonucu
reamputasyonla sonuçlanabilir. Sık uygulanan böbrek ve karaciğer hastalarının
sadece %30-60’ı ikinci bir transplantasyona gerek olmaksızın 15 yıldan uzun bir
süre nakil organlarını kullanabilmektedirler. Bahsi geçen tek bir organ veya doku
olmadığı için, bir kolu oluşturan kemik,
Ülkemizdeki ilk bilateral üst ekstremite nakli
hastası; Cihan Topal.
Ancak tek sorun doku reddi de-
bir bebeğe nakletmek olası immünolojik
fizik tedavi koşulu da “tam bir yeni kol”u
garanti edememektedir. Rehabilitasyonda
klasik tedaviden farklı olarak nakil yapılan
hastaların uzvun kendilerine ait olduğu
hissini kazanmaları aşılması gereken bir
basamak olarak karşımızda durmaktadır.
C. Hallam olgusunda “zihinsel birleşmeme” sanrısına inanması ve kendi isteği ile
amputasyona gitmesi olgusunda bunu net
biçimde hissedebiliyoruz. Nakil yapılacak
hastanın seçiminde psikolojik testler ve
sonrasında hastaya bu konuda destek de
gerekli olacaktır.
olmayan bir ekstremite ise gerçek bir
çelişki
ortaya
çıkmaktadır.
Günümüz
gelişmiş myoelektrik protezleri ile kıyaslandığında kol nakli yapılan hastalarda daha üstün sonuçlar alınmaktadır.
Postoperatif ikinci ayda ayakkabı bağlayıp kutu taşımak gibi kompleks bir çok
işi
yapabilir
nakiller
tanımlanmıştır.
İkinci yılda henüz protezlerin yapamadığı birçok duyuyu hissedebilir nakil
sonuçları bildirilmiştir. Ancak zayıf nokta olarak; duyu hissinin dönmesi optimal sinir onarımlarından daha yavaş
olmaktadır. 4/5 kas gücü yıllar sonra
elde edilmiştir. Yapılabilecek bir diğer
yorum da olası yapışıklıklar gibi el cerrahisine ait genel sorunların daha az
olabileceğidir.
Kişisel
yorumum
bu
olumlu etkinin, konak doku – greft büile
tünleşmesin az olmasına ve kullanılan
nak, kemik iliği, kıkırdak gibi tüm anti-
ortaya çıkan bir diğer femomen ise artan
steroid gibi ilaçların inflamasyonu bas-
jenler hesaba katıldığında önceden hesap
kas, tendon, sinir, damar, kıl, deri, tır-
İmmunsupresif
toksisiteleri
malignite sorunudur. Kalp nakillerinden
kılamasına
edilemez bir senaryo ortaya çıkmaktadır.
sonra yıllık %0,3 lenfoma riski öngörül-
yayınlarda karşılaşılan yüz güldürücü
İmmünsupresif tedavide oluşan yan etki-
mektedir. “Posttransplant diyabet” terimi
beklenmedik eklem hareket genişlikleri
lere göre modifiye edilen çoklu tedavi
literatürde
yaygınlaşmaktadır.
buna bağlı olabilir. İmmünsupresiflerin
Ekstremite transplantasyonu sonuçlarında
tendon, kemik ve diğer dokuların iyileş-
bahsi geçen yayınlar görmek mümkündür.
mesine olan etkileri de bir diğer araştır-
Klasik solid organ nakillerinden yola çıka-
ma konusudur. Replantasyonlarda kul-
rak yapılacak bir tahminle kullanılan imün-
lanılan Chen kriterlerine göre dirsek
supresiflere bakarak el nakli yapılan hass-
üstü nakillerin dirsek altı nakillere göre
talarda %80 enfeksiyon, %20 posttransp-
daha
lant diyabet veya geçici hiperglisemi, %4 -
Üstelik makroanastomozun basitliği gibi
18 malignensi gelişme riski beklenmekte-
teknik açılardan daha avantajlıdır.
giderek
dir.
İkizinden nakledilen sol kol ile
görülen Chong Lih Ying.
Cilt 1, Sayı 4
Haziran 2011
bağlı
işlevsel
Tüm
olabileceğidir.
olacağı
bu
Bazı
bilinmektedir.
çalışmalar
ve
bazı
Tüm bu riskler bir araya geldiğin
olumlu gelişmeler yanında diğer solid
karşılığında alınacak “ödül” tam işlevsel
organ nakillerinden ayrılan en can alıcı
Med c nExpress
Sayfa 32
nokta ise ekstremite naklinin endikasyo-
iş kazası sonucu bilateral dirsek altı am-
nu sorunudur. Kalp, karaciğer gibi diğer
putasyonu yapılan 28 yaşındaki Cihan
organ nakillerinden farklı olarak ekstre-
Topal’a; trafik kazasında hayatını kaybe-
mite nakilleri hayati olmayan bir nakildir.
den 23 yaşındaki Fatih Demirel'in iki kolu
Hayatını zaten devam ettirmekte olan bir
26 Eylül 2010 tarihinde nakledilmişti.
kişiye var olan işlevi daha da arttırmak
Ameliyat sonrası basında çıkan ilk sonuç-
için yapılan “elektif” bir nakildir. Organ
lar yüz güldürücü idi. Hastanın tırnakları-
nakilerinin etik tartışmalarına eklenen bu
nın uzadığı, hareketlerin başladığı gibi
“elektif
önce
haberler görerek sevindik. Takiplerinde
hayatını ampute haline uyum sağlamış
bir sorunla karşılaşılmamasını umar ve
olarak devam ettiren hastanın yıllar sonra
bu mutlu tablonun devamını hasta adına
önerilen bu operasyonla alacağı kompli-
ve Türk Tıp Dünyası adına canı gönülden
kasyonlar konusunda hasta net biçimde
destekleriz.
nakil”
kavramında
daha
bilgilendirilmelidir.
İşin sorumluluğunu hep immünsupresiflere atmak haksızlık olacağından
“Acaba sorun cerrahi tekniğin yeterince
gelişmemesinde midir?” sorusunu kendimize yöneltmek gerekmektedir. Bu amaçla yapılan replantasyon ve transplantasyon sonuçları karşılaştırıldığında, kaynama ve kavrama (grip) gücü açısından
replantasyonlar daha olumlu bir ilerleme
göstermektedir. DASH skorları ( The Disa-
bilities of the Arm, Shoulder and Hand
Score) benzer görülmüştür. Ancak hem
replantasyon
hem
de
transplantasyon
hastaları genellikle eski işlerine döneme-
Böyle
bir
başarının
ardından
bizleri sevindiren bazı destekleyici gelişmeler yaşandı. Ulusal Organ ve Doku
Koordinasyon
Kurulu
Kompozit Doku
Transplantasyon Yönergesi ’ni yayın1998 yılındaki ilk bilateral üst ekstremite nakli
yapılan hasta - Clint Hallam- operasyondan
sonra görülüyor.
landı. Daha önce özel izin alınarak gerçekleştirilen bu tür operasyonların artık
SGK kapsamında yapılabileceğinin önü
açılmış oldu. Böylece sadece ekstremite
nakilleri
açısından
değil
Ortopedi
ve
Travmatolojinin parlayan yıldızı kıkırdak
nakil araştırmaları ve klinik kullanımları
da belirli denetlemelerle kolaylaştırılmış
oldu.
müz literatüründe ekstremite nakillerinin
uzun dönem düşündürücü sonuçları üzerine bunun modern bir mucize olmayabileceği ve hayalperest bir yaklaşımla geleceğin Frankenstein’ını yaratmaya çalışmak
olduğu tartışmaları halen devam etmektedir.
mektedir. Cerrahi teknikte dikkat edilecek
Görüldüğü gibi ekstremite nakil-
bir nokta, rejeksiyon ihtimalini her zaman
leri halen cevaplanmamış birçok soruyu
devam ettiği ve olası bir reamputasyon-
içermektedir.
dan sonra protez kullanımına izin verecek
olumlu bir sınıra inmemiştir. Endikasyo-
bir güdük ile bu işlemi gerçekleştirmek
nun iyi konması ve doğru hasta seçimi ile
2. Siemionow MZ. Face, upper extremity, and concomitant transplantation:
olmalıdır. Seviyeye göre myoelektrik pro-
seçilen hastanın takiplerdeki uyumu en
308-15
tez kullanımı için belirli motor üniteleri
az birincil tedavi kadar önemlidir. Tüm
tion?] Knobloch K - Handchir Mikrochir Plast Chir. 2009; 41(4): 205-9
korumak önerilmektedir.
dünyadaki girişimlerden öğrendiğimiz bu
Idstad Composite Tissue Transplantation: A Rapidly Advancing Field.
işin ortopedik cerrah açısından cesur bir
This article is not included in your organization's subscription. However, you
deney olmadığı, hasta içinse mucize ol-
Elsevier.
merkezlerde
madığıdır. Vücut immünolojik ve psikolo-
5. Gabl M, Blauth M, Lutz M, Zimmermann R, Angermann P, Arora R, Piza-
başarı ile yapılmakta ve el mikrocerrahi
jik olarak bu “dışarıdan görünür” yabancı
Musculoscel etal
Ülkemizde durum nedir?
Replantasyon
iyi
Henüz
risk-yarar
oranı
konusunda dünya ile yarışır konumda
organa karşı koyuyor gibi durmakta, ya-
bulunmaktayız.
yakın
şam kalitesini arttırma amacıyla yapılma-
zamana kadar henüz yapılmamıştı. Geçti-
sına rağmen bunu belirgin bir şekilde
ğimiz yıl Akdeniz Üniversitesi Plastik ve
düşürme riski halen devam etmektedir.
Rekonstrüktif Cerrahi - Estetik Anabilim
Daha güvenli immünsupresiflerin gelişti-
Dalı Başkanı Doç. Dr. Ömer Özkan ve
rilmesi beklenen gelişmedir. Bu şekilde
ekibi tarafından ülkemizin ilk bilateral üst
ekstremite nakli böbrek nakli gibi rutin
ekstremite nakli gerçekleştirildi. 2008’de
bir klinik uygulama olabilir. Özetle günü-
Transplantasyon
Saygılarımla…
Kaynaklar
1. Landin, Luis; Cavadas, Pedro C. Nthumba, Peter; Ibañez, Javier; Vera Sempere, Francisco. Preliminary Results of Bilateral Arm Transplantation.
2009;749-751.
potential concerns and challenges ahead. Plast Reconstr Surg . 2010; 126(1):
3. [Composite Tissue Allotransplantation (CTA): organ or tissue transplanta4. K.V. Ravindra, S. Wu, L. B ozulic, H. Xu, W.C. Breidenbach, S.T.
may be able to access this article under your organization's agreement with
Katzer H, Hussl H, Ninkovic M, Ninkovic M, Schneeberger S, Margreiter R.
reconstructi on
in
bil ateral
f orearm
transplantati on.
2009;41(4):224-9.
6. Piza-Katzer H, Wechselberger G, Estermann D, Gabl M, Arora R, Hussl H.
Ten years of hand transplantation experiment or routine? 2009 Aug;41(4):2106.
7. Cavadas PC, Landin L, Ibañez J. Bilateral hand transplantation: result at 20
months. J Hand Surg Eur Vol. 2009;34(4):434-43.
8. Sucher R, Hautz T, Brandacher G, Lee WP, Margreiter R, Schneeberger S.
Handchir Mikrochir Plast Chir. Immunosuppression in hand transplantation:
state of the art and future perspectives. 2009;41(4):217 -23.
9. Schuind F, Van Holder C, Mouraux D, Robert Ch, Meyer A, Salvia P,
Vermeylen N, Abramowicz D. The first Belgian hand transplantation-37 month
term results. J Hand Surg Br. 2006;31(4):371-6.
10. Jablecki J, Kaczmarzyk L, Patrzalek D, Domanasiewicz A, Chełmoński A. A
detailed comparison of the functional outcome after midforearm replantations
versus midforearm transplantation. Transplant Proc. 2009;41(2):513-6.
11. Jones NF. Concerns about human hand transplantation in the 21st century.
J Hand Surg Am. 2002;27(5):771-87
Sayfa 33
Med c nExpress
Cilt 1, Sayı 4
Haziran 2011