VE HEMġĠRELĠK BAKIMI

Transkript

SĠNĠRi SĠSTEMĠ CERRAHĠSĠ
(NÖROġĠRURJĠ)
VE
HEMġĠRELĠK BAKIMI
HEMġĠRELĠK
BAKIM
YÖNETĠMĠ
HEDEFLER
Bu üniteyi çalıştıktan sonra;
 Sinir sisteminin cerrahi girişim gerektiren hastalıklarını
tanımlayabilecek
 Subaraknoid kanamalarda hemşirelik bakımını verebilecek
 Kafa travmalarında hemşirelik bakımını yönetebilecek
 Kafa travmalarının komplikasyonlarını söyleyebilecek
 Spinal travmalarının komplikasyonlarını söyleyebilecek
 Spinal travmalarda hemşirelik bakımını verebilecek
 İntervertebral disk hernili hastalarda hemşirelik bakımını
yürütebileceksiniz.
HAFTA
23
SİNİR SİSTEMİ CERRAHİSİ (NÖROŞİRURJİ) VE HEMŞIRELIK BAKIMI
1.GİRİŞ
Sinir sistemi
Sinir Sisteminin Görevleri
Nöroşirurji
2. SUBARAKNOİD KANAMA (SAK)
Etiyoloji
Belirti ve Bulgular
Tanı
Tedavi
Anevrizmaya Yönelik Önlemler
Kafa İçi Basınç Artışını Önlemeye Yönelik Önlemler
3. İNTRAKRANİAL ANEVRİZMASI OLAN HASTANIN HEMŞİRELİK BAKIM PLANI ÖRNEĞİ
4. TRAVMATİK BEYİN YARALANMALARI / KAFA TRAVMALARI (KT)
Etiyoloji
Glaskow Koma Skorlaması (GKS)
Patofizyoloji
Kafa Travmalarının Sınıflandırılması
Oluş Mekanizmasına Göre
-Künt travmalar
-Penetren travmalar
Travmanın Meydana Geldiği Bölgeye Göre
-Kafa derisi travması
-Kafatası-kraniyum travması
-Beyin travması
Kafa Travması Komplikasyonları
Travmatik Hematomlar
Kafa İçi Enfeksiyon
Beyin Şişmesi ve Ödem
Stres (Cushing) Ülserleri
İntrakraniyal Bos Fistülleri
Diyabetes Insipidus
Akut Hidrosefali
5. KAFA TRAVMASI GEÇİREN HASTADA HEMŞİRELİK BAKIMI
Kafa Travması Geçiren Hastada Hemşirelik Bakımının Temel Amaçları
Kafa Travmalı Hastada Hemşirelik Girişimleri
Kafa Travması Olan Hastanın Hemşirelik Bakım Planı Örneği
6. SPİNAL YARALANMALAR
Etiyoloji
Spinal şok
Spinal Yaralanma Mekanizmaları
Spinal Yaralanması Olan Hastalarda Görülebilecek Başlıca Sorunlar
Spinal Yaralanmalı Hastanın Değerlendirilmesi
7. SPİNAL KORD YARALANMASI OLAN HASTANIN HEMŞİRELİK BAKIM PLANI ÖRNEĞİ
8. İNTERVERTEBRAL DİSK HERNİSİ
9. SERVİKAL VE LOMBER DİSK HERNİSİ OLAN HASTANIN HEMŞİRELİK BAKIM PLANI ÖRNEĞİ
10.SONUÇ
11.KAYNAKLAR
Atatürk Üniversitesi Uzaktan Eğitim Uygulama ve Araştırma Merkezi
2
1.GĠRĠġ
Sinir sistemi: Vücudun en karmaşık sistemidir, ve vücut ağırlığına göre oranı %2’ dir
Canlıların içsel ve dışsal çevresini algılamasına yol açan, bilgi elde eden ve elde edilen bilgiyi
işleyen, vücut içerisindeki hücreler ağı sayesinde sinyallerin farklı bölgelere iletimini
sağlayan, organların, kasların aktivitelerini düzenleyen sistemdir.
Sinir Sisteminin Görevleri:
Duyuları Algılama
•
İçten gelen uyarıları algılar,
•
Dıştan gelen uyarıları algılar,
BirleĢtirme, Bütünleme; algılanan duyuların işlenmesi sürecidir
• Bilgiyi çözümler(analiz eder)
• Bazı bilgileri depolar
• Uygun yanıt/tepki için karar verir
• Varsayımda bulunabilir.
Hareketi Sağlama; kasların kasılıp-gevşemesi ve salgı bezlerinin salgı yapmasını
sağlar.
NöroĢirurji: sinir sistemi cerrahisidir. Beyin, spinal kord ve periferik sinirlere ilişkin
cerrahi girişimleri kapsar. Günümüzde nörolojik travmalar ( kafa ve spinal kord travmaları )
hızlı bir artış göstermektedir. Nörolojik travmalardaki artışa paralel olarak sinir sistemine
ilişkin cerrahi girişimler de artmaktadır. Sinir sistemine ilişkin cerrahi girişimlerin başarılı ya
da başarısız olmasında hemşirelik bakımı önemli rol oynar.
Bu içerikte sinir sisteminin cerrahi girişim gerektiren hastalıklarından; subaraknoid
kanama, kafa travmaları, spinal yaralanmalar ve inter vertebral disk hernisi ve hemşirelik
bakımları yer almaktadır.
3
2. SUBARAKNOĠD KANAMA (SAK)
Subaraknoid kanama (SAK), bir hastalıktan çok birçok patolojinin sonucunda gelişen
bir klinik tablodur. SAK sonrasında gelişen klinik tablo primer beyin hasarına ve subaraknoid
kanama sonrası gelişen kimyasal sorunlara bağlanmaktadır.
Serebrovasküler hastalıklar arasında aterotromboz, embolizm ve primer intraserebral
kanamayı takiben dördüncü sırada yer alan subaraknoid kanama, hemorajik inme olgularının
% 6-8’ini oluşturur.
Subaraknoid kanamanın en sık nedeni
travmalardır; spontan subaraknoid kanamaların en
sık nedeni ise % 75-80 sıklıkla anevrizmalardır.
Anevrizmaların yalnızca % 2’si çocukluk
çağında görülür ve genelde bunlar dev (> 2,5 cm)
anevrizmalardır.
4
Şekil: 1
Kaynak:cinarhastanesi.com.tr
Etiyoloji
Subaraknoid kanamalara ait mortalite ve morbiditenin en iyi tedavi şekli etiyolojik
sebebin erken dönemde tanınması ve tedavi edilmesidir. İleri yaş grubu kişilerin SAK'larının
etiyolojisinde; travma, anevrizma, arteriyovenöz malformasyon, tümör, kan hastalıkları
(kanama diatezleri, lösemi), venöz tromboflebit ve iatrojenik koagülopatiler yer almaktadır.
Belirti ve Bulgular
SAK sonrasında damar dışına çıkan kanın miktarına göre yapmış olduğu meningeal
irritasyon ile belirtiler gelişmektedir. Bu belirtiler yaş grupları arasında farklılıklar
göstermemektedir
Şekil: 2
Kaynak.osmantanik.com
Bunlar, ani başlangıçlı şiddetli baş ağrısı, şuurun değişik derecelerde etkilenmesi
(konfüzyondan komaya kadar), bulantı ve kusma, ense sertliği, ateş, değişik derecede
nörolojik defisitler (kranial sinir parazileri veya hemipleji) ve epilepsidir.
Subaraknoid kanamalardan sonra en sık görülen ve tedaviyi etkileyen iki
komplikasyon; vazospazm ve hidrosefalidir.
Tanı:
Tanı yöntemlerinden en değerlisi beyin tomografisi (BT)'dir. SAK sonrası ilk üç gün
içerisinde çekilen BT ile kanama %90 oranında saptanabilir. Yardımcı tanı yöntemi olarak
lomber ponksiyon, SAK şüphesi olan olgularda BT'den sonra denenebilir. Özellikle kanama
sonrası erken saatlerde bulgu vermemesine karşın kanın BOS dolaşımına girmesi ile 6. saatten
sonra BOS'da mm3'de 100 ve üstünde eritrosit görülmesi tanı koydurmaktadır. SAK tanısı
konulduktan sonra hastalara mutlak dört damar serebral anjiografi yapılmalıdır.
Tedavi
Anevrizmalar için en iyi tedavi yöntemi (medikal, cerrahi ya da endovasküler tedavi)
hastanın durumuna, yaşına, anevrizmanın yerine ve arterlerin anatomik yapısına, cerrahın
yeteneğine ve tecrübesine bağlıdır ve tedaviye olayın seyride göz önünde bulundurularak karar
verilmelidir.
5
Literatürde tam bir fikir birliği olmamasına
rağmen, evresi iyi olan kanamış anevrizmalar
için erken (1.-3.gün) ve geç erken (4.-7.gün)
cerrahi klipleme en iyi zamanlama olarak
değerlendirilmektedir. Evresi kotu olanlarda ise
( anevrizmanın kanamasından 7 gün geçmişse)
cerrahi girişim önerilmektedir. Evresi iyi olan
hastalarda erken ve geç erken cerrahi girişim
arasında mortalite ve morbitide yönünden
farklılık görülmezken, geç ameliyat edilenlere
göre her iki grupta da prognozun daha iyi
olduğu bildirilmiştir
Şekil: 3
Kaynak: trt.net.tr
Subaraknoid kanamanın akut safhasında hastanın uyması gereken, anevrizmaya yönelik bazı
önlemler vardır. Bu önlemler, arteriovenöz malformasyon nedeniyle, subaraknoid kanama gelişen hastalar için de geçerlidir. Anevrizmaya yönelik önlemler, 3-4 hafta ya da ameliyata kadar uygulanır.
Subaraknoid Kanamalarda HemĢirelik Bakımı
Anevrizmaya Yönelik Önlemler
 Hasta, loş bir odada mutlak yatak istirahatine alınır. Çevre, sakin olmalıdır. Hastanın
anksiyetisini azaltmak için radyo ve televizyon izlemesine izin verilebilir.
 Hastanın yatak başı, 15-30 derece yükseltilir .
 Hastaya, ıkınmaması söylenir.
 Valsalva
manevrası, yapılma sıklığı ve süresi azaltılmalıdır, valsalva manevrası
yapılmasına yol açan durumlar; idrar yapma, dışkılama, eğilme öksürme,
uygulanmasıdır.
hapşırma
ve
sakşın
6
 Hastanın yeterli besin ve sıvı alması sağlanmalıdır. Sıvılar, kafa içi basınç artışını önlemek
için sınırlı verilebilir.
 Uyarıcı yiyecek ve içecek verilmemelidir. Baharatlı yiyeceklerin hapşırmaya neden
olacağı unutulmamalıdır.
 Analjezik ve sedatifler gibi, istemde yer alan ilaçlar hastayı rahatlatmak için verilir.
Subaraknoid kanamadan sonra arteriyel kan basıncının izlenmesi çok önemlidir. Kan basıncı
yükselirse rüptüre olmuş anevrizmadan , daha fazla kanama olur. Aynı zamanda beynin kanlanmasını
sağlamak için, özellikle vazospazm olduğunda , kan basıncının yeterince yüksek olması da gerekir.
Anevrizma rüptüründen sonra, kanama yerinde pıhtı oluşur. Bu pıhtı birkaç gün için de
anevrizmanın tekrar kanamasını önler. Pıhtının çözünmeye başlamasıyla tekrar kanama riski
artar.
Kanama riski 7. Günde en yüksektir. Bazı doktorlar pıhtı çözünmesini önlemek için
”antifibrinolitik”ilaçlar önerirler.
Kafa Ġçi Basınç ArtıĢını Önlemeye Yönelik Önlemler
 Sıvı kısıtlanır,
 Steroidler (örneğin Dexamethasone) ve ozmotik ajanlar (örneğin Mannitol) verilir
 Yatak başı, 15°-30° yükseltilir,
 C02 artışını önlemek için solunum yolu açık tutulur.
Nöbetleri önlemek için antikonvülsan ilaçlar, baş ve boyun ağrısı için, analjezikler
verilebilir. Narkotik ilaçlar solunumu baskılayabileceği ve nörolojik bulguları gizleyebileceği için,
verilmez. Şiddetli ağrısı olan hastalara Codein verilebilir.
Subaraknoid kanamalı hastalarda, beden ısısı da yükselir. Hastanın beden ısısını normal
sınırlarda tutmak için, gerekli uygulamalar yapılmalıdır.
7
3. ĠNTRAKRANĠAL ANEVRĠZMASI OLAN HASTANIN HEMġĠRELĠK BAKIM
PLANI ÖRNEĞĠ
Ġntrakranial anevrizması olan hastanın hemĢirelik bakım planı
Hemşirelik Tanısı:Akut Ağrı
Nedeni: Meningial irritasyon
HemĢirelik giriĢimleri
Amaç
Beklenen Sonuçlar
- Ağrının özelliklerini
tanımlamak
Her hastanın ağrı algısı
birbirinden farklıdır
Hasta rahat olduğunu ve
ağrısı olmadığını sözel
olarak ifade eder
-Ağrı düzeyinin ağrı tanılama Bu ölçek ağrı
skalası kullanarak belirlemek değerlendirmesi için objektif
bir ölçümdür
-Çevresel uyaranları
azaltmak
-Hastaya rahat bir pozisyon
verilmesi
-Yatak başını yükseltmek
-Boyunu yastıkla
desteklemek
-Hastanın rahatlığını sağlar.
- Hekim istemine göre
analjezikleri vermek
-Asetaminofen tek başına
etkili ve güçlü bir ilaçtır.
-Hasta orta düzeyde bir baş
ağrısı ya da ciddi bir baş
ağrısı olabilir.
- Ciddi baş ağrısında fotofobi
ve boyun ağrısı oluşur.
8
-Hastanın rahatlığını sağlar.
Erkal Ġlhan S. İntrakranial anevrizmalar. Ed: Akbayrak N. Erkal S. Ançel G. Albayrak A.Hemşirelik Bakım
Planları. Alter Yayınevi, Ankara 2007; s 915-919
Ġntrakranial anevrizması olan hastanın hemĢirelik bakım planı(Devam)
HemĢirelik Tanısı:Bilgi eksikliği
Nedeni: Hastalığın seyri ve komplikasyonları
Amaç
-Hastanın tanı, tedavi ve olası
-Bu belirleme gerekli
komplikasyonları anlama
bilginin verilmesi için
düzeyini belirlemek
önemlidir.
Beklenen Sonuçlar
- Hasta kanamanın
nedenlerini, kanama
olasılığını, vazospazmı,
-İntrakranial kanama ve
anevrizma rüptürünün
nedenlerini ve olası
komplikasyonlarını açıklamak
-Hastalık süreci hakkında
hastaya doğru bilgi
verilmesi açısından
önemlidir.
-Ziyaretçi kısıtlaması ve
ziyaret sürelerinin azaltılması
konusunda bilgi vermek
-Sakin bir ortam yaşam
belirtilerinin artmamasına
neden olur.
-Valsalva manevrasından
kaçınma konusunda bilgi
vermek
-Kan basıncı ve kafa içi
basıncının artmasını önler.
-Gerektiğinde hekim istemine
uygun şekilde dışkı
yumuşatıcıların kullanımı
konusunda bilgi vermek
-Tanı testleri konusunda bilgi
vermek
-Kan basıncı ve kafa içi
basıncının artmasını önler,
-Mümkün olduğu takdirde
hasta ve ailesinin cerrah ile
görüştürülerek sorularının
cevaplandırılmasını sağlamak
-Hastaya hazır olduğunda
taburcu olmadan önce
beslenme, sigara içmeme,
stresten uzak durma gibi risk
faktörleri konusunda bilgi
vermek
kafa içi basıncında artışını,
tanı testlerini ve tedaviyi
anladığını sözel olarak
ifade eder.
-Bu testler anevrizmanın
büyüklüğü hakkında fikir
verir ve cerrahi tedavi
planının belirlenmesinde
yardımcıdır
-Cerrahi girişim öncesi
hasta ve ailesinin hekimi ile
görüşmesi anksiyeteyi
azaltır.
-Hasta taburcu olmadan
önce risk faktörleri
konusunda
bilgilendirilmelidir.
9
Ġntrakranial anevrizması olan hastanın hemĢirelik bakım planı (Devam)
HemĢirelik Tanısı: Doku perfüzyonunda bozulma (serebral)
Nedeni: SAK,anevrizma rüptürü, vazospazm (iskemi), hidrosefali
Amaç
-Hastada oluşan semptomların
-Kanamanın başlangıç
başlangıcını tanımlamak
zamanının ve daha sonraki
kanamaların zamanın
belirlenmesi önemlidir. Bu
süre cerrahi girişim
zamanını etkilemektedir.
-Nörolojik durum ve bozukluları tam -Subaraknoid kanama
olarak belirlemek
sonrası vazospazm
-Bilinç düzeyi, mental durum,
nedeniyle oluşan strok
pupiller, konuşma ve motor
ölümün ve yetersizliğin en
fonksiyonlar için GKS kullanılması
önemli nedenidir. Ciddi
-İskemi belirtilerinin izlenerek
kanamalar daha büyük
kaydedilmesi (mental durumda
risk taşımaktadır.
bozulma, bilinç durumunda değişme,
fokal anormallikler, konuşma
bozuklukları, motor bozukluk, baş
ağrısı, ateş)
-Nöbet geçirme durumunu
-Serebral irritasyon
tanımlamak .
nedeniyle oluşan nöbetleri
önlemek için proflaktik
olarak antikonvülsanlar
verilebilir.
-Meningial belirtilerin
-Bu belirtiler daha ciddi
tanımlanmasını (ense sertliği,
bir anevrizmayı gösterir.
fotofobi) sağlamak
-Yaşam belirtilerini izlemek: kan
basıncının dikkatli izlenmesi, sistolik
kan basıncı 100 mm-Hg'dan az ve
150 mm-Hg'dan daha yüksek,
diyastolik kan basıncı 60 mmHg’dan az ve 90 mm-Hg’dan fazla,
ortalama kan basıncı 90 mm-Hg’
dan az ve 100 mm-Hg’dan fazla ise
rapor edilmesi
Beklenen Sonuçlar
-Hasta optimal serebral
doku perfüzyonunun
gerçekleştiğini gösteren
belirtilere sahiptir.
Glaskow koma skalası
(GKS 13)
-Subaraknoid kanama ile
ilgili muhtemel
komplikasyonlar erken
belirlenmiştir.
-Hipertansiyon damar
duvarlarını olumsuz
etkilemektedir.
Hipotansiyon serebral
perfüzyonu azaltır.
Erkal Ġlhan S. İntrakranial anevrizmalar. Ed: Akbayrak N. Erkal S. Ançel G. Albayrak A.Hemşirelik Bakım Planları.
Alter Yayınevi, Ankara 2007; s 915-919
10
HemĢirelik Tanısı: Doku perfüzyonunda bozulma (serebral)
Nedeni: Sak,anevrizma rüptürü, vazospazm (iskemi), hidrosefali
Amaç
-Arteriyel kan gazı sonuçlarını
-Hipoksi ya da hiperkapni
izlemek
kan akımını ve intrakranial
basıncı artırabilir.
-Dehidratasyon belirtileri
açısından serum elektrolitleri , kan
üre nitrojeni, kreatinin, serum
ozmolaritesi, idrar spesifik hacmi
aldığı çıkardığı sıvı izlemini
dikkatli yapmak
- Dehidratasyonun
vazospazma ve damarların
olumsuz etkilenmesine
neden olduğu düşünülür
Beklenen Sonuçlar
-Hasta optimal serebral
doku perfüzyonunun
gerçekleştiğini gösteren
belirtilere sahiptir.
Glaskow koma skalası
(GKS 13)
ilgili muhtemel
-Hastanın mümkünse tek kişilik
-Sakin bir ortam kan
odada yatırılması ve
ziyaretçi basıncının azalmasını sağlar
kısıtlaması yapılmasını sağlamak
-Oda aydınlatmasında hafif bir
ışık olmasını sağlamak
ilgili fotofobi olabilir
-Hekim istemine göre
antikonvülsan ilaçları vermek:
-Nöbet oluşumunu önler.
-Fenitoin: oral ya da IV olarak
verilebilir. IV verilirken yavaş
verilmesi (50 mg/dakikadan az)
ve % 5 Dekstroz solüsyonu
içinde verilmesi durumunda
çökelti oluştuğunun bilinmesi
-İlacın yavaş verilmesi
kardiyak disritmi ve arresti
önler.
antihipertansif ilaçları vermek
-Bu ilaçlar hipertansiyona
bağlı yeni bir kanama riskini
azaltır.
-Sodyum
nitroprusid
başlangıç olarak verilebilir.
Oral
antihipertansiflere
geçilmesi önlem almayı
gerektirir (metildopa veya
klonidin tedavisi ile ani
hipotansiyon olasılığı vardır)
komplikasyonlar erken
belirlenmiştir.
11
HemĢirelik Tanısı: Potansiyel komplikasyon:emboli,derin ven trombozu, kanama
Nedeni: Fibrinolitik tedavi
Amaç
Beklenen Sonuçlar
-Antifibrinolitik tedavinin
- Fibrinolitik tedavi pıhtı
-Fibrinolitik tedavinin
yan etkilerini gözlemek
oluşumunu önlemede
komplikasyon riski erken
kullanılır ve yeni bir
tanımlama ve tedavi ile
kanama olasılığı vardır.
azaltılır.
-Hidrasyon sırasında
-Bu izlem sıvı yüklenmesi ve
elektrolit, BUN, kreatinin,
elektrolit dengesizliğini önler
serum ozmolaritesi, santral
venöz basınç (CVP) ve
pulmoner kapiller wedge
basıncı (PCWP) dikkatlice
izlemek
-Antifibrinolitik tedavinin
Bazı belirti ve bulguları
düzeyi (dozu) erken
izlemek:
tanılama için yol
-Derin ven trombozu: alt
göstericidir
ekstremitelerde ağrı, Homan -Homan belirtisi:
belirtisinin pozitif olması,
tromboflebitte baldır tümüyle
ekstremite çapının artması,
avuç içinde sıkıldığında
ekstremitede ısının artması
ağrının derinde
-Pulmoner emboli: dispne,
hissedilmesidir.
taşikardi, sesli solunum,
hemoptizi, EKG'de sağ aksis
deviasyonu
-Dehidratasyon: CVP'de
azalma (< 5 cm-H20), deri
turgorunda bozulma, mukoz
membranlarda kuruluk
-Hekim istemi olursa alt
-Venöz dönüşü artırarak
ekstremitelere antiembolik
derin ven trombozu oluşum
çorap giydirmek
riskini azaltır.
-Hekim istemine göre IV
-Dehidratasyonu önler
sıvıları vermek (saatlik
verilme hızı 125 ml'yı
geçmemelidir)
-İlaçların muhtemel yan
-İlaç tedavisi cerrahi işlem
etkilerini hastaya anlatmak
gerçekleştirilinceye kadar
(bulantı, kramplar, diyare,
devam eder
baş dönmesi, baş ağrısı,
kızarıklık, derin ven
trombozu, pulmoner emboli)
12
Erkal Ġlhan S. İntrakranial anevrizmalar. Ed: Akbayrak N. Erkal S. Ançel G. Albayrak A.Hemşirelik Bakım Planları.
Alter Yayınevi, Ankara 2007; s 915-919
4. TRAVMATĠK BEYĠN YARALANMALARI / KAFA TRAVMALARI (KT)
Travma sonrası saçlı deri, kafatası ve beyinde meydana gelen yaralanmalara kafa
travması denir. Travmalar 18 yaşından küçüklerde ölümlerin en büyük nedenini ve
erişkinlerde de ölüm sebeplerinin 5. sini teşkil ederler. Üretim çağındaki insanlarda önemli
ölüm ve sakatlık nedeni olduğundan ağır sosyal ve ekonomik kayıplara yol açmaktadır.
Ülkemizde
de
trafik
kazaları
KT’ye ölümler içerisinde en yüksek orana
sahiptir.
1990-1999 yılları arasındaki
Devlet İstatistik
Enstitüsü (DİE)
verilerine göre her yıl 6320- 4600 arasında
değişen sayıda ölüm ve 88.000-110.000
arasında kayıtlı yaralanma olmaktadır.
13
Şekil 4
Kaynak : besttbicaregiver.com
Son 10 yılda travma patofizyolojisinin anlaşılmasında ilerlemeler olmuştur. Deneysel
ve klinik bulgular, beyin hasarının ilk darbe sonrası oluşan birincil hasar ile bitmediğini,
aksine izleyen saatler ve günler içerisinde ilerlediğini ve ikincil hasarın prognozda daha
önemli olduğunu göstermektedir
İkincil hasar nedenleri intrakranial ve ekstrakranial olarak 2’ye ayrılabilir.
İntrakranial nedenler arasında; KİBAS, yer işgal eden lezyonlar, ödem, hidrosefali,
enfeksiyonlar, nöbet, beyin kan akımındaki değişiklikler, serbest radikal ve eksitotoksik
ajanlara bağlı hasar sayılabilir.
Ekstrakranial olanlar; arteriyel hipotansiyon, hipoksi, anemi, hipertermi, hiper veya
hipokapni, elektrolit dengesizliği, hiper veya hipoglisemi, asit-baz dengesi bozuklukları olarak
sıralanabilir.
Etiyoloji
Doğumdan itibaren insanlar her yaş ve cinste kafa travmalarına maruz kalabilirler.
Doğum esnasında forseps tatbiki, beşikten veya kucaktan düşmeler, yaşın ilerlemesiyle trafik,
iş, ev ve spor kazaları
kafa travmalarını
nedenlerini oluştururlar. Trafik kazaları, kafa
travmalarının %70'inden sorumludurlar ve kazalarda ölenlerin %60' nda esas ölüm nedenini
teşkil ederler. Savaşlarda da ölümlerin büyük bir yüzdesini kafa travmaları oluştururlar.
KT’ler Glaskow Koma Skorlaması (GKS)’ndaki toplam puanlamaya göre 3 gruba
ayrılmaktadır
1. Hafif KT GKS 14-15
2. Orta KT GKS 9-13
3. Ağır KT GKS ≤ 8
Glaskow Koma Skorlaması (GKS)
Cevap
Göz açma
Sözel cevap
Yeni doğan
Çocuk ve yetiĢkin
Puan
Yok
Yok
1
Ağrılı uyarana
Ağrılı uyarana
2
Sesli uyarana
Sesli uyarana
3
spontan
spontan
4
Yok
Yok
1
Ağrı ile inleme
Anlamsız cevap
2
Ağrı ile ağlama
Yetersiz kelimeler
3
Irratabl ağlıyor
Uygunsuz konuşma
4
Anlamsız sözler
Oryante ve yeterli
5
Yok
Motor cevap
Desebre postür
Dekortike postür
Dokunma ile çekme
Normal spontan hareket
yok
1
Desebre postür
2
Dekortike postür
3
Dokunma ile çekme
4
Istekleri yapma
5
6
14
Patofizyoloji
Kafa travmalarının çoğunda iki esas mekanizma vardır.
a. Hızlanma/hareketlenme (akselerasyon)
b. Yavaşlama/durma (deselerasyon) kafa travmasında yaygın mekanizmalardır.
Hızlanma/hareketlenme
yaralanmalarında,
hareketli obje, hareketsiz başa çarpar. Beynin
kafatası içinde bir miktar hareket etme yeteneği
vardır ve beyin hareketleri arasında kısa bir zaman
farkı vardır. Bu hareket nedeniyle beyin yüzeyinde ve
subdural venlerde bir gerilme meydana gelir ve
çoğunlukla subdural
hematomlar bu mekanizma
ile oluşurlar ve
Akselerasyon-deserelasyon
yaralanması olarak da adlandırılır.
15
ġekil:5
Kaynak: braininjury.blogs.com
YavaĢlama/durma yaralanmalarında, baş bir objeye çarpar. Bu yaralanmalar daha çok araç
kazalarında meydana gelir. Bu tip yaralanmalar genellikle çarpma sırasındaki kuvvet nedeniyle
oluşur. Başın hareketiyle ilgisi yoktur. Çarpmaların çoğunda baş hareketlendiği için, klinikte bu
tip travma daha az görülür. Çoğunlukla çarpma yaralanmalarında akselerasyon yaralanmasıda
vardır.
Kafa Travmalarının Sınıflandırılması
OluĢ Mekanizmasına Göre
Kafa travmaları,
künt
ya da
penetre yaralanmalar ya da kup
(darbenin geldiği noktanın hemen
altında yer alan yaralanma) ya da
kontr-kup
(darbenin
ulaştığı
noktanın karşı tarafında yaralanma)
yaralanmaları olmak üzere iki grupta
incelenir.
Künt travmalar: Sıklıkla akserelerasyon - deselerasyon (hızlanma-yavaşlama) yaralanmaları
şeklinde olur. Yaralanma kafadaki beyin dokusu, kan damarları ve çeşitli yapıları etkiler.
Çarpmanın etkisiyle beyin dokusunda ezik ve yırtıklar oluşabilir, damarların zedelenmesine
bağlı kanamalar olabilir.
Delici/Penetran travmalar: Yabancı cisim (bıçak, kurşun, vb.) ya da kafatasının kırılması ve
kemiğin parçalanması sonucu oluşan yaralanmalardır. Penetran travmalar, kafa içinin, dış
çevreye açılmasına yol açtığından ciddi bir komplikasyon olan enfeksiyon gelişebilir.
Travmanın Meydana Geldiği Bölgeye
Göre
Kafa derisi travması
Kafatası-kraniyum travması
Beyin travması
Şekil:7
Kaynak:nlm.nih.gov
16
Kafa derisi travması:
Erişkinde yaklaşık 1 cm kadar kalınlığı olan
kafa derisi, travma enerjisinin bir kısmını
emebilecek elastik bir yapıya sahiptir.
Travmayı yapan cismin vurma kuvvetine ve
vuruş açısına göre kafa derisinde değişik
şekillerde ve derecelerde yüzeyel bir
sıyrıktan,
ağır
laserasyonlara
kadar
yaralanmalar meydana gelir.
Şekil:8
Tedavi ve bakım:
Kaynak: islambilik.com
 Kafa derisi yaralanmalarında yara dudaklarını karşı karşıya getirmek ve böylece hem
kanamayı kontrol etmek hem de yara iyileşmesini kolaylaştırmak için dikiş konulması
gerekir.
 Deri altındaki dokular da yaralanmış ve beyin dokusu dış ortama açılmışsa deri hemen
steril bir pansumanla kapatılmalıdır
 Cerrahi girişim ile anatomik bütünlük sağlanmalı ve antibiyotik tedavisine
başlanmalıdır
Kafatası-kraniyum Travması:
Linear kırıklar: Bütün kırıkların %80'ini teşkil
ederler. %50 pariyetal bölgede ve orta fossanın
tabanına doğru yayılırlar. %50'si ise frontal ve
oksipital bölgelerde görülürler. Menengeal arterleri
ve dural sinüsleri veya kemik sinüslerini çaprazlayan
kırıklar
kanamalara,
enfeksiyonlara
veya
dura
fistüllerine neden olabilirler.
Şekil:9
Kaynak: pain-help.blogspot.com
17
Çökme kırıkları
: Artan veya azalan hızdaki
darbelerden, kompresyonlardan veya delici cisimlerle
oluşan travmalardan meydana gelirler. Çökmenin
altındaki dura ve beyin dokusu zedelenebilir. Kanama
ve enfeksiyonlara neden olabilirler.
Şekil:10
Kaynak: healthcentral.com
Beyin Travması: Serebral ya da intrakraniyal yaralanmalar terimleri, beyin dokusu
yaralanmalarını ifade eder.
-Minör Kafa Travması - Konküzyon (beyin sarsıntısı):
 Kafa travması sonucu meydana gelen hafif ve geçici fizyolojik serebral
fonksiyon bozukluğudur.

Acil serviste görülen kafa travmalarının çoğu bu gruptadır.

Yaralıda, yaklaşık 5 dk veya daha az süren bilinçsizlik ve geçmişe yönelik bilinç
kaybı (retrograd amnezi) vardır.
-

Baş dönmesi ve bulantı sık görülen yakınmalar arasındadır.

Kafatası veya durada yırtık yoktur ve hasar BT veya MRG de görülmez.
Major Kafa Travması
a. Kontüzyon (ezilme)
 Kontüzyon servikal fraktür gibi diğer ciddi yaralanmalarla birlikte görülebilir.
 Travma beyin dokusunun devamlılığını bozmadan hücresel yapı bozukluğuna
neden olur.
 Ağır kontüzyonlarda beyin sapında kanamalar meydana gelebilir.
 Kontüzyon bilinç kaybı ve ciddi hasarlara neden olur.
 KİBAS ve herniasyon sendromu gelişebilir.
b. Diffüz Aksonal Yaralanma
Rotasyonal (dönme) ve angular (açılanma) hızlanma kuvvetiyle olan travmalarda görülür.

Bu tip yaralanmalara, motorsiklet kazalarında, çok sık rastlanır.
18

Diffüz aksonal yaralanma; ani, uzun süreli bilinç kaybı ile karakterizedir.

Diffüz aksonal yaralanmalı hastalarda, ekstremitelerin iki taraflı ekstansiyon rijiditesiyle
birlikte, derin koma görülür.

Yaralanmanın şiddeti ve düzelme durumu, aksonal yaralanmanın yerine ve genişliğine
bağlıdır.

Ciddi yaralanmalarda uzun bir koma dönemini, bitkisel hayat izleyebilir.
Kafa Travması Komplikasyonları
1. Travmatik Hematomlar:
a. Epidural Hematom (Ekstradural Hematom):
19
Şekil:11
Kaynak: medterms.com
Epidural hematom, kafatasının periostu ile duramater arasında oluşur.
Kafa travmalarının % 1-3' ünde görülür.
Bu vakaların % 85' inde kanama, arteriyel kaynaklıdır.
Tedavisi cerrahi girişimle hematomun boşaltılması ve yırtılan arterdeki kanamanın
durdurulmasıdır.
Epidural hematom vakalarının % 50'den fazlası ölümle sonuçlanır.
b. Subdural hematom:
Duramater ve araknoidmater arasına olan
kanamalara subdural hematom denir. Sıklıkla
subdural alandaki venlerin yırtılması nedeniyle
oluştuğundan venöz kaynaklıdır.
Büyük hematomlar, kafa içi basıncı artırarak,
herniyasyona
neden
olabilir
ve
ölümle
sonuçlanabilir.
Kafa İçi Enfeksiyon:
Şekil:12
Kaynak: aamedya.com
Özellikle açık kafa travmasından sonra menenjit ve beyin apsesi gibi enfeksiyonlar
gelişebilir.
2. Beyin Şişmesi ve Ödem:
Serebral ödem ve beyin şişmesi daima, ciddi kafa travmaları ile birlikte görülür.
Şişlik kafatasının küçük alanlarına bile yerleşmiştir.
Kitlenin etkisi ve KİBA nedeniyle bütün alanlar dolar.
Ödem, yaygın ölüm nedenidir
3. Stres (Cushing) Ülserleri:
Stres ülserine bağlı hasarı önlemek için histamin antagonistleri (cimetidine, ranitidine,
vb.) verilmelidir.
KİBAS'ı önlemek için osmotik diüretikler ve önerilen antibiyotikler verilmelidir.
Başlangıçta barsak peristaltizmi başlayasıya kadar (yaklaşık 5 gün) hasta ağız yoluyla
beslenmemelidir.
Kafa travmasından sonra metabolik gereksinimler artacağı için hasta enteral yol ile
beslenmelidir.
4. İntrakraniyal Bos Fistülleri:
Burundan ya da kulaktan BOS gelmesi, fistül oluştuğunu gösterir. Bu fistüller, travma
nedeniyle gelişebileceği gibi travma olmaksızın da gelişebilir. Kafa yaralanması olan kişide oluşan
fistüller, travma nedeniyledir, genellikle kafatası kırığı da vardır ve travmadan hemen sonra görülür
20
Burundan BOS gelmesine "rinore", kulaktan BOS gelmesine "otore" denir.
Burundan gelen sıvıda glikoz pozitifse, bu sıvı BOS'dır, çünkü mukusta glikoz yoktur.
Kulaktan ya da burundan gelen BOS'nın akışı, tamponla engellenmemelidir. BOS'nın akışının
engellenmesi, mikroorganizmaların üremesi için ortam oluşturur. Drenajın rengi, görünümü ve
tahmini miktarı kayıt edilmelidir. BOS'nın serbest drene olmasını sağlamak için hastanın yatak başı,
30° yükseltilir. Belli bir pozisyonda uzun süre kalmak, BOS stazına neden olacağından,
5. Diyabetes Insipidus:
Kapalı kafa travmalı hastada yaygın görülen nörojenik komplikasyonlardandır. Posterior
pituiter, antidüiretik hormon, hipotalamusun etkilenmesi sonucu diyabetes insipidus görülür.
6. Akut Hidrosefali
"Akut hidrosefali", ventriküllerde
BOS miktarı
artınca görülür. Kafa yaralanmalarında, travma
ya da en feksiyon nedeniyle, BOS akışı
engellenebilir.
Tedavi cerrahi girişimle şant uygulanması ve
ventirikülostomidir
Şekil:13
Kaynak: saglikdanisma.net
5. KAFA TRAVMASI GEÇİREN HASTADA HEMġĠRELİK BAKIMI
Günümüzde, travma nedeni ile hasara ugrayan beyin dokusuna yönelik özel bir tedavi
yöntemi olmadığından hemşirelik bakımındaki amaç, ikincil beyin doku hasarını önlemeye
yöneliktir. Hemşirenin kafa travması geçiren hastanın bakımı doğrultusunda üstlendiği roller,
kafa travmalarından korunma ve akut girişimlere odaklanmaktadır.
Kafa Travması Geçiren Hastada Hemşirelik Bakımının Temel Amaçları:
Kafa içi basıncı artışını önleme,
Yeterli serebral perfüzyonu sürdürme,
Sekonder serebral iskemiyi önleme,
Beden ısısının normal değerlerde olmasını sağlama,
Ağrı ve rahatsızlığın olmaması,
21
Enfeksiyonun olmaması,
En iyi bilişsel, motor ve duyu fonksiyonu kazandırma,
Komplikasyon gelişimini önleme, olarak sıralanabilir.
Kafa Travmalı Hastada HemĢirelik GiriĢimleri:
Yaşam bulguları, bilinç düzeyi, oksijen satürasyonu, kardiyak ritm, Glaskow Koma
Skoru, pupillerin eşitliği, boyu ve ışığa reaksiyonu izlenir.
Hastanın solunum sesleri, hızı ve ritmi değerlendirilir.
Hastanın normal beden sıcaklığı sürdürülür.
Başın yana, öne, arkaya hareketleri ya da fleksiyonu, ekstansiyonu, sağa ve sola
rotasyonu kafa içi basıncını arttıracağı için engellenmelidir.
Yatak başının yükseltilmesi, kafa içine olan venöz dönüsü kolaylaştırır ve beyinden
BOS akısını arttırarak kafa içi basıncını azaltır. Bu nedenle hastaya yarı oturur
pozisyon verilmesi gerekir.
Kafa içi basıncı artısını önlemek için sıvı tedavisi dikkatli uygulanır.
Kafa travması sonrası kafa içi basıncının kontrolünde kullanılan mannitol, diüretik 22
etkisi nedeni ile sodyum ve serum osmolaritesinde artışa neden olabileceğinden belirli
aralıklarla bu değerler izlenmelidir.
Sıvı-elektrolit dengesini sürdürmek için aldığı-çıkardığı izlemi yapılmalıdır.
Sedatif ve narkotik ajanlar nörolojik durumun değerlendirilmesini engelleyeceği için
verilmemelidir.
Açık kafa travması sonrası enfeksiyon riski fazla olduğundan, ilk birkaç gün menenjit
gelişebilir. Enfeksiyon belirtileri yönünden hasta izlenmelidir.
Kafa Travması Olan Hastanın HemĢirelik Bakım Planı
Hemşirelik Tanısı: Doku perfüzyonunda değişme (serebral)
Nedeni: Hematom ya da serebral ödem, intrakranial basınçta artma
Amaç
Beklenen Sonuçlar
-Nörolojik
durumun
değişik -Glasgow koma puanının
-Serebral perfüzyon
göstergelerini izlemek:
13'den
daha
az
olması
- Bilinç düzeyi: Kişi yer ve
basıncı > 60 mm-Hg
nörolojik sistem fonksiyon
zamana oryantasyon
-Motor belirtiler
(azalan bozukluğunu ve muhtemel
(ideali 80-90 mm-Hg)
hareketler, anormal ya da hasarı gösterir.
hareket yokluğu, reflekslerde
-İntrakranial basınç<15
artma)
-Pupil büyüklüğü, simetrisi ve
mm-Hg
ışığa reaksiyonu
- Eksraoküler hareketler ve kayma
-Glasgow koma skoru
-Konuşma düşünce ve hafıza
13 puan üzerindedir.
bozuklukları
-Kusma ve inkontinans
-Nörolojik defisit yok
-Sensorimotor fonksiyon ( kas
tonüsü, derin tendon refleksi,
( serabral iskemi,
postür)
-Nörojik durumdaki ani
değişiklikleri kaydetmek
-Cerrahi girişim gerekebilir.
-Burun ve kulaktan serebro spinal
sıvı sızması, mastoid çıkıntı ve
göz çevresinde ekimoz olup
olmadığını izlemek
-Yaşam belirtilerini monitorize
etmek
-Bu belirtiler frontal, orbital
ve bazal kırıklann
göstergesi olabilir.
-Koruyucu reflekslerin olup
olmadığını izlemek (kornea,
yutma, öksürme, yakalama)
-İntrakranial katater ile kafa içi
basıncı izleniyorsa basıncın 5
dakikadan daha fazla süre 15 mmHg üzerinde olmasını izlemek.
herniasyon, hipoksemi)
-Bilinç seviyesi
değişmemiştir.
23
-Bradikardi ile birlikte kan
basıncının yükselmesi
medullar iskemi
/kompresyonu gösteren
intrakaranial basınç artışının
geç belirtisidir.
-İntrakranial basınç artışı
göstergesidir.
- İntrakranial basınç
dinlenme durumunda 15
mm-Hg altında olmalıdır.
.
Erkal Ġlhan S. Kafa travması Ed: Akbayrak N. Erkal S. Ançel G. Albayrak A.Hemşirelik Bakım
Planları. Alter Yayın Evi, Ankara 2007; s 937-945
Kafa Travması Olan Hastanın HemĢirelik Bakım Planı (Devam)
HemĢirelik Tanısı: Doku perfüzyonunda değişme (serebral)
Amaç
Beklenen Sonuçlar
- İntrakranial basınç 15 mmHg'dan yüksek ise rutin bakım ve
invazif işlemler ile ilgili
uygulamaları bir süre için
ertelemek
-Daha fazla intrakranial
basınç artışını engellemek.
-İntrakranial basınçta artma
belirtilerinin izlenmesi
-Kalp ve solunum hızında
düşme, sistolik kan
basıncında artma, pupil
eşitsizliği kafa içi basıncında
değişme belirtileridir.
mm-Hg
-Daha fazla intrakranial
basınç artışını engelleyici
girişimlerin yapılmasına
olanak sağlar.
serabral iskemi,
-İntrakranial basıncı ölçmek ve
kaydetmek, basınç dalga şeklini
izlemek, monitorize edilmişse
sistemin devamını sağlamak
-Glasgow koma skalası
-Nörolojik defisit yok (
herniasyon,hipoksemi)
-Bilinç seviyesi
değişmemiştir.
-Hastada spinal kord yaralanması
ya da şok tablosu yoksa (ortalama
arter basıncı < 80 mm-Hg) yatağın
başucu 30° yükseltilir ve hastaya
supine pozisyon verilir
-Başın yukarıda olması
venöz dönüşü
kolaylaştırarak serebral
ödemin azaltılmasına
yardımcı olur.
-Aldığı-çıkardığı sıvıların
takibi, idrar dansitesi ve
glikozunu izlemek
-Hipertonik solüsyonların
kullanımı hidrasyonu ve
elektrolit dengesini
değiştirebilir.
-Serum elektrolit, kan üre
nitrojeni, kreatinin, osmolarite,
glikoz,hemoglobin ve
hemotokritin izlenmesi
-Hemokonsantrasyonun
değerlendirilmesini sağlar.
24
HemĢirelik Tanısı: Doku perfüzyonunda değişme (serebral) -Devam
Amaç
Beklenen Sonuçlar
-Başın pozisyonunu anatomik
duruş şeklinde tutmak
-Bu pozisyonda venöz
dönüş daha kolay olur
-Ağrı, ateş ve titremenin
değerlendirilmesini yapmak
-Bu semptomlar serebral
kan akımı ve intrakranial
basınç artışını gösterir.
-Hasta entübe edilmişse
-Endotrakeal tüpün
endotrekeal tüpün çok sıkı bir
boyuna sıkı bir şekilde
şekilde tespit edilmemesine dikkat tespit edilmesi jugular venöz
etmek
akımı engeller.
mm-Hg
-Glasgow koma skalası
-Hastanın uygulanacak tanı
testlerine hazırlanmasını
sağlamak (röntgen, BT, MRG)
-Test işlemleri sırasında -Nörolojik defisit yok (
başın pozisyonunu korumak,
monitorizasyonu
devam serabral iskemi,
ettirmek ve intrakranial
basıncın stabil olmasını herniasyon,hipoksemi)
sağlamak gerekir.
-Bilinç seviyesi
-Hastayı tespit etmek gerekirse
sıkı bir tespitten kaçınmak
-Hastanın tespit edilmesi
değişmemiştir.
ajitasyon ve anksiyeteyi ve
dolayısıyla intrakranial
basıncı arttıracağından tespit
mümkün olduğunca sınırlı
olmamalıdır.
-Boyun ve kalçanın
fleksiyonundan kaçınmak
-Bu önlemler venöz
dolaşımı rahatlatır ve
intrakranial basıncın
azaltılmasına katkıda
bulunur.
-Üriner kateterizasyon doğru
idrar atımının ölçülmesini
sağlar.
-Hiperosmolar sıvıları mannitol
filtreli set ile vermek ve idrar
atılımını foley katater ile izlemek
-Antiemetikleri uygulamak
-Bulantı ve kusmanın
kontrol edilmesi için
kullanılır bu belirtiler
serebral iritasyon sonucu
oluşur.
25
HemĢirelik Tanısı:Enfeksiyon riski
Nedeni: İnvaziv girişimler, operasyon, açık yaralar
Amaç
Beklenen Sonuçlar
-Yara, kateter ve drenlerde enfeksiyon -Enfeksiyon için önlemlerin
belirtilerini izlemek
alınmasını sağlar.
Enfeksiyon belirtisi
yoktur.
-Menenjit ve ensefalit belirtilerine
karşı dikkatli olmak
-Menenjit ve ensefalit
belirtilerinin (ateş, titreme,
ense sertliği ve ağrı, fotofobi,
ataksi, duyu-motor bozukluk)
erken tespit edilmesini
sağlar.
-Saçlı deride laserasyonu araştırmak,
yara içindeki yabancı cisimleri
temizlemek
-Enfeksiyon olasılığını
azaltır.
-Drenaj varsa rengi, miktarı ve
özelliğini izlemek
Kulak, burun, boğazdan bir
drenaj varsa serebrospinal
sıvı açısından izlenmelidir.
Tuzlu bir tat ve sık yutkunma
varsa serebrospinal sıvı
olarak değerlendirilmelidir.
-Bakteri üremesini önler
-Burun ve kulakta drenaj varsa alt
kısma bir steril pansuman
yerleştirmek, hastanın pozisyonunun
drenajı sağlayacak şekilde olmasına
dikkat etmek, pansumanın steril
şekilde değiştirilmesini sağlamak
-Hastanın aşın fiziksel aktiveteden
kaçınmasını sağlamak
-Serebral konjesyonun
azalmasına yardım eder.
-Pansuman ve halo tespit edici varsa
enfeksiyon belirtileni izlemek
-Enfeksiyon olasılığını azaltır
ve önlem alınmasını sağlar.
-Hekim istemine göre antibiyotikleri
vermek
-Enfeksiyonu önler.
26
6. SPĠNAL YARALANMALAR
Spinal yaralanma, yaşamda bir dönüm noktası oluşturan, biyo-fiziksel, psikolojik,
sosyal ve ekonomik bağımlılık sonucu yaşam biçiminde değişimi gündeme getiren bireysel
olduğu kadar toplumsal öneme de sahip bir sağlık sorunudur. Yapılan çalışmalarda, omurilik
yaralanmalı bireylerin %80’inin 40 yaşın altında olduğu ve bunun %50’sinin 15-25 yaş
grubunda yoğunlaştığı belirtilmektedir.
Etiyoloji
İlk sırada motorlu araç kazaları yer alırken, bunu iş kazaları, spor yaralanmaları,
düşmeler ve motor kazaları izlemektedir.
Spinal travması olan hastalar genelde birçok sistemde hasarları olan hastalardır. Bu
nedenle öncelikle yaşamsal bulgular, hava yolu açıklığı, solunumu, dolaşımı kontrol edilmeli
ve uygun tedavi yapılmalıdır. Spinal travmalı hastanın taşınması en az hastalığın tedavisi kadar
önemlidir. Spinal travmalı hastada omurilik yaralanması şüpheside olabileceği için, hastalar
vertebral kolonunun hareketini önleyecek şekilde tespit edilmeli ve özel sedye ile taşınmalıdır.
Spinal Ģok
T4-T5 seviyesinin üzerinde spinal kordun tam hasarı spinal şok (sempatik otonomik
27
refleks aktivitesi kaybı) oluşumunu hazırlayıcı faktördür. Venöz dönüş azalır ve hipotansiyon
gelişir. Vazokonstrüksiyon nedeniyle hipotalamus beden ısısını kontrol edemez ve
metobalizma artar. Spinal şok 1-6 hafta sürebilir.
Spinal Yaralanma Mekanizmaları
Spinal yaralanmaların belirti ve bulguları, yaralanma
seviyesine, büyüklüğüne ve oluş mekanizmasına göre değişir.
Spinal kord harabiyeti; yaralanma seviyesinin altındaki
kısımdan çıkan spinal sinirlerin, inerve ettiği beden
alanlarında, fonksiyon kaybına neden olabilir.
Spinal yaralanmalar içinde en sık görüleni, servikal
yaralanmalardır. Bu yaralanmalar, yaşamı tehdit edebileceği
gibi yaşamı alt üst edecek fonksiyonel kayıplara da yol
açabilir. Servikal kordun tam kesişi, “ kuadripleji” ye neden olur .
Kuadripleji ekstremiteler, gövde ve üst ekstremitelerin paralizisidir.
Şekil:14
Kaynak: dana.org
Yaralanma düzeyi
Spinal kord yaralanmaları tam veya tam olmayan yaralanmalar şeklinde olabilir. Amerikan
Spinal
Yaralanma
Derneği,
Spinal
Injury
American
Association (ASIA) tarafından bir
sınıflandırma
sistemi
geliştirilmiştir.
Tam
yaralanma:
segmentleri
S4-S5
dahil
sakral
yaralanma
seviyesinin altında duyu ve motor
fonksiyon yoktur.
Tam
olmayan
yaralanma:
Yaralanma seviyesinin altında, S45 segmentlerine kadar olan alanda
bazı duyular vardır, ancak motor
fonksiyona ait bulgular yoktur.
Tam
olmayan
yaralanma:
Yaralanma seviyesinin altındaki bazı
kaslarda
motor
fonksiyon
korunmuştur fakat kas kuvveti 3/5'in
altındadır.
Tam olmayan yaralanma: Yaralanma seviyesi altındaki kasların çoğunda motor fonksiyon
korunmuştur. Kas kuvveti 3/5 veya daha iyi seviyededir.
Normal: Yaralanma seviyesinin altında motor ve duyusal fonksiyonlar tamamen normaldir.
Spinal
Yaralanması
Olan Hastalarda Görülebilecek BaĢlıca Sorunlar
Otonomik Disrefleksi (Hiper refleksi): Bu patolojik refleks, uyarana karşı aşırı derecede
abartılmış otonomik tepkilerle, ortaya çıkar. Otonomik
disrefleksi geliştiğinde yapılması
gerekenler şunlardır:
• Kan basıncı sık aralarla izlenir
• Hastanın yatak başı yükseltilir, hasta oturur pozisyona getirilir
28
• Doktora haber verilir.
• Disrefleksiyi
başlatabilecek durumlar örneğin,
mesane distansiyonuna neden
olabilecek, tıkanmış ya da bükülmüş üretral kateter var mı, bağırsak distansiyonu var mı
araştırılır.
Spinal Otomatizm: Spinal kord kesilerinden sonra beyin, spinal kord refleks hareketlerini kontrol
altında tutamaz, refleks hareketler spinal kord düzeyinde oluşur.
•
Refleks spinal otomatizme yol açacak uyarılardan, kaçınılmalıdır.
•
Spinal otomatizm reaksiyonları oluştuğunda bunları normal karşılamak, hastanın
endişe duymasını ve utanmasını önler.
•
Spinal otomatizmin nedeni açıklanmadıkça, hasta anlaşılması güç davranışlar
gösterebileceğinden, hasta ve yakınlarına gerekli açıklama yapılmalıdır.
Spastisite ve Adale Spazmları: Spastisite, hareketlerin sınırlanmasına yol açan adale tonüsünün
artması ya da kontraksiyonudur.
•
Şiddetli kas spazmları hastanın yataktan düşmesine neden olabilir. Bu nedenle hasta
yataklıklarının kıyılıkları olmalıdır.
•
Adale spazmları ,sıklıkla soğuk havada uzun sure oturur pozisyonda kalmayla
emosyonel durumlarda artar.
Cinsel Fonksiyon Bozukluğu: Cinsellik önemli bir kavramdır ve spinal yaralanması olan
hastaların bakımında önemli bir yer tutar. Bakımın bu yönü, inkar edilmemelidir.
•
Spinal
yaralanmalar,
fertilizasyonu önemli derecede etkiler, bu nedenle baba olma
şansı yoktur.
•
Spinal yaralanmadan sonraki ilk 6-12 aylık sürede kadınlar da amonere görülür. Daha
sonra normal menstrual siklusu devam eder, kadın gebe kalabilir.
Spinal Yaralanmalı Hastanın Değerlendirilmesi
Hava yolu açıklığının ve solunum değerlendirilmesi: Hastanın öncelikle hava yolu
açıklığı, solunum ve nörolojik durumu
değerlendirilmelidir.
Yüksek
seviyeli
spinal
travmalarda fonksiyonların bozulması daha fazladır. Spinal travmalı hastalarda çoğunlukla
29
solunum sorunları görülür. Göğüs travması nedeniyle diyafragma ve interkostal kasların
paralizisi etkisiz solunuma neden olur. Bu nedenle oskültasyonla akciğerin bütün alanları
dikkatli dinlenmeli, solunumun hızı, ritmi, derinliği değerlendirilmelidir.
Nörolojik değerlendirme: Havayolu ve nörolojik değerlendirme tam olarak
yapılmalıdır. Hastada kafa travması da varsa, bütün bölümlerin, motor, refleks, duyusal
nörolojik muayenesi yapılmalıdır.
Motor ve refleks değerlendirme: Spinal sinirleri inerve eden majör kas gruplarının
kitlesi, gücü ve tonüs değerlendirilmesinin yapılması motor fonksiyonların hasarının
belirlenmesinde önemlidir.
Duyusal değerlendirmede: Duyusal değerlendirmede yüzeyel yanıt keskin, künt,
hiperestezi, yok olarak değerlendirilir. Bir spinal segment tarafından sağlanan deri üzerinde
duyu aranır. Ön kolun yan kısmı, başparmak ve işaret parmağı ile dermatomla test edilir. Test
sırasında hastanın gözleri kapalı olmalıdır.
Hemodinamik değerlendirme: Yaralanmayı izleyen akut dönemde hastanın
hemodinamik monitorizasyon yapılmalı ve hastanın gereksinimleri sürdürülmelidir
Gastrointestinal
sistem
değerlendirilmesi:
Spinal
travmalı
hastalarda
GİS 30
değerlendirilmelidir. Otonomik tonüs kaybına bağlı abdominal distansiyon ve paralitik ileus
vardır. Barsak hareketleri geri dönünceye kadar nazogastrik tüp takılır.
Barsak ve mesanenin değerlendirilmesi: Spinal yaralanmalarda barsak ve mesanede
atoni meydana gelir. Detrusor kasların paralizisi nedeniyle mesane kasılamaz. Üriner retansiyon
en yaygın sorundur. Hastaya foley kateter uygulanmalıdır. Barsaklarda peristaltik hareketler
yoktur ve paralitik ileus oluşması riski vardır.
İlk 72 saatten sonra nazogastrik tüp yerleştirilmeli ve dekompresyon sağlanmalıdır.
Hastanın barsak sesleri, gaz, gastrik sekreyonun azalması değerlendirilmelidir
7.SPĠNAL KORD YARALANMASI OLAN HASTANIN HEMġĠRELĠK BAKIM PLANI
ÖRNEĞĠ
Spinal Kord Yaralanması Olan Hastanın HemĢirelik Bakım Planı Örneği
HemĢirelik tanısı; Spinal kord hasarının tedavisine (halo, traksiyon) ilişkin hareket sınırlılığı
Hedef; Vertebral parçayla ilgili nörolojik fonksiyonların başlangıç düzeyine getirilmesini sağlamak
Amaç
Beklenen sonuçlar
1. Hastaya immobilizasyonun nedeni ve
halo traksiyonla ilgili açıklama yapılır.
2. Nörolojik değerlendirmede motor,
duyusal, refleks fonksiyonlar
değerlendirilir. Yetmezlik devam ediyorsa
rapor edilir.
3 . Baş nötral pozisyonda tutulur.
Hastanın döndürülme ve transfer işlemi 5 kişi
ile yapılmalı bir kişi başı, boynu ve traksiyonu
tutmalıdır.
4. Tedavi yatağı kullanılıyorsa, hastanın
güvenliği sağlanır.
1-2.Hastanın konuyla
ilgili bilgilenmesini ve
durumunun izlenmesini
sağlar.
3.Tedavinin etkin bir
şekilde sürdürülmesini
sağlar.
4.Kaza ve yaralanmaların
önlenmesini sağlar.
* Tedavi etkili bir
şekilde sürdürülmeli
* Tedavi yatağının
kullanılması
sırasında
yaralanma
bulguları olmamalı
HemĢirelik tanısı; Diyafragma ve interkostal kaslardaki zayıflığa bağlı etkisiz solunum ve öksürük
Hedef; Etkili havayolu açıklığını sağlama sürdürme
1.Solunumun sayısı, derinliği, hızı,
ritmi değerlendirilir.
2. Hava yolu açlığının yetersizliğine
bağlı huzursuzluk, anksiyete gözlenir,
3. Solunum egzersizleri ve spirometre ile
derin solunum sağlanır,
4. Sekresyonlar aspire edilir.
5. Göğüs fizyoterapisi uygulanır,
antibiyotik verilir, 02 satürasyonu izlenir,
6.Yetmezlik devam ediyorsa endotrakeal tüp
yerleştirilir, trakeostomi açılır, gerekiyorsa
hasta vantilatöre bağlanır.
Amaç
1. Etkili havayolunun
sürdürülmesini sağlar.
2. Solunum yetmezliğinin
erken evrede saptanmasını
sağlar.
3. Atelektazi, pnömoniyi
önler.
4. Hava yolunun açıklığını
sağlar.
5. Enfeksiyonu önler,
oksijenlenmede olası sorun
saptanır.
6. Solunum yetmezliğine
bağlı komplikasyonları
önler.
Beklenen sonuçlar
*Etkili hava yolu
sürdürülmeli
*Yaşam kapasite 6065ml/kg olmalı
*Atelektazi,
pnomoni olmamalı
*Akciğerlerin
bilateral solunum
sesleri olmalı
"Huzursuzluk,
anksiyete, dispne,
taşipne olmamalı,
*Beden ısısı normal
olmalı
Özbayır T. Nörolojik Travmalar. Ed:Eti Aslan F. Karadakovan A. Dahili ve Cerrahi Hastalıklarda Bakım.
Nobel Kitapevi, 2010; 1245-1274
31
Spinal Kord Yaralanması Olan Hastanın Bakım Planı Örneği (DEVAM)
HemĢirelik Tanısı: Sempatik innervasyona bağlı beden ısısında değişme
Hedef: Beden sıcaklığını 37 derecede sürdürmeli
Amaç
Beklenen Sonuçlar
1. Çevre ısısı ile vücut ısısı arasında
uygunluk sağlanır.
2. Hipertermi için blanket uygulanıp
antipiretik verilir.
1-2. Hastanın vücut ısısının
korunmasını sağlar.
1.2. Hastanın vücut ısısı
korunur
HemĢirelik tanısı; hipermetabolik durum, paralitik ileus, stres ülserine bağlı beslenmede değişme
Hedef; Hastanın gereksinimlerine uygun olarak beslenmesi sürdürülmeli, stres önlenmeli,
eliminasyon sağlanmalı
Amaç
Beklenen sonuçlar
1. Günlük kilo takibi yapılır.
2. Nazogastrik tüp takılır.
3. Abdominal bölge, bağırsaksak
sesleri ilk 72saatte saat başı, daha
sonra 8 saat ara ile değerlendirilir
4.Gastrik pH<3 ise, antiasit, H2
reseptör blokerleri verilir,
5. Hb, Ht izlenir
6. Beslenme değerlendirilir.
Gerekiyorsa parenteral yolla beslenir.
Serum albumin ve proteinleri 3 gün
arayla değerlendirilir.
1. Karın distansiyonu önlenir
2. Bağırsakların çalışıp
çalışmadığının izlenmesini
sağlar.
3. Stres ülserinin önlenmesini
sağlar.
4. Gastrik sekresyon ve gaitada
gizli kanın saptanmasını sağlar.
5. Hastanın vücut
gereksiniminden az beslenmesi
önlenir.
*Abdominal
distansiyon önlenmiş
olmalı.
*Bağırsak sesleri
alınabiliyor olmalı.
*Stres ülseri önlenir.
*Hastanın normal
beslenme gereksinimi
karşılanmış olur.
32
HemĢirelik tanısı; Hareket yetersizliğine bağlı öz bakım eksikliği
Hedef; Öz bakımını sürdürmesini sağlamalı
1. Hastanın yapabileceği öz
bakım aktiviteleri
saptanır
2. Hastanın öz bakım ve
aktivitelere katılmasına izin
verilir ve cesaretlendirilir
3. Ailenin bakıma katılması
sağlanır.
Amaç
1-2-3. Hastanın öz bakımını
sürdürmesini sağlar.
Hasta ve yakınlarının bakım
aktivitelerine katılmasını
sağlar.
Beklenen Sonuçlar
*Hasta ve yakınları özbakımını aktivitelere katılım
gösteriyor olmalı.
Hemşirelik Tanısı: üst motor lezyonları ve atonik mesaneyle ilişkili üriner eliminasyonda
değişme
Hedef; Üriner eliminasyonun sağlanması
Amaç
Beklenen sonuçlar
I. Spinal şoklu hastaya hemen
mesane kateteri uygulanır,
geniş çaplı foley kateter
kullanılmaz.
2.Spinal şoktan sonra,
aralıklı kateter uygulanabilir
3. İdrar çıkışı saatlik olarak
izlenir.
4. İdrar torbası karın
seviyesinin altında,döşemenin
üstünde tutulur .
5. İdrar pH<5.8 olması sağlanır,
Vitamin C, elma suyu vb. idrar
asitleştirilir .
6.İdrar analizi, günlük, 72 saatlik
ve haftalık yapılır. Monitorize
edilir anormallikler kaydedilir.
1-2-3.Hastanın idrar
çıkışının kontrolünü sağlar.
Rezidü idrarın önlenmesini
sağlar.
4.idrarın mesaneye geri
dönüşü ve enfeksiyon
önlenir.
5-6. idrar yolu ve
mesane enfeksiyonlarının
önlenmesi ve mesane
spazmının önlenmesi
sağlanır.
-Hastanın normal
idrar çıkışı sağlanmalı,
-Rezidü olmamalı .
Enfeksiyon ve mesane
spazmı olmamalı.
33
Hemşirelik Tanısı: ( Spinal Şok)kardiyovasküler instabilite/dengesizliğe ilişkin doku
perfüzyonunda değişim
Hedef; Normal sinüs ritmini, idrar çıkışını, pulmoner arter basıncını devam ettirebilmesini
sağlamak
1 .Yaşam bulguları 1 -4 saat ara ile
değerlendirilir .
2. Öneriler doğrultusunda ilaç
tedavisi sürdürülür .
3. İntra alveoler basınç (PA)
değerlendirilir. Emboliyi önlemek
için çorap giydirilir .
4. İdrar çıkışının 30 ml/saat ve
üzerinde olması.
Amaç
1.2. Normal sinüs ritmi
sağlar.
3. Pulmoner basınçta
artmasının
önlenmesini sağlar .
4. Normal idrar çıkışı ve
kan elemanları ile ilgili
eksikliklerin
saptanmasını sağlar.
Beklenen Sonuçlar
Kardiyovasküler
sistemle ilgili sorun
olmamalı.
HemĢirelik tanısı; Spinal hasarın neden olduğu fiziksel hareketlerde değişime bağlı deri
bütünlüğünde bozulma riski
Hedefler; Bası yaralarının ve emboli gelişmesini önlemek
Amaç
Beklenen Sonuçlar
1. Hastaya sık pozisyon
değiştirme ve deri bakımının
önemi anlatılır.
2. Özel havalı yatak kullanılır.
Hasta 2 saat ara ile döndürülür.
Deri, nem, idrar ve gaitadan
korunur.
3. Ekstremitelerin rengi,
ısısı, ölçüsü değerlendirilir.
4. ROM egzersizleri yaptırılır.
5. Emboliyi önlemek için çorap
giydirilir. Hekim istemi
doğrultusunda Heparin 5000U SC
12 saat ara ile yapılır.
6.Halo ya da diğer traksiyon araçları
varsa deri gözlenir, bakımı yapılır.
1-2.Bası yaralarının
oluşmasını önler
3-4.Ekstremitelerde ödem,
dolaşım boz ukl uğu ve
k o n t r a k t ü r gelişiminin
önlenmesini sağlar.
4. Kontraktür önlenir.
5. Pulmoner ödem önlenir.
*deri bütünlüğü
sürdürülüyor olmalı
*Alt ekstremitelerde
ödem olmamalı
*Kontraktür olmamalı
34
7. ĠNTERVERTEBRAL DĠSK HERNĠSĠ
Omurga
hastalıkları
içinde
intervertebral
bozuklukları
disk
sık
görülen
patolojilerdir Bu bozukluklar
içinde
intervertebral
disk
dejenerasyonu ve herniasyonu
nöroşirurji
uygulamalarında
en sık karşılaşılan durumdur.
Şekil 16:
Kaynak: rehaortopedi.com
Toplumun yaklaşık %80’i yaşamlarının herhangi bir döneminde bel ağrısı ile karşılaşmaktadır. 35
Bel ağrısına yol açan en önemli nedenlerden biri olan lomber disk hernileri, özellikle çalışan,
üreten, genç ve orta yaştaki insanların problemidir. Lomber disk hernilerinin tedavisi öncelikle
konservatif tedavidir. Amaç ağrı ve inflamasyonu gidermek, fonksiyonu arttırmak, erken
aktivite sağlamak, nüksleri önlemek, hastayı bilgilendirmek ve normal yaşama dönmesini
sağlamaktır. Birçok farklı görüş ve uygulama olmakla beraber, son zamanlarda kabul edilen
görüş, lomber disk hernilerinde kesin cerrahi endikasyonların kauda ekina sendromu ve
ilerleyici nörolojik defisit olduğudur.
Şekil :17
Kaynak:health.stateuniversity.com
İntervertebral disk hernisi, sıklıkla L4- L5 vertebraları arasında görülür. Servikal bölgede daha
az görülür. Özellikle L4 ve L5; L5 ve sakral 1 vertebraları arasındaki diskler, üzerine aşın yük
biner ve bu disklerde dejenaratif değişiklikler olur.
Diskleri çevreleyen ligamentler, yaralandığında ya da
zayıfladığında, normal yapısı bozulmuş disk (nukleus
pulposus) ligamentten dışarı doğru çıkar . Nükleus
pulposus, diskin yarı jelatinimsi özellikteki orta
kısmıdır, kollajen liflerden, bağ dokusu ve kıkırdak
hücrelerinden ibarettir. Bu yapı, vertebralar üzerine
olacak zorlamaları absorbe etme özelliğine sahiptir ve
aynı zamanda diskle, kapiller arasındaki sıvı
değişiminde önemli rol oynar. Nükleus pulposusu,
"annulus fibrosus" denilen fibröz bir halka çevreler .
Şekil18:
Kaynak: bitkiseltedavisaglik.blogcu.com
36
Annulus fibrosus, vertebra cisimleri arasında hareketi sağlar, nükleus pulposusu korur ve
zorlamaları absorbe eder. Nükleus pulposusun ligamentten dışarı çıkması, spinal kord üzerine ve/veya
spinal sinir kökleri üzerine bası oluşturabilir
Risk Faktörleri
Lomber disk hernisi oluşumunda tanımlanan risk faktörleri; yaş, cinsiyet, uzun boy,
beden ağırlığının fazlalığı, sigara kullanımı, motorlu araç kullanmak, sedanter yaşam tarzı, bel
mekaniğine uygun olmayan Şekilde hareket etmek, ağır fiziksel aktivite, travmatik kazalar,
eğitim düzeyinin düşük olması ve psikososyal faktörler olarak sıralanabilir .
Belirti ve Bulgular

Lomber disk hernilerinde en önemli şikayet ağrıdır ve hastalar genellikle belde künt bir
ağrıdan yakınırlar. Ağrı bazen hareketi engelleyecek kadar şiddetlidir ve paravertebral
adale spazmına sebep olur.. Ağrı karakteristik olarak oturmak, dolaşmak, öksürmek,
hapşırmak ve gerinmek ile artar. Ağrının şiddeti herniasyonun yeri, miktarı ve basınç
etkisine bağlıdır.

Derin tendon reflekslerinin azalması.

Etkilenen sinir köklerine ilişkin alanlarda, hipoestezi.
Muayene

Bel ağrısı ile başvuran hastalarda
muayene inspeksiyonla başlar.

Lomber disk hernisi olan hastalarda
tipik postüral deformiteler olabilir.

Hasta bası altındaki sinir kökünü
rahatlatmaya yönelik pozisyonlar alır.

Belde spinoz çıkıntılara basmakla ağrı
şiddetlenir
ve
paravertebral
palpasyonla
kaslarda
spazm
hernili
hastanın
hissedilir .

Lomber
disk
nörolojik muayenesinde kullanılan
yöntemler; sinir germe testleri, kas
gücü
ölçümü,
atrofi
ölçümü,
reflekslerin muayenesi ve duyu
37
Şekil 19:
Kaynak: drtolgaucar.com
muayenesidir.
Tedavi Yöntemleri
Genel Önlemler: Lomber bölgede diskle ilişkili ağrı sendromlarına neden olan çok sayıda
patolojik olay vardır. İntervertebral disk aralığında mekanik bir faktör bu süreci başlatır. Bunu
sinir kökü irritasyonu, refleks kas spazmı, eklem kapsülünde gerilme, dolaşımda bozulma,
postüral deformite, ağrı gibi anormal psikolojik reaksiyonlar takip eder. Bu olaylar sonuçta
kısır bir döngü oluşturur. Tedavi, bu zincirin herhangi bir kısmına yönelip başarılı olabilir.
Değişik etyoloji ve patogeneze rağmen lomber ağrı sendromlarında tedavi ilkeleri çok
benzerdir. Bu genel ilke ve önlemler;
yatak istirahatı,
fiziksel ajanlar,
masaj, traksiyon,
manipülasyon, ortezler,
egzersiz, bel okulu ve spor aktiviteleridir .
38
Şekil 20:
Kaynak:ergowork.com
39
Şekil 21:
Kaynak:biofiz.com.tr
40
ġekil 22:
Kaynak: umithazar.com
Medikal Tedavi:
Hafif bel ağrısında sadece hasta eğitimi, aktivite şeklini değiştirmek ve fizik tedavi
uygulamak yeterlidir. Ancak akut başlangıçlı şiddetli bel ağrısında analjezikler (asetaminofen,
aspirin ve kodein) ve nonsteroid antienflamatuar ilaçlar (NSAİİ) kullanılmalıdır. Ayrıca
opioidler, kortizon, miyorelaksanlar, trisiklik antidepresanlar, minör trankilizanlar, psikotrop
ilaçlar ile hipnotik ve sedatif ilaçlar hastalığın çeşitli dönemlerinde kullanılabilir
Cerrahi Tedavi:
Lomber disk hernisine bağlı şiddetli klinik bulguları olan çoğu hasta bir ay içerisinde
belirgin düzelme gösterir. Cerrahinin amacı hastaların iyileşme sürecini hızlandırmaktır.
Lomber disk hernisinde iyi seçilmiş hastalarda cerrahi tedavi yüksek başarı ve düşük
komplikasyon oranlarına sahiptir
Cerrahi tedavinin amacı başlıca ağrıyı gidermektir. Cerrahi tedavi ile hastaların %1020’sinde motor ve duyusal kayıpların iyileştirilmesi hedeflenir. Bel ağrısı ameliyattan daha az
etkilenir ancak birçok hastada siyatalji iyi bir şekilde geçer.
41
Endikasyonlar:Lomber disk cerrahisi endikasyonları kesin ve göreceli olarak ikiye
ayrılır.
1-Kesin cerrahi endikasyonlar:
• Cauda equina sendromu: % 0.2-2
• Ciddi kas güçsüzlüğü (düşük ayak): %5-20
• İlerleyici motor defisit
2-Rölatif cerrahi endikasyonlar:
• Konservatif tedaviye yanıt alınamayan şiddetli siyatalji
• Bacak germe testlerinde pozitiflik ile birlikte yerleşmiş motor defisit
• Dar kanal zemininde disk herniasyonu
• Tekrarlayan nörolojik defisit
• Sosyal endikasyon
Herniye olmuş disk için uygulanacak cerrahi girişimler şunlardır:
"Laminektomi ya da hemilaminektomi"; laminanın tümünün çıkarılması ya da laminanın
diskin herniye olduğu kısımdaki parçasının çıkarılmasıdır.
"Diskektomi", nüklear disk materyelinin çıkarılmasıdır.
42
Şekil 23:
Kaynak:heathguide.howstuffworks.com
Disk Hernilerinde HemĢirelik Yönetimi
Ameliyat Öncesi
Omurilik yaralanmalı bireyin hemşirelik bakımında, bir hemşirelik model/kuramının
rehberliği ve bilimsel sorun çözümleme yöntemi olan hemşirelik süreci doğrultusunda
veriler toplanarak "hemşirelik tanısı" belirlenir, bireye özgü girişimler planlanarak
uygulanır ve değerlendirilir.
Ameliyat öncesi ve sonrası hastanın nörolojik (motor ve duyusal) değerlendirilmesi
yapılmalıdır.
Ameliyat öncesi hasta ve yakınlarının konu ile ilgili bilgileri tartışılmalıdır.
Hasta ve ailesine; cerrahi girişim, ameliyat öncesi hazırlıklar ve ameliyat sonrası
uygulamalar güvenli mobilizasyon ve yatağa transfer konusunda bilgi verilmelidir.
Ameliyat sonrası ayılma döneminde hastanın sırtı korunmalı ve düz tutulmalıdır.
Hasta bir yandan-diğer yana dönerken (fleksiyon, ekstansiyon, bükme) hareketlerini
sınırlamasının ve zorlamamasının cerrahi alanın korunmasındaki önemi vurgulanmalıdır.
Hastanın dışkılamada zorlanmasını önlemek için yumuşak içerikli gaita yapması
sağlanmalı ve diyeti ayarlanmalıdır.
Hasta sigara içiyorsa, (sigaranın yara iyileşmesini geciktireceği ve kardiyovasküler
komplikasyonlara neden olacağı için) sigarayı bırakması önerilir.
Füzyon ameliyatı uygulanacaksa; hastaya kan transfüzyonu uygulanacağını ve 2-3
ünite kana gereksinim duyulacağı ve hastanın bu konuda hazırlıklı olması söylenmelidir.
Hastanın evi ve çevresinde düzenleme yapmak gerekebilir.
Ambulasyon, tuvalet ve banyo için yardımcı cihazlara gereksinim duyulabilir.
Ameliyat Sonrası
Spinal ameliyatları sonrası bakım diğer cerrahi hastalarının bakımına benzer.
Hasta baştan ayak ucuna kadar değerlendirilir, pansuman ve drenler kontrol edilir.
Hastanın ağrısı ve analjeziklere yanıtı değerlendirilir.
Bacak hareketi ve nörolojik değerlendirmesi yapılır.
Ağrı ve duyu değişiklikleri saptanır.
Sıklıkla ödeme bağlı parestezi gelişebilir.
Alt ekstremitelerde kas güçsüzlüğü, anal sfinkter kaybı veya üriner retansiyon (kauda
ekina sendromu) varsa hemen hekime haber verilmelidir. Bu durum acil cerrahi
dekompresyonu gerektirebilir.
Füzyon ameliyatı uygulanan hastalar daha uzun süreli yatak istirahatine gereksinim
duyabilirler.
Hasta derin ven trombozu (DVT) riski yönünden izlenmelidir.
Venöz dönüşü sağlamak için hastaya antiembolik çorap giydirilmelidir.
Hasta DVT bulguları; Homan's bulgusu, bacakta şişme, solukluk yönünden
izlenmelidir.
Yara
yeri
akıntı
ve
serebrospinal
sıvı
değerlendirilmelidir.
sızması
yönünden
43
Ameliyat olan hastalarda ağrı, tedaviye yönelik, seksüel aktivite ve yaşam kalitesinde
değişmeye bağlı olarak sorunlar gelişebilir. Hasta ve ailesine psikososyal destek
sağlanmalıdır.
Disk ameliyatı sonrası üriner ve bağırsak elimanisyonu sorunları sık yaşanır.
Hasta ameliyat sonrası erken ayağa kaldırılmalı, hekim istemine göre beslenmede lifli
gıdalara yer verilmeli sonuç alınamıyorsa dışkı yumuşatıcılar kullanılmalıdır.
44
9. SERVĠKAL VE LOMBER DĠSK HERNĠSĠ OLAN HASTANIN HEMġĠRELĠK
BAKIM PLANI ÖRNEĞĠ
Ġntervertebral Disk Hernileri (servikal ve lomber)Olan Hastanın HemĢirelik Bakım
Planı Örneği
HemĢirelik tanısı; Akut Ağrı
Nedeni : Travma, kas spazmı,sinir kök basısı
Amaç
Beklenen Sonuçlar
-Duyusal ve motor
fonksiyonlardaki
değişiklikleri izlemek
Lomber (lumbal lordozun
kaybolması, lumbal skolyoz,
hareket ve fleksiyon
kısıtlılığı, motor güçsüzlük,
diz ve bilek reflekslerinde
azalma, parastezi ve his
kaybı) Servikal (kol ve
parmaklarda parestezi ve his
kaybı, bisepste güçsüzlük,
biseps ve trisepste refleks
azalması, boyun
hareketlerinde azalma)
-Ağrının özelliklerini
ayrıntılı olarak tanımlanmak
(ağrının başlangıcı, yeri ve
yayılımı, ağrının tekrarı ve
devamlılığı, ağrıyı uyaran
faktörler, ağrıyı gideren
faktörler)
analjezik, kas gevşetici,
antienflamatuar ve sedatif
ilaçları uygulamak.
-Motor fonksiyonlarda
azalma ağrının daha az
hissedilmesi için koruyucu
bir davranıştır.
-Tedavi süresince ve
hastaneden taburcu olmadan
önce 24 saat hasta ağrıyı
önlemeye yönelik önlemleri
bildiğini ifade eder ve uygun
vücut mekaniğini gösterir.
45
-Ödem ve kök basısının
azalmasına bağlı olarak
herniasyon olan bölgede ağrı
azalabilir.
-Ağrının giderilmesini sağlar.
-Hastanın yaşına, boyuna ve -Şişmanlık ağırlık merkezini
cinsiyetine göre uygun kiloda değiştirir ve sırt gerginliğine
kalmasını sağlamak, devam
neden olur.
ettirme ve uygun egzersiz
programını sürdürmesi için
cesaretlendirmek.
Erkal Ġlhan S. İntervertebral Disk Herniler (Servikal ve omber) Ed: Akbayrak N. Erkal S. Ançel G. Albayrak
A.Hemşirelik bakım planları. Alter yayın evi, Ankara 2007;s 907-914
Planı Örneği (Devam)
Nedeni : Travma, kas spazmı,sinir kök basısı
Amaç
Beklenen Sonuçlar
-Vertebrayı bir bütün olarak
tutmak için önlemler:
-Araba kullanırken pedallara
ulaşmak için koltuğun
ayarlanması,
-Araba kullanırken sırt ve belin
desteklenmesi,
-Otururken ayaklan destekleme,
-Boyun gerginliğinden
kaçınmak için uyurken boynu,
kolları ve omuzu destekleme,
-Otururken ayaklan kalça
seviyesinden yukarı kaldırma,
-Bir tarafa uzanır pozisyonda
uyuma,
-Supine pozisyonda diz ve
bacakları destekleme,
-Prone pozisyonda uyumaktan
kaçınma,
-Objeleri alırken uzanmaktan ve
gerginlikten kaçınma,
-Sırtı destekleyen oturma
-Uygun pozisyon kas
gerginliğini azaltarak sırt
ağrılarını azaltarak
ameliyat sonrası tedaviyi
destekler.
Sırt egzersizlerini öğretmek:
- Pelvik germe
- Diz-göğüs
- Diz-burun
- Yarı oturur duruş
-Egzersizler sırt,
abdominal ve torasik
gerginliği azaltır.
-Yürürken orta yükseklikteki
topuklu ayakkabılar giymeyi
önermek.
-Uygun bacak ve kalça
duruşunu sağlar.
hastaneden taburcu
olmadan önce 24 saat
hasta ağrıyı önlemeye
yönelik önlemleri
bildiğini ifade eder ve
uygun vücut mekaniğini
gösterir.
46
Nedeni : Travma, kas spazmı, sinir kök basısı
Amaç
Beklenen Sonuçlar
-Hastaya uygun vücut
mekaniğini öğretmek
-Oturma, yüzey alanını
genişleterek ayakta durma,
-Dizilerini bükerek yere eğilme,
-Belin bütünlüğünü korumak
için geriye doğru bükülmeme,
-Taşınacak objeleri vücuda
yakın tutma
-Gövdenin bir bütün olarak
döndürülmesi,
-Yüksekteki bir objeye ulaşmak
için basamak kullanma
-Ağır yük taşımaktan kaçınma,
-Küçük objeleri yerden almak
için sopa kullanma
-Ağrının giderilmesini
sağlar.
-Supine pozisyonda yatağın
kenarında oturur pozisyonda
aşağıdaki teknikleri öğretmek;
oturur pozisyonda ayaklan
yatağın kenarından sarkıtırken,
eller üzerinde yataktan destek
alarak gövdeyi yükseltme.
-İyi bir vücut mekaniği ile
sırt gerginliğini azaltır
hastaneden taburcu
olmadan önce 24 saat
hasta ağrıyı önlemeye
yönelik önlemleri
bildiğini ifade eder ve
uygun vücut mekaniğini
gösterir
47
Aşağıdakilere dikkat etmesi
konusunda hastayı
bilgilendirmek:
-Duyu kaybında artma
-Motor kayıpların ilerlemesi
- Barsak ve mesane
fonksiyonlarında kayıp
HemĢirelik tanısı; Fiziksel harekette bozulma
Hastayı yatak içinde
pozisyonda tutmak.
Amaç
Beklenen Sonuçlar
sonrası
nötral -Ameliyat
pozisyonun
korunması
ameliyat
bölgesinde
yapılan cerrahi girişimin
olumsuz
etkilenmemesi
için önemlidir.
-Hastanın
yatak
içinde
pozisyonunu
değiştirirken
omurganın bir bütün halinde
olmasının sağlama konusunda
eğitmek.
-Servikal girişimlerde hastaya
yatak içinde oturur |pozisyon
verirken omuz ve boynun
desteklenmesini sağlamak.
-Lomber girişimlerde yatak
içinde baş ve diz altını
desteklemek
-Hasta ameliyat sonrası
dönemde maksimum
hareket yeteneğini
kullanır.
- Hasta ameliyat sonrası
bakım aktivitelerini
sürdürür.
- Hasta ameliyat sonrası
-Omurga
şeklinin aktivite sınırlılıklarının
değişmemesi
ameliyat neler olduğunu bilir ve
sonrası yapılan girişimin vücut mekaniğine uygun
aktivitede
korunması için önemlidir. şekilde
bulunur.
-Hastanın yatak
rahatlığını sağlar.
içinde
-Bu
destekleme
sırt
kaslarının gevşemesini ve
hastanın yatak içinde rahat
etmesini sağlar
-Lomber girişimlerde yatak -Omurga üzerine gelen
içinde yan yatış pozisyonunda basıncın
azaltılmasını
dizlerin
aşın
fleksiyonda sağlar
tutulmasını önlemek
-Hastaya yatak içinde hareket -Omurga üzerine gelen
ederken dirseklerden destek basıncın
azaltılmasını
alarak döndürülmesini öğretmek sağlar.
-Hastayı
ilk
kez
ayağa -Hastayı ayağa kaldırırken
kaldırırken omurga bütünlüğünü önce yatağın kenarında
korunması için fizyoterapist yan yatış pozisyonunda,
eşliğinde mobilize etmek
sonra dirsekten destek
alarak oturur pozisyona
gelmesi
omurga
bütünlüğünü korur.
48
10.SONUÇ
Sinir sistemine ilişkin cerrahi girişimlerin başarılı ya da başarısız olmasında hemşirelik
bakımı önemli, rol oynar. Bilinci kapalı ve kafa travmalı hastalara uygulanan iyi bir bakım,
cerrahi girişimin etkin olmasını sağlar
Nöroşirurji hastalarına bakım verecek hemşireler; sinir sisteminin cerrahi girişim
gerektiren hastalıkları; bu hastalıkların tanısı; uygulanan cerrahi girişimler; nöroşirurji
hastalarının perioperatif hemşirelik bakımı hakkında yeterli bilgi ve deneyime sahip olmalıdır.
11. KAYNAKLAR
1. Berker M, Mut M. Kafa Travmasına Yaklaşım. Yoğun Bakım Dergisi 2002;2(1):38-47
2. Dırksen SR, Lewis SM (2007) Ġç ve Cerrahi Hastalıkların Bakımında Klinik Rehber.
Çeviri Editörleri: Akbayrak N, Hatipoğlu S, Şenel N. Damla Matbaacılık, Ankara;260-265.
3. ElbaĢ Ö. N. (2008) Cerrahi Hastalıkları Hemşireliği. Ed: Erdil F, Elbaş Ö. N. 4. Baskı,
Tasarım Ofset, Ankara; 270-293
4. Karadağ M, Aksoy G. Lomber disk herni ameliyatında hastaların evde iyileşmelerini
hızlandırmada
hemşirenin
eğitici
rolünün
etkisi. 49
http://onlinemakale.dusunenadamdergisi.org/pdf/dusunenadam/1682010175315-4-8.pdf
5. Kaya H, Acaroğlu R. Omurilik yaralanması olan hastalarda hemşirelik bakımı
ve
eğitimin bağımlılık bağımsızlık ve özbakım gücü üzerine etkisi. Türk Nöroşirürji Dergisi,
2005, Cilt: 15, Sayı: 1, 56-68
6. Özbayır T. Nörolojik Travmalar. Ed:Eti Aslan F. Karadakovan A. Dahili ve Cerrahi
Hastalıklarda Bakım. Nobel Kitapevi, 2010; 1245-1274
7. Öztekin D, Altun UğraĢ G. Kafa Travması Geçiren Hastada Hemşirelik Girişimleri,
Ulusal Cerrahi Kongresi’nde (28-31 Mayıs 2008, Antalya) poster bildiri
8. Özyurt E, Uzan M
Kafa Travmaları, Ġ. Ü. Cerrahpafla Tıp Fakültesi Sürekli Tıp
Eğitimi Etkinlikleri Acil Hekimlik Sempozyumu 16 -17 Ekim 1997, İstanbul, s. 69-79
9. Erkal Ġlhan S. İntrakranial anevrizmalar. Ed: Akbayrak N. Erkal S. Ançel G. Albayrak
A.Hemşirelik bakım planları. Alter yayın evi, Ankara 2007; s 915-919
10. Erkal Ġlhan S. Kafa travması Ed: Akbayrak N. Erkal S. Ançel G. Albayrak A.Hemşirelik
bakım planları. Alter yayın evi, Ankara 2007; s 937-945
11.Erkal Ġlhan S. İntervertebral Disk Herniler (Servikal ve omber) Ed: Akbayrak N. Erkal S.
Ançel G. Albayrak A.Hemşirelik bakım planları. Alter yayın evi, Ankara 2007;s 907-914
DEĞERLENDĠRME SORULARI
1. AĢağıdakilerden hangisi BT de anevrizma tespit edilen bir hastaya yönelik doğru
hemĢirelik uygulamalarından değildir?
a) Hasta, aydınlık geniş bir odada mutlak yatak istirahatine alınır.
b) Hastanın anksiyetisini azaltmak için eğlenceli aktif ortamlarda bulunması sağlanır.
c) Hastanın yatak başı, 15-30 derece yükseltilir.
d) Hastaya, bol sıvı alması gerektiği söylenmelidir.
e) Valsalva manevrası, yapılma sıklığı ve süresi artırılmalıdır
2. AĢağıdakilerden hangisi kafa içi basıncının artıĢını önlemeye yönelik hemĢirelik
giriĢimlerindendir?
a) Sıvı kısıtlanır
b) Sırt üstü düz yatırılır
c) Valsalva manevrası yaptırılır
d) Analjezik ve sedatifler kısıtlanır
e) Hepsi hemşirelik girişimidir
3. AĢağıdakilerden hangisi kafa travması geçiren hastaya konabilecek hemĢirelik
tanısı değildir?
a) Kronik ağrı
b) Fiziksel mobilitede azalma
c) Hipertermi
d) Doku perfüzyonunda değişiklik
e) Enfeksiyon riski
CEVAP ANAHTARI
1. E
2. A
3. A
50

VE HEMġĠRELĠK BAKIMI

Transkript

Benzer belgeler

Göster/Aç

Değerli Okurlarımıza - Hacettepe Üniversitesi Hemşirelik Fakültesi

anjıyo hemsıresı görev tanımı - Meram Tıp Fakültesi Hastanesi

Tanıtım Sunumu - Sinop Üniversitesi Sağlık Yüksekokulu

Muğla Sıtkı Koçman Üniversitesi Fethiye Sağlık Yüksekokulu Tanıtım

Kafa bitleri

Hemşirelikte Yenilikler