PDF - Solunum Hastalıkları

Akciğer Rezeksiyonu Olgularında Kombine
ve Genel Anestezinin Tiroid Hormonları
Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması#
Ali ALAGÖZ, Hilal GÜNAL SAZAK, Eser ŞAVKILIOĞLU, Uğur GÖKTAŞ
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, ANKARA
#
Bu çalışma, 40. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kongresi (1-5 Aralık 2004, Antalya)’nde poster olarak sunulmuştur.
ÖZET
Amaç: Akciğer rezeksiyonu yapılan olgularda kombine anestezi [torakal epidural anestezi (TEA)-genel anestezi kombinasyonu] ile genel anestezinin tiroid hormonları üzerine etkilerini karşılaştırmak.
Gereç ve Yöntem: Elektif akciğer rezeksiyonu planlanan olgular hastanemiz etik kurulunun onayıyla çalışmaya alındı.
Grup I’de (n= 15) TEA-total intravenöz anestezi (TİVA) kombinasyonu; grup 2’de (n= 15) ise TİVA uygulandı. Operasyon
odasında elektrokardiyografi, SpO2 ve invaziv arteryel basınç monitörize edildi. Kombine anestezi grubundaki olgulara torakal 7-8 veya 8-9 aralığından epidural kateter yerleştirilip, kateterden 6-10 mL %0.5 bupivakain uygulandı. Tüm olgularda anestezi indüksiyonunda 3 mg midazolam, 2 µg/kg fentanil, 2 mg/kg propofol, 0.1 mg/kg vekuronyum uygulanıp,
çift lümenli tüp yerleştirildi. Anestezi idamesinde 6-7 mg/kg/saat propofol ile fentanil (1 µg/kg) ve vekuronyum (0.03
mg/kg) bolusları kullanıldı. Ek olarak grup 1’deki olgulara epidural yolla 6 mL/saat %0.375 bupivakain verildi. Plazma tiroid hormon düzeyleri [sT3, sT4 ve tiroid stimülan hormon (TSH)] hastanemiz biyokimya laboratuvarında analiz edildi.
Sonuçlar: İki grup arasında plazma TSH ve sT4 düzeylerindeki fark istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p> 0.05). Plazma sT3 düzeylerinde grup 1’de ekstübasyonun üçüncü dakikasındaki ve postoperatif birinci gündeki düşme diğer gruba
göre istatistiksel olarak anlamlıydı (p< 0.05).
Yorum: Plazma TSH ve sT4 düzeylerinin kullanılan anestezi yönteminden etkilenmediği kanısındayız. Buna karşın, kombine anestezi grubunda sT3 düzeyinin daha anlamlı bir şekilde düşmesi, TEA’nın tiroid fonksiyonlarını etkileyebileceğini
düşündürmektedir.
ANAHTAR KELİMELER: Torakal epidural anestezi, total intravenöz anestezi, tiroid hormonları
Geliş tarihi: 28 Aralık 2006
Düzeltme sonrası kabul tarihi: 16 Mayıs 2007
SUMMARY
COMPARISON OF THE EFFECTS OF COMBİNED AND GENERAL ANESTHESİA ON THYROID HORMONES
LEVELS IN PULMONARY RESECTION
Aim: To compare the effects of combined anesthesia (combination of thoracic epidural and general anesthesia) and general anesthesia on thyroid hormones in cases that underwent pulmonary resection.
Material and Methods: The cases that scheduled for elective pulmonary resection were included in this study with the
consent of our hospital’s ethical committee. In group I (n= 15) the combination of thoracic epidural anesthesia (TEA) and
total intravenous anesthesia (TIVA); in group 2 (n= 15) TIVA was administered. In the operation room ECG, SpO2 and invasive arterial pressure were monitored. After epidural catheter was inserted at the thoracic 7-8 or 8-9 intervertebral spa-
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 53-57
53
Alagöz A, Günal Sazak H, Şavkılıoğlu E, Göktaş U.
ce, 6-10 mL bupivacaine %0.5 was given epidurally to the cases in the combined anesthesia group. In all of the cases,
anesthesia was induced with 3 mg midazolam, 2 µg/kg fentanyl, 2 mg/kg propofol and 0.1 mg/kg vecuronium and double-lumen tube was placed. In the maintanence of anesthesia; 6-7 mg/kg/hour propofol, fentanyl (1 µg/kg) and vecuronium (0.03 mg/kg) were used. Additionally 6 mL/hour bupivacaine 0.375% was given via epidural kateter in group 1.
The levels of plasma thyroid hormones (sT3, sT4 ve TSH) were determined in the biochemistry laboratory of our hospital.
Results: By means of TSH and sT4 levels the difference between two groups was not statically significant (p> 0.05). In
group I decrease in the plasma level of sT3 at third minute of extubation and the day after operation was statically significant compared to group 2 (p< 0.05).
Conclusion: In our opinion, the plasma levels of TSH ve sT4 is not affected by the method of anesthesia. On the other
hand, because of the significant decrease in the level of sT3 in combined anesthesia group we thought that TEA could
have affected thyroid functions.
KEY WORDS: Thoracic epidural anesthesia, total intravenous anesthesia, thyroide hormones
Received: December 28, 2006
GİRİŞ
Perioperatif ağrı, stres yanıtın ortaya çıkmasındaki
en önemli tetikleyici mekanizmadır ve bu durum
otonomik sistemi harekete geçirir. Anestezi yöntemleri arasında stres yanıtı en iyi baskılayan ve dolayısıyla en çok araştırılanlar bölgesel yöntemlerdir
(1,2). Çalışmalarda genel anestezi ve lomber epidural anestezinin tiroid hormonları üzerindeki etkilerinin benzer olduğu belirtilmektedir.
Çalışmamızın amacı; göğüs cerrahisinde rezeksiyon uygulanan olgularda, kombine anestezi [torakal epidural anestezi (TEA), total intravenöz anestezi (TİVA) kombinasyonu] ile TİVA’nın tiroid hormonları üzerine olan etkilerini karşılaştırmaktır.
GEREÇ ve YÖNTEM
Hastanemiz etik kurulu ve olguların onayı alındıktan sonra, elektif akciğer rezeksiyonu planlanmış,
18-70 yaş ve 50-90 kg arasında, boyu 150 cm’den
uzun olan 30 olgu, rastgele 15 kişilik iki gruba ayrıldı. Grup I’e TEA–TİVA kombinasyonu, grup 2’ye
TİVA uygulandı.
Premedikasyondan önce tüm olguların sistolik kan
basıncı (SKB), diyastolik kan basıncı (DKB) ve kalp
atım hızı (KAH) kaydedildi. Premedikasyon için
operasyondan yarım saat önce 0.07 mg/kg midazolam ve 0.5 mg atropin intramusküler yolla uygulandı. Periferik damar yolu açılarak %0.9 NaCl ve
%6 hidroksi etil nişasta infüzyonuna (7 mL/kg)
başlandı. Elektrokardiyografi, invaziv arteryel basınç
ve periferik oksijen satürasyonu (SpO2) monitörize
edildi. Radial arter 20 G kateter ile kanüle edilerek
basınç transdüserine bağlandı.
54
Accepted after revision: May 16, 2007
Grup 1’e torakal 7-8 veya torakal 8-9 interspinal
aralıktan epidural kateter (18 G, Vycon, Fransa)
yerleştirildi. Antisepsi sağlandıktan sonra, 1-2 mL
prilokain ile subkütan olarak lokal infiltrasyon anestezisi uygulandı. Oturur pozisyonda asılı damla tekniği ile epidural aralığa girildikten sonra epidural
kateter sefale doğru 5 cm ilerletildi. Aspirasyon yapılarak kan veya serebrospinal sıvı gelmediği kontrol edildikten sonra %2’lik 3 mL lidokain verilerek
spinal anestezi bulgularının gelişmediğinden emin
olununca TEA’ya geçildi.
TEA için toplam beş segmenti etkilemesi planlanarak ortalama 1.5 mL/segment %0.5 bupivakain uygulandı. Olgunun boy ve yaşına göre (150 cm üzerinde her 5 cm için 0.1 mL/segment arttırılıp, 40
yaşın üzerinde her 10 yıl için 0.1 mL/segment azaltılarak) ortalama 6-10 mL %0.5 bupivakain epidural kateterden puşe edildi (3,4). Yirmi dakika beklendiği halde anestezi düzeyi yeterli olmayanlarda
1-2 mL ilave doz yapıldı.
Anestezi indüksiyonunda; iki grupta da 3 mg midazolam, 2 µg/kg fentanil, 2 mg/kg propofol ve 0.1
mg/kg vekuronyum kullanıldı. Olgular Robertshaw
tipi çift lümenli endobronşiyal tüp ile entübe edildi. Tüpün yerleşimi tek taraflı hava yolu klemplenmesi, göğüs oskültasyonu ve gerektiğinde fiberoptik bronkoskopi ile doğrulandı.
Her iki grupta anestezi idamesinde; 6-7 mg/kg/saat
propofol ile fentanil ve vekuronyum bolusları kullanıldı. Grup I’deki olgulara, ek olarak epidural kateterden %0.375 bupivakain infüzyonuna (6 mL/saat)
başlandı. Olgular %100 O2 ile, PaCO2 35-40 mmHg
olacak şekilde ventile edildi.
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 53-57
Akciğer Rezeksiyonu Olgularında Kombine ve Genel Anestezinin Tiroid Hormonları Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması
Ortalama kan basıncı 60 mmHg’nin altında en az
bir dakika devam ettiğinde intravenöz (IV) sıvıların
hızı artırıldı. KAH 50 atım/dakika’nın altında olup,
birlikte hipotansiyon da varsa 5 mg IV efedrin yapıldı. Operasyon boyunca yüzeyel anestezi; somatik (göz açma, yutkunma, hareket), otonomik (göz
yaşı, terleme), hemodinamik (SKB’nın preoperatif
değerinin 20 mmHg üzerinde, KAH’nin 90
atım/dakika üzerinde olması) bulgular ile kontrol
edildi (5). Bu değişikliklerin bir veya birkaçının varlığında her iki grupta da IV 1 µg/kg fentanil uygulandı. Operasyon bitmeden 10 dakika önce propofol ve epiduralden verilen bupivakain infüzyonu
sonlandırıldı. Nöromusküler blok 0.02 mg/kg neostigmin ve 0.01 mg/kg atropin ile antagonize
edildi. Premedikasyon öncesinde (1. zaman), ekstübasyonun üçüncü dakikasında (2. zaman) ve postoperatif birinci günde (3. zaman) TSH, sT3 ve sT4
düzeylerine bakıldı.
Gruplar arası karşılaştırmada “Mann-Whitney-U”
ve “Fischer Exact” testi; zaman içindeki değişimler
için “Friedman testi”; zaman içindeki değişimler
anlamlı bulunduğunda “Wilcoxon” eşleştirilmiş iki
örnek testi; normal dağılıma uygunluk “ShapiroWilk” testiyle değerlendirildi. p< 0.05 değeri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
SONUÇLAR
İki grup arasında demografik özellikler ve operasyon süreleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir
fark olmadığı, grupların homojen olduğu tespit
edildi (p> 0.05). Olguların yaş, vücut ağırlığı, boy
ve operasyon süreleri Tablo 1’de; cinsiyet ve operasyon tipi açısından dağılımı Tablo 2’de gösterilmiştir.
İki grup arasında plazma TSH düzeylerindeki fark
anlamlı bulunmadı (p> 0.05). Grup içi karşılaştırmada, TSH düzeyleri açısından, grup 1’de ekstü-
Tablo 2. Grupların cinsiyet ve operasyon
tipi açısından dağılımı.
Grup 1
Grup 2
Sayı
%
Sayı
%
Kadın
8
53.3
6
40.0
Erkek
7
46.7
9
60.0
Pnömonektomi
1
6.7
3
20.0
Wedge rezeksiyon
6
40.0
3
20.0
Lobektomi
8
53.3
9
60.0
basyonun üçüncü dakikasındaki artma ve grup
2’de postoperatif birinci gündeki artma istatistiksel
olarak anlamlı idi (p< 0.05) (Tablo 3).
Plazma sT3 düzeylerinin gruplar arası karşılaştırmasında; grup I’de ekstübasyonun üçüncü dakikasındaki ve postoperatif birinci gündeki düşme diğer
gruba göre anlamlıydı. Grup içi karşılaştırmada,
plazma sT3 düzeyinde; grup 1’de ekstübasyonun
üçüncü dakikasındaki ve postoperatif birinci gündeki, grup 2’de ise postoperatif birinci gündeki
düşme anlamlı bulundu (p< 0.05) (Tablo 4).
Gruplar arasında plazma sT4 düzeylerindeki fark
anlamlı değildi (p> 0.05). sT4 düzeyleri grup içi
karşılaştırıldığında; grup I’de fark yokken; grup
2’de postoperatif birinci gündeki yükselme istatistiksel olarak anlamlı bulundu (p< 0.05) (Tablo 5).
TARTIŞMA
Kontrol edilemeyen stres yanıt postoperatif dönemde hemodinamik, metabolik, immünolojik ve homeostatik bozukluklara neden olur (6). Normalde travmaya karşı gelişen metabolik yanıt, erken dönemde
kişinin yaşamının sürdürülmesini amaçlarsa da uzun
sürmesi, aminoasitler, yağ asitleri, vitamin ve mine-
Tablo 1. Grupların demografik veri ve operasyon süresi yönünden karşılaştırılması
(ortalama ± standart sapma).
Grup 1
Grup 2
p
Yaş (yıl)
45 ± 15.3
46.2 ± 11.4
0.810
Vücut ağrılığı (kg)
64.4 ± 7.8
67.6 ± 10.2
0.354
Boy (cm)
164.5 ± 5.7
163.4 ± 6.2
0.630
Operasyon süresi (dakika) 218.9 ± 41.3
206.5 ± 34.9
0.382
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 53-57
55
Alagöz A, Günal Sazak H, Şavkılıoğlu E, Göktaş U.
Tablo 3. Zamana göre plazma tiroid stimülan hormon (TSH) düzeyleri (uIU/mL).
Grup 1
Grup 2
p
TSH 1
1.67 ± 1.35
1.65 ± 1.03
0.74
TSH 2
1.38∗
1.57 ± 0.81
0.77
1.34 ± 0.85
1.12∗
0.53
TSH 3
1.78 ±
1.66 ±
∗ p< 0.05 Gruplar kendi içerisinde TSH 1’e göre karşılaştırıldığında.
Tablo 4. Zamana göre plazma serbest triiyodotironin (sT3) düzeyleri (pg/dL).
sT3 1
Grup 1
Grup 2
p
2.44 ± 0.49
2.63 ± 0.61
0.285
sT3 2
1.99 ±
0.32*#
2.35 ± 0.42
0.007
sT3 3
1.68 ± 0.56*#
2.04 ± 0.55#
0.015
* p< 0.05 Grup 2 ile karşılaştırıldığında.
# p< 0.05 Grup içinde sT3 1’e göre karşılaştırıldığında.
Tablo 5. Zamana göre plazma serbest tiroksin (sT4) düzeyleri (ng/dL).
Grup 1
Grup 2
p
sT4 1
1.37 ± 0.35
1.30 ± 0.31
0.902
sT4 8
1.45 ± 0.36
1.53 ± 0.34
0.389
1.35 ± 0.29
0.55∗
0.935
sT4 10
2.04 ±
∗ p< 0.05 Gruplar kendi içerisinde sT4 1’e göre karşılaştırıldığında.
ralleri tüketerek zararlı sonuçlar verebilir. Epidural
anestezi, spinal korddan geçen ve bu yanıttan kısmen sorumlu olan afferent iletimi bloke ederek, adrenokortikal ve sempatik deşarjı, travmanın kaynağına göre tamamen veya kısmen önleyebilir. Bu etki
alt karın girişimlerinde daha belirgindir (7).
TSH ön hipofizden salınır. Salınımı hipotalamik “releasing” faktör tarafından kontrol edilir (8). TSH,
follikül sitümüle edici hormon ve lüteinizan hormon düzeyleri cerrahi süresince değişiklik göstermez (9). Yapılan bir çalışmada TSH düzeylerinin cilt
insizyonundan iki saat sonra artış gösterdiği, ancak
bu artışın anlamlı olmadığı belirtilmektedir (10).
Bazı çalışmalarda ise, epidural ve genel anestezi uygulamaları arasında TSH düzeylerinde anlamlı bir
artış gözlenmemiştir (11,12). Bizim çalışmamızda
da kombine ve genel anestezi grupları karşılaştırıldığında plazma TSH düzeylerindeki fark anlamlı
bulunmadı.
Total ya da sT3 konsantrasyonu cerrahiden sonra
azalır ve ilerleyen günlerde preoperatif değerlerine
56
döner (13). Noreng ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada sT3 düzeyinin epidural ve genel anestezi
grubunda anlamlı bir şekilde azaldığı gözlenmiştir
(12). Rutberg ve arkadaşları da çalışmalarında aynı
sonucu bulmuşlardır (11). Bizim çalışmamızda da
hem kombine, hem de genel anestezi grubunda
sT3 düzeylerinde azalma gözlendi. Gruplar karşılaştırıldığında; sT3 düzeylerinde kombine anestezi grubunda ekstübasyon sonrası ve postoperatif birinci
gündeki düşme diğer gruba göre anlamlı idi.
Gruplar kendi içlerinde karşılaştırıldığında; kombine anestezi grubunda ekstübasyon sonrası ve postoperatif birinci gündeki, genel anestezi grubunda
ise postoperatif birinci gündeki fark anlamlı bulundu.
Serbest T3 ve total T3’ün tiroid dışı cerrahilerde
azalması, reverse T3’ün artması kabul gören bir durumdur. Tersine total T4, sT4 ve TSH düzeylerine
cerrahinin etkisi konusunda net bir sonuç yoktur
(14). Rutberg ve arkadaşları çalışmalarında epidural ve genel anestezi grubunda sT4 düzeyinde anlamlı bir değişikliğin olmadığını bulmuşlardır (11).
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 53-57
Akciğer Rezeksiyonu Olgularında Kombine ve Genel Anestezinin Tiroid Hormonları Üzerine Etkilerinin Karşılaştırılması
Bizim çalışmamızda da plazma sT4 düzeylerinin
kombine ve genel anestezi grupları arası karşılaştırmasında anlamlı fark bulunmadı.
Brandt ve arkadaşları, lomber epidural lokal anestezi uygulaması ile yaptıkları çalışmada cerrahiye
bağlı stresin indüklediği tiroid hormon değişikliğinin afferent nöronal blokajla bağlantısı olmadığını
ortaya koymuşlardır (15). Epidural anestezinin tiroid hormonları üzerine etkisi konusundaki çalışmalar
lomber epidural anestezi ile sınırlıdır. TEA uyguladığımız grubumuzda sT3’deki azalmanın diğer gruptaki azalmaya göre daha anlamlı olması bu durumun TEA’ya bağlı afferent nöronal blokajla bağlantılı olabileceği kanısını uyandırmıştır.
Sonuç olarak, plazma TSH ve sT4 düzeylerinin kullanılan anestezi yönteminden birebir etkilenmediğini, buna karşın lomber epidural anesteziden farklı olarak TEA’ nın sT3 düzeyini etkileyebileceğini düşünüyoruz. Tiroid hormon değişikliklerine TEA’nın
lomber epidural anesteziden farklı olarak etkisi
olup olmadığı konusunda daha geniş çalışmalar
yapılması gerektiği kanısındayız.
KAYNAKLAR
1. Kehlet H. Surgical stress: The role of pain and analgesia.
Br J Anaesth 1989;63:189-95.
2. Kayhan Z. Bölgesel (torasik epidural) anestezi ve stres
yanıt. TARC Özet Kitabı 2000;74-8.
3. Morgan GE, Mikhail MS, Murray MJ, et al. Spinal, epidural and caudal blocks. Clinical anesthesiology 3th ed.
USA: McGraw Hill, 2002;253-83.
4. Esener Z. Lokal/bölgesel anestezi yöntemleri. Klinik anestezi. 2. Baskı. Ankara: Logos Yayıncılık, 1997;477-510.
5. Rademaker B, Ringers J, Odoom J, et al. Pulmonary functions and stress response after laparoscopic cholecystectomy: Comprasion with subcostal incision and influence
of thoracic epidural analgesia. Anesth Analg 1992;
75:381-5.
Solunum Hastalıkları 2007; 18: 53-57
6. Weissman C. The metabolic response to stress: An overviev and update. Review. Anesthesiology 1990;73:308-27.
7. Eappen S, Datta S. Pharmacology of lokal anesthetics.
Seminars in Anesthesia. Perioperative Medicine and Pain 1998;17:10-17.
8. Lyons FM, Meeran K. The physiology of the endocrine
system. Int Anesthesiol Clin 1997;35:1-21.
9. Desborough JP. The stress response trauma and surgery.
Br J Anaesth 2000;85:109-17.
10. Rutberg H, Andersberg B, Jorfeldt L, et al. Thyroid hormones, cathecholamine and cortisolconcentrations after
abdominal surgery. Acta Chir Scand 1984;150:273-8.
11. Rutberg H, Andersberg B, Hakanson E, et al. Influence of
extradural blockade on serum thyroid hormone concentrations after surgery. Acta Chir Scand 1985;151:97-103.
12. Noreng MF, Jensen P, Tjelden NU. Per- and postoperative changes in the concentration of serum thyrotropin
under general anaesthesia, compared to general anaesthesia with epidural analgesia. Acta Anaesthesiol Scand
1987;31:292-4.
13. Desborough JP. Physiological responses to surgery and
trauma. In: Hemmings HC Jr, Hopkin PM, eds. Foundations of anesthesia. London: Mosby, 1999;713-20.
14. Adami HO, Johansson H, Thoren L, et al. Serum levels of
TSH, T3, rT3, T4 and T3-resin uptake in surgical trauma.
Acta endocrinol 1978;88:482-9.
15. Brandt MR, Kehlet H, Skovsted L. Rapid decrease in plasma-triiyodothyronine during surgery and epidural analgesia independent of afferent neurogenic stimuli and of
cortisol. Lancet 1976;2:1333-7.
Yazışma Adresi
Ali ALAGÖZ
Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi
Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği
Keçiören/ANKARA
e-mail: [email protected]
57