PDF ( 4 ) - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi

Ocak-Mart 2003
ACİL TIP SİSTEMLERİ; SOYSAL VE ARK.
51
ACİL TIP SİSTEMLERİ *
Suna SOYSAL, Özgür KARCIOĞLU, Hakan TOPAÇOĞLU
Background.- The modern era of EMS was created in the last decades with coordinated transport and
prehospital interventions, to provide earlier, more intensive care to the community. Successful EMS systems are
designed to meet the needs of the communities they serve. The state provides laws that broadly outline what is
prudent, safe, and acceptable. To be effective, EMS systems must be planned and operated at the local level.
Communities need to identify their individual needs and resources, develop funding mechanisms, and become
involved on all levels in structuring the system. The EMS system must provide equal access to all and remain
protected from forces that serve the interests of only one group.
Medical direction is characterized as either immediate (on-line), or organizational (off-line). The EMS system
should train physician surrogates (ie, paramedics) to deliver prehospital care. Physicians providing on-line
direction should be appropriately trained and familiar with the operations and limitations of the system. Physician
input, leadership, and oversight are essential in ensuring that the medical care provided is safe, effective, and in
accordance with accepted standards. Physicians must be empowered and involved in planning, implementing,
overseeing, and evaluating all components of the system.
The objective of this paper is to outline the field and general features of an EMS system.
Soysal S, Karcõoğlu Ö, Topaçoğlu H. Emergency medical, prehospital care. Cerrahpaşa J Med 2003; 34: 51-57.
A
TS, acil bir olayõn bildirilmesinden
kesin tedavi verilinceye kadar yerinde acil hasta bakõmõnõ sağlayan
bir sistemdir.1 Sistem hasta ve yaralõlara en iyi acil bakõmõ en kõsa zamanda vermek için birlikte çalõşan çeşitli bölümlerden
oluşur. Güvenli ve etkin ATS’in kurulmasõnda
güçlü acil servislerin kõlavuzluğu önkoşuldur.1
ATS acil tõbbi teknikerler (ATT), doktorlar,
yardõmcõ sağlõk personeli, hastane yönetimi ve
hükümetin ortak çalõşmasõyla oluşturulur.2
Bugün bildiğimiz anlamda ATS 1960’larda
başlamõştõr.3 1966’da National Academy of
Sciences, Travma ve Şok Komitesi ′′Kazalara
bağlõ ölüm ve sakatlõklar: Modern toplumun
ihmal edilmiş hastalõğõ’’ başlõklõ makaleyi yayõnlayarak hasta ve yaralõlara verilen acil bakõmõn yetersizliğine halkõn dikkatini çekti.3
1967’de Kuzey İrlanda’da mobil koroner bakõm üniteleri kullanõlmaya başlamõştõr.1 Ulusal
Karayollarõ Trafik Güvenliği 1973’te hastane
öncesi bakõma yönelik ambulans, haberleşme
ve eğitim programlarõnõ oluşturdu.1,2 1973’de
ATS ulusal düzeyde kanunlaştõrõlmõş ve acil
bakõmõ düzeltmek bir amaç, hastane öncesi bakõmõn bilinmesi ise bir vatandaşlõk görevi olarak bildirilmiştir. İlk kanunlarda hastane öncesi
bakõmla ilgili 15 faktör belirtilmiştir.1 Bu faktörler Tablo I’de gösterilmiştir.
Tablo I. NHTSA’nõn 1973’te Hastane Öncesi
Bakõmla İlgili Olarak Bildirdiği Faktörler
1. Personel
2. Eğitim
3. İletişim
4. Taşõma
5. Malzeme-donanõm
6. Yoğun bakõm üniteleri
7. Halk sağlõğõ bürolarõ
8. Tüketici katõlõmcõlarõ
9. Koruma yollarõ
10. Dikkatli taşõmacõlõk
11. Hasta kayõtlarõnõn standardizasyonu
12. Halkõn bilgilendirilmesi ve eğitimi
13. Geri bildirim (yeniden inceleme ve değerlendirme)
14. Afet planlarõ
15. Ortak yardõm anlaşmasõ
* Anahtar Kelimeler: Acil tõp sistemleri, hastane öncesi bakõm; Key words: Emergency medical services, prehospital care;
Alõndõğõ Tarih: 11 Haziran 2001; Uzm. Öğr. Dr. Suna Soysal: Dokuz Eylül Üniversitesi Sağlõk Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu
Ambulans ve Acil Bakõm Teknikerliği Programõ, İzmir; Yrd. Doç Dr. Özgür Karcõoğlu, Araş. Gör. Dr. Hakan Topaçoğlu: Dokuz
Eylül Üniversitesi Tõp Fakültesi İlk ve Acil Yardõm Anabilim Dalõ, İzmir. Yazõşma Adresi (Address): Dr. Suna Soysal, Dokuz Eylül
Üniversitesi Sağlõk Hizmetleri Meslek Yüksek Okulu Ambulans ve Acil Bakõm Teknikerliği Programõ, İzmir.
http://www.ctf.istanbul.edu.tr/dergi/online/2003v34/s1/031r2.pdf
52
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
1980’lerde amaç ATS’nin kurulmasõndan,
yaralõ ve hasta bakõm niteliğinin düzeyini korumak için eğitim sistemlerini kurmaya yöneldi.2
ATS’nin Tablo II’de gösterilen 13 mutlak
gerekli elemana ihtiyacõ vardõr.2 ATS’nin çalõşma özellikleri coğrafi bölgeye ve hizmet verilen nüfusa göre değişir. Mutlak elemanlar taşra, şehir ve büyük şehir olmasõna bakõlmaksõzõn gereklidir.2 ABD’de devlet, ambulans,
ekipman gereksinimi, sermaye bulunmasõ ile
ATS’nin ilerlemesini sağlar.1
Tablo II. ATS Sisteminin Mutlak Elemanlarõ.
1. Acil servis konusunda öneride bulunacak bir konsey
2. Doktor kontrolünde tõbbi kontrol
3. ATT eğitimi
4. Eğitmenlerin eğitimi için program
5. Haberleşme sistemi
6. Sevk merkezleri
7. Ambulans servisleri
8. ATT ve acil tõp departmanõ raporlarõ
9. Rapor ve kayõtlar
10. Felaket halindeki planlar
11. Halk eğitim ve bilgi programlarõ
12. Hastane acil hizmet kategorileri
13. Bütçe
HASTANE ÖNCESİ BAKIMDA
BÖLGESEL ETKİNLİK
Etkili bir ATS planlõ, düzenli ve bölgesel
düzeyde iş görür olmak zorundadõr. ATS’i tasarlayan her ülke, kaynaklarõ ve ihtiyaçlarõ belirlemek zorundadõr.1 ATS’nin kurulmasõ için
tõbbi kontrol ve ekonomik kaynak gereklidir.4
a. Personel: ATS’nde halkõn ilgisi ve katõlõmõ önemlidir. Şehir merkezlerinde, halk sağlõğõ ve ambulans personeli, hastane öncesi bakõmdan sorumludur. Köylerde ve kõrsal alanlarda, gönüllüler, korucular, dağcõlar bu işi yürütmektedirler. Özellikle kõrsal alanlarda hastane öncesi bakõm kalitesi kontrol edilememektedirler.
b. Eğitim: Halkõn eğitimiyle başlar. İlk yardõmõ yapan kişi itfaiyeci, polis, korucu yada
gönüllü vatandaş olabilir. ATS’ne giriş kurslarõ, kardiyopulmoner resusitasyon (CPR) ve ilk
yardõm kurslarõ temeldir.
Cilt (Sayõ) 34 (1)
ABD’de öncelikle hastane öncesi bakõmõ
veren kişiler eğitilmiştir. Bu kurslar National
Highway Traffic Safety Administration
(NHTSA, Ulaştõrma ve Trafik İdaresi) tarafõndan 60 saat olarak düzenlenmiştir. Daha sonra
kurslar, Amerikan Kõzõlhaç ve American Heart
Association (AHA) tarafõndan düzenlenmiştir.
Ambulans personelleri için acil tõbbi teknikerlik kursu gereklidir. Acil tõbbi tekniker
(ATT) eğitimi 3 düzeyde tanõnmaktadõr: Temel
ATT, orta ATT ve ileri ATT (paramedik). Temel ATT’lerin yaşamõ tehdit eden acil durumlarda hastane öncesi bakõmõ yapacak yetenekte
olmasõ gereklidir. Bunun için CPR, otomatik
eksternal defibrilatörün kullanõmõ, güvenli kurtarma, immobilizasyon ve taşõma teknikleri öğretilir. Nitrat, adrenalin ve inhalerlerin kulanõmõyla ilgili bilgi verilir. Gönüllü olarak, ATS
kurumlarõnõn düzenlediği endotrakeal entübasyon, esophageal obturator airway (EOA) kullanõmõ gibi ileri havayolu eğitim kurslarõnõ alabilirler. Orta ATT, Temel ATT’lerin eğitimine
ek olarak ileri havayolu teknikleri, antişok pantolon kullanõmõ, intravenöz (IV) yol açmayõ
öğrenirler. Paramediklerin eğitimi, hastane öncesi verilmesi kabul edilen ilaçlarõn verilmesi,
EKG yorumlanmasõ, senkronize kardiyoversiyon ve defibrilatör kullanõmõnõ içerir.1,4
HABERLEŞME
İletişim araçlarõ; acil uygun araç ve personelin sağlanmasõnda, zamanõnda hastanenin
bilgilendirilmesinde, uygun tõbbi kontrol için
halka yol gösterilmesinde önemli rol oynar.
Halk tarafõndan en fazla kullanõlan haberleşme
aracõ 112 telefonudur. Halk göğüs ağrõsõ, nefes
darlõğõ, bilinç kaybõ, güçsüzlük gibi durumlarda özel hekimi yada hastane yerine 112 acil
çağrõyõ aramak için teşvik edilmelidir. ABD’de
bunun karşõlõğõ 911’dir. 911 telefonuna yanõt
veren kişiler için uygun tõbbi öykü almayõ ve
arayan kişileri bilgilendiren kurslar düzenlenmiştir. 112 arandõğõnda ulaşõncaya kadar yapõlmasõ gereken şeyler konusunda bilgi verilir.
112’den acil çağrõ alõndõğõnda 112 acil ambulansõ hastayõ götüreceği hastane ile iletişime
geçmelidir.1, 5
Ocak-Mart 2003
ACİL TIP SİSTEMLERİ; SOYSAL VE ARK.
ATT’ler, hekimlerin uygun gördüğü protokolleri, sahada uygunsuz koşullarda yürütmektedirler. Gerektiğinde hekimle iletişime geçmektedirler.
TAŞIMA VE AMBULANSLAR
Yaşam kurtarõcõ manevralarõn ve hasta bakõmõnõn yeterince yapõlabileceği ambulanslar
geliştirilmiştir. Ambulansõn teknik ve tõbbi donanõmõyla ilgili ayrõntõlarõ içeren standartlar
geliştirilmiş ve bu standartlarõ olan ambulanslara paramediklerin simgesi olan ‘yaşam yõldõzõ amblemi’ konulmuştur.
Kurtarõcõ ünite olarak sahaya personel ve
ekipman taşõyan ambulanslarda hasta nakli yapõlmamaktadõr. Ambulanslar aracõn teknik yapõsõna göre üç tiptir:
Tip I Ambulanslar: Sürücü bölümü ve teçhizatsõz hasta bölümü vardõr. Sürücü ve hasta
bölümü arasõnda geçiş yoktur.
Tip II Ambulanslar: Vagon tipi, sürücü ve
hasta bakõm birimi tek ünite, çoğu ayağa kaklõlabilecek yüksekliktedir.
Tip III Ambulanslar: Hasta bakõm bölümünde yürümeye izin verecek bir geçiş ve geniş ön bölüm vardõr.
Ambulanslar tõbbi donanõm açõsõndan iki sõnõfa ayrõlõr. Temel yaşam desteği (TYD) (Basic
Life Support (BLS) ambulanslar) Temel ATT
eğitim görmüş kişilere uygun ekipman taşõr.1
İleri yaşam desteği (Advanced Life Support
(ALS) ambulanslar) Paramedik ya da ileri tõbbi
müdahaleleri yapabilecek daha profesyonel
personel için uygun ekipman taşõr.6
Ambulans dizaynõnda en önemli yön, transport esnasõnda havayolu ve solunum desteğinin
sağlanabilmesi zorunluluğudur.1,5 BLS ambulanslar ve ALS ambulanslarda en fazla gereksinim duyulan araç gereçler ve ilaçlar Tablo
III’de verilmiştir.7
Kullanõlan yola göre ambulanslar yer ambulanslarõ, hava ambulanslarõ ve deniz ambulanslarõ olarak ayrõlõr. Yer ambulanslarõ özellikle
kentlerde travma veya tõbbi hastalarõn çoğu
için uygundur. AHA tarafõndan beyin resusi-
53
tasyonu açõsõndan ideal TYD başlama süresi 4
dakika olarak bildirilmiştir. Temel amaç,
TYD’nin 4 dakika, İYD’nin 8 dakika içerisinde başlatõlmasõnõ sağlamaktõr.5 Hava ambulanslarõ, kesin tedavi yapõlacak yere ulaşõm süresinin kritik olduğu durumlarda düşünülmelidir. 200 kilometre ve daha uzun mesafelerde
tercih edilir.5,8 Gelişmiş altyapõ gerektirir ve
pahalõdõr.
Tablo III. Ambulanslarda En Sõk Gereksinim
Duyulan Araç, Gereç ve İlaçlar.
Araç ve Gereçler
otomatik eksternal defibrilatör,
monitör,
havayolu ekipmanõ, endotrakeal tüpler,
laringoskop ve bladeler, krikotirotomi
seti,
oksijen kaynağõ, nebülizatör,
bag-valve-maske, aspiratör,
Heimlich valvi,
bandajlar, immobilizasyon aletleri,
intravenöz setler, kateterler,
enjektörler, sõvõlar,
steteskop,
telsiz
İlaçlar
atropin,
nalokson,
morfin,
lidokain,
dekstroz,
epinefrin,
albuterol,
nitrogliserin,
furosemid,
difenhidramin
KURUMLAR
Genelde acil hastalar en yakõn hastaneye taşõnõrlar, eğer aynõ uzaklõkta birden fazla kurum
varsa hastanõn tercih ettiği yere taşõnmalõdõr.
Ancak ATS içinde ciddi yaralõlar için travma
merkezi, akut miyokard infarktõ (MI) olan hastalara sürekli koroner anjiyoplasti yapõlabilen
koroner üniteleri, akut iskemik strok hastalarõ
için trombolitik tedavi verecek deneyimli uzmanõn sürekli bulunduğu hastaneler varsa bu
kurumlara transfer önerilir.
1. Yoğun Bakõm Üniteleri
ATS devlet hastanelerinde yapõlamayan
spesifik bakõmõ sağlayan üçüncü kurumlarõ belirlemelidir. Genellikle hastalar, değerlendirilmek ve tedavi amacõyla bölgesel bir hastaneye
taşõnõrlar, sonra üçüncü kuruma sevk edilirler.
Üçüncü merkeze transportun en sõk nedenleri;
neonatal yoğun bakõm ihtiyacõ, yüksek riskli
doğumlar, yanõklar, spinal kord yaralanmalarõ,
kardiyak hastalar ve beyin cerrahi girişim gereksinimi olan durumlardõr.
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
54
TÜKETİCİ KATILIMI
Halk, ATS’nin içinde olmak zorundadõr.
ATS’de, sağlõk personeli olmayan kişilerin katõlõmõ ve eğitimi önemlidir. Başarõlõ bir ATS’nin önemli iki bileşeni; ilk yardõm eğitimcileri
ve 112 sistemindeki kişilerdir. ATS’nin polis
ve itfaiye ile güçlü bağlantõsõ olmalõdõr. ABD’de bazõ belediyelerde polis, kardiyak arrest olgularõn resüsitasyon sonuçlarõnõn daha iyi olmasõ için otomatik eksternal defibrilatör taşõmaya başlamõştõr.9
BAKIMA ULAŞABİLME
Gelişmiş ve ideal bir ATS, sosyal güvence
ve ekonomik durumuna bakmadan herkesin
acil bakõmdan yararlanmasõnõ sağlar. ATS sõklõkla bir hastanõn sağlõk bakõm sistemine tek giriş yoludur. Sağlõk bakõm ödemeleriyle ilgili
artan denetimlerin baskõsõ nedeniyle ATS’nin
acile getirdiği hastalarõn kabulünde sorun olabilir. Bakõmõn zamanõnda başlamasõ için acil
servis hekiminin hastanõn savunucusu olarak
davranmasõ gerekebilir.
SEVK
Hastalarõn ATS alanõnõn içinde yada dõşõnda
bir tõbbi kuruma sevk edilmesi zorunlu olabilir.
Sevk sõrasõnda hastanõn en iyi şekilde korunmasõ gereklidir. Sevk ve sevk edilen kurumda
sorunlarõn çoğu bilgilendirmeyle önlenebilir.
Sevk eden hekim, hastayla ilgili bilgileri kabul
eden kuruma iletmeli ve hasta geldiğinde kabul
eden hekim hastayla ilgili tüm bilgileri almõş
olmalõdõr. Sevk esnasõnda, uygun tõbbi destek
sağlanmalõ ve hasta gerekebilecek müdahaleleri yapabilecek tõbbi personel eşliğinde sevk
edilmelidir.
HASTA KAYITLARININ
STANDARDİZASYONU
Belirli bir bölge içinde tüm ambulans servisleri, hastayõ kabul eden hekim yada hemşire
tarafõndan çabuk ve kolay anlaşõlabilen benzer
rapor formlarõ kullanmalõdõr. NHTSA tarafõndan tek bir ATS bilgi formu geliştirilmiştir ve
Cilt (Sayõ) 34 (1)
yaygõn olarak kullanõlmaya başlamõştõr.10 Acil
servis kayõtlarõnõ standardize etmek daha zordur.
HALKIN BİLGİLENDİRİLMESİ VE
EĞİTİMİ
Halk acil tõbbi konularda bilgilendirilmelidir. Bir bilgilendirme programõ düzenlenirken
ATS üyeleri şunlarõ düşünmelidir: Halka,
ATS’nin gerekliliği, ATS’ne nasõl ulaşabileceğini, yaşamõ tehdit eden sorunlarda ATS’nin
nasõl davranacağõ anlatõlmalõdõr. Halk ilk yardõm ve TYD konularõnda eğitilmelidir.
DEĞERLENDİRME VE DENETİM
Yönetim ATS’ni denetlemelidir. Acil ihbar
sayõ ve oranlarõ, yanõt verme zamanlarõ ve hasta bakõm kayõtlarõnõn incelenmesi kolay uygulanabilen kalite kontrol yöntemleridir. ATS
hasta kayõtlarõna ulaşabilmeyi gerektirir, böylece sistemdeki hastanelerde uygun hasta kontrolleri güvenle yapõlabilir. Kardiyak arrest ve
major travma gibi olgularõn nasõl sonuçlandõğõ
ile ilgili çalõşmalar, hekimin yoğun bilgi aktarõmõnõ ve işbirliğini gerektirir.
AFET BAĞLANTILARI
ATS’nde afet hazõrlõğõ bölünmez bir bütündür ve halk sağlõğõ ajanslarõ ve diğer kurumlarla ortak planlarõ ve pratik uygulamalarõ içermelidir. Halk sağlõğõ ajanslarõ olabilecek afet durumlarõ için eğitimli ve bilgili bir ATS’ne sahip olmalõdõr. Hastaneler afetlere karşõ hazõrlõklõ olmalõ ve afet durumunda kabul edebilecekleri hasta kapasitelerini bildirmelidirler.
Ortak Yardõm Anlaşmasõ: Amerika’da
komşu eyaletlerin ATS servisleri, ortak yardõmlaşma anlaşmasõ yapmaktadõrlar.1 ATS servislerinin, polis, itfaiye, kõzõlay, sağlõk kuruluşlarõ ile iletişim içinde olmalõdõr.7
TIBBİ KONTROL
Güçlü ve etkili bir ATS, çok sayõda hekimin katõlmasõnõ ve en iyi hizmeti sağlamak için
hekim kontrolünü gerektirir.11 Hekim kontrolü,
Ocak-Mart 2003
ACİL TIP SİSTEMLERİ; SOYSAL VE ARK.
anõnda (doğrudan, on-line) ve sonradan (dolaylõ yolla, off-line) olmalõdõr. Anõnda tõbbi kontrol, alandaki kişilerle telsiz yada telefonla doğrudan tõbbi iletişimle sağlanõr. ATS tõbbi direktörü, paramedikler tarafõndan verilen bakõmõ
anlayan diğer kişilere yetki verir. Tõbbi direktör, hastayõ takip eden hekime ulaşõlamadõğõ
takdirde hastanõn taşõnma iznini verir. Dolaylõ
tõbbi kontrolün 3 ana bileşeni; protokollerin geliştirilmesi, sigorta sistemlerinin tõbbi denetimi
ve eğitimin geliştirilmesidir.
Tõbbi direktörün izniyle hastane öncesi bakõm veren personelin geliştirilmiş protokolleri
izleyerek yapabileceği işlemler belirlenir. ATS
personeli tarafõndan tõbbi aletlerin uygun kullanõmõ tõbbi direktörün sorumluluğundadõr. Protokoller gözden geçirilmeli ve son tõbbi bilgilerin õşõğõnda yeniden düzenlenmelidir. Tõbbi
direktör, var olan protokollerin incelenmesi ve
eksikliklerin giderilmesi için diğer hekimlerin
görüşlerini alõr.
Tõbbi direktör, hastane öncesi bakõmõ sağlayanlarõn eğitiminden sorumludur. Ayrõca eğitim içeriğini ve kalitesini düzenlemelidir. Hekimler hastane öncesi bakõmdan her yönüyle
sorumludurlar. Kaliteli bakõm açõsõndan, yöneticiler sigorta sistemlerini de kontrol etmelidirler.
ACİL TIBBİ SERVİSLERİN TIBBİ
TEMELİ
ATS’nin kontrol ve idaresiyle az sayõda hekim ilgilenmektedir ancak her acil hekimi hastane öncesi bakõm pratiği ile yakõndan ilgilenmelidir.
1. Acil Kardiyak Bakõm
Ani kardiyak ölümden sonra İYD’nde hayat
kurtarõlmasõ net tanõmlanmasõna rağmen kurtarõlanlarõn sayõsõ ve ekonomik bedelleri tartõşõlmaktadõr.12,13 ABD’de hastane dõşõ ölümlerde
ilk sõrada ani kardiyak ölüm olduğundan, tedavinin yararõ oldukça önemlidir. ATS’yle hastane dõşõ kardiyak arrestlerin başarõyla tedavi
edildiğinin gösterilmesi, ATS’nin gerekliliğini
açõklamaktadõr.13 ABD’de hastane dõşõ kadriyak arrestlerin tüm yaş gruplarõ için yõllõk insidansõ binde birdir.13 Alanda müdahale edilmez-
55
se hastane dõşõ kardiyak arrestin yaşam şansõ
yoktur. Yapõlan çalõşmalarda, hastane dõşõ ani
kardiyak arrestlerde başarõlõ resusitasyon oranõ
%26 olarak gösterilmiştir.21 Her bölgede başarõ
oranõ bu kadar yüksek değildir. Hastane dõşõ
ani kardiyak arrestlerde yaşayanlarõn çoğunluğunu ilk ritmi VF olan olgular oluşturmaktadõr.
Pek çok çalõşmayla yaşam şansõnõn, VF oluşma
ve hastanõn kollapsa girdiği zamanla ilişkili
olduğu gösterilmiştir.9,14 Bu bulgular, bazõ hekimleri, alanda hastayõ ilk gören sağlõk bakõm
teknikerlerinin VF’tanõma ve tedavi etme konusunda eğitimlerine yöneltmiştir. Bu sonuçlar, otomatik eksternal defibrilatörlerin (AED)
yaygõnlaşmasõna neden olmuştur. AHA, acil
durumlara yanõt veren ve hasta taşõyan araçlarda AED’yi standart olarak belirtmiştir. Polis ve
itfaiyecilerde AED’ün olmasõ gerekmektedir.
ATS’nde en sõk görülen klinik tablo, iskemik göğüs ağrõsõ ve komplikasyonlarõdõr. En
yaygõn uygulanan tedavilerde; nitrat ve narkotiklerle iskemik ağrõnõn giderilmesi, antiaritmiklerle aritmilerin tedavisi, semptomatik bradikardi için eksternal pace-maker uygulanmasõ,
diüretikle KKY’inin tedavisi ve gerekliyse endotrakeal entübasyon yapõlmasõdõr. Çoğu yazar, kardiyak arresti önleme ve tedavide İYD
sisteminin gerçekten yararlõ olduğunu kabul etse de, bu görüşün araştõrmalarla dökümantasyonu eksiktir.
Çoğu ATS’de alanda 12-lead EKG kullanmaktadõr. Paramedikler ilk ritmi değerlendirir
veya bilgisayar ortamõnda MI tanõsõ hastayõ kabul edecek hastaneyle iletişimle konulur. Bazõ
ATS sistemleri 12 lead EKG’yi angioplasti yapõlacak hastalarõn erken tanõnmasõ ve kalp merkezine taşõnacak hastalarõn triajõnda kullanmaktadõrlar.
Erken trombolitik tedavinin, mortalite ve
morbiditeyi anlamlõ bir şekilde azalttõğõ götserilmiştir. Alanda paramedikler tarafõndan trombolitik tedavinin uygulanmasõnõn uygun bir terapötik yaklaşõm olduğu ancak, alanda 12 lead
EKG ile tanõsõ konularak acil servise geldiğinde hemen tedavisi başlanõlan hastalarla karşõlaştõrõldõğõnda sonuçlarõn daha iyi olmadõğõ
gösterilmiştir.15
56
CERRAHPAŞA TIP DERGİSİ
2. Travma Bakõmõ
ATS’nde, travma hastalarõ kardiyak hatsalara göre daha fazla tartõşõlmaktadõr, ciddi travma hastalarõnõn travma merkezinde yaşamlarõnõn daha iyi korunduğuna dair yaygõn bir görüş
vardõr. Travma mekanizmasõ ve hastanõn fizyolojik durumuna dayanarak, travma merkezine
yönlendirici protokoller belirlenmiştir.16
Travma hastalarõna, alanda ve yolda ne tür
tedavi verileceğine dair ortak kararlar daha azdõr. Literatürde, hastaneye transport yerine
alanda IV sõvõ ve erken entübasyon gibi İYD’nin kesin tedaviyi geciktirdiğinden yaşam oranõnõ azalttõğõ bildirilmiştir.17,18 Daha sonraki
çalõşmalarda, paramedikler tarafõndan, hastanõn
transport zamanõnõ uzatmadan, havayolu güvenliğinin sağlandõğõ ve damar yolunun açõlarak yeterli sõvõ resüsitasyonunun yapõldõğõ gösterilmiştir. Hastane öncesi havayolu güvenliğinin sağlanmasõ tartõşõlmamasõna rağmen, İV
sõvõ verilmesinin değeri tartõşmalõdõr. Houston’da yapõlan bir çalõşmada, cerrahi tamir gereken hipotansif, penetran travmalõ hastalara
ameliyathaneye gidinceye dek alanda ve hastanede kan ve sõvõ tedavisi yapõlmayanlar, yapõlanlarla karşõlaştõrõldõğõnda, yaşam şansõnõn arttõğõ ve hastanede kalõş süresinin kõsaldõğõ bulunmuştur.19 Hastane öncesi sõvõ tedavisiyle ilgili açõklanmasõ gerekli pek çok soru vardõr.
Daha ileri çalõşmalar yapõlõncaya dek, travma
hastalarõnõn havayolu güvenliği sağlanmalõ ve
hõzlõ transportu gereklidir, sõvõ tedavisi sõklõkla
yapõlmasõna rağmen değeri ispatlanmamõştõr.
3. Erişkin Tõbbi Bakõmõ
ATS’nde ilk araştõrmalar, kardiyak ve travma hastalarõna odaklanmõşken, diğer acil durumlarõn yönetimi, pratik uygulamalarla gelişmiştir. Hastane öncesi İYD, bir hastanõn transport sõrasõnda durumunu düzeltmektedir.20
Havayolu güvenliği, paramedikler tarafõndan endotrakeal ve nazotrakeal entübasyonla,
başarõyla sağlanõr ve komplikasyon oranõ kabul
edilebilir düzeydedir. Yanõk, travma, yabancõ
cisim ve alerjik durumlarda üst havayolu obstrüksiyonu yaşamõ tehdit edebileceğinden erken
ileri havayolu önlemleri alõnmalõdõr. Bazõ
ATS’nde paramedikler tarafõndan alanda nöro-
Cilt (Sayõ) 34 (1)
muskuler ajanlar uygun eğitimle güvenle kullanõlabilmektedir.
Solunum distresi, kronik obstrüktif akciğer
hastalõğõ (KOAH) ve astõmlõ hastalarda ATS’nde tedavi edilen sõk görülen klinik durumlardõr.
β 2 agonistler, alanda kullanõmõ etkili ve güvenli
bronkodilatörlerdir. Hipokseminin tespiti için
pulse-oksimetre yaygõn kullanõlõr.
Paramedikler, mental durum değişikliğiyle
sõk karşõlaşmaktadõrlar. Hipoglisemik hatsalara, glukoz ve narkotik zehirlenmesi şüphesinde
naloksan vermektedirler. Yine, nöbetlerin
kontrolü ve status epileptikusta havayolu desteği önemli bir ATS fonksiyonudur.
4. Pediyatrik Bakõm
Pediyatrik acil bakõmõn gelişimiyle, ilgili
uzman ve organizasyonlar, ATS’nde çocuklarõn bakõmõnõ yeniden incelemişlerdir.21 Pediyatrik hastalar sistem içeriğinin %5-10’u oluşturuyor. En sõk görülen aciller; travma, solunum acilleri ve nöbettir.22 Kardiyak arrest çocuklarda nadirdir. Paramediklerin, çocuklarda
tedavi edici işlemleri yapabilme yetenekleri oldukça değişkendir ve yaşa bağõmlõdõr. İnfantlarda, endotrakeal entübasyon yapma ve İV girişim başarõ oranõ düşüktür. Pediyatrik entübasyonla ilgili geniş bölgesel bir çalõşmada Gausche ve arkadaşlarõ, alanda endotrakeal entübasyonun hastalarda sonucu değiştirmediğini göstermişlerdir.23
ÖZET
Acil Tõp Sistemi (ATS), acil bir yaralanma
veya hastalõğõn bildirilmesinden kesin tedavinin verilmesine dek geçen sürede acil bakõmõ
sağlayan sistemdir. ATS ülkede hükümet, tõbbi
direktörler, hastane yönetimi, acil tõbbi teknikerler (ATT), doktorlar ve yardõmcõ sağlõk personelinin ortak çalõşmasõyla oluşturulur. Güçlü
ve etkili bir ATS, en iyi hizmeti sağlamak için
hekim kontrolünü ve çok sayõda hekimin katõlmasõnõ gerektirir.
ATS’nin kurulmasõ için tõbbi kontrol ve
ekonomik kaynak gereklidir. ATS’ni tasarlayan her ülke, kendine özgü kaynaklarõ ve ihtiyaçlarõ belirlemek zorundadõr.
Ocak-Mart 2003
ACİL TIP SİSTEMLERİ; SOYSAL VE ARK.
ATS içeriğindeki temel konular; eğitim, haberleşme ve taşõmadõr. Eğiticiler, halk ve acil
tõbbi teknikerler eğitimi gereklidir. İletişim
araçlarõ; acil uygun araç ve personelin sağlanmasõ, zamanõnda hastanenin bilgilendirilmesi
ve uygun tõbbi kontrol için halka yol gösterilmesinde önemli rol oynar. Halk tarafõndan en
fazla kullanõlan haberleşme aracõ 112 telefonudur.
Hastane öncesi acil bakõm hizmeti tõbbi
direktör denetiminde ATT tarafõndan yapõlmalõdõr. ATT eğitimi 3 düzeyde tanõnmaktadõr;
Temel ATT, orta ATT ve ileri ATT. Ambulanslar tõbbi donanõm açõsõndan iki sõnõfa ayrõlõr. Temel yaşam desteği ambulanslar temel
ATT eğitimi görmüş kişilere uygun ekipman
taşõr. İleri yaşam desteği ambulanslar paramedik yada ileri tõbbi müdahaleleri yapabilecek
daha profesyonel sağlõk personeli için uygun
ekipman taşõr.
Bu yazõnõn amacõ, ATS’nin sõnõrlarõnõ belirlemek ve genel tablosunu yansõtmaktõr.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
KAYNAKLAR
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Lilja GP, Swor RA. Emergency medical services. In
Tintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski SJ. Emergency
Medicine A Comprehensive Study Guide 5th ed. New
York, NY: McGraw&Hill 1999; 1-6.
Heckman JD, Rosenthal RE, Worsing RA. Orientation. In
Emergency care and transportation of the sick and
õnjured. 3th ed. Academy of Orthopaedic Surgeons,
Illinois USA. 2-11.
Mustalish AC, Post C. History, In Kuehl AE (ed):
Prehospital Systems and Medical Oversight. St. Louis,
National Association of EMS Physicians, Mosby Lifeline
1994; 3-27.
Emergency Medical Servise Systems. In Bryan E,
Bledsoe RS, Porter BR, Bruce RS. Paramedic Emergency
Care. 2nd New York 1994; 16-38.
National Association of EMS Physicians, National
association of state EMS directors: position paper: Use of
warning lights and siren in emergency medical vehicle
response and patient transport. Prehosp and Disas Med
1994; 9: 133-136.
Callaham M. Quantifying the scanty science of
prehospital emergency care. Ann Emerg Med 1997; 30:
785-790.
Parrillo S. www.emedicine.com.emerg.topic812, EMS
and Mass Gathering from Emergency Medicine Systems;
2000.
Sofuoğlu MT, Vatansever K, Gezgin Y, et al. Hastane
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
57
Öncesi Acil bakõm Hizmetleri In Uçan ES, Çelikli S,
Baruş NÜ: Paramedik. İzmir. Dokuz Eylül Üniversitesi.
Rektörlük Matbaasõ 2000; 139-162.
Auble TE, Menegazzi JJ, Paris PM. Effect of out of
hospital defibrillation by basic life support providers on
cardiac arrest mortality: A metaanalysis. Ann Emerg Med
1995; 25: 642 -648.
Spaite D, Benoit R, Brown D, et al. Uniform prehospital
data elements and definitions: A report from the uniform
prehospital emergency medical services data conference.
Ann Emerg Med 1995; 25: 525-534.
Alonso-Serra H, Blanton D, O’Connor RE. Physician
medical direction in EMS. J Prehosp Care 1998; 2: 153157.
Eisenberg MS, Horwood BT, Cummins RO, et al.
Cardiac arrest and resuscitation: A tale of 29 cities. Ann
Emerg Med 1990; 19: 179-186.
Eisenberg MS, Pantridge JF, Cobb LA, Geddes JS. The
revolution and evolution of prehospital cardiac care. Arch
Intern Med 1996; 156: 1611-1615.
Becker LB, Pepe PE. Ensuring the effectiveness of
community-wide emergency cardiac care. Ann Emerg
Med 1993; 22: 354-365.
Weaver DW, Cerqueira M, Hallstrom AP, et al.
Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic
therapy: The MITI trial. JAMA 1993; 270: 1211-1216.
Smith JS, Martin LF, Young WW, Macioce DP. Do
trauma centers improve outcome over non-trauma
centers?: The evaluation of regional trauma care using
discharge abstract data and patient management
categories. J Trauma 1990; 30: 1533-1537.
Sampalis JS, Lavoie A, Williams JI, et al. Impact of onsite care, prehospital time, and level of in-hospital care on
survival in severely injured patients. J Trauma 1993; 34:
252-255.
Cayten CG, Murphy JG, Stahl WM. Basic life support
versus advanced life support for injured patients with an
injury severity score of 10 or more. J Trauma 1993; 35:
460.
Bickell WH, Wall MJ, Pepe PE, et al. Immediate vs
delayed fluid resuscitation for hypotensive patients with
penetrating torso injuries. N Engl J Med 1994; 331: 11051108.
Shuster M, Shannon HS. Differential prehospital benefit
from paramedic care. Ann Emerg Med 1994; 23: 10141021.
Pediatric Education Task Force, Gaushe M, Henderson
DP, et al. Education of out-of hospital emergency
medical personnel in pediatrics: Report of a national task
force. Ann Emerg Med 1998; 31: 58-64.
Joyce SM, Brown DE, Nelson EA. Epidemiology of
pediatric EMS practice: A multistate analysis. Prehosp
and Disas Med 1996; 11: 180-184.
Gausche M, Lewis RJ, Stratton SJ, et al. A prospective,
randomized study of the effect of out-of-hospital
pediatric intubation on patient outcome. Acad Emerg
Med 1998; 5: 428.