Gluten ile İlgili Diğer Hastalıklar

GLUTEN ile İLGİLİ
DİĞER HASTALIKLAR
Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
Ege Üniversitesi
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme B.D. İZMİR
1-5 Mayıs 2013
ANTALYA
GÜZELİM İZMİR…
Konuşmaya
Buğday Tarlalarını
EN ÇOK ve EN GÜZEL Resimleyen
Vincent Van Gogh‘un Tabloları Eşlik Edecek......
YOL HARİTASI
 Dünya Gluten Pazarı
 Glutenin Özellikleri
 İlgili Hastalıklar
 Tanı ve Tedavi
 SON SÖZLER
Son 10 Yılda
Tüm Dünyada ve Ülkemizde
Çölyak Hastalığı
Giderek Daha Fazla Bilinmektedir...
 Serolojik Tanı Yöntemlerinin Gelişmesi
 Çölyak Sıklığının Artışı
Çölyak Hastalığı Sıklığında Artış
Serolojik Tanı Yöntemlerinin Katkısı
2.4
Anti-tTG
2.1
1.8
1.5
1.2
EMA
0.9
0.6
0.3
NASPGN
0
1980
1983
1986
1989
1992
1995
1998
Yıllar
Lohi S et al Aliment Pharmacol Ther 2007;26:1217-25
Rubio-Tapia A et al Gastroenterology 2009;137:88-93
Catassi C et al Ann Med 2010;42:530-8
PREVALANS 500-1000 Kişide 1
ONUR
HALUK
LEVENT
2000
DünyaKONUĞUMUZ
Çocuk Gastroenteroloji
Kongresi
- BOSTON
PREVALANS
100
KİŞİDE
1
ABD’de PREVALANS 250 Kişide 1
ÇÖLYAKLA İLE İLGİLİ İLK SİVİL ÖRGÜTLENME
EGE ÇÖLYAKLA YAŞAM DERNEĞİ
Günümüzde Yeni Bir Eğilim
Glutensiz Diyet
Uygulayanların Sayısı
Çölyak Hastalarından Daha Fazla...
Günümüzde
Yeni Bir
Eğilim
?
Çölyak Hastalığı Dışında
Glutenle İlişkili
Diğer Hastalıklar
ÇÖLYAK HASTALIĞINDAN
GLUTEN
ile ilgili sorunlar
ÇÖLYAK
10 KAT DAHA FAZLA
ÇÖLYAK HASTALIĞI
GLUTEN
ÇÖLYAK
ile ilgili sorunlar
BUZDAĞI
GLUTEN
HANGİ SORUNLARA YOL AÇAR
?
GLUTENLE İLE İLGİLİ SORUNLAR
SİNDİRİM SİSTEMİ
Diyare
Kabızlık
Karın ağrısı
Dispepsi
Gaz
Karın şişliği
Steatore
Enkopresis
Diş mine defektleri
Heartburn
Gastroparezi
Reflü hastalığı
IBS
Özofajit
Eozinofilik gastroenterit
Eozinofilik özofajit
Aftöz ülserler
Bulantı, kusma
İntestinal kanama
Karaciğer hastalığı
İzole ALT/AST yüksekliği
Steatoz
Hepatik T-hücreli lenfoma
Pankreatit
Pankreas ekzokrin bozukluğu
Primer biliyer siroz
Primer sklerozan kolanjit
Laktoz intoleransı
Fruktoz intoleransı
Villöz atrofi (ÇÖLYAK HASTALIĞI)
DERMATOLOJİ
Akne
Egzema
Dermatit
Dermatitis herpetiformis
Deride kuruluk
Follikular keratoz
Urtiker
Döküntü
Kaşıntı
Kızarıklıklar
Göz çevresinde halkalar
FİZİKSEL GÖRÜNÜM
Halsizlik
Kilo kaybı
Şişmanlık
Gelişme geriliği
Boy kısalığı
EMOSYONEL
Anksiyete
Huzursuzluk
Depresyon
NÖROPSİKİYATRİK
Otizm
Hiperaktivite dikkat eksikliği
Konsantrasyon bozukluğu
Serebellar atrofi
Beyin beyaz cevher lezyonu
Uyku bozukluğu
Şizofreni
Denge bozukluğu
Epilepsi
Polinöropati
Periferal nöropati
KAS İSKELET SİSTEMİ
Artrit
Fibromiyalji
Romatoid artrit
Kas ağrıları
Eklem ağrıları
Osteoporoz
Osteopeni
Osteomalazi
Polimyozit
MS (multipl sklerozis)
Miyasteni gravis
SOLUNUM SİSTEMİ
Wheezing
Sinüzit
Nefes darlığı
Astım
KADIN SAĞLIĞI
Menstürel düzensizlik
Kadın ve erkekte kısırlık
Menarş gecikmesi
Prematür menopoz
Spotan abortus
Prematür doğum
DDK’lu doğum
OTOİMMUN HASTALIKLAR
Addison hastalığı
Otoimmun kronik hepatit
Alopesi areata
Tip-1 ve 2 diabet mellitus
Basedow Graves hastalığı
Hiperparatiroidi
Hipoparatiroidi
Lupus (SLE)
Myasthenia gravis
Sarkoidozis
Skleroderma
Sjögren sendromu
Hipotiroidizm
Villöz atrofi (ÇÖLYAK)
Tiroidit
İTP
MALİGNİTELER
İB adenokarsinomu
Özofagus kanseri
Oro-faringeal kanser
Melanom
Non-Hodgkin lenfoma
BAŞ ile İLGİLİ DURUMLAR
Baş ağrıları
Migren
Saç dökülmesi
DİĞER DURUMLAR
Anemi
Demir eksikliği
Vitamin B12 eksikliği
Vitamin K yetersizliği
Folat eksikliği
İmpotans
Raynaud fenomeni
Hipereozinofili
Kistik fibrozis
Pulmoner hemosiderozis
Vaskulit
GLUTEN
130’dan FAZLA
KLİNİK
TABLOYA
NEDEN OLUR...
GLUTEN
İnsanoğlu İçin
Sindirimi Zor ve Toksik
Bitkisel Protein
GLUTEN
ELASTİSİTE
G
L
U
T
E
N
KABARMA
%50
%50
Protein Sindirimi
Sağlıklı
Çölyaklı
A-GLIADIN PEPTIDES (SYNTHETIC) FOR WHICH
THERE IS IN VIVO EVIDENCE OF ACTIVITY
IN COELIAC DISEASE
BİR YAPIŞTIRICI, BİR ZAMK nasıl sindirilebilir ?
31 L-G-Q-Q-Q-P-F-P-P-Q-Q-P-Y-P-Q-P-Q-P-F 49
31 L-G-Q-Q-Q-P-F-P-P-Q-Q-P-Y 43
44 P-Q-P-Q-P-F-P-S-Q-Q-P-Y 55
Yüksek PROLİN ve GLUTAMİN İçeriği Nedeni ile
Sindirime Dirençli
P = PROLINE
Q = GLUTAMINE
F = PHENYLANANINE
L = LEUCINE
Y = TYROSINE
G = GLYCINE
İmmunojenik Komponenti GLİADİN
İmmunmodulatör
α β δ ω gliadin
277 aa
Çölyak
Sitotoksik
Permeabilite
GLİADİN SİTOTOKSİSİTESİ
 Hücre büyümesini inhibe eder
 Apopitozu uyarır
 Hücre iskeletini bozar
 Hücreler arası yapışma noktalarını etkiler
(Zonulin, tight junction defekti)
 İntestinal permeabiliteyi artırır
GLUTEN
130’dan FAZLA KLİNİK TABLOYA
NEDEN OLUR...
ÇÖLYAK HASTALIĞI
BU BULGULARLA BİRLİKTE
VİLLÖZ ATROFİ
SADECE BİR DURUMDA ORTAYA ÇIKAR
ÇÖLYAK
GLUTEN
ile ilgili sorunlar
ÇÖLYAK HASTALIĞI = VİLLÖZ ATROFİ
GLUTENLE İLGİLİ DİĞER SORUNLARDA
VİLLÖZ ATROFİ YOK...
ÇÖLYAK HASTALIĞI = VİLLÖZ ATROFİ
+
EMA veDIŞI
tTGHASTALIKLARDA
POZİTİFLİĞİ
ÇÖLYAK
AGA IgG ve IgA pozitifliği
GLUTENLE İLGİLİ DİĞER SORUNLAR
NELERDİR
?
Spectrum of gluten-related disorders:
consensus on new nomenclature and
classification
Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PHR,
Hadjivassiliou M, Kaukinen K, Rostami K, Sanders DS,
Schumann M, Ullrich R, Villalta D, Volta U, Catassi C
and Fasano A. BMC Medicine 2012,10:13.
USA, Italy, UK, Argentina, Slovenia, Finland, Germany
FEBRUARY 2011 - LONDON
BMC Medicine 2012,10:13
GLUTENLE İLİŞKİLİ
HASTALIKLAR
GLUTENLE İLİŞKİLİ
GLUTEN
ATAKSİSİ
HASTALIKLAR
GLUTEN ATAKSİSİ
AGA SEROPOZİTİF
tTG
SPORADİK
ATAKSİ TABLOSU
40-50’li
YAŞLARIN
SORUNU
Van Gogh’un Doktoru
OTOİMMUN KÖKENLİ
PURKİNJE HÜCRELERİ
GLUTENLE
ANTİJENİK
BENZERLİK
Çölyak Hastalığı
Damarlar
Çevresinde
Beyinde
Eksprese
Edilen
Anti-tTG6
Antikor
Anti-tTG2
Depozitleri
Saptanır...
KLİNİK
PÜR ATAKSİ
+
Çocuklarda da
ayırıcı tanıda yer almalı
MYOKLONUS
OPSOKLONUS
NİSTAGMUS
GİS BULGULARI<%10
Anti-tTG2 %40 pozitif
Anti-tTG2 + tTG6
pozitifliği %85
GLUTEN ATAKSİSİ
TANI
IgG ve IgA tipi
AGA
tTG 2,6 pozitif
ENDOSKOPİ
ENTEROPATİ varsa
GLUTENSİZ DİYET
GLUTENLE İLİŞKİLİ
HASTALIKLAR
DERMATİTİS
HERPETİFORMİS
10.000 Kişide
1-6
Çölyak Hastalığının Deriyi Tutan Formu
GİS BULGULARI %10
Osteoporoz, anemi, otoimmun hast, malignite
ANTİJEN : Epidermal Transglutaminaz (tTG3)
Erkeklerde ve 40 yaş dolayında daha sık
HLA-DQ2 + HLA-DQ8 %95
Histopatoloji Marsh 1-2
İntraepitelial Lenfosit Artışı
GLUTENSİZ DİYET
GLUTENLE İLİŞKİLİ
HASTALIKLAR
BUĞDAY
ALERJİSİ
Buğday ile karşılaşmayı izleyen
dakikalar, saatler içinde
ortaya çıkar
IgESIKLIK
ile ilişkili
immun
% 0.5-9
reaksiyon
α, β, γ, ω-gliadinlere yönelik
IgE tipi antikorlar
BUĞDAY ALERJİSİ - 4 Tip
Klasik Gıda Alerjisi
Buğdaya Bağımlı
Egsersizle Uyarılan Anafilaksi
(wheat-dependent exercise-induced
anaphylaxis-WDEIA)
Solunumsal Alerji
Kontakt Urtiker
BUĞDAY ALERJİSİ - Alerjenler
α-Amilaz İnhibitör
Albumin
Agglutinin
Peroksidaz
Lipid Transfer Protein
BUĞDAY ALERJİSİ -
TANI
Skin Prick Test
Prick to Prick Test
Oral Test
SKIN PRICK TEST
Prick to Prick Test
Çim Polenleri ile Çapraz Reaksiyon
Pozitif Prediktivite %75
Yaygın Olarak
Kullanılan
IgG4 Tipi
Buğday ve Gliadin
Antikorlarını
İşaret Eden
Testlerin
Tanıda Yeri Yok...
BUĞDAY ALERJİSİ
- TEDAVİ
BUĞDAYSIZ DİYET
GLUTENSİZ DİYET
ÖMÜR BOYU DEĞİL...
GLUTENLE İLİŞKİLİ
HASTALIKLAR
ÇÖLYAK
OLMAYAN
GLUTEN
DUYARLILIĞI
Gluten
Sensitivitesi
ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN
veya
DUYARLILIĞI
Gluten
Entoleransı
80%
70%
60%
50%
ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN %68
DUYARLILIĞINDA SEMPTOMLAR
%40
40%
30%
20%
10%
0%
Sapone A, et al. BMC Med. 2011;9:23
ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN
DUYARLILIĞI
Semptomlar Çölyak Hastalığına BENZER
Çölyak Serolojisi NEGATİF
EMA, tTG NEGATİF
AGA POZİTİF Olabilir...
ENTEROPARTİ YOK...
GLUTEN DUYARLILIĞI ve
ÇÖLYAK HASTALIĞINDA SEROLOJİ
100
90
80
70
AGA IgG
AGA IgA
DGP IgG
tTGA IgA
EmA IgA
% 60
50
40
30
20
10
0
GS
CD
Volta U et al, J Clin Gastroenterol 2011
ÇÖLYAK
OLMAYAN
GLUTEN
DUYARLILIĞI
Doğal İmmunite, Doza Bağımlı IL-8 Salınımı
Otoimmun
Alerjik
Mekanizmalar
YOK...
Sıklık
%6-10-15
%1
Erişkinlerde
SIK
HLA-DQ 2
HLA-DQ 8
Çölyak Hastalığı
%50
%95-99
GLUTEN DUYARLILIĞI ve
ÇÖLYAK HASTALIĞINDA GENETİK
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
%
Gluten sensitivity
Celiachia
Popolazione generale
DQ2/DQ8
DQ2/DQ8
DQ2/DQ8
U et al, J Clin Gastroenterol
2011
AssenzaVolta
di correlazione
fra Gluten Sensitivity
e HLA-DQ2 e/o –DQ8
GLUTEN DUYARLILIĞI ve
ÇÖLYAK HASTALIĞINDA PATOGENEZ
Volta U, Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012
CD
?
CD
+
IBS
IBS
GS
+ IBS
GS
GS (extraintestinal)
CD
Coeliac Disease
IBS
Irritable Bowel
Syndrome
GS
Gluten Sensitive
A Model for the relationship between coeliac disease, IBS and gluten sensitivity?
Ball A and Sanders DS Am J Gastroenterol 2010;105:222-3
ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN
DUYARLILIĞINA
YENİ YAKLAŞIMLAR
Glutenle ilişkili hastalıklar içinde EN ÖNEMLİSİ
Klinik bulgular yelpazesi ÇOK GENİŞ
Bulgular gluten alımının hemen ardından çıkar
Glutensiz diyetle yakınmalar kaybolur
Gluten alımı ile yeniden başlar
Tanıda laboratuvar testleri YARDIMCI DEĞİL
Hastaların %50’sinde AGA IgG POZİTİF
ÇÖLYAK OLMAYAN GLUTEN
DUYARLILIĞINA
YENİ YAKLAŞIMLAR
KALICI MI ?
GEÇİCİ Mİ ?
PATOGENEZ ?
İnnate immun sistemin
ROLÜ NEDİR ?
GLUTEN DUYARLILIĞI - TANI
Buğdaya yönelik IgE
NEGATİF
Çölyak serolojisi (EMA, tTG)
NEGATİF
İzole IgA eksikliğine (1/200)
DİKKAT
Duodenal biyopsi bulguları
NEGATİF
Anti-Gliadin IgA ve IgG (AGA)
POZİTİF
Çölyak kliniği
POZİTİF
Glutensiz diyete yanıt
POZİTİF
Gluten
Duyarlılığı
Buğday
Alerjisi
Çölyak
Hastalığı
PREVALANS
%6-15
< %1
%1
SEMPTOMLAR
Çölyak
benzeri
ANAFLAKSİ
Urtiker, Nazal Multisistemik
konjesyon
TETİKLEYİCİ
GLUTEN
miktar ?
Buğday proteini
Diğer tahıllarla
kros reaksiyon
Genel güvenlik
sınırı <50 mg/gün
Glutensiz
Diyet
Mutlak
Glutensiz
Diyet
TEDAVİ
Glutensiz Diyet
Kaçırmalar sorunsuz
GLUTEN
SON SÖZLER
Glutenle İlgili Tek Hastalık
Çölyak Değildir....
SON SÖZLER
Glutenle İlgili
Enteropati Saptanan
Tek Hastalık ÇÖLYAKTIR...
ÇÖLYAK BENZERİ
SEMPTOMLARLA
ENTEROPATİ
SAPTANMAZSA
BUĞDAY ALERJİSİ
veya
GLUTEN DUYARLILIĞI
DÜŞÜNÜLMELİ
ESENLİKLER
TEŞEKKÜRLER