Baş ve Yüz Ağrılarında Sinir Blokları
Transkript
Baş ve Yüz Ağrılarında Sinir Blokları
Baþ ve Yüz Aðrýlarýnda Sinir Bloklarý Prof. Dr. Sacit GÜLEÇ Eskiþehir Osmangazi Üniversitesi Týp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalý, Algoloji Bilim Dalý, Eskiþehir Baþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavisinde bölgesel sinir bloðu tekniklerinin önemli bir yeri vardýr. Aðrý tedavisinde giriþimsel yöntemler hiçbir zaman birinci basamak deðildir ancak diðer farmakolojik ve non-farmakolojik tedavi yöntemlerine yeterince cevap vermeyen yada bu yöntemleri çeþitli sebeplerle tolere edemeyen hastalarda uygulanmalýdýr. Baþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavilerinde kullanýlan bölgesel sinir bloðu tekniklerinin büyük bir çoðunluðunu trigeminal sinir ve dallarýnýn bloðu oluþturur. Bunlarýn dýþýnda sfenopalatin ganglion bloðu, nervus vagus bloðu, stellat ganglion bloðu da bazý baþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavisinde kullanýlan bölgesel sinir bloklarýndandýr. Bazý baþ aðrýlarýnda (servikojenik) üst servikal sinirler ve dallarýnýn, üst servikal faset sinir bloklarýnýn da tedavide yeri vardýr. Kronik baþ ve yüz aðrýlý hastalarýn aðrý tedavisinde bölgesel sinir bloklarý, tanýsal yada tedavi amacýyla yapýlabilir. Tanýsal bloklar hem tanýyý doðrulamak hem de daha sonraki tedaviye yön vermek için oldukça önemli yöntemlerdir. Özellikle nörodestrüktif yöntemler öncesinde mümkünse mutlaka lokal anestezikle tanýsal blok yapýlarak cevap deðerlendirilmelidir. Lokal anestezik ve/veya steroidlerle yapýlan sinir bloklarý tanýsal olmanýn yanýnda inflamasyonu azaltarak sinir sýkýþmasý yada tuzak nöropatiyi engellemek, aðrý siklusunu kýrmak gibi amaçlarla da tek yada tekrarlayan sayýlarda yapýlabilir. Lidokain (%1-2), bupivakain (%0.25-0.50) ve ropivakain (%0.2-0.5) bu amaçlarla kullanýlabilen lokal anesteziklerdendir. Lokal anesteziklerle birlikte en sýk kullanýlan depo steroidler metil prednisolon (80 mg, tekrarlayan dozlarda 40 mg), triamsinolondur (50 mg, tekrarlayan dozlarda 30 mg) ve betametazondur. Betametazon gibi partiküler yapýda olmayan steroidlerin metil prednisolon gibi partiküler yapýda olanlara göre yanlýþlýkla intravasküler enjeksiyon yapýlan durumlarda emboli olasýlýðýný azalttýðý için avantaj oluþturduðu söylenmektedir. Fenol, gliserol gibi nörodestrüktif kimyasallar, pulse yada konvansiyonel radyofrekans (RF) gibi nöromodülatif veya nöroablatif yöntemler diðer tedavi yöntemlerine dirençli durumlarda yüz güldürücü sonuçlar verebilir. Baþ ve yüz aðrýlarýnda bölgesel sinir bloklarýnýn genel endikasyonlarý; trigeminal nevralji, glossofaringeal nevralji, vagal nevralji, baþ aðrýlarý (oksipital nevralji, gerilim ve küme baþ aðrýsý, myofasiyal aðrý sendromlarý, travma), atipik fasiyal aðrý, kanser aðrýlarý ve ilgili sinirlerin spesifik nöropatileridir. Tüm endikasyonlarda ve tüm tekniklerde mutlaka asepsi ve antisepsi kurallarýna azami þekilde uyulmalý, bütün hastalarda özellikle sedasyon yapýlanlarda mutlaka kan basýncý, EKG ve periferik oksijen saturasyonu monütörizasyonu yapýlmalýdýr. Clinic Medicine 49 Trigeminal sinir bloklarý sonra baþ ekstansiyona getirilir. Aðrýlý tarafta Trigeminal Sinir motor ve sensoryal dallar dudaklarýn birleþtiði köþenin yaklaþýk 2.5 cm içeren en büyük kranyal sinirdir. Trigeminal sinirle lateraline lokal anestezikle infiltrasyon yapýlýr. taþýnan somatik afferentler aðrý, dokunma ve ýsý Ýnfiltrasyonla lokal anestezi yapýlan yerden 10-15 duyularýdýr. Yüz derisinden, aðýz ve burun cm, 22G iðne ile önde ilgili taraftaki gözün pupillasý mukozasý, diþler ve dilin anterior 2/3den gelen yanda ise meatus akustikus eksternusun superioru uyarýlar trigeminal sinir aracýlýðý ile santral sinir hedeflenerek girilir (þekil 1). Ýðne ilerletilirken sistemine taþýnýr. Trigeminal sinir ayný zamanda yönlendirme ve aðýz içine girmemek için diðer el proprioseptif ve diþ, oral mukoza, çiðneme kaslarý, iþaret parmaðý aðýz içine sokulup rehber olarak temporo mandibular eklemin gerim resöptörlerinden kullanýlabilir. Ýðne kafa tasý tabanýna deðene kadar gelen afferent impulslarý taþýr. Trigeminal sinirle ilerletilir (yaklaþýk 4-6 cm). Daha sonra iðne biraz otonom sinir sistemi arasýnda baðlantýlar vardýr. geri çekilerek foramen ovaleye doðru yönlendirilir. Gasser ganglion beyin sapýnýn ön yüzünden Genellikle foramen ovale iðnenin ilk deðdiði noktanýn çýkan iki kökten oluþur. Orta kranyal fossanýn içine posteriorundadýr. Mandibular sinir innervasyon doðru duranýn invaginasyonu ile oluþmuþ mekkel alanýnda parestezi alýnabilir bu durumda parestezi cave ine girer. Serebrosipinal sývý içeren, ganglionun kayboluncaya kadar tekrar yönlendirilir. Radyolojik hemen arkasýnda uzanan dural poþ trigeminal sistern görüntüleme altýnda yapýlýrsa giriþim noktalarý yaklaþýk olarak bilinir. ayný olmakla birlikte foramen ovalenin görüntüsü ve Gasser ganglion un 3 sensoryal dalý vardýr; ciltteki izdüþümü göz önüne alýnacaðý için deðiþiklik oftalmik (V1), maksiler (V2) ve mandibular (V3). gösterebilir. C- kollu skopi ile subzigomatik Foramen ovale yoluyla kranyumdan çýkarken floroskopide 10-15 derecelik lateral rotasyon verilirse mandibular dala daha küçük bir motor dal katýlýr. foramen ovale mandibular arkýn hemen lateralinde görülür. Bu pozisyonda iðne ucu V1 için foramen Gasser ganglion bloðu ovalenin en medialinde, V2 için ortasýnda, V3 için ise Hasta supin pozisyonda yatýrýlýr. Gerekli en lateralinde olmalýdýr. Ýðne lateral görüntüde petroz monütörizasyon ve aseptik hazýrlýk tamamlandýktan kemik gövdesi ve klivus birleþimine kadar ilerletilmeli. a1 b1 Þekil 1. Gasser ganglion bloðu ön (a) ve yan (b) görünüm 50 Clinic Medicine 50-Hz ile 0.5 V altýnda parestezi alýnmalýdýr. RFT için 60 sn sürede 60 derece ile lezyon oluþturmak yeterlidir. Güvenli bir iþlem için giriþim mutlaka radyolojik görüntüleme altýnda yapýlmalýdýr. Fenol, alkol yada gliserolle kimyasal nörolitik blok yapýlabilir. Nöroliz iþlemi oldukça aðrýlýdýr. Bu yüzden iþlem sýrasýnda iyi bir sedasyon ve analjezi gerekir. Lokal anestezik verilirse buna baðlý (istemeden BOS içine verilmesi durumunda) bilinç kaybý, kardiyak arrest ve apne Lateral ptergoit plateye deðince iðne geri çekilip anteriora doðru ilerletilir. Ptergoid plateye ulaþýlan mesafeden 1 cm daha fazla ilerletilince genellikle maksiller parastezi alýnýr. Dikkatli bir aspirasyondan sonra 3-5 ml lokal anestezik verilir. Selektif mandibular blok için iðne geri çekilip posteriora ve inferiora doðru yönlendirilir. Pek çok olguda parestezi alýnýr. Dikkatli bir aspirasyondan sonra 3-5 ml lokal anestezik verilir(þekil 2). görülebilir. Vasküler travma diðer bir komlikasyondur buna baðlý hematomlar oluþabilir. Diplopi ve Horner sendromu görülebilir. Nörolitik ajanlarýn BOS içine verilmesi ile diðer kranyal sinirler kalýcý bir biçimde etkilenebilir. Buna baðlý korneal anestezi veya ekstraokuler kas paralizisi geliþebilir. Nörolitik prosedürler sonrasýnda yüzde ilgili dermatomlarda dirençli disesteziler görülebilir.Her ne kadar ölümcül komplikasyon bildirmeyen yayýn varsa da Gasser ganglion prosedürlerinin ölüme kadar gidebilen ciddi komplikasyonlarýnýn olabileceði akýlda tutularak mutlaka radyolojik görüntüleme (floroskopi ) altýnda yapýlmalý istenmeyen yerlere enjeksiyonlarý engellemek için aspirasyon gibi basit ancak çok önemli iþlemleri asla ihmal etmemeli ve ne kadar özen göstersek de ciddi komplikasyonlarýn olabileceðini bilerek iþlemlere baþlamadan önce resüsitasyon araçlarýný hazýr bulundurmalýyýz. Lokal enfeksiyon, sepsis, koagülopati, intrakraniyal basýnçta ileri derecede artýþ, disulfiram tedavisi ve ciddi davranýþ bozukluklarý kontrendikasyonlarýdýr. Mandibular ve maksiller sinir bloðu Hasta sýrtüstü yatýrýlýr. Kronoid çentik palpe edilir. Hastanýn çenesini açýp kapattýrmak Þekil 2. Mandibular ve Maksiller blok Depo steroidler verilerek uzun süreli fayda saðlanabilir. 0,1 ml gliserol, %6,5 fenol yada alkol 1ml hacimde verilerek nörolitik blok yapýlabilir. Kronik aðrý tedavisi amacýyla ayný teknikle sinirlere pulse RF yada konvansiyonel RFT uygulanabilir. Bu yöntemde stimülasyon olanaðý da olduðu için ilgili sinirde parastezi alýnabilir ve daha doðru lokalizasyon mümkündür. Ptergopalatin bölge vasküler yapýlar açýsýndan oldukça zengin bir bölgedir bu yüzden enjeksiyondan önce mutlaka dikkatli bir aspirasyon yapýlmalý, ilaç aralýklarla verilmeli, enjeksiyon ve sonrasý dikkatle izlenmelidir. palpasyonu kolaylaþtýracaktýr. Bölge antiseptik solüsyonlarla temizlendikten sonra aðýz nötral Supraorbital ve Supratroklear sinir bloklarý pozisyonda iken 22G 8-10 cmlik spinal iðne ile zigomatik arkýn hemen altýndan koronoid çentiðin ortasýndan dik olarak girilerek 3-5 cm ilerletilir. Baþ nötral pozisyonda olacak þekilde hasta sýrtüstü yatýrýlýr. Supraorbital çentik palpasyonla tespit edilir. Cilt giriþime hazýrlandýktan sonra Clinic Medicine 51 Þekil 3a Þekil 3b Þekil 3. Supraorbital, supratroklear (a) ve infraorbital sinir bloklarý çentiðin üzerinden cilde dik olarak 2-3 cm uzunlukta geçen dikey çizginin üzerinde mental foramen ince bir iðne ile girilerek 1-2 ml lokal anestezik palpe edilmeye çalýþýlýr. 2-3 cmlik ince bir iðne ile enjekte edilir (þekil 4a) Ayný anda supratroklear foramenin üzerinden girilir. Büyük olasýlýkla blokda yapmak için supraorbital çentikten mediale, parastezi alýnýr. 1-2 ml lokal anestezik verilerek burun apeksine doðru iðne yönlendirilir (þekil 3a). blok yapýlýr. Gerekli görülürse 0,1 ml gliserol, %6,5 Genellikle parastezi alýnýr. 1-3 ml lokal anestezikle fenol yada alkol 1ml hacimde verilerek nörolitik blok oluþturulur. Bu sinirlerden kaynaklanan blok yapýlabilir yada pulse RF veya konvansiyonel nevraljinin tedavisi için ise 0,1 ml gliserol, %6,5 RFT uygulanabilir. fenol yada alkol 1ml hacimde verilerek nörolitik Trigeminal sinir dallarýnýn bloðunda blok yapýlabilir. Kronik aðrý tedavisi amacýyla ayný istenmeyen yan etkiler: Herpes labialis ve herpes teknikle sinirlere pulse RF yada konvansiyonel zoster RFT uygulanabilir. disestezi,anestesia doloroza, motor fonksiyon kaybý, aktivasyonu, iþlem sonrasý Ýnfra orbital sinir bloðu: Ekstraoral yaklaþým; fasial asimetri, horner sendromu, fasial ekimoz ve Maksiler kemiðin infraorbital kenarý ve daha sonra hematom, oküler supskleral hematom, lokal infraorbital foramen palpe edilir. Cilt antiseptik anestezik toksisitesi, sinir travmasý, enfeksiyon, solüsyonlarla temizlenir ( Solüsyonlarýn göze cilt ve supkutan dokuda kabuklanmalar, iskemi kaçmamasý için önlem alýnmalý) 1-2 cm lik ince bulgularýdýr. bir iðne ile foramene 45 derecelik açý ile girilir (þekil Sfenopalatin ganglion bloðu: Ýlk olarak 1908 3b). Parastezi alýnabilir. 1-2 ml lokal anestezik yýlýnda Sluder tarafýndan sfenopalatin nevralji verilir. Lokal anestezikle yapýlan blokla aðrýda tanýmlanmýþ ve sfenopalatin ganglion bloðu (SPGB) rahatlama olursa 0,1 ml gliserol, %6,5 fenol yada yapýlmýþtýr. O zamandan bu yana pek çok amaçla alkol 1ml hacimde verilerek nörolitik blok yapýlabilir. ve sfenopalatin ganglion bloðu yapýlmýþtýr. Kronik aðrý tedavisi amacýyla ayný teknikle sinirlere Günümüzde baþ ve yüz aðrýlarýnýn tedavisi için pulse RF yada konvansiyonel RFT uygulanabilir. kullanýlmaktadýr. Sfenopalatin nevralji, trigeminal nevralji (özellikle maksiller dal), küme baþ aðrýsý Mental blok atipik fasiyal aðrýlar SPGB endikasyonu olabilen Aðrý tedavisi amacýyla genellikle ekstraoral aðrýlý durumlardýr. Tabi ki bu aðrýlý durumlarda SPGB yaklaþým kullanýlýr. Orta hattýn yaklaþýk 2 cm ilk seçenek deðildir. Ancak medikal tedaviye cevap lateralinden supraorbital ve infraorbital foraminadan alýnamayan d u r u m l a r d a uygulanmalýdýr. 52 Clinic Medicine SPG sensoryal, motor ve otonomik posteriorunda vazo þeklindedir. Ramus komponentleri içerir. Sensoryal lifler maksiller mandibulanýn anteriorunda zigomanýn altýndan daldan gelir, az miktardaki motor liflerinde sensoryal iðne ile girilir. Ýðne medial, medial, sefalik ve hafifçe traktusla taþýnýldýðýna inanýlýr. Otonom innervasyon posteriora, ptergopalatin fosaysa doðru yönlendirilir. daha karmaþýktýr. AP görüntüde iðnenin yeri ve yönü doðrulanýr. Patofizyoloji: Aðrý patogenezinde SPG nin Ýðne ucu lateral nazal mukozaya yaklaþýncaya rolü net bilinmemektedir. Ancak bazý hipotezler kadar ilerletilir(þekil 4). Eðer herhangi bir zamanda vardýr. Nazal sinis enfeksiyonlarý nedeniyle direnç hissedilirse iðne hafifçe geri çekilerek yeniden irritasyon, nazal deformiteler nedeniyle irritasyon, yönlendirilir. Ýðnenin lateral nazal mukozayý sempatik ve parasempatik ton arasýndaki geçmemesi için dikkat edilip özen gösterilmelidir. dengesizlik fokal Stimülasyon yapýlýrsa 0,5-0,7 V da parestezi tespit demyelinizasyonlar nedeniyle oluþan anormal edilmelidir. Eðer iðne doðru yerde ise burun impulslarýn C lifleri aracýlýðý ile aðrý oluþturmalarý kökünde parestezi hissedilir. Ýðne doðru yere bu hipotezlerin belli baþlýlarýdýr. gelince 1-2 ml lokal anestezik verilir. Aðrý rahatlarsa ve gangliondaki pulse yada konvansiyonel Radyofrekans (RF) Teknik uygulamasý planlanabilir. Pulse yada konvansiyonel Ýntranazal topikal uygulama: Sýrtüstü yatar RF uygulamasý sonucunda 1 ile 30 ay arasýnda pozisyonda baþ ektansiyona alýnýr. Pamuk uçlu 8- deðiþen aðrýsýzlýk bildirilmektedir. 10 cm lik bir aplikatörün pamuðuna lakal anestezik (kokain yada lidokain) emdirilir. Aplikatör aðrýlý taraftaki burun deliðinden sokularak nazal farinksin arkasýna doðru yavaþça ilerletilir. Ganglion lateral nazal mukozanýn birkaç milimetre altýndadýr. Birinci aplikatör yerleþtirildikten sonra ayný þekilde lokal anestezik emdirilmiþ ikinci bir aplikatör birincinin biraz daha superior ve posterioruna doðru yerleþtirilmeye çalýþýlýr. Aplikatörler bu pozisyonda 30-45 dakika tutulur. Lakrimal glandla baðlantýlý olduðu için uygulanan tarafta gözyaþý sekresyonu olur. Bu blok genellikle SPG bloðunun aðrýyý geçirmedeki etkinliði gözlemek amacýyla yapýlýr. Ýnfrazigomatik ark yaklaþýmý: Giriþim kör yada C-kollu skopi rehberliðinde yapýlabilir. Bununla birlikte Skopi kullanýlmasý önerilmektedir. Hasta sýrt üstü yatýrýlýr. Lateral görüntüde rami mandibularisler superpoze olacak þekilde skopi Þekil 4. Yan etkiler: Nazal aplikatör yerleþtirilirken burun kanamasý olabilir. Diðer yaklaþýmlarda da enfeksiyon ve hematom geliþebilir. pozisyonu ayarlanýr. C-kollu hafifçe sefale Glossofaringeal sinir bloðu yönlendirilerek ptergopalatin fossa görülür. Atipik fasiyal aðrýlar, glossofaringeal nevralji ve Fossanýn görüntüsü iki ptergopalatin plate dirençli faringeal kanser aðrýlarýnýn tedavisinde kullanýlýr. superpoze olduðu zaman maksiller sinüsün Sensoryal ve motor lifler içerir. Medulladan Clinic Medicine 53 çýktýktan sonra temporal kemiðin altýnda anteriora çýkýntýya deðer. Daha sonra posteriora ve hafif doðru ilerler. Foramen jugularisten geçerek inferiora doðru stiloid çýkýntý üzerinde yürünerek kafatasýndan çýkar stiloid çýkýntýnýn posteriorunda boþa çýkýlýr. Ýðne stiloid çýkýntýya göre 0.5 cm daha A. Karotis interna ve V. Jugularis interna arasýnda derine ilerletilir. Dikkatli bir aspirasyondan sonra ilerler. Daha sonra öne doðru ilerleyerek faringeal 5 ml düþük konsantrasyonlu lokal anestezik ve/veya kaslarýn içine doðru yayýlýr. Dilin arka 1/3ü, yumuþak depo steroid enjekte edilir. Düþük miktarlardaki damak, tonsiller, farinks ve akustik kanalýn sensoryal kimyasal nörolitik ajanlar ve pulse yada innervasyonunu yapar. konvansiyonel RFT uygulamalarý ile uzun süreli aðrýsýzlýk saðlanabilir ancak bu durumda bloðun Teknik radyolojik görüntüleme altýnda yapýlmasýnda fayda Ekstraoral yaklaþým: Hasta supin vardýr. Bölgenin vasküler yapýlar açýdan zengin pozisyonda yatýrýlýr. Stiloid çýkýntý, mastoid çýkýntý olmasýnýn vasküler travma ve intravasküler ile mandibular köþenin arasýndan geçen çizginin enjeksiyon riskini artýrdýðý akýldan çýkarýlmamalýdýr. orta noktasýnýn hemen altýnda yer alýr. Bu noktaya dik olarak 4-5 cm 22 G iðne ile girilir. Ýðne 2-3 cm Stellat ganglion bloðu ilerletilince stiloid çýkýntýya deðer. Daha sonra Stellat ganglion bloðunun baþ ve yüz posteriora doðru stiloid çýkýntý üzerinde yürünerek aðrýlarýndaki endikasyonlarý; trigeminal sinir boþa çýkýlýr. Dikkatli bir aspirasyondan sonra 7 ml alanlarýndaki herpes zoster aðrýlarý, yüzde refleks düþük konsantrasyonlu lokal anestezik ve/veya sempatik distrofi, yüzde sempatik nedenli malign depo steroid enjekte edilir. Düþük miktarlardaki aðrýlar ve atipik fasiyal aðrýlarýn akut palyasyonudur. kimyasal nörolitik ajanlar ve pulse yada Anatomi: Stellat ganglion yedinci servikal konvansiyonel RFT uygulamalarý ile uzun süreli ve birinci torakal sempatik ganglionun aðrýsýzlýk saðlanabilir ancak bu durumda bloðun birleþmesinden oluþmuþtur. Yedinci servikal ve radyolojik görüntüleme altýnda yapýlmasýnda fayda birinci torakal vertebra transvers çýkýntýlarýnýn vardýr. Bölgenin vasküler yapýlar açýdan zengin anteriorunda muskulus longus kolinin anterior olmasýnýn vasküler travma ve intravasküler yüzünde yer alýr. Vertebral arterin anteromediali enjeksiyon riskini artýrdýðý akýldan çýkarýlmamalýdýr. karotid arterin medialinde seyreder. Trakea ve Nervus vagus bloðu Atipik fasiyal aðrýlar ile kanser yada baþka nedenlerle olan faringeal aðrýlarda uygulanabilir. Anatomi: Medulladan çýkar ve kafatasýný foramen jugularisten terk eder. Karotid kýlýf içinde boyundan aþaðý doðru iner. Nervus vagus stiloid çýkýntý seviyesinde glossofaringeal sinirin hemen posteriorunda biraz daha derindedir. Teknik: Hasta supin pozisyonda yatýrýlýr. Stiloid çýkýntý, mastoid çýkýntý ile mandibular köþenin arasýndan geçen çizginin orta noktasýnýn hemen altýnda yer alýr. Bu noktaya dik olarak 4-5 cm 22 G iðne ile girilir. Ýðne 2-3 cm ilerletilince stiloid 54 özofagusun lateralindedir. Teknik: Stellat ganglionu anterior, posterior ve vertebral gövde yaklaþýmý ile bloke etmek mümkündür. Ancak yüz aðrýlarýnda en uygun olan anterior yaklaþýmdýr. Anterior yaklaþým: Hasta supin pozisyonda yatýrýlýr. Krikoid çýkýntý hizasýnda sternokleidomastoid kasýn medial kenarý palpe edilir ve iki parmakla laterale doðru çekilip altýncý servikal vertebranýn transvers çýkýntýsý üzerindeki dokulara bastýrarak Chassaignac tuberkülü parmak ucunda hissedilir. Karotid arter nabzý indeks parmak pulpasýnda (lateralde) palpe edilir. 3-5 cm uzunlukta 22G iðne ile cilde dik olarak altýncý servikal vertebra Clinic Medicine transvers çýkýntýsýna doðru ilerlenir. Transvers çýkýntýya deðdikten sonra muskulus longus kolinin anterioruna doðru iðne 2mm kadar geri çekilir. Dikkatli bir aspirasyondan sonra lokal anestezik enjeksiyonu yapýlýr. Lokal anestezik miktarý pek çok kaynakta 10 ml civarýnda bildirilmektedir. Ancak bizim klinik deneyimlerimiz 5 mililitrenin yeterli olduðu þeklindedir. Kronik aðrýlý durumlarda lokal anestezik içine depo steroid eklenebilir. Nörolitik ajanlarýn enjeksiyonu yada RFT uygulamasý ile uzun süreli analjezi saðlanabilir ancak bu durumda kalýcý horner sendromu ve ses kýsýklýðý geliþebilir. RFT uygulamasý planlanýyorsa öncesinde mutlaka düþük volümde lokal anestezikle tanýsal blok yapýlmalýdýr Nörolitik maddelerin yanlýþlýkla intravasküler yada intratekal verilmesi durumunda ise ölümcül komplikasyonlar görülebilir. Bu amaçla pulse RF uygulamasý çok daha güvenlidir. Lokal anesteziðin yanlýþlýkla intravasküler verimine baðlý ciddi komplikasyonlarýn oluþmasý nadir görülen bir durum deðildir. Enjeksiyondan önce mutlaka aspirasyon yapýlmalý ve sýk sýk tekrarlanmalýdýr. Yakýn komþuluk nedeniyle intratekal yada epidural enjeksiyon da olasýdýr. Greater ve lesser oksirital sinir bloðu Oksipital sinir bloðunun aðrý tedavisindeki yeri oksipital nevraljinin taný ve tedavisidir. Anatomi: Greater oksipital sinir ikinci servikal sinirin dorsal ramusundan ayrýlýr ve üçüncü servikal sinirden de ince bir dal alýr. Greater oksipital sinir oksipital arter boyunca fasiyada daðýlýr. Verteksin anterioruna kadar kafa derisinin posteriorunun medialini besler. Lesser oksipital sinir ikinci ve üçüncü servikal sinirin primer ventral ramisinden ayrýlýr. Lesser oksipital sinir sternokleidomastoid kasýn posterior kenarý boyunca kutanöz dallara ayrýlarak yukarýya doðru uzanýr. Kafa derisi posteriorunun lateralini ve kulak kepçesinin kraniyal yüzünü innerve eder. Teknik: Hasta oturur pozisyonda hazýrlanýr. Baþ boyundan fleksiyona getirilir. Oksipital arter nukhal sýrtýn superiorundan palpe edilir. 22G 3-4 cm iðne ile arterin hemen medialinden cilde dik olarak girilir ve kemiðe yaklaþýncaya kadar ilerletilir. Parestezi alýnabilir. Daha sonra iðne yukarýya doðru yönlendirilir ve dikkatli bir aspirasyon kontrolü sonrasýnda 3-5 ml lokal anestezik ve/veya depo steroid enjekte edilir. Daha sonra iðne lateral ve hafif inferiora yönlendirilerek lesser oksipital sinir ve greater oksipital sinirin bir kýsým kutanöz dallarý bloke edilir. Genelde güvenli bir tekniktir. Vasküler hasar nedeniyle ekimoz ve hematom, intravasküler enjeksiyon nedeniylede lokal anestezik toksisitesi riski vardýr. Ýðnenin yanlýþlýkla foramen magnuma girerek subaraknoid enjeksiyon oluþmasýndan kaçýnmak için dikkatli olunmalýdýr. Kaynaklar 1. Broggi G, Franzini A, Lasio G, et al.: Long term results of percutaneus retrogasserian thermorhizotomy for essential tregiminal neuralgia: Consideration in 1000 consecutive patients. Neurosurgery 26:783-6,1990 2. Brown DL: Tregiminal (Gasser) ganglion block. In Brown DL (ed): Atlas of Regional Anesthesia, ed 2., WB Saunders Company USA 1999, pp 137-41 3. day M, Racz G: Sphenopalatine ganglion blockade. In Waldman SD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saunders Company USA 2001 PP 3007-12 4. Jain S, Gupta R: Neurolytic agents in clinical practice. In Waldman SD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saundes Company USA 2001 pp 220-5 5. Kartz J: Gasserian Ganglion. In Kartz J (ed): Atlas of Regional Anesthesia, Appleton and Longe, USA 1994, pp 4-5 6. Kline MT, Yin W: Radiofrequeney techniques in clinical practice. In Waldman SD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saunders Company USA 2001 pp 243-94 7. Murphy TM: Somatic blockade of the head and neck. In Cousins MJ (ed): Neural Blockade JB Lippincott USA, 2000 1998 pp 546-8 8. Racz GB, Heavner JE, Raj PP: Percutaneus epudural neuroplasty: prospective one year follow-up Pain Digest 9:97-102,1999 9. Romanoff Mark: Somatik nevre blocks of head and neck. In Raj PP (ed): Practical management of Pain, Mosby, USA 2000 pp 579-96 10. Sluijter M, van Kleef M: Characteristics and mode of actions of radiofrequency lesioning. Curr Rev Pain 2:143-50 1998 11. Waldman SD: Blockade of the Gasserian Ganglion. In Waldman SD (ed): Ýnterventional pain management, WB Saunders Company USA 2001 pp 316-21 12. Waldman SD: Blockade of the Tregiminal Nevre and Its Branches. In Waldman SD (ed): Ýnterventional pain management, Wb Saunders Company USA 2001 pp 321-9 13. Waldman S: Sphenopalatine ganglion block-80 years later. Regional Anesth 18:274-6 1993. Clinic Medicine 55