Olgu Sunumu Cystic Meningiomas With Dural Invasion In Adults

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 22:(3)# 49; 332-339, 2005
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=49
Olgu Sunumu
Cystic Meningiomas With Dural Invasion In Adults
Emel AVCI1, Adil ÖZTÜRK2, İlyas ÖZARDALI3, Murat BEREKET1, Hamza KARABAĞ1,
Seyho YÜCETAŞ1, Ahmet ÇAKIR1
1
Harran Üniv. Tıp Fak. , Nöroşirürji Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye
Harran Üniv. Tıp Fak. , Radyoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye
3
Harran Üniv. Tıp Fak. , Patoloji Anabilim Dalı, Şanlıurfa, Türkiye
2
Abstract
Cystic meningiomas are rare tumors. There is no clear prevalence between cystic
meningiomas and histologic type. MRI has allowed a correct diagnosis of cystic meningiomas
as much as 80%. However, the differentiation is not easy pre-operatively in some cases. In
this study, 3 patients who had cystic meningiomas with dural invasion were discussed from
radiological, operatively and histopathologically.
Keywords: Cystic meningioma, magnetic resonance imaging, dural invasion, histologic type
Erişkinlerde Dural İnvazyon Gösteren Kistik Meningiomlar
Özet
Kistik meningiomlar nadir görülen tümörlerdir. Bu tümörlerde belirgin bir histolojik tip
baskınlığı görülmemiştir. Kistik meningiomlarda MRI ile %80 oranında doğru tanı
konulabilmektedir. Bununla birlikte bazı olgularda operasyondan önce ayırıcı tanı kolay
olmamaktadır. Çalışmamızda duraya invaze kistik meningiomlu 3 erişkin hasta radyolojik,
operatif ve histopatolojik yönden tartışıldı.
Anahtar Kelimeler: Kistik meningiom, manyetik rezonans görüntüleme, dural invazyon,
histolojik tip
Giriş
Kistik meningiomlar nadir görülen
intrakranyal
tümörler
olup,
kistik
komponent periferal ve intratümöral
yerleşimli olabilir. Bu meningiomların
yetişkinlerde görülme oranı infant yaş
grubuna göre daha azdır. Yetişkinlerde
kistik meningiom görülme oranı %2-4 iken
infantlarda bu oran %10-19 olarak
belirtilmiştir1,7. Meningiomların çoğu
benign
olmalarına
rağmen
nüks
gösterebilirler. Ayrıca lokal dural ve kemik
invazyonlarına neden olabilirler. Dura ve
kemik invazyonu belirgin morbidite nedeni
olabilir 12. Kistik meningiomlarda dural
tutulum %12-30 oranında bildirilmiştir 7.
Bu çalışmamızda, olguların hepsinde
peroperatif ve radyolojik olarak dural
tutulumun izlendiği, kistik meningiomlu üç
erişkin hasta sunuldu.
Olgu Sunumu
Olgu 1: Baş ağrısı, bulantı kusma
şikayetleri olan 67 yaşındaki erkek
hastanın yapılan bilgisayarlı beyin
tomografisinde (BBT), sağ frontal bölgede
332
J.Neurol.Sci.[Turk]
kistik ve solid alanlar içeren, orta hat
yapılarında belirgin şifte neden olan,
yaygın çevresel ödemi bulunan, kontrast
madde verilmesini takiben ön kesimi
yoğun kontrast tutulumu gösteren, ancak
kistik
komponentte
belirgin
kontrastlanması olmayan heterojen kitle
tespit edildi (Resim 1A).
Resim 1A: Aksiyel kontrastlı BBT incelemesinde
sağ frontal bölgede kistik ve solid alanlar içeren,
orta hat yapılarında belirgin şifte neden olan,
yaygın çevresel ödemi bulunan, kontrast madde
verilmesini takiben ön kesimi yoğun kontrast
tutulumu gösteren, ancak kistik komponentte
belirgin kontrastlanması olmayan heterojen kitle
tespit edildi.
Manyetik rezonans görüntülemede (MRG),
sağ frontal lobda heterojen yapıda, orta
hatta falksa yapışık olduğu gözlenen,
inferiorda belirgin kistik komponenti olan,
yaklaşık 5x6 cm boyutunda kitle saptandı.
Kitle çevresinde belirgin ödem alanı
izlenmekteydi.
Kitle
sağda
lateral
ventriküle bası yapmakta ve şifte neden
olmaktaydı. Kitle frontal bölgede duraya
uzanım göstermekteydi. Ancak belirgin
dural kontrastlanma veya dural tail bulgusu
izlenmedi. Kitlenin solid komponentleri
yoğun kontrast tutulumu gösterirken, kist
duvarının kontrast tutmadığı gözlendi
(Resim 1B-1C-1D). Hastaya orta hattı
geçecek şekilde sağ frontal kranyotomi
yapıldı. Duraya ve falksa yapışıklığı olan,
meningiom ile uyumlu kitlenin kistik
komponentinin ksantokromik sıvı içerdiği
gözlendi ve tümöral doku kisti ile beraber
Resim 1B-1C-1D: Sagittal (1B) ve aksiyel (1C)
kontrastlı MRG de sağ frontal lobda heterojen
yapıda, orta hatta falksa yapışık olduğu gözlenen,
inferiorda belirgin kistik komponenti olan, yaklaşık
5x6 cm boyutunda kitle izlenmektedir. Kitle
çevresinde belirgin ödem, kitlenin sağda lateral
ventriküle
basısı
ve
oluşturduğu
şift
gözlenmektedir. Kitlenin solid komponentleri
yoğun kontrast tutulumu gösterirken, kist duvarının
kontrast tutmadığı saptandı. Daha üst düzeyden
alınan aksiyel kesitte (1D) kitlenin duraya belirgin
invazyon gösterdiği izleniyor.
333
J.Neurol.Sci.[Turk]
total olarak çıkartıldı. Postoperatif takipte
hastada ek komplikasyon gelişmedi.
Yapılan kontrol BBT de kitlenin total
olarak çıkartıldığı gözlendi (Resim 1E).
Kitlenin
histopatolojik
incelemesi
transisyonel meningiom ile uyumluydu
(Resim 1F).
Resim 2A: Kontrastlı BBT de sağ frontoparietal
alanda, belirgin kitle etkisi ve çevresel ödemi
olmayan, kontrast tutulumu göstermeyen, keskin
sınırlı hipodens kistik alan izlenmektedir.
Resim 1E: Postoperatif kontrol BBT de kitlenin
total olarak çıkartıldığı gözlenmektedir.
cerrahi tedaviyi kabul etmemesi üzerine
antiepileptik tedavi başlanmış. Hasta 1 gün
önce ortaya çıkan ve yaklaşık 10 kez
tekrarlayan nöbet geçirme şikayeti ile acil
servisimize getirildi. Yapılan kontrastlı ve
kontrastsız BBT incelemesinde; sağ
frontoparietal bölgede yaklaşık 3x4 cm
boyutunda, hipodens, çevresel ödeme yol
açan, iyi sınırlı, sağ lateral ventriküle bası
yapan kistik lezyon saptandı.
Resim 1F: Sinsisyal yapıların yanında iğsi biçimli
hücrelerden oluşan fibroblastik komponentlerin
gözlendiği transisyonel meningiom izlenmektedir
(HEx100).
Olgu 2: Dört yıl önce baş ağrısı şikayeti
nedeniyle yapılan BBT incelemesinde
intrakranyal kist saptanan (Resim 2A) ve
takipte tutulan 65 yaşındaki erkek hastada
bir yıl önce epileptik nöbet başlaması
üzerine MRG yapılmış. Yapılan kontrastlı
MRG de (Resim 2B) kistik lezyonun
büyümesi ve lezyona komşu durada
kalınlaşma ve kontrast tutulumu izlenmesi
üzerine cerrahi önerilmiş, fakat hastanın
Resim 2B: Olgunun 2 yıl sonraki kontrol
incelemesinde, hareket artefaktları sebebiyle
suboptimal kalitede olan koronal kontrastlı beyin
MRG de sağ frontparietal alandaki kistik lezyonun
büyüme gösterdiği, çevresinde kitle etkisi
oluşturduğu izlenmektedir. Lezyona komşu dural
yapılarda kalınlaşma ve kontrast tutulumu
görülmektedir.
334
J.Neurol.Sci.[Turk]
Kontrastlı incelemede lezyon içinde veya
çevresinde kontrast tutulumu görülmedi
(Resim 2C).
Resim 2C: Olgunun MRG incelemesinden bir yıl
sonra acil şartlarda çekilen kontrastlı BBT sinde,
lezyonun kitle etkisinin arttığı, orta hatta şifte neden
olduğu ve lezyon çevresinde ödem alanının
oluştuğu izlenmektedir.
Hastanın nörolojik muayenesinde şuuru
ileri letarjik, sağ pupili sola göre dilate
olup, verbal uyaranlara yanıt alınamayıp,
ağrılı uyaran ile extremitelerini çekiyordu.
Glascow koma skorlaması G1V1M4: 6
olarak
değerlendirildi.
Hastanın
özgeçmişinde; 3 yıldan beri aterosklerotik
kalp hastalığı nedeni ile antiiskemik ilaç
kullandığı belirlendi. Hasta acil şartlarda
operasyona alındı. Sağ frontoparietal
kranyotomi uygulandı.
Resim 2D: Geniş oval sitoplazmalı hücrelerin
oluşturduğu
sinsisyal
yapıların
görüldüğü
meningotelyal meningiomla uyumlu görünüm
izlenmektedir (HE. X100).
Dura açıldığında yaklaşık 0,5 cm
büyüklüğünde duraya yapışık pembe renkli
meningiom ile uyumlu kitle ve kitlenin
etrafında BOS görünümünde sıvı içeren
kistik yapı izlendi. Kitle total olarak
çıkartıldı. Patoloji sonucu meningotelyal
meningiom ile uyumlu bulundu (Resim
2D). Hastanın postoperatif erken dönemde
yoğun bakım takibinde EKG de D1D2,
V1-V5 derivasyonlarında ST yüksekliği
tespit edildi. Yapılan biyokimya analizinde
CK-MB yüksekliği saptandı. Kardiyoloji
konsültasyonu sonucu akut anterior
miyokard infarktüsü tanısı konuldu.
İlerleyen saatlerde gelişen kardiyojenik şok
nedeni ile hasta kaybedildi.
Olgu 3: Üç aydan beri baş ağrısı, bulantı
kusma ve ateş şikayeti olan 30 yaşındaki 8
aylık hamile hasta, başka merkezlerde
yapılan tetkikler sonucu tifo tanısı ile
tedavi edilmiş. Baş ağrısı şikayetleri son 1
aydan beri artan hastanın yapılan beyin
MRG sinde; sol frontal lobdan başlayarak,
sol lateral ventriküle uzanan, sağa doğru
belirgin şifte neden olan, solid ve kistik
komponentler içeren, meningiom ile
uyumlu yaklaşık 6x8 cm boyutunda kitle
saptandı. Kitle lateralde frontal kemiğin iç
tabula ve diploe mesafesine invazyon
göstermekteydi.
Kontrast
madde
uygulanmasından sonra solid komponenti
belirgin
diffüz
kontrast
tutulumu
gösterirken, kist duvarında kontrast
tutulumu izlenmedi (Resim 3A-3B).
Hastanın nörolojik muayenesinde bilateral
staz papiller dışında patolojik bulgu
saptanmadı. Olgumuz belirgin KİBAS
bulguları nedeni ile doğumdan önce
operasyona alındı. Hastaya orta hattı
geçecek şekilde frontal kranyotomi
uygulandı. Duraya ve kemiğe yapışıklık
gösteren kitle total olarak eksize edildi.
Tümör tarafından invaze olan dura ve
kemik alanları çıkartıldı. Dural defekt
alanına yapay dura grefti yerleştirildi.
Hastada
postoperatif
komplikasyon
izlenmedi. Postoperatif 15. gün hasta
normal spontan doğum ile sağlıklı erkek
335
J.Neurol.Sci.[Turk]
tümörlerdeki kist formasyonunun oluşum
mekanizması ile ilgili farklı görüşler ileri
sürülmüştür 19,20,25. İskemik santral nekroz,
kistik dejenerasyon, intratümöral kanama
sonrası gelişen kistik ve nekrotik
değişiklikler, fonksiyonel tümör hücreleri
tarafından salgılanan aktif sekretuar sıvılar,
BOS’un tümör etrafında birikmesi, tümör
sonucu ortaya çıkan glial proliferasyona
sekonder ortaya çıkan sıvılar kist
oluşumunun nedenleri arasında yer alır
8,16,18.
Resim 3A- 3B: Sagittal (3A) ve aksiyel (3B)
kontrastlı beyin MRG de; sol frontal lobdan
başlayarak, sol lateral ventriküle ve kalvaryuma
kadar uzanan, sağa doğru belirgin şifte neden olan,
solid ve kistik komponentler içeren, meningiom ile
uyumlu yaklaşık 6x8 cm boyutunda kitle saptandı.
Kontrast madde uygulanmasından sonra solid
komponenti belirgin diffüz kontrast tutulumu
gösterirken, kist duvarında kontrast tutulumu
izlenmedi.
çocuk sahibi oldu. Yapılan kontrol BBT
tetkikinde tümörün total olarak çıkartıldığı
gözlendi
(Resim
3C).
Kitlenin
histopatolojik incelemesi transisyonel
meningiom ile uyumlu bulundu (Resim
3D).
Tartışma
Meningiomlar solid yapıda ve genellikle
benign tümörler olup, intrakranyal
tümörlerin %13-18 ini oluştururlar2,8.
Meningiomlardaki kistik değişiklikler ilk
olarak 1932 yılında Penfield tarafından
açıklanmıştır16.
Daha
sonra
bu
MRG de meningiomlar tipik olarak T1
ağırlıklı
kesitlerde
izointens
veya
hipointens, T2 ağırlıklı kesitlerde yine
izointens veya hipointens görünümde olup
belirgin kontrast tutan lezyonlardır 3,6,10. Bu
tümörler kistik komponent içerdikleri
zaman diğer intrakranyal lezyonlar ile
karışırlar 10,14,15,17. MRG ve BBT den önce
anjiografi ile kistik meningiomların sadece
%13 ünde doğru tanı konulabilmekteydi 7.
Bu tümörlerin ayırıcı tanısında metastazlar,
nekroza
uğramış
glial
tümörler,
nöroblastom, hemangioblastom, abse ve
serebral kistik lezyonlar akla gelmelidir
4,5,24
. Fortuna ve arkadaşlarına göre BBT
de kistik meningiomların doğru tanı
konabilme oranı %38 dir 11. MRG de ise
bu oran %80 olarak bildirilmiştir 22,25.
Nitekim ikinci olgumuzda kontrastlı ve
kontrastsız BBT ve MRG incelemeleri
olmasına rağmen preoperatif ön tanı
ağırlıklı olarak hidatid kist yönünde
düşünülmüştür. Operasyondan sonra geriye
dönük olarak bakıldığı zaman, MRG nin
hasta hareketlerine bağlı olarak suboptimal
şartlarda olduğu ve lezyonun verteks
düzeyindeki kesitlerinde lezyona komşu
meningeal kontrast tutulumu olduğu
izlenmiştir.
Manyetik
rezonans
görüntülemede,
meningioma komşu kalın, kontrast tutan
lineer yapı veya kuyruk işareti meningeal
işaret olarak adlandırılır. Olguların %64.5
inde bu bulgu tümör invazyonuna karşılık
gelirken, olguların %35.5 inde zayıf bağ
336
J.Neurol.Sci.[Turk]
dokusu proliferasyonu, artmış damarlanma
ve vasküler genişlemeye karşılık gelir.
Resim 3D: İğsi biçimli hücrelerden meydana
gelmiş fibroblastik komponente ait alanın izlendiği
transisyonel meningiom ile uyumlu görünüm
izlenmektedir (HEx100).
Resim 3C: Postoperatif kontrol BBT de kitlenin
total olarak çıkartıldığı gözlenmektedir.
Bununla birlikte MRG de meningeal
işaretin izlenmediği meningiomların %30.4
ünde dura materin infiltre olduğu
gözlenmiştir. Kistik meningiomlarda dural
tutulum %12-30 oranında bildirilmiştir 7.
Bununla birlikte olgularımızın hepsinde
radyolojik ve operatif olarak belirgin dural
tutulum olduğu gözlendi.
Kistik meningiomlar en sık serebral
konveksitede ve ikinci sıklıkta ise
parasagittal alan izlenirler 11. Her 3
olgumuzdaki kistik meningiom yerleşim
yeri literatür ile uyumlu idi. Bu tümörler
daha çok infant yaş grubunda görülmesine
karşın olgularımızın hepsi erişkin yaş
grubundaki hastalardan oluşmakta idi.
Hamilelik
esnasında
meningiomların
büyüme
hızlarında
artış
olduğu
Üçüncü
olgumuzda
belirtilmiştir21.
hamileliğin son döneminde tümörün
semptomatik hale gelmesi bu görüşü
desteklemektedir.
Kistik meningiomlar Nauta ve ark.
tarafından 4 gruba ayrılmıştır; 1)
İntratumoral kist: Kist duvarının etrafı
tamamen makroskopik olarak gözlenebilen
tümör dokusu ile çevrilidir. 2) İntratümöral
kist: Kist tümörün periferinde yerleşmiştir
ve kist etrafı mikroskopik olarak
gözlenebilen tümör dokusu ile çevrilidir.
3) Peritümöral kist: Kist duvarının bir
bölümü çevre parankim ve bir bölümü ise
tümör dokusu tarafından yapılır. 4)
Peritümöral kist: Kist duvarı tümörden
farklı olarak ayrı araknoid tarafından
yapılır ve tümörden farklı kapsül ile ayrılır
15
. Olgularımızın hepsi Nauta Tip 3 kistik
meningiom ile uyumlu idi. Cerrahi açıdan
Nauta Tip 2 türü kistler önemlidir. Çünkü
mikroskobik olarak tümöral hücreler
periferdeki kist duvarında bulunurlar 15. Bu
nedenle tümör nüksünü önlemek amacıyla
kist duvarı ile birlikte tümörün çıkarılması
için çaba harcanmalıdır 13.
Kistlerin intratümöral ve peritümöral
olması ile tümörün histopatolojik tanısı
arasında
belirgin
bir
korelasyon
bulunamamıştır. Sridhar 23 ve Zee 25
intratümöral kistleri daha çok anjiomatoz
ve meningotelyal tip meningiomlarda
saptamışlardır.
Bununla
birlikte,
peritümöral yerleşimli kistler daha çok
meningotelyal
tip
meningiomlarda
gözlenmiştir. Pompili ve ark. ise
intratümöral ve peritümöral yerleşimli
kistlerin daha çok meningotelyal ve
fibroblastik
tip
meningiomlarda
18
görüldüğünü belirtmiştir . Chen ve ark.
ise intratümöral kistleri daha çok atipik
meningiom
olgularında,
peritümöral
kistleri ise daha çok meningotelyal ve
337
J.Neurol.Sci.[Turk]
atipik meningiom olgularında izlemişler 6.
Peritümöral kistli 3 meningiom olgumuzun
patoloji sonuçlarının 2 tanesi transisyonel,
1 tanesi ise meningotelyal meningiomla
uyumlu bulundu.
Kaynakalar
1) Artico M, Ferrante L, Cervoni L,
Colonnese C, Fortuna A. Pediatric cystic
meningiomas: Report of three cases.
Childs Nerv Syst 1995;11:137-40.
2) Aydin Y, Yolas C, Konte H, Aydin IH.
Cystic meningiomas: report of two cases.
Neurosurgery 1985;16:87-9.
3)
Buetow
MP,
Buetow
PC,
Smirniotopoulos JG. Typical, atypical, and
misleading features in meningioma.
Radiographics 1991;11:1087-106.
4) Cakabay M, Dinç C, İplikçioğlu AC,
Özcan D. Cystic meningioma: case report.
Journal
of
Neurological
Science
2004;4:331-5.
5) Carvalho GA, Vorkapic P, Biewener G,
Sami M. Cystic meningiomas resembling
glial tumors. Surg Neurol 1997;47:284-90.
6) Chen TY, Lai PH, Ho JT, Wang JS,
Chen WL, et al. Magnetic resonance
imaging and diffusion-weighted images of
cystic meningioma correlating with
histopathology. Journal of Clinical
Imaging 2004;28:10-19.
7) De Jesus O, Rifkinson N, Negron B:
Cystic
Meningiomas:
A
review.
Neurosurgery 1995;36:489-92.
8) Dell S, Ganti SR, Steinberger A,
Mcmurty J. Cystic meningiomas: a
clinicoradiological study. J Neurosurg
1982;57:8-13.
9) El-Fiki M, El-Henawy Y, AbdelRahman N. Cystic Meningiomas. Acta
Neurochir 1996;138:811-17.
10) Ferrante L, Acqui M, Lunardi P, Qasho
R, Fortuna A. MRI in the diagnosis of
cystic meningiomas: Surgical implications.
Acta Neurochir 1997;139:8-11.
11) Fortuna A, Acqui M, Guglielmi G,
Mastronardi L. Cystic meningiomas. Acta
Neurochir
(Wien)
1988;90:23-30.
12) Hutzelmann A, Palmie S, Buhl R,
Freund M, Heller M. Dural invasion of
meningiomas adjacent to the tumor margin
on Gd-DTPA-enhanced MR images:
histopathologic correlation. Eur Radiol.
1998;8:746-8.
13) Inoue T, Kuromatsu C, Sawada K,
Matsushima
T.
Recurrent
cystic
meningioma. Surg Neurol 1986;26:399404.
14) Murtagh R, Linden C. Neuroimaging
of intracranial meningiomas. Neurosurg
Clin North Am 1994;5: 217-33.
15) Nauta H.J.W, Tucker W.S, Horsey
W.J,
Bilbao
J.M,
Gonsalves
C.
Xanthochromic cysts associated with
meningioma. J. Neurol. Neurosurg.
Psychiatry 1979;42:529-35.
16) Penfield W: Tumor of the sheaths of
the nervous system. In: Penfield W, (ed)
Cytology and cellular pathology of the
nervous system. Vol.3. New York: Paul B.
Hober 1932;953-90.
17) Pinna G, Beltramello A, Buffatti P,
Signorini G, Colombari R, Bricolo A,
Dalle Ore G. Cystic meningiomas-an
update. Surg Neurol 1986;26:441-52.
18)
Pompili
A,
Occhipinti
E,
Mastrostefano R, Raus L, Cecconi L,
Squillaci E, Riccio A. Cystic appearance of
meningiomas: considerations on a series of
12 patients. J Neurosurg Sci 1990;34:41-9.
19) Ramos F Jr, Ba Zeze V, Velut S, Jan
M. Cystic meningiomas. J Neuroradiol
1987;14:271-86.
20) Rengachary S, Batnitzky S, Kepes J.J,
Morantz R.A, O’Boynick P, Watanabe I.
Cystic lesions associated with intracranial
meningiomas. Neurosurgery 1979; 4:10714.
21) Roelvink NC, Kamphorst W, van
Alphen HA, Rao BR. Pregnancy-related
primary brain and spinal tumors. Arch
Neurol 1987;44:209-15.
22) Schorner W, Schubeus P, Henkes H,
Rottacker C, Hamm B, Felix R.
Intracranial meningiomas: comparison of
plan and contrast-enhanced examinations
in CT and MRI. Neuroradiology
1990;32:12-18.
338
J.Neurol.Sci.[Turk]
23) Sridhar K, Ravi R, Ramamurthi B,
Vasudevan MC. Cystic meningiomas. Surg
Neurol 1995;43:235-9.
24) Umansky F, Pappo I, Pizov G, Shalit
M. Cystic changes in intracranial
meningiomas: a review. Acta Neurochir
1988;95:13-18.
25) Zee CS, Chen T, Hinton DR, Tan M,
Segal DH, Apuzzo MLJ. Magnetic
resonance imaging of cystic meningiomas
and its surgical implications. Neurosurgery
1995;36:482-8.
İletişim
Adil ÖZTÜRK
Harran Üniv. Tıp Fak., Radyoloji Anabilim
Dalı, Şanlıurfa, Türkiye
e-mail: [email protected]
Geliş tarihi: 04.02.2005
Düzeltme: 14.07.2005
Kabul : 06.09.2005
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2005
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine, Dept. of Neurological
Surgery, Bornova, Izmir-35100TR as part
of the Ege Neurological Surgery World
Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
ISSNe 1302-1664
339