dýstal radýus kırıklarında cerrahý tedavý sonuçlarımız

DÝSTAL RADÝUS KIRIKLARINDA
CERRAHÝ TEDAVÝ SONUÇLARIMIZ
Mehmet DEMÝRTAÞ*, Murat ALTAY**
Amaç: Kliniðimizde cerrahi olarak tedavileri yapýlmýþ olan distal radius
kýrýklarýný ve sonuçlarýný deðerlendirerek, prognoza etki eden faktörleri
belirlemek.
Çalýþma planý: Distal radius kýrýðý nedeni ile cerrahi tedavi uygulanan
29'u erkek (%72), 11'i bayan (%28), yaþ ortalamasý 41 (13-70) olan
toplam 40 hasta retrospektif olarak incelemeye alýndý. Kýrýklar instabilite
açýsýndan deðerlendirmeye tabi tutularak cerrahi tedaviye karar verildi.
AO ve Frykman sistemlerine göre sýnýflandýrýlan kýrýklarýn klinik
sonuçlarý Gartland ve Werley deðerlendirme sisteminin Sarmiento
modifikasyonuna (Demerit) göre çok iyi, iyi, orta ve kötü olarak
derecelendirildi.
Sonuçlar: Ortalama takip süresi 26 ay idi. Gartland ve Werley sisteminin
Sarmiento modifikasyonuna (Demerit) göre 14 hastada çok iyi (%35),
16'sýnda iyi (%40), altýsýnda orta (%15) ve dördünde ise kötü (% 10)
sonuçlar elde edildi. En sýk karþýlaþýlan komplikasyon beþ hasta ile refleks
sempatik distrofiydi (RSD) (%12.5). Bu; hasta yaþlarýnýn yüksek
olmasýna baðlý kemik kalitelerinin zayýf olmasýna, hastalarýn
rehabilitasyon programýna yeterince uymamasýna, çeþitli nedenlerden
dolayý hastalarýn ameliyata geç alýnmalarýna ve en önemlisi eksternal
fiksasyon ile distraksiyon uygulanmasýna ve uzun süren immobilizasyona
baðlandý. Sonuçlarýn %75 gibi yüksek bir oranda çok iyi-iyi olmasý
anatomik restorasyona verdiðimiz önem ile açýklandý.
Çýkarýmlar: Distal radius kýrýðý olan tüm hastalarda kýrýk; instabilite
yönünden mutlaka deðerlendirilmeli ve buna göre nasýl bir tedavinin
uygulanacaðýna karar verilmelidir. Ayrýca hangi hastada hangi cerrahi
yöntemin daha iyi sonuç vereceðini düþünerek tedaviyi ona göre
þekillendirmek önemlidir. Baþarýlý bir sonuç için; kýrýðýn tipi, hastanýn
yaþý ve buna baðlý kemik kalitesi, ameliyata alýnma süresi ve ameliyatta
anatomik restorasyonun temini önemlidir. Özellikle radiusta kýsalýk ve
rotasyonla iyileþen kýrýklarda fonksiyonel sonuçlarýn pek yüz güldürücü
olmadýðý bilinmelidir.
age 41 [13-70] years) underwent surgery for distal radius fractures. The fractures
were classified according to instability and then surgical treatment was performed.
The fractures which were classified according to AO/ASIF and Frykman systems,
were evaluated for their clinical outcomes in Sarmiento modification of Gartland
and Werley system (Demerit), being as excellent-good-average and poor.
Results: Mean follow up was 26 months. According to Sarmiento modification of
Gartland and Werley (Demerit), results were excellent in 14 cases (35%), good in
16 cases (40%), average in six cases (15%), and poor in four cases (10%). The
most common complication was reflex sympathetic dystrophy in five cases (12.5). It
was thought to be related to; high average age, poor quality of bone, inappropriate
attendance to rehabilitation programme, delayed surgical treatment and most
important of all, application of distraction with external fixation and prolonged
immobilisation. The results' being excellent-good in 75% of cases was thought to be
because of our consideration of anatomic restoration.
Conclusion: In each case of distal radius fractures; the fracture should be evaluated
in regard of instability and according to this criteria, the type of treatment
(conservative or surgical) should be carried out. Also the type of surgery in each
case and its possible results should be planned before and the treatment should be
arranged according to it. For a successful result; the type of fracture, patients' age
and quality of bone, the time before surgery and anatomic restoration in operation
are important factors. It should be considered that, especially the fractures healing
with radial shortening and rotational deformity do not have satisfactory functional
results.
Key words: Fracture, distal, radius, treatment.
Distal radius kýrýklarý; acil servislerde en sýk karþýlaþýlan
kýrýklardýr. Büyük bir kýsmýnýn stabil olmasý nedeni ile
anýnda konservatif olarak tedavi edilirler. Bu kýrýklarýn
yaklaþýk %20'si ise instabil kýrýklardýr ve cerrahi tedaviye
gereksinim duyarlar{1}. Halen günümüzde distal radius
kýrýklarýndan sonra; gerek kýrýðýn tipi, gerekse hatalý
Anahtar kelimeler: Kýrýk, radius, distal, tedavi.
deðerlendirme ve buna baðlý olarak eksik tedavi sonucu, el,
el bileði ve ön kolu ilgilendiren bir takým komplikasyonlar ile
OUR SURGICAL TREATMENT RESULTS OF RADIUS karþýlaþýlmaktadýr{2}. Bu tür kýrýklar; en sýk görülen kýrýklar
DISTAL END FRACTURES
olmasýna karþýn tedavisi konusunda halen tam bir görüþ
Objectives: To evaluate patients who underwent surgical treatment for birliði mevcut deðildir. Cerrahi tedavi metodunu
distal radius fractures in our clinic and to determine the important factors belirlemede çeþitli zorluklar ile karþýlaþýlmaktadýr. Hekim;
basit alçý ve çivi tedavisinden çeþitli eksternal ve internal
for the prognosis.
fiksasyon tekniklerine kadar geniþ bir yelpazeye yayýlmýþ
Methods: A total of 40 patients (29 males [72%], 11 females [28%]; mean olan yöntemlerden hastasý için en uygununu seçmek
* Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD, El Cerrahisi BD. Doç. Dr.
** Ankara Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji ABD, El Cerrahisi BD. Araþtýrma Gör.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
10
durumundadýr{3-6}. Tüm tedavi yöntemlerinde amaç;
hem yumuþak doku hem de kemik yapýda anatomik
restorasyonu temin etmeye yönelik olmalýdýr{3,6-8}.
Günümüzde, Colles'in 1814'de belirttiði gibi bu tür
kýrýklarýn her ne yapýlýrsa yapýlsýn fonksiyonel bir
bozukluk ve aðrý olmadan iyileþir iddiasý, artýk
geçerliliðini tamamen yitirmiþtir. Artýk bilinmektedir ki;
metafizyel parçalanmasý olan radius distal uç
kýrýklarýnda ilk anda redüksiyon baþarýlsa bile
bunlarýn yaklaþýk %60'ýnda takiplerinde alçý içinde
redüksiyon kaybý geliþmektedir{3}.
edilmiþ 40 instabil distal radius kýrýðý olan hasta bu
çalýþmaya dahil edilmiþtir. Kliniðe ilk baþvurularý
esnasýnda hastalarýn el bileði ön-arka ve yan grafileri
çektirilerek instabilite açýsýndan deðerlendirilmiþlerdir. Ýnstabilite kararýna varýlýrken þu kriterler göz
önüne alýnmýþtýr{1,3,5,6}:
1. Baþlangýçtaki dorsal açýlanmanýn 20º'den fazla
olmasý.
2. Beþ mm.den fazla radial kýsalýk geliþmesi.
3. Radyokarpal ve/veya radyoulnar eklemleri içeren
kýrýk olmasý.
4. Kemik kaybýna neden olan, parçalý kýrýk varlýðý.
5. Hasta yaþýnýn 60'ýn üstünde veya yoðun
osteoporoza baðlý olarak kemik kalitesinin zayýf
olmasý.
6. Beraberinde skafoid kýrýðý veya skafolunat
ayrýþma olmasý.
Eklem içi veya dýþý yanlýþ kaynayan distal radius
kýrýklarýndan sonra el bileði hareketlerinde kayýp
oluþtuðu, radyokarpal ekleme gelen yük daðýlýmýnýn
deðiþtiði, radyokarpal ve radyoulnar instabilite
geliþtiði ve kavrama gücünün azaldýðý günümüzde
iyice anlaþýlmýþtýr{2,3,7,9}.
Ýki mm.den fazla eklem içi komponent ile iyileþen
distal radius kýrýklarýnýn %90'ýndan fazlasýnda
posttravmatik aðrý meydana gelir{10}. Hatta son
zamanlarda deplasman miktarýnýn bir mm. olduðu
durumlarda bile el bileðinde aðrý ve hareket kýsýtlýlýðý
olduðu yönünde çalýþmalar mevcuttur{11}. Bir
çalýþmada eklemde bir mm.den fazla düzensizlik
olduðunda %91, iki mm.den fazla olduðunda ise
ortalama 6.7 yýl sonra %100 dejeneratif deðiþikliklerin
oluþtuðu gösterilmiþtir{10}.
Tüm bu kriterler deðerlendirildikten sonra hastalara
kapalý redüksiyon ve sirküler alçý uygulanmýþtýr. Biz
klinik olarak distal radius kýrýklarýný hafif fleksiyon,
pronasyon ve ulnar deviasyonda tespiti tercih
ediyoruz.
Yapýlan alçý sonrasý hastalar iki yönlü el bileði grafileri
ile tekrar instabilite açýsýndan deðerlendirildiler.
10º'den fazla dorsal açýlanma, 20º'den fazla volar
açýlanma, bir mm.den fazla eklem içi basamaklaþma,
üç mm.den fazla radial kýsalma ve diðer el bileðine
göre iki mm.den fazla radial þift varlýðýnda redüksiyon
yeterli kabul edilmeyerek hastalar cerrahi tedavi
açýsýndan deðerlendirmeye tabi tutulmuþlardýr. Bu
deðerlendirmede; özellikle hastanýn yaþý, mesleði,
sosyal hayatý, kýrýðýn tipi, kemiðin kalitesi, hastanýn
beklentileri göz önüne alýnmýþ ve özellikle yaþlý
hastalarda mümkün olduðu kadar konservatif
yöntemler kullanýlmaya çalýþýlmýþtýr. Dolayýsýyla
distal radius kýrýðý ile kliniðimize baþvuran hastalar;
hem redüksiyon öncesi hem de sonrasýnda instabilite
ile birlikte hastaya saðlayabileceðimiz faydalar
açýsýndan
deðerlendirilerek cerrahi tedaviye
alýnmýþlardýr.
Tüm bu bilgiler göz önüne alýndýðýnda distal radius
kýrýklarýnýn önemi daha iyi anlaþýlacak ve tedavisi
daha titiz olarak planlanacaktýr. Bu çalýþma ile Ankara
Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji
A.B.D. El Cerrahisi Bilim Dalýnda 1996-2000 tarihleri
arasýnda cerrahi olarak tedavi edilmiþ 40 kompleks
distal radius kýrýk hastasýnýn sonuçlarý ve kliniðimizin
bu sonuçlardan çýkardýðý izlenimleri aktarýlmaya
çalýþýlmýþtýr. Bu tür kýrýklarýn tedavisinde anatomik
restorasyonu temin etmek, en önemli prognostik
gösterge olarak göze çarpmaktadýr. Bu hedef için her
tür cerrahi yöntemin denenmesi gerektiðini
düþünüyoruz.
HASTALAR ve YÖNTEM
Kýrýklar AO ve Frykman sistemlerine göre
sýnýflandýrýldý (Tablo 1 ve 2). Kýrýðý oluþturan
mekanizma, kýrýðýn tipi, hastanýn yaþý, mesleði, eþlik
eden lezyonlarýn varlýðý göz önüne alýnarak; kapalý
redüksiyon ± perkütan çivileme ± eksternal fiksasyon,
Mart 1996-Nisan 2000 tarihleri arasýnda Ankara
Üniversitesi Týp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji
A.B.D. El Cerrahisi Bilim Dalýnda cerrahi olarak tedavi
Tablo 1: Frykman sýnýflandýrmasýna göre kýrýklarýn sýnýflandýrmasý
TÝP
1
2
3
4
5
6
7
8
SAYI
2
4
1
2
4
3
9
16
Tablo 2: AO sýnýflandýrmasýna göre kýrýklarýn sýnýflandýrmasý
TÝP
A1
A2
A3
B1
B2
B3
C1
C2
C3
SAYI
_
2
4
2
4
4
9
9
7
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
11
kapalý redüksiyon + eksternal fiksasyon + kemik
grefti, açýk redüksiyon + internal fiksasyon ± kemik
grefti ve artroskopi destekli perkütan çivileme
uygulandý (Tablo 3). Perkütan çivileme olarak radial
styloidden çivileme (Lambotte) ve intrafokal çivileme
(Kapandji){12} kombine edilerek kullanýldý.
Hastalarýn 11'i (%28) bayan, 29'u (%78) erkek ve yaþ
ortalamalarý 41 (13-70) idi. En kýsa takip süresi üç ,
en uzun 37 ay olup ortalama 26 ay idi. Klinik sonuçlar
modifiye Sarmiento sistemine göre derecelendirildi
(Tablo 4).
Tablo 3 : Hastalara uygulanan yöntem ve sayýlarý
AMELÝYAT
SAYI
Kapalý redüksiyon + perkütan çivi
6
Kapalý red.+ eksternal fiksasyon
8
Kapalý red. + ekst. fiksasyon + perkütan çivi
2
Mini açýk red.+ ekst. fiksasyon + greft
2
Mini açýk red.+ ekst. fiksasyon + int. fiks. + greft
2
Açýk redüksiyon + internal fiksasyon
15
Açýk redüksiyon + internal fiksasyon + greft
9
Artroskopi destekli perkütan çivi
2
Tablo 4: Hastalarýn Sarmiento modifikasyonuna
göre sýnýflandýrýlmasý
KRÝTERLER
SONUÇ
SAYI
ÇOK ÝYÝ
14
ÝYÝ
16
ORTA
6
KÖTÜ
4
Belirgin deformite yok
Dorsal açýlanma ? 0º
Kýsalma 3 mm.den az
Radial açý kaybý < 4º
Minimal deformite
Dorsal açýlanma 1-10º
Kýsalma 3-6 mm
Radial açý kaybý 5-9º
Orta derece deformite
Dorsal açýlanma 11-14º
Radial açý kaybý 10-14º
Dorsal açýlanma > 15º
Kýsalma ? 12 mm
Radial açý kaybý > 15º
BULGULAR
Distal radius kýrýðý olan 40 hastanýn 41 el bileðine
toplam 46 ameliyat gerçekleþtirildi. Bir hastaya üç, üç
hastaya iki ameliyat yapýlmasý gerekti. Bunlardan bir
tanesi kapalý redüksiyon + eksternal fiksasyon ve
perkütan çivileme ile tedavi edilen tip 2 açýk Frykman
tip 8 kýrýk idi. Hastanýn ayný zamanda ulnar arter
yaralanmasý ve median sinir lezyonu mevcut idi.
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
12
Ameliyat sonrasý dördüncü günde redüksiyonda
kayýp geliþmesi nedeni ile volar ve dorsal kesiler
kullanýlarak tekrar redüksiyon saðlandý. Hastanýn
takiplerinde refleks sempatik distrofi geliþti,
metafizyel çökme gözlendi. Hastaya artrodez
planlandý ancak hasta tarafýndan kabul edilmedi,
üçüncü bir giriþimle hastaya metafizyel greftleme ve
d o r s a l T- p l a k y a r d ý m ý i l e e k l e m y ü z ü
rekonstrüksiyonu + ulnar kýsaltma uygulandý. Hasta
halen günlük iþlerini hafif etkileyen aðrý ve hareket
kýsýtlýlýðý ile takip edilmektedir.
Diðer bir hastamýz, 55 yaþýnda, erkek hastaydý.
Yüksekten düþme sonucu tip 2 açýk Frykman tip 8
kýrýðý (Resim 1 ve 2) ve median sinir lezyonu
mevcuttu. Kýrýk; kapalý redüksiyonu takiben eksternal
fiksatör ve iki adet perkütan kirschner teli ile tesbit
edildi (Resim 3), volardaki açýk yara debride edilirken
median sinir de eksplore edildi, sinirin ezilmiþ olduðu
ancak devamlýlýðýn tam olduðu görüldü, ek bir giriþim
uygulanmadý. Ameliyat sonrasý erken dönemde
komplikasyon gözlenmeyen hastanýn altýncý haftada
kirschner telleri çýkarýldý ve fiksatör dinamize edildi.
Dinamizasyonu takiben ikinci haftada metafizyel
çökme geliþti (Resim 4). Bunun üzerine mini T plak ile
açýk redüksiyon + internal fiksasyon yapýlan hastada;
metafizyel defekte otojen iliak kemik grefti uygulandý.
Hastanýn takiplerinde tam kaynama saðlandý ancak
hastanýn el bileðinde minimal hareket kýsýtlýlýðý
gözlendi (Resim 5). Ameliyat sonrasý 32 ay takibi olan
hastanýn 45º dorsal fleksiyonu, 40º palmar
fleksiyonu, 20º radial ve ulnar deviasyonu mevcuttur.
Ýkinci kez ameliyata aldýðýmýz diðer hasta 32 yaþýnda
bir bayandý. Trafik kazasý sonucu Frykman tip 6 distal
radius kýrýðý dýþýnda intraabdominal kanamasý,
hemopnömotoraksý ve kafa travmasý vardý. Bu
patolojileri nedeniyle ameliyata ancak 15. günde
alýnabildi. Mini T plak ve kirschner teli ile açýk
redüksiyon internal fiksasyon uygulanan hastanýn
kýrýðýnda redüksiyon kaybý geliþmesi üzerine tekrar
açýk redüksiyon yapýldý. Takibinde kýrýkta tam
kaynama elde edildi, bir komplikasyon ile
karþýlaþýlmadý.
Dördüncü hastamýz ise kapalý redüksiyon ve
eksternal fiksatör ile tedavi edilmiþ Frykman tip 8 kýrýk
idi. Ameliyat sonrasý geç dönemde (11. ayda)
radioulnar eklemi ilgilendiren þikayetlerinin
geçmemesi üzerine ulnar kýsaltmaya gereksinim
duyuldu. Ameliyat sonrasý dönemde pronasyonsupinasyon hareket kaybýnda önemli bir kazancýmýz
olmamakla birlikte hastanýn aðrý þikayeti belirgin
olarak azaldý.
Takiplerimiz esnasýnda toplam beþ hastada (%12.5)
refleks sempatik distrofi ile karþýlaþýldý. Bu
komplikasyona genellikle yaþlý, kemik kalitesi zayýf,
ameliyata çeþitli nedenlerle geç alýnabilen veya en
önemlisi ameliyat sonrasý rehabilitasyon programýna
uymayan hastalar ile eksternal fiksasyon ile
distraksiyon uygulanan ve uzun süreli el bileði
hareketsiz kalan hastalarda rastlandý. Ýki hastada tip
iki açýk kýrýk ve altý hastada median sinir lezyonu
saptandý. Takiplerde sinir fonksiyonlarý tam olarak
düzeldi. Enfeksiyon ile hiç karþýlaþýlmadý.
Üç hastada kýrýða skafolunat dissosiasyon eþlik
ediyordu. Bunlardan birinde ayrýca lunatum ve
skafoid kemiklerinde osteokondral lezyonlar da
mevcut idi. Hastaya ameliyat esnasýnda debridman
yapýlmasýna karþýn takiplerinde hareket kýsýtlýlýðý
geliþmesi önlenemedi. Ancak hastanýn aðrýsýnýn
olmamasý nedeni ile ikinci bir cerrahi müdahale
düþünülmedi. Diðer iki hastaya ise perkütan kirschner
teli ile tesbit uygulandý. Sekizinci haftada telleri
çýkarýldý. Takiplerinde bir komplikasyon ile
karþýlaþýlmadý.
Artroskopi desteðiyle redüksiyon yapýlan iki hastada;
önce kapalý redüksiyon denendi, skopi kontrolu ile
redüksiyon yapýlamadýðý görüldükten sonra
artroskopi yardýmýyla redüksiyon sonrasý intrafokal
çivileme ile fiksasyon gerçekleþtirildi. Toplam altý
hastada (%15) ileri derecede hareket kýsýtlýlýðý, dört
hastada (%10) ise günlük aktiviteleri esnasýnda
kendilerini rahatsýz eden aðrý yakýnmalarý mevcut idi.
Ameliyat öncesi ortalama dört mm. olan radial
uzunluk, 7º olan radial açý ve -26º olan volar tilt,
ameliyat sonrasý sýrasýyla dokuz mm, 19º ve 8º olarak
ölçüldü.
Gartland ve Werley deðerlendirme
sisteminin Sarmiento modifikasyonuna göre
sonuçlar; çok iyi, iyi, orta ve kötü olarak
sýnýflandýrýldýlar (Tablo 4).
TARTIÞMA:
Distal radius kýrýklarý çok sýk görülmelerine, konu
üzerinde birçok çalýþma yapýlmasýna ve geliþen tüm
cerrahi tekniklere karþýn, her zaman çok iyi sonuçlar
elde edilememektedir. Hasta için en iyi sonuç
saðlayacak yöntem seçilmelidir.
Anatomik
restorasyon kriterlerinde tam uzlaþma olmasa da
genel kabul gören ortalama deðerler sýrasýyla þu
þekilde özetlenebilir; dorsal açýlanma 10º'nin, volar
açýlanma 20º'nin, eklem içi basamaklaþma bir
mm.nin altýnda olmalý, radial kýsalýk üç mm.den fazla
olmamalý, radial inklinasyon açýsý 5º'den fazla
azalmamalý, 15º'nin altýna inmemelidir{11}. Hangi
yöntem seçilirse seçilsin amaç; normal anatomik
restorasyonu düzeltmeye yönelik olmalýdýr.
Gerekirse tüm yöntemlerin bir kombinasyonu
uygulanmalýdýr. Özellikle beþ mm.den fazla radial
kýsalýk ve iki mm.den fazla eklem içi basamaklaþma
ile iyileþen kýrýklardan sonra kötü sonucun kaçýnýlmaz
olduðu akýldan çýkarýlmamalýdýr{10}. Radyoulnar
eklemi ilgilendiren kýrýk varlýðýnda (Frykman tip
2,4,6,8) fonksiyonel sonuçlar daha kötü
olmaktadýr{1}.
Kýrýðýn tipi, kýrýk fragmanlarýn deplasman miktarý ve
kýrýðýn stabilitesi tedavi yöntemini belirlemede yol
gösterici olmaktadýr. Bu bölgenin kýrýklarýnda
anatomik restorasyonu saðlarken olabildiðince
agresif olmayan cerrahi yöntemler kullanmaya
çalýþtýk. Ancak çok parçalý, yüksek enerjili kýrýklarda
daha agresif olunmasý gerektiðini düþünüyoruz.
Gerektiðinde volar ve dorsal yaklaþýmýn ayný anda
yapýlmasýndan çekinilmemelidir. Serimizin
bize
kazandýrdýðý en önemli tecrübenin, distal radius
kýrýklarýnda eksternal fiksatör kullanýrken daha
ihtiyatlý olunmasý gerektiðidir. Distal radius
kýrýklarýnda eksternal fiksatörü, distraktör gibi
kullanarak ve bu distraksiyon kuvvetiyle
redüksiyonu kontrol etme çabasýnýn komplikasyona
davetiye çýkarmak olduðunu düþünüyoruz.
Ligamentotaksis kavramýnýn el bileðinde hareket
kýsýtlýlýðý ve refleks sempatik distrofi ile
sonuçlandýðýný gözlemledik. Eksternal fiksatörün;
kýrýk bölgesine etki eden kompresif güçleri nötralize
etmek amacý ile kullanýlmasýnýn daha akýlcý olduðunu
düþünüyoruz. Kapalý redüksiyon ve perkütan çivi; iyi
kemik kalitesi olan, instabil, eklem dýþý kýrýklarýn
tedavisinde ilk seçenek olmalýdýr{3,12,13}. Açýk
redüksiyon ve internal fiksasyon ile radius eklem
yüzünün restorasyonu daha iyi baþarýlýr. Ýmpakte
kýrýklarda metafizyel bölgede daha sonra çökme
olmasýný önlemek, kýrýða destek olmak amacý ile
kemik greftlerinden yararlanýlmalýdýr{3}. Stabiliteyi
artýrmak, hareket baþlandýðýnda redüksiyon kaybýný
engellemek amacý ile bütün bu yöntemlere ilave
olarak perkütan çivi de kullanýlabilinir{3}. Son
zamanlarda iki mm.den fazla basamaklaþmasý olan
basit eklem içi kýrýklar ile beraberinde karpal
ligamentöz yaralanma veya distal radyoulnar eklem
instabilitesi olanlarda artroskopi destekli
redüksiyondan da faydalanýlmaktadýr. Bu sayede
yumuþak dokulara fazla zarar vermeden redüksiyon
baþarýlabilmektedir{3,14}.
Distal radius kýrýklarýnda; radial uzunluðu restore
etmek, dorsal ve radial açýlanmadan daha önemlidir.
Radial uzunluðun restorasyonu; en iyi eksternal
fiksatörler ile ligamentotaksis yapýlarak saðlanýr.
Ligamentotaksis uygularken normal fizyolojik
kapsüler gerginlik saðlayacak kadar distraksiyon
yapýlmalýdýr. Eksternal fiksatör nötralizan bir araç
olarak kullanýlmalýdýr. Tam radial uzunluðu temin
etmek için distraksiyondan, median sinir nöropraksisi
ve eklemlerde hareket kýsýtlýlýðý gibi bir takým
komplikasyonlarý nedeni ile kaçýnýlmalýdýr. Aþýrý
distraksiyon ile radial uzunluðun saðlanabildiði
durumlarda perkütan çivi de kullanýlarak
ligamentotaksise olan gereksinim azaltýlmalý, aþýrý
distraksiyon önlenmelidir{12}. Tüm instabil, çökmüþ,
eklem içi distal radius kýrýklarýnda kemik greftleri
kullanýlmalýdýr{1,3}.
Açýk redüksiyon gereken durumlarda fibrosisi
engellemek, yumuþak dokulara fazla zarar
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
13
vermemek amacý ile mümkün olduðu kadar mini
kesiler kullanýlmalýdýr{8}. Kýrýk fragmanýn deplasman
yönüne göre volar veya dorsal insizyondan biri tercih
edilir. Median sinir dekompresyonu gereken
durumlarda da volar insizyon kullanýlýr. Yaþlýlarýn
eklem içi kýrýklarý ile yoðun osteoporoz varlýðýnda açýk
redüksiyon internal fiksasyon uygulanmamalýdýr. Bu
hastalarda implantta yetersizlik, iatrojenik nonunion,
refleks sempatik distrofi gibi komplikasyonlarýn riski
yüksektir{3-5,15,16}.
Distal radius kýrýklarýnda baþarýlý sonuç elde
edebilmek için; kýrýðýn iyi deðerlendirilmesi ve eklem
bütünlüðünün tam restorasyonunu saðlayacak tedavi
metodunun uygulanmasý gerekmektedir. Radial
uzunluk, radial açý ve volar tilt dýþýnda ligamentöz
hasarlar da restore edilmelidir. Ameliyat esnasýnda
mutlaka grafi kontrolü yapýlmalýdýr. En uygun
fiksasyon; yumuþak dokulara en az zarar verecek
þekilde, en basit yöntem ile yapýlmalýdýr. Çok iyi bir
anatomik restorasyon her zaman çok iyi fonksiyonel
netice ile sonuçlanmaz. Mutlaka ameliyat sonrasý
hastalara rehabilitasyon uygulanmalýdýr. Bütün bu
faktörlerin göz önüne alýnmasý; kýrýk sonrasý hastanýn
daha erken günlük aktivitelerine dönmesini
saðlayacaktýr.
KAYNAKLAR:
1. Ege R. Distal Radial Fractures -Morning Lecture
1-2. The Journal of Japanese Society for Surgery of
the Hand: May 2000; 126.
2. Seitz W.H. Complications and problems in the
management of distal radius fractures. Hand Clin.
1994: 10(1);117-23.
3. Diego L. Fernandez, Andrew K. Palmer. Fractures
of the distal radius. In: Green, Hotchkiss, Pederson,
editors. Green's Operative Hand Surgery. Vol.1.
Fourth edition. Philadelphia: Churchill Livingstone
co.; 1999. p. 929-981.
4. Hastings H.,Leibovic S.J. Indications and
techniques of open reduction internal fixation of distal
radius fractures. Orthop. Clin. North. Am. 1993;
24:309-26.
5. Trumble T.E., Culp R., Hanel D.P., Geissler W.B.,
Berger R.A. Intra-artýcular fractures of the distal
aspect of the distal radius. J. Bone Joint Surgery (Am)
1998; Vol. 80-A: 582-600.
6. William P. Cooney, Ronald L. Linscheid, James H.
Dobyns. Fractures of the distal radius. In: Charles A.
Rockwood, David P. Green, Robert W. Bucholz,
James D. Heckman, editors. Fractures in Adults. Vol.
1. Fourth edition. Philadelphia: Lippincott-Raven
Publishers; 1996. p. 769-791.
7. Þener E., Gönç U., Cila E., Keser S. Radius distal
uç kýrýklarýnýn tedavisinde plak uygulamalarý. In. Ege
R, editor. XV. Milli Türk Ortopedi ve Travmatoloji
Kongre Kitabý; 1997 Eylül 13-17; Ýstanbul, Turkey.
Ankara: T.H.K. Basýmevi; 1997. p. 109-12.
8. William H. Seitz, Rick F. Limited open reduction of
the distal radius. In: Philippe Saffar, Peter C. Amadio,
Guy Foucher, editors. Current Practice in Hand
Surgery. London: Martin Dunitz; 1997. p. 237-242
9. Fernandez D.L. Recontructive procedures for
malunion and traumatic arthritis. Orthop. Clin. North
Am. 1993; 24:341-63.
10.Knirk J.L., Jupiter J.B. Intra-articular fractures of
the distal end of the radius in young adults. J. Bone
Joint Surg. 1986; 68(A):647-59.
11. Nelson LD. Indications for reduction in distal
radius fractures. www. eradius.com. Basic
Knowledge: updated on 12.30.1999.
12.Trumble T.E. et al. Intrafocal (Kapandji) pinning of
distal radius fractures wiyh and without external
fixation. J. Hand Surgery. Vol. 23-A May 1998. p. 381.
13.Andrew Ellowitz, Matthew D. Putnam, Melissa
Cohen. External fixation for distal radius fractures. In:
Philippe Saffar, Peter C. Amadio, Guy Foucher,
editors. Current Practice in Hand Surgery. London:
Martin Dunitz; 1997. p. 227-236.
14.Terry L. Whipple. Arthroscopic reduction of
intraarticular fractures. In: Philippe Saffar, Peter C.
Amadio, Guy Foucher, editors. Current Practice in
Hand Surgery. London: Martin Dunitz; 1997. p. 249254.
15.Leibovic S.J., Geissler W.B. Treatment of complex
intra-articular distal radius fractures. Orthop. Clin.
North Am. 1994: 25;685-705.
16.Lipton H.A., Wollstein R. Operative treatment of
intra-articular distal radius fractures. Clin. Orthop.
1996: 327;110-7.
YAZIÞMA ADRESÝ :
Dr. Murat ALTAY
Divrik cad., 6/10, Keçiören, 06300,
ANKARA
HACETTEPE ORTOPEDÝ DERGÝSÝ 11 6 1 6 2001
14
Þekil 1 ve 2: Trafik kazasý sonucu tip 2 açýk Frykman tip 8 distal radius kýrýðý olan 55 yaþýndaki,
erkek hastanýn ameliyat öncesi ön-arka ve yan grafisi. Hastanýn volarde açýk yarasý ve median sinir
lezyonu mevcut idi.
Þekil 3: Kapalý redüksiyon + eksternal fiksatör + perkütan kirschner teli ile tespit edilen kýrýðýn
ameliyat sonrasý ikinci gün ön-arka ve yan grafisi. Ameliyatta volardaki açýk yara debride edilirken
median sinir de eksplore edildi. Kýrýk fragmanlar tarafýndan sýkýþmýþ olduðu gözlendi. Redüksiyon
ile birlikte sinir de serbestleþti, sinirin bütünlüðünde bozulma saptanmadý.
Þekil 4: Ameliyat sonrasý altýncý haftada kirschner telleri çýkarýlan ve fiksatörü dinamize edilen
hastanýn dinamizasyonun ikinci haftasýnda metafizyel çökme geliþ
ti. Re-opere edilen hastaya dorsal yoldan mini T plak ile açýk redüksiyon-internal fiksasyon ve iliak
greftleme uygulandý.
Þekil 5: Ameliyat sonrasý hastanýn kýrýðýnda tam kaynama elde edildi. Takibinde hafif hareket
kýsýtlýlýðý dýþýnda bir komplikasyon ile karþýlaþýlmadý.