bildiri kitabı - Hematolojik İmmünoloji Derneği

Transkript

K
İ
J
O
L
O
T
İ
A
J
O
M
L
E
O
H
.
N
1
İ
Ü
S
M
İM NGRE
.C.
O
T
.
K
K.K
16
20
EL
T
T
R
O
MA US H
7
2
X
24ELE
BİLDİRİ KİTABI
POSTER
SUNUMLARI
P1
DEMİR BİRİKİMİ OLAN HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ
HASTALARINDA FERRİTİN DÜZEYLERİNİN PROGNOSTİK DEĞERİ
Esra Yıldızhan1, Esen Karakuş 1, Gökmen Zararsız2, Leylagül Kaynar1, Bülent Eser,1 Mustafa
Cetin 1, Ali Ünal 1, Serdar Şıvgın 1.
Erişkin Hematoloji Bilim Dalı, 2Tıbbi İstatistik Ana Bilim Dalı, Erciyes Üniversitesi,
Kayseri, Türkiye.
1
Kapsam ve Amaç: Demir birikimi, hem allojenik hem de otolog hematopietik kök hücre
nakli (HKHN) olan hastalarda giderek önem kazanan bir komplikasyondur. Uzun süren
kemoterapi süreçlerinde hastalar sık eritrosit transfüzyonu nedeni ile demir yüküne maruz
kalmaktadırlar. Çalışmamızın amacı; otolog ve allojenik HKHN yapılan hastalarımızın nakil
öncesi serum ferritin düzeylerinin yaşam süreleriyle olan ilişkisini belirlemektir.
Method: Bu çalışmada, hem otolog hem de allojenik HKHN olan hastaların nakil öncesi
ölçülen serum ferritin düzeylerini hasta dosyalarından retrospektif olarak inceledik.
Çalışmaya otolog nakil yapılmış 165 lenfomalı hasta (Hodgkin ve Non-Hodgkin) ve allojenik
HKNH yapılmış 316 hasta olmak toplam 481 hasta alındı. Hastalar ferritin düzeyleri
500ng/mL altı (grup1) ve 500ng/mL üstü (grup 2) olmak üzere iki gruba ayrılarak yaşam
süreleri (tüm yaşam süresi (TYS) ve hastalıksız yaşam süresi (HYS) ve diğer parametreler
analiz edildi. İstatistiksel olarak p<0.05 olması anlamlı kabul edildi. Her iki grubun demir
parametreleri tablo 1 de verilmiştir.
Bulgular: Otolog nakil grubunda; 90 hasta (%54.5) Hodgkin, 75 hasta (%45.5) non-Hodgkin
lenfoma idi. Grup 1’de 85 hasta (%51.5) varken, grup 2’de 80 hasta (%48.5) vardı. Median
TYS grup 1’de 42 ay (min-max, 1-90 ay) bulunurken, grup 2’de 20 ay (min-max, 1-88 ay)
bulundu (p<0,001). Median HYS grup 1’de 39 ay ( min-max, 1-90 ay), grup 2’de ise 10 ay
(min-max, 1-88 ay) bulundu (p<0,001). Mortalite oranları; grup 1’de %14.1 (12/85 hasta)
iken, grup 2’de %65 (52/80 hasta) şeklinde bulundu (p<0,001). (Şekil1)
Allojenik nakil grubunda ise; 136 (%43.0) akut myeloid lösemi (AML), 82 (%25.9) akut
lenfoblastik lösemi (ALL), 32 (%10.1) aplastik anemi ve 66 (%20.9) diğer hastalıklar (MDS,
KML) olmak üzere toplam 316 hasta vardı. Grup 1’de 83 hasta (%26.2) varken, grup 2’de
233 hasta (%73.8) vardı. Median TYS grup 1’de 20 ay (min-max, 1-70 ay), grup 2’de 10.5 ay
(min-max, 0.5-76 ay) bulundu (p=0.004). Median HYS grup 1’de 18 ay ( min-max, 1-69 ay),
grup 2’de ise 10 ay (min-max, 1-67 ay) bulundu (p=0.038). Mortalite oranları; grup 1’de
%25.3 (21/83 hasta) iken, grup 2’de %69.1 (92/133 hasta) şeklinde bulundu (p<0,001).
(Şekil2)
Sonuç: Demir birikimi olan ve hematopetik kök hücre nakli (otolog ve allojenik) yapılmış
hastalarda serum ferritin seviyelerinin yüksek olması nakil sonrası yaşam sürelerini olumsuz
yönde etkilemektedir ve serum ferritini güvenilir bir belirteç olarak kullanılabilir
Keywords: demir birikimi, hematopoietik kök hücre nakli, yaşam süresi.
Tablo 1: Hastaların gruplara göre demir parametreleri
Parametreler
Ferritin (ng/ml)
Grup2
Ferritin ≥ 500 ng/ml
n= 80 (%48.5)
median (min-max)
908 (503-4549)
< 0,001
60 (12-232)
80 (5-361)
< 0,001
320 (128-599)
254 (113-536)
< 0,001
18 (4-86)
33 (2-98)
< 0,001
p
Sağkalım %
Sağkalım %
Demir(μg/dl)
Demir bağlama kapasitesi
(μg/dl)
Transferrin saturasyonu (%)
Grup1
Ferritin < 500 ng/ml
n= 85 (%51.5)
median (min-max)
118 (9-494)
Tüm yaşam süresi
Hastalıksız yaşam süresi
Şekil 1: Otolog HKHN yapılan hastaların tüm yaşam süresi ve hastalıksız yaşam süresi için
Kaplan-Meier analizleri
Şekil 2: Allojenik HKHN yapılan hastaların tüm yaşam süresi ve hastalıksız yaşam süresi için
Kaplan-Meier analizleri
P2
OTOLOG PERİFERİK KÖK HÜCRE NAKLİ YAPILAN HEMATOLOJİK
MALİGNİTELİ HASTALARDA TİFLİT SIKLIĞI
Esra Özsoy₁, Nur Soyer₂, Püsem Patır₂, Filiz Vural₂,Mahmut Töbü₂, Fahri Şahin₂, Güray
Saydam₂, Murat Tombuloğlu₂,
(₁)Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İç Hastalıkları ABD, Bornova, İzmir
(₂)Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, İç Hastalıkları, Hematoloji BD, Bornova, İzmir
GİRİŞ: Nötropenik enterokolit (tiflit) nötropenik hastalarda ateş ve abdominal ağrı ile
karakterize bir klinik sendromdur. İlk olarak akut lösemi tanısıyla indüksiyon kemoterapisi
alan pediatrik hasta grubunda tanımlamıştır. Yetişkinlerde görülme sıklığı az olmakla birlikte
hematolojik maligniteler, nötropeni gelişen solid organ tümörleri ve otolog ve allojeneik kök
hücre nakli yapılan hastalarda görülebilir. Literatürde yüksek doz kemoterapi alan ve otolog
kök hücre nakli yapılan 296 hastada yapılan çalışmada nötropenik enterokolit sıklığı %12
bulunmuştur.(1) Hastalığın patogenezinde, sitotoksik ilaçların yaptığı mukozal hasar,
nötropeni varlığı ve intestinal organların savunma mekanizmalarının zarar görmesi birlikte
etkilidir. Tanıda klinik değerlendirmenin yanında görüntüleme yöntemleri kullanılmaktadır.
Materyal ve method: Çalışmamızda E.Ü.T.F. hastanesinde 2014- 2015 yıllarında Hematoloji
servisinde otolog periferik kök hücre nakli yapılan 125 hastada tiflit sıklığı araştırılmıştır.
Tanıda görüntüleme yöntemi ile kanıtlanmış vakalar tiflit olarak kabul edilmiştir.
Sonuçlar: Çalışmamızda Ocak 2014- Aralık 2015 arasında otolog kök hücre nakli yapılan
toplam 125 hasta geriye dönük olarak incelenmiştir. Hastaların tanıları 69 MM, 36 NHL, 17
HL idi. Hazırlama rejimi olarak MM’ da melfalan, HL ve NHL’ de BEAM ve TECAM
rejimleri kullanılmıştır. Tüm otolog nakillerde profilaktik flukonazol ve asiklovir tedavisi
kullanılmıştır. Yüz üç (%82,4) hastada izlemde febril nötropeni kliniği gelişmiştir. Hastaların
klinik bulguları değerlendirildiğinde 56’sında abdominal ağrı, 59’unda da diyare izlenmiştir.
On altı (%12,8) hastada radyolojik olarak kanıtlanmış tiflit tanısı konulmuştur Abdominal
ağrısı olup batın ultrasonografisi normal (ileoçekal duvar kalınlığı normal) değerlendirilen 14
(%11,2) hasta saptanmıştır. Tiflit kliniği nötropeninin ortalama 6,5±3. günlerinde ortaya
çıkmış olup tanıda görüntüleme yöntemi olarak batın ultrasonografi tercih edilmiştir. Yalnız 2
(%1,6) hastada ileus tablosu gelişmiştir. Tüm hastalar konservatif olarak oral alımın
durdurulması ve antipsödomonal etkinliğe sahip antibiyotik ile tedavi edildi. 117 hastanın
kliniği izlemde düzelmiştir.
Tartışma:
NE, yüksek doz kemoterapi ve otolog HKHN uygulanan hastalarda nadir fakat ciddi bir
komplikasyondur. Gram-negatif bakteriler ana etken patojenlerdir. Abdomen ultrasonografi,
hastaların çoğunda ameliyat gerektirmeyen erken teşhise ve etkin tedavi başlanmasına olanak
sağlar.Biz çalışmamızda otolog periferik kök hücre nakli yapılan hematolojik maligniteli
hastalarda radyolojik olarak kanıtlanmış tiflit sıklığını % 12,8 olarak saptadık.
Referans
1. L. Gil, D. Poplawski, A. Mol, A. Nowicki, A. Schneider, M. Komarnicki. Neutropenic
enterocolitis after high-dose chemotherapy and autologous stem cell transplantation:
incidence, risk factors, and outcome. Transpl Infect Dis 2013: 15: 1–7.
P3
DİRENÇLİ SKLERODERMOİD KRONİK GRAFT VERSUS HOST
HASTALIĞINDA RİTUXİMAB TEDAVİSİNİN ETKİNLİĞİ
Ali Hakan Kaya, Emre Tekgündüz, Seval Akpınar, HikmetullahBatgi, Dicle İskender, Tuğçe Nur
Yiğenoğlu, Bahar Uncu Ulu, Filiz Bekdemir, Mehmet Sinan Dal, Merih Kızıl Çakar, Bilge Uğur,
Sinem Namdaroğlu, Ömür Kayıkçı, Ayşegül Tetik, Fevzi Altuntaş.
Dr.Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve
Kemik İliği Nakil Kliniği, Ankara
Giriş: Allogeneik hematopoietik kök hücre nakli (AHKHN) uygulanmış hastalarda kronik graft
versus host hastalığı (cGvHD)uzun dönemde nüks hastalığa bağlı olmayan en önemli
mortalite ve morbitide nedenidir. Steroid tedavisine dirençli cGvHD olgularında standart bir
tedavi yaklaşımı bulunmamaktadır. Biz bu çalışmada en az 3 basamak tedavi verilmiş dirençli
sklerodermoid tip cGvHH olgularımızda Rituximab deneyimimizi paylaşıyoruz.
Materyal-Metod: Haziran 2014 - Şubat 2016 tarihleri arasındaki merkezimizde takipli en az 3
basamak tedaviye dirençli sklerodermoid tip cGvHD gelişmiş hastalarda uyguladığımız
rituximab tedavisinin sonuçları geriye dönük olarak incelendi. Hastalara rituximab 375
mg/m2dozunda haftada bir olmak üzere toplam 4 doz uygulandı.
Sonuçlar: Çalışmaya ortanca yaşı 41 (22-58) olan toplam 6 hasta dahil edildi. Hastalara ait
demografik ve AHKHN ilişkili veriler Tablo 1’de özetlenmiştir. Hastaların tümüne HLA tam
uyumlu kardeş vericiden periferik kan kaynaklı AHKHN uygulandı. Hastalara ortanca 7,15x106
(5,7x106-9,9x106) CD34 pozitif kök hücre infüzyonu yapıldı. cGvHD ilişkili bulgular Tablo 2’de
özetlenmiştir. cGvHD başlangıç zamanının ortanca 15,5 (6-36) ay olduğu görüldü. Olguların
birinde sklerodermoid cilt tutulumuna klinik olarak tanılı bronşiolitis obliterans sendromu
eşlik ediyordu. Beş hastada ağır tip, 1 hastada ise orta tip cGvHD saptandı. Rituximab
öncesinde hastalara ortanca 4 dize immunsupresif tedavi uygulandığı (1 hastada 6 basamak,
2 hastada 5 basamak ve 3 hastada ise 3 basamak tedavi) görüldü. Bir hasta aktif hastalık
nedeniyle Rituximab tedavisine yanıtı değerlendirilemeden kaybedildi. Dört haftalık
rituximab tedavisi sonrası değerlendirmesine göre hiçbir hastada tam yanıt (%0) elde
edilemedi. Üç hastada parsiyel yanıt (%60) sağlanırken, 2 hasta ise tedaviye yanıt vermedi
(%40). Hayatta kalan 5 hastanın rituximab sonrası ortanca izlem süresi 15 (2-21) aydı.
Ortanca izlem süresi içinde yanıt elde edilen her 3 hastada (6. ay, 8. ay ve 13. ayda) yanıt
kayboldu ve ek immunsupresif tedavi gereksinimi doğdu. Rituximab uygulamasına bağlı
infüzyon sırasında 2 hastada tedaviyi engellemeyecek düzeyde allerjik reaksiyon gelişti.
Hastalarda grade 3-4 düzeyde yan etki gözlenmedi.
Tartışma: Sklerodermoid tip cGVHD, otoimmun hastalıklara benzer klinik ve histopatolojik
özelliklere sahiptir ve patogenezi tam olarak aydınlatılamamış bir tablodur. cGVHD
etyolojisinde daha çok T lenfositler suçlansa da son yıllarda B lenfositlerin de patolojide
önemli rol oynadığı saptanmıştır. Rituximab ile sklerodermoid tip cGvHD tedavisinde %40-60
yanıt sağlanabildiği yönünde sınırlı veriler bulunmaktadır. Bizim vaka serimizde de diğer klinik
çalışmalara benzer şekilde yanıt oranı %60 olarak saptandı. Ancak yanıt alınan olgularımızın
tümünde kısmi yanıt sağlanması ve yanıt sürelerinin görece kısa olması nedeniyle Rituximab
tedavisinin sklerodermoid tip cGvHD olgularında geç dönemde kullanılması etkisini
sınırlandırmış olabilir. Rituximab tedavisinin steroid yanıtsız cGvHD olgularında daha erken
süreçte kullanılması ile yanıt oranları ve süreleri artabilir.
Tablo 1. Hastaların demografik ve AHKHN bilgileri
Hasta
Yaş
Cinsiyet
Tanı
1
2
3
4
58
37
22
41
K
E
K
K
AML
MM
ALL
MDS
AHKHN
sırasında
yanıt
Hazırlama
rejimiyoğunluğu
Donör
Tipi
İnfüze
edilen
hücre
(X106)
Hücre
kaynağı
GvHD
profilaksisi
CR1
RIC
MRD 9,9
PK
MTX-CSA
VGPR
RIC
MRD 5,7
PK
MTX-CSA
CR1
MA
MRD 6
PK
MTX-CSA
AKTİF
MA
MRD 7,94 PK
MTX-CSA
HASTALIK
5
46 K
ALL CR1
MA
MRD 7,97 PK
MTX-CSA
6
42 E
ALL CR1
MA
MRD 6,37 PK
MTX-CSA
ALL: Akut lenfoblastik lösemi, AML: Akut myeloid lösemi, CR: Tam remisyon, GvHD: Graft
versus host hastalığı, MA: Myeloablatif, MDS: Myelodisplastik sendrom, MM: Multipl
myeloma, MRD: Matched related donör, MTX-CSA: Methotrexate-siklosporin, PK: Periferik
kan, RIC: Yoğunluğu azaltılmış rejim, VGPR: Çok iyi kısmi yanıt
Tablo 2. cGvHD’a ait veriler
Hasta Geçirilmiş Akut Kronik
akut
GVHH GVHH
GVHH
genel Başlangıç
evre
Zamanı
(ay)
1
Var
3
36
2
3
4
5
6
Kronik Kronik R
Fotoferez Diğer
GVHH GVHH öncesiimmunsüpresif
tedaviler
tutulan evresi tedavi
organ
Cilt
Ağır
Steroid-CSA-MMF
6 seans
Otolog
HKHN
Var
1
18
CiltAğır
Steroid-CSA-MMF
12 seans Mezenkimal
Akciğer
hücre
tedavisi/
Otolog
HKHN
Var
3
30
Cilt
Ağır
Steroid-CSA-MMF
2 seans
Mezenkimal
hücre
tedavisi
Var
2
6
Cilt
Ağır
Steroid-CSA
8 seans
Yok
Var
2
13
Cilt
Ağır
Steroid-CSA
12 seans Yok
Var
2
13
Cilt
Orta
Steroid-CSA
12 seans Yok
CSA: Siklosporin, GVHH: Graft versus host hastalığı, HKHN: Hematopoietik kök hücre nakli,
MMF: Mikofenolatmofetil, R: Rituximab
P4
HODGKİN LENFOMALI HASTALARDA VİTAMİN D RESEPTÖR
POLİMORFİZMİ (VDR)
Sibel Akpınar Tekgündüz, 1Şule Yeşil, 1Ayşe Ceyda Ören, 1Hikmet Gülşah Tanyıldız,
1
Ceyhun Bozkurt, 1Gürses Şahin
1
Dr. Sami Ulus Kadın Doğum ve Çocuk Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Çocuk
Hematoloji ve Onkoloji Kliniği
1
Amaç: 1-25 OH-D vitamininin hücre proliferasyonu, anjiogenezis ve hücre migrasyonu
üzerine inhibitor etki yaparken, apopitozis ve diferansiyasyon üzerine uyarıcı etki yaptığı
bilinmektedir. Çok sayıda in vivo ve in vitro çalışmada farklı kanser tipleri için 1,25 OH D
vitamininin VDR (vitamin D reseptörü) üzerine bağlanması ile proapopitotik ve antikanser
etkilerinin oluştuğu gösterilmiştir. Bu çalışmamızda Hodgkin lenfoma olgularında VDR
polimorfizmini sağlıklı kontroller ile kıyaslamayı amaçladık.
Gereç ve yöntem: Çalışmaya hastanemiz Çocuk Onkoloji Kliniğinde takip edilmiş olan
klasik Hodgkin lenfoma tanılı 95 hasta ile 100 sağlıklı kontrol alınmıştır. Tüm katılımcılarda
Cdx2, Fok1, Bsm1, Apa1, Taq1 polimorfizmleri değerlendirildi.
Bulgular: Her iki grupta cinsiyetler arası istatistiksel fark bulunmamıştır (p>0.5). Hasta
grubu ve kontrol grubu arasında Cdx2, Fok1, Bsm1, Apa1, Taq1 polimorfizmleri açısından
istatistiksel olarak anlamlı fark saptanmamıştır (p>0.5).
Tartışma: Yaklaşık 100 kadar VDR polimorfizmi mevcuttur. VDR reseptör polimorfizmleri
ile ilgili meme, prostat, pankreas, kolon, safra kesesi, tiroid, over, cilt, glioma, lösemi, nonHodgkin lenfoma gibi malign hastalıklarda çalışmalar yapılmıştır. Bu çalışmalarda sıklıkla
Cdx2, Fok1, Bsm1, Apa1, Taq1 polimorfizmleri değerlendirilmiştir. Bazı tümor tiplerinde
VDR reseptör polimorfizminin sağlıklı bireylere göre daha sık rastlanması, bazı
polimorfizmlerin tümör gelişimine katkı sağladığını düşündürmüştür. Bildiğimiz kadarı ile
şimdiye kadar Hodgkin lenfomalı hasta grubunda VDR polimorfizmi üzerine yapılmış bir
çalışma bulunmamaktadır. Bulgularımız VDR polimorfizmlerinin Hodgkin lenfoma gelişimde
rol oynamadığını düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Hodgkin Lenfoma, Vitamin D Reseptör Polimorfizmi.
P5
İMMÜN TROMBOSİTOPENİDE ELTROMBOPAG TEDAVİSİNİN SONUÇLARI:
TÜRKİYE’DEN ÇOK MERKEZLİ ÇALIŞMA
Gülsüm Emel PAMUK, 1Muhammet MADEN, 2Hakan İsmail SARI, 3Mehmet Ali
ERKURT, 4Vahap OKAN, 5Merve KESKİNKILIÇ, 6Gülsüm Akgün ÇAĞLIYAN, 7Ali
Hakan KAYA, 8Handan ÇİPİL, 9Sinem NAMDAROĞLU, 10Gülden SİNCAN, 11Esra Ermiş
TURAK, 2Kadir İLKKILIÇ, 3İrfan KUKU, 4Mehmet YILMAZ, 12İsmet AYDOĞDU, 7Emre
TEKGÜNDÜZ, 13Mehmet ŞEVKİ UYANIK, 14Mehmet ŞENCAN, 15Sezgin ETGÜL,
16
Murat ALBAYRAK, 17Abdullah KARAKUŞ, 18Serdal KORKMAZ, 19İlhami BERBER,
20
Volkan KARAKUŞ, 21Aliihsan GEMİCİ, 22Mehmet HİLMİ DOĞU, 23Özlem ŞAHİN
BALÇIK, 2Ali KESKİN, 11Bülent ESER, 7Fevzi ALTUNTAŞ.
*1
Trakya Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Edirne, Türkiye.
Pamukkale Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Denizli, Türkiye.
3
İnönü Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Malatya, Türkiye.
4
Gaziantep Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Gaziantep, Türkiye.
5
Celal Bayar Üniversitesi, İç Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Manisa, Türkiye.
6
Denizli Devlet Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Denizli, Türkiye.
7
Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve Kök Hücre Transplantasyon
Kliniği, Ankara, Türkiye.
8
Necmettin Erbakan Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Konya, Türkiye.
9
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, İzmir, Türkiye.
10
Atatürk Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Erzurum, Türkiye.
11
Erciyes Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Kayseri, Türkiye.
12
Celal Bayar Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Manisa, Türkiye.
13
Sakarya Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Sakarya, Türkiye.
14
Cumhuriyet Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Sivas, Türkiye.
15
Hacettepe Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye.
16
Dışkapı Yıldırım Beyazıt Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Ankara,
Türkiye.
17
Dicle Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Diyarbakır, Türkiye.
18
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Kayseri, Türkiye.
19
Malatya Devlet Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Malatya, Türkiye.
20
Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği,
Muğla, Türkiye.
21
Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Şanlıurfa,
Türkiye.
22
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye.
23
Turgut Özal Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye.
*1
2
Amaç: İmmün trombositopeni (İTP), trombosit sayısının azalmasıyla karakterize olan bir
hastalıktır. Son yıllarda, refrakter İTP hastalarının tedavisinde eltrombopag gibi trombopoietin
reseptör agonistleri kullanılmaya başlanmıştır. Çok merkezli, retrospektif çalışmamızda
erişkin İTP hastalarında eltrombopag tedavisinin etkinliğini değerlendirdik.
Gereç ve Yöntem: 23 hematoloji merkezinden 128 İTP hastası (75 kadın, 53 erkek, medyan
yaş:50, aralık:18-90) çalışmamıza dahil edildi. Hastalar hakkında demografik ve klinik
bilgiler hasta kayıtlarından elde edildi. Çalışma için etik kurul onayı alındı.
Bulgular: Eltrombopag 8 hastada ikinci basamak, 39 hastada üçüncü basamak, 42 hastada
dördüncü basamak, 29 hastada beşinci basamak, 10 hastada ise daha ileri basamak tedavi
olarak kullanıldı. Eltrombopag öncesi 111 hasta steroid, 19 hasta rituksimab kullanmıştı. 69
hastada eltrombopag öncesi splenektomi yapılmıştı. Eltrombopag tedavisi öncesi medyan
trombosit sayısı 14000/mm3 (aralık: 0-72000) idi. Bu esnada 44 İTP hastasında minör kanama
semptomları vardı. Eltrombopag tedavisiyle hastaların 100 tanesinde (%78.1) tam yanıt (TY),
10 tanesinde (%7.8) kısmi yanıt (KY) elde edildi. 18 İTP hastası (%14.1), eltrombopag
tedavisine yanıtsızdı. TY veya KY elde edilen 110 hastadan 70’i >3 ay takip edilmişti.
Medyan 6 ay içinde (aralık: 3-60), 15 relaps oldu. Kadın İTP hastalarında relaps sıklığı daha
az olma eğilimindeydi (%15.9 vs. %32, p=0.1). Kadın hastalarda relapssız sağkalım anlamlı
olarak daha uzundu (4 vs. 10 ay, p=0.025). Hastaların 47’sinde (%36.7) bazı yan etkiler
saptandı: başağrısı (15, %11.7) ve miyalji (13 hasta, %10.2); minör enfeksiyon, ciltte
döküntü, ateş, ve kaşıntı (herbiri 4 hasta, %3.1); hipertransaminazemi (3 hasta, %2.3); ishal (2
hasta, %1.6). Eltrombopag sonrası 9 hastada (%7) tromboembolik olaylar görüldü: venöz
tromboz (5 hasta), arteryel tromboz (bir hasta), serebrovasküler olay (2 hasta), akut miyokard
infarktüsü (bir hasta). Hastaların dördü öldü, mortalite sebepleri: serebrovasküler olay, ağır
infeksiyon, malignite, bilinmeyen (herbiri bir hasta).
Tartışma ve Sonuçlar: Standart tedavilere refrakter hastalarda, eltrombopag etkin bir tedavi
seçeneğidir. İlginç olarak, hastalıksız sağkalım, kadın hastalarda erkeklerden anlamlı daha
uzun bulunmuştur.
P6
İMMÜN TROMBOSİTOPENİNİN GEBELİĞİN SEYRİ ÜZERİNE ETKİSİ:
RETROSPEKTİF ÇOK MERKEZLİ TÜRKİYE VERİLERİ
*1
Gülsüm Emel PAMUK, 1Muhammet MADEN, 2Ömer Nuri PAMUK, 3Mustafa SEYYAR,
3
Mehmet YILMAZ, 3Vahap OKAN, 4Gülden SİNCAN, 5Esra YILDIZHAN, 5Esra Ermiş
TURAK, 6Gülsüm AKGÜN ÇAĞLIYAN, 7Kadir İLKKILIÇ, 8Hatice TERZİ, 4İlhami KİKİ,
9
Sinem NAMDAROĞLU, 10Alev AKYOL, 11Serdal KORKMAZ, 12Mehmet Hilmi DOĞU,
13
Gül İLHAN, 14Erdal KARA, 15Sezgin ETGÜL, 16Özlem ŞAHİN BALÇIK, 7Hakan İsmail
SARI, 5Bülent ESER, 17Fevzi ALTUNTAŞ.
Trakya Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Edirne, Türkiye.
Trakya Üniversitesi, Romatoloji Bilim Dalı, Edirne, Türkiye.
3
Gaziantep Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Gaziantep, Türkiye.
4
Atatürk Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Erzurum, Türkiye.
5
6
Denizli Devlet Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Denizli, Türkiye.
7
Pamukkale Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Denizli, Türkiye.
8
Cumhuriyet Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Sivas, Türkiye.
9
İzmir Bozyaka Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, İzmir, Türkiye.
10
Yeni Yüzyıl Üniversitesi, Gaziosmanpaşa Hastanesi, Hematoloji Bilim Dalı, İstanbul,
Türkiye.
11
Kayseri Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, Kayseri, Türkiye.
12
İstanbul Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği, İstanbul, Türkiye.
13
Mustafa Kemal Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Hatay, Türkiye.
14
Yüzüncü Yıl Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Van, Türkiye.
15
Hacettepe Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye.
16
Turgut Özal Üniversitesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ankara, Türkiye.
17
Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve Kök Hücre Transplantasyon
Kliniği, Ankara, Türkiye.
*1
2
Amaç: Retrospektif veriler, gebelikte ağır immün trombositopeni (İTP) sıklığının %15 gibi
oldukça nadir olduğunu bildirmektedir. Çok merkezli çalışmamızda, gebelik esnasında
İTP’nin seyrini değerlendirdik ve İTP alevlenmeleri için prediktif olabilecek maternal risk
faktörlerini tanımladık.
Gereç ve Yöntem: Türkiye’de farklı hematoloji merkezlerine başvuran gebelik-ilişkili İTP
tanılı bütün hastaların verileri retrospektif olarak değerlendirildi. Demografik ve klinik
veriler, tıbbi kayıtlardan elde edildi. Çalışma için etik kurul onayı alındı.
Bulgular: Çalışmaya İTP tanılı 113 gebe hasta dahil edildi (medyan yaş: 30, aralık: 20-45).
65 hastaya (%57.5) İTP tanısı gebelik esnasında konulmuştu; diğerlerinin İTP tanısı gebelik
öncesi mevcuttu. 37 hasta gebelik öncesi İTP için herhangi bir tedavi kullanmıştı: 28 hastaya
steroid verilmişti; 9 hasta steroid ve/veya intravenöz immünglobülin (İVİG) kullanmıştı.
Steroide yanıtsız 18 hastaya gebelik öncesi splenektomi uygulanmıştı. Gebelik esnasında en
düşük trombosit sayısı medyan 41000/mm3 (aralık: 11000-113000) saptandı. 32 gebelikte
(%28.3), trombosit sayısı gebelik sırasında en az bir kez <30000/mm3 oldu. Gebe İTP
hastalarının 5 tanesinde, mukozal ve/veya kütanöz minör kanama gelişti; 4 hastada spontan
abortus oldu; bir bebekte intrauterin büyüme geriliği vardı. Gebelik esnasında 32 hastaya
trombositopeni nedeniyle steroid verildi, 7 hasta İVİG ile tedavi edildi, 28 hastaya hem
steroid hem de İVİG verildi. Doğum esnasında medyan trombosit sayısı 90000/mm3 (aralık:
30000-356000) idi. Doğumların %40.5’i vajinal olarak gerçekleşti. Üç hastada postpartum
kanama oldu, 4 hastaya anemi semptomları nedeniyle eritrosit süspansiyonu verildi. Hiç
maternal ölüm olmadı. Sadece 2 yenidoğanda, neonatal trombositopeni nedeniyle spesifik
tedavi gereksinimi oldu.
Tartışma ve Sonuçlar: Serimizdeki hastaların çoğuna (%57.5) İTP tanısı gebelikte konuIdu.
Dört spontan abortus dışında, majör komplikasyon gelişmedi. Yenidoğanların çok az
kısmında tedavi endikasyonu vardı.
P7
ERİŞKİN AKUT LÖSEMİLİ HASTALARDA TCRαβ DEPLESYONLU
HAPLOİDENTİK NAKİL SONRASI İMMÜN YAPILANMA
Leylagul Kaynar*1, Koray Demir1, Çiğdem Pala Öztürk1, Gökmen Zararsız2, Zeynep Burçin
Gönen3, Serdar Şıvgın1, Bülent Eser1, Yavuz Köker4, Musa Solmaz1, Ali Ünal1, Mustafa
Çetin1.
1
2
Erciyes Üniversitesi, Bioistatistik Ana Bilim Dalı, Kayseri, Türkiye.
3
Erciyes Üniversitesi, Genetik Araştırmalar ve Kök Hücre Merkezi (GENKÖK), Kayseri,
Türkiye.
4
Erciyes Üniversitesi, İmmunoloji Bilim Dalı, Kayseri, Türkiye.
Giriş: Haploidentik hematopoetik kök hücre nakilleri (HKHN), yüksek oranda graft
yetmezliği, graft versus host hastalığı (GVHD) ve immün yapılanmada gecikmenin neden
olduğu relaps ve yüksek oranda infeksiyon ve enfeksiyon ilişkili mortalite ile birliktedir.
HKHN sonuçlarını iyileştirmek için son yıllarda in vivo ve in vitro T hücre deplesyon
metotları yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu metotlardan birisi de in vitro T hücre
deplesyonudur. Bu çalışmada fludarabin, tiotepa, melfelan ve ATG’den oluşan myeloablatif
hazırlama rejimi sonrası αβ+ T hücre deplesyonu yapılmış haploidentik kök hücre nakli
sonrası immün yapılanma sonuçlarımızı bildirdik.
Hastalar ve metotlar: Akut lösemi tanısı ile haploidentik nakil yapılmış median yaşı 28 olan
34 akut lösemi hastasına αβ+ T depleted haploidentik kök hücre nakli yapıldı. Seleksiyon
CliniMACS aleti (Miltenyi Biotec) ile yapıldı. B hücre deplesyonu yapılmadı. Hastaların
%82.5’i dirençli hastalık veya ikinci remisyondan sonra olduğu veya standart tedavi rejimleri
ile remisyona girmediği için yüksek riskli olarak kabul edildi. Hastaların %55.9’u remisyonda
değil idi. Nakilde kullanılan graft 12.69 x106 (10.34-16.01) CD34+ hücre/kg, 11.72 ×103
(7.25-24.98) αβ T hücre/kg ve 4.58×106 (1.43-7.70) ɣβ hücre/kg içermekte idi.
Sonuçlar: Nakil sonrası engrafman oldukça hızlı şekilde gerçekleşti. Nötrofiller için median
12 gün (range 10.5-15) ve plateletler için engrafman süresi 11 gün (range 10-12 gün) idi.
Grade III-IV akut graft-versus-host- hastalığı ve kronik graft-versus-host-hastalığı oranı her
ikisi de %6.1 ve %6.1 idi. İlk 100 günlük relaps dışı mortalite oranı %11.4 idi. İki yıllık
kümülatif relaps insidansı %31 bulundu. Hastaların hiç birinde EBV ilişkili lenfoproliferatif
hastalık görülmedi. İmmün yapılanma grafikleri şekilde verilmiştir.
Tartışma: Elde edilen sonuçlar literatürde mevcut olan diğer in vitro T seleksiyon (CD34
seleksiyonu veya CD3 deplesyon metotları) sonuçlarına göre daha iyi immün yapılanma ile
birlikte idi. Sonuçta αβ+ T hücre deplesyonu yapılmış graftın kullanıldığı haploidentik nakil
ile akut ve kronik GVHD’yi önlemede etkili olduğu, yüksek oranda ve hızlı engrafman ile
birlikte düşük transplant ilişkili mortalite oranlarına ulaşıldığına işaret etmektedir. Ancak
Absolute cell count/μl
immün yapılanmanın özellikle CD4 + T hücrelerinde iyileşmeye ihtiyacı devam etmektedir.
800
600
CD3+ lymphocyte
400
CD3+/CD4+
lymphocyte
200
0
30th
60th
90th
180th 365th
Days from transplantation
A
B
CD3+/CD8+
lymphocyte
C
Şekil: TCRαβ deplete edilmiş allograftla yapılan nakil sonrası immün yapılanma (A) CD3+, CD3+CD4+,
CD3+CD8+ hücrelerin yapılanması, (B) TCRαβ+ ve TCRγδ+ hücrelerin yeniden yapılanması, (C) CD19+ B
hücrelerin ve CD16+ CD56+CD3- NK hücrelerin yeniden yapılanması
P8
OTOLOG HEMATOPOIETIK KÖK HÜCRE NAKLI YAPILAN (OHKHN)
HASTALARDA, SERUM ALBUMIN DÜZEYLERININ ÖNEMI
Neslihan Mandacı Şanlı1, Esen Karakuş 1, Gökmen Zararsız2, Leylagül Kaynar1, Bülent Eser,1
Mustafa Cetin 1, Ali Ünal 1, Serdar Şıvgın 1.
1Erişkin
2Tıbbi
Hematoloji Bilim Dalı,
İstatistik Ana Bilim Dalı, Erciyes Üniversitesi, Kayseri, Türkiye.
Giriş : Serum albümini beslenme durumunun bir göstergesidir ve maligniteler ve/veya
gastrointestinal hastalıklardan olumsuz etkilenebilir. Serum albumin seviyeleri Hodgkin
hastalarında prognostik bir belirteç olarak tanımlanmıştır (1,2).
Diğer lenfomalarda da
albüminin önemine dair yapılmış bazı çalışmalar vardır (3-5). Multiple myelomada yaşam
süreleri değişkendir, bu da myelomun hücre biyolojisindeki farklılıklar, hasta özellikleri ve
otolog kök hücre nakli gibi tedavi yöntemlerinin varlığı sounucudur. Bu nedenle hastaların
nakil öncesi hangi değişkenlerin değerli bilgiler verebileceğini belirlemek çok önemlidir. Bu
çalışmada; nakil öncesi lenfoma, myeloma tanılı hastaların biyokimyasal sonuçlarını tetkik
ederek (albümin, ferritin, d-dimer gibi) yaşam analizi yaptık.
Hastalar ve yöntem : Çalışmamıza toplam 106 otolog kök hücre nakli yapılmış hasta aldık. Bu
hastalar Erciyes Üniveristesi Tıp Fakültesi erişkin Hematoloji Kök Hücre Nakli merkezinde
takip edilmekteydi. Retrospektif olarak dosyalardan tarama şeklinde analizler için veriler
toplandı. Veriler normal ve normal dışı olmak üzere ikiye ayrıldı ve yaşam analizleri yapıldı.
Sonuçlar: Toplamda otolog KHN olmuş 106 hasta tarandı. 33 (%31.1) hasta kadın iken, 73
hasta erkek idi (%68.9). Hasta tanıları açısından; Hodgkin Lenfoma (33 hasta, %31.1), nonHodgkin lenfoma (34 hasta, %32.1) ve multiple myeloma (39 hasta, %36.8). Medyan yaş 42
olarak bulundu (min-max: 17-67). Genel hasta özellikleri Tablo 1’de gösterildi.
Tablo 1: Hasta özellikleri
Değişkenler
Yaş
median (min-max)
<20
20-29
30-39
40-49
50-59
≥60
Cinsiyet
erkek
kadın
Tanılar
HL
NS
Mixed selüler
Diğerleri
MM
Ig G
Ig G-Kappa
Lambda hafif zincir
Ig M
Ig A
NHL
DBBL
Mantle hücreli
Anaplastik büyük hücrelil
Anjiyoimmunoblastik
Diğerleri
Relaps durumu
Evet
Hayır
G-CSF dozu (µg/kg)
Kemoterapi durumu
1. sıra
2. sıra
≥ 3.sıra
CD34+ (10 6/kg)
median (min-max)
Hazırlama rejimi
Melphalan
BEAM
ICE
Mini ICE
n %
(n=106)
42 (17-67)
7 (6.6)
18 (17.0)
16 (15.1)
23 (21.7)
27 (25.5)
15 (14.1)
73 (68.9)
33 (31.1)
33 (31.1)
17
8
8
39 (36 .8)
19
8
6
4
2
34 (32.1)
16
5
4
2
7
23 (21.6)
83 (78.4)
8 (4-21)
106 (100 %)
86 (81.1 %)
30 (28.3 %)
5.38 (1.12-19.57)
39 (36.8 %)
54 (50.9 %)
12 (11.3 %)
1 (0.9 %)
Hasta durumu
Komplet remisyon
Kısmi remisyon
Dirençli hastalık
Nötropenik ateş
Evet
Hayır
81(76.4)
11(10.3)
14(13.3)
30 (28.3)
76 (71.7)
Kısaltmalar: BEAM;BCNU, etoposide, ARA-C, Melphalan, ICE;Iphosphamide, Carboplatin,
Etoposide, HL;Hodgkin Lenfoma, NHL;Non-Hodgkin Lenfoma MM; Multiple Myeloma, tx;
transplantasyon, DBBL: difüz büyük b hücreli lenfoma
Medin albümin seviyeleri 3.85g/dL (0.7-5.2); median D-dimer 190 µg/L (10-35000); median
fosfor 3.50 (1.4-5.5) mg/dl; median ürik asit 4.66 mg/dl (3.7-9.2) olarak bulundu. Hastalar
vücut kütle indekslerine (VKİ) göre 3’e ayrıldı. Bunlar zayıf (<20), normal (20-25) ve obez
olanlar (>25). İstatistiksel anlamda VKİ olarak fark yok idi (p>0.05). Hastaların laboratuar
verileri Tablo 2’dedir.
Table 2: Yaşam süresi açısından değişkenlerin karşılaştırılması
Değişkenler
median (min-max)
P değeri
Normal sınırlar
Albumin (g/dL)
3.85 (0.7-5.2)
0.005
(3.2-52)
Fosfor (mg/dl)
3.50 (1.4-5.5)
0.301
(1.4-5.5)
Ürik asit (mg/dl)
4.66 (1.6-11.2)
0.432
(3.7-9.2)
D-dimer (µg/L)
190 (0.1-35000)
0.183
(0-500)
Serum albumin seviyeleri nakil sonrası ölen hastalarda anlamlı derecede yüksekti (p=0.005).
Yaşam süreleri analizi (TYS ve HYS)
Toplam 27 hasta (%25.4) ölmüş olarak kayıt edildi. Analizlerde düşük serum albümin
seviyeleri (<3.2 gr/dL) anlamlı düzeyde azalmış HYS (p=0.001) ve TYS (p=0.021) ile ilişkili
olarak bulundu. Albumini düşük olan grupta median TYS 58.4 ay olarak bulundu (min-max:
8.6-107.3) ve albümini normal olan grupta ise bu süre 113.2 ay bulundu (min-max:73-152) .
Albumini düşük olan grupta median HYS 13.5 ay olarak bulundu (min-max: 7.2-20.1) ve
albümini normal olan grupta ise bu süre 41.5 ay bulundu (min-max:36.0-47.0). Tek değişkenli
ve çok değişkenli analizlerde de düşük albümin seviyeleri (<3.2g /dL) kısalmış TYS ve HYS ile
ilişkili olarak bulundu (p=0.016 and p=0.001). Genel analizler Tablo 3’te verilmiştir.
Table 3: Değişkenlerin tek değişkenli ve çok değişkenli analizleri
Tüm yaşam süresi
Değişkenler
Tek değişkenli
Hastalıksız yaşam süresi
Çok değişkenli
Tek değişkenli
Çok değişkenli
HR (95 % CI)
HR (95 % CI)
HR (95 % CI)
1.06 (0.93 – 1.21)
- anlamsız
1.02 (0.90 – 1.16)
- NS anlamsız
Kadın
1.00
- anlamsız
1.00
- anlamsız
Erkek
1.46 (0.58-3.66)
- anlamsız
1.68 (0.55-5.12)
- anlamsız
Yaş
HR (95 % CI)
Cinsiyet
Tanı
HL
1.00
1.00
NHL
0.88 (0.32-1.77)
anlamsız
0.76 (0.43-1.65)
- anlamsız
MM
0.56 (0.44-1.13)
anlamsız
0.49 (0.32-1.08)
-anlamsız
Albumin (g/dl)
≥3.2
1.00
1.00
1.00
1.00
<3.2
2.69 (1.17-6.24)
2.69 (1.17-6.24)
5.16 (1.99-13.38)
5.16 (1.9913.38)
Phosphorus (mg/dl)
≥3
1.00
-anlamsız
1.00
-anlamsız
<3
1.88 (0.63-5.61)
- anlamsız
2.55 (0.74-8.84)
- anlamsız
<500
1.00
- anlamsız
1.00
- anlamsız
≥550
2.93 (0.66-12.99)
- anlamsız
2.12 (0.44-10.20)
- anlamsız
CD34+ sayısı (10 6/kg)
1.08 (0.97-1.21)
- anlamsız
1.04 (0.91-1.19)
- anlamsız
D-dimer
Vücut kütle indeksi
(kg/m2)
≥25
1.00
- anlamsız
1.00
- anlamsız
<20
1.74 (0.75-4.05)
- anlamsız
2.03 (0.74-5.59)
- anlamsız
20<BMI<25
1.69 (0.43-6.62)
- anlamsız
3.28 (0.66-16.33)
- anlamsız
Yok
1.00
- anlamsız
1.00
- anlamsız
Var
1.34 (0.52-3.41)
- anlamsız
1.39 (0.49-3.96)
- anlamsız
Nötropenik ateş
Albumin düşük grupta 20 hasta ölmüş iken (%50), albümini normal olan grupta 86 hastanın
17’si öldü (%19.8). Bu fark anlamlıydı (p<0.05).
100
p=0.016
90
80
Survival (%)
70
60
≥ 3.2 g/dl
50
< 3.2 g/dl
40
30
20
10
0
0
20
40
60
80
100
120
140
160
Months after transplant (OS)
Şekil 1: Tüm yaşam süresi (TYS) ve albümin ilişkisi
180
200
100
p<0.001
90
≥ 3.2 g/dl
80
Survival (%)
70
60
50
< 3.2 g/dl
40
30
20
10
0
0
10
20
30
40
50
60
Months after transplant (DFS)
Şekil 1: Hastalıksız yaşam süresi (HYS) ve albümin ilişkisi
Şekil 1 ve 2: Tüm yaşam süresi (TYS) ile Hastalıksız yaşam süresi (HYS)’nin albümin ile
ilişkisinı gösteren Kaplan-Meier grafikleri:Her iki analizde de nakil öncesi albümini düşük
hastaların yaşam süreleri anlamlı derecede kısalmış olarak bulundu. (p=0.016 ve p<0.001).
Tartışma: Serum albumin düzeyi hem sağlıklı kişilerde hem de maligniteli hastalarda
beslenme durumunun temel bir göstergesidir. Serum albümin seviyelerinin MM’li
hastlalardaki prognostik durumu tam net değildir. Bununla ilgili yapılmış bir takım çalışmalar
vardır (6,7). Bizim çalışmamızda, düşük serum albumin seviyeleri kısalmış yaşam süreleri ile
ilişkili olarak bulundu (p<0.05). Bununla birlikte, aynı gösterge nüks için anlamlı bulunmadı
(p>0.05). Sonuç olarak, serum albümin seviyeleri nakil öncesi ölçülmeli ve prognoz göstergesi
olarak kullanılabilecek kolay ve basit bir metod olarak hatırlanmalıdır. Bu durum daha geniş
çalışmalarla desteklenmelidir.
Referanslar
1. Hasenclever D, Diehl V. A prognostic score for advanced Hodgkin’s disease. International
Prognostic Factors Project on Advanced Hodgkin’s Disease. N Eng J Med 339:1506-1514,
1998.
2. Fu XH, Wang SS, Huang Y, Wang B, et al. Feasibility study of application of international
prognostic score on prediction of prognosis for advanced Hodgkin's lymphoma. Ai Zheng
25:1013-1018, 2006.
3. Chihara D, Oki Y, Ine S, et al. Analysis of prognostic factors in peripheral T-cell lymphoma:
prognostic value of serum albumin and mediastinal lymphadenopathy. Leuk Lymphoma
50:1999–2004, 2009.
4. Ngo L, Hee SW, Lim LC, et al. Prognostic factors in patients with diffuse large B cell
lymphoma: before and after the introduction of rituximab. Leuk Lymphoma 49:462–469,
2008.
5. Arcaini L, Lazzarino M, Colombo N, et al. Splenic marginal zone lymphoma: a prognostic
model for clinical use. Blood 107:4643–4649, 2006.
6. Bataille R, Jourdan M, Zhang XG, et al. Serum levels of interleukin 6, a potent myeloma cell
growth factor, as a reflect of disease severity in plasma cell dyscrasias. J Clin Invest 84:2008–
2011, 1989.
7. Lichtenstein A, Tu Y, Fady C, Vescio R, Berenson J. Interleukin-6 inhibits apoptosis of
malignant plasma cells. Cell Immunol 162:248–255, 1995.
P9
RETİNAL VEN TIKANIKLIĞINDA TROMBOSİT PARAMETRELERİNİN
DEĞERLENDİRİLMESİ
Bilal Elbey1, Muhammed Şahin2, Mehmet Sinan Dal3, Abdullah Karakuş4, Orhan Ayyıldız4
1
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, İmmünoloji Ana Bilim Dalı, Diyarbakır
2
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göz Hastalıkları Ana Bilim Dalı, Diyarbakır
3
Ankara Onkoloji Hastanesi Hematoloji ve Kök Hücre Nakil Kliniği, Ankara
4
Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Diyarbakır
Amaç: Bu çalışmada retinal ven tıkanıklığı olan hastaların tam kan platelet parametrelerinin
değerlendirilmesi ve kontol olgularıyla karşılaştırılması amaçlanmıştır.
Materyal ve Metod: Bu çalışmada göz hastalıkları polikliniğinde retinal ven tıkanıklığı
tanısı almış olguların dosya kayıtları retrospektif olarak incelenmiştir. Kontrol grubuna
herhangi bir sistemik ve oküler hastalığı bulunmayan yaş ve cinsiyet uyumlu olgular dahil
edildi. Hemogram değerlerinden; plateletkrit, platelet sayısı, ortalama platelet hacmi (MPV) ,
platelet dağılım genişliği (PDW) değerleri kaydedildi. Veriler gruplar arasında karşılaştırıldı.
Bulgular: Çalışma kapsamında 86 RVT olan hasta verileri yaş ve cinsiyet uyumlu kontrol
grubu (n=86) ile karşılaştırıldı. MPV [RVT grubunda 8,34 vs kontrol grubunda 7,90
(p=0,016)] ve plateletkrit değerleri [RVT grubunda 0,212 vs kontrol grubunda 0,19 (p=0,49)]
RVT grubunda kontrol grubuna göre anlamlı olarak yüksek saptanırken, PDW [RVT
grubunda 17,47 vs kontrol grubunda 20,47 (p ≤0,001)] değeri kontrol grubuna göre anlamlı
olarak daha düşük saptandı. Gruplar arasında platelet sayımı açısından fark saptanmadı [RVT
grubunda 258,61 vs kontrol grubunda 255,50 (p=0.78)].
Sonuç: Çalışmamızda RVT olgularında MPV ve plateletkrit değerleri yüksek saptanması
tıkayıcı retinal vaskülopatilerde yüksek saptanan MPV değerinin yanında platelet
yoğunluğunun da yüksek olmasının riski arttırdığını düşündürmektedir. Ancak çalışmamızda
PDW değerinin kontrol grubunda daha yüksek çıkması paradoksik bir sonuç olarak
gözükmektedir. Bu nedenle bu konunun ileri çalışmalarla aydınlatılmasına ihtiyaç vardır.
Anahtar kelimeler: Retinal ven tıkanıklığı,
genişliği,plateletkrit
ortalama platelet hacmi, platelet dağılım
P10
ALLOJENİK HEMATOPOİETİK KÖK HÜCRE NAKLİ (ALLOHKHN) YAPILAN
HASTALARDA CD34+ KÖK HÜCRE TOPLAMA ETKİNLİĞİ AÇISINDAN
ORİJİNAL FİLGRASTİM (NEUPOGEN), BİYOBENZER FİLGRASTİM
(LEUCOSTİM) VE LENOGRASTİM (GRANOCYTE) İÇEREN DEĞİŞİK GCSF
AJANLARININ ETKİNLİĞİ
*Serdar Şıvgın, Muzaffer Keklik, Esen Karakuş, Gülşah Akyol, Gökmen Zararsız, Musa
Solmaz, Leylagül Kaynar, Bülent Eser, Mustafa Çetin, Ali Ünal
*Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erişkin Hematoloji Bilim Dalı
Giriş-Amaç: Bu çalışmada, Allojenik hematopoietik kök hücre nakli (alloHKHN) yapılan
hastalarda CD34+ kök hücre toplama etkinliği açısından orijinal filgrastim (Neupogen®),
biyobenzer filgrastim (Leucostim®) ve Lenograstim (Granocyte®) içeren değişik GCSF
ajanlarının etkinliğinin araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç-Yöntem: Allojenik HKHN yapılmış 243 hasta ve onların 243 sağlıklı donörleri
(verici) retrospektif olarak analiz edildi. Hasta dosyalarından kök hücre toplama ile ilgili
veriler kaydedildi. Hücre toplama işlemi sonucunda toplanan CD34+ sayılarında, orijinal
filgrastim (Neupogen®), biyobenzer filgrastim (Leucostim®) ve Lenograstim (Granocyte®)
kullanımının etkinliği araştırıldı.
Bulgular: Retrospektif olarak toplam 243 hasta ve donör araştırıldı. Donör ve hasta
özellikleri Tablo 1’de gösterilmiştir. Donörlerin 133’ü (%54.7) erkek ve 110’u (%45.3) kadın
idi. Hasta tanıları açısından; akut myeloid lösemi (AML) (110 hasta, %45.2), akut lenfoid
lösemi (ALL) (61 hasta, %25.1), aplastik anemi (37 hasta, %15.2), lenfoma (14 hasta, %5.9)
ve diğerleri (21 hasta, %8.6) şeklinde idi. Nakil için gerekli olan en az 5x106 CD34+/kg
miktarında hücre toplamak için yapılan aferez işlem sayısı Neupogen® grubunda 2 (minmax:1-4), Granocyte® grubunda 2 (min-max:1-4) ve Leucostim® grubunda 1 (min-max:1-3)
idi. İstatistiksel olarak anlamlı farklılık yok idi (p>0.05). Kullanılan GCSf median dozları
(μg/kg/day); Neupogen® grubunda 10.00 (min-max:7.00-12.00), Leucostim® grubunda 8.00
(min-max:7.25-9.00) ve Granocyte® grubunda 8.50 (min-max:6.00-9.50) idi. İstatistiksel
olarak anlamlı farklılık yok idi (p=0.067). Toplanan total CD34+ hücre sayısı (x106/kg)
Neupogen® grubunda 7.64 (min-max:4.09-13.86), Leucostim® grubunda 13.43 (minmax:8.15-23.38
ve
Granocyte®
grubunda
5.45
(min-max:4.28-9.40)
idi.
Sonuç: Biyobenzer Filgrastim (Leucostim®), periferik kök hücre toplama gücü açısından,
allojenik hematopoietik kök hücre nakli vericilerinde orijinal filgrastim (Neupogen®) ile
benzer
etkinlik
gösterebilir.
Anahtar Kelimeler: Allojenik hematopoietik kök hücre nakli, biyobenzer, filgrastim.
Şekil 1: Kullanılan G-CSF ajanlarına göre total CD34+ hücre sayıları (p=0.919).
P11
HASTALARDA NAKİL ÖNCESİ KEMİK İLİĞİ DEMİR DÜZEYLERİNİN NAKİL
SONRASI PROGNOZLA İLİŞKİSİ
Serdar Şıvgın1, Sinan Nazlim2, Gökmen Zararsiz3, Leylagül Kaynar1, Bülent Eser1, Mustafa
Çetin1, Ali Ünal1
1
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erişkin Hematoloji Bilim Dalı
2
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Ana Bilim Dalı
3
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Ana Bilim Dalı
Kapsam: Demir birikimi lösemi tanısı alan hastalarda ve allojenik hematopietik kök hücre
nakli (alloHKHN) olanlarda önde gelen ölüm sebepleri arasındadır.
Method: Bu çalışmada, alloHKHN olan hastaların kemik iliği (Kİ) demir depolarını
retrospektif olarak değerlendirdik (n=125). HKHN öncesi yapılmış olan en son Kİ biyopsi
örnekleri elde edilerek, standart skorlama sisteminin (1-4 arası) kullanıldığı skorlama ile Kİ
demir düzeyi kör olarak belirlendi.
Bulgular: Çalışmaya toplam 125 hasta dahil edildi. Hastaların 76’sı (%60.8) erkek, 49’u
(%39.2) kadın idi. Nakil öncesi median serum ferritin seviyesi 1023.00 ng/mL (min-max:
393.80-1627.50) bulundu. Hastaların çoğunluğunun tanısı akut lösemi (83 hasta, %66.4) ve
lenfoma (20 hasta, %16.0) idi. Nötrofil engraftmanı için median süre 14.00 gün (minmax:13.00-16.00) ve trombosit için 11.00 gün (min-max:10.00-14.00) idi. Toplam 50 (%40)
hasta, ya primer hastalık nedeniyle ya da sekonder komplikasyonlar nedeniyle (enfeksiyon,
kanama) nakil sonrası dönemde öldü. Tüm yaşam süresi (TYS) ve hastalıksız yaşam süresi
(HYS) açısından, Kİ demir düzeyi arttıkça hasta yaşam süresi kısalmakta idi ve bu istatistiksel
olarak anlamlı bulundu (TYS için p<0.001 ve HYS için p=0.012).
Sonuç: Kİ demir düzeylerinin belirlenmesi, allojenik HKHN yapılan hastalarda risk belirleme
açısından
önemli
bir
prognostik
belirteç
olabilir
Anahtar Kelimeler: Allojenik hematopoietik kök hücre nakli, demir birikimi, kemik iliği
Şekil 1 ve Şekil 2 : Hastaların kemik iliği demir düzeylerine göre tüm yaşam süreleri ve
hastalıksız yaşam süreleri
P12
DEMİR BİRİKİMLİ HASTALARDA KARACİĞER DEMİR BİRİKİM DÜZEYİNİN
HASTA YAŞAM SÜRESİYLE İLİŞKİSİNİN ARAŞTIRILMASI
Serdar Şıvgın1, Kemal Deniz2, Leylagül Kaynar1, Gökmen Zararsız3, Süleyman Baldane1,
Mustafa Çetin1, Bülent Eser1, Ali Ünal1.
1
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Erişkin Hematoloji Bilim Dalı
2
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Patoloji Ana Bilim Dalı
3
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Biyoistatistik Ana Bilim Dalı
Giriş-Amaç: Demir birikimi, allojenik hematopoietik kök hücre nakli (alloHKHN) yapılan
hastalarda; artmış enfeksiyon, veno-okluziv hastalık ve hepatik disfonksiyonu beraberinde
getirir. Serum ferritini, dünyada demir birikimini değerlendirmede kullanılan en yaygın,
kolay, ucuz ve non-invaziv bir yöntemdir. Bu çalışmada amacımız; merkezimizde alloHKHN
yapılan hastaların karaciğer demir birikim düzeylerinin, nakil sonrası hasta prognozu ile
ilişkisini incelemek idi.
Gereç-Yöntem: Çalışmaya; Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Kök
Hücre Nakli Hastanesi’nde 2004-2011 yılları arasında alloHKHN yapılmış toplam 50 hasta
alındı. Bu hastaların verileri dosya kayıtlarından retrospektif olarak toplandı. Hastaların KC
biyopsi materyalleri Erciyes Üniversitesi, Tıp Fakültesi Patoloji Kliniği’nin arşivlerinden
bulunarak demir boyaması yapıldı. Bu gruplar arasında; graft-versus-host hastalığı (GVHH),
relapse oranları, enfeksiyonlar, trombosit ve nötrofil engraftman günleri, hastalıksız yaşam
süresi,
tüm
yaşam
süresi,
nakil-ilişkili
mortalite
oranları
analiz
edildi.
Verilerin analizi IBM SPSS Statistics 22.0 (IBM Inc., Ill, USA) programı ile değerlendirildi.
p<0.05 anlamlılık düzeyi kabul edildi.
Bulgular: Çalışmaya alloHKHN yapılmış toplam 50 hasta dahil edildi. Hastaların 32 tanesi
(%64) erkek iken 18 tanesi (%36) kadın idi. Tanı dağılımı açısından; akut myeloid lösemi
(AML) 24 hastada (%48), akut lenfoblastik lösemi (ALL) 14 hastada (%28), multiple myelom
(MM) 3 hastada (%6) ve diğer hastalıklar (Aplastik anemi (AA), myelodisplastik sendrom
(MDS), lenfoma, kronik myelositer lösemi (KML) ise 9 hastada (% 18) tesbit edildi. Ortalama
yaş 34.00±11.48 olarak bulundu. Tüm yaşam süresi (TYS) için grade 0 hastalar 53.4 ay (41.165.7 ay), grade 1 hastalar 55 ay (47.2-64.5 ay), grade 2 hastalar 25.4 ay (11.5-39.4 ay), grade
3 hastalar 29.3 ay (12.3-46.3 ay) ve grade 4 hastalar ise 2.6 ay (2.0-3.3 ay) gibi sonuçlar elde
edilmiştir. Karaciğer demir düzeyine göre azalma gösteren TYS, Kaplan-Meier analizleriyle
de istatistiksel olarak anlamlı bulunmuştur (p<0.001). Hastalıksız yaşam süreleri (HYS)
açısından; grade 0 hastalar 47.1 ay (32.0-62.0 ay), grade 1 hastalar 36.9 ay (21.0-65.0 ay),
grade 2 hastalar 23.5 ay (12.0-59.0 ay), grade 3 hastalar 27.4 ay (5.3-59.3 ay) ve grade 4
hastalar ise 2.6 ay (2.0-3.0 ay) olarak bulunmuştur. HYS için her ne kadar KC demir düzeyi
arttıkça HYS azalıyor olsa da, Kaplan-Meier analizlerine göre istatistiksel olarak anlamlı
bulunmamıştır. (p=0.093).
Sonuç: Özellikle AlloHKHN yapılan hematolojik maligniteli hastalarda, karaciğer demir
birikimi
hastaların
nakil
sonrası
yaşam
sürelerini
olumsuz
şekilde
etkileyebilir.
Anahtar Kelimeler: Allojenik hematopoietik kök hücre nakli, demir birikimi, yaşam süresi
Şekil 1:
eritrositler
Periferik
Yayma
Fragmente Şekil 2: Kemik iliği solid organ metastazı
P13
KRONİK LENFOSİTİK LÖSEMİ TANILI HASTALARDA ALLOJENEİK PKHN
SONRASI DONÖR LENFOSİT İNFÜZYONU VE RİTUXİMAB UYGULAMALARI
Mahmut Yeral, Mutlu Kasar, Nurhilal Turgut, Pelin Aytan, Can Boğa, Hakan Özdoğu
Başkent Üniversitesi Adana Erişkin Kemik İliği Nakil ve Hücresel Tedavi Merkezi, Adana
Amaç: Bu ön çalışmada amaç KLL hastalarına uygulanan allojenik periferik kök hücre nakli (PKHN)
sonrası dönüşümlü donör lenfosit infüzyonu (DLI) / Rituksimab tedavi stratejisinin hastalık
eradikasyonundaki etkinliğinin değerlendirilmesidir.
Hasta ve metod: Değerlendirmeye kliniğimizde allojeneik PKHN yapılan ve EBMT kriterlerine göre
yüksek riskli (pürin anoloğu kombinasyonu tedavisi sonrası >24 ayda relaps olan) 5 olgu ile çok
yüksek riskli (p53 mutasyonu olan veya fludarabine dirençli) 3 olgu alındı. Olgulara tümör yükünü
azaltmaya yönelik R-FC, Alemtuzumab ya da bendamustin tedavileri verildi. En az parsiyel cevap
elde edildikten sonra hazırlama rejimi olarak Fludarabine/Cyclophosphamide (-7 ile -3 gün
Fludarabine 30mg/m² /gün, -7 ile -3 gün; Cyclophosphamide 500 mg/m² /gün, -3 ile -1 gün; ATG
fresenius 15-30 mg/kg kullanıldı. Ortalama 5.4x106/kg periferik kök hücre infüzyonu yapıldı. Graft
versus host hastalığını (GVHH) önlemeye yönelik siklosporin ve kısa metotreksat veya mukofenolat
verildi. İmmün sistemi baskılayan ilaçların kesilmesinden sonra, GVHH gelişmeyen hastalara tam
kimerizim sağlanıncaya kadar 5x106/kg T hücresi dozundan başlanarak her 8 haftada bir beş kat doz
artırımı ile ve alternatifli olarak her 8 haftada bir 375 mg/kg rituksimab verildi. Kimerizim takibi +56,
100, 180. günler ve kliniği gerektirdikçe yapıldı. Olgularda graft yerleşmesi ortanca 12 (9-16) günde
oldu. 100. günde 3 hastada, 1 yılda 6 hastada tam kimerizm sağlandı. 1 yıl sonunda hastaların ikisi
halen mixt kimerik idi. Hastaların hepsi hematolojik tam remisyona girdi. Olgulara ortalama 3 kez
DLI ve 3 kez ritüksimab verildi. Ortanca 42 (19-73) aylık takip süresi olup hastalıksız yaşam süreleri
38 (19-73) aydır. Yapılan değerlendirmede tam kimerizm elde edilme süresi ile hastalıksız yaşam
süresi arasında anlamlı bir ilişki bulunmaktadır. 8 hastanın 5'i tam remisyon durumunda olup,
hastaların biri richter transformasyonu nedeni ile kaybedildi.
Tartışma ve sonuç: Alojeneik kök hücre naklinin KLL olgularında bilinen en önemli morbiditesi akut
ve kronik GVHH’dır. Bu durum elde edilen yaşam avantajını negatif yönde etkilemektedir. İncelenen
olgu örneklerinde dönüşümlü DLI/Rituksimab uygulamanın 12 ay içinde tam kimerizm sağlanmasında
hastalık kontrolu ve progresyonunun engellenmesinde etkin olduğu, bunun yanı sıra morbidite ve
mortalite artışı olmadığı kanısına ulaşılmıştır. Bu ön çalışmada rituximabın GVL etkisini bozmadan
GVHH riskini azaltığını düşünmekteyiz.
OLGU
SUNUMLARI
O1
İMMÜN TROMBOSITOPENI SONRASINDA TANI KONULAN SISTEMIK LUPUS
ERITEMATOZUS OLGUSU
Bahar Uncu Ulu1, Mehmet Sinan Dal1, Merih Kızıl Çakar1, Tuğçe Nur Yiğenoğlu¹, Bilge
Arslan Uğurlu¹, Ali Hakan Kaya¹, Hikmet Batgi¹, Filiz Bekdemir¹, Nurgül Özcan2, Dicle
İskender¹, Emre Tekgündüz¹, Fevzi Altuntaş¹
1
Ankara Onkoloji Hastanesi Hematoloji ve Kök Hücre Nakil Kliniği
2
Ankara Onkoloji Hastanesi Hematoloji ve Genetik Laboratuvarı
Giriş: İmmün trombositopeni (ITP), trombositler ve megakaryositlere karşı oluşan
otoantikorların trombositlerin yaşam sürelerini kısaltması sonucu gelişen otoimmün bir
hastalıktır. Trombositopeni primer ya da altta yatan otoimmün hastalıklara sekonder olarak
meydana gelebilir. Antinükleer antikor pozitifliği İTP’de sıklıkla görülür, ancak Sistemik
Lupus Eritematozis (SLE) tanısı olan %10-40 hastada trombositopeni gelişir. Şiddetli
trombositopeni SLE’de daha nadiren görülür. Trombositopeni SLE de mortalite üzerinde
bağımsız bir risk faktörüdür. Biz de merkezimizde takip ettiğimiz ITP tanısı sonrasında yeni
tanı konulan Sistemik Lupus Eritematozus olgusunu sunmayı amaçladık.
Olgu: Kırk altı yaşında kadın hasta, 5 yıl önce vücudunda yaygın ekimozları olması nedeniyle
başvurusunda trombosit 8x103/mm3 saptanmış. İTP tanısıyla 4 gün 40 mg deksametazon
tedavisi verilmiş. Takibinde trombosit düzeyleri normal sınırlarda seyretmiş. 5. yılda hasta
bacaklarda ekimoz, diş etlerinde kanama şikayetleriyle merkezimize başvurdu. Tam kan
sayımında trombosit düzeyi 8x103/mm3 saptandı ve periferik yayma tam kan sayımı ile
uyumlu saptandı. 1 mg/ kg metilprednizolon tedavisi başlandı. Yapılan tetkiklerinde anti dsDNA> 300 IU/ml (pozitif), Anti nükleer antikor 1/100 dilusyonda (++) nükleolar boyanma,
C3: 1.1 mg/dl , C4: 0.09 mg/dl (düşük) saptandı. Antifosfolipid antikorları negatif saptandı. El
eklemlerinde gezici ağrı şikayeti mevcuttu. Kemik iliği biyopsisi normosellülerdi. Hastaya
SLE’ye sekonder ITP tanısı konarak romatoloji ile birlikte takibine devam edildi.
Tartişma: SLE’de trombositopeni patogenezi multifaktoriyeldir. Patogenezde 1) anti
trombosit antikorları, 2) immün kompleksler, 3) antifosfolipid antikorlar, 4) vaskülitler, 5)
trombotik mikroanjiopatiler, 6) hemafagositoz,
7) trombosit ve megakaryositlerdeki
trombopoetin ve reseptörüne karşı otoantikorlarının varlığı,
8) kemik iliği stromal
değişiklikleri rol oynamaktadır. SLE hastalarının %16’sında immün trombositopeni SLE’nin
semptomatik olmasından yaklaşık 10 yıl önce gelişmektedir. Olgumuzda da ITP, SLE
tanısından 5 yıl önce gelişmiştir. ITP hastalarında SLE gibi otoimmün hastalıkları ayırıcı
tanıda düşünmek önemlidir. SLE’de trombositopeni şiddetinin hastalık mortalitesi için
bağımsız bir risk faktörü olması sebebiyle, hastalığın erken ve doğru tanısının konması ve
uygun tedavi yaklaşımı önemlidir.
Anahtar kelimeler: Antifosfolipid antikorlar; immün trombositopeni, sistemik lupus
eritematozis
O2
ANTIFOSFOLIPID ANTIKORLAR ILE ILIŞKILI İMMÜN TROMBOSITOPENI:
OLGU SUNUMU
Bahar Uncu Ulu1, Mehmet Sinan Dal1, Merih Kızıl Çakar1, Tuğçe Nur Yiğenoğlu¹, Bilge
Arslan Uğurlu¹, Ali Hakan Kaya¹, Hikmet Batgi¹, Filiz Bekdemir¹, Nurgül Özcan2, Dicle
İskender¹, Emre Tekgündüz¹, Fevzi Altuntaş¹
1
Ankara Onkoloji Hastanesi Hematoloji ve Kök Hücre Nakil Kliniği
2
Ankara Onkoloji Hastanesi Hematoloji ve Genetik Laboratuvarı
Giriş: İmmün trombositopeni (ITP), trombositler ve megakaryositler üzerinde eksprese edilen
glikoproteinlere karşı tolerans kaybının olması sonucu trombositopeni ile seyreden, sık
görülen edinsel bir hastalıktır. Antifosfolipid antikorlar %20-70 ITP hastasında görülebilir.
Ancak bunların sadece %10’unda antifosfolipid antikor sendromu gelişir. İmmün
trombositopenili olgularda sekonder nedenlerin saptanması tedavi planı, tedavi yanıtı ve
prognoz açısından önemlidir. Biz de merkezimizde takip ettiğimiz antifosfolipid antikorlarla
ilişikili immun trombositopeni tanılı hastayı sunmayı amaçladık.
Olgu: Altmış iki yaşında kadın hasta, 5 yıl önce dış merkezde ITP tanısıyla 6 ay steroid
tedavisi kullanmış. Tedavi ile trombosit değerleri normal sınırlara gelen hasta düzenli
takiplerine gitmemiş. Kontrol amaçlı yapılan kan sayımında trombosit değeri 5x103/mm3
saptanan ve herhangi bir kanama bulgusu olmayan hastaya 1 mg/kg metilprednizolon tedavisi
verildi. Yapılan tetkiklerde ANA negatif, Anti ds DNA negatif, antifosfotidilserin Ig G: 40
U/ml (pozitif), antifosfotidilserin Ig M: 61 U/ml (pozitif), antifosfolipid Ig G: 63 U/ ml
(pozitif), antifosfolipid IgM: 42 U/ml (pozitif), antikardiyolipin Ig G: 143 U/ml (pozitif),
antikardiyolipin Ig M: 85 U/ml (pozitif), anti beta 2 glikoprotein Ig A: 51 RU/ml (pozitif), Ig
G: 35.5 EU/ml (pozitif), Ig M: 41 EU/ml (pozitif), lupus antikoagülanı: 65 (pozitif) olarak
saptandı. 6 hafta sonra antifosfolipid antikorlar tekrar pozitif tespit edildi. Aktif eklem
bulgusu mevcut değildi. Tekrarlayan düşük, ölü doğum ve tromboz hikayesi mevcut değildi.
Kemik iliği biyopsisinde hipersellülarite, megakaryositlerde artış ve grade 1 retikülin lif artışı
izlendi. Myelodisplastik sendromu açısından FISH ve sitogenetik değerlendirmesinde patoloji
saptanmadı. Hasta antifosfolipid antikorlarla ilişkili immün trombositopeni tanısıyla
romatoloji ile birlikte hematolojik olarak tam remisyonda takip edilmektedir.
Tartışma: İmmün trombositopeni tanısı koyarken sekonder trombositopeni yapan etyolojik
nedenlerin saptanması önemlidir. Antifosfolipid antikorları ITP ve SLE’ye değişen oranlarda
eşlik etmektedir. Antifosfolipid antikorları ve lupus antikoagulanı immun trombositopenide
tromboz gelişme riskini arttırmaktadır. Olgumuzda antifosfolipid antikorları ve lupus
antikoagülan pozitifliği olmasına rağmen tromboz görülmemiştir. İleri yaş hastalarda da
trombositopeni saptandığında klinik olmasa dahi daha genç yaşlarda görülen SLE,
antifosfolipid antikor sendromu gibi hastalıkları ayırıcı tanıda düşünmek önemlidir.
Anahtar kelimeler: Antifosfolipid antikorlar; immün trombositopeni, tromboz
O3
STEROID VE İMMÜNSÜPRESIF TEDAVI DIRENÇLI EDINSEL HEMOFILI A
OLGUSU
Fatoş Dilan Köseoğlu1, Hatice Demet Kiper Ünal1, Nur Soyer1, Ayşe Uysal1, Mustafa Duran1,
Püsem Patır1, Güray Saydam1, Fahri Şahin1
1
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, Ege Erişkin Hemofili Ünitesi
Giriş: Edinsel hemofili A daha önceden hemostaz sistemi normal olan bireylerde, faktör
VIII’e karşı gelişen otoantikor sonucu FVIII’in işlevinin inhibisyonuna bağlı nadir görülen bir
kanama hastalığıdır. Edinsel hemofili A’nın en sık gözlendiği hasta gruplarından birisi
obstetrik hastalardır ve sıklıkla doğum sonrası uzamış kanama ile yapılan tetkiklerde tanı
alırlar.
Olgu Sunumu: 24 yaşında kadın hasta, 38 haftalık gebe olup dış merkezde acil sezaryen ile
doğumu gerçekleştirilmiş. Post-partum 1. günde yoğun vajinal kanama, kan transfüzyonuna
rağmen hemogramda düşme olması üzerine yeniden operasyona alınmış ve sağ parametrial
alanda 1000cc’lik hematom izlenip drene edilmiş. Vajinal kanaması devam eden hasta üst
basamak tedavi ihtiyacı nedeni ile merkezimize refere edilmiştir. Doğum sonrası kanama
kontrolünün yapılamaması, taze donmuş plazmaya yanıt vermeyen aPTT yüksekliği olması
nedeni ile edinsel hemofili olabileceği düşünüldü. aPTT değeri 60-70 sn arasında seyreden
hastanın karışım testinde aPTT değeri normal sınırlara geriledi. Ancak 37 derecede 2 saat
inkübasyon sonrası aPTT değeri 65sn’ye yükseldi. Hastanın faktör VIII düzeyi %1, faktör
VIII inhibitör düzeyi 30 BU olarak sonuçlandı. Retroperitoneal alana kanaması olan ve
kanaması devam eden hastaya histerektomi ve bilateral hipogastrik arter ligasyonu yapıldı.
Hastaya Rekombinant Faktör VIIa ve 1 mg/kg metilprednizolon tedavisine başlandı. Klinik ve
laboratuvar değerleri stabil seyreden hasta steroid tedavisi altında taburcu edildi. Tedavinin 3.
haftasında aPTT değeri yüksek, faktör VIII düzeyi % 0,5 gelen hastanın inhibitör düzeyi ise
31 BU olarak saptandı. Steroid tedavisine dirençli olarak değerlendirilen hasta bu süre
içerisinde yakın takip edilmiş ve kanaması olmamıştı. Steroid tedavisi doz azaltılarak kesilen
hastaya siklofosfamid 100 mg/gün başlandı. Kontrolünde inhibitör düzeyinin gerilemediği
gözlendi ve tedavi 150 mg/gün dozuna yükseltildi. Ancak takip değerlerinde laboratuvar yanıt
alınamadığı için endikasyon dışı başvuru yapılarak onay alınıp haftada bir gün uygulanmak
üzere rituksimab 375 mg/m2/gün tedavisi başlandı. Hastanın rituximab tedavisi altında halen
takibi devam etmektedir.
Tartışma: Edinsel hemofili A nadir görülen ancak morbidite ve mortalitesi yüksek bir
tablodur. Klinik şüphe olduğunda, aPTT uzaması saptanamasa bile faktör düzeyi ölçülmelidir.
Tedavide amaç akut dönemde kanama kontrolünün sağlanması olmakla birlikte izleyen sürede
oluşan inhibitör aktivitesini yok etmek mutlak gereklidir. Edinsel hemofili A’da en önemli
sorun tanının geç konulması ve hastaların genellikle hematoloji dışı kliniklere yatırılmış
olmasıdır. Bu nedenle hekimlerin bilgi ve farkındalık düzeyinin artırılması ve hastaların
hematoloji bölümlerine danışılarak multidisipliner yönetilmesi gerekmektedir.
O4
POSTPARTUM GELİŞEN VE STEROİD TEDAVİSİNE TAM YANIT GÖSTEREN
EDİNSEL HEMOFİLİ A OLGUSU
Hatice Demet Kiper Ünal¹, Esra Özsoy², Fatoş Dilan Köseoğlu², Zuhal Mehrekula¹, Fahri
Şahin¹,
Güray Saydam¹
¹Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı Ege Erişkin Hemofili Ünitesi,
²Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı
GİRİŞ: Edinsel hemofili A (EHA) daha önceden hemostaz sistemi normal olan bireylerde,
faktör VIII’e (FVIII) karşı gelişen inhibitör sonucu FVIII aktivitesinin baskılanmasına bağlı
nadir görülen bir kanama hastalığıdır. Sıklığı tanısal zorluklar nedeniyle tam bilinmemekle
birlikte yıllık milyonda 0.2-1 olarak bildirilmektedir. Olguların yarısı idyopatik olup altta
yatan bir neden bulunamazken, geri kalanın etiyolojisinde sıklıkla gebelik ve postpartum
dönem, otoimmun hastalıklar, maligniteler ve bazı ilaçlar suçlanmaktadır. Aşağıda postpartum dönemde gelişen EHA olgusuna tanı ve tedavi yaklaşımı sunulmaktadır.
OLGU: Daha önce kanama diyatezi geçmişi ve ailede kanama öyküsü olmayan 25 yaşında
kadın hasta Ekim 2014 tarihinde normal vajinal doğum gerçekleştirmiş. Doğum sırasında ve
sonrasında patolojik kanaması olmayan hasta, doğumdan kırk gün sonra her iki bacak arka
yüzde hematom gelişimi nedeniyle tetkik edildi. APTZ: 96 sn olarak ölçülen hastada karışım
testinde düzelme saptanmadı. FVIII: %0,1 bulunan hastanın FVIII inhibitörü (+) bulundu.
Postpartum EHA tanısı konulan hastaya rFVIIa tedavisi ile kanama kontrolü sağlanıp eş
zamanlı metil prednizolon 1 mg/kg/gün dozunda başlandı. Tedavinin 3. haftasında bakılan
FVIII: %65,9 saptanan hastada FVIII inhibitörü <0,6 ölçüldü. Steroid dozu kademeli olarak
azaltılan hastanın 6. haftadaki kontrolünde FVIII inhibitörü negatif olarak izlenmeye devam
ederken steroid kullanımına bağlı santral obezite, akne ve ödem izlenmesi üzerine metil
prednizolon iki hafta içinde azaltılarak kesildi. Steroid tedavisi kesildikten sonraki
kontrolünde anamnezde ve FM’de herhangi bir kanama bulgusu izlenmeyen hastanın APTZ:
24,6 sn, FVIII: %125,2 ve FVIII inhibitörü (-) olarak bulundu.
SONUÇ: Steroid tedavisine 3. haftada tam yanıt göstermiş olan hastada tedavi steroide bağlı
yan etkiler nedeniyle 8. haftada sonlandırılmış olup, hastanın tedavi sonrası izleminde
herhangi bir kanama bulgusu ya da koagülasyon anormalliği izlenmedi.
TARTIŞMA: EHA nadir görülen ancak morbidite ve mortalitesi yüksek bir tablodur.
Öncesinde kanama öyküsü olmayan bir bireyde ani ortaya çıkan kanama bozukluğunda
edinsel hemofiliyi akla getirmek önemlidir. Kanama atağının durdurulması öncelikli amaç
olup, sonrasında inhibitörün yok edilmesi ve böylece kanama tekrarının engellenmesidir.
Kanamalar bypass edici ajanların kullanımı ile kontrol altına alınırken eş zamanlı
immünsüpresif tedavinin başlanması önerilir. Tedavide prednizolon ilk basamaktır. Yanıt
alınamayan hastalarda siklofosfamid, siklosporin, intavenöz immünglobulinler (IVIG),
plazmaferez ve rituximab basamaklı olarak kullanılabilecek tedavi yöntemleridir.
O5
ALLOGENEİK KAN KÖK HÜCRE NAKLİ SONRASI EKSPANSE OLAN PNH
KLONUNUN ECULİZUMAB SEYRİNDE KAYBOLMASI
Sevgi Kalayoğlu Beşışık1, Güven Çetin2, Yeliz Duvarcı Öğret3, Mustafa Nuri Yenerel1,
Şebnem İzmir Güner4, Fatma Oğuz3.
¹İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Hematoloji Bilim Dalı
Bezmi Alem Vakıf Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AnaBilim Dalı
4
İstanbul Medical Park Bahçelievler Hastanesi İç Hastalıkları Bilim Dalı
2
Giriş: Ağır aplastik anemi (AAA) kemik iliğinde kan kök hücrelerinin yok olması ile ilişkili
kemik iliği yetmezliği tablosudur. AAA gelişiminde ilaçlar, viral infeksiyonlar, kimyasal
maddelere ve radyasyona maruziyet tetikleyici olmakla birlikte sıklıkla neden bulunmaz.
İdyopatik olarak isimlendirilen bu grupta T hücre immun yanıt aktivasyonu, ardışık gelişen
tepkimelerle kemik iliğinde kan kök hücrelerinin otoimmun hasarı gelişir. AAA’li olguların
önemli bir kısmında paroksismal noktürnal hemoglobinüri (PNH) klonu bulunur. PIG-A
geninde somatik mutasyonla tanınan klonal kan kök hücre hastalığı PNH’da başlıca klinik
tabloyu komplemana aşırı duyarlılık ile hemolitik anemi ve/veya tromboz oluşturur. PNH, AA
miyelodisplazi ve akut miyeloid lösemide yandaş hastalık gibi ortaya çıkabilir.
Burada AAA ile birlikte asemptomatik PNH tanısı konulan bir hastada allogeneik kan kök
hücre nakli (allo-KKHN) sonrası semptomatik olması nedeniyle eculizumab kullanılmasını
izleyerek PNH klonun kaybolduğu bir olgu sunduk.
Olgu; 22, E. Pansitopeni nedeni ile değerlendirildi. AAA tanısı konulan hastada rutin
taramada nötrofil ve monositlerde sırasıyla %44 ve %48 oranında PNH klonu saptandı. PNH
klonu ilişkili klinik asemptomatik durumda, HLA tam uyumlu, aynı kan grubunda, 19
yaşındaki nullipar kız kardeşinden yüksek doz siklofosfamid (200mg/m2) ile hazırlama rejimi
(HR) ile kemik iliği nakli oldu. Nakil sonrası engraftman ve tam kimerizm gelişen hastada
+3.ayda ağır anemi ön planda pansitopeni gözlendi. Coombs negatif hemolitik anemi neden
ile değerlendirilen hastada graft kaybı tam alıcı DNA’sı çalışması ve PNH klon sebat etmesi
şeklinde belirlendi. Eculizumab standart dozunda başlandı. Siklosporin kesildi. Tedavinin
1.yılında kan değerleri tamamen normale gelen hastada PHN klonu <%10 ve kimerizm
yeniden tam kimerizim olarak saptandı.
Tartışma: AA olgularının %20 – 40înda PNH klonu tespit edilir. PNH klonu immunsupressif
tedaviyi izleyerek geç dönemde de belirebilir. Bu durum PNH klonunun eritrositleri üzerinde
CD58 (LFA3) eksikliği ile T hücre sitotoksisitesine göreceli direnci ile yorumlanır. Öte
yandan AA eşliğinde PNH klonu bulunması immusupressif tedaviye iyi yanıt habercisidir.
Olgumuzda HR’de verilen yüksek doz siklofosfamid ile gelişen immunsupresyon zemininde
donör hematopoezine rağmen PNH klonunun ekspanse olması DNA analizinde kimerizm
kaybı bulgusuna yol açmıştır. Eculizumab ile semptomatik tedavi yaklaşımıdır. Hastada donör
hematopoezi yer kaplayıcı PNH klonunun giderek azalması ile yeniden ekspanse olarak tam
kimerizm saptanmasına yol açmıştır.
Anahtar kelimeler: PNH, ağır aplastik anemi, eculizumab, kök hücre nakli
Kaynaklar
1. Schcolnik-Cabrera A, Labastida-Mercado N, Galindo-Becerra LS, Gomez-Almaguer
D, Herrera-Rojas MA, Ruiz-Delgado GJ, Ruiz-Arguelles GJ. Bone marrow
transplantation for paroxysmal nocturnal hemoglobinuria. Hematology. 2015
Jun;20(5):263-6
2. Asano J, Ueda R, Tanaka Y, Shinzato I, Takafuta T. Effects of immunosuppressive
therapy in a patient with aplastic anemia-paroxysmal nocturnal hemoglobinuria (AAPNH) syndrome during ongoing eculizumab treatment. Intern Med. 2014;53(2):125-8
O6
JAK-2 MUTASYONU HETEROZİGOT OLAN KRONİK MYELOİD LÖSEMİ
TANILI NADİR BİR OLGU
Püsem Patır1, Seray Saray2, Ayşe Uysal1, Nur Soyer1, Filiz Vural1
1
2
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, Hematoloji Bilim Dalı, İzmir
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İzmir
Giriş: Kronik Myeloid Lösemi (KML), miyeloid öncül hücrelerin anormal çoğalması ile
karakterize bir kök hücre hastalığı olup, erişkin lösemilerinin %15’ini olusturur. İnsidansı 12/100.000’dir. Erkeklerde daha sık (E/K: 1.3/1) görülür ve 40-60 yas arasında görülme sıklığı
artar. KML’de 22. Kromozomun 11q bandındaki BCR geni ile 9. kromozom q34 bandına
lokalize ABL geninin füzyonu sonucu bcr-abl füzyon geni olusur. Kronik miyelositer lösemi
olgularında Philadelphia (Ph) kromozomu [t(9;22)(q34;q11)] pozitifliği, kanserde ilk
tanımlanan sitogenetik anomali olup KML’de Ph kromozomu dışı sitogenetik anomaliler de
gözlenebilir. Bu bulgu çoğu kez kötü prognozun veya blastik fazın habercisi olarak
yorumlanmaktadır.
Olgu: 58 yaşında erkek hastanın Mart 2009’da konuşma bozukluğu olması üzerine yapılan
tetkiklerinde konuşma merkezinde enfarkt ve trombositoz saptanmış. Bunun üzerine hasta
kliniğimize başvurmuş. Fizik muayenesi hepatosplenomegali (karaciğer 2 cm, dalak 4 cm kot
altı palpabl) olması dışında normaldi. Yapılan tetkiklerinde hemoglobin 16.1 gr/dl, lökosit
18.2x10³/µl, trombosit 922x10³/µl idi. Kemik iliği aspirasyon ve biyopsisi hipersellülerdi
(Megakaryositer, granülositer ve eozinofilik seride belirgin artış izlendi). Karyotipi 46,XY idi,
BCR-ABL pozitifti (0.054 IS) ve JAK-2 mutasyonu heterozigottu. Hastaya imatinib 400
mg/gün başlandı. Tedavisinin 9. ayında hastanın BCR-ABL’si negatifleşti. Tedavisinin 24.
ayındaki (Mayıs 2011) kemik iliği aspirasyonundan gönderilen BCR-ABL (0.0003 IS)
pozitifti. Hastanın imatinib tedavisi 600 mg/gün’e yükseltildi. Tedavisinin 56. ayındaki
(Mayıs 2014) kemik iliği aspirasyonundan gönderilen BCR-ABL (0.185 IS) pozitifti. İmatinib
tedavisine aynı dozda devam edildi. Ekim 2014’te hastanın genel durum bozukluğu oldu.
Hemogramında hemoglobin 13 gr/dl, lökosit 6.8x10³/µl (16% blast) ve trombosit 398x10³/µl
idi. Kemik iliği biopsisi ve flow sitometri sonucuna göre hasta akut myeloid lösemi (%70-80
blast) olarak değerlendirildi, BCR-ABL’si negatifti. Hastanın imatinibi kesilerek, dasatinib
100 mg/gün başlandı. Hastanın performans durumunun ECOG 3-4 olması, komorbid durumu
(ileri evre KOAH) ve hastanın tedavi tercihi nedeni ile hastaya azasitidin 75 mg/m2/gün, 7
gün, 28 günde bir başlandı. 1. kür sonrası genel durumu düzelen hasta ayaktan tedavi almak
üzere taburcu edildi. Takipte ateş yüksekliği olan hasta Şubat 2015’te septik şok nedeni ile
exitus oldu.
Sonuç: Tirozin kinaz inhibitörleri KML tanılı hastaların tedavi ve izlemini değiştirmiş, ayrıca
prognoz ve yaşam kalitelerini düzeltmiştir. 2005’te değişik araştırma grupları
myeloproliferatif hastalık ile ilişkili yeni bir JAK gen nokta mutasyonu tanımladılar. Bu
mutasyonun varlığı kronik myeloproliferatif hastalıkların (ET, PV, MF) teşhis kriterlerinde
değişikliğe yol açmış olmasına rağmen KML’nin prognozu ve seyrinde JAK-2 pozitifliğinin
ve JAK-2 inhibitörlerinin kullanımının etkisi tartışmalı olmaya devam etmektedir.
O7
OTOİMMÜN İNFLAMATUAR HASTALIĞA SEKONDER GELİŞEN DİFFÜZ
BÜYÜK B HÜCRELİ LENFOMA
Ayşe Elverdi1, Mehmet Dağlı1, Leyla Kutlucan2, Ali Kutlucan1, Abdulkadir Baştürk1, Ayça
Ceylan3
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AD, Konya, Türkiye
Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Anestezi Bölümü, Konya, Türkiye
3
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Hastalıkları ve Sağlığı AD, Konya, Türkiye
1
2
Giriş
Sistemik sklerozis, bağ dokusu ve mikrovasküler yapıları etkileyen, kadınlarda daha sık
görülen nadir bir otoimmün inflamatuar hastalıktır. Birçok doku ve organ damarlarında
fibrozis ve obliterasyonla karakterizedir. Sistemik sklerozlu hastalarda akciğer, meme ve
gastrointestinal sistem kanserlerinin görülme sıklığı normal populasyona göre artmakla
birlikte, non-Hodgkin lenfoma görülme olasılığı çok düşüktür. Sklerodermada sekonder
malignite gelişim riskinde artışın nedeni tam olarak anlaşılamamakla birlikte; immünsüpresif
ajanların, paraneoplastik fenomenin ve kronik B hücresi uyarımının biyopatogenezle ilişkisi
bildirilmiştir. Burada, önceden sistemik skleroz tanısıyla tedavi ettiğimiz ve takiplerinde
sekonder Non-Hodgkin lenfoma tanısı koyduğumuz nadir bir olgu sunulmuştur.
Vaka Sunumu
İki yıldır sistemik skleroz nedeniyle takipli olan 62 yaşındaki bayan hasta her iki servikal
bölgede lenfadenopati nedeniyle romatoloji kliniğine başvurdu. Hidroksiklorokin,
prednizolon, asetilsalisilik asit kullanmakta olup; astım öyküsü mevcuttur. Hastanın alınan
anamnezinde gece terlemesi, ateş, 6 ayda 10 kilo zayıflama, vücutta yaygın ağrı, nefes darlığı
şikayetlerinin olduğu öğrenildi. Labaratuvar testlerinde: Hemoglobin:8.9 g/dl, Lökosit:10
K/Ul, Platelet:251 K/Ul, nötrofil:7.3 K/Ul, C-reaktif protein:35 mg/L, LDH:384 u/L
saptandı. Toraks BT raporunda; yaygın lenf nodları ve parankimde akciğer tutulumu bulguları
saptandı. Boyun ultrasonografisinde; bilateral servikojugüler zincirde en büyüğü 38X24 mm
çapında çok sayıda konglomere şekilde LAP saptandı. Hastanın eksizyonel biyopsi
sonucunda; CD20, CD79a, Bcl-2, BCL-6 kuvvetli pozitif, Ki-67 indeksi yüksek, high Grade
B Hücreli Lenfoma saptandı. Evreleme tetkikleri sonucunda; evre IV Diffüz büyük B hücreli
Lenfoma olarak değerlendirildi ve R-CHOP Kemoterapisi planlandı.
Tartışma ve Sonuçlar
Lenfoproliferatif hastalıklar; otoimmün anormalliklerin de görüldüğü çok yaygın klinik
tablolardır. Diffüz Büyük B hücreli lenfomalar, NHL’ların en geniş subtipini oluşturur.
Otoimmün hastalıklarla lenfoma ilişkisi yıllardır pek çok çalışmanın konusu olmuştur. Uzun
süreçli bir derlemede: bağ dokusu hastalıkları ile; non-Hogkin lenfoma (NHL) ilişkisi 20
çalışmada değerlendirilmiş. Yüzbinin üzerinde vakanın yer aldığı bu meta-analizde; NHL’nin,
Sjögren’de yüksek, lupusta orta, Romatoid Artritte ise göreceli olarak düşük oranda
görüldüğü belirlenmiş. Ancak bu çalışmada skleroderma ile ilişkisi belirtilmemiştir.
Sklerodermalı hastalar, malignite gelişimi yönünden yakın takip edilmelidirler. Beklenmedik
bulgular ayrıntılı olarak değerlendirilmelidir.
Anahtar Kelimeler: Skleroderma, Diffüz Büyük B hücreli Lenfoma
Kaynaklar
1. E. Zintzaras, M. Voulgarelis, HM. Moutsopoulos. The Risk of Lymphoma
Development in Autoimmune Diseases. Arch Intern Med 2005;165:2337-2344.
SC. Duncan, RK. Winkelmann. Cancer and Scleroderma. Arch Dermatol 1979;115:950-955.
O8
PRİMER MİYELOFİBROZ’LU HASTADA ERKEN DÖNEMDE BAŞLAYAN
ARDIŞIK GELİŞEN 3 FARKLI KAN GRUBUNA KARŞI ALLOİMMUNİZASYON
Melek Yanaşık, Mukadder Huslu, Arzu Çınar, Sakine Onter, Burcu Topal, Gül Gedik, Yücel
Kaan, Mehvişe Kaan, İlker Çelmeli, Sevgi Kalayoğlu Beşışık.
İstanbul Tıp Fakültesi, Kan Merkezi
Giriş: Eritrosit transfüzyonunda başlıca sorunlardan biri de eritrosit antijenlerine karşı
alloimmunizasyondur. Klinik olarak alloimmunizasyon ve etkileri kabul edilebilir olabilir.
Ancak hiperhemoliz sendromu gelişebilir. Sendromun nedeni net olmamakla birlikte genetik
yatkınlık, kompleman sistemi aktive edici bir etkinin eşliği, retiküloendotelyal sistemin aşırı
aktivasyonu etkileyici faktör olabilir. Burada kronik transfüzyon hastası olan primer
miyelofibrozlu bir hastamızda ardışık gelişen ve asemptomatik kalan 3 farklı alloantikor
ilişkili Kan Merkezi yaklaşımımızı belirledik.
Olgu: 58 yaşında erkek hasta, ORh pozitif kan grubunda. Primer miyelofibroz tanısı ile
semptomatik olana kadar ve/veya Hgb: < 7gr/dl olması halinde transfüzyon protokolü ile
izlenmekte iken tanısının 6.yılında filtrelenmiş ve ışınlanmış yaklaşık 2 ay arayla 4 Ü eritrosit
(ES) transfüzyonu aldı. 5. Kan ürünü transfüzyonu için çapraz karşılaştırması uyumlu kan
bulunamadığı gözlendi. İndirekt Coombs testi pozitif saptandı. Antikor tanımlamada antiJkageliştiği belirlendi. Çapraz karşılaştırmaya devam edilerek 2 uyumlu ES transfüzyonu
yapıldı. Yaklaşık 2 ay sonra anti-E gelişimi belirlendi. Toplam 90Ü ES transfüze edilen
hastada son olarak anti-c geliştiği belirlendi. Transfüzyonlar sürecinde anti-Jka; 1/64’den hızla
1/256’a yükselirken anti-c sabit 1/512 düzeyinde kaldı. Anti-E çalışılan hücre panellerinin c
antijeni ile birlikte E antijeni içermesi nedeniyle anti-E titre çalışması yapılamadı. Direk
Coombs testi negatif kaldı. Transfüzyonu kolaylaştırmak için hastaya eritropoetin
uygulanması ve alloantikor uzaklaştırılması kararı verildi. IgG tipi antikor varlığı düşünülerek
5 seans plazmaferez günaşırı 1 kan hacmi kadar uygulandı. Transfüzyon ihtiyacı azalmış
halde devam eden hastada toplam 2809 çapraz karşılaştırma yapılmş oldı.
Tartışma ve sonuç: Kronik transfüzyon programında hastalarda eritrosit alloimmunizasyon
sıklığı altta yatan hastalığa ve etnik kökene göre net belirlenmiş çalışma sayısı azdır. Sıklıkla
Kell ve CcEe antijenlerine karşı alloimmunizasyon gözlenmiştir. Oysa bizim hastamızda antic ve anti-E yanı sıra anti-Jka gelişmiştir. Çoğul transfüzyon adayı hastalarda tüm kan grupları
için antijenik uyum taraması hem maliyet artırıcı hem de iş yükü, emek ve zaman harcayıcı
bir yaklaşım olmaktadır. Üstelik bu yaklaşım ağır komplikasyonların çoğunu önleyemez.
Hastaların birden çok merkezde antijenik uyum aranmadan transfüze olmaları da bu
yaklaşımın önemini azaltıcıdır. Çoğul transfüzyon adaylarının başlangıçta tüm antijenik
yapıları bilinmelidir. Acil durumlarda özellikle Kızılay gibi kan toplayıcı büyük kurumlarda
sık gözlenen alloantikorlar ilişkili olmak üzere antijenik yapısı önceden belirlenmiş sınırlı bir
kan stoğunun bulunması acil uygun kan bulunmasına yardımcı olabilir.
Anahtar kelimeler: eritrosit alloimmunizasyonu, çoğul transfüzyon
Kaynaklar
1.
2.
Brunker PA. Consider the source: the importance of including all transfused
products and exposures in red blood cellalloimmunizationresearch.Transfusion. 2016
Feb;56(2):290-3.
Castilho L Red blood cell storage and alloimmunization: a fact or a myth? Rev Bras
Hematol Hemoter. 2015 ;37(6):359-60
O9
AKUT MİYELİOD LÖSEMİ İNDÜKSİYON KEMOTERAPİSİ ESNASINDA
GELİŞEN CİLT İNVAZİV FUNGAL ENFEKSİYONU: OLGU SUNUMU
Hikmetullah Batgi1, Filiz Bekdemir1, Tuğçe Nur Yiğenoğlu 1, Bahar Uncu Ulu1, Ali Hakan
Kaya1, Bilge Uğur1, Merih Kızıl Çakar1, Mehmet Sinan Dal1, Dicle İskender1, Emre
Tekgündüz1, Fevzi Altuntaş1
1
Dr. Abdurrahman Yurtaslan Ankara Onkoloji Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji ve
Kök Hücre Nakil Kliniği, Ankara
Giriş: Akut Miyeliod Lösemi (AML) hastalarında invaziv fungal enfeksiyonlar (İFA) önemli
bir mortalite ve morbidite nedeni olmaya devam etmektedir. Burada AML-M6 indüksiyon
kemoterapi sırasında cilt invaziv fungal enfeksiyonun geliştiği olgudan bahsedilecektir.
Olgu: Yirmi yaşında erkek hasta Ocak 2016 tarihinde AML-M6 tanısıyla 3+7 kemoterapi
tedavisi uygulandı. İndüksiyon tedavinin 6. Gününde nötropenik ateş gelişti ve ampirik olarak
sulperazon 3x2 gr/gün başlandı. Makatta yumuşak doku enfeksiyonu saptanması nedeni ile
tedaviye vankomisin 2x1gr/gün eklendi. Antibiyotik tedavisinin 72 saatinde nötropenik ateşin
devam etmesi nedeni ile meropeneme geçildi. Hastadan gönderilen kan, idrar ve gayta
kültürlerinde üreme saptanmadı. Akciğer tomografisi normal, batın tomografisinde ise kolit,
batında serbest sıvı saptandı. Antibiyotik tedavisinin 5 gününde ateş yanıtı olmaması üzerine
ampirik olarak 5 mg/kg amfoterisin-b eklendi. 3+7 indüksiyon kemoterapisinin 15.gün yanıt
değerlendirmesinde kemik iliği aplazik saptandı. Nötropenik ateşinin 10. gününde ciltte kol ve
bacaklarda olmak üzere çevresi eritemli ortası veziküllü lezyonlar oluştu. Meropenem,
Vankomisin ve Amfoterisib-b tedavisi altında cilt lezyonlarından biopsi alındı. Ayırıcı tanıda
lökemia cutis, invaziv fungal enfeksiyon ve sweet sendomu düşünüldü. Septik şok gelişen
hastamıza Colimisin, Posakonazol eklendi. Takiplerinde ateş ve genel durumu düzelmeyen
hastamıza toplam 8 gün granülosit infüzyonu verilerek hastamızın vital bulguları düzeldi ve
cilt lezyonları geriledi. Cilt biyopsisinde küf ürediği, etkenin identifikasyonunun devam
ettiğini bildirildi. Antifungal duyarlılık testinde küfün duyarlılığı çoktan aza doğru sırasıyla
amfoferisin-b, vorikonazol, posakonazol olarak raporlandı. Posakonazol kesildi. Vorikonazol
tedavisi eklendi. Diğer antibiotikleri vital bulguları stabilleşmesi , nötropeniden çıkması ve
yeni cilt lezyonları gelişmeyip eski lezyonların kurutlanması nedeni ile kesildi. 45.gün kemik
iliği remisyon ile uyumlu hasta vorikonazol oral forma geçilip konsolidasyon kemoterapisi
verilmek üzere taburcu edildi.
Tartışma: Antifungal ajanlarının artmasına ve rutin profilaksilerde kullanılmasına rağmen
hematolojik malignitelerde invaziv fungal enfeksiyonlar morbidite ve mortalite nedeni olmaya
devam etmektedir. %50 den fazla mortaliteye sahiptir.
AML indüksiyon tedavisinde
profilaktik olarak posokonazol kullanılmaktadır. Bu vakada da profilaktik olarak posokonazol
almaktaydı. Febril nötropeni döneminde, amfoteririn-b ye geçildi. İkili antifungal tedavi
altında bile (amfitoresin-b+posokonazol) ciltte invaziv fungal enfeksiyon gelişti. Küfün izole
edilip duyarlı olduğu ikili antifungal tedavisinin yanında granülosit infüzyonu ile klinik
düzelme ancak sağlanabilindi . Nötropenik hastalarda invaziv fungal enfeksiyonlarda ikili
antifungal tedavilerin tek başına başarılı olamayacağı ve diğer destek tedavilerinin (öncelikle
nötropenin düzelmesini sağlayacak) kullanılması gerekliliği düşünülmüştür.
Şekil 1:Tedavi Öncesi
Şekil 2: Tedavi Sonrası
O10
AKUT MYELOİD LÖSEMİ HASTASINDA GELİŞEN CİLT MANTARI; KUTANÖZ
ASPERGİLLOZ
Tuğçe Nur Yiğenoğlu, 1Ali Hakan Kaya, 1Bahar Uncu Ulu, 1Filiz Bekdemir, 1Hikmetullah
Batgi, 1Bilge Uğur, 1Mehmet Sinan Dal, 1Merih Kızıl Çakar, 1Dicle İskender, 1Emre
Tekgündüz, 1Fevzi Altuntaş.
1
1
Ankara Onkoloji Hastanesi, Hematoloji ve Kemik İliği Nakil Ünitesi, Ankara.
Amaç: Akut myeloid lösemide (AML) tanı ve tedavi sürecinde çeşitli cilt lezyonları ile
karşılaşılmaktadır. Sıklıkla bu cilt lezyonları; kserosis, purpura, pitriasis simpleks, leukemia
cutis, cilt enfeksiyonları ve sweet sendromu olmakla birlikte nadiren ise ekstramedüller
hastalık tutulumu olarak karşımıza çıkmaktadır. Gelişen cilt lezyonu için bazı olgularda
patolojik tanıya gitmek gerekmektedir. Bu vaka sunumunda AML hastasında indüksiyon
kemoterapisi sırasında gelişen Aspergillus’ a bağlı cilt tutulumu ile giden bir mantar
enfeksiyonu tartışıldı.
Yöntemler ve Sonuç: AML tanısı olan 59 yaşındaki erkek hastaya uygulanan indüksiyon
kemoterapisi sırasında febril nötropeni nedeni ile ampirik antibiyotik tedavi başlandı.
Takibinde hasta da nodüler cilt lezyonları gelişti ve bu nedenle gram pozitif etkenlere yönelik
antibiyotik eklendi. Ateş yanıtı alınamayan hastanın mevcut cilt lezyonları artması üzerine cilt
biyopsisi yapılmasına karar verildi. Yapılan cilt biyopsisi patolojik incelemesinde dermiste
vasküler proliferasyon ve septalı mantar hifa ve sporları saptandı. Doku kültüründe ise
Aspergillus üremesi oldu. Bu nedenle hastaya antifungal tedavi olarak posakonazol başlandı
ve tedavinin beşinci gününde dramatik bir yanıt alındı. 2 haftalık antifungal tedavisi
sonrasında tüm lezyonlarda gerileme gözlendi.
Tartışma: AML tanılı hastalara uygulanan yoğun indüksiyon tedavisi sırasında nötropenik
dönemde bazı cilt lezyonları gelişebilmektedir. Şüphe duyulan vakalarda mutlaka cilt
biyopsisi ile tanıya gidilmeye çalışılmalıdır. Bizim vakamızda olduğu gibi nadiren mukoza
tahribine bağlı Aspergillus gibi derin mikozlar gelişebilmektedir. Özellikle febil nötropenik
dönemde nadir yerleşimli mantar enfeksiyonları bu hastalarda önemli bir morbidite ve
mortalite nedenidir.
O11
BİR OLGU NEDENİYLE TÜYLÜ HÜCRELİ LÖSEMİ –VARYANT FORM
Bilge Uğur1, Hikmetullah Batgi1, Filiz Bekdemir1, Ali Hakan Kaya1, Tuğçe Nur Yiğenoğlu 1,
Bahar Uncu Ulu1, Merih Kızıl Çakar1, Mehmet Sinan Dal1, Dicle İskender1, Nurgül Özcan2
Emre Tekgündüz1, Fevzi Altuntaş1
1
Kök Hücre Nakil Kliniği, Ankara
2
Genetik Laboratuvarı
GİRİŞ:
Tüylü hücreli lösemi (THL), kemik iliği ve periferik kanda bulunan çevresel
sitoplazmik uzantılı tipik hücrelerin varlığı ile karakterize, splenomegali ve sitopenilerin eşlik
edebildiği bir B hücreli lenfoproliferatif hastalıkların %2’sini oluşturan nadir bir hastalıktır.
OLGU: Doksaniki yaşında, erkek hasta lökositoz nedeni ile hematoloji polikliniğimizce
konsülte edildi. Erken doyma, kilo kaybı ve güçsüzlük şikâyetleri vardı. ECOG performansı 3
olan hastanın traubesi kapalı ve dalak 8 cm ele geliyordu. Hastanın tam kan sayımında
lökosit: 116.000 /mm3, lenfosit 85.000/mm3, hemoglobin düzeyi 6,7 gr/dl ve trombosit
39.000/mm3 saptandı. Periferik yaymasında olgun lenfositlerin yanında %25 inde stoplazmik
düzensiz saçaklanmanın olduğu lenfositler görüldü. Hastanın kemik iliğinden gönderilen
flowsitometride hücrelerin %86’sı lenfosit olup lenfositlerden alınan kapıda imünfenotipik
özellik CD19, CD22, CD20, CD79b, CD103, CD11c pozitif; CD5, CD23, CD10, CD43,
CD25, CD38 negatifti. Flowsitometri sonucu ile öncelikle THL, varyant THL (CD25
negatifliği nedeni ile) düşünüldü. Kemik iliği biyopsisinde atipik B lenfoid infltratif
hücrelerde THL için spesifik olan anneksin ile yaygın olarak boyanma saptanmıştır. Kemik
iliği biyopsisinde stoplazmik saçaklanma az hücrede gözlenmiştir. BRAF mutasyonu sonucu
pozitif saptanmıştır. Bu bulgularla hastaya varyant THL tanısı konulmuştur.
TARTIŞMA: Tüylü hücreli lösemi genellikle 50 yaşın üzerinde, nadir olarak görülen,
etyolojisi tam olarak bilinmeyen, daha çok pansitopeni ve splenomegali ile kendini gösteren
neoplastik bir hastalıktır. Tanı esnasında olguların yaklaşık %80’inde pansitopeni
gözlenmesine rağmen nadiren lökositozla karşılaşılabilir. Masif splenomegalinin ön planda
olduğu, lenfadenopatinin pek gözlenmediği klinik prezentasyonda, benzer özellikler taşıyan
bazı B hücreli kronik lenfoproliferatif hastalıkların ayrıcı tanısında varyant tüylü hücreli
lösemi düşünülmelidir.
O12
KLOPİDOGREL KULLANIMI SONRASI GELİŞEN OTOİMMUN
TROMBOSİTOPENİ VAKASI
Dr. Aliihsan GEMİCİ1 , Dr. İbrahim Halil DEDEOĞLU2
1
Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Hematoloji Kliniği
2
Şanlıurfa Mehmet Akif İnan Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Kardiyoloji Kliniği
GİRİŞ
Klopidogrel özellikle asetilsalisilik asit ile birlikte koroner arter hastalığı (KAH) tedavisinde
yaygın olarak kullanılan trombosit agregasyon ve aktivasyonunu azaltan gevenli, etkili bir
antitrombotik ilaçtır (1). Klopidogrel kullanımı ile kardiyovasküler olay ve inme insidansında
önemli azalma olmuştur (2). Bu ajanın yaygın kullanımı nadir görülen bir takım yan etkilerin
sıklığını arttırmıştır. Otoimmun trombositopenide klopidogrel kullanımına bağlı gelişebilecek
nadir yan etkilerden biridir(3). Burada Koroner arter stent uygulaması öncesi standart
klopidogrel kullanımı olan ve işlemden 48 saat sonra trombositopeni gelişen bir olgu
sunulmuştur.
OLGU
54 yaşında erkek hasta KAH ve Diyabetes Mellitus (DM) tanıları ile kardiyoloji servisine
yatırıldı ve aynı gün hastaya koroner arter stent işlemi uygulandı. İşlem öncesi 300 mg
klopidogrel verilen hastaya işlem sonrası heparin infüzyonu başlandı. Kan şekeri yüksekliği
dışında hemogram,biyokimyasal ve koagulasyon değerleri normal olan hastada izleminin
ikinci gününde sızıntı şeklinde burun kanaması,tüm vücutta yaygın peteşial lezyonlar ve derin
trombositopeni (Plt:2000…) gelişti. Periferik yaymada eritrosit ve lökosit morfolojisi normal
olarak saptanırken trombosit sayısının düşük olduğu görüldü. Koroner arter stent uygulaması
sonrası heparin kullanımı olan hastada heparin kullanımına bağlı trombositopeni (HIT)
düşünülmekle birlikte işlem sonrası kardiyak ya da periferal damarlarda tıkayıcı lezyon
olmaması,deride peteşi dışında nekrotik lezyon olmayışı, trombosit saysı ve olayın
gerçekleşme zamanı dikkate alınarak hesaplanan 4Ts ( 4T skoru) düşük saptanan hastada HIT
tanısından uzaklaşıldı. Periferik yayması tekrarlanan ve mikroanjiopatik değişiklikler
görülmeyen hastada trombotik trombositopenik purpura (TTP) tanısından da uzaklaşılarak ön
planda klopidogrel kullanımına bağlı immun trombositopeni düşünüldü. Hastaya 1 mg/kg/gün
prednizolon ve iki gün sure ile 1 gr/kg/gün ıntravenöz immunglobulin verildi. Tedavi sonrası
24. saat burun kanaması kontrol altına alınan hastada trombosit sayıları tedrici olarak yükseldi
ve 4. gün normal seviyelere geldi. Bu periyodda trombosit infüzyonu ve antirombotik ajan
verilmeyen hasta tüm şikayetlerinin gerilemesi üzerine yeni kuşak antitrombotik tedavi
düzenlenerek taburcu edildi.
SONUÇ
Trombositopeni klopidogrel kullanımına bağlı görülebilen nadir ancak olabildiğince ciddi bir
yan etkidir. Klopidogrel kullanımı sonrası otoimmun trombositopeni yanında TTP ve izole
trombositopeni de görülebilmektedir. İlaca bağlı gelişen otoantikorlar trombositleri
parçalamaktadır ve bu durumun tedavisinde antikorları uzaklaştırmak amaçlı
kortikosteroidler, intravenöz immunoglobulin,azotiopürin gibi medikal tedavi ajanları ve
medikal tedavinin başarısız olduğu durumlarda splenektomi yapılabilmektedir. Bu nedenle
klopidogrel kullanan hastalarda hematolojik parametrelerin izlenmesi önem taşımaktadır.
KAYNAKLAR
1-Guo Yl, li JJ, Yuan JQ, Qin XW, Zheng X, mu CW, Hua YH: Profound thrombocytopenia
induced by clopidogrel with a prior history of long-term safe administration. World J Cardiol
2010; 2 (6): 160-162.
2-Best PJ, mathew v, markovic Sn: Clopidogrel-associated autoimmune thrombocytopenic
purpura. Catheter Cardiovasc Interv 2004; 62 (3): 339-340.
3-Balamuthusamy S, Arora r: Hematologic adverse effects of clopidogrel. Am J Therap 2007;
14 (1): 106-112.
O13
TROMBOTİK TROMBOSİTOPENİK PURPURA İLE PRESENTE OLAN PROSTAT
KANSERİ OLGUSU
Nevin Alayvaz Aslan1, Sude Aktimur1, Bahiddin Yılmaz2, Engin Kelkitli1, M.Hilmi Atay1,
Mehmet Turgut1
1
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hematoloji Bilim Dalı, SAMSUN
2
Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, SAMSUN
Giriş:
Trombotik trombositopenik purpura (TTP), mikroanjiopatik hemolitik anemi, trombositopeni
ile ateş , nörolojik bulgular ve böbrek yetmezliğinin eş lik ettiği nadir ve fatal seyreden bir
hastalıktır. Olguların çoğu idiopatiktir ancak gebelik, infeksiyonlar, siklosporin, tiklopidin,
simvastatin gibi çeşitli ilaçların kullanımı ve malignitelerin seyrinde görülebilir. Burada
prostat kanserine bağlı TTP gelişen bir olgu sunulmuştur.
Vaka:
66 yaşında erkek hasta acil servise yaygın alt ekstremitede peteşi ve ekimotik lezyonlar ile
başvurdu. Hastanın öyküsünde son 2 gündür idrar çıkışının azaldığını ve bacağındaki
morlukların aniden çıktığını ve son 2 aydır 6 kilo kaybettiğini ifade etti. Acil laboratuvar
testlerinde Hb: 8.5 g/dl, WBC: 3400 mm3, Plt: 35.000 mm3, kreatin 2.5 mg/dl koagulasyon
parametreleri normaldi. Hastanın yapılan periferik yaymasında fragmante eritrositler izlenen
(şekil 1) hastanın ADAMTs13 düzeyi için kan ayrıldıktan sonra TTP ön tanısı ile hasta
plazmafereze alınmaya başlandı. Yapılan diğer laboratuvar testlerinde LDH düzeyi 985 IU,
düzeltilmiş retikülosit %5 Direkt Coobs negatif idi. Hastanın 1 hafta plazmaferz sonrası LDH
düzeyi normale gelmesine rağmen trombosit sayısı ve kreatin düzeyi 2 mg/dl civarında
seyretti. Yapılan USG de prostat boyutları büyüktü. Gönderilen Total PSA ve serbest PSA
yüksek geldi. Hastanın pansitopenisi olması ve prostat kanseri kemik iliği infiltrasyonu ön
tanısı ile hastaya kemik iliği aspirasyonu ve imprint yapıldı. (şekil 2) Kemik iliğinde solid
organ metastazı düşünülen hastaya yapılan prostat biyopsisi sonucu prostat adenokarsinomu
çıkan hasta tıbbi onkoloji ile görüşülerek devir edildi. Hastaya risk paylaşımı yapılarak
kemoterapi planlandı.
Tartışma
Malignitelere bağlı olarak gelişen mikroanjipatik hemolitik anemiler daha çok ileri evre
metastatik hastalıkda görülür. TTP ön tanısı ile hastalar plazmafereze alındıktan sonra
mutlaka sekonder nedenlerin araştırılmasının önemini göstermek amacı ile bu olguyu sunduk.
Malignitelere bağlı TTP görülen hastalarda altta yatan nedenin ortadan kaldırılması ilk hedef
olmalıdır. Plazmaferz destekleyici tedavi olarak uygulanabilir.

bildiri kitabı - Hematolojik İmmünoloji Derneği

Transkript

Benzer belgeler

endless youth sunumunu indirmek için tıklayınız

Hücre İskeleti

Slayt 1 - Atatürk Üniversitesi