Olgu Sunumu - İzmir Ege Doğumevi ve Kadın Hastalıkları Eğitim ve

OLGU SUNUMU
3 2 H A F TA L I K G E B E H A S TA N I N K A R I N
V E S I RT A Ğ R I S I Ş I K AY E T I Y L E
G E L D I Ğ I H A S TA N E D E K I B I R
GÜNÜNÜN ÖZETI
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Perinatoloji Kliniği
Dr M Eftal AVCI
28.02.2014
OLGU
 34y
 G3P1Y1A1(C/S 1)
 32 haftalık gebe
 Şikayet: Karın ve sırt ağrısı
 Başvuru saati: 07:30
 NSR reaktif, kontraksiyon yok
 Hemogram:
WBC: 18.4 K/uL Hb:8,5g/dL Plt: 228 K/uL
 TİT : N
 Hastaya İYE reçetesi düzenlenip, erişkin acil servise
yönlendirilmiş.
Acil Servis
İsteyen Birim : ACİL SERVİS - (MERKEZ)
 İsteyen Doktor : ASS.DR.

: ……../ 10:10

İstem Tarihi

İstem Nedeni : 4 SAAT ÖNCE BAŞLAYAN KARIN AĞRISI ŞİKAYETİ İLE EGE DOĞUM
EVİNE BAŞVURAN TETKİKLERİNDE WBC:18.000 TİT NORMAL OLAN HASTAYA İYE
REÇETESİ DÜZENLENİP TARAFIMIZA YÖNLENDİRİLMİŞ. BATINDA YAYGIN
HASSASİYETİ OLAN HASTANIN TDR
 Tüm Abdomen USG (10:26):Batın içerisinde perihepatik –
perisplenik serbest sıvı izlendi.
 Genel Cerrahi Kons. İstendi.
Genel Cerrahi

Yapan Doktor : UZM.DR.


Sonuç Tarihi : …………/ 10:50
Sonuç Tipi :
----------------------------------------------------------------------------------------

HASTA DEĞERLENDİRİLDİ.SABAH 4TE ANİ BAŞLAYAN KARIN AĞRISI YAKINMASI OLAN HASTANIN 32 HAFTALIK

GEBELİĞİ MEVCUT.

1-3 DAKİKA ARALARLA GELİP GEÇEN KUVVETLİ PERİSTALTİZM TARİFLEYEN HASTANIN

YAPILAN FİZİK MUAYENEDE KARIN SOL KADRAN EPİGASTRİK ALAN OLAĞAN SAĞ LOMBER ve SIRT
ALANINDA HASSASİYETİ MEVCUT. BARSAK SESLERİ 4 KADRANDA DİNLEMEKLE VAR. ŞİDDETLİ
KARIN AĞRISI OLAN HASTADA ÜRİNER SİSTEM ENFEKSİYONU DÜŞÜNÜLDÜ. ANCAK
ŞİDDETLİ KIVRANDIRICI TİPTE AĞRISI OLAN HASTA GEBELİK NEDENİ İLE DE İLERİ TETKİK
EDİLEMEDİĞİ İÇİN ACİL GÖZLEMİ UYGUNDUR.ÜROLOJİ ve KADIN DOĞUM
KONSULTASYONLARI ÖNERİLİR.
Kadın Hastalıkları ve Doğum
 Yapan Doktor : EĞİTİM GÖREVLİSİ
 Sonuç Tarihi :
 Sonuç Tipi







…………………/ 12:35
:
------------------------------------------------------------------------Şikayet: Şiddetli karın ağrısı, sağ skapular ağrı
GENEL DURUM İYİ ORTA
TA: 110/60 ATEŞ : 36,6 NABIZ: 84
KARINDA YAYGIN HASSASİYET VAR
TUŞE : KAPALI EFFASMAN YOK DRENAJ IZLENMEDİ
USG: RETROPLASENTAL HEMATOM ALANI İZLENMEDİ.
MAKAT GELİŞ FKA POZİTİF .AFI YETERLİ.
NST KONTRAKSİYON İZLENMEDİ
MANUEL MUAYENEDE DE UTERİN KONTRAKSİYON YOK
(Hasta uzanamıyor, daima oturur pozisyonda muayene ediliyor).
KONTROL HEMOGRAM ALINDI. SABAH HB: 8.5 KONTROL HB:8.5 BEYAZ KÜRE 18000.
KORYOAMNIONIT VE UTERIN RÜPTÜR BULGULARI İZLENMEDİ.
KONSTİPASYONU OLAN HASTAYA BT ENEMA YAPILDI.BT ENEMA SONRASINDA
BELİRGİN RAHATLAMA TARİFLEMEDİ.
ÖNERİ : HASTANIN KONSTİPASYON ŞİKAYETİ MEVCUT.YAKIN VİTAL BULGU VE
HEMOGRAM TAKİBİ. GEREKTİĞİNDE REKONSULTASYONU ÖNERİLİR.
Üroloji
 Yapan Doktor : EĞİTİM GÖREVLİSİ
 Sonuç Tarihi : …………./ 14:00
 Sonuç Tipi
:
 ---------------------------------------------------------------------------------------
HASTA YERİNDE DEĞERLENDİRLDİ SABAHA KARŞI KARIN AĞRISI BAŞLAAYAN HASTA DAHA ÖNCE TAŞ DÜŞÜRME TAŞ
OPASYONU ÖYKÜSÜ YOK ATEŞ YÜKSEKLİĞİ HİÇ OLMAMAIŞ GEBELİK BOYUNCA
KONSTİPASYON
ŞİKAYETİ OLAN HASTA FM ŞİDDETLİ KARIN AĞRISI NEDENİYLE
TAM OLARAK DEĞERLENDİRİLEMEDİ HASTANIN DİZÜRİ ŞİKAYEYTİ SONDA TAKILMASI
SONRASINDA BAŞLAMIŞ BFT:N WBC:18BİNLERDE YAPILAN USG: batın içinde perihepatik- perisplenik serbest sıvı izlendi. fka+ tek fetus
izlendi. ŞEKİLNDE RAPORLANMIŞ BİLATERAL BBLERLE İLGİLİ PATOLOJİ SAPTANMAMIŞ OLUP ŞU HALİYLE HASTADA
ACİL
ÜROLOJİK GİRİŞİM DÜŞÜNÜLMEMİŞTİR. LH REKOSNULTASYONU UYGUNDUR
SAYGILARIMLA
Genel Cerrahi
 Yapan Doktor : UZM.DR.
 Sonuç Tarihi : ……………/ 16:52
 HASTA TEKRAR DEĞERLENDİRİLDİ.
 ŞİDDETLİ KOLİK TARZDA KARIN AĞRISI YAKINMASI




DEVAM EDİYOR.
KARINDA DEFANS YOK
SAĞ LOMBER HASSASİYET MEVCUT
GAİTA ÇIKIŞI MEVCUT.
RADYOLOJİ UZMANI TARAFINDAN HASTANIN BATIN
USG’SİNİN TEKRARLANMASI ÖNERİLİR. SONUÇLARI
İLE TEKRAR DEĞERLENDİRİLECEKTİR.
Radyoloji
 >> ABDOMEN US, TÜM : (19:25)
 HASTAYA POZİSYON VERİLEMEMEKTEDİR. HASTA
YATAMAMAKTADIR. BU NEDENLE TETKİK
SUBOPTİMALDİR.
 PERİHEPATİK ALANDA SERBEST SIVI İZLENMİŞTİR. SIVI
MİKTARI POZİSYONA GÖRE DEĞİŞMEKLE BERABER
ARTMIŞTIR.
 SAFRA KESESİ TRANSVERS ÇAPI VE DUVAR KALINLIĞI
NORMALDİR.
 FKA+ TEK FETUS İZLENMEKTEDİR.
Genel Cerrahi
 Yapan Doktor : UZM.DR.
 Sonuç Tarihi : ……………/ 20:13
 Sonuç Tipi
:
 --------------------------------------------------------------------------------------
R10.0 AKUT BATIN Ön Tanı

HASTANIN OPERASYON AMAÇLI YATIŞI UYGUNDUR
 Muhtemel tanı olarak PEPTİK ÜLSER PERFORASYONU
düşünüldü.
Genel Cerrahi

R10.0 AKUT BATIN Ön Tanı

HASTA TEKRAR DEĞERLENDİRİLDİ. HASTA
YAKINLARININ BEBEK VE ANNE KONUSUNDAKİ
KAYGILARI NEDENİYLE HASTANIN DOĞUM
HASTANESİNDE KADIN DOĞUM UZMANI İLE OPERE
EDİLMESİNE KARAR VERİLDİ.
Kadın Hastalıkları ve Doğum
 Yapan Doktor : EĞİTİM GÖREVLİSİ
 Sonuç Tarihi : ………….../21:46
 Sonuç Tipi
:
 -----------------------------------------------------------------------------------
R10.0 AKUT BATIN Ön Tanı

HASTAYA YATIŞ YAPILDI.
Gebelerde konumuna göre karın ağrısı nedenleri
Akut abdominal ağrıya yol açan ekstraabdominal nedenler
Yansıyan Ağrı
GÖBEK ÜSTÜ MEDİAN İNSİZYONLA BATINA GİRİLDİ. 22:05
Muhtemel tanı olarak PEPTİK ÜLSER PERFORASYONU
düşünülmüştü.
TANI ???
GÖBEK ÜSTÜ MEDİAN İNSİZYONLA USÜLÜNE UYGUN BATINA GİRİLDİ.
EKSPLORASYONDA UTERUS FUNDUSTA 8*8 CMLİK PLASENTA PERKREATA İLE
UYUMLU GÖRÜNÜM İZLENDİ. UTERUSTA ve ya BATIN İÇERİSİNDEKİ
BAŞKA BİR ORGANDA AKTİF KANAMAYA NEDEN OLABİLECEK
BİR ODAK TESPİT EDİLMEDİ.
TANISAL LAPAROTOMİ+ BATIN YIKAMA+ SEZARYAN+ Subtotal
Histerektomi+ BİLATERAL HİPOGASTRİK ARTER LİGASYONU
22:05-23:25
 ÜST BATINDA YAKLAŞIK 300 ML ESKİ KANAMA
İLE UYUMLU PIHTILI KOYU RENKLİ SERBEST
SIVI MEVCUTTU.
 BATIN YIKAMA YAPILDI. BİR TARAFTAN GÖBEK
ALTI MEDİAN KESİ DE YAPILIRKEN ALT
SEGMENTE YAPILAN TRANSVERS INSIZYON ILE
1650 GRAM CANLı ERKEK BEBEK MAKAT ILE
DOĞURTULDU.
TANISAL LAPAROTOMİ+ BATIN YIKAMA+ SEZARYAN+ TAH+
BİLATERAL HİPOGASTRİK ARTER LİGASYONU 22:05-23:25
 PLASENTAL ALANDAN AKTİF KANAMA OLMASI
ÜZERİNE BİLATERAL HİPOGASTRİK ARTERLER
BAĞLANDI.
 KANAMA KONTROLÜ SAĞLANAMAMASI VE
TABLOYA UTERİN ATONİNİN DE EKLENMESİ
ÜZERİNE USÜLÜNE UYGUN SUBTOTAL
HİSTEREKTOMİ YAPILDI.
 İNTRAOPERATİF 2 Ü ERITROSİT ve 1 Ü TDP
TAKILDI.
 ERKEN KOMPLİKASYON OLMADI.
MATERYALLER PATOLOJİYE GÖNDERİLDİ.
PATOLOJİ
830 gr ağırlıkta 15x10x8,5 cm boyutlarda Subtotal
histerektomi. Endoserviksten dışarıya doğru
çıkan 15x1 cm boyutlarda göbek kordonu izlendi.
Uterus açıldığında plasentanın fundus
yerleşimli olduğu görüldü. Bu alanda
uterus serozasında 8x6x3,5 cm boyutlarda
plasental dokunun serozayı rüptüre edip
prolabe olduğu izlendi. Göbek kordonu
kesitlerinde 3 damar yapısı izlendi.
1-2 endo serviks : 2 pv 2 ks
3-göbek kordonu : 1 pv 1 ks
4- endometrium-myometrium : 1 pv 1 ks
5-12 plasenta-myometrium geçişi : 8 pv 8 ks
Tani :
1- PLASENTA PERKREATA
2- GEBELİĞE BAĞLI DEĞİŞİKLİKLER VE
PERFORASYON GÖSTEREN SUBTOTAL
UTERUS
3- OLAĞAN GÖBEK KORDONU
PATOLOJİ
PATOLOJİ
PLASENTA PERKRATA
 Hastamız operasyondan 2 gün sonra toplamda 5ü
eritrosit 2ü TDP tranfüzyonu almış olarak taburcu
edildi.
Plasental Yapışma Anomalileri (PYA)
 Desidua basalisi plasental
villuslardan ayıran
fibrinoid tabakanınNitabuch tabakası-kusurlu
gelişimiyle birlikte desidua
basaliste defekt olduğunda
plasentanın anormal
invazif implantasyonuyla
sonuçlanan plasenta
akreta meydana gelir.
The ACOG Committee
Plasenta Akreta Tipleri
Plasenta Akreata
Plasenta Akreata
Plasenta
Inkreata
Plasenta
Perkreata
Plasenta desidua
bazalisi aşarak
miyometriyuma
tutunmuştur.
Plasenta
myometriyumda
ilerlemiştir.
Plasenta
serozaya /
komşu organlara
ulaşmıştır.
%81.6
%11.8
%6.6
Wong HS et al. Evaluation of sonographic diagnostic criteria for placenta accreta. J Clin Ultrasound 2008;9:551-9
Sıklık
 PYA sıklığı tüm dünyada sezaryen sıklığı ile birlikte
artış göstermektedir.
* 1930-1950’lerde 1:30000
* 1970lerde 1:4027,
* 1980lerde 1:1:2510 olarak bildirilen sıklık
* 1990 lı yıllarda 1: 533 e yükselmiştir.
Wu S, Kocherginsky M, Hibbard J U. Abnormal placentation: Twenty-year analysis Am J Obstet Gynecol 2005: 192, 1458–61
* 2000’li yıllarda sıklık 3-9/1000’lere yükselmiştir.
Gielchinsky Y, Rojansky N, Fasouliotis SJ, Ezra Y. Placenta accreta--summary of 10 years: a survey of 310 cases. Placenta
2002 Feb-Mar;23(2-3):210-4.
Klinik Önem
 PYA masif peripartum kanama ve buna bağlı
komplikasyonlar yanında histerektomi girişimleriyle
ortaya çıkan masif kan transfüzyonu , peritonit,
hematom, fistül gibi ciddi morbidite ile karakterizedir.
 Günümüzde atoni ile birlikte peripartum
histerektominin en sık rastlanan nedenidir.
 Plasenta perkreta nedeni ile yapılan histerektominin
mortalitesi %7, ortalama kan kaybı 3000 – 5500 ml
olarak bildirilmiştir.
 California eyaletinde yayınlanan son vital
istatistiklerde maternal mortalitenin son 10 yılda 3,5 x
arttığı ve bu artışın temel nedenlerinden birinin de
PYA sıklığındaki artış olduğu ifade edilmektedir.
Chou MM. Prenatal diagnosis and perinatal management of placenta previa accreta: past, present and future Taiwanese
J Obstet Gynecol 2004 43:64–71
O’Brien JM, Barton JR, Donaldson ES. Obstetrics:the management of placenta percreta: conservative and operative strategies.
Am J Obstet Gynecol 1996;175:1632-8.
State of California, Department of Public Health, California Birth and Death Statistical Master Files, 1991-2004
Sonuç
Komşu organ hasarları
• Bağırsak,
• Mesane, üreterler,
• Nörovasküler yapılar.
Relaparotomi
Amniyon sıvısı embolisi
Kan-kan ürünleri, kristalloid ve benzerlerinin kullanımna bağlı komplikasyonlar
•
•
•
•
Dilüsyon koagulopatisi, tüketim koagulopatisi,
Akut transfüzyon reaksiyonları,
Transfüzyona bağlı akciğer hasarı, ARDS
Elektrolit imbalansı
Postoperatif tromboemboli, enfeksiyon, multisistem organ yetmezliği
MATERNAL ÖLÜM (%6-7)
FETAL ÖLÜM (%9-19)
 Erken tanı ve elektif şartlarda deneyimli ve
multidispliner bir ekip tarafından olgunun yönetimi
mortalite ve morbiditeyi azaltmanın en önemli
şartlarıdır.
 Definitif tedavi total abdominal histerektomi
olmakla beraber günümüzde plasentayı in situ
bırakan konservatif yaklaşımlar düşük mortalite ve
morbidite hızları nedeniyle bilhassa perkreta
olgularında gittikçe daha populer hale gelmektedir.
Vakada Emeği Geçenler
 Kadın Hastalıkları ve Doğum
Doç Dr Bülent YILMAZ
Dr Ece ÖCAL
Dr Suna YILDIRIM
Genel Cerrahi
Dr Mustafa EMİROĞLU
Dr Dilek KUZUKIRAN
Radyoloji
Dr Duygu ALPTEKİN
Patoloji
Dr Sevil SAYHAN
Acil Tıp
Dr Ali Osman TAŞOVA
Üroloji
Dr Ferruh ZORLU
SABRINIZ İÇİN TEŞEKKÜRLER