pelvik relaksasyon ve inkontinans`da hasta değerlendirmesi

PELVİK RELAKSASYON VE
İNKONTİNANS’DA HASTA
DEĞERLENDİRMESİ
Prof. Dr. Haldun Güner
Üriner inkontinans, birçok nedenle ortaya çıkabilen,
kompleks-multifaktöriyel ve hijyenik ya da sosyal bir
sorun haline gelmiş istemsiz idrar kaybı olarak
tanımlanmaktadır. Hastanın istemsiz idrar
yapmasını belirtmesi ile bir semptom, idrar
kaçırmanın gözlenmesi ile bir bulgu ve çeşitli
patofizyolojik mekanizmalar sonucu gelişen ve
klinik-ürodinamik testler ile idrar kaçırmanın tespit
edildiği klinik bir tablodur.
Üriner inkontinansın prevalansı konusunda yapılan
çalışmalarda farklı populasyonların taranması ve
farklı tanı kriterlerinin kullanılması sonucu çok farklı
rakamlar elde edilmiştir. Bu çalışmalar ışığında en
gerçekçi rakam %20-30 arasındadır. Prevalans da
en önemli iki faktör, seks ve yaşdır. Üriner
inkontinansın yaşla ilgisi için yine çok farklı
rakamlar bildirilmiş ve genel olarak yaşın artması ile
inkontinans şikayetinin giderek arttığı (detrüsor
instabilitesi 54 yaş, stress inkontinans ise 35 yaştan
itibaren) gösterilmiştir.
Üriner inkontinansın etyopatogenezindeki rolüyle çok
araştırılan bir konu da paritedir. Detrüsör instabilitesi
doğum yapmış kadınlarda nulliparlara oranla daha
sık, ancak parite artışı ile artmazken, stress
inkontinansda parite ile birlikte artış gözlenmektedir.
Doğum şekli konusunda sezeryana oranla spontan
ve operatif doğumda üriner inkontinans anlamlı
derecede daha sık görülmektedir. Üriner inkontinans
için ailevi bir yatkınlık olduğu ve genetik olarak zayıf
kollagen yapısına bağlı 1.derece akrabalar arasında
3 kat daha sık olduğu bildirilmiştir.
Ayrıca, obez kadınlarda karın içi basınç artışına bağlı
olarak kontinans mekanizması bozulmaktadır ve
özellikle stres üriner inkontinanslı hastalarda vücut
kitle indeksinin belirgin derecede yüksek olduğu
gösterilmiştir. Ek olarak, menopoz ile birlikte
maksimal üretral basınç ve üretral uzunlukta bir
azalma gözlenir. Üretral vaskülaritede azalma, düz ve
çizgili kasların etkinliğinde düşme sonucu istirahat
halinde üretra içi basınçta düşme ve strese cevapta
yetersizlik görülür
Ayrıca yaşa ve östrojen eksikliğine bağlı olarak bağ
dokusu kollagen yapımındaki değişiklikler ve üretral
gevşeme üriner inkontinans ile sonuçlanmaktadır.
Bu özelliklere rağmen östrojen replasman tedavisinin
üriner inkontinansın tedavisindeki etkinliği halen
tartışmalıdır ve kesin objektif düzelmeler
gösterilememesine rağmen bazı subjektif
düzelmelerin olduğu bildirilmiştir.
HİKAYE:
İlk olarak üriner inkontinansın başlangıcı, gelişimi,
şiddeti ve inkontinansın başlama ya da artmasına
neden olan etkenler sorgulanır. Obstetrik öyküde
stres inkontinans için bir risk faktörü sayılan operatif
doğum, anormal-uzamş doğum eylemi ve iri bebek
öyküsü araştırılmalıdır. Jinekolojik öyküde ise
mesane kapasitesini değiştirebilecek kitle,
endometriozis, geçirilmiş abdominal veya vajinal
operasyonlar mutlaka araştırılmalıdır.
Abdominal veya vajinal operasyonlar sonucu
gelişebilecek üriner sistem denervasyonu, pelvik
adezyon, üriner fistül, periüretral fibrozise bağlı olarak
üriner inkontinansın gelişebileceği unutulmamalıdır.
Ayrıca hastanın medikal özgeçmişinde kronik
obstrüktif akciğer hastalığı, kronik konstipasyon,
obezite, DM, MS, Parkinson, serebrovasküler
hastalık, disk hernisi ve kalp yetmezliğinin varlığı
üriner inkontinansa yol açabilmektedir.
Ek olarak kullanılan bazı ilaçların direk ya da indirek
etki ile üriner inkontinansa neden oldukları
bilinmektedir. Özellikle üriner kompenzasyon
mekanizmaların zayıfladığı yaşlı hastalarda ilaçlara
bağlı inkontinans daha sıklıkla görülmektedir.
Antihipertansif olarak kullanılan a-adrenerjik blokörler
sfinkterik yetmezliğe bağlı olarak, kolinerjik ilaçlar ise
detrüsör aktivitesini arttırarak inkontinansa yol
açabilirler. 16 Antipsikotikler, antidepresanlar, opiatlar,
antiparkinson ilaçlar antikolinerjik etkileri ile üriner
retansiyon ve sonucunda da taşma inkontinansına
sebep olabilmektedirler.
STRES, URGE VE KARIŞIK İNKONTİNANSIN
BİRBİRLERİYLE ÖRTÜŞEN SEMPTOMLARI
Semptomlar
Urge
Stres
Urgency (aniden ortaya çıkan ve
ertelenemeyen idrar yapma isteği)
Evet
Hayır
Evet
Frequency (gün boyunca çok sık idrar
yapma)
Evet
Hayır
Evet
Öksürme, gülme, ağır kaldırma
esnasında idrar kaçırma
Hayır
Evet
Evet
Ani idrar yapma isteği esnasında
tuvalete yetişebilme
Hayır
Evet
Hayır
Sık
Nadir
Sık
Gece idrara kalkma
Karışık
FİZİK-PELVİK MUAYENE
Pelvik muayenede ilk önce vulvadaki uzun dönem
idrar ile temas sonucu eritem ve desquamasyon
gözlenebilir. Akabinde yapılan spekulum muayenesi
ile vajinal atrofi, akıntı, operasyon skarı tespit edilir.
Posterior forniksdeki göllenme özellikle fistül için
önemli bir bulgudur. Uterus, vajen ön-arka duvarları
valsalva manevrası ile muayene edilir ve uterin
desensus, sistosel, rektosel üretrosel, mesane boynu
mobilitesi değerlendirilir.
Histerektomi olanlarda vajen kafı valsalva manevrası
ile dikkatlice değerlendirilmelidir. Bimanuel muayene
ile uterus, mesane ve adneksiyel yapılar araştırılır ve
yine valsalva manevrası ile pelvik destek
dokularındaki relaksasyon tespit edilebilir. Anal
sfinkterin tonusunu belirlemek amacı ile muayene
rektal tuşe ile sonlandırılır.
Pelvik taban zayıflığına bağlı üretral hipermobilitenin
pelvik muayene ile objektif olarak değerlendirilmesi
oldukça güçtür. Ayrıca intrinsik sfinkterik yetmezliğine
veya istemsiz detrüsör kontraksiyonlarına bağlı
inkontinans da muayene ile tespit edilemez.
Dolayısıyla hasta hikayesinde de olduğu gibi sadece
muayene bulgularının değerlendirilmesi de
inkontinansın tanısı ve sınıflandırması için yeterli
değildir.
İDRAR TETKİKİ VE KÜLTÜRÜ
Mesane ve üretranın enfeksiyonu, alt üriner sistem ile
ilgili sorunların tek sebebi olabilir. Enfeksiyona bağlı
olarak mukozal irritasyon sonucu istemsiz detrüsör
kontraksiyonu ve sfinkter yetmezliği gelişebilir.1,3,17
Dolayısıyla üriner sistem ile ilgili yakınması olan
kiĢilerde ilk yapılacak tetkik bir idrar tahlili ve kültürü
olmalıdır. Enfeksiyon tespit edildiği takdirde tedavi
edilmeli ve tedavi sonrası şikayetleri tekrar gözden
geçirilmeli ve gerekirse ürojinekolojik değerlendirme
tedavi sonrası yapılmalıdır.
Stres Testi
Hastanın mesanesi dolu iken ayakta ve litotomi
pozisyonunda yapılır. Hastadan ıkınma veya
öksürmesi istenir ve bu esnada idrar kaçağının olup
olmadığı araştırılır. Stres inkontinanslı hastalarda
karın içi basıncının bu manevralarla arttırılmasıyla bir
miktar idrar kaçışı gözlenir ve litotomi pozisyonundaki
idrar kaçışı inkontinansın şiddetli olduğunu gösterir.
Detrüsör instabilitesinde ise herhangi bir idrar kaçağı
gözlenmez veya detrüsör kasın irritasyonuna bağlı
olarak uzun süreli bir idrar kaçışı gözlenebilir. Ancak
stres testi hiçbir zaman tek başına inkontinans tipi için
kesin bir tanı metodu değildir.
Boney-Marchetti Testi
Stres testinde idrar kaçağı olan hastalara uygulanan
bir testdir. Paraüretral dokuların parmak yardımı ile
yukarı doğru kaldırılması ile mesane boynu ve
proksimal üretra yukarı kaldırılmış olur ve bu esnada
stres testi tekrar edilir. Elevasyon sonucu idrar kaçağı
duruyor ise hastanın hipermobilizasyonu düzeltici bir
operasyondan fayda göreceği düşünülür. Ancak
gösterilmiştir ki bu manevra ile üretral obstrüksiyon
sonucu her türlü inkontinans engellenebilmektedir,
dolayısıyla günümüzde bu testin tanısal hiçbir değeri
yoktur.
Ped Testi
Hasta uyumu ve standardizasyonu en kolay olan bir
saatlik ped testi üriner inkontinansın en objektif
testlerinden birisidir. Hastaya 500 ml oral hidrasyonu
takiben ağırlığı önceden bilinen bir ped verilir ve 1 saat
boyunca oturup kalkmak, merdiven inip çıkmak gibi
karın içi basıncını arttıracak hareketler yapması
sağlanır. Bu süre sonunda ped tekrar tartılır, fark 2 gr’
dan az ise normal, 2-10 gr arası hafif, 10-50 gr arası
orta ve 50 gr’ dan fazla ise şiddetli inkontinans olarak
değerlendirilir. Ancak testin uygulanmasındaki
farklılıklardan kaynaklanan yanlış negatif veya pozitif
sonuçlar da az değildir.
Q-Tip Testi
Litotomi pozisyonunda pamuklu bir çubuğun internal
üretral meatusa yerleştirilerek mesane boynu ve
proksimal üretranın mobilizasyonunun derecesini
değerlendirmek üzere yapılan objektif bir testdir.
istirahat ve ıkınma ile çubuğun horizontal düzlemdeki
hareketi değerlendirilir. Ikınma ile istirahat arasındaki
açı farkı 350 dereceden fazla olduğunda mesane
boynunun mobilitesinin arttığı ve paraüretral dokuların
anatomik desteğinin azaldığı kabul edilir. Üretral
hipermobilitesi olan gerçek stres inkontinanslı
hastalarda %80-95 olasılıkla pozitif’ dir. Bununla
beraber kontinan kadınların %35-50 sinde de pozitif
bulunabilir. Dolayısıyla bu testin stres inkontinans
tanısındaki sensitivitesi iyi ancak spesifitesi düşüktür.
Ultrasonografi
Ultrasonografi noninvazif, kolay, ucuz, hızlı ve etkin
olması nedeniyle günümüzde tüm sistemlerin
taranmasında kullanıldığı gibi alt üriner sistemin
görüntülenmesinde de kullanılmaktadır. Ancak bu
avantajlarının yanında görüntüleme alanının sınırlı
olması ve ıkınma sonucu probun hareketine bağlı
ölçümdeki problemler gibi dezavantajları da vardır.
Özellikle son zamanlarda tecrübelerin de artmasıyla
transperineal yöntem ile mesane boynunun gerçek
mobilitesi hesaplanabilmekte ve ıkınma sırasında
mobilitenin 15-20 mm’ den fazla olduğu durumlarda
anatomik desteğin azaldığı düşünülmektedir. Ancak bu
yöntemin de tanısal etkinliği istenilen seviyelere
ulaşamamaktadır.
PVR (İşeme Sonrası Artığı)
Mesanenin bosalabilme yeteneğini ölçer.
Kateterizasyon veya USG ile ölçülebilir, bimanuel
muayenenin faydası yoktur.16 100 ml’den daha fazla
PVR varlığında USG, %96 spesifiktir.17 Özel bir
mesane tarama aleti yoksa:
- Transabdominal USG
- Üç düzlemde mesane ölçümü (ön-arka, yatay, dikey)
- Elipsoid formül (18): Hacim= yükseklik x uzunluk x
genislik x 0.52
Bu esitlikten anlaşılacağı gibi mesanenin herhangi bir
boyutu 5 cm’den fazla değilse, PVR 65 ml’den azdır.
PVR (İşeme Sonrası Artığı)
PVR, yas ve prolapsus ile artar bu nedenle kesin bir sınırı
yoktur. AHCPR (Agency for Health Care Policy and
Research), 50 ml’nin altını normal olarak kabul etmistir. 100200 ml veya daha yukarısı yetersiz bosaltma demektir.
Kararı özellikle 50-199 ml arası klinik yargı verecektir. Test
tekrarlandıkça PVR değisebilir ancak normal değerler test
tekrarlandıkça genellikle normal sınırlar arasında kalırlar.
Endikasyonlar
- İnkontinans
- Urge _ Sıklık (frequency)
- İşeme güçlüğü olan hastalarda temel incelemenin bir parçasıdır.
- Tasma inkontinansı
- Nörolojik anomaliler
- İşeme güçlüğü olan hastalarda ise tarama testidir.
Anterior komponent nedeniyle opere olacak hastada
iseme güçlüğü açısından mutlaka önceden
bakılmalıdır. PVR inkontinans değerlendirmelerinin
önemli bir parçasıdır.
İdrar Günlüğü
Maliyeti yüksek olmayan mesane günlüğü, fonksiyonel
kapasite de dahil olmak üzere, hastanın mesanesinin
günlük isleyisi hakkında veriler elde edilmesini sağlar.
ICS, mesanenin günlük aktivitesi hakkında üç kayıt
sistemi önermistir:
- İşeme zamanı tablosu: En az 24 saat süreyle iseme zamanlarını
kaydeder.
- Sıklık hacim tablosu: En az 24 saat boyunca gece ve gündüz hem iseme
sıklığını hem de idrar miktarını kaydeder.
Mesane günlüğü: İşeme sıklığını, miktarını, idrar
kaçırmalarını, ped kullanımını ve sıvı alımı, urgency
sıklığı, idrar kaçırma derecesi gibi diğer verileri de
kaydeder. 24 saatlik sürede toplam hacim ve iseme
sıklığı ölçümleri tekrarlanabilir özelliktedir. Birkaç
günlük olanların ise ilk 3 günü inkontinans tedavilerinin
sonucunu belirlemede değerli olabilir.
Hastanın motivasyonunu ve uyumunu gerektirirler. Dİ
olan hastalar, SUİ olanlarla kıyaslandığında daha az
yararlı bilgiler verirler.
- Endikasyonları: Bir günlük olanların ana yararı idrar
sıklığının ve gece isemelerinin belirlenmesindedir.
(ICS’in poliüri tanımı: eriskinde 24 saatte 2500 ml’den
fazla idrar olması. Daha uzun süreli olanlar
inkontinans tedavisinin sonuçlarının belirlenmesinde
umut verici olabilirler.
Ürodinamik Testler
Ürodinamik incelemeler tek başına bütün
sorunları ortaya koyacak bir yöntem olarak değil,
diğer incelemelerle birlikte alt üriner sistem
fonksiyonlarını izah edebilecek bir yöntem olarak
görülmelidir. Ürodinamik incelemelerden alınan
değerler ile hastanın kliniği birlikte
değerlendirilerek karar verilmelidir.
Üroflowmetri:
İdrar boşaltımı sırasında idrar akım hızı ve biçiminin
tespit edildiği bir testdir. Mesane boşalma hızı
kadınlarda 25-30 ml/sn’ dir. Akım hızının düşük olduğu
uzamış akım eğrisi bir obstrüksiyonu ya da azalmış
detrüsör kontraktilitesini düşündürürken beklenenden
daha yüksek akım hızları azalmış direncin bir
yansımasıdır.
Sistometri:
Sistometri mesane içi basıncın ölçülmesidir. 50-60
ml/dk. geçmeyecek bir hızla 350-500 ml’ ye kadar
mesane doldurulur. Dolum sürecinde mesane
basıncındaki yükselme minimal olmalıdır. Bu evrede
görülen anormal basınç artışları detrüsör instabilitesi
olarak adlandırılır.
Elektromiyografi (EMG):
EMG işeme esnasında çizgili adale sfinkterinin
değerlendirilmesine olanak verir. Mesane doldukça
EMG aktivitesi giderek artar ve miksiyon öncesinde
maksimumdur. İşeme sırasında ilk olarak çizgili
sfinkterik aktivite tamamen kaybolur, akabinde
detrüsör kontraktilitesi artar ve koordineli bir miksiyon
sağlanmış olur.
En son olarak 1996 yılında 13 kanıta dayalı tıp ilkeleri
altında güncelleştirilen ürojinekolojik hasta
değerlendirilmesinde uyulması gereken kriterlerin
neler olması gerektiği konusundaki öneriler şu şekilde
belirtilmektedir. İlk önce hastaya temel ürojinekolojik
değerlendirme (hikaye, fizik-pelvik muayene, stres
test, Q-tip testi, tam idrar tahlili ve idrar kültürü, rezidü
idrar ölçümü ve basit sistometri) yapılmalıdır.
Basit temel değerlendirme sonunda doğru tanıya
ulaşılamaması, hasta yakınması, bulgular ya da tanılar
arasında uyumsuzluk bulunması, uygulanan tedavi
yöntemi ile hastayı tatmin edecek bir başarının
sağlanamaması, önceden cerrahi tedavi geçirenlerde
cerrahi tedavinin planlanması ve uygulanacak
tedavinin sonucunu etkileyebilecek genel veya lokal
genitoüriner ek sorunların (rekürren üriner enfeksiyon,
rezidü idrar, nörolojik sorunlar, pelvik organ
prolapsusu, anti-inkontinans operasyon öyküsü, alt
üriner sistem konjenital anomalisi vb.) bulunması
durumunda hastalarda ileri değerlendirme (multikanallı
sisto-üretrometri, ultrasonografi, sistoüretroskopi,
videosistoüretrometri, üroflowmetri, EMG vb.)
yapılmalıdır.
Her basamak sonrasında elde edilen veriler
değerlendirilir ve bir sonraki basamağa geçilecek
ise hangi tetkiklerin yapılacağına karar verilir.
Böylece komplike ürodinamik testlere gerek
kalmadan hastaların %85-90’ ında tanı konulup
tedaviye geçilebilir.
PELVİK ORGAN PROLAPSUSU
NİCELENDİRİLMESİ (POP-Q)
EVRE 0: Prolapsus gösterilememektedir.
Aa, Ap, Ba ve Bp -3 noktasındadırlar. C ve D “– TVL
cm” sınırları içerisindedir. Şekil B, stage 0 „ı temsil
etmektedir.
EVRE I : 0 için olan kriterler yoktur ancak prolapsusun
en distal kısmı hymenin 1 cm üzerindedir. (Böylelikle
kantitasyon değeri -1 cmden küçüktür)
EVRE II: Prolapsusun en distal noktası hymen
seviyesinin 1 cm distalinde veya proksimalindedir.
(Böylelikle kantitasyon değeri -1 cmden büyüktür
ancak +1 cm den küçüktür. )
EVRE III: Prolapsusun en distal noktası hymen
seviyesinin 1 cm den daha fazla distalindedir ancak
total vaginal uzunluğun 2 cm daha eksiğinden fazla
sarkmamaktadır. veya proksimalindedir. (Böylelikle
kantitasyon değeri +1 cm den büyüktür ancak [TVL 2 cm] den küçüktür. Şekil 4 A II Ba, 4 B ise III Bp
prolapsusu göstermektedir.
EVRE IV: Alt genital traktusun total eversiyonu
sözkonusudur. Prolapsusun en distal noktası en az
(TVL-2) seviyesine kadar sarkmıştır. (Böylelikle
kantitasyon değeri [TVL - 2 cm] den büyüktür.
Çoğu vakada stage IV cuff veya servikal prolapsusu
tanımlar. Şekil 3 a bir IV C prolapsusu
tanımlamaktadır.