Ömer Gülpınar

MAS/İS
AAM
GELECEK NEREYE
GİDİYOR?
Dr. Ömer Gülpınar
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Üroloji A.D
Epidemiyoloji
•  Kadın 850/100,000
Erkek 60/100.000
Böyle bir tanı aldınız mı?
•  Kadın 197/100,000
Payne J.Urol 2007
Erkek 41/100.000
Faturalandırma sistemi ile
Clemens J.Urol 2005
•  En geniş çalışma, 150.000 kadın taranmış
%2,7- 6,5 insidans
Faturalandırma sistemi ile
Berry J.Urol 2011
Etiyoloji
Otoimmün bozukluk
Bakteriyel sistit
?
Epitel Hasarı
Mesane travması
?
?
Pelvik taban disfonksiyonu
Mesane Aşırı Distansiyonu
?
?
Epitelden antiproliferatif faktör salgılanması
Epitel Hasarının Onarılmasında Başarısızlık
İdrar içeriğinin(potasyum) interstisyuma sızması
İlişkili Sendromlar ;
İrritable bağırsak
Kronik yorgunluk
Fibromiyalji
Mast hücre aktivasyonu ve histamin salgılanması
İmmunolojik ve allerjik cevap
C-liflerinin aktivasyonu ve Substans P salgılanması
Spinal Kord Değişiklikleri
İlerleyici mesane hasarı
Kronik Nöropatik Ağrı İhtimali
Etiyoloji
Uygunsuz sonda takılması ve enfeksiyon
ROBERT V. DAY 1929
MAS/İS Etiyoloji
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Ketamin Sistitli 16 hasta
Sistiti olmayan 12 hasta kontrol grubu
Biyopsi ve imm.florasan boyama
Serum Ig E
MAS/İS hastalarda mesane ve serum Ig E
Ig E patogenez önemli
Jhang J ve ark.ICS 2015
Tanı
•  MAS’li Hunner (+) 11 hasta biyopsi
•  MAS olmayan 11 normal hastadan biyopsi
CD3
E-cadherin
lezyonlularda
Östrojen resp. α ekspresyonunu Hunner
anlamlı düşük
Östrojen resp. α eksp.
marker??
Pat. tanıda
Aynı Şemsiye Altında Farklı
Hastalar??
MAS
Doktorum Çok Ağrım Var
İnterstisyel Sistitte Güncel Yaklaşımlar
UPOINT
Tedavi
•  Tedavisi tamamen semptomatik
•  Hidrodistansiyon +koterizasyon
Cal West Med. 1929 Oct;31(4):262-7.
INTERSTITIAL CYSTITIS: REPORT OF CASES.
Peterson A, Hager BH.
Tedavi
•  Rat modelinde mezenkimal kök hücre
•  WNT, hücre prolifarasyonu
differasyonu ve axon gelişimi
•  Wnt yolu üzerinden etkiler
Ratlar 1 hafta boyunca 0.1 M HCL instilasyonu
Mezenkimal kök hücrelerin mesane submukozaya enjeksiyonu
Mesane hasarının onarılması, iflamasyonun azalması
WNT protein yolu etki mekanizmalraından biri
Song ve ark ICS 2014
Tedavi
Oral
Damla
Enema
Rebamipid
Gastrit
Göz kuruluğu
İrritabl bağırsak
Yara iyileşmesi, mukoza tamiri,
inflmasyonun
Azalması
PGE2 and PGI2 salgılanmasını
Tedavi
Rebamipid
Kimyasal IS li rat
İntravezikal rebamipid
Yara iyişeleşmesi
idrar sıklığı
Funahashi Y et al , Eur Urol Suppl 2014;35
12.03.2013
MAS/İS Tedavi
• 
• 
• 
• 
• 
• 
P2X3 purinoreseptörler mesanede ağrı
P2X3 antagonisti AF-219
Randomize,plasebo kont.,çift kör, Faz II
36 hasta
VAS,sıklık,genel cevapta etkinlik
Faz III planlanıyor
Moldwin R ve ark ICS 2015
14
Sana gül
bahçesi
vadetmedi
m…
Non-Bakteriyel Prostatit
• 
• 
• 
• 
Ratlarda formalin enjeksiyonu ile prostatit
ERß agonist . ile ted.
Patolojik incelme
İnflamasyonda belirgin azalma
•  ER β agonist non bakteriyel prostatit
tedavisinde yeni hedef?
Mizoguchi S1 ve ark ICS 2015
AAM
Mesanede Anjiyotensin II
•  Mesane biyopsileri
•  İmminoflorasan mikroskopi
•  AT II reseptör aktivasyonu
•  AT II ürotelyum bağımlı detrüsör aktivitesi
Guiping S et al J Urol 2014
AAM TANI
•  NGF/idrar kreatinin
Krivoborodov ve ark ICS 2015
Solifenasin NGF/BNDF
•  NGF (NERVE GROWTH FACTOR)
•  BDNF (BRAIN DERIVED NEUROTROPHIC
FACTOR )
•  43 AAM’li ve ürodanimede AAD olan
•  31 normal ve ürodinamisi normal
Bazal değerlerde fark yok
AAMli grupta solifenasinle anlamlı düşüş
Rodríguez ve ark ICS 2014
AAM TANI
NGF/BNDF/GAG/MCP-1
Alkış ve ark. ICS 20015
Mirabegron NGF/BNDF
Mirabegron tedavisi verilen 22 hasta
Bazal değerler kontrol grubuna göre anlamlı yüksek
Tedavi ile bir düşüş var ancak anlamlı değil
Antunes ve ark. 2015
Refrakter AAM
•  Uygun süreli davranış tedavisi (8-12 hafta) ve
4-8 hafta süreyle, ≥1 antimuskarinik tedaviyle
başarısızlık
•  Etki olmaması / yan etkileri tolere edememe
Antimuskarinik+Alfa-blokerler
AAM’li 144 kadın hasta:
SOLI 5mg vs. SOLI 5mg+TAMS 0,4 mg
Kombinasyon monoterapiye göre daha hızlı etki ediyor
Yoo C ve ark, J Urol(suppl) 2014
Β3 Agonistler
β- Adrenerjik reseptör agonistleri
YM178 (mirabegron), GW427353
(solabegron)
Herschorn S et al. Urology 2013.
Nitti et al. J Urol 2013
Antimuskarinik + Mirabegrone ?
•  1306 hasta randomize, %94,8’i çalışmayı tamamlamış
MVV/micturition
N micturition/d
Urgency episodes/d
•  İdrar kaçırma/gün: ***SOLI 5mg + MIRA 25 mg
Solifenasin 5 mg vs
Solifenasin 5 +mirabegron 50
mg
BESİDE Çalışması
•  Çok uluslu,randomize,prospektif, çift kör
•  Faz III
•  Yaklaşık 2000 hatsa çalışmayı tamamladı
AUA 2015
Yan etki benzer
BJU 2015
Etkinlik
Etkinlik
OBJECTIVE EFFICACY OF MIRABEGRON ON STORAGE AND VOIDING
FUNCTION IN PATIENTS WITH OVERACTIVE BLADDER THAT IS
UNRESPONSIVE TO ANTIMUSCARINIC TREATMENT, BASED ON A
URODYNAMIC STUDY
r.AAM olan 50 kadın
12 hafta miraberon 50 mg
OABSS ortalama skoru 8.3
0.001)
4.9 (p <
İlk idrar hissinde anlamlı artış
Daha önce AAD olan hastaların %50’sinde AAD
Matsukawa Y et al (JP), J Urol 2014, 191 (4S):e873
yok
•  rAAM’li 67 kadın (ort. 2,8 antimusk.) → 6 hf. MIRA 50mg/d
•  52 kadında yalnız MIRA, 15 kadında Antimusk.’a EKLEME
•  7(%10) hastada terk: taşikardi, çarpıntı, abd/bacakta şişme, başağrısı
•  Yanıtsız 5 (%19) hasta BTX-A tedavisine yönelmiş
CAN MIRABEGRON REDUCE THE
WAITING LIST FOR REPEAT BLADDER
BOTULINUM
INJECTIONS?
•  Botox listesinde olan 50 hasta Mira. 50 mg
•  ICIQ-SF ve sıklık hacim çizelgesi
ICIQ-Sf skorunda %12’lik azalma (t-test, p<0.01)
QoL skorunda %21’lik düzelme (Q5)
•  İdrar sıklığında 2.8 +/- 2.02 azalma (p<0.01)
•  5 hasta (9.6%) botox listesinden çıkmak istedi
Eckhardt S et al (UK), J Urol 2014, 191 (4S):e401
PDE5 İnhibitörleri
Sınırlı sayıda yapılan yayınlarda Fosfodiesteraz İnhibitörlerinin antimuskarinik
ve/veya alfa blokerlere alternatif ve ek bir tedavi olabileceğini göstermektedir.
Angulo J, et J Sex Med 2012.
Kanai A, et al. Neurourol Urodyn 2012.
Mirzaii et al. 2013 Renal f unction in a rat model of neurogenic bladder, effect of statins and phosphodiesterase-5 inhibitors.
Membran Kanallarına Etkili İlaçlar
Kalsiyum antagonistleri
Verapamil, nimodipine
Potasyum kanal Açıcıları
ZD0947
hSlo/pcDNA3 (maxi K channel)
NS1619 (1,3-dihydro-1-[2-hydroxy-5-(trifluoromethyl)phenyl]-5
Chapple CR, Eur Urol 2006
(trifluoromethyl)-2H-ben-zimidazol-2)
Pinacidil
NS-8 (2-amino-5-(2-fluorophenyl)-4-methyl-1H-pyrrole-3-carbonitrile)
NS309 (3-oxime-6,7-dichloro-1H-indole-2,3-dione)
•  Kaç enjeksiyon, etkinlik, yan etki?
•  829 hastanın % 52’si çalışmayı
tamamlamış
•  Bırakma nedeni Yan etki %5 etkisiz % 6
•  6 kez enjeksiyon
İ be retransiyon risk
Ani idrar hissi ataklarında azalma
1 (-3.1)
2 (-2.9 ila -3.2)
3 (-4.1 ila -4.5)
4 (-3.4 ila -3.8)
5 (-3.0 ila -3.6)
6 (-3.1 ila -4.1)
Ortalama etkinlik 7.6 ay
Tekrar Enjeksiyon ihtiyacı
≤6 ay % 34.2,
>6 ile ≤12 ay %37.2,
>12 ay %28.5
Yan etki ve retansiyon riskinde artış yok
ICS 2015
Nöromodülasyon
Perkutanöz Posterior Tibial Sinir Sitümülasyonu- PTNS (Urgent PC)
Sacral Nöromodülasyon (S3)- SNM
Pudental Nöromodülasyon
Intravesikal Elektiriksel Sinir Sitimülasyonu-IVES
Fonksiyonel Elektiriksel Sinir Sitimülasyonu (perineal, vaginal,anal)-FES
Transkutanöz Sakral (parasakral) Elektiriksel Sinir Sitimülasyonu-TENS
Interferensiyal Elektiriksel Sitimülasyon-IFC
Urgent-SQ
Transkraniyal Manyetik Stimülasyon
Derin Beyin Stimülasyonu (Subthalamic Nucleus)
Thalamic Derin Beyin Stimülasyonu
Vajinal nöromodülasyon-FemPulse
Urgent-SQ
Eksternal elektromagnetik pulse generator,
İnternal elektromagnetik pulse receiver,
4 cm çapında
)
İki adet monopolar platin elektrot (1 cm2
Sonuç
Urgent-SQ AAM güvenli bir tedavi yöntemidir.
İmplant uzun ömürlü ve hastalar tarafından iyi
tolere edilir.
AAM
•  Refrakter AAM ted. Botox vs
Nöromodülasyon
•  Refractory Overactive Bladder: Sacral
NEuromodulation vs. BoTulinum Toxin
Assessment (ROSETTA)
•  2014 te hasta alımı bitti
•  Sonuçlar bekleniyor
TEŞEKKÜRLER