Klinik Çalışmalar 2007 yılında, oftalmik körlüğe

Klinik Çalışmalar
2007 yılında, oftalmik körlüğe sebep olan hastalıklarda Nöromodülasyon kullanımı için, FDA
Kılavuz önerilerine uygun Pilot çalışmaları başlatan, dünyadaki ilk ve tek firma ScyFIX
olmuştur. Firmaçeşitli dejeneratif oftalmik hastalıklarda kullanılabilecek, patentine sahip
olduğu MCN teknolojisini uygulayan tıbbi cihazları, geliştirme ve hastaların kullanımına
sunmayı hedeflemektedir. MCN, retinaya trans-korneal uygulanan küçük, kesin dozlarda
elektrik akımının, hastanın kapalı göz kapakları üzerine uygulanan elektrodlardan
ulaştırıldığı, terapötik bir nörostimülasyon ( sıklıkla nöromodülasyon olarak isimlendirilen)
formudur. ScyFIX, elektirk akımının göze uygulanması ile ilgili patente sahiptir. İlk hedef
hastalıklar Retinitis Pigmentosa (RETINITIS PIGMENTOSA) ve Yaşa bağlı Makula
dejenerasyonunun (ARMD) kuru tipidir. ScyFIX, MCN in Presbiyopi, Açık-Açılı glokom,
Diyabetik Retinopati ve Stargardt hastalığı gibi diğer bir çok dejeneratif hastalığın
tedavisinde de etkili olabileceğine inanmaktadır.
Retinitis Pigmentosa, ABD'de yaklaşık 75,000, dünyada 1.75 million kişiyi etkiler. Retinitis
Pigmentosa, retinada, Makula dış tarafındaki fotoreseptör hücrelerde işlev kaybına sebep
olan, genetik bir göz hastalığıdır. Halen Retinitis Pigmentosa'da, hastalığın ilerlemesini
yavaşlatıcı ya da tam şifa sağlayan hiç bir tıbbi tedavi yoktur. Hastalığın ilerlemesinin
yavaşlatılması için uygulanan primer tedavi, günlük 15,000 IU'ye kadar alınması önerilen
Vitamin A palmitatdır. Halen değerlendirilmekte olan diğer seçenekler, çok pahalı, araştırma
safhasında, aşırı invazif olan retina transplantasyonu, protez ve/veya gen tedavileridir.
Retinitis Pigmentosa'nın genetik nedeni ve ABD' de nadir görülmesini gözönüne alan FDA,
ScyFIX'e Retinitis Pigmentosa tedavisinde İnsanlık için kullanılan cihaz (Humanitarian Use
Device) statüsü tahsis etmiştir.
Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonu (ARMD), dünyada yaklaşık 50 milyon kişiyi etkilemekte,
böylece körlüğün en başta gelen sebebi olmaktadır. Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonunun
prevalansı ve ağırlığı yaşla artar, ve ABD'de 40 yaş üstü erişkinlerde görülen körlüğün
%55'inden sorumludur. Bebek patlaması (baby-boomer) yaşanan kuşağın yaşlanıyor olması
ile Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonunun prevalansında belirgin bir artış beklenmektedir. Bu
hastalığın mevcut tedavisinde, pahalı ve sıklıkla hastanın düzenli olarak ziyaret etmesi
gereken hekimi tarafından, göze enjeksiyonla uygulanan ilaçların, uzun süreli kullanımı
gereklidir. Bir diğer seçenek, genellikle son tedavi çaresi olarak ileri evre hastalığa saklanan,
karmaşık, invazif cerrahidir.
FDA'in, Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonunun sadece Yaş tipi, yani tüm Yaşa bağlı Makula
Dejenerasyonu olgularının sadece %10'u için onayladığı tedaviler vardır. Çok daha fazla
sayıda hastayı kapsayan, tüm Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonu olgularının %90'ı olan, Kuru
tip Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonu hastaları için onaylanmış herhangi bir tedavi yoktur.
Bunun sonucu olarak, Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonu hastalarının çoğunluğu, bu
dejeneratif hastalık ilerlerken tedaviden yoksundur.
ScyFIX MCN cihazı, Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonunun Yaş tipi için mevcut, invazif
teknikler ve sık hekim ziyareti gerektiren, ve hastanın uzun nekahat dönemine ihtiyacının
olduğu sınırlı ilaç tedavisi gibi diğer seçenek tedaviler ile karşılaştırıldığında, invazif
olmayan, hastanın kendisi tarafından uygulanan bir tedavi seçeneği sunar. Cihaz, portatif bir
kontrol merkezi, kullanılıp atılabilen göz kapama bandı (eye patch) ve gerekli kablolardan
oluşur.
ScyFIX 700 MCN cihazı CE işareti kullanma onaylıdır ve ScyFIX’in FDA çalışmalarında
kullanılan ScyFIX 650 MCN'nin ticari ürün şeklidir.
ScyFIX, Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonunun Kuru tipi ve Retinitis Pigmentosa hastalarında
güvenlilik ve potansiyel etkinliği değerlendiren, 24 ay izlem süreli, FDA Kılavuz önerilerine
uygun, iki Pilot klinik çalışmayı kısa süre önce tamamlamıştır. Bu güne dek cihazın
kullanımına bağlı hiç bir ciddi advers etki bildirilmemiştir. Ek olarak, yirmidört ay boyunca
elde edilen veriler, MCN tedavisinin klinik olarak etkili olduğunu göstermiştir.
Pilot Klinik Çalışma verilerinin gözlemlerine göre, MCN tedavisi, yalnız hastaların
çoğunluğunda hedeflendiği gibi, hastalık belirtilerinin ilerlemesini yavaşlatmakla kalmamış,
bunun yanında, bir çok olguda, hastalığın ilerlemesini de ya durdurmuş ya da geri çevirmiştir.
Bu Pilot Klinik Çalışmaların erken verileri, ISCEV 2008 Sempozyumu ( Uluslararası Görme
Elektrofizyolojisinde çalışan Klinisyenler derneği/ International Society of Clinicians in the
Electrophysiology of Vision), Amerika Retina Uzmanları Derneği (American Society of
Retina Specialists), ve Amerikan Oftalmoloji Akademisi (American Academy of
Ophthalmology/ AAO) konferansları olmak üzere üç önemli Uluslararası Oftalmoloji
Kongresinde sunulmuştur.
ScyFIX, ABD'de, FDA HDE onayı alındığında, ScyFIX 700 MCN sistemini
Retinitis Pigmentosası olan hastaların hizmetine sunmayı hedeflemektedir.
ScyFIX, İnsanlık için kullanılan cihaz (Humanitarian Use Device/ HUD) statüsü ayrıcalığını
FDA'den 2008 yılı Mart ayında almıştır ve FDA ile 24 aylık verileri paylaşarak HDE onayı
alma başvurusunu yapacaktır. ISO 13485 medikal kalite sistemi sertifikasyonlarına ek olarak
ScyFIX, Kanada ruhsat başvurusu gerekliliklerini de tamamlamış, ve 2009 yılı Mayıs ayında,
yeni ScyFIX 700 cihazı için, Avrupa Birliği CE işareti kullanma onayını almıştır ve bu
sayede cihazın, onay alınan uluslararası (ABD dışı) pazarlarda da, Retinitis Pigmentosa ve
Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonunun Kuru tipi olan hastaların hizmetine sunulmasını
sağlamıştır.
ScyFIX MCN tedavisinin ABD'de hizmete sunulmasından önce Yaşa bağlı Makula
Dejenerasyonunun Kuru tipi ile önemli ek Klinik Çalışmalar da planlanmaktadır. ScyFIX,
ABD'de FDA onayı alınabilmesi için ruhsatlandırma gereklilikleri konusunda dikkatli bir
hassasiyetle çalışmaktadır.
MikroAkım Nöromodülasyon (MCN) tedavisine kısa bir giriş:
Etki Mekanizması
Makula Dejenerasyonunun Mikro-Akım Stimulasyonu uygulanarak tedavisi
Larry B. Wallace, O.D. FCSO, Journal of Optometric Phototherapy, Mart, 1997
Kısa Özet
Yirmi ikisinde her iki göze olmak üzere, toplam kırk üç hasta, her seansta 200 Mikroamperlik
direkt Mikro-akımın 20 dakika boyunca uygulandığı 36 seansla tedavi edilmiştir. Hepsinin
tanısı Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonunun Kuru tipidir. Bu hastaların %54'ünde 1 ila 4 sıra
ve %31'inde 2 ila 4 sıra Snellen keskinliği düzelmesi saptanmıştır. Kinetik görme alanları,
tüm hastalarda, %85 horizantal ve %70 vertikal genişlemiştir. Tedavi uygulananların
%55'inde Humphrey 30-2 eşik alanlarında anlamlı iyileşme saptanmıştır. Bu alan iyileşmeleri
reseptör ve gangliyon hücre işlevlerinde değişikliklere işaret etmekte ve Retinitis
Pigmentosanın tedavisinde de muhtemel etkinliği vurgulamaktadır. Flourescein Anjiyografide
kan akımında artış ve nedbede azalma belgelenmiştir. Bu olumlu sonuçlar, Mikro-akım
tedavisinin Makula Dejenerasyonu ve retina hastalıklarının tedavisindeki potansiyelini
göstermektedir.
Retinitis Pigmentosanın Mikro-Akım Stimulasyonu uygulanarak tedavisi
Dr. Jeffrey Rapkin, Advanced Medical Technologies Inc. için Araştırma Projesi, 1998,
ARVO 1999'da sunulmuştur.
Kısa Özet
RetinitisPigmentosa tanılı hastaların küçük bir örneklemi 200 Mikro-amperlik direkt akım ile
tedavi edilmişlerdir. Görme keskinliği 20/40 ila 20/400 aralığında idi. Bu hastaların
%66'sında görme keskinliğinde anlamlı iyileşme saptandı. Tüm hastalarda, görme alanlarında,
Humphrey Alan Testi ile ölçümlenen düzelmeler görüldü. Sonuçlara göre, RPE
metabolizmasında, oküler kan akımında, ve/veya oftrofik faktörlerin serbestlenmesinde
iyileşme görüldü ki bunun sonucunda fotoreseptör dejenerasyonu azalabilir.
Besin Desteği, Elektrik stimülasyonu ve Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonu
Leland D. Michael, O.D. ve Merrill J. Allen. O.D.,. Ph.D.
Kısa Özet
Bu, besin desteği alan ve zayıf elektrik akımı ile tedavi edilen kişilerde Yaşa bağlı Makula
Dejenerasyonunun oluşma oranını saptamaya yönelik sürmekte olan bir çalışmanın ön
bildirimidir. Yaşları 48-79 arasında olan yirmibeş deneğe iki ila yedi yıllık dönemlerde tedavi
uygulanmıştır. Onbeş denekte keskinlikte iyileşme saptanmıştır. 10'unda keskinlik
kaybolmuştur. İkisine lazer tedavisi uygulanmış, iki denek yaşlılık ve transport sorunları
nedeniyle çalışmadan ayrılmış, iki denek de ölmüştür. Deneklerde, keskinlikte, ortalama 4.0
yılda, ortalama 0.30 harf kaybı saptanmıştır. Bununla karşılaştırılan , Newsome’un, elektrik
akım tedavisi uygulanmayıp sadece besin desteği alan 2 test grubunda, 2 yılda keskinlikte 4.1
harf, ve plasebo grubunda 7.1 harf kaybı saptanmıştır. Buna göre, AMD'nin kontrol altına
alınmasında, göz kapaklarından uygulanan elektrik stimülasyonunun, sadece besin desteği
alımının başarı oranını arttırabileceği görülmektedir.
Anahtar kelimeler
Yaşa bağlı Makula Dejenerasyonu, beslenme, çinko, elektrik stimülasyonu, mikroamper
Giriş
ABD'de, 55 yaş üstü kişilerde, görme bozukluğu ve körlüğün ana nedenleri Yaşa bağlı
Makula Dejenerasyonu (AMD) ve katarakttır. AMD, makuler alandaki retina dokularında,
ince pigmentar noktalanma, pigment epitelinde değişiklikler ve drusen adı verilen metabolik
ürünlerin birikimi yolu ile hasar oluşturur. Drusen, genellikle, her iki gözde ayna paterninde
oluşur. AMD'nin "kuru" ve "yaş" tipleri vardır. Kuru tipin özelliği, keskinliğin ya normal
olması ya da orta derecede kaybı ile seyretmesi iken, yaş tip hızla, ciddi görme kaybına
ilerleyebilir. Yayınlanmış çalışmalarda ortalama keskinlik azalma oranı ve hızı açıkça
betimlenmemiştir. Şu anda, Kuru tip AMD'de kabul edilmiş bir tedavi mevcut değildir.
Newsome ve ark. tarafından yapılan bir çalışmada, vitamin ve çinkodan zengin mineral
desteği alan kişilerde, iki yıllık bir süre boyunca AMD'nin ilerlemesinin, destek almayan
(kontrol) grubundakilere göre daha yavaşladığı gösterilmiştir.
AMD'nin "Yaş" tipinin tedavisinde, Bruch membranından geçen koriyokapillaris
tabakasındaki sızıntıyı mühürlemek üzere bir lazer uygulaması yapılır. Lazer yanığının
uygulandığı alanın çevresindeki alana sızıntı olması ile daha fazla görme kaybının
gerçekleşmesi olasılığı vardır. AMD'nin bu evresi hasta için moral bozucudur.
1983 yılında, aramızdan biri (LDM) retina dekolmanından iyileşirken, makula
dejenerasyonunun erken bulguları olan hastalara yardım etmeye karar verdi ve
besin desteklerinin ve mikro-amper elektrikle tedavinin AMD'nin "kuru" tipinde ilerleme
hızına etkilerini araştıran bir klinik çalışma başlattı. Elektrik tedavisinin eklenmesinin nedeni
gözün, retina sağlığında rol oynuyor olabilecek bir elektrik potansiyelinin olması ve bunun
dışsal bir elektrik kaynağı ile modifiye edilebileceğine olan inançtı. ( Çalışmaya ilk alınan 74
yaşındaki hasta, yedi yıldır tedaviye devam etmektedir ve daha fazla keskinlik azalması
yaşamamıştır)
Yöntem
AMD tanılı her hasta, önce yerel bir Göz Hastalıkları uzmanına gönderilerek tanısı teyid
edilmiştir. Hastaya daha sonra: a) her 6 ayda bir değerlendirilme; b) besin desteği kullanarak
her 6 ayda bir değerlendirilme; ya da c) besin desteği kullanmak yanında ayda en az bir kez
mikro amper elektrik tedavisi uygulanması seçenekleri sunulmuştur. AMD hastalarının
çoğunluğu c) seçeneğini seçmişler ve bu klinik çalışmaya katılmışlardır. Bu çalışmanın
kontrol grubu Newsome tarafından sunulmuş olan verilerdir, zira bu kliink çalışmanın
Newsome'nin çalışmasından yegane farkı, gözlerin çevresindeki alana elektrik tedavisi
uygulanmasının eklenmiş olmasıdır.
Şekil 1. Tüm deneklerin kullandığı besin desteğinin formülü
Şekil 2: Göz kapaklarının üzerindeki her nokta, yaklaşık bir dakika boyunca, 206
mikroamperlik, saniyede 10 devirli sqare dalga alternatif elektrik akımı ile stimüle edildi. Göz
kapağına ileti ıslak pamuk elektrodla sağlandı ve topraklama deneğin el avuçiçlerinde idi.
Şekil 3. Temmuz 1985'ten Temmuz 1992'ye kadarki dönemde besin desteği ve zayıf elektrik
akımı ile stimulasyon uygulanması ile tedavi edilen 25 denekten elde edilen verilerin özeti. 11
numaralı denek kardiyak defibrilatör takılınca, elektrik stimülasyonu bunu ters
etkileyebileceği için çalışmadan çıkarıldı. 14 numaralı denek, sızıntı bulguları göstermesi
nerdeniyle lazer uygulanmasından sonra ciddi görme kayıpları yaşadı. Bir keskinlik sırasında
5 harf vardır.